Historia clínica oncológica

Medicina. Oncología. Radioterapia. Ficha del paciente. Protocolo. Antecedentes personales y familiares. Amnanesis. Síntomas. Exploración física. Estado del paciente. Exploraciones complementarias. Juicio clínico. Tratamiento. Seguimiento. Revisión

  • Enviado por: Beatriz González
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 3 páginas
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HISTORIA CLINICA ONCOLOGICA.

FICHA DEL PACIENTE

  • IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

    • Nombre y apellidos.

    • Numero de historia oncológica.

    • Fecha de nacimiento.

    • Sexo.

    • Entidad aseguradora.

    • Nacionalidad.

    • Ocupación.

  • ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.

    • Alergias medicamentos y/o contrastes.

    • Enfermedades previas.

    • Intervenciones quirúrgicas previas. Fecha y tipo.

    • Tratamiento medico habitual.

    • Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, etc.

    • Antecedentes ginecológicos, ginecoobstetricos, FUR, GPA, ACO.

    • Antecedentes familiares oncológicos.

    • AMNANESIS.

      • Síntomas previos al diagnostico. Fecha.

      • Pruebas complementarias para el diagnostico.

      • Cirugías o biopsias: Fecha, Tipo, AP pieza (anatomía patológica)

      • Quimioterapia:

        • Adyuvante, neoadyuvante.

        • Fecha y numero de ciclos.

        • Respuesta al tratamiento.

        • Efectos secundarios, tolerancia.

        • AMNANESIS APARATO POR APARATO.

          Síntomas actuales del paciente según la patología:

                • Digestivos: nauseas, vómitos, diarreas, pérdida de peso, rectorragia, cambios en el hábito intestinal.

                • Urología: FMD (frecuencia micción diurna), nicturia, disuria, impotencia.

                • Ginecológicos: Metrorragias, coitorragias.

                • Pulmonares: Tos, hemoptisis, perdida de peso.

                • Neurológicos: Disminución del nivel de consciencia, convulsiones, afectación pares craneales.

        • EXPLORACION FISICA.

                • Estado general del paciente:

                        • Piel, mucosas, anemia, ictericia.

                        • Estado de consciencia.

                        • Estado nutricional (peso, determinación bioquímica de prealbumina y albúmina.

                        • Índices para valorar el estado genera. Tablas de valoración de pacientes: KARNOFSKY, ECOG.

                        • Cabeza y cuello:

                        • Exploración cavidad oral.

                        • Palpación de territorios ganglionares cervicales y supraclaviculares.

                        • Tórax:

                        • Auscultación cardiaca.

                        • Auscultación pulmonar.

                        • Mamas y axilas

                        • Abdomen:

                        • Palpación abdominal, puntos dolorosos, signos de peritonismo, megalias, cicatrices.

                        • Extremidades inferiores:

                        • Presencia de edemas, pulsos.

                        • Exploración especial según patología:

                        • Exploraciones ginecológicas, neurológicas.

                • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

                        • Analíticas:

                        • Hemograma.

                        • Bioquímica.

                        • Marcadores tumorales:

                        • Digestivos: CEA, CA 19.9

                        • Mama: CEA, CA 15-3

                        • Próstata: PSA.

                        • Estudio de extensión y AP:

                  • Tumores digestivos: EDA y/o colonoscopia con biopsia, ecoendoscopia, TAC toracoabdominopelvico.

                  • Tumores de mama: Mamografía y eco con PAAF y/o BAG, TAC, gamma grafía ósea.

                  • Tumores ginecológicos: Exploración ginecológica con biopsia, TAC.

                  • Tumores de pulmón: Rx de tórax, TAC, broncoscopia con biopsia.

                  • Tumores ORL: exploración ORL con biopsia, TAC de cabeza y cuello, Rx de tórax.

                • JUICIO CLINICO.

                  • Localización tumoral.

                  • Tipo histológico.

                  • Estadiaje TNM:

                      • T: Tumor (1-4) según tamaño tumoral y afectación de estructuras.

                      • N: Estado de los ganglios linfáticos.

                      • M: Presencia de metástasis a distancia.

                • TRATAMIENTO.

                        • Según el tratamiento que reciba el enfermo:

                            • Cirugía: tipo de cirugía.

                            • Quimioterapia:

                              • Neoadyuvante, adyuvante.

                              • Radical o paliativa.

                              • Protocolo de quimioterapia.

                              • Numero de ciclos.

                              • Tolerancia y toxicidad.

                              • Radioterapia.

                              • Fecha de inicio y fin del tratamiento. Numero de sesiones.

                              • Volumen del tratamiento.

                              • Dosis administrada.

                              • Fraccionamiento.

                              • Campos utilizados para el tratamiento.

                              • Toxicidad del tratamiento (stops en tratamiento).

                • PLAN Y SEGUIMIENTO.

                        • Revisión (en general):

                              • Cada 3 meses durante el primer año.

                              • Cada 6 meses hasta los 5 años.

                              • Anual a partir de los 5 años.