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• Historia de la enfermería

Evolución de la práctica de enfermería

La enfermería y las artes curativas antes de la era cristiana

Desde el principio el hombre reconoció por instinto una fuerza superior, extraña y por encima de si mismo que actuaba como directriz de los elementos y del universo. Como reacción natural se inclino en adoración de estas fuerzas. Su vida era una constante lucha contra los elementos naturales y la experiencia le mostró que algunos fenómenos len eran favorables y otros desfavorables Su fantasía empezó a crear los Dioses; había Dios del mal o espíritus maléficos causantes de su desgracia y había también Dioses buenos que les ayudaran en sus trabajos.

Los espíritus eran según su ingenuidad, los responsables de su salud y de la enfermedad. Razonables era entonces tratar al mal espíritu para curar al paciente mediante una terapéutica que consistiera en asustarlos para que saliera.

Las prescripciones incluían golpes, machacamientos y aun trepanaciones de cráneo para que el espíritu malo escapara por ahí. También eran practicas comunes las purgas, enemas, cauterizaciones, calentamiento, para producir sudoración. Ocasionalmente algunas de estas practicas basadas en leyes naturales, les hacia bien a los enfermos.

Otra idea del hombre primitivo era de que entre más repugnante fuera la medicina, más eficaz resultaba, porque el mal espíritu no la toleraría, mientras que si el enfermo ingería algo agradable al paladar, el espíritu maligno que estaba dentro de el se quedaría ahí para saborearlo.

Los Dioses buenos eran honrados con ceremonias que al mismo tiempo celebraban su benevolencia y aseguraban la salud para el individuo y para el grupo. Los amuletos no faltaban nunca y muy pronto los tratamientos médicos y las medidas de prevención vinieron a ser parte esencial de ceremonial religioso. Al principio se distinguían dos personas en estas practicas el curandero, cuyos rudos conocimientos se reducían a las aplicaciones de hierbas medicinales y el ministro de la religión cuya ocupación consistía en apaciguar a los Dioses, finalmente estas dos personas se unieron en una sola y surgieron el sacerdote - medico.

Hablando un poco sobre el papel de la mujer en Grecia, la mujer del hogar, se encargaba de los enfermos, generalmente se consideraba como menor de edad, no tenia libertad para escoger a su marido y con raras excepciones participaba en las actividades intelectuales del hombre; se encontraban casi siempre seleccionando hierbas medicinales y ayudando con los enfermos a los sacerdotes del templo y también con los heridos, en los relatos homéricos que es donde aparecen las primeras referencias sobre al concepto de salud de los Griegos. En la Odisea se habla de euriclea esclava a quien Ulises llama buena enfermera, aunque el cuidado de los enfermos era abligación especifica para esclavas, la mujer en su hogar también hacia estos menesteres, ya que era el ama de casa, la que a su vez también a su servidumbre cuando esta se enfermaba. Se les unió otra clase de practicantes las mujeres de la tribu, aplicaban los tratamientos, comprobaban las cualidades de los medicamentos y aprendían a tratar las heridas y bajar las fiebres.

Estas mujer tribales fueron las descubridoras de las hierbas medicinales; fueron los primeros médicos empíricos, que aprendieron a preparar diferentes posiciones para utilizarlas como remedios.

Las aportaciones rudimentarias iniciales a la enfermería probablemente difirieron según las costumbres de cada grupo o tribu.

Las sociedades primitivas sembraron la semilla de la higiene, el saneamiento y la salud publica, así como de la medicina, cirugía, psiquiatría, obstetricia, enfermería y otras ramas de las artes de la curación.

Civilizaciones antiguas

El hombre fue evolucionando y nacieron culturas cada vez mas complejas :

Mesopotámica, Egipto, Grecia y Roma. La política, el arte, la filosofía y la ciencia evolucionaban por nuevos caminos. La religión tenia un papel muy importante en la salud porque los hombres de aquellos tiempos creían que la enfermedad provenía de los Dioses. Los grandes conocimientos de astronomía del pueblo Babilónico les llevo a pensar que los astros influían en la vida y salud de las personas y crearon la astrología y los horóscopos para hacer diagnósticos y tratamientos.

La tradición de ensamblar los cadáveres hizo que los egipcios adquiriesen un gran conocimiento de la anatomía humana, de algunas enfermedades, de técnicas quirúrgicas y por supuesto del arte del vendaje.

Se han encontrado papiros donde se describen síntomas de enfermedades conocidas y tratamientos, otros hablan de cuidado que tenia con su higiene personal y con su ropa.

En la cultura Griega había hombres polifacéticos que solían dedicarse a varias disciplinas a la vez (filosofía, medicina, matemáticas, astronomía...), la importancia del estilo de vida, la higiene de la nutrición para conservar la salud.

La enfermedad podrá estar producida por los Dioses, por el mal funcionamiento corporal o por los malos hábitos. Los sacerdotes y los médicos eran quienes diagnosticaban y trataban las enfermedades, cada una en su campo.

Las mujeres eran quienes cuidaban a los enfermos, atendían los partos cuidaban de los niños y de los ancianos.

Durante la civilización Romana se avanzo mucho en la canalización de agua, en la construcción de baños públicos y en los masajes terapéuticos. También nació la medicina preventiva actual.

Judía

Creían que la salud y la enfermedad venia de Dios.

La religión les dictaba normas higiénicas y de estilo de vida. Fueron los primeros en creer que habían enfermedades infecciosas que se contagiaban de persona a persona enferma. Tenían normas de desinfección y aislamiento muy estrictas.

Cristiana

A la caída del imperio Romano siguió un periodo de estancamiento y hasta retroceso en la cultura y el pensamiento que duro unos 10 siglos.

El conocimiento quedo recluido en los monasterio, donde los monjes se dedicaban a copiar los libros clásicos al latín, y donde se practicaba una medicina combinada con la superstición (reliquias y oración)

Tanto en los monasterios como en los hospitales había personal de enfermería mayoritario religioso pero también laico con votos.

Los médicos eran los que enseñaban y controlaban el personal de enfermería.

El siglo de oro

Se conoce como siglo de oro de la enfermería española al periodo comprendido entre los años 1550 y 1650.

De la idea medieval, de dedicación absoluta al necesitado como ejercicio fundamental y de la edad cristiana, se paso a la idea de que era necesario el uso racional de todas las posibilidades disponibles para que este servicio fuera lo más completo posible. Se produjeron tres hechos que supusieron el avance de la enfermería:

La aparición y posterior expansión de ordenes religiosas que tenían como objetivo fundamental la existencia a los pobres. Destaca la de san juan de dios que se extendió por europa y américa. La de los hermanos enfermos pobres y de betlehemita.

La aparición de manuales escritos por enfermos para la formación de personas de enfermería. Que por primera vez toma conciencia de la enfermería como oficio con entidad propia y con necesidades especificas de estructura y conocimientos: “instrucción de enfermería” de andrés fernández, madrid 1617. Aunque todavía se observan algunos puntos que no tienen ninguna vez científica, la mayor parte de la obra lo es. Los contenidos se pueden dividir en 8 grandes apartados:

Descripción de técnicas y procedimientos terapéuticos utilizados por enfermos. Prestación de cuidados de enfermería en determinadas enfermedades y situaciones de urgencia.

Preparación, indicación y administración de diferentes formas medicamentosas.

Conceptos de anatomía. Descripción de órganos y religiones anatómicas.

Consejos y orientaciones dietéticas.

Priorización en los tratamientos prescritos por el medico.

Terapéuticas y enfermería.

Tareas y funciones de enfermero.

“directorio de enfermería” de simón lópez 1651 que no llego a imprimirse, pero que nos ha aportado un conocimiento muy detallado del mundo de la enfermería durante este periodo.

El planteamiento de las funciones de enfermería de una manera nueva que contempla los cuidados, la administración, la docencia y la investigación.

En el siglo xvii todavía no se conocía la mayoría de los agentes causales de las enfermedades, ni sus vías de transmisión, ni los periodos de incubación. Los cuidados iban encaminados a tratar solo los signos y síntomas. Por eso la observación del paciente el practica clínica diaria era muy importante para poder cuidar a los enfermos.

La Ilustración (siglo XVIII y primera parte del XIX)

Durante este periodo se llevan a termino reformas que hacen que la asistencia de los enfermos y pobres pasen a mano de la iglesia a la administración del estado. Cambian el estado de asistencia por el de beneficencia. El estado quita poder, posesiones y responsabilidades a la iglesia mediante las demortizaciones.

Esto supuso un empeoramiento de la beneficencia por que las riquezas incautadas no fueron a parar a la asistencia si no a las arcas reales.

Se crearon cementerios fuera de las poblaciones y se prohibió seguir enterrando los muertos en las iglesias o dentro de las poblaciones. Se procedió a la limpieza de las calles y a la regularización de las recogidas de basuras.

Los hospitales toda vía funcionaban como asilos para pobres pero cada vez más, se había extendido la idea de que el hospital era para atender a los enfermos. Se crearon orfanatos para acoger al gran numero de huérfanos que había, y manicomio para los enfermos mentales.

Durante este periodo el papel del medico aumenta en detrimento de la enfermería, que pierde parte del poder de acción dependiente que había tenido durante el siglo anterior.

Se producen importantes avances en física, química, matemáticas, biología y botánica.

La medicina es más eficaz

Aparece la figura del practicante que actúa como un cirujano menor. También podía atender partos pero la mayoría de las mujeres querían ser atendidas por mujeres y preferían las comadronas.

Por ultimo, había personal voluntario laico que formaba parte de las organizaciones religiosas.

Los grandes avances de medicina y la cirugía hacen crecer el prestigio social del medico, el practicante y la comadrona en detrimento del de la enfermera que cada vez es menos valorado.

Renacimiento

Los cambios que se produjeron durante la ultima parte de la edad media dieron lugar al renacimiento. Había hospitales benéficos para atender y dar refugio y temporal a los pobres, en esta época había dos tipos de comadrones. La comadrona que atendía a la gente rica, y que estaba bien pagada y tenia prestigio social. Y la comadrona que atendía al pueblo con pocos o ningún recurso económico, y que cobraba un sueldo que solo le permitía ir sobreviviendo.

Enfermeria en el mundo cristiano

(comienzo de la era cristiana)

Extensión del imperio romano por diversas regiones de Europa y dominio sobre los pueblos del mundo. (31 a.c al 476 d.c)

Cinco siglos prevalecen en el poder la distinción por su organización política, legal y administrativa de la cual surge la demostración de superioridad exclusiva del poderío militar se le aseguraba la libertad de pensamientos a hombres conquistadores en dos áreas políticas y económica. Descontrol de la muerte de Aureliano gobernador de Roma (d.c) crisis económica, derrotas frecuentes al gobierno esta se convierte en una sociedad decadente la cual da fin al poder romano. Surgen cambios sociales.

Por la extensión del cristianismo Europeo basado en doctrinas (enseñanzas) a través de apoistoles la idea era basada en el amor al prójimo en la cual el cristianismo prevalece aun que no tenia argumentos por la ley.

Desarrollo de la enfermeria

Surge el desarrollo constante en su organización surge el animismo (prevención) judismo (justicia) budismo (bondad).

En motivación al altruismo el cuidado de los enfermos como un servicio de dedicación a los demás, a sus derivadas obras caritativas enfocadas a las necesidades.

Es decir amor en acción (actos de generosidad esto incrementa la fe enfocada a la idea “no era ser cuidado si no cuidar” el objetivo fue la incorporación de la mujer en el área de enfermería posibilidades brindadas por el cristianismo y su ampliación en el servicio social. Hace referencia a las diferencia época cristiana y las prevalecientes en los siglos XIX y XX en la cual para ser la buena enfermera debidas someterte a ciertas reglas. Intervención de Constantino proclama la libertad de la iglesia en el año 313 para el año (400d.c) para que la iglesia se consolidara como independiente.

Primera era cristiana

Movimiento religioso y social desarrollo sistemático de la enfermería y su acceso a las diversas áreas. (cinco primeros siglos) La cual la iglesia estaba enfocada al cuidado de los enfermos y el campo del trabajo social y enfermería iniciando el papel conducir a la enfermería a salud publica comunitarias aspirando a un plan más especifico. En las cuales dan las primeras ordenes. (Diaconisas, Viudas y Vírgenes)

Los hombres de la enfermeria

Primeras organizaciones de hombre en roma por un grupo originario en el siglo tres organización de un hospital ´para atender los enfermos.

Los médicos y la medicina

Primeros siglos XVl médicos (siria) destacados Cosme y Damián conocidos. Los sin dinero “patrones de la profesión medica” etio: escribe los tratamientos sobre las venas Pablo: regimenes dietéticas como la patología farmacología y cirugía. Alejandro: escribe sobre la medicina interna.

Los hospitales

Primeros hospitales responsabilidad del cuidado de los enfermos pertenecen a los obispos pretensión asistencial a quienes necesitaran el cuidado instituciones de san basilio tiene como objetivo brindarle un espacio de trabajo a los mas desprotegidos y capaces de trabajar esta abarca la totalidad de las vivencias hospitalarias se contaba con médicos y enfermeras al cuidado de los pacientes.

Menciona que los primeros cristianos cambiaron la costumbre sagrada de la hospitalidad en el servicio desinteresado. Los servicios de los servicios de las diaconisas y con el tiempo se transformaron órdenes de enfermería dentro de la iglesia y servir a hospitales.

Las diaconisas

Existe cierta confusión entorno a lo que significa el termino realmente aunque parece que la palabra se utilizaba en un sentido genérico de “aquel que atiende alas necesidades de otro”.

Febe (60 dc.) amiga de San Pablo, es la única mujer a la que se le cita diaconisa en el nuevo testamento.

Así, Febe fue reconocida como la primera “diaconisa” y la “primera enfermera visitadora”. Atendía a los pobres en sus propios hogares, a lo que con el tiempo se convirtió en la parte primordial del trabajo de las diaconisas.

Las diaconisas se hicieron muy populares por la calidad personal y social de sus miembros: hijas de familias ricas, mujeres de talento y de buena cuna, que a menudo eran hermanas de obispos o las esposas e hijas de emperadores. La enfermería como tal no era su principal ocupación, si no que constituía y una forma de ayudar ala salvación del alma.

Sus deberes de visitar y cuidar a los pobres y enfermos constituía funciones secundarias que tenían por objetivo acercar la iglesia al hogar de los desamparados. Las diaconisas les proporcionaban comida, dinero, vestido, medicamentos y atención física y espiritual.

Existen cartas que citan a los nombres de numerosas diaconisas. Se habla de cinco de ellas: Olimpia, Sabiniana, pentadia, Amprucia y Procia.

Olimpia la mas famosa, era hija de un conde del imperio romano que heredo una gran fortuna de sus padres. Se caso con el prefecto de Constantinopla, enviudo a los 18 años y se ordeno diaconisa a los 20. con el tiempo, Olimpia llego a dirigir un convento de diaconizas a fortalecer su vida religiosa al tiempo que atendían a las necesidades de la comunidad.

Las ordenes de diaconizas mantuvieron una posición importante durante muchos años. Sin embargo, al hacerse menos frecuente los bautizos de adultos y no ser necesarias las diaconisas para asistir a las catecúmenas, este grupo se fue extinguiendo gradualmente.

Las viudas y vírgenes

Estaban estrechamente relacionadas con las diaconizas por sus obligaciones y compartían con ellas el trabajo de ayuda y enfermería. Las viudas no necesariamente tenia que ser viudas en sentido estricto; no necesariamente tenia que ser mujeres cuyo marido hubiera fallecido. Sin embargo, si la mujer hubiera enviudado, tenia que haber voto de no volverse a casar, la edad requería era de 60 años.

Las matronas romanas

Las mujeres romanas de las clases mas altas habían conseguido una considerable libertad social y legal. Habían demostrado ser brillantes administradoras de las haciendas de sus adinerados maridos y participaban en acontecimientos públicos. Sus posiciones independientes y su gran riqueza le permitieron establecer una vida comunitaria y crear la base para el trabajo caritativo y de enfermería. Tres de estas matronas, Marcela, Fabiola, y Paula, tuvieren una especial influencia en el progreso interrumpido de la enfermería.

Las mas famosas de estas matronas; fue Marcela que se consideraba como líder. Convirtió su palacio en un monasterio, que seria el prototipo del posterior convento, uno de los intereses primordiales era el cuidado de los enfermos pobres.

Una de las mas encantadoras y quizás la mas mundana, fue Fabiola. Fabiola se divorcio y se volvió a casar pero no fue feliz, tras la muerte de su segundo esposo, Fabiola renuncio a los placeres terrenales y se dedico su inmensa fortuna a los enfermos y pobres.

Fabiola buscaba a los pobres y enfermos por las calles de Roma y los cuidaba ella misma, se dice que tenia una habilidad especial en el vendaje de heridas y llagas de aspecto repugnante.

Paula y su hija Eustaquia se dedicaron a las tareas de caridad y estudiaron con Marcela. Paula fue una de las mujeres mas cultas de este periodo de la historia.

Las enfermeras monásticas.

Las casas monásticas para las mujeres crecieron en el numero durante los siglos Vl y Vll.

Las dos razones primordiales que se justificaba esta opción eran la necesidad prevalerte de protección y la oportunidad de seguir la carrera escogida.

Al parecer los cuidados de la enfermería eran la base para la recuperación de la salud.

Las mujeres llevaban diversas formas de velo para distinguir su posición social de la enfermera moderna una virulante vello religioso.

Los hospitales medievales

En la actualidad perduran tres hospitales medievales famosos que se construyeron fuera de los muros monásticos: el hotel Dieu de Lyoon el hotel Dieu de paris Y el hospital de Santo Espiritu de roma el nombre del hotel Dieu que significa casa de dios. Los primeros hospitales se establecieron como casas de la caridad y atendían a los necesitados y desvalidos tanto como los enfermos.

Hotel de dieu de lyon

Fundado en el año de 542 d.c. a petición de los sacerdotes servían como la casa de la caridad, sus primeras enfermeras fueron mujeres laicas reclutadas entre penitentes (mujeres pecadoras) y viudas.

Hotel diu de Paris

Dada en el año 650 o 651 d. C. Estaba gobernado por una administración laica, comenzó como un pequeño hospital hasta alcanzar proporciones impresionantes, el Papa Inocencio IV organizo el grupo originario de las mujeres laicas que atendían a los enfermos como orden religiosa las denomino las hermanas Agustín. Se consideraban que esta es la orden más antigua de hermanas puramente enfermeras.

El hospital del Santo Espíritu de Roma

Fue fundado en el año 717 d.c por orden expresa de papa, fue el mas grande de los hospitales medievales, fue construido con el propósito primordial de cuidar a los enfermos se convirtió en el prototipo para el desarrollo de otros hospitales medievales.

La enfermería en la transformacion.

Las cruzadas eran grandes expediciones dirigidas a conquistar tierras santa, que estaban en manos de los mahometanos desde varios siglos. En estos movimientos y de guerras donde querían que iban las cruzadas se encontraban con muchas enfermedades como epidemias infecciones y mucha hambre .

Un ejemplo en 1098 el ejercito cristiano decayó la enfermedad y el hambre mataron tantos que en poco tiempo no se podían enterrar a los cadáveres fue tan grande la necesidad de los hospitales y sanitarios que en muchos hospitales las practicas de administración e higiene varían de unos hospitales a otros por lo general estaban bien dotados, pero están situados en lugares cuidadosamente elegidos y no tenían la posibilidad de acudir a uno de estos.

La baja edad media 1000-15000 d.c.

El periodo que se conoce como baja edad media, supuesto el fin de la época oscura. Por aquel entonces muchas tribus bárbaras se habían establecido un lugar de Europa, habían conseguido tierras y se habían cristianizado y civilizado. En esta época de la historia se caracterizo por grandes movimientos de población y por la desvinculación de los individuos. El comercio promovió el desarrollo en las zonas interiores de una clase de mercaderes , banqueros y tenderos. Aparecieron nuevos inventos en el campo de la artesanía y el comercio, la cultura, educación universitaria se convirtió en el privilegio de clase media. Tomas de Aquino (1225-1274) también conocido como el “doctor Angélico” asumió su interpretación de toda la doctrina del catolicismo en la suma teológica.

La redistribución de la población y el crecimiento de las ciudades determinaron que la enfermería salieran de las instituciones y volviera de nuevo a los domicilios. Las personas atraídas por la enfermería seguían procedimientos de niveles intelectuales y sociales elevados. Numerosos hombres se hicieron enfermeros.

Las órdenes seglares de enfermeria

1. La organización era extremadamente simple: De dos a cuatro mujeres vivían juntas en una pequeña casas construidas en un recinto cerrado y agrupadas alrededor de una iglesia u hospital.

2. El trabajo hospitalario: se convirtió en uno de sus intereses primordiales, lo que dio lugar ala creación de sus propios hospitales donde ejercían la enfermería.

3. Durante las guerras: las épocas de hambre y las epidemias, los miembros de la orden convertían sus cabañas en hospitales; también servían como enfermeras en los campos de batalla.

4. Hicieron grandes contribuciones a la enfermería: sirvieron a los enfermos, los pobres, los abandonados y los huérfanos en sus propias comunidades. En ocasiones también ejercieron la enfermería hospitalaria. El desarrollo de estas ordenes marcan un hito de suma importancia en la secularización de la enfermería.

5. los caballeros de San Lázaro tuvieron un papel prominente en las tareas hospitalarias la edad media.

Al tiempo que se desarrollaron las órdenes militares y religiosas, aparecieron grupos de trabajadores que se unieron para formar órdenes semireligiosas. Estas órdenes no seguían los botos de la vida monástica, y a menudo se las ha descrito como ordenes seglares. Hicieron grandes contribuciones a la enfermería y sirvieron a los enfermos, los pobres, los abandonados y los huérfanos. En ocasiones también ejercieron la enfermería hospitalaria. El desarrollo de estas órdenes marca un hito de suma importancia en la secularización de la enfermería. Sus éxitos fueron debidos en parte de su “libertad”.

Otra orden de hombres durante este periodo fue la de los antónimos (hermanos hospitalarios de San Antonio), fundad alrededor de 1095 y que elaboro su regla en 1218 se crearon casas en Francia, España e Italia. Sus miembros se dedicaron a los efectos del “fuego de San Antonio”, que probablemente era la enfermedad del erpotismo.

Las manifestaciones alucinarías del erpotismo se han descrito vividamente e la literatura. En su libro el día de “fuego de San Antonio”. Fuller (1968) relata un interesante brote de erpotismo apareció en Poino Saint Sport, Francia, en 1951.

Se suele atribuir a un sacerdote de Lieja, Lambert, Lebegue, quien promovió la instauración de Molieres Sanctae entorno a su iglesia que había hijas de barines, de caballeros y de nobles lo que ha dado llamarse beginaje no tomando botos y vivían en sus propios lugares.

Eran libres de casarse y abandonar la comunidad en cualquier momento. Las bejines de Flandes constituyeron unas de las ordenes Seglares de enfermería mas prominentes, muchas comunidades se hicieron terciarias de San Francisco o de Santo Domingo.

Las Beguinas se mantenían así mismas enseñando, hilando y realizando otras labores de artesanía, aparte de cuidar a los enfermos en los hospitales. Iniciaron un domiciliario en enfermería y fijaron una cuota si la familia era solvente.

Pero encontraron oposición y sufrieron un cierto grado de persecución por otra parte de las autoridades eclesiásticas. Los clérigos no podían tolerar su independencia ni sus notarias innovaciones en la vida comunitaria. Las beguinas fueron acusadas de herejía, y en 1215 el papa prohibió la creación de nuevos grupos de ese tipo. Con el tiempo aparecieron mas grupo de mujeres que uno de ellos fue la hermanad de la vida común, reunida en torno a Gerhard Groot, un idealista y líder intelectual. Otra confraternidad interesante fue la hermanad de la misericordia, que apareció 1244 en Florencia. Fundada primordialmente como una sociedad ambulatoria de voluntarios estaba compuesta por un grupo de laicos religiosos.

La orden de los hermanos alejianos se formo en 1348 para colaborar en el cuidado de las victimas de la peste bubónica. Este grupo de hombres laicos también se encargaban del entierro de los muertos. San Alejo, un romano del siglo V dedicado al cuidado de los enfermos en un hospital de Edesa, fue elegido como Santo Patrón.

En una época, la alexian Brothers hospital school of Nursing de Chicago fue la mayor escuela de enfermería masculina de los estados unidos.

Los terciarios: las órdenes terceras de san francisco y Santo domingo

Los terciarios u ordenes fueron fundados por laicos de ambos sexos que deseaban renunciar a su vida mundana. Tenían que practicar la caridad y la devoción a Dios de una forma similar a las ordenes religiosas.

Alguna llevaba comunidades de terciarios llevaban prácticamente la vida de los religiosos. Mas tarde algunas se transformaron en comunidades (surgieron conventos de distintos países), que a menudo tomaban como la enfermería como principal actividad. La idea se hizo tan popular que se instituyo un gran numero de ordenes terciarias.

Las ordenes terciarias que compendiaba los ideales de san francisco represento el renacimiento de primer espíritu cristiano. La suya fue una vida de piedad, ascetismo y austeridad extremos. Isabel fue la heroína de hermosos relatos donde paso el resto de su corta vida.

Isabel era considerada una excelente organizadora, administradora y enfermera, su concepción de la asistencia social emanaba un aire moderno ya que sus servicios hacia los necesitados estaba teñido de discreción. Isabel siempre tuvo una salud frágil murió a la edad de 24 años. Instituida como patrona de la enfermería, se le conmemora el 19 de noviembre. Algunos consideran a Isabel como la precursora de las enfermera visitadoras de salud publica del siglo XX.

El crecimiento de los hospitales

Durante la baja edad media el Papa Inocencio III apoyo el desarrollo de hospitales en las ciudades europeas.

Varios factores contribuyeron a la demanda de mas hospitales existentes se habían organizado como orfanatos, hostales para viajeros y enfermos y casa de caridad; las enfermedades contagiosas eran incontrolables; la vida urbana se había desarrollado de forma acelerada, y condiciones de hacinamiento en que vivían contribuían a propagar las enfermedades.

Los hospitales se edificaban para cuidar a los enfermos pobres. Las existencias de ropa de cama y mantas, hubiera un amplio espacio dedicado a las granjas para proporcionar alimentos, molino de viento o agua a fin de preparar el maíz (trigo) para los pacientes. Las practicas de administración e higiene variaban de un hospital a otro a veces eran buenas y a veces no.

Los cuidados de enfermería enfocados básicamente a la custodia del paciente dispensaban a las 24 hrs. Al día, en general corrían a cargo de los monjes y monjas, los sirvientes también eran empleados a tiempo parcial.

En ocasiones los pacientes no solo estaba sucios sino mal alimentados. Una costumbre de esta época era exponer cuadros en los hospitales como terapéutica de entrenamiento para los pacientes. El hospital de Juan De Brujas, en Bélgica es un claro ejemplo de esta práctica. Fue fundada en 1118 por monjes y monjas, antiguos como hostal para viajeros, sus edificios mas antiguos se conservaban como un museo.

El primer hospital Britanico fue sin lugar a dudas el de Cork, construido por Athelstane alrededor del año 936 era una casa de claridad y tenia un pabellón para leprosos.

El st. Bartholomew´hospital probablemente es el que posee el registro continuo de servicio mas largo de todos los hospitales del imperio Británico. Fue fundado en 1123 por Rahere, quien alcanzo fama como juglar de Enrique I y más tarde se unió a los monjes antiguos. El st. Thomas hospital so convirtió hospital para los enfermos, refugio para los pobres y hospital para los viajeros y peregrinos. No se admitía a los leprosos que eran enviados al cercano Lock Hospital (el st. Thomas pagaba sus gastos).

Se admitía a los niños existía una sala de partos para mujeres solteras.

El Bethlehem Hospital fue la primera institución inglesa que se dedico a los enfermos mentales fue creado en 1247 por Simón Fitzmarim, oficial de la justicia de Londres como priorato.

Se ha dicho que cuando los pacientes respondían al tratamiento era enviados a las calles para mendigar y sostenerse. Llevaban brazaletes de metal para ser identificados como enfermo mentales y eran llamados “Tom o´Bedlams” los pacientes violentos que eran condenados en celdas, se convirtieron en una de las atracciones turísticas de Londres.

La medicina de la baja edad media.

Durante esta etapa se iban desarrollando nuevas universidades con sus escuelas de medicina. Los médicos mas reputados eran aquellos que habían asistido a la universidad y habían obtenido la graduación de doctor en medicina.

Se empezó a dar comienzo de la interrelación entre los médicos y los hospitales, incluso ya los médicos cobraban una cuota si eran llamados de forma regular.

Durante ese tiempo siguieron siendo habituales las grandes lagunas de conocimiento y las superaciones; que habían sido heredadas del mundo antiguo y de los antepasados.

El uso de la astrología y de la alquimia eran prácticas aceptadas, los médicos consultaban los horóscopos de su paciente para poder determinar su tratamiento. Los siglos astrológicos se utilizaban para determinar cuando debían administrarse medicamentos, ya que los humores supuestamente estaban controlados por los planetas. Los médicos de la época desarrollaron y supusieron en practica medicamentos extraordinarios; la inhalación de narcóticos para la anestesia, el uso especias como fármacos y de sanguijuelas para la sangría, y el examen de orina.

Santa Hildergade, fue una destacada autoridad en medicina durante esta época. Hidergade realizo grandes logros y es considerada una de las mujeres más grandes del siglo del siglo XII.

Los peregrinos a menudo buscaban sus advertencias y consejos; los inválidos acudían a ella para ser curados.

Los conocimientos de Hidergade abarcan la ciencia médica, la enfermería, la música, la botánica de plantas medicinales, las ciencias naturales y la filosofía espiritual y religiosa. Hildergade fue mas ilustre como medico que como enfermera, aunque combinaba las artes de ambas.

La gama de aspectos abordados en las obras escritos por esta mujer es asombroso. Hildergade predijo la auto infección, reconoció que el cerebro era el regulador de todos los procesos vitales, entendió la influencia del sistema nervioso y trato el tema de la vibración y el pulso de la sangren las venas. Su erudición intelectual le dio una supremacía natural sobre sus contemporáneos.

Las epidemias y las plagas.

Durante el siglo XIV, una enfermedad catastrófica, ha solo al continente europeo y el reino unido en cuatro ocasiones.

Fue la del 1348 se cree que fue una plaga de tipo bubónico, se trata de una enfermedad de roedores, en particular de las ratas, puede ser transmitida al hombre por parásitos tales como pulgas. El contacto directo con una persona infectada también puede transmitir la enfermedad. Las ratas existentes en los barcos, diseminaron la enfermedad por la mayor parte de Europa. La muerte negra se justifica por el hecho de que debajo de la piel de las victimas aparecían unas manchas hemorrágicas oscuras.

El carácter repentino y poco común de la enfermedad hizo cundir el pánico entre la gente. La muerte negra, que mato a una cuarta parte de la población de la tierra (mas de 60 millones de personas), apareció en Europa alrededor de 1348 después de haber arrastrado a Asia y África, por esa misma época se inicio la enfermedad del sudor, primero en el reino unido y luego por todo el continente, se cree que esta virulenta enfermedad pudo ser la gripe. Gran número de personas moría al día o a las pocas horas de haber experimentado los primeros síntomas. Su aparición se acompañaba de escalofríos, fiebre, jaqueca, estupo, dolor precordial, vómitos, fatiga y sudación profunda. Se creía que el enfermo debió transpirar continuamente durante 24 horas. Se cerraban puertas y ventanas, se encendía fuego y se le cabria con pieles. A tal efecto se utilizaban diversas técnicas, como azotar el cuerpo con ramas o dejar caer gotas de vinagre en los ojos. El paciente era, cosido hasta la muerte en los últimos siglos de la edad media se predijeron cambios de enorme magnitud, se desarrollaron las ciudades y la clase media. El lujo y la miseria, el conocimiento y la ignorancia.

La enfermeria en transicion.

Para que la enfermería saliera a la luz fue necesario que transcurrieran hechos que marcaran la historia misma surgieron cambios sociales entre los años 1250 entre estos cambios estaba la caída de Constantinopla en 1453, la batalla de waterloo en 1815 con esto se produjeron una serie de revoluciones que sirvieron para ampliar la idea que tenia el hombre el universo y el significado de la vida humana.

Estas fuerzas amenazaron con acabar la recuperación social (revoluciones económicas, industrial, intelectual, política y religiosa) tuvieron efectos de largo alcance, incluyendo el tratamiento de los enfermos y de los enfermos pobres. La iglesia se volvió más dominante y opresiva, los intelectuales criticaban las doctrinas del eclesiastismo extremo, las clases trabajadoras mostraban una actitud resentida frente a la servidumbre.

Siglo xvi.

Durante este siglo surgieron grandes movimientos como resultado de espíritu de cambio revolucionario y de búsqueda de nuevos conocimientos y de una nueva estética.

Renacimiento.

Comenzó en Italia en 1400 se expandió hacia el oeste de Europa. Se produce la decisión de la iglesia es decir una ruptura por desavenencia.

Se da lugar la división del cristianismo y hay enfrentamiento de sectas religiosas. Se abrió la puerta a la era moderna. Se inicio el método científico de investigación.

La secularización se consolido como espíritu moderno, es decir se les permitió a lo religiosos vivir fuera del convento o dispersarles del cumplimiento de las reglas de la orden a la pertenencia.

Cada uno de los grupos sociales se vio afectado durante este periodo de transición.

Surgieron nuevas instituciones y se modificaron las antiguas, las relacionadas con el cuidado de los enfermos fueron los más notados.

En la edad media el renacimiento se denomino como RINASCISTA por Giorgio Vasari artista arquitecto florentino, caracterizada por los cambios en las pautas predominantes, en los círculos literarios e intelectuales, declive temporal del poder de la iglesia acompañado de un auge del interés de no someterse a reglas por lo asuntos mundanos.

El espíritu dominante del renacimiento fue la preocupación por las cosas del mundo sin hacer referencia a dios, a partir de esto se crea un escepticismo no tan profundo pero si afecto causo un gran impacto y por consiguiente se acudió a las practicas supersticiosas paganas y a la brujería por eso se dice que este periodo también se le conoce como una maldición y a la ves como una bendición porque surgieron humanistas cristianos que llevaron una idea ejemplar, surgió un interés renovado por el aprendizaje en los campos de literatura humanismo y manifestaciones estéticas, influencia positiva en el avance de la medicina la sabiduría engendro tendencias materialistas, seculrizantes e individualistas, la sociedad se dividió en dos clases la intelectual y las clases trabajadoras, se establecieron la superioridad intelectual y la laxitud moral, es decir que afirma que no existe pecado cuando el hecho que lo acusa tiene un motivo justificado.

La reforma
Inicia en 1517	Movimiento religioso que dio como resultado la división del cristianismo
Del cual desencadenó dos factores
El abuso con ventas indulgencias, penitencias, veneración de reliquias y la ignorancia y depravación del clero	Dificultades doctrinales

A causa de estas dos se produjo una confrontación entre la filosofía de San Agustín quien dominaba la iglesia desde sus principios y la de santo Tomas de Aquino que permitía al hombre la libre voluntad de elegir entre el bien y el mal.

Durante el siglo siguiente surgieron numerosas sectas, cada una interpretaba doctrinas ligeramente distintas y estaban convencidas de poseer la verdad absoluta para la salvación

La corrección de los abusos dentro de la iglesia se confrontó con el concilio de Trento, con un consejo general de las autoridades eclesiásticas que organizo el Tretino Italia en 1545.

Los medios empleados para llevar a cabo la verdadera reforma se han denominado `la contrareforma'.

Los esfuerzos para conciliar el catolicismo fracasaron en Europa, se realizó un forcejeo trágico, el resultado fue una era de odio, contiendas civiles, el desarrollo de fracciones múltiples y un conflicto internacional conocido como la guerra de los treinta años.

Las principales fueron:

Las nuevas directrices de la medicina

• Nacimiento Del método científico

• Desarrollo de la medicina durante el renacimiento

• Beneficio en el progreso de la experimentación

La nueva anatomía

El primer avance de la ciencia médica aumentó los conocimientos anatómicos y su aplicación a la cirugía. El anatomista flamenco Andrés Vesalio fue, sin duda, la punta de lanza en el campo, corrigió mas de 200 errores de la obra de Galeno, ilustró tanto verbal como visualmente las partes diseccionadas del cuerpo humano: el esqueleto, los músculos, el sistema vascular, el abdomen y los demás descubrimientos de Vesalio no fueron bien recibidos por sus colegas, quienes se burlaron de el e ignoraron su aportación.

Ambroise Pare, cirujano perusino, transformó la práctica de la cirugía mediante la aplicación de los conocimientos de anatomía. Recuperó el uso de los torniquetes para cortar las hemorragias.

Theophastus Bombastus Von Hohenemi conocido como Paraselsus fue uno de los hombres más excepcionales de la medicina. Hizo hincapié en que uno de los alquimistas debían empezar a elaborar medicamentos defendió el uso del mercurio el arsénico, el plomo, el hierro también como el azufre y el antimonio. De esta forma se gano el titulo de padre de la farmacología Se dice que quemo públicamente los libros de Galeno y otras obras clásicas. Fue uno de los pocos cirujanos que rechazo la teoría de que el pus era un elemento normal del proceso de curación. El valor de los nuevos métodos de la anatomía se reflejo en la albor realizada en el campo del corazón y los vasos sanguíneos.

William Harvei demostró en los animales la circulación real de la sangre y el panel del corazón como bomba, por desgracia, Havey fue objeto de burla a causa de su teoría. Estos estudios tuvieron efectos de enorme alcance en la medicina. Además produjeron una aceleración en el campo de la rama de la patología.

La obstetricia y el bienestar infantil

El problema de los índices de mortalidad materna infantil en el siglo XVII fue abordado en Europa y las islas son británicas muy dado que no existían estadísticas, resulta difícil evaluar con precisión el cambio producido. En el índice de mortalidad materna tenia muchas causas entre las que destacan un cuidado prenatal deficiente o nulo, una alimentación inadecuada debido a la ignorancia y a la pobreza, enfermedades como la fiebre puerperal se daba porque algunas señoras eran pobres e ignorantes acudían a manos de comadronas para dar a luz y solo cuando era difícil el parto llamaban al cirujano en excepción de las mujeres ricas. De todas formas los cirujanos tendían a inferir en el proceso natural del parto ya fuera con instrumentos o manualmente con lo que sus esfuerzos por aliviar a la madre a menudo provocaba la muerte tanto de la madre como la del niño, los médicos asumieron el cuidado de las mujeres embarazadas y sustituyeron a los cirujanos en los casos difíciles e incluso en algún parto normal. Fue el consultor en parterías el predesor tocólogo moderno se convirtió en un especialista diferenciado tanto al medico como la del cirujano y se dieron otros acontecimientos que ayudaron a mejorar la condición de la madre como la de la incorporación de los estudios de obstetricia en la carrera de medicina y al aparición de clínicas de maternidad.

En respuesta del porque el problema de la fiebre puerperal , William Hunter propuso que no interfirieran durante el parto ya que el numero de mujeres muertas estaba aumentando a consecuencia de la fiebre y no sabían las causas de esta infección y era peligrosa porque era muy alta de infectarse , algunos de los seguidores la tomaron y permitió que murieran algunas pacientes que si no hubiese esa propuesta habrían de salvarse , no fue permitida su propuesta llego Ignz Philipp Semmelweis el recibió el titulo de medico y el demuestro en partería en la universidad de Viena donde fue aceptado como director de la clínica obstetricia del hospital maternal de Viena donde estaba el índice de mortalidad muy alto debido a la fiebre puerperal el comenzó a analizar y comprobó que había una diferencia entre dos clínicas que en donde la clínica era la que el parto era por medio de comadronas era menor el numero de muertes e infecciones y mayor en la que estaba a cargo de estudiantes de medicina que pasaban de la autopsia a atender los partos o a examinar los a los pacientes prenatales o de posparto exigió a sus alumnos que se levaran las manos con agua limpia y después con cal clorada y el índice de mortalidad fue mejorando pero no fue aceptado y las criticas que sufrió le llevaron a una posterior enfermedad mental y falleció por la fiebre puerperal después de Oliver Wendell Colmes el también se involucro en saber el porque de la enfermedad el estaba estudiando derecho y abandono sus estudios por dedicarse a la medicina y llego a la conclusión de que lo que decía Semmelweis tenia la razón que eran correctas las causas .

Otra inmortalidad infantil también te3nian otras causas aparte de la negligencia y la crueldad entre ellas cabe citar la apertura de las suturas del cráneo a causa de la practica de las niñeras de dormir con los bebes y con frecuencia se contrataban a amas de cría que transmitían enfermedades al niño al igual que había niñeras que afectaban a los lactantes m también había niños que infectaban a sus niñeras también la alimentación con biberón contribuía a la muerte infantil pues eran muchas enfermedades que se transmitían a través de la leche y el agua contaminada y abandonar los bebes en las puertas de las casas ricas o simplemente dejarlo en la calle para que muriera por congelación o de hambre y el señor Thomas Coram fue quien lucho por la mortalidad infantil.

Enfermedades epidémicas

Entre los siglos XVI y XIX las epidemias siguieron causándose en Europa.

Las plagas eran realmente destructoras había una carencia de instalaciones sanitarias de agua, las ciudades estaban sucias, no existían leyes de salud publica.

Por ello se trajo las plagas de ratas, piojos, y chinches que portaban enfermedades.

El enfermo no tenia que exponerse al aire fresco, las puertas y ventanas se cerraban, bloqueaban o enladrillaban, las ventanas de los hospitales o sus casas.

En el siglo XVIII la viruela fue la responsable de el fallecimiento de cada diez personas en Europa, la epidemia de cólera era frecuente en el siglo XIX los brotes mas importantes se tradujeron en 1832 y 1849,1866.

Los enfermos quedaban encerrados un mes después de que había desaparecido la enfermedad.

Los médicos que atendían a los enfermos llevaban una larga bata de cuero roja y negra, guantes de cuero y mascaras con cobertura de vidrio para los ojos, un largo espolón de fumigante y antisépticos.

Los muertos se enterraban de noche.

Los hospitales y reformadores

La reforma trajo consigo un amplio movimiento dirigido por Martín Lucero y Enrique VIII. Cuya finalidad era la suspensión de los monasterios, el resultado de todo esto fue que la gente se quedo sin hospitales y posadas de los que había dependido durante mucho tiempo.

Mientras se emprendían guerras por creencias religiosas, los enfermos y los pobres permanecían desatendidos. Así se produjo un descenso de calidad de servicio público, que da lugar a un largo periodo de estancamiento.

En esta época de inestabilidad ni los gobernantes ni los médicos s preocupaban lo mas mínimo de la enfermería.

Panorama en el reino unido

Las consecuencias mas graves de los cuidados de la salud tuvieron lugar en Inglaterra. Se dice que más de 600 instituciones fueron confiscadas, todo esto porque el Vaticano no aceptaba el divorcio de Enrique VII y Catalina.

Se cerraron todos los hospitales de Londres en dos oleadas, los mas pequeños en 1538 y los mas grandes (con ingresos superior a las 200 libras anuales) en 1540.

En 1547, la CD de Londres pidió al hijo de Enrique VI, que reino desde 1547 hasta 1553, permiso para encargarse de la gestión de los hospitales mas grandes.

La ciudad decidió gestionar estos hospitales a través de administradores y se comprometió a colaborar en sus presupuestos.

La decadencia de los hospitales

Tras la reforma protestante, las actividades caritativas fueron asumidas por las distintas sectas religiosas o delegadas a las autoridades seglares. Las que pugnas religiosa no tuvieron un efecto directo sobre los hospitales de los países católicos, como en España e Italia. Sin embargo, en los protestantes se cerraron numerosas instituciones pequeñas al suprimirse las órdenes de enfermería, lo que obligo a introducir cambios en las grandes instituciones de las ciudades o a construir otras nuevas. Un utilitarismo austero sustituyo a la belleza que anteriormente había prevalecido en la construcción de los centros para enfermos las condiciones insalubres predominantes en estos hospitales dieron lugares a grandes brotes epidémicos: rara vez se separaba a los individuos según su enfermedad. N o era extraño que se echara a los enfermos en camas ocupadas por otros pacientes, los muertos y los delirantes, posiblemente juntos, al lado de los que todavía vivían y conservaban la razón.

Las camas estaban tan próximas entre si que la limpieza se hacia casi imposible en consecuencia, debajo de ellas se podían encontrar todo tipo de inmundicias. El aseo de los enfermos ni se intentaba, la sangría y las purgas eran los tratamientos habituales en estos centros. Para dirigirlo se nombraba a hombres civiles, se mantenían la autoridad lejos del alcance de las mujeres las cuales eran las encargadas de ayuda seglar (la enfermería de la época hacia las mujeres perdieron el control de la enfermería).

Las ordenes religiosas de enfermería

El siglo XVI también fue testigo de una actividad renovada de la enfermería dentro de la propia iglesia, surgieron diversas órdenes religiosas que se dedicaron a dicha causa. Se fundaron más de 100 órdenes de mujeres con el fin específico de ejercer la enfermería. Las más destacadas de estas órdenes fue una de hombres, los hermanos de San Juan de Dios, o hermanos de la misericordia. Con el tiempo los hermanos de San Juan crearon los hospitales en Madrid, Córdoba, Toledo, Nápoles y Paris. En los 50 años siguientes a su fundación esta orden se extendió por una gran parte del mundo civilizado.

Probablemente sus miembros fueron los hermanos enfermeros (Baunherzigen Bruder) mas conocidos de Alemania católica del siglo XVIII. Otra orden de enfermería de hombres que alcanzo gran renombre, la orden de enfermería de los ministros de los enfermos fue fundada por San Camilo de Lelis (1550-1614). Esta orden Italiana, realizaba trabajos hospitalarios, tuvo un papel en el cuidado de los apestados de Roma durante la epidemia de 1590.

Otra organización fue la de las hermanas de la caridad, fundada por San Vicente de Paúl (1576-1660). Esta orden se creo en un momento en que la miseria y la enfermedad causadas por las continuas guerras estaban aniquilando Francia.

