Fisioterapia

Salud. General. Fundamentos. Especial. Historia. Terapéutica. Articular. Sinoval. Membrana. Electroterapia. Muscular. Termoterapia. Biomecánica. Estática. Histología. Masoterapia. Cinesiterapia. Suspensoterapia. Poleoterapia. Tratamiento. Musculo

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FISIOTERAPIA

GENERAL

FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE LA FISIOTERAPIA

Desde la antigüedad se utiliza para la obtención de fuerza, destreza, salud y belleza, con fines de supervivencia. También se usan agentes terapéuticos como el agua, sol, aire, tierra, plantas,...

Los primeros escritos aparecen en China, en torno al Kung-Fu.

Sobre el año 2700 a.C. aparece el “Libro Sagrado de los Bonzos de Tao-Tse, que trata técnicas de fricciones y masajes.

Los hindúes hablan del yoga como técnica de relajación y purificación.

Grecia:

Ya posteriormente aparecen los “Templos de Salud” dedicados al culto del dios Esculapio. Contaban con diferentes salas en las que se realizaba relajación, ejercicios, masaje,...

Aparecen dos grupos: Los Ascetas, que desarrollan cuerpo y mente; y los Athlon (atleta), que desarrollan el cuerpo para la competición.

Autores:

Heródico: En su obra “Ars Gimnástica” desarrolla diferentes ejercicios desde el punto de vista geométrico.

Hipócrates (460 - 380 a.C.): Hablan de los músculos como los responsables del movimiento en su obra “Acerca de las articulaciones”. Masaje (anaptrisis.- movimiento hacia arriba). No conoce la función de la fibra muscular.

Herófilo (un siglo más tarde): “Los nervios son órganos sensitivos relacionados con el movimiento voluntario”.

Tales de Mileto (600 a.C.): El ámbar (electrón) al frotarlo con la piel atrae objetos como hilos o plumas. Utilización de las descargas eléctricas del pez torpedo para el tratamiento de la gota.

Hay un auge en el empleo del calor por medio de manantiales, el sol, objetos calientes, etc.

Roma:

Autores:

Asclepiades: Es considerado el padre de la medicina física, ya que no utilizan medicamentos sino medios físicos.

Aparición y uso de las termas: Entrada por el pórtico, Apoditerium (lugar en el que se desnudaban), Unctuarium (pomada y perfume), Baptisterium (ablución higiénica), Frigidarium (frío), Calidarium (calor), Sudatarium (vapor), Tepidarium (templado), Plantanone (masaje realizado por los Tracatores).

Galeno (129 - 201 d.C.): Publica dos tratados, “Acerca de la higiene” que contiene ejercicios protocolizados (realizados para una persona en particular) y “Gimnástica” que contiene métodos de masaje.

Celio Aureliano (finales del s.V): Utiliza la Hidrogimnasia, la suspensión y la Cinesiterapia, todas ellas con pesos y poleas. Se percata de que la artrosis en manos mejora con el uso de cera durante los ejercicios.

Alejandro Tralles: Se centra en la “Fuerza sanadora de la naturaleza”.

Edad Media:

Con la aparición del Cristianismo se desechan y prohiben todas las teorías romanas. Son los monjes los que se van a encargar de estos temas, por medio de agentes farmacológicos. El ejercicio físico es con fines bélicos.

Después de la Edad Media se rescatan escritos griegos y romanos. Surgen entonces 2 teorías: En el s.IX.- Escuela de Galeno e Hipócrates; y en el s.XI.- Avicena y Haby Abbes se dedican a traducir obras.

s.XIV:

Escuela de Montpellier: Arnoldo Villanueva dice que “Hacen falta medicamentos convenientes, ejercicio y alegría”.

s.XV:

En 1447 el español Chirino publica “El espejo de la medicina”.

En la 2ª mitad de este siglo tiene gran importancia la invención de la imprenta.

s. XVI:

Cristóbal Méndez: 1er libro de ejercicio terapéutico.

Bernardino Nieves: 2º libro de masaje (masaje, amasamiento, osteoarticular).

Mercuriales (1569): 1er libro importante de arte gimnástica. Establece ejercicios para mujeres embarazadas y gimnasia médica.

s. XVII:

Giovanni Borelli: Mecánica muscular, movimiento muscular, y mecánica del movimiento. Dice que el salto es producido porque la tierra es elástica.

Barthez: Analizando carreras y posturas dice que los saltos son producto de la contracción muscular.

Alfonso Limón Montero: Establece las bases de la hidrología moderna.

s. XVIII:

Hoffman: Kinesis, Gymnasion, Ponos.

Newton: Leyes del movimiento.

Tissot (1747): Funda la Terapia Ocupacional, aunque el 1º fue Pinel en el año 1741. Pinel observó que pacientes suyos de psiquiatría mejoraban con actividades como la pintura. Tissot en su obra “Gynastique Medicinale et Quirurgicale” establece:

No reposo prolongado.

Interés para tratamiento de apoplégicos.

Agonista - Antagonista.

Ejercicio activo frente pasivo.

Maniobras de masaje: Amasamiento y fricción.

Se descubre y desarrolla la electricidad, tomando como base a Tales de Mileto.

Galvani: Descubre la electricidad animal en las anguilas, y la almacena en botellas de Leyden. Usa, por medio de dos conductores (de oro y cobre) aplicados a un nervio, dicha corriente para producir la contracción muscular en una rana.

Volta: Descubre la electricidad mecánica. Poniendo dos conductores diferentes en contacto se pone en movimiento el flujo eléctrico, es la llamada corriente continua o galvánica (por su amistad con Galvani).

Faraday: Corrientes farádicas.

s. XIX:

Francisco Amorós: “Tratado de educación gimnástica y moral” que retoma tratados griegos y romanos haciendo científico el uso del ejercicio.

Ling: Da un gran empuje a la cinesiterapia. Crea la Escuela de Estocolmo. En “Perfección física y moral del ciudadano mediante el ejercicio” sistematiza los ejercicios terapéuticos. Establece diferentes ramas en la gimnasia: estética, pedagógica, militar y médica. Diferencia entre movimientos pasivos (aquellos que son inducidos, en los que no existe intervención voluntaria), activos (movimientos voluntarios) y duales (voluntarios con resistencia).

John Shaw: Se dedica al tratamiento de la escoliosis.

Prevaz: Inventa la rueda de hombro con manivela ajustable, para trabajar la musculatura escápulohumeral.

Zander: Uso de la mecanoterapia, que permite realizar resistencias homogéneas y objetivas, que no dependen del terapeuta.

Delpech: Funda en Montpellier la escuela de escoliosis para niñas.

En 1877 se funda la Sociedad Española de Hidrología y la Cátedra de Hidrología Médica en Madrid.

Taylor: Sienta las bases de la osteopatía.

s. XX:

Medicina física.

Klapp: Nuevas ideas para el tratamiento de la escoliosis.

