Investigación motora

Medida. Técnica de Von Graeffe. Desviación. Vergencia. Prueba del cover. Test de Maddox. Flexibilidad. Disparidad. Convergencia

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PRÁCTICA 5: INVESTIGACIÓN MOTORA

  • Medida de la desviación

  • Prueba del cover

  • Técnica de Von Graeffe

  • Medida de la foria horizontal

  • Medida de la foria vertical

  • Medida de la foria en cerca

  • Test de Maddox

  • Medida de la foria horizontal

  • Diasporámetro

  • Prismas sueltos y barra de prismas

  • Lectura directa sobre ala modificada de Maddox

  • Medida de la foria vertical

  • Medida de la cicloforia

  • Test de Maddox en visión próxima

  • Medida de la vergencia acomodativa

  • Metodo de gradiente

  • Metodo calculado

  • Medida de la vergencia fusional

  • Vergencias suaves

  • Medida horizontal

  • Medida vergencia fusional negativa (VFN = divergencia)

  • Medida vergencia fusional positiva (VFP = convergencia)

  • Medida vertical

  • Vergencias a saltos

  • Flexibilidad vergencial

  • Punto próximo de convergencia

  • Test de salto de convergencia

  • Disparidad de fijación

medida de la desviación

Para conocer el valor del ángulo de una desviación del eje visual en lejos y en cerca se pueden utilizar varios métodos: objetivos (cover) y subjetivos (Von Graeffe, Maddox).

prueba del cover

Objetivo

Es un método de valorar la presencia y magnitud de una foria o una tropia.

Material

  • Optotipo de agudeza visual

  • Test de fijación de cerca

  • Obturador

  • Lámpara situada sobre la cabeza

  • Barra de prismas horizontal y vertical o prismas sueltos

  • Gafa de prueba o directamente con la refracción de lejos o de cerca

Metodo

  • La iluminación ambiental normal, debe permitir ver los movimientos oculares del paciente.

  • El optometrista se coloca ligeramente de lado a 50cm del sujeto para observar el ojo que se examina y el que sigue fijando.

  • Elegir como punto de fijación una línea inferior de agudeza visual de la del peor ojo con su compensación, de lejos o cerca (40cm) en este caso lo puede sostener el paciente. También nos sirve una luz puntual. Pedir al paciente que mire y enfoque en el punto de fijación continuamente. La atención sobre la tarjeta estimula la acomodación.

  • Obturar durante unos segundos el ojo derecho, sin presionar el ojo. Retiramos el obturador y observamos el ojo que hemos destapado.

  • No se observa ningun movimiento en el ojo destapado. Se anota. Obturamos el otro ojo, y seguimos observando el ojo derecho. Se presentan dos casos:

  • Que no exista movimiento en ojo derecho (ortoforia)

  • Movimiento del ojo derecho hacia adentro (nasal) = Exotropia; o hacia afuera = Endotropia. Se tratará entonces de una tropia.

  • Presenta movimiento, puede ser hacia fuera o naso-temporal = Endoforia; o hacia adentro o temporo-nasal = Exoforia.

  • Se procede igua con el OI.

  • Para conocer exactamente el ángulo objetivo de la desviación, compensamos, interponiendo prismas en el ojo que se desvía, para ello se coloca el vértice del prisma en el mismo sentido de la desviación, en el caso de una endo (prisma BE), en el caso de una exo (prisma BI). El prisma que anule el movimiento al cover nos indica, en dioptrías prismáticas(Δ), el valor del ángulo.

  • Movimiento al destapar

    Dirección desviación

    Situación base prisma neutralizar

    Dentro

    Exo

    Nasal

    Fuera

    Endo

    Temporal

    Arriba

    Hipo

    Superior

    Abajo

    Hiper

    Inferior

    Realizar el cover con cucharilla opaca y traslúcida. Valorar la desviación con ambos métodos.

    Técnica de Von Graefe

    Objetivo

    Se determina la posición relativa de los ejes visuales horizontal y vertical, cuando la fusión binocular se ha roto, mediante la disociación binocular prismática.

