Concepto de lesionado medular.

Al lesionado medular se le suele denominar de diferentes formas: minusválido, inválido, discapacitado, parapléjico,... Sin embargo nosotros creemos que existen diferencias significativas que hay que distinguir para poder emplear cada uno de los términos con propiedad y no suscitar errores.

En este trabajo se empleará el concepto de lesionado medular a fin de englobar tanto a sujetos parapléjicos como a tetrapléjicos. Dejaremos el término “discapacidad” para cuando hablemos de las consecuencias de las deficiencias desde el punto de vista de las capacidades o posibilidades de actuación referentes a la rehabilitación; y los de minusvalía e invalidez cuando nos refiramos a los aspectos legales y laborales.

• PARAPLEJIA: se emplea comúnmente para designar la parálisis de miembros inferiores, pero sería más correcto la parálisis más o menos completa de las partes simétricas. El parapléjico es una persona que sufre una parálisis de la musculatura situada por debajo de la lesión medular, con pérdida de sensibilidad al tacto, al dolor, al calor y una pérdida de las funciones vegetativas (vejiga, intestino, función sexual,...). Sus causas pueden ser desde traumatismos vertebrales y cráneo encefálicos, hasta infecciones y tumores. Dentro de los pacientes parapléjicos podemos distinguir dos tipos, según la altura de la lesión. Son:

• Tetraplejia: afecta a las cuatros extremidades. La médula espinal se halla lesionada a nivel de la columna cervical.

• Paraplejia: parálisis bilateral de las extremidades inferiores. Según la altura de la lesión puede extenderse a gran parte del tronco, pelvis, piernas y pies.

Entre los lesionados medulares también podemos encontrar otros tipos de parálisis, dependiendo del grado de afectación medular. Así tenemos:

• Tetraplejia incompleta: la lesión no es completa y solo están afectados algunos grupos musculares de las cuatro extremidades.

• Paraplejia incompleta: igual que la anterior, pero solo afecta a los miembros inferiores.

• Tetraparesia: lesión no completa que afecta solamente a algún grupo muscular en las cuatro extremidades, pero no así a la sensibilidad.

• Paraparesia: igual que la anterior pero solo afecta a las extremidades inferiores.

• Hemiplejia: parálisis de una pierna y un brazo del mismo lado.

• Monoplejia: parálisis limitada a un solo miembro.

Unidad de Lesionados Medulares.

La Unidad de Lesionados Medulares es el lugar donde se reciben, se controlan, se cuidan y se rehabilitan a las personas que han sufrido una lesión medular. Una serie de aspectos a tener en cuenta y que afectan directamente a la rehabilitación son:

• Disponer del espacio físico suficiente para las camas, evitando la masificación.

• Personal suficiente para evitar el exceso de trabajo ya que esto puede repercutir negativamente a los pacientes.

• Personal capacitado, especializado y motivado.

• Aparatos y tecnología adecuados.

• Criterios de alta con buen margen de seguridad, tanto física como psicológicamente.

• Buena iluminación y aireado.

• Acceso rápido y fácil.

Además de estos aspectos, habrá que tener en cuenta el aspecto humano de la Unidad. Podemos diferenciar tres grupos que van a actuar tanto aislada como conjuntamente. Estos grupos son:

Pacientes: grupo relativamente homogéneo en cuanto a la patología que representan, pero distinto en cuanto al sexo, la edad, causa de la lesión,... En todos ellos se van a dar una serie de condiciones que hacen que la labor psicológica vaya encaminada a paliar las anomalías producidas por dichos factores. Estos son:

• dependencia

• pérdida de control

• cambio en las normas de comportamiento

• miedo

• preocupación por las respuestas de otras personas

Además de estos factores hay que tener en cuenta otras reacciones que se dan en el lesionado medular. Estas son:

• schok emocional

• negación

• angustia

• depresión

• ajuste

Familiares: es donde se forma la personalidad del individuo. Cada familia tiene sus propias reglas y leyes, aceptando de distintas maneras la enfermedad del sujeto. A este respecto podemos definir dos tipos de familias:

• Familia tipo 1: o familia flexible y abierta. Este tipo reconoce el problema y trata de adaptarse al problema lo más rápido posible.

• Familia tipo 2: o familias rígidas y cerradas. Pueden crear situaciones de rechazo ante el sujeto y la enfermedad si se ve amenazado el equilibrio familiar. Suelen incluir el problema dentro de la estructura familiar, convirtiéndose este en la base.

Independientemente de estos dos tipos, en los primeros días de ingreso, los familiares pueden mostrar una desesperanza mayor que la del propio enfermo. Es entonces cuando necesitan mayor apoyo psicológico. A grandes rasgos se diferencian dos tipos de comportamientos familiares:

Preocupación excesiva

Huida del hospital como medio para evitar la angustia.

Por todo esto es muy importante el trabajo psicológico con las familiares, puesto que de ello dependerá en gran parte la evolución y desarrollo de la enfermedad del sujeto y de su recuperación.

Personal asistencial: se incluye aquí al conjunto de personas que trabajan y colaboran en la atención y cuidados del paciente. Es muy importante la labor aquí del psicólogo debido a las tensiones que se pueden producir en tal ambiente. Por ello deberá tener una estrecha relación con el equipo médico de rehabilitación.

Este grupo lo conforman:

• Personal médico

• Personal de enfermería

• Fisioterapeutas

• Terapeutas ocupacionales

• Asistentes sociales

• Auxiliares de enfermería

Por todo lo comentado anteriormente, nos gustaría ahora tratar más a fondo la relación que puede establecerse (de hecho se produce en la mayoría de lesiones medulares) entre la lesión medular y el desarrollo depresivo del sujeto, centrándonos en algunos conceptos claves tales como la lesión medular propiamente dicha o si es una consecuencia inevitable la depresión en un lesionado medular, sin olvidarnos, por supuesto, diferenciar las distintas etapas por las que pasa un lesionado medular.