Hubbard: Idea el 1er tanque metálico para la realización de hidrogimnasia en el tratamiento de músculos débiles.

Hauson: Utiliza la hidrogimnasia para el tratamiento de la poliomielitis.

Güthrie-Smith: Realiza ejercicios en suspensión para vencer la gravedad.

Descubrimiento de los Rayos X. Realización de radiografías.

Dandy: Descubre el disco intervertebral (situación, función,...).

Willians: Establece ejercicios de fortalecimiento de la columna y de disminución de dolores posturales.

Codman: Ejercicios pendulares de hombro (autopasivos).

Después de la 2ª Guerra Mundial la fisioterapia tiene un gran avance debido a la atención de lesionados.

Wright: Técnicas cinesiterápicas. Entrenamiento con parapléjicos.

De Lorme: Resistencias progresivas.

El hospital de Brompton, en Londres, realiza tratamiento de infecciones respiratorias, facilitando la expulsión de secreciones en pacientes encamados. Hoy en día se dedica al tratamiento de fibrosis quísticas.

Existe una serie de autores que se dedican al estudio de técnicas de reeducación muscular y que dan nombre a dichas técnicas:

Kabat: Facilitación neuromuscular propioceptiva.

Bobath: Reeducar el lado afecto tratando al paciente como un todo. Se aplica sobre pacientes hemipléjicos.

Brunstron: Sinergias básicas de flexión y extensión.

Roob: Estímulos suaves sobre la piel, por medio del tacto o calor, para estimular el movimiento.

Vojta: Estudia los reflejos del lactante, por los cuales se pueden diagnosticar parálisis cerebrales infantiles (PCI) y tratarlas.

Perriné en 1967 introduce el término isocinético.

Aparición de la especialidad de fisioterapia en España:

En el año 1800, Isabel II crea un cuerpo de asistentes (ATS) por medio de una ley de instrucción pública. Posteriormente estos pasan a ser practicantes y luego masajistas.

En 1900 sale una orden que capacita a dichos practicantes para la realización de masaje terapéutico.

En 1957 nace la especialidad, conociéndose como ayudantes de fisioterapia. El 7 de octubre aparece el plan de estudios de fisioterapia por una orden ministerial.

En 1971 ya se expiden títulos de fisioterapia.

En 1980 se acepta en la universidad.

En octubre de 1983 aparece la 1ª escuela universitaria de fisioterapia, en Valencia.

Con el Real Decreto 1414/1990 de 26 Octubre sale el título de diplomado en fisioterapia.

GENERALIDADES

Etimológicamente, el término de fisioterapia proviene del griego, de physis: naturaleza y therapeia: curación.

La Real Academia Española la define como: Curación por medio de agentes naturales como frío, calor,...

La O.M.S. la define así: Arte y ciencia del tratamiento a través del ejercicio terapéutico, frío, calor, luz,...

La Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF) define fisioterapia como: Conjunto de métodos, actuaciones y técnicas que mediante la aplicación de medios físicos y con el apoyo de otras ciencias, curan, previenen y adaptan a personas afectadas de disfunciones psicosomáticas y orgánicas o a las que se desea mantener un nivel adecuado de salud.

La fisioterapia tiene relación con otras disciplinas como la terapia física, la medicina física o la farmacología:


Terapia física

Medicina física

Se utiliza para diagnosticar.

Farmacología

Usa naturaleza química o biológica.

Se administra por medio de pastillas, jarabes, pomadas, inyectables,...

Tiene una farmacodinamia (momento en el que se produce el efecto y su eliminación).

Acción local o general.

Produce hábito.

Posología (dosis).

Prescripción

Asociación medicamentosa.

Toxicidad.

Indicaciones y contraindicaciones.

Fisioterapia

No utiliza radiaciones ionizantes.

Se utiliza para tratar.

Usa naturaleza física.

Forma de aplicación manual, poleas, agua, electrodo,...

Dinamia.

Acción local o general.

Acomodación.

Dosis.

Plan de tratamiento.

Combinación de agentes.

Peligros.

Indicaciones y contraindicaciones.


Los agentes físicos que se utilizan en la fisioterapia dependen de:

Tipo constitucional del paciente.

Factor individual.

Momento del día en el que se aplica.

Estación del año en la que nos encontramos.

Índice terapéutico o rango biológico, que es aquella cantidad de estímulo por debajo de la cual no hay respuesta y por encima la respuesta resulta dolorosa. Todo agente terapéutico produce una respuesta que sigue un determinado esquema.

Periodo de latencia, que es el tiempo que transcurre entre la administración del estímulo y la respuesta.

Los efectos de estos agentes pueden ser locales, generales o reflejos.

Se ha de tener por tanto un contacto estrecho con el paciente y realizar una evaluación continua de la evolución del tratamiento.

Existen además diferentes niveles de actuación:

Profilaxis: Prevención primaria (antes de la lesión).

Terapéutica: Prevención secundaria (después de la lesión pero antes del síntoma).

Reeducación y reinserción profesional: Prevención terciaria (después del síntoma, para evitar que no se produzca de nuevo).

La fisioterapia es un proceso interpersonal y terapéutico entre una persona que necesita unos servicios y un fisioterapeuta con una formación adecuada que utiliza que utiliza diferentes técnicas para la realización de su praxis o ejercicio.

Para ello, existe una fase de orientación, en la que se inicia el tratamiento; otra media, de tratamiento; y por último la fase final, de preparación al alta. En ellas es necesario que haya comunicación, ya que el sujeto humano necesita comunicarse por diferentes vías: verbal (palabra), no verbal (gestos o señales), paraverbal (tono de voz, intensidad).

El proceso que sigue un fisioterapeuta empieza con la aplicación de agentes físicos naturales o artificiales, que producirán una energía que luego al aplicarla se obtendrá un efecto primario que, a su vez, podrá producir un efecto secundario. Algunos ejemplos se muestran a continuación:

El sol, agua caliente, radiador, infrarrojo, onda corta, etc. puede producir un efecto primario térmico (calor), y este produce un efecto secundario de hiperemia, analgesia y bacteriostático. Las corrientes (eléctrico), movilización, masaje y ultrasonido producen un efecto cinético (movimiento), que a su vez produce contracción muscular, activación circulatoria y analgesia. Los agentes fotoquímicos y los electroquímicos producen un efecto químico (reacciones), produciendo también eritema, pigmentación y acción química de los polos.

En definitiva, a lo que llegamos es a la definición de fisioterapeuta, que según la AEF es: Aquella persona que estando en posesión del título oficial, puede desarrollar cualquier faceta en los ámbitos docente, asistencial, investigación y de gestión utilizando para ello los conocimientos adquiridos en su formación.

BALANCE ARTICULAR

La artrología es la ciencia que estudia las articulaciones.

Se diferencia entre artrología general, que estudia la biología o estructura de la articulación, y la artrología comparada, que estudia la anatomía y la fisiología de cada articulación.