    Material

    • Foróptero

    • Diasporámetro o prisma de Risley

    • Optotipo de lejos donde se pueden aislar las letras y varilla de cerca con tarjeta de cerca.

    Método

  • Pedir al paciente que mire al optotipo de lejos y se fije en una letra de una línea inferior a la peor agudeva visual monocular de lejos o en la tarjeta de cerca a una distancia de 40cm.

  • Colocar los prismas de Risley delante de ambos ojos (ojos cerrados).

  • Tipo de Foria

    Prisma medidor

    Prisma disociador

    Horizontal

    12Δ BN-OD

    6Δ BS-OI

    Vertical

    6Δ BS-OI

    12Δ BN-OD

  • Pedir al paciente que abra los dos ojos y preguntar cuantas imágenes ve (debe ver dos, una arriba y a la derecha y otra abajo y a la izquierda).

  • Medida de la foria horizontal.

  • Pedir a continuación que se fije en la imagen de abajo (foria lateral).

  • Reducir el prisma medidor en pasos de 2Δ por segundos hasta que se alineen las dos imágenes (vertical- foria lateral) y anotar la cantidad de prisma y la dirección de la base.

  • Aumentar el prisma medidor en la misma dirección hasta que se vean las imágenes en la posición contraria (arriba-izquierda y abajo - derecha) a la inicial.

  • Disminuir el prisma medidor hasta que se vuelvan a ver alineadas y anotar la cantidad de prisma y la dirección de la base.

  • Hallar la media de los valores hallados ( si la diderencia es superior a 3Δ hay que repetir la prueba).

  • Medida de la foria vertical

  • Se realiza igual que la foria horizontal con los diasporámetros en la misma posición (OD 12Δ BN y OI 6Δ BS), en este caso el prisma del OD se utiliza como disociador y el del OI como medidor.

  • Se le comenta al sujeto que mire las imágenes, y que se le va a mover la de la izquierda, cuando las vea alineadas horizontalmente que nos lo diga. Para ello se le reduce el prisma de base superior hasta que el sujeto vea las dos imágenes alineadas. Se anota la cantidad y la dirección de la base del prisma.

  • Seguir aumentando en la misma dirección hasta que el paciente vea la imagen de arriba a la izquierda y la de abajo a la derecha. Reducir los prismas hasta igualar.Se realiza la media entre los dos valores si es inferior a 2Δ, si es superior repetir la prueba. Identificar siempre el ojo que presenta la hiperforia.

  • Medida de la foria en cerca

  • El procedimiento se realiza igual que en visión lejana, pero a una distancia de 40cm; el optotipo de cerca que se utiliza debe tener un pequeño bloque de letras de una agudeza de 0.7.

  • Norma: Foria horizontal: 1Δ exo en visión lejana y 4-6Δ exo en visión próxima.

  • Foria vertical: ortoforia.

    Test de maddox

    Objetivo

    Medir la foria lateral y vertical de lejos y cerca utilizando la varilla de maddox. Esta indicando:

    Cuando el paciente es incapaz de ver dos imágenes en la prueba de Von Graefe.

    En el caso que no se trabaje con foróptero.

    Para descartar una foria vertical inducida por un prisma de las lentes del foróptero debido a la inclinación de la cabeza del paciente.

    Material

    • Punto luminoso lejano (optotipo) y cercano (linterna).

    • Varilla de maddox (roja o blanca), foróptero o gafa de prueba.

    • Prismas de Risley, barra de prismas o prismas sueltos.

    Método

  • Encender la luz (optotipo de lejos o linterna de cerca).

  • Ajustar la refracción y la distancia interpupilar de lejos o cerca.

  • Colocar la varilla de maddox delante del OD de modo que los cilindros de la varilla se orientes horizontalmente (foria lateral) o verticalmente (foria vertical)

  • Medida de la foria horizontal

  • Situamos el cilindro de maddox horizontal. Pedir al paciente que mire la luz, y que nos indique lo que ve, si ve punto y línea, que comente la posición del punto y la línea. Valoración cualitativa de la foria.

  • Valoración cuantitativa.

