Médico-Quirúrgica

Enfermería. Patologías piel. Dermis. Cuidados y atenciones generales

  • Enviado por: Laurha
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 6 páginas
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U.D ( P - 16 )

U.D. : Daño localizado en PIEL/TEJ. SUBYACENTE causado por :

  • PRESIÓN

  • FRICCIÓN

  • FUERZA EXTERNA de PINZAMIENTO VASCULAR (CIZALLA)

1. PRESIÓN :

Fuerza PERPENDICULAR a la piel por acción de la GRAVEDAD

APLASTAMIENTO TISULAR entre 2 Planos :

  • Prominencias Óseas

  • ISQUEMIA 2. Superficie Externa

    PR. > 32 mmHg ! Oclusión Flujo sang. CAPILAR ! HIPOXIA ! NECROSIS

    ( Pr. Capilar = 6-32 mmHg)

    2. FRICCIÓN : Movimientos

    Fuerza TANGENCIAL (actúa PARALELA a la Piel ) ! ROCES por Arrastre

    deslizamiento

    3. FUERZA EXT. De PINZAMIENTO VASCULAR Pr.

    Combina efectos de PR + FR. ( CIZALLA)

    ( Ej. Posición de fowler ) Cizalla Fr. por

    deslizamiento

    PRESION

    ÁREA de + RIESGO : Zonas de APOYO que coinciden con

    1. SACRO PROTUBERANCIAS ÓSEAS

    2. TALONES

    FRICCIÓN 3.CADERAS

    4. TUBEROSIDADES ISQUIATICAS

    1.PREVENCIÓN

    1. Valoración RIESGO

    “ Indice de NORTON de Riesgo de U.D.”

    Estado GRAL.

    E. MENTAL

    ACTIVIDAD

    MOVILIDAD

    INCONTINENCIA

    Bueno ........ 4

    Alerta ........ 4

    Camina ....... 4

    Total .......... 4

    Ninguna ...... 4

    Débil ......... 3

    Apático....... 3

    Con Ayuda ... 3

    Disminuida .... 3

    Ocasional ...... 3

    Deficiente ... 2

    Confuso ....... 2

    Sentado ....... 2

    Muy Limitada.. 2

    Urinaria ........ 2

    Muy Malo ..... 1

    Estuporoso .... 1

    Encamado ..... 1

    Ninguna ....... 1

    Urinaria+Fecal..1

    -Indice " 12 = Riesgo !Alto

    -Indice " 14 = Riesgo Evidente

    2. Valoración PIEL

  • Prominencias óseas

  • Estado:

  • - Sequedad - Excoriaciones - fragilidad - Induración

    - Eritema - Maceración - Tª

    3. Valoración Estado NUTRICIONAL

    2. PROCEDIMIENTOS

  • PIEL

    • Examen DIARIO : especial interés

    - Prominencias Óseas

    - Estado

    - Zonas de U.D. anteriores ( elevado riesgo de recurrencia )

    • Siempre LIMPIA ( jabón ! irritativo ), SECA (secado meticuloso sin fricción ) e HIDRATADA ( cremas hidratantes )

    • NO :

    • Alcoholes

    • Masajes enérgicos sobre Prominencias Óseas ( no previenen U.D./ daños adicionales)

    • Apósitos Protectores ( ! lesiones por Fr.)

    • Lencería de TEJ. NATURALES ( algodón)

  • ALIVIO PR. + FR.

    • POSICIÓN correcta ( Alineamiento corporal ! ! al máx. Pr. Sobre Prominencias O.

    • CAMBIOS POSTURALES

      • c/ 2-3 h en Cama - c/ 1 h en Silla

      • Seguir Rotación programada ( DS, DL Dcho./Izq. Y DP )

      • Durante las 24 h ( Día y Noche )

    • Evitar ARRASTRE ( Movilizaciones evitando fuerzas tangenciales - FR. )

    • CONTACTO de Prominencias O. entre sí y con la superficie

      • Medidas Complementarias ( almohadas, cojines...)