Las articulaciones se pueden clasificar, según el grado de movilidad y su forma, en:

Sinartrosis (inmóviles): Sincondrosis, sinfibrosis y sinostosis.

Anfiartrosis (ligero movimientos): Sínfisis y sindesmosis.

Diartrosis (móviles): Artrodia, troclear o gínglimos, trocoide, encaje recíproco o silla de montar, condílea y enartrosis. Estas también se denominan diartrodias o sinoviales.

Las características generales de estas últimas son:

- Las superficies de los huesos en contacto están recubiertas de cartílago hialino.

- Poseen cavidad articular.

- Están rodeadas de cápsula articular.

- La parte interna de esta cápsula está recubierta por la membrana sinovial, que delimita el espacio articular.

- Tienen líquido sinovial en su interior.

- La cápsula está reforzada por ligamentos y tendones, que pueden ser verdaderos o falsos ligamentos.

- Puede haber estructuras fibrocartilaginosas denominadas rodete, disco o menisco.

Membrana sinovial

La cara externa se funde con la cápsula articular. La cara interna contacta con la cavidad articular.

Presenta una serie de pliegues: Vellosidades (en la cara interna) y herniaciones o digitaciones (en la cara externa).

En su estructura microscópica se diferencian tres capas: Subsinovial (externa), subíntima e íntima (interior). Dentro de la íntima se encuentran células de Tipo A, macrófagos que eliminan sustancias de desecho, y de Tipo B, sinoviales que producen líquido sinovial.

Líquido sinovial

Es biológicamente activo. Es más bien escaso, y se encuentra recubriendo la superficie del cartílago articular.

Realiza dos funciones: Una mecánica, por la que lubrica las superficies articulares facilitando el movimiento, y otra trófica, que sirve de nutriente al cartílago hialino.

Está compuesto por pocas células; posee menos proteínas que el plasma o la linfa; contiene un mucopolisacárido, el ácido hialurónico, del que depende su viscosidad; y con el aumento de la temperatura disminuye la viscosidad.

Cápsula articular

Es una estructura fibrosa que se inserta en los extremos óseos y se puede ver reforzada por los ligamentos. Tanto la cápsula como los ligamentos derivan del tejido mesenquimal embrionario.

Está formado por una capa de tejido conjuntivo laxo, que deja espacios por los que penetran las digitaciones de la membrana sinovial, y por otra capa de tejido conjuntivo denso.

Los ligamentos pueden ser intrínsecos o intracapsulares y extrínsecos o extracapsulares. Su función es reforzar la cápsula y dirigir o limitar el movimiento.

Las propiedades físicas que presentan tanto los ligamentos como la cápsula son la extensibilidad, la flexibilidad, elasticidad y resistencia. La flexibilidad y elasticidad dependen de la edad, y la extensibilidad y flexibilidad dependen del grado de hidratación del colágeno.

Las funciones son las de mantener las estructuras articulares, controlar los movimientos extremos y la propiocepción, informa al sistema nervioso central acerca de movimientos y posturas a través de propioceptores (receptores) que se encuentran en la cápsula.

Cartílago articular

Es de revestimiento, de tipo hialino, con características macroscópicas: brillante, liso y traslúcido.

La cara más interna contacta con la cavidad articular, con el líquido sinovial. La cara externa contacta con la epífisis del hueso.

Su extensión depende de la amplitud del movimiento. Su espesor varía entre 0.2 y 6 mm., según la presión que soporta.

Está compuesto por una trama fibrosa formada por fibras de colágeno, sustancia fundamental y células denominadas condrocitos.

Presenta las siguientes capas:

Zona superficial con células aplanadas, en contacto con el líquido sinovial.

Zona de transición.

Zona de cartílago articular.

Zona calcificada, en contacto con el hueso.

Posee dos propiedades físicas, que son la comprensión y la elasticidad, dadas por las fibras de colágeno y elásticas respectivamente.

No está vascularizado ni inervado.

Formaciones intraarticulares

Rodete o labrum: Es un anillo marginal con forma triangular visto al corte. Presenta una cara libre y dos caras adherentes, una al hueso y la otra a la cápsula. Su función es la de aumentar la superficie articular.

Disco: Constituye un tabique intraarticular que dividirá la cavidad articular en dos subcavidades, no teniendo comunicación entre ambas. Se une por una cara a la cápsula y las otras dos quedan libres. Su función es aumentar la congruencia de las superficies articulares.

Menisco: Es un anillo marginal con dos caras libres y, generalmente, una unida a la cápsula. Su función es aumentar la congruencia de las superficies articulares.

Vascularización de las diartrosis

Se produce a través de arterias capsulares o sinoviales y arterias epifisarias. También se vasculariza a través de las arterias metafisarias.

Los pasos a seguir en el balance articular son: Observación, palpación y análisis del movimiento.

Movimientos articulares

Son de dos tipos:

Íntimos: Son movimientos en los que el desplazamiento es de poca amplitud y no se pueden realizar voluntariamente por el sujeto, sino que son forzados o provocados en la exploración. Pueden ser, a su vez, de tres tipos:

- Desplazamientos: Aquellos en los que un punto de una carilla articular se desplaza con respecto a los puntos de la otra carilla articular.

- Rodamiento: Aquellos en los que cada punto de una carilla articular va a coincidir con los de la carilla articular homónima.

- Giro: Se produce un desplazamiento alrededor del eje de la diáfisis.

Angulares: Movimientos de gran amplitud, produciéndose un gran desplazamiento de los segmentos óseos que intervienen en la articulación. Se clasifican en:

- Simples: Flexo - extensión, abducción - adducción y rotación externa e interna.

- Complejos: Prono - supinación (supinación.- planta del pie hacia el interior), varización (supinación + adducción), valguización (pronación + abducción), inversión (varización + flexión plantar), eversión (valguización + flexión dorsal), circunducción (flexo - extensión + abducción - adducción, movimiento elíptico).

Valoración

La cuantificación del desplazamiento articular se realiza a través de la goniometría y de las mediciones centrimétricas.

Para la goniometría se utilizan 4 tipos de goniómetros, según su funcionamiento:

De dos ramas: Compuesto por una rama fija, que contiene la escala angular, y una rama móvil (flecha).

De indicación permanente de la vertical: Tiene una sola rama y dispone de una plomada. Se diferencian los modelos de Labrique y de Rippstein.

Magnéticos: Se hace coincidir el norte magnético con la posición de referencia. Se utiliza únicamente en el plano horizontal y debe estar alejado de objetos metálicos o imantados.

Electrónico: Se basa en la posición de electrodos con respecto a una posición de referencia fijada.

Para la colocación del goniómetro se ha de considerar:

El plano en el que se realiza el movimiento.

Los puntos de referencia a tomar.

Identificar las posiciones extremas.

El centro del goniómetro se situará en el eje de la articulación.