  • Diasporámetro:

    Introducir el valor prismático de 12Δ BN (si el sujeto presenta una gran exoforia partir de un valor superior), se reduce el valor hasta la coincidencia punto-línea, se anota el valor y la dirección. Se continua aumentando este valor hasta desdoblar las imágenes, de nuevo se reduce el valor hasta la coincidencia. Se saca la media entre los dos resultados si la diferencia entre los dos es inferior a 3Δ.

    Prismas sueltos y barra de prismas:

    Se antepone delante del OD con la base adecuada en cada caso para neutralizar: Endofórico BE, Endofórico BI.

    Lectura directa sobre el ala modificada de maddox:

    Es un optotipo con una cruz, sobre el brazo horizontal hay unas cifras que son las dioptrías prismáticas para la foria horizontal. El brazo vertical con las cifras valora la foria vertical. Si la posición de la línea no se mantiene estable anotar el primer valor y cuando se estabiliza.

  • Anotar la cantidad y la base del prisma en relación con la lateralidad de la foria junto a la dirección de la desviación, y el tipo de maddox utilizado (rojo o blanco).

  • Medida de foria vertical

  • Determinada la posible foria horizontal, se evalúa el posible desequilibrio vertical situando en posición vertical el cilindro de maddox en el ojo derecho.

  • Si esta pasa por el punto luminoso es que existe ortoforia vertical.

  • Si la línea se encuentra por debajo del punto luminoso, el sujeto presenta una hiperforia derecha.

  • Si se encuentra por encima del punto luminoso, hay una hiperforia izquierda o una hipoforia derecha.

  • Para cuantificar la heteroforia vertical, se utilizan los métodos explicados anteriormente (lectura directa sobre la cruz de maddox y los prismas: hiper OI se anteponen priemas BS delante del OD hasta la coincidencia, hiper OD se anteponen prismas BI.

  • Medida de la cicloforia

  • Para evaluar esta alteración es preferible la utilización de gafa de prueba y varilla de maddox.

  • Se coloca la gafa de prueba, con el cilindro de maddox delante del ojo derecho.

  • Se le pide al sujeto que le de vueltas sobre la gafa de prueba, hasta que la línea o recta vista con el ojo derecho aparezca vertical. En este momento la cicloforia está compensada.

  • Test de maddox en visión próxima

    Se realizan igual en visión lejana que en visión próxima, lo que varía es la distancia a la que realizamos el test y las normas. Se sitúa a 40cm, en la varilla del foróptro.

    Norma:

    1Δ exo en visión lejana y 4-6Δ exo en visión próxima.

    Medida de la vergencia acomodativa

    Método del gradiente

    Objetivo

    Medir la relación entre la vergencia acomodativa y la acomodación.

    Método

  • Medir la foria lateral en VP (a 40cm).

  • Añadir lentes convexas de +1.00D para modificar la demanda de acomodación.

  • Medir de nuevo la foria lateral. Anotar la diferencia como AD/A.

  • Partiendo del paso 1º, añadir lentes cóncavas de -1.00D.

  • Medir de nuevo la foria leteral. Anotarlo como AC/A.

  • Anotar la media de ambas como valor AV/A.

  • Método calculado

    Objetivo

    Se determina en base a la relación entre la foria de lejos y la de cerca.

    Criterio de signos Exo-; Endo +.

    Fórmula para el AC/A:

    AC/A = CR-(Fl-Fc)/A

    Siendo:

    CR: convergencia requerida = CAM · DIP(cm)

    Fl: foria de lejos.

    Fc: foria de cerca.

    A: estímulo acomodativo.

    Método

  • Tomar la la DIP del sujeto.

  • Medir la foria habitual del sujeto de lejos y de cerca.

  • Hacer los cálculos, considerando la distancia de trabajo de 40cm.

  • Medida de la vergencia fusional

    Objetivo

    Medir la capacidad del paciente de utilizar la vergencia fusional para mantener la visión binocular, evitando la diplopia. Se realiza primero en VL y posteriormenmte en VP. Para que los resultados sean fiables se debe realizar primero la medida de la divergencia y luego la de la convergencia, ya que si empezamos por la de la convergencia el esfuerzo solicitado favorece una convergencia excesiva que reduciría posteriormente el valor de la divergencia. Tambiés se evalúa en vertical.

