Macrólidos y Lincosánidos

Fármacos. Antibióticos. Eritromicina. Josamicina. Azitromicina. Clindamicina

  • Enviado por: Francisco J. Molina
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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J01F. MACRÓLIDOS Y LINCOSÁNIDOS

M

acrólidos y lincosánidos son dos grupos de antibióticos de estructura química diferente pero con muchas similitudes en su acción.

Son antibióticos bacteriostáticos (bactericidas a dosis altas) que se unen a la fracción ribosómica 50S impidiendo la síntesis de proteínas bacterianas. El espectro antibacteriano se parece mucho al de la bencilpenicilina, es decir, son activos frente a gram+, aunque hay algunos gram-negativos sensibles. Aquí se marca una diferencia entre los grupos porque los macrólidos son más activos frente a Neisseria, Haemophilus y Bordetella pertussis, mientras que los lincosánidos son eficaces sobre Bacteroide fragilis y otros anaerobios.

Hay resistencia cruzada, al menos parcial. Las bacterias resistentes a eritromicina pueden ser sensibles a otro macrólido o a clindamicina, pero las que muestran resistencia a macrólidos alternativos o a la clindamicina por lo general son refractarias a eritromicina.

MACROLIDOS

La eritromicina fue el primer macrólido descubierto, es el más utilizado y el que sirve de patrón para comparar a los demás.

Los inconvenientes de la eritromicina son la necesidad de cuatro tomas al día, y la rápida inactivación en el medio ácido del estómago. La forma tradicional de resolver este ultimo problema es administrarla en forma de ésteres y sales, menos susceptibles de ataque por el ácido. El estearato y el etilsuccinato son parcialmente sensibles a la inactivación ácida y es conveniente administrarlos al menos una hora antes de las comidas para conseguir mejor absorción. El estolato es mucho más resistente a la inactivación y su acción es independiente del contenido gástrico, pero tiene el inconveniente de producir en raros casos ictericia colestática reversible (ver recuadro de Advertencia).

El desarrollo de los macrólidos se ha orientado a conseguir derivados con mejor estabilidad en medio ácido, mejor farmacocinética, mejor tolerancia gástrica y naturalmente mayor espectro y actividad antibacteriana.

El resultado no ha sido particularmente satisfactorio. Los sucesivos macrólidos han mejorado parcialmente la farmacocinética de la eritromicina pero la acción antibacteriana sigue siendo muy parecida. Sólo recientemente han aparecido diferencias dignas de mención.

La tabla I recoge los macrólidos comercializados en España, clasificados por su pauta posológica, que posiblemente sea el criterio de selección más importante.

TABLA I.

MACROLIDOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA

MEDICAMENTO

TOMAS AL DIA
(Vía oral)

Eritromicina

Josamicina

Espiramicina

Acetilespiramicina

Midecamicina

Roxitromicina

Clritromicina

Azitromicina

Diritromicina

3-4

3-4

3-4

3-4

2-3

2

2

1

1

Si hubiese que buscar un sustituto general a la eritromicina, la claritromicina sería posiblemente la mejor elección. Bien documentada, con dos tomas diarias, estable en medio ácido, relativamente buena tolerancia gástrica, acción antibiótica igual o superior a la eritromicina en casi tods las especies sensibles a macrólidos y con actividad en gérmenes que usualmente responden mal a aquella. Con todo, las mejoras sobre la eritromicina bajo el punto de vista práctico son bastante escasas.

La azitromicina es algo menos activa que las demás frente a gram+, pero tiene mayor actividad que otros macrólidos frente a H. influenzae* .

Es también un antibiótico a considerar en infecciones por Chlamydia. Gracias a su actividad ante el germen y al alto grado de penetración y permanencia en los tejidos, es posible tratar casos de uretritis/cervicitis con dosis única de 1 g de azitromicina.

Usos de los macrólidos

Los macrólidos, especialmente la eritromicina, se han considerado tradicionalmente la medicación alternativa a Penicilinas en infecciones por gram+. La casi ausencia de efectos secundarios importantes y el mecanismo de acción diferente les convierte en antibióticos valiosos en casos resistentes a penicilinas o en pacientes alérgicos a las mismas.

Otros casos donde se consideran de elección:

Pneumonía atípica (por Mycoplasma).

