Implantes dentales

Odontología. Salud dental. Tipos. Piezas auxiliares. Técnicas quirúrgicas. Edéntulo parcial. Contraindicaciones

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INTRODUCCIÓN

Remplazar los dientes ausentes con las ayuda de implantes no es un concepto nuevo, la idea fue descrita de manera anecdótica a lo largo de la historia. EL hueso, el marfil, la concha de moluscos, las piedras preciosas, los metales no preciosos y otro tipo de materiales fueron empleados en reemplazo de los dientes. Los procesos empíricos y aislados fueron apareciendo a partir del siglo XX. Numerosos tipos de implantes endo - óseos y sub - periostios fueron propuestos. Dentro de los endo - óseos se presentaron los implantes espiralados, los implantes en láminas, raíces artificiales, fueron teniendo cierto desarrollo. Todos estos procedimientos jamás obtuvieron la aprobación unánime de los profesionales de la salud ni la de los pacientes. La mayor parte de los implantes se caracterizó por formar una interposición del tejido conjuntivo entre el implante y el hueso. Presentaron infecciones recurrentes las cuales eran muy frecuentes y requerían una antibióticoterapia prolongada. El pronóstico de estos implantes era un hecho imprevisible y aleatorio.

En los años 1960 - 1970, los profesionales que desarrollaron los implantes laminados tuvieron cierto número de adeptos a pesar de que estos implantes tuvieron una falta de bases científicas y epidemiológicas. En el curso de este mismo período el profesos Brânemark en Suecia, concebía un implante en titanio, en forma de tornillo, que luego llamaría “fixture”. Este implante se mostró capaz de mantener una relación estrecha con el hueso, relación que el autor denomino “osteointegración”. De sus trabajos científicos se han sostenido del sistema. A partir de 1982, la técnica propuesta por el Profesor P.I. Brânemark se expandió en todos los países industrializados y sedujo a muchos pacientes. Progresivamente, los que parecía desfavorable se volvió mas favorable.

La industria formo parte de lo económico. Numerosos fabricantes buscaban desarrollar un implante que sea del material original, según los productos que eran inspirados de los conceptos del Profesor P.I. Brânemark. En la mayoría de los casos, la elaboración de nuevos productos era apoyada por los resultados de los trabajos del equipo Sueco. En todos los países industrializados, los implantes aparecen actualmente como una solución terapéutica que cada vez es más reconocida y empleada.

IMPLANTES DENTALES:

DEFINICIÓN: Los implantes dentales son dispositivos destinados a crear ya sea en el maxilar o en la mandíbula, soportes estables, resistentes, eficaces, no iatrogénicos, durables, sobres los cuales se adapta una prótesis removible o fija con el fin de devolverle al paciente parcial o completamente desdentado o edéntulo, una función adecuada, un confort satisfaciente y una estética compatible con toda su función social.

Por tanto podemos concluir en que implante dental puede ser definido como un elemento artificial puesto quirúrgicamente en lugar de una diente ausente con el objetivo de servir como pilar de una prótesis. Esto corresponde a una raíz artificial sobre la cual se aplican las fuerzas de las prótesis fijas o removibles.

LOS TIPOS DE IMPLANTES

INTRODUCCION

Cuatro grandes categorías de implantes fueron definidas e identificadas:

  • Los implantes endo - óseos.

  • Los implantes yuxta - óseos o sub - periostios.

  • Los implantes trans - óseos.

  • Los implantes endodónticos.

LOS IMPLANTES ENDO - ÓSEOS:

Actualmente son los más utilizados, han sido propuestos diferentes sistemas en el proceso de su desarrollo. Su Aspecto varía según las marcas. Se presentan normalmente con la forma de tornillo, cilindros o láminas.

Los implantes en lámina.- Estos fueron desarrollados desde el año de 1967, de manera independiente, por Leonard Linkow y Ralph y Harold Roberts. Inicialmente fue fabricado en titanio revestido de hidroxiapatita, muñón trans gingival desmontable permitiendo el enterramiento de láminas durante un período de cicatrización ósea.

Los implantes en forma de tornillo, radicular o cilíndricos.- Desde comienzos del siglo XX hasta los años 1970, numerosos pacientes, de todos los países han imaginado conocido y utilizado implantes de este tipo, entre los años de 1970 a 1980 experimentaron un gran desarrollo. Actualmente los implantes en tornillo o impactados son preferidos antes los implantes en lámina ya que estos tienen una instrumentación quirúrgica complementaria calibrada que facilita la carga del implante y además tienen mejor adaptación ósea. Los fracasos clínicos van disminuyendo. Para algunos, los implantes en forma de lámina o inserción lateral son indicados en presencia de crestas delgadas, altura ósea débil. Para otros estos implantes no son fiables puesto que su fracaso origina la perdida ósea en la dimensión en donde han sido puestos siendo esta mas profunda en la base que en el col.

