Hipoglucemia

Es el síndrome caracterizado por síntomas de estimulación del sistema nervioso simpático o de disfunción del SNC, provocados por una concentración plasmatica de glucosa anormalmente baja, que tiene muchas posibles causas.

Clasificación de los síndromes hipoglucémicos.

Los síndromes hipoglucemicos se dividen en inducidos por fármacos y los no relacionados con fármacos. Estos últimos se dividen, en función de sus características clínicas, en hipoglicemia en ayuna, caracterizada por manifestaciones del SNC, generalmente durante el ayuno o el ejercicio, e hipoglucemia reactiva, caracterizada por síntomas adrenérgicos que aparecen sólo cuando son provocados por una comida.

Algunos trastornos que causan una hipoglucemia sintomática se manifiestan de forma características en el niño o el lactante, mientras que otros aparecen con mayor frecuencia en el adulto.

Hipoglucemia inducida por Fármacos.

La insulina, el alcohol y las sulfonilureas son la causa del 50% de los casos hospitalizados.

La hipoglucemia alcohólica se caracteriza por un deterioro del nivel de conciencia, estupor o coma, que son fundamentalmente atribuidos a la hipoglucemia en un paciente con una alcoholemia significativamente elevada. El síndrome aparece en individuos que ingieren alcohol después de un periodo de ayuno lo bastante largo. La hipoglucemia alcohólica requiere un tratamiento inmediato.

Otros fármacos que causan hipoglucemia con menor frecuencia son los salicilatos (habitualmente en niños), el propranolol, la pentamidina, la disopiramida y la hipoglicina A que se encuentran en las frutas no maduras.

Hipoglucemia en ayunas.

Causas en el niño y el lactante.

Entre las causas habitualmente diagnosticadas en el niño o el lactante se encuentra el déficit de enzimas hepáticas hereditarias que limitan la liberación hepática de glucosa. Los defectos hereditarios de la oxidación de los ácidos grasos, como el causado por el déficit de carnitina sistemática, y los defectos hereditarios de la cetogenesis. Causan hipoglicemia en ayunas al limitar el grado en que los tejidos no nerviosos pueden satisfacer sus requerimientos energéticos a partir de los AGL y los cuerpos cetónicos del plasma durante el ayuno o el ejercicio. La hipoglucemia cetosica de los lactantes y los niños se caracteriza por episodios recidivantes de hipoglucemia en ayunas con concentraciones plasmaticas de alanina bajas. En los lactantes y niños pequeños normales, el tiempo de ayuno necesario para causar una concentración plasmatica de glucosa anormalmente baja es muy inferior al de los adultos; en los pacientes con hipoglucemia cetósica este periodo se reduce aún más, lo cual se atribuye a un defecto cuantitativo en la capacidad de movilización de sustratos para la gluconeogenesis hepática.

* La nesidioblastosis se caracteriza por una proliferación difusa de células secretoras de insulina en el epitelio del conducto pancreático y microadenomas pancreáticos de este tipo de células; es una causa muy infrecuente de hipoglucemia en ayunas en el lactante y excepcional en el adulto.

Causas en el adulto.

El adenoma o carcinoma de células de los islotes (insulinoma) es una causa inusual pero importante de hipoglucemia en ayunas, ya que pude curarse. Se produce como anomalía aislada o formando parte de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I. Los carcinomas representan solo el 10% de los tumores de células de los islotes secretores de insulina. En los pacientes con adenomas de células de los islotes, la hipoglucemia se debe a un deterioro de la modulación de la secreción de insulina durante el ayuno y el ejercicio, y no suele asociarse a unas concentraciones plasmaticas de insulina muy elevadas. En losa tumores grandes no secretores de insulina, la mayoría de ellos malignos, la hipoglucemia en ayunas puede ser la manifestación inicial o el síntoma más llamativo a lo largo de un curso prolongado. La hipoglucemia se corrige cuando se extirpa el tumor de forma completa o parcial, y suele reaparecer cuando el tumor vuelve a crecer y alcanza un tamaño importante.

