Historia clínica

Odontología. Instrumentación. Pacientes. Historial clínico. Exploración

  • Enviado por: Vanerei
  • Idioma: castellano
  • País: México México
  • 7 páginas

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INTRODUCCIÓN.

Historia clínica

La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil generalmente llega a un diagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia clínica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.

La historia tiene cuatro partes principales:

  • Datos de introducción:

  • Fecha del examen.

  • Información sobre el paciente. (Datos generales).

  • Fuente y veracidad de la historia. (Algún familiar o expediente médico previo o ambos)

  • Resumen de los contactos previos del paciente con servicios médicos, incluyendo hospitalizaciones y cuidados ambulatorios.

  • Molestia principal.

  • Enfermedad actual.

  • Información de antecedentes.

  • Historia anterior.

  • Historia familiar.

  • Historia social o personal.

  • El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, pero se pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente. Se debe escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la entrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomienda anotar todo en el interrogatorio.

    Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestia que tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá que se explique mejor amablemente con la pregunta “¿podría hablarme más de ello?” el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología.

    He aquí las preguntas básicas para un interrogatorio más sencillo y completo:

    Inicio del síntoma.

    ¿Cuándo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia.

    ¿Qué? Exactamente que es lo que siente, apareció súbitamente o presento algunos síntomas previos, su estado general desde la molestia.

    ¿Dónde? Que parte del cuerpo, alguna extensión de la molestia.

    ¿Por qué? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba realizando cuando pasó.

    Evolución.

    ¿Cómo? Variaciones, mejoró o empeoró, evoluciono rápida o lentamente.

    ¿Cuándo? Desde que apareció, ¿cuánto cambio el síntoma?

    ¿Por qué? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha empeorado.

    ¿Qué más? Otros síntomas.

    Estado actual.

    ¿Qué? ¿Cómo es el síntoma ahora?, como se siente, otros.

    ¿Dónde? Se ha extendido el síntoma, se ha reducido el área.

    ¿Por qué? Ha hecho o tomado algo el paciente para su estado actual.

    Después se proseguirá con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicación con el paciente, si no, deberá superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar la entrevista, las pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestas también lo sean. Se obtendrá información sobre los siguientes parámetros.

    Salud general y registro del peso corporal

    Enfermedad de la niñez

    Enfermedades de la edad adulta

    Lesiones

    Operaciones

    Inmunizaciones

    Medicamentos anteriores y actuales

    Resumen de hospitalización previas

    En niños y lactantes

    Informes sobre el nacimiento

    Registro obstétrico de la madre

    La historia familiar consta de dos partes 1. Estado actual de los familiares y 2. Enfermedades con “tendencias familiares”, como son asma, hipertensión, cardiopatía, enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cáncer, migraña, epilepsia, o locura.

    Después se realizará la revisión de sistemas, en este interrogatorio las preguntas se formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas serán síntomas o afecciones. Para cada una deberán determinar, por lo menos, cuando se presentaron y si dejo efectos duraderos. Se debe revisar desde la cabeza hasta los pies.

    La historia personal es menos específicamente médica que las otras partes de la historia, pero ayuda a comprender al paciente con su problema, se necesita tener completamente la confianza del paciente para realizar esta parte del interrogatorio, por lo mismo es más fácil realizar esta parte del cuestionario al final de la historia, para obtener una historia mas completa se recomienda realizar el cuestionario de manera organizada comenzando del nacimiento, cronológicamente hasta la actualidad.

    Por último se deberá realizar una revisión de la historia clínica cada que se vea al paciente intentando obtener nuevos datos sin realizar el cuestionario completo, se intentarán cubrir los siguientes objetivos

  • Obtener información de la evolución del paciente.

  • Descubrir algún problema nuevo.

  • Mantener la relación con el paciente.

  • Si se ha dejado de ver a un paciente por un periodo largo se realizará una historia interina que es una historia inicial modificada.

    MÉTODO CLÍNICO.

    Es una forma de pensamiento aplicada al paciente con el propósito de establecer un diagnóstico, para que el paciente pueda recuperar su salud, se llegará a esto por medio de los signos o síntomas; el síntoma es subjetivo ya que el paciente describe lo que siente, en cambi el signo es objetivo ya que el médico lo reconoce. El método clínico es muy importante ya que establecerá el juicio acerca de las condiciones de salud en que se encuentra el individuo. Los métodos, procedimiento o técnicas que se utilizan son básicamente la palpación, percusión y auscultación.

    PROCEDIMIENTO O MÉTODOS DE LA EXLORACION CLÍNICA.

    1. Interrogatorio o anamnesis: Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de la enfermedad tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un interrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente, amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las partes establecidas.

    2. Examen físico: conjunto de procedimientos de exploración clínica que se aplican al paciente una vez interrogado.

  • Inspección. Se hace por medio de la vista, y son la inspección general, por medio de la vista y sin preparación previa; inspección local, atención a la zona con molestia; inspección directa, realizada entre el ojo región observada; inspección armada, se utilizan aparatos; inspección estática, se lleva a cabo cuando el individuo esta en reposo; inspección dinámica, cuando el paciente realiza alguna actividad

  • Palpación. Se lleva a cabo después de la inspección y que consiste en explorar por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las cavidades accesibles para apreciar las cualidades físicas de los tejidos, así como su sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los movimientos anormales. La palpación se divide en: palpación directa, se efectúa con la mano directamente sobre el paciente; palpación indirecta, cuando es una zona poco accesible al médico y realiza la auscultación con aparatos; palpación superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo; palpación profunda, a los elementos profundos como los viscerales, óseos, etc; palpación de cavidades o tacto, se introduce el dedo índice o medio o ambos para apreciar el estado de un órgano

  • Percusión. Se practica golpeando levemente una región determinada para obtener sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La percusión se divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie y el elemento percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la superficie y el elemento percutor, este puede ser la mano o un martillo especial.