Los sistemas de implantes más usados actualmente son:

Bonefit (INSTITUT STRAUMANN AG, Suiza). - Desde 1989, son de titanio puro revestido de una capa de plasma de titanio de 20 - 30 un en forma de tornillo.

Brânemark (NOBELPHARMA AB, Suecia). - Desde 1952, son de titanio comercialmente puro con forma de tornillo y con presencia de una abertura a nivel apical.

Core- Vent (DENTSPLAY, IMPLANT DIVISION, California, U.S.A). - Desde 1982 tiene en el Mercado 5 tipos de implante en titanio o aleación de titanio con y sin recubrimiento de hidroxiapatita, se presentan en forma de cilindro o tornillo.

IMZ (FRIEDRISCHSFELD, Alemania). - Desde 1975, son de titanio recubiertos con hidroxiapatita, se presentan en forma cilíndrica cuya parte apical presenta orificios, están revestidos con plasma de titanio, poseen un elemento intramóvil en polyoximetileno destinado a compensar la ausencia del ligamento periodontal y como amortiguador. Ya no comercializan los implantes recubiertos de hidroxiapatita.

Integral (CALCITEK INC, U.S.A.). - Son de titanio comercialmente puro recubierto con hidroxiapatita, se presentan en forma cilíndrica y con cuatro lados circulares a nivel apical, son destinados a ser impactados, con autorización provisional de la ADA.

Steri - Oss (DENAR CORPORATION, Anaheim, U.S.A.). - Son de titanio comercialmente puro con o sin revestimiento de hidroxiapatita ya sea en tornillo o en cilindro los de cilindro pueden ser revestido o no con hidroxiapatita y los de cilindro presenta siempre el revestimiento de hidroxiapatita.

Los sistemas implantarios y sus piezas auxiliares:

  • Un elemento endo - óseo.

  • Un tornillo de cobertura que protege e filetaje interno del elemento endo - óseo durante el período de enterramiento.

  • Un pilar o cofia de cicatrización que se posiciona durante la fase cicatrización de las mucosas. Esta formada de una sola parte por los implantes Brânemark, Core Vent y Denar y en 2 partes por los implantes IMZ.

  • Un muñón o pilar transgingival o trans mucoso, igualmente llamado anillo trans epitelial o pieza intermedia. Formado de una sola parte por los implantes Core Vent, Denar y IMZ en lo que concierne a una prótesis ……, de 2 partes por los implantes Brânemark y IMZ .

  • Un cilindro en oro y un tornillo de fijación en oro, en el sistema Brânemark que permite un ajuste riguroso de la prótesis al muñón transgingival presente también en Core Vent.

  • Dos piezas protésicas y auxiliares que complementan la lista del material asociada a cada sistema.

IMPLANTES YUXTA - ÓSEOS O SUB - PERIOSTIOS:

Los implantes yuxta - óseos o sub - periostios, fueron introducidos en los años 1940. Son elementos metálicos introducidos bajo la mucosa y reposan contactando los maxilares o la mandíbula, estos son confeccionados en el laboratorio de prótesis a partir de modelos del maxilar, en su mayoría son hecho con aleaciones de cromo cobalto molibdeno, algunas veces recubiertos de carbono o de cerámica.

El procedimiento con este implante comprende diferentes etapas:

  • Preparación de la superficie ósea.

  • Toma de impresiones de la superficie ósea.

  • Fabricación de una placa metálica con pilares.

  • Puesta de la plata al contacto del hueso, los pilares atraviesan la mucosa oral.

  • Realización de una prótesis provisional luego de una prótesis definitiva fija o removible.

Las técnicas y protocolos operatorios han evolucionado con el transcurso del tiempo. Es así que un procedimiento reciente utilizando el scanner es descrito. Esto permite la preparación de un modelo a partir del cual se es fabricada una placa metálica que es adaptada al hueso. La etapa operatoria podía ser evitada. Sin embargo, los resultados son aleatorios y el éxito insuficiente. A pesar de ciertas evoluciones en los procedimientos, aún se siguen presentando muchos fracasos. Estos están ligados sobre todo a la falta de unión entre la mucosa oral y los pilares que la atraviesan. Frecuentemente se ve la formación de bolsas profundas a nivel de los pilares. La estructura metálica yuxta - ósea puede ser el origen de una invaginación epitelial que propaga la inflamación y la infección. Es sabido que existen numerosas complicaciones y fracasos con los implantes yuxta - óseos. Un caso de fístula oro nasal bilateral fue documentada en una paciente, cinco años después de haberse puesto este tipo de implante. Fracturas mandibulares tardías, celulitis crónica, secuelas óseas y mucosas graves. Esto puede progresivamente evolucionar hasta la formación de una comunicación buco sinusal. Tenemos que tomar en cuenta que en base al estado actual de los conocimientos sobre los implantes, el implante yuxta óseo debe ser considerado como un procedimiento obsoleto.

