Incontinencia urinaria

Medicina. Pérdida de orina. Intrauretral. Esfuerzo. Urgencia. Incontinencia mixta. Incontinencia por rebosamiento. Extrauretral. Factores de riesgo. Intervención médica. Tratamiento no quirúrgico. Aparato urinario de la mujer. Causas

  • Enviado por: Flor Tamariz
  • Idioma: castellano
  • País: México México
  • 7 páginas
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DEFINICIÓN

Pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que ocasiona problema social o higiénico.

PREVALENCIA

  • Alrededor de un 30 al 50 %.

  • Thomas de Gran Bretaña señala un 8.5 % entre mujeres de 15 a 69 años y 11.6 % más allá de los 60 años.

  • En E.U.A. se reporta del 10 al 25 % en mujeres de menos de 65 años y de 15 a 30 % más allá de los 60 años.

  • Se reporta hasta 33 % de remisión espontánea debido a causas transitorias como: infección urinaria, medicamentos, depresión, exceso de ingesta de líquido, inmovilidad o impacto fecal.

ETIOLOGÍA

1. INTRAURETRAL

a) Esfuerzo: Es la pérdida involuntaria de orina que se presenta con esfuerzo físico (toser, reirse, al levantarse, etc) en ausencia de contracción del detrusor, deficiencia intriseca del esfínter e hipermovilidad uretral.

CAUSAS:

  • Pérdida de soporte anatómico de la uretra y de la unión uretrovesical lo cual hace que la porción proximal de la uretra se desplace abajo del plano de los músculos pubococcígeos quedando así fuera de la zona de presión intraabdominal; de esta manera un aumento súbito de la presión vesical debido al esfuerzo no es trasmitido a la uretra; se invierte así el gradiente normal y la presión intravesical es mayor que la intrauretral lo que ocasiona la pérdida involuntaria de orina.

  • En el 95 % de los casos este defecto anatómico es consecuencia de traumatismo obstétrico o por atrofia de los tejidos por edad avanzada (hipoestrogenismo);

  • Resultado de cirugías previas efectuadas para corregir defectos de piso pélvico.

  • Deficiencia del esfínter uretral, lo que se observa con frecuencia después de cirugía pélvica, suspensión vesicouretral, o como resultado de denervación de la musculatura pélvica. En algunos casos ésto se ha reportado después de parto vaginal por lesión del nervio pudendo.

  • Los cambios en el sistema genitourinario por hipoestrogenismo post-menopáusico pueden contribuir a la incontinencia de esfuerzo por disminución de la vascularidad uretral, atrofia de la mucosa y componentes musculares de la uretra así como del tejido conectivo lo que ocasiona baja de la presión máxima uretral y en consecuencia la pérdida de orina con el aumento súbito de presión intravesical por el esfuerzo.

b) Urgencia. Es la pérdida involuntaria de orina acompañada de deseo intenso y súbito de orinar. Detrusor hiperactivo fasico-terminal (ideopatico), detrusor hiperreflectico (neurológico)

Se subdivide en motora, la cual se asocia a contracciones no inhibidas del detrusor, o inestabilidad sensorial en la que no se presentan éstas sino sólo el deseo imperioso de la micción. Cuando se asocia a alteraciones neurológicas (A.V.C., Parkinson, esclerosis múltiple) se denomina hiperreflexia del detrusor.


c) Incontinencia mixta. Cuando se asocian dos tipos de incontinencia. La más frecuente es la esfuerzo y la de urgencia motora, la cual puede presentarse hasta en un 70 % de los casos, lo que hay que tener en cuenta para el tratamiento de estas pacientes.

d) Incontinencia por rebosamiento. Es la pérdida involuntaria de orina cuando la presión intravesical excede a la presión uretral máxima debido a una elevación de la primera asociada a sobredistensión vesical con o sin actividad del detrusor.

2. EXTRAURETRAL


Lo constituye:

  • Fístulas genitourinarias generalmente traumáticas postquirúrgicas o postra- dioterapia, (ureterovaginal, vesicovaginal y uretrovaginal),

  • Uréter ectópico

  • Divertículo uretral.