      • Protectores Locales

      • Vendaje prominencias con V. de Algodón (Codos y Talones )

      • Superficies especiales para alivio/redistribución Pr. ( en cama y silla )

      • Sistemas de Pr. Alternante Estático/Dinámicos ( Colchones de agua, aire, fibra, latex, viscoelásticos ...) - suprimen COMPRESIÓN

        - Reparten PR.

        - Activan CIRCULACIÓN ( Masaje

        • SABANA muy estirada Neumático )

        • Angulo entre PLANO de la CABEZA - PLANO CAMA siempre ! 30 º

      • CUIDADOS GLES.

        • Tratar Procesos inciden desarrollo U.D.

      • Alt. RESPIRATORIAS ! 30º

      • Alt. CIRCULARES

      • Alt. METABÓLICAS

      • Déficit NUTRICIONALES : Un buen estado nutricional imprescindible para prevención/curación U.D. ( las necesidades nutricionales en pac. con U.D. están ! )

      • - Suplemento Hiperproteico

      • DESHIDRATACIÓN ( aporte suficiente LIQ.)

      • 3. VALORACIÓN U.D ( Tto. en función de ella )

      • ESTADÍO :

      • Capas afectadas

        Lesión

        Piel

        ESTADÍO I

        EPIDERMIS

        ERITEMA que no palidece

        Piel INTACTA

        ESTADÍO II

        EPIDERMIS y/o DERMIS

        U. SUPERFICIAL:

        - ABRASIÓN

        - AMPOLLA

        - CRATER SUPERFICIAL

        Pérdida PARCIAL grosor piel

        ESTADÍO III

        - EPIDERMIS

        - DERMIS

        - TEJ. SUBYACENTE

        LESIÓN/NECROSIS del Tej. Subyacente

        - puede extenderse HACIA (NO a través) FASCIA subyacente

        Pérdida TOTAL grosor piel

        ESTADÍO IV

        - EPIDERMIS

        - DERMIS

        - TEJ. SUBYACENTE

        - MUSC., HUESO ó

        ESTR. de SOPORTE

        - Destrucción EXTENSA

        - NECROSIS Tej.

        - Lesión MUSC., ÓSEA ó Estructuras de Soporte

        ( tendones, cáp. Articular...)

        CON ó SIN Pérdida TOTAL grosor piel

      • DIMENSIONES ( Longitud/Anchura )

      • VOLUMEN ( Tunelización, Excavaciones, Trayectos Fistulosos...)

      • Tipo TEJIDO :

        • Necrótico

        • Esfacelado

        • de Granulación

      • PIEL PERILESIONAL ( Integra, Lacerada, Macerada, Eccematización, celulitis...)

      • EXUDADO :

        • Escaso

        • Profuso

        • Purulento

        • Seroso

        • Hemorragia

      • DOLOR

      • Signos Clínicos de INFECCIÓN LOCAL

        • Exudado purulento

        • Mal olor

        • Dolor

        • Inflamación ( Edema + Tumor + Eritema + Calor)

      • FIEBRE

      • Tiempo/Curso EVOLUCIÓN

      • 4. PLAN BÁSICO CUIDADOS

      • LIMPIEZA

      • DEBRIDAMIENTO

      • control EXUDADO

      • Prevención/Tto. INFECCIÓN

      • Estimulación CICATRIZACIÓN/REEPITELIZACIÓN “ Elección Producto que mantenga lecho ulceral continuamente humedo y a Tª corporal

      • 1.- LIMPIEZA

          • SOL. SALINA FISIOLÓGICA

          • Por ARRASTRE/IRRIGACIÓN ( aplicando mín. fuerza mecánica )

          • NO limpiar con ANTISEPTICOS LOCALES ( povidona, Agua Oxigenada, Clorhexidrina...) ! Citotóxicos para cél. nuevo tejido

        Sólo hasta : - control infección bacteriana ( periodo de tiempo limitado )

        - ! Inflamación piel periulceral

        “...ningún estudio ha demostrado que el uso de antisépticos locales en la superficie de la herida crónica disminuya significativamente el nivel de bacterias dentro del tejido de la úlcera, sin embargo, se ha demostrado su efecto tóxico en las células de las heridas...”