IMPLANTES TRANS - OSEOS

Los implantes trans - óseos están constituidos por una placa fija sobre la sínfisis mandibular y de dos a cuatro pilares que atraviesan toda la espesura de la mandíbula y de la mucosa oral. El procedimiento se asevero eficaz a largo termino. Sin embargo, hay que notar que solo un numero restringido de pacientes experimento esta técnica. Además, el abordaje quirúrgico es extra bucal y la intervención se efectuaba bajo anestesia general. Se reporto un caso de infección con fístula. Los implantes trans - óseos, son empleados en cirugía maxilo facial pero son muy poco indicados en implantología oral.

IMPLANTES ENDODONTICOS:

Los implantes endodónticos representan una categoría particular de implantes. Nos son destinados a reemplazar un diente ausente pero si para ayudar a un diente a tener más soporte periodontal. Estos permiten aumentar la relación raíz/corona - clínica dándole mayor estabilidad al diente. Estos son utilizados también en casos de fracturas radiculares. Son fabricados en titanio, en una aleación cromo-cobalto-molibdeno (Vitallium) o en cerámica. Las etapas referentes a su carga en boca es la siguiente:

  • Preparación del canal radicular y de la zona apical.

  • Inserción del implante endodóntico en el canal radicular y en el hueso subyacente situado en el ápice de la raíz.

Debemos tomar en cuenta que con los actuales conocimientos sobres implantes e implantología, los implantes endodónticos deben ser considerados como un procedimiento obsoleto.

GEOMETRÍA DEL IMPLANTE:

Actualmente, la mayor parte de los implantes utilizados y correspondiendo a las maniobras usadas los implantes son cilíndricos.

EL CUERPO DEL IMPLANTE.- Durante los años 80, estaban disponibles tres tipos de implantes cilíndricos.

  • Los tornillos llenos.

  • Los cilíndricos impactados.

  • Los tronillos huecos.

Los dos primeros mencionados aun existen, los tornillos llenos son actualmente abandonados. Progresivamente, han aparecido numerosas formas, con el fin de mejorar la carga quirúrgica y la estabilidad.

  • LOS IMPLANTES EN TORNILLO

  • Los implantes en tornillo Standard

El implante original de Brânemark fue introducido en 1965 y presentaba un filetaje en V que evocaba a la forma de una osteotomía que terminaba por el pase de un taladro. El objetivo del filetaje era aumentar la superficie de contacto inicial, mejorar a estabilidad primaria y mejor disipación de las fuerzas en el hueso.

Los implantes autoroscantes

Una modificación de las geometría apical del implante por los fabricantes a permitido la aparición una nueva generación de implantes autoroscantes. El uso de estos implantes constituye un real progreso sobre el punto de vista de la utilización clínica y la estabilidad primaria, esta modificación de la geometría de los implantes no constituye sin embargo una respuesta a los fracasos que se pueden presentar en el sector posterior de los maxilares.

Doble y triple hélice:

Estos presentan un filetaje y ha sido propuesta una doble o triple hélice. Esta modificación tiene como efecto una reducción del número de rotaciones necesarias en la carga implantaria, disminución del calor generado y un aumento de la estabilidad primaria, particularmente en un tejido óseo de consistencia débil.

Micro filetaje:

Un implante presenta un micro filetaje sobre todo en su altura tendría la ventaja teórica de reducir la dificultad de cisallamiento máximo en la interface hueso implantes. Esta solución esta retenida por la parte coronaria de ciertos implantes.

Los implantes impactados:

Los implantes impactados de forma cilíndrica, deben su estabilidad primaria a la fricción en el tejido óseo y deben sus propiedades al tratamiento aditivo realizado “plasma spray”, sea de titanio o de hidroxiapatita.

Los implantes impactados presentan la ventaja de una cirugía mas rápida que aquellos implantes de tornillo Standard. Sin embargo, la aparición de los implantes de tornillo autoroscantes a reducido esta ventaja ya que los que los utilizan han visto clínicamente que estos son mas retentivos.

