Malaria

1. Descripción

Enfermedad infecciosa debida a protozoos intracelulares del género Plasmodium y transmitida por las hembras del mosquito Anopheles. Existen más de cien especies de plasmodios, si bien las que interesan al hombre son: P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum. Todas estas especies tienen un ciclo evolutivo muy complejo que se basa en: 1) una fase asexuada, que se realiza en el hombre y que comprende, a su vez, un período exoeritrocitario y un período eritrocitario, y 2) una fase sexuada, que se realiza en el mosquito. Así, desde el punto de vista biológico, el mosquito es el huésped verdadero, mientras que el hombre actúa de huésped intermediario en el ciclo vital del protozoo. La transmisión de esta enfermedad tiene lugar en más de cien países (se calcula que cada año se producen más de 250 millones de casos, con una mortalidad del 1%) de África, Asia, Oriente Medio, Oceanía, algunas islas del Caribe y Turquía, aunque puede afirmarse que el predominio de la enfermedad (el 90%) es africano. En Europa adquiere importancia el paludismo importado o adquirido, principalmente en África, y el porcentaje de mortalidad alcanza el 4% del número de infecciones.

El período de incubación del paludismo oscila entre una semana y un mes, siendo más corto en el P. falciparum y más largo en el P. malariae, si bien algunas cepas de P. vivax han alcanzado la cifra aproximada de un año. Independientemente de la especie de plasmodio, la sintomatología clínica está caracterizada por la crisis febril palúdica. Se manifiesta por escalofríos con intensa sensación de frío, estado que obliga a cubrirse con mucha ropa, y precedidos por una fase prodrómica que se caracteriza por unas horas de malestar general con cefalea y mialgias. Tras este período con frío, que dura menos de una hora, se presenta una fase febril, o caliente, con rubefacción facial, piel seca y temperaturas que pueden alcanzar los 41 oC, que suele durar menos de seis horas. Y, finalmente, hay un tercer período de sudación (lisis), con descenso de la temperatura corporal, abatimiento y somnolencia, que no dura más de cuatro horas.

Plasmodium falciparum. Se trata de la especie de mayor virulencia. Tiene un ritmo febril muy irregular, aunque suele ser diario y la fiebre alcanza unos picos muy elevados; no es raro que en el período prodrómico aparezca también diarrea. Una vez se ha instaurado el cuadro febril se palpa un bazo doloroso, en ocasiones con hepatomegalia, y un estado de confusión; pueden aparecer signos de anemia hemolítica con posible ictericia. De no diagnosticarse la enfermedad, cabe esperar que cuando se parasite más del 5% de los hematíes aparecerán las complicaciones, que en un 25% de los casos resultan letales y entre las que cabe señalar: paludismo cerebral, que se presenta como una meningoencefalitis que conduce a un estado comatoso y cursa con miosis, hemorragias retinianas y fibrilaciones musculares; trastornos hematológicos, pues se agrava la anemia ya descrita y puede aparecer un síndrome de coagulación intravascular diseminada; hipoglucemia; síndrome de distrés respiratorio; rotura esplénica; abortos espontáneos y recién nacidos de bajo peso en embarazadas infectadas; insuficiencia renal aguda en infecciones graves. Una manifestación especial que suele observarse en pacientes bajo tratamiento con quinina es la "fiebre intermitente biliosa hemoglobinúrica" (hemólisis, fiebre alta, ictericia, hemoglobinuria, vómitos y dolores renales), de consecuencias fatales. Finalmente, otra de las complicaciones de la enfermedad crónica es la reacción inmunológica que se conoce por esplenomegalia malárica hiperactiva.

Plasmodium vivax. En la primera crisis, durante los dos o tres primeros días, la fiebre es irregular, pero más adelante aparece la fiebre paroxística terciaria. En las recaídas provocadas por formas intrahepáticas el período prodrómico suele estar ausente. La duración de una infección por este tipo de plasmodio suele variar de tres a cinco años.

Plasmodium malariae. Se trata de la más crónica de todas las formas de paludismo. Suele cursar con bajas parasitemias asintomáticas, si bien en ocasiones se producen exacerbaciones agudas con intervalos de uno o varios años entre las crisis.

Plasmodium ovale. Es de características semejantes al P. vivax, pero de menor intensidad y con recuperaciones espontáneas más frecuentes.

2. Agentes infecciosos

Los esporozoarios parásitos Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum y P.ovale. En las zonas endémicas no son raras las infecciones mixtas.

3. Distribución

El paludismo endémico ya no se observa en muchos países de la franja templada ni en algunas zonas de los países subtropicales, pero aún constituye una causa importante de enfermedad en muchas zonas tropicales y subtropicales.