    Vergencias suaves

    Material

    • Foróptero, se parte del valor del subjetivo.

    • Optotipo de lejos donde se puedan aislar una línea vertical de letras de agudeza 10/10, si es inferior la máxima que presente el sujeto.

    • Diasporámetro, se colocan los prismas delante de ambos ojos en la posición "0" vertical, a 90º (en vergencias horizontales), y a 180º (en vergencias verticales).

    Medida horizontal

  • Pedir al paciente que mire y enfoque en el punto de fijación con nitidez.

  • Medida de la vergencia fusional negativa (VFN = divergencia)

  • Introducir prismas de BN en OD y OI a la vez, a razón de 1Δ por segundo hasta el desdoblamiento del punto de fijación (ruptura: anotar la suma de OD y OI). Corresponde al límite de mantenimiento de la divergencia cuando ya no es válida para mantener una imagen simple. Si antes de este punto ha percibido la borrosidad anotar el valor.

  • Añadir más prismas en la mmisma dirección.

  • Reducir los prisms hasta recuperar la visión binocular simple (punto de recobro) anotar el valor resultante.

  • Puntos a encontrar:

    • Visión ligeramnete borrosa en VP: se anota 0

    • Visión doble o ruptura: se anota 

    • Punto de recobro: se anota >

    Medida de la vergencia fisional positiva (VFP = convergencia)

  • Repetir la prueba utilizando prismas de BT en ambos ojos, hasta que el sujeto perciba borrosidad, este punto de borrosidad se corresponde con el límite de mantenimiento de la acomodación al variar las vergencias.

  • Se continua aumentando el valor prismático hasta la ruptura.

  • Añadir más prismas en la misma dirección, luego se reducen hastas recuperar la visión simple.

  • Puntos a encontrar:

    • Ligera borrosidad: se anota 0

    • Visión doble o ruptura: se anota 

    • Punto de recobro: se anota <

    Nota: Si la persona ve moverse la imagen hacia la D o la I, y/o aumentar de contaste(supresión de un ojo), es inútil continuar el exámen, anotar el ojo que suprime. En VL si el sujeto percibe la borrosidad al realizar la medida de la VFN implica que se ha cometido un error en la refracción de lejos del paciente, repadar esta.

    Medida vertical

    Material

    • Se realiza con el mismo material que las horizontales con el cambio en el punto de fijación el cual ahora es una línea horizontal de letras.

    método

  • Se sitúan los prismas según la figura (el "0" a 180º)

  • Se aumenta lentamente la potencia prismática BS delante del OD a razón de 1Δ hasta la diplopia (ruptura )

  • Nota: A diferencia de la vergencias horizontales, en las verticales solo es necesario mover el prisma de uno de los ojos. La supervergencia medida de un ojo es igual a la infravergencia del otro. Se coloca el segundo prisma en el otro ojo para igualar la callidad de imagen de ambos ojos.

  • Añadimos un poco más de prisma en la misma dirección (2 o 3Δ son suficientes).

  • Disminuimos lentamente la potencia hasta que el paciente nos indique que que vuelve a ver una imagen única (recuperación>).

  • Repetir los pasos 2 a 4 con el prisma BI en el OD, (supravergencia derecha), Los valores de los puntos de ruptura y de recobro deben ser similares entre los dos ojos.

  • Repetir las medidas en el OI.

  • Las vergencias de cerca se realizan igual pero a 40cm

  • Vergencias a saltos

    Se realiza igual que las vergencias suaves, pero sin foróptero; con la barra de prismas. Se valora la VFN, VFP y VFV tanto en ljos como en cerca. Existen dos técnicas:

    • Movimiento contimuo de la barra

    • Poner prismas- quitar y paso al siguiente prisma.

    Norma: Borrosidad/ruptura/recobro.