Por último, expondremos un caso práctico que nos ha parecido interesante sobre el embarazo en una lesionada medular y las posibles complicaciones que pueden presentarse.

2. HISTORIA Y CLASIFICACIÓNES.

Historia.

El tratamiento de los pacientes con lesión de la médula espinal comenzó en el s. XVII a. C en Egipto. Los médicos describieron el síndrome del paciente como “falta de percepción de manos, erección del pene y pérdida inconsciente de orina”. Reconocieron que el síndrome era secundario a una luxación vertebral y observaron que su gravedad era variable clasificándolo como “enfermedad que puede combatirse, enfermedad que puede apoyarse y enfermedad que no puede ser tratada”.

Galeno, en el año 150 a. C, realizó la primera lamidectomia experimental y distinguió signos correspondientes a diferentes niveles de traumatismo vertebral. En 1895 esto fue completado por el descubrimiento de Roentgen, que permitió la correlación del traumatismo vertebral con los signos clínicos de la función neuronal por el nivel del segmento medular.

Desde esa época, el ímpetu se posó en la subdivisión de las lesiones medulares parciales y en la respuesta a diferentes regímenes terapéuticos. Más adelante, muchos autores trataron de desarrollar diversos métodos de clasificación, como Sir Ludwing Guttmann, quien utilizó un sistema de graduación de la función motora. Sin embargo, en dicha clasificación de Guttmann, un paciente con lesión medular completa puede recuperarse alcanzando un cierto nivel funcional, lo cual trae cierta confusión, porque no define con exactitud que es una lesión inicial completa.

En las décadas de 1950 y 1960 aparecen las diferentes clasificaciones de los síndromes por traumatismo medular.

Clasificación de las lesiones de médula espinal.

1.Lesiones completas: inicialmente, las lesiones completas no fueron subdivididas excepto en términos de cuadruplejía y paraplejía, pero las lesiones parciales fueron subdivididas en varios síndromes.

Cuadriparesia y paraparesia han sido y siguen siendo términos aceptables para indicar parálisis motora incompleta. La selección del síndrome de lesión medular incompleta sé hacia de acuerdo con el área medular más gravemente afectada.

2.Síndrome medular posterior: están respetando unos pocos tractos anteriores, y por esta razón solo se mantiene la sensibilidad táctil grosera, conducida por el tracto espinotalámico anterior.

3.Síndrome medular anterior: el daño es principalmente en los dos tercios anteriores de la médula espinal, quedando las columnas posteriores intactas. En estos pacientes existe parálisis motora, un nivel sensitivo, pero respeto de las columnas posteriores que conducen la sensación de posición, propiocepción y la sensibilidad vibratoria.

4.Síndrome medular central: comúnmente se observa en pacientes con espondilosis cervical preexistente y que, al sufrir una hiperextensión, sufren compresión medular anterior por osteofitos y posterior por la protusión del ligamento amarillo. La mayor parte del daño medular ocurre en la sustancia gris central, que es más susceptible a la lesión. Se produce un déficit neurológico parcial que afecta a la sustancia gris y blanca central, y que se caracteriza por la pérdida de la función motora en brazos y manos con respeto de la función en cierto grado de la musculatura de las extremidades inferiores. proximales de la médula lumbar, presentando incapacidad para elevar las piernas estando sobre la camilla de examen, pero puede mover los dedos de los pies puede tener cierto grado de tono anal.

5.Síndrome medular parcial: menos frecuente; conocido también como hemisección medular o síndrome de Brown-Séquard, en donde existe el daño de una mitad de la médula con respeto de la otra mitad. En estos casos existe parálisis de la función motora y pérdida de la sensación de posición y de la propiocepción en un lado, y pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa en el otro.

6. Síndrome radicular: cualquier raíz de las áreas cervicales o lumbares, o de ambas, puede resultar afectada. En los niveles dorsales son más raras las lesiones radiculares aisladas.

En el área cervical lo común es que exista compromiso de las raíces quinta o sexta con parálisis aislada del deltoides o bíceps, respectivamente, o bien de la séptima con debilidad tricipital. En raros casos se ha observado parálisis deltoidea bilateral secundaria a una luxación cervical al nivel de C4 o C5, sin daño medular. Sin embargo, lo más típico es el déficit unilateral.

Clasificación de los síndromes medulares traumáticos.

En la literatura americana se utilizaron los términos neurológicos estándares, pero en la literatura europea, se utilizaron diferentes letras y números para graduar la lesión medular y evaluar la recuperación:

Lesión grado 0 ó A: corresponde a una lesión completa sin función neurológica, por debajo de la lesión medular.

Lesión grado 1 ó B: no existe función motora, pero hay cierta conservación de la sensibilidad.

Lesión grado 2 ó C: inutilidad motora.

Lesión grado 3 ó D: utilidad motora.

Lesión grado 4 ó E: funcionalidad motora.

Lesión grado 5 ó F: examen neurológico normal.

Ducker creó un registro para la evaluación de los pacientes con lesión medular aguda, basándose principalmente en la función motora. Fueron clasificando en dos grupos de lesiones completas, tres grupos de lesiones parciales y una subdivisión para daño radicular aislado.

Lesiones completas:

• Lesión medular transversa completa: LME en un segmento sin ninguna función por debajo del área lesionada

• Lesión completa graduada: es aquella lesión en la que el daño puede ser a nivel de C5 o C6, con cierto grado de función motora en niveles medulares inferiores, C7 y C8.

Lesiones medulares parciales: se dividen de acuerdo con el estado de los segmentos caudales de la médula, es decir, gran debilidad, gran fortaleza o estado similar al segmento medular lesionado.

