INSTRUMENTAL

Activo	Cortante de mano	Tradicional	de Black de Gillett de Darby-Perry de Wedelstaedt otros
				Moderno	de Tronstad de Brännströn otros
		Rotatorio	- Fresas - Piedras y puntas abrasivas - Discos y gomas abrasivas
	Complementario	Para examen	- Espejo bucal - Explorador - Pinza para algodón - Pinza portapapel de articular - Sonda periodontal - Elementos varios
		Para preparar el campo operatorio	- para anestesia - para aislamiento - para separación y protección
Para restauraciones	Para llevar el material a la preparación	- Atacadores y condensadores - Bruñidores - Talladores - Recortadores

INSTRUMENTAL ROTATORIO

Instrumentos utilizados para el corte dentario. Es accionado por cualquiera de los sistemas de impulsión.

Comportamiento

Actúan sobre el diente y producen fenómenos que se desarrollan de manera simultánea o sucesiva corte, desgaste, abarasión, limado, serruchado, escamado, virutado, acción de cuña. Estos fenómenos tienden a fracturar un trozo de diente, aplicando trabajo mecánico, del cual, gran parte, se transforma en calor.

El corte óptimo, con menor consumo de energía es la fractura por acción de cuña, pero más difícil de obtener. El desgaste por abrasión (pulido) es más simple. El fresado es el término medio entre los dos anteriores.

Phillips: el mejor sistema de corte dentario será aquel que logre la mayor cantidad de tejido cortado con el menor gasto energético posible. Debe existir un punto intermedio entre la velocidad, presión, tipo de instrumento cortante, etc. que permita un corte máximo posible sin producir daños biológicos a la dentina o a la pulpa.

Hay que tener en cuenta en el corte de tejidos dentarios que el esmalte y la dentina son materiales con componentes con diversas propiedades, sobre todo en la dureza, ductilidad y capacidad de quebrarse. La dentina posee hidroxiapatita (material quebradizo), por lo que requiere un corte de menor energía para producir fractura. Por otra parte, la matriz colágena es un material blando (dúctil) y su corte se guía por elementos diferentes. Además tiene túbulos, con fluido en su interior que se interponen en la superficie de corte.

El esmalte posee 3-4% de sustancia orgánica, mientras que la dentina un 30%. Un mismo instrumento (fresas) no puede ser útil para esmalte y dentina al mismo tiempo, tampoco la energía necesaria para cortar uno y otro es la misma.

Clasificación

• Fresas: instrumentos de acción similar a la de una cuchilla que se aplican sobre el diente con cierta energía para producir un corte o fractura.

• Piedras y puntas abrasivas: instrumentos que actúan sobre el diente con acción abrasiva y que tienden a producir un desgaste sobre su superficie.

• Discos y gomas abrasivas: variante de las piedras.

Fresas

Aplicaciones tallado de preparaciones cavitarias

remoción de caries

remoción de restauraciones

terminación de paredes cavitarias

terminación de restauraciones

alisado de preparaciones protésicas

corte de puentes y coronas

cirugía de los maxilares

implantología

La fresa esta compuesta por un tallo (generalmente de acero inoxidable) cilíndrico; una parte activa o cortante (puede ser de diversos materiales), que consta de un número variable de hojas o cuchillas dispuestas de tal manera que cortan cuando giran en dirección de las agujas del reloj; y un cuello o estrechamiento entre la parte activa y el cuello.

En cuanto a la longitud hay fresas largas para pieza de mano recta

fresas cortas para ángulos

fresas extralargas para trabajos especiales, apertura y ensanche

de conductos radiculares o trabajos protésicos

fresas muy cortas para dientes temporarios

TAMAÑO DE LOS TALLOS

Existen tallos convencionales con un diámetro de 2, 35mm para contrángulo y pieza de mano; la longitud promedio de las fresas para contrángulo es de 19mm, mientras que para pieza de mano es de 44,5mm. También existen tallos delgados, para uso en altas velocidades con un diámetro de 1,56mm.

Para que se pueda transmitir la fuerza del aparato de impulsión a la fresa, esta deberá estar firmemente fijada al instrumento que la hace girar. Existen dos sistema de agarre o traba:

-Traba mecánica: el tallo presenta un parte aplanada en su extremo que se complementa con una ranura circular dispuesta de tal manera que el extremo terminal aparece como un botón retentivo donde engancha una lámina de acero con una escotadura en forma de U que posee el contrángulo. Se usa para las fresas cortas o fresas de ángulo y en tamaño de tallo convencional.

-Traba por fricción: la fresa queda sostenia por la presión de una mordaza o dispositivos mecánicos que aprisionan el tallo y lo mantienen unido al mecanismo que gira. La mordaza es accionada por una palanca, llave o tornillo que disminuye su tamaño. En otros modelos, especialmente los que accionan los aparatos de alta velocidad, la mordaza es de un material elástico y la fresa queda sostenida por fricción. Este sistema de agarre se usa en piezas de mano rectas convencionales, en piezas de mano rectas para alta velocidad y en contrángulos y turbinas de alta velocidad.

CLASIFICACIÓN (según la forma de su parte activa)

• Fresa redonda o esférica: posee cuchillas en toda su periferia. Se suministran en muchos tamaños. El uso principal de la fresa redonda consiste en la remoción de dentina cariada, empleando el tamaño más grande que la cavidad permita y la velocidad convencional. También se utiliza para eliminar obturaciones temporarias y cementos y para limpiar paredes cavitarias, con las mismas indicaciones de tamaño. Cuando se quiere exponer un cuerno pulpar o abrir un conducto radicular, se utiliza una fresa redonda más pequeña.
  Estas fresas se pueden usar para producir superficies cóncavas, para terminar restauraciones plásticas, bruñir bordes metálicos o hacer pequeños conductos con fines de anclaje.

• Fresa rueda: para efectuar restauraciones y socavados en cavidades que serán obturadas con materiales plásticos. No es muy utilizada actualmente.

• Fresa de cono invertido: para socavas esmalte, avanzando por debajo del límite amelodentinario cuando se extiende una cavidad, a velocidad convencional. También para retenciones o socavados, con objeto de retener un material de obturación. Su faz plana permite regularizar un piso o una pared de dentina o un material de obturación auxiliar. Hay fresas de cono invertido de parte activa larga, llevan la letra L.

• Fresa cilíndrica: - con extremo plano: puede ser lisa o dentada. Se usa para la conformación

y para extender los límites de la preparación. En restauraciones con amal

gama, oro o materiales plásticos.

- con extremo redondeado o cónico: lisa o dentada. Se usa con velocidad

convencional. Es útil para la apertura inicial, a través de una falla del Escal

te o de un punto con esmalte debilitado por caries.

• Fresa troncocónica: lisa o dentada, con extremo de su parte activa plano o redondeado. Esta fresa se usa para la conformación cavitaria, a velocidad superalta. La forma lisa se aconseja para la preparación y terminación de cavidades con finalidad protésica o para incrustaciones metálicas. La forma extralarga es útila para la preparación de cajas proximales o, en caras libres, para restauraciones con materiales plásticos o para incrustaciones.

• Fresas para preparaciones para amalgama: forma más común es una levemente piriforme alargada, de extremo redondeado, casi plano. Dentro de este grupo están las fresas cilíndricas muy pequeñas y cilíndrica y en el tercio distal levemente troncocónica.

• Piriforme: se usa en velocidad superalta para conformación y retención en cavidades que van a ser obturadas con materiales plásticos, con paredes convergentes hacia la superficie oclusal.

• Fresas para hombro: para el tallado de hombros o la pared gingival de una caja proximal.

• Fresas para castor de corte cruzados: diseñadas para cortar metales y para remover amalgama. La disposición de las hojas y de los dientes reduce la vibración e impide que la fresa se “entierre” en el metal a cortar.

DISEÑO DE UNA FRESA

La mayoría de las fresas son construidas para cortar cuando giran en el sentido de las agujas del reloj. Existe una serie de fresas que poseen un ángulo indiferente de corte y pueden actuar en ambos sentidos.

Elementos del diseño de una fresa hoja cortante: posee una cara, un bisel y un dorso.

paso o luz: determina el espacio de la viruta.

radio: distancia del centro al borde cortante de la cara.

ángulo de la cara: -negativo (cara adelante del radio)

-positivo (cara detrás del radio)

número de hojas

-Número de hojas: es muy variable. Cuanto mayor número de hojas, menor cantidad de material extraído por revolución. Las fresas de 12, 30 o 40 hojas son más delicadas y se gastan más rápido. Estas fresas originan paredes cavitarias muy lisas, adecuadas para trabajos de presición, confección de rieleras, cajas, ataches, etc. Dejan alisados los márgenes de las preparaciones y aseguran un mejor cierre en las restauraciones rígidas.

Baker y Curson diseñaros un tipo de fresas sin hojas para terminar preparaciones cavitarias a velocidad superalta.

MATERIAL DE LAS FRESAS

Parte activa acero de carbón

carburo de tungsteno

capas de aleaciones extraduras

Tallo mismo material que la parte activa

material menos rígido

Fresas de acero: se fabrican a máquina, a partir de un vástago de acero del tamaño requerido, es destemplado. Se pasa por la máquina para el tallado y conformación de las hojas cortantes. La fresa es endurecida para que el filo se mantenga durante cierto período, el cual se embota rápidamente. Estas fresas resultan ineficientes sobre esmalte, sólo se emplean en dentina. Se deben usar a velocidad convencional.

Fresas de carburo de tungsteno: se usan a velocidad mediana, alta y superalta. Los metales que se usan para su construcción (acero, cobalto y carburo de tungsteno) son pulverizados y moldeados a alta presión y elevada temperatura para producir la cabeza cortante. Se suelda o se une la cabeza a una fresa convencional de acero para construir el tallo. Se esboza la forma de la parte activa y se le aplica una carga para probar la efectividad de la soldadura. Se define la forma de la parte activa, se afina el cuello y se hace una nueva prueba. Se tallan los filos de la parte activa y se pasa al control final, se verifican el diámetro del vástago, la concentricidad y los filos.

USO DE LAS FRESAS EN VELOCIDAD SUPERALTA

A velocidad superalta funcionan bien las fresas cortas y poco voluminosas.

Las fresas con más de 21mm de longitud o más de 4mm de diámetro deben usasrse por debajo de las 120.000rpm para evitar el daño a los equipos o que se produzca una fractura.

La fresa accionada a velocidad superalta debe alcanzar su velocidad óptima antes de comezar a cortar, en caso contrario puede patinar dentro del mandril, lo que ocasiona desgaste y reduce su eficacia.

Piedras y puntas abrasivas

Hasta el siglo pasado se empleaban abrasivos naturales derivados principalmente de la Si, como cuarzo, arena, trípoli, etc; los silicatos son combinaciones de Si con metales y comprenden elementos como el vidrio natural, piedra pómez, granate, almandina.

Otro grupo de abrasivos naturales deriva de la alúmina o corindón. Esta se tritura hasta obtener polvos de diferente grano; los más gruesos se usan para pulir o afinar piezas metálicas de hierro colado y los más finos para pulir vidrios ópticos.

El esmeril es una mezcla de corindón y magnetita y se usa para fabricar ruedas abrasivas y telas o papeles de esmeril.

El carbon cristalizado o diamante es la sustancia más dura y se usa como abrasivo, para metales, materiales cerámicos y dientes.

Se pueden producir abrasivos sintéticos, como el diamante. El primero fue el carburo de silicio, el cual es el más duro. Otros abrasivos sintéticos son la alúmina fundida, óxido de circonio, carburo de boro, abrasivos metálicos o aceros y abrasivos varios (óx de Sn, óx de cerio, óx de Fe).

Los abrasivos para uso dental se presentan en la forma de piedras montadas, puntas abrasivas, ruedas, discos rígidos y flexibles, gomas y en polvo o pasta.

PIEDRAS MONTADAS

Constan de un eje metálico recubierto por abrasivo moldeado en diferentes formas según el trabajo a realizar. El eje puede ser largo, para pieza de mano recta, o corto y con ranuras en el tallo, para contraángulo, o de tallo fino para agarre por fricción, que se usa en el corte a alta velocidad. El abrasivo puede ser de diamante, carborundo o similares.

PIEDRAS DE DIAMANTE

Se las obtiene de la selección de polvo de diamante natural o sintético. Poseen bordes afilados, permite una rápida abrasión de la superficie. Poseen una superficie regular, lo que produce abrasión pareja y uniforme. El grano puede ser extrafino, fino, mediano, grueso o supergrueso.

Existen piedras que tienen varias capas de abrasivos, lo que permite que al gastarse la matriz, se expongan nuevas particulas.

Las piedras de diamante deben ser usadas con refrigeración acuosa, para eliminar los detritos o virutas que se depositan en los espacios ubicados entre los granos abrasivos. Sino se eliminan, la piedra se embota y su eficacia se reduce, con producción de calor por fricción. Existen piedras de diamante que poseen una espiral continua sin abrasivo que va desde el extremo de la parte activa hasta el cuello. Otras poseen líneas que se entrecruzan formando rombos. Por las zonas sin diamante circula agua, lo que produce arrastre de detritos y mejor refrigeración.

CARBORUNDO O SIMILARES

Tanto el carburo de silicio, la silice, el corindón y otros abrasivos se denominan piedras de carborundo cuando se los utiliza para el desgaste dentario. Estas piedras abrasivas se usan a velocidad convencional o mediana y se recomienda su uso bajo un chorro de agua. Duran menos que las de diamante.

Shofu fabrica piedras de carburo de silicio y de microgramos de óx de alúmina en diversas formas.

Brasseler utiliza el color verde para abrasivos de carburo de silicio, se usa a velocidad menor a 20.000-30.000rpm, para porcelana, oro y composite; el color marrón para corindón, se los emplea para Cr-Co, aleaciones de Ni, a una velocidad menor a 30.000-50.000rpm; color rosa para terminado de coronas y puentes colados en aleaciones preciosas y no preciosas, la velocidad máx es de 20.000-30.000rpm; y el color blanco para aleaciones no preciosas y cerámicas, a velocidad máx 10.000-20.000rpm.

PUNTAS ABRASIVAS

Son piedras más pequeñas con formas adecuadas para la preparación de cavidades. Se usan de modo similar a las fresas.

RUEDAS

Puedes ser diámetro y grosor distintos. Poseen un orificio central para ser montadas en un mandril. Otras ya vienen montadas.

El abrasivo puede ser diamante, carburo u otro material similar. Con las técnicas de corte por alta velocidad, el uso de las ruedas ha disminuido. Por su gran tamaño sólo pueden emplearse en lugares de fácil acceso. Además vibraciones muy desagradables.

Discos y gomas abrasivas

Los discos son elementos circulares, de sección plana, cóncava, convexa o biconvexa, para ser montados; están recubiertos por el abrasivo, dispuesto en una forma determinada según el diseño. Pueden ser rígidos o flexibles.

DISCOS RÍGIDOS

Se presentan para ser montados, recubiertos por un solo lado por un abrasivo, como carborundo o diamante. Algunos poseen abrasivo en el borde y se usan para cortar.

Por su gran tamaño son peligrosos para los tejidos blandos. Se aconseja usarlos con un protector para discos.

La firma Axis fabrica un disco de corte ultrarrápido para atravesar fácilmente la porcelana y cortar todo tipo de metales en coronas o puentes ceramometálicos. Estos discos poseen el abrasivo en forma de espiral que deja sobre su superficie canales sin abrasivo por donde fluye el agua de la refrigeración. Vienen en cinco tamaños diferentes.

DISCOS FLEXIBLES

Sobre base de plástico, papel o tela impermeabilizada, vienen de varios tamaños y con un orificio central para ser montados en mandriles. Se presentan con diferentes tipos de abrasivos, de granos gruesos, medianos, finos y extrafinos, que permite pulir y terminar una superficie hasta lograr el brillo final. Los discos de papel color rojo impregnados con óx de Fe, sirven para el pulido final de los colados metálicos, después de haber usado los discos de papel abrasivo, desde el más grueso al más fino. Se usan fuera de la boca.

Poseen dos sistemas de agarre: por tornillos o por encastre a presión. Dentro de los últimos existe un tipo especial, el disco atraumático.

Los discos son muy útiles en operatoria dental. Los recubiertos de polvo de alúmina, para la terminación de restauraciones de composite.

Se aconseja emplear un máx de 10-15.000rpm y producir el desgaste mediante toques intermitentes en la superficie de la restauración.

GOMAS

Tienen una base de goma sintética y se presentan en diversas formas. Están impregnadas con abrasivos de grano variable. Las mas conocidas con las “Burlew” que contienen piedra pómez. Hay gomas siliconadas para terminar restauraciones de resinas reforzadas. Existen gomas para pulir metales, como Cr-Co.

Las gomas producen mucho calor friccional y deben usarse a intervalos cortos y con presión muy leve, o bajo refrigeración.

ABRASIVOS EN POLVO

Para terminar la superficie de obturaciones, piezas metálicas o restauraciones protésicas se pueden usar diversos abrasivos, en polvo o en pasta. Los mas comunes son la piedra pómez, el ox de sn, si, trípoli y rouge. Se aplican con un cepillo húmedo o con una rueda de fieltro impregnada en el abrasivo. Para el brillo final, fuera de la boca, se aconseja la rueda de fieltro con el abrasivo en polvo, en toques muy leves y con bastante velocidad. Dentro de la boca, tomarse precauciones para no recalentar la superficie de la restauración, amalgamas y acrílicos.

Aparatología impulsora

Debido a la dureza de los tejidos mineralizados del diente es preciso usar instrumentos de gran poder de corte para lograr los desgastes necesarios que permitan conseguir las preparaciones dentarias en operatoria dental.

SELECCIÓN DEL INSTRUMENTAL ROTATORIO

Los factores a tenerse en cuenta en la selección son:

• Vibración y sus efectos: el contacto de un instrumento rotatorio sobre el diente origina una onda vibratoria que se repite a cada nuevo contacto de la fresa o piedra. Estas ondas o vibraciones se transmiten al diente, al hueso alveolar y a la caja craneana y llegan al órgano del oído, donde se magnifican y producen un efecto muy desagradable para el paciente. Como toda onda vibratoria posee amplitud, longitud y frecuencia. Las fresas que giran a velocidad convencional originan vibraciones de gran amplitud y baja frecuencia, a medida que aumenta la velocidad de rotacion, disminuye la amplitud y se incrementa la frecuencia.

Las ondas vibratorias son muy molestas para el paciente cuando la fresa gira a la velocidad convencional (hasta 10.000rpm). Luego se vuelven más tolerables porque disminuye la amplitud y aumenta la frecuencia de las vibraciones. Al llegar a una velocidad de 60.000-80.000rpm el paciente deja de percibir las vibraciones mecánicas transmitidas por la fresa y el corte de tejido dentario puede realizarse.

• Torque (momento de torsión): capacidad que tiene un elemento rotatorio (fresa o piedra), impulsado por un aparato (turbina o micromotor y contrángulo) de continuar girando a pesar de la resistencia (presión que se ejerce sobre los tejidos dentarios calcificados). Equivale a la fuerza efectiva que transmite el aparato al elemento rotatorio.

• Calor friccional: al accionar sobre los tejidos dentarios calcificados, el instrumento rotatorio disipa energía en forma de calor. Esto puede afectar el complejo dentinopulpar y el periodonto. Al aumentar la velocidad, aumenta la temperatura. Otros factores que afectan el calor friccional son:

-Presión de corte: es la que transmite el operador para que la fresa pueda cortar o la piedra degastar. La energía cinética durante el giro de la fresa al accionar sobre los tejidos dentarios calcificados se transforma en gran parte en calor. Para poder tallar sin refrigeración no se debe sobrepasarse la velocidad de 4.000rpm y la presión de 450g para evitar dolor y daños.
Toda máquina que transforma energía en trabajo debe vencer una resistencia, que se manifiesta en tres formas: gravedad, inercia y fricción. En la máquina dental (aparato impulsor), la resistencia consiste casi totalmente en fricción. El rozamiento de la fresa o piedra que gira velozmente y bajo una carga constante sobre los tejidos duros del diente produce calor. Este calor proviene del trabajo realizado al cortar el diente y de la fricción entre dos superficies en íntimo contacto y en movimiento. Debe ejercerse una fuerza leve que permita un corte eficiente. (en turbinas es alrededor de 70gr)

-Agudeza del filo, forma y tamaño del elemento cortante: a medida que una fresa o piedra pierda filo o abrasivo respectivamente, perderá poder de corte; está pérdida será regulada por el operador, que ejercerá mayor presión de corte, lo que producirá mayor calor friccional.
Si la fresa o piedra tiene mayor superficie cortante o abrasiva, tendrá mayor generación de calor friccional. Cuanto mayor superficie abrasiva o cortante, mayor calor friccional

-Dureza de los tejidos dentarios: cuanto mayor calcificación tengan los tejidos dentarios, el instrumental rotatorio producirá mayor temperatura por fricción. Por lo tanto, generará mayor calor en el trabajo sobre esmalte, que necesita altas velocidades para ser penetrado. Sobre la dentina puede trabajarse en velocidades inferiores, por su menor dureza, pero siempre refrigerando para no dañar los odontoblastos y sus prolongaciones.

• Refrigeración: se debe utilizar agua o agua y aire combinados en aerosol o rocío para refrigerar la piedra o fresa. Esto, sumado a una técnica operatoria en la que el instrumento rotatorio no tenga contacto permanente con la pieza dentaria, sería lo ideal.

Lo mejor es que el chorro de agua o aerosol emerja de varios puntos simultáneamente para evitar que la misma pieza que se está tallando interrumpa la llegada del refrigerante. La cantidad de agua para refrigerar se regula desde la caja control o el mango del instrumento.

IMPULSIÓN DEL INTRUMENTO ROTATORIO

Puede ser impulsado por electricidad o por aire comprimido.

INSTRUMENTOS IMPULSADOS POR ELECTRICIDAD

• Micromotores eléctricos: aparatos de pequeñas dimensiones que en su interior contienen un motor. Para operar necesitan un intermediario (contrángulo o pieza de mano) entre ellos y la fresa o piedra. Pueden llegar a 40.000rpm. Están conectados a la red eléctrica doméstica a través de un transformador y el operador los controla con un pedal. Permiten marcha y contramarcha.

• Motores dentales eléctricos: están contenidos dentro de una carcasa metálica que transmiten su impulso de dos maneras por una cuerda y un sistema de poleas libres

por un cable de acero “tripa” que se encuentra en el interior de

una vaina metálica flexible

INSTRUMENTOS IMPULSADOS POR AIRE COMPRIMIDO

El sistema generador del impulso más utilizado por el odontólogo es el neumático. Un motor toma el aire, lo comprime y lo libera hacia el aparato cuando el operador acciona el pedal. El aire corre por mangueras que pasan a través de la caja de control donde es filtrado y donde se regula la presión que llegará al instrumento.

El compresor condensa la humedad del aire ambiente y la sedimenta en su tanque, por lo que debe ser limpiado eliminando el agua (purgado) periódicamente para no dañar los aparatos. Este circuito generador funciona para micromotores neumáticos y turbinas.

• Micromotor neumático: dentro de su carcasa posee un rotor axial con paletas impulsoras que giran al ingresar el aire comprimido. Éste transmite su energía a los artefactos que se adosan al micromotor con una simple presión, son el contrángulo y pieza de mano. Sobre ellos se ajusta el instrumento de corte rotatorio, fresa o piedra. Posee un anillo que rodea al micromotor y que gira en ambos sentidos desde un punto central. En esta la posición central o neutra, el micromotor no funciona. El aire entra y sale sin producir giro. Si el anillo es llevado hacia la derecha, permitirá un giro que llega hasta al máximo de rendimiento del aparato (30.000rpm); esta dirección se denomina marcha o giro en el sentido de las agujas del reloj, que es el sentido de corte de las fresas. Si el anillo es girado hacia la izquierda, se obtiene la contramarcha, de sentido opuesto. Los micromotores neumáticos se conectan al circuito de aire por medio de un acople. Los más usados son los Borden, de dos orificios, el mayor para el aire y el menor para el agua. El acople entre micromotor y pieza de mano o contraángulo más usado es el sistema intra o E. Para separarlos, algunos poseen un botón de presión y otros lo hacen por tracción. Los micromotores neumáticos deben lubricarse diariamente con dos gotas de aceite o aerosol aceitoso en el orificio mayor de la conexión con la fuente de aire.

• Turbinas: la turbina propiamente dicha se encuentra dentro del cabezal. El cuerpo es un contenedor de los tubos de fluido (aire y agua) y sirve como empuñadora. Dentro del cabezal se encuentra el rotor, compuesto por un eje hueco que posee una micromordaza o Chuck. Al salir el aire de la cabeza, puede unirse al agua para enviar refrigeración (spray) al extremo activo. Cuanto mayor sea la cantidad de toberas de salida, más efectiva será la refrigeración. Su sentido de rotación es siempre en el sentido de las agujas del reloj. Su velocidad es fija a presión constante, va entre 250.000-500.000rpm. Se utilizan con piedras o fresas de tallo fino y corto que se traban por agarre a fricción de la mordaza con un accesorio sacafresas o por una micromordaza accionada a botón ubicada en la parte posterior del cabezal. Hay dos tipos de turbinas, una de cabezal cilíndrico o convencional y otra llamada Max-torque, que tiene las paletas impulsoras más grandes y su cabezal se hace cónico en el tercio del extremo activo, permite mayor acercamiento y mejor visibilidad de la zona de trabajo. Lo ideal es que las turbinas puedan ser llevadas al autoclave. Deben ser lubricadas a diario colocando dos gotas de aceite o aerosol en el orificio de entrada de aire. Se conectan de igual manera que los micromotores a la manguera por un acople del equipo dental, que debe suministrar alrededor de 30Ib de presión constante con un volumen de aprox 37L por minuto.

INSTRUMENTAL TRANSMISOR DE LA VELOCIDAD

Los micromotores, sean eléctricos o neumáticos, no transmiten directamente su giro a las piedras o fresas, necesitan de un intermediario que puede ser una pieza de mano o un contraángulo.

• Pieza de mano: las rectas transmiten la rotación en sentido axial, en el mismo eje. Su uso en boca está limitado al sector anterior o para maniobras quirúrgicas. Se las utiliza para la confección de prótesis. Aceptan fresas, piedras y mandriles de tallo largo que son retenidas por presión de mordaza. También se usan para portar contraángulos descartables para profilaxis.

