COMENTARIO INICIAL

He de confesar que me he excedido un poco en cuanto a la extensión de este trabajo. La razón no es otra que el gran interés que ha suscitado en mi esta materia. Quien lo iba a pensar cuando hace tan sólo un par de meses leí el primer trabajo acerca de la biotecnología.

Una vez terminado y corregido, tuve la impresión de que lo que había escrito era más una novela de ciencia-ficción que un trabajo. Me recuerda mucho a un libro que leí hace muchos años: “Un mundo feliz” de Aldous Huxley.

A pesar de haber intentado dar una visión de lo que pasará en los próximos años si la manipulación genética se llega a generalizar, las consecuencias de esta generalización son impredecibles.

¿No estaremos buscando al superhombre? ¿Acaso no tienen derecho a la vida las personas con propensión genética a una determinada enfermedad?

No estamos ante un hecho que pueda pasar desapercibido ante la sociedad en general, y ésta tendra que dar su opinión mas tarde o más temprano. Por último, me queda una pregunta por formular

antes de que comience la lectura. ¿ NO ESTAREMOS DANDO LA RAZÓN A ADOLF HITLER?

ORIGEN Y JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO GENOMA HUMANO

El PGH es el primer gran esfuerzo coordinado internacionalmente en la historia de la Biología. Se propone determinar la secuencia completa (más de 3000 ·106 pares de bases) del genoma humano, localizando con exactitud (cartografía) los 100.000 genes aproximadamente y el resto del material hereditario de nuestra especie, responsables de las instrucciones genéticas de lo que somos desde el punto de vista biológico. Realmente, lo que llamamos Proyecto Genoma es el término genérico con el que designamos una serie de diversas iniciativas para conocer al máximo detalle los genomas no sólo de humanos, sino de una serie de organismos modelo de todos los dominios de la vida, todo lo cual se espera que dé un impulso formidable en el conocimiento de los procesos biológicos (desde la escala molecular hasta la evolutiva) y de la fisiología y patología de los seres humanos, y que se traducirá en multitud de aplicaciones técnicas y comerciales en ámbitos como el diagnóstico y terapia de enfermedades, biotecnologías, instrumental, computación, robótica, etc.

Hacia mediados de la década de los años 80 la metodología del ADN recombinante y sus técnicas asociadas (vectores de clonación, enzimas de restricción, transformación artificial de células procariotas y eucariotas, bibliotecas de genes, sondas moleculares, secuenciación, genética inversa, PCR, etc.) habían alcanzado una madurez suficiente como para que se planteara la pertinencia y viabilidad de un proyecto coordinado de caracterización detallada (hasta nivel de secuencia de nucleótidos) del genoma humano y de genomas de una serie de organismos modelo.

¿Por qué cartografiar y secuenciar genomas?

La biología pretende dar respuestas lo más completas y detalladas posibles de los fenómenos vitales. Al ser el ADN la molécula universal de la herencia, y constituir la base genética de la vida, la tendencia natural ha sido terminar buscando explicaciones al nivel de ADN. Este conocimiento molecular puede dar la clave de muchos fenómenos que hoy entendemos a niveles menos profundos ya descritos por otras ciencias biológicas (fisiología, biología celular, bioquímica, etc.).

Ha llegado un momento en que se plantea que abordar el estudio detallado de los genomas de los organismos es mucho menos costoso, y más interesante intelectualmente, logrando el conocimiento detallado de la secuencia. Pero los Proyectos Genoma no son más que un punto de arranque para nuevos descubrimientos en las ciencias biomédicas. Con los datos de secuencias habrá que trabajar para dar respuestas a cuestiones de expresión de genes, de regulación genética, de interacción de las células con sus entornos, etc.

La secuenciación de genomas de plantas y animales domésticos conducirá a nuevos avances en la mejora agronómica y ganadera.

Para comprender la evolución será cada vez más esencial el disponer de datos de secuencias. La bionformática permite comparar genes y genomas completos, lo que junto con otros datos biológicos y paleontológicos, está dando nuevas claves de la evolución de la vida.

La principal justificación del PGH de cara a la sociedad es la promesa de avances importantes en Medicina. Aunque el estudio de las enfermedades en humanos se ha venido haciendo mayoritariamente en ausencia de su comprensión genética, la disponibilidad de técnicas poderosas anima a emprender la secuenciación sistemática, lo que suministrará un formidable impulso sobre todo para las enfermedades poligénicas y multifactoriales. Una de las consecuencias más inmediatas del PGH (y que ya experimentamos desde hace unos años) es la de disponer de sondas y marcadores moleculares para el diagnóstico de enfermedades genéticas, de cáncer y de enfermedades infecciosas. A plazos mayores, se espera que a su vez la investigación genómica permita diseñar nuevas generaciones de fármacos, que sean más específicos y que tiendan a tratar las causas y no sólo los síntomas. La terapia genética, aunque aún en sus balbucientes inicios, puede aportar soluciones a enfermedades, no sólo hereditarias, sino cáncer y enfermedades infecciosas.

Uno de los principales objetivos es desarrollar a corto plazo tecnologías de vanguardia. Es decir, una de las principales justificaciones del PGH es la necesidad de impulsar poderosas infraestructuras tecnológicas que deben de proporcionar a las instituciones, empresas y países implicados un lugar de privilegio en la investigación biomédica y en multitud de aplicaciones industriales (diagnósticos, terapias, instrumental de laboratorio, robótica, hardware, software, etc.).

Origen del Proyecto Genoma

Aunque antes de los años 80 ya se había realizado la secuenciación de genes sueltos de muchos organismos, así como de "genomas" de entidades subcelulares (algunos virus y plásmidos), y aunque "flotaba" en el entorno de algunos grupos de investigación la idea de comprender los genomas de algunos microorganismos, la concreción institucional del PGH comenzó en los EEUU en 1986 cuando el Ministerio de Energía (DOE), planteó dedicar una buena partida presupuestaria a secuenciar el genoma humano, como medio para afrontar sistemáticamente la evaluación del efecto de las radiaciones sobre el material hereditario. El año siguiente, tras un congreso de biólogos en el Laboratorio de Cold Spring Harbor, se unió a la idea el Instituto Nacional de la Salud (NIH), otro organismo público con más experiencia en biología (pero no tanta como el DOE en la coordinación de grandes proyectos de investigación).

El posterior debate público tuvo la habilidad de captar la imaginación de los responsables políticos, y ofrecer el atractivo de que no sólo el PGH era el gran emblema tecnocientífico de finales de siglo, sino que uno de sus fines explícitos era desarrollar tecnologías de vanguardia y conocimiento directamente aplicable (no sólo en el campo de la biotecnología) que asegurarían la primacía tecnológica y comercial del país en el siglo XXI. En 1988 se publicaron informes de la Oficina de Evaluación Tecnológica del Congreso (OTA) y del Consejo Nacional de Investigación (NRC), que supusieron espaldarazos esenciales para dar luz verde a la Iniciativa.

Ese mismo año se establece la Organización del Genoma Humano (HUGO), como entidad destinada a la coordinación internacional, a evitar duplicaciones de esfuerzos, y a diseminar el conocimiento. El comienzo oficioso del PGH corresponde a 1990, y se calcula que terminará el 2005. Sus objetivos eran elaborar en una primera etapa mapas genéticos y físicos con suficiente resolución, mientras se ponían a punto técnicas más eficientes de secuenciación, de modo que en la fase final se pudiera abordar la secuenciación de todo el genoma humano.

Entre los objetivos se cuentan igualmente la caracterización y secuenciación de organismos modelo, y la creación de infraestructura tecnológica, entre la que destacan nuevas herramientas de hardware y software destinadas a automatizar tareas, a procesar la enorme cantidad de datos que se esperan, y a extraer la máxima información biológica y médicamente significativa.

Aunque en un principio se calculó que el PGH americano costaría unos 3000 millones de dólares (450 mil millones de pesetas) y duraría 15 años, tanto el coste como los plazos han tenido que ser estimados a la baja, debido a innovaciones tecnológicas que abaratan y acortan la investigación. Los fondos federales estadounidenses dedicados hasta ahora (1998) al PGH ascienden a 1.9 mil millones de dólares (casi 300.000 millones de pesetas).

En 1993 los fondos públicos para el PGH fueron 170 millones de dólares, mientras que la industria gastó 80 millones. Conforme pasa el tiempo, la inversión privada se está haciendo más importante, e incluso amenaza con adelantarse a los proyectos financiados con fondos públicos. Recientemente (mayo de 1998), la empresa TIGR anunció la creación de un proyecto conjunto con Perkin-Elmer (fabricante de secuenciadores automáticos) que podría conducir a terminar por su cuenta la secuencia humana a un coste equivalente a la décima parte del proyecto público y con unos plazos más breves.