La reaparición de dificultades alrededor de los implantes impactados difiere de aquellas que se presentan en los implantes de tornillo, a nivel apical se presentan problemas debido a la carga vertical y a nivel coronal y apical debido a la carga horizontal.

Actualmente, estos implantes no son recomendados, los resultados obtenidos técnicamente son inferiores antes los implantes de tornillos.

Los implantes troncocónicos.- Se trata de un tipo de implante cilíndrico con “gradas” que existen bajo la forma impactada o en tornillo pero igualmente los implantes de tronillo presentan una conicidad mas o menos marcada.

Estos implantes cónicos presentan un comportamiento particular en diferentes situaciones clínicas:

En extracción et implantación inmediata gracias a su forma que se asemeja a un diente monoradicular.

En implantación unitaria, la estrechez del ápice limita el riesgo de proximidad radicular, aun en casos de ligera convergencia de ápices en los dientes vecinos.

En el sector anterior, la forma troncocónica disminuye el riesgo de perforación de la tabla vestibular y permite la carga del implante en un ángulo ligeramente menos vestibularizado.

La interface protésica. Actualmente existen mas de 20 sistemas de conexión protésica antirotacionales, esos se dividen en 2 grandes familias, las conexiones internas y externas con relación al cuerpo del implante.

Sistemas antirotacionales de conexión externa:

El hexágono es la interface mas antigua y las mas difundida en la implantología actual. El hexágono de 2,7 mm. de largo y de 0,7mm de altura, iniciado por Brânemark, ha sido reproducido por numeroso fabricantes.

En las conexiones externas de longitud y altura escasas, el implante esta sometido a fuertes dificultades que culminan en la abertura del plan de unión y destornillamiento del implante. Para atenuar este inconveniente, se han aportado diferentes alternativas:

El uso de claves dinamométricas para apretar el pilar del tornillo.

Mejorar el diseño del tornillo.

Aumentar las dimensiones del hexágono y de la plataforma profética.

Anular el juego rotacional con la introducción de una ligera conicidad en la interfase.

La ventaja que presenta el octágono sobre el hexágono, es la de una posición prostética de 45º en los pilares. Esta ventaja tiene un inconveniente, en el juego rotacional aumenta en un 33%. Pero, existe una interface compuesta por sectores que aseguran las estabilidad de a pieza protésica por ajuste. El objetivo de este diseño reside en dar una mayor resistencia mecánica cuando el juego rotacional es muy débil.

Sistema antirotacional de conexión interna.- Las conexiones internas presenta ventajas sobres las conexiones externas y en particular una disminución:

De la altura de los componentes protésicos,

De las dificultades que se pueden presentar sobre el pilar del tornillo,

De las consecuencias de las fuerzas horizontales.

El hexágono interno es una interface expandida, posee una conicidad de 1º lo cual le permite suprimir el juego rotacional.

El octágono interno, el cono morse, los sectores internos, pueden igualmente ser encontrados.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E INDICACIONES PARA CADA TIPO DE IMPLANTE

Condiciones y criterios de éxito:

En 1977, las condiciones de éxito eran regidas por reglas propuestas por la escuela sueca sirviendo como referencia:

Asepsia en la intervención,

Preparación quirúrgica atraumática del sitio del implante

Materiales perfectamente biocompatibles, titanio comercialmente puro,

Perfecta adaptación del implante en lecho preparado

Enterramiento sub gingival hasta la puesta en función

Puesta de la carga podía diferir entre 4 y 6 meses.

Algunas des estas reglas, erigidas algunas veces por dogmas, permitieron obtener un porcentaje de éxito elevado. Sin embargo, ciertas reglas han sido después puestas en cuestión como:

El enterramiento sub gingival del implante (con la técnica de un solo tiempo).

La puesta en carga difiere entre 4 a 6 meses (con la aparición de las puestas de carga inmediata o precoz).

La elección de los implantes lo mas largos posible

La búsqueda de un anclaje bicortical

La carga de estos implantes en condiciones de esterilidad absoluta.

Para estas satisfechos, el tratamiento de restauración sobre los implantes debería respetar los siguientes criterios.

El implante debe ser clínicamente inmóvil cuando es examinado individualmente.

La radiografía no debe demostrar ninguna evidencia de radio-opacidad alrededor del implante

La perdida vertical de hueso debe ser menor de 0.2 mm. Por año después de portar el implante.

El éxito del implante y de la prótesis esta caracterizada por una ausencia de signos y síntomas persistente e irreversibles tales como el dolor, la infección la neuropatía, la parestesia a nivel del canal mandibular.

El confort, la función, la estética, la fonética y la deglución son aceptables.