• Contraángulos: acoplados al micromotor, cambian el ángulo de rotación al sentido transversal por un sistema cardánico de ejes y engranajes, lo que permite trabajar en zonas bucales menos accesibles.

Tanto las piezas de mano como los contraángulos pueden transmitir la misma velocidad entregada por el micromotor (anillo azul), que indica que la velocidad es uno a uno (1:1), mediante mecanismos de engranajes internos pueden variarse las velocidades. Los anillos rojos indican aumento de las revoluciones por minuto. Los anillos verdes indican una disminución de las revoluciones. Si se modifica la posición de marcha en el motor y se intercambian contraángulos y piezas de mano, se pueden lograr diferentes velocidades, desde baja velocidad a ultravelocidad. En algunos contraángulos, para refrigerar durante su uso el instrumento rotatorio es necesario conectar una pequeña manguerita a la salida de agua que está en la base del micromotor. Ésta llevará el agua hasta el tubo metálico que dirige el chorro al extremo activo del instrumento rotatorio. Otros contraángulos poseen un circuito interno de conducción de agua para refrigerar. Dentro de su cuerpo está el rotor de paletas que gira al impulso del aire comprimido y transmite directamente la rotación al cabezal. Generalmente es intercambiable. Así, tendrá acceso a distintas angulaciones y tamaños.

Reciben piedras, fresas o mandriles de tallo corto y grueso, retenidas por traba mecánica. A la pieza de mano y al contraángulo se las debe lubricar al menos semanalmente.

VELOCIDADES: CLASIFICACIÓN

• Velocidad baja o convencional: hasta 10.000rpm.

• Velocidad mediana: 10.000-40.000rpm.

• Velocidad alta: 40.000-100.000rpm.

• Superalta o ultravelocidad: superior a 100.000rpm.

LUZ EN EL INSTRUMENTAL ROTATORIO

Existe la posibilidad de iluminar la piedra o fresa para tener siempre una visibilidad correcta.

Las fibras ópticas cortas y rígidas se circunscriben al cuerpo de la turbina y del contraángulo. La fuente de luz es una pequeña bombilla, que en la turbina se encuentra en el tercio inferior de la empuñadura y en el micromotor dentro de su cuerpo. La alimentación eléctrica proviene de la red doméstica, conectada a la caja de control, donde hay un transformador que la libera como baja tensión hacia un cable que acompaña la manguera de aire y agua. Llega hasta el acople especial (rápido o rotoquick) que permite el paso de los tres y facilita el intercambio de instrumental. La luz se enciende automáticamente cuando se libera el aire y se apaga al dejar de hacerlo, o unos segundos más tarde para observar el trabajo.

INSTRUMENTAL DE MANO

Instrumentos utilizados para abrir, alisar, biselar y terminar preparaciones talladas en los dientes, y para maniobras complementarias, como bruñir, limar, recortar y terminar los materiales de restauración. Posee tres partes:

-Tallo: largo y derecho. Mango del instrumento. Recto y facetado, de forma hexagonal, octagonal, cilíndrica o anatómica. Con estrías perpendiculares para mejor agarre, también vienen lisos o recubiertos con algún material orgánico antideslizante (silicona).

-Parte activa u hoja: donde está el borde cortante o filo. Varía en longitud, ancho de hoja, forma y dirección del bisel. El extremo libre de la hoja debe estar situado, en relación con el eje longitudinal del instrumento o con su prolongación, a una distancia de 3mm o menos para que este en equilibrio. Si posee más de 3mm, debe llevar un segundo o tercer ángulo.

-Cuello: forma de huso. Une mango y hoja. Puede ser recto, monoangulado, multiangulado o en forma de bayoneta.

Usos apertura de la lesión

rectificación y terminación de paredes

agudización de ángulos

remoción de tejido cariado

biselado y/o alisado de prismas del esmalte

recorte y terminación de obturaciones

Metalargia

Para la fabricación de instrumentos de mano se utilizan el Fe, el acero y sus aleaciones ferrosas. El Fe de fundición contiene C (2,5-4,5%). Se lo moldea vaciando el metal fundido sobre moldes de arena. La transformación del Fe fundido en acero se consigue por diferentes procesos metalúrgicos, los tres paso fundamentales son:

• Proceso Bessemer: se parte de fe colado o de fundición (5% de C). Se le quita el C (descarburación), se emplea el convertidor de Bessemer.

• Cementación: se parte de Fe sin C. en cajas especiales de ladrillo refractario se colocan capas sucesivas de Fe y de un cemento, formado por C vegetal, cenizas y sal marina.

• Horno eléctrico: las cajas se colocan en un horno a 1600°C por 12-15 días. El acero obtenido puede ser ablandado: se lo lleva a temperatura del rojo cereza y se lo enfría lentamente.

Se lo coloca debajo de arena, yeso o talco.

endurecimiento: se lo lleva a temp de rojo oscuro y se lo enfría rápidamente.

Se lo sumerge en agua. Se obtiene un acero muy duro pero frágil.

templado: se lo lleva a temperatura del amarillo paja y se lo sumerge en agua

acidulada, aceite o mercurio.

TIPOS DE ACEROS

La composición del acero tiene relación con sus propiedades y su comportamiento futuro.

- Carbono: elemento que más influye sobre las propiedades. A mayor cantidad de C, menor ductilidad y mayor dureza. Según la proporción de C, los aceros pueden ser: blandos (0,5%) o duros (1,5%). Hipereutectoides (más de 0,8 %) o Hipoeutectoides (menos de 0,8%).

- Silicio (menos de 0.2%): si aumenta a 0,4%, eleva el límite elástico del acero.

- Azufre (debajo de 0,1%): si es mayor puede influir desfavorablemente en la maleabilidad.

- Fósforo: con elevado contenido puede quebrarse el acero ante un impacto violento.

- Manganeso: útil para eliminar impurezas, como el S. Hace a los aceros más resistentes y dúctiles.

• Aceros de aleación: combinación de acero con otros elementos. Poseen características derivadas del elemento que se les ha incorporado. Las aleaciones resistentes a la corrosión y a las temperaturas son principalmente las de acero inoxidable al Cr-Ni (18-8). El tungsteno se usa para herramientas de corte a altas velocidades (aleación 18-4-1 con tungsteno, Cr y vanadio). Estos aceros deben someterse a tratamiento térmico para optimizar sus propiedades mecánicas.

• Aceros para instrumental dental acero al C, con 0,5-1,5%

acero inoxidable Cr-Ni o Cr

aleación Stellite, Cr-Co

FABRICACIÓN

Los aceros al carbono son los más usados para instrumentos cortantes de mano, por ser más duros y conservan mejor el filo; pero tienden a sufrir oxidación y corrosión. El acero inoxidable se conserva brillante pero pierde su filo fácilmente.

En la fabricación, primero se dobla el cuello a la angulación deseada. Luego se le da la forma a la hoja a máquina. Se endurece la hoja. Se afila el borde cortante y se templa. Esto permite obtener hojas cortantes de excelente calidad.

El mango se suele hacer con otro material. Luego este, junto con el cuello, se someten a un baño de Cr para volverlos resistentes a la corrosión.

Algunos fabricantes producen instrumental con mango, cuello y parte de la hoja en acero inoxidable; el resto de la hoja y borde cortante con acero al carbono.

Los instrumentos para mezclar, manipular o insertar materiales se realizan con aceros inoxidables al Cr o aceros Stellite. Los que no mantienen bien su filo.

Los instrumentos cortantes de mano pueden construirse con una hoja, o parte activa, de carburo de tungsteno. Los que conservan su filo durante un tiempo mucho mayor que los instrumentos de acero.

Generalmente los instrumentos de mano son biactivos, una punta cortante en cada extremo. El filo de la hoja cortante debe formar un ángulo de 45°. Ciertos instrumentos poseen doble filo en su hoja, son más delicados en cuanto a su uso.

Instrumental tradicional

Instrumental de Black

Son 102 instrumentos. Se dividen en cuatro grupos:

-Ordinarios hachuelas

azadones

-Especiales hachuelas para esmalte

cucharas

recortadores de margen gingival

cinceles biangulados

cinceles rectos

-De lado hachitas

discordes

Clerides

-De hoja larga hachuelas largas

azadones largos

Fórmula de Black: sistema de identificación de estos instrumentos que consiste en una serie de números que se estampan o graban en el mango. Ej: hachuela 14-6-6.

El primer n° indica el ancho de la hoja en dm. El segundo, la longitud de la hoja en mm. El tercero indica la angulación de la hoja con respecto al eje principal del instrumento, expresado en grados centesimales. Los recortadores gingivales poseen un cuarto n°, entre paréntesis y en segundo lugar, que corresponde al ángulo que forma la prolongación del borde activo de la hoja al interceptar el mango del instrumento.

Para medir los instrumentos dentales, se utiliza el sistema métrico. Existe una planilla o escala graduada que contiene tres elementos:

Un círculo centesimal (circunferencia dividida en 100 partes).

Una escala de 0 a 100 mm.

Una escala graduada de 0 a 50 que se abre en forma de escotadura, para medir las dm.

SERIE COMPLETA DE INSTRUMENTOS DE BLACK

• Instrumentos ordinarios: son 48, se dividen en dos grupos:

- Hachuelas: similar a un hacha. La hoja tiene dos lados aplanados en el mismo sentido del mango y en su extremo presenta doble bisel. El cuello posee por lo menos un ángulo. La serie completa se compone de 24 hachuelas divididas en cuatro grupos.

Usos clivar pequeños trozos de esmalte sin soporte dentinario

agudizar ángulos en la dentina

Trabajan por impulsión, se las empuja en dirección de la longitud de la hoja

por rasurado, se apoya solamente uno de los biseles en una pared y se le aplica

una fuerza de impulsión o tracción

por raspaje, se coloca el extremo de la parte activa perpendicular a la superficie

por tratar y se le aplican movimientos pendulares o de vaivén

- Azadones: similar a una azada. La hoja tiene dos lados aplanados perpendiculares al mango y en su extremo distal presentan un único bisel corto. El cuello posee por lo menos un ángulo. La serie completa tiene 24 azadones divididos en cuatro grupos.

Usos apertura de una preparación (proximal de clase III)

12° y 23° con movimiento de raspaje, para alisar el piso cavitario

6° con movimientos de impulsión, clavan esmalte sin soporte dentinario

Trabajan por tracción

por raspaje

por impulsión

• Instrumentos especiales: son 38, se dividen en cinco grupos:

- Hachuelas para esmalte: la hoja tiene forma de cincel, pero dispuesta en forma de hachuela por la dirección de los ángulos del cuello. Lleva un solo bisel corto. Vienen de a pares (D e I), según la ubicación del bisel del borde. El grupo está formado por tres pares de instrumentos con diferente ancho y largo de hoja, y la misma angulación (12°).

Usos complementan al cincel clivando esmalte sin soporte

actúan en las paredes bucal, lingual y gingival de las preparaciones oclusales y prox

- Cucharas: vienen de a pares. Primero se hacen en forma de hachuela para esmalte, después se curva la hoja para la I o para la D. Finalmente, el extremo cortante se redondea en forma de un semicírculo. Se dividen en tres grupos según sus ángulos: 6°, 12° y 23°.

Usos remover dentina cariada

- Recortado de margen gingival: se obtiene curvando la hoja de la hachuela para esmalte. El ángulo del extremo cortante se prepara para biselar el borde cavo superficial de la pared gingival en una clase II oclusoproximal, según el lado, el instrumento puede ser mesial o distal. El extremo cortante se bisela en ves de redondearse. El bisel es de 80° para los instrumentos mesiales y de 95° para los distales. Todos los recortadores tienen una angulación de 12°. Existen dos grupos, uno indicado para molares, y el otro, de tamaño más pequeño, para premolares.

- Cinceles biangulados: el filo tiene un único bisel. Poseen un ángulo leve de 6°. Son contraangulados.

- Cinceles rectos: el filo tiene la hoja recta y con un único bisel que se continúa con la dirección del mango.

• Instrumentos de lado: son 8, se dividen en tres grupos:

- Hachitas: son dos. Usos tallado de una retención en el ángulo incisal de dinetes anteriores en preparaciones para orificaciones. No se usan para materiales adhesivos.

- Discoides: hoja de forma circular. El filo de extiende en toda su periferia. Son 3. tienen un ángulo de 12°.

Usos remover excesos de amalgama por fuera del borde cavo en premolares y molares.

- Cleoides: parte activa en forma de flecha. Tienen bordes cortantes a cada lado de la hoja.

Usos en endodoncia, para recortar ángulos en la cámara pulpar y tener acceso a los conductos.

• Instrumentos largos: son 8, cuatro hachuelas y cuatro azadones.

Usos para trabajar en preparaciones profundas.

SERIE UNIVERSITARIA DE BLACK

Son 48 instrumentos. Se eliminan todos los instrumentos de la serie completa que tienen 18°.

Hachuelas y azadones ordinarios: quedan 18. Cucharas de 6° y 23° se eliminan: quedan 6. Recortadores de margen gingival, cinceles biangulados, cinceles rectos y hachuelas para esmalte: =. Se eliminan dos discoides y dos cleoides: quedan 4. Hachuelas y azadones largos se eliminan.

SERIE CORTA DE BLACK

Son 25 instrumentos. Hachuelas y azadones ordinarios: quedan 12. Hachuelas para esmalte, disoides y cleoides se eliminan. Cucharas y recortadores de margen gingival: quedan 8. Cinceles rectos y biangulados: quedan 4. Hachita: queda 1.

Instrumentos de Gillett

- Excavadores o cucharas: parte activa circular. Presentan dos o tres angulaciones.

Usos remover dentina en diversas partes de la cavidad

- Cinceles: hoja muy poderosa, de forma trapezoidal. Sobrepasan los 3mm establecidos por Black para el equilibrio, tienen mango muy grupo para compensarlo.

- Recortadores gingivales: forma de escalón para alisar o biselar el borde gingival de las preparaciones con corte en rebanada.

Excavadores de Darby-Perry

Son excavadores discoides con cuellos cortos, medianos y largos y diferentes angulaciones para la remoción de tejidos cariados y de la pulpa. Vienen D e I.

Cinceles de Wedelstaedt

Tres pares de cinceles ligeramente curvos. Cada par consiste en un instrumento con bisel interno y otro con bisel externo.

Otros instrumentos

• Instrumentos de Bronner: mangos y cuellos retorcidos.

• Instrumentos de Woodbury: similares a los de Black pero en menor n°. Algunas partes activas son curvas, con bisel interno o externo.

• Hachuelas fuera de ángulo: hachuelas para esmalte cuya parte activa presenta una rotación de 45° en relación con su eje. Se usan para preparaciones de cavidades de clase III con acceso lingual en anteriores y para cavidades de clase V en lingual de todos los dientes.

• Hachuelas Jeffery: similares a las hachuelas “fuera de ángulo” pero sus hojas son muy largas y están ubicadas casi en ángulo recto con respecto al eje del mango. Se usan para cavidades en dientes anteriores con acceso por lingual.

• Curetas de Mc Call: para alisar las paredes de las caras libres de las cajas proximales. Trabajan por tracción. Son instrumentos de periodoncia.

Uso del instrumental cortante de mano

Requiere de correcta digitación, buen punto de apoyo y toma adecuada del instrumento para evitar que al ejercer fuerza sobre él, tire o se deslice lesionando los tejidos blandos vecinos.

Mano dominante: la mano derecha es para el diestro, la izquierda para el zurdo. Es la que sostiene y activa el instrumento.

Presión digital: la toma rígida del instrumental con presión excesiva a nivel de los pulpejos disminuye la sensación táctil y la efectividad del corte.

Toma de lapicera modificada: es de tres dedos. Los pulpejos del pulgar, el índice y el mayor contactan con el instrumento mientras que el anular sirve de apoyo. El índice se apoya sobre la unión del mango con el cuello del instrumento para guiar los movimientos. El pulpejo del dedo mayor se coloca sobre el cuello acercándose a la hoja del instrumento.

Toma palmar: el mango del instrumento es sostenido por todos los dedos menos el pulgar, el cual sirve como fulcrum.

APOYO

Ddebe haber un buen apoyo digital en los dientes de la misma arcada y en los vecinos a la pieza dentaria sobre la que se va a trabajar. El apoyo digital en dientes de la arcada antagonista tiene menos valor y puede inducir movimientos inesperados del instrumento. El apoyo digital en la piel de la cara es bastante incierto y ofrece peligros, ya que el instrumento puede deslizarse en cualquier momento.

AFILADO DEL INSTRUMENTAL

Debe conocerse su clasificación y su fórmula, para reproducir el bisel que está desgastado. Con una lupa se observará la parte activa y luego se le asentará sobre la piedra de Arkansas, dura, de grano extrafino y lubricada, apoyada sobre una mesa plana cuidando que la angulación del bisel sea la correspondiente al instrumento. Las medidas mínimas de una piedra son de 2,5cm x 12,5cm. Debe mantenérsela en una caja que impida su fractura al caerse. Es aconsejable sumergir la piedra en aceite y luego secarla lo más posible.

Una vez utilizada la piedra, debe limpiarse con un trapo de lana con aceite. Al afilar acero, las partículas desprendidas del instrumento obturan las concavidades de la piedra e impiden que aquél se afile correctamente. La lana y el aceite son fundamentales para limpiar la superficie y mantener la piedra en óptimas condiciones.

LM-Dental posee un afilador que se trata de una piedra en forma de rueda que gira constantemente mientras está montada sobre un dispositivo que posee movimientos de vaivén.

INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO

Instrumental para examen

ESPEJO BUCAL

Constituido por tres elementos:

• Espejo propiamente dicho:

- Plano: es más habitual. Existen algunos de materiales especiales, como el rodio, que poseen la propiedad de reflejar en su superficie una imagen de naturaleza extremadamente nítida y sin fantasmas.

- Cóncavo: aumenta ligeramente la imagen, deforma los detalles.

Los espejos planos y cóncavos vienen de diferentes tamaños y se los clasifica con n° consecutivos del 2 (+ chico) al 6 (+ grande). Un espejo de mayor tamaño permite obtener una visión de conjunto, mientras que un espejo pequeño permite acceder a zonas de difícil acceso para el operador.

• Mango: de plástico o metálico, hueco o macizo, hexagonal, octogonal, cilíndrico o anatómico, liso o acanalado. Puede estar recubierto por una silicona, impide que se deslice sobre los guantes.

• Conector: unión del espejo bucal y el mango puede ser cónica o directamente.

Usos reflejar imágenes (visión indirecta)

separar los labios, lengua y carrillos

proteger los tejidos blandos vecinos al diente a tratar

iluminación del campo operatorio

el mango sirve para percusión

EXPLORADOR

Constituido por un mango y una parte activa. Puede ser monoactivo o simple (posee un solo extremo activo) o biactivo o doble (ambos extremos del mango son activos).

La parte activa tiene formas muy diversas según el uso. Los exploradores más habituales son el n° 23, con forma de hoz; el n° 6, tiene un ángulo obtuso en el extremo de su parte activa; y el n° 17, triangulado y en el extremo de su parte activa posee un ángulo recto. Debe tener la punta muy fina y estar bien afilado.

Usos detectar lesiones incipientes de caries (debe estar siempre bien afilado)

PINZA PARA ALGODÓN

Usos portar torundas de algodón u otros elementos, para secar la superficie dentaria

aplicar medicamentos

retirar objetos de la boca

La parte activa puede formar ángulos de 6°, 12° y 23° con respecto al eje mayor.

Los extremos pueden ser aserrados, en forma de tenedor, suavizados, delgados, extradelgados o largos. Las pinzas más comunes son las de Perry (angulada y curva), pinza Meriam, pinza College, pinza de acción posterior y pinza con cremallera.

Existen pinzas con el extremo de la parte activa cubierto con diamante para manipular elementos pequeños, impide que se deslicen.

PAPEL DE ARTICULAR

Existen distintos espesores. Vienen en rollos o en trozos ya cortados, con emulsión en ambos lados o de uno solamente. Puede tener el mismo color o dos colores diferentes.

Usos observar los puntos de contacto en oclusión céntrica, habitual y en los movimientos

Mandibulares

SONDA PERIODONTAL

Usos verificar la existencia de bolsas o sondear el borde libre de la encía

ELEMENTOS VARIOS

Ayudan en el examen, son:

• Hilo dental: verificar la presencia o la ausencia de los puntos de contacto interdentarios y para retirar restos depositados en las troneras.

• Lupa: observar más minuciosamente los pequeños detalles de una cavidad o efectuar un diagnóstico diferencial.

• Jeringa de agua: manual o a presión.

• Jeringa de aire: para secar la superficie de los dientes o una cavidad, manual, con pera de goma o incorporada al equipo dental.

• Jeringa triple: incorporada en el equipo dental. Puede suministrar aire solo, agua sola o la combinación en forma de rocío.

• Aparatos para iluminación: manuales (linterna de mano) o con transformador (accionado por el equipo dental). Los más modernos utilizan fibra óptica. También son útiles las barras de lucita o plástico que transmite luz. Usos: transiluminación para la detección de caries, fracturas y otros defectos.

• Localizadores de fracturas: Fracfinder, Tooth slooth. Instrumentos plásticos con una pequeña superficie aplanada que se interpone sobre los dientes y permite individualizar cúspide por cúspide al ocluir y así localizar la fractura.

• Probadores pulpares: cloruro de etilo, sirve para producir frío rápidamente, con fines de diagnóstico. Gutapercha caliente, para producir calor.
  el probador pulpar es un dispositivo que produce una corriente eléctrica de alto voltaje pero de mínimo amperaje y que se acciona con pilas o mediante un transformador. Permite determinar la existencia o no de una pulpa vital.

Instrumental para preparar el campo operatorio

Instrumental para anestesia, para separación y para aislamiento.

INSTRUMENTAL PARA RESTAURACIONES

Elementos para llevar el material de restauración a la preparación

Existen dos grupos, uno está formado por instrumentos manuales y el otro por dispositivos manuales.

INSTRUMENTOS MANUALES

Son dobles y están combinados con atacadores o condensadores.

DISPOSITIVOS MANUALES

Comprenden:

• Portaamalgama: consta de parte activa, cuello y mango. La parte activa tiene forma de cilindro hueco, dentro del cual se desliza, por acción de un gatillo, un pistón o émbolo de carburo de tungsteno o de acero. Algunos pistones, junto con la parte interna del cilindro, vienen recubiertos de teflón o alguna sustancia específica. El extremo de la parte activa puede ser pequeño, mediano, grande y extragrande.

El cuello puede ser recto o angulado; el segundo permite mejor acceso a zonas de difícil abordaje.

El portaamalgama puede ser de plástico o metálico. Debe ser fácil de limpiar y no debe permitir la acumulación de restos de material fraguado en su interior.

• Pistola inyectora: es de plástico autoclavable. Las más comunes son Cavifil, C-Press, Mark III y Mark IV y Compules.

Permiten la colocación de diferentes puntas precargadas o desechables en su extremo para llevar el material de restauración a la preparación cavitaria.

Atacadores y condensadores

- Atacar: acción de colocar el taco (pelota de papel, trapo o estopa ubicado entre el proyectil y la pólvora) en un arma de fuego.

- Condensar: reducir a menor volumen.

La amalgama se ataca en la preparación cavitaria adaptándola a las paredes y ángulos internos, y se condensa al ir acercando sus partículas, lo que produce una reducción de volumen.

El uso habitual de lo términos condensar y atacar en operatoria dental los ha convertido en sinónimos.

Bruñidores

Para bruñir metales y para darle forma a los materiales dentocoloreados cuando están en estado plástico. Los más habituales son:

- Puntas esféricas: parte activa con forma de esfera. Existen de diferentes tamaños.

- Huevo: parte activa con forma de huevo y un extremo es levemente más agudo que el otro.

- Wescolt: similar a un condensador para amalgama pero con los extremos levemente cónicos. - Acorn: similar al prebruñidor de Wescolt

- Romerowski: similar al Wescolt pero con la parte cónica más pronunciada.

- PKT3: extremos en forma troncocónica y termina en una punta aguda.

Talladores

Para el tallado o la estructura de la restauración. Hollenback, Beach, Wall, Frahm, Nyström, Tanner, Ward.

Instrumental para la terminación y el recorte de obturaciones

- Recortadores de Darby, limas de Tompkins y cuchillos de Black

- Limas de Wedelstaedt: para recortar escesos por gingival. Poseen una parte activa con forma rectangular para obturaciones plásticas.

- LM-Dental: cinco recortadores dobles de obturaciones. Tres de forma plana: uno para sector anterior, otro para sector posterior y otro universal. Los otros dos son cuchillos de terminación.

- Brasseler: recortadores de composite con diferentes formas.

TIRAS ABRASIVAS

Para la terminación proximal de las restauraciones. Plásticas o metálicas, con una zona inactiva central para no dañar la relación de contacto o introducirla en dirección inciso-gingival u ocluso-gingival.

Pueden ser muy delgadas. Pueden tener diferentes anchos y con diferentes granos abrasivos.

HISTOLOGÍA DENTARIA

El conjunto de tejidos dentarios y paradentarios está constituido por esmalte, dentina, cemento, pulpa y periodonto.

El tejido más duro es el esmalte, el cual no tiene capacidad de reacción biológica por su gran contenido de sustancia mineral y escasa materia orgánica-

La dentina aloja en su interior a los conductillos dentinarios que contienen la fibrilla de Tomes, prolongación citoplasmática del odontoblasto, ubicado en la pulpa.

Recubriendo la raíz se encuentra el cemento, que pertenece al periodonto.

Esmalte: estructura

Es un material extracelular libre de células, por lo que no se lo puede considerar como tejido. Este material está mineralizado y su dureza es mayor que la de los tejidos calcificados.

Posee una configuración que le permite absorber golpes o traumas sin quebrarse; su elemento báscio es el prisma adamantino, constituido por cristales de hidroxiapatita.

• Sustancia inorgánica 95%

• Sustancia orgánica 1,8%

• Agua 3,2%

CRISTALES

La sustancia calcificada está contenida en cristales de hidroxiapatita, los cuales se depositan en una matriz proteica que luego de la calcificación queda incluida dentro de los cristales o entre ellos y actúa como medio cemetante, le permite resistir a fuerzas que tienden a fracturarlo.