Para hacerse una idea de las ventajas del PGH con relación a otros ámbitos tradicionales de investigación médica, se pueden dar algunas cifras:

	El aislamiento por clonación posicional del gen de la fibrosis quística costó $ 30 millones. Se calcula que, de haber tenido un buen mapa como los actuales, hubiera costado solamente $ 200.000.
	El desarrollar un nuevo medicamento cuesta como mínimo 50 millones de dólares.
	El gasto sanitario total estadounidense es de 600 mil millones de dólares.
	El NIH está gastando un 2-3% de su presupuesto al PGH.

ESTUDIOS ÉTICOS, LEGALES Y SOCIALES ASOCIADOS AL PROYECTO GENOMA

El Proyecto Genoma Humano (PGH), y en general, gran parte de la investigación genética de la actualidad, plantean una serie de retos sociales y éticos, en buena medida similar a problemas ya habituales en la discusión filosófica, social o política. Pero debido a la magnitud y tipo de información que se va a derivar, y sobre todo, atendiendo a determinados contextos donde esa información se podría usar, y recordando pasadas experiencias traumáticas de discriminación y barbarie so pretexto de datos genéticos, no es extraño que junto al interés que puede acompañar a todo gran programa científico, haya surgido la necesidad de abordar una reflexión interdisciplinar sobre los previsibles impactos de esta Nueva Genética y el modo en que la sociedad debería gestionar y controlar sus resultados.

Ya antes del PGH, y coincidiendo cronológicamente con la primera generación de Ingeniería Genética, se sucedieron varias iniciativas institucionales para evaluar y en su caso regular la nueva tecnología. Refiriéndonos a los EEUU, se fueron creando varios organismos adscritos a la Presidencia y a entidades federales: Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y de la Conducta (1973-1978); Comité Consultivo de Ética del Ministerio de Salud, Educación y Bienestar (1978-1980); Comisión Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina e Investigación Biomédica y de la Conducta (1980-1983); esta última publicó dos influyentes informes sobre la ya entonces vanguardista Nueva Genética: uno en 1982 sobre las técnicas de Ingeniería Genética, y otro en 1983 sobre sondeo y consejo genéticos.

En 1985, y sobre el modelo de la Oficina para la Evaluación de Tecnologías (OTA), el Congreso fundó el Comité Ético Biomédico y el Comité Consultivo de Ética Biomédica, que sustituían a la Comisión Presidencial.

Desde el mismo inicio del PGH los propios científicos plantearon la conveniencia de emprender, en paralelo a la parte técnica del Proyecto, estudios y debates interdisciplinarios sobre los posibles impactos éticos, sociales y legales derivados de la avalancha de datos genéticos que suministrará esta magna empresa.

En 1988 y 1989, sendos informes del NRC (Consejo Nacional de Investigación) y de la OTA recomendaron dedicar especial atención, dentro del PGH, a los aspectos sociales, legales y éticos. En 1989 se establece en los EEUU el subprograma "ELSI" (Ethical, legal and social issues), ligado al Ministerio de energía (DOE) y a los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), como parte esencial del PGH, y con una generosa financiación (3% del presupuesto total del PGH), para asesorar sobre temas éticos, sociales y legales al Parlamento y al Gobierno, y para patrocinar actividades que promuevan la educación pública y el debate social sobre la secuenciación del genoma humano.

Entre 1990 y 1995 los estudios ELSI financiados por el PGH gubernamental norteamericano supusieron el equivalente a más de 3000 millones de pesetas ($ 26 millones). Por otro lado el programa ELSI cuenta con un grupo asesor (Task Force) que realiza sus propios informes. Últimamente está habiendo un debate sobre si ese organismo ELSI debe dedicarse sólo a apoyar estudios académicos, o si debe implicarse más en sugerir iniciativas políticas.

Los otros proyectos nacionales, así como la coordinación internacional poseen igualmente secciones específicas del mismo tipo. En Europa contamos con el ESLA, Ethical, social, and legal aspects. En Inglaterra, el Consejo Neufield fue el promotor principal del debate ético. La Organización Internacional de Genoma Humano (HUGO) ha emitido valiosos informes sobre aspectos sociales del PGH. La UNESCO ha creado el Comité Internacional de Bioética, presidido por Noëlle Lenoir, y está promoviendo una declaración sobre los Derechos Humanos en relación con el genoma. El Consejo de Europa emitió en Oviedo en 1997, un "Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y medicina"; este importante documento, firmado por más de 30 países, es uno de los primeros de ámbito internacional con carácter vinculante, y se espera que influya en la armonización de las legislaciones de muchos países.

Cabe resaltar que algunos centros privados y comerciales de investigación genómica han formado sus propios comités de ética y grupos de estudio sobre estas cuestiones. Entre ellos citaremos el TIGR, SmithKline Beecham, Genzyme Genetics y Millennium. SmithKline Beecham sorprendió concediendo un fondo de casi un millón de dólares a la Universidad de Stanford para que ésta organice una sección de estudios sociales sobre el Genoma. En el caso de las empresas que mantienen su propio comité de bioética, cabe legítimamente preguntarse por el tipo de estudios y grado de libertad e independencia de su funcionamiento, y si finalmente no será otro recurso cosmético y publicitario de cara a ganarse a la opinión pública en un ámbito con tantas implicaciones comerciales.

Esta ha sido una iniciativa sin precedentes por parte de la comunidad científica: por primera vez un gran proyecto tecnocientífico cuenta entre sus objetivos explícitos el analizar las cuestiones y dilemas sociales que una nueva tecnología puede suscitar, con amplia participación de filósofos, juristas, responsables sociales, líderes religiosos, etc.

En el fondo late la preocupación social sobre el uso/abuso de los datos genéticos. La historia de las ideas eugenésicas (sobre todo en la primera mitad del siglo XX) proyecta la sombra de la duda sobre si la información genética servirá para discriminar a individuos o poblaciones y para conculcar derechos fundamentales, sobre todo en una sociedad que se fuera impregnando de ideas sobre el determinismo genético de cualidades humanas (algo insostenible científicamente, pero que tiende demasiado a menudo a ser susceptible de instrumentalización política destinada a justificar posibles discriminaciones e injusticias).

PROTECCIÓN DE LA INTIMIDAD GENÉTICA

La difusión de datos genéticos personales a terceras personas o a entidades (empresas, compañías de seguros, etc.) podría suponer un grave atentado a la intimidad y poner en peligro expectativas de la persona afectada, condicionando delicadas decisiones en diversos ámbitos (familiar, educativo, de salud, laboral, de seguros, etc.).

Hoeffel, ha ilustrado vívidamente el riesgo de la pérdida de la intimidad genética de la siguiente manera: "Imagínense una sociedad en la que las autoridades tuvieran archivadas muestras de tejidos y fluidos de toda la comunidad, y un banco de datos del perfil de ADN de cada persona. Imagínense entonces que, no sólo los agentes del orden, sino también las compañías de seguros, empleadores, escuelas, agencias de adopción y muchas otras organizaciones, pudieran tener acceso a esos archivos de acuerdo con su "necesidad de conocer datos" o acreditando que dicho acceso se realiza "en interés público". Imagínense a continuación que se pudiera negar a una persona empleos, seguros, adopción, atención sanitaria y otros servicios y prestaciones sociales basándose en la información contenida en su perfil de ADN, como una enfermedad genética, la herencia genética o la idea subjetiva de alguien de lo que es un "defecto" genético".

Habría que distinguir, sin embargo, entre la difusión de información en el ámbito familiar y la difusión de esa misma información a entidades corporativas. En el primer caso nos podemos encontrar con situaciones en las que podría prevalecer el derecho de familiares a conocer datos genéticos de un individuo afectado por alguna enfermedad genética, con objeto de evitar peligros y adoptar medidas responsables. De cualquier manera, este ámbito familiar es menos susceptible de ser regulado por leyes.

La mayor parte de los especialistas reconocen que habrá que legislar específicamente para evitar el uso de datos genéticos sensibles por parte de empresas y agencias gubernamentales, sobre todo a la vista del peligro de difusión por métodos electrónicos. La adquisición de datos genéticos fuera del contexto familiar puede llevar a la estigmatización y discriminación de los individuos por motivos biológicos. Una cuestión clave aquí se centra en el equilibrio entre el derecho individual a la intimidad genética y el derecho de la sociedad a evitar daños a terceros: ¿Cómo distinguir la información genética que debería ser confidencial a toda costa de aquella que debería ser divulgada para evitar amenazas a la salud o a la integridad de terceras personas o de la población en general?.