• Lesión parcial con debilidad: es una lesión medular cuya única evidencia de lesión parcial es un movimiento mínimo de los dedos de los pies.

• Lesión parcial con fuerza caudal: es similar a la lesión medular central.

Lesiones radiculares aisladas: son poco frecuentes y se clasifican como pérdidas neurológicas sin daño medular.

Clasificación de la lesión medular de acuerdo con el examen neurológico.

La escala más aceptada universalmente de función motora es la que va de 0 a 5.

0.- Función motora nula

1.- Trazos de función motora

2.- Función motora mala

3.- Función motora regular

4.- Función motora buena

5.- Función motora normal

Con esta escala puede documentarse en el tiempo la recuperación muscular, ya sea de uno o de varios músculos.

Existen raros casos de síndrome medular central más distal, con afección de la columna dorsal y lumbar; en estos casos el paciente presenta marcada debilidad en los segmentos

3. Aspectos psicológicos.

La depresión ha sido una de las reacciones más citadas en la literatura como concomitante a una lesión de médula espinal (L.M.E). Sin embargo, los estudios contemporáneos no han encontrado una relación significativa entre la L.M.E y depresión.

Concepto de lesión medular.

La médula espinal es una parte del SNC que se encuentra organizada en forma fija inervando los miembros y el tronco de manera segmental a través de 31 pares de nervios espinales.

Una lesión localizada en un determinado nivel de la médula espinal podría afectar tanto a la transmisión de información sensorial y motora del segmento correspondiente, cuanto a la transmisión de información de los tractos largos que, al quedar interrumpida, desconectaría los niveles a la lesión del reto del SNC. Muchas enfermedades, en particular la compresión extrínseca de la médula, resultan reversibles. Sin embargo, la mayoría de las enfermedades de la médula espinal resultan devastadoras, causando incapacidad neurológica grave y permanente (Rooper A. H. y Martin J. B., 1996). Los síndromes de la médula espinal se describen de acuerdo con el segmento afectado. Las lesiones por arriba de C5 causan cuadruplejía e insuficiencia respiratoria. Las lesiones en T1 y por debajo causan paraplejía; el nivel se determina basándose en el grado de pérdida sensorial.

Las principales causas de la paraplejía son accidentes de tráfico, caídas y heridas,....; las principales de la cuadruplejía son también accidentes de tráfico, accidentes deportivos... Las complicaciones que se pueden generar son pérdida de sensación, pérdida de control de esfínteres, insuficiencia respiratoria,...entre otras muchas. La intensidad y variabilidad de estos síntomas físicos y limitaciones se determinan por la localización y alcance de la lesión, que frecuentemente limitan o alteran las posibilidades de interacción social, la autoestima y la propia integración social, laboral, familiar y marital.

Es por todo ello, y por la presunta implicación de correlatos psicológicos por lo que en los últimos 40 años los profesionales de las Ciencias de la Salud y de la Conducta han dedicado un gran esfuerzo a analizar las secuelas psicológicas de las LME. La Depresión ha sido, con diferencia, la reacción consecuente más informada de la literatura (Nagler, 1950; Wittkower, Gingras, Mergler, Wigdor y Lepine, 1954; Nemiah, 1957; Siller, 1969;...).

LME y Depresión.

Debido a la presunta contingencia entre LME y Depresión, nos plantearemos una serie de interrogantes que intentaremos responder:

¿Es realmente la Depresión una consecuencia inevitable en las LME?

Los primeros planteamientos acerca de la depresión post LME especulan, basándose en descripciones psicológicas, sobre la ocurrencia de un episodio depresivo, de carácter reactivo y temporal. Asimismo, Wittkower presentó en 1954 un estudio que servirá de muestra elemental para esta concepción, según la cual todos los elementos de la muestra evidenciarán depresión profunda en los primeros meses tras la lesión. La depresión se presenta así como una respuesta normal en las LME.

En la misma línea se enmarcan los modelos que plantean una progresión sistemática a través de distintas etapas psicológicas, considerándose la depresión como una de ellas. Sin embargo, promulgar una respuesta universal, invariable tras la lesión, es harto peligrosa y se sustenta en una concepción tradicional del modelo médico, según la cual el lesionado debe mostrarse “paciente” puesto que, independientemente de su personalidad, apoyo social,... se reacción se limitará a un proceso evolutivo irreversible (Elliot, Godshall, Herrick, Witty y Spruell, 1991; Wortman y Silver, 1989). Asimismo, las pocas investigaciones sistemáticas de que disponemos no han sido capaces de demostrar la inevitabilidad de la depresión consecuente con una pérdida.

Para finalizar, debemos advertir que la dificultad en la contractabilidad de los resultados de las investigaciones, tanto tradicionales como contemporáneas, se debe a la falta de acuerdo en los criterios diagnósticos y en la utilización de medidas evaluativas estandarizadas semejantes que proporcionen estabilidad a los resultados.

Del mismo modo, muchas de las investigaciones tradicionales que han determinado la depresión como un factor coadyugante de la lesión quizás hayan identificado un estado de aflicción, que difícilmente puede entenderse como sinónimo de depresión clínica.

¿Realmente el experimentar depresión inmediatamente a la lesión es señal de confrontación de la misma y un handicap necesario para el proces rehabilitador?

Aquellos sujetos que experimentan un periodo de depresión deberían presentar una adaptación a largo plazo, coincidiendo con el proceso rehabilitador, mayor que la de los sujetos que no han evidenciado ningún episodio depresivo. Por ello, Tucker en 1980, creía que los pacientes que experimentaban una depresión inicial tenían un mejor pronóstico para la rehabilitación. Pero los resultados no mostraron esto sino todo lo contrario: los sujetos que manifiestan un padecimiento mayor depués de la lesión tendrían más problemas para la recuperación.

