Historia clínica

TEMA 3

HISTORIA CLINICA

Es el documento médico mas importante de los pacientes.

Comenzó a escribir sobre ellos Hipócrates, al que continuo Galeno que lo transmitió a sus alumnos.

Posteriormente a estos médicos, surgen las primeras anotaciones de signos y anamnesis.

" Características de la historia clínica:

• Original y personal.

• Documento fiable.

• Utilizable por terceras personas.

" Finalidad de la historia:

• Docente.

• Científica: recogemos datos comparables con otros.

• Investigación.

• Legal: protege los intereses del paciente y del personal sanitario.

Para la elaboración de la historia, la comunicación con el paciente debe ser precisa, concreta y sobre todo un lenguaje sencillo, aunque a la hora de redactarlo en la historia usemos un lenguaje técnico.

PARTES DE LA HISTORIA

• Anamnesis:

• Filiación del paciente: datos personales.

• Motivo de consulta.

• Antecedentes patológicos.

• Historia actual: datos positivos y negativos.

• Exploración Física:

Se basa en la palpación, si sospechamos una patología grave lo debemos remitir al especialista.

• Exploración Neurológica:

• Orientación temporal y espacial.

• Funciones intelectuales.

• Pares craneales.

• Sistema motor: fuerza, tono y reflejos.

• Exploración del Aparato Locomotor:

• Columna vertebral:

• Escoliosis.

• Curvaturas

• Movimientos.

• Contracturas.

• Apófisis.

• Afectación radicular.

• MMSS.

• MMII.

• Exploración Complementaria:

La realizamos tras haber hecho todo lo anterior y únicamente si es necesario.

Se utiliza para ayudar a diagnosticas y complementar.

Su fiabilidad no es de 100%.

• Tratamiento:

• Medico ( anotar la medicación y la dosis ) y fisioterápico.

• Duración del tratamiento aunque posteriormente se cambie.

• Posibles efectos secundarios.

• Que paciente acuda a las sesiones.

• Evolución:

Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperación y las secuelas.