Pero también se plantea un derecho previo: el de no conocer. No se puede obligar a un individuo a conocer datos sobre predisposiciones a enfermedades futuras que no tengan curación, porque crearíamos una situación de impotencia que podría influir negativamente en su modo de vida.

Según la OTA, el análisis genético (sondeo, test o prueba genética) se define como el uso de ensayos específicos para determinar el estado genético de individuos de los que se sospecha que tienen gran riesgo de una determinada condición genética. En cambio, cribado genético (screening) alude al mismo tipo de pruebas, pero referidas a una población o colectivo que se supone tiene alto riesgo de padecer y/o transmitir una afección genética.

SONDEOS GÉNICOS EN ÁMBITOS LABORALES Y DE CONTRATACIÓN DE SEGUROS

En muchos trabajos es habitual, antes de ser contratado, pasar un reconocimiento médico, y que los trabajadores se sometan a chequeos médicos periódicos. ¿Cómo se insertará en este sistema la información sobre predisposiciones a enfermedades, aunque éstas no se manifiesten en el momento de la inspección médica? Porque no es lo mismo usar esos datos para proteger al trabajador de ciertos entornos potencialmente peligrosos, (suministrándole atención médica y pasándolo a otra sección sin que pierda sus derechos y remuneraciones) que usar esa información para evitar costes sociales a los empresarios a costa de discriminar al trabajador afectado. Las consecuencias de ello serían:

La estigmatización del trabajador, al que le resultaría difícil encontrar empleo aun cuando no sufra todavía la enfermedad. Hay que elaborar leyes que imposibiliten esta situación, protegiendo los derechos laborales ante la información genética.

Que se vaya imponiendo un modelo de causalidad genética, de modo que se descuide la importancia de mejorar las condiciones sanitarias de los lugares de trabajo y mantener la atención a la salud de los trabajadores. Hay que realizar una crítica de los modelos de causalidad genética, protegiendo a los individuos de la tendencia a sobrevalorar la cientificidad de los datos genéticos y su "determinación" de rasgos potenciales o futuros, cuya expresión en forma de probabilidades introduce otro elemento de ambigüedad e incertidumbre.

Las compañías de seguros tenderían a manejar los datos genéticos en su provecho, negando cobertura a determinados individuos o imponiendo primas altas. Las aseguradoras (y los empresarios que pagan buena parte de la atención sanitaria de los empleados) tienen pocos incentivos para correr el riesgo de aceptar a individuos con "malos genes" (el mercado es amplio, y "no pasa nada" por perder clientes/potenciales trabajadores), y tienden a interpretar de una manera desmedida y sesgada ese riesgo.

En EEUU existe una Ley de 1990 ("Americanos con discapacidades", ADA) que no ha previsto su aplicación al ámbito de los seguros, dando, de hecho, libertad a las compañías privadas para discriminar sobre la base de datos genéticos. Por ejemplo, las compañías de seguros pueden rehusar la póliza a un portador sano basándose en el 25% de probabilidad de que tenga un hijo afectado, y tampoco cubren enfermedades que desarrollan tardíamente (como la corea de Huntington).

Por otro lado, si una empresa quiere obtener datos genéticos de un individuo que no quiere acceder a esa información, ¿cómo se garantizaría el derecho a no conocer su futuro? Este es uno de los ámbitos más delicados en la actualidad.

Pero se puede dar la situación de que un individuo, a sabiendas de su predisposición genética, la oculte al asegurador, beneficiándose de una prima ventajosa. En este caso, según el sistema de seguros vigente, estaría defraudando a la empresa e induciendo a imponer primas más elevadas a otros individuos. ¿Cómo conciliar los intereses de la empresa y los del cliente?

Diversos países están imponiendo moratorias al uso de datos genéticos por parte de las Aseguradoras, pero en otros, los lobbies están presionando para acceder a las pruebas de ADN de los asegurados potenciales.

Por otro lado no podemos dejar de aludir al muy comentado hecho de que en la redacción final (1996) del Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa se eliminaran las referencias a la comunicación de datos genéticos fuera del ámbito clínico (reflejo de que el debate no está cerrado, y de que aún seguirá la pugna de intereses).

Un equipo de la Universidad Georgetown realizó un estudio, publicado en Science (Lapham et al, 1996), a partir de encuestas a más de 300 individuos con familiares afectados por enfermedades genéticas, cuyos resultados se pueden resumir así:
	25% pensaban que se les estaba negando seguros de vida
	22% que se les estaba negando cobertura de seguro de salud
	13% pensaban que se les estaba negando tener un trabajo
	9% rechazaban someterse a una prueba genética de la enfermedad del pariente afectado
	18% no revelan la información genética a la familia
	17% no revelan esa información a los empleadores.

Hay muchos autores que se oponen a un sistema de seguros que use las técnicas de sondeo genético. Podríamos deslizarnos hacia una sociedad hipocondríaca en la que una especie de espada de Damocles se cierne sobre la existencia de muchas personas. La enorme cantidad de información que saldrá del PGH no tiene por qué usarse indiscriminadamente. Hay una diferencia cualitativa muy importante entre los actuales reconocimientos médicos para seguros y trabajo, y los estudios que aprovecharan los datos genéticos, porque en éstos se entra en la intimidad biológica del individuo, condicionándole en aspectos esenciales de su vida y de su familia.

SONDEOS GÉNICOS EN ÁMBITOS CLÍNICOS

El PGH nos acerca cada vez más a un nuevo tipo de práctica clínica, la que se ha dado en llamar Medicina Genómica y Predictiva: seremos cada vez más capaces de detectar anomalías genéticas, incluso antes de que se manifieste el fenotipo de la enfermedad. Esto revolucionará el diagnóstico y el pronóstico, pero para la mayor parte de las enfermedades seguiremos durante mucho tiempo sin disponer de terapias eficaces. Ello crea el inquietante problema de lo que alguien ha llamado el "enfermo-sano", "enfermo saludable" o "aún-no-paciente" ("in-paciente"), con la potencialidad nada desdeñable de originar ansiedad en los afectados (¿se gana algo diciéndole a una persona sana de 20 años que antes de los 50 desarrollará la mortal Corea de Huntington?). Como se ve, esto es un desafío al concepto habitual de lo que entendemos como enfermedad. Las palabras aquí no son siempre inocentes: ¿está enferma una persona o un feto con una predisposición alta a una enfermedad de aparición tardía? ¿Qué es, si es que existe, un gen "anómalo", o un fenotipo defectuoso? Esto nos recuerda que el conocimiento genético no es tan neutral ni tan inocente como se pretende, aunque sólo sea porque no se produce en el vacío, sino que surge en un determinado contexto social, con una serie de prejuicios, mentalidades e ideas sobre la organización familiar y social, con una serie de mitos y de fantasías, etc.

Otro tema de preocupación deriva del valor predictivo probabilístico de las pruebas (por más que se haya implantado cierta idea de su supuesta precisión y certeza). ¿Cómo se manejarán predicciones sustentadas en probabilidades mayores o menores de que algo ocurra o no en un cierto período de tiempo?.

Por estas y otras razones se ha dicho que este es un "conocimiento tóxico o peligroso". A continuación cito las principales posibilidades de diagnóstico genético, comentando brevemente algunos de los interrogantes éticos que suscitan.

Sondeo prenatal

El sondeo prenatal pretende discernir si un feto tiene riesgo de desarrollar enfermedades genéticas. Se introdujo a finales de los años 60, cuando se puso a punto la técnica de cultivo de células de fluido amniótico, aunque hasta la llegada de la era del ADN recombinante, el número de afecciones detectadas era bajo.

Técnicas más usadas

A) Toma de muestras

Amniocentésis, a menudo guiada por ecografía. Se suele practicar entre las semanas 16 y 18 de gestación. Se extraen unos 10 ml de fluido amniótico, y tras cultivo, se realizan análisis de cariotipo, enzimáticos y genéticos. Debido a la necesidad de cultivo, los resultados no aparecen antes de la vigésima semana. Su riesgo de inducción de aborto es de 1/200 a 1/300.