Las tasas de éxito varían significativamente según el sitio elegido para el implante. Por cual es preciso ser prudentes al hablar con el paciente sobre el nivel de éxito de este procedimiento.

Elección de la técnica implantaria:

Implantes enterrados y no enterrados

El “enterramiento” de un implante consiste en recubrir el implante con un colgajo muco-periostio, durante el periodo de cicatrización a fin de evitar su carga prematura. Es mas, el “enterramiento” permite retirar el implante del medio bucal séptico e por el mismo, impedir la invaginación epitelial. Por el contrario el enterramiento no es una condición primordial para lograr la osteo - integración.

La ubicación de los implantes conocidos por la técnica sumergida y conectados directamente por a su pilar transgingival tiene un nivel tan elevado como aquellos que se encuentran en una aproximación clásica.

Esto refuerza el concepto de implantes no enterrados, según el cual el enterramiento de los implantes no es indispensable para la obtención de una buena osteointegración.

Además, los implantes enterrados y no enterrados se diferencian por el hecho que un segundo tiempo quirúrgico que es necesario en los implantes sumergidos, implicando una pedida de tiempo, un costo mas elevado, un plazo de cicatrización de uno a 2 meses depuse el segundo tiempo operatorio así como un retrazo en la puesta en función. Esta segunda intervención genera igualmente una perdida ósea marginal, debido a la acumulación de los fenómenos inflamatorios.

La ventaja principal de los implantes no enterrado es la ausencia de espacio entre el implante y el pilar transgingival, evitando la creación de un nicho ecológico sobre la encía.

De esta manera, el uso de los implantes de una sola pieza es mas propicio a la integración epitelo-conjuntivo peri- implantario.

Algunos estudios demuestran la perfecta integración de los implantes de tornillo, recubiertos de hidroxiapatita (implants SteriOss), puestas en un solo tiempo quirúrgico.

En presencia de edéntulos y desdentados parciales, es preferible posicionar los tipos de implantes enterrados en los sectores posteriores maxilares o mandibulares, el paciente debería de pasar durante la fase de osteointegración la prótesis provisional, esta puede ocasionar una carga prematura en los implantes.

En los edéntulos y desdentados totales, es necesario posicionar los implantes no enterrados a nivel de la sínfisis mentoniana. Esta región va a asegurar, por su densidad ósea, una estabilidad primaria en los implantes permitiéndoles resistir a las tensiones de la prótesis completa provisional

Es imperativo asegurar que los pacientes tengan una buena higiene bucal antes de colocarse los implantes, las reglas de higiene necesarias con un buen control de placa en el curso de la osteointegación. En efecto la presencia de placa bacteriana, al nivel del col implantario en el curso de cicatrización ósea, puede implicar una pérdida ósea y una invaginación epitelial más pronunciadas que lo habitual.

El fumador ha sido considerado como una paciente de riesgo en la implantología, el no enterramiento debería ser evitado a fin de impedir todo contacto con el medio oral durante la frase de la osteointegración.

Estas dificultades ligadas a los implantes no enterrados así como ciertas situaciones clínicas van a determinar en que caso y en que zona deberá utilizarse cierto tipo de implante.

La carga implantaria en una zona estética necesita un recubrimiento previsible del col metálico del implante por la encía queratinizada.

Generalmente, este problema de recubrimiento no se pone presenta cuando el implante esta enterrado.

Los limites protésicos son determinado después de la fase 2 con la ayuda de los pilares trans gingivales de diferentes alturas o de pilares anatómicos. Con los implantes no enterrado, es mas difícil de controlas el nivel de cicatrización de la mucosa que esta a nivel del col del implante.

En presencia de una volumen óseo inadecuado se necesita el aporte de la regeneración ósea guiada de un injerto autógeno o de materiales de sustitución ósea, es preferible enterrar un implante para que la cicatrización sea protegida del medio bucal.

Cuando hay que corregir un eje protésico en presencia de una brecha reducida, el uso de un sistema enterrado permite solucionar este tipo de situación más fácilmente.

Cuando todas las condiciones de éxito no son reunidas para el no enterramiento del implante es recomendable evitar su uso.

En consecuencia, es recomendado el uso de implantes enterrados cuando:

En pacientes edéntulos y desdentados parciales donde no puede prescindir de su prótesis removible,

Si es edéntulo o desdentado total a nivel del maxilar-

Si aun hay dudas sobres la higiene dental del paciente

Si el paciente es fumador.

La exodoncia y los implantes inmediatos.

Este procedimiento permite esencialmente reducir el tiempo entre la extracción y la puesta de la prótesis definitiva.