Se identifican zonas de alta transmisibilidad en la periferia de bosques en América del Sur (p. ej., Brasil), en el Asia sudoriental (Tailandia e Indonesia), y partes del Africa subsahariana. El paludismo por P. ovale se observa más bien en el Africa subsahariana, zona en que es menos frecuente la forma por P. vivax. La enfermedad por P. falciparum, refractaria a la cura con 4 aminoquinolinas (como cloroquina) y otros antipalúdicos (como combinaciones de sulfas y pirimetamina y mefloquina) aparece en las zonas tropicales de ambos hemisferios, particularmente en la región amazónica y en países de Indochina. En Papua Nueva Guinea se ha detectado P. vivax refractario a la cloroquina; este es un plasmodio muy prevalente en Iran Jaya, Indonesia, y también se ha señalado su presencia en Sumatra, Indonesia y las Islas Salomón. Cada año la OMS publica información actualizada sobre los focos de paludismo resistente a los medicamentos; esta también puede obtenerse de Malaria Section, CDC, Atlanta, Georgia (véase el Prólogo). En los Estados Unidos, a finales del decenio de 1980 se produjeron algunos brotes de paludismo autóctonos.

4. Reservorio

Los humanos son el único reservorio importante del paludismo humano. Los monos de especioes superiores pueden albergar muchas especies palúdicas como P. knowiesi, P. cynomolgi, P. brazilianum, P. inut, P. schwetzi y P. simium, que pueden infectar a humanos, pero la transmisión natural es muy rara.

5. Modo de transmisión

Por la picadura de una hembra anofelina infectante. Casi todas las especies se alimentan al atardecer y en las primeras horas de la noche; algunos vectores importantes tienen períodos máximos de picadura cerca de la media noche o durante las primeras horas de la mañana. Cuando una hembra del género Anopheles ingiere sangre que tiene el parásito en sus etapas sexuales (gametocitos), los gametos masculino y femenino se unen y forman el oocineto en el estómago del mosquito, que penetra en la pared estomacal en su cara externa para formar un quiste del cual se desarrollan miles de esporozoitos; esto ocurre en el lapso de 8 a 35 días, según la especie del parásito y la temperatura a que está expuesto el vector. Los esporozoitos emigran a los órganos del mosquito infectado y algunos llegan a las glándulas salivales, maduran en ellasy son infectantes cuando se inyectan en una persona, cada vez que el insecto se alimenta de sangre.

En el huésped susceptible, los esporozoitos entran en los hepatocitos y se transforman en los esquizontes exoeritrocíticos. Los hepatocitos se rompen y miles de parásitos sexuales (merozoitos tisulares) llegan al torrente sanguíneo a través de los sinusoides hepáticos e invaden los eritrocitos para crecer y multiplicarse cíclicamente. Muchos se transformarán en formas asexuales, de trofozoitos a esquizontes hemáticos maduros, que rompen el eritrocito y liberan de 8 a 30 merozoitos eritrociticos (según la especie que invaden otros eritrocitos. Los síntomas clínicos surgen principalmente con la rotura de gran número de esquizontes eritrocíticos. En el interior de los eritrocitos infectados, algunos de los merozoitos pueden transformarse en las formas sexuales masculina (microgametocito) o femenina (macrogametocito).

6. Períodos de incubación

El lapso que media entre la picadura del mosquito infectante y la aparición del cuadro clínico es de 7 a 14 días para P. falciparum; 8 a 14 días para P. vivax y P. ovale, y 7 a 30 días para P. malariae. Con algonas cepas de P.vivax, principalmente en las zonas templadas, puede haber un período de incubación más largo, de 8 a 10 meses, e incluso mayor en el caso de P. ovale. Cuando la infección se debe a una transfusión de sangre, los períodos de incubación dependen del número de parásitos inoculados; suelen ser breves, pero pueden llegar hasta unos dos meses. La supresión subóptima con medicamentos puede prolongar el período de incubación.

7. Período de transmisibilidad

En lo que se refiere a la infecciosidad de los mosquitos, esta dura mientras en la sangre de los pacientes existan gametocitos infectantes; ello varía con la especie y la cepa del parásito y con la respuesta al tratamiento. Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de infección para los mosquitos por más de 3 años con la forma P. malariae, de 1 a 2 años en el caso de P. vivax y por lo regular no más de 1 año con P. falciparum; el mosquito permanece infectante durante toda su vida. La transmisión por transfusión puede producirse mientras permanezcan en la sangre circulante formas asexuales; en el caso de P. malariae puede continuar 40 años o más. La sangre almacenada puede permanecer infectante durante un mes como mínimo.

8. Susceptibilidad y resistencia

Excepto en algunas personas con rasgos genéticos determinados, la susceptibilidad es universal. En comunidades con alta endemicidad, donde la exposición a los anofelinos infectantes es contínua durante muchos años, los adultos muestran tolerancia o resistencia a la enfermedad. La mayoría de los africanos de raza negra muestran resistencia natural a la infección por P. vivax, lo cual se relaciona con la ausencia del factor Duffy en sus eritrocitos. Las personas con el rasgo drepanocítico tienen una parasitemia relativamente pequeña cuando se infectan con P. falciparum y, por consiguiente, están relativamente protegidas de la enfermedad grave.

9. Métodos de control

A) Medidas preventivas:

1). Fomentar las mejoras sanitarias como el relleno y el drenaje de charcos, con lo cual se logrará la eliminación permanente o la disminución de los criaderos de anofelinos. Pueden ser útiles los larvicidas y el control biológico por medio de peces larvívoros.

