UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

TRABAJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA

GUADALAJARA, JAL. FEBRERO 2 DE 1998

La isquemia del miocardio es consecuencia del flujo sanguíneo arterial al miocardio . esta deficiencia se debe evaluar en función de las necesidades de oxígeno y otros nutrimientos que tiene el músculo cardiaco.

Las consecuencias incluso de la isquemia ligera suelen ser apreciables e incluyen dolor, cambios electrofisiológicos y metabólicos ,cese de la contracción cardiaca y aveces insuficiencia vascular izquierda.

CAUSAS PRIMARIAS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA

La causa de la isquemia del miocardio identificada con mayor frecuencia es la atereoesclerosis coronaria obstructiva que causa oclusión o estenosis primaria dela luz vascular o induce un trombo coronario secundario. la isquemia del miocardio también puede depender de una valvulopatía aórtica, miocárdica hipertrófica estenosis de la entrada a las coronarias secundaria a enfermedad primaria de la aorta embolia coronaria arteritis coronaria y síndromes congénitos como origen anómalo de arterias coronarias en el tronco de la pulmonar.

La isquemia del miocardio sobreviene cuando el aporte es insuficiente para al demanda, y lo normal es que se prevenga con el equilibrio estrecho del flujo sanguíneo y el metabolismo .

En presencia de coronariopatía el incremento del metabolismo cardiaco se acompaña con demanda de aumento del flujo sanguíneo que no puede satisfacerse y el único mecanismo que evita la isquemia miocárdica es limitar el metabolismo del corazón.

Después de la oclusión miocárdica aguda por lo general es inevitable que surjan áreas de isquemia local e infarto.

FLUJO SANGUÍNEO MIOCÁRDICO

Una de las características mas sorprendentes del circuito coronario es la independencia casi completa de su flujo sanguíneo respecto de cambios de la presión en los vasos coronarios. Los valores del equilibrio dinámico de este flujo son notablemente constantes si permanecen constantes la función cardiaca y la composición de la sangre arterial en condiciones normales de perfusión coronaria es igual a la aórtica y ésta conserva limites estrechos a consecuencia de reflejos de barorreceptores poderosos.

La circulación coronaria autorregula su flujo sanguíneo a condición de que la obstrucción se limite a los vasos de gran calibre .

Es probable que el mecanismo que permite que el flujo sanguíneo coronario ser independiente de la presión de perfusión, sea idéntico al que ajusta el tono de los vasos coronarios en relación con las necesidades metabólicas del miocardio. La relación precisa del flujo sanguíneo coronario con el metabolismo miocárdico hace suponer que en el mecanismo de autorregulación coronaria participa un metabolito.

El modelo documentado con mas cuidado de esta retroacción negativa de al regulación coronaria es la hipótesis que planearon Berne y cols de que la adenosina es el mediador de la regulación metabólica del tono coronario. En esta hipótesis se propone que la adenosina vasodilatador coronario potente, se libera continuamente en el liquido intersticial desde las fibras del miocardio, liberación que aumenta en respuesta al incremento del metabolismo del miocardio o la disminución del flujo sanguíneo arterial .el aumento de la concentración de adenosina en el líquido intersticial disminuye la resistencia de los vasos coronarios, aumenta el flujo sanguíneo y, de tal suerte restaura el equilibrio entre aporte y demanda.

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA

La regulación satisfactoria de la distribución transmural del flujo sanguíneo coronario es posible hasta que los vasos coronarios se dilatan al máximo . incluso en dicho estado , el flujo uniforme todavía puede ocurrir si la resistencia de estos vasos con dilatación máxima permite que el flujo sea mayor a las capas profundas durante la diástole.

Sin importar la causa la característica importante para este análisis es el comienzo de la isquemia del miocardio depende de mecanismo s fisiológicos y patológicos en las capas subendocárdicas.

Tres factores afectan el gradiente transmural de flujo sanguíneo coronario .

APORTE DE OXÍGENO AL MIOCARDIO

En condiciones normales el oxígeno es el sustrato con niveles críticos en la sangre arterial y su disponibilidad para el miocardio se determina el grado de adecuación de su aporte. la disminución del contenido de oxígeno en la sangre arterial reduce el aporte de oxígeno al miocardio y precipita isquemia si no se compensa con aumento del flujo. Dicho aporte equivale aproximadamente al producto del flujo miocárdico por el contenido de oxígeno en la sangre arterial . El oxígeno difunde de los capilares alas mitocondrias de las fibras miocárdicas para su utilización. en este nivel, la isquemia ocurre cuando las concentraciones de oxígeno, proporcionales a su presión parcial caen por debajo de un valor crítico en las mitocondrias.

Vasoconstricción coronaria.