Por otro lado, Dinardo en 1971, con una muestra de 26 sujetos con lesión medular destacó como aquellos sujetos que padecían estados depresivos tras la lesión estaban menos ajustados durante la rehabilitación.

Los resultados corroboraron los planteamientos de Dinardo: la depresión era contraproducente para la rehabilitación.

En definitiva, muchas personas con LME sí cumplen con criterios de desorden afectivo, pero un episodio depresivo no deviene necesariamente tras una lesión de forma generalizada y universal. Solo se ha demostrado que “la depresión va asociada a dificultades mayores en la recuperación y en el ajuste social” (Elliot, 1991).

¿Los sujetos con LME que en un periodo inmediato no desarrollen una depresión tendrán, inevitablemente que pasar por esta fase a largo plazo?

Existe individuos que no muestran sentimientos de angustia ante una lesión. Esto puede ser perjudicial, ya que la negación demuestra poca adaptación, mientras que la depresión es beneficiosa. Pero al mismo tiempo, la ausencia de depresión indicaría que no se ha reconocido la pérdida.

Sin embargo, la investigación empírica ha demostrado que la negación se asocia a expectativas internas de control y a menores alteraciones psicológicas. Wortman y Silver (1989) sugieren que la falta de aflicción no es necesariamente una problemática.

Algunos sujetos que no muestran aflicción ante la pérdida parece ser que desvían su atención a otras fuerzas tales como la autoestima, orientación religiosa, recursos de coping,... Elliot, Witty y Herrick (1991) señalan la negación como una estrategia cognitiva por parte del sujeto en los primeros momentos tras la lesión.

¿La aflicción es sinónimo de depresión?

La distinción entre una depresión clínica y un estado de malestar parecido a la depresión es importante, del mismo modo que es importante asegurar la efectividad, en los resultados de las investigaciones, el diferenciar entre sintomatología depresiva, cuadro clínico de la depresión y síndrome depresivo. La depresión como síntoma anímico puede estar presente en una gran variedad de cuadros clínicos y en trastornos transitorios, prácticamente en todos los desordenes psicológicos. La depresión como síndrome equivale a un número de síntomas que concurren, recibiendo el nombre de “episodio”. El cuadro clínico incluye la presencia del síndrome con la ausencia de otro tipo de psicopatologías. El trastorno depresivo entra a formar parte del estado anímico.

La evaluación de la depresión en las LME, presente en la investigación, mantiene limitaciones importantes que contribuyen a un detrimento a nivel metodológico: por una parte, se pueden aumentar artificialmente los resultados respecto al hallazgo de sujetos con depresión; es decir, podemos encontrarnos con una variabilidad de falsos positivos, dado que la sintomatología que se evalúa en medidas de autoinformes como indicativo de depresión es asociada, en la mayoría de los casos, a la misma discapacidad, lo que nos invita a reflexionar sobre la necesidad de contrastar los resultados de las medidas de autoinformes con medidas conductuales y psicofisiológicas adecuadas. Por otra parte, el considerar la lesión medular como un acontecimiento aislado y único puede inducir a error, puesto que la “depresión” no tiene porque asociarse a la lesión medular.

En el estudio del efecto de las LME en el individuo, debe considerarse la depresión como una variable continua más que como una condición patológica presente-ausente. Los individuos que sufren una LME están sometidos a estrés continuo y, en ocasiones vital, por lo que es absurdo hablar de las LME como un acontecimiento único que plantea una crisis limitada en el tiempo que requiere solamente una respuesta de adaptación inmediata.

No se requiere dar un salto importante en la lógica para inferir que este estado de aflicción, parecido a la depresión, es probablemente una manifestación de un estilo ineficaz en salir delante de los estresores.

Conclusiones.

Como síntesis de las respuestas a las preguntas anteriores analizadas cabe decir que la expectativa de que los individuos deban atravesar un periodo de padecimiento pueda hacer que muchos cuidadores sanitarios lleguen a provocar tal reacción, incluso si esta no iba a tener lugar. Del mismo modo, el mito de que los individuos se recobrarán de una pérdida irrevocable en un periodo de tiempo determinado puede provocar reacciones negativas ante aquellos sujetos que no se recuperen.

No podemos hablar de estresores universales ni por lo tanto de reacciones universales. Como hemos dicho anteriormente, no debemos olvidar que la depresión es una emoción o por lo menos tiene un gran apoyo emocional, por lo que no puede ser tratada como un impulso unidireccional.

Las formas de enfrentamiento centradas en el problema y no en la emoción aparecen más habitualmente cuando los encuentros se valoran como modificables. En este sentido es primordial el papel que desempeña la rehabilitación, así como la comunicación verbal y no verbal, entre el Personal Sanitario y el Enfermo. Sin olvidar que la relación entre emoción y afrontamiento en situaciones de estrés es bidireccional.

4. Variables que modulan el impacto de la discapacidad.

• Aquellos individuos que se perciben a sí mismos como capaces de regular su emociones y encarar sistemáticamente los problemas pueden ser capaces de enfrentarse con más efectividad a su incapacidad física (Elliot, 1991).

• La incapacidad para el acceso y utilización efectiva de los sistemas de apoyo puede contribuir al desajuste físico y psicológico.

• Mayores alteraciones psicosociales secundarias a la lesión evidencian un pero pronóstico.

• Las personas que han adquirido traumáticamente la lesión pueden experimentar periodos de melancolía y pena (Coyne, 1976; Kleck, 1969; Frank, 1987).

• Las características del sujeto: edad, sexo,... han sido consideradas, aunque son escasos los estudios experimentales en torno a dichas variables.

• Se necesitan más estudios que clarifiquen la posible implicación de la gravedad de la lesión-depresión.