        2. DEBRIDAMIENTO

        “Eliminación TEJ. DESVITALIZADO de una herida”

        • FINALIDAD :

        • eliminación medio ideal desarrollo Infección

        • facilitar Cicatrización (barrera mecánica para Tej. de granulación )

        • valorar profundidad

        • - No debridar ESCARA SECA si no : 1. EDEMA

          2. ERITEMA

          3. FLUCTUACIÓN

          Utlizar HIDROGELES ó 4. DRENAJE

          HIDROCOLOIDES

          Tipos :

        • QUIRÚRGICO ( Cortante ) :

          • método + rápido

          • por PLANOS y en DIFERENTES SESIONES

          • empezar por AREA CENTRAL

          • evitar DOLOR ! Antialgico tópico ( Gel de Lidocaína al 2% )

          • Durante 8-24h poner apósito Seco ( después cambiar a uno Húmedo )

        • ENZIMÁTICO ( Químico ) :

          • Indicado cuando pac. no tolere D. Quirúrgico

          • NO haya signos INFECCIÓN

          • Mediante PRODUCTOS ENZIMÁTICOS ( Proteolíticos, Fibrinolíticos, COLAGENASA -Iruxol®...)

          • PROTEGER piel periulceral ( Pasta de Oxido de Zinc, Silicona...)

          • AUMENTAR nivel Humedad ( potencia acción )

        • AUTOLÍTICO :

          • Productos concebidos en el PRINCIPIO de CURA HÚMEDA = HIDROGELES en estructura amorfa ( GEL )

          • Actúan por unión de 3 Factores :

          1. HIDRATACIÓN lecho herida

          2. FIBRINOLISIS

          3. ACCIÓN ENZIMÁTICA ENDÓGENA sobre tej. desvitalizado

        • MECÁNICO : ( en desuso )

          • por ABRASIÓN MECÁNICA a través de fuerzas de rozamiento ( frotamiento )

          • uso de DEXTRANÓMEROS mediante irrigación a presión de herida

          • APOSITOS HUMEDECIDOS que al secarse (4-6 h) se adhieren a tej. necrotico

          3. INFECCIÓN :

          TODAS LAS U.D. ESTÁN COLONIZADAS ( la SOLA PRESENCIA de gérmenes no interfiere

          INFECCIÓN = + 100.000 colonias ( bacterias/gr. de tej.) proceso de curación )

          • NO CULTIVOS SISTEMÁTICOS ( solo si hay signos de infección ) ! obtener muestra por ASPIRADO

          • NO ANTIBIÓTICOS SISTEMÁTICOS (solo ante signos infección y tras cultivo +)

          • AISLAR U.D. de sust. corporales ( heces, orina...)

          • Si pac presenta varias U.D. ! curar 1º la - CONTAMINADA

          • NO APOSITOS OCLUSIVOS

          Protocolo de Antibioterapia”:

            • Si en 2 sem. U.D. limpias no evolucionan favorablemente ó continuan con signos de infección local ! ANTIBIÓTICOS TÓPICOS ( Sulfadiacina Argéntica - Silvederma® )

            • Si en 4 sem. no responden ! Cultivo + Antibiograma ! ANTIBª ORAL ESPECIFICO

          " Sulfadiacina Argéntica = Pseudomonas + Estafilococos

          4. CICATRIZACIÓN-REEPITELIZACIÓN

          -Uso TÉCNICAS que favorezcan :

          -Requisitos PRODUCTO a aplicar :

        • LIMPIEZA lesión

        • eliminación TEJ. NECROTICO

        • correcta absorción EXUDADO

        • protección PIEL PERIULCERAL

        • crecimiento TEJ. GRANULACIÓN

        • EPITELIZACIÓN-CICATRIZACIÓN

        • las NO RECIDIVAS

        • BIOCOMPATIBLE (cree ambiente fisiológico)

        • PROTECTOR contra agresiones ext. ( físicas, químicas, bacterianas )

        • controle/elimine EXUDADO

        • mantenga LECHO HERIDA siempre HUMEDO

        • mantenga PIEL PERIULCERAL siempre SECA

        • permita ESPACIAR CURAS ( evitar lesión en tej. nuevos )