  • Enuresis: la paciente se hace pipi completamente (problemas neurológicos, psicológicos )

FACTORES DE RIESGO

  • PREDISPONEN: Sexo, Raza blanca, Neurológico, Anatómico, Colágena, Muscular, Cultural, Medio Ambiente

  • DESENCADENAN: Partos, Daño muscular, Daño Nervioso, Radiación, Interrupción muscular, Cirugía radical

  • INTERVIENEN: Conducta, Fármacos, Prótesis, Cirugías

  • PROMUEVEN: Constipación, Ocupación, Recreación, Obesidad, Enf. Pulmonar, Tabaquismo, Ciclo menstrual, Fármacos, Ingesta de líquidos, Dieta, Hábitos para ir al baño, Menopausia

  • DESCOMPENSAN: Edad, Demencia, Enf. Debilitantes

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INTERVENCIÓN MÉDICA

- Interrogatorio

- Cuestionarios calidad de vida

- Cuestionarios severidad incontinencia urinaria

- Diario miccional

- Exploracion neurologica lumbosacra

- Exploracion uroginecologica

- Urocultivo

- Orina residual

- Prueba de la toalla por 1 hora salir a caminar, realizar sentadillas, etc. si la toalla pesa < 2 g se considera leve y mas de 5 g severo.

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ESTUDIOS

- CISTOMETRIA MONOCANAL

- URETROCISTOSCOPIA

- RX, TAC, USG.

- URODINAMIA MULTICANAL

- CISTOMETRIA

- Estudios de nivel 2-3

- Estudios de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad.

- Estudios caso-control con Homogeneidad.

TERAPIA CONDUCTUAL

  • Realizar 10 rutinas, 3 veces al dia, de la siguiente forma:

    • Una rutina esta constituida por 4 ejercicios:

      • 3 cortos: contraer 1 segundo y relajar 1 segundo

      • 1 largo: contraer de 5 a 8 segundos y relajar de 10 a 16 segundos

  • Orinar cada 2 a 3 hrs, aun sin tener deseo de orinar

  • Ingerir como máximo líquidos de 2 a 2 ½ litros al día, distribuidos de manera equitativa durante el mismo (incluyendo leche, café, té, refrescos, caldos, sopas, agua)

  • Programar que la ultima ingesta de líquidos sea 2 horas antes de acostarse a dormir.

  • Realizar solo ejercicio de bajo impacto (caminar, bicicleta) y evitar aquellos de alto impacto (correr, aeróbics).

  • No cargar cosas pesadas

  • Aplicar estrógenos locales (1 a 2 cm) en la forma y por el tiempo indicados

  • Evitar mantenerse con sobrepeso

  • tomar los medicamentos que se le indiquen

  • TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

    • Terapia conductual

    • Fisioterapia del piso pélvico (Ejercicios del piso pélvico, Biorretroalimentación, Ejercicios con conos) mejoria del 50 al 90%

    • Electroestimulación

    • Uso de dispositivos mecánicos para prolapso de órganos pélvicos con mejoría del 60 al 87%

    • Tratamiento farmacológico: los medicamentos van actuar :

      • Inhibiendo al detrusor hiperactivo(IU de urgencia)

      • Aumentando el tono intrínseco uretral (IU de esfuerzo)

    - ANTICOLINERGICOS: Antagonizan la estimulación de los receptores colinérgicos parasimpáticos postganglionares del músculo vesical

    • Bromuro de Propantelina 30 a 60mg (cada 6 hrs.)

    • Efectos: boca seca, visión borrosa, somnolencia y estreñimiento

    • Contraindicación: glaucoma, Problemas cardiovasculares

    - RELAJANTES MUSCULOTÓPICOS: Son antiespasmódicos del músculo liso

    • Cloruro de Oxibutinina (Nefryl, Tavor, Ditrospan) 5mg cada 8 hrs.

    • Clorhidrato de Flavoxato (Bladuril 200mg cada 8 hrs.)

    • Clorhidrato de Dicicloverina (Bentyl 10mg hasta 40mg por día)

    • Tolterodine Antagonista competitivo específicos de los receptores Muscarínicos (Detrusitol 2mg cada 12hrs)

    • Efectos: boca seca, visión borrosa, somnolencia y estreñimiento

    • Contraindicación: glaucoma, Problemas cardiovasculares

    - ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS:

      • IMIPRAMINA 25 a 100mg por 6 semanas

      • Efectos: Somnolencia, estreñimiento, boca seca, náuseas, fatiga, Insomnio, trastornos de acomodación visual, crisis de glaucoma

      • DULOXETINA 40 mg dos veces al día por 12 semanas

    - ESTRÓGENOS LOCALES

    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

    • ABDOMINAL

    • Kelly 1914

    • Pereyra 1959

    • Nichols 1971

    • Stamey 1973

    • Raz 1981

    • Gittes 1987

    • CABESTRILLOS

    • TVT

    • SPARC

    • TOT

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    Cabestrillos

    • VAGINAL

    • Marshall-Marchetti-Krantz 1949

    • Burch 1961

    • Richardson (paravaginal) 1981

    • Esfínteres artificiales

    • Laparoscópico

    • ABDOMINOVAGINAL

    • LAPAROSCÓPICO

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    TVT
    (CINTA VAGINAL LIBRE DE TENSION)

    APARATO URINARIO DE LA MUJER

    • La vejiga es un órgano hueco único, situado en la porción inferoanterior de la pelvis adelante del útero y del recto que se continúa con la uretra hacia abajo y adelante y por medio de ésta se comunica al exterior.

    • CAPACIDAD EN LA MUJER ADULTA: 450 - 500 ml; el músculo que conforma sus paredes es un músculo liso muy especial, denominado detrusor, que le permite incrementar su volumen hasta 500ml sin aumentar la presión intravesical, permitiéndole a la vejiga actuar como una esfera hueca de calidad viscoelástica y de conducta pasiva.

    'Incontinencia urinaria'

    • La uretra femenina es un conducto de 35 a 40 mm de longitud y 7 a 8 mm de diámetro que tiene características morfológicas muy interesantes:

      • No cuenta con un esfínter anatómico como tal, aunque si lo tenga en forma fisiológica. Ésto se logra gracias a que en condiciones basales la presión intrauretral es mayor que la presión dentro de la vejiga, es decir existe un gradiente de presión favorable a la uretra, lo cual favorece la continencia.

      • La presión de la uretra se logra en un tercio por factores que podemos denominar como mucosos que incluyen la coaptación de los pliegues del epitelio plano estratificado así como de la turgencia de un rico plexo venoso que se sitúa en la porción submucosa de la uretra; ambos son estrógeno dependientes.

      • Otro tercio de la presión intrauretral lo da el tono ejercido por la musculatura lisa uretral en sus disposiciones longitudinales y circulares. El músculo liso a la inervación alfaadrenérgica incrementando el tono.

      • El tercio restante de la presión uretral lo da la musculatura estriada periuretral que rodea a la uretra femenina en el 80% de su longitud y que al ser estriada, es voluntaria y susceptible de hipertrofiarse con el ejercicio físico. Permite incrementar medicamente la presión intraluminal de la uretra con estrógenos, fármacos alfaagonistas y ejercicios perineales.

    • La situación anatómica de la uretra es primordial para lograr la continencia ya que mientras se sitúe en forma intraabdominal (es decir que los ligamentos que la mantienen en forma retropúbica sean lo suficientemente eficaces para evitar que durante el esfuerzo físico la uretra proximal se bascule y salga por debajo del plano de los elevadores del ano), los incrementos de presión intraabdominal se transmiten por igual a todas sus vísceras y así el gradiente de presión a favor de la uretra mencionado con anterioridad hará posible la continencia urinaria al mantener en la uretra una presión mayor que la vejiga.

    • El control nervioso de vejiga y uretra se origina desde los lóbulos frontales, pasando por los ganglios basales, núcleo pontino y el cerebelo y de aquí las vías nerviosas corren por la médula espinal derivándose tres tipos de inervaciones motoras:

    1) Simpática, que se origina a nivel de las metámeras T10 a L2 y que corre por los nervios hipogástricos originando dos tipos de receptores:

    • Los alfa que se sitúan predominantemente en la uretra, cuello vesical y el trígono y cuyo estímulo produce aumento de la presión uretral;

    • Los beta que se sitúan en el cuerpo de la vejiga y cuyo estímulo relaja al músculo detrusor.

    2) Parasimpática: se origina a nivel de las metámeras sacras 2, 3 y 4, corre por los nervios pélvicos y se distribuye en el cuerpo, trígono, uretra y su efecto primordial es la contracción del detrusor.

    3) Somática: se origina en las metámeras S2-S4 y corre por los nervios pudendos cuya inervación final es en la musculatura estriada del piso pélvico y la periuretral. La inervación sensorial de la vejiga es de dos tipos, la que percibe el estiramiento y la contracción (la plenitud o no vesical) y la que percibe dolor y temperatura.

    CONCLUSIONES

    Existen múltiples tipos de incontinencia urinaria, varios mecanismos y factores, variedad de tratamientos, valoración integral e individualizada de la paciente. Excepto en casos muy específicos, habrá que considerar una operación, sólo después de haber probado tratamiento conductual y farmacológico

    Es importante que nosotros como personal de Enfermería brindemos adecuadamente la orientación a la paciente sobre la terapia conductual y valoremos la presencia de Incontinenta urinaria durante la etapa perinatal.

    BIBLIOGRAFÍA:

    • PAC GO-1, ginecología libro 2, Shering 1998

    • Ahued, J. Roberto. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS, 2ª edición 2003 Manual Moderno

    • Mondragón, Hector. GINECO-OBSTRETICIA DE LA NIÑEZ A LA SENECTUD, 2ª Edición 2006