2). La aplicación de cualquier insecticida de acción residual debe ir precedida de una evaluación detenida de la zona con el problema particular, la elaboración de planes específicos y la aprobación por parte de los gobiernos interesados. La aplicación de los insecticidas de acción residual en las paredes interiores de las viviendas y en otras superficies en las cuales descansan los vectores ano felinos endófilos permitirá, en términos generales, un control eficaz del paludismo, excepto cuan do los vectores han desarrollado resistencia a dichos insecticidas o no penetran en las casas.

3).Es útil el rociamiento nocturno de las habitaciones y los sitios donde se duerme, protegidos con tela metálica, con piretro y otro insecticida preparado en forma de líquido o aerosol.

4).En las zonas endémicas se deben instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros. La eficacia de los mosquiteros aumenta notablemente si se humedecen con un piretroide sintético como la permetrina.

5).Del atardecer al amanecer, conviene usar ropas de manga larga y pantalones largos. Los repelentes de insectos en la piel descubierta de las personas expuestas a las picaduras de los anofelinos vectores son útiles si se aplican repetidamente. El repelente más eficaz disponible en la actualidad es la dietiltoluamida (Deet(R) ).

6).Hay que interrogar a los donantes de sangre respecto a los antecedentes de paludismo o de una posible exposición a la enfermedad. En los Estados Unidos por un plazo indefinido no podrán donar sangre los sujetos con antecedentes de paludismo. Los donantes que son residentes permanentes de países en que no es endémico el paludismo y que no han tenido síntomas pueden donar sangre un año después de retornar de una zona endémica a otra en que no es endémica, a condición de que no se hayan sometido a quimioprofilaxis. Si han recibido antipalúdicos con fines profilácticos, pueden ser aceptados como donantes de sangre tres años después de haber cesado la quimioprofilaxis o la quimioterapia y de haber salido de la zona endémica, si han permanecido asintomáticos. El emigrante o visitante que proviene de una zona donde el paludismo por P. malariae es o fue endémico puede ser una fuente de infección inducida por transfusión durante muchos años. Las zonas mencionadas incluyen Africa tropical, Papua Nueva Guinea, Asia del sur y sudoriental, e incluso países como China, Grecia y Rumanía, donde ya no hay transmisión palúdica.

7).El tratamiento oportuno y eficaz de los casos agudos y crónicos constituye un elemento importante para controlar el paludismo.

8).Los viajeros no inmunes que estarán expuestos a las picaduras de mosquitos en zonas palúdicas deben utilizar en forma regular fármacos supresores; se recomienda la quimioprofilaxis en las mujeres embarazadas y los niños de corta edad. Se deben comparar los posibles efectos adversos del fármaco, o combinaciones de fármacos recomendados para utilizar en cualquier zona particular, con la posibilidad real de ser picado por un mosquito infectado. El riesgo de exposición de las personas que viven en algunas ciudades en muchas de las zonas palúdicas en nulo, por ejemplo en Asia sudoriental y América del Sur, y quizá no esté indicada la quimioprofilaxis; si existe algún riesgo, habrá que practicar todas las medidas protectoras. La distribución geográfica y la sensibilidad de los parásitos palúdicos a fármacos específicos cambia con gran rapidez; es importante solicitar y obtener la información más reciente sobre patrones medicamentodos, antes de ordenar algún quimioprofilático.

a). Para la supresión del paludismo en las personas no inmunes que residen temporalmente en lugares endémicos donde los plasmodios son sensibles a la cloroquina o que viajan a dichas zonas (Mesoamérica al oeste del Canal de Panamá, Haití y la República Dominicana, y zonas palúdicas del Oriente Medio) se recomienda el plan siguiente: una vez por semana, 5 mg de cloroquina base (Aralen(R)) por kg de peso (300 mg de cloroquina base o 500 mg de fosfato de cloroquina para el adulto promedio, o 5 mg de hidroxicloroquina base (Plaquenil (R))/kg de peso corporal, hasta llegar a 300 mg de la base o 400 mg de la sal, que son las dosis del adulto. Este régimen no está contraindicado durante el embarazo. Es importante continuar con el mismo esquema de administración del fármaco durante cuatro a seis semanas después de salir de las zonas endémicas. Con dosis profilácticas pueden surgir efectos adversos leves que se alivian al ingerir el fármaco con los alimentos; o se puede susti tuir por hidroxicloroquina. La psoriasis puede mostrar exacerbación; la cloroquina puede in terferir en la respuesta inmunitaria a la vacuna antirrábica intradérmica.

b). En las zonas donde los viajeros estarán en riesgo de adquirir la forma de paludismo producida por P. falciparum resistente a la cloroquina (Asia, Africa, Amércia del Sur) se recomienda la mefloquina sola (una metanolquinolina). El medicamento (en dosis de 250 mg para el adulto) debe administrarse una vez por semana, comenzando una a dos semanas antes del viaje. La profilaxis se continuará cada semana durante el viaje o la permanencia en zonas palúdicas y durante cuatro semanas después de salir de ellas. La mefloquina está contraindicada únicamente en personas con sensibilidad conocida a ella. No se recomienda la administración a mujeres en el primer trimestre de embarazo, salvo que sea inevitable la exposición a P. falciparum resistente a cloroquina. (En los Estados Unidos, se solicita a los prestadores de asistencia médica que notifiquen dichas exposiciones a Malaria Section, CDC, teléfono 404 488 7760 para incluirlas en un registro y así conocer los resultados del embarazo). En la actualidad, no se recomienda el uso de mefloquina en niños menores de 1 año de edad que pesan hasta 15 kg (33 libras); en personas con arritmias subyacentes o individuos con antecedentes de epilepsia o trastornos psiquiátricos graves. No se ha determinado la inocuidad de la mefloquina en dosis profilácticas en personas que tienen labores que exigen coordinación fina y discriminación espacial, como los pilotos de aeronave.