Pneumonía por Legionella.

Tosferina (incluyendo profilaxis).

Difteria (incluyendo tratamiento de portadores).

Infecciones por Chlamydia trachomatis, especialmente niños.

Gastroenteritis por Campylobacter jejuni.

Eritrasma (infección dérmica por Corynebacterium minutissimum).

Usos especiales:

Terapia de erradicación de Helicobacter pylori: La claritromicina forma parte de los regímenes de erradicación de H. pylori en úlcera gastroduodenal (ver introducción al grupo A02B).

Toxoplasmosis: Suele usarse la espiramicina. Los nuevos macrólidos (azitromicina, claritromicina) parecen ser eficaces también.

Infecciones por Mycobacterium avium: claritromicina es ahora uno de los componentes fundamentales en los tratamientos combinados de esta importante complicación del SIDA.

ICTERICIA COLESTATICA POR MACROLIDOS

La incidencia de efectos secundarios de los macrólidos es muy baja, pero ocasionalmente se produce un cuadro iatrogénico de ictericia colestática, que suele comenzar a los 10-20 días de tratamiento, aunque aparece antes en pacientes que habían sido previamente tratados con eritromicina estolato.

Inicialmente suele presentarse náusea, vómitos y dolores abdominales que se asemejan a los de colecistitis aguda. Poco después aparece la ictericia, que puede ir acompañada de fiebre, eosinofilia, leucocitosis y aumento de transaminasas.

El cuadro se resuelve a los pocos días de cesar el tratamiento y se piensa que es debido a hipersensibilidad. Se suele relacionar con el estolato de eritromicina, por ser un medicamento muy usado. Otros ésteres de la eritromicina producen la reacción con menor frecuencia.

LINCOSANIDOS

Hay dos comercializados: Clindamicina y lincomicina. La clindamicina tiene mejor absorción oral, mayor eficacia y menos efectos adversos que la lincomicina, y es claramente el medicamento de elección.

De todas formas, pese a ser medicamentos muy usados en España, la mayoría de los autores consideran que estos antibióticos no tienen demasiada aplicación, por ser su espectro superponible al de los macrólidos y otros fármacos que no tienen riesgo de colitis pseudomembranosa (ver recuadro de Advertencia).

Su interés principal reside en la profilaxis y tratamiento de infecciones por anaerobios, especialmente Bacteroides fragilis.

De todas formas, ver en TRATAMIENTOS ANTIINFECCIOSOS RECOMENDADOS otras aplicaciones de la clindamicina.

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA POR LINCOSANIDOS

La colitis pseudomembranosa es una complicación rara de los tratamientos antibióticos. Se suele asociar a los Lincosánidos, pero se produce también con Ampicilinas o Cefalosporinas.

Comienza como un diarrea acuosa entre el cuarto y el noveno día del inicio del tratamiento, con dolores espásticos abdominales, fiebre y leucocitosis.

Aparecen sangre y mucus en las heces. La sigmoidoscopía muestra lesiones de tipo pseudomembranoso en la mucosa del colon o del recto.

La diarrea suele cesar espontáneamente a las 1-2 semanas de suspenden el tratamiento, pero hay casos de colitis persistente, que pueden llegar a ser mortales.

Estos cuadros graves ocurren por lo general cuando se continúa el antibiótico en presencia de la diarrea, o en los casos en que la colitis comienza después de acabar el tratamiento (desde las dos semanas, a veces hasta diez semanas después).

El pronóstico de la colitis pseudomembranosa ha mejorado mucho con el descubrimiento de que es debida a una superinfección por Clostridium difficile. Ello ha permitido mejorar los métodos diagnósticos (ELISA) y establecer tratamiento específico.

El tratamiento de elección es la vancomicina por vía oral (125 a 500 mg cada 6 horas durante 5-10 días). Una alternativa es el metronidazol (500 mg tres veces al día, vía oral). Las resinas aniónicas colestipol o colestiramina (4 g tres veces al día) son también útiles por absorber la enterotoxina.

* La claritromicina en sí misma es poco activa frente a H. influenzae, pero su metabolito principal (14-hidroxi-claritromicina) es mucho más activo, y por consiguiente, el tratamiento consigue buenos resultados frente al germen.