Extracción de vellosidades coriónicas (transcervical o transabdominal). Se puede realizar a la 10ª-12ª semana de embarazo. A pesar del entusiasmo inicial por esta técnica, ha mostrado efectos secundarios como un 2-4% de inducción de abortos. El procedimiento requiere bastante pericia técnica, es caro, y suele causar molestias a la madre.

Existen informes recientes de que es posible extraer y purificar de sangre periférica materna muestras de células fetales. Uno de los métodos más prometedores se basa en usar anticuerpos para identificar y purificar células fetales (eritroblastos) de la sangre de la madre, con posterior extracción de su material nuclear, que de esta forma es susceptible a los análisis genéticos. Si esto se confirma, será una auténtica revolución para las pruebas prenatales, ya que, al no depender de la extracción invasiva, podrían efectuarse sobre todas las mujeres gestantes.

B) Estudios en el laboratorio.

Tradicionalmente, las pruebas se reducían al cariotipo (que sólo revela grandes anomalías cromosómicas) y a la medición de algunas enzimas (como la alfa-fetoproteína).

Las actuales técnicas amplían el rango (y lo harán cada vez más), ya que la detección no depende del fenotipo (ni siquiera molecular), sino del genotipo, que se puede sondear con las poderosas herramientas de la Ingeniería Genética y con la información del PGH (sondas FISH para detectar anomalías cromosómicas, sondas y PCR para alelos mutantes de genes, sondas para genes de predisposición, etc.).

El objetivo del diagnóstico prenatal es suministrar información a las parejas sobre la situación del feto, actual o futura. Obviamente, el horizonte es el del recurso al aborto en el caso de "malformación" o posibilidad de enfermedad grave futura.

En principio, mientras las técnicas de extraer muestras fetales sean de tipo invasivo, el sondeo prenatal quedaría limitado mujeres de alto riesgo. Sin embargo, el mismo concepto de "alto riesgo" ya está cargado de una valoración. Por ejemplo: ¿por qué considerar de alto riesgo una mujer de más de 35 años, que tiene 1/300 de probabilidad de engendrar un niño con síndrome de Down, y no otra mujer de 30 años, cuya probabilidad es de 1/900?

Conforme avance el PGH, y si finalmente se desarrollan técnicas no invasivas de toma de muestras fetales, sería posible realizar rastreos masivos en la población de embarazadas para detectar los fetos con genotipos que puedan expresar enfermedades en vida extrauterina. Con lo que habrá que decidir dónde poner el límite a lo que se considera una anomalía genética que pueda justificar el recurso al aborto. (¿Abortamos fetos con enfermedades que, como la corea de Huntington, se manifiestan a los 40-50 años? ¿Y fetos con síndrome de X frágil, cuyas manifestaciones pueden ir desde severas a prácticamente inapreciables? ¿Qué decidiremos respecto de fetos con predisposiciones a enfermedades poligénicas y multifactoriales?) Nuestra respuesta como sociedad puede depender del grado de "control de calidad fetal" que dejamos en manos de la pareja o de la madre. Ello puede a su vez generar varios problemas:

	mala autoimagen de los niños que se "hayan saltado" el control de calidad. Posibilidad de que esos individuos queden "marcados" (estigmatización social).
	Posibles reclamaciones judiciales de los padres al sistema sanitario por un falso negativo que se haya traducido en un "nacimiento incorrecto o injusto". Muchos de estos juicios han establecido grandes compensaciones económicas a la familia. Ello está propiciando un "diagnóstico genético defensivo", al igual que hoy se tiende a la práctica médica defensiva ante las posibles implicaciones legales de las reclamaciones. Es decir, hay un estímulo adicional para que el médico evalúe los riesgos genéticos y adopte nuevas pruebas genéticas.
	Incluso pleitos entre miembros de la familia, etc. (hay ya algunos casos al respecto, como el famoso Zepeda contra Zepeda por el que un hijo con malformaciones denunció a sus padres por no haber recurrido a aborto tras prueba genética). Algunos jueces, incluso, han introducido una nueva categoría, la de la vida incorrecta o equivocada ("wrongful life"), que consiste en que el error del médico conduce a la vida del propio demandante (¡que reclama compensaciones por el hecho de haber nacido!). Esta extraña figura jurídica de alguna manera justificaría el supuesto derecho de cada niño a venir al mundo en las mejores condiciones hereditarias, lo que conduciría a la correspondiente responsabilidad de los padres y del sistema sanitario.

La admisión de conceptos como los de vida incorrecta puede ser tremendamente espinosa desde el punto de vista ético y social: ¿Es mejor la no vida que una vida afectada por una enfermedad, como parece desprenderse del caso Zepeda vs. Zepeda? Está claro que los padres que deciden abortar por motivos eugenésicos se ahorran grandes problemas y tribulaciones, pero ¿no están implícitamente declarando que están imponiendo determinadas condiciones para admitir al nuevo ser? ¿Es menos valiosa la dedicación a un discapacitado por el hecho de que puede quitar energías y tiempo para otras tareas y objetivos vitales? ¿No se modificaría esa mentalidad si los servicios sociales y la ayuda entre ciudadanos estuviera organizada de otra manera?

Incluso algunos autores han llegado a proponer una analogía entre abuso de menores y el hecho de dar a luz niños a sabiendas de que van a manifestar una enfermedad genética. Margery Shaw ha sugerido que la legislación debería establecer estándares por los que se podría responsabilizar a los padres de la salud genética de sus hijos.

Uno de los casos extremos de uso del diagnóstico prenatal es el aborto selectivo por mera cuestión de sexo. En la India se han tenido que regular las ecografías para evitar el aumento de abortos de fetos femeninos. En EEUU, una nada desdeñable proporción de genéticos médicos declaró que estaría dispuesta a ofrecer diagnóstico con este fin a parejas que sólo tuvieran varios hijos del mismo sexo, y ello lo consideran una prolongación de los derechos de los padres a determinar sus opciones reproductoras.

En un contexto de trivialización del aborto, y puesto que se tiende a reclamar la posibilidad del aborto libre por plazos, ¿qué se puede esgrimir contra, por ejemplo, interrupciones de embarazo basadas en datos genéticos de simples predisposiciones a enfermedades más o menos tardías? Y si el único valor ético en estas situaciones es la autonomía de la mujer o de la pareja, ¿por qué no permitir el aborto selectivo por sexo? Como se ve, los dilemas no son nada baladíes y para su resolución habrá que hacer un serio esfuerzo de reflexión ética y de debate social.

Sondeo neonatal

El sondeo neonatal de enfermedades curables (como el que se realiza rutinariamente desde hace años por medios no genéticos para la fenilcetonuria) no plantea problemas éticos: su finalidad es preparar adecuadamente las medidas terapéuticas oportunas.

Ejemplos de sondeos neonatales:

	Fenilcetonuria. (Pero hay que decir que el programa de detección neonatal de la fenilcetonuria se estableció antes de que se resolvieran totalmente cuestiones como la validez del tratamiento, incluido el de la dieta).
	Hipotiroidismo congénito.
	Galactosemia.
	Anemia falciforme.
	Tay-Sachs.

Los dilemas proceden del sondeo de enfermedades incurables o de difícil terapia. Como ya dijimos, el problema estriba en el desasosiego que se le puede crear al individuo. Por otro lado ¿tienen los padres derecho a conocer en un hijo menor de edad una propensión genética incurable que sólo se desarrolla en la edad adulta? Muchos moralistas y juristas responden negativamente. De todas formas, al llegar a la edad reproductora, el individuo debería acceder a esa información, con objeto de tomar opciones procreativas en las que no transmita el gen mutante a la descendencia.

Otro tema a destacar es el de la fiabilidad de las pruebas, y la tasa de falsos positivos y falsos negativos. Los falsos positivos inducen intranquilidad en el paciente, que luego a menudo es difícil eliminar con el resultado negativo de una segunda prueba.

Un conflicto potencial que puede surgir (sobre todo conforme avance el PGH y se implanten más pruebas) se deriva de la facilidad de obtener una muestra de sangre, de la que terceras partes podrían sacar información delicada para el individuo o su familia.

Sondeo y cribado de portadores sanos

El sondeo de portadores sanos (individuos heterozigotos para un alelo recesivo) en ámbitos familiares tiene el interés de que al conocer su situación, el sujeto puede tomar opciones reproductoras de acuerdo con su mentalidad, desde no tener hijos, hasta adoptarlos, recurrir a técnicas de reproducción asistida con gametos de donante, etc. Los posibles problemas tienen que ver con lo que ya dijimos sobre conflictos entre el respeto a la intimidad genética y el derecho de familiares (carnales o no) de conocer esos datos.