• En cuanto a la relación personal sanitario-enfermo podemos decir que los miembros del personal rehabilitador tienden a considerar que quien sufre una LME es más depresivo de lo que podrían serlo ellos mismos. Por el contrario, se ha señalado la importancia del impacto del personal sanitario en la utilización de refuerzos positivos para el desarrollo de un comportamiento favorable a la salud.

• En relación al tiempo tras la lesión, son necesarios estudios que evidencien fundamentalmente el desarrollo de la respuesta emocional y la influencia del transcurso del tiempo. Parece ser que los índices más altos de estrés se dan en la admisión y en el alta. Los niveles más bajos de depresión y ansiedad aparecen un año después del alta.

• Parece ser que los sujetos que se sienten responsables, muestran menos dificultades en el proceso de adaptación (Malec, 1985; Mawson, 1986).

• Teniendo en cuenta que un gran número de LME se deben a acontecimientos traumáticos por accidente de tráfico y que, estos a su vez, se producen en su mayoría por exceso de velocidad, se hace necesario la consideración de esta variable como moduladora del proceso. Las características de personalidad que implican un mayor autocontrol y una disposición a hacer las cosas con calma, un mayor apoyo familiar y menos estrategias de coping de evitación predicen menores niveles de depresión en un periodo de cuatro años (Holahan y Moos, 1991).

• Parece cada vez más emerger claramente un patrón de personalidad proclive a la buena salud y caracterizado por el optimismo, sensación de control y capacidad de adaptación. En base a ello, aquellos pacientes con atribuciones internas de control informan de menores periodos de depresión y demuestran mayores actitudes adaptativas durante la rehabilitación (Rosembaum y Raz, 1977)

• En definitiva, los síntomas depresivos pueden quedar moderados, o mediados en su caso, por un grupo de variables tales como: los recursos personales y el apoyo social.

3.1 Etapas psicológicas tras la LME.

1. ¿Cuáles son las primeras reacciones emocionales tras sufrir una LME?

No existe una personalidad y/o formas de reaccionar únicas del lesionado medular. Es decir, cada individuo reaccionará a su lesión según su personalidad, la cual está en función de su infancia, herencia y medio que le rodea. La lesión rompe el ritmo de vida, equilibrio y proyectos que el individuo había establecido, surgiendo la creencia de que la vida, tal y como se conoce, no se puede continuar y esto genera tristeza y pensamientos de que es mejor morir que esta situación. Las primeras reacciones emocionales son: ansiedad, angustia y miedo, siendo estas reacciones psicológicas normales y esperadas, frente a cualquier lesión grave que implique secuelas. La persona no tiene expectativas de futuro, no sabe que va a hacer con su vida, y tiene miedo a perder a la persona amada, a que no la amen, al rechazo social, a la pérdida del trabajo,... Además se produce una pérdida de la autoestima, sentimientos de no valer para nada, de no poder realizar las actividades que antes realizaba, sintiéndose desvalorizado ante él mismo y ante los que le rodean. Otro problema muy importante es la dependencia de otra persona (fundamentalmente el tetrapléjico) para las actividades de la vida diaria: aseo personal, vestirse, trabajo,... necesitando a esta tanto física como psicológicamente, lo cual le hace sentirse como un niño, que no puede hacer casi nada solo, perdiendo su intimidad e independencia. Todas estas reacciones provocan en el lesionado sentimientos de inferioridad, injusticia, discriminación, inseguridad, cobardía, miedo,... que le llevan a aislarse de la sociedad e incluso de su entorno. La depresión aparecerá tarde o temprano, ya que sus pérdidas son reales y permanentes: y su intensidad variará desde la tristeza hasta las formas más graves, que incluyen ideas o intentos de suicidio.

2. En términos generales, ¿cuáles son las principales etapas por las que atraviesa un lesionado medular en el proceso de rehabilitación psicológica?.

Es útil enfocar la rehabilitación psicológica como un proceso dentro del contexto de la adaptación a una pérdida; si bien hay que tener en cuenta que cada paciente es un caso único por si mismo, luchando a su manera, para recobrar su perdido equilibrio. Las etapas por las que atraviesa un LME son:

Etapa de shock: después del accidente, pasa un tiempo en el cual el individuo no es consciente de lo que ocurre a su alrededor. El paciente se centra en la pérdida de la movilidad y la sensibilidad en algunas zonas de su cuerpo, y en el temor a que el dolor persista. La falta de información sobre lo que le pasa, también le asustará. Muchas veces se presenta una desconexión con la realidad que puede llevar a una desorientación tanto en el tiempo como en el espacio. Lo más destacado es la pérdida de interés por parte del paciente, siendo la preocupación del estado orgánico lo que predomina, acompañado de una gran demanda afectiva, con petición reiterada de ver y estar con la familia.

Etapa de negación: la negación es entendida como un defensa inconsciente de la realidad y constituye una reacción humana muy común ante noticias desagradables (“a mi no”) y es positiva, ya que concede tiempo al individuo para pensar en su nueva situación, reduciendo el riesgo de una desintegración de la personalidad. La negación da como resultado una distorsión completa o parcial de la realidad de cara a un estrés y una ansiedad abrumadores. No debe mantenerse mucho tiempo ya que interferiría con la realidad y en consecuencia con la rehabilitación.