Otro régimen que puede utilizarse en el caso de viajeros que no pueden recibir mefloquina y que viajan a zonas palúdicas endémicas de Tailandia (en gran medida las zonas rurales boscosas que están en los límites con Camboya y Myanmar) es la administración de doxiciclina sola a razón de 100 mg una vez al día. La doxiciclina puede causar diarrea, vaginitis moniliásica y fotosensibilidad. No debe administrarse a las embarazadas ni a los niños menores de 8 años de edad. La profilaxis con doxiciclina puede comenzar de uno a dos días antes de viajar a las zonas palúdicas, y se continuará diariamente durante el tiempo del viaje y cuatro semanas después de abandonar la zona palúdica.

Los viajeros que deben permanecer por largo tiempo en una zona palúdica y que están en riesgo de ser infectados por cepas de P. falcparum resistentes a la cloroquina, y en quienes está contraindicada la mefloquina y la doxiciclina deben recibir la cloroquina sola una vez por semana. Datos escasos indican que dicho plan posológico, junto con la administración diaria de proguanil (Paludrine (R) , 200 mg), es más eficaz que la cloroquina sola en Africa, pero no se puede esperar que evite la mayoría de los casos; en Tailandia y Papua Nueva Guinea, el proguanil no tiene efecto beneficioso adicional al de la cloroquina sola. (Proguanil no se dis tribuye en los Estados Unidos.)

Las personas de la categoría anterior debe portar una dosis terapeútica de Fansidar r (combinación de 500 mg de sulfasoxina, 25 mg de pirimetamina), salvo que tengan el antecedente de intolerancia a la sulfonamida. En el caso de una enfermedad febril, y cuando no se cuente fácilmente con atención médica, el sujeto ingerirá Fansidar r (dosis para el adulto, tres tabletas), y consultará al médico a la mayor brevedad posible. Cabe destacar que el autotrata miento presuntivo mencionado es sólo una medida temporal, y que es indispensable la evaluación médica a muy breve plazo.

a). Estos medicamentos quimosupresores no eliminan los parásitos intrahepáticos, de modo que el paludismo clínico por P. vivax o P. ovale puede reaparecer después de interrumpirse la ad ministración del medicamento. Suele ser eficaz la primarquina base, a razón de 0,3 mg por kg de peso al día durante 14 días (15 mg de base o 26,3 mg de fosfato de primarquina para el adulto promedio), y puede administrarse junto con o después del medicamento supresor, una vez que la persona haya salido de las zonas endémicas. Sin embargo, puede producir hemó lisis en las personas con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. La decisión de admi nistrar primarquina se toma sobre bases individuales, después de considerar el riesgo potencial de reacciones adversas. Está indicada, por lo común, solo para personas que tienen exposición duradera, como serían los misioneros y los voluntarios de los Cuerpos de Paz. Es posible que algunas cepas de Asia sudoriental, del Pacífico sudoccidental y de América del Sur requieran dosis diarias mayores (30 mg de base). Otra posibilidad es la administración de 0,75 mg de primarquina base por kg de peso una vez por semana, durante ocho días (45 mg de la base o 79 mg de fosfato de primarquina, para el adulto promedio), después de salir de las zonas en démicas. Antes de administrar primarquina se debe examinar al paciente para detectar defi ciencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. La primarquina no debe administrarse durante el embarazo, pero hay que continuar la administración semanal de cloroquina durante el resto de la gestación.

Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

Notificación de la autoridad local de salud: es obligatoria la notificación de los casos como Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, Clase 1A (véase el Prólogo), en las zonas no endémicas, y es deseable limitar la notificación a los casos confirmados por frotis (EUA); la Clase 3C es la medida más práctica en las zonas endémicas.

Aislamiento: en los pacientes hospitalizados se tomarán precauciones respecto a la sangre. Del atardecer al amanecer, los pacientes deben permanecer en sitios a prueba de mosquitos.

Desinfección concurrente: ninguna.

Cuarentena: ninguna.

Inmunización de contactos: no es aplicable.

Investigación de los contactos y de la fuente de infección: determinar si existen antecedente de infección o de posible exposición previa. Si el paciente señala antecedentes de haber com partido una aguja intravenosa, deberá investigarse y tratarse a todas las personas que compar tieron el equipo. En el caso de paludismo inducido por transfusión, hay que licalizar a todos los donantes, y examinar su sangre en busca de parásitos palúdicos y de anticuerpos contra el paludismo, los donantes en los que se identifiquen parásitos deben recibir tratamiento.