La composición de los cristales puede variar según la composición química del medio líquido donde se originan. Los cristales de la superficie tienen más F, Fe, Sn, Zn y otros que los cristales de la gran masa. Los cristales son translúcidos y birrefringentes. Los cristales de esmalte en desarrollo adoptan la forma de barras y plaquetas. Son radioopacos.

PRISMAS ADAMANTINOS

En un corte transversal se observa una serie de cúpulas circulares que terminan en una base irregular, ubicadas en hileras superpuestas. Algunos aseguran que el prisma tiene forma de ojos de cerradura (cúpula circular y base que se confunde entre las dos cúpulas circulares de la hilera ubicada más abajo), para quienes no hay sustancia interprismática. Otros dicen que el prisma tiene forma circular e irregular, con la cúpula más o menos bien definida y la base o cola en forma de V o línea irregular, separada de los otros prismas por la sustancia interprismática. Dentro del prisma los cristales no son paralelos. En la cabeza están orientados con sus ejes longitudinales paralelos al eje del prisma. En la región de la cola su dirección es oblicua o perpendicular al eje longitudinal.

La sustancia interprismática tiene el mismo grado de mineralización de cristales de hidroxiapatita que el cuerpo del prisma. Por lo que se habla de “área interprismática”.

• Tamaño de los primas: el esmalte se forma a partir del ameloblasto que inicia su producción en el límite AD y avanza hacia la superficie para determinar el tamaño y la forma definitivos del diente. La hilera de ameloblastos están ubicados uno junto al otro en especia de cúpula o manto cóncavo.
  Cada prisma atravieza totalmente el esmalte, salvo que el ameloblasto muera y sea reemplazado por otro; en ese caso el prisma queda interrumpido. Debido a que la superficie de deposición de esmalte se va ensanchando a medida que la calcificación avanza, el diámetro del prisma varía entre 3um en el LAD y 6um en la superficie final del diente.
  Su longitud promedio es de 9um.
  la hilera de ameloblastomas presenta una ligera inclinación rescpecto a la superficie del esmalte que se está formando, tal vez a causa de la resistencia al avance que le ofrecen otras esctructuras blandas del órgano del esmalte. Por lo que los prismas, al corte, aparecen de forma irregular.

• Dirección de los primas: es irregular desde la dentina hasta la superficie, van formando eses que se entrelazan para volver más resistente la estructura final (nudos del esmalte).
  las bandas de Hunter Schrefer se forman por cambios de dirección o a intervalos en su formación (por diferencia de fase entre dos hileras adyacentes de prismas). Están formadas por manojos de 6 a 8 prismas paralelos que cambian de dirección.
  En la zona gingival de los dientes permanenetes los prismas no siempre se dirigen hacia cervical, a veces están picados horizontales o con una inclinación hacia incisal.
  El depósito del esmalte sufre variaciones por los procesos biológicos del individuo.
  Las estriaciones son variaciones diurnas en la producción de sustancia orgánica/inorganica.

• Vaina de los prismas o sustancia interprismática: es una línea que rodea la cabeza de cada prisma (límite o separación entre prismas), tiene un grosor de 0,1-o,5um.
  En la vaina de los prismas, los cristales de apatita están orientados en otra dirección y tienen un tamaño diferente del de los propios prismas.
  Aquí el espacio entre cristales es mayor que en los prismas, lo que da un contraste en la observación microscópica.
  Está interrumpida, lo que permite la “soldadura” de cristales entre sí, ofrece una estructura más resistente a la fractura.

ESTRÍAS DE RETZIUS

Son líneas que se producen consecuencia de una breve interrupción o perturbación de la calcificación.

Están separadas a distancias regulares en el LAD. Su dirección es oblicua con respecto a la superficie del esmalte. En la zona de las cúspides no aparecen.

Al llegar a la superficie del diente la estría de Retzius forma una ligera depresión o imbricación poco profunda. Hay estrías fisiológicas y patológicas. La línea neonatal es característica.

Entre una depresión y la siguiente el esmalte sobresale ligeramente, dando lugar a periquematías, especialmente en la zona cervical de dientes jóvenes. Estas aparecen temprano en el estadio formativo de los dientes.

LAMINILLAS, PENACHOS Y HUSOS

Dentro del esmalte hay zonas de menos mineralización y mayor contenido orgánico que dan un contraste en la observación. Según su forma son:

- Laminillas: fallas transversales desde el LAD hasta la superficie. Se dan por interrupciones de la calcificación o líneas de tensión creadas en el esmalte en formación.

- Penachos de Linderer: en mayor n°, debajo de superficies que tienen una convexidad más pronunciada. Cruzan un tercio del grosor del esmalte. Tienen aspecto de matas de pasto y su forma y recorrido son muy irregulares. Una explicación de su formación es el fenómeno físico-químico de contracción que ocurre cuando una sustancia pasa del estado líquido al sólido (Ca iónico secretado por ameloblastos), lo que determina un ensanchamiento de la vaina de los prismas. Los penachos siguen la misma dirección que los prismas.

Estas zonas tienen menor contenido cálcico y son más permeables que el resto del esmalte.

- Husos: provocados por la prolongación en el esmalte de los conductillos dentinarios que han quedado atrapados al comienzo de la calcificación cuando el futuro LAD todavía está en estado plástico y coincide con la zona de las cúspides dentarias.

SUSTANCIA ORGÁNICA DEL ESMALTE

Representa el 1,8%. Constituida principalmente por proteínas y lípidos. El esmalte en desarrollo tiene tres proteínas principales: amelogeninas, enamelinas y proteína de los penachos. El esmalte maduro contiene enamelinas y proteína de los penachos.

El esmalte superficial, tiene un espesor de 0,1-0,2mm, es más duro y posee más materia orgánica que el resto del esmalte. Su mayor dureza se debe a la constante exposición a la saliva y a la precipitación de sales de calcio y fósforo, con oligoelementos como F, Fe, Sn, etc.

PERMEABILIDAD

El esmalte joven, es más permeable que el adulto. A lo largo de la vida las vías orgánicas se van cerrando por calcificación progresiva y disminuye la permeabilidad.

CARACTERÍSTICAS DE LA SUPERFICIE DEL ESMALTE

Debido que la superficie dental no es estática la estructura normal es bien diferente en dientes de niños, adolescentes y adultos. Hay que considerarse el desgaste normal.

- Dientes jóvenes: las periquematías que están alrededor del esmalte en toda su superficie es la característica clínica más evidente. Al MEB los extremos abiertos de los prismas se ven como pequeños huecos.

- Dientes adultos: cuadro clínico refleja desgaste y exposición a diversas fuerzas mecánicas. Las crestas periquemáticas se desgastan y son reemplazadas por un patrón rayado. Muchas veces se observan grietas. Al MEB no hay extremos de prismas o periquematías, en su lugar hay rayas profundas y más finas en torno de la superficie.

- Dientes adolescentes: estadio intermedio. Según Mannerberg, a los 8 años todos los dientes muestran periquematías notables en un tercio a dos tercios de la superficie dental; a los 13 años la cantidad se reduce al 70-80% de los dientes y a los 18, sólo el 25-40%. El desgaste normal es de 0-2um por año.

GRIETAS DEL ESMALTE

Se presentan como líneas que hienden el esmalte. A menudo se pasan por alto en el examen clínico porque la mayor parte son difíciles de distinguir. El origen es multicausal. Diferentes formas de agresión mecánica y térmica pueden fracturar el casquete de esmalte después de la erupción, se debe a la marcada diferencia en la rigidez del esmalte y de la dentina.

Las grietas verticales son comunes. Normalmente se ven pocas grietas horizontales y oblicuas. No hay diferencia significativa en la prevalencia y ubicación de las grietas. Las más notables se encuentran en incisivos centrales.

REVESTIMIENTO SUPERFICIAL DEL ESMALTE

Cuando el diente erupciona, su superficie tiene delgada cubierta (epitelio reducido del órgano del esmalte) que se desgasta rápidamente en las superficies oclusales o bien participa en la formación de la unión dentogingival de la zona correspondiente.

Complejo dentina-pulpa

Por sus características histológicas y su origen, se considera a la dentina y a la pulpa una entidad constituida por dos tejidos.

Dentina: composición química

• 70% sustancia inorgánica

• 18% sustancia orgánica

• 12% agua

Esta composición varia según la edad y el área del tejido dentinario.

- Sustancia inorgánica: principalmente cristales de hidroxiapatita, tienen una longitud de 60um. Carbonatos y sulfatos de Ca y otros elementos como F, Fe, Cu, Zn, etc. en muy pequeñas cantidades.

- Sustancia orgánica: colágeno (93%), con mín cantidades de polisacáridos, lípidos y proteínas.

ESTRUCTURA

La dentina es un tejido altamente calcificado, surcado por numerosos conductillos que alojan en su interior una sustancia protoplasmática, cuya célula madre está en la pulpa que recubre la pared interna de la dentina, el odontoblasto.

Sus estructuras principales son:

- Fibrilla de Tomes: prolongación protoplasmática del odontoblasto. Está alojada dentro de los conductillos dentinarios.

- Dentina periférica o del manto: inmediatamente por debajo del esmalte. Es la primer dentina que se forma. Posee fibras de colágeno más gruesas.

- Dentina peritubular

- Dentina circumpulpar

- Predentina

DENTINOGÉNESIS

Las células que producen la dentina son los odontoblastos, de forma cilíndrica y con una gran prolongación citoplasmática, el proceso odontoblástico o fibra de Tomes. El cuerpo celular está en la periferia de la pulpa, mientras que el procesos odontoblásticos quedan en los conductillos, rodeados por una matriz peritubular.

Los odontoblastos tienen origen en la creta neural del embrión, migran hacia el mesodermo de los procesos maxilar superior y mandibular del primer arco branquial.

Las células de la capa subodontoblástica inician su actividad simultáneamente y forma el colágeno, que constituye la meteria orgánica. Los primeros manojos de fibras colágenas son las fibras de Von Korff y rodean a los odontoblastos.

Debajo de la dentina bien calcificada hay otra capa con un grado menor de calcificación, la predestina constituida sobre todo por las fibras de Von Korff y otros elementos orgánicos aportados por la papila dental, la que luego se transformará en la pulpa.

-Dentina primaria: es aquella formada antes de la erupción del diente.

-Dentina secundaria: dentina que se produce una vez erupcionado el diente y durante toda la vida del individuo. Ocurre como respuesta a las pequeñas irritaciones o estímulos que la pulpa recibe diariamente por la función del diente. Algunos la denominan adventicia. A veces se puede diferenciar un cambio de dirección de los túbulos dentinarios y se ve una línea de separación entre ambas dentinas.

-Dentina terciaria: al producirse estímulos más intensos, la pulpa reacciona con rapidez produciendo esta dentina de reparación, depositada en el interior de la cámara pulpar. Aleja a la pulpa del sitio de la lesión. Posee menor cantidad de túbulos dentinarios, con una dirección más irregular y desordenada. A veces la calcificación es tan rápida que incluye en su seno células o fibras de la pulpa. Estas quedan luego como sitios de calcificación imperfecta.

-Dentina esclerótica o translúcida: la dentina cambia su aspecto óptico por obliteración de la luz del conductillo por una hipercalcificación. La dentina opaca no posee fibrilla de Tomes en su interior.

TÚBULOS DENTINARIOS

Atraviesan toda la dentina y tienen una dirección en foma de S, desde el LAD o cemento hacia la pulpa. Alojan a la fibrilla de Tomes.

El diámetro varia según la edad del diente, condición fisiopatológica y sitio donde se lo mide, es mayor junto a la pulpa que en el LAD. En un diente joven, junto a la pulpa es de 2,5 a 4um; avanzando un poco hacia el esmalte, es de 2um; un poco más, 1,5um y en el LAD es de 1um, aquí el túbulo a veces se bifurca.

Por alguna razón puede obturarse la luz del túbulo y tener un diámetro de 0,2um o llegar a ocluirse totalmente. La luz del túbulo ocupa el 80% del volumen de la dentina próxima a la pulpa y el 4% junto al esmalte.

• Cantidad de túbulos dentinarios: en la dentina circumpulpar hay 65000 túbulos por mm2; en la mitad, (entre pulpa y esmalte) 35000 y en el LAD, 15000. Se debe por un aumento en la superficie dentinaria a medida que se avanza hacia el esmalte.

FIBRILLA DE TOMES O PROCESO ODONTOBLÁSTICO

Prolongación citoplasmática del odontoblasto. Algunos afirman que en los dientes erupcionados ocupa totalmente el túbulo, desde la pulpa hasta el LAD. Otros dicen que se extiende hasya 0,7mm de la pulpa y en el resto del túbulo hay un líquido similar al líquido intercelular, rico en Na y pobre en K, lo que lo diferencia del contenido citoplasmático.

Entre la pared interna del túbulo y la fibrilla de Tomes está el espacio periodontoblástico, que contiene líquido intercelular y algunas células y fibras colágenas.

DENTINA PERITUBULAR E INTERTUBULAR

-Peritubular: recubre el túbulo dentinario como una vaina, dándole más consistencia, tiene un alto grado de calcificación.

-Intertubular: separa un túbulo de sus vecinos, tiene un grado menor de calcificación pero un contenido mayor de matriz orgánica, especialmente fibras colágenas.

En dientes jóvenes o dentina recién formada, cerca de la pulpa, no hay dentina peritubular. Aparece a 0,2mm de la pulpa, donde va tomando aspecto de tejido muy calcificado y más afuera alcanza un grosor de 0,5um.

PREDENTINA O MATRIZ COLÁGENA

Dentro de la dentina, sobre su pared pulpar. Es una zona no calcificada entre la capa de odontoblastos y la dentina. Es donde tiene lugar la calcificación después de la erupción del diente. Tiene un ancho de 15um, es donde se ve la fibrilla de Tomes con sus ramificaciones, una membrana que las recubre y periféricamente una fina red de fibras y elementos orgánicos.

GRADO DE CALCIFICACIÓN

No es uniforme en las diferentes áreas. Las zonas menos calcificadas (dentina periférica, LAD, dentina circumpulpar).

-Zonas o espacios interglobulares de Czermack: en la dentina coronaria, con forma estrellada y se producen porque allí no se depositan calcoferitos.

-Zona granular de Tomes: en dentina que se encuentra cerca del cemento radicular. Constituida por túbulos que se ramifican o tuercen al llegar al límite con el cemento.

-Líneas de Von Ebner y líneas de contorno de Owen: variaciones en la calcificación por pausas naturales en el proceso o a perturbaciones en la dentinogénesis.

-Zonas interglobulares: cerca del esmlate, son áreas de menor grado de calcificación donde los calcoferitos no han llegado a soldarse totalmente entre sí. Carecen de dentina peritubular.

La dentina terciaria es menos dura que la primaria. Las zonas hipocalcificadas poseen más sustancia orgánica y tienen mayor sensibilidad.

ODONTOBLASTOS

Se sitúan en la pulpa pero sus prolongaciones están en la dentina. Se forman a partir de las células del epitelio interno del esmalte de la papila dentaria. 10um de longitud por 7um de ancho. Forman una hilera o capa compacta que va avanzando hacia el interior de la papila a medida que se produce la dentinogénesis.

Pulpa

Tejido conectivo laxo rodeado por tejidos duros. Forma la dentina. Está compuesta de células, fibras, matriz fundamental amorfa, nervios, vasos sanguíneos y linfáticos. Posee un 75% de agua y un 25% de sustancia orgánica en el individuo joven. Varían con la edad, disminución del porcentaje de agua y aumento del número de fibras.

La capa de odontoblastos constituye la región periférica, formadora de dentina, con disposición epiteliforme.

La principal función es formar y sustentar la dentina; también es un órgano muy sensible, todo estímulo de intensidad suficiente se traduce en dolor y es conducido al SNC.

DESARROLLO

La pulpa deriva de la cresta neural cefálica. Sus células se originan en el ectodermo. Las cuales contribuyen a la formación de los gérmenes dentales, a la papila dental. Esta se desarrolla cuando las células ectomesenquimáticas proliferan y se condensan junto al listón dental en los puntos donde se desarrollarán los dientes.

El desarrollo dental es promovido por interacciones epitelio-mesenquimáticas y la diferenciación de los odontoblastos y los ameloblastos es guiada por la MB dentaria.

La papila dental se diferencia finalmente en odontoblasto y tejido conectivo laxo pulpar. Durante el desarrollo de la pulpa hay una invasión de vasos sanguíneos en desarrollo, el resultado es una rica vascularización pulpar con patrón de organización regular. De igual modo lo hacen los nervios.

ESTRUCTURA DE LA PULPA DENTAL

Hay más células y matríz fundamental que fibras. En la porción coronaria hay cuatro zonas, de la periferia al centro:

-Zona odontoblástica: capa epiteliforme de odontoblastos.

-Zona oligocelular: subodontoblástica (no tiene células).

-Zona rica en células: debajo de la anterior.

-Zona central: tejido conectivo laxo con numerosos vasos sanguíneos y nervios, pulpa propiamente dicha.

Las células son: odontoblastos, células extomesenquimáticas, macrófagos, fibroblastos, pericitos, células musculares lisas y fibrocitos.

La actividad metabólica en la dentinogénesis y en la zona odontoblástica es mayor que la que ocurre una vez completada la formación del diente.

La pulpa puede liberar E por una derivación del metabolismo de los hidratos de carbono. Por lo que la pulpa resiste a períodos de vasoconstricción por uso de anestesia local con adrenalina. La actividad metabólica es reducida por algunos materiales dentales como hidróxido de Ca y óxido de Zn eugenol.

ODONTOBLASTOS

El odontoblasto se alarga continuamente mientras se forma dentina.

El proceso odontoblástico emite ramificaciones laterales que se vinculan con otros y establece un sistema de transporte de sustancias.

• Ciclo vital: algunos dicen que es una célula terminal que no puede dividirse. Pero los odontoblastos que reemplazan a los que mueren provendrían de la zona n°3, que migran a la periferia (fibroblastos desdiferenciados a células ectomesenquimáticas).
  Es importante para la formación de puentes dentinarios después de exposiciones pulpares.

FIBROBLASTOS

Célula más abundante en la zona n°3. Produce las fibras colágenas y fibras argirófilas, colágenas revestidas de GAG. Las fibras se tornan más abundantes a medida que la pulpa envejece.

MATRIZ FUNDAMENTAL AMORFA

Estado físico coloidal (sol-gel). Sintetizada por fibroblastos, fibrocitos y odontoblastos. Principales componentes son agua (90%), GAG, proteoglicanos y fibronectina.

FIBRAS PULPARES

-Fibras argirófilas o reticulares: de la predentina, de Von Korff, forman el esqueleto fibroso de la dentina y pasan desde la capa subodontoblástica, entre los odontoblastos, para formar una fina red en la predentina.

-Fibras colágenas: tipo I y tipo III. Se deposita en forma difusa o en forma de paquetes. La porción apical de la pulpa es más fibrosa que la coronaria y las pulpas viejas lo son más que las jóvenes.

VASOS SANGUÍNEOS

En la pulpa se establece una microcirculación destinada a aportar nutrientes y eliminar desechos metabólicos. Los vasos ingresan y egresan por el foramen apical y los forámenes accesorios de cada raíz y originan la comunicación pulpoperiodontal.

Las arteriolas mayores se dirigen desde el foramen por la zona central de la pulpa hasta la región coronaria. Allí se ramifican formando una rica red o plexo capilar subodontoblástico, que nutre a los odontoblastos.

El calibre de vénulas y arteriolas es controlado por el sistema simpático, que actúa sobre las fibras musculares lisas de las paredes vasculares por medio de fibras nerviosas amielínicas. El aumento de presión originado por una lesión pulpar se mantiene circunscripto a su área por un mecanismo hemodinámico.

VASOS LINFÁTICOS

Lo más probable es que existan capilares linfáticos originados en la zona subodontoblástica para salir por el foramen apical.

INERVACIÓN

Todos los impulsos aferentes de la pulpa originan dolor, cualquiera sea el estimulo.

Los nervios de la pulpa entran al diente por el forman apical y foramenes accesorios, revestidos por las células de Schwann.

La mayor parte de las fibras nerviosas pulpares son mielínicas.

Desde el foramen apical los nervios se dirigen hacia la pulpa coronaria junto con los vasos sanguíneos.

En la región coronaria se despliegan bajo la zona rica en células y se ramifican para formar el plexo de Raschkow, del cual algunas fibras se ramifican para formar el plexo subodontoblástico. Las que pasan entre los odontoblastos como terminaciones nerviosas libres. Algunas ingresan por los conductillos dentinarios junto a los procesos odontoblásticos, más abundantes en los cuernos pulpares.

Los nervios son resistentes a la necrosis y la autolisis, por lo que hay sensibilidad a la instrumentación en dientes aparentemente desvitalizados.

SENSIBILIDAD DE LA DENTINA

La explicación de la transmisión de un estimulo térmico, mecánico o eléctrico desde la dentina mas periférica hasta los receptores pulpares es interpretada por la teoria hidrodinámica de Brannström y col. Sostiene que el liquido contenido en los conductillos dentinarios se desplaza en dirección a la pulpa en forma centrípeta o en dirección contraria, en forma centrifuga, ante la aplicación de estímulos. De eses modo se deforman o excitan las terminaciones nerviosas pulpares situadas entre los odontoblastos, que transmiten el estimulo al SNC en forma de dolor.

ENVEJECIMIENTO DE LA PULPA

La cavidad pulpar reduce su tamaño con el paso del tiempo por la formación de dentina secundaria, irregular, producida por odontoblastos de reemplazo que migran a la capa de odontoblastos. Los puentes dentinarios reparadores estarían compuestos primero por una dentina atubular que induciría después la formación de nueva dentina tubular. Parece que la dentina atubular induce la diferenciación de los odontoblastos y es producida por las células indiferenciadas de tipo ectomesenquimático.

Otra manifestación de envejecimiento pulpar es la calcificación, que puede ser difusa o en forma de cálculos o nódulos. Se observa en las pulpas sanas. El Ca se deposita en el colágeno. Los cálculos pueden ser laminados y ocupar buena parte de la cámara pulpar. Existen nódulos pulpares con conductillos. La calcificación difusa se observa en la pulpa radicular, en torno de los vasos mayores. La presencia de estas calcificaciones intrapulpares tiene importancia en las preparaciones endodónticas.

La pulpa envejecida puede presentar fibrosis o acumulación de gruesos haces de colágeno. Es mas evidente en la pulpa radicular y apical.

Con la edad disminuye la celularidad pulpar, el contenido de agua de la matriz fundamental y el potencial reparador de la pulpa.

Envejecimiento de los tejidos dentarios

ESMALTE

Va madurando a través de los años, su capa externa se vuelve más impermeable. Como es un tejido calcificado casi en su totalidad y con muy poca sustancia orgánica en su interior, los cambios por envejecimiento se producen sobre todo en su superficie por procesos fisicoquímicos de interacción entre el esmalte y el medio bucal.

Al cerrarse progresivamente los diminutos espacios entre los prismas mediante la precipitación de sustancias cálcicas aportadas por la saliva, el esmalte se vuelve menos reactivo a la absorción de fluoruros u otros elementos que aumentan su resistencia ante el ataque acido en la superficie. Por eso las aplicaciones tópicas o la absorción por vía externa de fluoruros es más efectiva en niños y adolescentes que en adultos.

DENTINA

Tiene capacidad reactiva muy superior al esmalte, es un tejido capaz de neoformar sustancia calcificada para defender al diente de los estímulos que recibe del exterior.

Envejece se estrecha el diámetro de los túbulos dentinarios o llegan a la obliteración completa.

La calcificación se produce por el avance hacia el interior de la luz del túbulo de la dentina peritubular, que aumenta así de espesor (dentina esclerótica o dentina translúcida). Es una defensa biológica de la dentina, se produce en la zona más profunda debajo de una lesión de caries. También hay dentina esclerótica en condiciones fisiológicas en las zonas radiculares de los dientes de individuos de edad avanzada. Estos dientes son más quebradizos por su mayor grado de calcificación.

LÍNEAS DE RECESIÓN

En las zonas de los cuernos pulpares, el avance de la dentina secundaria deja zonas de cacificación imperfecta y con espacios con restos orgánicos, en las que el tejido dentinario ofrece menos resistencia al avance de las caries o a una acción traumática. Estas líneas son tenidas en cuenta durante la preparación de una cavidad.

Cemento dentario

Se relaciona más con el periodonto que con la dentina y la pulpa. Es segregado por los cementoblastos. Su crecimiento se realiza por aposición de capas paralelas y más o menos uniformes, las laminillas.

Se pueden diferenciar tres zonas que cubren la raíz del diente: interna, media y externa. En los sitios de mayor actividad funcional, donde el diente recibe presiones intensas, se produce más cemento que puede llegar a deformar totalmente la raíz. En casos de cementosis, la raíz tiene una gran acumulación de cemento, la extracción del diente es difícil, ya que el ensanchamiento radicular ofrece resistencia a la avulsión dentaria. El cemento es menos permeable que la dentina porque no tiene túbulos en su interior y carece de sensibilidad.

Posee células especialmente en su porción apical, lo que aumenta su permeabilidad y e sirve como vía nutricia adicional al diente. Las fibras de Sharpey de la membrana periodontal se alojan en la capa externa del cemento.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS PREPARACIONES

Cuando el diente sufre una pérdida de sustancia en sus tejidos duros o presenta una alteración de color, forma o tamaño se debe restaurar con materiales y técnicas adecuadas. Eso se lleva a cabo por la incapacidad del diente de neoformar sus tejidos duros destruidos.

Hay que modificar o eliminar tejidos enfermos, debilitados o pigmentados para lograr un resultado biológico, mecánico y estético adecuado y de larga duración, tendiente a devolverle a la pieza dentaria su integridad anatomofisiológica, rehabilitación en su función en el aparato masticatorio.

Cuando se utilizan materiales no adhesivos, la operación debe extenderse a otras áreas de tejido sano para asegurar la permanencia de la restauración en boca mediante maniobras de retención y anclaje. En cambio, cuando se utilizan materiales no adhesivos, el diente se puede restaurar con un mínimo o ningún desgaste de tejido sano.

La excavación, el desgaste o la modificación de los tejidos duros se puede realizar con:

• Instrumental cortante de mano

• Instrumental cortante rotatorio a diferentes velocidades

• Un chorro de aire mezclado con abrasivo

• Láser de alta penetración

• Ultrasonido

Según el instrumental utilizado, las paredes pueden quedar lisas, medianamente rugosas o muy rugosas.

