Hepatitis

Patologías del hígado. Insuficiencia hepática. Síntomas. Diagnóstico. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Enferemedad de Wilson

  • Enviado por: Kike
  • Idioma: castellano
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HEPATITIS AGUDA

Hepatitis es un término anatomopatológico que señala un proceso inflamatorio generalizado que afecta las células del parénquima hepático. El espectro lesional es amplio, desde la inflamación leve a la necrosis celular, con la consiguiente insuficiencia hepática. La hepatitis puede dividirse en dos tipos principales: aguda y crónica. Vamos a estudiar la forma aguda, causada sobre todo por una infección vírica inespecífica o por la ingestión excesiva de alcohol; existen sin embargo, otras causas, aunque menos frecuentes: hepatotoxicidad inducida por fármacos, isquemia, infecciones bacterianas o trastornos metabólicos (por ejemplo, enfermedad de Wilson). La hepatitis aguda idiopática suele tener origen vírico y, por regla general, refleja una exploración incompleta.

SÍNTOMAS, SIGNOS Y EXAMEN FÍSICO:

A la exposición el agente causal le sigue la fase prodrómica. Durante la misma se establece la respuesta inflamatoria y el paciente suele presentar un proceso seudogripal inespecífico y de lenta resolución, con anorexia, náuseas, febrícula y, en ocasiones, dolor muy vago en el CSD; a veces al contraer una hepatitis aguda, los fumadores empedernidos pierden el hábito tabáquico. Esta fase prodrómica varía en duración e intensidad de un paciente a otro.

Estos síntomas se siguen de un oscurecimiento de la orina del paciente (“color de cola”), aclaramiento del color de las heces (“color arcilla”) y, finalmente, de la aparición de la ictericia y, a veces, también de prurito. Estos síntomas y signos son el reflejo de la lesión y disfunción del hepatocito causadas por el proceso inflamatorio: las células pierden su capacidad de eliminar la bilirrubina y excretar sales biliares, con lo que aumentan las concentraciones en sangre. La aparición de la ictericia por lo general presagia una rápida mejoría clínica, con desaparición de los síntomas constitucionales, retorno del apetito y ganancia de peso. En el examen físico, a veces los pacientes presentan febrícula, hepatomegalia evidente en hasta el 70% de los casos y explenomegalia en el 20%. Aunque es raro, durante la fase aguda de la hepatitis pueden verse arañas vasculares transitorias (angiomas).

PRUEBAS DE LABORATORIO

Los análisis de sangre suelen mostrar anemia discreta, con recuento leucocitario normal y linfocitosis relativa. La bilirrubinemia suele estar elevada, pero por regla general no más de 20 mg/dl (a menos que simultáneamente, haya hemólisis, obstrucción de vías biliares o azoemia). Las alteraciones más notables radican en las transaminasas hepáticas -la alanino-aminotransferasa (ALT ó SGPT) y la aspartato-aminotransferasa (AST o SGOT), que aumentan de modo agudo antes de aparecer la ictericia y que, habitualmente, remiten cuando ello ocurre. Estas enzimas están almacenadas en el citosol (ALT, AST) y en las mitocondrias (AST) de los hepatocitos, y su elevación es debida a lesión o destrucción celular, con el consiguiente escape hacia la circulación sistémica. Si bien la ALT es bastante específica de lesión del hepatocito, la AST se encuentra también en otros tejidos en cantidades significativas (en corazón, cerebro, riñón, músculo esquelético), de ahí que la elevación aislada de esta última deba interpretarse con ciertas precauciones. La concentración máxima de hipertransaminasemia no guarda relación alguna con la gravedad de la afección hepática, por lo que posee escaso valor pronóstico. La fosfatasa alcalina sérica hace referencia a una familia de isoenzimas que comparten propiedades bioquímicas y especificidades de substrato similares. Se cree que la enzima está inducida por colestasis, por lo que representa un buen indicador de obstrucción de vías biliares. Aunque en la hepatitis a veces se observa una mínima elevación de ésta, su nivel en suero puede variar durante la evolución de la enfermedad, sobre todo en las últimas fases; sin embargo, cualquier aumento espectacular que se observe (más de 3 a 5 veces su valor basal), ha de explorarse buscando una enfermedad, independiente de la hepatitis, en vías biliares por ejemplo, mediante la USG abdominal). El TP debe medirse en todos los pacientes, pues posee gran valor pronóstico, cuando se halla elevado más de 2-3 segundos, y no vuelve a la normalidad tras la administración parenteral de vitamina K, queda catalogado un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones (y que merecerán una meticulosa observación, incluso hospitalización). Aunque la albuminemia no es un buen indicador de disfunción hepática aguda, ya que la vida media de ésta proteína es aproximadamente de 20 días, debe analizarse para conseguir datos generales sobre el estado nutricional del paciente y diferenciar la hepatopatía aguda de la crónica. Hay otras pruebas de laboratorio que a veces proporcionan también información útil, como la 5´-nucleotidasa (5'NT) y la gamma-glutamiltranspeptidasa (gamma-GPT); éstas aumentan solo en la patología obstructiva, y en la mayoría de pacientes con hepatitis son casi siempre normales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

HEPATITIS ALCOHOLICA

La hepatitis alcohólica es una de las formas más frecuentes y graves de hepatitis aguda que pueden verse en un hospital. Las secuelas agudas y crónicas de la hepatopatía alcohólica hacen que actualmente sea la cuarta causa más frecuente de fallecimiento en varones de raza blanca en los EE.UU. por lo demás, su incidencia aumenta día a día.

Si bien la hepatitis alcohólica precisa por lo general una historia clínica con antecedentes de consumo prolongado de alcohol, su comienzo puede seguir a un período de consumo breve. La hepatitis alcohólica puede presentarse clínicamente con fiebre, leucocitosis, dolor en el CSD o con otros signos sugestivos de infección aguda. Con frecuencia la historia clínica es difícil de realizar y muy a menudo poco fiable. Sin embargo, el diagnóstico viene sugerido por un aumento del índice AST/ALT (SGOT/SGPT) (por regla general, más de dos), en un marco de niveles de transaminasemia que rara vez sobrepasan las 300 U/l, estos índices y aumentos contrastan con los que han sido observados en los pacientes con hepatitis víricas, inducidas por fármacos o isquémicas.

HEPATITIS INDUCIDAS POR FÁRMACOS

Hay que realizar una historia clínica meticulosa y detallada sobre el uso de fármacos o exposición a toxinas en el paciente con una hepatitis aguda, pues es muy amplia la lista de hapatotoxinas potenciales. Los fármacos son capaces de mediar la lesión hepática por dos caminos por sus efectos tóxicos (predecibles, relacionados con la dosis y con corto período de latencia) y por sus efectos de idiosincrasia medicamentosa (no predecibles ni relacionados con la dosis y que aparecen en períodos de tiempo variables tras la exposición). Entre los fármacos que con mayor frecuencia provocan un cuadro hepático idiosincrásico, destacan los anestésicos hidrocarbonados de tipo fluorado (por ejemplo el halotano), la difenilhidantoína (DPH), la alfa-metildopa, la isoniacida (INH), la toracina y diversos antibióticos. El acetaminofén causa un efecto tóxico directo y, al tomarlo en dosis de 10 a 15 g. provoca la aparición de una necrosis hepática rápidamente progresiva, si no se toman las medidas correctoras adecuadas en un plazo de 8 a 12 horas de su ingestión. La hepatotoxicidad por acetaminofén se halla mediada por la excesiva acumulación de uno o más metabolitos, cuya dextoxificación hepática ocurre normalmente por conjugación con el grutatión. Al existir una depleción del depósito de glutatión, los metabolitos se fijan mediante enlace covalente a proteínas celulares y a otras macromoléculas, causando la disfunción celular. Es importantísimo obtener con rapidez el antecedente de la historia clínica, así como el tiempo y cantidad de acetaminofén ingerido, además de explorar el nivel del fármaco en la sangre. Siempre y cuando el paciente llegue al hospital a las pocas horas de haber ingerido la sobredosis de acetaminofén, podrá efectuarse el lavado gástrico y administrar luego el antídoto (N-acetilcisteína: FluimucilR), por vía oral o por sonda nasogástrica.

HEPATITIS ISQUÉMICA

Los hepatocitos llevan una vida metabólica muy activa y, por lo tanto, precisan grandes cantidades de oxígeno. Si existe un trastorno en el aporte de éste, aparecerán muy pronto fenómenos necróticos e inflamatorios que conducirán a la liberación masiva de transaminasas. Una vez restaurada la oxigenación, remite la liberación de éstas, disminuye rápidamente su concentración en suero y se asiste a un espectacular retorno a concentraciones normales.

La hepatitis isquémica puede observarse en gran variedad de situaciones clínicas. Lo más frecuente es que el proceso aparezca tras episodios prolongados de hipotensión o que ocurra durante una ICC grave, en estos casos, la hipoxemia relativa causada por la reducción del flujo sanguíneo conduce al desarrollo de una lesión centrizonal. Aunque es más raro, la hepatitis isquémica es a veces resultado de una pericarditis constrictiva crónica. Estos pacientes se presentan clínicamente con síntomas y pruebas de laboratorio indistinguibles por completo de otras formas de hepatitis, por lo que es imprescindible un meticuloso examen cardíaco para llegar al diagnóstico.

SINDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis se observa sobre todo en mujeres; se trata en realidad de una perihepatitis causada por la Neisseria gonorrhoaeae. Las bacterias se trasladan por el surco lateral de la cavidad peritoneal, desde la pelvis hasta alcanzar la cápsula de Glisson. El diagnóstico se hará con la historia clínica, el examen físico y con cultivos pélvicos.

HEPATITIS VÍRICA

A menudo son indistinguibles los patrones clínicos de hepatitis A, hepatitis B y hepatitis no A y no B, por lo que es imprescindible realizar una historia clínica y un examen de laboratorio muy meticulosos. De éstos, sin embargo, la historia clínica es la menos fiable, pues un número considerable de pacientes con hepatitis aguda no presenta síntomas.

La hepatitis vírica del tipo A (HVA), conocida antes como hepatitis infecciosa, resulta de la infección por un virus de forma esférica de 27 nm de diámetro. La cubierta vírica la forman por lo menos tres proteínas (VP1, VP2 y VP3), que se conocen con el nombre genérico de HAAg, está encapsulada, además, al menos por una banda de RNA. La infección por HVA, es relativamente frecuente, por regla general benigno, de curso autolimitado y modo de propagación sobre todo por contacto directo fecal-oral. Las epidemias suelen aparecer en áreas de sanidad deficiente (barrios bajos, manicomios, prisiones). En realidad, del 60 al 70% de los habitantes de los barrios bajos muestran signos serológicos de infección previa (es decir, anticuerpos anti-HAAg) hacia los 50 años de edad. A pesar de esta elevada incidencia, solo un 10% de los pacientes infectados presentarán síntomas y, además, únicamente el 10% restante padecerán ictericia. En la inmensa mayoría de los casos, la hepatitis aguda adopta una forma anictérica, mostrándose como un proceso pseudogripal inespecífico que no exige una exploración demasiado meticulosa.

El período de incubación del HVA es de 30 a 45 día, desde el momento de la infección hasta el comienzo de los síntomas. Aparte de los casos raros de insuficiencia hepática fulminante, la enfermedad casi siempre es benigna, de curso uniforme y resolución completa en un período de 4 a 6 semanas. Para el HVA no se ha publicado el estado de portador.

El diagnóstico de HVA se confirma en más del 90% de los casos mediante la detección por radioinmunoanálisis del suero de anticuerpos IgM anti-HAAg. Estos anticuerpos tienen una vida media corta (de 30 a 60 días), aparecen cuando comienza la ictericia y son negativos pasados 6 meses. Existe un método de diagnóstico serológico más indirecto, que consiste en demostrar un aumento de cuatro veces o más en suero de los anticuerpos IgG anti-HAAg, desde la fase aguda a la de convalecencia (definida esta última como de 2 a 3 semanas tras el comienzo de la enfermedad). Esta regla cuenta con una excepción los pacientes que pueden presentar títulos altos de anticuerpos de modo secundario a una inmunización pasiva reciente, bien por transfusiones de sangre conteniendo anticuerpos IgG anti-HAAg, bien por administración reciente de inmunoglobulina sérica. Ambas situaciones pueden conocerse si la historia clínica es bastante meticulosa.

La hepatitis vírica del tipo B (HVB), conocida antes como hepatitis sérica, es el resultado de la infección de los hepatocitos por un virión mucho más complejo que contiene DNA. El modo de transmisión es sobre todo parenteral, vertical (de madre a hijo) o por contacto sexual. El período de incubación del HVB (desde la infección inicial al comienzo de la hepatitis clínica) es más prolongado que el VHA (de 60 a 180 días). Por regla general no se indentifica período prodrómico, ya que se trata sobre todo de infecciones subclínicas detectadas más tarde por las pruebas serológicas. Pese a todo, en caso de haber fase prodrómica, suele caracterizarse por síntomas y signos constitucionales inespecíficos y vagos. En hasta el 20% de los pacientes, antes y durante la fase clínica de la enfermedad aparecen inmunocomplejos de HGsAg y se forman anticuerpos anti-HB, se observa así la aparición de una reacción clínica parecida a la enfermedad del suero, con artralgias, artritis, urticaria, mialgias y, aunque más raramente, glomerulonefritis. Estudios realizados sobre la historia natural de la infección de la HVB en el hombre han demostrado la existencia de varios patrones dintintos. La mayoría de las infecciones primarias son autolimitadas, los HBsAg desaparecen del suero los pacientes pasadas entre 1 a 6 semanas de la infección (y, en la mayor parte de los casos adelantándose al comienzo de los síntomas y signos clínicos). Sin embargo la recuperación clínica tarda más tiempo en conseguirse que en la infección por el HVA, cerca del 80% de los casos se resuelven al tercer mes de la infección y el resto al sexto mes.

Por desgracia, del 5% al 10% de los pacientes infectados por el HVB no han eliminado del suero los HBsAg hacia la semana 20, convirtiéndose así en portadores crónicos de estos antígenos de superficie (HBsAg). La magnitud inicial de la infección, la edad del paciente y la presencia de un estado de inmunodepresión parecen ser factores predisponentes al desarrollo del estado de portador crónico. La mayoría de estos portadores crónicos permanecen asintomáticos, presentando tan solo PFH ligera pero persintentemente anomales (cuadro compatible con hepatitis crónica persistente). Sin embargo, un 10% de los pacientes del grupo portador continuará mostrando períodos de recrudecimiento sintomático, PFH muy alteradas y, una biopsia hepática con signos de hepatitis crónica activa (fibrosis portal, erosión de la lámina limitante, inflamación intensa y necrosis a partes mínimas y de pontaje). Solo la biopsia hepática logrará diferenciar estas dos formas de hepatitis crónica. El grupo final de pacientes (que comprende un 1%) presentan infección de carácter arrollador, con necrosis hepatocelular y evolución a insuficiencia hepática fulminante y fallecimiento en el plazo de pocas semanas desde el comienzo de la sintomatología clínica. Entre los grupos de población con alto riesgo de contraer un hepatitis B, destacan el personal sanitario, expuesto con frecuencia a sangre o productos afines (cirujanos, cirujanos maxilofaciales, personal de diálisis, personal de enfermería, …), los homosexuales, los drogadictos, pacientes que precisan múltiples transfusiones de sangre o productos afines (como los hemofílicos), y quizá también, la población carcelaria.

El diagnóstico de infección por HVB radica sobre todo en el análisis serológico. En los últimos diez años han menudeado el número de marcadores víricos y su interpretación e implicaciones. Con ello, los médicos, incluso los hepatólogos, se enfrentan a métodos diagnósticos quizá demasiado sofisticados e incluso confusos. Para apreciar mejor el valor y la utilidad de los marcadores serológicos, debe comprenderse en su totalidad la estructura física del Hetatitis Virus B.

En esencia, el HVB-DNA (DNA del virus de la hepatitis B) está encapsulado junto con la enzima DNA polimerasa y el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg), en una partícula central o partícula núcleo (“core”) de 28 nm. de diámetro, formada junto al antígeno “nuclear” o “core” de la hepatitis B (HBcAg), este conjunto forma el agente infeccioso de 42 nm de ancho que se conoce con el nombre de partícula de Dane. La producción de estas partículas es un fenómeno complejo, por lo que no resulta extraño que se formen gran número de partículas de Dane defectuosas, con partículas-núcleo o “core” vacías junto a esferas de tamaño variable y túbulos con exceso de HBsAg entre viriones complejos.

Durante la infección, la partícula de Dane es eliminada rápidamente por los hepatocitos. Una vez dentro de la célula, la cubierta del HBsAg se abre, liberándose de este modo la partícula núcleo o “core”, que a su vez es captada por el núcleo de la célula. En esta fase se activan el HVB-DNA y su enzima polimerasa, comenzando el ciclo lítico. Durante éste, el HVB-DNA se produce con la mecánica de síntesis propia de la célula; los correspondientes procesos de transcripción y traslación de ácidos nucléicos producen así de cientos a miles de copias víricas individuales por célula infectada. Las nuevas partículas-núcleo o “core” recién formadas son similares a las antiguas en lo que respecta al núcleo, también se hallan cubiertas con el HBsAg en el retículo endoplasmático del citosol y son liberadas de modo que no exige en modo alguno la destrucción de la célula.

El HBsAg es el primer antígeno que se detecta en suero y aparece pasados entre 40 y 80 días tras la exposición al HVB. Su presencia es sinónimo de infección activa. Por regla general, remite durante la fase clínica de la enfermedad, desapareciendo de los 14 a los 20 días del comienzo de los síntomas. Los anticuerpos anti-HBs suelen aparecer en suero pasados de 7 a 14 días tras la desaparición del HBsAg y permanecen en ese nivel durante años. Por lo tanto, el período postsintomático inmediato suele constituir una fase paradójica, ya que en ésta, con frecuencia y durante varias semanas, no es posible detectar la presencia ni del HBsAg ni de anticuerpos antiHBs (debido quizás a la formación de un complejo antígeno-anticuerpo y a la consiguiente eliminación de ambos). En ocasiones sin embargo, predomina una situación de exceso de anticuerpos y entonces se detectan en suero anticuerpos anti-HBs libres. Durante esta fase, conocida como “período ventana”, se localiza también un tercer marcador serológico, los anticuerpos tipo IgM anti-HBc. En antígeno HBcAg nunca se detecta de por sí en el suero, pero sus anticuerpos (anti-HBc) si pueden detectarse precozmente durante la fase clínica y el llamado “período ventana”.

Se comprende, por tanto, que la exploración de la infección por la HVB debe centrarse sobre todo en dos estudios serológicos: El HBsAg y los anticuerpos tipo IgM anti-HBc. La base para efectuar estos test reside en el hecho de que mientras ambos están presentes en suero durante la fase clínica de la enfermedad, durante el “período ventana” (o poco después de éste) solo podrán detectarse anticuerpos tipo IgM anti-HBc.

En cuanto al valor pronóstico de las pruebas serológicas, el HBsAg y el HBeAg desempeñan un papel tan sólo mínimo (éste último es un marcador que aparece y desaparece a veces en infecciones autolimitadas, conjuntamente con el HBsAg). Es probable que tengan una infección persistente aquellos pacientes que continúen produciendo HBsAg 20 semanas o más después de la infección, o bien aquellos que sean HBeAg positivos durante 10 o más semanas. La fase de recuperación de la infección por HVB puede demostrarse por la aparición de anticuerpos tipo IgG (tanto anti-HBc como anti-HBs)

La hepatitis vírica tipo no-A no-B (NANB) se atribuye al menos a dos virus de la hepatitis distintos, independientes desde un punto de vista serológico del virus de la hepatitis A (HVA), virus de la hepatitis B (HVB), virus de Epstein-Barr (EBV) o del citomegalovirus (CMV). El tipo de virus de la hepatitis NANB que se encuentra con más frecuencia se parece al de la HVB desde el punto de vista epidemiológico. Se observa sobre todo en pacientes expuestos, receptores de sangre o productos afines y explica al menos el 90% de los casos de hepatitis posttransfusionales. Su prevalencia es tal, realmente, que es probable que el riesgo de desarrollar una hepatitis posttransfusional sea de más de un 1% por unidad de sangre o producto afín transfundido. Clínicamente, la infección por virus NANB es algo distinta de la HVB; el período de incubación de algunos casos es más corto (de 50 a 60 días), los síntomas y signos son menos acusados durante la fase aguda de la enfermedad (a menudo con menos ictericia que en la infección por HVB) y por último, la incidencia de hepatitis crónica es significativamente mayor que para la hepatitis aguda por HVB. De hecho, del 40 al 60% de los pacientes con hepatitis NANB desarrollan la forma crónica, que cursa con típicas elevaciones fluctuantes de las aminotransferasas séricas. De un 10 a un 20% de los casos, sobre todo los de hepatitis posttransfusional, evolucionan a hepatitis crónica activa y cirrosis. A pesar de haber efectuado con éxito su transmisión experimental en primates, no se han detectado aún marcadores serológicos definitivos. En consecuencia, la hepatitis NANB sigue siendo un diagnóstico de exclusión.

El agente delta, es un virus descrito hace poco; está formado por una proteína delta-antigénicamente distinta y un segmento de RNA situado dentro de una cubierta de HBsAg. Aunque el virus posee una distribución mundial, es más frecuente en italianos y en individuos politransfundidos (los hemolíticos); además, se observa casi siempre en pacientes con una infección simultánea por la HVB, aguda o crónica. La razón de esta asociación reside en la completa dependencia del agente delta con respecto a la HVB para poder replicarse. Aunque antes se pensabas que este virus era bastante benigno y responsable sólo de exacerbaciones agudas de hepatitis en los portadores crónicos de la HVB, existen pruebas más recientes de que, en el marco de una infección crónica por la HVB, el agente delta puede representar el factor etiológico primario para desencadenar una hepatopatía progresiva. El diagnóstico persigue la detección del agente delta en el tejido hepático; sin embargo, parece que pronto se dispondrá de pruebas serológicas por radioinmunoanálisis para la detección de los anticuerpos tipo IgM anti-deltaAg.

Hay otros virus frecuentes que pueden asociarse a la hepatitis aguda. Es el caso del Citomegalovirus y el Epstein-Barr. Estas infecciones son de tipo agudo y carácter autolimitado. Se diagnostican comparando los test serológicos en los períodos agudo y de convalecencia de la enfermedad.

ENFERMEDAD DE WILSON

Hay que excluir la posibilidad de una enfermedad de Wilson en cualquier paciente de menos de 30 años que presente una hepatitis aguda con pruebas serológicas negativas. Esta enfermedad se hereda de modo autosómico recesivo y constituye un trastorno del metabolismo del cobre que, por regla general, cursa con una disfunción hepática (moderada, pero progresiva, acabando al final en cirrosis) y con discrasias hematológicas (por ejemplo anemia hemolítica). Los típicos trastornos neuropsiquiátricos de la enfermedad de Wilson (discinesias -coreoatetosis- depresión, psicosis), se observan muy rara vez en la forma predominante hepática de la enfermedad; su ausencia hace aún más difícil diagnosticar (y tratar) precozmente los casos. A veces, un examen oftalmológico meticuloso (por regla general empleando la lámpara de hendidura) demuestra la presencia de anillos de Kayser-Fleisher alrededor del iris en la mayoría de los pacientes; en el 15% de éstos, por otro lado, pueden también verse a veces cataratas “radiadas”. En las pruebas de laboratorio suele encontrarse una reducción de la ceruloplasmina en suero en el 85% de los pacientes junto a un aumento de la eliminación de cobre por orina en casi todos los casos. Si no se diagnostica y trata a tiempo, la enfermedad evoluciona con disfunción hepática irreversible, a cirrosis, insuficiencia hepática y muerte de los pacientes.

En resumen, la exploración de la hepatitis aguda puede hacerse de modo ordenado y sistemático. Mientras que la mayoría de los casos mostrarán una etiología vírica, sólo si se conocen otros trastornos podrá pensarse en ellos y diagnosticarlos a tiempo.