  • Auscultación: es el método que consiste en estudiar los ruidos normales o anormales que se producen principalmente del sistema circulatorio y del respiratorio, auscultación directa o inmediata, se realiza directamente con el oído pegado a la región a explorar; auscultación indirecta se realiza a través del estetoscopio.

  • Signos vitales.

    Los signos vitales universales son, la tensión arterial, pulso, respiración y temperatura. Las cifras normales de la tensión arterial son, entre 110 y 120 mm de mercurio (Hg) de máxima o sistólica y de 60 a 80 mínima o diastólica. Es la cantidad de sangre bombeada por el corazón en un minuto y la resistencia ejercida por los vasos arteriales ante el flujo sanguíneo, la sístole es la fuerza con la cual la sangre es expulsada de las arterias y corresponde l punto máximo audible por el estetoscopio. La fase diastólica, corresponde al reposo cardiaco y es el ruido más tenue o apagado. La tensión puede medirse en las arterias braquial, femoral, popitlea, tibia y pedía.

    La frecuencia del pulso es la traducción de la frecuencia cardiaca, la cifra normal es de 60 a 86 pulsaciones por minuto. Es el resultado de la expansión y contracción de las paredes de los vasos arteriales producido por el paso del flujo sanguíneo originado por la sístole y la diástole. Se registra sobre una arteria superficial como la radial, carótida, humeral, femoral y pedía.

    En la frecuencia respiratoria es entre 16 a 22 por minuto. Es el acto de respirar que se compone de dos partes, inspiración fase en que entra el aire a los pulmones expandiéndose asi los músculos respiradores y el diafragma; espiración, es la salida del aire de los pulmones, se desecha el CO2.

    La temperatura corporal las cifras normales son entre 36° C y 37.3° C. Es el resultadod el equilibrio entre el calor interno y el ambiente producto del metabolismo de los alimentos y la actividad física, el centro termorregulador se localizan en el hipotálamo.

    Objetivos.

    • Se aprenderá el método correcto de llevar a cabo una entrevista para llenar la historia clínica.

    • Se manejarán los instrumentos necesarios para tomar signos vitales.

    • Se adiestrará en la exploración bucal.

    • Se conocerá el método clínico así como la historia clínica.

    Material.

    Baunómetro

    Termómetro

    Estetoscopio

    Lámpara para los ojos.

    Reloj

    1x4

    Guantes

    Cubrebocas

    Método

    Tensión arterial:

    • se coloca al paciente en una posición cómoda

    • se le descubre el brazo

    • se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la articulación

    • se coloca el estetoscopio en la arteria

    • se infla el brazalete

    • se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones

    Temperatura.

    • se revisa que el termómetro tenga la temperatura baja

    • se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que se descubra el hombro si es axilar

    • se coloca el termómetro

    • se esperan tres minutos

    • se retira el termómetro

    Frecuencia respiratoria:

    • se mantiene al paciente en posición cómoda y relaja

    • se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el se dé cuenta, se le distrae.

    Pulso:

    • se toma la muñeca del paciente (en este caso)

    • se localiza el pulso

    • se cuentan por minuto

    Exploración bucal:

    • se le pide al paciente tomar asiento en la unidad

    • se coloca uno su barreras de protección (guantes, cubrebocas, lentes)

    • se le infirma al paciente que se la va a hacer

    • se observa en el paciente las características físicas

    • se anotan observaciones

    • se comienza la exploración en la cavidad bucal

    • se le da una pastilla reveladora

    • se cuenta el índice se placa dental

    • se pasa el explorador buscando caries

    • se cuentan las piezas ausentes y obturadas

    • se le informo al paciente el resultado

    Análisis de resultados.

    Se observa en la paciente signos vitales normales lo que indica una salud estable por el momento, se observa baja cantidad de placa dentobacteriana lo cual dice que tiene un aseo correcto en sus piezas dentales, presenta una inflamación en las amígdalas poco frecuente, con un poco de molestia por ello, paciente con cuidado en su higiene personal.

    Se observa al comparar con otros resultados que los signos vitales pueden variar de persona a persona aún cuando aparentan características físicas similares.

    Conclusiones.

    La historia clínica es de gran ayuda para un médico ya sea en el aspecto general, odontológico o psicológico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente para tener una orientación al tratar de obtener un diagnóstico, así como para llevar un record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del paciente para poder saber sus posibilidades así como su grado de conocimiento para saber como tratar a cada persona.

    El método clínico es una gran ayuda para tener un perfil mas amplio de la salud actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinándonos a otras dependiendo del cuadro clínico que presenta.

    Los signos vitales son importantes tanto para el método clínico como para la historia clínica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma importancia para los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al cual le eleva su pulso o frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontológica puede presentar un estado de shokc o un desvanecimiento en la silla por el simple miedo al tratamiento aun sin hacerle nada.

    Bibliografía

    Manual de propedéutica médica

    Abson

    Edit. El manual moderno 1978

    San Martín

    Salud y enfermedad

    Edit. La prensa medicina mexicana

    Artículos escolares proporcionados por profesores.