Los vasos coronarios poseen receptores beta adrenérgicos y alfa adrenérgicos. En los vasos coronarios de gran calibre la vasoconstricción puede operar sin oposición con la consecuencia de isquemia miocárdica, esto parece ocurrir en el arterio espasmocoronario, en la constricción de grandes vasos puede bloquear por completo el flujo coronario y producir isquemia del miocardio y aún, en la última instancia, infarto. El mecanismo de retroacción negativa de la autoregulación coronaria que en condiciones normales previene la isquemia del miocardio, simplemente no pueden dilatar los grandes vasos coronarios. Lo normal es que los vasos que no participan en la autorregulación, contribuyen sólo con una porción de la resistencia coronaria total y en que en tales vasos sean posibles cambios hasta cierto punto grandes de resistencia sin efecto importante en el flujo sanguíneo.

Circulación coronaria colateral.

En las capas subendocárdicas y que participan cuando surge obstrución parcial de una arteria coronaria . estas consideraciones incluyen muchos trastornos que se caracterizan por isquemia y el infarto graves ocurren con reposo . la isquemia y el infarto graves ocurren con oclusión total de una de las arterias coronarias principales a menos que existan conductos arteriales opcionales .

El desarrollo de al circulación colateral es una adaptación crónica ala coronariopatía.

El miocardio con flujo sanguíneo colateral es vulnerable ala isquemia casi en igual grado que una región con flujo de una arteria coronaria parcialmente obstruida. Además, el peligro de isquemia con frecuencia aumenta a causa de enfermedad en la arteria coronaria que alimenta los vasos colaterales.

Los vasos coronarios adyacentes al parecer como arterias opcionales que se distribuyen con eficacia sangre al sistema arterial distal de un sitio con obstrucción coronaria.

DETERMINATES DEL CONSUMO DE OXÍGENO DEL MIOCARDIO

La causa principal de la isquemia miocárdica es un aporte insuficiente de sangre arterial pero la isquemia no sobreviene hasta que las necesidades de oxígeno de los tejidos para generar energía exceden del aporte de gas.

El corazón normal depende por completo del metabolismo aeróbico para la función contráctil, de tal suerte que el consumo de oxígeno guarda paralelismo estrecho con la producción de energía.

La frecuencia cardiaca, tensión pariental sistólica y contractilidad sirven para calcular cambios direccionales del consumo miocárdico de oxígeno, pero es impráctico equilibrar cuantitativamente los factores determinantes del flujo sanguíneo miocárdico contra los que determinan la demanda.

CONSIDERACIONES SOBRE APORTE Y DEMANDA EN EL TRATAMIENTO DE CORONARIOPATIA

El análisis procedente de los mecanismos fisiológicos y patológicos aplicables al comienzo de la isquemia miocárdica.

PATOLOGIA DE LA ISQUEMIA E INFARTO MIOCÁRDICOS

La isquemia coronaria que evoluciona con rapidez y después persiste durante un periodo suficiente origina la evolución de las características morfológicas distintivas de las necrosis que se denomina infarto del miocardio. este es un evento espacial y temporal, cuya magnitud y características histopatológicas dependen de la disponibilidad de flujo coronario adyacente y de las demandas metabólicas de los tejidos .

El determinante principal de la necrosis miocárdica es el flujo sanguíneo cuya disminución por debajo de un umbral critico con frecuencia impredecible , origina la muerte celular.

La obstrucción súbita de cualquier arteria coronarias principales o de una de sus ramas menores, en teoría no sería causa de isquemia o necrosis si la circulación coronaria estuviera conectada profusamente en todos los niveles. incluso infarto del miocardio surge a causa de flujo colateral deficiente es probable que la distribución de la necrosis miocelular sea irregular , que tal vez corresponda a miocardio isquémico pero viable.

En la disminución progresiva del flujo sanguíneo se puede extender desde la periferia del área de distribución de una arteria coronaria obstruida hacia el centro, hasta que se llegara al umbral isquémico y sobreviniera la necrosis de miocitos. Así, habría capas múltiples de isquemia en un continuo, desde la zona lateral a central.

ATEROSCLEROSIS

La ateroesclerosis es un engrosamiento y endurecimiento de las arterias de mediano y grueso calibre acompañados de un estrechamiento de la luz arterial producido por placas ateroescleróticas. En el desarrollo interviene factores de riesgo evitables. Factores hemodinámicos y de la pared arterial my el sexo .

La estría de grasa , formada por lípidos y lipoproteínas , situadas en la intima del vaso y cubierta por endotelio integro, es la forma mas precoz de ateroesclerosis. Esta estría de grasa de color amarillo se observa en la infancia no es necesariamente un precursor de ateroesclerosis del adulto y aparece en grupos en que la ateroesclerosis es frecuente. La placa fibrosa benigna inicia su aparición a los 25 años es una placa fibrosa y elevada que puede comprometer la permeabilidad arterial. cuando existen tejido fibroso y proliferación de la capa intima es dudoso que siga siendo reversible en etapas mas avanzadas, pueden producirse depósitos de fibrina y de plaquetas y necrosis tisular acompañados de la formación de nuevos vasos . la presencia de colesterol, de calcificación y de hemorragias en el seno de la placa caracterizan ala placa complicada . la superficie de la íntima puede ulcerarse , trombarse y ocluir la luz del vaso. Las agresiones mecánicas , químicas, e inmunitarias que comienzan a formarse las estrías grasas pueden agravar la lesión ateroesclerótica.