-Preparación: forma determinada, creada y producida por el odontólogo sobre un diente empleando aparatología y técnicas específicas con el objeto de restaurarlo con fines preventivos, estéticos, de apoyo, de sostén o reemplazo de otras piezas ausentes. Esta forma puede ser interna, adentro del diente, o externa, fuera de él.

-Preparación cavitaria: forma interna que se le da a un diente para poder restaurarlo con materiales y técnicas adecuados que le devuelvan su función dentro del aparato masticatorio.

-Cavidad: brecha, hueco o deformación producida en el diente por procesos patológicos, traumáticos o defectos congénitos.

El operador debe transformar una CAVIDAD en una PREPARACIÓN.

Objetivos de una preparación

• Apertura de los tejidos duros para tener acceso a la lesión.

• Extensión de la brecha hasta obtener paredes sanas y fuertes sin debilitar el remanente dentario.

• Conformación para proporcionar soporte, retención y anclaje a la restauración.

• Eliminación de los tejidos deficientes.

• Ejecución de maniobras preventivas para evitar un nuevo desarrollo de caries.

• No invadir o dañar los tejidos blandos peridentales.

• Protección de la biología pulpar.

• Debe facilitar la restauración mediante técnicas y maniobras complementarias.

-Restauración: relleno que se coloca adentro o alrededor de una preparación con el propósito de devolver al diente su función, forma o estética, o para evitar futuras lesiones.

Fosa, hoyo, surco y fisura

Son accidentes anatómicos habituales en la topografía dentaria. Generalmente son los sitios donde se inician las caries.

-Fosa: depresión que da origen a uno o más surcos con fondo en esmalte.

-Hoyo o punto: fosa que llega a la dentina.

-Surco: extensión lineal de la depresión sin atravesar el esmalte.

-Fisura: surco que llega a la dentina o surco fisurado.

Los hoyos y las fisuras son patológicas ya que difieren de la estructura normal dentaria.

Clasificación de preparaciones y restauraciones

• Según su finalidad terapeútica: se pretende devolver al diente su función perdida por un
  proceso patológico o traumático, o por un defecto congénito. (caries)
  estética: mejorar o modificar las condiciones estéticas del diente.
  

protésica: servir de sostén a otro diente, ferulizar, modificar la forma;
cerrar diastemas o como punto de apoyo una reposición protésica.
preventiva: evitar una posible lesión.

mixta: combinación de varios factores.

• Según su localización (clasificación de Black)

-Clase I: comienzan y se desarrollan en los defectos de la superficie dentaria: 1) fosas, hoyos, surcos o fisuras oclusales de premolares y molares; 2) cara lingual/palatina de incisivos y caninos; 3) fosas y surcos bucales o linguales de molares fuera del tercio gingival.

-Clase II: en superficies proximales de premolares y molares.

-Clase III: en superficies proximales de incisivos y caninos que no abarquen el ángulo incisal.

-Clase IV: en superficies proximales de incisivos y caninos que abarcan el ángulo incisal.

-Clase V: en el tercio gingival de todos los dientes, excepto de las que comienzan en hoyos o fisuras naturales.

• Según su extensión simples: incluyen una superficie del diente.

compuestas: incluyen dos superficies del diente.

complejas: más de dos superficies.

• Según su etiología Preparaciones de hoyos y fisuras (las bacterias no necesitan sustrato

para adherirse).

Preparaciones de superficies lisas (las bacterias necesitan sustrato

para adherirse).

Nomenclatura del diente

Para las preparaciones dentarias se utiliza una terminología específica para referirse a paredes, ángulos, caras, ect. formados al excavar, desgastar o modificar un diente.

Las caras toman el nombre del reparo anatómico más cercano, así tenemos:

-Cara oclusal: superficie masticatoria de molares y premolares.

-Borde incisal: superficie masticatoria de incisivos y caninos.

-Mesial: todo lo que mira hacia la línea media de la boca en sentido anteroposterior.

-Distal: op.

-Bucal (vestibular): para molares y premolares.

-Labial: para dientes anteriores.

-Lingual (palatino): todos los dientes.

-Gingival

-Axial: paralela a la pulpa, en sentido vertical.

-Pulpar: paralela la pulpa, en sentido horizontal.

-Pared subpulpar: cuando la pared pulpar desaparece consecuencia de un tratamiento de conducto radicular.

-Ángulo o borde cavosuperficial: proviene de cavidad, indica el ángulo que forman las paredes de la preparación al salir a la superficie del diente. Este borde puede quedar intacto o ser biselado, de acuerdo con los requisitos cavitarios y el tipo de material de obturación que se ha de utilizar.

Factores cavitarios

En toda preparación se debe prestar atención a los siguientes factores, que se relacionan con el tipo de material de restauración que se utilice:

• Espesor del esmalte.

• Zona amelodentinaria.

• Espesor de la dentina.

• Profundidad total.

• Angulación del ángulo cavosuperficial.

• Angulación de la pared con el piso o pared pulpar.

• Angulación total de la pared con respecto a la superficie libre del diente.

• Si los ángulos son agus, redondeados o biselados.

• Zona o línea amelocementaria.

• Socavados o puntos retentivos.

• Biseles.

• Cajas en cavidades compuestas (proximal, bucal, lingual, etc.).

• Regularidad u homogeneidad de una pared.

Materiales de restauración: clasificación

En términos generales, los materiales de restauración que sean biocompatibles y con uso aceptado en Operatoria, se pueden clasificar según los siguientes criterios:

• Forma de inserción plásticos: se insertan en la cavidad en forma plástica, se incrementan

en cúmulos sucesivos y endurecen por fenómenos fisicoquímicos.

Ej: amalgama, composite, ionómero, cementos, etc.

rígidos: se insertan en la cavidad en un solo bloque que se fija con

Cemento y se retiene por fricción o adhesión. Ej: incrustaciones metálic.

• Características estéticas estéticos: ej: composite, compómero, porcelana.

no estéticos: ej: amalgama.

• Capacidad adhesiva al diente adhesivos: ej: ionómero, composite, etc.

no adhesivos: ej: amalgama, oro.

• Capacidad anticariogénica anticariogénico: libera F. Ej: ionómero, compómero.

no anticariogénico: ej: amalgama, composite, porcelana.

• Durabilidad en boca permanentes: durabilidad media de 15-20 años. Ej: amalgama.

temporarios: duran entre 3-15 años. Ej: composite, ionómero.

provisorios: duran hasta 3 años. Ej: cemento de Óx de Zn y eugenol.

Se debe analizar cada caso clínico para seleccionar el material de restauración más adecuado. La preparación dentaria variará de acuerdo con el material elegido.

Tiempos operatorios

Es la metodología utilizada en el ordenamiento de las maniobras requeridas para las preparaciones dentarias que se fundamentan con requisitos biológicos, mecánicos, estéticos y preventivos determinados.

OBJETIVOS

• Obtener la forma prevista con una secuencia lógica, fácil de memorizar y sin interferencias.

• Evitar la repetición o superposición de maniobras mediante la realización de cada uno de los pasos en su totalidad.

• Reducir al mínimo el número de instrumentos que se utilicen.

• Completar la preparación en el menor tiempo posible sin poner en riesgo la biología del diente.

FUNDAMENTOS

Los puntos 1 y 2 tiene como finalidad cumplir con los objetivos señalados, para esto se debe adoptar un plan de trabajo y cumplirlo fielmente.

El punto 3 permite al operador concentrarse en su tarea al evitar las maniobras dilatorias.

El punto 4 es la consecuencia lógica de todas las maniobras efectuadas de acuerdo con un ordenamiento metódico, racional y con criterio biomecánico.

ORDENAMIENTO DE LOS TIEMPOS OPERATORIOS

Maniobras previas

Apertura

Conformación

contorno

resistencia

profundidad

conveniencia

extensión final

Extirpación de tejidos deficientes

Protección dentinopulpar

Retención o anclaje

Terminación de paredes

Limpieza

Esta secuencia no es excluyente y el orden de los tiempos se puede modificar si el operador lo considera conveniente o el tratamiento de la lesión así lo exige.

• Fundamentos: en todos los tiempos operatorios se debe tener presente la necesidad de no eliminar más tejido dentario que el indispensable, así como no dañar los tejidos vivos dentro y fuera del diente.

El tejido dentario destruido es irremplazable y los materiales no llegan a sustituir el esmalte o la dentina perdidos con las mismas propiedades físicas, mecánicas, biológicas, estéticas o preventivas.

DESCRIPCIÓN

• Tiempo operatorio n°1: maniobras previas

Antes de comenzar la preparación, se requiere:

-Escuchar lo que relata el paciente y registrar sus requerimientos biológicos, mecánicos y estéticos, con el fichado y confección de su historia clínica para arribar a un diagnóstico y pronóstico del caso.

-Observar las características anatomofisiológicas del sistema masticatorio en general y del diente en particular.

-Controlar su relación con los dientes vecinos y antagonistas, verificar la condición de oclusión y efectuar otras maniobras complementarias como:

-Prueba de vitalidad, radiografía, transiluminación.

-Observación de la forma y tamaño de la cámara pulpar.

-Análisis funcional de la oclusión y determinación de la dirección de las fuerzas masticatorias.

-Corrección de cúspides del diente o de las antagonistas que puedan ser causas de contactos prematuros en oclusión o pongan en peligro la integridad del diente o la restauración.

-Observación de la forma, tamaño y ubicación de la relación de contacto, troneras y espacios interdentarios.

-Observación del nivel y la condición de los tejidos del periodonto, la papila gingival, la profundidad del surco y la presencia de bolsa.

-Observación de la movilidad del diente y corrección del trauma que la produce.

-Detartraje y eliminación de placa.

-Anestesia y preparación del campo operatorio.

• Tiempo operatorio n°2: apertura

El objetivo principal es crear o ampliar la brecha que permita el acceso a los tejidos lesionados o deficientes para poder extirparlos.

Instrumental: varía según se esté operando sobre un diente con esmalte íntegro o sobre un diente que ya tiene una brecha, y su tamaño debe ser proporcional al sitio de la lesión o a las dimensiones del diente.

-Diente con esmalte íntegro a velocidad superalta con fresa redonda (n°1-2) o piriforme

(n° 330 o 331), troncocónica lisa con extrem redondeado.

a velocidad convencional o mediana con fresa piriforme, piedra

diamantada esférica o con forma de cono invertido con refrigerac

con otros sistemas de corte (láser, aire abrasivo, ultrasonido).

-Diente con brecha: producida por la lesión, la apertura se realiza con un instrumento que permita continuar de inmediato con el siguiente tiempo operatorio. El instrumento rotatorio sugerido es la fresa troncocónica lisa, larga o con extremo redondeado, a velocidad superalta y refrigeración acuosa. Como alternativa se puede usar la fresa piriforme larga. El tamaño de la fresa debe ser proporcional a la brecha.

Si la brecha es muy amplia, con paredes de esmalte sin apoyo dentinario, es posible efectuar la apertura con instrumental de mano, cinceles o hachuelas, para clivar el esmalte y permitir un fácil acceso al interior del diente.

Si se usa láser o aire abrasivo, hay que tener cuidado porque el corte de dentina es más rápido y si la lesión es muy profunda, se puede perforar el techo de la cámara.

• Tiempo operatorio n°3: conformación

Objetivos:

Obtener un contorno cavitario preliminar que permita la total eliminación de los tejidos lesionados y cumpla con ciertos requisitos esenciales.

Lograr formas de resistencia que permitan soportar las fuerzas masticatorias y evitar el desplazamiento del material de obturación, sin peligro de fractura dentaria.

Obtener una profundidad cavitaria que permita eliminar los tejidos deficientes e insertar el material de restauración sin debilitar la posterior obturación.

Lograr formas de conveniencia que permitan una buena instrumentación de las partes menos accesibles de la cavidad o faciliten la posterior obturación.

Obtener finalmente la extensión definitiva de la cavidad con ubicación de los bordes cavitarios en zonas más adecuadas por motivos mecánicos, estéticos o funcionales.

Estos objetivos se pueden cumplir de forma simultánea o sucesiva en el desarrollo de este tiempo. Cuando se va a restaurar un diente con materiales y técnicas adhesivas, algunas de las maniobras antes mencionadas son innecesarias.

+Contorno: delimita la superficie que abarcará la restauración sobre el diente. Cuando se utilizan materiales de obturación adhesivos y anticariogénicos, el contorno se limita al tamaño de la lesión. El contorno se realiza de la siguiente manera:

-Instrumental: los instrumentos rotatorios son las fresas cilíndrica, piriforme o troncocónica, en velocidad superalta, con refrigeración acuosa.

-Técninca: se coloca la fresa perpendicular a la superficie y se extiende la cavidad siguiendo el contorno preestablecido mentalmente según los factores que se describen a continuación.

-Factores:

1- Extensión de la lesión: es el más importante ya que el objetivo primordial de la preparación cavitaria es eliminar los tejidos deficientes. Por lo que la línea de contorno debe incluir todos los tejidos dentarios lesionados.

2- Condición de los tejidos duros remanentes: examinar los tejidos duros remanentes para no hacer coincidir el perímetro cavitario con un defecto congénito de esmalte o cualquier otra condición que pueda disminuir la resistencia de los tejidos o facilite la acumulación de placa bacteriana.

3- Anatomía dentaria: la forma particular de cada diente contribuye a determinar la forma del contorno.

4- Surcos y fisuras vecinos a la lesión: la línea de contorno debe incluir todas las fisuras invadidas por caries, pero debe respetar los surcos sanos. En pacientes con bajo riesgo de caries las fisuras sospechosas se pueden sellar sin abrirlas, o realizar una ameloplastía para ahorrar tejidos dentarios sanos.

5- Requisitos estéticos: sin descuidar los principios mencionados, se puede modificar el contorno ligeramente para satisfacer los requisitos estéticos del paciente. Este detalle es importante cuando se realizan restauraciones que son visibles.

6- Fuerzas masticatorias: la incidencia de las fuerzas masticatorias en la futura restauración obliga a clasificar las preparaciones en:

*Preparaciones situadas en áreas funcionales o de trabajo: recibirán impactos masticatorios en forma directa, por lo que en su diseño debe predominar el concepto de salvar o proteger tejido dentario sano, ya que los materiales de obturación tienen propiedades mecánicas inferiores a las de los tejidos duros del diente. Se debe evitar que un margen de la restauración coincida con el punto de incidencia de las fuerzas masticatorias transmitidas por la cúspide antagonista.

*Preparaciones ubicadas en áreas no funcionales: solo reciben los impactos masticatorios en forma indirecta, por lo que en su diseño pueden predominar los otros factores considerados.

7- Tejidos blandos periodontales: la proximidad con los tejidos blandos del periodonto condiciona la extensión cavitaria en esa zona. Se debe preferir la terminación del borde cavitario lejos del margen o de la papila gingival para no alterar la buena relación encía-diente. De esta manera podrá ser instrumentada correctamente y terminada con fidelidad.

Si el borde cavitario está muy próximo o invade el surco gingival hay que adecuar la preparación cavitaria a esa zona.

8- Alineación del diente: el diseño de una preparación típica para las diversas localizaciones de las lesiones dentarias está en función de una correcta alineación del diente en su arcada. Si el diente está fuera de alineación o presenta alguna versión, el contorno deberá modificarse.

9- Predisposición a las caries o a otras lesiones: en la iniciación del proceso de caries intervienen numerosos factores predisponentes y atenuantes. Cuando en un diente coinciden varios factores que facilitan la iniciación del proceso carioso se dice que éste corre alto riesgo de caries. Al diseñar el contorno cavitario se deberá tener en cuenta y optar por perímetros más reducidos, limitados a la simple extensión de la lesión, en dientes con bajo riesgo de caries.

10- Material de obturación: los materiales más débiles, friables o abrasionables requieren un área cavitaria más restringida para evitar su rápida destrucción en la boca. Los materiales con acción anticariogénica no requieren extensión preventiva.

11- Abrasión: una superficie oclusal abrasionada permite un diseño cavitario con un contorno más restringido, siempre y cuando el esmalte aún cubra esa superficie. Cuando el esmalte desaparece y la dentina queda al descubierto se produce el fenómeno de cúspides invertidas, en lugar de cúspides se ven hoyos en los sitios donde desapareció el esmalte y se abrasionó rápidamente la dentina. El diseño cavitario varía y muchas veces se limita a pequeñas preparaciones en las zonas de dentina expuesta, separadas por islotes de esmalte remanente.

12- Erosión y abfracción: se producen sobre todo en el tercio gingival y pueden abarcar los tres tejidos duros del diente. Posee gran extensión y poca profundidad. El diseño cavitario a veces es muy complejo por hallarse en zonas muy cercanas a la pulpa, por su extensión, por su escasa profundidad.

+Resistencia: se debe asegurar superficies de soporte adecuadas para que el material de restauración resista las fuerzas masticatorias sin que sufra desplazamientos, deformación o ruptura. Además, la forma de resistencia debe proteger la estructura dentaria.

La resistencia de las paredes cavitarias depende de varios factores relacionados con la naturaleza intrínseca de los tejidos duros, su espesor, su ubicación y su forma:

1- Paredes de esmalte: toda pared de esmalte debe tener su correspondiente apoyo dentinario o ser reforzado con un material adhesivo de restauración. Se debe a la estructura quebradiza del esmalte, el que presenta planos de clivaje paralelos a la dirección general de los prismas adamantinos.

2- Tamaño de la preparación: está en relación con el diente. Cuando la destrucción de tejidos dentarios excede ciertos límites, las paredes cavitarias quedan expuestas a una fractura. Para lo que se indica una restauración que proteja los tejidos dentarios remanentes. Es necesario evaluar los factores que intervienen en el diseño cavitario para evitar la destrucción innecesaria de tejidos dentarios sanos, con lo que incrementa de manera proporcional la resistencia de los tejidos remanentes.

Los materiales plásticos de restauración requieren preparaciones con paredes fuertes, ya que la excavación predispone a la fractura dentaria. El diente debe proteger la restauración. Lo contrario ocurre con incrustaciones metálicas y coronas. Excepto cuando se utilizan materiales o técnicas adhesivas que se puede obtener un refuerzo de las paredes.

3- Inclinación de paredes y ángulo cavo:

Objetivos: (son de menor importancia si se utilizan materiales adhesivos)

-Asegurar la retención o anclaje de la restauración sin debilitar las paredes dentinarias.

-Facilitar el acceso e instrumentación cavitaria y la posterior inserción de la restauración.

-Proteger la pared de esmalte en la zona del ángulo cavo.

-Proteger el material de obturación cuando su naturaleza así lo requiera.

-Resistir las fuerzas que inciden sobre el diente.

-Permitir la inseción de restauraciones rígidas.

Cuando se utilizan materiales de restauración frágiles o quebradizos en espesores delgados se recomienda que la inclinación de la pared permita obtener un angulación cercana a 90° en el ángulo cavo, lo que será favorable para el esmalte y para el material. Esto se debe lograr sin debilitar la estructura dentaria ni dejar prismas de esmalte sin soporte.

Una angulación mucho mayor dará como resultado una restauración de amalgama con espesores muy delgados en márgenes que se fractura con facilidad. Si, por el contrario, la angulación es mucho menor, será desfavorable para el esmalte.

Cuando no es posible obtener un ángulo de 90° en el borde cavosuperficial, hay otras posibilidades. La altura cuspídea puede ser mayor de 40°, entre 20° y 40° o menor a 20°.

*En cúspides altas, la preparación cavitaria con paredes convergentes hacia adentro, determina un ángulo de 120°, más favorable para la amalgama.

*En cúspides bajas, la preparación cavitaria con pared convergente hacia oclusal forma un ángulo de 100°, es favorable para la resistencia de la amalgama.

4- Influencia de la topografía dentaria: es imposible la recomendación de una inclinación uniforme de las paredes para todo tipo de preparación y para cada una de las áreas del diente.

5- Ángulos diedros internos: se forman en la intersección de las paredes pulpar, axial o gingival con sus paredes laterales. Deben ser redondeados para reducir la tensión interna del diente durante la masticación que podrían determinar la fractura dentaria.

6- Piso cavitario: debe ser una superficie plana, perpendicular a la dirección de las fuerzas masticatorias habituales como factor primordial de resistencia. No debe ser cóncavo o esférico por la posibilidad de que una fuerza incidente en un extremo de la restauración la haga rotar y produzca su desplazamiento.

7- Paredes debilitadas: puede que por avance de la lesión o exceso de instrumentación quede una pared con muy poco espesor de tejido remanente, tenderá a fracturarse si la preparación se obtura con materiales plásticos no adhesivos. La fractura se evita si se prepara al diente para recibir una restauración rígida con protección cuspídea. Si la pared del diente queda debilitada en su extremo oclusal o incisal, se puede solucionar reduciendo la altura de la pared hasta encontrar tejidos dentarios más resistentes o con la reconstrucción de la cúspide con el material de obturación. Tb se puede reforzar las paredes debilitadas con materiales de restauración adhesivos.

+Profundidad: nivel mínimo y máximo del piso. Para determinarla se deben tener en cuenta los factores primordiales y secundarios. Estos se relacionan con el material de restauración a utilizar, que puede ser plástico o rígido.

Factores primordiales:

1- El piso cavitario debe hallarse en dentina (nivel mín): para incrustaciones y restauraciones con amalgama. Las causas son:

*Mecánicas: diferencia de elasticidad entre el esmalte, que es rígido e inextensible, y la dentina, que posee una elasticidad adecuada para recibir y retener los materiales de restauración. Se debe proveer un espesor mínimo a la amalgama para que no se fracture.

*Histopatológicas: por la rápida extensión del proceso de caries en la zona del LAD, ya que la dentina posee más sustancia orgánica que el esmalte, y existen zonas de menor mineralización que favorecen la extensión de la caries.

Si la profundidad se restringe al LAD sin penetrarlo, se corre el riesgo de dejar tejido cariado por debajo del esmalte.

*Bacteriológico: proceso de caries desmineraliza la dentina antes que suceda la invasión bacteriana.

Aunque macroscópicamente parezca que la caries no ha penetrado en dentina, ese tejido ya se encuentra afectado por el ataque ácido y, por lo tanto, sus condiciones mecánicas son inferiores a las del tejido normal.

2- El piso debe estar apoyado en tejido sano: el tejido dentario enfermo carece de condiciones mecánicas para resistir una restauración definitva. Toda dentina cariada remanente por debajo de una restauración proseguirá su proceso destructivo hasta que la lesión llegue a la pulpa, como consecuencia, la dentina del piso cavitario cede ligeramente ante una fuerza aplicada.

A menor espesor de dentina remanente en el piso, mayor posibilidad de flexión y peligro de fracaso para la restauración o de dolor pulpar por compresión.

3- La profundidad no debe debilitar la pared pulpar (nivel máx): la instrumentación cavitaria no debe llegar a debilitar la pared pulpar o axial hasta el punto de no quedar en condiciones de resistir fuerzas que se ejercerán sobre ella a través del material de obturación.

La incidencia de una gran fuerza en la superficie de la restauración se transmite a través del material hasta la pared pulpar. Si ésta no resiste y se flexiona, el material se fracturará al exceder su límite elástico.

En algunos casos es posible rellenar zonas de excesiva profundización con bases adhesivas para evitar el debilitamiento de la pared pulpar. Puede dar resultado si quedan zonas de tejido dentario fuerte y sano en la periferia.

4- Debe evitarse la proximidad a la pulpa: al profundizar se puede poner en riesgo la integridad pulpar ya que la cámara pulpar presenta una morfología variable y a veces difícil de predecir, sobre todo en diente jóvenes. Se debe tener en cuenta:

*Zona peripulpar: debe evitarse en toda preparación cavitaria ya que implica un riesgo de penetración en la pulpa.

*Líneas de recesión de los cuernos pulpares: la formación de dentina terciaria por dentro de la cámara pulpar produce una reducción de su tamaño, en especial en la zona de los cuernos pulpares. Puede suceder que en las zonas donde existía tejido pulpar la mineralización no sea total y queden restos orgánicos, especialmente en los cuernos, es lo que se denomina líneas de recesión de los cuernos pulpares, las que por su mayor prominencia respecto a la cámara pupar, son más susceptibles a exponerse accidentalmente en una preparación cavitaria.

Factores secuandarios:

1- Una profundidad mayor incrementa la retención: una preparación más profunda que ancha permite retener el material de restauración sin necesidad de recurrir a la preparación de zonas retentivas adecuadas. Lo contrario ocurre si la preparación es más ancha que profunda, excepto que se utilicen materiales adhesivos.

2- Una profundidad mayor incrementa el volumen de la restauración y su resistencia a la fractura: consecuencia de una mayor profundidad cavitaria, el material de restauración será más voluminoso. Si se trata de una amalgama, el mayor volumen, dentro de ciertos límites, otorga mayor resistencia a la fractura. Pero un volumen mayor presenta incidencia de fuerzas de expansión mayores ante los cambios térmicos que sufre el diente, a veces es causa de fractura. Una masa más grande de amalgama transmite los cambios térmicos a la pulpa de manera más rápida e intensa lo que ocasiona irritación y dolor.

Si se utiliza un material no metálico, persistirá el problema de los cambios volumétricos pero no el de la transmisión térmica a la pulpa. Pero como estos materiales tienen condiciones mecánicas inferiores a la amalgama y su duración en boca es menor, se debe aplicar la regla de salvar tejidos dentarios sanos y no profundizar de manera innecesaria para dar mayor volumen a la obturación.

+Formas de conveniencia: maniobras no incluidas en otros tiempos operatorios que requieren la eliminación de tejido dentario para obtener mejor acceso y visibilidad de la lesión, permitir una instrumentación cavitaria correcta, facilitar la inserción del material restaurador y permitir la obtención de un patrón de cera o la toma de una impresión.

Las formas de conveniencia pueden ser inclinación de paredes, modificación de ángulos diedros o triedros, cortes de tejido dentario y ruptura de rebordes marginales.

Estas son necesarias por la ubicación y alineación del diente en el arco dentario y por la presencia de los dientes vecinos y antagonistas. También se realizan por requisitos de los materiales de restauración y para restaurar dientes en mala posición.

+Extensión final: consecuencia de la instrumentación realizada, se debe analizar y evaluar la ubicación definida de los bordes cavitarios, si quedarán allí o deben extenderse a otras zonas más accesibles a la limpieza, menos predispuestas a la caries, más seguras para la integridad del diente, más resistentes o mejores por motivos estéticos o de conveniencia. Si han quedado paredes debilitadas, extender el perímetro cavitario y reconstruirlas para proteger las cúspides, salvo en casos que se puedan reforzar con materiales adhesivos.