El alveolo da al cirujano el punto de colocación ideal del implante. La carga inmediata puede prevenir la pérdida ósea. Este tipo de técnica puede ser utilizada en casos de pérdida de dientes anteriores, permitiendo así una mejor integración estética, esta técnica busca la estabilidad primaria del implante, esta estabilidad solo debe ser buscada en la parte apical del alveolo, el diámetro coronal del implante es a menudo inferior al diámetro de la raíz residual extraída.

La carga implantaria.

Hoy en día ser distinguidas cargas inmediatas precoces y diferidas.

La puesta en carga difiera al resto del protocolo de referencia, definida por la escuela sueca, ella se basa en los dos tiempos quirúrgicos. El implante queda enterrado durante un periodo de 3 meses en la mandíbula y de 6 meses en el maxilar. Esta técnica es aplicable sin importar el sistema implantaria utilizado y en todas las situaciones clínicas, sin importar el tipo de brecha.

La puesta en carga precoz se caracteriza por la reducción del período de espera entre la puesta de los implantes y la puesta de la prótesis. Este plazo es reducido a 2 meses, sin importar la localización del implante.

La carga inmediata consiste en disminuir de manera drástica el plazo es atribuido a la osteointegración, los implantes son puestos en carga antes que se de la maduración ósea peri implantaria, el mismo día en que se coloca el implante.

En este caso, el no enterramiento del implante es imperativo. Además se debe proteger la interface hueso implante de la sobre carga funcional de las primeras fases de sustitución y de remodelado óseo alrededor del implante. Es la estabilidad primaria que, condiciona el éxito de este procedimiento.

La carga precoz no dañaría la osteointegración, pero existiría un limite aproximado critico de micro movimientos que hacen aparece una encapsulación fibrosa de 50 a 150 un alrededor del implante.

La reducción del tiempo entre la carga del implante y la colocación de la prótesis representa una mejora del protocolo descrito por Brânemark al principio de los años 80 el cual se basada en la puesta de carga retardada.

Algunos estudios han demostrado que la colocaron de la prótesis fija en las horas siguientes de la puesta del implante es una técnica confiable, cuando es manejada en un paciente edéntulo total, el numero y la posición de los implantes debes ser repartido de manera correcta, ya sea su colocación en el maxilar o en la mandíbula.

  • Las ventajas de la carga inmediata son:

  • La disminución del número de sesiones.

  • Comodidad para el paciente edéntulo parcial.

  • Mejora de la función masticatoria desde el comienzo del tratamiento hasta el final.

  • La preservación de la densidad ósea.

Se tiene que tomar en cuenta los inconvenientes de esta técnica (duración de la intervención ligada a la confección de una prótesis provisional).

Elección del implante: Esto es primordial y se debe tener en cuenta la región a implantar y el volumen óseo.

Largo y diámetro del implantes: En la región posterior de la mandíbula así como en el maxilar las condiciones anatómicas raramente permiten el uso de implantes de gran longitud. Las altura ósea disponible en las regiones mencionas están limitadas debido a presencia del sexo maxilar y de la mandíbula debido a la presencia del canal dentario inferior.

Algunos estudios demuestran que los implantes de poca longitud (<12 mm.) han sido puestos en los sectores posteriores del maxilar, el nivel de éxito de estos implantes se debe a la forma pero sobre todo a la superficie rugosa del implante la cual permite usar los implantes de poca longitud aun cuando las condiciones anatómicas son difíciles.

Los implantes de mayor diámetro permite atenuar ciertas desventajas de altura o de poca densidad ósea, estos permiten que las prótesis se asemejen a los dientes naturales sobre todo en los molares, en estos casos algunas veces 2 implantes de poco diámetro (3,75 mm.), uno en lugar de la raíz mesial y otro de la raíz distal. Por el contrario si el paciente es una persona de mas edad, será preferible usar un implante único con un diámetro superior (hasta 6 mm.).

Estado de la superficie.

Según el nivel de sangrado que cubre el material se determina la posibilidad de inducir a la cicatrización rápida y a la osteointegración. Igualmente el estado de la superficie determina la energía del material.

El tratamiento de arenado “electro erosión”, de ataque ácido son aplicados en los implantes para así dar mejores resultados.

Los implantes recubiertos de hidroxiapatita han sido desarrollados con el objetivo de obtener una osteointegración mas rápida, un anclaje mas resistente y mayor uniformidad del hueso alrededor del implante.

Además, esto tendría la ventaja de ayudar a rellenar el espacio entre el lecho implantario y el implante y de obtener un mayor éxito con los pacientes fumadores o con aquellos que por causas sistemas no pueden tomar antibióticos pre - operatorios.

