Hipertensión arterial en el anciano

Salud. Medicina. Geriatría. Cardiología. Personas mayores. Corazón. Hipertenso. Epidemiología. Causas. Tratamiento. Prevención primaria

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INTRODUCCIÓN: (4)

En el México prehispánico, época de grandes descubrimientos en aspectos matemáticos, económicos, complejas formas de organización; el interés por el funcionamiento humano no podía quedarse atrás, y fue así que ya desde entonces en la lengua náhuatl, se incluyó un término que englobara el VIVIR, manera en que surge Yóllotl = Corazón, empleándose con características multifacéticas, acorde a los acontecimientos de aquellas épocas. Dispone de un rico conjunto de afijos, ya que mientras yóllotl es la forma abstracta y significa la esencia o fuerza de la vida, lo que es propio del ser viviente. Yoliliztli, es “acción de vivir”.

Copiosa es la cosecha de producciones literarias en las que el corazón es tema recurrente, baste mencionar Cantares Mexicanos donde Aparece en ella un poeta que quiere recoger las más bellas flores. La primera palabra que expresa es ésta: ninoyolnonotza que significa “hablo y hablo con mi corazón”. Y enseguida se manifiesta cuál es el tema de ese diálogo: “¿dónde encontraré bellas, fragantes flores? ¿A quién se lo preguntaré...?”

En Medicina, cabe mencionar el libro “El Libellus” de Martín de la Cruz, del que existen dos bien logrados facsímiles publicados en México, donde en el capítulo VII habla “del pecho agitado por la angustia del dolor del corazón”; en el VIII describe los remedios “contra el cansancio de los que administran la república y desempeñan un cargo público”.

Por lo anterior se puede concluir que desde épocas antiguas, en México, el corazón ha sido un punto de gran interés.

Hipertensión Arterial en el Anciano

DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL: (2,6)

Padecimiento multifactorial, caracterizado por aumento sostenido de la presión arterial, (PA) (sistólica, diastólica o ambas) igual o mayor a 140/90 mmHg, independientemente de su edad.

La presión arterial es el resultado del producto entre el gasto cardiaco y las resistencias periféricas totales, con la intervención de otras variables que son las moduladoras (actividad simpática, reflejos de los barorreceptores, sistema renina-angiotensina-aldosterona, los factores natriuréticos circulantes y el papel del endotelio a partir de sustancias vasoactivas). La presión sistólica se relaciona con la elasticidad de grandes vasos y la sistólica con la resistencia periférica.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA EN EL ANCIANO: (2,3,4)

En la aorta y grandes vasos del anciano, se observa gradualmente endurecimiento y dilatación de estos, debido a un incremento en la relación colágena y elastina, así como pérdida de la elasticidad de esta última, lo que conlleva a una probable hipertrofia de ventrículo izquierdo debido a que debe bombear la sangre hacia una aorta y un árbol vascular cada vez más resistentes y menos elásticos. Si se sobrepasa el punto de dilatación máxima de la aorta, el aumento de volumen, produce aumento repentino de la tensión de la pared, lo que quizá explica el aumento gradual de la presión sistólica y el discreto descenso de la presión diastólica.

Aunado a lo anterior, se ha observado que disminuyen la cantidad de receptores beta, así como la respuesta de dichos receptores a la estimulación en conjunto con la relajación muscular; mientras que a la inversa, se incrementa la actividad del sistema nervioso adrenérgico, siendo esto último lo que puede explicar en su caso, el incremento de las resistencias periféricas.

EPIDEMIOLOGÍA (7,8,15,16 )

  • La encuesta Nacional de Salud (ENSA-2000), reveló un incremento en HTA de 24 a 30% en relación a la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) de 1993; lo que equivale a más de 16 millones de mexicanos entre los 20 y 69 años.), de los cuales:

    • La prevalencia en varones fue de 34.2% y en la mujer de 26.3%. Directamente proporcional a la edad. Así, después de los 50 años, la prevalencia de HTA supera el 50%. La mujer alcanza y supera en prevalencia al hombre a partir de los 50 años.

      • El 61% de los hipertensos de este país desconocen ser portadores del mal.

      • De los que ya se sabían hipertensos, sólo la mitad estaba tomando medicamento antihipertensivo, y de éstos sólo el 14.6% tuvo cifras de control (< 140/90 mmHg),

      • De los que tenían hipertensión 16% también padecían DM tipo 2

      • En esta fecha el 31% de los encuestados presentaron obesidad (IMC > 30 kg/m2)

      Por lo que alarmantemente:

      • Solo alrededor del 8% de toda la población hipertensa está realmente en control óptimo

      2. La Re-encuesta Nacional de Hipertensión Arterial (RENAHTA) realizada en el periodo 2003-2004 donde la población estudiada correspondió en su mayoría (73%) a individuos detectados en encuestas nacionales previas; con una muestra inicial de 14,567, de los cuales 1,165 (8%) sujetos fueron considerados como no hipertensos o falsos positivos en el año 2000.

      • De los 13,402 pacientes restantes, se informaron 335 muertes ocurridas en los primeros 2 años de seguimiento (2000-2002), lo que implicó una mortalidad anual de ~ 1.15% en la población hipertensa.

      Por lo anterior; 13,067 sobrevivientes, fueron sujetos a este análisis y de los cuales:

      • El (40.5%) fueron varones cuya edad promedio al momento de la re-encuesta fue de 45.6 ± 12.6 y de esto se conoce que en México el 75% de los hipertensos, tienen menos de 54 años de edad. Por lo tanto, debemos desmitificar que la hipertensión es una enfermedad de gente adulta mayor.

      • El 54% de la población estudiada requirió de hospitalización al menos una vez durante el periodo estudiado. El número de hospitalizaciones por año es de 4.1 ± 3; es decir, que estas personas debieron acudir de 2 a 10 veces al servicio de urgencias, lo que representa un costo altamente elevado.

      • El control de la HTAS subió de 14.6% en el 2000 a 19.2%, pero En relación el estudio pasado, la presencia de HTAS sistólica aumentó.

      • La asociación HTAS y DM2, se incrementó a 30% en el 2004.

      • La obesidad se incrementó a 49% en este estudio.

      • 36% de la población hipertensa tenía valores superiores a 200 mg/dL de colesterol. Entre 200 y 240 mg/dL la mayoría de ellos.

      • El problema de evento cerebrovascular se observó en 1.2%, insuficiencia cardiaca en 12.3%, insuficiencia renal en 25.2%, insuficiencia arterial periférica en 14.7%.

      PROCEDIMIENTO BÁSICO PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL: (4,9,10)

    • Paciente sentado de manera que le permita apoyar la espalda; brazos descubiertos y apoyados a la altura del corazón. Sin haber fumado o ingerido café durante los 30 minutos previos a la medición.

    • En circunstancias especiales, (diabetes), la presión arterial deberá ser tomada además en posición acostado.

    • La medición deberá ser realizada después de al menos 5 minutos de reposo.

    • En la medición de la presión arterial se deberá utilizar un brazalete de tamaño apropiado que deberá recircular al menos 80 % del brazo.

    • Las mediciones deberán ser registradas preferentemente con un esfingomanómetro de mercurio.

    • Tanto la cifra de presión arterial sistólica como la diastólica deberán ser registradas.

    • Deberán realizarse dos o más lecturas separadas por dos minutos. Si las lecturas difieren por más de 5 mm de Hg, deberá obtenerse y evaluarse lecturas adicionales.

    • El médico deberá explicar al paciente la interpretación de sus cifras de presión arterial y advertir al paciente sobre la importancia de realizarse mediciones periódicas.

    • En casos de seudohipertensión se sugiere realizar la “maniobra de Osler”, que consiste en la palpación persistente del pulso radial cuando los ruidos de Korotkoff, han desaparecido (fase 5), durante la oclusión de la arteria humeral con el brazalete del esfigmomanómetro, caso en el que Osler positivo.

    • LA EVALUACIÓN DEL ANCIANO HIPERTENSO: (2,9,11)

      Siguiendo el informe OMS-SIH:

      • Confirmar la presencia de una elevación crónica de la PA

      • Descartar causas secundarias de Hipertensión

      • Cuantificar posibles lesiones de órganos diana

      • Historia Clínica con anamnesis dirigida

      • Exploración Física en las condiciones antes mencionadas.

      • Pruebas complementarias, situadas en el contexto de las necesidades individualizadas del paciente y la disponibilidad global de recursos existentes, entre las cuales, son convenientes: Biometría hemática completa, química sanguínea que incluya urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de alta y baja densidades, electrólitos séricos, Na, K, Cl, Ca, Mg, examen general de orina, radiografía de tórax, electrocardiograma.

      CLASIFICACIÓN: (4,10)

    • Hipertensión sistólica aislada (presión sistólica " 140 y presión diastólica < 90 mmHg).- representa el 8% entre los 60 y 70 años, y del 22 al 25% de los 80 años en adelante.

    • Hipertensión sistólica y diastólica combinadas (presión arterial " 140/90).-

    • Hipertensión secundaria en ancianos.- El tipo más frecuente es reno-vascular y deberá sospecharse, cuando la hipertensión se inicie en una persona a la edad de 60 años o más y lo haga en forma brusca, sea severa o refractaria al tratamiento farmacológico o relacionado con un rápido deterioro de la función renal.

    • Nota.- la presión sistólica se incrementa en forma lineal con la edad. En contraste la presión diastólica aumenta con la edad hasta los 65 años a partir de los cuales empieza a decrecer. Pero a partir de los 75 años sólo aproximadamente el 25% de los hipertensos no tienen hipertensión sistólica aislada.

      TRATAMIENTO: (4, 5,11,12,13)

      En el pasado se promulgaba el reposo en cama, para todo padecimiento cardiaco, porque se desconocía a ciencia cierta que era lo que resultaba mejor, pero, hubo inquietudes como siempre y esto se empezó a modificar, concluyendo que esta actitud era desfavorable, de manera tal que para 1964 la Organización Mundial de Salud define la Rehabilitación Cardiaca como la “suma de actividades que garanticen al paciente cardíaco las mayores condiciones físicas, mentales y sociales para poder obtener, por su propio esfuerzo, un lugar en la comunidad tan normal como sea posible, alcanzando una vida activa”. Brevemente, consiste en restaurarle al paciente que ha tenido un evento cardíaco o a pacientes con enfermedad cardiaca crónica, el bienestar físico, psicológico y social.

      A fines de la década de los 80 dos metaanálisis, de Olridge et al y Connors et al demostraron, una reducción significativa de mortalidad total en más de 4,000 pacientes cardiovasculares expuestos a la rehabilitación de la misma índole. Desafortunadamente pacientes sobre 65 a 70 años de edad fueron excluidos de estos estudios; a pesar de que las enfermedades cardiovasculares son la causa más común de muerte en personas de 65 años o de más edad. Es por esto que En la última década se han presentado algunos artículos que documentan la seguridad y la eficacia de programas de entrenamiento físico en diferentes grupos de pacientes añosos con enfermedad coronaria.

      Por lo anterior, podemos notar, que hay dos tipos de Manejos para estos pacientes, No Farmacológico y Farmacológico.

      1.- No farmacológico.- conlleva un enfoque multidisciplinario que incluye:

      A) Control clínico y de los factores de riesgo.- Conlleva una historia, exploración física, electrocardiograma en reposo, una prueba de esfuerzo, al menos submáxima para la valoración funcional.

      B) Entrenamiento físico programado.- Su finalidad es reducir las complicaciones, disminuir las concentraciones de LDL, aumentar las de HDL, disminuir mínimo 6mmHg la presión sistólica y 5 mmHg la diastólica, en general, aumenta la expectativa del anciano. Para cubrir sus objetivos debe incluir las modalidades siguientes:

      • Ejercicio aeróbico.- mejora la habilidad del sistema cardiovascular para transportar y proveer oxígeno para los músculos ejercitantes, que resulta en una frecuencia y tensión arterial menor, realizándolo con una duración de 20 a 45 minutos diarios, usualmente acompañado de 10-15 minutos de calentamiento. Se ha visto que la mayoría se sienten cómodos con las bandas deslizantes estándar o bicicletas estáticas.

      • Ejercicio de resistencia.- importante para aumentar la fuerza muscular.

      • Ejercicio de flexibilidad.- previo al ejercicio aeróbico, debe realizarse, con una duración de 10-15 minutos.

      C) Tratamiento psicológico.- debido a que la depresión es frecuente de por sí en los pacientes ancianos, y más cuando tienen alguna patología agregada. Se ha visto que este tipo de terapia, proporciona un apego al médico así como a su rutina de ejercicios y/ o tratamiento.

      D) Educación del paciente.- acerca de su padecimiento y lo que puede conllevar en caso de que no se cuide, por lo que hay que tener en cuenta el control de obesidad, un aporte mínimo de 25 a 30gr de fibra al día (a base de leguminosas, frutas frescas y vegetales), disminución en la ingesta de sodio (2 a 3gr/día), incrementar el consumo de Calcio (1200 - 1500mg/día) y de antioxidanes (vit C y E).

      2.- Farmacológico.-

      • En caso de la Hipertensión Sistólica Aislada.-

          • Los diuréticos serán de primera elección (en caso de no coexistir Diabetes, cardiopatía isquemica ni insuficiencia cardiaca izquierda)

          • También los beta bloqueadores.- principalmente los cardioselectivos como atenolol (25-50mg o 50-100mg/día), y metroprolol (50-100mg/día)ideales pacientes con cardiopatía isquemica acompañante (Infarto de miocardio). Contraindicados parcial o absoluta en los que presenten broncoespasmo, neumopatía obstructiva, insuficiencia arterial periférica, insuficiencia cardiaca, hipertrigliceridemia, disfunción sexual, insomnio e hipoglicémicos.

      • Hipertensión sistólica y diastólica combinadas, puede iniciarse con

          • Diuréticos Tiazídicos o de asa

          • Beta-bloqueadores cardioselectivos,

          • Bloqueadores de canales de calcio (nifedipino 20-30mg/día), sus efectos secundarios; edema, cefalea y taquicardia, hacen que su vigilancia deba ser estrecha. *Contraindicados en los pacientes con bloqueos auriculoventriculares de segundo o tercer grado.

          • Si la hipertensión es multifactorial y no se resuelve con uno de los anteriores, se recomienda combinar: un IECA (Enalapril) + bloqueadores de canales de calcio (felodipina), ya que los ancianos responden excelente a esta asociación.

      CAUSAS DE FRACASO EN LA TERAPÉUTICA ANTIHIPERTENSIVA (4)

    • Secundarias a Tratamiento

    • Dosificación inadecuada

    • Interacciones farmacológicas con AINES o antidepresivos tricíclicos

    • Secundaria a factores socioculturales

    • Falta de adherencia al tratamiento, por alteraciones psicológicas en el entorno del paciente

    • Ninguna modificación en su mal estilo de vida.

    • HIPERTENSIÓN DESCONTROLADA (14)

      Es la elevación sostenida de las presiones arteriales diastólicas, sistólicas o ambas, con manifestaciones menores de daño agudo a órgano(s) blanco:

      • Sistema nervioso central Cefalea, acúfenos, fosfenos, mareo

      • Cardiovasculares Cuarto ruido

      • Riñón Proteinuria

      • Oftálmica Retinopatía

      El control de la presión arterial debe realizarse en un tiempo no mayor a doce horas; recomendaciones:

      a) Colocar al paciente en reposo, en un área oscura y tranquila, durante 15 a 30 minutos y registrar nuevamente la presión arterial.

      b) Iniciar o ajustar el tratamiento por vía oral, que deberá ser individualizado y combinado, con medicamentos de acción relativamente rápida, como Nifedipino vía sublingual (10 mg), se ha reportado dificultad para controlar el grado de caída de la presión arterial.

      c) El paciente debe mantenerse en observación hasta obtener estabilización de la presión arterial.