Incluye la extensión preventiva de Black, llevar los límites cavitarios indefectiblemente a las zonas de inmunidad relativa. Pero el principal criterio a tener en cuenta es el de salvar tejidos dentarios sanos. En la actualidad, la extensión preventiva se reemplazó por otros procedimientos preventivos como ameloplastía, ameloplastía más sellador, sellador y restauración preventiva.

Factores:

1- Extensión por ciere marginal: el contorno cavitario debe terminar en esmalte liso y sano: asegurar un cierre hermético entre preparación y material de restauración. Por lo que deben incluirse en el diseño cavitario los surcos, fisuras, fosas y hoyos y defectos de la superficie dentaria. Toda área sospechosa de caries también debe incluirse. El límite cavitario deberá estar ubicado en una cresta y no en un valle, son zonas hipomineralizadas.

2- Extensión por instrumentación: el contorno cavitario debe terminar en zonas accesibles a la instrumentación, inserción del material y su terminación: el operador por su habilidad y la calidad y tamaño del instrumental rotatorio y manual podrá variar el diseño. El acceso a la instrumentación incluye pulido y recorte de los excesos en las zonas interproximales.

3- Extensión por higiene: el contorno debe terminar en zonas que sean fáciles de higienizar: el paciente debe saber higienizar todas las superficies de sus dientes para que las restauraciones dentarias tengan éxito.

4- Extensión preventiva: el contorno cavitario puede llegar a extenderse por prevención en pacientes con alto riesgo de caries: si el paciente no puede higienizarse, el perímetro cavitario deberá extenderse a zonas donde la acumulación de placa microbiana sea menos factible.

5- Extensión por resistencia: el contorno cavitario debe extenderse hasta encontrar paredes fuertes y resistentes: por seguridad, si una pared queda debilitaba por la lesión, el perímetro cavitario debe extenderse hasta encontrar tejido dentario sano y resistente.

6- Extensión por estética: el contorno cavitario puede extenderse por motivos estéticos: para disimular una obturación, haciendo pared con líneas curvas u onduladas para armonizar con las características anatómicas del diente.

7- Extensión por conveniencia: el contorno cavitario puede extenderse para proteger una zona del diente que recibe un retenedor de una prótesis removible: que el material de restauración cubra toda el área respectiva. Para evitar un nuevo desarrollo de caries.

Al terminar las maniobras de extensión final, se debe rectificar y alisar las paredes.

• Tiempo operatorio n°4: extirpación de tejidos deficientes

Extirpación de todos los tejidos dentarios deficientes, cariados, erosionados, descalcificados, hipomineralizados, quemados, etc. que no deben quedar dentro de la preparación cavitaria.

Detectores de caries: colorantes con aditivos permiten diferenciar la dentina cariada de la dentina sana.

+Dentina cariada: características:

-Cambio de color: amarillo oscuro, pardo o marrón.

-Dureza: más blanda que la dentina normal. Se reconoce por tacto con instrumentos y por el sonido que emite la dentina sana.

-Olor: por su estructura alterada, la dentina cariada o quemada, despide un olor que se evidencia sobre todo en el fresado.

-Tinción: absorbe ciertos colorantes con mayor intensidad que la dentina normal.

-Diferenciación: dos capas interna: desmineralizada pero con túbulos intactos, se puede

conservar y remineralizar.

externa: necrótica, si túbulos, debe extirparse.

*Remoción de tejidos deficientes cariados: se puede hacer con fresas redondas, del tamaño más grande posible que quepa dentro de la cavidad, a velocidad convencional. Con instrumental de mano, cucharitas o excavadores. Con sustancias químicas disolventes del colágeno. Con láser de alta o mediana potencia. Con microabrasión.

No usar velocidad superalta ya que son tejidos que ofrecen menor resistencia al avance que los tejidos sanos, hay peligro de perforar la pared pulpar y exponer la pulpa dentaria.

*Preparación grande: si los tejidos deficientes ya están en etapa de la desorganización total, se procederá de la siguiente manera:

Lavar con agua abundante para eliminar detritos y restos desorganizados.

Preparar el campo operatorio.

Limpiar y desinfectar el campo operatorio.

Extirpar la mayor cantidad posible de dentina reblandecida con instrumental de mano de tamaño proporcional a la preparación.

Lavar con agua y secar con torundas de algodón; observar y explorar el fondo y paredes cavitarias; observar la dentina remanente con detector de caries.

Extirpar la dentina afectada por la lesión, con instrumental rotatorio a velocidad convencional, comenzando por paredes y terminando por piso cavitario. Evaluar con detector de caries.

Si no queda dentina deficiente, proseguir con los tiempos operatorios restantes.

Para el uso de sustancias químicas, láser o aire-abrasivo, instrucciones del fabricante.

*Preparación pequeña o mediana:

Lavar y aislar.

Preparar hasta conformación.

Secar brevemente. Remover tejidos deficientes con instrumental rotatorio a velocidad convencional. Se puede usar cucharitaos o excavadores.

Lavar, secar. Aplicar detector de caries.

Evaluar la dentina en el interior de la preparación. Si no hay más caries proseguir con los demás tiempos operatorios.

*Características dentinarias: la dentina sana presenta color amarillo pálido y consistencia firme, con elasticidad. Ofrece resistencia a la exploración con un excavador bien afilado, el cual se desliza y produce un ruido característico.

La remoción de la dentina se puede efectuar en:

-Campo seco: el polvillo de la dentina que proviene de la preparación se debe eliminar con choros breves de aire seco. El fresado debe ser intermitente y con presión de corte muy leve para evitar daño a los odontoblastos por calor friccional, presión o desecación. Necesario humedecer a menudo la dentina con agua para evitar la desecación. Secar con torunda de algodón y un chorro breve de aire.

-Campo lavado: bajo rocío continuo o intermitente de agua y aire, no se requiere otra precaución. Conviene secar la preparación de vez en cuando para examinarla.

En ambos casos conviene trabajar en campo aislado con goma dique. Con el aislamiento relativo se debe evitar la contaminación de la dentina con la saliva usando un sistema de aspiración de líquidos bucales.

• Tiempo operatorio n°5: protección dentinopulpar

Este tiempo depende de las condiciones anatomopatológicas del caso, de la profundidad, del estado pulpar, del tipo de restauración, etc.

Se debe proteger el órgano dentinopulpar para que no sufra nuevos ataques de toxinas y otros elementos irritantes y se recupere del estado de stress al que lo llevó el ataque de caries y el traumatismo operatorio.

Involucra todas las técnicas, maniobras, sustancias y materiales utilizados en una preparación dentaria y su restauración que tienden a proteger la vitalidad del órgano dentinopulpar.

Materiales usados:

+Selladores dentinarios: recubrimiento sin espesor visible.

*Barnices: soluciones de una resina natural o artificial en un solvente muy volátil que se evapora rápidamente a temperatura bucal y que deja la capa de resina precipitada sobre la superficie a recubrir. La resina natural más usada es el copal, disuelto en acetona. Cuando se aplica sobre la dentina forma una capa con poros. Se aconseja usar en forma muy fluida y aplicar por lo menos dos capas. Está contraindicado debajo de restauraciones con resinas, composites, ionómeros o compómeros. Está indicado debajo de una amalgama, incrustación metálica y otros usos.

Los barnices con resinas artificiales como poliamida, se pueden usar también debajo de restauraciones con resinas y composites, pero no debajo de ionómeros.

Los barnices no ofrecen protección contra los cambios de temperatura.

*Adhesivos: consiste en un ácido que produce microporos en el esmalte, un imprimidor o mordiente que modifica o suprime el barro dentinario de la superficie de la dentina, abre ligeramente los túbulos dentinarios y graba la dentina, y un adhesivo resinoso que endurece por polimerización, sirven como selladores dentinarios para ser usados debajo de cualquier tipo de restauración plástica o rígida, excepto de ionómeros. No son aislantes térmicos.

Funciones aislamiento químico y eléctrico

sellado de la superficie dentinaria

barrera antibacteriana y antitoxinas

reducir la sensibilidad dentinaria

reducir el galvanismo bucal

reducir la filtración marginal

impedir la penetración de iones pigmentados

+Forros cavitarios: recubrimientos de escaso espesor (menor a 0,5mm). Forma una barrera adhesiva que aísla la dentina del material de restauración. Protege la pulpa de cualquier ataque químico o bacteriano proveniente del medio bucal.

Algunos ejercen acción terapéutica e inducen reacciones reparadoras en la pulpa gracias a la presencia en su composición de agentes como hidróxido de Ca, flururos, antisépticos. Los forros pueden ser cementos de endurecimiento físico, químico o dual, o productos que forman una capa por evaporación de un solvente.

Funciones aislamiento químico y eléctrico

barrera antibacteriana y antitoxinas

reducir la sensibilidad dentinaria

reducir el galvanismo bucal

inducir reacción reparadora pulpar

acción germicida y bacteriostática

+Bases cavitarias: recubrimiento de mayor espesor (1-5mm). Deben ser preferentemente adhesivas, de rápido endurecimiento, en su composición no deben existir agentes capaces de irritar o dañar la pulpa a través de los canalículos dentinarios.

Por sus propiedades mecánicas favorables, los cementos dentarios se han utilizado como bases cavitarias. El cemento de fosfato de Zn, buena resistencia compresiva. Cemento de ionómero vítreo, capacidad de liberar F. Cemento de policarboxilato, adhesivo pero en menor grado. Cementos de hidróxido de Ca no tienen propiedades mecánicas adecuadas, no son adhesivos y son levemente solubles en agua. Los cementos de Óx de Zn y eugenol, con o sin aditivos, no se deben emplear como bases permanentes.

Hay otros productos sintéticos que se pueden usar como bases en áreas no sometidas a fuerzas masticatorias intensas. Son resinas que contienen sustancias inertes, liberan F, aislantes térmicos y eléctricos y endurecen por fotopolimerización u otros. No son adhesivos.

Funciones aislamiento térmico, químico y eléctrico

barrera antibacteriana y antitoxinas

inducir reacción reparadora pulpar

aumentar la rigidez del piso cavitario

disminuir el volumen de material restaurador

reforzar paredes dentarias debilitadas

bloquear depresiones y socavados

reconstruir muñones dentarios

+Protección directa o recubrimiento pulpar: aplicación de ciertas sustancias sobre una superficie pequeña de la pulpa que ha sido accidentalmente descubierta y expuesta en las maniobras operatorias. Condiciones para el éxito: exposición pulpar pequeña; pulpa sana, sin infección; accidente ocurra cuando el diente ya está con buen aislamiento y en campo limpio; diente tenga buena capacidad de reacción; no exista caries en la zona de exposición; pulpa sangre a través del orificio.

• Tiempo operatorio n°6: retención o anclaje

Forma de retención: es la que debe dase a la preparación para impedir el desplazamiento o la caída del material de obturación por la acción de las fuerzas que se ejercen sobre el diente. Se aplica principalmente en obturaciones plásticas. Retención: condición que presenta una preparación de anular o absorber las fuerzas ejercidas directamente sobre el material de obturación sin que éste se desplace de su posición inicial.

Forma de anclaje: la que debe darse a la preparación para lograr la estabilidad de la restauración utilizando sobre todo fricción mediante la combinación de superficies dentarias que se oponen entre sí en forma de cajas, extensiones oclusales, escalones, complementadas con surcos, rieleras, hoyos, etc. Se aplica principalmente en restauraciones rígidas. Anclaje: elementos accesorios agregados al diente para aumentar la resistencia de la restauración al desplazamiento.

+Tipos de retención y anclajes:

-Falsa escuadra: en toda preparación que tenga forma geométrica, si las paredes forman con el piso ángulos agudos, el material quedará retenido en su interior.

-Mortaja (machimbre): aplicación de la falsa escuadra. En Operatoria se denomina cola de milano, caja oclusal, caja lingual, etc.

-Socavados o puntos retentivos: excavaciones en el piso cavitario para impedir la extrusión del material. En forma de ángulos definidos o redondeados.

-Fricción: principio físico más utilizado. Aumenta con el incremento de la superficie de contacto y el paralelismo de las paredes.

-Adhesión: fenómeno de naturaleza fisicoquímica en el que intervienen fuerzas de atracción moleculares y atómicas, cargas eléctricas, valencias y otros factores. Para que se ejerza plenamente, los cuerpos deben estar en contacto y con la máxima energía superficial posible. La contaminación de una de las superficies reduce la adhesión. La humectancia la favorece.

-Traba mecánica: aplica principios de falsa escuadra, socavado y fricción. Ej: tornillo o tuerca.

-Microporos: acción de soluciones ácidas sobre el esmalte dentario produce disolución de los prismas de manera selectiva, con creación de microporos en su interior. Es aprovechada por materiales de obturación líquidos para aumentar su retención sobre el diente. En dentina con ciertas precauciones.

-Elementos adicionales: alambres, alfileres y tornillos que se fijan a las paredes dentarias para aumentar la estabilidad de un bloque obturador.

-Compresión: gracias a la resiliencia y elasticidad de la dentina, la restauración puede aumentar su estabilidad por compresión.

-Profundidad: de una preparación aumenta su capacidad retentiva.

Dentro de una preparación pueden tallarse hoyos en profundidad para aumentar el anclaje y la retención de un bloque obturante.

+Condiciones de retención: varían según el tipo de restauración y la localización. En una preparación de clase I simple con paredes paralelas y profundidad proporcional al ancho, es retentiva para materiales como oro cohesivo, amalgama o resinas.

Si la preparación es más ancha que profunda, paredes divergentes hacia el exterior o posee cajas, es necesario introducir formas retentivas, a expensas de las zonas donde los tejidos dentarios son más resistentes.

La forma retentiva más eficaz se da cuando la preparación es más amplia en su interior, cerca del piso, que en el borde cavosuperficial (convergencia). Se puede conseguir en la conformación.

Las otras formas retentivas se preparas después de realizar la protección dentitnopulpar.

Tener en cuenta el lugar donde se realizará la forma retentiva para no debilitar el tejido dentario sano que está por encima. Se realiza en general en la base de cúspides fuertes.

Las formas retentivas deben ser pequeñas, y son más efectivas cuando son varias y se distribuyen en toda la periferia cavitarita para que actúen de manera recíproca.

Los materiales adhesivos no requieren formas retentivas especiales.

+Incrustaciones metálicas y no metálicas: las paredes son expulsivas hacia la cara libre del diente. La incrustación metálica lleva bisel, la no metálica, no. El anclaje y la retención se logran por técnicas y materiales adhesivos.

• Tiempo operatorio n°7: terminación de paredes

Los procedimientos anteriores dejan paredes cavitarias irregulares. En este tiempo se debe rectificar las paredes cavitarias, alisar las paredes de esmalte en el área del ángulo cavo, efectuar un bisel cuando la naturaleza del material de obturación lo requiera.

En una clase II, en la caja proximal, según el sentido de rotación de la fresa, la pared del esmalte puede quedar cortada con nitidez (borde de entrada) o irregular e imperfecta (borde de salida).

Si se corta con fresa troncocónica lisa a velocidad superalta se pueden obtener paredes de esmalte perfectas cuando corta los prismas en forma paralela a su eje o desde la superficie del diente hacia adentro. También se puede usar la fresa de 12 hojas. Las mismas fresas dejan paredes imperfectas en el borde de salida cuando cortan los prismas desde adentro hacia la superficie.

Las fresas de acero, lisas o dentadas, a velocidad convencional y las piedras abrasivas de Arkansas, carborundo o alúmina a velocidad convencional dan paredes irregulares y sucias. Los discos de papel de grano fino a velocidad convencional dan paredes lisas pero sucias. Las piedras de diamante pueden producir paredes con zonas lisas y otras zonas muy irregulares, a velocidad superalta. Cuando estas últimas se utilizan a baja o mediana velocidad dan paredes irregulares y contaminadas con detritos.

El instrumental de mano bien afilado, produce paredes lisas y perfectas cuando la relación entre el ángulo de corte del instrumento y la dirección de los prismas es favorable al corte. Origina paredes irregulares con desprendimiento de grupos de prismas cuando la relación entre ángulo de corte y dirección de los prismas es desfavorable al corte o cuando la pared adamantina es rozada por una parte no afilada del instrumento.

Clasificación del margen cavitario en el borde cavosuperficial:

-0: margen perfecto.

-1: margen aceptable.

-2: margen imperfecto.

-3: margen inaceptable.

Un margen imperfecto o inaceptable impedirá el buen cierre cavitario y favorecerá el desprendimiento del material o la iniciación de caries secundaria.

Técnica operatoria:

+Rectificación de la pared dentaria: las paredes dentarias quedan irregulares por las fresas y piedras, sobre todo a velocidad superalta. Pueden ser beneficiosas para aumentar la retención de un material de obturación plástico, por lo que no hay que alisar. Pero para restauraciones rígidas, las paredes dentarias deben alisarse. Se usa una fresa lisa a velocidad mediana o alta con una presión de corte muy leve y refrigeración acuosa.

Si el acceso lo permite se pueden usar discos de papel abrasivo, a velocidad convencional. El instrumental de mano también puede ser utilizado, con el filo colocado en ángulo recto respecto de la superficie y con movimiento en un solo sentido.

+Rectificación y alisado de la paredes de esmalte en la zona del ángulo cavo: la preparación cavitaria se debe realizar con el instrumental que permita obtener una pared de esmalte perfecta o aceptable para no tener necesidad de retocarla luego. Si hay que hacerlo, proceder:

*Preparaciones de clase I y V: fresa 170 lisa en mediana velocidad con refrigeración acuosa y presión de corte muy leve rozando apenas la superficie del esmalte en el borde cavo. También fresa multihojas troncocónica.

*Preparaciones de clase II: caja oclusal: fresa lisa a mediana velocidad. Caja proximal: cada pared, un tratamiento diferente. La pared bucal o lingual, es el borde de entrada de la fresa, por lo que ha quedado bien terminada. El borde de salida se debe terminar con recortador de margen proximal o algún instrumento de mano similar, por tracción; con discos de papel, cuando el acceso es amplio, a velocidad convencional; con recortador axial. La pared gingival se puede terminar con recortador de margen gingival bien afilado, o instrumento de mano cuyo filo actúe perpendicular a la superficie (azadones triangulados).

*Preparaciones compuestas de clase I: mismos principios para las cajas labial o lingual, pero con la ventaja de tener mejor acceso, permite el accionar directo de la fresa de tungsteno lisa o de múltiples hojas.

*Preparaciones de clase III: dificultad para la terminación de sus paredes adamantinas por sus limitaciones de acceso, salvo que no posea diente vecino. Utilizar instrumental de mano para la terminación del borde cavosuperficial.

*Preparaciones de clase IV: en cajas lingual o labial mismos principios que para preparaciones de clase I y V. para cajas proximales, igual que para clase III, más fácil para la instrumentación.

+Bisel: toda angulación artificial que el operador fabrique en la superficie dentaria, en especial en el ángulo cavosuperficial del esmalte. Sus objetivos principales son proteger los prismas de esmalte y asegurar un cierre hermético de la restauración sobre el diente. Las preparaciones para amalgama no llevan bisel.

Las preparaciones para restauraciones con composite no llevan bisel en las caras oclusales, sí en bucales o labiales y linguales. Las preparaciones para incrustaciones de porcelana o composite no llevan bisel. Las preparaciones para ionómeros, compómeros o ionorresinas tampoco.

El bisel se realiza con los mismos instrumentos que para la terminación de paredes.

• Tiempo operatorio n°8: limpieza de la preparación

Se debe realizar varias veces durante las maniobras de preparación cavitaria y sobre todo antes de la protección dentinopulpar y antes de la obturación definitiva.

Es imposible esterilizar la dentina vital sin producir daños graves en su estructura.

El uso de antisépticos o desinfectantes poderosos está contraindicado ya que, para que sean efectivos en corto lapso, deberían tener una concentración muy elevada, lo que produce alteraciones en el contenido orgánico de este tejido y la pulpa.

Barro dentinario (restos dentarios o capa adherente): el polvillo dentario generado en la preparación está constituido por partículas desprendidas del esmalte, dentina o cemento, cuando se hace el corte de los tejidos duros. Las partículas miden 1-50um. Las más pequeñas pueden introducirse en la luz de los túbulos dentinarios y obturar parcialmente la entrada, lo que es, hasta cierto punto, una ventaja porque reduce el peligro de irritación de la pulpa a través de ellos, pero no deben estar contaminadas o infectadas. En el borde cavosuperficial los prismas de esmalte fracturado se adhieren tenazmente y ensucian la superficie de la pared adamantina. La presencia de barro dentinario en las paredes cavitarias impide la adaptación correcta de un material de obturación y facilita la posterior filtración marginal.

Los restos dentarios se adhieren tenazmente a las paredes cavitarias porque son partículas pulverizadas del tejido mineralizado y poseen lazos de unión por atracción fisicoquímica. Además, los tejidos deficientes, en especial la dentina cariada, están contaminados con bacterias por su exposición al medio bucal, por las toxinas o por invasión microbiana. La capa adhesiva de restos dentarios o barro dentinario debe ser eliminada de las superficies cavitarias.

+Elementos utilizados: el elemento más útil para la limpieza cavitaria es el agua, común, destilada o desionizada. El rocío permite desalojar con facilidad la mayor parte de los restos no adherentes a las paredes cavitarias.

Trabajar con campo lavado simplifica la tarde de limpieza cavitariaiLa limpieza cavitaria se complica cuando la preparación se contamina con saliva, por la presencia de mucina, bacterias y otros elementos.

Se puede trabajar en un campo absolutamente seco, la eliminación de polvillo de dentina con breves chorros de aire a presión debe ir acompañada por la aplicación frecuente de una torunda de algodón humedecida en agua para evitar la desecación dentinaria.

La eliminación de los restos más adherentes a las paredes cavitarias, el verdadero barro dentinario, es más complejo. Solo por medio de sustancias químicas capaces de disolver esta capa y otros restos pulverizados se logra obtener una pared o un piso cavitario formado por tejido dentario histológicamente puto. Estas sustancias pueden ser ácido cítrico al 50%, ácido fosfórico al 37%, EDTA, hipoclorito de Na al 5%. Se aplican por lapsos variables entre 15-120 seg. Lava con agua abundante.

Estas sustancias ejercen una acción muy enérgica y no solo disuelven los restos que contaminan las paredes, también atacan la pared en sí y alteran su estructura. En algunos casos su uso es para lograr mejor adaptación del material a la pared adamantina.

En las paredes dentinarias o en el piso de una preparación el uso de estos agentes químicos provoca una disolución parcial de los cristales de apatita alrededor de la entrada de los túbulos dentinarios, quedan ensanchados y con un diámetro mayor, lo que favorece la introducción del propio ácido y otros elementos nocivos en los túbulos con la consiguiente irritación pulpar.

Se ha observado la presencia de bacterias en el piso y las paredes dentinarias después de una preparación cavitaria y su respectiva obturación, para lo que se sugiere el uso de una solución detergente y microbicida que contine fluoruro de Na al 3%, clorhexidina y dodecildiaminoetilglicina. El efecto del fluoruro de Na es aumentar la resistencia del esmalte o de la dentina a la desmineralización por ácidos. Los otros dos componentes tienen actividad antimicrobiana y antimicida. El uso de esta solución por 5seg es suficiente para eliminar las bacterias vivas.

Para eliminar la capa adhesiva de restos dentarios, se aconseja agregar unas gotas de EDTA a la solución detergente y microbicida. Otra sustancia utilizada es el peróxido de H al 3%. Con una torunda de algodón se frota la superficie dentaria durante 5-30seg. Eliminar con agua.

El alcohol etílico y los agentes tensioactivos para desengrasar y secar las paredes de esmalte que puedan estar contaminadas con restos de aceite del instrumento rotatorio. Su acción sobre la dentina es deshidratante y su uso se debe limitar a preparaciones poco profundas por períodos breves, no más de 10seg.

Las soluciones hidroalcohólicas de colutorios bucales que contienen un agente tensioactivo para reducir la tensión superficial de los tejidos y favorecer su penetración y un agente microbicida, se puede usar como desengrasante y para inhibir el crecimiento bacteriano. No son irritantes para la pulpa ni desecan la dentina.

Los desinfectantes poderosos, como fenol o nitrato de Ag, pueden penetrar en profundidad hasta la pulpa y lesionar los odontoblastos.

+Procedimientos:

*Básico: lavar abundantemente con agua o rocío. Secar con bolitas de algodón para absorber el exceso de agua. Secar con chorros muy breves de aire (3-4seg).

*Desengrasante: frotar con una bolita de algodón humedecida en alcohol las paredes de la preparación, especialmente en el área del borde cavo, para eliminar la grasitud. Este procedimiento también se puede hacer cuando la preparación estuvo obturada en forma temporaria con cementos sobre la base de óxido de Zn y eugenol u otros. No más de 5seg para que el alcohol no actúe sobre el piso dentinario. Secar con algodón. Secar con chorros breves de aire.

*Microbicida y cariostático: uso de solución microbicida que elimina y detiene el crecimiento bacteriano. Lavar con agua y seca brevemente con algodón y aire. Aplicar una bolita de algodón mojada en un preparado para enjuagues bucales (solución hidroalcohólica de un agente microbicida con el agregado de sustancias tensioactivas. 10-15seg). Secar con algodón y chorros breves de aire.

RESTAURACIONES CON AMALGAMA

Aunque su estética no es favorable, las restauraciones con amalgama son los procedimientos más utilizados por su bajo costo, fácil manipulación, tiempo reducido de trabajo, buenas propiedades mecánicas y longevidad clínica aceptable.

La cantidad de vapor de mercurio en microgramos que puede liberarse en la boca con muchas restauraciones de amalgama es inferior al límite mínimo de toxicidad de mercurio aceptado.

Las condiciones favorables de la amalgama como material de obturación no alcanza a compensar los errores que puede cometer el operador al elegir el caso clínico, preparar la cavidad, seleccionar la aleación, manipularla y terminar la restauración.

Deben adoptarse otras precauciones necesarias con el manejo del mercurio para evitar riesgos y reducir el peligro de contaminación ambiental con los desechos de amalgama. Las cápsulas de cierre hermético con mercurio y aleación encapsulada y cualquier otro sistema que mantenga el mercurio fuera del contacto directo con el personal ofrecen ventajas.

LOCALIZACIÓN Y ETIOLOGÍA

-Lesiones de clase I: en surcos, hoyos y defectos estructurales de las caras oclusales de molares y premolares. Caras bucales y linguales de los mismos dientes, fuera del tercio incisal. Caras linguales de dientes anteriores.

-Lesiones de clase II: en caras proximales de premolares y molares. La etiología más frecuente es la caries. Le siguen la abrasión, iatrogenia, malformación congénita.

-Restauraciones de clase V con amalgama: en lesiones ubicadas en caras bucales o linguales de molares y premolares cuando la estética no está comprometida.

La principal indicación para la amalgama es el tratamiento de caries donde ya exista una cavidad. Para el tratamiento de lesiones cariosas incipientes, erosiones y abrasiones se prefiere los materiales adhesivos.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

-Cuando la lesión es incipiente o muy pequeña es innecesaria la extensión preventiva. Se puede realizar:

• Remineralización con sustancias fluoradas.

• Aplicación de sellador.

• Ameloplastía con remineralización.

• Ameloplastía con sellador.

-Cuando la lesión es ligeramente mayor se puede realizar:

• Restauración preventiva adhesiva, con empleo de sistemas adhesivos al diente y composites

-Cuando la lesión ha alcanzado un tamaño bien visible a simple vista y/o a exploración:

• Restauración con preparación cavitaria.

RESTAURACIÓN CON PREPARACIÓN CAVITARIA

Consiste en la eliminación mecánica de todos los tejidos deficientes, cariados o desmineralizados y la preparación de una cavidad con formas que permitan la retención del material de obturación y su permanencia futura en la pieza dentaria, sin afectar la pulpa y sin provocar debilitamiento de la estructura dentaria remanente. Deberán tomarse precauciones para evitar una reiniciación rápida de caries.

Para una correcta restauración con preparación cavitaria se deben seguir los siguientes pasos:

Selección del caso clínico adecuado.

Diagnóstico y pronóstico.

Tiempos operatorios de la preparación.

Tiempos operatorios de la restauración.

1- Selección del caso clínico adecuado

Indicaciones: para la mayoría de las lesiones pequeñas y medianas, siempre que se tenga en cuenta que la amalgama no se adhiere naturalmente al diente, que la preparación cavitaria debilita el diente y que la amalgama carece de condiciones estéticas.

En caso de lesiones grandes de clase I y II, que superan la mitad de la distancia intercuspídea bucolingual, está indicada una restauración rígida: incrustación o corona.

En circunstancias especiales puede hacerse una amalgama pero puede fracturarse el diente y/o material.

Se justifica cuando las condiciones económicas o razones de urgencia no permiten realizar una restauración rígida que refuerce la estructura dentaria remanente. En dientes temporarios o en permanentes jóvenes, la amalgama es correcta.

En dientes con pronóstico desfavorable o dudoso es preferible realizar una amalgama por su técnica más simple y menos traumática.

En pacientes de edad avanzada, enfermos, personas hospitalizadas, discapacitados o individuos atendidos en forma domiciliaria se debe elegir amalgama por la rapidez de su manipulación.

Contraindicaciones: dos de las condiciones desfavorables son su color y el deterioro de la superficie por corrosión y ennegrecimiento. Contraindica el uso de amalgama en cavidades muy visibles o muy amplias.

Existen “dientes negros” que aparecen en cavidades amplias obturadas con amalgama al cabo de unos años de uso clínico, por infiltración de iones a través de los tejidos dentarios. Puede minimizarse con el uso correcto de protectores dentinopulpares.

Por su escasa resistencia fraccional, la amalgama está contraindicada en espesores delgados, por ello exige una correcta preparación cavitaria que obtenga un ángulo cavo cercano a 90°.

En cavidades muy extensas o de paredes débiles. En pacientes que poseen gran número de restauraciones realizadas con otros metales, especialmente si van a estar en contacto directo. Tiene como objetivo evitar las corrientes galvánicas que aumentan la corrosión y producen dolor. En casos muy serios de galvanismo de soluciona eliminando las restauraciones más recientes.

Otra contraindicación es en pacientes con alergia o intolerancia al mercurio o alguno de los metales de la aleación.

2- Diagnóstico y pronóstico

Diagnóstico pulpoperiodontal del elemento dentario.

Sólo se podrán restaurar con amalgama los dientes con vitalidad pulpar, con pulpa sana o hiperemia pulpar activa.

Los dientes que sufren pulpitis infiltrativa, pulpitis abscedosa y otras patologías pulpares deben ser sometidos a tratamiento endodóntico antes.

Los dientes con necrosis pulpar también deben ser tratados previamente, excepto que tengan complicaciones periapicales de gran tamaño y en los que posiblemente este indicada una apicetomía, radiculotomía o en última instancia una exodoncia.

Respecto al estado periodontal se debe conseguir la normalización de los tejidos periodontales antes de la restauración dentaria.

En algunas oportunidades es conveniente restaurar los dientes con amalgama para mejorar las condiciones generales de la boca, mediante la eliminación de áreas que son receptáculos de alimentos y atrapan placa, y para facilitar la higiene del paciente y optimizar la recuperación de los tejidos periodontales.

El trauma debe corregirse antes de realizar la restauración. La restauración debe reproducir la anatomía oclusal preexistente y reconstruir la relación de contacto para un correcto funcionamiento del periodonto.

No incurrir en contactos prematuros porque, además de las molestias y el dolor que causa, puede ser causa de trauma y otros problemas que afecten el funcionamiento de la ATM. Las restauraciones correctamente terminadas y pulidas, que devuelvan al diente su forma, contorno y textura superficial, no serán irritantes para el periodonto y permitirán el mantenimiento del estado de salud de la boca.

Durante la preparación cavitaria, sobre todo si se utiliza una velocidad superalta, se está sometiendo al diente a un trauma importante que puede afectar la vitalidad pulpar. Hay factores que el operador deberá tener en cuenta para minimizar los riesgos de la pulpa:

Atenuantes	Agravantes
- diente maduro - cámara pulpar pequeña con dentina de reparación - foramen apical amplio - diente grande - instrumental cortante nuevo y/o afilado - presión de corte leve - buena refrigeración - corte intermitente - preparación lenta - dentina húmeda - ausencia de traumas - defensas activas	- diente jóven - cámara pulpar grande sin dentina de reparación - foramen apical estrecho - diente pequeño - instrumental cortante viejo y/o desafilado - presión de corte excesiva - mala refrigeración - corte continuo - preparación rápida - dentina seca - presencia de traumas - defensas disminuidas

Cuadros clínicos q permiten pulpa sana

restauración inmediata hiperemia pulpar

con amalgama exposición pulpar accidental

Cuadros que no permiten pulpitis infiltrativa

restauración inmediata pulpitis abscedosa

con amalgama pulpitis ulcerosa secundaria

necrosis pulpar

pulpoperiodontitis retrógrada

periodontitis apical infecciosa aguda

periodontitis crónica

Preparaciones cavitarias de clase I en oclusal de molares y premolares

-Clasificación:

• Según su tamaño pequeñas

medianas

grandes

• Según su profundidad superficiales

intermedias

profundas

PREPARACIÓN CAVITARIA MEDIANA DE PROFUNDIDAD INTERMEDIA: TIEMPOS OPERATORIOS

• Maniobras previas

En restauraciones de clase I y II con amalgama ya se han ejecutado algunas maniobras previas al establecer el diagnóstico pulpoperiodontal, como el examen clínico y radiográfico, la prueba de vitalidad, la observación del tamaño de la cámara pulpar.

*Observación de la anatomía dentaria:

-Altura cuspídea: molares y premolares tienen cúspides altas (angulación de más de 40°), medianas (entre 20° y 40°) y bajas (menos de 20°). En caso de cúspides altas es más difícil lograr angulación de 90° en el ángulo cavo superficial, requisito para evitar la fractura marginal de la amalgama o el deterioro del borde adamantino.

-Profundidad de los surcos: en pacientes con alto riesgo de caries, el contorno cavitario debe extenderse a todos los surcos de la superficie. En pacientes de mediano o bajo riesgo, no destruir más tejido dentario que el indispensable, se reemplaza la extensión preventiva por ameloplastía con remineralización, ameloplastía más sellador o protección de los surcos con sellador. Permite prolongar la vida útil de las restauraciones y de los elementos dentarios.

*Prueba de vitalidad: indispensable para conocer el estado de salud pulpar en combinación con la historia y el examen clínicos.

*Análisis oclusal y fuerzas y correción de las cúspides: las fuerzas masticatorias se transmiten a través de las cúspides, actúan como impulsoras y son recibidas por superficies curvas o planas en el diente antagonista, para que sea posible el mantenimiento del equilibrio de fuerzas que eviten el desplazamiento o migración de uno o ambos dientes. Se logra en la dentición natural mediante la intercuspidación, relación cúspide-fosa o cúspide-reborde marginal, tripodismo y otros.

El análisis oclusal se realiza con papel articular, para determinar la ubicación de los topes oclusales naturales, que son los puntos de contacto de las cúspides antagonistas sobre la superficie a restaurar. Estos deben mantenerse intactos siempre que sea posible, no estar incluidos en el contorno cavitario.

La pérdida de sustancia que sufre el diente por caries, fractura, abrasión o erosión puede modificar el equilibrio oclusal y permitir que una cúspide antagonista atraviese el plano oclusal impulsada por las fuerzas que posibilitan la erupción continua del diente. Esta cúspide debe corregirse antes de realizar la restauración con amalgama, de lo contrario sería un factor que alterará la olcusión preexistente y favorecerá la fractura de la restauración o del diente.

Los dientes pueden soportar fuerzas considerables en sentido vertical, paralelas al eje mayor del diente. Las fuerzas que se alejan de este este (tangenciales u oblicuas) son nocivas y a veces producen migración, si el diente no puede migrar sufrirá daños en las estructuras periodontales de soporte, lo que dará lugar a la movilidad.

*Evaluación periodontal: esta, la corrección del trauma, la eliminación de la placa, se relacionan entre sí y están dirigidas a velar por la salud y buen funcionamiento del periodonto.

No se acepta la restauración de un diente afectado por la caries sin observar, prevenir y curar las afecciones de los tejidos periodontales de soporte y protección.

*Corrección del trauma: si el diente por restaurar tiene movilidad, averiguar la causa. Con ayuda del papel de articular, cera indicadora oclusal, tiras de acetato es posible detectar un contacto prematuro en diente y obturación antigua. Corregirlo mediante desgaste selectivo con piedra diamantada con forma doble cono o rueda, a velocidad superalta con refrigeración, luego pulido de la superficie con discos o ruedas de goma abrasiva y finalmente pómez y cepillo, hasta que la superficie quede tan lisa como antes.

*Eliminación de cálculo y de placa: para que se pueda lograr un correcto cierre marginal con el material de restauración, lo que facilita la rápida recuperación de los tejidos periodontales afectados en el procedimiento.

*Anestesia y preparación del campo operatorio: anestesia local o regional, si es necesario. Para la preparación del campo, aislamiento con goma dique. Medio de protección eficaz para la salud del odontólogo.

Con goma dique se trabaja más rápido y con menor esfuerzo. Las restauraciones son de mejor calidad y tienen expectativa de vida útil más larga.

• Apertura

*Diente con esmalte intacto: fresa que tenga capacidad de penetración vertical primero y que pueda hacer corte horizontal después. Se indican las piriformes, a velocidad superalta con abundante refrigeración acuosa. Se elige el punto de la superficie dentaria con mayor facilidad de penetración. Si la cavidad va a ser de clase II, iniciar la perforación en la fosa más alejada de la futura caja proximal.

Se ubica la fresa en un ángulo de 30° con respecto a la superficie para iniciar el corte y apenas se atraviesa el esmalte se la coloca perpendicular a la superficie. Continuar en forma ininterrumpida y sin retirar la fresa hasta completar la apertura, siguiendo los surcos, que son los sitios de menor resistencia y esbozando el contorno cavitario.

*Apertura del diente con brecha: utilizan las fresas troncocónicas o cilíndricas de extremo redondeado. Iniciar el corte en el sitio donde existe la cavidad.

• Conformación

Contorno: misma fresa que para la apertura. El contorno en una cavidad mediana de clase I es el más reducido posible cuando el paciente es de bajo riesgo de caries. Hay que ampliar el contorno en pacientes con alto riesgo.

Debe extenderse por todos los surcos u hoyos cariados o sospechosos de caries.

Se debe realizar una ameloplastía con remineralización, con sellador o simplemente sellador. Esto se hace en los surcos hoyos sanos adyacentes o vecinos a los surcos cariados ya tallados.

Forma de resistencia: se logra cuando la pared cavitaria cumple con los siguientes requisitos:

• Inclinación conveniente.

• Regularidad en toda su extensión.

• Esmalte sostenido por dentina.

• Ángulo cavosuperficial cercano a 90°.

• Grosor suficiente para resistir los cambios dimensionales de los materiales de obturación y las fuerzas masticatorias.

*Técnica:

1- Inclinación conveniente: se reemplaza la fresa por una piriforme larga o una cilíndrica lisa de extremo redondeado, a velocidad superalta. Las paredes bucal y lingual son paralelas entre sí, la mesial y la distal tienen una leve divergencia hacia los rebordes marginales para protegerlos contra las fuerzas masticatorias o parafuncionales. Esta divergencia se logra inclinando ligeramente la fresa hacia el reborde proximal.

Si se observan caries en el LAD se debe extender la cavidad eliminando esmalte y dentina de modo que el tejido cariado quede expuesto a la vista y con fácil acceso para su posterior eliminación.

2- Regularidad: a velocidad mediana o baja. No alterar la inclinación ya lograda. La fresa regaliza la pared y le otorga uniformidad, corrigiendo leves deficiencias causadas. Lavar y secar la cavidad para observarla cuidadosamente.

3- Esmalte sostenido por dentina.

4- Ángulo cavo de 90°.

5- Grosor suficiente: se evalúa el grosor remanente en cada una de las paredes para ver si tienen resistencia suficiente para soportar los cambios dimensionales del material de obturación y las fuerzas masticatorias.

Si una pared ha quedado débil, no va a mejorar la restauración con amalgama. La fractura de una pared significa el fracaso de toda la restauración. Las consecuencias de la fractura son impredecibles y pueden ser graves para el diente.

Cuando solo ha quedado débil una pequeña área de la pared, se la puede reforzar con materiales adhesivos o adhesivos para amalgama.

Forma de profundidad: piso cavitario ideal debe estar en dentina, de 0,5-1mm debajo del LAD.

En los sitios donde hay mayor cantidad de tejidos cariados, el piso debe profundizarse cuando se realice la eliminación de tejidos deficientes.

La profundidad no debe ser exagerada ya que produce destrucción innecesaria, debilita la pared pulpar y puede llegar a provocar daños en la pulpa.

El piso debe ser plano y totalmente perpendicular a la dirección de las fuerzas masticatorias. Los pisos curvos no son convenientes porque no distribuyen las fuerzas de forma que sean absorvidas por el diente y pueden facilitar la ruptura de la restauración y del diente o generar tensiones en la pulpa.

Cuando el piso está totalmente ocupado por tejido caraiado, se debe extender hasta obtener pequeños puntos de apoyo en dentina sana.

La profundidad se obtiene en primer lugar con fresa piriforme durante la apertura y en el contorno. La punta activa de la fresa debe estar en dentina, por debajo del LAD.

Con las fresas de extremo redondeado el piso puede quedar cóncavo e irregular. Se debe aplanar en el centro con una fresa de extremo plano o una hachuela de tamaños adecuado. Los ángulos diedros y triedros internos deben quedar redondeados.

Factores de profund estar totalmente en dentina Piso ser plano

estar en tejido sano no muy profundo

no debilitar la pared pulpar (axial) punto de apoyo en tej sano

evitar la proximidad con la pulpa perpendicular a las fuerzas

Forma de conveniencia: no es aplicable en cavidades de clase I para amalgama. Solo en molares de pacientes con apertura bucal limitada inclinar un poco las paredes para facilitar el acceso y la posterior condensación de la amalgama.

Extensión final: el factor más importante que puede obligar a modificar el contorno es la prevención de futuras caries en ese diente, o extensión preventiva.

*Ameloplastía en hoyos y fisuras: modificar los hoyos y fisuras para ampliarlos, rectificarlos y eliminar su contenido de restos orgánicos, placa microbiana o ambas, y convertirlos en sitios de baja incidencia de caries.

Existen dos técnicas. Una, usando una fresa piriforme 329 en fisuras muy estrechas y 330 en fisuras más anchas. Otra, con una piedra diamantada troncocónica extrafina. A velocidad superalta para ambas, se abren las fisuras hasta una tercera parte o la mitad de su profundidad en el esmalte.

Lavar, secar y observar el interior, puede presentar un aspecto de esmalte limpio y sano o ligeramente pigmentado en lo que era el fondo de la fisura. En cualquiera de los dos remineralizar con fluoruros o aplicar un sellador.

Si al abrir el surco el fondo sigue teniendo aspecto sucio y oscuro que se deja penetrar por un explorador y se tiñe con el detector de caries, continuar la preparación cavitaria hasta llegar a la dentina e incorporar esta área al contorno cavitario.

La ameloplastía es un método seguro que no implica riesgo para el diente. Si hay caries en la profundidad del surco se prepara una cavidad. Si no hay caries, se evita la destrucción innecesaria de tejido sano y se previene la iniciación futura de una caries secundaria.

• Extirpación de tejidos deficientes

Al terminar la conformación, lavar y secar la cavidad para observar el tejido cariado en su interior. Se usa detector de caries (fucsina, rojo ácido u otras sustancias disueltas en un vehículo como el propilenglicol, el cual se une al colágeno desnaturalizado). El colorante se aplica con un algodón, pincel o pipeta sobre la cavidad y se deja 10seg, lavar. El tejido cariado queda teñido y se puede eliminar con más precisión. Se realiza con fresa redonda grande, lo máximo que permita el acceso, o excavadores o cucharitas.

Las fresas deben limpiarse para que no se empaste con detritos. Las cucharitas deben estar bien afiladas. Se elimina primero tejido cariado de las paredes y por último el del piso.

La dentina sana debe presentar un color amarillento claro y una consistencia firme al tacto de los instrumentos manuales.

En el piso de la cavidad se observa a veces una zona oscura de consistencia firme, se piensa que es dentina secundaria pero no, ya que esta última se forma dentro de la cámara pulpar y se observa cuando se han sobrepasado sus límites. Esta zona oscura y firme es dentina esclerótica pigmentada por una lesión de avance lento que permitió la defensa de la pulpa, manifestada como cierre de los túbulos dentinarios. Es la mejor defensa que un diente vital tiene al ataque lento de la caries. Si es en el piso, se puede dejar. Si es en las paredes laterales de la cavidad, en especial en la zona del LAD, se debe eliminar porque es tejido cariado. En el LAD la caries progresa lateralmente y socava el esmalte, peligroso para el diente.

• Protección dentinopulpar

Es necesario proteger el órgano dentinopulpar para que no sufra nuevos ataques de toxinas y otros elementos irritantes y se recupere del estado de stress.

Primero limpiar la cavidad con agua a presión, soluciones hidroalcohólicas, detergentes y levemente antisépticas.

Este tiempo involucra todas las técnicas, maniobras, sustancias y materiales que se usan en una preparación cavitaria y su restauración y que tienden a proteger en forma constante la vitalidad del órgano dentinopulpar.

En el corte de tejido dentario debe evitarse el calor friccional mediante refrigeración y utilizando en forma correcta los instrumentos rotatorios y manuales.

Los materiales usados son: selladores dentinarios, forros cavitarios y bases cavitarias.

En una preparación de clase I para amalgama, de tamaño mediano y profundidad intermedia, que ya se perdió el 50% de la dentina que protege el techo de la cámara pulpar, la protección dentinopulpar se hace con una base de ionómero vítreo de la siguiente manera:

1- Limpiar la cavidad con agua a presión, soluciones hidroalcohólicas, detergentes y levemente antiséptica.

2- Se puede usar ionómero convencional (fraguado químico) o con resinas (fotopolimerización). El convencional, una vez preparado, se lleva una gota a la cavidad con un aplicador.

3- Esperar el endurecimiento inicial de la base y cuando ya no se adhiera a los instrumentos, pero aún esté blanda, condensar con atacadores de extremo liso.

4- Si se utiliza el de fotopolimerización, endurecer por 30-40seg.

5- Endurecida, eliminar los excesos que queden en las paredes de esmalte y el borde cavo.

Según la teoría de Brännström, al cerrar los túbulos dentinarios con una base de mínimo espesor se interrumpe la excitación al interior del túbulo y no se transmiten los estímulos a los sensores que están en la pulpa. Se bloquea la transmisión térmica y química.

• Retención

En este tipo de preparaciones, pueden presentarse dos situaciones clínicas. Que la preparación sea más profunda que ancha, por lo que no es necesario realizar ningún socavado o excavación para asegurar la retención. O que la preparación sea más ancha que profunda, deberá efectuarse pequeños socavados en la zona de la base de las cúspides más fuertes. Puede obviarse cuando se usan adhesivos para amalgama.

• Terminación de paredes

El piso cavitario cubierto por la base, se alisa con una fresa troncocónica lisa a baja velocidad, con un toque muy leve. Las paredes dentinarias y adamantinas se alisan con fresas troncocónicas multihojas. También pueden usarse azadones.

• Limpieza

PREPARACIÓN CAVITARIA PEQUEÑA SUPERFICIAL

Esta preparación es ideal para restaurar con amalgama.

El ancho bucolingual no es superior a un cuarto de la distancia entre las cúspides. La profundidad representa como máximo un 25% del espesor total de la dentina que hay sobre el techo de la cámara pulpar. Es una preparación conservadora y segura, no debilita la estructura dentaria y que, una vez restaurada con amalgama, posee una duración clínica prolongada.

• Maniobras previas: Idem

• Apertura: con fresa piriforme para obtener paredes convergentes.

• Conformación

Contorno: lo más reducido posible. Pueden quedar áreas intactas de tejido dentario entre las perforaciones realizadas en las fosas. Con la misma fresa piriforme y las paredes bucal y lingual deben ser convergentes hacia oclusal.

Forma de resistencia: se logra con el contorno. Las paredes mesial y distal, si están cerca de los rebordes marginales, son divergentes hacia oclusal. En toda otra localización de la cara oclusal, las paredes son levemente convergentes hacia oclusal.

Forma de profundidad:el límite mínimo está dado por el LAD y desde allí hasta un 25% en profundidad del espesor dentinario.

Forma de conveniencia: no corresponde

Extensión final: no debe ampliarse la extensión obtenida en el contorno. Si queda algún surco o fosa sano, es potencialmente apto para el reinicio de esta lesión, sellar, hacer ameloplastía o ambos.

• Extirpación de tejidos deficientes: luego de la conformación, generalmente se ha eliminado casi todo el tejido cariado. Controlar con detector, eliminar con fresa redonda a baja velocidad.

• Protección dentinopulpar: al quedar un buen espesor de dentina san en el piso, sólo colocar un sellador dentinario.

• Retención: preparaciones pequeñas son autorretentivas.

• Terminación de paredes: alisar con fresa troncocónica multihojas o 170 a baja velocidad. También puede usarse un azadón. Tener cuidado de no perder la convergencia.

• Limpieza: primero con agua y después con soluciones levemente antisépticas.

PREPARACIÓN CAVITARIA GRANDE Y PROFUNDA

En este tipo de lesión se restaurará con amalgama de manera excepcional. El tratamiento indicado es una restauración rígida colada en metal.

• Maniobras previas: idem.

• Apertura: fresa troncocónica 170 o 171L, cilíndrica 57 o una de punta redondeada.

• Conformación: se continúa con las mismas fresas. El contorno se extiende ampliamente por toda la superficie oclusal. El istmo bucolingual supera un tercio de la distancia intercuspídea y puede llegar a la mitad o más. El avance de caries determina el contorno cavitario.

Como las paredes bucal y lingual pueden estar debilitadas, se le da inclinación divergente hacia oclusal, así se protegen los prismas de esmalte y se lleva a un ángulo cavo de 90°.

Las paredes mesial y distal también son divergentes, cuidado de no debilitar el reborde proximal.

Reconstrucción de cúspides: cuando la pared bucal o lingual quedó muy debilitada y no es posible reforzarla con materiales adhesivos, se debe bajar en altura hasta llegar a una zona de tejido dentario más resistente y luego reconstruir toda la pared y la cúspide con amalgama. Para asegurar la retención usar elementos adicionales de anclaje cementados, zonas retentivas excavadas en la dentina o adhesivos para amalgama.

• Extirpación de tejidos deficientes: la caries ha avanzado bastante en profundidad. Excavar todo el tejido deficiente hasta dentina sana y limpia. Cuando la caries ocupa todo el piso de la cavidad, buscar apoyo dentinario sano en dos o tres puntos diferentes para evitar la transmisión de presiones a la pulpa a través de la amalgama.

• Protección dentinopulpar: según la profundidad de la caries, hay tres niveles: superficial, intermedio y profundo. A cada uno le corresponde una técnica diferente de protección dentinopulpar.

• Refuerzo de paredes: si se utilizan propiedades adhesivas de ciertos materiales, es posible reforzar paredes debilitadas por caries y eliminar tejidos deficientes. Se puede usar cementos de ionómero vítreo y composites con adhesión a dentina.

Si la pared quedó débil pero el resto de la estructura dentaria posee suficiente resistencia, rellenar la zona debilitada y reconstruir con el material toda la dentina excavada. El material de relleno no debe llegar al borde cavo adamantino porque allí debe haber un contacto perfecto entre la amalgama y el diente para asegurar el cierre marginal. Rellenada la pérdida de sustancia, rectificar la cavidad con fresa troncocónica.

En una preparación profunda, que se perdió gran cantidad de dentina (75% del espesor original), lavar con soluciones ya mencionadas y secar para preservar la pulpa.

Estimular la remineralización de la dentina del piso cavitario y crear las condiciones adecuadas para que la pulpa forme dentina terciaria dentro de la cámara pulpar y dentina esclerótica en los túbulos. Aprovechar la propiedad de las soluciones fluoradas de aumentar el contenido mineral de los tejidos dentarios, aplicando un algodón humedecido en solución de fluoruro de Na al 10% o de Sn al 8% en el piso cavitario, dejar 3min y secar con algodón y breve chorro de aire. Colocar un forro cavitario en la parte más profunda del piso.