En el caso de cribado génico en poblaciones concretas (p. ej., determinados grupos étnicos con gran incidencia de ciertas enfermedades genéticas) el objetivo es suministrar asesoramiento general que evite el nacimiento de individuos afectados (en una pareja donde los dos son heterozigotos existe un 25% de probabilidad).

Al tratarse aquí de un problema de salud pública, los programas poblacionales de cribado génico han de tener en cuenta el análisis de coste/beneficio. Pero además, y teniendo en cuenta pasadas experiencias de sondeos génicos es crucial diseñar el programa atendiendo a los siguientes puntos:

	Asegurar la protección a la intimidad para garantizar la no discriminación; para ello se debería prohibir por ley el acceso de aseguradoras, empresarios y entidades gubernamentales a los datos genéticos.
	Que el programa de sondeo proporcione opciones éticamente admisibles a las personas de la cultura o población donde se vaya a aplicar. La comunidad debe suministrar medidas de apoyo y educación.
	Obligación de los portadores sanos de informar a sus parientes carnales más cercanos; en caso contrario, el médico o consejero genético debería estar capacitado legalmente para informar al familiar afectado.
	Evitar que se impongan los criterios comerciales de empresas biotecnológicas y farmacéuticas que desean implantar a toda costa sus tests genéticos, aun cuando no sean de beneficio reconocido para la población (esto ya se está poniendo de manifiesto en los EEUU con la actitud de laboratorios privados a la hora de introducir prematuramente las pruebas genéticas para la detección de alelos mutantes de los genes BRCA1 y BRCA2 involucrados en cáncer hereditario de mama y ovario).

Ejemplos de programas de cribado:

Un ejemplo de fracaso: El caso del programa de la anemia falciforme en los EEUU. Se trató de un programa dirigido a la comunidad negra, a mediados de los 70 (prueba bioquímica, no genética). Surgieron varios problemas: la anemia falciforme es incurable, y no se ganaba nada con el dato del sondeo (además, no había sondeo prenatal). A pesar de ello, en varios Estados la prueba se hizo obligatoria para recién nacidos y escolares, pero no hubo información ni consejo a las comunidades negras afectadas. Hubo casos de discriminación laboral y de seguros a meros portadores sanos (heterozigotos), y en Massachussets se les consideró enfermos a todos los efectos. Total: un verdadero desastre, hasta que el programa se clausuró en 1981.

Ejemplos de "éxito": beta-talasemia en Chipre y Cerdeña, y Tay-Sachs en comunidades judías de EEUU. Voluntarios. Auspiciados por sus comunidades, con apoyo cultural de líderes religiosos. Ha habido hasta un 90% de reducción de nacimientos con la enfermedad.

Algunos críticos han señalado que programas exitosos como los de la beta-talasemia y el Tay-Sachs se sustentan sobre formas sutiles de coerción, en este caso, patrones culturales o religiosos. Por otro lado, si, como es previsible, algunos programas de rastreo pueden ahorrar dinero a las arcas públicas, la presión social (más o menos blanda, pero "presión" al fin) puede obligar a la mayoría a tomar decisiones que en el fondo no desean. Los individuos se encontrarían en una atmósfera social que los obligaría a conocer sus predisposiciones genéticas, a contárselo a otros o incluso a "sacrificarse" por la sociedad. Es lo que Knoppers ha llamado "nueva eugenesia basada no en rasgos indeseables, sino en el recorte de costes".

Se están haciendo estudios y programas piloto para considerar la posibilidad de introducir cribados poblacionales de portadores, pero a pesar del ahorro que supondría para las arcas públicas, los temores e incertidumbres éticas y sociales a que acabamos de aludir hacen que se estén postergando. Para Wilfond (1995), que ha estudiado el caso de los programas piloto para implantar cribados poblacionales de fibrosis quística, este tipo de proyectos debe ir más allá del clásico estudio empírico sobre costes/beneficios, debiéndose abordar dos puntos antes de tomar decisiones políticas:

	Hacer explícita y discutir la dimensión valorativa (normativa) de las decisiones que se pretenden adoptar (por ejemplo, si uno de los objetivos de un programa de cribado es el de educar a la población, habrá que debatir qué entendemos en este contexto por "educación").
	Una vez cumplido lo anterior, hay que pasar a tomar decisiones sobre prioridades para distribuir recursos, y para ello se deben implicar los ciudadanos, de modo que las directrices de práctica clínica no sean configuradas exclusivamente por los expertos.

De esta manera, el debate se centra en la participación pública y en cómo se determina que las decisiones de política social sean justas.

Pruebas genéticas predictivas

La implantación de pruebas predictivas para individuos sanos es aún tema muy controvertido. La mayor parte de las paradojas éticas proceden precisamente de la novedad que supone predecirle a un individuo, con años de antelación, una probabilidad mayor o menor a sufrir una enfermedad. Si la enfermedad en cuestión es incurable e inhabilitante, esa información puede ser más peligrosa que el mismo factor genético de riesgo, pudiendo ser psicológicamente devastadora para el individuo.

Por ejemplo, algunas personas desearían mirar en la "bola de cristal genética" por pura curiosidad, para conocer algo de su posible futuro. Otras (o las mismas), quedarían tranquilas al saber que su dotación genética no las hace susceptibles a graves enfermedades. Otras personas, al saber de su propensión genética pueden "organizar" su vida, hacer determinadas elecciones reproductoras, etc. Pero este tipo de conocimiento es potencialmente amenazador: algunos sentirán que es una "sentencia", y podrían caer en actitudes hipocondríacas, depresivas e incluso suicidas.

Actualmente existen tests predictivos para enfermedades monogénicas de manifestación tardía como la corea de Huntington, Alzheimer hereditario, poliquistosis renal, hemocromatosis y cáncer hereditario de ovario.

La cuestión ética clave está relacionada con el hecho de que exista o no una terapia efectiva para la enfermedad, porque en caso negativo, debería predominar el derecho a "no saber" para evitar que el futuro ahogue el presente del individuo. Aquí debería imponerse el principio deontológico de primum non nocere ("ante todo, no hacer daño"), previo al de autonomía del paciente (en este caso ¿autonomía para acceder a una información potencialmente dañina?).

Pronto se podrán realizar pruebas de susceptibilidad a enfermedades multifactoriales. Si esto es así, será un poderoso factor de cambio en la práctica clínica, ya que pasaríamos de tratar simplemente los síntomas del enfermo a intentar prevenir la enfermedad en las personas con susceptibilidad genética. Un primer problema es cómo va a entender la persona que ha hecho la consulta un resultado probabilístico para una situación en la que intervienen otros factores genéticos y ambientales.

Es difícil prever qué efectos tendría la introducción de pruebas predictivas para enfermedades más o menos comunes, pero necesitamos un período de reflexión y debate, ya que estamos ante una tecnología con una gran potencialidad de cambiar el modo en que pensamos la salud y la enfermedad, nuestra manera de hacer planes para el futuro, de hacer elecciones reproductoras, etc. Otro tema esencial será garantizar la no discriminación y la intimidad genética.

POSIBLES IMPACTOS SOCIALES DE LA MEDICINA GENÓMICA

Un tema importante, sobre todo a la vista de los problemas presupuestarios de la Sanidad pública, será el de la asignación de recursos y el de la igualdad de acceso a los servicios genéticos médicos. Si dicha igualdad no se garantiza, podría darse el caso de que los discapacitados de origen genético fueran "estigmatizados" como una infraclase. Se debe garantizar un sistema nacional de sanidad y un nivel de educación adecuada en los servicios genéticos.

El mercado de pruebas diagnósticas moleculares está en plena expansión, como se puede comprobar por las siguientes cifras: para 1998 se calcula que las pruebas de ADN para enfermedades infecciosas supondrán un valor de mercado de unos $ 300 millones; las de enfermedades genéticas, unos $ 65 millones, y las de cáncer, unos $ 340 millones. El mercado global de pruebas de ADN (incluyendo las forenses y otras) será de 1000 millones de dólares el próximo año. Grandes multinacionales (en muchos casos tras absorber o entrar en tratos con pequeñas empresas biotecnológicas) han irrumpido en este negocio, y pugnan por introducir sus productos en los mercados, cuyo consumidor decisivo (aunque no pague la factura) es el colectivo médico, al tiempo que van impregnando a la opinión pública con sus sofisticadas campañas publicitarias, donde se explota la glamour de ofertar las tecnologías biomédicas del siglo XXI. Mientras tanto, los medios de comunicación difunden casi cada día el aislamiento de un nuevo gen para una enfermedad, seguido de promesas sobre diagnósticos y terapias más o menos lejanas. Ya tenemos el escenario y los actores principales que presionarán para que se difunda, sin discusión social previa, otra nueva tecnología que aún no sabemos cómo vamos a usar de modo responsable al servicio de los intereses generales.

Será esencial controlar la implantación de pruebas genéticas: fiabilidad (rigor con los falsos positivos y falsos negativos); controles de calidad y normalización (¿quién los hace: laboratorios comerciales o independientes, estatales o no?), etc. Pero por encima de todo, se debe impedir que determinados grupos de presión o interés se conviertan en las únicas fuerzas que de hecho configuran la introducción de las pruebas. Los mecanismos democráticos y participativos de la sociedad deberían permitir identificar qué factores actuales están pugnando en este tema, para determinar cuáles deben favorecerse y cuáles frenarse, en función de los objetivos sociales estimados valiosos. Llegado el caso, el Estado debería intervenir, para que el proceso de diseminación de esta tecnología no quede exclusivamente en manos de las fuerzas de mercado y de grupos de presión.

Posibles desequilibrios en el sistema sanitario

Jones (1996) ha llamado la atención de varios problemas potenciales que se pueden plantear en el sistema sanitario si se confirman y acentúan algunas tendencias latentes en el desarrollo de la medicina genómica predictiva.

Uno deriva de la ya citada paradoja del "no-paciente" o "enfermo saludable": muchos individuos podrían entrar en esa categoría de diagnosticados "por adelantado". ¿Cómo organizarán sus vidas a la vista del diagnóstico/pronóstico? Muchos de ellos, independientemente de los problemas psicológicos (hipocondría incluida), tendrán que hacerse periódicas revisiones, pruebas, etc, y podrían acogerse a bajas laborales ante síntomas que no tienen por qué tener relación con la predicha y temida enfermedad. Dados los precedentes (al menos en nuestro país) sobre concesión de bajas laborales, ¿qué efecto tendría ello sobre los costes del sistema de bienestar social?

	Alteraciones en el equilibrio entre atención primaria y secundaria (especialistas). Actualmente los médicos generalistas y los centros de atención primaria cumplen un papel esencial de filtro, de modo que la mayor parte de los pacientes es atendida a ese nivel, basándose en diagnósticos y tratamientos que minimizan el posible peligro (ya que la mayor parte de afecciones se resuelven por sí mismas o con mínimo tratamiento). Las presiones (demanda popular y oferta comercial) para introducir los diagnósticos genéticos presintomáticos y otras herramientas de tecnología genética podría llevar a aplicar estas pruebas a muchos pacientes típicos (de los que evolucionarían por sí solos); es decir, muchos de ellos serían derivados desde el nivel de atención primaria a los especialistas.
	Existe la preocupación de que el clima de entusiasmo hacia el PGH, junto con las presiones de las empresas biotecnológicas y farmacéuticas empujen al sistema sanitario a una implantación desmedida de las pruebas genéticas "más allá de lo fiscalmente prudente, de lo médicamente necesario e incluso de lo éticamente aceptable".

La salud y enfermedad en la era de la Medicina Genómica

La manera que tenemos los humanos de enfrentarnos a la enfermedad, a la vejez y a la muerte, está sometida a una serie de influencias sociales y culturales, cambiantes a lo largo del tiempo. A pesar de que las mejoras en salud y esperanza de vida han dependido en buena parte de las mejoras en medidas preventivas y sociales (más higiene, cambios en la dieta, urbanización con redes independientes de aguas potables y residuales, etc.), tendemos a darle más importancia a la idea de que cada enfermedad tiene una causa determinada y que puede ser remediada a partir de medicamentos específicos, según el paradigma de las "balas mágicas" representado por el éxito del tratamiento antibiótico de muchas enfermedades bacterianas. Las promesas de la Medicina genómica van a acentuar esa visión de las enfermedades, incluidas las crónicas, como susceptibles de tratamientos basados en medicamentos y terapias dirigidas a dianas moleculares específicas (la terapia genética sería el último y definitivo paso en esa dirección, al ser los genes los eslabones finales de esa especificidad, y los primeros en la cadena de causación).

Necesidad de educación de los ciudadanos.

A la vista de los valores que se están poniendo en juego con la implantación de las técnicas genéticas y del uso potencial de los resultados del PGH, es evidente la urgente necesidad de que el público perciba el alcance de este proyecto y que entienda la base científica y debata los aspectos sociales y éticos. Algunos temas para el debate y aprendizaje social:

	Alcance y objetivos del PGH. ¿Cómo participan los ciudadanos?
	Pruebas genéticas: usos y limitaciones, incluyendo debate sobre si hace falta (y bajo qué modalidades) un control de la aplicación de la tecnología del diagnóstico genético. Un punto complicado será hacer entender el lenguaje probabilístico de la estadística, y que los resultados en muchas pruebas genéticas se expresan como porcentajes y probabilidades de que un fenómeno se manifieste o no, sobre todo si se trata de fenotipos complejos en los que el papel del ambiente es importante. La cuestión se complica si pretendemos educar a los ciudadanos sobre varias enfermedades, cada una con su propia casuística, probabilidades, etc. Según expertos, se podrían crear situaciones confusas, donde las personas malinterpretaran los datos, y donde podrían dar tomar actitudes demasiado emocionales.
	Otra cuestión, aún más esencial es que la opinión pública no caiga en simplificaciones sobre la base genética de nuestras capacidades y sobre las diferencias entre grupos y etnias. La ideología determinista aliada con la eugenista tiene el riesgo, incluso en una sociedad democrática, de impregnar las mentes con concepciones estrechas de la naturaleza humana, en las que el único o mejor modo de cambio social positivo sería implantar políticas eugenésicas y de higiene biológica, olvidando que nuestra especie tiene la mayor potencialidad de modificar su entorno, incluyendo esencialmente el cambio de estructuras sociales y políticas que apoyen las ideas de justicia y de solidaridad. Por lo tanto, harán falta programas interdisciplinares que muestren: teorías de la naturaleza humana, con discusión de los diversos determinismos (conductuales, genéticos, etc.); historia y crítica de la ideología eugenista, incluyendo la pertinencia o no de las actuales ideas eugenistas; análisis del tipo de intereses que justifican y que se sirven de estas concepciones, etc.

El papel de los medios de comunicación

Existe una enorme responsabilidad a la hora de dar noticias sobre descubrimientos genéticos (algo ya cotidiano en los periódicos). Muchos expertos reconocen que corremos el riesgo (y ya hay numerosos indicios) de que en la cultura popular se vaya asentando la idea del determinismo genético, y pensar en los genes como los nuevos augures de nuestro destino.

Por ejemplo, la comunicación científica de hay indicios de un componente genético ligado al sexo que influye en el comportamiento ante ciertas situaciones sociales, ha sido interpretada en medios periodísticos de una manera abusiva. Titulares periodísticos a base de "se ha aislado el gen (o un gen) para determinado carácter conductual", por ejemplo, gen para la homosexualidad, o gen para el amor, o para el alcoholismo, o para la violencia, etc.

El Proyecto Genoma Humano desde una perspectiva económica

Doble justificación del PGH:

A) Ante el gran público "justificación médica":

Enormes beneficios potenciales para la comprensión, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades genéticas, y liberar así a la humanidad de la injusticia que supone la "lotería genética".

	Racionalización y coordinación de los esfuerzos para caracterizar con detalle los genomas de los organismos escogidos.
	Acelerará la identificación de casi todos los genes humanos implicados en funciones biológicas importantes (información como sinónimo de conocimiento).
	Carácter interdisciplinar de todos los proyectos de secuenciación.
	El PGH como aglutinador de conocimientos

En Genética clínica:

	Conocer mejor las bases moleculares de las enfermedades genéticas.
	La coordinación de esfuerzos ayudará a identificar también genes implicados en trastornos poco frecuentes cuya, investigación aislada costaría demasiado.
	Los nuevos métodos de diagnóstico genético terminarán reemplazando a los tradicionales por su grado de fiabilidad y precisión en la detección prenatal/posnatal de enfermedades.
	El PGH supondrá un salto cualitativo en lo que hoy es la prognosis en medicina (ej.: detección simultánea de cientos de mutaciones relacionadas con diversas enfermedades o predisposiciones en una sola prueba ("multitest").
	Las técnicas de transferencia génica actuales incrementarán su eficacia hasta convertirse en auténticas terapias para las enfermedades genéticas más comunes.

B) Para sus principales protagonistas (grandes laboratorios, gestores de I+D, países implicados): justificación tecnológica y económica:

Ambicioso proyecto de I+D a gran escala, capaz de generar una tecnología de última generación muy versátil, aplicable en particular a las áreas de investigación biológica y médica pero susceptible de una mayor rentabilización en otras áreas muy ligadas a la industria más innovadora -la de productos con alto valor añadido-, convertida ya en un sector estratégico de la economía: equipamiento de laboratorios, tecnologías para manipulación, análisis y secuenciación de ADN; automatización de tareas rutinarias; farmacología, enzimología, industria biotecnológica y química; equipos informáticos, software y hardware para gestión de grandes bases de datos (biocomputación), análisis estadístico de información y redes telemáticas. (Leroy Hood).

Está claro que fueron razones de competitividad internacional frente a países como Japón o el Reino Unido, mucho más que su potencial científico (bastante discutido en un principio), lo que inclinó a los congresistas norteamericanos a dar un fuerte respaldo financiero al PGH en 1990.

Repercusiones económicas de la biotecnología en diversos sectores

Las biotecnologías ya han tenido un considerable impacto económico en el sector de la alimentación, pues desde 1990 se han hecho operativos sistemas de diagnóstico y bioconversión de almidón; se han comercializado edulcorantes y saborizantes, se han diseñado procesos de producción de jugos, aminoácidos, pigmentos y vitaminas; productos de fermentación, enzimas para elaboración de quesos, productos lácteos y levaduras híbridas. Para el período 1995-2000 se prevé comercializar bacterias y enzimas modificadas genéticamente, como elementos flavorizantes que mejoran la calidad de los alimentos, así como biocatalizadores y biosensores para la industria de producción y monitorización.

En el sector agrícola, ya existen variedades transgénicas de tomates, patatas, algodón, tabaco y soja, experimentadas al nivel de campo en pequeños reductos que presentan características de resistencia a herbicidas, virus, insectos y cualidades específicas. Algunos están comercializados ya en 1995 y otros deberán pasar algunos controles que retrasarán su entrada en el mercado hasta casi el 2000, y su impacto previsible en la economía será hacia el 2005, probablemente. En los países en desarrollo, ese impacto se retrasará dos o tres años más.

Dentro de sectores no alimentarios, la biotecnología ha influido en los sistemas de producción de metano o etanol, por fermentación anaerobia de biomasa, y en el crecimiento selectivo y propagación de árboles y plantas ornamentales. Las técnicas más utilizadas son las de ADNrec, ingeniería de proteínas y procesos e ingeniería de producción de anticuerpos monoclonales -un área muy limitada de la biotecnología-, que han revolucionado en un corto espacio de tiempo campos como el diagnóstico de enfermedades infecciosas y genéticas, la monitorización de procesos industriales y la producción de variedades de microorganismos capaces de elaborar sustancias farmacológicas o alimenticias y de metabolizar aceites para eliminar contaminaciones. El mercado de enzimas ha sufrido una auténtica revolución, especialmente por la variedad de productos de investigación ofrecidos a los profesionales.

Aplicada a la medicina, muchos vaticinan que la biotecnología revolucionará los métodos terapéuticos de tratamiento de las enfermedades hereditarias, mediante las diversas modalidades de TG o los tratamientos antimieloma por inyección de TIL (linfocitos T infiltrados), transformados con TNF (factor necrótico de tumores). Los primeros productos desarrollados por sistemas biotecnológicos -insulina humana, interferón gamma y anticuerpos monoclonales- fueron los prototipos de una nueva generación de productos naturales y artificiales, producidos a pequeña escala (laboratorio) y fruto de una investigación biomédica enraizada en la investigación básica de determinados procesos celulares, sin dirección biotecnológica expresa. En 1991, ya se habían sometido a regulación 130 productos farmacológicos obtenidos por estos procedimientos en USA. Para el año 2000 se espera contar con un elevado número de test para diagnóstico genético y fármacos y vacunas para combatir enfermedades parasitarias. En sus orígenes la biotecnología ha estado mantenida con fondos públicos, pues casi todas las aplicaciones eran consecuencia directa de una investigación básica académica. Pero rápidamente proliferaron multitud de compañías de biotecnología, grandes y pequeñas, que aportan la mayor parte de las inversiones en el sector. El número de patentes relativas a la producción de antibióticos, enzimas y coenzimas, productos farmacéuticos, química fina, biomasa, aminoácidos, polímeros, ácidos orgánicos, aditivos para la industria alimentaria y esteroides ha aumentado significativamente en las dos últimas décadas.

Impacto de la biotecnología en la economía global

Dentro de los países de la OCDE, pueden darse algunas cifras:

impacto económico de la biotecnología en los países de la OCDE
Año	Agricultura y Alimentación	Productos sanitarios	Productos químicos	Energía	Total (mill. Dólares)
1980	37%	37%	12%	11%	5-20.000
1990	21%	29%	13%	37%	20-40.000
2000	48%	22%	12%	18%	45-200.000

Fuente: OCDE

Estos datos permiten inferir que la riqueza generada por los productos biotecnológicos estará determinada por los requerimientos en alimentación, agricultura y sanidad. El sector químico y energético representará sólo una pequeña parte. Mientras el valor estimado para productos agrícolas y alimentarios sufrió un retroceso en la estimación de 1990, el valor del sector de la energía se triplicó. Las expectativas de transformación de plantas no han dado durante este tiempo los resultados esperados. La estimación del sector energético tampoco ha sido correcta porque la producción de metano a partir de biomasa no ha podido cubrir los volúmenes esperados, debido a problemas técnicos y económicos de rendimiento, y a que ha disminuido el entusiasmo inicial en esta fuente de energía como alternativa a las fuentes fósiles.

Importancia económica del sector sanitario

Si se divide el impacto económico por el volumen en tonelaje de producto final, la sanidad domina la economía desde el punto de vista de valor añadido, tanto por la producción de sustancias relacionadas con la salud humana como por la repercusión de estas sustancias en la calidad y cantidad de alimentos generados a partir de fuentes animales. Esta tendencia parece que ha de ser la dinámica del futuro y que la sanidad en todas sus vertientes será el motor de una economía en progreso. Es necesario tener en cuenta que mientras los requerimientos alimentarios en una sociedad desarrollada pueden alcanzar su techo -como sucede en muchos países la sanidad y la educación en estas mismas economías están en niveles deficitarios de servicio. Por esta razón, mientras que en décadas pasadas era la industria pesada y de material de equipo, junto con la agricultura, el grupo que representaba el mayor volumen de riqueza, en el futuro será la industria sanitaria y eugenésica, en su sentido positivo más amplio, la que servirá como marcador de la riqueza económico-social de las naciones desarrolladas. Desde este punto de vista podemos comprender mejor el enorme interés manifestado por los países biotecnológicamente desarrollados en controlar el mayor número posible de patentes relacionadas con la biomedicina.

Muy probablemente, los desarrollos biotecnológicos más significativos de la próxima década se concentrarán en la producción de materiales con alto valor añadido, especialmente de aquellos utilizados en el campo biomédico y agrícola. A corto plazo el avance más espectacular se realizará en el campo biomédico; a medio plazo será en el industrial, y a largo plazo lo será en el agrícola. Aunque las aplicaciones médicas parecen las concreciones más inmediatas de la tecnología genética, es probable que, a medio plazo, sea la agricultura el sustrato de mayor actividad biotecnológica en volumen de impacto económico y social.

La OCDE reconoce que en la década de los ochenta los descubrimientos que prometían un florecimiento espectacular de la agricultura fueron más rápidos de lo que se esperaba, pero que, sin embargo, la *Revolución del Conocimiento+ no condujo inmediatamente a la *Revolución Agrícola+. Los cambios genéticos inducidos en animales y plantas requieren, según parece, un mínimo de 20 ó 30 años para generar frutos. La causa de este retraso tiene que ver con factores económicos, restricciones legales y de seguridad, actitudes públicas y políticas industriales.

