Historia clínica oncológica

HISTORIA CLINICA ONCOLOGICA.

FICHA DEL PACIENTE

• Nombre y apellidos.

• Numero de historia oncológica.

• Fecha de nacimiento.

• Sexo.

• Entidad aseguradora.

• Nacionalidad.

• Ocupación.

• Alergias medicamentos y/o contrastes.

• Enfermedades previas.

• Intervenciones quirúrgicas previas. Fecha y tipo.

• Tratamiento medico habitual.

• Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, etc.

• Antecedentes ginecológicos, ginecoobstetricos, FUR, GPA, ACO.

• Antecedentes familiares oncológicos.

• AMNANESIS.

• Síntomas previos al diagnostico. Fecha.

• Pruebas complementarias para el diagnostico.

• Cirugías o biopsias: Fecha, Tipo, AP pieza (anatomía patológica)

• Quimioterapia:

• Adyuvante, neoadyuvante.

• Fecha y numero de ciclos.

• Respuesta al tratamiento.

• Efectos secundarios, tolerancia.

AMNANESIS APARATO POR APARATO.

Síntomas actuales del paciente según la patología:

• Digestivos: nauseas, vómitos, diarreas, pérdida de peso, rectorragia, cambios en el hábito intestinal.

• Urología: FMD (frecuencia micción diurna), nicturia, disuria, impotencia.

• Ginecológicos: Metrorragias, coitorragias.

• Pulmonares: Tos, hemoptisis, perdida de peso.

• Neurológicos: Disminución del nivel de consciencia, convulsiones, afectación pares craneales.

• EXPLORACION FISICA.

• Estado general del paciente:

• Piel, mucosas, anemia, ictericia.

• Estado de consciencia.

• Estado nutricional (peso, determinación bioquímica de prealbumina y albúmina.

• Índices para valorar el estado genera. Tablas de valoración de pacientes: KARNOFSKY, ECOG.

• Cabeza y cuello:

• Exploración cavidad oral.

• Palpación de territorios ganglionares cervicales y supraclaviculares.

• Tórax:

• Auscultación cardiaca.

• Auscultación pulmonar.

• Mamas y axilas

• Abdomen:

• Palpación abdominal, puntos dolorosos, signos de peritonismo, megalias, cicatrices.

• Extremidades inferiores:

• Presencia de edemas, pulsos.

• Exploración especial según patología:

• Exploraciones ginecológicas, neurológicas.

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

• Analíticas:

• Hemograma.

• Bioquímica.

• Marcadores tumorales:

• Digestivos: CEA, CA 19.9

• Mama: CEA, CA 15-3

• Próstata: PSA.

• Estudio de extensión y AP:

• Tumores digestivos: EDA y/o colonoscopia con biopsia, ecoendoscopia, TAC toracoabdominopelvico.

• Tumores de mama: Mamografía y eco con PAAF y/o BAG, TAC, gamma grafía ósea.

• Tumores ginecológicos: Exploración ginecológica con biopsia, TAC.

• Tumores de pulmón: Rx de tórax, TAC, broncoscopia con biopsia.

• Tumores ORL: exploración ORL con biopsia, TAC de cabeza y cuello, Rx de tórax.

• JUICIO CLINICO.

• Localización tumoral.

• Tipo histológico.

• Estadiaje TNM:

• T: Tumor (1-4) según tamaño tumoral y afectación de estructuras.

• N: Estado de los ganglios linfáticos.

• M: Presencia de metástasis a distancia.

• TRATAMIENTO.

• Según el tratamiento que reciba el enfermo:

• Cirugía: tipo de cirugía.

• Quimioterapia:

• Neoadyuvante, adyuvante.

• Radical o paliativa.

• Protocolo de quimioterapia.

• Numero de ciclos.

• Tolerancia y toxicidad.

• Radioterapia.

• Fecha de inicio y fin del tratamiento. Numero de sesiones.

• Volumen del tratamiento.

• Dosis administrada.

• Fraccionamiento.

• Campos utilizados para el tratamiento.

• Toxicidad del tratamiento (stops en tratamiento).

• PLAN Y SEGUIMIENTO.

• Revisión (en general):

• Cada 3 meses durante el primer año.

• Cada 6 meses hasta los 5 años.

• Anual a partir de los 5 años.