Como los forros cavitarios poseen un espesor máximo de 0,5mm, es insuficiente para lo requerimientos mecánicos de la restauración, por encima de ellos colocar una base rígida.

• Retención: realizar tallado de leves socavados con fresa de cono invertido o piriforme por debajo de las cúspides más fuertes del diente sin debilitarlas o colocar un cemento adhesivo.

• Terminación de paredes

• Limpieza: idem a pequeñas y medianas.

Preparaciones de clase I en caras libres de molares

En fosas bucales o linguales. Indicado un material estético y adhesivo, como ionómero, ionorresinas, compómero o composite.

Si se utiliza amalgama, la apertura se hace con fresa cilíndrica de extremo redondeado. Con la misma, la conformación, forma de resistencia y profundidad. La extensión final se reduce a los límites de la lesión cariosa. Modificar todo surco vecino que sea sitio potencial de iniciación de caries con ameloplastía y remineralización, sellado o ameloplastía más sellador. El contorno depende de la forma de la fosa y de la extensión de la caries, puede ser ovoide, triangular o circular.

En la conformación se obtienen paredes paralelas o ligeramente divergentes que formen un ángulo cercano a 90°. Como son preparaciones más profundas que anchas ofrecen retención.

La protección dentinopulpar se limita a un sellador dentinario excepto en preparaciones de profundidad intermedia, que se indica ionómero vítreo. Los siguientes pasos son semejantes a las anteriores.

Preparaciones de clase I en lingual de dientes anteriores

Es más frecuente en incisivos superiores laterales por su conformación anatómica de la cara palatina. En el canino superior puede estar en el cíngulum, cuando este forma una depresión. En caninos inferiores es muy poco frecuente, salvo en malformación o iatrogenia.

Es preferible usar composite para evitar la mancha oscura. Si se elige amalgama, las paredes deben ser aproximadamente perpendiculares a la superficie libre de la cara lingual. La apertura y conformación se hace con fresa cilíndrica lisa de extremo redondeado. No se hace extensión preventiva ni ameloplastía. Los otros tiempos son similares. La fresa determina el paralelismo de las paredes hacia la cara lingual. La protección dentinopulpar consiste en un sellado dentinario.

Preparaciones de clase I compuestas

Si en un mismo molar hay caries en la superficie oclusal y en la fosa bucal o lingual, preparar en forma independiente.

Al terminar las preparaciones cavitarias evaluar la resistencia del puente de esmalte que separa la cavidad oclusal de la labial. Si está socavado por caries, fisurado o se debilitó en el acto operatorio, preparar una cavidad de clase I compuesta.

El istmo de unión entre ambas cavidades debe tener paredes paralelas entre sí para no crear zonas de esmalte sin soporte en un área que recibe fuerzas masticatorias intensas. El escalón axiopulpar debe redondearse para evitar la creación de tensiones en la amalgama.

TRATAMIENTO DE LESIONES INCIPIENTES: OPERATORIA

DENTAL MÍNIMAMENTE INVASIVA

Las lesiones más frecuentes de los tejidos duros dentarios son las producidas por caries, abrasión, erosión, abfracción, hipoplasia y fractura.

-Lesiones incipientes: debido a su detección temprana, el daño de la estructura dentaria subyacente es mínimo y no compromete la integridad funcional del diente. Son indoloras generalmente. En el caso de caries se manifiestan por:

• Cambio de color del esmalte (mancha blanca o marrón)

• Surco u hoyo profundo donde el explorador muy fino se engancha

• Surco u hoyo con color marrón o negro

• Lesión macroscópicamente visible de tamaño extensión mínimos (cavitación)

Opciones terapeúticas para las lesiones incipientes:

• Remineralización de tejidos duros

• Sellado de hoyos y fisuras

• Ameloplastía

• Restauración con mínima preparación cavitaria

El tratamiento puede llevarse a cabo con un compromiso mínimo de los tejidos dentarios sanos.

Tratamiento con criterio preventivo:

• Diagnóstico precoz

• Tratamiento inmediato

• Máxima conservación de tejidos sanos

Remineralización

REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE

En el medio bucal los dientes están sometidos a un proceso constante de desmineralización y remineralización. Existe un intercambio iónico activo y permanente entre el esmalte y el medio bucal. El diente se conserva sano cuando la saliva posee un pH inferior a 5,5 y concentraciones de Ca y fosfato superiores al producto de la solubilidad de la hidroxiapatita. Cuando el meido bucal es más ácido o en la superficie dentaria hay placa microbiana que hace descender el pH, el diente pierde minerales. Si esta situación se prolonga cierto tiempo aparece la lesión cariosa incipiente: mancha blanca.

Si la situación se revierte, y el medio bucal se neutraliza o la placa desaparece, se produce depósito de minerales: proceso natural de remineralización de la mancha blanca. Si se producen ataques posteriores, la lesión permanecerá como caries detenida que con el tiempo se puede pigmentar y transformarse en mancha marrón.

Con el fin de reforzar el mecanismo natural de remineralización se debe actuar sobre los factores del medio bucal, para que la precipitación de fosfatos y otras sales se produzca en forma más intensa y el pH se modifique y llegue a la neutralidad.

También se puede hacer remineralización artificial mediante el empleo de compuestos con F y otras sustancias.

Técnica:

1- Intruir al paciente un cepillado correcto para eliminar la placa bacteriana de su boca, y sobre la dieta, que elimine el exceso de hidratos de carbono, sobre todo su ingestión entre horas y en sus formas adhesivas.

2- Limpiar la superficie de la mancha blanca con cepillo y pasta pómez. No usar pómez con sustancias oleosas o que contengan F.

3- Aislar el diente. Con goma dique es más conveniente.

4- Lavar y secar bien la superficie de la mancha.

5- Aplicar una solución fluorada, como flúor-fosfato acidificado, fluoruro de Na, otras. Dejar la solución 4min, mojando constantemente para mantener húmeda la superficie.

6- Retirar el aislamiento. Paciente no tome líquidos ni se enjuague por lo menos una hora.

Este procedimiento puede hacerse cada tres meses en el primer año, y luego una vez cada 6 meses.

En la mancha blanca ya hubo penetración microbiana en el interior del esmalte y el esmalte poroso es una vía de comunicación directa con el medio bucal que permite el ingreso de nutrientes para alimentar las bacterias. Se debe cerrar esta vía de acceso, para lo que es necesario remineralizar la superficie para conseguir el bloqueo. Las bacterias remanentes en el interior, si no son muy numerosas, privadas de nutrientes, morirán.

Si son numerosas y están allí por mucho tiempo, la lesión puede haber invadido la dentina y se debe extirpar totalmente.

REMINERALIZACIÓN DE LA DENTINA

Permite la recuperación biológica de un diente muy afectado por caries u otras noxas, pero que aún mantiene la vitalidad pulpar sin inflamación del órgano. Se hace por el aporte de minerales fabricados por el odontoblasto y transmitidos a través de los túbulos dentinarios hasta la dentina. Esta capacidad pulpar existe siempre u debe ser estimulada.

Para lograr éxito en la remineralización dentinaria hay que eliminar primero las causas que produjeron el ataque y la consiguiente pérdida de minerales y luego crear condiciones necesarias para que la pulpa fabrique su defensa. Estas condiciones exigen la desaparición de las toxinas o agentes microbianos, cierre hermético de la cavidad con materiales no irritantes, estimulación de la remineralización con ciertas sustancias y la no producción de nuevas lesiones en el diente por un período prolongado para que se produzca la recuperación biológica.

Diferenciación dentinaria: en un diente que ya ha sufrido el ataque de la caries se pueden encontrar tres tipos de dentina:

	NECRÓTICA	DESMINERALIZADA	SANA
Sustancia inorgánica	Ausente	Desmineralizada	Normal
Fibras colágenas	Ausentes	Normal	Normal
Dentina peritubular	Pérdida	Desmineralizada	Normal
Fibras de Tomes	Pérdida	Normal	Normal
Bacterias	Muchas	Muy pocas	Ninguna
Dureza	Blanda	Intermedia	Dura
Color	Anormal	Ligera diferencia	Normal

El éxito de la protección indirecta profunda que pretende la remineralización dentinaria depende de la diferenciación de los dos tipos de dentina afectada, la necrótica e infectada que debe ser eliminada totalmente, y la desmineralizada por los ácidos segregados por los microorganismos pero que no está infectada o lo está pero en muy poca proporción.

Supervivencia de las bacterias dejadas en la dentina cariada: quedan en el fondo de una cavidad muy profunda cuando no se desea llegar a una exposición pulpar. Después de limpiar la mayor parte de la dentina cariada, colocar una base de hidróxido de Ca fraguable y/o sellar transitoriamente la cavidad con un cemento de óxido de Zn y eugenol mejorado con resinas y aditivos. De esta manera, luego de un tiempo, la cantidad de dentina cariada disminuye.

Es posible preservar dentina que no está totalmente dura en el fondo de una cavidad profunda y estimular las defensas de la pulpa.

Dado que la radiografía y el examen clínico no son totalmente confiables para determinarla exposición pulpar, toda cavidad debe considerarse como si fuera una exposición pulpar potencial.

*Técninca de fluoruro de Sn en la remineralización: fluoruro de Sn al 10% en solución fresca recién preparada es capaz de aumentar el contenido mineral de la dentina desmineralizada. La acción directa de las soluciones al 10% de SnF no produce daños pulpares, ni en cavidades profundas. Procedimiento clínico aconsejado:

• Preparaciones poco profundas:

1- Conformación total de la cavidad.

2- Extirpar la caries y controlar con detector de caries.

3- Lavar y secar.

4- Aplicar sobre la dentina un algodón humedecido en solución de SnF al 10% por 1min.

5- Secar con algodón y un chorro breve de aire.

6- Restaurar el diente.

• Preparaciones muy profundas:

1- Conformación total de la cavidad.

2- Extirpar la caries en etapas:

a. Extirpar toda la dentina cariada de las paredes laterales.

b. Extirpar la mayor parte de la dentina cariada del piso pero sin llegar a la dentina

totalmente sana y dura.

c. Diferenciar dentina necrótica con detector de caries por 10seg.

d. Lavar y secar.

e. Eliminar suavemente la dentina con caries con cucharitas o fresas redondas grandes a

baja velocidad.

f. Aplicar solución de SnF al 10% por 4min, secar con algodón y un chorro breve de aire.

g. Colocar las bases adecuadas, como hidróxido de Ca fraguable y ionómero vítreo.

h. Colocar el material de obturación.

*Técnica del diamino fluoruro de Ag: combinación de nitrato de Ag amoniacal con fluoruro de Na. La solución usada contiene 38% del preparado de diamino de fluoruro de Ag, al aplicarla sobre el diente forma productos reaccionales con la hidroxiapatita: fluoruro de Ca, fosfato de Ag y Ag proteica precipitada. Aumenta el contenido mineral de la dentina parcialmente desmineralizada y oblitera por precipitación los túbulos dentinarios evitando la penetración de las bacterias o sus toxinas. Al detener el avance microbiano, permite que la pulpa remineralice la dentina interiormente al oponer una barrera biológica al ataque de la caries.

Aplicaciones clínicas agente cariostático: detiene el avance de la caries en pacientes que no

pueden ser tratados con métodos convencionales.

desensibilizante: en dentina expuesta y en dentina hiperestética.

agente preventivo: de caries de hoyos y fisuras, de superficies libres o

radiculares.

endurecedor de la dentina: en dientes despulpados, en cond radic.

preventivo de caries: en los márgenes de restauraciones o coronas.

• Forma de utilización: aislar el diente, preferentemente con goma dique. Se aplica sobre el deinte seco, con un algodón humedecido en la solución de diamino fluoruro de Ag. Para conductos o lugares de acceso difícil se puede usar una punta de papel o hebra de hilo absorbente. Se mantiene el diente húmedo por 3min, repitiendo constantemente la aplicación de la solución. Quitar la aislación, enjuague. O bien, se puede continuar con la restauración.

• Acción sobre tejidos blandos: encía: cauterización localizada que cura en 24hs. Dentina o esmalte: deposita sales de Ag, tiñe de color oscuro. Por razones estéticas está contraindicado en el sector anterior.

• Efecto remineralizante en caries profundas: produce precipitado de sales minerales que aumenta la densidad inorgánica de la dentina desmineralizada por acción de ácidos de la caries, lo que permite realizar la protección indirecta profunda en casos que se presume que la extirpación de dentina cariada llevará a la exposición pulpar, pero los síntomas clínicos indican la presencia de una pulpa sana o hiperémica no infectada.
  En estos casos se puede diluir el agente en una o dos veces su volumen en agua, para evitar una posible irritación pulpar.

REMINERALIZACIÓN DEL CEMENTO

Es el más difícil de remineralizar por su estructura amorfa e irregular y su escaso espesor. Cuando es atacado por caries, la cavitación es casi inmediata por su poca dureza; el cemento desmineralizado y reblandecido es marrón, desaparece con rapidez y la lesión pasa a la dentina subyacente.

La aplicación de F dificulta la formación y la actividad de la placa microbiana, reduce la incidencia de caries.

Se puede usar diamino de fluoruro de Ag como agente cariostático y preventivo.

Sellado de hoyos y fisuras

Cierre de los hoyos y fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte.

Usa resinas sin carga mineral, de auto o de fotocurado, colocadas por técnica adhesiva.

ionómeros vítreos con agregado de Ag o sin él.

ionómeros modificados con resinas.

Principal factor a tener en cuenta para la aplicación del sellador es el diagnóstico del estado de salud de los hoyos y fisuras.

La retención del sellador es variable y depende de la profundidad de los surcos, técnica utilizada, tipo de material, atrición, etc. Se puede estimar que sean 4-6años. Aunque se caiga parte del sellador, no siempre se producen caries en esas piezas dentarias.

Se pueden abrir antes las fisuras con piedra diamantada fina para mejorar la retención del sellador.

Los selladores también se han usado para obturar surcos vecinos a una pequeña restauración de amalgama o composite para evitar la extensión preventiva.

Los materiales más usados son las resinas aplicadas mediante técnica adhesiva.

También se han usado algunos tipos de cementos, los cuales presentan excelente adhesión al diente sin necesidad de realizar grabado ácido y posee liberación constante de fluoruros, pero tienen menor retención y sufren mayor atricción o desgaste durante la masticación.

Ameloplastía

Modificar levemente la superficie del esmalte con fines preventivos, terapéuticos o mixtos. Puede realizarse en superficies lisas o en hoyos y fisuras de molares y premolares.

Debe ser complementada con remineralización del esmalte, sellador o restauración preventiva adhesiva.

AMELOPLASTÍA EN SUPERFICIES LISAS

Se aplica cuando la lesión cariosa incipiente continúa su avance y se transforma en pérdida de sustancia del esmalte (rugosidad o una pequeña cavidad detectable con el explorador).

Consiste en desgastar levemente la superficie rugosa del esmlate y transformar la cavidad en una zona un poco más amplia, plana o levemente cóncava, pulida, que no tenga sitios donde depositarse la placa bacteriana. Técnica:

1- Desgastar levemente la superficie del esmalte con piedra diamantada de forma biconvexa (bala o barril) o con fresa de doce filos (llama), a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente este liso y firme, no rugoso.

2- Pulir el esmalte con discos de papel de grano fino, ruedas o puntas de goma abrasivas, cepillo y pómez. Lavar y secar.

3- Aplicar F tópicamente (soluciones o barnices).

Otra aplicación es la remodelación de una pequeña lesión de clase IV en el ángulo de incisivo o canino, que haya sufrido pérdida de sustancia. Técnica:

1- Evaluar la lesión: no debe haber dentina al descubierto ni caries.

2- Alisar la superficie irregular con disco de papel abrasivo o piedra diamantada extrafina.

3- Pulir la superficie del esmalte.

4- Remineralizar con solución fluorada.

AMELOPLASTÍA DE HOYOS Y FISURAS

Ahorrar tejidos dentarios en la preparación de cavidades. Moderada extensión en surcos sanos. No penetrar en los surcos de la cara oclusal no invadidos por caries. Realizar ameloplastía. También se recomienda como medida preventiva, en forma similar al empleo de selladores, ambos métodos son eficaces para prevenir la reiniciación de lesiones cariosas. Otros han usado ameloplastía y selladores para reducir la extensión preventiva en cavidades para amalgama o composite.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La ameloplastía está indicada cuando el odontólogo considere conveniente, en reemplazo de una preparación cavitaria, extensión preventiva o finalidad preventiva en el diente sano. Evaluar previamente:

*Riesgo de caries del diente y del paciente: por su ubicación y otros factores hay alto riesgo de caries, no se aconseja la ameloplastía y se debe recurrir a preparaciones cavitarias más convencionales. Es necesario modificar los aspectos de la vida cotidiana del paciente que favorecen la iniciación de caries.

*Tipo de surco o fisura y su ubicación: los surcos sanos abiertos y accesibles a la limpieza o surcos borrados por atrición no necesitan ameloplastía. En los surcos profundos y poco accesibles al cepillados en dientes con cúspides altas sí se indica ameloplastía.

*Presencia de caries en el hoyo o fisura: se examina el surco con explorador de punta fina. Si la punta no se engancha y no se observan otros signos de caries, es un surco sano. Si hay caries no debe hacerse ameloplastía, sino una preparación cavitaria mínima, restauración preventiva o restauración convencional.

TÉCNICA

Hacer la apertura mínima, el ensanche y la remodelación de los hoyos y las fisuras

La apertura se hace con fresa piriforme o piedra diamantada troncocónica delgada a velocidad superalta, sin penetrar en la totalidad del espesor del esmalte.

El hoyo o fisura se transforma en una superficie lisa, abierta al exterior y bien pulida que permite que el operador constate la existencia o ausencia de dentina cariada.

Si se trata de reemplazar la extensión preventiva por ameloplastía de surcos sanos, se puede usar piedra diamantada en forma inclinada, casi horizontal a la superficie del diente, para remodelar el surco.

Realizada la ameloplastía y constatada la ausencia de caries en su interior, remineralizar el interior o colocar un sellador. Se remineraliza y se deja el surco abierto en pacientes adultos o de bajo riesgo de caries, permite higienizar la cara oclusal; se coloca sellador en pacientes jóvenes o de alto riesgo de caries, para prevenir una lesión futura.

Para dientes temporarios y permanentes jóvenes, el método de elección es el sellador de hoyos y fisuras de los dientes posteriores. El cierre hermético de una fisura, de una cavidad con caries o de una restauración de amalgama o composite detiene el progreso carioso por cierto tiempo y permite que el operador elija el momento adecuado para hacer la restauración definitiva.

Restauración sin preparación cavitaria - restauraciones con mínima preparación cavitaria

Las lesiones cariosas incipientes en hoyos y fisuras pueden requerir una restauración con mínima preparación cavitaria. Los sitios de alto riesgo de caries, como fisuras profundas, también pueden restaurarse sin preparación cavitaria o con una mínima. Se realiza la restauración preventiva.

La lesiones incipientes por caries, abrasión, erosión, traumatismos, etc. en superficies lisas pueden ser tratadas sin instrumentación o con instrumentación mínima, con una restauración preventiva adhesiva.

Restauración preventiva en hoyos y fisuras o minirrestauración

Uno de los métodos más adecuados para restaurar una lesión incipiente en hoyos y fisuras o para prevenir una caries en una zona de alto riesgo, cumple con el principio, para curar, en primer lugar no se debe producir otro daño.

Estas restauraciones con instrumentación mínima tiene finalidad terapeútica y preventiva. La minilesión se limpia y/o excava con el instrumental más pequeño posible y luego se obtura con una composite con técnica adhesiva. Para el resto de la superficie del surco se usa sellador.

Indicaciones: defectos morfológicos de hoyos y fisuras sanos por coalescencia insuficiente del esmalte; hoyos y fisuras sanos que llegan a la dentina (surcos fisurados, pigmentados, etc.); y caries incipiente en hoyos y fisuras.

Técnica: el diagnóstico es esencial para diferenciar un hoyo o surco sano y poco profundo de uno que requiere la restauración preventiva.

El campo debe estar absolutamente seco y aislado, para el éxito de la técnica adhesiva.

Se explora el surco para detectar una mínima cavitación. Si el explorador se engancha, hay caries. El detector ayuda. Cualquier cambio de coloración también es signo. Radiografía.

La preparación cavitaria se realiza con fresa piriforme o redonda ½ a velocidad superalta, penetrando el esmalte en el sitio de la cavitación hasta la dentina. Luego, a baja velocidad con fresa redonda, se excava el tejido dentinario blando. Cuando no hay más tejido cariado se lava con solución detergente y se obtura con técnica adhesiva y composite. El resto de los surcos sanos de la superficie dentaria se cubren con sellador.

En caso de fisura profunda, aunque no tenga caries, mismo procedimiento con criterio preventivo.

Restauración adhesiva en superficies libres

Las lesiones dentarias pueden ser restauradas sin preparación o con una preparación mínima. Se usan las propiedades adhesivas de ciertos materiales como el composite combinado con sistemas adhesivos, ionómero vítreo, ionómero modificado con resinas y compómero.

RESTAURACIONES ESTÉTICAS DE CLASE I

RESTAURACIÓN SIMPE: CARA OCLUSAL DE PREMOLARES Y MOLARES

Restauración pequeña

• Maniobras previas: buche antiséptico, observación de la anatomía dentaria, diagnóstico pulpar, examen radiológico, transiluminación, análisis de la oclusión, corrección de cúspides, eliminación de cálculo y placa, selección del color, anestesia y preparación del campo.
  Sobre la superficie adamantina se marcan los topes de céntrica, no incluirlos dentro del contorno de la preparación.

Selección del color, en molares no es necesario lograr exactamente el mismo color. Un ligero contraste entre diente-restauración facilita las maniobras de terminación. Los colores más claros alcanzan mayor grado de polimerización a igual tiempo.

• Apertura: Conformación: apertura con fresas piriformes pequeñas, no superar el ¼ del ancho intercuspídeo, a velocidad superalta y abundante refrigeración acuosa. La fresa debe penetrar en el lugar más evidente de caries. Al realizar la apertura y la conformación a velocidad superalta, tener en cuenta que se está trabajando en esmalte y dentina, tejidos totalmente diferentes. Tener cuidado de no extender la preparación innecesariamente.

Contorno: evitar extenderse a todos los surcos. Si quedan surcos con diagnóstico dudoso, reemplazar el corte por ensanchamiento superficial del surco y aplicación de F; apertura con fisurótomo; o apertura con piedra diamantada troncocónica delgada y colocación de un sellador de fosas para evitar futura caries. Al tratarse de restauración adhesiva, no requiere de planimetría cavitaria.

Forma de resistencia: el esmalte con caries debe ser eliminado pero el esmalte socavado sano no. Para poder realizar su extirpación, la caries y el LAD deben verse en su totalidad, por lo que es preferible sacar algo más de esmalte socavado ante la duda de dejar caries en su interior. No se hace extensión por resistencia ya que el composite refuerza al diente.

Forma de profundidad: la profundidad es hasta donde llegue la lesión cariosa, esmalte o dentina. Al terminar la apertura y conformación, la preparación queda con paredes ligeramente convergentes a oclusal en la parte de la preparación donde la fresa se movió en dirección no axial. Si la fresa piriforme entra y sale en forma paralela al eje mayor del diente, las paredes quedan paralelas, ya que la fresa posee la base más ancha que el cuello.

• Extirpación de tejidos deficientes: con los pasos realizados antes se extirpa el 80% o más de tejidos cariados. Lo poco que queda se elimina con fresa redonda lisa a baja velocidad lavando, secando y observando bien la superficie de la dentina, hasta obtener dentina sana. La dentina cariada posee dos capas: una infectada, necrótica, sin capacidad de remineralización, teñible con el detector, la cual debe removerse; y una afectada, vital, con posibilidad de remineralización y no teñible, debe conservarse.

• Protección dentinopulpar: tratamiento de la dentina que tiende a proteger la vitalidad de la pulpa. La protección comienza con el control de toda maniobra con instrumental rotatorio.

Primero lavar abundantemente la cavidad con agua a temperatura ambiente, Tubulicid o solución hidroalcohólica germicida y detergente.

Secar con bolitas de algodón y con chorros breves de aire, evitando la desecación excesiva de la preparación. El material usado puede ser sellador dentinario (en la mayoría de las preparaciones pequeñas de profundidad mínima o intermedia), forro cavitario o base cavitaria (no en preparaciones pequeñas).

• Terminación de paredes: consta solo del alisado.

Consideraciones sobre el bisel: no llevan bisel porque al tallar la prparación oclusal se cortan los prismas del esmalte en forma oblicua, para no dejar un espesor muy delgado de composite que será sometido a fuertes cargas oclusales, la confección de un bisel incrementa innecesariamente el tamaño de la preparación, aumenta la superficie de la restauración expuesta al desgaste y el bisel dificulta las maniobras de terminación, al enmascarar el límite diente-restauración.

Alisado: todas las paredes deben ser alisadas con fresas troncocónicas de filos múltiples a mediana velocidad.

• Limpieza: lavar la preparación con agua abundante para eliminar los detritos y luego con solución hidroalcohólica detergente. No usar agua de cal porque puede interferir en el mecanismo adhesivo. Este paso se repite en diferentes momentos durante la preparación cavitaria.

RESTAURACIONES DE CLASE III

• Según su extensión estrictamente proximales

labioproximales

linguoproximales

linguoproximolabiales

preparación proximal con cola de milano

-Pequeña: abarca la cara proximal del diente, sin extenderse a la cara labial o lingual.

-Mediana: afecta la cara proximal, la labial y la lingual. Es una preparación compuesta.

-Grande: afecta a las caras proximal, labial y lingual. Es compleja.

Preparaciones cavitarias estrictamente proximales

Lesiones que por su escaso tamaño se detectan por examen radiográfico o por transiluminación. Dichas caries incipientes o las que ya han pasado el LAD deben estar en el punto de contacto o ligeramente por encima de él y se hace la apertura directa de la cara proximal del diente operando desde labial. De esta manera el agonista ocluye sobre esmalte sano y queda protegido el diente.

Relación de contacto: conjunto de elementos anatómicos formados por el punto o la faceta de contacto, tronera gingival, tronera oclusal o incisal, tronera labial o bucal, tronera lingual y rebordes marginales.