Tratamiento específico de todas las formas de paludismo:

El tratamiento del paludismo debido a infección por P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale sensibles a cloroquina incluye la administración por vía oral de un total de 25 mg cloroquina incluye la administración por vía oral de un total de 25 mg de cloroquina base por kg de peso, durante un período de tres días: 15 mg por kg el primer día (10 mg por kg inicialmente y 5 mg por kg seis horas después; dosis de 600 y 300 mg para el adulto prome dio); 5 mg por kg el segundo día y 5 mg por kg el tercer día. La especie de P. vivax adquiri da en Oceanía puede ser resistente a la cloroquina y, en estos casos, el tratamiento consistirá en una sola dosis de 15 mg de mafloquina/kg de peso. Otro fármaco al que cabe recurrir en algunos pacientes es la halofantrina; consúltense las instrucciones del fabricante con respec to a contraindicaciones, efectos adversos y dosis.

Para el tratamiento de urgencia de los adultos con infecciones graves o complicadas, o de las personas que no pueden retener el biclorhidrato de quinina, a razón de 20 mg base por kg de peso diluidos en 500 ml de solución salina normal, glucosada o plasma, que se admi nistrarán por vía intrevenosa lenta (en un lapso de dos a cuatro horas); si es necesario, se repetirá la dosis en monor cantidad (10 mg por kg) en el término de ocho horas, y se segui rá con la misma dosis baja cada ocho horas hasta que pueda sustituirse por quinina por vía oral. La dosis para niños es igual. Si en el término de 48 horas no se advierte mejoría y es imposible medir en forma seriada los niveles del fármaco, habrá que disminuir en 30% cada dosis; un efecto adverso frecuente es la hipoglucemia. En los Estados Unidos no se cuenta con quinina de uso parenteral, pero puede usarse la quinidina parenteral que es igualmente eficaz para el tratamiento del paludismo grave. Se administra una dosis de saturación de 10 mg de gluconato de quinidina base por kg de peso por vía intravenosa lente en un lapso de una a dos horas, seguida de un goteo intrevenoso constante, a razón de 0,02 mg base por kg de peso por minuto, de preferencia controlado por una bomba de goteo constante, y con vigilancia de la función cardíaca y del equilibrio hídrico por medio de n catéter en vena central; la velocidad de goteo de la solución de qui nidina debe lentificarse temporalmente o interrumpirse, si el intervalo QT excede de 0,6 se gundos; si aumenta más de 50% del complejo QRS, o la hipotensión no mejora con la flui doterapia. La administración por goteo intravenoso puede continuarse por un máximo de 72 horas. Se debe interrumpir el uso de todos los medicamentos parenterales tan pronto como pueda iniciarse la administración por vía oral. En infecciones muy graves por P. falci parum, especialmente cuando hay afección del estado psiquico o parasitemia cercana a 50% o mayor (algunos consideran que 10% es adecuado), habrá que considerar la exan guinotransfusión.
Si el enfermo adquirió la infección, especialmente los casos graves, en zonas en que hay re sistencia a la quinina (en la actualidad en las zonas de la frontera tailandesa) se utilizará artemetero por vía IM (3,2 mg/kg de peso el primer día, seguidos de 1,6 mg/kg al día); o artesunato por vías IV o Im ( 2 mg/kg en el primer día, seguidos de 1 mg/kg al día). En casos hiperparasitémicos puede administrarse 1 mg de artesunato/kg de peso cuatro a seis horas después de la primera dosis (para limitar la posible neurotoxicidad no debe adminis trarse por más de cinco a siete días, o hasta que el mefloquina/kg). Los fármacos menciona dos no se distribuyen en los Estados Unidos, y se usan solo en combinación con otros anti palúdicos.

En el caso de infecciones por P. falciparum adquiridas en zonas donde existen cepas resis tentes a la cloroquina, se administrarán 30 mg de quinina por kg de peso al día, distribui dos en tres dosis durante tres a siete días. (En el caso de infecciones graves se administra rá la quinina por vía intravenosa como se indica en párrafos anteriores). Junto con la quini na se administrará doxiciclina (2 mg/kg de peso dos veces al día, hasta un máximo de 100 mg/ dosis), o tetraciclina (20 mg/kg de peso por dosis, con un máximo de 250 mg al día) en cuatro dosis diarias durante siete días. Puede interrumpirse el uso de la quinina después de tres días, excepto en infecciones adquiridas en Tailandia y la cuenca amazónica, en cuyo caso habrá que continuar con el uso de quinina durante los siete días completos.

Durante años, en Asia sudoriental y en el Brasil se ha utilizado la mefloquina y se han seña lado fracasos del tratamiento. Se debe hacer todo esfuerzo para identificar el tratamiento que produzca los mejores resultados en la zona en que se contrajo la enfermedad, porque los patrones de resistencia a los medicamentos pueden variar con el tiempo y el lugar geo gráfico.

