Historia clínica

Documentación sanitaria. Documento médico. Salud humana. Anamnesisa. Exploración física y neurológica. Tratamientos

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TEMA 3

HISTORIA CLINICA

Es el documento médico mas importante de los pacientes.

Comenzó a escribir sobre ellos Hipócrates, al que continuo Galeno que lo transmitió a sus alumnos.

Posteriormente a estos médicos, surgen las primeras anotaciones de signos y anamnesis.

" Características de la historia clínica:

  • Original y personal.

  • Documento fiable.

  • Utilizable por terceras personas.

" Finalidad de la historia:

  • Docente.

  • Científica: recogemos datos comparables con otros.

  • Investigación.

  • Legal: protege los intereses del paciente y del personal sanitario.

Para la elaboración de la historia, la comunicación con el paciente debe ser precisa, concreta y sobre todo un lenguaje sencillo, aunque a la hora de redactarlo en la historia usemos un lenguaje técnico.

PARTES DE LA HISTORIA

• Anamnesis:

  • Filiación del paciente: datos personales.

  • Motivo de consulta.

  • Antecedentes patológicos.

  • Historia actual: datos positivos y negativos.

• Exploración Física:

Se basa en la palpación, si sospechamos una patología grave lo debemos remitir al especialista.

• Exploración Neurológica:

  • Orientación temporal y espacial.

  • Funciones intelectuales.

  • Pares craneales.

  • Sistema motor: fuerza, tono y reflejos.

• Exploración del Aparato Locomotor:

  • Columna vertebral:

    • Escoliosis.

    • Curvaturas

    • Movimientos.

    • Contracturas.

    • Apófisis.

    • Afectación radicular.

  • MMSS.

  • MMII.

• Exploración Complementaria:

La realizamos tras haber hecho todo lo anterior y únicamente si es necesario.

Se utiliza para ayudar a diagnosticas y complementar.

Su fiabilidad no es de 100%.

• Tratamiento:

  • Medico ( anotar la medicación y la dosis ) y fisioterápico.

  • Duración del tratamiento aunque posteriormente se cambie.

  • Posibles efectos secundarios.

  • Que paciente acuda a las sesiones.

• Evolución:

Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperación y las secuelas.