En 1617 se traslado a la parroquia Chatillon- en- Bresse, aquí se le pidió a San Vicente que intercediera a favor de una familia necesitada, San Vicente logro instituir una sociedad de damas llamadas la confrerie de Charite (damas de charite), cuyos miembros visitaban a los enfermos en sus casa para proporcionarle tantos cuidados de enfermería, como consuelo espiritual.

Mille Le Glas (1591-1660) fue la primera supervisora de estas enfermeras comunitarias: Santa Luisa de Marilla, se le conoció más tarde, era una mujer de buena familia que acababa de enviudar cuando se unía al trabajo de San Vicente. En 1629 y en 1631 fue enviada a recoger las asociaciones provinciales para investigar su trabajo y ayudarlas a mejorar sus cuidados.

En 1633 fundo una orden de enfermería seglar llamada Les Filles de Charite, o hermanas de la caridad, de las que Santa Luisa fue la superiora. Mille Le Glas, se recluto a jóvenes solteras; a las que se exigía inteligencia, refinamiento y un interés sincero por los enfermos pobres.

En 1808 las hermanas se introdujeron en América por medio de la Madre Isabel Seton, la primera persona americana de nacimiento que fue conocida, en 1815 la Madre Mari Aikenhead organizo una comunidad en Dublín.

Las reformas sociales y la enfermeria

El gran renacimiento de la cultura dejo de lado el cuidado de los enfermos, se debió a la enfermería era mas una ocupación religiosa que intelectual, el proceso científico se consideraba innecesario.

En la segunda mitad del periodo comprendido entre 1500 y 1860, que la enfermería vivió su peor momento, los asistentes enfermos laicos eran ignorantes, rudos y desconsiderados, por no decir inmorales o alcohólicos

Cuando las mujeres ya no sabían ganares la vida con el juego o con el vicio, no tenían otra alternativa que convertirse en enfermera, lavaba, limpiaba y trabajaba de 24 a 48 horas, el suelo era escaso, nadie se dedicaba a la enfermería.

El nacimiento de la enfermeria

La revolución intelectual de los siglos XVII y XIX dio lugar a una revolución científica, todos estos cambios se convirtieron en motivos de estrés para la salud, aparecieron nuevas enfermedades trasmisibles, por el gran numero de horas de trabajo y las condiciones laborales poco saludables dieron lugar a una trasmisión rápida de las enfermedades contagiosas con el cólera y la peste. La falta de cuidados prenatales de una nutrición suficiente y el trazo de las técnicas utilizadas en los partos originaron un alto índice de mortalidad materna e infantil.

Los cuidados que necesitaban los enfermos en los hospitales o viviendas privadas, los prestaban mujeres extrañas, a menudo eran prostitutas o prisioneras que tenían poco o ningún entrenamiento con enfermería.

Por esta razón enfermería era poco aceptada y carecía de prestigio el único papel aceptable de enfermera era desempeñado dentro de una orden religiosa.

La creación de Kaiserswerth enseñaba a cuidar a los enfermos hospitalizados, preparaba a las enfermeras para que hiciera visitas, les enseñaba la doctrina religiosa, la ética y la farmacia.

La revolucion de nightingale

Flórense Nightingale, la alumna más famosa de Kaiserswerth. Durante la guerra de crimen, los cuidados insuficientes que recibían los soldados provocaron un escándalo público.

El ministerio de la guerra pidió a Flórense Nightingale que reclutara un contingente de enfermera s para cuidar a los enfermos y heridos de la guerra de crimen.

Nightingale y sus enfermeras transformaron los hospitales militares creando cocinas dietéticas, lavanderías, centros de recreo, salas de lectura y organizaron clases para los asistentes.

Los esfuerzos de florense nightingale y sus enfermeras transformaron el prestigio de la enfermería convirtiéndola en una ocupación respetable para la mujer.

El nacimiento de la cruz roja

Otro estimulo para las reformas de la enfermería culmino con la creación de la cruz roja internacional, su fundador fue J. Henri Dunant, un baquero de Ginebra, Suiza. Dunant, hombre de talento humanitario, había viajado hasta Italia para conseguir una entrevista con Napoleón III de Francia, pero se encontró en Solferino, donde fue testigo de horrores de la batalla mas sangrienta en la guerra entre Francia y Austria. Deprimido al comprobar la falta de servicios médicos (solo había dos médicos para atender a unos 6000 hombres heridos).

Dunant recluto a gente de la localidad para que proporcionara la ayuda o cuidados de enfermería que le fuera posible e hizo un llamamiento a varios gobiernos europeos para crear un organismo internacional que brindara ayuda voluntaria de enfermería en los campos de batalla.

En 1862 público el famoso recuerdo de Solferino, que contenía la idea embrionaria para el nacimiento de la cruz roja, presento su plan a la sociedad de utilidad publica en Ginebra (1863).

Henri Dunant logro que se celebrara un congreso nacional en Ginebra para considerar las reformas y medios de reclutar voluntarios para servir el caso de otra guerra.

El 22 de Agosto de 1864 doce gobiernos firmaron lo que hoy se conoce como la contención de Ginebra que contenía los principios para el tratado y protección de los heridos de guerra. Todos los gobiernos acordaron a honrar a las enfermeras de la cruz roja como combatientes y respetar sus hospitales y de mas instalaciones.

La convención de Ginebra fue firmada por el Unido en 1870. Los Estados Unidos se abstuvieron de refrendarla hasta 1882, cuando aclara Barton con firme determinación, centro las bases para que el congreso la rectificara.

El desarrollo de la enfermeria en america.

Los movimientos sociales que caracterizaron a Europa durante varios siglos tuvieron su replica en América. Sin embargo, los primeros indicios de la existencia de la enfermería en el hemisferio oeste se remontan a los pueblos precolombinos que habitaban América del norte, central y del sur. Antes de que los jesuitas franceses iniciaron el camino de la medicina y las ordenes religiosas establecieron los primeros hospitales misioneros, los indios de América ya habían practicado cruentos métodos de tratamiento medico y quirúrgico.

Las colonias del nuevo mundo

Las órdenes religiosas católicas acompañaron a los españoles a América. Ade3mas de proteger la salud publica, exploraron y protegieron a los paganos al cristianismo. La enfermería era una clara función de los religiosos e incluía un servicio devoto y la salvación de las almas.

La america hispana

Durante el siglo XVI España estableció rápidamente colonias desde México hasta Perú. Las universidades de México y lima fueron fundadas en 1551, con los diversos departamentos de teología, artes, retórica, gramática, escritura, legislación civil y medicina. Se cultivo la ciencia médica del renacimiento y aparecieron las primeras escuelas de medicina: la primera fue la de la universidad de México que se funda en 1578 y después la de lima que se fundo en 1600.

Entre 1524 y 1802 se eligieron alrededor de treinta hospitales, la mayoría de los cuales contaba con personal religioso masculino y femenino. El primer hospital del continente americano lo construyo Cortés en 1524 en la capital Tenochtitlan.

Los franceses en america

La primera colonia permanente francesa se estableció en 1605 en Port royal Nueva Escocia. Jacques Cartier fue seguido hasta Canadá por exploradores, frailes franciscanos, jesuitas, dominicos y otros colonos. Estos religiosos pronto pidieron a Francia que enviara a mujeres para enseñar a los niños y cuidar a los enfermos. Sin embargo, la primera mujer que hizo las veces de enfermera en esta nueva tierra fue Marie Hubou. Para eso la duquesa de Aiguillon, sobrina del cardenal Richelieu, se puso en acción. En 1637 firmo un contrato con las hermanas de hospital y envió a trabajadores para que pusieran los cimientos del primer hospital en Francia. El hotel Dieu de Québec fue inaugurado en 1639, y su personal estuvo compuesto por tres hermanas de la orden de las Agustinas.

Jeanne Mance (1606-1673), una figura romántica dentro de la enfermería canadiense, considerada como la fundadora del Hotel Dieu de Montreal y confundidora de la propia ciudad. Durante casi 15 años Jeanne Mance llevo acabo todo el trabajo de enfermería con la colaboración de unas pocas ayudantes. Se gano la reputación de ser la primera enfermera seglar de Canadá y también de Norteamérica.

Jeanne Mance regreso a Francia en 1657 para recabar ayuda económica y reclutar personal. Tres monjas de hospital de la sociedad de San José de la fleche, fueron a Montreal para formar el personal del Hotel Dieu con Jeanne Mance como directora, posición que ostentaría hasta su muerte en 1673.

Desarrollo hospitalario en america

El crecimiento de los hospitales en la América colonial fue lento. Durante los 150 años previos a la revolución americana. Se fundaron unos cinco hospitales fuera de Canadá. Los primeros no eran hospitales en el sentido estricto de la palabra, sino más bien casa de caridad con enfermerías incorporadas, en la que los pacientes pobres eran atendidos por los otros internos. Consideradas por algunos como los primeros hospitales.

Muchos de estos primeros hospitales nacieron como casa para pobres: el cuidado de los enfermos era incidental. Sea como fuere, el cuidado de los enfermos lo realizaban sirvientes, delincuentes y pobres.

Finalmente, en 1884, Alice Fisher, una enfermera de la escuela de Florencia Nightingale, la cual procedió a revaluar la calidad de los cuidados de enfermería.

El Bellevue Hospital tuvo sus orígenes en el pequeño hospital que estableció la compañía de las indias orientales en 1658. En 1680 fue vendido y se construyo un edificio mejor.

Un planteamiento futurista del cuidado de los enfermos, en 1841 se creo un departamento independiente para los enfermos mentales, al que se llamo “Kirkbride” en honor al Dr. Thomas Kirkbride.

El Chaity Hospital de Nueva Orleáns fue creado con los fondos que dejo el navegante Jean Lois en 1737, este dinero destina a la construcción de un hospital para el cuidado de los enfermos, incluía fondos para la compra de equipamiento.

En 1751 se fundo en Filadelfia la primera institución merecedora del nombre de hospital gracias a los esfuerzos del Dr. Thomas Bond, y otros médicos de la ciudad. Este medico propuso la fundación de un hospital general y se encargo de recaudar contribuciones. Con la ayuda de Benjamín Franklin, pudo hacerse con fondos de la provincia estado de Pennsylvania y de donantes privados.

La medicina en las colonias

En la América colonial la medicina poco podía ofrecer frente a la ingente cantidad de enfermedades y males. Para el diagnostico se utilizaban métodos medievales, y los tratamiento generalmente carecían de base científica. Los eméticos, los purgantes y las sangrías seguían siendo las principales medios empleados para el cuidado de los enfermos. En siglo XIX las aportaciones de Pasteur, Koch y otros al conocimiento científico abrieron las puertas a la era moderna de la medicina y la cirugía. La introducción del éter, del cloroformo como anestésicos facilito la practica de la cirugía.

Los principales problemas de salud llegaron al nuevo mundo con los emigrantes procedentes de Europa. La escarlatina, la gripe, la fiebre tifoidea, el tifus, la tuberculosis, la fiebre amarilla, entre otras enfermedades ocasionaron epidemias que se convirtieron pesadillas constantes. Una de cada cinco personas padecía la viruela, que se demostró como enfermedad tremenda y temida.

El proceso de inoculación represento el comienzo de la medicina preventiva o más específicamente, de la inmunología. Un método modificado llamado vacuna sustituyo al uso de la inoculación del virus de la viruela este método y dado a conocer por Edgard Jenner en 1798.

La naturaleza real de la enfermedad siguió siendo enigma, de hecho pocas personas comprendían el funcionamiento de las prácticas que se utilizaban contra las enfermedades y plagas.

Los médicos coloniales tenían en general una formación mediocre según el titulo del doctor ni siquiera se uso en las colonias antes de 1769, fue una época de pocos médicos charlatanes oportunistas.

Los hombres que se podían permitir iban a Europa a estudiar en las escuelas de medicina de Edimburgo o Viena. De lo contrario, el joven estudiante de medicina se convertiría en aprendiz con un medico ejercicio, se les permitía observar a su señor mientras trataba a los pacientes, y el completar el periodo de aprendiz recibía los libros, texto y el instrumental necesario para su propia practica. La observación, la practica y la lectura constituían las técnicas de formación, el tiempo medio que se empleaba en este proceso era de unas 144 semanas.

Los departamentos médicos no encontraban lugar en las escuelas superiores o universidades hasta que hartar, la primera universidad norteamericana (fundada en 1636).

Antes de 1860 se había establecido unas 400 escuelas de medicina muchas de las cuales graduaban a médicos pocos preparados. La calidad de la enseñanza era mediocre, las bibliotecas eran inadecuadas, no había laboratorios y las oportunidades de realizar disecciones eran muy limitadas. Thomas E. artista norteamericano dejo 2 pinturas que representa de forma explicita el antes y el después del panorama medico. La clínica Gross (1875) muestra las gradas, desde las cuales el Dr. Gross explica a los estudiantes de medicina la operación que se esta realizando, parece totalmente ajeno al paciente y abstraído de horror de la madre de este.

Las ordenes religiosas en america

Muchos sacerdotes y monjas llegaron a América con los colonizadores franceses y españoles y proporcionaron al menos unos cuidados de enfermería mínima a las comunidades católicas. Las ordenes religiosas de mujeres también contribuyeron enormemente a los cuidados de enfermería durante la guerra de secesion. Los miembros de estas ordenes tenían una cierta preparación y había recibido una formación esmerada, solían ser mujeres refinadas e inteligentes con un interés sincero por el cuidado de los enfermos.

Elizabeth Seton y otras matronas de la sociedad crearon la sociedad de viudas de Nueva York con el fin de recaudar fondos para las viudas pobres, visitar las escuelas de niñas en Baltimore. Estas hermanas de la caridad fueron muy conocidas por su notable labor en la enfermería hospitalaria y durante las epidemias atendieron a los enfermos.

Las hermanas de Santa Cruz, las hermanas Irlandesas de la misericordia (llegaron a América en 1834), las hermanas pobres de San Francisco y otras tantas comunidades trabajaron en hospitales, hogares y todo tipo de instituciones.

Las hermanas protestantes también contribuyeron a los esfuerzos de la enfermería en América. La hermandad Episcopal de la sagrada comunión fue fundada en Nueva York. Las hermanas de Santa Margarita, también inglesas, se estableció en Boston hacia 1869

La enfermeria en la guerra de secesion

Al estallar la guerra de secesión la unión no contaba con un cuerpo de enfermería militar, servicio de ambulancias, servicio hospitalario de campo ni cuerpo medico organizado, todavía ni un grupo estructurado de enfermeras, muchas ordenes religiosas se prestaron voluntarias y ofrecieron sus servicios. Cientos de hombres y mujeres laicos se presentaron espontáneamente en los campamentos para ofrecer sus servicios, gente con y sin experiencia.

Los ferrocarriles dispusieron trenes hospitales, las embarcaciones a lo largo de la costa atlántica y la ruta fluvial del Mississipi se utilizaron como hospitales flotantes para evacuar a los pacientes.

Comision sanitaria de los estados unidos

La doctora Elizabeth Blackwell, la primera mujer medico de Norteamérica, organizo la Women´s Central Association for relief in New York. El 3 de junio de 1861 se creo la comisión sanitaria de los estados unidos por orden del presidente Lincoln a esta organización se le ha considerado precursora de la cruz roja norteamericana. La women´s central asociation for relief se convirtió en una rama de la comisión sanitaria. La comisión sanitaria pretendía asegurar las mejores condiciones posibles dentro de los campamentos militares, los hospitales y los transportes.

Dorothea lynde dix

En octubre de 1861 Dorothea Lynde Dix fue nombrada superintendente de enfermeras del ejercito de la unión por la secretaria de la guerra, esta acción permitió la organización de un cuerpo de enfermeras voluntarias bajo su dirección. A Miss Dix se le autorizo para establecer hospitales donde cuidar a los soldados heridos y enfermos, contratar enfermeras, supervisar y regular las donaciones hechas especialmente para las tropas.

Clara barton (1821-1912)

Fue conocida como la pequeña dama solitaria vestida de seda negra. Casi todas las enfermeras de la guerra estaban bajo la supervisión de Miss Dix; cuantos trabajaban para socorrer a los heridos o enfermos estaban asociados a organismos caritativos o de ayuda, a la comisión sanitaria o a organizaciones religiosas. Sin embargo Miss Barton no podía acatar ordenes o compartir la autoridad, y confiaba únicamente en su propia iniciativa.

Dirigió por si misma una operación de socorro a gran escala en la que entrego grandes escalas de provisiones al ejercito y a los hospitales. Además sirvió personalmente en los hospitales federales y en los campos de batalla, cuido a los heridos de la confederación. Su labor, impregnada por ideales que en la actualidad caracterizan a la cruz roja constituyo la base para la posterior creación de la cruz roja americana (1881).

Las enfermeras voluntarias

Hubo una gran cantidad de personas, hombres y mujeres que prestaron sus servicios como voluntarios durante los años de la guerra de secesión. Muchos de ellos fueron grandes líderes que de alguna manera influyeron en la historia de la enfermería.

Madre Bikerdyke. (Mary Ann Ball) 1817-1901.	En respuesta a un llamado por parte del presbítero de su congregación, ella sirvió en el cuidado de los enfermos dentro de los hospitales y aún en el campo de batalla, se dice que después de los enfrentamientos solía recorrer los campos revisando los cuerpos para no dejar un solo soldado herido, asimismo parte de sus tareas fue organizar cocinas dietéticas, lavanderías y un servicio de ambulancias. Es reconocida por su lucha por los derechos de los soldados.
Luisa May Alcote 1832-1888	Hija de un pastor protestante, se distinguió como defensora de los derechos de la mujer, escribió algunos libros y cuentos para niños. Como enfermera voluntaria, además de vendar heridas y tareas comunes incluían la lectura de novelas a los heridos, les ayudaba a escribir cartas tratando de proporcionar también asistencia emocional.
Walt Whitman 1819-1892	Fue un escritor muy conocido por su trabajo literario, aunque también sirvió como enfermero.
Sally Louisa Tompkins 1833-1916	De familia adinerada, proclive al altruismo, fue la única mujer oficial (Capitán) del Ejército Confederado. Valiéndose de su rango militar solicitaba suministros para un hospital privado cuyos gastos de operación fueron absorbidos por ella, en este hospital, la profesionalización del personal de enfermeras redujo significativamente la mortalidad.
Harriet Tubman Sojourner Truth Susie King	En un medio racista hubo también mujeres de color que significaron mucho en el camino hacia la profesionalización de la enfermería, estas mujeres tenían un interés básico por su propia gente y no solo fueron enfermeras sino que también lucharon por el abolicionismo y por un incipiente movimiento feminista.

La evolución de las escuelas de enfermería

En medio del desastre y desgracia que dejó la guerra de Secesión, también se hizo evidente la necesidad de un personal de enfermería capacitado, la experiencia mostraba que la capacitación correcta podía significar la vida o muerte de una persona.

La personalidad de muchas mujeres que participaron como voluntarias había dado una imagen de respeto y dignidad al servicio dados sus antecedentes de abolengo y nivel social, algunos datos históricos relevantes son:

En 1869, en la reunión de la American Medical Asociation, el Dr. Samuel D. Gross expone tres puntos como parte del informe del Comité para la formación de enfermeras:

En cada hospital grande debería formarse una escuela para enfermeras.

Se recomienda que el servicio de enfermería este relacionado con el servicio religioso debido a que, al parecer esta unión contribuía al bienestar de los enfermos

Debe haber escuelas de distrito, al amparo de las sociedades médicas de condado en cada estado y Territorio de la Unión

En Febrero de 1871, Sarah J. Hale publica el editorial “Damas enfermeras” en la cual se sugiere ya el término de `profesión' para el trabajo de enfermería equiparándolo a la propia medicina.

Antes de la aparición de diversas escuelas en el país, la preparación sistematizada se limitaba a las comunidades católicas y el acceso era restringido, se requería ser parte de la orden religiosa para tener esos beneficios.

Aunque es difícil determinar con exactitud quien comenzó el trabajo de profesionalizar a las enfermeras, se atribuye al Dr. Valentine Seaman el poner en marcha el primer centro de capacitación para enfermeras en América en el año de 1798.

Casi una generación más tarde, el 5 de Marzo de 1839. El Dr. Joseph Warringhton forma la Nurse Society of Philadelphia con la intención de crear un servicio de asistencia materno infantil, aunque eventualmente incluyó, en 1850, un hogar y escuela combinados, abarcó a los pacientes médicos y quirúrgicos; la preparación incluía teoría y práctica y una evaluación atendiendo satisfactoriamente a seis pacientes, las enfermeras recibían un certificado.

Esta organización es considerada la primera escuela de formación de enfermería fundada en América. En 1897 el programa se extendió a un año.

En 1861 se constituye la Escuela de formación en Woman's Hospital en Philadelphia, su progreso fue muy lento pero su principal mérito está en su objetivo, no enfocarse necesariamente en el paciente sino en las enfermeras.

En 1860. En Boston, la Dra. Marie Zakrzewska establece una escuela de enfermería en el New England Hospital for Women and Children, este fue un esfuerzo notable en la sistematización de la enseñanza, los curso fueron programados, se evaluaba el perfil de las aspirantes, las cuales vivían en un área anexa al hospital para asistir en caso de necesidad, sus clases prácticas eran junto al paciente, se les proveía de un sueldo; el programa se fue ajustando hasta que, en 1901, se estableció en tres años.

La primera alumna graduada de esta escuela considerada como la primera enfermera profesional fue Melinda Ann (Linda) Richards, quien brilló activamente en el proceso de profesionalización de la enfermería, entre 1885-1890 organizó la primera escuela de formación en el Extremo Oriente (Japón) y se volvió en una de las principales promotoras de la capacitación a las enfermeras.

El 1 de Agosto de 1879, se gradúa Mary Mahoney, la primera enfermera profesional de color, sus principales luchas fueron a favor de su gente, impulsando la igualdad y la abolición del racismo, en su honor se constituyó un premio especial que la American Nurse's Asociation otorga a la enfermera que se distingue por su lucha a favor de las minorías en la enfermería.

En Canadá se emprendieron iniciativas en pro de la profesionalización, a partir de 1864 se estableció definitivamente la enseñanza para enfermeras, trabajo iniciado por el Dr. Theophilus Mack.

El Dr. Mack favoreció el servicio de enfermería laica, bien adiestrada como un medio para vencer los prejuicios de la gente para asistir a los hospitales públicos.

El plan nightingale en las escuelas americanas

Las primeras escuelas americanas fueron creadas independientes de los hospitales por comités o juntas facultados para ello, fueron absorbidos por los hospitales debido a la falta de presupuesto económico. Ante la falta de apoyo publico o privado, las escuelas tuvieron que afrontar problemas financieros de enormes proporciones desde su creación. En el acuerdo por parte de su escuela de prestar los servicios a los hospitales a cambio de experiencia clínica, esta fue la principal forma en la que se pudo resolver tal dificultad. Ya que la verdadera función de la enfermera no era de preparación sino de servicio.

La bellevue hospital training school

EN 1872 lousa le schuyler y otras mujeres de los estados unidos fundaron la New York State Charities. Este cuerpo de voluntarias se ocupo del cuidado de los pobres, huérfanos y enfermos pero sin instalaciones propias. Finalmente los comisionados acordaron utilizar seis de las salas del Bellevue hospital para la formación de enfermeras, se reunieron fondos y se alquilo una casa como hogar para los enfermos, el objetivo del programa era formar enfermeras, para el cuidado de los pacientes de forma que las mujeres encuentren una escuela para su preparación y el publico reciba las ventajas de una labor hábil y preparada

El boston training school

Fue la ultima de las tres instituciones en abrir una escuela para enfermeras. La idea provino de la woman´s educational association, se formo un comité para pedir la colaboracion de los médicos, reunir fondos y conseguir el permiso de los administradores del Massachussets, abría sus puertas en 1873, con un supervisora, dos enfermeras, jefe y seis alumnas encargadas de las salas, el personal medico mostró en contra del proyecto con la nueva ordenación de las salas no funcionaron correctamente y se considero que la escuela era el origen de las dificultades, se tomaría una determinación sobre si se cerraba o continuaba.

Definición de enfermería

La enfermería es una disciplina profesional que tiene por objeto desarrollar conocimientos que sirven para definir y guiar la práctica, con el fin de precisar las características de la disciplina.

Campos de acción de la práctica de Enfermería

La Enfermería tiene aplicación en cuatro áreas básicas:

• Asistencial. Atención humanizada, sistemática y de alta calidad para promover la salud, proteger de enfermedades y participar de la terapéutica requerida a través de la aplicación de modelos teóricos, técnicas y procedimientos generales o específicos de enfermería.

• Docente. Transmisión del conocimiento en la formación profesional de recursos humanos de enfermería para mejorar la atención al individuo, familia y comunidad.

• Administrativa. Acciones específicas basadas en teorías y metodología de la administración aplicada al servicio de enfermería para mejorar la atención del individuo, familia y comunidad.

• Investigación. Coadyuva a la ampliación del conocimiento mediante la aplicación de teorías y metodologías correspondientes, con base en diagnósticos de diversos aspectos en salud que conlleven a la elaboración de proyectos para mejorar la atención dentro de la enfermería

Áreas y niveles de formación de la Enfermería

Actualmente existen tres niveles académicos: auxiliar de enfermería, intermedio o técnico y universitario o profesional. La preparación del personal auxiliar está a cargo de instituciones de salud que requieren este nivel, el personal intermedio por instituciones educativas de enfermería con planes de estudio avalados por universidades, Secretaría de Educación Pública o Secretaría de la Defensa Nacional; y el personal universitario en escuelas o facultades reconocidas por los organismos mencionados, pero con planes de estudio que le permitan caracterizarse por su:

• Capacidad para analizar la evolución histórica y prospectiva de la atención de enfermería.

• Comprensión de factores que condicionan el proceso salud-enfermedad

• Capacidad de interpretación de programas de salud.

• Participación en programas prioritarios de salud.

• Aplicación de métodos epidemiológico y clínico en programas operativos.

• Participación en programas de educación para la salud.

• Competencia para desarrollar liderazgo.

• Aplicación de la metodología de la investigación en los ámbitos clínico, educativo y comunitario.

• Intervención en la formación de recursos humanos de enfermería.

• Capacidad para distinguir aspectos bioéticos y legales relacionados con la práctica de enfermería.

• Capacidad para sistematizar el estudio clínico integral del individuo.

Funciones y principios fundamentales de enfermería

Los principios son conocimientos fundamentales basados en hechos, ideas o relaciones formales o fenómenos sociales., relacionados entre sí que forman una ley o una teoría generalmente aceptada por la sociedad.

Se derivan de los postulados que se originan comúnmente en la filosofía y que no tienen comprobación.

En relación a la enfermería, los principios son:

Todo hombre forma parte de una sociedad, que tiene derechos, deberes, privilegios y libertades; asimismo, temores y necesidades personales que comúnmente se exacerban en la enfermedad.

El ser humano requiere de un equilibrio fisiológico.

En el ambiente existen agentes patógenos.

Estos principios permiten comprender que el ser humano como ente biopsicosocial forma parte de un sistema ecológico y que, en un momento dado, puede satisfacer o no sus necesidades de acuerdo con su interrelación e interacción con los factores bióticos o abióticos existentes.

La complejidad en los cuidados de enfermería, necesidades o problemas de salud, cambios estructurales en el sistema de atención a la salud, perspectivas profesionales, desarrollo científico y tecnológico, disparidad en procedimientos, intereses políticos, son elementos que influyen en la profesión y que, por tanto, exige una normalización, instrumento imprescindible para el desarrollo personal y profesional.

Normas

Su objetivo es dar solución a problemas técnicos.

En base a los principios de enfermería enunciados previamente, se consideran tres normas que determinan la conducta a seguir mediante acciones más específicas:

Respetar la individualidad del hombre

Mantener la homeostasis en el hombre

Proteger al individuo de causas externas de enfermedad

A su vez, estas normas se hacen más específicas de acuerdo a las acciones que el personal de enfermería realiza al individuo, familia y comunidad.

• Teorías y modelos de enfermería

Teorías y modelos de enfermería

Un modelo es una abstracción de la realidad que representa algo que queremos comprender mejor.

Los modelos se clasifican en dos tipos:

• Físicos: representan algo que existe en el mundo de la realidad. Construidos por elementos que podemos tocar, pueden estar hechos a escala.

• Abstractos: representan algo que queremos alcanzar, no son de la realidad, sino para la realidad. Describe algo que no podemos ver, construidos por símbolos gráficos.

Modelo conceptual

Es un modelo para la realidad (algo a lo que se aspira)

Conjunto de modelos y proposiciones generales y abstractos integrados de forma sistemática para proporcionar una estructura que tiene significado. Por medio de palabras nos hacemos una desripccion de una imagen mental.

Modelo conceptual enfermero

Modelo abstracto construido mediante conceptos para lo que la enfermeria deberia ser como disciplina y profesión.

Representación de la imagen mental ideal de los cuidados enfermeros. Forma de entender como deberían ser los cuidados enfermeros.

Conceptos

Son los elementos básicos del lenguaje utilizados para transmitir los pensamientos, las ideas, las nociones abstractas.

Los conceptos de un modelo conceptual, tienen el significado que el teórico les da, pueden tener significados totalmente diferentes, según el teórico que en ocasiones puede llegar a inventar términos, pero siempre describirán algo abstracto.

Todos los modelos conceptuales enfermeros parten de cuatro fenómenos:

• Persona

• Entorno

• Salud

• Rol profesional

Florence Nightingale.

Filosofía de la enfermería moderna

Cuidado: Servicio a la humanidad basado en la observación y la experiencia, que consiste en poner a la persona enferma o sana en las mejores condiciones posibles a fin de que la naturaleza pueda establecer o preservar su salud.

Persona: Asistencia a la persona sana o enferma, que consta de los componentes físico, intelectual, emocional, social y espiritual.

Salud: Ausencia de enfermedad y capacidad para utilizar plenamente sus recursos

Entorno: Factores externos que afectan a la persona y su proceso de salud: aire, agua, luz, calor, limpieza, tranquilidad y dieta adecuada.

Elementos clave: Leyes de vida y de salud, entorno sano, condiciones sanitarias.

Escuela de las necesidades

Virginia Henderson.

Filosofía relacionada con la definición de enfermería en términos funcionales

Cuidado. Asistencia a la persona sana o enferma en las actividades que no puede hacer por si misma por falta de fuerza, voluntad o de conocimientos para conservar o restablecer su independencia en la satisfacción de sus necesidades fundamentales.

Persona. Ser biológico, psicológico y social que tiende hacia la independencia en la satisfacción de sus 14 necesidades fundamentales.

Salud. Capacidad de actuar de forma independiente en relación con las 14 necesidades fundamentales.

Entorno. Factores externos que actúan positiva o negativa.

Elementos clave. Integridad, dependencia e independencia en la satisfacción de las necesidades, necesidades fundamentales y necesidades específicas.

Dorotea E. Orem.

Modelo conceptual de enfermería con enfoque de autocuidado.

Cuidado. Campo de conocimiento y servicio humano que tiende a cubrir las limitaciones de la persona en el ejercicio de autocuidados relacionados con su salud y reforzar sus capacidades de autocuidado.

Persona. Ser que funciona biológica, simbólica y socialmente y que presenta exigencias de autocuidado universal, de desarrollo y ligados a desviaciones de la salud.

Salud. Estado de ser completo e integrado a sus diferentes componentes y modelos de funcionamiento.

Entorno. Todos los factores externos que afectan los autocuidados o ejercicio de autocuidados.

Elementos clave. Autocuidado; agente de autocuidado; déficit de autocuidado; sistema de cuidados enfermeros

Escuela de la interacción

Hildegard E. Peplau.

Teoría psicodinámica para entender la conducta humana y aplicar los principios de relaciones humanas.

Cuidado. Relación interpersonal terapéutica orientada hacia un objetivo que favorezca el desarrollo de la personalidad mediante un proceso en cuatro fases: orientación, identificación, profundización y resolución.

Persona. Sistema compuesto de características y necesidades bioquímicas, físicas y psicológicas, enfatizando las necesidades psicológicas.

Salud. Nivel productivo de ansiedad que permite una actividad interpersonal y el cumplimiento de tareas de desarrollo personal.

Entorno. Grupo de personas significativas con quien la persona interactúa.

Elementos clave. Necesidad de ayuda; relación interpersonal terapéutica.

Ernestine Wiedenbach

Teoría sobre la necesidad de ayuda tendiente a recuperar o mejorar la salud.

Cuidado. Mezcla deliberada de pensamientos, sentimientos, acciones y percepciones para comprender condición, situación y necesidades de la persona para mejorar sus cuidados, prevenir la reaparición del problema y acomodarse con su ansiedad, incapacidad y angustia.

Persona. Ser funcional y competente con capacidad de determinar si hay necesidad de ayuda.

Salud. No ha sido definida. Los intereses de la enfermera están relacionados con la salud.

Entorno. Conjunto de objetos, leyes, situaciones, momentos y seres humanos que son impredecibles y perturbadores.

Elementos clave. Necesidad de ayuda; relación interpersonal significativa.

Imogene King

Modelo sistémico y teoría de la consecución de los objetivos, centrado en el sistema interpersonal e interacción enfermera paciente.

Cuidado. Proceso de interacción recíproca entre la enfermera, la persona y el entorno, conduciendo a transacciones y a conseguir objetivos dirigidos a un estado funcional de salud.

Persona. Sistema abierto que presenta fronteras permeables a los cambios de materia, energía y de información con el entorno.

Salud. Ajuste dinámico de los estresantes del medio interno y externo para la utilización óptima de recursos, a fin de que la persona cumpla su máximo potencial en la vida cotidiana y en las funciones sociales.

Entorno. Sistema abierto que presenta fronteras permeables a los cambios de materia, energía y de información con la persona.

Elementos clave. Interacción; percepción; Comunicación; transacción; rol; estrés; crecimiento y desarrollo; tiempo y espacio.

Ida Joyce Travelbee

Teoría de la relación entre persona y persona para alcanzar objetivos.

Cuidado. Proceso interpersonal y servicio dirigido a asistir a la persona o familia para prevenir la enfermedad o de acomodarse al sufrimiento; asistir a la persona con objeto de encontrar un significado a su experiencia y darle esperanza.

Persona. Organismo único biológico y social; individuo irremplazable, diferente de los otros individuos; está influenciado por la herencia, entorno, cultura y experiencia; individuo en proceso de actualización y capaz de elegir.

Salud. Estado de completo bienestar físico, mental y social; la salud no es la ausencia de enfermedad o dolencia.

Entorno. No ha sido definido.

Elementos clave. Significado delas experiencias; percepción; sufrimiento y enfermedad; auto actualización; relación interpersonal.

Escuela de los efectos deseables

Callista Roy

Modelo conceptual sistémico de adaptación biopsicosocial de una persona mediante estímulos que no pueden discernirse con claridad.

Cuidado. Ciencia y práctica de la promoción de la adaptación de la persona que tiende a evaluar los comportamientos del paciente y los factores que influyen la adaptación en los cuatro modos e intervienen modificando estos factores, estímulos focales contextuales y residuales con el fin de construir y mejorar su estado de salud, su calidad de vida o permitirle morir con dignidad.

Persona. Sistema adaptativo que tiene mecanismos adaptativos y cognitivos, ser biopsicosocial en constante interacción con un entorno cambiante que tiene cuatro modos de adaptación: fisiológico, de autoconcepto, de función según los roles y de iterdependencia.

Salud. Estado y proceso de ser o de llegar a ser una persona integral y unificada. El estado-salud es la adaptación en cada uno de los cuatro modos. El proceso-salud es el esfuerzo constante realizado por el individuo para alcanzar su máximo potencial de adaptación.

Entorno. Todas las situaciones, circunstancias e influencias susceptibles de afectar el desarrollo y comportamientos de las personas o grupos.

Elementos clave. Mecanismos reguladores y cognitivos; modo de adaptación; respuesta de adaptación; estímulos locales, contextuales o de entorno y residuales.

Lydia E. Hall

Filosofía tendiente a proporcionar atención mediante una relación de enseñanza-aprendizaje y reflexión para alcanzar su propio conocimiento.

Cuidado. Acto profesional en el cual la enfermera interactúa con el paciente en un proceso complejo de enseñanza y aprendizaje, en el que la enfermera se centra en el conocimiento de los cuidados que se han de prodigar al cuerpo humano, de tal forma que se modifiquen los proceso unidos con la patología y el tratamiento y que se cumplan considerando la personalidad del cliente.

Persona. Ser compuesto de tres aspectos (cuerpo, patología, persona), que busca sus propios objetivos y consigue su máximo potencial por un proceso de aprendizaje cuya base está en la toma de conciencia de sus sentimientos y comportamientos , y la clarificación de sus motivaciones.

Salud. La curación por autoconciencia libera sus propias fuerzas de curación.

Entorno. No ha sido definido.

Elementos clave. Autoconciencia y reflexión; control de sus comportamientos; enseñanza y aprendizaje.

Dorothy E Johnson

Modelo conceptual del sistema conductual para establecer una relación estable entre paciente y enfermera.

Cuidado. Arte y ciencia que tiende a la restauración, mantenimiento y logro de un equilibrio dinámico del sistema comportamental en el grado más alto posible

Persona. Sistema de comportamiento que contiene siete subsistemas: pertenencia, dependencia, autorrealización, agresividad, ingesta, eliminación y sexualidad.

Salud. Estado determinado por factores psicosociofisiológicos, valorado y compartido por los profesionales de la salud. Estado de equilibrio dinámico que sobreviene durante el proceso evolutivo de la salud.

Entorno. Mecanismos externos de regularización que actúan sobre los comportamientos.

Elementos clave. Subsistemas de comportamiento; equilibrio dinámico

Betty Newman

Modelo conceptual que considera al paciente como un sistema abierto y relaciona los conceptos persona, entorno, salud y enfermería

Cuidado. Intervención que se orienta hacia la integridad de la persona que se interesa por todas las variables que tiene un efecto sobre la respuesta de la persona.

Persona. Ser fisiológico, psicológico, sociocultural y espiritual capaz de desarrollarse: es un todo integral.

Salud. Estado dinámico de bienestar o de enfermedad determinado por las variables fisiológicas, psicológicas, socioculturales y espirituales.

Entorno. Entorno interno y externo: el externo es todo lo que es externo a la persona; el entorno interno es el estado interno de la persona que ha trazado las variables fisiológicas.

Elementos clave. Sistema abierto; Estructura de base; Agentes de estrés; líneas de defensa; líneas de resistencia; Prevención; reconstitución; estabilidad.

Escuela de la promoción de la salud

Mayra Allen

Cuidado. Ciencia que promueve las interacciones de salud y la respuesta profesional en la búsqueda natural de una vida sana en un proceso atención en la situación de salud.

Persona. Familia y participante activo de una familia o grupo social, capaz de aprender de sus experiencias.

Salud. Proceso social que reanima los atributos interpersonales aprendidos y desarrollados con el tiempo.

Entorno. Contexto social en que se efectúa el aprendizaje.

Elementos clave. Promoción de la salud; Aprendizaje; familia; colaboración enfermera-cliente.

Escuela del ser humano unitario

Martha Elizabeth Rogers

Modelo conceptual de enfermería basado en un conjunto de afirmaciones básicas teóricas que describen el proceso vital del ser humano unitario.

Cuidado. Promoción de la salud favoreciendo una interacción armoniosa entre el hombre y el entorno centrado en la integridad de los campos de energía.

Persona. Campo de energía unitario y pandimensional caracterizado por los comportamientos en los que el todo no puede ser comprendido a través del conocimiento de las partes.

Salud. Valor y proceso continuo de intercambios energéticos que favorecen la expresión de un máximo potencial de vida.

Entorno. Campo de energía pandimensional donde están agrupados y organizados todos los elementos exteriores del campo humano.

Elementos clave. Campo de enrgía; patterns; pandimensionalidad, principios de homeodinámica.

Rosemarie R. Parse

Cuidado. Ciencia y arte centrados en el ser humano en tanto que es una unidad viviente en actualización y en la calidad de vida mediante la participación cualitativa de las personas en sus experiencias de salud

Persona. Ser abierto que tiene la capacidad de actuar en sinergia con el universo con el que comparte los límites espaciales o temporales. Libre de escoger sus orientaciones

Salud. Proceso de actualización tal como es vivido por la persona

Entorno. Constituye el devenir en los cambios simultáneos de energía con la persona

Elementos clave. Volverse constituido; Significación; Rítmico; contrascendencia

Escuela del cuidado

Margaret Jean Watson

Teoría de la salud basada en evidencias precedentes de experiencias personales y familiares en los primeros cinco años de vida.

Cuidado. Arte y ciencia humana del cuidado, ideal moral y procesos transpersonales dirigidos ala promoción de la “armonía cuerpo-alma-espíritu”, utilizando 10 factores de cuidados.

Persona. Forma viviente que crece y comprende alma y espíritu

Salud. Unidad y armonía entre el cuerpo y el espíritu

Entorno. Realidad interna y externa de la persona

Elementos clave. Cuidado; relación transpersonal; Factores de cuidado

Madeleine Leninger

Teoría sobre cuidados culturales útiles para mantener el estado de salud o bienestar y afrontar la enfermedad, discapacidad o muerte.

Cuidado. Ciencia y arte humanista aprendidos, centrados en comportamientos, funciones y procesos de cuidados personalizados dirigidos hacia la promoción o conservación de los comportamientos de salud o su recuperación, preservando, adaptando y reestructurando los cuidados culturales, agentes de estrés, con el fin de reducir sus efectos.

Persona. Ser cultural que ha sobrevivido al tiempo y al espacio.

Salud. Ciencia, valores y formas de actuar reconocidas culturalmente y utilizadas para preservar y mantener el bienestar de una persona o un grupo y permitir la realización de las actividades cotidianas con el desarrollo.

Entorno. Todos los aspectos contextuales en los que se encuentran los individuos y los grupos culturales, por ejemplo, características físicas, ecológicas y sociales así como las visiones del mundo.

Elementos clave. Cuidado; cultura; diversidad del cuidado; universalidad del cuidado

Modelos de enfermería

Etapas del proceso de enfermería

Enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas reales o potenciales de salud, para ello, se basa en un amplio marco teórico. El proceso de enfermería es el método mediante el cual se aplica este marco a la práctica de enfermería.

El proceso de enfermería es un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.

El proceso de atención de enfermería (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Así mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atención, a través de la aplicación del proceso de enfermería, a alcanzar su potencial máximo de salud. El PAE requiere una actividad especial y continua con el sujeto de atención porque trata de mejorar la respuesta humana.

Importancia del proceso de enfermería

El proceso de enfermería como instrumento en la práctica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención: individuo, familia o comunidad. Además, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería. Asegura la atención individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervención de enfermería.

Ventajas del proceso de atención de enfermería

Al sujeto de atención le permite participar en su propio cuidado; le garantiza la respuesta a sus problemas reales y potenciales, y le ofrece atención individualizada continua y de calidad, de acuerdo con la priorización de sus problemas. A la otra parte, el profesional, le facilita la comunicación; concede flexibilidad en el cuidado; le genera respuestas individuales y satisfacción en su trabajo; le permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atención; propicia el crecimiento profesional; permite asignar los sujeto de atención en forma racional y le proporciona información para investigación.

En resumen, el uso del proceso de atención de enfermería da como resultado un plan que describe las necesidades de atención y los cuidados de enfermería para cada sujeto de atención.6

Indicadores del proceso de enfermería

El propósito del proceso es dar un marco de referencia dentro del cual las necesidades del sujeto de atención, la familia y la comunidad puedan ser atendidas en forma integral5. Se organiza en cinco fases secuenciales, aunque en la práctica pueden darse simultáneamente. El proceso de atención tienen como propiedades ser más dinámico, flexible, continuo, individualizado, participativo y con un fin determinado. Además, se debe basar en un marco teórico.

Fases del proceso de atención de enfermería

Como se mencionó anteriormente, el proceso se organiza en cinco fases cíclicas, interrelacionadas y progresivas: 1) valoración, 2) diagnóstico de enfermería, 3) planeación, 4) ejecución-intervención y 5) evaluación.

La primera fase es la de recolección de datos en forma organizada y sistemática, lo cual es necesario para hacer el diagnóstico de enfermería. Esta fase ayuda a identificar los factores y las situaciones que guíen la determinación de problemas —presentes, potenciales o posibles— en individuos o grupos, y facilita plantear los logros que se requieren en el futuro: facilita entonces la intervención de enfermería, y se logra a través de las siguientes etapas:

Recolección de la información de fuentes variadas (sujeto de atención, familia, personal del equipo de salud, registros clínicos, anamnesis, examen físico y laboratorio y otras pruebas diagnósticas).9 Para recolectar la información se utilizan métodos como la interacción personal, la observación y la medición.

Organización de los datos, validación de los mismos e identificación de las alteraciones. Para enfermería el marco conceptual para recolectar y organizar los datos son las respuestas humanas a problemas de salud, reales, potenciales o posibles.

Los datos recolectados y organizados indican el estado actual de satisfacción de necesidades; es decir alteraciones en la satisfacción o las interferencias para satisfacerlas. Estos datos deben ser registrados en un documento apropiado para el individuo, la familia o la comunidad. Esto tiene varios propósitos como lo anota Iyer P: ...establece una forma mecánica de comunicación entre los miembros del equipo de salud...; la anotación completa ayuda a eliminar la repetición de interrogatorios y exploraciones realizados por el personal de salud; y ...Permite al profesional de Enfermería desarrollar diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería.5

La segunda fase, el diagnóstico de enfermería, es el enunciado del problema real de alto riesgo o estado de bienestar para el sujeto de atención que requiere intervención para solucionarlo o disminuirlo con el conocimiento o ciencia de la enfermería. No es una acción de enfermería, orden médica, diagnóstico médico ni un tratamiento de enfermería.

En la novena Conferencia de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NANDA) fue aprobada la siguiente definición: un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la selección de actuaciones de enfermería que consigan los resultados de los que es responsable la enfermera.7

La formulación de diagnósticos de enfermería no es algo nuevo, durante la guerra de Crimea, entre 1854 y 1855, Florence Nightingale y sus compañeras hacían diagnósticos en forma eficaz. En la actualidad, la NANDA se encarga de la revisión, aprobación y perfeccionamiento de esta herramienta y la creación de una taxonomía diagnóstica propia.

El diagnóstico de enfermería define realmente la práctica profesional, pues su uso aclara qué es lo que se hace y en qué se diferencia esta labor de la de los otros miembros del equipo de salud; ahorra tiempo al mejorar la comunicación entre los miembros del equipo y asegura cuidados eficientes porque permite tener conocimiento concreto de los objetivos del cuidado, de los problemas del sujeto de atención, y de lo que debe hacer el profesional para solucionarlos o minimizarlos.

Los diagnósticos se clasifican según características. Según Carpenito un diagnóstico puede ser de bienestar, real, de alto riesgo o posible.7 El de bienestar es un juicio clínico sobre un individuo, familia o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hasta un nivel más alto de bienestar. El diagnóstico real describe un juicio clínico que el profesional ha confirmado por la presencia de características que lo definen y signos o síntomas principales. El de alto riesgo describe un juicio clínico sobre que un individuo o grupo es más vulnerable de desarrollar el problema que otros en una situación igual o similar. El posible señala un problema que el profesional de enfermería sospecha, pero que necesita recoger más datos para confirmar o descartar su presencia.7

Por otra parte, el enunciado del diagnóstico de enfermería debe constar de una, dos o tres partes, lo cual depende del tipo de diagnóstico: los de bienestar se escriben como enunciados de una sola parte; los de alto riesgo y los posibles constan de dos partes (el problema relacionado con los factores de riesgo); y el diagnóstico real consta de tres partes (problema, factores concurrentes, y signos y síntomas).

Los siguientes ejemplos, tomados de Carpenito, ilustran los componentes de los diferentes tipos de diagnósticos:7…

Diagnóstico de bienestar: potencial para favorecer la paternidad.

Diagnóstico de alto riesgo: alto riesgo de alteraciones del mantenimiento de la salud relacionado con conocimientos insuficientes sobre el problema, actividades domésticas, dieta y medicamentos.

Diagnóstico posible: posible incapacidad para el autocuidado relacionado con la afectación en la capacidad de utilizar la mano izquierda secundaria a una vía intravenosa.

Diagnóstico real: alteración de la nutrición por defecto, relacionado con anorexia, cambios en el gusto, náuseas/vómitos persistentes, y aumento del índice metabólico.

El diagnóstico de enfermería tiene un componente estructural: problema, etiología, y signos y síntomas y un componente taxonómico, cuya base son los criterios para organizar la información recolectada, de acuerdo con el concepto de cuidados de enfermería, según el marco o modelo conceptual escogido: teoría de autocuidado de D Orem; necesidades humanas de A Maslow, o patrones funcionales de M Gordon.

Al enunciar cada diagnóstico se tiene en cuenta que la primera parte del enunciado identifica el problema o respuesta del sujeto de atención y la segunda describe la etiología o causa del problema, los factores o los signos y síntomas que contribuyen al mismo. Ambas partes se unen con la frase relacionado con, la cual se indica r/c.

Para el enunciado del diagnóstico de enfermería es conveniente utilizar la clasificación de los diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA.

Es necesario valorar los patrones de normalidad del sujeto de atención para poder ubicar sus respuestas dentro del contexto, pues esta normalidad depende de la cultura, la educación, el trabajo y las experiencias anteriores de cada individuo. En algunos casos un problema evidente tiene causa desconocida, entonces se formula el diagnóstico de enfermería con el problema identificado r/c causa desconocida, lo cual genera actividades de búsqueda de la etiología.8

Cuando se va a elaborar el diagnóstico de enfermería se deben tener en cuenta algunas reglas: 1) usar términos técnicos; 2) evitar juicios de valor, supuestos o deducciones; 3) escribir el diagnóstico como respuesta o problema del sujeto de atención; 4) la primera parte sólo debe enunciar problemas del sujeto de atención; 5) escribir con relación a o relacionado con en vez de debido a; 6) la primera y segunda parte deben ser diferentes; 7) evitar invertir las dos partes del enunciado; 8) no utilizar el diagnóstico médico y 9) el problema y la etiología deben expresar lo que se debe modificar. Antes de registrar un diagnóstico conviene verificar su exactitud con el sujeto de atención.5

Al redactar el diagnóstico se pueden cometer errores como: escribir más de un problema en un solo enunciado; elaborar diagnósticos confusos; expresar problemas de enfermería y no problemas del sujeto de atención; hacer enunciados muy extensos o imprecisos e inespecíficos; omitir la perspectiva del sujeto de atención sobre sí mismo y su salud, e invertir los componentes.

Si se siguen las reglas mencionadas anteriormente y no se comenten estos errores, se obtendrá un buen diagnóstico y con este las siguientes ventajas:

Facilita abordar el cuidado del sujeto de atención en forma individualizada

Facilita la comunicación profesional

Ayuda a determinar resultados en el sujeto de atención

Ayuda al profesional de enfermería a articular con claridad el ámbito de la práctica.

La tabla 1 muestra las diferencias entre el diagnóstico de enfermería y el diagnóstico médico.

Tabla 1. Diferencias entre los diagnósticos de enfermería y médico

Diagnóstico de enfermería	Diagnóstico médico
Describe una respuesta humana a los problemas de salud.	Describe una situación patológica o de enfermedad.
Se modifica con el cambio de las reacciones del sujeto de atención.	Se mantiene en tanto la enfermedad esté presente.
Es tratado por la enfermera en el entorno de la práctica de enfermería.	Es tratado por el médico en el entorno de la práctica médica.
La mayoría de las veces tiene que ver con la autopercepción del sujeto de atención.	La mayoría de las veces tiene que ver con los cambios fisiopatológicos.
Puede aplicarse a alteraciones de individuos o colectivos.	Se aplica solamente a las enfermedades de individuos o colectivos.

En la práctica clínica el médico centra su atención en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o, cuando esto no es posible, en el control de los signos y sintomas.9 Los profesionales de enfermería, por el contrario, dirigen su atención a la identificación de las respuestas del sujeto de atención a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales.

Un diagnóstico médico puede sugerir o generar uno o varios diagnósticos de enfermería. Por ejemplo, el diagnóstico médico úlcera péptica puede producir el diagnóstico de enfermería, dolor relacionado con úlcera péptica.

El diagnóstico de enfermería es esencial porque es un juicio que encadena la recolección de la información con el planeamiento del cuidado. Cuando se emite un diagnóstico de enfermería la responsabilidad de confeccionar y ejecutar el plan de cuidados recae sobre el profesional que lo ha emitido, mientras en el caso de los problemas interdependientes, el profesional de enfermería colabora con el equipo de salud para el tratamiento.9

Finalmente, el diagnóstico de enfermería permite categorizar las actividades de enfermería en 1) independientes (las que realiza el profesional de enfermería como resultado de su juicio crítico basado en la ciencia o conocimiento de la enfermería; se derivan de la visión global de su sujeto de atención); 2) dependientes (aquellas derivadas del diagnóstico médico; son las órdenes médicas); o 3) interdependientes (son aquellas que dependen de la interrelación que se tiene con los otros miembros del equipo de salud).5

La tercera fase del proceso de atención es la planeación de la atención de enfermería, es decir el proceso que contempla el desarrollo de estrategias determinadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnóstico (algunos problemas no se pueden corregir, entonces enfermería puede intervenir para minimizar sus consecuencias).5

La planeación de la atención de enfermería incluye las siguientes etapas: establecimiento de prioridades entre los diagnósticos de enfermería cuando un sujeto de atención tiene varios problemas; determinación de objetivos con el sujeto de atención y planeación de intervenciones de enfermería específicas para ayudarle a lograr los objetivos.10

Establecimiento de prioridades

Durante el proceso de establecimiento de prioridades, siempre que es posible, la enfermera y el paciente determinan, en conjunto, cuáles de los problemas que se identificaron durante la fase de valoración necesitan atención inmediata y cuáles pueden ser tratados en un momento posterior. Además, la determinación de prioridades tiene por objeto ordenar el suministro de los cuidados de enfermería, de manera que los problemas más importantes o amenazadores para la vida sean tratados antes que los menos críticos. Establecer prioridades no significa que un problema tenga que ser totalmente resuelto antes de considerar los otros. A menudo es posible abordarlos de forma simultánea. A veces, reducir la gravedad de un problema ayuda a eliminar los otros; por ejemplo, cuando se elimina el dolor intenso se corrige la respiración ineficaz.10

El siguiente criterio puede ser útil como guía para establecer prioridades: la jerarquización de las necesidades se hace según la teoría o marco conceptual de cuidados de enfermería escogido por la práctica de enfermería. Por ejemplo, utilizando la teoría de Maslow para guiar el suministro de atención de enfermería, el profesional debe 1) aliviar el dolor del sujeto de atención (una necesidad fisiológica) antes de fomentar la higiene matutina (autoestima); 2) satisfacer las necesidades que el sujeto de atención siente más importantes, siempre y cuando no interfieran con el tratamiento médico o con la supervivencia y 3) considerar el efecto de problemas potenciales futuros al establecer prioridades.10

Determinación de objetivos (metas esperadas)

Es el resultado que se espera de la atención de enfermería; lo que se desea lograr con el sujeto de atención y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identificó en el diagnóstico de enfermería.11 Las metas se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o problema; deben quedar siempre por escrito con el fin de que todo el personal que atiende al sujeto conozca claramente lo que se desea lograr con él y, por tanto, determinar si se alcanzó o no el objetivo.

Los resultados esperados, o metas, deben estar centrados en el comportamiento del sujeto de atención, ser claras y concisas, ser observables y medibles, e incluir indicadores de desempeño; además, deben estar limitadas en el tiempo a corto y largo plazo, y ser ajustadas a la realidad definidas en forma conjunta con el sujeto de atención.

Las metas pueden abarcar múltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto físico y funciones del cuerpo), los síntomas, los conocimientos, las habilidades psicomotrices y los sentimientos o estados emocionales.5

Planeación de las intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería están destinadas a ayudar al sujeto de atención a lograr las metas de cuidado. Se enfocan a la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de enfermería. Por tanto, van dirigidas a eliminar los factores que contribuyen al problema. La meta la logra el sujeto de atención y la intervención la realiza el profesional de enfermería con el sujeto de atención y el equipo de salud. Las intervenciones de enfermería reciben nombres diversos, acciones, estrategias, planes de tratamiento y órdenes de enfermería.5

Antes de enunciar la cuarta fase se mencionarán las características de las órdenes de enfermería. Estas deben ser coherentes con el plan de atención, estar basadas en principios científicos, ser individualizadas para cada situación, proveer un ambiente terapéutico seguro, generar las oportunidades de enseñanza al sujeto de atención, utilizar los recursos adecuados, describir la forma en que se lleva a cabo la acción, indicar las precauciones que se deben tomar y las consecuencias que se deben prever, indicar la hora, el intervalo, la continuidad y la duración en que deben desarrollarse las acciones de enfermería.

Siempre deben quedar escritas porque además de facilitar la comunicación son un elemento de control para verificar el cumplimiento de las metas. Pueden escribirse varias acciones para el logro de una meta y a medida que el sujeto de atención va mejorando o empeorando su estado, van modificando cuantas veces sea necesario.

Las órdenes de enfermería implican un juicio crítico para tomar decisiones sobre cuáles son de competencia de la enfermera y cuáles son delegables o de competencia de otra disciplina de la salud; esto último se hace de acuerdo con la complejidad, los conocimientos y habilidades requeridas, y las implicaciones éticas, entre otros criterios.10

La ejecución es la cuarta fase de las cinco que componen el proceso de enfermería. La ejecución es la operacionalización del planeamiento de la atención de enfermería. Consta de varias actividades: validar el plan, documentarlo, suministrar y documentar la atención de enfermería y continuar con la recopilación de datos.10

• Validación del plan de atención. Es necesario buscar fuentes apropiadas para validar el plan con colegas más expertos, otros miembros del equipo de salud y el sujeto de atención. En la validación del plan se debe dar respuesta a tres interrogantes esenciales: ¿el plan está orientado a la solución de las respuestas humanas del sujeto de atención? ¿se apoya en conocimientos científicos sólidos? ¿cumple con las reglas para la recolección de los datos, priorización de necesidades, elaboración de diagnósticos de enfermería y de los resultados esperados? Cuando se valida el plan con el sujeto de atención se le da la oportunidad de participar en la planeación de su propia atención.

• Documentación del plan de atención. Para comunicar el plan de atención al personal de varios turnos, debe estar escrito y al alcance de los miembros del equipo de salud.

Actualmente se utilizan distintos tipos de plan de cuidados. Los de uso más habitual son los individualizados, estandarizados con modificaciones y computarizados. Los primeros son impresos y divididos en columnas destinadas para el diagnóstico de enfermería, los resultados esperados y las acciones de enfermería. En los planes estandarizados con modificaciones, que permiten la individualización, los diagnósticos de enfermería, los resultados esperados y las acciones se especifican utilizando espacios en blanco para completar. Los planes de cuidado computarizados se pueden elaborar en la terminal del cuarto del sujeto de atención o en un control central, una vez validada e introducida la información, se imprime diariamente en cada turno o cuando se necesite. Los planes computarizados permiten elaborar planes individualizados y estandarizados con modificaciones.5

Una vez estructurado y escrito el plan, el profesional de enfermería puede proceder a dar la atención como se planeó. La ejecución de las intervenciones de enfermería debe ir seguida de una completa y exacta anotación de los hechos ocurridos en esta etapa del proceso de enfermería.11 En Colombia la información se consigna en la hoja de observaciones de enfermería. Además, se utilizan las hojas para otros registros como control de líquidos y signos vitales, entre otros.

Existe una forma adicional, la forma de documentación por problemas o evolución de enfermería basado en SOAPIER: S, signos subjetivos; O, signos objetivos; A, valoración (assessment); P, plan; I, implementación, intervenciones; E, evaluación; R, revaloración.

• Continuación con la recolección de datos. A lo largo de la ejecución el profesional de enfermería continúa la recolección de datos, esta información puede usarse como prueba para la evaluación del objetivo alcanzado y para establecer cambios en la atención de acuerdo con la evolución del sujeto de atención.5

La quinta, y última, fase es la evaluación. Esta es un proceso continuo que se utiliza para juzgar cada parte del proceso de enfermería. Consiste en la comparación sistemática y planeada entre el estado de salud del sujeto de atención y los resultados esperados. Esta fase consta de tres partes: la evaluación del logro de objetivos, la revaloración del plan de atención y la satisfacción del sujeto de atención.

La evaluación del logro de objetivos. Es un juicio sobre la capacidad del sujeto de atención para desempeñar el comportamiento señalado dentro del objetivo del plan de atención. Su propósito es decidir si el objetivo se logró. Lo cual puede ocurrir de dos formas. La primera un logro total, es decir cuando el sujeto de atención es capaz de realizar el comportamiento en el tiempo establecido en el enunciado del objetivo. La segunda es un logro parcial, es decir ocurre cuando el sujeto de atención está en el proceso de lograr el resultado esperado o puede demostrar el comportamiento, pero no tan bien como fue especificado en el enunciado. Cuando el sujeto de atención no ha conseguido el resultado esperado se afirma que no hubo logro.

El resultado debe quedar escrito en la historia dentro del plan. Si el problema del sujeto de atención se resolvió, el profesional de enfermería indicará en el plan que el objetivo se logró. Cuando el problema no se resuelve, o el objetivo se alcanza parcialmente o no se logra, se inicia la segunda parte de la evaluación.

La revaloración del plan. Es el proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería, objetivos y acciones con base en los datos que proporciona el sujeto de atención. Los datos de la revaloración pueden provenir de varias fuentes: la observación, la historia y la entrevista; pero la mayor parte de los datos los reúne el profesional de enfermería mientras brinda, coordina y supervisa la atención. Esta nueva información será la prueba para evaluar el logro del objetivo e, incluso, puede indicar la necesidad de revisión del plan de atención existente.

Al realizar la revaloración se pueden presentar las siguientes situaciones: 1) que las prioridades hayan cambiado su orden, 2) que haya surgido un nuevo problema, 3) que el problema haya sido resuelto, 4) que a pesar de haber logrado el objetivo el problema existe y 5) que el objetivo no se logró o sólo se logró en forma parcial.

Ante cualquiera de los anteriores resultados el profesional de enfermería tendrá que tomar decisiones como cambiar el orden de prioridad de los problemas; elaborar nuevos diagnósticos de enfermería con base en los nuevos problemas; eliminar los diagnósticos de los problemas resueltos; replantear nuevas metas y acciones para solucionar el problema persistente e identificar las razones por las cuales el objetivo no se logró o sólo se logró parcialmente.

En cuanto a este último punto, las razones más frecuentes para no alcanzar el resultado enunciado son: el diagnóstico de enfermería, del cual se deriva el objetivo, es inadecuado; el diagnóstico es adecuado pero el objetivo es irreal para las capacidades del sujeto de atención para los recursos con que se cuenta; el diagnóstico y el objetivo son adecuados pero las acciones de enfermería no lo son para alcanzarlo; y el diagnóstico, el objetivo y las acciones son adecuados pero las circunstancias del hospital cambiaron o del sujeto de atención cambiaron, o se indicaron nuevas órdenes médicas opuestas al plan de atención de enfermería.

La satisfacción del sujeto de atención. Al evaluar este aspecto hay que tener en cuenta que el sujeto de atención no siempre tiene el conocimiento de lo que implican unos buenos cuidados y a veces, por ignorancia puede sentirse satisfecho con unos servicios mediocres, o al contrario sentirse insatisfecho de algunas intervenciones a pesar de que se trate de unos excelentes cuidados de enfermería. A pesar de todo es de suma importancia conocer su apreciación, y discutirla con él.

Es importante resaltar que en la evaluación del logro del objetivo no se evalúan las acciones de enfermería, esto se hace en la revaloración del plan. La evaluación y revaloración ayudan al profesional de enfermería a desarrollar la habilidad para redactar planes reales y objetivos para afrontar los problemas del sujeto de atención; dan la retroalimentación necesaria para determinar si el plan de atención fue efectivo en la eliminación, disminución o prevención de los problemas del sujeto de atención; y permiten diseñar protocolos de atención de enfermería cuando el plan de atención ha dado resultados satisfactorios. En caso contrario, le permite valorar lo correcto o incorrecto del plan antes de utilizarlo nuevamente.

Finalmente, se presenta un ejemplo de aplicación del proceso de enfermería.

Hombre de 64 años de edad, viudo, jubilado de Mancesa S.A., donde desempeñó el oficio de pulidor de baldosas por 35 años. Natural de Amagá, residente en Itagüí hace cuarenta y seis años, católico, escolaridad tercero de primaria. Vive con una nieta de veinte años en casa propia, recibe pensión de jubilación por un salario mínimo.

Consultó por "dificultad para respirar desde hace dos días" la cual ha venido aumentando hasta presentar disnea de reposo que le impide realizar hasta las actividades de autocuidado. Relata fiebre subjetiva, expectoración amarilla, viscosa, tos poco productiva, ansiedad, cefalea y confusión mental desde hace ocho días.

Tiene antecedentes de gripas frecuentes, bronquitis crónica diagnosticada médicamente; fumador de una cajetilla de cigarrillos diaria por 35 años hasta hace nueve años.

Signos vitales
Presión arterial: 150/90 Pulso: 124 por minuto Temperatura: 38,5 ° C Frecuencia respiratoria: 28 por minuto	Gases artificiales y pH: pH 7,32 PaCO2 44 mmHg HCO3 26 mEq/L SaO2 75% Exceso de bases: -4

Ejemplo de aplicación del proceso de atención de enfermería

Problema	Diagnóstico de Enfermería	Meta	Órdenes de enfermería	Evaluación	Revaloración
Incapacidad para eliminar secreciones	Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c abundancia y viscosidad de las secreciones	Mejorará la permeabilidad de las vías aéreas en 72h	Aumentar la ingesta de líquidos a 2 o 3 L al día, si no hay contraindicación Enseñar el método correcto para la tos eficaz	Utiliza el método correcto para realizar la tos eficaz La tos es productiva	Si las intervenciones de enfermería no resuelven totalmente el problema, agregar la realización de drenaje postural, percusión y vibración Revisión médica
Incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD)	Intolerancia de la actividad r/c inadecuada oxigenación y fatiga	En una semana será capaz de realizar las AVD sin manifestar fatiga	Evitar actividades y factores que aumentan la demanda de oxígeno (temperatura extrema, estrés y otros) Recomendar técnicas de ahorro de energía Acompañarlo en las actividades que demandan esfuerzo Aumentar gradualmente las actividades según tolerancia Enseñar técnicas de respiración eficaz Después de la actividad buscar respuestas anormales al aumento de la actividad (taquipnea, taquicardia, hipotensión o vértigo)	Realiza las AVD. Sin fatiga No presenta respuestas anormales con las AVD Coordina las actividades con la respiración eficaz
Ansiedad	Ansiedad r/c dificultad para respirar	En dos días expresará sentirse más tranquilo	No dejarlo solo durante los períodos de dificultad respiratoria Animarlo a usar las técnicas respiratorias durante los momentos de ansiedad aguda Enseñarle técnicas de relajación cortas y sencillas Proporcionar un ambiente tranquilo y seguro	Expresa aumento en su nivel de bienestar psicológico y fisiológico Se observa Tranquilo	Si no se logra la meta: reducir estímulos ambientales para favorecer la relajación Ofrecer ayuda si la necesita Enseñarle a concentrarse en la respiración diafragmática con labio fruncido

Además de los diagnósticos de enfermería desarrollados en el ejemplo, deben explorarse otros problemas comunes en las personas con esta enfermedad, de los cuales pueden surgir otros diagnósticos de enfermería como por ejemplo: 1) riesgo de alteración de la nutrición (por defecto r/c anorexia secundaria a disnea, halitosis y fatiga), 2) alteración de la comunicación verbal r/c disnea, 3) trastornos del patrón del sueño r/c tos e incapacidad para adoptar la posición de decúbito y 4) riesgo de alteraciones del mantenimiento de la salud r/c conocimiento insuficiente del problema, tratamiento farmacológico, prevención de la infección, tratamiento nutricional, descanso y actividad, ejercicios respiratorios y cuidados domésticos. Después de identificar y priorizar los problemas, se debe recurrir a una lista actualizada de diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA, para proceder a elaborar los diagnósticos pertinentes.

• Organización y funcionamiento de las unidades de salud

Las unidades de salud

El hospital es una institución en que se realizan diversas funciones encaminadas a resolver los problemas de salud del individuo, familia y comunidad.

Etimológicamente, la palabra proviene del latín hospitum que significa hospedero, aludiendo al lugar en que se hospedaban los viajeros.

Actualmente los servicios hospitalarios ofrecen atención médica en tres niveles, considerando las áreas básicas y los servicios de apoyo y de tratamiento.

Clasificación

Los hospitales se clasifican comúnmente por:

• Número de camas. Pequeños. Hasta 50 camas

Medianos. De 51 hasta 250 camas

Grandes. Mas de 50 camas

• Localización geográfica. Urbanos

Rurales

• Tipo de atención 2° nivel o general

3er Nivel o de especialidad

Instituto o de investigación

• Promedio de estancia Corta. Menos de 15 días

Prolongada. Mas de 15 de días

• Clase de propiedad. Gubernamentales

No gubernamentales

• Condición socioeconómica Abiertos o de asistencia pública

Cerrados o de asistencia privada

• Especialidad médica Generales

Especializados

• Tipo de construcción Horizontales

Verticales

Mixtos

• Temporalidad Definitivos

Temporales

Dentro de sus objetivos es posible mencionar:

Prevención. Todo hospital debe realizar actividades preventivas. Esta función puede ser realizada intramuros o extramuros, en el primer caso cuando se trata de exámenes comunes de laboratorio, reacciones serológicas, exámenes radiológicos, etc, que tienden a detectar cualquier padecimiento no diagnosticado en la consulta por la que se presentó al hospital; extramuros cuando se trata de localizar y controlar pacientes con enfermedades transmisibles, saneamiento ambiental, aplicación de inmunizaciones, etc.

Curación. Restaurar la salud es la función más importante y la que dio origen a los hospitales. Para que la terapéutica sea total debe considerar aspectos médicos, sicológicos, económicos y sociales del paciente.

Rehabilitación. La intención de cualquier hospital es reintegrar al individuo a la comunidad como un elemento útil incluso a si mismo.

Docencia. De manera formal o informal, el hospital siempre se ha considerado como un lugar de capacitación para el enfermo, su familia, el personal etc.

Investigación. Algunos aspectos que incluye son relativos a las necesidades e intereses de la comunidad en los servicios médicos, en los aspectos físicos, psicológicos y sociales en salud y enfermedad y de los métodos administrativos del hospital.

El hospital debe estar organizado de tal forma que sus diferentes áreas de trabajo funcione como una unidad en beneficio colectivo; por esto, cada entidad que realiza labores especiales con características propias diferentes a las realizadas por otras constituye un departamento o servicio.

Departamentalización hospitalaria

Departamentos médicos.	Cirugía Gineco obstetricia Pediatría Medicina interna
Deptos. Paramédicos	Enfermería Admisión médica Dietología Farmacia Trabajo social Archivo clínico Fotografía Dibujo clínico
Deptos. Aux. de diagnóstico	Rayos X Electrocardiografía Anatomía patológica Laboratorio de análisis clínicos
Deptos. Aux. de tratamiento	Banco de sangre Radioisótopos Anestesiología Quirófano
Deptos. Administrativos	Admisión Oficina de personal Archivo general Relaciones públicas Almacén Inventario Contraloría
Depto. De servicios generales	Mantenimiento Intendencia Ropería Otros

Departamento de enfermería

El campo de la enfermería es el cuidado que permite a la persona dominar los acontecimientos ligados a su experiencia de salud y mejorar su bienestar.

En distintos hospitales existe cierta variación en cuanto a la estructura del departamento de enfermería, existen formas de incentivar al personal por medio de emblemas o símbolos que hablan de algún aspecto en que la enfermera se distingue, pero, independientemente de ello, hay una estructura común que establece jerarquías en el personal de enfermería, en términos generales estas son:

• Jefe de enfermeras. Autoridad máxima del departamento que aplica el proceso administrativo a las funciones y aptitudes del personal.

• Personal supervisor. Profesional de enfermería que promueve la coordinación interdepartamental a través del fomento de las relaciones humanas

• Jefe de departamento subordinado (CeyE, cirugía, tocología, etc). Profesional de enfermería especialista en el área correspondiente que le permita el ejercicio de conocimientos técnicos y habilidades específicas.

• Personal de enfermería general. Profesional que se ubica solo por jerarquías de autoridad y que, en un momento dado puede desempeñarse como jefe de servicio en función de su perfil profesional

• Personal auxiliar de enfermería. Profesional capacitado comúnmente por la institución que los requiere para actividades manuales establecidas por la propia institución.

En un hospital, todo el personal de enfermería estará orientado hacia la satisfacción de las necesidades del paciente o su familia al menos en cuanto a:

Necesidades emocionales y espirituales.

Atendiendo al hecho de que el paciente es un ser biopsicosocial que posee valores, deseos y necesidades que se ven afectadas en los estados de enfermedad.

La principal reacción que el individuo presenta es la ansiedad y la angustia por:

• Pérdida de la salud

• Desconocimiento del ambiente hospitalario

• Terapéuticas empleadas

• Pronóstico a su enfermedad o vida (manifestaciones clínicas, complicaciones o muerte)

• Satisfacción en necesidades espirituales

• Aislamiento de familiares y amistades

• Implicaciones socioeconómicas (escolar, laboral, familiar, social)

Necesidades físicas

Conservar un estado óptimo de salud requiere de una homeostasis, de otro modo se producen alteraciones que pueden afectar la estructura y funcionamiento corporal del individuo, por ello deben satisfacerse las necesidades físicas y de crecimiento considerando la sociedad en que vive, proceso de transición vital y proceso salud enfermedad.

En términos generales, el personal de enfermería deberá estar pendiente de satisfacer las necesidades de:

• Descanso y sueño

• Aseo

• Nutricionales

• Eliminación intestinal

• Prevención y transmisión de agentes infecciosos

Prevención y transmisión de agentes infecciosos

Todos los microorganismos patógenos y en ocasiones aquellos que en condiciones normales no lo son, pueden producir diversas infecciones, si son introducidos de forma mecánica en el interior del organismo, ya sea al realizar cualquier técnica quirúrgica, alguna exploración invasiva o simplemente una cura quirúrgica. Por otra parte es muy importante tener en cuenta que estas intervenciones, exploraciones, curas etc. cada vez se realizan a pacientes con edades o muy precoces o muy avanzadas y en ocasiones con graves problemas asociados. Estas infecciones nosocomiales son uno de los principales problemas que podemos encontrarnos hoy en día a nivel hospitalario, con graves repercusiones tanto económicas, como sociales.

Dentro de las medidas de eficacia probada en la lucha contra estas infecciones nosocomiales está, la limpieza y la esterilización. La enfermería puede y debe realizar un papel muy importante en la prevención de este tipo de infecciones mediante la realización de la limpieza y esterilización de los materiales de una forma metódica y precisa, dando a cada material el tratamiento mas adecuado, ya que estas tareas son dos actividades muy ligadas a la práctica de la enfermería.

No debemos olvidar que el material quirúrgico es un bien común, con un coste muy elevado, y el mal uso del mismo o un tratamiento inadecuado acorta la vida de los mismos.

Objetivo

Erradicación de las infecciones nosocomiales debidas a una limpieza, desinfección y esterilización, defectuosa del instrumental quirúrgico, del cual el enfermero/a es el principal responsable, por lo tanto debe conocer en cada momento el tratamiento más adecuado para cada material, teniendo en cuenta en todo momento su eficacia, coste y rapidez.

Clasificación de antisépticos

Los descontaminantes y antisépticos son agentes destructores de poblaciones microbianas, los primeros considerados como productos capaces de exterminar los microorganismos, excepto esporas que se encuentran en objetos utilizados en la atención del paciente o en superficies ambientales, y los segundos como compuestos químicos a utilizar en la piel o mucosas de los seres vivos y para limitar la colonización de microorganismos.

Los agentes destructores se clasifican conforme a:

• Capacidad de destrucción

• Nivel alto. Destruyen todos los microorganismos, con excepción de un gran número de esporas bacterianas (glutaraldehido, formaldehído, ácido peracético, peróxido de hidrógeno).

• Nivel intermedio. Eliminan el Mycobacterium tuberculosis, bacterias vegetativas y la mayor parte de virus y hongos. (alcohol, clorhexidina, biguanidina, fenol, sustancias liberadoras de halógenos)

• Nivel bajo. Destruyen casi todas las bacterias y algunos hongos y virus (compuestos de amonio cuaternario, fenol)

• Componentes químicos que poseen

• Aldehidos. Formaldehído, glutaraldehido.

• Peroxígenos. Peróxido de hidrógeno, ácido peracético.

• Alcoholes. Etílico, isopropílico.

• Biguanidina. Clorhexidina

• Compuestos de amonio cuaternario

• Fenoles

• Sustancias liberadoras de halógenos. Compuestos clorados, compuestos de yodo y yodóforos

• Acción específica

• Bactericidas

• Esporicidas

• Funguicidas

• Parasitosidas

• Virucidas

Aspectos a considerar del agente destructor para el logro de la descontaminación y desinfección:

• Naturaleza

• Concentración

• Solubilidad

• Toxicidad

• Tensión superficial

• Capacidad para atacar partes vitales de los microorganismos

• Potencia

• Tiempos de contacto

• Medidas de seguridad

Sanitización del instrumental

Según el riesgo de infección Spaulding clasificó los materiales en tres categorías: (Tabla n.º 1).

Materiales considerados críticos: Es decir aquellos materiales que están en contacto o pueden entrar en contacto, con tejidos estériles o con el sistema vascular.

Materiales considerados semicríticos: Los que están en contacto con mucosas o piel no intacta.

Materiales considerados no críticos: Los que están en contacto con piel intacta.

La sanitización del instrumental es un proceso, mediante el cual se elimina la suciedad visible de una superficie u objeto. Consiste en la eliminación de todo resto orgánico, sangre, pus, secreciones, moco etc. mediante agua y detergente, produciéndose al mismo tiempo una reducción considerable del número de gérmenes, no por inactivación, si no por arrastre de los mismos, a través de las distintas fases de que consta el proceso de sanitización.

La sanitización puede reducir en 3-4 logaritmos la contaminación microabiana inicial.

La sanitización es el paso previo imprescindible en todo proceso de desinfección y esterilización, de manera que si el instrumental no está perfectamente limpio, no habrá una desinfección ni esterilización eficaz, pues la suciedad impedirá el contacto de la superficie del instrumental con el agente desinfectante o esterilizante, quedando las bacterias protegidas por esa capa de suciedad, produciéndose además una corrosión del mismo por este punto, que lo acabará inutilizando.

La sanitización puede realizarse de dos formas distintas

Manual.

Mecánica, mediante lavadoras eléctricas o bien por ultrasonidos.

Sanitización manual

La sanitización manual consta de cuatro fases

Enjabonado del instrumental, mediante el detergente elegido para ablandar y disolver la suciedad.

Fricción con un cepillo de cerdas no metálicas (las cerdas metálicas pueden dañar el acero) tiene por finalidad desprender la suciedad.

Aclarado con agua desmineralizada (las aguas muy duras pueden producir manchas en el instrumental y posteriormente una picadura por corrosión del mismo) el aclarado se realizará de forma minuciosa y con abundante agua, para arrastrar los restos orgánicos y del detergente. No existe una buena sanitización sin un aclarado perfecto ya que cualquier resto de detergente actuará como barrera, impidiendo la acción del agente esterilizante.

Secado que se realizará inmediatamente después del aclarado, para evitar la formación de manchas en la superficie del instrumental que acabarán produciendo una corrosión del mismo. Un secado defectuoso con gotas de agua puede llevarnos a una esterilización incorrecta, ya que las gotas de agua puede actuar como barrera protectora sobre las bacterias.

Una vez limpio el instrumental se procederá a la desinfección, del mismo para evitar el contagio por el virus de la hepatitis B, C, V I H etc. Que se podría producir por un pinchazo por parte del personal que lo manipula, al montarlo en los contenedores quirúrgicos.

Sanitización mecánica eléctrica (lavadoras)

Las lavadoras eléctricas constan generalmente de varios programas, siendo los principales cinco.

Prelavado, programa útil para el instrumental muy sucio.

Lavado, del instrumental, en esta fase la temperatura del interior de la cámara no debe ser superior a 45º para evitar de esta manera la coagulación de las albúminas que quedarían adheridas a la superficie del material y lo acabarían deteriorando.

Aclarado, en esta fase la temperatura debe oscilar entre 75 y 90º.

Desinfección térmica, a 90º durante 10 minutos para prevenir las enfermedades profesionales en el manipulado del instrumental.

Secado del material.

Hoy en día se tiende a limpiar el máximo posible de instrumental con este medio por su rapidez y eficacia, además el personal de enfermería apenas manipula el instrumental contaminado.

Sanitización por ultrasonidos

Es un método rápido para la sanitización del instrumental, en pocos minutos éste queda perfectamente limpio para esterilizar. (Foto 1).

FOTO1 Lavadora por ultrasonidos

Las ondas sonoras de alta frecuencia son convertidas en vibraciones mecánicas que eliminan la suciedad. La temperatura de la solución de la cámara debe ser de 40º pues a una temperatura inferior el efecto del lavado se aminora y a mayor temperatura se producirá una coagulación de las albúminas. En la práctica se ha comprobado que una duración del tiempo de lavado de 3' a 5' minutos, con una frecuencia de 35 Klz. es suficiente para la sanitización del instrumental.

Elección del detergente

De los múltiples detergentes que existen en el mercado la elección del mismo se hará en base a su poder desincrustante, que facilite su penetración hasta los puntos más inaccesibles, eliminando la sangre, secreciones, aceite etc. así como que sea efectivos en aguas duras, que no formen placas calcáreas, de fácil enjuague, que no sea corrosivo y fácilmente biodegradable.

Recomendaciones

1. Los instrumentos después de su utilización deben ser lavados lo antes posible, la suciedad y restos orgánicos no deben secarse pues dificultan la sanitización.

2. El instrumental debe ser lavado con todas sus articulaciones abiertas y desmontar los que están formados por varios componentes.

3. No poner en contacto nunca el instrumental con soluciones salinas, debido a su alto poder corrosivo. Lo ideal es utilizar agua desmineralizada en la limpieza del mismo, pues de esta forma se alarga la vida del instrumental.

4. Los motores y materiales eléctricos no debe sumergirse nunca en agua pues rápidamente se averían, se limpiarán con paños humedecidos y esprays con solución enzimática, secándose con una pistola de aire comprimido.

5. El instrumental de microcirugía debe de lavarse de forma manual por ser materiales de precisión y elevado coste, en caso de tener que lavarlos de forma Mecánica se colocaran en un cestillo aparte del resto del material

6. Debe evitarse que el instrumental entre en contacto con el hipoclorito sódico (lejía) por su alto poder corrosivo.

7. Los instrumentos tubulares (endoscopios, cistoscópios etc.) siempre se lavarán de forma manual, teniendo especial atención en la limpieza y enjuague de cavidades y canales utilizando la pistola de agua a presión, teniendo en todo momento sumo cuidado por no rayar la óptica.

8. En todo momento se respetará la dosificación del detergente recomendada por el fabricante, teniendo en cuenta que una menor dosis lo hará ineficaz y si por el contrario esta es mayor, aumentaremos su poder corrosivo.

9. Para prevenir la corrosión por rozamiento de instrumental se realizará una lubrificación del mismo con aceite de parafina antes de proceder a su esterilización.

10. El instrumental una vez limpio y desinfectado será revisado y verificado por la enfermera teniendo que estar macroscopicamente limpio, teniendo en cuenta que cada material tiene una utilización especifica y que instrumentos despuntados, oxidados o de corte deficiente serán apartados y retirados. El instrumental quirúrgico en buen estado no debe estar nunca en contacto con los de superficie deteriorada o con puntos de corrosión, para evitar la corrosión por contacto.

11. El instrumental nuevo será lavado antes de su esterilización.

Comprobación del instrumental

Antes de proceder a su esterilización, cada instrumento debe ser comprobado por la enfermera para asegurarse su correcto funcionamiento.

En caso de tratarse de instrumental articulado (forceps, separadores, etc.) Se comprobará la alineación correcta de sus ramas, así como que sus articulaciones funcionen con suavidad.

En las pinzas y clamps se verificará que los dientes se adapten perfectamente, cerrando un solo punto de la cremallera. Para comprobar que funcionan adecuadamente, se pinza un trozo de tela, cerrando la cremallera en su primer diente, si la tela se suelta la pinza no funciona bien.

El instrumental de corte como las tijeras de Mayo y Matzenbaum, deben cortar cuatro capas de gasas con las puntas, de no ser así su afilado es defectuoso y deberán ser retiradas. Las tijeras de microcirugía deben cortar dos capas de gasas.

Los porta agujas se comprobarán pinzando una aguja en la punta del porta, cerrando la cremallera hasta el segundo punto, quedando la aguja sujeta firmemente, en caso contrario su funcionamiento será defectuoso.

Descontaminación

En este punto, es necesario distinguir claramente entre infección y contaminación.

La infección se refiere a la implantación y desarrollo de microorganismos patógenos en un ser vivo, provocando una acción morbosa y reacción orgánica consecutiva, mientras que la contaminación se refiere a la implantación y desarrollo de microorganismos patógenos en seres vivos y objetos.

Por tanto, se considera que la desinfección es la destrucción de todos los agentes patógenos, excepto esporas bacterianas, en todos los ambientes o materias donde estos pueden ser nocivos; la descontaminación es la acción de reducir o eliminar cualquier sustancia contaminante existente en una persona u objeto.

Por el tiempo en que se aplican las medidas de descontaminación, se clasifican en:

Concurrente o concomitante. Incluye medidas para prevenir la transmisión de enfermedades con el paciente y objetos con los que ha estado en contacto simultánea o inmediatamente a la eliminación de agentes microbianos.

Terminal. Incluye medidas para eliminar toda posibilidad de infección en la unidad y pertenencias del paciente, a su egreso o alta, o al final del periodo de aislamiento por enfermedad infecciosa.

Desinfección

Se denomina desinfección a una técnica de saneamiento que tiene por objeto destruir los microorganismos patógenos, productores de enfermedades transmisibles, actuando sobre personas, animales, ambiente y superficies de locales, objetos y excretas que son portadores de aquéllos, evitando así su propagación; esta acción germicida puede ser bactericida, viricida, fungicida o esporicida. Se dice que un objeto es infectante cuando en su superficie o en su masa lleva gérmenes de alguna enfermedad transmisible; para que deje de serlo se emplea la desinfección o la esterilización, siendo la primera la técnica de saneamiento, que utiliza la medicina preventiva, para destruir los gérmenes patógenos, mientras que utiliza la esterilización cuando no solamente se destruyen los gérmenes patógenos, sino cualquier forma elemental de vida patógeno o saprofita e incluso las formas de resistencia. Un objeto puede estar desinfectado, pero no esterilizado, mientras que todo objeto estéril está desinfectado. Si se actúa con material que no posee germen vivo alguno, ni siquiera en sus formas de resistencia, se dice que dicho material es aséptico y que se trabaja con asepsia. Si se actúa en personas, heridas infectadas, mediante productos bacteriostáticos o germicidas (antisépticos), se realiza antisepsia.

Consiste en la destrucción de los microorganismos patógenos y numerosos saprofiticos. Hay que desinfectar todo material que vaya a entrar en contacto con las mucosas o la piel no integra de los pacientes. Según la Food and Drug Administration los desinfectantes de alto nivel, son substancias químicas capaces de eliminar en 15-30 minutos los gérmenes patógenos, depositados sobre un material inerte, alterando lo menos posible, dicho material. Abarcando esta destrucción toda forma de vida vegetativa bacterias, hongos virus etc. Menos sus formas esporuladas (esporas) excepto si se llegan a aplicar durante largos periodos de tiempo 6 horas o más en solución integra.

De los diversos materiales utilizados como desinfectantes de alto nivel, en la actualidad dos son los más conocidos y de eficacia probada.

El glutaraldehído al 2% y el glutaraldehído fenolato. (Tabla n.º 2) La desinfección se realiza por inmersión del material en la solución desinfectante, dejando actuar dicha solución 20-30 minutos, depositándose a continuación en un recipiente con suero fisiológico o envuelto en un paño estéril estando ya útil para su huso.

La enfermera/o vigilará que el material esté perfectamente limpio, pues la presencia de restos orgánicos inactiva la solución así como que la inmersión de material a desinfectar sea correcta, es decir que no haya zonas del material que no estén en contacto con él liquido desinfectante y que este no este caducado.

Un fallo en el proceso de limpieza y desinfección puede acarrear consecuencias negativas en la posterior esterilización del material quirúrgico, favoreciendo la transmisión de estas infecciones. De ahí la importancia del cumplimiento estricto de todas las fases de del proceso de limpieza y desinfección por parte de los profesionales de enfermería.

Métodos

Los antimicrobianos más comunes son agentes físicos (agua hirviendo y radiación ultravioleta) y agentes químicos (descontaminantes, antisépticos).

Descontaminación por agentes físicos

La ebullición consiste en la inmersión total de objetos en agua durante 20 min a partir del punto de ebullición.

Los elementos a considerar en este proceso son:

• Conocer las principales características de los microorganismos

• Considerar los exudados, secreciones y desechos orgánicos del paciente como potencialmente infecciosos

• Lavarse las manos cuantas veces sea necesario

• Conocer altitud geográfica

• Sanitizar los objetos

Descontaminación por agentes químicos

Los agentes químicos antimicrobianos tienen propiedades bactericida, bacteriostática o bacteriolítica; dependiendo de su concentración y tiempo de exposición, su acción se hace más rápida o lenta y se neutralizan con jabón y materia orgánica.

Al aplicarlos deben ser considerados los siguientes factores:

• Conocer las principales características de los microorganismos

• Considerar los exudados, secreciones y desechos orgánicos del paciente como potencialmente infecciosos

• Lavarse las manos cuantas veces sea necesario

• Seleccionar y usar el tipo correcto de agente químico

• Asear al paciente, unidad, objetos y utensilios de uso personal

Esterilización

La esterilización consiste en la destrucción de toda forma de vida microbiana, incluidas las esporas (las esporas son los microorganismos más resistentes al calor así como a los agentes químicos y radiaciones).

El estado estéril de un material no puede ser demostrado de forma eficaz, bien por que los medios que disponemos no son suficientes para demostrar la presencia de organismos vivos en un objeto, encontrándonos con falsos negativos, o bien el mismo proceso de verificación produciría una contaminación involuntaria, en donde el material parece no estéril cuando en realidad lo esta, encontrándonos con un falso positivo. La esterilidad de un objeto hace referencia a la probabilidad de que un objeto no este contaminado. La farmacopea europea ha fijado como limite máximo de no esterilidad 106. Esto significa que podremos encontrar un objeto no estéril de entre en millón de objetos sometidos a la esterilización. Lo cual es prácticamente imposible de demostrar, por lo que consideraremos en la práctica, que un objeto esta estéril cuando ha sido sometido a los diversos procesos de esterilización, y la enfermera de la central de esterilización ha validado todos los controles realizados en el proceso.

En todo momento es muy importante tener en cuenta y respetar las recomendaciones, que el fabricante nos indica en la etiqueta, sobre reesterilización del material, así como el cumplimiento de la normativa CEE correspondiente, rechazando todo material de un solo uso una vez utilizado.

Tratamiento del material antes de la esterilización

Es imprescindible que el material este perfectamente limpio y seco pues de lo contrario no podrá garantizarse la eficacia de la esterilización.

Antes de esterilizar los materiales se empaquetaran convenientemente, con el objetivo de impedir el paso de los gérmenes una vez esterilizado, mediante papel crepado, tela de algodón, contenedor quirúrgico etc.

Sistemas de esterilización

Son múltiples los medios y sistemas de esterilización aunque a nivel hospitalario y ambulatorio los más importantes son:

Esterilización por medios físicos

Calor seco

La esterilización por este método se realiza con aire seco calentado en los denominados hornos de Pasteur o estufas de Poupinell. Por la acción del calor las esporas y bacterias se desecan produciéndose una coagulación de sus proteínas.

¿Qué materiales se pueden esterilizar con este sistema?

Por regla general se puede esterilizar por este método todo material que no sea inflamable. Instrumental de curas tijeras, pinzas, grasas, aceites, vidrios, jeringas, pipetas, polvos de talco, boro, porcelanas etc.

Por este método no se puede esterilizar materiales textiles ni termosensibles (gomas plásticos etc.) sustancias acuosas ni objetos esmaltados.

Para conseguir una perfecta esterilización la relación entre temperatura y tiempo es la siguiente.

A una temperatura de 180º se requiere un tiempo de esterilización de 30 minutos.

A una temperatura de 170º se requiere un tiempo de esterilización de 60 minutos.

A una temperatura de 150º el tiempo será de 150 minutos.

A una temperatura de 120º el tiempo será de 6 horas.

Hemos de tener en cuenta que el tiempo de esterilización empezará a contar cuando la temperatura sea homogénea en toda la cámara, por lo que los tiempos reales del ciclo son considerablemente más largos.

Ventajas

Su mantenimiento es más sencillo y económico que otros sistemas.

Inconvenientes

Deteriora el material al requerir altas temperaturas, ciclos muy largos.

Hoy en día éste sistema solo se utiliza para esterilizar material de curas en algunos ambulatorios, siendo su uso hospitalario muy escaso.

Parámetros a controlar por la enfermera

Físicos, la enfermera validará la temperatura y el tiempo por el medio del termómetro, el reloj y manómetro externos.

Químicos, mediante dispositivos impregnados de compuestos químicos, que detectarán el cumplimiento de los distintos parámetros de esterilización mediante el cambio de color de los mismos.

Esterilización por vapor de agua (AUTOCLAVE)

El calor húmedo en forma de vapor saturado a presión es muy eficaz, para la destrucción de toda forma de vida microbiana incluso las esporas. La acción esterilizante se produce por el doble efecto del calor y de la humedad. El vapor penetra a través de las células ocasionando la muerte de las mismas.

Ventajas

Es el procedimiento más rápido eficaz y seguro de los existentes a nivel hospitalario, es barato, no produce residuos tóxicos.

Todo material que no se altere por este procedimiento se deberá esterilizar por vapor húmedo. Para que la esterilización sea eficaz, el vapor debe ser puro, no debe contener gases condensables y debe ser saturado, es decir estar en equilibrio con el agua a una determinada temperatura. En este sistema es necesario el contacto del vapor con todos los puntos del material esterilizar.

Con el vapor húmedo por medio de sus ciclos y programas (Tabla nº 3) se puede esterilizar:

a) Materiales metálicos, contenedores quirúrgicos, instrumental de curas, textil, gomas, etc.

b) Materiales textiles (grasas, ropa de quirófano, vendas etc.)

c) Materiales de vidrio (jeringas, pipetas, biberones etc.)

d) Numerosos materiales plásticos y gomas.

Controles en la esterilización

La esterilización nunca se debe dar por supuesta, todos los procesos de esterilización deben ser controlados y validados por la enfermera de la central de esterilización. Se debe comprobar la esterilización, en el hecho de que se han cumplido todos los requisitos necesarios para la misma, estos controles deben ser:

Controles físicos (Foto n.º 2) mediante los instrumentos externos de que están dotados los autoclaves y que permiten el seguimiento del ciclo y la observación continua del proceso mediante registros gráficos, (Foto n.º 3) barómetros etc.

FOTO2 Registros físicos de un autoclave de vapor

Estos controles nos aportan información sobre las condiciones del interior de la cámara por si solos son insuficientes para validar el proceso de esterilización.

FOTO3 Gráfica de un autoclave de vapor, con distintos ciclos

Controles químicos.

Son dispositivos especiales impregnados de compuestos químicos, sensibles al cumplimiento de los parámetros de esterilización tiempo, presión y temperatura, virando de color en caso que estos se cumplan. Los controles químicos son específicos para cada sistema de esterilización. Se colocarán en el interior del contenedor o paquete en el punto de más difícil acceso de vapor. Su validación se realizará por la enfermera de quirófano antes de proceder a utilizar el material, ante un testigo químico incorrecto se desechará el contenedor o paquete devolviéndolo a la central de esterilización. Los controles químicos no constituyen una prueba de esterilidad aunque son complementarios de los físicos y biológicos.

Indicadores externos

Nos manifiestan que el producto ha sido sometido al proceso de esterilización. Se colocarán en cada paquete o contenedor que se esterilice en la parte más visible del mismo.

Controles biológicos

Son preparados, que contienen microorganismos altamente resistentes a la esterilización, es el único medio que nos garantizan que ésta, ha sido efectiva. Los bacilos utilizados en la esterilización de vapor son, los stearothermophilus, contenidos en una ampolla con caldo de cultivo incorporado, su incubación se realiza en la central de esterilización.

Un control biológico positivo requiere recuperar la carga del autoclave, para volverla a esterilizar.

Esterilización por medios químicos

Oxido de Etileno

El oxido de etileno se encuadra dentro de los agentes esterilizantes de origen químico, su elevada toxicidad celular, lo convierten en un agente eficaz, sin embargo como cualquier otro agente tóxico para los microorganismos también lo es sobre las personas. En la actualidad el O.E. esta considerado como sustancia sospechosa de ser cancerígena. Su acción se produce como consecuencia de su poder alquilante sobre los ácidos nucleicos de las células.

Ventajas del O.E.

Permite la esterilización de materiales termosensibles, que no soportan las altas temperaturas del vapor.

Inconvenientes

Es tóxico, es caro, ciclos largos, que posteriormente necesitan de aireación, es contaminante con el medio ambiente.

Incompatibilidades

El material estará perfectamente limpio y seco, ya que el contacto del oxido de etileno con el agua, puede producir un compuesto denominado politenglicol, que al contacto con los tejidos puede resultar altamente tóxico. En los instrumentos tubulares se extraerá el agua mediante una pistola de aire comprimido. (Foto n.º 4)

FOTO4 Pistola de aire comprimido

 No debe esterilizarse con oxido de etileno material de P.V.C. previamente esterilizado con rayos gammas, dado que pueden formarse derivados tóxicos difíciles de eliminar. También hay que tener presente la naturaleza del material a esterilizar ya que puede ser incompatible con algunos plásticos.

Tratamiento de los materiales después de la esterilización por O.E.

El material plástico, gomas etc. acumulan gran cantidad de gas siendo imprescindible la aireación, para prevenir intoxicaciones al entrar en contacto estos materiales con los tejidos humanos, lo ideal es utilizar una cámara de aireación a 50º en cuyo caso el tiempo mínimo oscilara entre 8-12 horas.

Material utilizado para empaquetar

Es imprescindible que sea poroso para permitir el paso del gas con facilidad. Se puede utilizar papel crepé, paños de algodón. También pueden utilizarse sobres de plástico ya que el O.E. lo penetra con facilidad.

Los parámetros a controlar por la enfermera de la central serán físicos, (Foto n.º 5) químicos (Foto n.º 6) y biológicos.

FOTO5 Gráfica de un ciclo de Óxido de Etileno

FOTO6 Testigo químico del Óxido de Etileno antes de ser sometido a un proceso de esterilización arriba y después del proceso de esterilización abajo.

Esterilización por gas-plasma de Peróxido de Hidrógeno

Proceso de esterilización a baja temperatura que consiste en la difusión de peróxido de hidrógeno en fase plasma (estado entre líquido y gas), que ejerce la acción biocida. El peróxido de hidrógeno no deja ningún residuo tóxico. Se convierte en agua y oxígeno al final del proceso. El material no precisa aireación. El ciclo de esterilización dura entre 54 y 75 minutos.

Limitaciones

No se pueden esterilizar objetos que contengan celulosa, algodón, líquidos, humedad, madera o instrumental con lúmenes largos y estrechos. Es el método de esterilización más caro de entre los descritos.

Esterilización por formaldehído

Es un sistema que utiliza formaldehído al 2% con vapor a baja temperatura en vacío. Es más tóxico que el Óxido de Etileno y no está claramente demostrada su eficacia, por lo que es el sistema de esterilización menos usado.

Almacenamiento del material una vez esterilizado

Una vez esterilizado el material se almacenara en áreas de paso restringido, lejos de tuberías de ventilación y lámparas productoras de calor, las cestas para su almacenamiento deben ser de malla o canastas, (Foto n.º 7) para evitar que se acumule el polvo y la suciedad. Así mismo se hará constar en una etiqueta la fecha de esterilización, fecha de caducidad y ciclo y autoclave en que se ha esterilizado el material. El tiempo de caducidad del material estará en función de las condiciones de almacenamiento referentes a humedad y temperatura.

FOTO 7 Cestas con diverso material textil

 Los paquetes y contenedores quirúrgicos, antes de ser utilizados deben ser comprobados por la enfermera que los va a utilizar, controlando la integridad del paquete, la fecha de caducidad y el testigo químico externo, devolviendo a la central aquel que no cumpla todos los parámetros de esterilidad.

Manejo y traslado del equipo y material estéril

El manejo de material estéril se realiza de forma:

• Manual.

• Por medio de guantes

• Con pinza de traslado

En cualquier caso, el personal de enfermería deberá:

• Mantener una actitud profesional. El conocimiento y la práctica permiten equilibrio psicológico

• Conocer las fuentes de contaminación. La piel y anexos, vías respiratorias, digestivas, aire circulante, productos de deshecho y exudados, así como el instrumental y objetos contaminados son fuentes principales de contaminación

• Conocer modos de contaminación. El contacto, directo, gotas de humedad no estéril, circulante y partículas orgánicas.

• Conocer técnicas de asepsia quirúrgica. Las técnicas de lavado, higiene, etc.

• Conocer la estructura anatomo funcional de piel y mucosas. La piel y mucosas son la primera barrera contra las infecciones.

• Conocer la integración de los equipos quirúrgico y médico

• Disponer material y equipo estéril en un lugar adecuado

• Comprender el proceso infeccioso

Manejo manual de equipos estériles

De equipos grandes

• Colocar los bultos en superficies o mesas adecuadas, procurando que la última punta de la envoltura queden frente a la persona que la abre.

• Retirar la cinta testigo; tomar la punta cuatro de la envoltura y deslizarla hacia atrás

• Tomar las puntas laterales dos y tres con las manos derecha e izquierda respectivamente, para dejarlas caer hacia los lados y no contaminar el equipo

• Tomar la punta uno por el doblez y dejarla caer hacia delante y abajo, sin tocar a la persona que manipula el equipo.

• Manipular el equipo estéril descubierto, con pinzas de traslado o manualmente con guantes estériles.

De equipos pequeños

• Sostener el equipo con la mano izquierda, procurando que la punta cuatro quede frente a la persona que lo abre y con la derecha tomar la punta cuatro para dejarla caer hacia atrás.

• Sin cruzar el bulto, llevar las puntas dos y tres hacia los lados

• Tomar la punta uno y dejarla caer hacia el frente

• Tomar las cuatro puntas a modo de guante sobre la mano izquierda. Si el paquete es muy pequeño, sostener las puntas entre los dedos de la mano izquierda.

• Colocar el contenido del bulto sobre un campo estéril:

• Dejarlo caer sin contaminarlo

• Con pinzas de traslado

• Ofreciéndolo al personal `estéril'

Método con guantes estériles. Técnica abierta

Son las maniobras para cubrir las manos con guantes estériles.

• Lavar las manos

• Abrir la `cartera' que contiene los guantes y, con la mano derecha tomar por el doblez del puño el guante de la mano izquierda

• Introducir la mano izquierda en el guante y con la otra tirar del borde del doblez del puño

• Tomar el guante derecho introduciendo los dedos de la mano izquierda ya enguantada por debajo del doblez del puño y meter la mano derecha evitando tocar la superficie externa de ambos guantes.

• Ajustar ambos guantes y eliminar el talco excedente con una gasa estéril

Manejo de material estéril con pinza de traslado o de Bard Parker

Las pinzas de Bard Parker se utilizan para

• Extraer material de curación de una envoltura estéril

• Trasladar equipo de un lado a otro, en distancias cortas

• Extraer instrumental de sutura de un recipiente con solución antiséptica

• Extraer instrumental y equipo de una caja hervidora

Método

Conservar las ramas de las pinzas en la solución antiséptica contenida en el recipiente

Extraer la pinza del recipiente conservando sus ramas juntas y cuidar que estas no toquen las partes que no estén en contacto con la solución antiséptica

Unir suavemente las ramas de la pinza sobre el recipiente para eliminar el exceso de la solución y evitar que toque los bordes del recipiente

Mantener las pinzas siempre con las ramas hacia abajo para evitar escurrimientos de solución hacia el mango de las pinzas

Mantener las ramas inclinadas mientras se estén utilizando para evitar que toquen superficies contaminadas

Lavar diariamente el recipiente y la pinza y cambiar la solución antiséptica cada 24 h para mantenerlas estériles

Conclusiones

Las infecciones nosocomiales son una importante causa de morbilidad y mortalidad ocasionando unos importantes costes sociales, económicos y laborales, alterando la calidad de vida de los pacientes. Unas de las medidas de mayor eficacia en la lucha contra las mismas, son sin duda la limpieza, desinfección y esterilización del material quirúrgico siempre que se realice de una forma metódica y científica. La enfermería debe jugar un papel muy importante en la prevención de las mismas dando a cada material el tratamiento adecuado, controlando y validando los diversos procesos de limpieza, desinfección y esterilización, para la detección precoz de posibles fallos manuales o mecánicos y garantizar de esta forma la calidad total del proceso.

• Unidad del paciente

Unidad del paciente

Cuando un paciente ingresa al hospital se asume que ocupará un espacio en el cual permanecerá durante algún tiempo para la recuperación de su salud. Este espacio determinado se denomina unidad clínica.

La unidad clínica puede definirse como el área (factores ambientales), mobiliario y equipo necesario para el cuidado de un solo paciente. Su objetivo es proporcionar al paciente un espacio confortable, estético, limpio y seguro.

Factores ambientales

1. Condiciones atmosféricas

• Temperatura. De 23°C a 25°C.

• Humedad. 40% a 60%

• Movimiento del aire. Arquitectura funcional que permita la circulación del aire

• Pureza del aire. Mecanismos de filtrado o protección del ambiente, separación entre camas, ventilación adecuada.

• Ventilación. Evitar corrientes de aire

2. Iluminación. Aprovechar al máximo la luz solar

3. Aislamiento del ruido.

4. Eliminación de olores desagradables

5. Factores estéticos

Mobiliario y equipo

Los muebles que han llegado a ser el equipo para la unidad clínica consisten en

• Cama clínica. Cuenta con articulaciones en cabecera y piecera, cuyo movimiento es mecánico o manual y que permite ajustar la posición del paciente.

• Mesa de noche o buró.

• Mesa para bandejas

• Silla recta

• Sillón

• Biombo o cortina

• Cómoda o mesa de tocador

• Lámpara

• Interfón

• Escalerilla o banco de altura

• Cesto para papeles

Aseo de la unidad

Definición

Es la limpieza de la unidad del paciente.

Objetivo

Realizar el aseo de la unidad según técnica.

Equipo

• Platón con agua

• Un trapo

• Jabón o desinfectante.

Procedimiento

Aflojar el tendido por todos los lados, quitar la ropa cambiando lo que sea necesario.

Colocar la ropa sucia en el compresero si lo hay, en caso contrario echarla en una funda y llevarla al cuarto de ropas.

Traer el equipo y colocarlo sobre la mesa de noche.

Colocar la almohada en el asiento o mesa de comer.

Limpiar la parte de encima del caucho y doblarlo a la mitad y colocarlo sobre la baranda.

Limpiar el colchón por encima y por los lados sin mojarlo mucho.

Doblar el colchón y limpiar la parte que quedó encima.

Repetir el procedimiento en la mitad restante y volverlo a la posición inicial.

Colocar el caucho con la parte limpia hacia abajo, limpiar el resto del caucho y la baranda donde estaba el caucho.

Limpiar la mesa de comer y la mesa de noche.

NOTA: Si el paciente tuvo salida revisar la mesa de noche para ver que no

queden objetos.

Tendidos de cama

Definición

Es el procedimiento por medio del cual se organiza la cama de un paciente, de acuerdo a sus necesidades.

Objetivo

Organizar la cama de acuerdo al estado del paciente.

Cama cerrada

Definición

Es la cama que está lista para recibir un nuevo paciente.

Objetivo

Tender correctamente la cama para un paciente que ingresa al servicio.

Equipo

· Dos sabanas

· Una funda y almohada

· Caucho

· Cobija y/o sabana

Procedimiento

Realizar la desinfección de la unidad de acuerdo a las normas.

Colocar la sabana procurando que el doblez quede en la mitad de la cama.

Desdoblar la sabana y cubrir todo el colchón, introducir el resto de sabana debajo de éste y hacer los ángulos respectivos, trabajando primero de un lado y luego del otro

Colocar la sobresabana haciendo ángulos solo en la parte inferior de la cama sin meterla debajo del colchón por sus lados.

Extender la sobresabana hasta la parte superior de la cama.

Colocar la funda a la almohada y colocarla en la cabecera.

Dejar la unidad en orden.

Cama abierta

Definición

Es la cama que se arregla a un paciente ambulatorio.

Objetivo

Tender correctamente la cama del paciente, que pueda levantarse.

Equipo

Igual.

Procedimiento

Igual a excepción de:

Doblar la sobresabana en su extremo superior hasta la mitad de la cama.

Cama ocupada

Definición

Es la cama que se tiende con el paciente acostado en ella.

Objetivo

Tender correctamente la cama cuando el paciente no se puede levantar..

Equipo

Igual.

Procedimiento

Aflojar la ropa de cama, dejar al paciente cubierto con la sobresabana.

Hacer correr al paciente o correrlo hacia el lado opuesto al que usted trabaja, junto con la almohada.

Enrollar el caucho y la sobresabana separadamente y recogerlos hacia el centro de la cama limpiando el colchón si es necesario.

Extender la sabana limpia y hacer los ángulos necesarios.

Estirar el caucho y la sabana e introducir el borde debajo del colchón.

Pasar al paciente hacia la parte tendida de la cama.

Pasar al otro lado de la cama y retirar la ropa sucia, estirar las sabanas limpias y hacer los ángulos respectivos.

Ayudar al paciente a colocarse en el centro de la cama.

Colocar la sobresabana limpia sobre la sucia retirando esta por el lado de los pies (el paciente sostiene con sus manos la limpia).

Fijar la sobresabana por el extremo inferior en el colchón y hacer los ángulos necesarios.

Cama de anestesia

Definición

Es la cama que se prepara para recibir al paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente.

Objetivo

Tender correctamente la cama para recibir un paciente operado.

Equipo

Además de lo anterior:

· Papel higiénico

· Riñonera

· Atril

Procedimiento

Se procede igual que en las anteriores:

Colocar la sobresabana doblando el extremo inferior sobre sí misma y lo mismo el extremo superior sin hacer ángulos ni pasar bajo el colchón.

Llevar las puntas del lado derecho o izquierdo hacia el centro de la cama formando un triángulo, tomar las sabanas del vértice y doblarlas en forma de acordeón, haciendo el acordeón al lado contrario por donde va a entrar el paciente.

Dejar el atril junto a la cama, la riñonera y el papel higiénico sobre la mesa de noche.

Ingreso y egreso del paciente

Ingreso del paciente

Definición

Es la admisión del paciente quien requiere los servicios del Hospital por diferentes situaciones de salud.

Es responsabilidad compartida con la Oficina de Admisión, el personal administrativo y el personal médico. Puede darse a través del Servicio de Urgencias o por Consulta Externa.

Objetivos

ð Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y la familia ofreciendo información y orientación general dentro del área de hospitalización.

ð Proporcionar atención de enfermería inmediata según el estado de salud del paciente.

ð Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.

Indicaciones

Pacientes que ameritan hospitalización por enfermedad y/o procedimientos diagnósticos especiales.

Equipo

ð Cama preparada

ð Equipo para toma de signos vitales

ð Otros equipos según estado del paciente

ð Historia clínica.

Procedimiento

Identificar al paciente, en lo posible confrontar la identificación con el documento de identidad.

Saludar cordialmente al paciente y su familia e identificarse con su nombre y cargo.

Indicarle la cama o cuarto asignado y darle la orientación referente al servicio (sitio del baño, horas de visita, normas y mecanismos para obtener tarjeta de visita.

Si el paciente llega a Urgencias, brindarle los cuidados iniciales y después cumplir con el procedimiento.

Valorar el estado de salud del paciente y revisar la historia clínica.

Ayudar al paciente a ubicarse en el sitio asignado.

Si es necesario, bañar al paciente, el equipo de salud correspondiente, y el compañero de unidad..8. Orientar a la familia respecto a la hora de visita, mecanismo para obtener la tarjeta de visita, medicamentos y elementos de uso personal necesarios.

Entregar a la familia los objetos del paciente.

Si el paciente ingresa solo, hacer una relación de los objetos de valor y entregárselos al Administrador del servicio.

Revisar la historia clínica y verificar que llegue con todos los registros establecidos completos.

Tomar signos vitales y registrarlos.

Hacer una observación de las condiciones físicas generales del paciente.

Preguntar al paciente sus hábitos personales y prácticas religiosas.

Dejar al paciente confortable y seguro en su cama.

Interpretar, analizar y cumplir las órdenes médicas de acuerdo a necesidades del paciente.

Realizar el plan de cuidados de la atención de enfermería.

Consignar todas las observaciones y datos obtenidos, en los diferentes registros.

Avisar a la Enfermera Jefe o al Médico de turno el ingreso del paciente.

Organizar la historia clínica y dejarla en su sitio adecuado.

Justificación

ð Entablar un trato cordial con el paciente y la familia, disminuye su ansiedad y facilita la comunicación de la familia con el equipo de trabajo.

ð La ubicación y orientación del paciente facilita la adaptación durante la hospitalización.

ð La información completa, clara y oportuna es indispensable para instaurar un tratamiento eficaz.

ð Ayudar a disminuir la ansiedad y facilitar la adaptación al medio hospitalario.

Egreso del paciente

Definición

Es la salida del paciente de la sala de hospitalización a cualquiera de los siguientes destinos: casa, otra Institución de salud, otro servicio, anfiteatro, alta voluntaria, permiso o fuga.

Objetivos

ð Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier causa egresa del servicio o de la Institución.

ð Explicar al paciente y a la familia las condiciones de salud y los cuidados a realizar en su nuevo destino.

ð Diligenciar y completar los registros establecidos por la Institución para llevar a cabo el egreso del paciente.

ð Realizar los pasos necesarios para el traslado o remisión del paciente a otro servicio, Institución de salud o anfiteatro.

Equipo

ð Historia clínica con sus registros

ð Objetos personales

ð Silla de ruedas o camilla (en caso necesario).

Egreso a casa por orden médica

Procedimiento

Verificar que los registros de salida estén completamente diligenciados por parte del personal médico (Epicrisis, hoja de remisión y hoja de orden médica con nota de salida).

Informar al paciente y familiar de la orden de salida.

Permitir la participación de la familia en el egreso.

Reforzar al paciente y la familia los conocimientos adquiridos durante la educación dada en el tiempo de hospitalización y explicarle cuidadosamente los cuidados a tener en casa: tratamiento, dieta a llevar, controles y otros.

Orientar al paciente hacia la consulta externa o a otros servicios de salud según el caso. Es importante hacer ènfasis en la educación preventiva.

Valorar nuevamente el estado del paciente. Si descubre signos anormales o nuevos síntomas, avisar al Médico y posponer el egreso.

Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación brindada..

Organizar la historia clínica según orden establecido y enviarla o llevarla a la Oficina de Admisiones y/o Trabajo Social según sea el caso. En caso de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.

Colaborar con el paciente para que se vista y ayudarle a organizar sus objetos personales.

Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para tramitar pago de servicios y salida del paciente.

Despedir cordialmente al paciente y su familia.

Registrar la salida del paciente en el libro o formato de Estadística designado para tal fin, en caso de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.

Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisión de otro paciente.

Justificación

• La comunicación clara y sencilla con el paciente y su familia facilita la efectividad y eficacia de los cuidados en casa.

• La educación que se le dé al paciente y la familia durante la hospitalización coadyuva en el éxito del tratamiento y recuperación del paciente.

Remisión a otra institución

Definición

Es la salida del paciente de una Institución a otra.

Objetivos

ð Realizar la remisión del paciente siguiendo los datos establecidos.

ð Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier causa es remitido a otra Institución de Salud.

Equipo

ð Historia clínica completa

ð Silla de ruedas o camilla

ð Objetos personales

Procedimiento

• Confirmar que la orden de salida y hoja de remisión están debidamente diligenciadas por parte médica.

• Informar al servicio de Trabajo Social y Admisiones sobre el traslado del paciente.

• Avisar al paciente y a la familia el motivo y sitio al que se remite el paciente.

• Coordinar con las diferentes Instituciones de salud el traslado del paciente, fecha y hora.

• Realizar el control final del paciente y reforzar educación necesaria según el caso.

• Consignar todos los datos obtenidos en los diferentes registros de enfermería

• Realizar una nota detallada de enfermería, relacionada con la remisión del paciente.

• Organizar la historia clínica según el orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisión según el caso.

• Cerciorarse que el paciente lleve la hoja de remisión y resumen de historia clínica del Hospital.

• Valorar al paciente y cerciorarse que esté en condiciones adecuadas para la remisión.

• Colaborar con el paciente para que se vista y ayudar a organizar sus objetos personales.

• Buscar un acompañante si fuera necesario para la remisión (personal de Enfermería o familiar, de acuerdo a la situaciòn de salud del paciente).

• Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para realizar la remisión del paciente a otra Institución de salud.

• Despedir cordialmente al paciente y al familiar.

• Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisión de otro paciente.

• Registrar la remisión del paciente en el libro o formato de Estadística designado para tal fin. En caso de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.

Traslado a otro servicio

• Confirmar que la orden médica de traslado esté consignada en la hoja de órdenes médicas.

• Llamar al servicio al que se traslada el paciente para solicitar la cama y anunciar la llegada del paciente.

• Entregar detalladamente el paciente reportando diagnóstico, estado del paciente y plan de enfermería a realizar (la entrega debe ser de Enfermera a Enfermera y/o de Auxiliar a Auxiliar).

• Avisar al paciente y a la familia el motivo y traslado a otra sala y colaborar en la organización de sus objetos personales.

• Realizar el control final del paciente, brindar educación en caso necesario y consignar todos los datos en los registros respectivos.

• Realizar nota de enfermería detallada antes de efectuar el traslado del paciente a otro servicio.

• Registrar el traslado del paciente en el libro o formato de Estadístico designado para tal fin.

• Realizar el traslado del paciente en silla de ruedas o camilla de acuerdo a las condiciones del paciente.

• Llevar el paciente con historia clínica completa, radiografías, kardex, tarjetas de droga, droga y pertenencias del paciente.

• Entregar el paciente al personal de la sala, cerciorarse que quede instalado en su nueva unidad.

• Despedirse cordialmente del paciente.

• Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y dejarla preparada para la admisión de otro paciente.

Fuga

Es el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de salud.

• Al observar la ausencia del paciente, realizar una búsqueda por todo el servicio y Hospital.

• Informar la fuga a la Portería y dar la descripción del paciente.

• Al confirmar la fuga del paciente avisar al médico, a la familia y al servicio de facturación.

• Realizar nota de enfermería consignando la fuga del paciente y las acciones realizadas.

• Una vez confirmada la fuga, avisar a la Oficina de Trabajo Social y Admisión pacientes (esta información exime la responsabilidad del personal de salud a cargo del paciente).

• Hacer llenar hoja azul de Estadística por parte del Médico.

• Organizar la historia clínica según orden establecida, enviarla a Oficina de Admisión.

• Arreglar unidad del paciente, realizar desinfección según el caso.

Alta voluntaria

Definición

Es el egreso del paciente en contra del concepto del Médico tratante.

Procedimiento

Escuchar al paciente, aclararle las causas o dudas de su deseo de alta voluntaria.

Analizar el caso, si es necesario buscar la participación de otros profesionales para solucionar los problemas que ocasionaron el pedido de alta.

Explicar la importancia de permanecer en la Institución durante el tiempo necesario y los riesgos a los que se expone al abandonar el tratamiento.

Tratar de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse de la Institución sin orden módica.

Avisar al Médico y Enfermera de turno el deseo del paciente de firmar alta voluntaria.

En caso de que el paciente insista en firmar alta voluntaria, explicarle la hoja de alta voluntaria y hacerla firmar por el paciente y familiar o un testigo.

Realizar nota de enfermería, consignando claramente el incidente y las acciones realizadas.

Organizar la historia clínica según orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisión.

Entregarle las pertenencias y objetos de valor al paciente o familiar y despedirlo cordialmente.

Arreglar la unidad del paciente (infectado o limpio) y prepararla para la admisión del siguiente paciente.

Permiso

• Verificar la orden médica que autoriza la salida del paciente del Hospital con permiso.

• Explicarle al paciente y familiar las condiciones del permiso, en cuanto hora de salida, regreso y cuidados a tener en casa durante el tiempo de permiso.

• Valorar el estado de salud del paciente, si encuentra signos que ameriten atención u observación permanente, suspender la orden de permiso y avisar al Médico.

• Realizar nota de enfermería registrando estado del paciente a la hora de salida, enseñanzas y recomendaciones dadas.

• Organizar la historia clónica y dejarla en el lugar destinado para colocar las historias de pacientes con permiso.

• Coordinar con Trabajo Social y Admisión la salida con permiso.

• Entregar al paciente la orden médica de permiso y despedirlo cordialmente.

• Arreglar la unidad del paciente y reservar la cama para su regreso.

Relación enfermera paciente

Existen diferentes actividades que al ser asumidas frente al paciente , pueden influir en el logro de los objetivos de la atención del personal de enfermería. Las actitudes que cada integrante de enfermería tiene, repercuten en el desarrollo de actividades técnicas, interpersonales o socializadoras, según las necesidades o problemas de cada paciente.

En lo que se refiere a las actividades técnicas, básicamente son los procedimientos y métodos aplicados en el proceso de atención; las actividades socializadoras son aquellas que tienden a la integración de los propios pacientes. Las actividades interpersonales permiten al personal de enfermería y al paciente relacionarse `cara a cara' lo cul provee una relación de ayuda.

Relación de ayuda es aquella en la que una persona (profesional de la salud) proporciona a otra (paciente o usuario) medios para alcanzar su desarrollo personal, le apoya a madurar, a integrarse y a adaptarse a sitios y situaciones especiales y a descubrir sus propias experiencias.

En este sentido, un paciente es el beneficiario directo de la atención médica y usuario o cliente es aquel individuo, paciente o no, que requiere los servicios de atención médica.

En general, el profesional de enfermería deberá:

• Mantener una actitud amable

• Centrar la comunicación en el paciente y no solamente en el procedimiento que está realizándole

• Tomar en cuenta sus emociones y sentimientos

• Administrar tiempo para, no solo realizar actividades técnicas con el paciente sino también relacionarse con el

• Escuchar al paciente

• Permitir que el paciente amplíe la conversación

• Responder a las preguntas del paciente en forma veraz, clara y concisa.

• Invitarlo a compartir su responsabilidad en el tratamiento

• Reforzar conducta de independencia

• Fomentar actitudes de autodeterminación, toma de decisiones y competencia

• Reafirmar fuentes de motivación para logro de propósitos

• Identificar emociones y sentimientos que comprometan el equilibrio psicosocial

• Evitar situaciones estresantes

Toda relación de ayuda presenta tres etapas:

Inicio u orientación. Intento de conocer y brindar confianza al paciente mediante la presentación profesional y la explicación de las razones de ingreso, procedimientos, etc.

Desarrollo o trabajo. Es la fase central, en ella se desarrollan eventos tales como el enlace de turno, que consiste en la transmisión correcta de la información relacionada al paciente y aún del propio paciente, esto requiere una gran integración del equipo de salud en un sentido incluso material al hablar de los objetos requeridos para una atención integral al paciente.

Final o de terminación. Abarca la planeación de todas las actividades relacionadas con el egreso del paciente, su disposición emocional al tratamiento subsiguiente, etc.

• Valoración de la salud del individuo

Valoración del estado de salud

El método clínico es una forma de pensamiento aplicada al paciente con el propósito de establecer un diagnóstico, para que el paciente pueda recuperar su salud, se llegará a esto por medio de los signos o síntomas; el síntoma es subjetivo ya que el paciente describe lo que siente, en cambio el signo es objetivo ya que el médico lo reconoce. El método clínico es muy importante ya que establecerá el juicio acerca de las condiciones de salud en que se encuentra el individuo. Los métodos, procedimiento o técnicas que se utilizan son básicamente la palpación, percusión y auscultación.

Historia clínica

Es la colección de datos referentes a un individuo, su familia, y su medio ambiente, incluyendo sus antecedentes médicos y cualquier otra información que pueda ser útil para analizar y diagnosticar su caso.

• Es un registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evolución y tratamiento de una enfermedad. El proceso mediante el cual se efectúan tales anotaciones se denomina registro.

• Es un documento legal, confidencial, de valor jurídico, que suele considerarse propiedad de la institución.

• Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigación.

Las anotaciones deben ser precisas, correctas, apropias, y completas.

Registros:

. Hoja de enfermería: recogida de datos. Se consigue a través de la anamnesis y la exploración física.

. Gráfica de enfermería: información completa e indispensable acerca del paciente.

. Plan de cuidados: método para organizar y detallar las actividades a realizar a un paciente.

Pautas para comentarios de enfermería:

Registro de:

• Cambios de conducta: emociones, estado de ánimo, nivel de conciencia, deterioro de la relación con familiares o amigos.

• Cambio en las funciones físicas: pérdida de equilibrio, de fuerza, dificultad para ver u oír.

• Cualquier signo o síntoma que sea intenso, anormal, que empeore o indique complicación o higiene deficiente.

• Cualquier intervención de enfermería, medicamentos, tratamiento, actividades, enseñanza.

• Visitas de otros profesionales.

Anamnesis:

Examen clínico de los antecedentes patológicos del enfermo.

Son los datos o información relevante acerca del paciente, su familia, el medio en que ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de ánimo o actos observados por el paciente o por otras personas con la fecha de aparición y duración y resultados del tratamiento.

Es la obtención de datos acerca de un paciente con el propósito de identificar los problemas actuales de salud.

Incluye datos objetivos y subjetivos:

• Objetivos. Son la parte observable de la información. Se pueden medir y se obtienen por técnicas de exploración y valoración tales como

• Inspección

• Palpación

• Auscultación

• Percusión

• Subjetivos. Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse sólo por esa persona. Corresponde a los síntomas. La entrevista es la mejor herramienta para obtener esta información.

Entrevista

Es la capacidad de comunicación mediante la cual, la enfermera explora los pensamientos, sentimientos y percepciones del individuo, con el propósito de:

• Obtener datos

• Dar información

• Identificar problemas

• Evaluar cambios

Tipos de entrevista

Entrevista directa

Se realiza sobre el paciente y está altamente estructurada. Sirve para sacar datos específicos sobre una patología, mediante preguntas específicas.

Entrevista indirecta

El paciente lleva la conversación y pauta donde el profesional puede intervenir para conseguir datos concretos.

Contenido de la entrevista. Datos básicos:

• Filiación; Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil, ocupación.

• Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo, familia…)

• El estado del enfermo es importante (niño, anciano, perdida de conciencia)

• Se debe valorar la confiabilidad del informante

• La familia y otros allegados son fuente secundaria de información y que nos puede ayudar a completar la información o los datos.

• Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a buscar atención sanitaria.

• Historia de la enfermedad actual:

• Fecha de comienzo cronológico de las manifestaciones

• Detalle de síntomas específicos, dolor, fiebre (intensidad, duración, características…)

• El entrevistador debe incidir en los factores que agraven o alivien los síntomas.

• Antecedentes personales:

• Anotar cronológicamente todas las enfermedades importantes sufridas anteriormente, complicaciones.

• Medicación

• Vacunaciones

• Alergia a fármacos y sustancias, uso de alcohol y drogas

• Revisión de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o ausencia de síntomas pasados o presentes

• Antecedentes familiares:

• Buscaremos enfermedades hereditarias o contagiosas en padres, hermanos, abuelos, hijos, primos, cardiopatías, cáncer…

• También en enfermos que viven con el paciente.

• Perfil del enfermo:

• Capacidad del paciente para afrontar el problema

• Relaciones sexuales e intimas

• Ocupación estudios

• Significado de enfermedad para él.

• Sostén emocional y físico

• Estilo de vida: costumbres y hábitos.

• Acontecimientos del pasado relacionados con la salud

• Experiencias previas

• Ambiente físico donde vive, y riesgos potenciales

Exploración física

Es el examen sistemático del paciente para encontrar evidencia física de capacidad o incapacidad funcional.

Inspección:

Se inicia el primer contacto con el paciente es una etapa de observación.

Sus objetivos son:

• Detectar características físicas significativas

• Observar y discriminar en forma precisa los hallazgos anormales en relación con los normales

Con fines didácticos, se clasifica por:

Región a explorar	Local	Inspección por segmentos
	General	Inspección de conformación, actitud, movimientos, marcha, etc
La forma de realizarla	Directa	Simple o inmediata mediante la vista
	Indirecta	Por medio de instrumentos
Estado de reposo	Estática	Reposo de un órgano o cuerpo
	Dinámica	Con movimientos voluntarios o involuntarios

Registraremos:

• Postura: Disnea, paciente sentado.

• Movimientos corporales: falta de continuidad o asimetría.

• Nutrición

• Forma de hablar.

• Tª corporal

• Otros: estatura, estado de la piel.

Observaciones generales:

• Sexo y raza

• Constitución corporal

• Estados de salud, de conciencia y emocional

• Higiene y arreglo personal

• Actividad motora (postura y movimientos coordinados)

• Expresión oral (cantidad, calidad, organización de pensamientos)

• Olor corporal y aliento

Palpación

Se lleva a cabo después de la inspección y que consiste en explorar por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las cavidades accesibles para apreciar las cualidades físicas de los tejidos, así como su sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los movimientos anormales. La palpación se divide en: palpación directa, se efectúa con la mano directamente sobre el paciente; palpación indirecta, cuando es una zona poco accesible al médico y realiza la auscultación con aparatos; palpación superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo; palpación profunda, a los elementos profundos como los viscerales, óseos, etc.; palpación de cavidades o tacto, se introduce el dedo índice o medio o ambos para apreciar el estado de un órgano.

Didácticamente, se clasifica por:

La forma de realizarla	Directa	Simple o inmediata mediante la vista
		Indirecta	Por medio de instrumentos
	EL grado de presión	Superficial	Presión suave para obtener discriminaciones táctiles finas
		Profunda	Presión interna para percibir órganos profundos
		Unidigital o bidigital	Para investigar puntos dolorosos, medir panículo adiposo, estudiar movilidad de piel y otros
	Por el tipo de exploración	Tacto	Con uno o dos dedos, exploración de cavidades rectal y vaginal
		Manual	Percibir protuberancias ya sea en una mano o con ambas.

Percusión

Se practica golpeando levemente una región determinada para obtener sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La percusión se divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie y el elemento percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la superficie y el elemento percutor, este puede ser la mano o un martillo especial.

La percusión se clasifica en:

• Directa o inmediata. Se golpea directamente sobre el cuerpo de forma suave, breve y poco intensa.

• Digitodigital. Se percute con un dedo de la mano derecha sobre otro de la mano izquierda

• Indirecta. Se emplean instrumentos.

Auscultación

Es el método que consiste en estudiar los ruidos normales o anormales que se producen principalmente del sistema circulatorio y del respiratorio, auscultación directa o inmediata, se realiza directamente con el oído pegado a la región a explorar; auscultación indirecta se realiza a través del estetoscopio.

Se clasifica en:

• Directa o inmediata

• Indirecta

Material necesario:

- Lampara portátil - Alfiler

- Termómetro - Guantes desechables

- Esfingomanometro - Lubricante

- Estetoscopio - Depresores de lengua

- Oftalmoscopio - Especulo (para dilatar cavidades)

- Martillo de reflejos - Otoscopio (oído)

- Diapasón (oidos) - Torundas de algodón

Somatometría

Concepto

Es la serie de maniobras para cuantificar la cantidad de gramos de la masa corporal, y la distancia existentes entre la planta de los pies del individuo a la parte más elevada d cráneo.

Objetivos

Valorar el crecimiento de los individuos, su estado de salud-enfermedad y ayudar a determinar el diagnóstico médico y de enfermería. Dentro de la exploración Física las mediciones de importancia son:

Peso, talla, signos vitales y perímetros.

Principios

Es la parte de la antropología física que se ocupa de las mediciones del cuerpo.

Metodo de precaución

Se debe de tener precaución cuando se esta trabajando con niños ya que se pueden caer, se debe de tener la higiene necesaria y ayudar a la gente que no pueda hacer este método por si solo; Tener bien calibrada la báscula para no cometer errores.

Material y equipo

Báscula con estadiómetro, hoja de registro y toallas desechables.

Tecnica	Fundamentación cientifica
1.- Colocar una toalla de papel en la plataforma y ajustar la báscula.	El modo de transmisión de la dermatofitosis, se realiza por contacto directo o indirecto con lesiones cutáneas de personas infectadas, pisos u objetos contaminados. Cambio de toallas en cada paciente.
2.- Ayudar a el paciente a quitarse ropa y calzado.	En el exceso de ropa se altera los datos del peso corporal del paciente. El registro del peso en estado de ayuno a tres horas después de haber ingerido alimentos, evita errores de medición.
3.-Ayudarlo a subir sobre la plataforma de la báscula con el cuerpo alineado, es decir con los talones y las escápulas en contacto con el estadiómetro y la cabeza recta
4.- Mover las barras de la báscula (Kg.) hasta encontrar peso.	La perdida de aumento de peso en un paciente que no está acorde a su edad y talla, implica trastornos en su estado de salud.
5.- Colocar la rama horizontal del estadiómetro hasta tocar el vértice de la cabeza de tal manera que las dos ramas del estadiómetro formen un ángulo recto.	La rama en ángulo recto al tocar la parte más elevada de cráneo proporciona los datos exactos de la talla.
6.- Hacer la lectura de la talla y bajar las ramas del estadiómetro.	Una lectura correcta contribuye a la elaboración de un buen diagnóstico o la aplicación de un tratamiento específico.
7.- Ayudar a el paciente a bajarse, vestirse y ponerse los zapatos.
8.- Hacer anotaciones en la hoja de registro.

Signos vitales

Los signos vitales son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo en una forma constante, como la temperatura, respiración, pulso y presión arterial o presión sanguínea.

Temperatura

Concepto:

Es el procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano en las cavidades bucal, rectal, axilar o inguinal.

El la cantidad de calor de un cuerpo. Esta resulta entre el equilibrio entre la cantidad de calor producida y eliminada por el organismo. El calor se produce cuando las celulas utilizan el alimento para producir la energia. Se pierde por la piel, la respiración, la orina y las heces. La temperatura corporal permanece bastante estable, siendo mas baaj por la mañana y mas alta por la tarde y la noche. Entre los factores que la modifican destacan la edd, el clima, el ejercicio las emociones, etc.

La temperatura se mide con los termómetros y se puede emplear con la escala Fahrenheit y la centigrada con la escala Celsius, se puede medir en la boc, la axil, y la membrana timpanica. El valor normal de la temperatura depende del lugar en que se registra y normalmente tiene leves oscilaciones.

La temperatura de los ancianos suele ser inferior que en los jóvenes.

La temperatura corporal las cifras normales son entre 36° C y 37.3° C. Es el resultado del equilibrio entre el calor interno y el ambiente producto del metabolismo de los alimentos y la actividad física, el centro termorregulador se localizan en el hipotálamo.

Objetivos:

• Valorar el estado de salud o enfermedad

• Ayudar a establecer un diagnostico de salud

• Conocer el grado de calor de un cuerpo

• Registrar en forma precisa la temperatura del cuerpo humano para colaborar con el diagnostico

Material y equipo:

• Charola de acero inoxidable

• Porta termómetros con solución antiséptica

• Termómetros

• Recipientes con torundas húmedas

• Recipiente con solución jabonosa

• Bolsa de papel par desechos

• Abate lenguas

• Lápiz o pluma

• Hoja de registro

Procedimiento:

PASOS

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Preparar el equipo y trasladarlo a unidad del paciente Confirmar que el paciente no haya ingerido alimentos o practicado algún ejercicio en los últimos 30 min. Explicar al paciente sobre el procedimiento y colocarle en decúbito o posición sedente Extraer el termómetro de la solución antiséptica e introducirlo al recipiente de agua Posteriormente secarlo con torundas mediante movimientos rotatorios Secar la axila con torunda y colocar el bulbo del termómetro en el centro axilar Colocar el brazo y antebrazo del paciente sobre el tórax a fin de tener el termómetro en su lugar Dejar el termómetro 3 a 5 minutos en la axila y retirarlo Limpiar el termómetro con torunda seca del cuerpo al bulbo con movimientos rotatorios Hacer la lectura y registrarla Sacudir el termómetro para bajar la escala de mercurio e introducirlo en solución jabonosa posteriormente lavar el termómetro y colocarlo en recipiente con solución antiséptica Valorar la medición de temperatura obtenida

El termómetro clínico requiere de mercurio sustancia que se dilata con las variaciones de la temperatura y una escala graduada de 34 a 41°c El calor del cuerpo dilata el mercurio contenido en le bulbo del termómetro y una cámara de constricción que evita su regreso La escala termométrica abarca el punto de fusión del hielo al punto de ebullición del agua, ambos ala presión atmosférica de 760 mm Hg. El calor tiene origen en la energía cinética y se aprecia mediante el sentido térmico La producción de calor es resultante de las reacciones químicas o térmicas La cantidad de O2 inhalado determina en parte la cantidad de calor que produce el organismo La actividad muscular incrementa el índice metabólico 10 a 4 veces sobre el nivel de reposo el tono muscular aumenta principalmente con el frió y las emociones el conocimiento y comprensión del comportamiento humano ayuda a disminuir la ansiedad o temor una posición correcta influye en la realización optima del procedimiento existen soluciones con poder toxico, que dañan los tejidos el enjuague con agua disminuye el efecto toxico de sustancias y sabores desagradables los termómetros clínicos son de máxima fija, para registrar temperaturas mayores a los 40° y solo desciende la columna de mercurio mediante un movimiento rápido de sacudida las glándulas sudoríparas de la ingle, están influidas por el estado emocional del individuo actividad muscular y procesos patológicos la perdida de calor ocurre principalmente por la piel y pulmones La medición de la temperatura referida en la axila es relativamente exacta La temperatura axilar es 1° menos de la normal La fricción ayuda a desprender el material extraño de una superficie La sujeción firme del termómetro y un lugar iluminado son factores que facilitan la lectura de la temperatura El jabón saponifica las grasas La disminución de productos biológicos en objetos disminuye la posibilidad de adquirir enfermedades o infecciones La sanitizacion es un paso previo necesario para la destrucción de microorganismos en forma parcial o total los microorganismos Los casos de insolación nerviosidad externa o procesos alérgicos pueden originar fiebre

Medidas de seguridad

Que el paciente no consuma alimentos fríos ni calientes antes de la toma de temperatura

Que el paciente no haya realizado ningún ejercicio

Vigilar que el paciente no hable durante la toma de temperatura

Evitar la toma de temperatura en pacientes demasiado delgados, desnutridos o durante el periodo de iniciar la lactancia

PULSO

Concepto:

Es una onda de sangre creada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón. El pulso es el latido de una arteria que se siente sobre una saliente ósea. Cuando se contrae el ventrículo izquierdo la sangre pasa a través de las arterias de todo el cuerpo. Esta onda de sangre es el pulso.

Los pulsos temporal, carro ideo, braquial radial femoral, son bilaterales, se puede emplear el pulso radial ya que se localiza con mayor facilidad y se puede medir sin exponer n molestar a la persona el pulso apical se palpa a nivel del corazón, y se valora con un estetoscopio.

Objetivos

• Identificar si la frecuencia del pulso se encuentra dentro de los límites normales

• Determinar si el pulso es regular y si la amplitud del mismo es apropiada

• Colaboración en el diagnostico de el medico

• Comparar la igualdad de los pulsos periféricos correspondientes a cada lado del cuerpo

Material

• Reloj con segundero

• Hoja de registro

• Pluma

• Torundas con alcohol

Procedimiento

Pasos

Fundamentación científica

Cerciorarse de que el brazo del paciente descanse en una posición cómoda Colocar las puntas de los dedos indice y medio anular sobre la arteria elegida Oprimir los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso Percibir los latidos, y contarlos durante un minuto Registrar el pulso en las hojas y sobre todo notar las características encontradas

El pulso determina la frecuencia y los latidos del corazón La fuerza y la frecuencia del latido están determinadas por la presencia de iones calcio sodio y potasio en la sangre Los latidos se perciben al tacto en el momento en que la sangre es impulsada atraves de los vasos sanguineos por las contracciones cardiacas Las paredes de las arterias son elasticas ya que se contraen o expanden a medida que aumenta el volumen de sangre que pasa por ellas La contraccion expansion de la arteria hacen que la sangre se mueva en forma de ondas en su trayecto hacia los capilares. La rama ascendente de la onda del pulso corresponde a la sístole o fase del trabjo del corazon. La rama descendente pertenece a la diástole o fase de reposo cardiaco En condiciones normales el corzon bombea aproximadamente cuatro litros de sangre cada Minuto El registro exacto de los datos contribuye a la determinación de un dinostico certero Le frecuencia con que se mide el pulso en un paciente grave suele ser util para determinar su tratamiento

Precauciones

• Realizar un lavado de manos

• Explicar el procedimiento al paciente

• Garantizar la intimidad

• Comunicar inmediatamente si tiene una frecuencia inferior a 60 0 superior a 100 latidos por minuto de forma inmediata

RESPIRACION

Concepto:

La respiración es el acto de introducir aire a los pulmones . cada respiración consta de una inspiración y una espiración. Las respiraciones normales son tranquilas y regulares y se realizan sin esfuerzo, ambos lados del tórax se elevan y descienden igual.

Un adulto ano respira de 12 a 20 veces por minuto, pero la frecuencia respiratoria se ve afectada por muchos de los factores que modifican l temperatura corporal y el pulso las enfermedades cardiacas y respiratorias suelen aumentar la frecuencia respiratoria

Objetivos

• Conocer el numero y características de la respiración

• Detectar hipoxia y anoxia

• Conocer con rapidez cualquier cambio de ritmo y la calidad de la respiración para valorar el estado general del paciente

Material y equipo

• Reloj con segundero

• Hoja de registro

• Lápiz y bolígrafo

Procedimiento

Pasos

Fundamentación científica

Colocar al paciente en posición decúbito dorsal, de ser posible, la respiración debe ser contada sin que este se percate de ello Tomar el brazo del paciente y colocarlo sobre el tórax, poner un dedo en la muñeca de su mano como si se estuviera tomando el pulso Observar los movimientos respiratorios y examinar el torax o abdomen cuando se eleva y se deprime Contar las respiraciones durante un minuto y hacer la anotación el la hoja de registro

Una posición correcta permite la realización optima del procedimiento La respiración voluntaria es fácilmente controlada por el individuo En condiciones normales los movimientos respiratorios deben ser automáticos regulares y sin dolor Mediante la inspiración el tórax, se expande a todas direcciones y es el acto por el cual entra aire Alos pulmones con 20.95% de O2, 78.95% de N2 4% de CO2 Loa composición química de la sangre regula la frecuencia y profundidad de la respiración El centro respiratorio del Orebro las fibras nerviosas del sistema nervioso autónomo y la composición química de la sangre son factores que ayudan a regular la respiración La falta de oxigeno, produce aprehensión y ansiedad del paciente Las células titulares captan O2 proveniente de los pulmones. El Co2 y otras sustancias de desecho de las celulas son transportadas por las corrientes sanguineas a los pulmones para ser expulsados Los factores que influyen la frecuencia de respiración SON: edad, sexo, digestión, emociones, trabajo, descanso, enfermedades, calor, frio, choque

Precauciones

• Tener el material adecuado reloj con segundero y estetoscopio

• El paciente debe estar en una posición cómoda, ya sea sentado o acostado

• En un lugar cerrado procurar que no entren corrientes de aire

• Dar aviso al médico si el numero de respiraciones no se encuentra dentro de los limites normales

• Que el paciente no se encuentra agitado de estarlo, tranquilizarlo aconsejándole en detener la respiración durante un rato, o respirar dentro de una bolsa de papel para corregir su respiración

• Mecánica corporal

Mecánica corporal

La mecánica corporal trata del funcionamiento correcto y armónico del aparato músculo esquelético en coordinación con el sistema nervioso.

Objetivos

• Disminuir el gasto de energía muscular

• Mantener una actitud funcional y nerviosa

• Prevenir complicaciones músculo esqueléticas

Cuando se alinean segmentos del cuerpo, al dar masaje, ejercicio, movilización y transferencia deben considerarse las siguientes normas:

Tener conocimientos sobre el aparato músculo esquelético

Conocer posiciones del personal y movimientos coordinados

Ofrecer un ambiente terapéutico

Explicar al paciente la posición que debe adquirir

Explorar al paciente

Alinear segmentos corporales cada 2 o 3 horas para prevenir úlceras por presión

Ofrecer comodidad y seguridad

Evitar lesiones mecánicas del aparato músculo esquelético

Postura y posiciones

Por postura se entiende la alineación corporal correcta o incorrecta que adopta el individuo de forma natural.

Posición también es alineación, pero en este caso es deliberada con fines terapéuticos, diagnósticos o de comodidad.

Los objetivos son:

• Mantener el funcionamiento corporal en equilibrio de los sistemas circulatorio, respiratorio, urinario y músculo esquelético.

• Contribuir a la exploración física

• Apoyar en la aplicación de algunos tratamientos

• Favorecer el estado anímico del individuo

Las posiciones básicas son:

Posición anatómica Extremidades superiores a los lados del cuerpo Manos en pronación Cabeza recta Pies dirigidos hacia delante Indicaciones Valorar conformación exterior Definir planos corporales

Posición sedente

Fowler elevada Sentado en silla o cama Tronco en posición vertical Extremidades inferiores apoyadas en plano resistente

Fowler Sentado en cama con elevación de cabecera a 45° Ligera flexión de extremidades inferiores

Semifowler En cama, elevación de cabecera a 30° Ligera flexión de extremidades inferiores Indicaciones Exploración física de región anterior del cuerpo Alimentación Favorecer la respiración Disminuir tensión muscular abdominal y lumbar Aplicación de tratamientos o cirugía de cabeza y cara Descanso

Posición yacente o en decúbito

Decúbito dorsal o supina Acostado sobre región posterior Extremidades superiores a los lados del cuerpo Extremidades inferiores ligeramente flexionadas Indicaciones Exploración física región anterior del cuerpo Relajación muscular Aplicación de tratamientos de la región anterior Laparotomías

Dorsal con piernas elevadas A partir de posición supina Extremidades inferiores elevadas Indicaciones Relajación muscular Disminuir edema de extremidades inferiores

Dorso/sacra Decúbito dorsal Rodillas separadas Pies apoyados en plano resistente Indicaciones Similar a las anteriores

Ginecológica o litotomía Glúteos apoyados en el borde de la mesa de exploración Extremidades inferiores soportadas por perneras Indicaciones Atención del parto Intervenciones médicas o quirúrgicas de órganos pélvicos

Rossier Almohada bajo los hombros para hiperextención el cuello Indicaciones Ventilación pulmonar Exploración y cirugía de cuello

Trendelenburg Piecera a 30° - 45° Indicaciones Drenaje postural Incrementar riego sanguíneo cerebral Intervenciones quirúrgicas de vejiga y colon Favorecer retorno venoso

Decúbito ventral o prona

Decúbito ventral o prona Acostado sobre región anterior del cuerpo Cabeza de lado Extremidades superiores extendidas a lo largo del cuerpo Extremidades inferiores en extensión Indicaciones Exploración de la región posterior del cuerpo Tratamientos y cirugía de la región posterior Recuperación post anestésica

Prona de urgencia Cabeza fuera del borde de la cama Extremidad superior correspondiente, sobre un banco de altura Indicaciones Evitar la bronco aspiración por expulsión de vómito en proyectil o secreciones de vías respiratorias Favorecer drenaje postural

Genucubital A partir de posición prona Cuerpo sobre brazos (flexionados hacia el tórax) y rodillas Cabeza de lado Indicaciones Exploración de región pélvica Exploración sigmoidoscópica Tratamientos rectosigmoideos

Genupectoral o de bozeman A partir de la posición prona Cuerpo en descanso sobre la cara anterior del tórax y rodillas Cabeza lateral Extremidades superiores alrededor de esta Indicaciones Exploración de región pélvica Exploración sigmoidoscópica Tratamientos rectosigmoideos

Kraske o de navaja sevillana Inclinación de muslos a 90° Piernas apoyadas sobre la parte inferior de la mesa de exploración Parte superior de la mesa o cama inclinada Indicaciones Exploración e intervenciones quirúrgicas en recto Tratamientos rectales

Decúbito lateral

Decúbito lateral Izquierdo o derecho Acostado sobre lado derecho o izquierdo Extremidades superiores en ligera flexión Extremidad inferior del lado opuesto ligeramente flexionada sobre la otra. Indicaciones Favorecer la relajación muscular Recuperación post anestésica Aplicación de tratamientos

Sims

Extremidades inferiores ligeramente flexionadas Extremidad inferior izquierda ligeramente flexionada Extremidad inferior derecha flexionada hasta casi tocar el abdomen Indicaciones Aplicación de enemas Exploración de recto Relajación muscular

Prevención de úlceras por decúbito

Se pueden definir las úlceras por presión como zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, siendo uno las prominencias óseas del paciente y el otro una superficie externa.

Clásicamente ocurren en áreas de alta compresión local, en general las zonas con poca sensibilidad son particularmente susceptibles a la formación de úlceras por decúbito. Si

bien la mayor parte de las úlceras se desarrollan por una presión crónica, a veces, la exposición a una superficie dañina, aunque sea por un período corto de tiempo desencadena el daño de la epidermis

Factores predisponentes

Los factores de riesgo para las úlceras por decúbito incluyen: inmovilidad, senilidad, edad avanzada, trauma, menor perfusión, poca capacidad de cicatrización, inadecuado cuidado, mala nutrición y enfermedad crónica.

El déficit nutricional lleva a una disminución de la masa muscular y del tejido celular subcutáneo que se afina y permite el contacto de las prominencias óseas de forma pronunciada. En pacientes parapléjicos y en los postrados las úlceras sacras y las isquiáticas son las más comunes por el resultado de la presión por largo tiempo sobre esas áreas. En pacientes no ambulatorios y en especial en los que tienen disminución de la perfusión periférica se pueden desarrollar úlceras calcáneas.

Existen factores predisponentes de tres causas:

Ambientales: como los colchones duros, los asientos duros, las superficies duras de reposo de los pies y los objetos que golpean en las tibias de los enfermos durante su transporte con silla de ruedas.

Dependientes de los cuidadores: falta de cambio de la posición y rotación del paciente, la falta de reconocimiento de los signos más precoces de inicio de las úlceras y, por supuesto la mala higiene del paciente ya que la humedad por orina, agua , sudor o heces hacen que la piel sea más vulnerable a la fricción y a la presión, incluso el efecto tóxico de la orina y las heces hacen, por medio de las bacterias ureasas positivas, que se disocie la urea en amoníaco con la consiguiente elevación del ph, produciendo un incremento de la permeabilidad.

Dependientes del médico: el uso exagerado de las medidas restrictivas y la implementación de los psicotrópicos a dosis que producen una excesiva sedación con la consecuente inmovilización del paciente.

También se pueden dividir en causas

Intrínsecas siendo estas las dependientes de la presión soportada sobre el tejido que , cuando es superior a la presión del flujo capilar durante un corto espacio de tiempo, se pone en marcha la cascada de hipoxia , acidosis, hemorragia intersticial ( eritema persistente a la vitropresión), descarga del contenido celular y muerte de la célula con necrosis del tejido; las dependientes del roce de la piel contra cualquier superficie y las fuerzas de cizalla ( cuando la piel permanece fija y el esqueleto se desplaza como por ejemplo cuando la cabecera de la cama queda demasiado elevada y el paciente se desplaza hacia abajo) y, las dependientes de la humedad de la piel por ejemplo por mala higiene. y

Extrínsecas como la edad, la inmovilidad, la incontinencia, la fiebre, la hipotensión (la presión arterial sistólica y la presión arterial media son inferiores significativamente en pacientes que sufren úlceras por decúbito) y la malnutrición.

Localizaciones más frecuentes:

 Las áreas de mayor riesgo serían la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.

Clasificación por estadios de las úlceras por presión:

Estadío 0: Preúlcera. Epidermis intacta, adherente y eritema que desaparece al aliviar la presión.

Estadío 1: Epidermis intacta y adherente. Posible existencia de edema y/o eritema que disminuye a la presión y que tiene mas de 15 mm. de diámetro.

Estadío 2: Equimosis cardenal en el tejido o en una ampolla o coloración oscura debajo de la piel de más de 5 mm. de diámetro. También una ampolla clara de más de 15mm de diámetro.

Estadío 3: Ulceras superficiales abiertas, posibles lesiones en la dermis e hipodermis, pero coloraciones oscuras de más de 5mm. de diámetro.

Estadío 4: Ulcera por presión profunda y con exposición de víscera, hueso o tendón.

Prevención

La prevención debe ser abordada desde distintos ángulos a saber:

Mantener un buen estado general del paciente con un adecuado aporte calórico proteico, una buena ingesta de minerales y oligoelementos entre los cuales cumple un importante rol el zinc ya que participa en los fenómenos de cicatrización de las heridas. Se verá también si es necesario añadir suplementos a la dieta e incluso administrar una dieta enteral completa.

Mantener una adecuada higiene del paciente a intervalos según la necesidad del mismo. Se debe evitar el uso de agua caliente, de los jabones que resecan la piel, de las fricciones agresivas y se deben utilizar cremas hidratantes para mejorar la calidad cutánea.

Es imprescindible mantener la movilidad del paciente y, si fuera necesario, mejorarla mediante la rehabilitación.

Realizar cambios posturales al menos cada dos horas cuando el paciente está en cama y, cada una hora, cuando el paciente está sentado.

Reducción de las áreas de presión mediante la utilización de , por ejemplo, camas especiales con colchones de aire, de agua, burbujas de aire, con sistemas rotativos que mueven al paciente automáticamente que son algunas de las que se han desarrollado hasta el momento (ver imagen 3-4-8-9). Los colchones antiescaras de aire son de cloruro de polivinilo, material flexible, blanco o transparente, poseen unos conductos que se inflan de forma alternativa cada dos o tres minutos con un compresor que funciona conectado a la red eléctrica (ver imagen 7) esto evita que la presión sea constante sobre las mismas áreas del cuerpo, alivia la presión capilar y mejora el riego sanguíneo. Con respecto a los colchones de agua, éstos son de material plástico con agua caliente a 37° para conseguir una efectiva terapéutica de flotación, de acuerdo al peso del paciente evitando al mismo tiempo, la sensación de frío (ver imagen 5-6). Los colchones de espuma están formados por tres módulos de espuma cortados en 48 bloques (total 144 bloques) y se colocan sobre el colchón ordinario a su vez son de gran resistencia al formol y al alcohol y se esterilizan en autoclave. Éste tipo de colchones tiene tanto ventajas como desventajas en su utilización. Las ventajas de los colchones antiescaras es la alternancia en el inflado, la presión en los puntos de apoyo, mejora el riego sanguíneo, favorece la curación de las úlceras establecidas, es cómodo para el paciente, y permiten realizar cambios posturales. En cuanto a sus desventajas se encuentran que los obesos comprimen las celdas de aire inutilizando el colchón y, al ser de material plástico deben cuidarse de materiales puntiagudos y cigarrillos ya que existe el peligro de fugas y roturas. Existen camas especiales que se utilizan para conseguir una redistribución automática frecuente y regular, mediante la presión corporal alternante. Mediante un motor la cama gira desde la posición horizontal hacia un lado u otro en un ángulo de 45°, y, así, el peso del paciente se inclina primero hacia un lateral y luego hacia el otro. Algunas camas están dotadas de pórtico de suspensión con tracción y poleas. Otro tipo de cama es la giratoria que consta de dos superficies, de descanso suspendida en un fuerte bastidor una de estas superficies está prevista para la posición en decúbito supino y la otra para la posición inversa mediante un giro de 180°.

La fisioterapia pasiva que se realiza en pacientes inconscientes o paralizados para ayudar a mantener una buena irrigación de los tejidos. Se usan: a)la espuma adhesiva (reston) que se emplea para proteger áreas que soportan mayor presión como son los maléolos, codos y talones; b) la funda tubular precortada o guarnecida con espuma para proteger los talones o codos de textura de punto tubular de algodón( ver imagen 10-11-12); c) mullipel que es una piel de cordero o felpa forrada de poliéster que puede cubrir la superficie total de la cama y d) el ya mencionado colchón antiescaras.

Educar, en los casos posibles , al paciente para su participación activa en la prevención de escaras.

Fases de cicatrización

Una vez que cumplimos con todos los requisitos mencionados previamente, estamos preparados para ver la fase de cicatrización, la cual si hemos hecho bien el trabajo será altamente satisfactoria para el profesional.

La cicatrización tiene cuatro fases: catabólica o desasimilativa, de contracción, anabólica o asimilativa , y de epitalización.

ð Fase catabólica o desasimilativa:

Esta fase tiene por objeto limpiar el lecho de la úlcera del tejido necrosado así como de gérmenes y exudados. Esta fase podría prolongarse más de lo necesario ya sea por inmunodeficiencia del paciente o por persistencia de la necrosis de los tejidos por continuar las presiones o infección de los tejidos.

ð Fase de contracción:

Una vez limpio el lecho se inicia el proceso de contracción que tiene por objeto lograr que el organismo tenga que formar menos cantidad de tejido nuevo. Dicha contracción la producen las células fibroblásticas que proliferan en los bordes de la herida y así se produce un acercamiento centrípeto de los bordes de la misma.

ð Fase anabólica o asimilativa:

La úlcera se encuentra limpia y contraída y comienza la fase de asimilación que es la formación de nuevo tejido cicatrizal que logrará rellenar el lecho de la úlcera. Es una fase muy compleja donde intervienen muchos factores y en la que se requiere gran aporte de energía y sustancias. Es aquí donde juegan un importante papel las sustancias y oligoelementos que participan en la etapa de cicatrización como ser el hierro, el zinc , la vitamina C y la vitamina B12.Es por ello que ante su carencia deben ser aportadas para mejorar las etapas de la cicatrización.

ð Fase de epitelización:

Se concluye con la aparición del epitelio por encima del tejido conectivo.

Movilización y traslado

Conseguir que el enfermo encamado cambie de posición

Acercar a la cabecera de la cama

Si puede colaborar:

• Situarse a un lado

• Brazo bajo los hombros y otro bajo los muslos

• Que doble las piernas, empuje con los talones y empujamos hacia arriba

No puede colaborar:

• 2 personas

• Cada una a un lado

• Mantener los pies separados

• Brazo bajo los hombros y otro bajo los muslos

• Desplazamiento del paciente

Otra forma es moverlo con la entremetida.

Acercar al borde de la cama

• Colocarse al lado al que se le quiere acercar

• Que el paciente ponga los brazos extendidos y pegados al cuerpo

• Situarse a la altura de los hombros y pasar las manos bajo la almohada

• Acercar los hombros al lado de la cama

• Acercar el tronco y las piernas

Situarlo de lado

• Acercarlo al borde contrario al que se va a girar.

• Girarle

Sentar

• Subir la cabecera

• Ponerlo en un lado de la cama

• Brazo bajo los hombros

• Que pase su brazo bajo nuestras axilas (nos agarre)

• Separamos los pies, flexionamos rodillas y llevamos hacia atrás la pierna más cercana a la cama.

• Lo giramos para que se siente

De cama a silla de ruedas

Si puede colaborar:

• Colocar la silla al lado de la cama (cama y silla frenadas)

• Sentamos en la cama al paciente

• Una mano tras la cabeza y otra bajo las rodillas y giramos al paciente

• Brazo alrededor de su cintura y su brazo por encima de nuestros hombros y que se apoye con el otro brazo en la cama. Con el otro brazo le cogemos por debajo de las axilas y que se apoye en nuestros hombros.

• Lo levantamos, giramos hacia donde está la silla y lo sentamos

No puede colaborar:

• 2 personas

• Se le sienta

• Se le lleva a la silla como “la sillita de la reina”

De cama a camilla

Puede colaborar:

• Alinear la camilla con la cama

• Ayudarle a deslizarse al borde de la cama y pasarle

No puede colaborar:

• Entre 2 y 6 personas

• Si son 3, camilla perpendicular a la cama

• Uno: brazos bajo espalda y cabeza

• Otro: brazos bajo espalda y zona lumbar

• Y otro: brazos bajo zona lumbar y piernas

Posición del paciente encamado

Es importante observar

• Buena alineación

• Evitar contracturas

• Facilitar drenajes

• Mejorar la respiración

• Evitar úlceras por presión

Acciones

• Posición anatómica

• Articulaciones en ligera flexión

• Cambios posturales

• Ejercicio diario

• Mover articulaciones en toda su extensión

Efectos adversos del reposo

• Disminución del metabolismo basal

• Disminución del tono, fuerza y masa muscular

• Estreñimiento

• Aumento de la vulnerabilidad por infecciones pulmonares y urinarias

• Problemas circulatorios

• Degeneración de piel y huesos

Ejercicio	Descripción	Propósito	Acción
Pasivo	Efectuado por el fisioterapeuta o por el enfermero.	Conservar movimientos y favorecer la circulación	Estabilizar la articulación proximal y sostener la distal. Mover hasta su límite máximo.
Activo con ayuda	Efectuado por el paciente con ayuda	Fomenta funcionamiento normal del músculo	Sostener la parte distal de la articulación y el paciente la mueve en máxima amplitud sin ayuda.
Activo	Paciente sin ayuda	Aumenta la fortaleza muscular	Mover la articulación en su máxima amplitud
Resistivo	Paciente contra resistencia	Aumenta la fortaleza muscular	Mover la articulación en su máxima amplitud con resistencia
Isomérico o de músculo fijo	Contracción y relajación del músculo en posición fija	Conservar vigor y potencia muscular	Contraer y apretar el mismo músculo

Bibliografía

ROSALES, Barrera; Reyes Gómez. Fundamentos de enfermería. El manual Moderno. 3 Edición. México. 2004

http://www.medicoadomicilio.com.ve/

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• Heridas y aplicación de vendaje

Heridas y aplicación de vendaje

• Toda lesión traumática de la piel y mucosas con solución de continuación de la mismas y afectación variable de estructuras adyacentes.

• Es una interrupción de la integridad tisular por traumatismo, intervención quirúrgica o trastorno médico subyacente.

• El tratamiento de las heridas previene la infección y el deterioro del estado de la herida y acelera el proceso de cicatrización.

Clasificación

Según riesgo de infección

• Herida no infectada

• Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas.

• Cierre primario de la piel (1ª intención)

• Tiempo de producción es inferior a 6 h (10 h si la zona está ampliamente vascularizada como el cuello o la cara)

• Herida infectada

• No cierre primario de la piel

• Su evolución es lenta y cicatriza peor

• Bardes con afección, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños, zonas necróticas.

• Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas

• Heridas por asta de toro o armas de fuego

• Heridas por mordedura (humana o de animales)

• Heridas por picadura

• Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia -abertura- de suturas, infección secundaria)

Según el agente agresor - productor

• Cortantes

• Producidas por objetos afilados y cortantes

• Predomina la longitud sobre la profundidad

• Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regulares

• Punzocortantes

• Producidas por objetos acabados en punta y afilados

• Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada

• Contusas

• Producidas por arrancamiento, desgarro (con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero cabelludo se llama SCALP.

• Presentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares (de los tejidos) importantes.

• Mixtas

Según la profundidad

• Abrasión

• Afecta solo a la epidermis

• Penetrante

• Penetra en profundidad y alcanza una cavidad (tórax, abdomen)

• Perforante

• Rompe la pared de vísceras huecas presentes en esas cavidades

Según la complejidad

• Simple o Superficial

• Lesión hasta el tejido celular subcutáneo

• Buen pronóstico. Suelen curarse y cicatrizar bien

• Compleja o Profunda

• Lesión de estructuras más complejas (vasos sanguíneos, nervios, músculos).

• Son más extensas y con material contaminante en su interior (arena)

• Pero evolución y pronóstico.

Otras clasificaciones

Clasificación topográfica

Según el lugar afectado

Clasificación etiológica

Según la causa que las ha producido

Cierre de heridas

Cerradas por 1ª intención

• Bordes bien aproximados

• Buena reacción inflamatoria (eritema, calor, dolor...)

• Ausencia de secreción 48 h después del cierre

• Crestas de cicatrización 7 - 9 días después de la intervención

Cerradas por 2ª intención

• Pérdida de tejido o intensa contaminación. Los bordes se contraen para cicatrizar

• Obesos, diabéticos, malnutrición, ancianos, tos...

Cerradas por 3ª intención

• Herida que se abren. Esperar a que granulen espontáneamente

Complicaciones de las heridas quirúrgicas

Dehiscencia parcial o total

• Separación de los bordes de la herida (piel + tejido subcutáneo)

• Causas: Infección; Mala o ausencia de cicatrización; Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal

• Signos y Síntomas:

• Febrícula sin causa aparente de 3 - 4 días de evolución

• Dolor prolongado, creciente e intenso en la herida

• Apósito saturado de un líquido rosado claro

• Separación parcial o total de los bordes de la herida

• Consideraciones de enfermería

• Avisar al médico (nunca dejar solo al paciente)

• Aplicar un vendaje compresivo

• D. Supino y miembros inferiores flexionados (herida abdominal) y no hacer movimientos bruscos (toser)

• Resolver la causa

• Suturar en un 2º tiempo bajo anestesia local

Evisceración

• Salida del contenido abdominal al exterior a través de la herida

• Cuadro urgente por el alto riesgo de infección abdominal

• Causas:

• Infección

• Mala o ausencia de cicatrización

• Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal

• Signos y Síntomas

• Bordes separados y exudación de líquido claro

• Sensación de rotura o separación de la línea de sutura

• Rotura súbita en la línea de sutura, con salida del contenido abdominal.

• Consideraciones de enfermería

• Avisar al médico

• Nunca introducir el contenido abdominal. Poner compresas estériles empapadas en suero fisiológico

• D. Supino con miembros inferiores flexionados

• Indicación quirúrgica urgente (cierre de la pared)

Hemorragia

• Causas:

• Deterioro de la sutura

• Desprendimiento de un coágulo

• Infección (separa los bordes de la herida)

• Signos y Síntomas

• Pérdida hemática (de sangre) continua

• Consideración de enfermería

• Compresión en la zona sangrante y valoración constante

• Si no cesa, nueva sutura

Hematoma

• Causas

• Hemorragia y formación de un coágulo en la herida

• Signos y síntomas

• Cambios de coloración en la piel

• Dolor en la incisión quirúrgica

• Consideraciones de enfermería

• Vigilarlo en cada cura y su aumenta notificar al médico

• Si disminuye se reabsorbe espontáneamente (no infectado)

Técnica de cura

Objetivos

• Favorecer la asepsia de la herida

• Facilitar la conservación de la herida limpia, evitando el riesgo de infección

• Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida

Material

• Guantes estériles

• Guantes no estériles

• Paño estéril

• Suero fisiológico

• Antisépticos (betadine, dorhexidina)

• Pomadas

• Apósitos estériles

• Gasas/compresas estériles

• Esparadrapo hipoalérgico

• Equipo de curas estéril:

• Pinzas de disección

• Kocher

• Tijeras

• Pinzas

• Extractor de grapas

• Sonda acanalada

• Drenajes

• Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes

• Bateas

• Empapadores

• Jeringas, recipientes para muestras (cultivo)

Precauciones y sugerencias

• Lavado de manos antes y después de la cura

• Técnica estéril

• Informar al paciente y garantizar su intimidad

• El orden de la cura será:

• 1º las heridas no infectadas

• 2º las heridas infectadas

• Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica)

Desarrollo del procedimiento

• Explicar al paciente e intentar que colabore

• Cerrar la puerta y correr las cortinas

• Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura)

• Postura adecuada

• Descubrir solo la zona necesaria para la cura

• Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles

• Empapador debajo del paciente

• Poner bolsa de desechos al alcance

• Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio

• Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico

• Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico

• Ponerse los guantes estériles

• Colocar el paño estéril

• Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de forma aséptica)

• Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro)

• Impregnar la torunda con antiséptico

• Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de arriba hacia abajo en un solo movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba

• Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la contaminada

• Desechar gasa

• Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia

• Secar la herida utilizando la misma técnica

• Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto

• Colocar apósitos en la herida

• Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica

• Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente

• Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo

• Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor

• Lavado de manos

• Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado

• Plan de cuidados de enfermería

Manejo y cuidados

• No tocar directamente las heridas, salvo si se tienen puestos los guantes estériles o se utiliza técnica que descarta la manipulación

• Los vendajes sobre las heridas cerradas deben retirarse y/o cambiarse cuando estén húmedos o el paciente tenga signos y síntomas que hagan pensar en una infección, por ejemplo, fiebre, dolor muscular, etc. Cuando se quite el vendaje se examinará la herida en busca de signos de infección

• Si la herida supura, recoger cultivos de exudado

• Vigilar complicaciones

Técnica de retirada de sutura quirúrgica, grapas

Objetivos

• Retirar sustancias que actúen como cuerpo extraño en los tejidos

• Promover la continuidad en el proceso de cicatrización

• Drenar abscesos, seromas si existieran

Precauciones

• Técnica estéril

• Zona limpia y seca

• Valorar al paciente con alteración de la función senso-perceptiva para evitar posibles complicaciones

• Valorar si es necesaria la extracción de la sutura / grapa total o parcialmente, dependiendo del estado de la incisión y su cicatrización

• Cuidados de la piel peri-incisional

• Vigilar posibles signos de infección

Material

• El mismo que para realizar una cura

Desarrollo del procedimiento

De los pasos del 1 al 21 es lo mismo que para realizar una cura.

• La extracción de sutura continua (dos tipos de procedimiento)

• En la sutura intradérmica (o de colchonero) se corta el hilo por debajo del nudo distal y se tracciona con la pinza desde el extremo proximal, hasta la total extracción del hilo de sutura

• En la sutura externa se corta el hilo por debajo del nudo y con la pinza se va tirando de la sutura y cortando el hilo con el bisturí punto por punto

• Es preciso asegurarse de la extracción total de la sutura.

• La extracción de sutura interrumpida se realizará:

• Sujetar sutura en el nudo con una pinza de disección

• Colocar la punta curva de la tijera para sutura o el bisturí bajo el hilo tan cerca como sea posible, para evitar que el material que está en contacto con bacterias de la flora cutánea entre en contacto con el interior de la piel del paciente

• Con la pinza se hace tracción hasta su total retirada

• Desechar la sutura con precaución de no contaminar la punta de la pinza / bisturí

• Seguir extrayendo los puntos de sutura de la misma manera

• La extracción de las grapas se realizará:

• Colocar la pinza extractora de grapas bajo la grapa o el clip de alambre de plata, tan cerca de la piel como sea posible

• Clampar con la pinza en el centro de la grapa hasta la separación total de los bordes internos de la misma. Asegurarse de la extracción total de la misma

• Desechar la grapa con precaución de no contaminar la zona

• Seguir extrayendo las gramas

• Desinfectar la incisión

• Aplicar cinta adhesiva de aproximación

• Se fija la cinta a un lado de la incisión

• Se presionan los bordes de la herida

• Haciendo tracción se fija la cinta al otro lado de la herida

• Poner apósito estéril

• Lavado de manos

Proceso de cicatrización

Introduccion

Tras una agresión externa, la reparación de los tejidos se lleva a cabo por dos procesos diferentes e interrelacionados, cuyo balance determinará la respuesta final del organismo. La cicatrización propiamente dicha que es el proceso por el cual se genera un nuevo tejido sin las funciones del tejido original y la regeneración que es el proceso que implica la creación de tejido nuevo idéntico al primario, conservando la función. Este último es el mecanismo de más peso en la curación de las heridas de la piel.

Todo el proceso de reparación está regulado por una serie de mediadores que en conjunto reciben el nombre de citokinas. Las citokinas son proteínas que median la función celular mediante la unión a receptores de membrana específicos en las células efectoras. Dentro de este conjunto de proteinas se encuentran: el PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), TGF (factor de crecimiento de transformación alfa o beta), EGF (factor de crecimiento epidérmico), FGF (factor de crecimiento de fibroblastos a y b), TNF (factor de necrosis tumoral), IL-1 (interleukina 1), IGF (factor de crecimiento semejante a la insulina). Estas citokinas reciben el nombre de su célula original o de la función inicial que se le describió, pero estos nombres son erróneos, puesto que se asume que tienen una única función y un único origen. Hoy día sabemos que tienen varias funciones y distintos tipos celulares pueden sintetizar la misma citokina.
Para determinar que una citokina está implicada en una función celular tiene que cumplir las siguientes condiciones:

• Liberación en el momento y a la concentración adecuados.

• No ser inactivado mediante enzimas proteolíticos o mediante su unión a la matriz extracelular.

• Las células deben tener los receptores adecuados.

Una vez se han unido a las células diana, se activa un enzima kinasa intracelular que inicia la fosforilación de proteínas, dando lugar a una cascada de eventos intracelulares. En muchos casos, la cantidad de receptores ocupados es determinante de la acción que se desencadena. Algunas de estas citokinas tienen funciones similares, de forma que no está claro qué factores son críticos en cada proceso implicado en la cicatrización y responsables de su activación.

Factor		Célula origen	Función
F.C. derivado de las plaquetas	PDGF	Plaquetas, macrófagos, endotelio, músculo liso	Proliferación fibroblastica, quimiotaxis, activación de neutrófilos y macrófagos; angiogénesis
F.C. de transformación beta	TGF-b	Plaquetas, neurtrófilos, linfocitos, macrófagos	Proliferación fibroblástica, quimiotaxis, angiogénesis indirecta.
F.C. de transformación alfa	TGF-a	Macrófago activado, plaquetas, queratinocitos	Proliferación fibroblastica y epitelial
F.C. epidérmico	EGF	Plaquetas, plasma	Proliferción epitelial y fibroblástica, formación de tejido de granulación.
Interleukina 1	IL1	Macrófagos, linfocitos	Proliferación fibroblástica, liberación de colagenasas, quimiotaxis
Factor de necrosis tumoral	TNF	Macrófagos, mastocitos, linfocitos T	Proliferación fibroblástica
F.C. Fibroblástico	FGF	Macrófagos, glía	Proliferación epitelial y fibroblástica, depósito de matriz, contracción y angiogénesis
Interferon	IFN	Linfocitos, fibroblastos	Inhibición de la síntesis de colágeno y la proliferación de fibroblastos

Curación de las heridas

El proceso de curación de las heridas se puede dividir, de forma didáctica, en tres fases.

• Fase temprana: hemostasia e inflamación.

• Fase intermedia: proliferación mesenquimal, migración, epitelización y angiogénesis.

• Fase tardía: síntesis de colágeno, contracción y remodelación de la herida.




Figura 1

 

Fase temprana

Hemostasis:

Tras una herida lo primero que ocurre es la hemorragia, y la curación de la misma pasa por realizar una buena hemostasia. En primer lugar se forma un coágulo de fibrina y plaquetas que cierra los vasos dañados, esto da lugar a una red donde quedan atrapadas los hematíes. La formación de la fibrina es la consecuencia de la activación de la cascada de la coagulación por sus dos vías, intrínseca que es activada por el contacto con superficies extrañas, y se inicia con la activación del factor XII; y extrínseca que se inicia por la exposición del factor tisular que activa el factor VII. Ambas vías llegan al punto común de la activación de la trombina, enzima que activará la fibrina.

Se forma una red por fibrina, vitronectina, procedente del suero, y fibronectina, procedente del suero y de las plaquetas. Esta última proteína facilita la unión de células y la migración de éstas usando la red a modo de “raíles de tren”. Su origen se encuentra en los fibroblastos y las células endoteliales. A la vez que sigue creciendo la red con más fibrina y fibronectina, se añaden diferentes citokinas liberadas durante la fase temprana, que servirá como reservorio de estos factores. Estas proteínas tienen actividad sobre otras fases como en el caso de la trombina que estimula la permeabilidad vascular que se observa tras la lesión, y favorece la migración hacia el intersticio de células inflamatorias. El resultado es la formación de fibrina que estimulará la migración celular y la angiogénesis.

Cuando se expone el torrente sanguíneo al colágeno vascular, las plaquetas se adhieren al colágeno y a la fibrina, proceso que implica a distintos receptores de superficie de integrinas, y se media por fibrinógeno, fibronectina, trombospondina y factor de von Willebrand, que proceden de los gránulos alfa de las plaquetas. Se produce entonces la liberación de ADP, el cual en presencia de calcio, estimula la agregación plaquetaria. Seguidamente se libera el contenido de los gránulos alfa rico en citokinas como: PDGF, TGF-b, TGF-a, bFGF, PDEGF y PDECGF. A modo de ejemplo señalar que la PDGF es una proteína que deriva de los tumores, células endoteliales, y macrófagos. Presenta dos cadenas A y B, con 60% de homología, que se agrupan dando tres isoformas cuya afinidad varía por dos tipos de receptores. La TGF-b deriva de las plaquetas, macrófagos, linfocitos, hueso y riñón. Existen cinco subtipos, de los cuales sólo 3 se encuentran en el humano. Su superfamilia incluye otras citokinas como activinas, inhibinas, proteína morfogenética ósea y otras. Se secretan en forma de propéptido.
Las plaquetas también liberan lisosomas y gránulos densos. Éstos últimos liberan metabolitos del ácido araquidónico, calcio, nucleótidos de adenina y serotonina. Tanto los metabolitos del ácido araquidónico como el factor de Hageman activan la producción de bradiquinina y la cascada del complemento.

La activación de los mecanismos de hemostasia se limita a las zonas en las que el endotelio está alterado, puesto que en las zonas sanas produce prostaciclina (inhibidor de la agregación plaquetaria). Además la antitrombina III se une a la trombina y limita su actividad; así como la proteína C degrada al factor V y VII.

Inflamación:

La inflamación es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce como respuesta a un traumatismo, y cuyo objetivo es destruir microorganismos, material extraño y tejido necrótico; acondicionándolo para su reparación.

Los signos físicos de la inflamación fueron descritos por Hunter en 1794 como eritema, edema, dolor y calor. Son la consecuencia de los cambios que ocurren en la microcirculación, fundamentalmente sobre las microvénulas. Tras la lesión aparece una intensa vasoconstricción que contribuye a la hemostasia y produce blanqueo del área lesionada. Está mediado por catecolaminas, el sistema nervioso simpático y las prostaglandinas. Este fenómeno desaparece en 10-15 minutos, siendo sustituido por vasodilatación que genera eritema y calor. Se forman espacios entre las células endoteliales que permiten al plasma y a las células inflamatorias salir desde el torrente sanguíneo al espacio intersticial, generando el edema.

La vasodilatación está mediada por histamina, kininas, prostaglandinas y probablemente leukotrienos. El aumento de la permeabilidad está mediada por histamina, prostaglandinas y los productos de degradación del complemento, siendo a su vez factores quimioatrayentes.

La fuente principal de histamina en la herida es la célula cebada o mastocito, que además secreta leukotrienos como C4 y D4, heparina, enzimas, metabolitos de las prostaglandinas y péptidos semejantes al factor de necrosis tumoral (TNF).

Algunos productos liberados durante esta fase son quimioatrayentes para los leucocitos como son los derivados del complemento, histamina, PGE2, leucotrienos, PDGF, TNF-a, productos de degradación de la fibrina y el factor plaquetario 4, entre otros menos conocidos. Dos productos derivados de las plaquetas aumentan la expresión de CD11/CD18, una integrina de la superficie del neutrófilo que facilita la adhesión de estos a la pared del vaso, y la migración hacia los tejidos dañados. Los neutrófilos son los primeros leucocitos que encontramos en los tejidos lesionados, y se comportan como unidades defensivas. Tras fagocitar tejidos dañados y bacterias son eliminados por los macrófagos. Las alteraciones en el pH, la inflamación y el descenso de la presión parcial de oxígeno de los tejidos produce el dolor. Recientemente se ha sabido que los neutrófilos producen citokinas proinflamatorias que sirven de señales tempranas para activar a los fibroblastos y queratinocitos locales. El número de estas células aumenta durante 24-48 horas, disminuyendo a continuación si la herida no se infecta.

Los monocitos son atraídos hacia el tejido dañado mediante diferentes factores como fibronectina, colágeno, elastina, trombina y TGF-b. Una vez en el espacio extravascular se adhieren a la matriz extracelular gracias a los receptores de integrinas, expresando factor estimulante de colonias-1. En esta matriz provisional se activan gracias a la IL-2 y al interferon-sigma (IFN-s) derivado de los linfocitos T, así como de los estímulos procedentes de los microorganismos implicados y del PDGF. Una vez activados, los macrófagos fagocitan residuos como bacterias y tejido necrótico al tiempo que secretan diferentes enzimas, como elastasas y colagenasas entre otras, para desbridar el tejido lesionado.

Los macrófagos constituyen una de las principales fuentes de citokinas que están implicadas en la cicatrización, favoreciendo la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno. Entre otras se puede destacar el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), la interleuquina 1 (IL1), el ¿? IGF1, TGF a y b; y por supuesto FGF.

Los linfocitos producen factores esenciales para la cicatrización normal, como son el HBEGF, bFGF e IL2; al tiempo que realizan su función como responsables de la inmunidad celular y humoral.

Los eosinófilos están presentes en cantidades limitadas en la circulación periférica, pudiendo migrar al espacio extravascular, sintetizando TGFa.

De todo esto podemos concluir que diferentes células desencadenan la respuesta inflamatoria de la cicatrización normal, siendo en primer lugar los neutrófilos, en las primeras 48h, para posteriormente ser sustituidos por los macrófagos hasta el quinto o séptimo día, momento en el que los fibroblastos cogen el relevo para conseguir la cicatrización de la herida.

Fase intermedia

Migración de células mesenquimales y proliferación

Transcurridos entre el segundo y cuarto día tras la herida, los fibroblastos constituyen la célula fundamental del proceso. Son células que se encuentran en el tejido sano perilesional, y que atraídas por citokinas de la fase temprana, migran hacia la herida. Ellos mismos, a su vez, van a ser fuente de otros reactantes que recluten más fibroblastos y células musculares lisas entre otras. Para conseguir la migración de las células hacia la herida, es necesario que se adhieran a la fibronectina, fibrina y vitronectina usando receptores de membrana de la familia de las integrinas. Este movimiento no sólo va a estar condicionado por la presencia de factores quimiotácticos, sino que va desempeñar un papel importante la dirección de las fibras de la matriz inicial y la presencia de ácido hialurónico.




Figura 2

Entre las citokinas que regulan la función de los fibroblastos encontramos:

• PDGF: factor quimiotáctico para los fibroblastos y las células musculares lisas, y en la regulación de la síntesis de los receptores de integrinas. En concreto el subtipo BB actúa sobre la mitogénesis de manera activa. Precisa un cofactor, de la familia de los IGF (peptido de cadena simple con homología estructural con la insulina, que es producido por gran cantidad de células, entre ellas los fibroblastos, hepatocitos y macrófagos).

• TGF b: quimiotaxis de fibroblastos y regulación de los receptores.

• EGF

• LK

• Péptidos del colágeno y la fibronectina

Angiogénesis

Consiste en la formación de nuevos vasos allí donde estos fueron lesionados. Requiere ciertos estímulos entre los que se encuentran los niveles altos de lactato, pH ácido y el descenso de la presión parcial de oxígeno. Se inicia con el crecimiento de pequeñas yemas procedentes de las vénulas perilesionales, y se detiene cuando entran en contacto unas con otras generando una nueva red. Una vez formada la red, es necesario que madure, mediante la agregación de capilares que constituyen vasos de mayor calibre.