Otro esquema medicamentoso al que cabe recurrir en infecciones por P. falciparum resis tente a cloroquina es la combinación de 75 mg de pirimetamina, 500 mg de sulfadoxina o 500 mg de sulfaleno, en dosis de adulto, de tres tabletas, con un cliclo breve de quinina por vía oral o sin él; esquema anterior ha sido eficaz en algunas zonas. La halofantrina es eficaz contra cepas de P. falciparum sensibles o resistentes a la cloroqui na. Se recomienda actualmente que los adultos reciban tres dosis de 500 mg a intervalos de seis horas, a veces se necesitan regímenes más largos en zonas de resistencia. Se recomienda tres dosis adicionales en el séptimo día, en sujetos no inmunes. El uso de halofantrina se ha acompañado de muerte repentina y cambios electrocardiográficos, especialmente cuando se usa en combinación con mefloquina, de tal manera que es mejor no utilizarla cuando se utili zan otros medicamentos que ocasionan modificaciones electrocardiográficas. Consúltense las instrucciones del fabricante.

En infecciones por P. vivax adquiridas en Papua Nueva Guinea o Irian Jaya, Indonesia, debe utilizarse mefloquina a razón de 15 mg/kg de peso en una dosis. Otra opción sería el uso de halofantrina; consúltense las instrucciones del fabricante.

Para la prevención de recaídas en el caso de infecciones por P. vivax y P. ovale, adquiridas por picadura de mosquitos, se administrará primarquina, como se indica en 9A8c, al termi nar el tratamiento de un ataque agudo. Es deseable examinar a todos los pacientes ( en especial a los africanos y estadounidenses de raza negra, asiáticos y mediterráneos) para detectar deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y evitar la hemólisis inducida por los medicamentos. Muchas personas, en particular los africanos y los estadounidenses de raza negra, pueden tolerar la hemólisis, pero se debe considerar la posibilidad de interrumpir inmediantamente el uso de la primarquina y comparar el problema inducido con la posible recurrencia del paludismo. La primarquina no es necesaria cuando la enfermedad no ha sido transmitida por mosquitos (como en el caso de la adquirida por transfusión), porque en esta situación no existe la fase hepática.

Medidas en caso de epidemia: es preciso determinar la naturaleza y la extensión de la epidemia. Se intensificarán la detección de casos y las medidas de lucha contra los insectos adultos y las larvas de vectores importantes, que incluyan la eliminación de los criaderos, el tratamiento de casos agudos, la protección personal y el empleo de medicamentos supresores. Debe considerarse el tratamiento masivo.

Repercusiones en caso de desastre: a través de la historia, el paludismo ha acompañado a las guerras y los disturbios sociales, o ha sido consecuencia de ellos. Cualquier cambio climático o edáfico anormal que estimule la aparición de criaderos de mosquitos en las zonas endémicas puede conducir a un aumento de los casos de paludismo.

Medidas internacionales:

Entre las medidas internacionales importantes están:

Desinsectar los aviones antes de su salida o durante el vuelo, por aplicación de algún tipo de insecticida en aerosol al cual sean susceptibles los insectos.

Desinsectar los aviones, barcos y otros vehículos al llegar a su destino, si la autoridad de salud del lugar de llegada tiene motivos para sospechar la importación de los vectores del paludis mo.

Imponer y mantener medidas sanitarias rígidas contra los mosquitos en todos los puertos y aeropuertos dentro del radio de vuelo de los insectos.

En circunstancia especiales, administrar medicamentos antipalúdicos a los inmigrantes, refugia dos, trabajadores estacionales y personas que participen en movimientos periódicos masivos en una zona o país donde se ha eliminado el paludismo, y que puedan estar infectados. La adminis tración de 30 a 45 mg de primaquina base (de 0,5 a 0,75 mg por kg) en una sola dosis evita que los gametocitos de P. falciparum se vuelvan infectantes.

El paludismo es una Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, pues se considera un ele mento esencial de la estrategia mundial de atención primaria de salud. Se espera que las autori dades de salud nacionales notifiquen a la OMS dos veces al año lo siguiente:

las zonas originalmente palúdicas sin riesgo presente de infección;

los casos de paludismo importados a las zonas sin la enfermedad, pero con el riesgo continuo de transmisión;

las zonas con cepas de parásitos resistentes a la cloroquina, y

los puertos y aeropuertos internacionales exentos de paludismo. Centros Colaboradores de la OMS

10. Vacunas

El parásito se hace cada vez más resistente al tratamiento farmacológico, el cual, además, no suele estar al alcance de las poblaciones más expuestas. Por ello, la obtención de una vacuna efectiva es una necesidad imperiosa a la que posiblemente no se dedican los esfuerzos adecuados y en cuya investigación tal vez se apuran demasiado los planteamientos metodológicos.

El desafío ha sido enorme dada la compleja problemática: diversas formas de evolución parasitaria en todas las especies implicadas y un parásito cuya exposición al sistema inmune es muy corta, permaneciendo la mayor parte del tiempo recluido ya sea en los hepatocitos o bien en el eritrocito, haciéndolo inaccesible a los sistemas inmunológicos defensivos del organismo. Contrariamente a lo que ocurre en muchas enfermedades víricas y bacterianas en las que la infección o la vacunación confieren inmunidad permanente, en el caso del paludismo la inmunidad adquirida se obtiene tan sólo tras largos años de exposición y aún así se trataría solamente de una inmunidad parcial.