Los recubrimientos de hidroxiapatita no serian estables, serian quebradizos, más susceptibles a las infecciones bacterianas y darían como consecuencia una precoz perdida ósea en forma de socavado. Estos no presentarían ventajas significativas sobre los implantes de titanio. Por el contrario estos desventajas harían que se desarrolle el plasma spray, los implantes recubiertos con hidroxiapatita electrónicamente hicieron su aparición.

Los implantes biomiméticos podrían ser la próxima alternativa en este tema, ya que en estos podrían encontrar las aplicaciones para cada caso preciso, los factores ya conocidos para activar la diferenciación y la proliferación de las células endoteliales podrían favorizar una mejor vascularización del hueso fuertemente corticalizado y de hecho mejorar las condiciones para el remodelado óseo en corto o largo plazo.

El recubrimiento de los implantes con sustancias farmacológicas podrían ser una alternativa para mejorar localmente la densidad ósea en los huesos esponjoso, además el recubrimiento de los implantes con una proteína llamada Proteína morfo ósea (PMO) podría acelera la cicatrización inicial durante la integración del implante dental y en efecto reducir el tiempo de tratamiento global y mejorar el nivel de éxito de los implantes. Los intentos experimentales hechos en animales con PMO han revelado que esta favorita la integración inicial del implante dental y preserva los implantes débiles por la pérdida osteo implantaria.

Cabe recalcar que no hay muchos estudios sobres este tema y que ningún implante biobimético esta aun en el mercado.

Técnicas e indicaciones de los implantes para cada caso

Los implantes son indicados en caso de edéntulos completos, parciales o unitarios. Los implantes llamados “osteo integrados” han sido inicialmente empleados para el edéntulo completo por 25 años, los primeros casos de implantes se hizo con el protocolo Brânemark. Luego se extendió hasta los casos de edéntulos parciales y unitarios. Los implantes tiene también en casos de fisuras palatinas.

Los riesgos y los beneficios ligados a la puesta del implante deben ser correctamente evaluados con relación a la puesta de las prótesis removibles o fijas convencionales, hay que notar que existe solo un poco de intentos clínicos que permitan comparar, a corto o mediano plazo las ventajas y los inconvenientes de los diferentes métodos. Además, el número de pacientes implicados en los estudios comparativos es insuficiente para obtener los resultados estadísticamente significativos.

El numero y el tipo de implante a elegir depende de la extensión de las brechas, de la proximidad de los elementos anatómicos, de la altura ósea disponible así como del tipo de prótesis a usas, la confección de una prótesis sobre implante obedece a estrictas normas en materia de oclusión e higiene.

El edéntulo completo

Los implantes de Brânemark fueron usados por ciertos casos de edéntulos completos mandibulares, la reconstrucción prostética consistía entonces en una prótesis fija de 10 dientes soportados por 4 ó 6 implantes.

Actualmente el uso de los implantes llamados osteo integrados esta indicados en los casos de edéntulos completos en mandíbula o en el maxilar cuando uno o varios de estos casos es encontrado:

Reabsorción de crestas alveolares.

Fracaso de la prótesis instalada completa convencional.

Movimientos incontrolados de los músculos peri bucales y de la lengua.

Reflejos nauseosos incontrolables.

Causas psicológicas que acompañan a una intolerancia de todo tipo de prótesis.

El tratamiento del edéntulo mandibular completo difiere según la concepción de la prótesis supra implantaria que puede ser removible o fija. La puesta de 2 ó 4 implantes en la región de la sínfisis y el uso de un sistema de unión permite mejorar la estabilidad y la retención de una prótesis.

Son necesarios de 4 a 8 implantes para una prótesis fija. En el maxilar, los implantes son generalmente puestos en las zonas anteriores, por delante del seno maxilar. Cuatro a seis implantes son necesarios como mínimo para una prótesis fija. En el maxilar, los implantes son generalmente puestos en la zona anterior, delante del seno maxilar, aquí son necesarios al menos de cuatro a seis implantes. La prótesis completa fija puede ser ….

ENDETULO PARCIAL

El edéntulo parcial con extremo libre.- estos casos poseen muchas dificultades prostéticas. La inestabilidad e incomodidad que produce la prótesis. Una prótesis fija puede estar soportada solamente sobre implantes, o también en un implante y en un diente natural sin movilidad patológica, el edéntulo de extremo libre es un ideal candidato para un tratamiento de implantes

Edéntulo parcial con extremo libre bilateral, se caracteriza por la ausencia de molares en los dos lados posteriores de la arcada, puede ser compensado con la colocación de implantes en cada extremo de la arcada y la realización de una prótesis fija.