    DIVERGENCIA

    (VFN)

    Lejos

    X/9/5

    El recobro sule ser la mitad de la ruptura

    Cerca

    14/22/18

    El recobro suele ser 3/4 de la ruptura

    CONVERGENCIA

    (VFP)

    Lejos

    8/19/10

    El recobro sule ser la mitad de la ruptura

    Cerca

    15/21/15

    El recobro suele ser 2/3 de la ruptura

    VERTICAL

    (VFV)

    Ruptura

    3-4Δ

    Recobro

    Flexibilidad vergencial

    Objetivo

    Evalua la dinñamica y la habilidad del sistema de vergencia fusional durante un periodo de tiempo.

    Material

    • Se realiza con flippers priemáticos, el valor de estos suele ser: 16 BE y 4 BI, otros se realizan con 8 BEy 8 BI.

    • El paciente debe fijarse en el optotipo en visión próxima. Al igual que con la facilidad acomodativa no nos fijaremos en el número de ciclos por minuto, (aproximadamente 7cpm), sino en el comportamiento del paciente frente a los prismas de BT y frente a los de BN.

    Punto próximo de convergencia

    Objetivo

    Determinar la capacidad del paciente de converger manteniendo la fusión. Se valorará la ruptura y el recobro. Así mismo nos indica el ojo director, ojo que permanece fijando después de la ruptura.

    Material

    • Punto de fijación (linterna, punta de boligrafo, puntero)

    • Filtro rojo.

    • Tarjeta acomodativa de cerca.

    Método

  • Refracción habitual de cerca.

  • La tarjeta iluminada.

  • El optometrista sujeta la linterna (u otro punto de fijación) a 40cm. Si ve dos luces alejar lo necesario hasta que vea una.

  • Aproximar la linterna hasta que diga que ve doble o el optometrista vea que un ojo pierde la fijación y anotar este punto de ruptura, determina el punto próximo de convergencia. Uno de sus ojos permanece fijando la luz (ojo director) y el otro se escapa ligeramente hacia el exterior (se dice que el ojo rompe). Medimos la distancia que hay desde la raiz nasal y el punto en el que se encuentra en ese momento la luz puntual.

  • Se acerca un poco más linterna y posteriormente se aleja hasta que vea una sola, apuntar la distancia donde se vuelve a fusionar o el ojo desviado vuelve a fijar (punto de recobro). Es el punto más próximo a la persona delante del cual la fusión es frágil, no es sólida.

  • Si el punto de rotura o recobro son superiores a 15cm repetir la prueba con el filtro rojo colocado sobre un ojo y luego repetir la prueba utilizando una tarjeta acomodativa.

  • Test de salto de convergencia

    Es una variación del test del punto próximo. Se le pide al paciente que se fije en un objeto pequeño situado a unos 50cm de los ojos, y que luego cambie la fijación a un segundo objeto que se introduce a unos 15cm.

    Se observará como los ojos del paciente convergen rápidamente y con suavidad, desde el objeto más lejano al más cercano. Movimientos versionales de ambos ojos, convergencia lenta o dunitativa, o que no haya movimiento alguno serán consideradas respuestas anómalas.

    Disparidad de fijación

    Objetivo

    En visión binocular, la fóvea de un ojo se corresponde con un área pequeña centrada en la fóvea del otro ojo denominada Área de Pánum. Así, a cada punto de la retina de un ojo, le corresponde una pequeña área del otro ojo. De este modo, si un ojo se desvía, el paciente no presentará diplopia mientras la imagen caiga dentro del Área de Pánum.

    La disparidad de fijación es una pequeña desviación de la fijación que no produce diplopia. En el caso de existir disparidad de fijación, se mide la cantidad de prisma necesario paa neutralizar la pequña desalineación de los ejes visuales bajo condiciones binoculares. La desviación puede producirse tanto en un ojo como en los dos y puede ser fisiológica o resultao del estrés sobre la visión binocular. Se puede manifestar la foria asociada tanto en el eje horizontal como en el vertical y su presencia sugiere que la foria puede estar descompensada. Esta posibilidad se considera cuando la disparidad de fijación tiene un valor mayor de lo normal para el tipo de test utilizado y cuando aumenta bajo estrés.