        • - fundamento CURAS HÚMEDAS :

        • ! aporte O2 + NUTRIENTES

        • acidificación Ph

        • ! TIEMPO de cicatrización

        • control EXUDADO

        • mantenimientoadecuada

        • ! DOLOR

        • protege de CONTAMINACIÓN

        • ! Nº CURAS

        • - vía endógena a través ANGIOGÉNESIS

          - ambiente BASTERIOSTÁTICO

          - facilita MIGRACIÓN CELULAR

          - sin perjudicar PIEL PERIULCERAL

          - estimula FIBRINOLISIS

          - no ADHERENCIA a lesión

          -Productos de CURA HUMEDA :

          presentación

          descripción

          Indicaciones

          POLIURETANOS

          - Film/Película

          - hidrófilos (foam)

          - hidrocelulares

          - espumas

          - SEMIOCLUSIVOS

          - Impermeables a bacterias

          - NO ABSORBEN EXUDADO

          - Puede recortarse

          1. heridas/ulceras SUPERFICIALES en fase EPITELIZACIÓN

          2. PROTECCIÓN zonas riesgo

          ESPUMAS POLIMÉRICAS

          Poliuretano

          - hidrocelulares

          - hidropoliméricos

          - espuma

          - gel

          " incompatibles con ag. oxidantes de :

          HIPOCLORITO-AGUA OXIG.-ETER

          -3 capas

          -semipermeable a gases

          -SEMIOCLUSIVO

          - ABSORBEN ! EXUDADO

          - si tej. necrotico puede asociarse con HIDROGEL

          1. U.D/U.V. estadíos

          II - III - IV de

          MEDIA/ ! EXUDACIÓN

          HIDROGELES

          AGUA (fundamentalm.) +

          POLISACARIDOS +

          POLIMEROS Sint

          láminas/liq./granulado/GEL:

          - Agar

          - Agua

          - Policrilamida

          -Carboximetil Celulosa Sódica( CMC )

          - Alginato

          - Semipermeable a Gases

          - SEMIOCLUSIVO

          - ABSORBEN ! EXUDADO

          1. Lesiones CUALQUIER ETIOLOGÍA

          2 .U.D /U.V. CUALQUIER ESTADIO

          3. DEBRIDANTE AUTOLITICO

          4. control EXUDADO

          ( de Alginato )

          5. U.D. CAVITADAS (Liq./Gránulos )

          HIDROCOLOIDES

          CMC

          -Apositos

          -Cintas

          -Liq.

          -Pasta (relleno cavidades)

          -Gránulos (! absorbentes)

          -permeables ó no a O2

          - SEMIOCLUSIVO /OCLUSIVO

          - ABSORBEN ! EXUDADO

          1. UD. /U.V en ESTADIOS I -II - III sin signos Infección

          2. DEBRIDANTE AUTOLITICO

          3.GRANULACIÓN / EPITELIZACION

          ALGINATOS

          (de Algas naturales)

          ALGINATO CALCICO ( Ac. Galurónico + Ac. Manurónico )

          - Apositos de :

          . Alginato Calcico

          . Alginato + CMC

          - Cintas

          - Liq

          - Gel

          - ABSORBEN ! EXUDADO ( forman Gel)

          1. Lesiones/UD./U.V.

          ! EXUDATIVAS / INFECTADAS

          2. DEBRIDANTE AUTOLITICO

          APOSITOS de CARBON

          Carbón Activado

          ( solo /+ Ag /+ Alginato/+ Hidrocoloide)

          - No curan en sí

          -ANTIBACTERIANO

          ( Ag )

          -Absorben OLORES

          -necesitan Aposito 2º de retención

          1. Heridas :

          - ! EXUDATIVAS

          - INFECTADAS

          - MALOLIENTES

          " OCLUSIVOS = no permeable a GASES, VAPORES ni LIQ

          " SEMIOCLUSIVOS = permeable a GASES/VAPORES ( No a LIQ. )

          " HIDRORREGULADOR = CMC + ALGINATO Cál.

          - CAMBIO : exudado sea visible y se aproxime a 1.5 cm del borde ( máx. 7 dias )

          PIEL