Notación (transcripción de resultados)

Los valores angulares se agrupan de dos en dos: Flexión/Extensión, Abducción/Adducción y Rotación Externa/Interna.

Se utiliza el Sistema Internacional Neutral Cero o paso por el cero. Todos los movimientos angulares se miden a partir de la posición cero.

Se buscan puntos de referencia y se miden los dos movimientos del plano. Cada movimiento tiene tres valores: dos extremos y el cero. Ej. 150/0/5: Flexión de 150º, pasa por el cero y extensión de 5º. 150/25/0: Flexión de 150º y faltan 25º para llegar a la posición cero (no estira totalmente el brazo).

Sector angular: Es el desplazamiento desde la posición cero a la posición extrema.

Amplitud articular: Es el sector angular móvil entre las dos posiciones extremas.

- Cuando las posiciones máximas están comprendidas en un mismo sector angular, la amplitud se mide restando los valores de dichas posiciones.

Ej. 150/40/0 Amplitud = 150 - 40 = 110.

- Cuando las posiciones máximas están comprendidas en sectores angulares diferentes, situados en el mismo plano, se obtiene la amplitud sumando los valores.

Ej. 150/0/10 Amplitud = 150 + 10 = 160.

BALANCE MUSCULAR

Un músculo es un órgano que tiene la capacidad de contraerse.

Puede ser de varios tipos: - Liso

- Estriado: · Cardiaco

· Esquelético (voluntario).

Según su anatomía funcional se diferencian dos partes en un músculo: Vientre (parte contráctil) y tendón (transmite la contracción).

La fijación puede ser por medio de fibras carnosas (directamente al hueso), tendones o aponeurosis.

En el balance muscular hay que tener en cuenta los siguientes puntos:

  • Ley de aproximación: Cuando un músculo se contrae aproxima los dos extremos a los que está unidos.

  • Ley de detorsión: Cuando un músculo se contrae tiende a llevar los dos puntos de inserción a un mismo plano para provocar el movimiento de una articulación.

  • Palancas: Dependiendo de dónde se encuentren el punto de apoyo, el punto de fuerza muscular y la resistencia, habrá diferentes sistemas que facilitarán el movimiento.

Conceptos previos:

  • Músculos agonistas: Se contraen a la vez para producir la fuerza necesaria que desencadene un mismo movimiento.

  • Músculos antagonistas: Al contraerse se oponen a los agonistas, produciendo un movimiento contrario.

  • Músculos sinergistas: Trabajan con los agonistas proporcionando una actividad adicional que facilita el movimiento.

  • Músculos fijadores: Estabilizan las zonas de inserción de los agonistas o sinergistas, inmovilizando la articulación y aumentando la eficacia del movimiento.

  • Músculos posturales: Intervienen en la estabilidad del cuerpo, manteniendo una determinada postura.

  • Tono muscular: Estado de turgencia o firmeza que posee un músculo antes de contraerse.

  • Hipotonía: Menos firmeza de la normal.

  • Hipertonía: Mayor firmeza de la normal.

  • Espasticidad: Hipertonía patológica como consecuencia de una parálisis en el SNC.

  • Flacidez: Hipotonía patológica como consecuencia de una parálisis en el SNP o inicial en el SNC.

Reglas que hay que seguir en el balance muscular:

  • Comodidad: La persona a la que se hace el balance ha de estar cómoda en cuanto a postura, ambiente,...

  • Estabilidad: Posición del paciente de manera que se trabaje únicamente la parte requerida.

  • Regla del no dolor.

  • Evitar sustituciones: Evitar movimientos que realizan los agonistas del músculo que queremos valorar.

Métodos de valoración muscular:

  • En un principio aparece la distinción entre músculos normales, parcialmente paralíticos y totalmente paralíticos.

  • Lovett: - Músculo normal: Vence resistencia externa y gravedad.

- Músculo bueno: Vence resistencia externa pequeña y gravedad.

- Músculo débil: Vence sólo la gravedad.

- Músculo pobre: Produce movimiento eliminando la gravedad.

- Músculo malo: Insinúa la contracción sin producir movimiento.

  • Riuzler y Brown: - 0: El movimiento es imposible.

- +: El movimiento es insinuado.

- ++: Movimiento incompleto.

- +++: Movimiento completo.

  • Kendall: Añade el término de fatiga.

- 100%: Efecto motor capaz de vencer una resistencia externa y la gravedad sin fatiga después de 10 repeticiones.

- 75%: Efecto motor capaz de vencer una resistencia externa y la gravedad con signos de fatiga después de 10 repeticiones.

- 50%: Efecto motor contra la gravedad.

- 25%: Efecto motor sin gravedad.

-10%: No hay movimiento, pero sí contracción perceptible visualmente o a través de palpación.

- 0%: No hay contracción muscular.

  • Daniel's: Para la valoración utiliza el test de resistencia activa (resistencia durante el movimiento) y de ruptura (resistencia una vez finalizado el movimiento). Se ha de comenzar la valoración por el grado 3.

Grados: - 5: Produce movimiento o mantiene posición límite con resistencia extrema.

- 4: Produce movimiento o mantiene posición contra resistencia pequeña y gravedad.

- 3: Produce movimiento o mantiene posición contra gravedad.

- 2: Produce movimiento si se desgravita.

- 1: No hay movimiento, pero sí actividad contráctil.

- 0: No hay contracción.

  • C.C.I. (clasificación internacional): Coincide con los grados de Daniel's.

  • Lovett

    Riuzler y Brown

    Kendall

    Daniel's - C.C.I.

    Normal

    +++

    100%

    5

    Bueno

    75%

    4

    Débil

    ++

    50%

    3

    Pobre

    25%

    2

    Malo

    +

    10%

    1

    0

    0%

    0

    BIOMECÁNICA

    Mecánica: Ciencia que engloba la disciplina de estática y dinámica.

    Estática: Estudio de cuerpos en reposo o equilibrio estático como resultado de las fuerzas que actúan.

    Dinámica: Estudio de los cuerpos en movimiento. Se puede dividir en cinética y cinemática.

    Cinemática: Estudia las relaciones entre desplazamientos, velocidades y aceleraciones, sin tener en cuenta las fuerzas que actúan.

    Cinética: Estudia los movimientos y las fuerzas que intervienen.

    Instrumentos matemáticos

    Trigonometría: Resolución de triángulos calculando la totalidad de sus elementos.

    Teorema de Pitágoras: 'Fisioterapia'

    Teorema del seno: 'Fisioterapia'

    Teorema del coseno: 'Fisioterapia'

    Ángulos suplementarios son aquellos que suman 180º.

    Fuerzas

    Pueden ser de diferentes tipos:

    • Aquellas que tienen que entrar en contacto con el cuerpo.

    • Las que no entran en contacto.

    • Internas: Tensiones.

    • Externas: Cargas.

    • Ayudan al movimiento: Asistidas.

    • En contra del movimiento: Resistidas.

    Las fuerzas son magnitudes vectoriales por lo que poseen las siguientes características:

    • Dirección: Línea de acción. Línea entre puntos de inserción.

    • Sentido: De la inserción móvil a la fija.

    • Punto de aplicación: En la inserción móvil.

    • Magnitud: Newton (N).

    Diagrama espacial: Esquema que representa el cuerpo.

    Diagrama de cuerpo libre: Diagrama espacial con fuerzas representadas.

    Masa de un cuerpo: Cantidad de materia de ese cuerpo.

    Centro de masas: Representación de la masa en un punto (C.M.).

    Peso: Fuerza con la que la Tierra atrae una masa. Se aplica en el centro de masas o centro de gravedad (C.G.).

    Ejes cartesianos de referencia: - X: Se representa por medio de la recta que une el punto de aplicación de la fuerza y el eje de giro de la articulación. A lo largo de este eje se produce coaptación (unión) o decoaptación (separación) de la articulación.

    - Y: Perpendicular al eje X. A lo largo de este eje se produce rotación.

    Leyes de Newton

    1ª. Ley de inercia: Un cuerpo permanece en reposo o movimiento hasta que actúa sobre él una fuerza externa que cambie su estado.

    2ª. Ley de la aceleración: La aceleración que sufre una partícula es directamente proporcional a la fuerza que se le aplica e inversamente proporcional a la masa.

    3ª. Ley de acción - reacción: Para cada acción de un cuerpo existe una reacción de la misma dirección y sentido contrario.

    Unidades

    Newton: Fuerza que aplicada sobre una masa de 1kg produce una aceleración de 1m/s2.

    Dina: Fuerza que aplicada sobre una masa de 1g produce una aceleración de 1cm/s2.

    Poundal: Fuerza que aplicada sobre una masa de 1 libra produce una aceleración de 1pie/s2.

    kpeso/fuerza es distinto de kmasa. kpeso = Peso de 1kg de masa.

    Aceleración de la gravedad: g = 9.8m/s2 10m/s2.

    Presión: Fuerza aplicada sobre una superficie. P = F/S.

    Composición de fuerzas

    Consiste en la obtención de una resultante a partir de dos o más fuerzas.

    Fuerzas coplanares: En el mismo plano.

    Fuerzas concurrentes: El mismo punto de aplicación.

    Fuerzas colineales: La misma dirección.

    Se pueden resolver a través de dos métodos: gráfico y algebraico.

    • Coplanares y colineales: El método algebraico se hará por medio de una suma (resta).

    • Coplanares y no colineales: - Dos fuerzas: Si forman 90º se aplica el teorema de Pitágoras y si es distinto el teorema del coseno. Otro modo es el de resolución - composición, para la cual se han de obtener de una fuerza dos o más componentes equivalentes.

    - Más de dos fuerzas: Método de resolución - composición.

    En todos los casos la resolución gráfica se realiza por el método del polígono o el del paralelogramo.

    Estática

    Es la ciencia que estudia el equilibrio estático de los cuerpos como resultado de las fuerzas que actúan sobre él.

    Principios

    Un cuerpo está en equilibrio cuando permanece en reposo (estático) o cuando está en movimiento uniforme con velocidad constante hasta que actúa una fuerza externa sobre él. F=0.

    La suma de momentos aplicados en un punto determinado es cero. M=0.

    Palancas

    Es una máquina simple que se caracteriza porque dos fuerzas, una llamada fuerza de potencia y la otra llamada resistencia, actúan alrededor de una fuerza de sostén en un punto de apoyo, también llamado fulcro.

    Brazo de palanca: Distancia entre el punto de apoyo y el punto donde se aplica la potencia.

    Brazo de resistencia: Distancia entre el punto de apoyo y el punto donde se aplica la resistencia.

    Ventaja mecánica: Cociente entre el brazo de palanca y el de resistencia. 'Fisioterapia'

    Tipos

    1er género: Son aquellas en las que el punto de apoyo está entre la potencia y la resistencia.

    La ventaja mecánica puede ser mayor, menor o igual que 1 dependiendo de donde se apliquen las fuerzas.

    El sentido de las fuerzas es el mismo, y el de los desplazamientos de los puntos de potencia y resistencia opuesto.

    2º género: La resistencia está entre la potencia y el fulcro.

    La ventaja mecánica es mayor que 1.

    El sentido de las fuerzas es opuesto y el del desplazamiento es igual.

    Grandes desplazamientos del punto de potencia producen desplazamientos pequeños en el punto de resistencia.

    3er género: La potencia está entre la resistencia y el fulcro.

    La ventaja mecánica es menor que 1.

    El sentido de las fuerzas es opuesto y el del desplazamiento igual.

    Existen dos tipos de músculos, según su origen e inserción:

    - Estabilizadores: Tienen su origen cerca de la articulación y su inserción lejos. Tienen un componente rotacional pequeño.

    - Movilizadores: Tienen su origen lejos de la articulación y su inserción cerca. Tienen un componente rotacional mayor.

    Equilibrio estático

    Estable: Posición del objeto que al desplazarlo vuelve a su posición inicial.

    Inestable: Posición del objeto que al desplazarlo no vuelve a su posición inicial sino que cambia a otra más estable.

    Indiferente: Sí se desplaza pero no cambia su posición.

    Factores que intervienen en el equilibrio:

    Base de sustentación: A mayor base de sustentación mayor estabilidad.

    Peso: A mayor peso mayor estabilidad.

    Altura del centro de gravedad: A mayor altura menor estabilidad.

    Línea de gravedad: Línea que contiene a la fuerza del peso.

    Cuando la línea de gravedad cae sobre la base de sustentación el cuerpo es estable.

    En el hombre, en una visión lateral pasa por los siguientes puntos: Conducto auditivo externo, borde anterior de las últimas vértebras cervicales y primeras dorsales, tangente a las últimas dorsales, cruza la columna lumbar por L2, sacro, articulación coxofemoral, eje del fémur, articulación de la rodilla por delante de la tibia y detrás de la rótula, borde anterior de la tibia, atraviesa el pie por la articulación de Chopart.

    Segmentos compensatorios:

    Cadera: Músculos posteriores cervicales.

    Columna dorsal: Músculos vertebrales.

    Pared abdominal: Músculos abdominales.

    Cadera: Ligamento de Bertín y músculo psoas ilíaco.

    Rodilla: Ligamentos cruzados.

    Tobillo: Tríceps sural.

    Pie: Apoyo en apófisis calcánea, base de los metatarsianos y algo en el borde externo.

    Cálculo del centro de gravedad

    Los pasos a seguir son los siguientes:

    • Calcular resultante.

    • Establecer el punto de referencia en un centro de gravedad dado.

    • Trazar ejes: El eje x se traza desde el punto de referencia en dirección a la distancia dada, y el eje y vertical a este.

    • Trasladar las fuerzas al eje x y calcular la línea de gravedad, siempre perpendicular a ese eje. Poner el eje horizontal.

    • Aplicar momentos para calcular la distancia.

    • Trasladar al eje y las fuerzas y colocarlo de forma horizontal.

    • Aplicar momentos para calcular la distancia.

    Resistencia de materiales

    Al actuar distintas fuerzas sobre el cuerpo humano se va a producir una respuesta.

    Las fuerzas externas se denominan cargas externas y las fuerzas internas que actúan como respuesta son las cargas internas o tensiones.

    Si las fuerzas externas e internas son iguales entonces no sucederá nada, pero si las fuerzas externas son mayores que las internas se va a producir un cambio en la forma del cuerpo, deformación o ruptura.

    Tipos de deformaciones

    • Simples:

    • Longitudinales: Son deformaciones como consecuencia de fuerzas colineales opuestas. Se puede producir una elongación: como consecuencia de las fuerzas de tracción se produce extricción (estrechamiento de la zona media). O también acortamiento: las fuerzas de compresión producen un ensanchamiento de la zona media. La relación 'Fisioterapia'
      se denomina Índice de Poisson.

    • Transversales: Se producen como consecuencia de fuerzas paralelas no colineales. Pueden producir deformación tangencial o zizallamiento (ruptura)

    • Complejas:

    • Fenómeno Bending: Es la flexión producida por la acción de dos fuerzas paralelas del mismo sentido y otra de sentido contrario entre ambas. Depende de la magnitud de las fuerzas, grosor del cuerpo y separación de las fuerzas. En la cara cóncava se producen fuerzas de aproximación, y en la convexa fuerzas de separación. El pie es una excepción debido a la adaptación de sus curvaturas.

    • Torsión: Es producida por fuerzas que giran en sentidos opuestos. Producen fuerzas de compresión, torsión y zizallamiento. La cantidad de torsión viene determinada por el grado de rotación que se produce.

    Los cuerpos debido a su estructura interna responden de diferentes formas. Esto nos permite clasificarlos según sus propiedades (rigidez, dureza,...).

    Curva de tensión - deformación

    'Fisioterapia'
    1 - Límite proporcional
    : Recupera su estado inicial y sigue una proporción.

    2 - Límite elástico: Recupera pero no sigue proporción alguna.

    3 - Límite de fluencia o punto de cesión: No recupera y no sigue una proporción.

    4 - Punto de ruptura.

    Hasta el punto 2 se produce una deformación elástica en la que el cuerpo recupera su forma inicial (Resilencia). Del 2 al 4 la deformación es plástica, y el cuerpo no recupera su forma.

    Proporción, Módulo de Young o límite proporcional: Es la relación:'Fisioterapia'
    . Hasta este límite se sigue la Ley de Hook.

    Propiedades de los cuerpos

    • Rigidez: Mayor o menor flexibilidad.

    • Dureza: Resistencia a ser rayado.

    • Viscoelasticidad: Recuperación en un cierto tiempo, no inmediata. Depende de la cantidad de agua que posea.

    • Ductilidad: Capacidad para ser alargado por una fuerza de tracción sin llegar a romperse.

    • Tenacidad: Energía necesaria para romper un objeto. Es la suma de la deformación elástica y plástica.

    • Materiales isotrópicos: Se comportan de la misma forma independientemente de la dirección de las fuerzas. Son homogéneos.

    • Materiales anisotrópicos: Se comportan de diferente forma según la dirección de las fuerzas.

    Histología

    Tejido conjuntivo

    Es de origen embrionario y deriva del mesodermo.

    Hay varios tipos: Cartílago, hueso, tejido conectivo, tejido adiposo, sangre.

    Está compuesto por:

    - Células.

    - Sustancia fundamental o matriz extracelular: · Sustancia básica.

    · Fibras: - De colágeno.

    - Elásticas.

    Las fibras de colágeno no son elásticas y tienen una gran resistencia al estiramiento. Cada una está formada por moléculas de tropocolágeno, que a su vez están formadas por tres cadenas polipeptídicas entrelazadas. Estas fibras poseen unas estriaciones con una periodicidad de 64nm. Hay siete tipos de colágeno según las cadenas que lo forman.

    Las fibras elásticas proporcionan elasticidad al tejido conjuntivo. Una fibra aislada puede estirarse un 150% de su longitud en reposo. Están formadas por elastina y microfibrillas.

    Fibras

    Células

    Estado

    Tejido conectivo

    Colágenas

    Elásticas

    Hialinas

    Fibroblastos

    Gel

    Hueso

    Colágeno

    Osteoblastos

    Osteoclastos

    Osteocitos

    Sólido

    Cartílago

    Colágeno

    Elásticas

    Condroblastos

    Condroclastos

    Condrocitos

    Sólido

    Sangre

    Fibrina

    Macrófagos

    Glóbulos rojos

    ...

    Líquido

    La sustancia fundamental del hueso está formada por un 20% de agua y un 45% de minerales(fosfato y carbonato cálcico).

    El cartílago tiene un 70% de agua en su sustancia fundamental. Su función es distribuir la fuerza de carga para diminuir la compresión articular, absorber fuerzas y reducir la fricción de las articulaciones.

    Tejido conectivo

    Laxo: Contiene abundante sustancia hidratada (con gran cantidad de agua) entre los músculos y otros lugares donde se requiere movilidad de las partes.

    Denso: La fuerza es más importante que la movilidad. Sus haces de fibras colágenas tienden a orientarse de la forma más adecuada para resistir con la máxima eficacia, son más gruesos y están dispuestos de forma triangular, paralelos y compactos en la dirección de la fuerza que tiene que resistir.

    Tejido muscular

    Está formado por tejido conectivo y tejido contráctil.

    masoterapia

    Definición

    Larousse: Procedimiento terapéutico e higiénico que consiste en practicar manipulaciones variadas en la superficie de un cuerpo.

    Desde un punto de vista físico: Transacción a los tejidos orgánicos de movimientos manuales oscilantes de frecuencia determinada y con fines terapéuticos.

    Desde un punto de vista terapéutico: Combinación de manipulaciones variadas, basadas esencialmente en movimientos y presiones, practicadas sobre la superficie del cuerpo humano y con fines terapéuticos.

    Consejo Superior de Cinesiterapia de la Escuela Francesa: Todas las maniobras manuales o mecánicas ejecutadas de forma metódica sobre una parte o todo el cuerpo para efectuar un movimiento de los tejidos superficiales o los segmentos de los mismos.

    Evolución histórica

    Desde muy antiguo se usa esta técnica, denominándose: massén (griego) = frotar, massech (hebreo) = palpar, mass (árabe) = acariciar.

    El masaje está comprendido en las técnicas de cinesiterapia.

    · 2700 a.C.: Fecha en la aparecen los primeros escritos, procedentes de monjes chinos. Son los llamados libros de Kung-Fu.

    · 1800 a.C.: Aparecen los libros sapienzales de los Vedas en la India.

    · Grecia: Hipócrates destaca por la importancia que le da al masaje. Praxágoras, discípulo de Hipócrates, habla del masaje abdominal para el tratamiento del ileo oclusivo.

    · Roma: Los tracatores se dedicaban a dar masajes en las termas romanas. Asclepiades habla sobre fricciones y frotaciones sobre la columna vertebral. Galeno Habla del masaje, dieta e hidroterapia para relajar la musculatura de los gladiadores.

    · Edad Media: No se desarrolla.

    · Renacimiento: Ambrosio Paré recomienda masaje en los músculos que rodean un foco de fractura.

    · s. XIX: Ling se puede considerar el fundador de la bases técnicas de la masoterapia, y Meztger le da fundamento científico a la obra de Ling.

    · s. XX: Aparecen nuevas maniobras que adoptan el nombre de sus creadores.

    Maniobras

    Frotación (Effleurage): - Roce superficial, en el que el ángulo de actuación es de 15ª.

    - Roce profundo, en el que el ángulo es de 40ª

    Fricción (Pettrirage): - Palmar, siendo el ángulo de actuación de 50ª.

    - Digital, con un ángulo de 70ª.

    Pinzado rodado (Wetterwals).

    Gelotripsia: Presión con nudillos después de una frotación o una fricción para romper adherencias o cicatrices.

    Percusión: - Cacheteo cubital (Pounding).

    - Golpeteo (Beating).

    - Palmoteo (Clapping o tapetlement).

    Técnicas especiales

    Cyriax: Masaje transverso profundo.

    Vogler o masaje del periostio: Efecto antiespasmódico y circulatorio.

    Método Grossi: Masaje sobre el abdomen.

    Técnica Rabe: Movimiento bajo tracción.

    Técnica de Bugnet: Reflejo miotático de estiramiento.

    Masaje de Terrier: Movilizaciones sobre articulaciones de difícil acceso (cinesiterapia pasiva).

    Técnicas de reflexoterapia

    Drenaje linfático manual (D.L.M.): Técnica Leduc y técnica Voder.

    Fricción

    Es necesaria para iniciar movimientos y detenerlos.

    Cuando dos superficies se presionan juntas se requiere una fuerza lateral para hacer que una de las superficies se deslice sobre la otra. La resistencia a esta fuerza se desarrolla en la superficie de contacto y se denomina fuerza de fricción.

    La fuerza necesaria depende de la presión entre las superficies y el tipo de material y aspereza, determinado por el coeficiente de fricción µ.

    Este coeficiente se puede determinar según la fórmula: Fmáx.= µ N, en donde

    Fmáx.: Fuerza máxima de fricción posible

    µ: Coeficiente de fricción

    N: Fuerza normal o fuerza perpendicular a la superficie de contacto.

    Drenaje linfático manual (D.L.M.)

    Consiste en una serie de maniobras ejercidas sobre los vasos linfáticos y su entorno.

    Sistema linfático

    Cuando tenemos un líquido y lo separamos por una barrera permeable, encontrándose a un lado en gran cantidad, como consecuencia de la presión atraviesa la membrana hasta igualarse la presión a ambos lados. Esta presión se conoce como presión hidrostática.

    Si además existen solutos que por su tamaño o carga no pueden atravesar la membrana, generan una presión intentando retener líquido para mantener la concentración a ambos lados. Por tanto se denomina presión osmótica o coloidosmótica (u oncótica si es producida por proteínas) a aquella presión que es generada a un lado de una membrana semipermeable por la mayor concentración de sustancias de soluto a uno de los lados.

    En el ser humano existe una circulación menor, que va entre corazón y pulmones, y otra mayor, que va del corazón al resto del organismo. La función de la menor es oxigenar la sangre que va a distribuir por el organismo, mientras la función de la mayor es distribuir el oxígeno y nutrientes recogiendo CO2 y productos de desecho.

    Esta circulación se realiza a través de los siguientes vasos:

    Arterias (Aorta) Venas (Cavas)

    arterias venas

    arteriolas vénulas

    capilares arteriolares capilares venulares

    En los capilares arteriolares se produce una presión hidrostática (PHCA) de aproximadamente unos 30 mm Hg, mientras que en los capilares venulares esa presión (PHCV) es de unos 15 mm Hg. En ambos se produce una presión oncótica igual, de unos 20 mm Hg. Las presiones resultantes de todas las anteriores son de 10 mm Hg hacia fuera en los capilares arteriolares y de 5 mm Hg hacia dentro en los venulares. Como resultado de estas presiones se libera líquido que va a ser recogido por los vasos linfáticos, debido a que los capilares venulares no son capaces de recogerlo en su totalidad.

    Se puede producir un aumento de líquido intersticial por cualquiera de los motivos siguientes: · Cuando disminuye la presión oncótica (debido, por ejemplo, a la pérdida de proteínas), llegando a producir edema.

    · Cuando aumenta la tensión arterial.

    · Cuando aumenta la presión venosa.

    En muchos casos lo que sucede es que la membrana se hace más permeable (o incluso llegue a romperse) pudiendo dejar salir, a parte de líquido, proteínas. Esas proteínas deben ser captadas por los vasos linfáticos.

    Los capilares linfáticos están formados por epitelio discontinuo a cuyas células se anclan filamentos fijadores. La función de estos filamentos es facilitar la apertura del poro como consecuencia del aumento de líquido intersticial.

    La unión de varios capilares linfáticos desemboca en el colector prenodal. Varios colectores desembocan en el nódulo o ganglio linfático. A su vez salen del ganglio conductos linfáticos. Estos conductos forman los troncos linfáticos que van a drenar a las venas.

    Todos los vasos acaban drenando en la vena cava superior. Los que provienen del miembro superior derecho, parte de la zona torácica derecha y zona craneal derecha van a drenar a la intersección entre la vena yugular interna y vena subclavia derechas. Los restantes vasos drenan en la intersección de la vena yugular izquierda con la vena subclavia izquierda.

    Vías de entrada

    Existen varias vías de entrada al sistema linfático:

    • Pinocitosis: Paso del líquido por formación de pequeñas vesículas citoplasmáticas.

    • Difusión: Paso de agua y pequeñas partículas a través de los poros de la membrana.

    • Uniones intercelulares: Los filamentos fijadores son los encargados de abrir estas uniones, dejando pasar líquido y proteínas.

    El sistema linfático no está presente en todos los tejidos. No poseen vasos linfáticos la córnea, el cristalino, la cortical ósea ni la placenta.

    Estructura del ganglio

    El ganglio es nodular y se pueden distinguir en él tres capas:

    • Corteza: Predominan en ella los linfocitos B, que cuando se transforman producen inmunoglobulinas.

    • Paracorteza: Predominan los linfocitos T.