La hepatopatía extensa debida a cirrosis cardiaca, hepatitis vírica fulminante con necrosis hepática aguda o hepatoma puede causar hipoglucemia en ayunas.

La hipoglucemia autoinmune se da en individuos no diabéticos que presentan anticuerpos contra la insulina de aparición espontanea y una gran cantidad de insulina - anticuerpo circulantes, cuando se producen elevaciones episódicas de disociación de la insulina.

Hipoglucemia Reactiva.

La intolerancia hereditaria ala fructosa, la galactosemia y la sensibilidad a la leucina de la infancia, que suelen diagnosticarse en el lactante o el niño, son trastornos en los que la ingesta de un componente alimentario especifico normal provoca manifestaciones clínicas que incluyen una hipoglucemia sintomática. En la intolerancia hereditaria a la fructosa y la galactosemia, un déficit hereditario de una enzima hepática causa una inhibición aguda de la producción hepática de glucosa cuando el paciente ingiere fructosa o galactosa. La leucina provoca una respuesta de secreción de insulina exagerada tras la comida y una hipoglucemia reactiva en los pacientes con una sensibilidad a la leucina de la infancia.

Hipoglucemia Alimentaria

Se caracteriza por la aparición de síntomas adrenergicos provocados por comidas normales, que se asocian a una concentración plasmática de glucosa anormalmente baja y se corrigen específicamente con la ingesta de hidratos de carbono. Se produce en pacientes a los que se les ha practicado una intervención quirúrgica GI alta (gastrectomía, gastoyeyunostomía, vagotomía, piloroplastia) que permite el ingreso y la absorción rápidos de glucosa en el intestino, lo que provoca una respuesta insulinica excesiva tras la comida.

Otras causas de Hipoglucemia

La hipoglucemia en ayunas se da a veces en pacientes con insuficiencia renal crónica; por lo general no puede identificarse una causa especifica. La aparición de una nefropatía en los diabéticos tratados con insulina puede causar una hipoglucemia al reducir la degradación renal de esta y también las necesidades insulínicas. La caquexia y el shock endotoxico pueden causar una hipoglucemia en ayunas a cualquier edad. El hipopituitarismo con un déficit de hormona de crecimiento y de cortisol puede producir hipoglucemia en ayunas. La enfermedad de Addison excepcionalmente causar hipoglucemia en individuos no diabéticos, pero esta es más frecuente en pacientes con una DMID, en los que la enfermedad causa a menudo una hipoglucemia y reduce las necesidades de insulina.

Síntomas y Signos de Hipoglucemia

Se pueden distinguir dos patrones distintos:

Diagnostico de la Hipoglucemia

El diagnostico depende de si el paciente presenta manifestaciones del SNC inexplicadas o síntomas adrenérgicos inexplicados. En ambos casos, el diagnostico requiere la demostración de que los síntomas se asocian a una concentración plasmática de glucosa anormalmente baja y se corrigen al aumentar esta. Las concentraciones de glucosa en plasma que causan síntomas varían en los distintos individuos fisiológicos.

En la mayoría de los casos de hipoglucemia se producen en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas o que han ingerido recientemente alcohol, y en estos casos el diagnostico rara vez plantea problemas. Debe efectuarse una prueba de glucemia con una tira reactiva en todo paciente que presente un deterioro inexplicado del nivel de conciencia (o una crisis convulsiva), utilizando unas gotas de sangre. Si se detecta una cifra de glucemia anormalmente baja, se perfunde de inmediato glucosa para una mejoría inmediata de las manifestaciones del SNC tras un aumento de la glucemia confirma el diagnostico de hipoglucemia en ayunas o inducida por fármacos.

La valoración inicial sugiere con frecuencia una causa probable: por ejemplo, aliento alcohólico, antecedentes de utilización de fármacos que puedan causar hipoglucemia, signos de hepatopatía o nefropatia importante, hallazgo de tumor retroperitoneal o torácico grande o antecedentes de una causa hereditaria de hipoglucemia en ayunas.

Los pacientes con tumores pancreáticos secretores de insulina (insulinomas, carcinomas de células de islotes) presentan generalmente unas concentraciones elevadas de proinsulina y péptido C que son paralelas a las concentraciones de insulina. En los pacientes que toman sulfonilureas cabe esperar una concentración elevada de péptido C, pero debe haber una concentración del fármaco en la sangre significativa detectable. Los pacientes con Hipoglucemia inducida por inyección de insulina exógena (habitualmente profesionales sanitarios o familiares de un diabético) presentan unas concentraciones de proinsulina normales y unas concentraciones de péptido C reducidas. En los casos inusuales de Hipoglucemia autoinmune, la insulina libre en plasma durante un episodio de hipoglucemia suele estar considerablemente elevada, el péptido C en plasma esta reducido y se detecta con facilidad anticuerpos para la insulina en el plasma. La diferenciación de una hipoglucemia autoinmune y una hipoglucemia causada por la administración oculta de insulina requieren estudios especiales.

Los pacientes con insulinoma difieren de los que presentan otras causas de hipoglucemia en ayunas en que con frecuencia están asintomáticos y buscan finalmente asistencia médica por episodios aislados de confusión súbita o perdida del conocimiento, que se han producido a lo largo de años y que en un momento determinado han aumentado de frecuencia. Estos episodios se producen de forma característica en el periodo postabsortivo o después de una noche en ayunas y a veces son desencadenados por el ejercicio; pueden resolverse espontáneamente, pero con frecuencia se detectan antecedentes de mejoría rápida cuando se ha administrado al paciente un líquido o alimento que contenía hidratos de carbono, y este hecho tiene un gran valor diagnostico.

Las concentraciones plasmáticas de insulina suelen descender hasta valores normales cuando la glucosa plasmática disminuye hasta cifras anormalmente bajas, y los niveles de insulina situados dentro de los limites normales son inapropiadamente altos. Otros trastornos que predisponen a la hipoglucemia en ayunas, distintos de los tumores secretores de insulina, pueden descartarse por lo general mediante un estudio en régimen ambulatorio.

Si no hay otras causas aparentes de síntomas episódicos del SNC, se hospitaliza al paciente y se lo mantiene en ayunas para reproducir los síntomas, mientras se controlan las concentraciones plasmáticas de glucosa, insulina, proinsulina y péptido C. Si en ayuno produce los síntomas del paciente, que responden rápidamente a la administración de glucosa anormalmente bajas y a una insulina plasmática inapropiadamente alta, está justificando el diagnostico de presunción de tumor secretor de insulina.

Debe pensarse en una hipoglucemia alimentaria (reactiva) solo en pacientes sometidos previamente a una intervención quirúrgica GI alta y que presenten síntomas adrenérgicos postpradiales que se corrigen selectivamente con la ingesta de hidratos de carbono. La relación entre los síntomas y la concentración plasmática de glucosa se estudia mediante registros domiciliarios de glucemia para confirmar el diagnostico de presunción.

Hipoglucemia Idiopática (reactiva)

Este diagnostico solo debe hacerce cuando el paciente es emocionalmente estable y la historia clínica indica con claridad que los síntomas adrenérgicos y recidivantes son provocados de manera selectiva por las comidas y se corrigen enseguida sólo con la ingesta de hidratos de carbono. Para establecer el diagnostico es preciso demostrar mediante un registro domiciliario de la glucemia que al ingerir comidas normales y efectuar las actividades normales existe una relación constante entre la aparición espontanea de los síntomas y una concentración de glucosa postpradial anormalmente baja. Los diagnósticos erróneos de hipoglucemia reactiva alimentaria son frecuentes en los pacientes sin antecedentes de intervenciones quirúrgicas GI altas. Los síntomas adrenérgicos postpradiales que no se corrigen selectivamente con la ingesta de hidratos de carbono son frecuentes y se producen amenudo durante un periodo de estrés emocional, pudiendo convertirse en le foco de un estado de ansiedad.

Tratamiento

Los síntomas adrenérgicos agudos suelen ceder con la ingesta inmediata de glucosa o sacarosa. A los pacientes tratados con insulina o con sulfonilurea se les aconseja beber un vaso de zumo de fruta o de agua con tres cucharadas de azúcar de mesa, y se enseña a la familia del paciente aplicar esto en casos de que se presenten de forma súbita confusión o una conducta inapropiada. A los niños tratados con insulina se les recomienda que lleven consigo en todo momento terrones de azúcar, caramelos o comprimidos de glucosa.

A las familias de niños tratados con insulina, así como los diabéticos con una tendencia inusual a las reacciones insulínicas frecuentes se les suministra a menudo glucagón para que dispongan de el en sus casas.

Los adultos con manifestaciones del SNC por hipoglucemia que no responden al azúcar oral a o a la inyección de glucagón son tratados inicialmente con una inyección de glucosa al 50%, seguida de una perfunción continua de glucosa al 10%. Se controlan las cifras de glucemia a los pocos minutos de iniciada la perfunción de glucosa al 10% y de forma frecuente después mediante tiras reactivas y se ajusta al ritmo de perfunción para mantener una concentración plasmática de glucosa normal.

En los niños con manifestaciones del SNC, el tratamiento se inicia con una perfunción de glucosa al 10% a un ritmo de 3-5 mg/kg/min, que se ajusta para restablecer rápidamente y mantener una concentración plasmática normal.

Tanto en los niños como en los adultos se reanuda la alimentación oral cuando es posible, pero la perfunción i.v. de glucosa debe mantenerse a un ritmo decreciente y pasando a una solución al 5% hasta que exista la seguridad de que puede suspenderse sin peligro.

La Hipoglucemia asociada a un tumor mesenquimatoso grande no secretor de insulina responde con frecuencia ala extirpación quirúrgica de la mayor parte de la masa tumoral, y el paciente puede no presentar hipoglucemia sintomática durante periodos de tiempo relativamente largos tomando comidas frecuentes que contengan hidratos de carbono y con una ingesta de alimentos al acostarse y por la noche. Se recomienda la intervención quirúrgica cuando el estado general y la esperanza de vida lo aconsejen. Cuando la extirpación quirúrgica de la mayor parte del tumor resulta imposible o cuando este vuelve a crecer y alcanza un tamaño considerable con recidiva de la hipoglucemia en ayunas, a menudo resulta útil una gastrostomía para proporcionar de modo continuado las cantidades, a veces enormes, de hidratos de carbono que son necesarios durante todo el día y toda la noche, para controlar la hipoglucemia.

Cuando la hipoglucemia se debe a un tumor de células de los islotes secretor de insulina se recomienda el tratamiento quirúrgico en un centro especializado. La mayoría de las veces se encuentra un único insulinoma y su enucleación es curativa; pero a veces no se localiza el tumor y ello motiva una segunda intervención o una pancreatectomía parcial a ciegas. A veces es necesario un tratamiento medico con el fin de preparar al paciente para la operación o para controlar la hipoglucemia si el o los insulinomas no se localizan o no se extirpan en la intervención quirúrgica. Se dispone de 2 fármacos que inhiben la secreción de insulina: el diazóxido y la octreótida; ambos tienen generalmente un mal pronostico para el control de la hipoglucemia se utiliza, en estos casos, diazóxido u octreótida, junto con comidas frecuentes que contengan hidratos de carbono y perfunciones de glucosa por vía i.v..

La hipoglucemia provocada por la ingesta de fructosa, galactosa o leucina se trata eliminando o limitando el consumo de la sustancia causal. La hipoglucemia alimentaria que aparece después de una intervención quirúrgica GI o que es carácter idiopático se trata con comidas frecuentes y pequeñas con un contenido elevado de proteínas y bajo de hidratos de carbono.

Síntomas de la Hipoglucemia

2) Confusión, Conducta inapropiada, Alteraciones visuales, estupor, coma y crisis convulsivas.