      URGENCIA HIPERTENSIVA (4, 14)

      Es la elevación sostenida de la presión arterial diastólica, sistólica o ambas, acompañada de manifestaciones mayoresde daño a órgano(s) blanco. Entre los más comunes se encuentran:

      • Encefalopatía hipertensiva

      • Hemorragia intracraneal

      • Infarto agudo del miocardio

      Requiere reducción inmediata de la presión arterial en un periodo menor a una hora. Se procurará evitar la caída excesiva de la presión arterial; recomendaciones:

      a) Tratamiento por vía endovenosa.-

      • Nitroprusiato de sodio.- Vasodilatador directo arterial y venoso resultando en una caída del gasto cardiaco a pesar de un incremento en la frecuencia cardiaca, la dilatación arterial contrarresta el incremento de la resistencia periférica al caer el gasto cardiaco, sin efectos sobre el sistema nervioso central. Su acción es inmediata; dura de tres a cinco minutos. Dosis: para iniciar con 0.5 µg/kg/min, rango: 0.25-10 µg/kg/min.

      • Nitroglicerina.- Vasodilatador venoso, con efecto destacado sobre arterias coronarias de conductancia, útil en el tratamiento de la urgencia hipertensiva asociadas con insuficiencia arterial coronaria. Su acción se obtiene entre dos a cinco minutos. Dosis: 5 µg/min. (disminución de la tensión arterial sistólica 20 mmHg).

      b) Tratamiento específico de acuerdo a las condiciones de cada paciente.

      c) El paciente debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos.

      CONCLUSIONES:

      • Los padecimientos cardiacos han existido desde la época prehispánica solo que se desconocía el porqué de sus manifestaciones.

      • Nuestro ritmo acelerado de vida aunado a la mercadotecnia nos ha ido orillando a aceptar las malas costumbres alimenticias y disminución en las actividades deportivas lo que ha conllevado a que en nuestro país haya un incremento exagerado de los padecimientos de 1er mundo como son la conformación del Síndrome metabólico, conllevando a que la hipertensión arterial sea uno de los padecimientos más frecuentes en nuestra población y con ella sus complicaciones.

      • La Hipertensión arterial no es una enfermedad de la tercera edad, sino que su promedio de presentación es de 45.6 ± 12.6 actualmente, pero si seguimos tal lo explicado en el punto anterior, esta cifra irá disminuyendo y con ella la calidad de vida.

      • La hipertensión arterial en el anciano, tiene la característica de cronicidad, por su inicio promedio en los 40 años, cuando es súbita, pensar en una hipertensión secundaria, generalmente por alteración renal.

      • La hipertensión arterial en el anciano es generalmente de manifestación sistólica aislada, por los mecanismos de aterosclerosis propios del incremento en la edad.

      • El control de la Presión arterial en el anciano se ve influida por las condiciones psicológicas y sociales en que este se encuentre.

      • El control de la presión arterial en el anciano debe por consiguiente enfocarse de manera tanto farmacológica, educacional y psicológica, así como ejercicio en los casos permisibles y siempre mantener informado al paciente de lo que trata su padecimiento.

      • Debiéramos incrementar medidas promocionales como parte de nuestra formación médica, tratando de llegar realmente a donde la población en general entienda que todo lo que hagamos y comamos de jóvenes será nuestra manera en que viviremos de ancianos; debemos informar todos los padecimientos que puede esto conllevar, para que todo lo que se haga sea previo conocimiento de causa, ¡Ante advertencias no hay engaños! - dice un dicho popular.

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