Etapa de protesta: el paciente presenta una captación parcial de la realidad, poca tolerancia, sentimiento de injusticia, y falta de colaboración con el tratamiento, ya que deja en manos de los médicos su curación. Existe una crítica de la medicina, de los médicos, del personal del hospital,... El paciente pasa de la etapa del “yo no” al “por que yo”. Considera su limitación como una injusticia y le parece difícil imaginar un futuro, dada la alteración física de su estatus. Un peligro importante durante esta etapa consiste en que la cólera continuada pueda alejar al paciente tanto del personal sanitario como de la familia, en el momento que más ayuda necesita. Es necesaria una gran comprensión y sensibilidad en esta etapa. El problema principal de esta etapa esta en que el paciente quede permanentemente clasificado como colérico, hostil y no cooperativo, lo cual puede provocar una disminución en la calidad de los cuidados y la incapacidad por parte del personal médico para reconocer en el paciente una posterior evolución favorable en su carácter, comportamiento y motivación para la rehabilitación.

Etapa de intento adaptativo: pasada la etapa de protesta, el paciente intenta conseguir una adaptación generalmente manifestada por un exceso de interés en la rehabilitación física, dando una valoración que casi podríamos decir obsesiva al gimnasio, tomando el resto de la rehabilitación un papel secundario. Dado que generalmente las expectativas de recuperación no son muy ajustadas a la realidad en el tiempo de conseguirlas o en el grado de recuperación, esto lleva a tres posibles evoluciones: a) Vuelta a la etapa de protesta o agresividad. b) Paso a la etapa depresiva. Estas dos supondrían un fracaso del intento adaptativo. c) Etapa adaptativa no pasando por la etapa depresiva. Esta última significaría un éxito del intento.

Etapa depresiva: captación subjetiva de la realidad, con una tendencia al polo negativo o pesimista, sin que el paciente vea salida. En esta etapa el paciente necesita más apoyo por parte del médico y del personal que le atiende, al igual que de su familia y amigos. En cierto momento de la rehabilitación se debe esperar la presencia de dicha depresión, cuyos síntomas de aparición podrían ser: pérdida de apetito, insomnio, pérdida de interés en actividades de ocio y placer, pérdida de energía y fatiga, sentimientos de culpa, de no valer para nada, de suicidio, disminución de la capacidad de concentración,... La ausencia de algún síntoma de depresión en un individuo con una lesión reciente sugiere que psicológicamente existe un fallo. Si la depresión es estrictamente reactiva se puede esperar que desaparezca con el tiempo y la comprensión. La depresión en pacientes con lesiones recientes se considera natural y legítima. En esta etapa el paciente requerirá mucha atención y comprensión por parte del equipo rehabilitador. Se debe permitir al paciente explayar y expresar sus sentimientos con el fin de facilitar el proceso depresivo. Por otra parte no esta solo la expresión verbal de estos sentimientos, sino también mediante algunos síntomas psicosomáticos orgánicos. La depresión llevará al paciente a actitudes como no valorarse a sí mismo, no colaborar en la rehabilitación, miedo al futuro,...

Etapa de identificación: se asume la limitación y se vive de forma positiva su realidad, desarrollando sus propias potencialidades y buscando soluciones a problemas concretos. Lo importante no es lo que queda sino lo que hacemos con lo que nos queda. Estas etapas se suceden dentro de un proceso, el cual no siempre se concluye, pudiendo quedar el paciente fijado en cualquiera de ellas, o bien regresar a etapas anteriores que ya han sido superadas. Hay que señalar también que existe un paralelismo evolutivo de los familiares en estas etapas, aunque suele existir un desfase en el tiempo con respecto a la etapa que vive el paciente. Esto es debido a la gran rapidez del proceso en la familia, por conocimiento de la lesión y pronóstico de la misma.

El conocimiento de estas etapas es imprescindible para todas las personas que traten de alguna manera con este tipo de pacientes, a fin de comprenderlos mejor y facilitar su relación con ellos.

4. LA LESIÓN MEDULAR EN EL EMBARAZO (CASO PRÁCTICO).

La relativa baja frecuencia de embarazos en mujeres con lesión medular hace que existan dudas sobre el manejo obstétrico de estas pacientes y se desconozcan los potenciales peligros y la forma de enfrentarlos. Cada día los programas de rehabilitación le brindan a estas pacientes un mejor nivel de vida y por ende nos enfrentaremos con mayor frecuencia a esta eventualidad, por lo que es importante que el obstetra conozca el manejo de las principales complicaciones que en ocasiones, sin un manejo adecuado, pueden llegar a ser letales como la hiperreflexia autonómica. De esta manera se le podrá ofrecer a la paciente una atención adecuada y cuando el caso lo permita un parto por vía vaginal sin temor de exponerla a riesgos y complicaciones innecesarios.

Introducción.

No es frecuente en nuestro medio la paciente que con secuelas medulares consulte embarazada para control prenatal y/o atención al parto. Por lo general este tipo de paciente genera dudas terapéuticas para el obstetra. La tendencia habitual en el manejo de estas pacientes es la de un control prenatal rutinario, ofreciendo la opción quirúrgica a la paciente en el momento del parto, sin considerar la vía vaginal como una opción viable.

En los últimos años, en el mudo, el número de pacientes en edad reproductora con lesión medular ha aumentado de forma considerable. Estas pacientes han recibido mayor atención y hoy en día se ha ofrecido un manejo integral a su problema. Esto no solamente incluye la atención misma del trauma, sino que pretende involucrar a servicios de Rehabilitción, Terapia Física y Ocupacional, Psicología y eventualmente, si la paciente está embarazada, de Ginecobstetricia. Este enfoque busca ofrecer una mejor calidad de vida al paciente y pretende que las pacientes dejen de ser un lastre para su familia y la sociedad y se integren en una forma más adecuada a su vida cotidiana. Estos cambios han permitido que la sexualidad y el aspecto reproductivo en este grupo de pacientes tengan la importancia que se merecen. En los últimos años, el embarazo se ha convertido en una causa frecuente de consulta en este grupo poblacional y es frecuente que el equipo multidisciplinario que los maneja no conozca a fondo las complicaciones de la gravidez de estas pacientes. El rehabilitador físico, el neurólogo, el anestesiólogo y el mismo obstetra frecuentemente desconocen detalles básicos de las opciones terapéuticas de estas pacientes.

