Historia clínica

Enfermería. Historial. Paciente. Gestión. Administración. Medicina

  • Enviado por: Kida
  • Idioma: castellano
  • País: Bolivia Bolivia
  • 3 páginas

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HISTORIA CLINICA

  • FILIACION

  • Nombre :

    Edad : Sexo:

    Estado Civil: Ocupación:

    Procedencia: Residencia:

    Dir. No telf.

    Nombre del servicio:

    Sala: Cama:

    Fecha y Hora de internaciòn:

    Fecha y hora de Historia clinica:

    Fuente de información:

  • MOTIVO DE CONSULTA

  • HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

  • Inicio:

    Evolución:

    Estado Actual:

  • ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

  • Procedencia:

    Residencia:

    Ocupación Actual:

    Ocupación anterior:

    Grado de escolaridad:

    Lee …………. Escribe…………

    VIVIENDA

    Luz ……….. Agua ………..

    Alcantarillado……………

    No de persona con las que vive:

    No de habitaciones:

    Hacinamiento………

    ALIMENTACION:

    Calidad:

    Cantidad:

    Frecuencia:

    Predominio:

    Intolerancia:

    HABITOS SOCIALES:

    Consumo de alcohol:

    Cantidad:

    Frecuencia:

    Predominio:

    Consumo de tabaco:

    Cantidad:

    Desde que edad fuma:

    Frecuencia:

    Drogas:

    Coca:

    EMUNTORIOS:

    Catarsis:

    Diuresis:

    VACUNAS:

    SUEÑO:

    Horas.

    Deportes:

    Frecuencia:

    Religión:

  • ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

  • Enfermedades de la infancia:

    Enfermedades no quirúrgicas:

    Enfermedades quirúrgicas:

    Accidentes:

    Traumatismos:

    Fracturas:

    Transfusiones de sangre:

    Alergias:

    Incapacidades:

  • ANTECEDENTES FAMILIARES

  • Abuela Materna:

    Abuela paterna

    Abuelo materno:

    Abuelo Paterno

    Padre:

    Madre:

    Hermanos: vivos:

    Fallecidos:

    Razòn de fallecimiento:

    Edad:

    Hijos: vivos:

    Fallecidos:

  • ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.

  • Menarca:

    FUM:

    Gestas: Partos:

    Abortos:

    Fecha ultimo parto.

  • EXAMEN FISICO GENERAL

  • Actitud:

    Biotipo:

    Facie:

    Orientación:

    Memoria:

    Lenguaje:

    IMC:

    Piel y mucosas:

    SIGNOS VITALES:

    PA:

    Pulso:

    Temperatura:

    FR:

    FC:

  • EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

  • Cabeza:

    Cabello:

    Frente:

    Cejas:

    Pàrpados:

    Pestañas:

    GLOBO OCULAR:

    Escleròtica:

    Iris:

    Pupila:

    NARIZ:

    LABIOS:

    OREJAS:

    CUELLO:

    Ganglios:

    Tiroides:

    EXAMEN SEGMENTARIO RESPIRATORIO.

    Tipo de respiración:

    Frecuencia:

    Amplitud:

    INSPECCION:

    PALPACION:

    PERCUSION:

    AUSCULTACION: