INSTzºRUMENTAL QUIRURGICO

1. CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

Los instrumentos se diseñan para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirúrgica básica; las variaciones son muy numerosas. Hipócrates escribió: “Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión”.

La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera.

Acero inoxidable: El acero inoxidable es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil.

Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión.

Tipos de terminados :

• El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la superficie.

• El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor, se depositan capas protectoras de níquel y cromo, en forma electrolítica; a esto se le conoce como terminado satinado. Este terminado de la superficie es un poco más susceptible a la corrosión que cuando está muy pulida, pero esta corrosión con frecuencia se remueve con facilidad.

• El terminado de ébano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por medio de un proceso de oxidación química. Los instrumentos con terminado de ébano se utilizan en cirugía láser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color de contraste ya que no reflejan el color de los tejidos.

Titanio: Es excelente para la fabricación de instrumentos microquirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable. Un terminado anodizado azul de óxido de titanio reduce el resplandor.

Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales.

Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa.

Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento.

Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una técnica llamada blindado de destello con metales como cromo, níquel, cadmio, plata y cobre colocando un terminado brillante sobre una pieza forjada básica o montaje de una aleación de hierro volviéndolo resistente a la rotura o quebradura espontánea. La desventaja de los instrumentos blindados es la formación de óxido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia.

2. CLASIFICACION Y USO DEL INSTRUMENTAL.

Los instrumentales están diseñados con el fin de proporcionar al cirujano las herramientas que le permiten realizar las maniobras específicas en cada intervención. Existen maniobras básicas comunes a las diferentes intervenciones quirúrgicas. Los instrumentos según su función pueden ser pequeños o grandes, cortos o largos, rectos o curvos, filosos o romos.

Corte y disección:

El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Dentro de las precauciones se debe considerar los bordes filosos los que se protegen durante la limpieza, esterilización y almacenamiento, guardándolos separados de otros y con un manejo cuidadoso, en la manipulación.

Bisturíes: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Casi todos los mangos son de cobre y las hojas de carbón acerado.

Consideraciones en su uso:

• La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango

• Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza

• Las hojas difieren en tamaño y forma

• Las hojas Nº 20, 21, 23 tienen la misma forma y distinto tamaño, se utilizan con el mango Nº 4 y 3.

Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho

Tijeras: La hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

• Tijera de disección: El tipo y localización del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ángulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas.

• Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y también sirven para preparar material de sutura por parte de la arsenalera.

Tijeras de apósitos: se utilizan para cortar drenajes y apósitos y para abrir artículos como paquetes de plástico.

Pinzas.

Partes de una pinza: mandíbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas.

Las mandíbulas del instrumento aseguran la presión del tejido y al cerrar deben quedar estrechamente aproximadas, generalmente, son acerradas, en el caso de los porta agujas permite mantener fija la aguja de sutura.

Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando está cerrado, ellas deben engranarse suavemente.

Pinzas de sostén y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos en tal forma de no dañar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o Backause

Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuración de cada una se diseña para prevenir daños a los tejidos.

Pinzas lisas: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la punta asemejan a las tenazas. Pueden ser rectas o en bayoneta (en ángulo) cortas o largas, pequeñas o grandes: Pinzas anatómicas, Pinzas Bosseman

Pinzas dentadas: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel: Pinza Quirúrgica. (Foto 6).

Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de dientes al final que permite sostener el tejido suave pero seguro.

Pinzas de Babcock: su acción es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin dañar. Esta sección redondeada es fenestrada.

Pinzado y oclusión:

Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presión.

• Pinzas hemostáticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguíneos.

Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar.

Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales. Las más conocidas son: Kelly, Kocher, Faure, Foester.

Exposición y Retracción.

Los instrumentos de exposición y retracción se utilizan para retraer tejidos blandos, músculos y otras estructuras para la exposición del sitio quirúrgico.

• Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que varía en longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión. La hoja curva o en ángulo puede ser sólida o dentada como rastrillo. Algunos retractores tienen hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en pares y los sostiene el 1º y 2º ayudante. Los utilizados en pabellón obstétrico son: Separador de Farabeuf (Foto 11), Valva de Doyen (Foto 12).

Sutura.

Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas

• hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin dañar el material de sutura.

El tamaño del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ángulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la inserción de la aguja en cirugía de pelvis o de tórax.

• Agujas. Las agujas quirúrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables.

En cesárea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por números como: P3, P4, P5, P7, P9.

Otro tipo de aguja es la atraumática que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.

• Material de sutura. Existen numerosos tipos de sutura. La elección del material a utilizar en un tejido se basa en: las características individuales del material, ubicación, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano.

La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados.

Todos estos materiales deben cumplir ciertos parámetros tales como tamaño, resistencia a la tensión, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unión aguja y material de sutura.

Tamaño del material de sutura: A mayor diámetro de la hebra de sutura, mayor es la numeración asignada. Se comienza con el 4 ó 5, que es el material de sutura más grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que múltiplos del 0 siguen indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser más pequeño en su diámetro. El más pequeño disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas se utilizan en microcirugía y las más pesadas para aproximar tejido óseo. En Obstetricia el sistema numérico que se usa generalmente es Nº 2-1-0-2/00.

El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estaría el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada.

• Paquetes de sutura: Todas las suturas están envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno está estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fácil inspección de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud del catgut, tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento.

Los envases individuales vienen en paquetes de 12 ó 36 sobres por caja.

Succión y Aspiración.

La sangre, líquidos corporales o tisulares y volúmenes de irrigación pueden aspirarse mediante succión y aspiración manual y central.

• Succión: es la aplicación de presión para retirar sangre o líquidos. Se usa para mantener visible el sitio de operación.

• Aspiración: la sangre, líquidos corporales o tisulares pueden aspirarse en forma manual para obtener muestras de exámenes de laboratorio. Se aspira con jeringa y aguja.

La aspiración de sangre, líquido amniótico y secreciones se realiza a través de una red de aspiración central extendida hasta los pabellones quirúrgicos.

3. MANEJO DEL INSTRUMENTAL.

La inversión que se realiza en instrumentos quirúrgicos dentro de un hospital es de un alto costo. Al tener un uso incorrecto, o se someten a limpieza inadecuada o manejo brusco, su duración se reduce hasta en los de más alta calidad. El costo de reparación o reposición se vuelve extraordinariamente elevado.

Con un adecuado cuidado un instrumento puede durar 10 o más años.

A continuación se detalla el tratamiento que recibe habitualmente el instrumental utilizado en una intervención quirúrgica.

ESQUEMA MANEJO DEL INSTRUMENTAL USADO EN PABELLON QUIRURGICO

4. PREPARACION DE LA MESA DE INSTRUMENTAL O ARSENALEO.

Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente:

• Ordenar los instrumentos en la mesa de arsenaleo uno al lado del otro.

• Los instrumentos delicados pueden dañarse por el manejo brusco.

• Evitar o minimizar el contacto de metal con metal.

• Inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineación, imperfecciones, limpieza y condiciones de trabajo:

• las hojas deben colocarse en forma correcta

• alineación exacta de dientes y estrías

• sacar cualquier instrumento defectuoso.

• Arreglar instrumentos en forma diestra por clasificación

• Mantener los instrumentos cerrados en la misma dirección y apretarlos en el primer retén.

• Proteger las hojas con filo, bordes y puntas.

En general los instrumentos están preparados y clasificados según la intervención específica para la cual se forman juegos básicos estandarizados en que se incluyen todos los instrumentos necesarios para los procedimientos a realizar durante la operación. El cirujano puede preferir algunos instrumentos específicos los cuales se envuelven en forma separada o se añaden al ser solicitados.

La preparación de la Mesa de Arsenaleo la puede observar en el Video “Mesa de Arsenaleo para Intervención Cesárea”.