En las siguiente líneas presentaremos el caso clínico de una paciente gestante con lesión medular postraumática. Posteriormente se practica la correspondiente revisión bibliográfica donde se evidencia como este grupo de pacientes precisa pautas individualizadas de manejo ante el parto.

Caso clínico.

Paciente de 29 años G2P1 con paraplejía secundaria a trauma raquimedular a nivel de T6 cinco meses atrás, quien ingresa al servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Simón Bolívar con diagnóstico de embarazo de 38 semanas por última menstruación y actividad uterina irregular. Al examen de ingreso se encontró TA: 120/80, FC: 65 x', FUVLCDI con AU: 26cm, FCF: 150 x'; cuello corto con dilatación de 2 cm y borramiento del 60%. Al examen neurológico se evidencia parálisis flácida de MsIs con ausencia de sensibilidad, hiperreflexia y vejiga neuropléjica. Se realiza ultrasonido obstétrico que reporta 35 semanas por biometría combinada con valoración biofísica satisfactoria. Se hace diagnóstico de Amenaza de Parto Pretérmino, Embarazo de 35 semanas y Paraplejía. Se envía a la Unidad de Medicina Materno Fetal (UMMF) donde se reevalúa el caso, y se practica nuevo ultrasonido obteniendo un diagnóstico de embarazo a término con RCIU. Es valorada por neurología confirmándose diagnóstico de Parálisis Flácida secundaria a Trauma Raquimedular y se recomienda cesárea como vía del parto. A las 24 horas de ingreso la paciente reinicia trabajo de parto, se realiza amniotomía temprana, se coloca analgesia peridural continua y refuerzo del trabajo de parto con oxitocina. Durante el trabajo de parto la paciente presenta cifras tensionales estables sin alteraciones de la frecuencia cardíaca ni síntomas autonómicos. Después de un trabajo de parto de 6 horas con una dinámica normal se pasa a sala de partos, se realiza una episiotomía medio lateral y se colocan espátulas de desprendimiento. Se obtiene recién nacido de 2.500 gm, con talla de 47 cm, APGAR: 9/10, 9/10, 10/10, y Ballard de 38 semanas. Alumbramiento espontáneo a los 5 minutos. Puerperio de evolución normal y salida de la madre con el recién nacido a las 24 horas. Se continúa manejo por fisiatría.

Discusión

A pesar que en EUA anualmente 3.000 mujeres en edad reproductiva sufren lesiones medulares, son pocas las referencias bibliográficas disponibles en la literatura obstétrica acerca del manejo de estas pacientes. Las lesiones medulares aumentan el riesgo obstétrico de la madre pero el resultado perinatal generalmente es satisfactorio. Se ha observado en la población general que mujeres con alguna lesión medular se embarazan en un tiempo promedio de 6.5 años después de la lesión; siendo la edad promedio a su primer embarazo de 26.8 años. Estos datos no deben sorprender si tenemos en cuenta que la fertilidad en la mujer en edad reproductiva con lesión medular no está disminuida, al igual que la líbido, sus habilidades para sostener un coito, o dar a luz y criar un bebe.

La tasa de cesáreas en esta población alcanza al 43%. Las indicaciones mas frecuentes son la iteratividad, presentaciones anormales y el trabajo de parto disfuncional.

Las complicaciones más frecuentes en pacientes embarazadas con lesión medular son:

• Hiperreflexia Autonómica:

Se debe a la pérdida de la regulación central sobre el Sistema Nervioso Simpático (SNS) distal al nivel de la lesión. En respuesta a estímulos que ingresen a la médula distales al sitio de lesión se presenta hiperactividad simpática y parasimpática dada por descargas adrenérgicas y colinérgicas con control supraespinal disfuncional. Estímulos como la distensión vesical, las contracciones uterinas, el dolor quirúrgico (como por ejemplo una cesárea), la manipulación del cérvix o la distensión del recto producen estimulación en masa de los aferentes simpáticos y parasimpáticos por debajo de la lesión desencadenando el cuadro. Se presenta hasta en un 75 % de las pacientes con lesiones superiores a T-6.

Su diagnóstico se puede hacer tempranamente si comparamos los valores sistólico y diastólico de la presión arterial materna: elevaciones de más de 30 mmHg en la sistólica y 15 mmHg en la diastólica, asociadas a cefalea pulsátil durante la contracción uterina o cualquier evento incitante (en ausencia de otra clínica o laboratorios sugestivos de preeclampsia), sugieren la presencia de hiperreflexia autonómica. Las manifestaciones clínicas más frecuentes incluyen hipertensión y cefalea pulsátil durante la contracción, bradicardia o taquicardia, arritmias cardíacas, diaforesis marcada, pilo erección y enrojecimiento de la piel proximal al nivel de la lesión.

El bloqueo peridural debe ser el tratamiento de elección. Este bloqueo es una alternativa profiláctica y terapéutica para estos casos. La morbilidad depende del grado de hipertensión, y se ha reportado hemorragia intracraneana durante el trabajo de parto atribuida a la hiperreflexia autonómica.

• Infección de Vías Urinarias y Pielonefritis

Se ha atribuido una mayor incidencia de infección urinaria en estas pacientes a la presencia de mayores residuos postmiccionales y a los procedimientos frecuentes de cateterización vesical a los que son sometidos. Sin embargo no se ha demostrado que este tipo de complicación sea más frecuente durante el embarazo que en la mujer con lesión medular no embarazada.

• Complicaciones Tromboembólicas

El decúbito prolongado y la falta de movilización de estas pacientes hacen que aumente el riesgo de eventos tromboembólicos. Nuevamente este riesgo es igual que en la población neurológicamente sana. No se recomienda la anticoagulación profiláctica a no ser que existan factores de riesgo o antecedentes presentes.

