Historia clinica

Introducción a la Patología. Examen clinico. Evaluación del paciente. Diagnóstico. Pruebas realizadas. Datos obtenidos

  • Enviado por: Nina
  • Idioma: castellano
  • País: Perú Perú
  • 7 páginas
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HISTORIA CLINICA

  • FILIACIÓN

  • Nombre : Jeremi

    Sexo : Masculino

    Edad : 5 años

    Lugar de Nacimiento : Lima

    Lugar de Procedencia : Lima. Distrito Villa María del Triunfo

    Viajes en último año : No

    Anamnesis : Indirecta

    Fecha de Ingreso : 19/03/03

  • ENFERMEDAD ACTUAL

  • Tiempo de Enfermedad : Aproximadamente 11/2 mes

    Forma de Inicio : Insidioso

    Curso : Progresivo

    Síntomas y Signos Principales : Edema generalizado

    Oliguria

    Relato :

    Madre refiere que aproximadamente 6 semanas observa que a su hijo se le comienza a “hincharse los pies y las piernas” no dándole importancia, pero al pasar los días comienza a aumentar paulatinamente hasta llegar a la cara, por tal motivo acude al Hospital Carrión donde estuvo hospitalizado, con el diagnostico de Síndrome Nefrótico, recibiendo tratamiento con Prednisona por 21 días, además refiere que le realizaron transfusión de Plasma fresco y al presentar tos productiva le indicaron nebulizaciones. Le realizaron PPD dando como resultado negativo.

    Al ver que no responde al tratamiento aplicado decide transferirlo al Instituto de Salud del Niño.

  • FUNCIONES BIOLOGICAS :

  • Apetito : Disminuido Deposiciones : De características normales

    Sed : Conservada Orina : De características normales

    Sueño : Normal Peso : 19, 550 Kg.

    Talla : 101 cm SC : 0.77 m2

  • ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Generales

    Vivienda : De material noble. Crianza de animales : No

    Servicios : Cuenta con luz, agua, desagüe

    Vacunas : Completas

    Fisiológicas :

    Parto Eutosico.

    Desarrollo psicomotor : Aparentemente sin alteraciones.

    Patológicos :

    Niega enfermedades previas.

    Contacto con TBC.

    Medicamentos de uso frecuente : No

  • ANTECEDENTES FAMILIARES:

  • Madre : Sin antecedentes de importancia

    Padre : Diagnosticado de TBC pulmonar hace 5 años. Recibiendo tratamiento

    completo

    Hermanos : Diagnosticado TBC pulmonar hace tres años. Recibiendo tratamiento

    completo.

    EXAMEN CLINICO

  • EXAMEN GENERAL

  • Temperatura : 36,5 °C Presión Arterial : 85/65 mmHg

    Frecuencia Cardiaca : 72 latidos/ min Frecuencia Respiratoria : 30 resp/ min

    Presión Arterial P50 : 109/69 mmHg

    Aspecto general:

    Paciente despierto en decúbito dorsal opcional, activo, afebril. No colabora con el

    examen.

    Piel y Anexos :

    Piel pálida, temperatura tibia, tejido celular subcutáneo : edema generalizado de características blandas, con predominio de miembros inferiores y región escrotal . Signo de fovea positivo.

    No hay otro tipo de lesiones en la piel aparentemente.

    Sistema osteo-mio-articular : Sin alteraciones aparentes.

    Sistema Linfático : No se evidencia adenopatias cervicales, ni retroauriculares, difícil examen de región inguinal por presencia de edema.

  • EXAMEN REGIONAL

  • CABEZA:

    Cráneo : Normosomica, buena implantación pilosa, sin otro tipo de alteraciones aparentemente.

    Ojos : Se observa leve edema palpebral . Pupilas isocóricas y reactivas, conjuntivas pálidas, escleras sin alteraciones .

    Nariz : De características normales ,sin alteraciones aparentes.

    Boca : labios simétricos sin alteraciones, lengua seca y saburral. Orofaringe con leve congestión.

    CUELLO:

    De características normales, no hay presencia de deformaciones ni de daño aparente. No adenopatía cervical.

    TORAX y PULMONES

    Tórax simétrico, patrón respiratorio regular. Edema generalizado; Amplexación conservada. Pulmones timpánicos .Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, impresiona leve disminución en base de ambos campos pulmonares, ausencia de ruidos agregados.