La migración de células endoteliales y la formación de vasos se produce gracias a los cambios que ocurren en la matriz y en las paredes de los vasos, facilitado todo ello por los factores que secretan las propias células vasculares, así como la expresión de receptores del tipo integrina en la pared de las mismas. Entre estas citokinas se encuentran el FGF2 que es un potente estimulante angiogénico, el FGF (ácido y básico), el KGF (factor de crecimiento queratinocítico, y otros menos conocidos. El TGFb en cambio, sólo estimula a la célula endotelial una vez que esta cambia su fenotipo y se adquiere una forma curvada.

Epitelización

Se trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la regeneración de la barrera de protección. Su función en la curación de las heridas adquiere el papel protagonista en la cicatrización de heridas de espesor pacial o abrasiones, así como en las quemaduras superficiales.

La secuencia de eventos que acaban en la epitelización sería el engrosamiento de la membrana basal, la elongación de las células, la liberación de la membrana basal, la migración en monocapa, la proliferación y la diferenciación.

Para conseguir la migración celular, las células expresan filamentos de actina que actúan como el motor. Los desmosomas y los hemidesmosomas desaparecen. La expresión de receptores de integrinas en las células epiteliales permite que se desplacen sobre la matriz de la herida, si bien no son conocidos las señales que estimulan estos movimientos.

Cuando la membrana basal está íntegra, las células migran sobre ella; ahora bien, cuando ésta está dañada, las células migran sobre la matriz provisional sin laminina ni colágeno IV, pero rica en fibrina, fibronectina y vironectina, al tiempo, que la célula epitelial aporta nuevos componentes a la matriz. Estos movimientos ceden cuando las células entran en contacto unas con otras, iniciándose la formación de la membrana basal y las conexiones con ésta mediante hemidesmosomas. El último paso es la proliferación de éstas células para conseguir un epitelio poliestratificado.

Estos procesos están controlados mediante citokinas del tipo: EGF, TGFa, HBEGF, IGF, FGF, KGF, TGFb (sólo actúa sobre la migración).

Los queratinocitos a su vez están capacitados para la síntesis de metaloproteasas, que facilita la migración; y cuya secreción cesa cuando se produce la inhibición por contacto.

Finalmente, es necesario tener en cuenta que la epidermis neoformada no es igual a la intacta puesto que las crestas epidérmicas no son visibles; el epitelio es más grueso en los márgenes de la herida y en la zona central del área reepitelizada.

Fase tardía

Síntesis de colágeno

Se llama fibroplasia al proceso de síntesis de las fibras que componen la matriz, y que sustituirán la red inicial de fibrina. El mayor componente en proporción es el colágeno, no sólo en la piel normal, sino también en el tejido de granulación y la cicatriz madura. Su síntesis aumenta de manera progresiva hasta la cuarta semana, momento en el que disminuye debido a que aumenta la destrucción mediante colagenasas.

Distintos factores afectan a la síntesis de colágeno como son la edad, la tensión, la presión y el estrés. También las citokinas influyen en la fibroplasia como son el TGFb (estimulante potente de su síntesis e inhibidor de la actividad de las proteasas), PDGF que influencia la expresión de TGFb, así como la síntesis de tejido de granulación; FGF y EGF estimulan la síntesis, y se inhibe mediante glucocorticoides.

Las fibras individuales de colágeno son solubles en suero salino, en cambio, cuando forman enlaces electrostáticos durante la formación fibrilar, disminuye la solubilidad. Estas fibras sólo serán solubles a altas temperaturas y con ácidos fuertes.

Síntesis de otros componentes

Dentro de ese grupo de otros componentes de la matriz extracelular encontramos:

• Proteoglicanos: condroitin sulfato, dermatan sulfato, heparan sulfato, queratan sulfato y otros, pero de ellos el más común es el ácido hialurónico. Su principal fuente es el fibroblasto. Tienen la función de anclar proteínas específicas, afectando a su función y que involucran a distintas citokinas como el TGFb y el FGFb. El PDGF estimula la síntesis de ácido hialurónico, presentando un pico de máxima producción alrededor del día 5-10 de cicatrización, descendiendo a partir de estos días, a cambio del aumento del dermatan y queratan sulfato.

• Fibronectina: juega un papel fundamental en el proceso de cicatrización, siendo componente primario de la matriz provisional. Una de sus funciones es facilitar el desplazamiento y migración de las células inflamatorias, así como de las células epiteliales. Su síntesis es estimulada por EGF, FGFb, PDGF y TGFb.

• Elastina: es el tercer componente fundamental, y su síntesis no es respuesta a la lesión. Marca la diferencia entre la piel normal y la cicatriz, puesto que ésta última carece de elasticidad debido a la ausencia de esta proteína.

Contracción

La contracción de la herida aparece sobre el 4º o 5º día, siendo máxima hacia el día 12º ó 15º, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al día. La tasa de contracción es dependiente de la forma de la herida y de la laxitud del tejido; de tal forma que en la espalda, nuca, nalgas y abdomen es más aparente. El mecanismo por el cual se produce es discutido, aunque de lo que no hay duda es de que el miofibroblasto ocupa el papel protagonista. Ésta célula es un fibroblastos que expresa microfilamentos de actina y tiene un núcleo multilobulado.

Aparecen hacia el tercer día tras la producción de la herida y persisten hasta la tercera semana. Los miofibroblastos se concentran en los márgenes de la herida, y actúan como un esfinter, en un proceso que no depende de la síntesis de colágeno. Se puede afectar por la radioterapia, las drogas citotóxicas, vendajes y productos tópicos que pueden inhibir la contracción, así como se puede beneficiar de la colocación de un injerto de piel total de manera temprana, que acelera la desaparición de los miofibroblastos de los bordes de la herida. Entre las citokinas que influencia el proceso encontramos:

• TGFb: facilita la contracción y la diferenciación hacia miofibroblasto.

• PDGF: estimula la contracción por mecanismo TGFb dependiente.

• FGF: estimula la contracción.

• IFN-g: inhibe el proceso.

Remodelación

Tras 21 días de cicatrización, la acumulación de colágeno es estable. Su síntesis está regulada a través del propio colágeno de la matriz, IFNg, TNFa y TGFb. En estos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un 15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el remodelado de la matriz será el proceso responsable del aumento en la fuerza tensil, alcanzando el 80% a los seis meses, siendo éste el máximo esperable.

El colágeno de nueva síntesis presenta algunas diferencias con respecto al colágeno de la piel normal, entre las cuales se encuentran:

	Normal	Cicatriz
Organización Tamaño de la fibra Densidad Fibrillas Birrefringencia Solubilidad	Tridimensional 12-30 mcm Disperso Organizadas Presente Muy soluble	Unidimensional 2-10 mcm Compacto Desorganizadas Ausente Poco soluble


Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran en juego numerosas enzimas del grupo de la metaloproteasas con actividad colagenolítica. Entre ellas encontramos:

• MMP1 o colagenazo intersticial: actúa sobre el colágeno tipo I, II, III, X, XIII.

• MMP2 o gelatinasa: degrada el colágeno desnaturalizado de cualquier tipo, así como el tipo V y XI.

• MMP3 o estromelisina: es capaz de degradar el proteoglicanos, colágeno III, IV, V, VII y IX.

• Hialuronidasa.

influenciadas por diferentes citokinas como TGFb, PDGF, IL1 y EGF.

Este proceso obtendrá resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y que continúa después de los primeros seis meses hasta el primer año.

Factores que influyen en la cicatrización

Edad

La velocidad de cicatrización es inversamente proporcional a la edad del paciente. En los niños además, existe cierta tendencia a producir cicatrices hipertróficas.

Tratamiento traumático de los tejidos

El proceso de cicatrización comienza cuando se han retirado todos los tejidos desvitalizados de la superficie cruenta.

• La sutura no debe ser muy apretada ni cerca de los bordes (para no isquemizarlos).

• Los hematomas retardan el proceso, porque se comporta como un cuerpo extraño.

• La sutura irreabsorbible produce menor reacción del tejido favoreciendo la cicatrización.

• Los pegamentos y los steri-strip si no penetran en la herida también favorece la reparación.

Nutrición

La malnutrición severa (pérdida de peso superior a 30%), la deficiencia de metionina, cistina y lisina retardan la neovascularización, la síntesis de colágeno y proteoglucanos y la remodelación.

Oxígeno

Es un elemento necesario para la función leucocitaria, la migración y la multiplicación celular, la síntesis de colágeno y la formación de puentes intermoleculares.

Hormonas, vitaminas y minerales

Hormonas:

• La GH y los andrógenos favorecen la cicatrización. Se produce un aumento de éstas en la sangre tras una herida, razón por la que una segunda herida tras 8-15 días cicatriza con más rapidez que la primera.

• La serotonina y la bradicinina estimulan el proceso.

Vitaminas:

• La administración de ácido ascórbico en cantidades superiores a los requerimientos diarios normales parece acelerar el proceso reparador.

• La vitamina A favorece la epitelización, síntesis de proteoglucanos, debilita enzimas lisosómicas y la migración de macrófagos. Es un cofactor para la síntesis de colágeno y revierte algunos de los efectos de los corticoides.

• La vitamina E posee un efecto antiinflamatorio simila al de la cortisona, y en grandes dosis puede alterar la función de macrófagos y disminuye la acumulación local de colágeno y la gangncia de fuerza tensora.

• La deficiencia de piridoxina y riboflavina retarda la reparación.

Minerales:

• Para que un paciente anémico mantenga la capacidad de reparar con nomalidad los tejidos basta con que su volumen sanguíneo sea normal.

• El cinc es un metal con gran relevancia en el proceso dela cicatrización. Se habla de deficiencia de g/mL, y su consecuencia es la*cinc cuando el nivel sérico es menor de 100 inhibición de la proliferación epitelial y fibroblástica. Dosis de 200 mg/12h de sulfato de cinc favorece la reparación.

• La deficiencia de cobre supone la alteración de la cicatrización.

• La ausencia de manganeso retarda la formación de tejido conectivo.

Fármacos

Corticoides: inhiben la colagenolisis, alteran la reacción inflamatoria, interfieren la epitelización, inhiben la neovascularización y la contracción, disminuyen la producción de colágeno. Estos efectos se hacen más evidentes en las heridas dejadas para cierre por segunda intención, y pueden ser parcialmente revertidos mediante la administración de vitamina A (25000 U/d). Siempre que sea posible se debe retrasar la administración de corticoides al tercer día, porque a partir de ese momento sólo resta la epitelización y la contracción.

Povidona al 1%, ácido acético 0.25% y el peróxido de hidrógeno al 3% son altamento letales para los fibroblastos cultivados. Si la povidona se da al 0.1% mantienen su capacidad bactericida y no interfiere con la cicatrización.

La neosporina, sulfadiacina argéntica y el benzoilperóxido 10-20% aceleran la epitelización, mientras que la furazona y la vaselina la retardan.

La penicilina favorece la destrucción de colágeno por las colagenazas. Por esta razón podría ser de utilidad en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloideas.

La adrenalina altera las defensas locales, y potencia la infección.

La progesterona favorece la angiogénesis pero deprime la fibroplasia, mientras que os estrógenos inhiben ambos procesos, que se contrarresta por la 19-noretisterona (nandrolona).

La testosterona y sus derivados aumentan la producción de colágeno.

Enfermedades asociadas

La nicotina interfiere la fase inflamatoria, evita la transformación en fibroblastos de precursores sanguíneos.

La presencia de bacterias en número reducido acelera la cicatrización, si bien las infecciones clínicas la retrasan por la disminución de oxígeno por consumo, y por el aumento de colagenazas. El Streptococo hemolítico y la Pseudomona destruyen el tejido neoformado y retarda la cicatrización.

La pérdida sanguínea aguda retrasa el aumento de tensión de la cicatriz.

El hipertiroidismo disminuye la síntesis de colágeno y aumenta la degradación, mientras que el hipotiroidismo retrasa ambas fases.

La ictericia disminuye la angiogénesis y el aumento de la fuerza tensil.

Radioterapia

En los primeros 5 días de la herida, se retrasa la angiogénesis y la contracción, así como la epitelización y la producción de fibroblastos. Las incisiones producidas entre 4 y 7 semanas después de la radioterapia no presentan alteraciones de la cicatrización.

Tras este período los tejidos pierden aporte sanguíneo por la proliferación de la íntima de los vasos locales, generando entonces alteraciones de la reparación.

Esta alteración de la cicatrización se puede revertir con vitamina A, siempre que el tratamiento se inicie 2 días antes del tratamiento con radioterapia.

Heridas fetales

Se caracterizan por la ausencia de inflamación y de polimorfonucleares, la presencia de monocitos y la ausencia de contracción y epitelización de todas las heridas expuestas al líquido amniótico. Parecen estar relacionados con recuentos leucocitarios, tensión de oxígeno y factor estabilizante de la fibrina más bajos.

Diferentes observaciones en la última década han demostrado que las heridas fetales de origen traumático o quirúrgico, curan sin dejar cicatriz. Son numerosos los factores que pueden influenciar este proceso, agrupándolos en extrínsecos e intrínsecos. En cuanto a los primeros, no puede pasar por alto que la piel fetal está bañada por líquido amniótico, que constituye un medio estéril, rico en factores de crecimiento y componentes de la matriz, como ácido hialurónico (AH) y fibronectina. Entre los factores intrínsecos hay que conocer en primer lugar que la tensión de oxígeno que llega a los tejidos periféricos es muy baja en comparación con la piel adulta; en segundo lugar, la respuesta inmune a la agresión es de menor intensidad, con una menor respuesta de los granulocitos a las sustancias quimiotácticas. Los macrófagos parecen tener un papel fundamental en ese proceso de regeneración de la piel dañada durante el primer y segundo trimestre de gestación, consiguiendo que la herida sea imperceptible en dos semanas.
La matriz extracelular del feto es diferente en su composición de la del adulto, de forma que podemos encontrar una mayor cantidad de ácido hialurónico en la piel fetal. Y es más, cuando ocurre una herida, en el caso del feto el depósito del mismo es continuo, a diferencia del adulto en el que el depósito es temprano, para disminuir en el tiempo.

El líquido amniótico es otro factor relevante en la cicatrización fetal, gracias a su alto contenido de AH. Estudios experimentales con líquido amniótico de conejo, demostraron que éste era capaz de inhibir la contracción de los fibroblastos.

Algunos factores de crecimiento como el TGF-b, que en individuos adultos provoca el aumento de la síntesis de proteínas de la matriz, induce en el feto fibrosis e inflamación. Se ha encontrado esta citokina en niveles superiores a las normales en las heridas fetales, si bien es probable que su actividad biológica esté disminuida gracias a sustancias neutralizantes. Además la cantidad relativa de las diferentes isoformas del TGFb, pueden conducir a diferentes resultados de la cicatrización, siendo el TGFb-beta2 la isoforma predominante cuando prevalece la regeneración sobre la cicatrización.

Otros factores

Temperatura: se C). Este efecto se revierte con la*favorece en ambientes cálidos (no más de 30 denervación del área lesionada. La simpatectomía gracias a la vasodilatación produce un aumento de la temperatura.

Envejecimiento: retarda todas las fases.

Criocirugía, cauterio, cáusticos, ácidos, hemostásicos y láser: retarda la cicatrización, en especial éste último que disminuye la ganancia de tensión de la herida.

Láser YAG suprime la producción de colágeno (utilidad en el queloide)

Miel: disminuye el edema perilesional, bactericida, favorece la neovascularización y ayuda al desbridamiento.

Inmovilización: favorece la cicatrización.

Estimulación eléctrica: corriente directa pulsátil favorece la cicatrización.

Tipo de piel: las pieles que contienen glándulas sebáceas hipertróficas e hiperactivas presentan una mayor tendencia a formar escaras anchas e irregulares. Es el tipo de piel que encontramos en la región distal de la nariz, frente y en la mejilla.

Vendajes

Definición

Los vendajes son las ligaduras o procedimientos hechas con tiras de lienzo u otros materiales, con el fin de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas. En Primeros Auxilios se usan especialmente en caso de heridas, hemorragias, fracturas, esguinces y luxaciones.

El vendaje se utiliza para :

ð Sujetar apósitos

ð Fijar entablillados

ð Fijar articulaciones




Las VENDAS son las tiras de lienzo, estas varían en tamaño y en calidad del material. Las más utilizadas son las siguientes : Venda de gasa orillada, venda de gasa kling, venda de muselina, venda elástica.

Venda de rollo

Existen en diferentes materiales como algodón, elástico, semielástico y otros como la venda de yeso. Una venda angosta se utilizaría para envolver una mano o una muñeca, mediana para un brazo o tobillo, la ancha para la pierna.




Venda triangular

Como su nombre lo indica su forma es de triángulo, generalmente es de tela resistente y su tamaño varia de acuerdo al sitio donde vaya a vendar.

La venda triangular tiene múltiples usos, con ella se pueden realizar vendajes en diferentes partes del cuerpo utilizándolo como cabestrillo, doblado o extendido.




Cabestrillo

Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo en caso de heridas, quemaduras, fracturas, esguinces y luxaciones.




Procedimiento:

ð Coloque el antebrazo de la víctima ligeramente oblicuo, es decir que la mano quede más alta que el codo.

ð Ubíquese detrás de la víctima y coloque la venda triangular extendida.

ð Lleve el extremo inferior de la venda hacia el hombro del brazo lesiónado.

ð Amarre los dos extremos de la venda con un nudo hacia un lado del cuello (del lado del lesionado) NUNCA sobre los huesos de la columna vertebral.

ð Deje los dedos descubiertos para controlar el color y la temperatura.

Las Curitas, son pequeñas vendas adhesivas.

Los Apósitos son almohadillas usualmente llenas de gasa y algodón absorvente que se colocan directamente sobre la herida.

Tipos de vendajes

Hay distintas formas de superposición de la venda, las más utilizadas son :

Vendaje circular 

ð Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilización o para fijar un aposito, también para iniciar y/o finalizar un vendaje.

ð Indica en superponer la venda de forma que tape completamente la anterior.

ð Este tipo de vendaje se utiliza para sujetar apósitos en la frente, miembros superiores e inferiores y para controlar hemorragias.




Vendaje espiral

ð Se utiliza generalmente en extremidades, en este caso la venda cubre el 2/3 de la vuelta anterior y se sitúa algo oblicua al eje de la extremidad.

ð Se emplea una venda elástica o semielástica, porque puede adaptarse a la zona que se va a vendar.

ð Se usa para sujetar gasa, apósitos o férulas en brazo, antebrazo, mano, muslo y pierna.

ð Inicie el vendaje siempre en la parte más distante del corazón en dirección a la circulación venosa.

Ejemplo:
Si el vendaje es en el brazo comience por la mano hasta llegar al codo o axila, según sea necesario.

ð Evite vendar una articulación en extensión, porque al doblarlo dificulta su movimiento.

ð De ser posible no cubra los dedos de las manos o de los pies.

Vendaje espiral o con doblez

ð Se utiliza en el antebrazo o pierna, Se inicia con dos vueltas circulares para fijar el vendaje.

ð Se dirige la venda hacía arriba como si se tratara de un espiral.

ð Se coloca el pulgar encima de la venda, se doble ésta y se dirige hacia abajo y detrás.

ð Se da la vuelta al miembro y se repite la maniobra anterior, se termina el vendaje mediante dos circulares.

Vendaje en ocho o tortuga

ð Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, muñeca), ya que permite a estas tener una cierta movilidad.

ð Se coloca una articulación ligeramente flexionada y se efectúa una vuelta circular en medio de la articulación.

ð Se dirige la venda de forma alternativa hacia arriba y después hacia abajo, de forma que en la parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulación.

Vuelta recurrente

ð Se usa en las puntas de los dedos, manos o muñones de amputación.

ð Después de fijar el vendaje con una vuelta circular se lleva el rollo hacia el extremo del dedo o muñón y se regresa hacía atrás.

ð Se hace doblez y se vuelve hacia la parte distal.

ð Finalmente, se fija con una vuelta circular.

Normas generales para la realización de un vendaje clásico en espiral

La ejecución de un vendaje perfecto exige un entrenamiento previo, a continuación se indican una serie de puntos que debe regirse en una ejecución de un vendaje :

ð Se colocará la zona a vendar más cómoda para el socorrista, procurando que el área afectada no este en contacto con ninguna superficie evitando además posiciones peligrosas para el accident

ð Siempre iniciará en vendaje por la parte más distal, dirigiéndose hacia la raíz del miembro, con ello se pretende evitar la acumulación de sangre en la zona separada por el vendaje.

ð Se vendará de izquierda a derecha, facilitando la labor del socorrista.

ð El núcleo o rollo se mantendrá en la parte más próxima al socorrista.

ð No desenrollar de manera excesiva la venda.

ð El vendaje debe ser aplicado con una tensión homogénea, ni muy intensa ni muy débil. El paciente bajo ninguna circunstancia después de haber terminado el vendaje debe sentir hormigueo en los dedos, notarlo frío o apreciar un cambio de coloración en los mismos.

ð Se utilizarán vendas del tamaño adecuado a la zona que debe vendarse.

ð Antes de iniciar el vendaje, se colocará la zona afectada en la posición en la que debe quedar una vez vendada.

ð El vendaje se iniciará con la venda ligeramente oblicua al eje de la extremidad, dando dos vueltas circulares perpendiculares al eje, entre las cuales se introducirá el inicio de la venda.

ð El vendaje se termina también con 2 vueltas circulares perpendiculares al eje del miembro.

ð El extremo final de la venda se puede sujetar por distintos sistemas :

• Con un imperdible o un esparadrapo.

• Cortando la venda por la mitad y uniendo los extremos mediante un nudo.

• Doblando la venda hacia atrás en dirección opuesta a la que se llevaba. Cuando se llega al punto en el que se ha realizado el doblaje, se hace un nudo con el cabo suelto de la venda.

• Utilizando un ganchito especial para este fin.

ð Durante la ejecución del vendaje se cubrirán con algodón los salientes óseos y las cavidades naturales, como axilas o ingles.

ð Sólo se darán las vueltas precisas; la venda sobrante será desestimada.





Vendaje para codo o rodilla 

ð Con la articulación semiflexionada, se efectúan dos vueltas circulares en el centro de esta, para posteriormente, proseguir con cruzados en 8, alternos sobre brazo y antebrazo, o pierna y muslo.

ð Este tipo de vendaje no se debe inmovilizar totalmente la articulación.





Vendaje para tobillo o pie

ð Se comienza con dos circulares a nivel del tobillo.

ð Luego se procede a efectuar varias vueltas en 8 que abarquen alternativamente pie y tobillo, remontando de la parte distal hacia la proximal, para terminar con dos vueltas circulares a la altura del tobillo y la fijación de la venda.






Vendaje para mano y dedos

ð Se inicia este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la muñeca.

ð Se lleva la venda hacia el dedo, donde se efectúan 2 recurrentes, que son fijadas con dos circulares a nivel del dedo.

ð Para terminar la operación se siguen con varias espirales en 8 entre el dedo y la muñeca, para finalmente acabar con dos circulares de fijación a nivel de la muñeca.








Vendaje para pie

ð Recibe el nombre de zapatilla.

ð No debe apretarse excesivamente pues, dado que si no se dejan descubiertos los dedos, es imposible el control de circulación sanguínea de los mismos.

ð Se inicia en el talón dando dos vueltas circulares siguiendo el reborde del pie.

ð Al llegar al 5ª dedo, se dirige la venda hacia abajo por debajo de los dedos para hacerla salir a nivel del 1ª.

ð A partir de aquí se lleva hacia el talón al que se rodea, para dirigirse de nuevo al 5º dedo.

ð De esta forma, se va ascendiendo por el pie a base de vueltas en 8.

ð Se termina mediante 2 vueltas circulares a nivel del tobillo.




Vendaje para el ojo

ð Proteger al ojo con un apósito.

ð Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetando el borde superior del apósito.

ð Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar este y pasarla por debajo de la oreja del mismo lado.

ð Repetir esta maniobra tantas veces como sea necesario para tapar completamente el ojo.





Vendaje para la cabeza o capelina

ð Para efectuarlo se precisan dos vendas.

ð Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido horizontal alrededor de la cabeza.

ð Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la frente y se dirige la venda hacía atrás, siguiendo la línea media de la bóveda craneana hasta encontrarse a nivel de la otra venda, se vuelve a efectuar una circular con esta venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2º venda, así como la venda que se ha deslizado hacia atrás.

ð De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2º venda, que son fijadas mediante vueltas circulares con la segunda.

ð Se termina con dos vueltas circulares.





Vendaje en forma de corbata

ð Doble la punta hacia la base de la venda, vaya por la mitad en la misma dirección, según el ancho deseado.

ð Utilizado para vendar la muñeca, mano, rodilla y pie.




Residuos peligrosos biológico - infecciosos (R.P.B.I.)

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-SSA1-2002, PROTECCION AMBIENTAL-SALUD AMBIENTAL-RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS- CLASIFICACION Y ESPECIFICACIONES DE MANEJO

INDICE

3. Definiciones y terminología

4. Clasificación de los residuos peligrosos biológico-infecciosos

5. Clasificación de los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos

6. Manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos

7. Grado de concordancia con normas y lineamientos internacionales y con las normas mexicanas tomadas como base para su elaboración

3. Definiciones y terminología

Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana, se consideran las definiciones contenidas en la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, su Reglamento en materia de Residuos Peligrosos, la Ley General de Salud, sus Reglamentos, y las siguientes:

3.1 Agente biológico-infeccioso

Cualquier microorganismo capaz de producir enfermedades cuando está presente en concentraciones suficientes (inóculo), en un ambiente propicio (supervivencia), en un hospedero susceptible y en presencia de una vía de entrada.

3.2 Agente enteropatógeno

Microorganismo que bajo ciertas circunstancias puede producir enfermedad en el ser humano a nivel del sistema digestivo, se transmite vía oral-fecal.

3.3 Bioterio

Es un área o departamento especializado en la reproducción, mantenimiento y control de diversas especies de animales de laboratorio en óptimas condiciones, los cuales son utilizados para la experimentación, investigación científica y desarrollo tecnológico.

3.4 Carga útil

Es el resultado de la sustracción del peso vehicular al peso bruto vehicular.

3.5 Centro de acopio

Instalación de servicio que tiene por objeto resguardar temporalmente y bajo ciertas condiciones a los residuos peligrosos biológico-infecciosos para su envío a instalaciones autorizadas para su tratamiento o disposición final.

3.6 Cepa

Cultivo de microorganismos procedente de un aislamiento.

3.7 Establecimientos generadores

Son los lugares públicos, sociales o privados, fijos o móviles cualquiera que sea su denominación, que estén relacionados con servicios de salud y que presten servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento de seres humanos y utilización de animales de bioterio, de acuerdo con la tabla 1 del presente instrumento.

3.8 Irreconocible

Pérdida de las características físicas y biológico-infecciosas del objeto para no ser reutilizado.

3.9 Manejo

Conjunto de operaciones que incluyen la identificación, separación, envasado, almacenamiento, acopio, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

3.10 Muestra biológica

Parte anatómica o fracción de órganos o tejido, excreciones o secreciones obtenidas de un ser humano o animal vivo o muerto para su análisis.

3.11 Organo

Entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño de un trabajo fisiológico.

3.12 Prestador de servicios

Empresa autorizada para realizar una o varias de las siguientes actividades: recolección, transporte, acopio, tratamiento y disposición final de residuos peligrosos biológico-infecciosos.

3.13 Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI)

Son aquellos materiales generados durante los servicios de atención médica que contengan agentes biológico-infecciosos según son definidos en esta Norma, y que puedan causar efectos nocivos a la salud y al ambiente.

3.14 Sangre

El tejido hemático con todos sus elementos.

3.15 SEMARNAT

Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales.

3.16 SSA

Secretaría de Salud.

3.17 Separación

Segregación de las sustancias, materiales y residuos peligrosos de iguales características cuando presentan un riesgo.

3.18 Tejido

Entidad morfológica compuesta por la agrupación de células de la misma naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempeñan una misma función.

3.19 Tratamiento

El método físico o químico que elimina las características infecciosas y hace irreconocibles a los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

4. Clasificación de los residuos peligrosos biológico-infecciosos

Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana se consideran residuos peligrosos biológico-infecciosos
los siguientes:

4.1 La sangre

4.1.1 La sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida, así como los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados).

4.2 Los cultivos y cepas de agentes biológico-infecciosos

4.2.1 Los cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en la producción y control de agentes biológico-infecciosos.

4.2.2 Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológico-infecciosos.

4.3 Los patológicos

4.3.1 Los tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se encuentren en formol.

4.3.2 Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina y excremento.

4.3.3 Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes enteropatógenos en centros de investigación y bioterios.

4.4 Los residuos no anatómicos

Son residuos no anatómicos los siguientes:

4.4.1 Los recipientes desechables que contengan sangre líquida.

4.4.2 Los materiales de curación, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo-Raquídeo o líquido peritoneal.

4.4.3 Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa según sea determinado por la SSA mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico.

4.4.4 Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres hemorrágicas, así como otras enfermedades infecciosas emergentes según sea determinado por la SSA mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico.

4.4.5 Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes enteropatógenos.

4.5 Los objetos punzocortantes

4.5.1 Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodérmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deberá desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal.

5. Clasificación de los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos

5.1 Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana, los establecimientos generadores se clasifican como se establece en la tabla 1.

TABLA 1

NIVEL I	NIVEL II	NIVEL III
Unidades hospitalarias de 1 a 5 camas e instituciones de investigación con excepción de los señalados en el Nivel III. Laboratorios clínicos y bancos de sangre que realicen análisis de 1 a 50 muestras al día. Unidades hospitalarias psiquiátricas. Centros de toma de muestras para análisis clínicos.	Unidades hospitalarias de 6 hasta 60 camas; Laboratorios clínicos y bancos de sangre que realicen análisis de 51 a 200 muestras al día; Bioterios que se dediquen a la investigación con agentes biológico-infecciosos, o Establecimientos que generen de 25 a 100 kilogramos al mes de RPBI.	Unidades hospitalarias de más de 60 camas; Centros de producción e investigación experimental en enfermedades infecciosas; Laboratorios clínicos y bancos de sangre que realicen análisis a más de 200 muestras al día, o Establecimientos que generen más de 100 kilogramos al mes de RPBI.

 

5.2 Los establecimientos generadores independientes del Nivel I que se encuentren ubicados en un mismo inmueble, podrán contratar los servicios de un prestador de servicios común, quien será el responsable del manejo de los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

6. Manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos

6.1 Los generadores y prestadores de servicios, además de cumplir con las disposiciones legales aplicables, deben:

6.1.1 Cumplir con las disposiciones correspondientes a las siguientes fases de manejo, según el caso:

a) Identificación de los residuos.

b) Envasado de los residuos generados.

c) Almacenamiento temporal.

d) Recolección y transporte externo.

e) Tratamiento.

f) Disposición final.

6.2 Identificación y envasado

6.2.1 En las áreas de generación de los establecimientos generadores, se deberán separar y envasar todos los residuos peligrosos biológico-infecciosos, de acuerdo con sus características físicas y biológicas infecciosas, conforme a la tabla 2 de esta Norma Oficial Mexicana. Durante el envasado, los residuos peligrosos biológico-infecciosos no deberán mezclarse con ningún otro tipo de residuos municipales
o peligrosos.

TABLA 2

TIPO DE RESIDUOS	ESTADO FISICO	ENVASADO	COLOR
4.1 Sangre	Líquidos	Recipientes herméticos	Rojo
4.2 Cultivos y cepas de agentes infecciosos	Sólidos	Bolsas de polietileno	Rojo
4.3 Patológicos	Sólidos	Bolsas de polietileno	Amarillo
	Líquidos	Recipientes herméticos	Amarillo
4.4 Residuos no anatómicos	Sólidos	Bolsas de polietileno	Rojo
	Líquidos	Recipientes herméticos	Rojo
4.5 Objetos punzocortantes	Sólidos	Recipientes rígidos polipropileno	Rojo

 

a) Las bolsas deberán ser de polietileno de color rojo traslúcido de calibre mínimo 200 y de color amarillo traslúcido de calibre mínimo 300, impermeables y con un contenido de metales pesados de no más de una parte por millón y libres de cloro, además deberán estar marcadas con el símbolo universal de riesgo biológico y la leyenda Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (Apéndice Normativo), deberán cumplir los valores mínimos de los parámetros indicados en la tabla 3 de esta Norma Oficial Mexicana.

Las bolsas se llenarán al 80 por ciento (80%) de su capacidad, cerrándose antes de ser transportadas al sitio de almacenamiento temporal y no podrán ser abiertas o vaciadas.

TABLA 3

PARÁMETRO	UNIDADES	ESPECIFICACIONES
Resistencia a la tensión	Kg/cm2	SL: 140 ST: 120
Elongación	%	SL: 150 ST: 400
Resistencia al rasgado	G	SL: 90 ST: 150

SL: Sistema longitudinal.

ST: Sistema transversal.

6.2.2 Los recipientes de los residuos peligrosos punzocortantes deberán ser rígidos, de polipropileno color rojo, con un contenido de metales pesados de no más de una parte por millón y libres de cloro, que permitan verificar el volumen ocupado en el mismo, resistentes a fracturas y pérdidas de contenido al caerse, destructibles por métodos físicos, tener separador de agujas y abertura para depósito, con tapa(s) de ensamble seguro y cierre permanente, deberán contar con la leyenda que indique “RESIDUOS PELIGROSOS PUNZOCORTANTES BIOLOGICO-INFECCIOSOS” y marcados con el símbolo universal de riesgo biológico (Apéndice Normativo).

a) La resistencia mínima de penetración para los recipientes tanto para punzocortantes como para líquidos, debe ser de 12.5 N (doce punto cinco Newtons) en todas sus partes y será determinada por la medición de la fuerza requerida para penetrar los lados y la base con una aguja hipodérmica calibre 21 x 32 mm mediante calibrador de fuerza o tensiómetro.

b) Los recipientes para los residuos peligrosos punzocortantes y líquidos se llenarán hasta el 80% (ochenta por ciento) de su capacidad, asegurándose los dispositivos de cierre y no deberán ser abiertos o vaciados.

c) Las unidades médicas que presten atención a poblaciones rurales, con menos de 2,500 habitantes y ubicadas en zonas geográficas de difícil accceso, podrán utilizar latas con tapa removible o botes de plástico con tapa de rosca, con capacidad mínima de uno hasta dos litros, que deberán marcar previamente con la leyenda de “RESIDUOS PELIGROSOS PUNZOCORTANTES BIOLOGICO-INFECCIOSOS".

6.2.3 Los recipientes de los residuos peligrosos líquidos deben ser rígidos, con tapa hermética de polipropileno color rojo o amarillo, con un contenido de metales pesados de no más de una parte por millón y libres de cloro, resistente a fracturas y pérdidas de contenido al caerse, destructible por métodos físicos, deberá contar con la leyenda que indique *RESIDUOS PELIGROSOS LIQUIDOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS* y marcados con el símbolo universal de riesgo biológico (Apéndice Normativo)

En caso de que los residuos líquidos no sean tratados dentro de las instalaciones del establecimiento generador, deberán ser envasados como se indica en la tabla 2 de esta Norma Oficial Mexicana.

6.3 Almacenamiento

6.3.1 Se deberá destinar un área para el almacenamiento temporal de los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

Los establecimientos generadores incluidos en el Nivel I de la tabla 1 de esta Norma Oficial Mexicana, quedan exentos del cumplimiento del punto 6.3.5 y podrán ubicar los contenedores a que se refiere el punto 6.3.2 en el lugar más apropiado dentro de sus instalaciones, de manera tal que no obstruyan las vías de acceso.

6.3.2 Los residuos peligrosos biológico-infecciosos envasados deberán almacenarse en contenedores metálicos o de plástico con tapa y ser rotulados con el símbolo universal de riesgo biológico, con la leyenda “RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS”.

6.3.3 El periodo de almacenamiento temporal estará sujeto al tipo de establecimiento generador, como sigue:

(a) Nivel I: Máximo 30 días.

(b) Nivel II: Máximo 15 días.

(c) Nivel III: Máximo 7 días.

6.3.4 Los residuos patológicos, humanos o de animales (que no estén en formol) deberán conservarse a una temperatura no mayor de 4°C (cuatro grados Celsius), en las áreas de patología, o en almacenes temporales con sistemas de refrigeración o en refrigeradores en áreas que designe el responsable del establecimiento generador dentro del mismo.

6.3.5 El área de almacenamiento temporal de residuos peligrosos biológico-infecciosos debe:

a) Estar separada de las áreas de pacientes, almacén de medicamentos y materiales para la atención de los mismos, cocinas, comedores, instalaciones sanitarias, sitios de reunión, áreas de esparcimiento, oficinas, talleres y lavanderías.

b) Estar techada, ser de fácil acceso, para la recolección y transporte, sin riesgos de inundación e ingreso de animales.

c) Contar con señalamientos y letreros alusivos a la peligrosidad de los mismos, en lugares y formas visibles, el acceso a esta área sólo se permitirá al personal responsable de estas actividades.

d) El diseño, construcción y ubicación de las áreas de almacenamiento temporal destinadas al manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos en las empresas prestadoras de servicios, deberán ajustarse a las disposiciones señaladas y contar con la autorización correspondiente por parte de la SEMARNAT.

e) Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos que no cuenten con espacios disponibles para construir un almacenamiento temporal, podrán utilizar contenedores plásticos o metálicos para tal fin, siempre y cuando cumplan con los requisitos mencionados en los incisos a), b) y c) de este numeral.

6.3.6 Los residuos peligrosos biológico-infecciosos podrán ser almacenados en centros de acopio, previamente autorizados por la SEMARNAT. Dichos centros de acopio deberán operar sistemas de refrigeración para mantener los residuos peligrosos biológico-infecciosos a una temperatura máxima de 4°C (cuatro grados Celsius) y llevar una bitácora de conformidad con el artículo 21 del Reglamento en materia de Residuos Peligrosos de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente. El tiempo
de estancia de los residuos en un centro de acopio podrá ser de hasta treinta días.

6.4 Recolección y transporte externo

6.4.1 La recolección y el transporte de los residuos peligrosos biológico-infecciosos referidos en esta Norma Oficial Mexicana, deberá realizarse conforme a lo dispuesto en los ordenamientos jurídicos aplicables y cumplir lo siguiente:

a) Sólo podrán recolectarse los residuos que cumplan con el envasado, embalado y etiquetado o rotulado como se establece en el punto 6.2 de esta Norma Oficial Mexicana.

b) Los residuos peligrosos biológico-infecciosos no deben ser compactados durante su recolección
y transporte.

c) Los contenedores referidos en el punto 6.3.2 deben ser desinfectados y lavados después de cada ciclo de recolección.

d) Los vehículos recolectores deben ser de caja cerrada y hermética, contar con sistemas de captación de escurrimientos, y operar con sistemas de enfriamiento para mantener los residuos a una temperatura máxima de 4°C (cuatro grados Celsius).

Además, los vehículos con capacidad de carga útil de 1,000 kg o más deben operar con sistemas mecanizados de carga y descarga.

e) Durante su transporte, los residuos peligrosos biológico-infecciosos sin tratamiento no deberán mezclarse con ningún otro tipo de residuos municipales o de origen industrial.

6.4.2 Para la recolección y transporte de residuos peligrosos biológico-infecciosos se requiere la autorización por parte de la SEMARNAT. Dicho transporte deberá dar cumplimiento con los incisos a), b), d) y e) del numeral 6.4.1 de esta Norma Oficial Mexicana.

6.5 Tratamiento

6.5.1 Los residuos peligrosos biológico-infecciosos deben ser tratados por métodos físicos o químicos que garanticen la eliminación de microorganismos patógenos y deben hacerse irreconocibles para su disposición final en los sitios autorizados.

6.5.2 La operación de sistemas de tratamiento que apliquen tanto a establecimientos generadores como prestadores de servicios dentro o fuera de la instalación del generador, requieren autorización previa de la SEMARNAT, sin perjuicio de los procedimientos que competan a la SSA de conformidad con las disposiciones aplicables en la materia.

6.5.3 Los residuos patológicos deben ser incinerados o inhumados, excepto aquellos que estén destinados a fines terapéuticos, de investigación y los que se mencionan en el inciso 4.3.2 de esta Norma Oficial Mexicana. En caso de ser inhumados debe realizarse en sitios autorizados por la SSA.

6.6. Disposición final

Los residuos peligrosos biológico-infecciosos tratados e irreconocibles, podrán disponerse como residuos no peligrosos en sitios autorizados por las autoridades competentes.

6.7 Programa de contingencias

Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos y los prestadores de servicios deberán contar con un programa de contingencias en caso de derrames, fugas o accidentes relacionados con el manejo de estos residuos.




• Higiene del paciente

Higiene del paciente

Mantener o fomentar los hábitos de limpieza en los pacientes es una de las funciones primordiales del equipo de salud, una persona limpia es menos susceptible a adquirir enfermedades oportunistas a causa de los microorganismos del ambiente además de que puede mejorarse el estado psíquico del paciente.

Objetivos

• Ayudar al paciente a estar limpio

• Contribuir a que el paciente se sienta saludable tanto física como mentalmente

Baño en cama

Definición:

Es el aseo total del paciente que está incapacitado para hacerlo por sus propios medios.

Objetivos:

- Proporcionar comodidad al paciente.

- Promover los hábitos higiénicos en el paciente.

- Estimular la circulación corporal.

- Valorar el estado y color de la piel, movilidad articular y fuerza muscular

Equipo:

- Platón de baño con agua

- Esponja de algodón

- Jabón

- Riñonera

- Toalla

- Pijama o blusa del paciente

- Humectante para la piel

Procedimiento:

- Preparar el equipo y llévelo al lado del paciente.

- Coloque la ropa limpia sobre la silla o mesa de comer y el platón sobre la mesa de noche.

- Lávese las manos.

- Explique el procedimiento al paciente y proporcione privacidad.

- Evite exposiciones innecesarias.

- Eleve la parte superior de la cama si las condiciones clínicas el paciente lo permiten.

Justificación: Evite el estiramiento de la espada.

Procedimiento

- Ofrezca el pato al paciente y solicítele que elimine. Si va a cambiar la ropa de cama quite las sábanas superiores.

- Retire la pijama o blusa del paciente y exponga solamente la zona que va a lavar.

- Coloque la toalla sobre el pecho y pase lo necesario para el aseo de la boca (ver cuidado de boca y dentadura).

- Con las torundas de algodón, limpie los ojos desde el ángulo externo hacia el ángulo interno cuantas veces sea necesario.

- Lave, enjuague y seque orejas y cuello, retire la toalla.

- Bañe miembros superiores incluyendo axilas; limpie y corte las uñas si es necesario.

- Para el lavado de las manos, pase el platón a la cama y colóquelo sobre la toalla. Si es posible, permita que el paciente se las lave.

- Extienda la toalla a lo largo del tronco y lave el pecho y el abdomen.

- En las mujeres lave y seque bien los pliegues de los senos.

- Lave la espalda y realice masajes en forma circular. Séquela inmediatamente.

Justificación: Los masajes activan la circulación previniendo aparición de zonas de presión.

Procedimiento:

- Observe el estado de la piel y aplique humectante para prevenir la resequedad

- Coloque la camisa o blusa.

- Realice el baño externo de genitales.

- Bañe los miembros inferiores empezando por la parte distal.

- Lave los pies, corte y limpie las uñas.

- Coloque la toalla sobre la almohada para hacer el cepillado del cabello.

- Deje al paciente cómodo, recoja los elementos y organice el equipo.

- Lávese las manos

- Realice nota en historia clínica..

Baño parcial

Incluye solamente manos, cara, axilas, espalda, genitales y región anal, siguiendo los pasos descritos anteriormente.

Baño en ducha

Objetivos:

- Satisfacer la necesidad que el paciente tiene de cuidar su higiene personal.

- Estimular la circulación y reducir la tensión.

- Permitir la valoración de la piel y de la fuerza muscular.

- Promover el auto cuidado en el paciente.

Equipo:

- Jabón

- Toalla

- Pijama, bata o ropa limpia

- Artículos de tocador

- Desodorante y champú

Procedimiento:

- Prepare el equipo y llévelo junto a la ducha.

- Coloque bajo la regadera un asiento y una sábana, si el paciente lo necesita.

- Acompañe al paciente hasta el cuarto de baño y ayúdelo a desvestirse.

- Respete la intimidad del paciente y ayúdelo a bañarse o supervise el baño según estado del paciente.

- Permanezca cerca del baño

- Ayude al paciente a secarse y vestirse.

- Organice el equipo y la ropa sucia en el sitio indicado para tal fin.

- Registre las anotaciones pertinentes..

Precauciones y recomendaciones:

Permitir que el paciente participe en su auto cuidado si su estado clínico lo permite.

No realizar baño general en cama en paciente con lesiones dérmicas extensas o gran compromiso hemodinámico. Realizar solo un baño parcial.

Realizar el procedimiento en el menor tiempo posible y evite corrientes de aire que produzcan el enfriamiento del paciente.

Si el baño es en ducha vigilar al paciente e indicarle que cierre la puerta sin seguro por su seguridad..

Cuidado del cabello

Definición:

- Es la limpieza y arreglo del cabello, que se hace a los pacientes que no

pueden deambular.

Objetivos

- Estimular la circulación de cuero cabelludo.

- Retirar células muertas y residuos.

- Distribuir los aceites naturales para dar brillo

- Brindar comodidad al paciente

Equipo:

Bandeja con:

- Jarras de agua tibia

- Jabón o champú

- Platón

- Toalla

- Caucho

- Peineta

- Torundas de algodón (dos)

Procedimiento:

- Prepare el equipo y llévelo a la Unidad del paciente.

- Proteja la silla o el piso con papel periódico para colocar el platón.

- Explique el procedimiento en sentido diagonal en la cama, de tal manera que la cabeza quede en el borde del colchón.