• Trabajo de Parto Pretérmino

Bastante discutido en diferentes publicaciones, se ha atribuido a la incapacidad de la madre para detectar el inicio de la actividad uterina debido a su compromiso neurológico. Parece asociarse más a la mayor frecuencia de infecciones del tracto genitourinario y genitales, a la que están expuestas las mujeres con lesión medular. De todas maneras no se ha podido demostrar que la incidencia sea mayor que en la población control.

• Ulceras de Presión, Sobreinfección y Sepsis:

Su incidencia es similar a la del resto de la población minusválida sin diferenciar por sexo. Depende esencialmente del cuidado de la paciente, de su educación y de la experiencia que tiene en su propia atención. Se puede favorecer debido al aumento de peso, la alteración del centro de gravedad y la dificultad para movilizarse que se presentan durante el embarazo.

• Presentaciones Anormales, Obito Fetal y Malformaciones

No se ha demostrado que la lesión neurológica favorezca las presentaciones anormales, o que los estudios radiológicos en estas pacientes (realizados con conocimiento previo del embarazo debido a su urgencia) aumenten la incidencia de obitos fetales o malformaciones respecto a la población sana.

Otras complicaciones menos frecuentes son: anemia y disminución en el volumen corriente y en el volumen de reserva respiratoria.

El pronóstico obstétrico y perinatal dependen del nivel de la lesión medular, observándose con mayor frecuencia las complicaciones severas como la hiperreflexia autonómica cuando la lesión se localiza en un nivel superior a T-6. Influyen también las condiciones que favorecen la infección localizada y la sepsis.

En general se prefiere el parto por vía vaginal. Si la inducción se realiza con oxitocina, el riesgo de hiperreflexia autonómica se incrementa por el aumento en el estímulo incitante. El manejo adecuado incluye anestesia peridural continua y acortamiento del expulsivo; generalmente no se requiere de episiotomía gracias a la relajación del piso pélvico dada por el bloqueo neurológico.

La analgesia a emplear depende de cada caso y su nivel de lesión medular: puede ser por bloqueos espinales o epidurales, anestesia general, narcóticos parenterales e incluso hasta un bloqueo pudendo. Nunca debe intentarse el parto vaginal o quirúrgico sin analgesia y/o anestesia.

El acortamiento del expulsivo es importante para reducir los estímulos que puedan desencadenar las complicaciones neurológicas. Se pueden emplear succionador por vacío, espátulas o fórceps según la experiencia del obstetra y la disponibilidad de la institución. En los diferentes estudios publicados no se ha encontrado diferencia significativa en la duración del trabajo de parto al comparar pacientes con lesión medular con aquellas sanas.

El resultado perinatal ha sido uniformemente bueno y satisfactorio, sin complicaciones obstétricas mayores cuando se toman las debidas precauciones y se detectan tempranamente las posibles complicaciones referidas anteriormente.

Conclusiones

Las pacientes con lesión medular pueden tener un embarazo y trabajo de parto normales, siempre y cuando el personal a cargo este familiarizado y conozca las posibles complicaciones de estas pacientes. En ausencia de contraindicaciones obvias, el manejo obstétrico siempre se debe preferir la vía vaginal para el parto. El uso de analgesia /anestesia es obligatorio para evitar complicaciones.

Opinión Personal.

La consulta en la Biblioteca de Ciencias de la Salud fue un tanto decepcionante al no encontrar en la bibliografía disponible los contenidos básicos del trabajo, en su gran mayoría remitiéndonos a la biblioteca del Campus del Río San Pedro.

En internet hemos encontrado más ayuda en las páginas del Centro de Lesionados Medulares de Toledo, además del caso práctico expuesto en el trabajo.

Por último el inconveniente más importante ha sido la distancia geográfica entre los miembros del grupo, impidiendo así la mejor comunicación y puesta en común del trabajo. Para salvar dicho escollo nos hemos servido del correo, tanto correo ordinario como e-mail.

Índice.

Concepto de lesionado medular

Historia y clasificaciones.

Aspectos psicológicos

Caso práctico

Opinión personal

Bibilografía

Bibliografía.

Bas Samiento, Pilar, 1994; Depresión y ajuste psicosocial en lesionados de la médula espinal. Clínica y salud.

Colegio Oficial de Psicólogos de Andalucía Occidental. 1995. Apuntes de Psicología. Editorial Kronos.

H. H. Bohlman. Lesiones de la columna vertebral y de la médula espinal.

Revista Rol de Enfermería. Nº especial de lesionados medulares.

- Páginas web:

• infomedula.org/faq/conceptos.jsp?xml=

• encolombia.com/gine-50-1-lesion-medular-htm

Trabajo sobre lesiones medulares.

Juan Carlos Fernández

Javier García

Jaime Rojas

Rocío Fernández

Alexandra Sánchez

Ramón López

Trabajo de lesionados medulares.

En primer lugar dividimos el trabajo entre los miembros del equipo, quedando de tal manera:

• Sandra y Rocío: aportaron la clasificación, historia y concepto de la lesión medular. Para ello consultaron parte de la bibliografía señalada, direcciones de internet y a personal cualificado del Hospital Universitario de Puerto Real.

• Juan Carlos y Javier: se encargaron de los aspectos psicológicos y el supuesto práctico, consultando para ello páginas de internet y bibliografía asociada a la Escuela Universitaria de Enfermería de Algeciras.

• Ramón: se encargó de la recopilación de los datos anteriores y del traspaso de la información a ordenador.

• Jaime: encargado de asimilar medianamente los conceptos para la posterior exposición en clase, y el posterior comentario del trabajo.

2º Fisioterapia. 2003