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TEMA 3
HISTORIA CLINICA
Es el documento médico mas importante de los pacientes.
Comenzó a escribir sobre ellos Hipócrates, al que continuo Galeno que lo transmitió a sus alumnos.
Posteriormente a estos médicos, surgen las primeras anotaciones de signos y anamnesis.
" Características de la historia clínica:
" Finalidad de la historia:
Para la elaboración de la historia, la comunicación con el paciente debe ser precisa, concreta y sobre todo un lenguaje sencillo, aunque a la hora de redactarlo en la historia usemos un lenguaje técnico.
PARTES DE LA HISTORIA
• Anamnesis:
Filiación del paciente: datos personales.
Motivo de consulta.
Antecedentes patológicos.
Historia actual: datos positivos y negativos.
• Exploración Física:
Se basa en la palpación, si sospechamos una patología grave lo debemos remitir al especialista.
• Exploración Neurológica:
• Exploración del Aparato Locomotor:
Columna vertebral:
Escoliosis.
Curvaturas
Movimientos.
Contracturas.
Apófisis.
Afectación radicular.
• Exploración Complementaria:
La realizamos tras haber hecho todo lo anterior y únicamente si es necesario.
Se utiliza para ayudar a diagnosticas y complementar.
Su fiabilidad no es de 100%.
• Tratamiento:
Medico ( anotar la medicación y la dosis ) y fisioterápico.
Duración del tratamiento aunque posteriormente se cambie.
Posibles efectos secundarios.
Que paciente acuda a las sesiones.
• Evolución:
Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperación y las secuelas.
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Enviado por: Petalo Idioma: castellanoPaís: España