- Coloque al paciente en sentido diagonal en la cama, de tal manera que la cabeza quede en el borde del colchón..

- Levante los hombros con una almohada protegida por un caucho y una toalla pequeña.

- Enrolle a lo largo la toalla del paciente, envuélvala en forma de herradura con un extremo del caucho y colóquela debajo de la cabeza del paciente.

- Introduzca el extremo sobrante dentro del platón, para evitar que el agua se derrame.

- Afloje la camisa, bájela hacia los hombros, cubra el pecho del paciente con la toalla.

- Desenrede y cepille el cabello.

- Tape con torunda de algodón los oídos.

- Humedezca el cabello completamente y aplique el jabón o champú haciendo masajes circulares con la yema de los dedos, sobre el cuero cabelludo.

- Vierta agua suficiente hasta quitar todo el jabón.

- Retire el caucho con la toalla, déjelo en el balde y la toalla en la bandeja.

- Seque muy bien la cabeza.

- Peine el cabello.

Precauciones:

- Permitir el auto cuidado del paciente, según su estado clínico.

- Entablar comunicación abierta durante el procedimiento.

Técnicas en la atención de pacientes quirúrgicos

Preparación preoperatoria del área quirúrgica

La preparación preoperatoria se inicia con la realización de exámenes de laboratorio, la valoración clínica, pruebas especiales, posteriormente el paciente inicia la fase de procedimiento inmediato y preparación de la piel que incluye baño corporal y lavado de cabello, rasurado y desinfección de la piel.

Uno de los mecanismos de defensa del organismo contra la invasión bacteriana, es la piel íntegra que constituye una protección mecánica eficaz contra la mayoría de los microorganismos. La piel forma una cubierta gruesa, escamosa, si está lesionada, los microorganismos pueden pasar a las capas anteriores, hallando condiciones favorables para su desarrollo, produciendo infección.

De aquí la importancia de evitar cortaduras y rasguños accidentales en la preparación del área operatoria, que pueden constituir el punto de partida de una infección grave.

Es importante recordar que la limpieza de la piel, no sólo remueve los microorganismos sino que elimina la materia orgánica superficial, facilitando la penetración y acción del desinfectante usado antes del acto operatorio, por lo cual es de suma importancia la preparación del área preoperatoria.

El baño corporal resulta una forma efectiva de profilaxis de la infección quirúrgica, debe realizarse la noche anterior con jabón antiséptico,.efectuándose con masaje vigoroso de todo el cuerpo con toalla pequeña o estropajo, enfatizando en los pliegues. Es recomendable el cepillado de las uñas. Se debe utilizar suficiente cantidad de agua tibia para el enjuague, completar con baño genital; se recomienda el lavado de la boca y el enjuague con soluciones antisépticas inmediatamente antes de bajar a cirugía.

Objetivos

1. Dejar el campo operatorio libre de microorganismos patógenos, sin afectar la integridad física y fisiológica de la piel.

2. Eliminar la presencia del vello en el área operatoria para facilitar la sutura de la piel y la colocación de los apósitos.

Indicaciones

ð En cirugía electiva el día anterior a la intervención quirúrgica y por lo menos 2 horas antes de la cirugía.

ð En pacientes de urgencia, si la cirugía a realizar permite la preparación, se hará de igual manera que el paciente hospitalizado el día de la cirugía.

ð En pacientes de extrema urgencia con diagnóstico de herida precordial, hematoma epidural, sufrimiento fetal, no se efectuará preparación, se pasará el paciente a al Sala de Operaciones, sin realizar el procedimiento.

Preparación preoperatoria “Día anterior a la cirugía”

Equipo

- Solución de jabón yodado 50 cc.

- 1 tazón estéril

- paquete de gasas con seis unidades.- 2 compresas estériles

- tijeras

Procedimiento

- Efectuar baño general al paciente	Objetivo: disminuir la cantidad de flora microbiana de la piel.
- Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar.
- Alistar el equipo para preparación preoperatoria.
- Realizar lavado de manos antiséptico.
- Colocar el paciente en posición cómoda
- Abrir el equipo
- Vierta la solución de jabón yodado en uno de los tazones.
- Utilice dos gasas impregnadas en la solución de jabón yodado y friccione el área operatoria (Anexo 10 en forma circular, iniciando del sitio de al incisión hacía afuera.	El jabón yodado tiene efecto bactericida, la limpieza de adentro hacía afuera se realiza con el fin de dejar el área libre de microorganismos.
- Deseche las 2 gasas y repita el procedimiento 2 veces más hasta completar 10 minutos.
- Doble una de las compresas secas a lo largo y seque la mezcla de jabón yodado del área operatoria en forma vertical de arriba hacía abajo. Use las compresas que sean necesarias.
- Realizar lavado de manos antiséptico
- Registrar insumos utilizados y realizar nota en la historia clínica.

Preparación preoperatoria “día de la cirugía”

Equipo

- Jabón yodado 50 cc.

- 1 tazón estéril

- 2 paquetes de gasas

- 2 compresas estériles

- 1 tijera

Procedimiento

- Explique el procedimiento.
- Efectuar baño general al paciente.
- Realizar el procedimiento 1 -2 horas antes de la hora programada para la cirugía.	La realización de la segunda limpieza lo más cerca posible al quirúrgico garantiza un área operatoria libre de microorganismos.
- Alistar el equipo.
- Realizar lavado de manos antiséptico.
- Colocar al paciente en posición cómoda (retirar cualquier adhesivo de la piel).
- Abrir el equipo.
- Verter la solución yodada en el tazón estéril.
- Utilice 2 gasas impregnadas con jabón yodado y friccione el área operatoria (Anexo 1) en forma circular iniciando del sitio de la incisión hacía afuera.	Barre los microorganismos presentes en la superficie de la piel.
- Desechar las 2 gasas y repita el procedimiento 2 veces más completar 10 minutos.
- Realizar el corte de vello con la tijera.	La presencia de vello facilita la proliferación de microorganismos.
- Doble una compresa a lo largo y.secar la mezcla del jabón yodado en forma vertical de arriba hacía abajo (usar las compresas que sean necesarias).
- Realizar lavado de manos antiséptico
- Registrar insumos utilizados y realice nota en la historia clínica..

Cuidados de enfermería en Post-operatorio mediato y tardío

Definición

Es la serie de actividades que se realizan con el usuario que ingresa al servicio de hospitalización procedente de recuperación y que ha sido intervenido quirúrgicamente.

Objetivos

- Contribuir a la normalización de funciones cardiovasculares.

- Aliviar el dolor y otras molestias postoperatorias, (nauseas, vomito, distensión abdominal, cambios térmicos, hipo, limitación de movimientos etc.).

- Brindar bienestar, confort, y apoyo psicológico.

- Prevenir ulceras por presión y cruce de infecciones.

Equipo

- Atril.

- Riñonera.

- Gasas.

- Vendajes.

- Recipientes para drenajes (patos, pisingos etc.)

- Equipo para toma de signos vitales, (termómetro, tensiómetro)

Procedimiento

Valorar al usuario en orden cefalocaudal una vez ingresa a la unidad y establecer prioridades en su cuidado.

Cuidados

- Colocar al usuario en posición cómoda, decúbito dorsal, cabeza de lado o según indicación médica manteniendo vías aéreas permeables, prevenir broncoaspiración..

- Control de signos vitales: FR., TA, pulso, temperatura cada 30' hasta estabilizar, luego según orden médica o rutina del servicio.

- Medir líquidos ingeridos y eliminados (plan de LEV, drenajes, etc.) y anotar en la hoja de control de líquidos I y E.

- Revisar venopunsiones, marcar con fecha, hora y firma de quien los trae.

- Revisar heridas quirúrgicas, estado de los vendajes, sangrado, drenajes y cambiarlos según necesidad.

- Revisar y cumplir las órdenes médicas en orden de prioridad.

- Realizar cambio de posición cada 2 horas y medidas de protección de piel (cambio de sabanas, vendajes etc.) aplicando mecánica corporal.

- Estimular ejercicios respiratorios para mejorar capacidad pulmonar y prevenir neumonía hipostática por medio de respiración profunda, toser, etc.

- Iniciar vía oral según indicación médica así:

- Nada vía oral hasta recuperar reflejo de deglución y peristaltismo, iniciar con líquidos claros, si tolera iniciar dieta blanda y luego dieta común.

- Estimular la de ambulación precoz, motivar al usuario que camine después de 8 - 12 horas, dependiendo del tipo de cirugía y las órdenes médicas.

- Cumplir los siguientes pasos al iniciar ambulación:

- Motivar al usuario y brindarle seguridad.

- subir la cabecera de la cama, colocarlo de medio lado con las piernas flexionadas.

- Pasar la mano por debajo del hombro y piernas y levantar en un solo movimiento, ayudándose con apoyo en los brazos, sacar los pies del borde de la cama.

- Sentarlo de 15 a 20 minutos hasta estabilizarse, no dejarlo solo en ningún momento.

- Ponerlo de pie, ayudando a deambular con apoyo.

- Fomentar actividades de auto cuidado (arreglo personal, higiene, etc., brindarle apoyo emocional).

Retiro de puntos

Definición

Es el procedimiento mediante el cual se retiran las suturas externas con las cuales se ha cerrado una herida.

Objetivo

Retirar los puntos de acuerdo a técnica y normas establecidas.

Procedimiento

1. Explicar procedimiento al paciente.

2. Humedecer la sutura con SSN 0,9%.

3. Con la pinza de disección tomar el extremo de la sutura, tirar un poco y cortar con la tijera.

4. Si es sutura intradérmica tirar por el otro extremo de la sutura en forma continua.

5. Si son puntos separados retirar cada punto por separado.

6. Dar indicación sobre mecánica corporal para el manejo de la herida.

Observaciones

o Observar signos de infección de la herida y remitir al médico.

o Valorar el estado de cicatrización de la herida para iniciar el retiro de los puntos..

o Observar la presencia de seromas, hematomas o abscesos.

Los puntos de una herida que evoluciona correctamente se retiran:

a). Cirugía plástica: 5 días (cara: 3 a 4 días, cuello: 7 días).

b). Cirugía abdominal: 15 días.

c). Safenectomia: 8 días.

d). Laparotomía: 10 - 15 días.




• Unidad




• Administración de medicamentos

Administración de medicamentos

La administración de medicamentos es una actividad que requiere una preparación eficaz que permita conocer la dinámica general y específica de aplicación de los mismos.

Fármaco y Medicamento:

Los Fármacos son estas sustancias químicas que interaccionan con los organismos vivos, y de esta interacción vienen los efectos farmacológicos, que son las acciones que producen los fármacos dentro del organismo. Esas acciones pueden ir dirigidas a variar una situación global del individuo o a un órgano o sistema del mismo.

Medicamento es una sustancia química que introducida en el organismo tiene como única y exclusiva finalidad producir un efecto beneficioso en el organismo. Para que un fármaco se considere medicamento se necesita:

• Que esté bien indicado (una enfermedad concreta, un fármaco concreto).

• Que esté bien dosificado.

• Que no esté contraindicado.

Forma de los Fármacos:

Depende de la vía de administración: Grageas, Pastillas, Solución, Pomadas......

Clasificación de los Fármacos:

Todo fármaco recibe un número de código que le identifica. Todo fármaco tiene:

• Un nombre Químico (4-acetilparacetamol).

• Un nombre Genérico (Paracetamol).

• Un nombre Comercial (Gelocatil).

Los fármacos se clasifican:

• Según el sistema sobre el que actúan

• Según las vías de administración

• Oral (pastillas, polvo, cápsulas, jarabes)

• Rectal ( supositorios, enemas)

• Parenteral (ampollas, viales)

• Según los compuestos que los forman

• Simples

• Compuestos

Administración general de medicamentos

Procedimiento por el cual se proporcionan elementos terapéuticos al organismo human por diferentes vías

Objetivos

• Provocar un efecto local o general

• Colaborar en el diagnóstico

Equipo

• Carro o charola para medicamentos

• Medicamentos

• Formas de control o tarjetas de horario

• Recipiente para basura

• Recipiente con agua jabonosa

• Equipo específico según la vía de aplicación

Procedimiento

• Revisión de la prescripción médica

• Identificación de los medicamentos

• Colocación del medicamento ene l recipiente específico (vasos, jeringas, etc.) en condiciones favorables de uso (limpieza, funcionalidad, secado)

• Medir o colocar el medicamento en la dosis señalada según la tarjeta horario

• Si no existe contraindicación, retornar los medicamentos a su sitio respectivo

• Trasladar los medicamentos a la unidad clínica previa identificación del paciente y explicación del procedimiento

• Aplicar el medicamento de acuerdo con la vía de administración y tarjeta de horario

• Permanecer con el paciente hasta la aplicación completa del medicamento

• Observar si se presentan acciones adversas

• Dar cuidados posteriores al equipo y hacer las anotaciones de enfermería necesarias

Administración de medicamentos vía oral

• Comprobar que la medicación existente en el cajetín se corresponde con la establecida en la hoja de medicación

• Comprobar el nombre del paciente y la posibilidad de alergias conocidas

• Comprobar el horario de administración de la medicación

• Retirar la medicación del cajetín y entregársela al paciente

• Proporcionar líquido al paciente para una mejor ingesta de la medicación

• Comprobar que el paciente se toma la medicación

• Si el paciente tuviera dificultad al tragar la medicación sería necesario molerla previamente

• Anotar y firmar en la hoja de registro la correcta toma de la medicación

Observaciones:

• Procurar administrar la medicación en los horarios preescritos

• Si la medicación oral es en forma de jarabe utilizar una jeringa para su correcta dosificación

• No dar nunca líquido tras la ingesta de jarabes (pueden vomitar)

Ventajas:

• Cómoda, económica

• Segura si hay intoxicación se efectúa un lavado gástrico

Inconvenientes:

• Absorción lenta, no en urgencias

• La eficacia depende de la vía gastrointestinal

• Irritación bucal, mal sabor

• No adecuada para todos los pacientes (inconscientes)

Carga en jeringa desde una ampolla

• Lavado de manos

• Golpear ligeramente por encima del cuello de la ampolla, con el fin de que todo el contenido se deposite abajo.

• Colocar una gasa alrededor del cuello de la ampolla y partir el mismo

• Eliminación de la torunda o gasa

• Sostener la ampolla derecha, invertida o en un ángulo de 45º con la parte abierta hacia abajo.

• Introducir la aguja, previamente acoplada a la jeringa, no tocando los bordes de la ampolla

• Cargar el contenido de la ampolla tirando del embolo de la jeringa hacia atrás

• Mantener siempre la punta de la jeringa por debajo del nivel del líquido

• En caso de que aparezcan burbujas de aire en el interior de la jeringa, no depositar el contenido en el interior de la ampolla

• Tras la retirada de la jeringa y aguja del interior de la ampolla, colocaremos esta en posición vertical y la aguja hacia arriba, taparemos el aguja con el capuchón y procederemos a extraer el aire de la jeringa

• Retirada de la aguja en un contenido destinado para las agujas, ponemos una aguja nueva y administramos la medicación.

Carga de la jeringa desde un vial

Si la medicación del vial requiere dilución procederemos previamente para cargar el disolvente en la jeringa (carga de jeringa desde una ampolla)

• Retirar la chapa del tapón del vial

• Limpieza con solución antiséptica de la zona de punción del tapón

• Sujetar el vial con pulgar, 2º y 3º dedo de la mano no dominante y con la otra mano pinchar sobre la zona central del tapón con el fin de introducir el disolvente

• Retirar la aguja y la jeringa con el vial en posición invertida

• Proceder a la dilución del contenido del vial

• Retirar la aguja utilizada depositándola en un contenedor y utilizar una nueva aguja

• Tirar del embolo hacia atrás, presionar posteriormente sobre el tapón de goma introduciendo una cantidad de aire similar a la del líquido que pretendemos sacar

• Al introducirse el aire en el vial hará que el líquido comience a pasar a la jeringa, cuando tengamos en la jeringa la cantidad deseada de líquido (procurando siempre que la punta de la aguja esté por debajo del nivel del líquido) tiraremos levemente del émbolo hacia atrás y retiramos la jeringa y la aguja del vial.

• Cambiamos la aguja y administramos la medicación.

Administración por vías intramuscular, Intradérmica o subcutánea

• Lavado de manos y colocación de guantes

• Comprobar medicación en hoja de tratamiento

• Comprobar nombre del paciente y alergias

• Comprobar horario de administración

• Retirar la medicación del cajetín y administración:

• Cargar la medicación de la ampolla o del vial en la jeringa

• Elegir la zona de punción

• Limpiar la zona con antiséptico mediante movimientos circulares desde la zona de punción hasta el exterior (5 cm)




• Sujetar la torunda entre 3º y 4º dedo de la mano no dominante

• Retirar el capuchón de la aguja

• Sujetar la jeringa entre el dedo pulgar y el índice de la mano dominante

• Introducir la aguja mediante un movimiento firme

• Colocar mano no dominante sobre extremo inferior de la jeringa

• Colocación de la mano dominante sobre el extremo superior de la jeringa y el émbolo

• Aspiración del émbolo para comprobar que no está dentro de un vaso (vena o arteria)

• Aplicación de la medicación

• Tras la administración aplicar la torunda en la zona de punción y retirar la jeringa

• Realización de ligero masaje en la zona de punción

• Depósito de material en lugar previsto para ello

• Anotación y firma

Observaciones

Vía Intramuscular: aguja 90º con la piel

Vía Venosa y Subdermica: aguja 45º con la piel

Vía Subcutánea: aguja entre 10º y 15º con la piel

Intramuscular

Ventajas

• Absorción rápida, en urgencias

• La administración de sustancias irritantes duelen menos

• Alternativa cuando no es posible la ingesta por vía oral

Inconvenientes:

• No en tejidos inflamados, edematosos, irritados, lunares, marcas de nacimiento, tejidos en cicatrización, etc

Deltoides

Ventajas:

• La más fácil de descubrir (sentado o tumbado)

Inconvenientes:

• Administrar como mucho 1ml de tratamiento no irritable

• No aconsejada (es un músculo pequeño y el nervio radial está cerca)

Vasto lateral externo

Ventajas:

• No hay vasos ni nervios profundos

• Accesible en supino

• Apropiadas para sustancias irritables

Inconvenientes: Absorción lenta

Dorso glúteo (adultos)

Ventajas:

• Gran absorción

• Ante sustancias irritables el dolor es menor

Inconvenientes:

• Nervio Ciático cercano

• No es conveniente de pie ni sentado

Ventro glútea (niños)

Ventajas:

• Área más segura

• El músculo es más grande que el glúteo mayor

• No hay nervios ni vasos y hay poca grasa

Zonas de punción intramuscular

Vasto Externo

Recto Anterior




Deltoides




Dorsoglutea (cuadrante superior externo)




Ventroglutea




Administración de medicamentos por vía intravenosa

Objetivos

• Lograr el efecto del fármaco en un tiempo breve

• Aplicar sustancias no absorbibles en depósitos tisulares o en el parato digestivo o que se puedan destruir antes de la absorción

Equipo

• Charola con equipo básico y equipo de aplicación de medicamentos por vía inyectable.

Procedimiento

• Preparar el medicamento

• Preparar el medicamento en jeringa hipodérmica

• Explicar el procedimiento al paciente y colocarlo en posición cómoda

• Seleccionar la zona de canalización y vena de buen calibre, ligar la región colocar la extremidad sobre un punto de apoyo, previa protección de la ropa de cama

• Insertar la guja, previa asepsia de la región, con el bisel hacia arriba apoyándose sobre un plano resistente y formando un ángulo menor de 30° entre la jeringa y el sitio a puncionar

• Vigilar al paciente para detectar manifestaciones clínicas locales o sistémicas

• Al terminar, hacer presión sobre el sitio de punción

• Realizar las anotaciones de enfermería correspondientes

Las venas cefálica, basílica o antecubital y superficiales del dorso son idóneas para tratamientos breves intermitentes y urgentes, debe evitarse el uso de la vena pedia por riesgo de tromboflebitis. Las venas subclavias o yugulares por su accesibilidad, se puncionan frecuentemente en los pacientes que requieren grandes volúmenes de líquidos, medicamentos especiales o irritantes, y nutrientes por vía parenteral en tiempo prolongado.

Ventajas:

• Vía de máxima absorción

• Se pueden administrar dosis elevadas

• Cuando no se puede medicar por vía oral.

Inconvenientes

Existe el riesgo de complicaciones:

• Locales. Dolor, flebitis, trombosis, infiltración, hematoma, infección, oclusión venosa

• Sistémicas. Sobrecarga circulatoria, bacteriemia, embolia gaseosa, reacción alérgica

Algunas causas de flebitis son la canalización por tiempo prolongado con soluciones ácidas o hipertónicas, o bien con adición de antibióticos, anaerobicidas o sales de potasio.

Administración de soluciones por vía endovenosa

Objetivos

• Lograr el efecto del fármaco en un tiempo breve

• Aplicar sustancias no absorbibles en depósitos tisulares o en el parato digestivo o que se puedan destruir antes de la absorción

• Mantener y restaurar el equilibrio hidroelectrolítico

• Mantener una concentración constante del medicamento por periodos indefinidos

• Suministrar nutrición parenteral

• Mantener vena permeable

Equipo

Charola con equipo básico y específico

• Equipo de punción venosa o jeringa de 5ml y aguja calibre 16 a 22 según el caso,

• Solución indicada,

• Equipo de venoclisis,

• Cinta adhesiva y

• Férula

Procedimiento

• Preparar el equipo de venoclisis con la solución indicada y medicamentos agregados si están prescritos

• Seleccionar, preparar e instalar el equipo correspondiente a la solución, purgarlo, llenar la mitad de la cámara de goteo y cubrir la aguja con un tubo protector

• Rotular el recipiente

• Explicar el procedimiento al paciente y colocarlo en posición cómoda; luego, colocar el recipiente de la solución en un trípode

• Seleccionar la zona de canalización, vena de buen calibre y ligar la región colocando la extremidad sobre un punto de apoyo previa protección de la ropa de cama

• Insertar la guja, previa asepsia de la región, con el bisel hacia arriba apoyándose sobre un plano resistente y formando un ángulo menor de 30° entre la jeringa y el sitio a puncionar

• Soltar la ligadura e introducir el líquido lentamente, aspirando para confirmar la permanencia de la aguja en el vaso sanguíneo

• Abrir la llave del tubo sin regular el goteo y fijar el equipo a la aguja hipodérmica o equipo de punción venosa con cinta adhesiva. Hacer una arco del tubo de infusión para evitar su desconexión durante la manipulación del paciente. Anotar fecha y hora de inicio

• Colocar la extremidad respectiva con férula y después regular el goteo de acuerdo a la prescripción médica

• Dejar en orden la unidad clínica y vigilar frecuentemente el goteo indicado, hasta terminar la solución prescrita, o bien cambiar, si es necesario otra solución o el equipo de venoclisis

• Vigilar periódicamente al paciente para detectar manifestaciones clínicas locales o sistémicas o problemas mecánicos en el equipo

• Cambiar apósito y aplicar vendaje adhesivo o compresivo ENCASO de que el equipo permanezca por varios días, o bien, al término del tratamiento pinzar el catéter de infusión para su retiro

• Vigilar la respuesta posterior del paciente a la infusión de líquidos

• Hacer los registros y anotaciones de enfermería correspondientes

Calculo de dosis en las soluciones por vía parenteral

Conceptos:

20 gotas = 1 ml

1 gota = 3 microgotas gotas x3 = microgotas

60 microgotas = 1 ml

100 UI (Unidades Internacionales) = 1 ml = 1 cc

1 : 20 1gr en 20 cc

Ejemplo:

Si un vial de medicación tiene 50 mg y su disolvente es 2 ml y queremos administrar 30 mg realizaremos una “regla de tres” para calcular la cantidad que debemos obtener del vial (una vez realizada la disolución de medicamentos)

50 mg		2 ml
30 mg		X

X = 2·30/50 = 1,2 ml debemos administrar

Velocidad de flujo

Número de gotas o microgotas que caen por minuto. Es responsabilidad de la enfermera saber la velocidad de flujo en la administración intravenosa.

Cálculo de la Velocidad:

El MACROGOTEO (20 gotas = 1 ml)

Antes de calcular la velocidad correcta de flujo debemos saber:

• Cantidad de solución prescrita por el médico

• Tiempo en el que se ha de administrar

Gotas/min.=	Volumen total (ml) x 20 (gotas)
		Duración de la administración (min)

Ejemplo:

Administración de suero de 500 cc en 24 h.

Ritmo =	500 ml x 20	= 21 microgotas
			1440

También lo podemos calcular sabiendo que 1gota/min. = 3 microgotas / min.

Ritmo =	500 ml x 20	= 7 gotas / min. x 3 = 21 microgotas
			1440

Truco: regla del 14

Para calcular la cantidad de líquido que queremos prefundir en 24h

Ejemplo:

Queremos prefundir 2 litros en 24 h.

Se multiplican los litros por 14:

2 x 14 = 28 gotas por minuto

Comprobación:

Ritmo =	2000 x 20	= 27'777777 = 28 gotas por minuto
			1440

Transfusión sanguínea

Concepto

Procedimiento que se realiza para transfundir sangre o sus componentes a un apaciente

Objetivos

• Proporcionar sangre o sus componentes con fines terapéuticos a pacientes con trastorno que no sea susceptible de corregirse por otros métodos

• Mantener volumen sanguíneo adecuado

• Prevenir choque cardiogénico

• Incrementar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a las células

Equipo

• Equipo de punción venosa

• Unidad de sangre o sus componentes

• Equipo para administración de sangre

• Aguja calibre 18

• Solución antiséptica (torundas)

• Guantes estériles

Procedimiento

• Verificar las indicaciones

• Identificar al paciente

• Verificar la conservación y control de calidad de las unidades de sangre o de sus componentes

• Verificar signos vitales del paciente

• Verificar la temperatura de la sangre

• Seleccionar, preparar e instalar el equipo correspondiente a la solución, purgarlo, llenar la mitad de la cámara de goteo y cubrir la aguja con un tubo protector

• Rotular el recipiente

• Explicar el procedimiento al paciente y colocarlo en posición cómoda; luego, colocar el recipiente de la solución en un trípode

• Seleccionar la zona de canalización, vena de buen calibre y ligar la región colocando la extremidad sobre un punto de apoyo previa protección de la ropa de cama

• Insertar la guja, previa asepsia de la región, con el bisel hacia arriba apoyándose sobre un plano resistente y formando un ángulo menor de 30° entre la jeringa y el sitio a puncionar

• Soltar la ligadura e introducir el líquido lentamente, aspirando para confirmar la permanencia de la aguja en el vaso sanguíneo

• Abrir la llave del tubo sin regular el goteo y fijar el equipo a la aguja hipodérmica o equipo de punción venosa con cinta adhesiva. Hacer una arco del tubo de infusión para evitar su desconexión durante la manipulación del paciente. Anotar fecha y hora de inicio

• Colocar la extremidad respectiva con férula y después regular el goteo de acuerdo a la prescripción médica

• Mantener lenta la transfusión en los primeros 30 min y vigilar los signos y síntomas de reacciones a la transfusión sanguínea

• Terminar de transfundir la sangre a la velocidad prescrita si no se presentan efectos adversos

• Al terminar de pasar la sangre, abrir la solución con la que estaba canalizado sin permitir la entrada de aire a la circulación

• Hacer las anotaciones de enfermería correspondientes y desechar las bolsa de sangre vacías

Ingestión y absorción de los fármacos en el organismo

Mecanismo de absorción

Velocidad con que pasa un fármaco desde su punto de administración hasta el punto de actuación.

Factores que influyen en la absorción:

• vía de administración

• alimentos o fluidos

• formulación de la dosificación

• superficie de absorción, irrigación

• acidez del estómago

• motilidad gastrointestinal.

Vías de administración: Oral, parenteral y tópica.

Oral:

Acción localizada (sólo hace efecto en el tubo digestivo), acción sistémica (queremos q el fármaco se absorba para q ejerza su función en otro órgano).

A esta vía también se le llama VÍA ENTERAL, por q por anatomía el fármaco, una vez q se absorbe, pasa por el hígado y posteriormente al órgano diana.

Una vez que el medicamento llega al intestino, el fármaco tiene que atravesar las barreras celulares de diferentes formas:

• Filtración: En este mecanismo los fármacos atraviesan las barreras celulares por unas soluciones de continuidad q hay en las células (canales acuosos), donde está el líquido intersticial. Por ahí pasa el fármaco por un proceso de filtración. Debe ser de bajo peso molecular para poder pasar esa barrera celular. Normalmente lo emplean sustancias q tengan carga eléctrica.

• Difusión pasiva: La utilizan los fármacos liposolubles. Se disuelven en la membrana celular, dependiendo de su liposolubilidad atraviesa la doble capa lipídica. Características:

• Fármaco liposoluble ( si no, no puede pasar)

• A favor de gradiente de concentración (de donde hay más, a donde hay menos)

• No consume energía

La liposolubilidad depende del coeficiente de partición lípido-agua, del estado de ionización.

• Difusión facilitada: El fármaco necesita un transportador para atravesar la membrana, ya que no es liposoluble. Pero si existe transportador (específico o inespecífico) se une a él y se hace liposoluble para atravesar la membrana. Una vez dentro, suelta al fármaco y sale fuera para buscar otro. Tiene las mismas características q la difusión pasiva.

• Transporte aditivo: Cuando el fármaco no liposoluble no tiene otra forma de atravesar, se une a un transportador q le ayuda a pasar la barrera celular. Lo suelta en el torrente sanguíneo. Lo q lo diferencia del anterior es q va contra gradiente, es decir, necesita energía.

La liposolubilidad de un fármaco viene determinada por el estado de ionización del mismo, es decir, cuanto más ionizado, menos liposoluble.

Si un fármaco tiene naturaleza de ácido débil, en un medio ácido, predomina la fracción no ionizada (liposoluble). Entonces un fármaco ácido débil ¿dónde se absorbe mejor? En pH ácido, por la misma regla.

Un fármaco base débil en medio básico, predomina la fracción no ionizada (liposoluble), entonces se absorbe bien en medio básico.

Parenteral:

Podemos distinguir:

Vía sublingual: El medicamento se absorbe bien por los vasos de la lengua (venas raninas) q van directamente al la cava y al corazón, no pasan por el hígado. Ejemplos: Cafinitrina (tto de la angina de pecho), Captopril (antihipertensivo), liotabs (Feldene flash), Alprazolan (Trankimazin, tto agudo de crisis de ansiedad y pánico)

También se pueden absorber por las mucosas de la boca (como un caramelo), como por ejemplo el fentanilo.

Vía rectal: El medicamento se absorbe en la mucosa del recto. La administración se realiza por el esfínter anal. Es un mecanismo no suicida. A veces esta vía puede comportarse como entérica, ya que se absorbe por el plexo hemonoidal y pasa al hígado. Es una vía de absorción muy rápida, pero no se sabe cuánto fármaco se absorbe. No se usa mucho. Ejemplos: Enema de corticoides para tto de colitis ulcerosa, Diazepan q presenta absorción inmediata en las crisis convulsivas epilépticas y febriles.

Intramuscular: El medicamento se administra en un plano muscular y a través de los vasos linfáticos y los capilares se absorbe en 30 minutos. Los planos musculares adecuados son el glúteo, deltoides, cuadriceps.

Inconvenientes:

• Más de 10 ml no se deben administrar porque podemos producir necrosis ulcerosa por compresión.

• Puede producir abscesos por mala maniobra aséptica.

• Fármacos muy irritativos o muy continuos pueden formar quistes.

• Consejos:

• Importante desinfectar la zona.

• Mejor con la nalga relajada.

• Aspirar, porque si metes la medicación en un capilar puede producir sobredosis.

Intradérmica: Su aplicación es en la dermis, para la buena administración se tiene que producir un habón en la superficie de la piel. Como ejemplo de esta vía podemos mencionar al Mantoux (prueba de la tuberculosa).

Intraarterial: Directamente a la luz arterial. No se utiliza mucho en terapéutica, sí en diagnóstico (contraste), estén, cateterismo.

Subcutánea: El medicamento se inyecta en el espacio subcutáneo y tarda en hacer efecto de 15-30 min. Ejemplo: Insulina.

Intravenosa: Administramos el fármaco en el sistema venoso. La velocidad de absorción es cero.

Inconvenientes:

• Formación de abscesos, flebitis, que puede derivar en trombosis, provocando una embolia a distancia. La flebitis se forma por la utilización repetida de la vía. En caso de alergia al medicamento, si es por vía oral nos da tiempo a atajarlo porque el fármaco se absorbe poco a poco y las manifestaciones son más suaves, a medida que llegan a la sangre se hace más severa. En la vía intravenosa, la reacción alérgica puede ser más grave, más seria y provocar un shock anafiláctico en cuestión de minutos y es de aparición brusca.

• Otro inconveniente es que el medicamento hay que administrarlo de forma lenta (1 ml/ min.), ya que si lo hacemos más rápido podemos provocar hipotensión brusca, q se denomina shock de velocidad. Al notar el medicamento, el organismo cree que hay una subida de tensión arterial, entonces, de forma defensiva, la baja provocando una hipotensión brusca.

• Otro inconveniente es si el paciente tiene insuficiencia cardiaca, q podemos provocar sobrecarga cardiaca. Por esta vía y dependiendo del medicamento podemos provocar cambios en el equilibrio electrolítico.

Tópica:

Administración de un fármaco a través de la piel o mucosa para que cumpla un efecto localizado (ej. pomada antiinflamatoria) o para que se absorba y ejerza su función en otro órgano a través del torrente sanguíneo (vía transdérmica: pomadas, parches).

Vía inhalatoria

Se utiliza el árbol respiratorio para la administración. Con la utilización del fármaco por esta vía podemos generan tanto un efecto generalizador como localizado.

Generalizado: anestesia. Se absorbe por los bronquios, capilares, torrente sanguíneo, cerebro.

Localizado: Ventolín (sulbitamol), es un broncodilatador q se usa para crisis asmáticas. En teoría se une a los receptores 2-adrenérgicos y dilata los bronquios. Si sobrepaso la dosis no hay suficiente 2 y pasa al torrente sanguíneo, aumentando la frecuencia cardiaca y produciendo taquicardia. Teóricamente la acción es localizada pero hay q tener en cuenta los efectos indeseables, q se separa del efecto terapéutico q deseamos.

Todas las vías tienen ventajas e inconvenientes. La vía ideal sería según la patología del paciente, pero la más cómoda es la vía oral (teniendo en cuenta las características del paciente).

Tiene una serie de ventajas: el enfermero se puede desentender porque el paciente es responsable del medicamento.

Los inconvenientes son por ejemplo en pacientes inconscientes por riesgo de broncoaspiración. También hay que tener en cuenta la presencia de alimentos. Los fármacos hidrosolubles hay que administrarlos antes de las comidas porque tras comer se libera la bilis que mejora su absorción (porque los liposolubles necesitan grasas y sales biliares para su absorción). El Becozyme (vitamina B) se tiene que tomar con el estómago vacío, también el ácido fólico.

Dependiendo de la naturaleza del fármaco puede darme alteraciones de motilidad intestinal.

Distribución de fármacos

Pasan del Espacio Extracelular (Intravascular e Intersticial) al Intracelular.

• En el espacio Intravascular se encuentran las Proteinas. Para que el Fármaco tenga una buena distribución han de coger las Proteinas Plasmáticas a través de unos Receptores. Toda circunstancia que altere el contenido proteico altera la vehiculización de los fármacos. En caso de Hiperproteinemia (Albumina) se han de aumentar las dosis para producir el mismo efecto farmacológico. En los casos de Hipoproteinemia se deben disminuir las dosis para evitar efectos no deseados. Si mantenemos una dosificación estandar en un caso de Hipoptroteinemia tendremos efectos secundarios a la 2ª, 3ª dosis (enfermedades hepáticas crónicas).

• Si los receptores están bloqueados por la sustancia química tendremos efectos no deseados.

• En Intracelular (Grasa Corporal) las sustancias quedan bloqueadas. Queda en forma de depósito a nivel graso y no llega a nivel celular. Hay que dar una dosis adecuada para cuando se liberen las sustancias de las grasas no produzca efectos no deseados. En personas muy obesas aumentar la dosis, en delgadas disminuir.

• Barreras Naturales. Hay 2:

• Placenta: No permite el paso de sustancias tóxicas, pero algunas pasan y producen malformaciones en la descendencia (Teratogenia).

• Hematoencefálica: El cerebro es una sustancia lipoidea protegida por una barrera natural: la Barrera Hematoencefálica. Se compone de los capilares y la glía (células gliales). Es muy resistente al paso de las sustancias (hidrosolubles y liposolubles) desde la sangre al SNC para que no se afecte la estructura general. El mecanismo por el que pasan los farmacos es por Difusión Simple y Transporte Activo.

Tanto en un caso como en otro, la fracción de medicamento en sangre que atravesar tanto la BHE como la Placentaria es única y exclusivamente la fracción libre de éste.

Metabolismo

Capacidad del organismo de transformar los fármacos mediante:

• Alterar o transformar capacidad de acción farmacológica.

• Permitir la eliminación de los fármacos.

La alteración está determinada por:

• Bioinactivación: transformar un fármaco activado en metabolitos inactivos, los cuales se transforman de liposolubles a hidrosolubles (en hígado) para poder ser eliminados por el riñón.

• Bioactivación: hay fármacos que no tienen capacidad de acción farmacológica (si quimicamente los activados no tendrían vías de absorción ya que producirían lesiones severas locales). Se llaman pro-fármacos, no tienen capacidad de acción farmacológica, sólo la tendran cuando en el interior del órgano sufran una transformación. El hígado es el responsable de transformar esta sustancia en metabolito o fármaco activo.

Fármaco Activo: hace su acción y vamos a la bioactivación.

Metabolito Activo: El hígado lo transforma en metabolito inactivo.

Todos los tejidos de nuestro cuerpo tienen capacidad metabólica, pero los de mayor importancia son el Hígado, Sangre y Mucosa Intestinal.

• Metabolismo Presistémico o Portal: Exclusivo de Via Oral. También influye el Tercio Superior de la Ampolla.

• Metabolismo Sistémico o Arterial: 2/3 inferiores de la ampolla.

Reacciones que permiten el Metabolismo o Biotransformación de los Fármacos:

• Oxidación (O2): Consiste en que una molécula gana Oxigeno a través de distintas formas. Esto tiene lugar en el Hepatocito. Fundamental. La Oxidación puede ser Cromosómica o Extracomosómica. Cualquier situación que deprima la llegada de O2 al Hígado puede ocasionar la muerte por sobredosis, aún cuando la dosis está a nivel terapeútico.

• Reducción (H): La molécula Oxigeno por parte de una molécula.

• Hidrólisis (H2O): Rotura de una molécula.

• Conjugación: Hígado. Se sintetiza un nuevo producto soluble en agua, con lo que el fármaco puede ser expulsado del organismo.

Reacciones que modifican el metabolismo:

• Químicas: Pequeñas variaciones en la molécula pueden alterar el metabolismo de un fármaco produciendo una sustancia química inactiva en activa con sus consecuencias.

• Genéticas: Las diferentes razas, especies no reaccionan igual.

• Fisiológicas: La edad no toleran igual los niños y ancianos en relación con adultos. Los hombres con las mujeres. Las mujeres lo toleran peor. También embarazadas.

Factores farmacológicos:

• Inhibición Enzimática. El hígado es responsable del metabolismo. Entran 2 fármacos en el hígado. Uno de ellos inhibe el metabolismo del otro. Se administran conjuntamente. Si se inhibe una sustancia queda más fracción libre de aquella sustancia, por lo que hay más capacidad farmacológica. Puede producir efectos secundarios (por ejemplo, los Antidepresivos (IMAOS), tienen una sustancia química, la Tiramina que es Vasoactiva (contractura de arteriolas). No debe tomar quesos fermentados porque posee tiramina que es vasodilatador).

• Inducción Enzimática. Cuando se administran diferentes sustancias químicas conjuntamente, algunas de ellas estimulan el metabolismo de otras a nivel hepático, haciendo prácticamente inactivas la otra sustancia desde el punto de vista terapeútico. Sus metabolitos |pueden realizar efectos no deseados.

Excreción

• Visual (conjuntiva).

• Bucal: muy frecuente. Se elimina por la saliva especialmente los hipnóticos. Sabor y olor malo

• Pulmonar: O2, CO2. Excelente.

• Estómago: elimina la morfina y derivados. Es habitual la gastritis morfinia y se manifiesta por vómitos matutinos. Con sobredosis se hace lavados continuamente. Gastritis alcohólicas, pituitas matutinas.

Excreción de fármacos:

Vías biliares:

Excelente vía de excreción. Cualquier infección de vías (colecistitis, colangitis...) eliminan gran cantidad de fármacos.

Ventajas: Cualquier infección queda corregida.

Inconvenientes: Si se eliminan por vía biliar y no se metabolizan por hígado y se absorbe por intestino, muy bien (circuito enterohepático). Hay que adecuar la dosis para evitar exceso.

Ciclo Enterohepático: Es cuando la presencia de fármacos en el intestino induce a su reabsorción tras actuar las bacterias intestinales. Gracias a este ciclo un fármaco perpetua su presencia por mas tiempo en el organismo.

Intestino:

Gran fuente de eliminación farmacológica. Los fármacos activos que no se han transformado en inactivos, que se eliminan por intestino, actúan sobre bacterias produciendo desequilibrio a nivel intestinal (diarreas....).

Riñón:

Vía de eliminación por excelencia. Puede eliminar fármacos activos y metabolitos inactivos. Infecciones urinarias si no pudiera el riñón eliminar los fármacos activos, no podría tratarse infecciones urinarias. El problema que tiene, es que a veces se produce reabsorción tubular de metabolitos y se produce intoxicación farmacológica.

Cutánea:

Buena vía de eliminación de fármacos No deja salir a las sustancias liposolubles y poco las hidrosolubles. Es característica el olor de enfermos crónicos alcohólicos.

En lactancia:

Es importante que se fume lo menos posible. La nicotina, drogas y muchas sustancias como antibióticos se eliminan por esta vía.




• Aplicación de calor y frío

Aplicación de calor y frío

Es el procedimiento por medio del cual se aplica localmente con fines terapéuticos frío o calor.

Aplicación de calor

El calor se aplica al organismo en busca de un efecto local sobre una zona específica, y de un efecto general en el organismo en su conjunto.

Objetivos

• Lograr efectos analgésicos, antiespasmódicos, descongestivos y sedantes

• Aumentar el intercambio de oxígeno

• Acelerar la absorción de exudados acumulados en zona de edema o inflamación

• Aumentar el aporte sanguíneo en la región tratada

• Aumentar el metabolismo basal

Aplicación de frío

Objetivos

• Aliviar espasmo y dolor muscular

• Reducir el metabolismo basal

• Detener la hemorragia

• Detener parcialmente los procesos supurativos y la absorción de líquidos tisulares

• Reducir edema e inflamación

• Aliviar el dolor causado por el aumento de líquidos circulantes en los tejidos

• Lograr una anestesia local

Métodos de aplicación de calor y frío

Calor

• Bolsa con agua caliente

• Diatermia mediante:

• Cojín eléctrico

• Lámpara de rayos infrarrojos y ultravioleta

• Calentador

• Compresas calientes

• Baño terapéutico

Frío

• Bolsa o collar con hielo

• Compresas frías

• Cojines para hipotermia

Aplicación de calor y frío mediante bolsa de hule

Equipo

• Bolsa de hule

• Agua a 50° C o 58° C o trocitos de hielo

• Compresa o funda

• Termómetro para agua

Procedimiento

• Valorar la situación en que se requiera calor o frío o bien, confirmar la orden terapéutica

• Verter en la bolsa, previamente revisada, el agua caliente o trocitos de hielo hasta 2/3

• Apoyar la bolsa en una superficie plana y sacar el aire residual, taparla perfectamente

• Secar y cubrir la bolsa con la funda o compresa, incluyendo el tapón

• Colocar la bolsa en la zona requerida y adaptarla a la superficie de la misma de 20 a 30 min. Si se utiliza calor, cubrir con una toalla

• Vigilar continuamente el área de aplicación

• Cambiar la bolsa cuantas veces sea necesario

• Al terminar el tratamiento, retirar la bolsa y extraer el agua, colgarla hacia abajo sin tapar

• Registrar procedimiento, reacciones locales y generales

Cojín eléctrico

Al usarse debe comprobarse el voltaje del aparato, asimismo, debe tenerse cuidado por el riesgo de cortocircuito al contacto con oxígeno

Radiación infrarroja

Equipo

ð Lámpara cuello de cisne

Procedimiento

1. Explicar el procedimiento al paciente.

2. Colocar la lámpara a una distancia de 50 a 60 cms.

3. Dejar la lámpara de 10 a 15 minutos.

4. Retirar la lámpara y dejar cómodo al paciente

Precauciones

• Comprobar que la piel esté seca y limpia

• No enfriar la parte tratada

• Permitir 15 o 20 min entre aplicaciones

Radiación ultravioleta

Esta terapia utiliza la porción ultravioleta del espectro de luz solar.

Cuando se empleen lámparas terapéuticas se requiere la supervisión técnica especializada.

Calentador

Es posible emplear este aparato en forma de arco, la pantalla reflectora de los focos permite su uso en áreas extensas del cuerpo.

Compresas calientes

Equipo

ð Compresas o toalla o tela

ð Platón con agua caliente

ð Una cucharadita de sal por litro

ð Caucho o papel periódico..

Procedimiento

1. Explicar el procedimiento al paciente.

2. Descubrir el área de aplicación de las compresas.

3. Colocar el caucho o papel periódico debajo de la región donde se va a aplicar el calor húmedo.

4. Tomar las compresas por las puntas e introducirlas en el agua caliente.

5. Exprimir bien las compresas para que no goteen.

6. Abrir las compresas y airearlas un poco.

7. Colocar las compresas sobre la piel y retirarlas inmediatamente.

8. Aplicar nuevamente la compresa, si el paciente la tolera dejarla un tiempo prudencial sin dejarla que se enfríe.

9. Cambiar las compresas constantemente para que no se enfríen sobre la piel del paciente.

10. Aplicar las compresas mientras el agua esté caliente.

Baño de asiento

Equipo

ð Platón grande

ð Agua caliente

ð Toalla

Procedimiento

1. Llenar el platón hasta la mitad con agua tibia.

2. Comprobar la temperatura del líquido.

3. Colocar el platón en una silla.

4. Descubrir la región perineal del paciente y sentarlo dentro del platón.

5. Observar tolerancia del procedimiento.

6. Dejar al paciente por 20 a 30 minutos en el platón.

7. Secar la zona y cubrir al paciente.

Aplicación de frío

equipo

ð Compresas frías.