CAUSAS NO ATEROSCLEROTICAS DE OCLISION CORONARIA

La embolia de arterias coronarias pueden aparecer en la endocarditis infecciosa .

Las arterias coronarias pueden sufrir traumatismos en las heridas penetrantes y no penetrantes del tórax . algunas formas de arteritis, pueden afectar las arterias coronarias.

CAUSAS NO OCLUSIVAS DE AL CARDIOPATIA ISQUEMICA

Cuando se produce un aumento de la presión ventricular izquierda y un aumento de tensión de sus paredes. O bien cuando disminuye la presión de perfusión diastólica o aumenta la masa ventricular izquierda ose dan estos 2 últimos requisitos conjuntamente pude aparecer isquemia miocárdica por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.

La etiología se desconoce, pero como causas posibles están las embolias coronarias espasmos de las arterias coronarias .

FISIOPATOLOGIA DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA

Las manifestaciones de la cardiopatía isquémica aparecen cuando la demanda de oxígeno del corazón supera el aporte de oxígeno .

Cuando aparece una estenosis del cincuenta por ciento o más en una arteria coronaria de conductancia, el vaso es incapaz de aumentar el paso de sangre lo suficiente para que el riego sanguíneo se mantenga en consonancia con las nuevas condiciones de aumento de al demanda a pesar de dilatarse completamente las arteriolas mas distales.

La isquemia afecta al metabolismo de las células miocárdicas y ello pude alterar sus propiedades contráctiles y eléctricas. Si la fosforilización oxidativa no se produce y el corazón no sintetiza compuestos de alta energía se altera la contracción cardiaca en la sístole y también la distensibilidad en la diástole. Al perderse la integridad celular se liberan enzimas aminotransferasa de aspartato, lactodehidrogenasa y creatincinasa que pasan ala sangre y se utilizan en la práctica para descubrir la existencia de un infarto de miocardio. los cambios eléctricos se producen como consecuencia de la alteración del paso de los iones a través de la membrana celular.

El intervalo durante el cual la isquemia es reversible, es importante clínicamente, pues en la oclusión aguda pueden tomarse medidas para restablecer el riego sanguíneo del tejido miocárdico situado distalmente al lugar de la obstrucción.

La circulación colateral aporta algún riego sanguíneo al lecho vascular isquémico . pero es dudoso que eso sea suficiente especialmente en los periodos de aumento de la demanda la circulación colateral no se desarrolla rápidamente después de una obstrucción brusca del riego sanguíneo.

ANGINA DE PECHO

La angina de pecho es una sensación torácica de dolor o molestia producida por una isquemia miocárdica transitoria no acompañada de necrosis y que suele deberse ala incapacidad de las arterias coronarias ateroscleróticas para aumentar el riego sanguíneo cuando aumenta la demanda de oxígeno puede haber espasmo coronario aislado o asociado a una obstrucción coronaria fija y en ambos casos se reduce el riego coronario aunque no haya aumento de la demanda.

La angina de pecho que aparece en reposo o con ejercicio mínimo y la angina que despierta al paciente en el sueño, la angina de pecho inestable se ha llamado también angina preinfarto, angina in crescendo. La insuficiencia coronaria aguda y el síndrome coronario intermedio y es frecuente que exija la hospitalización para excluir un infarto agudo de miocardio.

Si el paciente comienza con dolor de origen desconocido, las pruebas de esfuerzo pueden ser útiles para el diagnostico. Pero sólo después de que el reposo y los medicamentos hayan aliviado el dolor y de excluir un infarto agudo del miocardio. Los pacientes con dolor en reposo o con síndromes anginosos especialmente intensos no deben ser sometidos a l ejercicio, sino que debe practicárseles directamente una angiografía coronaria después de estar estabilizados. los pacientes que comienzan con una angina inestable tienen un porcentaje mayor de afectación de la coronaria principal o de una enfermedad grave de los tres vasos que los paciente es con angina crónica y estable.

TRATAMIENTAO MEDICO DE LA ANGINA

La angina se trata disminuyendo la demanda o aumentando el aporte de oxígeno al miocardio . algunas medidas generales pueden ser útiles. así ocurre si se evitan las situaciones que pueden aumentar la demanda de oxígeno( por el frío las grandes comidas sobretodo y el ejercicio excesivo )

es necesario corregir la hipertensión arterial y otros procesos agravantes como la anemia, las infecciones la hipoxia y la tiroxicosis. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva hace descender el consumo de oxígeno y aumenta su aporte a los tejidos.

El medicamento antianginoso más tradicional es la nitroglicerina un relajante de la musculatura lisa de las arterias y venas de la circulación general, aunque predomina su efecto sobre las venas. Al descender el retorno venoso al corazón disminuye la precarga, desciende el volumen ventricular izquierdo y seguidamente se reduce la tensión.