Técnicamente, la obtención de una vacuna contra la enfermedad es muy compleja, ya que el ciclo vital del parásito de la malaria consta de varias fases y la protección contra todas ellas es difícil. No obstante, el primer prototipo de vacuna efectiva ha sido desarrollado por Manuel Patarroyo, del Instituto de Inmunología de la Universidad de Colombia. Los resultados iniciales de los ensayos realizados en 1988 por Patarroyo generaron expectación y escepticismo entre los científicos. Se criticó la carencia de metodología epidemiológica en el diseño de los ensayos, la variabilidad de las muestras, la no reproductibilidad de los resultados en experimentación animal, así como que las vacunaciones en humanos se practicaran en zonas como Colombia o Venezuela, donde el problema de la malaria es menos grave y frecuente que en África o el sudeste asiático.

Pese a las críticas, el programa de vacunación experimental siguió y más de cincuenta mil personas han sido vacunadas en Iberoamérica (Colombia y Venezuela), África (Tanzania) y sudeste de Asia (Thailandia), con una efectividad que el creador valora en un 85%.

Esta vacuna sintética ha sido la primera que se muestra eficaz contra una enfermedad parasitaria en humanos y es económicamente viable. Cuando se comercialice en los próximos años (probablemente antes de dos años), será barata (seguramente costará menos de cinco dólares). Manuel Patarroyo ha cedido los derechos comerciales derivados de la vacuna a la Organización Mundial de la Salud.

MALARIA

DEFINICION: Es una enfermedad parasitaria aguda, de evolución crónica, caracterizada por fiebre o accesos febriles intermitentes, esplenomegalia, y anemia, producida por protozoos del género Plasmodium, transmitidas por el mosquito del género Anopheles.

ES UNA ENFERMEDAD TRANSMISIBLE, PREVENIBLE Y CURABLE

ESPECIES: Existen cuatro especies que parasitan al hombre:

Plasmodium vivax: Causal de la terciana benigna.

Plasmodium falciparum: Causal de la tercina maligna o fiebre perniciosa.

Plasmodium malariae: Causal de la cuartana.

Plasmodium ovale: Causal de la fiebre terciana.

COMPARACION DE LAS CARACTERISTICAS DE LAS INFECCIONES MALARICAS DISTINTAS

SINTOMATOLOGIA:

Malestar Genaeral Fiebre Mialgias Cefalea Dolor abdominal

Nauseas Vómitos Diarreas Hepato y Esplenomagalia

SIGNOS DE GRAVEDAD:

Trastornos de conciencia Convulsiones Palidez marcada por la anemia

Oliguria Dificultad o rapidez respiratoria Choque Sangrados exp.

Orina oscuras por hemoglobinuria Parasitemia elevada Ictericia Hipertermia Vómitos persistentes.

FARMACOS ANTIMALARICOS

CLOROQUINA: Poderoso esquizonticida, hace desaparecer de la sangre rápidamente los parásitos asexuados. No afecta directamente las formas EE o gametocitos del P. falciparum.

Mecanismo de acción: bloquea la síntesis de ácidos nucleicos, por su interacción con el DNA e inhibe la DNA y RNA polimersa

Efectos adversos: Ocasionalmente provoca trastornos gastrointestinales, cefaleas, prurito y daño visual. Rara vez se describe erupción cutánea, alopecía y discrasias sanguíneas. Usada a grandes dosis produce retinopatía irreversible.

Contraindicaciones: Daño hepatico y enfermedades graves de distintos sistemas.

PRIMAQUINA: Actúa sobre el estadio EE primario de P.vivax y P.falciparum y sobre el estadio EE secundario de P.vivax; Destruye los gametocitos de todas las especies pero no es de efecto rápido contra los trofozoítos eritrocíticos.

Mecanismo de acción: Afecta el metabolismo energético, a través de una bio-transformación hacia intermediarios quinolinquinona, que bloquea el transporte electrónico.

Efectos adversos: Puede producir intolerancia digestiva, cianosis (metahemoglobinemia), anemia hemolítica en déficit de G-6-PD, neutropenia. Son raros: síntomas del SNC y cardíacos.

Contraindicaciones: Artritis reumatoide, Lupus.

QUININA: Primer antimalárico, es esquizonticida, pero afecta las fases EE o gametocitos del P.falciparum.

Mecanismo de acción: Es incierto el mecanismo exacto de su acción antimalárica. Como la cloroquina también se une al DNA de doble cadena, inhibiendo las síntesis de proteínas. (afecta la replicación del DNA y la transcripción de RNA)

Efectos adversos: Pueden ser derivados de reacciones de hipersensibilidad como el rubor, prurito, fiebre, disnea, hemoglobinuria o por manifestaciones de toxicidad, apareciendo un síndrome compuesto por trastornos del oído, visuales, digestivos, nerviosos, cardiacos y cutáneos. Hipotensión severa dada en forma rápida. Agranulocitosis y anemia hemolítica.

Contraindicaciones: Embarazo de término.

FANSIDAR (Sulfadoxina + Pirimetamina): Actúa sobre los trofozoítos y es esquizonticida.

Mecanismo de acción: Su acción se base en la potenciación recíproca de ambos componentes; Gracias al pronunciado sinergismo, es posible destruir los parásitos de la malaria; La acción se explica por el bloqueo sucesivo de dos enzimas que intervienen en la biosíntesis de ácido folínico en los plasmodios.