Impacto en las relaciones comerciales

A escala nacional e internacional es preciso adoptar políticas específicas que orienten el desarrollo de procesos biotecnológicos, especialmente en el Tercer Mundo y los países en desarrollo, para suavizar los posibles conflictos que se derivan de la competitividad excesiva entre pequeños países sin necesidad de poner barreras proteccionistas (que sólo las pueden establecer los países ricos, los únicos que disfrutan de ellas,los pobres las padecen-. Estas políticas deberían decidirse por alguna de las tres alternativas posibles, en función de la capacidad tecnológica disponible:

Tecnologías que generen productos de alto volumen de producción, pero de bajo valor añadido, como metano, etanol, biomasa, alimento animal, purificación de aguas y tratamientos de materiales de desecho;

Tecnologías que generen productos de menor volumen y de valor añadido intermedio, como aminoácidos y ácidos orgánicos, productos alimenticios, levaduras, acetona, butanol, polímeros, metales y otros similares.

Los productos de bajo volumen y alto valor añadido se sitúan en otra escala de decisión política, como los antibióticos, productos farmacológicos, enzimas, vitaminas y las tecnologías de transformación genética aplicadas a la salud (terapias génicas y no génicas) y agricultura (producción de organismos genéticamente modificados).

Las actividades del tipo (3), para obtener productos finales de alto valor añadido, requieren normalmente un fuerte capital como inversión a largo plazo, plantas industriales especializadas y procesos sofisticados con altos costes de mantenimiento. Las del tipo (2) exigen inversiones moderadas y operaciones menos complejas, pero llevan a producir materiales de no muy elevado valor añadido, como alimentos y bebidas, pesticidas y enzimas no purificadas. Los productos del tipo (1), de bajo valor añadido y originados por procesos fermentativos sin alta especificidad, como biogás y proteínas microbianas obtenidas de caldos de cultivo que utilizan materiales de desecho, no requieren alta tecnología ni tampoco inversiones elevadas. La mayoría de los países no desarrollados o poco desarrollados sólo tienen acceso a esta última y, como mucho, a producciones del tipo (2).

Además, es preciso tener en cuenta que la opción inmediata por una determinada actividad biotecnológica condicionará la economía derivada y el desarrollo de nuevas elecciones. Apostar sin planificación por actividades biotecnológicas fáciles, que requieren bajo capital inversor y baja tecnología, supone a la larga estancarse en niveles de producción de materiales de baja calidad y escaso valor añadido. Por esta razón los países de la OCDE han optado por establecer políticas sistemáticas sobre ciencia y tecnología coordinadas y prioridades comunes, con énfasis especial en la competitividad internacional. Entre estas prioridades destaca especialmente el desarrollo de biotecnología útil para el desarrollo de la microelectrónica, optoelectrónica, robótica e informática. De hecho, la biotecnología es una ciencia típicamente multidisciplinar, cuya velocidad de desarrollo viene dictada por el propio desarrollo de estas ciencias *auxiliares+. Este tipo de biotecnología, unida a la biotecnología tradicional de fermentación, será la primera en dar frutos, dado el avance espectacular de la electrónica y la robótica. Interesa a cada gobierno decidir qué áreas deben recibir financiación específica, como incentivo para su desarrollo económico, pero también estratégico y en el ámbito internacional. Creo que estas consideraciones arrojan nueva luz sobre la importancia de la justificación tecnológica y económica del PGH, en comparación con su más resaltada justificación médica

TIPOS DE EMPRESAS DEDICADAS A LA BIOTECNOLOGÍA Y SUS DIMENSIONES

Desde algún tiempo suele distinguirse entre (i) empresas basadas en y dedicadas a la explotación de nuevas tecnologías específicas, entre las cuales estarían las compañías dedicadas a la biotecnología; y (ii) compañías bien consolidadas, a menudo grandes corporaciones, que recurren a las nuevas tecnologías para diversificar sus actividades o líneas de productos. Para nuestro análisis nos centraremos preferentemente en las primeras. Entre ellas existen grandes diferencias en cuanto a número de empleados, tamaño y volumen de negocio. Según algunos datos recientes, el número de empleados puede oscilar entre 1 y 2.600; el volumen de sus inversiones en I+D puede alcanzar apenas $ 1.000 (dólares USA) en las más pequeñas y llegar hasta 700 millones en las mayores. El porcentaje de esta inversión puede oscilar entre un 0,01% y un 15.000% del presupuesto global. Un alto número de empresas tiene menos de 10 empleados, presupuestos muy limitados para I+D y pocos o nulos beneficios. Tan sólo 10 empresas generan el 40% de los beneficios derivados de este sector, que en EE.UU. alcanzó un montante de 16.440 millones de dólares USA para un total de 1.050 empresas contabilizadas en 1994. Este elevado número de empresas con recursos tan limitados en la mayoría de los casos ha obligado a desarrollar una política muy activa de alianzas y reestructuraciones -sobre todo en el sector biofarmacéutico- para hacer posible su continuidad.

En cuanto a su titularidad, según una encuesta realizada a comienzos de 1995 en EE.UU. el 26% eran públicas, el 60% privadas y el 14% restante lo formaban sucursales o divisiones de otras y joint ventures. El porcentaje de empresas dedicadas básicamente a biotecnología relacionada con la atención sanitaria era mayor (40%) que el de empresas dedicadas a biotecnología orientada a la agricultura (23%). Prácticamente la mitad de las compañías dedicadas al desarrollo de productos terapéuticos eran públicas. Sin embargo, este panorama puede alterarse drásticamente debido a los continuos acuerdos de fusión y financiación conjunta de proyectos de I+D.

Destacan muy especialmente las diferencias de recursos entre pequeñas empresas y las grandes corporaciones. El presupuesto conjunto de las primeras apenas alcanza un promedio de $ 8.2 millones (dólares USA) mientras que el de las grandes corporaciones es 14 veces superior, unos $ 110,7 millones (dólares USA), que a menudo revierte sobre las pequeñas empresas en forma de contratos de investigación u otro tipo de acuerdos que puede resultar vitales para su continuidad.

En cuanto a las áreas de investigación, los principales esfuerzos se centran en la producción de agentes terapéuticos, seguido a cierta distancia por todo lo relacionado con el diagnóstico clínico, la producción de reactivos para la industria biotecnológica y la biotecnología de plantas. Ha comenzado a adquirir un volumen importante la biotecnología de animales, abarcando la producción de sustancias de interés veterinario y de alimentos.

Volumen de empleados y recursos financieros

Las empresas biotecnológicas más representativas son las relacionadas con la biotecnología orientada a la atención sanitaria. Su volumen medio de empleados equivale al de cualquier otra industria en general, si bien tienden a ser cada vez más pequeñas en cuanto a número de empleados. Las compañías biofarmacéuticas son las que emplean a más gente, en comparación con las dedicadas básicamente al diagnóstico, a la producción de vacunas o a la biotecnología orientada a la agricultura.

Desde el punto de vista de recursos financieros, son las empresas públicas las que más tienen y, en consecuencias, emplean a más gente, en una proporción casi cinco veces superior a las privadas. En las compañías que son divisiones de otras mayores, la proporción de recursos y empleados es también mayor que la media, probablemente por el apoyo que presta la organización de la que derivan.

Investigación y desarrollo

El gasto medio en I+D de las compañías de biotecnología norteamericanas ronda los $ 9,7 millones; pero puede oscilar entre 1.000 dólares y los 700 millones de dólares. Un presupuesto más representativo de la mayoría correspondería más bien a los 2,5 millones de dólares. Puesto que desarrollar un producto y sacarlo al mercado a través de toda la maraña reguladora cuesta entre $ 125 y 300 millones (dólares), las compañías sanitarias tienen mayores costes de I+D, especialmente en lo que a desarrollo atañe. Esto explica que muy a menudo las empresas de biotecnología se asocien a una gran corporación para cubrir los costes del desarrollo de fármacos; no obstante, los costes de la investigación en marcha son todavía considerablemente grandes. Los gastos sustanciales de la I+D clínica suponen que las empresas dedicadas a la atención sanitaria tengan presupuestos de I+D un 35-60% superiores que las dedicadas a la biotecnología agrícola, aunque los de estas últimas sufran importantes aumentos debido a los ensayos de campo y a los procesos legales necesarios para su aprobación.

Las diferencias entre empresas públicas y privadas de biotecnología aparecen magnificadas si nos atenemos a sus presupuestos de I+D respectivos: las públicas tienen un presupuesto 9,2 veces superior al promedio de las privadas. Sin embargo, aunque el gasto de estas últimas (subsidiarias, divisiones o joint-venture) es un 36% inferior al de las públicas, sus ganancias son considerablemente mayores. Las privadas obtienen mucho más por cada dólar invertido en I+D.

BIBLIOGRAFIA

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• Grace, Eric S. La biotecnología al desnudo: promesas y realidades. Editorial Anagrama, 1998

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Doctora realizando una amniocentésis