Lesiones traumáticas en tobillo

Introducción

La articulación talocrural une el esqueleto de la región crural, tibia y fibula al talus, hueso del tarso. Es una articulación sinovial de tipo gínglimo móvil y sólida a la vez. Los movimientos de la articulación son, sobre todo, anteroposteriores. El aparato capsuloligamentario es, pues, laxo adelante y sólido lateralmente.

La cápsula es un manguito fibroso, inserto en el contorno de las superficies articulares, sólido lateralmente, más delgado adelante y atrás donde queda a 7-8 mm de la superficie astragalina

Consideraciones anatómicas y funcionales

La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrágalo.

La articulación es del tipo de las trócleas, en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra, aunque sea mínima (sub-luxación), rompe la correspondencia entre ellas.

La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno, tibio astragalino o deltoídeo, extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana interósea.

La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos:

• Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°.

• : el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ángulo de 30 a 40°.

Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulación del tobillo:

• Rotación interna, aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub-astragalina. Anormalmente, la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina.

• Rotación externa, abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje anteroposterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva.

• Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión, abducción y flexión dorsal del pie.

• Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertical; así le ofrece a la estrecha mortaja tibio-peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.

Tipo de lesiones del tobillo

En cuanto a las lesiones del tobillo, estas se clasifican en dos tipos básicamente:

I. Lesiones de partes blandas: esguinces.

II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares.

En esta revisión nos vamos a referir a las lesiones de partes blandas a nivel del tobillo o esguinces del tobillo.

Lesiones de partes blandas

Se utilizan varias clasificaciones para describir las lesiones a los ligamentos del tobillo:

• Lesiones grado I: Indica desgarro parcial o completo del ligamento anterior astragalofibular.

• Lesiones Grado II: Indica un arrancamiento parcial o completo de ambos ligamentos, el astrágalo fibular anterior y el calcaneofibular.

• Lesiones Grado III: Similar a la lesión tipo II que además presenta un desgarro parcial o completo del ligamento posterior astragalofibular.

Mecanismo de acción

El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.

Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y éste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente); suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta en la radiografía.

• Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.

• Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo, el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna; al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea.

Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo, con los caracteres de una sub-luxación.

• Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir: Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie).

En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal).

• Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.

• Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie.

Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo.

Finalmente, se llega a producir la luxación completa y la exposición, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta. Cualquiera sea la lesión producida, desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.

Signos y síntomas

Al evaluar a un paciente con lesión en el tobillo es importante el interrogatorio ya que el mecanismo de lesión y la posición del tobillo sugieren las estructuras lesionadas.

• La posición en equino del tobillo durante la inversión casi siempre causa lesión al ligamento anterior astragalofibular y es la lesión más común.

• El ligamento calcaneofibular puede lesionarse cuando el pie de un individuo cae dentro de un agujero mientras está corriendo, pues con frecuencia el tobillo queda en posición de dorsiflexión.

Debemos indagar por antecedentes de lesiones de tobillo y cualquier problema crónico de inestabilidad ligamentosa en el mismo.

Al examen físico debemos evaluar el arco del movimiento del tobillo y de la articulación subastragalina. Debemos palpar los ligamentos laterales del tobillo, debemos buscar signos de dolor a nivel de la apófisis anterior del calcáneo, así como de la base del quinto metatarsiano, ya que estas áreas por lo general se lesión cuando ocurre una inversión forzada.

Estudios de diagnóstico

Radiografías: Se deben realizar radiografías anteroposterior, lateral y oblicua de tobillo. Si hay alguna duda con respecto al grado de lesión ligamentosa, se puede realizar una radiografía con estiramiento. Las radiografías con estiramiento se practican de dos maneras:

• Se tira del tobillo en dirección anterior y con ligera rotación interna para estirar el ligamento anterior astragalofibular, se puede percibir una sensación de subluxación cuando la rotura del ligamento es significativa.

• Se efectúa una inversión forzada con el tobillo en posición neutra para explorar el ligamento calcaneofibular bajo tensión.

Tratamiento

Primera etapa

• Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado.

• Analgésicos.

• Control cuidadoso y continuado de la evolución.

• Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie, aun cuando el yeso esté entre-abierto. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema.

• Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa, considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución.

Una excelente práctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión, riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia.

• Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito.

• Analgésicos orales.

• Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos.

Segunda etapa

Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daños, inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia, no es quién continúe con el tratamiento, junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 días, hasta cumplir el período de inmovilización.

Tercera etapa

Transcurrido el tiempo de inmovilización, se deben cumplir los siguientes tiempos:

Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Si así no fuese, es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta; aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer, una vez retirado el yeso. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. Autorizar la marcha, por períodos paulatinamente progresivos. Controlar la evolución periódicamente, hasta su total recuperación. Fracturas y luxofracturas del tobillo constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc.

Bibliografía

• Anatomía Humana. Latarjet-Ruiz Liard. Segunda edición, Volumen I. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 1989.

Diagnóstico y tratamiento en Ortopedia. Harry B. Skinner. Editorial Manual Moderno. México.1998.