Efectos adversos: Pueden presentarse trastornos cutáneos, digestivos, hemáticos, cansancio, cefalea, fiebre y polineuritis.

Contraindicaciones: Intolerancia a las sulfamidas, insuficiencia renal grave, lesiones importantes del parenquima hepático, lactantes de los primeros meses de vida

Tratamiento de la Malaria por Plasmodium vivax

A: Adultos

B: Niños

Nota: Cloroquina:Tab 250 mg en total contiene 150 mg de sustancia base que es la que guía la dosis a administrar. Primaquina: Tableta de 15 y 5 mg

C: Gestantes

No dar PRIMAQUINA

Coordinar con el personal que realiza el control prenatal

• 1º y 2º día: Cloroquina 4 Tabletas • 3º día: Cloroquina 2 Tabletas

• Luego semanalmente: Cloroquina 2 tab. (5mg de sustancia base/kg) y control de frotis de sangre hasta el parto luego dar Primaquina 1 tab (15mg) al día, durante 14 días.

Tratamiento de la Malaria por Plasmodium Falciparum y Plasmodium malariae

A: Adultos:

B: Niños:

C: Gestantes:

No dar PRIMAQUINA

Coordinar con el personal que realiza el control prenatal

• 1º y 2º día: Cloroquina 4 Tabletas • 3º día: Cloroquina 2 Tabletas

• Luego semanalmente: Cloroquina 2 tab. (5mg de sustancia base/kg) y control de frotis de sangre hasta el parto luego dar Primaquina 3 tab.

Tratamiento de la Malaria por Plasmodium falciparum resistente a la Cloroquina

A: Adultos B: Niños

C: Gestantes, Niños y Personas con alergias a sulfas:

Tratamiento de la Malaria por Plasmodium falciparum resistente a

Sulfadoxina + Pirimetamina

A: Adultos y Niños mayores de 8 años

Quinina

Tab 300mg

Tetraciclina

Cáp 250 mg

Clindamicicina

Cáp 300 mg

B: Gestantes y Niños Menores de 8 Años

• 1º y 2º día: Quinina 10mg/kg (M-T-N)

• 3º al 7º día: Quinina 10mg/kg + Clindamicina 10mg/kg (M y N) y Quinina 10mg/kg (T)

Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 al Dia 14

Cloroquina Cloroquina Cloroquina Primaquina

4 Tabletas 4 Tabletas 2 Tabletas 1 Tableta

Primaquina Primaquina Primaquina

1 Tableta 1 Tableta 1 Tableta

Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 al Dia 14

Cloroquina Cloroquina Cloroquina Primaquina

10mg base/kg 10mg base/kg 5mg base/kg 0,25mg /kg

Primaquina Primaquina Primaquina

0,25mg / kg 0,25mg / kg 0,25mg / kg

Día 1 Día 2 Día 3

Cloroquina Cloroquina Cloroquina

4 Tabletas 4 Tabletas 2 Tabletas

Primaquina

3 tabletas

Día 1 Día 2 Día 3

Cloroquina Cloroquina Cloroquina

10mg base/kg 10mg base/kg 5mg base/kg

Primaquina

0,75mg/kg

Día 1

Sulfadoxina

Pirimetamina

3 Tabletas

Primaquina

3 Tabletas

Día 1

Sulfadoxina 25mg/kg

Pirimetamina 1,25mg/kg

Primaquina

0,75mg/kg

M Día 1 Día 2 Día 3 al 7

A

Ñ Quinina Quinina Quinina

A 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg

N Clindamicina

A 10mg/kg

TAR Quinina Quinina Quinina

DE 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg

N Quinina Quinina Quinina

O 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg

CHE Clindamicina

10mg/kg

TAR Quinina Quininas Quininas

DE 2 Tabletas 2 Tabletas 2 Tabletas

M Día 1 Día 2 Día 3 al 7

A

Ñ Quinina Quinina Quinina

A 2 Tabletas 2 Tabletas 2 Tabletas

N Tetraciclina Tetraciclina Tetraciclina

A 2 Cápsulas 2 Cápsulas 2 Cápsulas

N Quinina Quinina Quinina

O 2 Tabletas 2 Tabletas 2 Tabletas

C Tetraciclina Tetraciclina Tetraciclina

H 2 Cápsulas 2 Cápsulas 2 Cápsulas

P.vivax P.falciparum P.malariae

Duración del ciclo pre-eritrocítico 6 a 8 días 5 ½ a 7 días 12 a 16 días

Período prepatente 11 a 13 días 9 a 10 días 15 a 16 días

Período de Incubación 12 a 17 días 9 a 14 días 18 a 40 días

Ciclo esquizogónico en hematíes 48 horas 48 horas 72 horas

(Irregular)

Parasitemia (promedio mm3) 20 mil 20 a 500 mil 6 mil

Gravedad del ataque primario Benigno Grave en no Benigno

inmunes

Duración de la crisis febril 8 a 12 Hrs 16 a 36 Hrs 8 a 10 Hrs

Recurrencias Medianas Nulas o Esc. Abundantes

Lapso entre una y otra Largos Cortos Muy largos

Duración de la Infección (años) 2 a 3 1 a 2 3 a 50