Punto de contacto: punto de unión entre diente y diente, con el tiempo, por el movimiento fisiológico de las piezas dentarias, se transforma en faceta.

Para lograr esto se debe realizar un correcto diagnóstico de la lesión, aislar bien el campo, separar los dientes para tener un adecuado acceso, trabajar con instrumental rotatorio pequeño y a baja velocidad e instrumentos de mano para completar los diferentes tiempos operatorios.

En cuanto a la forma y el color, si hay que optar por uno, se prefiere la forma ya que tendrá mejor aceptación por el paciente.

CARACTERÍSTICAS DE LA PREPARACIÓN CAVITARIA

• Contorno: se sigue el contorno de la pieza dentaria, la cual, vista desde proximal, tiene forma triangular. Para la inclinación de sus paredes se sigue la inclinación de los prismas del esmalte, expulsivas en sentido axioproximal. El piso debe ser convexo para que haya la misma distancia con la pulpa en todos los lugares, cuando no se puede, debe ser plano.

Premisas diferentes para sector posterior y anterior:

-En el sector posterior, no es conveniente dejar esmalte sin soporte dentinario ya que no resistirá la presión masticatoria, y así se fracturará y se producirá una nueva caries. En el sector anterior, se puede dejar esmalte sin soporte dentinario (+ en labial) porque es más fuerte que el material de restauración y es más estético, además no recibe grandes presiones masticatorias. En lingual también es más resistente que el material, pero hay que grabarlo en el borde y en la parte interna para lograr la dentina artificial y devolverle al esmalte es respaldo elástico que le daba la dentina natural.

-En el sector posterior, las cajas proximales no deben tener paredes en contacto con el diente vecino. En el sector anterior es prácticamente imposible, sólo se cumple en paredes gingival, labial y lingual, pero el vértice incisal si contacta. Instruir al paciente a que se cepille correctamente y utilice elementos interdentales. En el sector gingival sucede lo contrario, por lo que puede extenderse la preparación hasta alejarse del diente vecino.

Premisas semejantes para ambos sectores:

-No existen cavidades subgingivales, allí no se pueden terminar bien los márgenes, no se puede determinar si quedan excesos, no se puede pulir la restauración, el paciente no podrá aplicar correctamente los elementos de limpieza.

-Ser cauteloso en la extensión preventiva, conservar la mayor cantidad de tejido sano.

-Paredes preferentemente curvas, en las rectas la luz caerá sobre ellas y se verá toda la línea cavitaria. La unión entre paredes y ángulos debe ser redondeada.

-Ángulos internos marcados, retenciones y grabado, aumentarán la retención del material.

-El piso o pared axial debe ubicarse en la misma profundidad permitida. En caso que se deba perseguir el cono de caries, se rellena luego con la base.

TÉCNICA OPERATORIA

Para este tipo de restauraciones existe una secuencia de pasos: “tiempos de la restauración”, comprende tiempo del registro oclusal

tiempo de la anestesia

tiempo del aislamiento

tiempo de la preparación cavitaria

tiempo de la protección dentinopulpar

tiempo de la preparación del sistema de matriz

tiempo de preparación del material

tiempo del llenado de la preparación cavitaria

tiempo del tallado de la obturación

tiempo del pulido

tiempo del retiro del sistema de matriz y aislamiento

tiempo del control oclusal

• Maniobras previas: diagnóstico pulpar (pulpa sana o levemente hiperémica), oclusión (para ubicar los márgenes lo más lejos posible del punto de contacto), examen radiográfico (profundidad y localización de la lesión), morfología (forma de la pieza para reconstruirla y tener un mejor resultado estético).

Realizar una limpieza correcta para eliminar totalmente la placa y cálculo de la zona.

Aplicar anestesia infiltrativa y luego en la papila para pasar a lingual a través de ella, para que no haya dolor en el momento de la separación. Cepillar los dientes con una brochita y piedra pómez y pasar hilo de seda por los espacios interdentarios. Aislar el campo. En el diente por tratar, colocar una cuña de madera para separar las piezas y lograr mayor acceso a la cavidad de caries y más visibilidad. La separación debe ser lenta para no producir lesiones en las fibras periodontales.

• Apertura: desde labial en la cara proximal primero con una fresa 33 ½ para hacer una muesca en el esmalte intacto y luego continuar con fresa redonda pequeña a velocidad convencional. Conviene proteger el diente vecino con una lámina de acero. Alcanzado el LAD, se lo sobrepasa ligeramente. También se pueden usar cinceles del tamaño adecuado si está la caries con esmalte socavado, lo que facilita la apertura. Con estos instrumentos, apoyados en el diente vecino ya se le da la inclinación adecuada a las paredes al ir clivando el esmalte.

• Conformación: para la pared labial, se puede apoya en la cara del diente vecino. Con fresa de cono invertido 33 ½ o 34, por tracción, se cliva el esmalte; con el costado de la fresa se talla la pared labial, con el extremo el piso pulpar. Para la pared palatina, desde labial, con el extremo se talla la pared palatina y con el costado el piso pulpar. Para tallar la base o pared gingival se realiza desde incisal, con la base se talla la pared gingival y con el costado el piso pulpar. De esta manera las paredes quedarán expulsivas en toda la extensión. El piso debe ser cóncavo.

• Remoción de tejidos cariados: con fresa redonda lisa y del tamaño adecuado se elimina el cono de caries. Realizado esto, la preparación ya está diseñada en cuanto a sus límites y profundiad. La protección dentinopulpar puede hacerse ahora o al terminar las paredes.

• Terminación de paredes y agudización de ángulos: con instrumento cortante de mano (azadones). Desde labial apoyado en la cara homónima del diente vecino, con el filo lateral se alisa la pared labial y con la parte activa (real), el piso pulpar. Desde labial con su parte activa (real) se alisa la pared palatina y con su filo lateral en el piso pulpar se agudiza el ángulo. Desde incisal, con la parte activa se alisa el piso pulpar.

Hacer el bisel, ya que este aumenta la superficie de grabado, mejora la traba mecánica del material y se obtiene un mejor resultado estético. Se hace con piedra troncocónica por todo el contorno cavitario. El ancho es de 1-2mm abarcando ¼ del esmalte o lo que la preparación cavitaria permita por su acceso.

• Limpieza: con agente específico para eliminar los restos de barro dentinario que quedaron en las paredes cavitarias, de esta forma el tejido dentinario queda preparado para una mejor adaptación del material de restauración a las paredes cavitarias.

• Protección dentinopulpar: para el sector anterior, lo mejor es el hidróxido de Ca fraguable. Se lo coloca en el piso cavitario en toda su extensión; de lo contrario el material quedaría retenido sólo por el grabado ácido.

• Grabado ácido: aplicación de ácido fosfórico al 37% sobre la superficie del esmalte. Este crea microporos que aumentan la retención del material y evita la filtración marginal, aumentando la hermeticidad de la restauración.

Es preferible usar ácido en forma de gel. No extenderse de los límites de la preparación cavitaria (1-2mm). Se deja 15-30seg.

Lavar y secar, observar que el esmalte grabado presenta un color blanco tiza, por lo que ya está en condiciones de recibir el adhesivo.

• Inserción del sistema adhesivo: material de baja tensión superficial que se introduce en las microporosidades y brinda retención mecánica y es un medio de unión con el composite. Así se obtendrá una gran retención entre diente y restauración.
  Si es de polimerización química o dual, mezclar rápido y dejar 15-30seg. Pincelar la superficie grabada. Con jeringa de aire se echa un chorro para eliminar lo excesos.

La polimerización tardará 4min aprox, pero no es necesario esperar ese tiempo para la inserción del composite.

Si se utiliza resina de activación física por luz, llevarla con un pincel, echar un chorro de aire para eliminar bien el excedente, así queda una capa muy fina y pareja. Por acción de la luz se polimeriza. La preparación cavitaria queda en condiciones para recibir al composite. Si no se echa are, queda una capa muy gruesa de material que al no tener carga, tiene grandes variaciones volumétricas que con el tiempo producirán filtración marginal.

Restauraciones de clase III mediana y grande

El material a elección para restaurar es el composite, preferentemente fotocurable. También puede utilizarse, según el caso clínico, ionómero vítreo tipo 2 convencional o modificado con resinas y compómero.

RESTAURACIÓN CON COMPOSITE

Tiempos operatorios de la preparación: para preparaciones proximolabial, proximolingual y labioproximolingual. Varía el sitio de apertura y la facilidad de acceso.

• Maniobras previas: preparar el diente y el campo operatorio para permitir la correcta aplicación de la técnica y para obtener la cooperación del paciente. Incluyen:

-Diagnóstico pulpar, prueba de vitalidad, radiografía y transiluminación.

-Observación de la forma de la tronera y condición de la papila gingival para no alterar la anatomía del diente con la restauración.

-Examen de la condición gingival. Cualquier situación anormal debe ser tratada antes de la restauración. En lo posible que sea supragingival ya que es más fácil de higienizar, mejor terminado y pulido, mejor cierre marginal, impide la irritación e inflamación en el surco gingival, disminuye la posibilidad de retracción gingival.

Cuando la localización o la extensión de la lesión llega a ser subgingival, la encía debe ser apartada de la manera más atraumática posible, se prefiere una técnica químico-mecánica que una quirúrgica.

-Anestesia

-Profilaxis con piedra pómez y agua con tacita de goma a baja velocidad para limpiar los dientes para permitir la selección del color de la restauración.

-Selección del composite y del color. El composite se elige de acuerdo a la localización de la lesión, híbrido o de micropartículas. Preferentemente híbrido del color de la dentina para las capas internas, y de micropartículas para la capa externa, confiere una lisura superficial y un pulido y brillo final superiores.

Si hay comunicación vestibulopalatina hay que aplicar una capa de resina opaca intermedia para no permitir que la oscuridad de la cavidad bucal interfiera.

Si la restauración es pequeña o mediana se puede elegir un color semejante al diente vecino, usando un solo color. Si es grande, colocar varias capas de color distinto.

-Demarcación de los topes de oclusión. Evitar que la preparación y la restauración coincidan con los topes.

-Aislamiento absoluto. El composite no debe ser manipulado en presencia de humedad ya que altera las propiedades físicas del material.

-Separación y protección. Para facilitar el acceso hacer separación inmediata de los dientes con separador mecánico o cuña de madera, la que mantiene fija la tira metálica para proteger al diente vecino en la preparación. Sus ventajas son: tener mejor acceso del instrumental manual o rotatorio, no lesionar dientes vecinos y protección de la papila gingival y del puente de goma dique interdentario. Con la separación se facilita la inserción y polimerización del material y se mejoran las condiciones de terminación de la restauración.

• Apertura y conformación: si la lesión debilitó la cara lingual, la apertura se hace por esta cara. Si debilitó la labial, se hace por labial. Se penetra en esmalte con fresa redonda pequeña de acuerdo con el tamaño de la lesión. Alternativa, fresa piriforme. Si el diente vecino está bien protegido y el acceso es favorable, se puede usar alta velocidad. Si el operador no posee mucha práctica, aconseja usar baja velocidad.

Contorno: misma fresa a baja velocidad. Objetivo principal es conservar la mayoría de tejido dentario, por lo que el contorno se limita a la extensión de la caries y la apertura necesaria para que todo el tejido afectado sea eliminado.

Forma de resistencia: donde no haya esfuerzos masticatorios y por lo tanto no hay razón para extirpar más tejido dentario para lograr una planimetría. Si queda esmalte sin apoyo dentinario en lingual y no está en contacto con el antagonista, no removerlo. De lo contrario, sí. Por labial se debe conservar todo el esmalte que se pueda porque no hay material que pueda sustituirlo con el mismo brillo y aspecto.

Forma de profundidad: hasta donde llegue la lesión, ya sea en esmalte o dentina.

• Extirpación de tejidos deficientes: a baja velocidad con fresa esférica lisa de tamaño acorde con la extensión y la profundidad de la lesión. Si hay mucho tejido cariado puede iniciarse con cucharitas.

La dentina manchada puede tener dos orígenes: caries, que debe eliminarse totalmente, o esclerosis dentinaria que puede quedar y su efecto estético desfavorable se enmascara con opacificadores y pigmentos en la restauración.

• Protección dentinopulpar: lavar la preparación con una solución limpiadora microbicida. Aspectos a considerarse en la elección del tipo de protección: tipo de lesión (nueva o recidivante), profundidad de la lesión (tercio externo, medio o interno de la dentina) y edad del diente y/o del paciente.

Los materiales a usar son los cementos de ionómero vítreo y de hidróxido de Ca fraguable. Si la profundidad no va más allá que del tercio medio de la dentina, basta con colocar una capa de ionómero vítro de 1mm de espesor.

Si hay un punto más profundo, que llegue al tercio interno, proteger con cemento de hidróxido de Ca fraguable y luego colocar una capa de ionómero vítreo de 1mm de espesor.

Si la preparación no llega más que al tercio externo de la dentina, basta con usar adhesivos “hibridantes” para cerrar los túbulos dentinarios. Aunque algunos adhesivos presentan gran resistencia adhesiva inicial, pierden gradualmente la capacidad por lo cambios térmicos y por la humedad proveniente de la pulpa. En cuanto a la temperatura, hay una diferencia muy grande en el coeficiente de expansión térmica lineal entre el composite y el diente. La humedad produce deterioro de la adhesión a largo plazo.

El cemento de ionómero vítreo tiene coeficiente de expansión térmica lineal próximo al diente, por lo que acompaña en las alteraciones volumétricas, mejor adaptación.

• Retención: se consigue en la técnica adhesiva. Si existe 1mm de esmalte alrededor del área a restaurar, el grabado ácido es suficiente. Si el límite cervical de la preparación está ubicado en dentina o cemento, se puede hacer un surco con fresa ¼ o ½ en la pared gingival. Algunos dicen colocar un cemento de ionómero para restauración que cubra toda la pared gingival para un mejor cierre marginal.

• Terminación de paredes:

Bisel: es donde se va a realizar el grabado ácido del esmalte. Estos dos participan en:

-Cierre marginal. Las microretenciones del grabado a nivel del esmalte permiten, con el uso de resina sin relleno o adhesivo dentinario, una mejor adaptación del material.

-Retención. Con el uso de composite y sistemas adhesivos casi toda retención se consigue por el grabado.

-Estética. En preparaciones que abarca la cara labial, donde está la unión diente-restauración, el borde cavosuperficial exige un tratamiento especial.

La confección del bisel en esmalte aumenta el área por grabar, proporciona mayor retención al material restaurador y enmascara la unión diente-restauración mediante el pasaje gradual del material de restauración hacia el esmalte. El bisel puede ser plano, se realiza con piedra diamantada troncocónica delgada, empezando con una profundidad de 0,5mm hasta terminar en 0, la extensión o ancho entre 1-2mm; o cóncavo, se hace con piedra esférica de tamaño equivalente a una fresa n°3. En pared gingival solo se puede hacer bisel si hay como mín 1mm de esmalte y acceso, sino se hace un alisado con instrumental de mano. En la cara lingual se hace donde lo permite la oclusión del paciente. Evitarse el bisel en un tope de céntrica.

Alisado: el bisel se alisa con una fresa multifilo de la forma adecuada al tipo de bisel o con instrumental de mano.

• Limpieza: limpiar restos o detritos dentinarios (barro) con solución tensioactiva y microbicida con clorhexidina o la solución detergente-microbicida. Dejar 15seg y secar con algodón o papel absorbente y chorros intermitentes de aire. Algunos recomiendan usar peróxido de hidrógeno al 3%. Limpieza antes de la protección dentinopulpar, antes de comenzar la restauración y en todo momento que sea necesario durante la preparación.

RESTAURACIONES ESTÉTICAS CERVICALES

Lesiones cervicales: en el tercio gingival o cervical de las caras bucales o labiales y linguales de todas las piezas dentarias.

*Características: sobre todo sensibilidad, por apertura de los túbulos, que aumentan en cantidad y producen un dolor agudo y corto. Influye la temperatura, evaporación, contacto, presión osmótica o estímulos químicos, con irrigación del proceso odontoblástico.

*Tratamiento: objetivo fundamental sellar la interfase y minimizar la microfiltración.

*Etiología: caries, abrasión, erosión, abfracción.

• Caries: causa principal y se desarrolla rápido en pacientes con mala higiene oral.

-Mancha blanca: es una lesión incipiente que muchas veces se pasa por alto en el examen clínico. Para observarla se debe secar bien los dientes con jeringa de aire. Con aislamiento absoluto se ve nítidamente.

Los labios, lengua y carrillo, al rozar con los dientes actúan en la limpieza y permiten mantener superficies dentarias libres de placa bacteriana; en las zonas donde no actúan y son de difícil acceso, si no hay un buen cepillado, se localiza la placa bacteriana.

-Lesión de caries cavitada: si el proceso que produjo la mancha blanca no se revierte, se transfoma en una lesión cavitada, que penetra rápidamente en dentina.

El paciente siente dolor a los cambios de temperatura, ácidos, dulces, y a medida que avanza el dolor es más frecuente.

Esta lesión se trata haciendo una preparación cavitaria y obturándola con materiales.

• Abrasión: desgaste mecánico de las estructuras duras del diente, a través de una acción de fricción. Pueden encontrarse en: esmalte, esmalte y dentina, cemento y dentina, esmalte, dentina y cemento.

Entre las causas que la producen está, el cepillarse incorrectamente, con cepillos de cerdas muy duras y dentífricos con elementos muy abrasivos.

• Erosión: lesión producida por factores químicos que actúan a modo de catalizadores, favoreciendo la acción de factores mecánicos, y producen un desgaste más rápido, puede verse como una superficie pulida y brillante, con mayor sensibilidad a los estímulos.

• Abfracción: lesión cervical destructiva que se presenta en forma de cuña y avanza rápidamente, produciendo a veces fractura dentaria. Se produce por las fuerzas de oclusión que recibe el diente, hay deformación flexural que hace los cristales de esmalte cervical se quiebren y dejen dentina al descubierto. Esta dentina es más soluble y blanda que el esmalte, por lo que su exposición predispone a una erosión acelerada, incrementada por abrasión. Son causadas por estrés y el medio ácido bucal.

Materiales de restauración

• Composites: se simplifican las preparaciones por la adhesión micromecánica al esmalte y los sistemas adhesivos a la dentina. El de elección es el composite fluido por su flexibilidad, en segundo lugar el de micropartículas por su mejor pulido. Como alternativa híbridos.

• Ionómeros vítreos: son los materiales de elección en restauraciones de clase V. Hay dos tipos, los convencionales, de reacción ácido-base, que tienen la desventaja de que tardan más tiempo en lograr un equilibrio hídrico; y las ionorresinas, modificados con resinas, de foto o de autocurado. Las ventas de los ionómeros en general son:

-Adhesión química a esmalte y dentina

-Liberan F por un período largo

-Al liberar F, tienen efecto cariostático, disminuyen la aparición de caries secundaria

-Evitan la filtración marginal

-Acción bactericida frente a estreptococos

-Biocompatibles

-Baja solubilidad

-Mínima contracción al endurecer

-Composites tienen adhesión micromecánica al ionómero por su superficie

-Radiopacos

-Aislantes térmicos

-Acción desensibilizante

-Relativamente resistentes a la abrasión

-Estética aceptable

• Ionorresinas: ionómeros que por el agregado de una resina polimerizable por luz, mejoran sus propiedades mecánicas. Una ventaja respecto a los convencionales es su resistencia a la absorción y pérdida de agua. Este cemento endurecido, se flexiona y absorbe las fuerzas sin fracturarse, y retorna a la forma inicial cuando la fuerza desaparece.

• Compómeros: composites modificados con poliácidos. Tienen menos contracción de polimerización y excelente estética, su módulo de elasticidad le permite acompañar a la pieza dentaria en sus movimientos flexurales. A pesar de las fuerzas ejercidas, mantienen su posición y adhesión al diente.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL MATERIAL

Tener en cuenta que toda restauración debe ser supragingival, para evitar problemas periodontales y facilitar el pulido, ya que la placa bacteriana se instala con mayor frecuencia donde el pulido es deficiente.

-Según la ubicación de la lesión: si la lesión está en esmalte o rodeada de este, el material elegido va a ser composite. Alternativamente compómero o composite fluido. Si tiene esmalte en la pared incisal u oclusal y la zona gingival en cemento o dentina, composites con sistemas adhesivos, ionómeros convencionales o ionorresinas.

-Según el riesgo de caries: con alto riesgo, ionómero vítreo por la liberación de F, acción antimicrobiana y mejor sellado marginal. Alternativa, compómero.

-Según el aislamiento: preferentemente absoluto, con composites fluidos y adhesivos de última generación o ionorresinas; si no se puede alisar, ionómero vítreo o, alternativamente, compómero. En sectores posteriores, amalgama.

-Según el paciente: si es respirador bucal, no es aconsejable utilizar ionómeros convencionales por la pérdida de agua que sufren y produce deterioro en su superficie. Algunos casos se pueden usar dos materiales, como base ionómero y cubriéndolo, composite.

Tratamiento, preparación

Las restauraciones estéticas cervicales (clase V) pueden ser con preparación cavitaria

sin preparación cavitaria

CON PREPARACIÓN CAVITARIA

Cuando la lesión fue originada por caries o caries más erosión o caries más abfracción.

• Maniobras previas: higiene del paciente (enseñanza del cepillado), radiografías, vitalidad pulpar, tejidos periodontales, limpieza, anestesia, toma de color (antes del aislamiento absoluto y después de la limpieza).

Tener presenta la ubicación gingival. Si la encía avanzó hacia la lesión, retraerla mediante el aislamiento absoluto y colocación de clamps. Si el tejido ha invadido la cavidad de caries, hacer gingivectomía o, si es necesario, levantamiento de un colgajo para que la preparación sea supragingival.

• Apertura y conformación: si es necesario eliminar esmalte, con fresa 330 0 redonda lisa n°1 a baja o media velocidad, para esmalte afectado. Si el esmalte está sano debe ser respetado y no eliminado para realizar un buen sellado marginal aprovechando las ventajas del grabado.

La conformación se hace con la misma fresa, sin extensión preventiva y con ángulos redondeados.

• Extirpación de tejidos deficientes: control con detector de caries. Estos tejidos se eliminan con cucharitas de Black o excavadores de Gilette, o con fresa redonda lisa, de acuerdo con el tamaño, a baja velocidad.

Si la caries llega a dentina, eliminar a baja velocidad, con fresa redonda lisa, troncocónica de punta redonda o con excavadores y/o cucharitas de Black.

Estas preparaciones no tienen forma definida, sólo se elimina el tejido afectado.

Tener presente el LAD, donde la caries se extiende y determina que la base del cono dentinario sea mayor que el adamantino, y donde se deja con mayor frecuencia dentina infectada. Aconseja eliminar caries con fresa redonda pequeña ½ o 1 a baja velocidad, o con excavadores. Lavar y secar con algodón y aire.

• Terminación de paredes: en lesiones por caries, se restaura con composite, por lo que se debe hacer bisel en las zonas donde hay suficiente esmalte; a medida que se acerca a gingival disminuye su espesor, no es aconsejable hacerlo (sino se pierde la adhesión micromecánica). El bisel debe ocupar aprox la mitad del espesor del esmalte y se puede hacer con piedra diamantada de grano mediano, o fresa 1170 a alta, media o baja velocidad. Alisar la pared gingival con fresa de 12 filos. Lavar y secar con algodón y aire.

Otra ventaja del bisel es en cuanto a la estética, disimula la unión diente-restauración. Si se va a restaurar con ionómero vítreo o ionorresina, no hacer bisel ya que son muy frágiles en espesores delgados.

• Limpieza: depende del material restaurador y del sistema adhesivo por utilizar.

PREPARACIONES CAVITARIAS DE CLASE V

• Maniobras previas: diagnóstico pulpar, prueba de vitalidad, observación de la curvatura de la cara a restaurar, evaluación del nivel y condición de tejidos periodontales, normalización, gingivectomía (si la lesión está debajo de la encía para dejar al descubierto el borde de caries y transformarla en una lesión supragingival, lo que permite terminar la pared gingival en tejido dentario sano y accesible), eliminación de cálculo y placa, anestesia, preparación del campo operatorio.

• Apertura: si hay esmalte intacto, abrir a velocidad superalta con fresa piriforme. Si existe una brecha, fresa troncocónica a baja velocidad. Si hay esmalte socavado usar instrumental de mano (hachuelas o cinceles).

• Conformación: a baja velocidad con fresa troncocónica y extendiéndose con la menor destrucción posible de tejido sano. Formas curvas, siguiendo la línea de la encía.

El contorno varía según el riesgo de caries y las medidas de prevención. Forma de resistencia dada por las paredes perpendiculares al piso axial, con inclinación ligeramente expulsiva a la superficie y borde cavo de 90°. Profundidad, piso o pared axial a 0,5-1mm debajo del LAD, debe ser convexo siguiendo la curvatura de la cara vestibular, con profundidad mayor en oclusal. Extensión final, la mínima necesaria para extirpar la lesión y lograr un perímetro cavitario en tejido sano y liso. No se hace extensión preventiva. Si el diente es portador de retenedor de prótesis parcial removible, la cavidad será más amplia y deberá cubrir toda la superficie que lo recibe.

• Extirpación de tejidos deficientes: con fresa redonda, tamaño adecuado al caso, o excavadores de mano. Si el cono de penetración de la caries no abarca todo el piso cavitario, se extirpa solo el tejido cariado y no se profundiza la totalidad del piso. Control con detector.

• Protección dentinopulpar: limpieza de la preparación. Si está poco profunda, basta con aplicar un sellador dentinario. Si se prefiere, recubrir previamente la dentina con una capa de cemento de mínimo espesor con acción bacteriostática o libere F. si la preparación es profunda, aplicar una capa de hidróxido de Ca fraguable y arriba una base de ionómero vítreo seguida de dos capas de barniz o del sistema adhesivo.

• Retención: fresa redonda pequeña ½ o cono invertido, a baja velocidad. Se tallan socavados en la dentina, en los ángulos axiogingival y axiooclusal. El uso de adhesivos para amalgama minimiza la necesidad de utilizar retenciones.

• Terminación de paredes: borde cavo angulación lo más cercana a 90°. El alisado de las paredes se realiza con azadones o fresa multihojas. Las retenciones se agudizan con hachitas para dentina.

• Limpieza: lavar la preparación con solución hidroalcohólica detergente por 10-15seg. Secar con algodón y aire.