    APARATO CARDIOVASCULAR

    Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, intensidad moderada. No ruidos agregados.

    ABDOMEN

    Simétrico, globuloso, blando, depresible, sin lesiones superficiales aparentes. Leve dolor a la palpación profunda, signo de la oleada, matidez desplazable . Ruidos hidroaéreos disminuidos.

    APARATO GENITO-URINARIO

    Edema generalizado. Edema escrotal marcado. Aparentemente normal en el desarrollo genital. PPL negativo, PRU superior y medio negativo.

    SISTEMA NERVIOSO

    Paciente lucido, activo, pupilas isocóricas reactivas, fuerza muscular adecuada, tono muscular adecuado, reflejos normales, signos meningeos negativos.

    APARATO LOCOMOTOR

    Sin alteraciones evidentes

  • DATOS DE LABORATORIO

  • Al ingreso 19/03/03

    Examen Hematologico :

    Hematocrito : 36 Na : 149

    Leucocitos : 12 800 K : 6,18

    Plaquetas : 400 000 Cl : 119

    Urea : 65,5 Ca/P : 8,1/3,7

    Creatinina : 0,59 Mg : 0,89

    Glucosa : 126 Proteínas :

    Colesterol: 888,3 Totales: 4 mg/dL

    VSG: 60 Albúmina: 2 mg/dL

    TGP/TGO: 5,7/16,9 Globulinas: 2 mg/dL

    C3: dentro de los valores normales

    Orina:

    Proteinuria de 24 horas : 728 mg/dL

    Urocultivo negativo

    PPD negativo

  • EXAMENES DE IMÁGENES

  • Radiografía de Tórax (20/03/03) : Aparente derrame pleural bilateral moderado.

    Ecografía Renal : Ligera disminución de tamaño del parénquima renal Derecho

    RD : 7,23 cm RI : 8,92 cm

    Tamaño Renal para su talla = 8,4 cm

  • ESTADO NUTRICINAL DEL PACIENTE:

  • Peso: 19,550 Kg (19/03/03)

    16,200 Kg (24/03/03)

    ð PESO = -3,350 Kg. Desde el ingreso 19/03/03 al 24 03/03

    Talla : 101 cm

    Talla para la edad : Debajo del quinto percentil (retardo de crecimiento)

    Talla P50 = 108 cm

    Peso para edad :(al ingreso) por encima del P50 , entre 50 y 75

    Peso para edad (24/03/03) : en el P25, es decir en estado de desnutrición

    Peso P50 = 18,500 Kg

  • BALANCE HIDRICO

  • 20/03/03

    Ingresos Egresos

    VO : 100 cc Orina: 760 cc

    EV : 200 cc Deposiciones: 0

    AOx: :150 PI: 460

    BALANCE TOTAL= -770

    25/03/03

    Ingresos Egresos

    VO: 900 cc Orina: 470 cc

    AOx: :150 Vómitos: 450

    PI: 460

    BALANCE TOTAL= -330

  • DIAGNOSTICO :

  • Síndrome edematoso generalizado : Anasarca

    Síndrome Nefrótico

  • ANALISIS DE LA HISTORIA

  • Al revisar y analizar la Historia Clínica podemos observar que la enfermedad actual tiene una evolución crónica y que los signos principales son la presencia del edema generalizado y la oliguria, por lo que podemos concluir que se trata de un Síndrome edematoso, y tenemos que investigar las diferentes patologías que existen en este grupo para poder saber cual es la que corresponde a este paciente.

    Al revisar los resultados de los exámenes físicos y de laboratorio como por ejemplo derrame pleural, ascitis, protenuria, hipercolesterolemia etc. Podemos concluir que estamos frente a un Síndrome Nefrótico.

    Al parecer el tratamiento administrado en el Hospital Carrión no tuvo respuesta alguna, siendo la causa posible la presencia de un foco infeccioso, por tal motivo se inicia la desfocalización del paciente interviniendo los servicios de Otorrinolaringología y Odontología.

    Actualmente el paciente se encuentra respondiendo positivamente al tratamiento indicado en el Servicio, que consiste en dieta blanda hiposódica, restricción de liquido, administración de diuréticos y antibioticoterapia.