ð Recipiente con agua del chorro o con hielo

ð Caucho

ð Toalla

ð Bolsa con hielo

ð Bolsa para hielo

ð Hielo

ð Cubre bolsa o toalla

Procedimiento no. 1

1. Proteger la cama con caucho

2. Dejar al paciente con la menor cantidad de ropa posible.

3. Colocar las compresas dentro del agua fría.

4. Exprimir bien las compresas.

5. Colocar las compresas en el sitio indicado.

6. Cambiar las compresas cada vez que se calienten.

7. Secar al paciente y dejarlo cubierto con la sabana.

Procedimiento no. 2

1. Llenar la bolsa con hielo hasta la mitad.

2. Comprimir la bolsa para sacar el aire.

3. Tapar la bolsa y secar la parte externa.

4. Cubrir la bolsa con una toalla o campo de tela.

5. Colocar la bolsa sobre la zona recomendada.

6. Vigilar constantemente el calor y sensibilidad de la piel.

7. Dejar la bolsa entre 15 y 20 minutos..




• Oxigenoterapia

Oxigenoterapia

Es el suministro de oxigeno con los métodos, volúmenes y/o fracciones adecuadas para asegurar el funcionamiento de signos vitales como corazón, cerebro y células del organismo.

Objetivo

ð Mejorar el intercambio gaseoso

ð Aplicar la técnica correcta para la administración de oxígeno y mantener las precauciones propias de su manejo.

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia respiratoria que comprometa el adecuado intercambio gaseoso sanguíneo.

Administración de oxígeno por cánula

Definición

Es la administración del oxigeno a través de un látex plástico con dos orificios

que sobresalen y se adaptan a la nariz.

Objetivo

Administrar oxígeno a bajas concentraciones.

Equipo

• Bala de oxígeno (o instalación de oxígeno en pared a red central).

• Manómetro (flujómetro de pared).

• Humidificador.

• Agua estéril.

• Cánula (dependiendo del tipo de paciente (pediátrico o adulto).

• Cinta adhesiva antialérgica o esparadrapo..

Procedimiento

• Explicar el procedimiento al paciente.

• Colocar la cánula en las fosas nasales del paciente y fijarla en la mejilla con cinta adhesiva o ajustarla en la parte de atrás de la cabeza.

• Enseñarle al paciente a respirar por la nariz y que en lo posible mantenga la boca cerrada.

• Conectar el manómetro (o flujómetro a la red de pared) a la baja de oxígeno.

• Abrir la llave de la bala, cerciorarse que esté llena y que no haya escape.

• Cerrar las llaves y llevar la bala a la unidad del paciente.

• Lavarse las manos.

• Llenar el humidificador con agua estéril hasta el nivel adecuado y conectarlo a la bala de oxígeno.

• Conectar la cánula al humidificador.

• Abrir lentamente la llave del cilindro, el manómetro y calibrar el volumen en litros ordenados.

• Permanecer al lado del paciente y observar la tolerancia al oxígeno.

• Realizar las anotaciones en el registro correspondiente.

Administración de oxígeno por mascarilla

Definición

Es la administración de oxígeno al paciente por medio de una máscara que se coloca sobre la nariz y la boca.

Objetivo

Administrar concentraciones nasales de oxígeno.

Procedimiento

Se realizan los mismos pasos que la administración de oxígeno por cánula.

Precauciones y recomendaciones

• No abrir la bala de oxígeno sin el regulador. Al abrirla colóquese detrás de la bala.

• Cambiar el agua del humidificador cada 6 horas.

• Cambiar el humidificador cada 24 horas.

• No permitir que pacientes, familiares o amigos fumen cerca de donde se realiza el procedimiento.

• No permitir que extraños manipulen las manillas o llaves del manómetro.

• Cuando se retire el oxigeno al paciente, cerrar primero la llave de la bala y luego la del manómetro.

Justificación

• Permite la colaboración del paciente y familiares con el procedimiento.

• Permite el flujo de oxígeno por las fosas nasales.

• Garantiza el mejor uso de la fracción inspirada de oxígeno

Casco cefálico (head box, en inglés)

Técnica para brindar oxígeno en una pequeña cámara que cubre toda la cabeza. Es el modo más eficiente y simple para brindar atmósfera enriquecida de oxígeno para un neonato que respira espontáneamente y quien cursa con insuficiencia respiratoria leve. Con este método se pueden ofrecer concentraciones de oxígeno que pueden llegar hasta el 100%, siempre a través de un aparato que humidifique el oxígeno y sólo en casos de ausencia del mismo, utilizarlo directamente. Recordar que el borboteador de oxígeno produce una muy pobre humidificación además de que no lo entrega a temperatura corporal.

Traqueotomía

Definición

Las ostomías respiratorias son orificios artificiales que se realizan en la base del cuello para obtener una vía aérea permeable. Suponen una intervención traumática que contribuye a un cambio del paciente tanto a nivel físico como psicológico; de ahí la importancia prestada en el desarrollo de los cuidados.

Es muy importante distinguir si al paciente se le ha realizado una traqueotomía o una traqueostomía porque repercute en su plan de cuidados: la primera es una incisión en el segundo o tercer cartílago traqueal con el fin de obtener una vía aérea permeable, mientras que la traqueostomía consiste en la abocación de la tráquea al exterior suturada de forma circunferencial y permanente a la piel, siendo el traqueostoma o estoma la única vía de respiración.





Indicaciones de la traqueostomia:

La traqueostomía esta indicada cuando los demás métodos son incapaces de solucionar la obstrucción de las vías aéreas.

• Cuando existe una obstrucción del tracto superior (edema laríngeo, neoformación...)

• En caso de pacientes inconscientes que requieren ventilación mecánica y en los que se prevé una larga evolución, evitando así los inconvenientes de una intubaci6n prolongada, como lesiones de las cuerdas vocales de la laringe ó de la traquea. (estenosis)

• Para realizar aspiraciones frecuentes en la vía aérea inferior.

• Cuando el paciente no pueda tolerar el tubo endotraqueal como es el caso de la lesión oral o facial grave.

• En pacientes con patología pulmonar crónica, sometidos a ventilación mecánica y con fracasos repetidos de destete. En estos enfermos esta indicada la traqueostomía por un lado para evitar las complicaciones de la intubación prolongada y por otro lado para disminuir el espacio muerto, las resistencias inspiratorias y favorecer la expulsión de secreciones, intentando con todo ello favorecer el destete.

Tipos de cánula de traqueostomía

La cánula no es más que un tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la tráquea y la piel no se cierre o se deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrización que se instaura como sucede con cualquier otra herida.

Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del estoma y de la tráquea próxima a este.

Se construyen con materiales cuya tolerancia sea óptima, que no sean irritantes y que puedan ser fácilmente limpiados.

Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o plásticos bicompatibles, siliconas, teflón, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente aceptables.

Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes.

Se debe distinguir entre 3 tipos:

• Cánula estándar, para pacientes con dependencia absoluta de ventilación mecánica. Si los pacientes conservan fuerza en la musculatura orofaríngea, se puede ensayar la ventilación con balón deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los parámetros ventilatorios. Esto facilita la deglución y permite la fonación, la cual es aún más fácil con el uso de válvulas especiales. Los tubos con balón es más apropiado en pacientes que requieren ventilación mecánica o cuando existe el peligro de aspiración. El balón impide o limita la aspiración de secreciones gástricas.

• Cánula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM inferior a las 12 h al día. Esta cánula permite la fonación y la respiración por boca y/o fosas nasales durante los periodos libres de ventilación mecánica, así mismo puede cumplir con los mismos fines de la estándar. Una traqueotomía fenestrada tiene una curvatura posterior de la pared de la cánula externa. La fenestración hace posible el habla con la deflación del manguito, el retiro de la cánula interna y la oclusión de la cánula externa porque permite el flujo de aire a través de la vía aérea superior y la apertura de la traqueostomía.

• Cánulas fonadoras, facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de aire/oxígeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del balón de neumotaponamiento, lo que permite su salida a través de las cuerdas vocales, produciéndose así la fonación. Cumple también con los mismos fines de la estándar.





Partes de una cánula de traqueostomía

• Cuerpo de la cánula: cilindro hueco y curvo cuya parte final presenta dos aletas que sirven para apoyar sobre el cuello, una vez insertada la cánula.

• Cánula interna: cilindro hueco y curvo de menor calibre que el cuerpo de la cánula y cuya parte final se sujeta al cuerpo de ésta.

Complicaciones potenciales:

Son las siguientes:

• Infección: Ocurre sobre todo en el postoperatorio inmediato debido a la herida quirúrgica ya que el estoma no ha cicatrizado.

• Lesiones traqueales: Son causadas por la presión del balón o neuma (de las cánulas de traqueotomía) sobre las paredes de la tráquea con el consiguiente riesgo de isquemia, necrosis y dilatación táquela.

• Fístula traqueoesofágica: Se produce especialmente cuando el paciente es portador de una cánula de traqueotomía y de SNG durante largos periodos de tiempo. El roce de los planos duros, la SNG y la cánula de traqueostomía pueden originar una fístula si esta situación se alarga durante mucho tiempo. El tratamiento es quirúrgico.

• Broncoaspiración.

• Hipoxia: Hay falta de oxígeno sobre todo durante la técnica de aspiración de secreciones.

• Arritmias cardíacas: Secundarias también a la falta de oxígeno, aparecen sobre todo en la técnica de la aspiración de secreciones.

• Hemorragia: se puede dar debido a la rotura de algún vaso, particularmente en el postoperatorio inmediato y laringectomías totales.

Prevención de complicaciones potenciales:

• Para prevenir la infección, vigilar la herida quirúrgica, el estoma (olor y color) y los síntomas de infección: fiebre, malestar general, etc.

• Respecto a las lesiones traqueales, controlar la presión del neuma, mantenerla entre 15 y 22 mmHg y deshinchar el balón 10 min. cada hora o utilizar cánulas de presión automática,

• En cuanto a la fístula traqueoesofágica, emplear SNG de poliuretano de poco calibre y cánulas de presión o de presión automática procurando tener el balón deshinchado durante los periodos prolongados.

• En relación a la broncoaspiración, mantener el balón hinchado mientras el paciente come y aspirar siempre antes de deshinchar el balón de la cánula de traqueotomía. Se ha de tener el balón hinchado 30 min. después de la comida.

• Para prevenir la hipoxia, oxigenar al enfermo siempre que se lleve a cabo la técnica de la aspiración de secreciones y evitar mantener la sonda de aspiración más de 10-12 s en la tráquea.

• Respecto a las arritmias cardíacas, oxigenar al paciente siempre que lo necesite, sobre todo en la técnica de aspiración de secreciones.

• En relación a las hemorragias, vigilar las constantes vitales, especialmente en el postoperatorio inmediato, así como efectuar una continua valoración de la compresión del vendaje en el postoperatorio inmediato. Es conveniente mantener la cabecera de la cama elevada para favorecer el drenaje linfático. Si a pesar de estos cuidados se produce una hemorragia, hay que hinchar el balón para impedir la aspiración de sangre hacia la vía respiratoria y avisar al médico.

Procedimientos de cuidados de la Traqueostomía

Aspiración a través del tubo endotraqueal:

Existen dos métodos básicos de aspiración:

• Aspiración abierta: después de conectar el tubo de traqueostomía de todos los tubos del respirador o de todas las fuentes de oxígeno, se inserta un catéter para uso simple en el extremo abierto del tubo.

• Aspiración cerrada: se inserta un catéter aspirador dentro de una manga plástica estéril a través de un diafragma especial colocado en el extremo del tubo de traqueostomía. Esta técnica permite mantener la oxigenación y la ventilación.

Las indicaciones de la aspiración son:

• Secreciones dentro del tubo de vía aérea.

• Sospecha de aspiración de secreciones gástricas o de la vía aérea superior

• Auscultación de sonidos respiratorios adventicios sobre la tráquea y bronquios

• Aumento del pico de presiones en la vía aérea cuando el paciente se encuentra conectado con un respirador mecánico.

• Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas cosas.

• Disminución gradual o súbita de los niveles de oxígeno en la sangre arterial

• Comienzo súbito de dificultad respiratoria.

El procedimiento en la aspiración es el siguiente:

• Lavado de manos y explicar la técnica al paciente

• Encender el aspirador y mantener una presión entre 100 y 120 mmHg

• Asegurar un extremo del tubo conector a la máquina de aspiración y colocar el otro extremo en ubicación para poder alcanzarlo, conectándole la sonda de aspiración, de forma estéril, ayudándonos del envase envoltorio de ésta.

• Monitorear el estado cardiorrespiratorio antes, durante y después de la aspiración.

• Colocación de guantes estériles

• Tomar el catéter aspirador con cuidado de no tocar las superficies no estériles; tomar el tubo conector con la mano no dominante; asegurar el catéter aspirador al tubo conector.

• Confirmar el funcionamiento correcto del equipo.

• Si utilizamos la técnica cerrada, conectaremos el tubo aspirador al orificio de entrada del sistema de aspiración cerrado.

• En técnica abierta, hiperoxigenar al paciente, por lo menos 30 seg., aumentando la FIO2, desconectar el respirador o suministro de oxígeno del tubo de traqueostomía.

• Insertar el catéter dentro de la vía aérea artificial con la mano dominante, con suavidad pero con rapidez, hasta hallar una resistencia; luego retirar 1 cm.

• Colocar el pulgar de la mano no dominante sobre el respiradero de control del catéter aspirador y generar una aspiración intermitente.

• Enjuagar el catéter aspirador con solución salina estéril hasta que quede limpio

Cambio de cánula interna de traqueostomía

El procedimiento es el siguiente:

• Lavarse las manos y explicar la técnica a seguir al paciente

• Hiperoxigenar y aspirar la tráquea y faringe según se necesite

• Retirar el apósito

• Colocarse guantes estériles

• Retirar la fuente de oxígeno y la cánula interna y cambiarla por una limpia.

• Colocar de nuevo la fuente de oxígeno.

• Humedecer gasas con clorexidina y limpiar el sitio del estoma y la superficie externa de l cánula

• Secar el área de piel que rodea el estoma

• Para realizar nuevas fijaciones, cortar una cinta de hilera de una longitud que rodee el cuello del paciente dos veces. ATENCIÓN: se necesita de un asistente que sostenga la traqueotomía para evitar una decanulación espontánea.

• Cortar y retirar la cinta actual y preparar la nueva

• Insertar un extremo de la cinta a través de la placa frontal de la traqueostomía y tirar hasta que la mitad de la cinta atraviese el orificio. Deslizar la cinta doblada alrededor de la parte posterior del cuello, insertar a través del segundo orificio, disponer una cinta alrededor del cuello, tirar suavemente y atar un nudo doble cuadrado a un costado del cuello.

• Aplicar un apósito de traqueostomía precortado por debajo de la superficie de la traqueostomía.




Cambio de cánula de traqueostomía

Los pasos a seguir son los siguientes:

• Lavado de manos y explicar la técnica al paciente. Se le pide colaboración

• Colocación en posición de Semifowler o supino.

• El material necesario está constituido por:

• Guantes estériles y mascarilla

• Equipo de cura estéril: paño verde y gasas

• Antiséptico, suero fisiológico, lubricante hidrosoluble

• Cánula de traqueotomía, babero traqueal estéril y cinta de fijación de la traqueotomía

• Jeringa de 10 ml

• Equipo de aspiración de secreciones

• La técnica es estéril y tienen que efectuarla 2 personas. Tras la colocación de guantes y la preparación del campo estéril, se lleva a cabo el cambio de cánula de la siguiente forma:

• Se quita la cánula interna y se introduce una sonda para mantener el orificio abierto cuando quitemos la cánula externa. Comprobamos que el globo de la cánula que vamos a introducir posteriormente funciona correctamente

• Se deshincha el globo con la jeringa y, asegurándonos de que la vía artificial está abierta con la sonda que hemos puesto, retiramos la cánula externa

• Se lubrica la cánula estéril y se introduce, pasando la sonda que tenemos en la vía por su interior. Colocamos la cánula externa correctamente e inflamos el balón con aire

• Se introduce la cánula interna

• Se anuda la cinta al cuello y se coloca el babero como indicamos en el procedimiento de cambio de cánula interna.

Decanulación

Consiste en la retirada progresiva de la cánula en pacientes traqueotomizados para restaurar la respiración por la vía aérea natural.

La retirada tiene que ser progresiva para que el enfermo se vaya adaptando. Hay que seguir los siguientes pasos:

• Deshinchar el balón o neuma en períodos largos.

• Utilizar cánulas que no lleven balón.

• Reducir de forma gradual el diámetro de la cánula de traqueostomía y pedirle al paciente que vaya respirando por la vía aérea natural.

• Taponar el orificio de la cánula de traqueotomía con unos tapones que se adaptan a las cánulas y que obligan al enfermo a respirar por la vía natural

Diagnósticos e intervenciones enfermeras

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con el aumento de las secreciones secundario a la realización de la traqueostomía.

• Vigilar los signos de insuficiencia respiratoria (inquietud, disnea, cianosis, etc.) y realizar fisioterapia respiratoria insistiendo en el drenaje postural y en los ejercicios de estimulación de la tos.

• Si fuese necesario, aspirar las secreciones (técnica estéril).

• Instilar mucolítico o suero fisiológico a través del traqueostoma porque es muy corriente la formación de tapones. También se debe procurar mantener una buena humedad ambiental mediante el uso de humificadores o de vaporizadores de calor húmedo c con recipientes de agua en los radiadores. Asimismo, se pueden administrar líquidos para mantener una buena hidratación (si no está contraindicado) y que las secreciones sean más fluidas.

• Limpiar el cuerpo interno de la cánula cada 8 h si es preciso y efectuar cambios posturales cada 2 h en caso de que el enfermo esté encamado.

Alteración de la comunicación verbal a causa de la incapacidad para producir el habla debido a la traqueostomía.

• Identificar el método por el cual el paciente puede comunicar sus necesidades y proporcionar métodos alternativos de comunicación: pizarra, lápiz, papel, timbre, etc.

• Estimular la comunicación cuando las condiciones físicas de la persona traqueotomizada lo permitan. Se comenzará enseñándole a explorar el estoma y hablar tapándolo teniendo en cuenta que si la cánula lleva neuma, éste tiene que estar deshinchado mientras el enfermo habla.

• Reforzar las explicaciones médicas al paciente traqueostomizado sobre la pérdida de la voz natural debido a la extirpación completa de la laringe y explicarle los métodos opcionales para volver a conversar con normalidad, lo que se conseguirá con adiestramiento (voz esofágica, laringófono o prótesis fonatorias).

Alteración en el mantenimiento de la salud por falta de conocimientos y de destrezas para manejar una situación nueva.

• Valorar los conocimientos que tiene el paciente sobre el estoma y los recursos con los que cuenta para el aprendizaje.

• Planificar un programa de educación sanitaria ajustado a las necesidades, los conocimientos y las destrezas de cada enfermo que incluya como puntos principales las enseñanzas del cambio de la cánula en frente de un espejo y la limpieza y desinfección de las cánulas de traqueotomía (por el procedimiento de ebullición o mediante un antiséptico).

• Enseñar ejercicios de fisioterapia respiratoria para evitar el acúmulo de secreciones (drenaje postural y ejercicios de estimulación de la tos) y el lenguaje o aconsejar sobre otros métodos para volver a hablar.

• Recomendar al paciente que controle su peso regularmente, que tape el orificio del estoma cuando se duche o bañe para evitar la entrada de líquido y que utilice pañuelos para cubrir el orificio del estoma con el fin de impedir la entrada directa de aire, polvo y agentes microbianos y también por motivos estéticos.

Riesgo de infección relacionado con la herida quirúrgica y con el estoma.

• Realizar siempre el lavado de manos antes y después de llevar a cabo algún procedimiento a los enfermos con ostomias respiratorias.

• Curar diariamente la herida quirúrgica en el postoperatorio inmediato con medidas de asepsia.

• Cambiar la cánula diariamente si es de plata y cada siete días cuando es de plástico manteniendo siempre limpia la piel periostomal y cambiando el babero con una técnica estrictamente estéril si es necesario.

• Efectuar la aspiración de secreciones con una técnica estrictamente estéril si es necesario.

• Cuando el paciente lleva SNG, manipularla con las máximas medidas de asepsia, comprobando su emplazamiento, fijación y permeabilidad antes de cada toma.

• Aplicar cuidados de higiene bucal después de cada comida o cada 8 h.

Riesgo de aspiración causa de la extirpación de la epiglotis y de la descoordinación respiración-deglución.

• Si el paciente lleva SNG y nutrición enteral, probar regularmente el emplazamiento, la permeabilidad y la fijación y permeabilidad antes de cada toma.

• Mantener la posición de Fowler (incorporado 30-45º) como mínimo 1 h después de finalizada la alimentación.

• Cuando se inicia la alimentación oral, verificar que el balón se halla correctamente hinchado (el neuma sella el espacio entre el tubo y el área traqueal protegiendo así al paciente de la aspiración).

• Tras la ingesta oral, mantener el balón hinchado como mínimo 30 min. y cuando se vaya a deshinchar, realizar a la vez una aspiración de secreciones.

• Proporcionar una dieta blanda con alimentos sólidos o semisólidos mejor que líquidos (los líquidos son más difíciles de deglutir y su ingesta constituye un factor de riesgo de aspiración al iniciar la dieta).

• En el caso de la laringectomía supraglótica (se extirpa cartílago epiglotis), explicar al enfermo la técnica de ingesta: masticar bien, formar un bolo en la boca y deglutir al mismo tiempo que flexiona la cabeza hacia delante con el fin de cerrar la vía respiratoria y abrir la vía digestiva.

• Tener preparado todo el equipo de aspiración por si fuese necesario una actuación de urgencia y evitar efectuar el drenaje postural después de las comidas.

Alteración en el concepto de uno mismo debido a los trastornos de la imagen secundarios a la cirugía del cuello.

• Preparar psicológicamente al paciente durante el preoperatorio animándole a que exprese sentimientos, haga preguntas sobre su problema de salud, tratamiento, progreso y pronostico y escuchándole activamente.

• Promover el contacto con miembros de la asociación de laringectomizados, ya que infunde ánimo estar en contacto con personas que tienen el mismo problema de salud y ayuda a comprobar cómo son capaces de afrontarlo.

• Apoyar a la familia en el proceso de adaptación.




• Cuidados en la etapa terminal

Cuidados en la etapa terminal

Carmen Arratibel Auzmendi

Enfermera del equipo consultor del Complejo Hospitalario Donosita Osakidetza San Sebastián (Gipuzkoa)

Introducción

Muchas veces se asocia la agonía con el sufrimiento, un momento difícil, una lucha del enfermo con la muerte (en griego agonía significa lucha). Incluso entre los propios profesionales, aunque no sea cierto, es muy frecuente escuchar <<sufrir así, para morir>>. Y, efectivamente, hay un porcentaje de enfermos que mueren sin controlar bien los síntomas pero otros lo hacen tranquilos y apaciblemente.

Existen diferentes definiciones de lo que es la situación de agonía y de reconocer cuándo un enfermo está agónico. Nosotros diremos que son los últimos días (48 - 72 últimas horas) de vida que preceden a la muerte y en las que se dan una serie de cambios en el enfermo que modificarán nuestras tomas de decisión en relación con él y su familia.

¿Cómo quisiéramos que fueran estos últimos días? Seguramente quisiéramos estar en casa, rodeados de nuestra familia y amigos, sin sufrimiento físico, sin dolor y con la sensación de tener la vida realizada o en paz con el entorno y con nosotros mismos.

Para que como profesionales sanitarios podamos ayudar en esta circunstancia tan especial y difícil, la más difícil y profunda que cualquier persona debe afrontar, debemos partir de la premisa de que SIEMPRE HAY ALGO QUE HACER, aunque a veces el cuidar a un moribundo suponga hacer la experiencia de la propia muerte, experiencia al mismo tiempo impensable para uno mismo. No es infrecuente encontrarnos a veces bloqueados cuando asociamos entre el enfermo moribundo y nosotros aspectos en común que pueden provocar una actitud de huida con conductas espontáneas de distanciamiento, se tiende a dejar al enfermo en manos de la familia, una familia con un gran impacto emocional y precisada de apoyo. Otras veces hay una lentitud de respuesta a las llamadas, recomendaciones de dejarle solo para que descanse, etc. Pero sobre todo se evita hablar con el moribundo, probablemente por el miedo a perder el control de la situación ante alguien que sabe que su muerte está próxima. Como profesionales no debemos olvidar que en esos momentos lo más importante no es que tengamos respuestas para todo, sino que el enfermo y la familia sientan nuestra presencia y disponibilidad, no hace falta contestar a las preguntas si no sabemos las respuestas: EL SILENCIO ES ORO. Debemos estar allí comprendiendo su situación e intentando resolver los problemas que se vayan presentando.

Además la actitud del enfermo ante su propia muerte está también condicionada por diferentes aspectos, tales como:

• La historia de la enfermedad.

• Los valores culturales y espirituales.

• Relaciones familiares y sociales.

• Grado de madurez del individuo.

Los cuidadores forman parte de un EQUIPO MULTIDISCIPLINAR que tienen como NÚCLEO de sus cuidados al ENFERMO Y LA FAMILIA.

Síntomas de la agonía

Hemos dicho que agonía son esos últimos días de vida que preceden a la muerte. ¿Cómo los vamos a reconocer?

Salvo que algún enfermo fallezca repentinamente por algún proceso agudo el resto pasan por esta situación, situación que se hace tangible para el enfermo, la familia y el equipo.

Cuántas veces nos pasa que entramos en una habitación y aunque no hayamos realizado una valoración exhaustiva de los síntomas, estamos reconociendo que el enfermo está ya agónico, le vemos con gran postración, disminución de la alerta: no responde a nuestra entrada en la habitación, la familia está conmocionada, etc. Diagnosticaremos la agonía cuando:

• Observamos un deterioro evidente del estado físico.

• A nivel cognitivo hay una disminución del nivel de conciencia, desorientación y trastornos en la comunicación.

• Dificultad o incapacidad para la ingesta de alimentos.

• Síntomas neurosicológicos: angustia, ansiedad, agitación, crisis de miedo, pánico, delirio.

• Incontinencia urinaria y / o fecal.

• Respiración húmeda y ruidosa: estertores.

• Espasmos musculares: mioclonias.

• Fiebre.

Hay otra serie de síntomas que no son específicamente definidores de la agonía, pero que el enfermo los tenía previamente o aparecerá, en este momento. Entre los más frecuentes están: dolor, vómitos, diarreas, hemorragias, etc. que pueden exarcerbarse o no. Por ejemplo, las hemorragias, aunque no son frecuentes, cuando aparecen generan mucho impacto en el paciente y la familia.

¿Qué pasa con la familia?

A pesar de que está esperando que llegue el momento, cuando esto sucede:

• Gran impacto por la cercanía de la pérdida.

• Aumenta la demanda de atención y soporte.

• Aparecen a veces reivindicaciones terapéuticas poco realistas sobre todo en aquellos casos en los que no ha habido una buena información previa.

• Gran necesidad de información sobre la evolución del proceso final y la muerte.

Todos estos problemas requieren de la enfermería una valoración y toma de decisiones continua, intensificando nuestra presencia y disponibilidad.

Objetivo: vivir con confort los últimos días

Una compañera mía, Maite, la médica que trabaja conmigo, dice, mejor dicho, casi grita, <<¡Corcho, estoy agonizando pero estoy viva y me quedan 2 días, pero quiero vivirlos!>>. ¿Esto qué nos hace pensar? Esto nos hace pensar que como enfermeras nos deberemos preguntar <<se está muriendo y ¿qué podemos hacer para que estas últimas horas las pase confortablemente, las pase arropado y acompañado, no sufra, tenga la menor cantidad posible de molestias, sienta que le queremos, que en ese difícil trance nos tiene junto a él, que no le dejaremos solo?>>.

Nuestro gran objetivo ahora es el CONFORT, y vamos a planificar los cuidados en función de ese objetivo que viene ya planteado dentro de un proceso continuo desde etapas anteriores pero aquí tiene su particularidad en cuanto a que es objetivo a muy corto plazo por lo que los tratamientos farmacológicos y los cuidados deben ser de utilidad inmediata. Deja de tener sentido, por ejemplo, tener tratamiento diurético, realizar cambios posturales cada 2 horas para prevenir úlceras, tomar la PA cada 12 horas, etc.

¿Cuántas veces nos encontramos a un enfermo agonizando con sueros y vía intravenosa puesta, aspirando secreciones, realizando cambios posturales cada poco tiempo para prevenir lesiones en la piel, cuando cada movimiento supone igual una cruz para el enfermo y controlando constantes? ¿En qué cambia esto la situación del enfermo que no tiene ninguna posibilidad curativa y está agonizando? Seamos serios y analicemos lo que estamos haciendo, primero pensar y luego actuar. No hablo de eutanasia, hablo de ayudar a bien morir.

Precisa medicación para control de síntomas, efectivamente, y en esta nueva situación ¿cuál es la vía más idónea de administración? ¿Precisa hidratación? ¿La única vía para ello es la vía intravenosa? ¿Cuál es la menos agresiva? ¿Cuál es la de más fácil manejo para todos, incluida la familia? La vía subcutánea, salvo excepciones. Existe además indicación, ya que presentan, como hemos dicho antes, una imposibilidad importante para ingerir y llega un momento en que la oral no es posible. Las enfermeras debemos reflexionar y hablarlo con otros profesionales de la salud. La vía de aplicación terapéuticas en un enfermo en agonía debe ser poco agresiva, de acceso y manejo fáciles y además la vía subcutánea da posibilidades para utilizar todos los medicamentos necesarios en este proceso final.

Cuidando el ambiente

Es frecuente encontrarnos cuando entramos en la habitación de un moribundo con las persianas bajadas, dejando paso sólo a una luz tenue que casi no deja vislumbrar ni los muebles y objetos de la habitación, una habitación en la que por no molestar muchas veces se van acumulando las cosas en desorden y da una sensación de falta de limpieza. Esta imagen real responde en general más al estado de ánimo de la familia y las enfermeras que a las necesidades del propio enfermo.

La luz, el sol, el paisaje, son sinónimo de vida. No hablo de una luz estridente, sino de abrir las persianas y la ventana a la vida, al aire, respirar. Seguro que el enfermo disfruta de esa brisita que le ha llegado de pronto y le roza la piel, le alivia su dificultad respiratoria.

El orden y la limpieza de la habitación son importantes, la higiene es sana y el orden en la colocación de los muebles y las cosas relaja el ambiente. Si esa persona no estuviera en agonía o semiconsciente, ¿cómo hubiéramos ordenado y adornado esa habitación?.

Sería aconsejable una dosis de ruido ambiental, dar oportunidad al enfermo de reconocer los pasos del hijo, la mujer o de aquella persona cuya presencia le es querida, evitando ruidos estridentes como timbres, charlas en grupo, … Hay que hablarle, saludarle, … nunca pensemos que le molestamos.

Y los objetos de amor para decorar la habitación. Llamo objetos de amor a aquellos que nos son queridos y que representan algo en nuestras vidas. Pueden ser unas fotos, trofeos, cuadros, flores, etc., que no deberían faltar en la habitación de un moribundo, humanicemos el ambiente.

Cuidados generales

La piel

Las enfermeras tenemos metido muy dentro el aspecto preventivo en cuanto a las lesiones de la piel se refiere, pero aquí, una vez más, nos vamos a preguntar ¿qué cuidados precisa el enfermo? ¿La higiene es beneficiosa? ¿Es objetivo prioritario la prevención de úlceras? ¿Cómo reacciona a cada movilización que se le realiza? Si tiene úlceras ya instauradas, ¿cuál es el objetivo prioritario? Y siempre nos contestaremos: <<el confort>>. Pues bien, hacia ello van orientados nuestros cuidados en esta última fase de la vida.

Los cambios posturales pierden interés frente al confort y es preciso evitar movilizaciones muchas veces dolorosas, la higiene es agradable porque refresca y relaja al enfermo con un suave masaje al final utilizando crema hidratante.

Si ya existen úlceras, sin perder de vista el objetivo, nuestro cuidado irá orientado a prevenir y tratar el dolor y el mal olor, en caso de que lo hubiera.

Boca y labios

Esta es una de las asignaturas pendientes en el cuidado de un enfermo terminal en general y el enfermo agonizante en particular. Exceptuando las UCP, donde esto ya está protocolizado, al resto ni se nos ocurre pensarlo y el mal estado de la boca, la sequedad, los labios resecos, las lesiones, etc. son uno de los síntomas que más disconfort causan al enfermo: no pueden tragar bien, la lengua se les pega y tiene dificultad para expresarse y le duele. ¿Qué debe llevar una enfermera que se precie en el bolsillo, además de tijeras y pinzas? Una linterna para revisar la boca.

Objetivo: humidificar la boca

Boca sucia: se limpiará con una torunda y un cepillo suave de dientes empapados en agua o manzanilla, por ejemplo.

Boca seca: humedecer la boca y los labios con una gasa empapada en agua o manzanilla, por ejemplo, gota a gota o dándola a chupar. Esto requiere mucha dedicación, por lo que es importante adiestrar a la familia en este cuidado, explicando bien el objetivo: humidificar para que no se seque y se cuartee. Cuando no se alivia el disconfort con medidas locales se puede recurrir en algún caso a la hidratación por vía subcutánea.

La incapacidad para la ingesta

¿Qué nos debe hacer pensar la aparición de este síntoma a las enfermeras? Ante esta nueva situación, ¿en qué deberán cambiar nuestros objetivos?

Primero, pensaremos en acceder a otra vía de administración de medicación si el enfermo estaba tomando la medicación oral para el control de síntomas, es una de las indicaciones de la vía subcutánea.

Otra acción importante es la de intensificar la hidratación de la boca.

Estertores

Es un síntoma que causa ansiedad en la familia y el equipo terapéutico aunque quizás no crea tantas molestias al enfermo. Es importante diagnosticarlos a tiempo para tomar las medidas farmacológicas necesarias: la hioscina y la escopolamina son los tratamientos de elección que deberían estar indicados para cuando se presente el síntoma. Una vez instaurados los estertores, son difíciles de controlar, pero, ¿qué más podemos hacer? Podemos ponerle en decúbito lateral con las rodillas flexionadas pues disminuye los ruidos y explicar a la familia a qué se deben y cómo afectan al enfermo. Esto, seguramente, les ayudará.

No dejaremos aquí de hacer una reflexión importante: ESTÁ INDICADA LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES? Pensemos lo traumática que es.

Cuidados psicoemocionales

En la situación de agonía normalmente el enfermo no está en condiciones para que pueda realizar una recapitulación de su vida, pero sí que puede estar muy condicionado por aspectos negativos de ella y temas dolorosos pendientes que le estén produciendo inquietud, angustia e, incluso, el propio miedo a la muerte, a lo desconocido, a la oscuridad, a la nada, pueden provocarle crisis de pánico que requieran una intervención urgente.

Nuestro cuidado no se acaba con administrar los fármacos. Habitualmente en esta situación se huye de la cabecera del enfermo, pero es entonces cuando debemos hacer valer nuestra presencia, haciéndole sentir que estamos con él, comprendiendo su situación y no abandonándole. Igual que sacamos tiempo para una técnica tendremos que sacar tiempo para estar con él, no manifestando tener prisa.

Cogerle de la mano cuando le hablamos, tocarle el brazo, la cara, son formas de comunicación no verbal, que podemos emplear para transmitir y reforzar lo que sólo con las palabras no se puede expresar: nuestra amistad y comprensión. Si podemos comunicarnos con él y lo precisa, podemos hablar de las cosas positivas e importantes que ha hecho en la vida. También, si las conocemos y las sabemos manejar, existen técnicas que son muy efectivas cuando se presentan crisis de ansiedad, entre ellas tenemos la hipnosis, de relajación, etc.

Es importante que la familia sepa que las manifestaciones de cariño por el tacto son igual o más efectivas en algunos momentos, abrazarle y darle unos besos mientras hablan con el enfermo, etc. También hay que explicar a la familia que no se hable de temas que puedan inquietar al moribundo pues puede escucharles (el oído se mantiene casi hasta el final).

Para los que son creyentes es el momento de facilitar los ritos siempre que nos lo pidan ellos o la familia nos lo solicite. Hay que encontrar el momento adecuado para ello.

Dónde morir

El lugar idóneo para morir es DONDE QUIERA EL ENFERMO, en casa o en el hospital, estando arropado y acompañado por la familia. Es importante evitarle trasiegos innecesarios. Esto que nos parece así de evidente, mover a un moribundo de aquí para allá, en la práctica ocurre con más frecuencia de la que sería deseable, bien sea por el miedo de la familia al momento de la muerte, por falta de diagnóstico, por falta de información, por problemas de coordinación de los profesionales, etc.

La familia dentro del núcleo de los cuidados

Hablemos de ella, esa familia que tanto nos demanda por el gran impacto emocional ante la cercanía de la pérdida y que ha debido adaptarse a las diferentes etapas de la enfermedad intentando mantener un equilibrio familiar.

Además de comprender el cansancio físico y emocional, es importante prevenir el <<recuerdo doloroso>> y dar el soporte que precisa durante y después de terminar el proceso y para ello deberemos:

• Hacer que se sientan útiles participando en el confort del paciente y reconociéndoles su aportación al proceso.

• Ofrecer nuestra presencia y disponibilidad para ayudar, exteriorizar sus sentimientos, sentirse arropados.

• Información continua sobre el inicio, desarrollo y la llegada del momento de la muerte y cómo será, despejar miedos y dudas, evitar demandas terapéuticas poco realistas explicando a veces que la infusión de líquidos por sueros no aporta ninguna mejoría para el paciente.

• Qué hacer después de la muerte: cuidados post-morten, papeleo administrativo, etc.

• Explicar la importancia de comunicarse con el enfermo y cómo hacerlo hasta el final.

• Identificar signos de cansancio familiar y estar alerta a signos de duelo patológico.

• Si el paciente está en el hospital, facilitar el acceso de niños y otros miembros de la familia para despedirse, flexibilidad en las visitas.

• Si el enfermo está en su casa, la familia debe saber a quién recurrir en caso de necesidad y disponer de una infraestructura sanitaria bien coordinada.

• Es imprescindible en ese caso también dejar escritas las indicaciones farmacológicas y los cuidados, haciendo hincapié en las medidas a tomar si aparecen nuevos problemas.

Cuando estamos con la familia hay frases que no deben faltar:

• << Lo están haciendo muy bien>> siempre que esto sea cierto.

• << Necesitan alguna cosa más>>

• << Piensen en qué más les podemos ayudar y díganoslo cuando vengamos>>

• << Si nos necesitan, estamos en tal sitio>>

• << No le oye, pero acaríciele las manos, los brazos, la cara, etc. Así …>>

• << Háblele, cuéntele las cosas de la familia, de los niños, …>>

Los profesionales

¿Qué necesitamos las enfermeras para conseguir esos objetivos?

1º.- CONOCIMIENTOS

2º.- ACTITUD

3º.- ORGANIZACIÓN

Conocimientos

Conocimientos sobre la muerte, la comunicación y los cuidados paliativos. Para ello es necesario que dentro de la Carrera de Diplomatura estén integradas estas materias.

Actitud

De comprensión de la situación, del impacto de la enfermedad.

Preguntarse sobre la idoneidad de los cuidados que se van a dar o se están dando:

Objetivos.

• Empatía.

• Escucha activa.

• Personalizar los cuidados.

• Detectar nuestras limitaciones: No todos servimos para todo, no somos "Todo terreno".

Organización

Planificar tiempo para comunicarse con el enfermo y la familia igual que se hace para las técnicas; visitas programadas cada cierto tiempo para la valoración y observación del estado del enfermo. Desde la enfermería de Atención Primaria que no tiene la disponibilidad de un hospital, tendría que intensificarse la relación con la familia y adiestrarla en la detección de síntomas y actuación sobre los mismos y organizarse dentro de los equipos para el apoyo.

Tiempo para el equipo. Ante las situaciones de gran impacto, los profesionales necesitamos un tiempo y un lugar para explayarnos, analizar la situación y dar salida a nuestros sentimientos. Como decía Elisabeth Kübler-Ross, algo así como una <<habitación de las lamentaciones>>.

Beneficios

¿Qué beneficios nos aporta esta actitud?

Paciente:

• Bienestar físico y psicoemocional.

• Oportunidad de irse con los deberes cumplidos.

• Una muerte digna.

Familia:

• Afronta mejor la enfermedad.

• Sentirse útiles y acompañados.

• Menos riesgo de duelo patológico.

• Mayor nivel de apoyo al enfermo.

• Mejor aceptación de la muerte inevitable.

Profesionales:

• Más acercamiento humano.

• Mayor satisfacción por el trabajo bien hecho.

• Mayor y mejor aceptación del hecho inevitable de la muerte.

ES SENCILLO Y FÁCIL. SÓLO HAY QUE PENSAR EN ELLO.

Muerte

Los niveles de muerte son:

• Clínica, funcional o corporal, que se inicia con el cese de las funciones respiratoria, circulatoria y degeneración irreversible de la masa cerebral, provocando ausencia de reflejos y vida de relación

• Biológica o encefálica, con el cese de la actividad celular e inicio de la putrefacción por ausencia de excitabilidad eléctrica de los músculos y funciones orgánicas. En este nivel, los signos de muerte son:

• Inactividad bioeléctrica encefálica (arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares a pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos)

• Ausencia permanente de la respiración

• Paro cardiaco irreversible (interrupción repentina de la actividad cardiaca, pérdida de conciencia y ausencia de pulso carotídeo)

Es necesario corroborar la muerte mediante angiografía encefálica bilateral y electroencefalograma.

Pasados 5 minutos empiezan a manifestarse cambios tales como:

• Rigor mortis. Cuerpo consistente por cambio del pH y ausencia de ácido adeniltrifosfórico

• Lividez cadavérica. Coloración cianótica por descender la sangre a planos inferiores debido a la gravedad.

• Algor mortis. Enfriamiento del cuerpo debido a la absorción del calor, existencia de infecciones o presencia de drogas

• Descomposición. Por acción de enzimas y bacterias que influyen en la degradación química a nivel de células y órganos.

Atención postmortem (Arreglo del cadáver)

Definición

Es el arreglo general del cadáver para ser enviado al anfiteatro.

Objetivos

• Posición adecuada del cadáver.

• Mejorar aspecto físico del cadáver.

Equipo

• Elementos para limpieza del cadáver en caso necesario.

• Sabana

• Esparadrapo

• Algodón

• Guantes limpios

• Camilla

Procedimiento

• Confirmar plenamente la muerte del paciente.

• Cerrar los ojos

• Colocar el cuerpo en decúbito supino con los brazos a los costados o cruzados sobre el tórax.

• Retirar sondas, drenes, venoclisis, etc.

• Cubrir heridas o sitios de drenajes.

• Colocar prótesis dentales y otros.

• Colocar un pañuelo o tira de esparadrapo para sostener maxilar inferior.

• Colocar sobre el tórax una marca de identificación que incluya:

• Nombre completo.

• Número de historia clínica.

• Fecha, servicio.

• Envolver el cadáver con una sabana.

• Colocarlo en una camilla.

• Enviarlo a la capilla funeraria realizando entrega al camillero o personal de servicios generales.

• Cerciorarse de que el Médico diligencie el certificado de defunción

• Enviar historia clínica a liquidación, con nota de enfermería clara y objetiva.




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28

i

Fundamentos de Enfermería

Evolución de la práctica de enfermería

189

Teorías y modelos de enfermería

Las unidades de salud

Prevención y transmisión de agentes infecciosos

Unidad del paciente

Valoración del estado de salud

Valoración del estado de salud

Mecánica corporal

Heridas y aplicación de vendaje

Higiene del paciente

Administración de medicamentos

Aplicación de calor y frío

Oxigenoterapia

Cuidados en la etapa terminal

Martín Lutero

Dirigió una rebelión contra el Papa por las reglas patriarcales de la iglesia

Lo cual provocó que un grupo de gentes insatisfechas se separaran de la iglesia, llamados `protestantes'

Concilio de Trento

Definio:

• Puntos de Teología cristiana

• Estableció medidas disciplinarias para el clero, los religiosos y los laicos

• Preparó un catecismo de doctrina cristiana

Revoluciones

Movimientos complejos variados e interrelacionados que dieron lugar al Renacimiento

Revolución intelectual o científica

Se inició con los descubrimientos de Copérnico, Galileo y Newton. Demostraron que la tierra no es el centro del universo sino que gira de acuerdo a leyes sobre las que el hombre no tiene control. La experimentación, la medición e instrumentos tendientes a potenciar la vista y el oído se convirtieron en elementos para la observación y el desarrollo de la nueva ciencia: la `filosofía experimental'

Enero / 2005

Alumno: Benjamín Romero Ángel

1 Semestre. Grupo 102

Semestre: AGOSTO - ENERO 2004 - 2005

Revolución Económica

Durante los tres siglos descubrieron tierras nuevas; América, Nueva Zelanda y las islas oceánicas fueron colonizadas, a causa de esto se produjo una acumulación de riquezas en el Viejo Mundo

Revolución política

Caracterizada por instituciones feudales dando paso al establecimiento de estados nacionales durante el renacimiento. La autoridad estaba centralizada en la monarquía, la cual era una empresa privada

Fundamentos de Enfermería

Universidad Autónoma de Guerrero

Unidad Académica de Enfermería # 4

Se inició en Inglaterra en 1750 con el auge del capitalismo. Los artesanos medievales pasaron a depender de los capitalistas para obtener un salario. El sistema industrial se introdujo de forma repentina durante este periodo debido a los avances en la industria textil

Revolución Industrial