    Material

    • Optotipos con tres diseños diferentes:

  • Sin estímulo fusional central

  • Con estímulo fusional central. Este tipo de test es el que más se aproxima a las condiciones normales bajo visión binocular, ya que en la vida diaría siempre hay un estímulo de fijación central disponible. En la valoración clínica de la heteroforia interesa determinar si esta está compensada en circunstancias normales.

  • Con estímulo fusional periférico. Al usar un estímulo de fusión periférico se obtendrán valores de disparidad de fijación mayores, ya que el tamaño de las áreas de Pánum aumenta en la periferia.

    • Foróptero con filtros polarizados.

    • La foria también se puede medir con gafas polarizadas sobre la compensación del paciente y una barra de prismas.

    Método

  • Se trabaja con la refracción subjetiva del paciente de lejos o cerca, dependiendo de la distancia que se vaya a examinar, y la DIP.

  • Se efectúa primero el estudio de la disparidad de fijación para VL. Hay que determinar antes de realizar la prueba que es lo que observa el paciente con cada ojo, ya que los optotipos de disparidad difieren en la mayoria de los gabinetes de prácticas.. Apuntar además del resultado, el gabinete donde se ha realizado la prueba.

  • Pedir al paciente que mmire la tarjeta y preguntarle qué es lo que ve. Debe ver cuatro líneas; dos verticales y dos horizontales.

  • Si el paciente ve dos líneas (media tarjeta) está suprimiendo. Detener el test aquí y anotar el ojo que suprime.

  • Si ve las cuatro líneas, se debe valorar en primer lugar la presencia o no de disparidad de fijación vertical. Determinar si las rayas horizontales forman una línea perfecta o si una de ellas aparece más alta.

    • Si las líneas aparecen bien alineadas, pasar al punto 8 (disparidad horizontal)

    • Si no están alineadas, pasar al punto 6.

  • Determinar la dirección de la foria vertical asociada

    • Si la línea horizontal derecha está má alta que la izquierda, el paciente tiene una hiperforia izquierda.. Dicha foria se medirá con prismas de BS delante del OD o de BI delante del OI

    • Si la línea horizontal izquierda está más alta que la derecha, tiene una hiperforia derecha. Medir con prismas de BI en OD o de BS en OI.

  • Determinar la mínima cantidad de prisma necesario para alinear las líneas horizontales y neutralizar, de este modo, la disparidad de fijación, El valor del prisma corresponde a la foria vertical asociada.

  • Evaluar la disparidad de fijación horizontal.

    • Si las líneas verticales aparecen alineadas el test ha terminado. No existe disparidad de fijación horizontal.

    • Si no están alineadas seguir con el test, pasar al punto 9. Existe una disparidad de fijación horizontal.

  • Determinar la dirección de la foria asociada:

    • Si la línea superior está a la izquierda existe una disparidad de fijación cruzada o exo. Medir la foria con prismas de BN hasta alinear las líneas.

    • Si la línea superior está a la derecha existe una disparidad de fijación no cruzada o endo. Medir con prismas de BT en OD u OI, hasta la alineación.

  • Medir la foria asociada determinando la mínima cantidad de prisma necesario para alinear las líneas verticales. El valor del prisma equivale a la foria horizontal asociada.

  • A continuación se valorará la disparidad de fijación en VP. El diasporámetro de cerca se puede usar de dos maneras:

  • Se sitúa la tarjeta a la distancia deseada (40cm) en el brazo del foróptero y se usan los prismas polarizados que este lleva incorporados.

  • El paciente sujeta la tarjeta a su distancia de lectura y usa las gafas polarizadas.

  • El observador debe alinear dos pequñas rayas verticales de modo que parezcan una única línea continua. La línea inferior puede ser desplazada tanto por el optometrista como por el propio paciente.

  • Tras la alineación, observar en el reverso de la tarjeta la escala que da el valor de la disparidad de fijación. Por definición, la dispridad de fijación se mide en grados y la foria asociada en dioptrías prismáticas. Se usará en cada caso la escala adecuada.