Brechas intercaladas, de poca extensión, puede ser compensado por la puesta de de una prótesis fija soportada por uno o varios implantes, así en ciertos casos, la mutilación de los dientes adyacentes sanos puede ser evitada.

EDÉNTULO UNITARIO

Situado en la región incisivo canina

El principio del reemplazo de los dientes anteriores ya sea por exodoncia o anodoncia obedece prioritariamente a la estética y en segundo lugar a una actividad funcional. Si el tamaño y espesor de hueso presente, los implantes pueden ser utilizados para compensar la perdida accidental o la agenesia de un incisivo. En el caso de que faltase solo un diente y los adyacentes no presentan lesión, a colocación de un implante evitara la mutilación de los dientes vecinos. El reemplazo de un canino con un implante, debe efectuarse únicamente si existe una función grupal o si esta ha sido creada.

Brechas a nivel de premolares.- si las condiciones son favorables, la colocación de un implante puede ser lo ideal, tomando en cuenta la densidad y la altura ósea.

Espacios edéntulos a nivel de molares.- Los molares tiene una funciona masticatoria importante. El reemplazo de una molar es delicado y es preciso, en ciertas situaciones, la puesta de uno o 2 implantes. La relación raíz corona debe tomarse en cuenta. Es preciso tener conciencia que el uso de un implante, para el reemplazo de una molar superior,…..

Contra indicaciones

Contra indicaciones generales

Toda infección ligada a un riesgo infeccioso debe ser considerada como una contra indicación, evitando todo acto que sea susceptible a agravar el estado general del paciente. Ninguna regla epidemiológica nos permite establecer una lista rigurosa de contra indicaciones.

Las contra indicaciones pueden ser absolutas o relativas

Consideraciones generales absolutas:

  • Cardiopatía valvular y riesgo de endocarditis bacteriana.

  • Déficit inmunitario grave congénito o adquirido.

  • Afección maligna de mal pronóstico a corto termino.

  • Hemopatías, leucemia aguda, granulocitopenia.

  • Hemofilia.

  • Afección en la que se necesite o antes de necesitar un transplante de órgano.

Contraindicaciones generales relativas

  • Embarazo.

  • Insuficiencia coronaria.

  • Insuficiencia renal crónica.

  • Enfermedad auto inmune.

  • Diabetes.

  • Enfermedad endocrina no controlada.

  • Enfermedades óseas, osteoporosis

  • Politraumatismo reumático.

  • Sífilis secundaria o terciaria.

  • Afección que necesite tratamiento anticoagulante.

  • Afección que necesito la toma de corticoides.

  • Algunas enfermedades psiquiatritas.

  • Toxicomanía.

  • Tabaquismo.

La edad del paciente debe ser tomada en cuenta:

Las consecuencias a largo plazo de la puesta del implante, durante el período de crecimiento no son conocidas.

En las personas mayores, la puesta del implante debe ser meditado, el criterio de “limite de edad” debes ser interpretado por cada clínico. Es evidente que la capacidad del paciente de mantener de manera personal e independiente una higiene buco dental cotidiana estricta, debe ser una contraindicaron absoluta en implantología oral, la reabsorción ósea en las personas mayores puede ser tal que la altura del hueso es insuficiente como para asegura un anclaje conveniente, la carga del implante puede acompañarse de una riesgo de fractura mandibular.

Contra indicaciones locales

Estas pueden ser definitivas o temporales

Contra indicaciones definitivas

  • Radioterapia de la región maxilo facial (riesgo de osteoradionecrosis).

  • Ciertas afecciones evolutivas de la mucosa bucal.

  • Volumen óseo insuficiente en sentido vertical y transverso.

  • Poca densidad ósea.

  • Proximidad de los elementos anatómicos: senos, fosas nasales, fosas pterigoideas, nervios dentales.

Las contra indicaciones anatómicas limitan el campo de aplicaron de los implantes que deben respetar los elementos vecinos, ciertas técnicas quirúrgicas muy particulares tales como la elevación del seno e injertos óseos, permiten reestablecer las condiciones favorables para la puesta de los implantes.

Contra indicaciones locales temporales:

  • Infección de origen dental o periodontal.

  • Oclusión o articulación dental desfavorable (ausencia de protección anterior).

  • Bruxismo.

  • Pobre higiene dental.

  • Los focos infecciosos dentales y periodontales serán eliminados antes de la carga implantaria. Cavidad bucal y sitio óseo receptor deben estar perfectamente sanos, el paciente debe tener una buena higiene buco dental.