    • Zona medular: Se mezclan linfocitos B, linfocitos T y linfa antes de salir por el colector postnodal.

    Funciones

    • Devolver proteínas a la circulación para evitar la disminución de la presión oncótica.

    • Función inmunológica.

    Flujo

    Se produce por las siguientes causas:

    • Presión del líquido intersticial: La presión aumenta como resultado de una mayor cantidad de líquido, dando lugar a un mayor flujo del mismo.

    • Mecanismo de bomba linfática: Produce un aumento del flujo linfático. Consiste en los siguientes elementos: · Válvulas que favorecen el movimiento centrípeto. Dejan un espacio entre ellas denominado linfangión.

    · Propulsión periódica de los propios vasos cada 6 - 10 s.

    · Movimiento de tejidos que rodean los vasos, como por ejemplo la contracción de los músculos adyacentes o el D.L.M.

    Retorno

    Existen elementos que tienen influencia sobre el retorno:

    • Influencias centrífugas (en contra del retorno): La gravedad.

    • Influencias centrípetas (a favor): · Propulsión: Depende del linfangión.

    · Aceleración: Depende de la linfomotricidad, de las pulsaciones arteriales y de la actividad muscular.

    · Aspiración: Depende de la succión aurículo - VCS (vena cava superior) y de los movimientos respiratorios.

    Linfostasis

    Se denomina así al acúmulo de líquido intersticial. Cuando aparece se activan mecanismos de compensación:

    • Vías colaterales.

    • Se abren anastomosis linfovenosas intentando derivar la linfa.

    • Se producen anastomosis linfolinfáticas.

    • Se abren canales prelinfáticos.

    • Se produce un aumento del número de monocitos, dando lugar a macrófagos.

    Si no hay compensación se produce un linfedema, edema linfostático o edema linfático. Este tipo de edema no deja fóvea (vuelve a su posición después de una presión). Es una acumulación de líquido intersticial rico en proteínas, las cuales estimulan los fibroblastos dando lugar a una fibrosis, que aumenta si hay infección.

    Si el edema persiste se producirá una degeneración de los colectores linfáticos, un engrosamiento de la pared de los linfáticos y desaparecerá la motilidad linfática.

    Principales maniobras de D.L.M.

    • Drenaje linfático de llamada o de evacuación: Su objetivo es aspirar la linfa desde los precolectores hacia los ganglios. Técnica : Consiste en contactar con el borde radial del índice, apoyando la mano progresivamente hasta el meñique. Tiene que realizarse un aumento progresivo de la presión, con los dedos perpendiculares a los vasos linfáticos, para estimularlos. Se realizará lentamente desde la raíz y siguiendo un desplazamiento distal.

    • Drenaje linfático de reabsorción o captación: Su objetivo es llevar la linfa desde el espacio intersticial hacia los capilares linfáticos. Sigue a la maniobra anterior y a continuación se realizan alternativamente. Técnica: Se apoya la mano desde el meñique al índice, siguiendo un desplazamiento que va de distal a proximal.

    limitaciones articulares

    Es la disminución del movimiento articular en todo o parte de su recorrido.

    Hay varios tipos de limitaciones producidas por diferentes causas:

    • Fisiológicas: Aquellas que se consideran normales, aunque no todo el mundo las presenta.

    · Choque de masa muscular.

    · Tensión de músculos antagonistas: La imposibilidad de un músculo de completar el movimiento de una articulación por la tensión del antagonista se conoce como insuficiencia funcional muscular pasiva.

    · Cápsula articular: Produce una limitación mínima.

    · Ligamentos: Sobre todo los ricos en fibras de colágeno.

    · Relieves óseos.

    • Patológicas: Se intentan solucionar a través de distintos tratamientos.

    • Artrogénicas: Se producen en la articulación en sí.

    · Daño al cartílago: Debido a causas congénitas, inflamación, trauma y causa degenerativa articular.

    · Proliferación sinovial: Debido a inflamación, trauma, pannus (tejido de granulación que se produce en la artritis reumatoide, en el que la membrana sinovial crece invadiendo el cartílago articular) y distensión capsular.

    · Fibrosis capsular: Debida a inflamación, trauma e inmovilización.

    • De tejidos blandos: Se producen en músculos, ligamentos, piel y tejido celular subcutáneo, siendo en todos ellos debido a inflamación, trauma e inmovilización.

    • En la piel: Debido a la cicatrización de quemaduras y a esclerodermia o esclerosis sistémica.

    • En los músculos:

    · Primarias o intrínsecas: Se producen en el mismo músculo. Son debidas a inflamación (miositis o polimiosistis), trauma (sangrado, edema), cambios degenerativos (distrofia) e isquemia (diabetes, enfermedad vascular periférica).

    · Secundarias o extrínsecas: Inicialmente no son musculares pero posteriormente alteran la musculatura. Se denominan contracturas *. Son debidas a una causa nerviosa a nivel central (esclerosis múltiple, alteraciones medulares) y periférico (parálisis flácida), y mecánica (inmovilización).

    * Las contracturas dinámicas se producen como consecuencia de un estímulo inicial que produce un aumento del tono muscular, produciendo dolor que sirve para mantener ese estímulo y tono (es un círculo cerrado).

    Las contracturas verdaderas se producen como consecuencia de un acortamiento real del músculo por sustitución del tejido contráctil por tejido fibroso.

    Los músculos monoarticulares se atrofian más que los poliarticulares. Los que poseen mayor número de fibras lentas se atrofian más.

    Cinesiterapia

    Esta palabra proviene del griego, cinesis = movimiento y therapeia = cuidado, curación. Se puede definir como el conjunto de procedimientos terapéuticos cuya finalidad es el tratamiento de las enfermedades por el movimiento en sus variadas expresiones: activo, pasivo o comunicado.

    Modalidades

    Movimiento del enfermo

    Movimiento aplicado

    Tipo de movilización

    Reposo y relajación

    No

    No

    -

    Movilización

    Articular

    Masaje

    No

    Hístico de baja frecuencia

    Sonoterapia (ultrasonidos)

    No

    Hístico de alta frecuencia

    La cinesiología es la ciencia que estudia el movimiento en un sentido amplio, sin embargo la cinesiterapia estudia el movimiento como medio terapéutico.

    Formas de aplicación

    • Individual

    • Colectiva

    • Analítica

    • Global

    Objetivos

    • Generales: · Desarrollar una respuesta motora y una voluntaria.

    · Desarrollar la fuerza elevando el umbral de fatiga.

    • Específicos: · Mantener o recuperar una actividad articular normal.

    · Mantener y evitar la retracción de estructuras blandas.

    · Conservar la integración del esquema corporal.

    · Facilitar estímulos nerviosos que permitan obtener una relajación y evitar o disminuir el dolor.

    · Mantener o desarrollar el trofismo muscular.

    Cinesiterapia pasiva

    Es una forma de movilización en la que el movimiento que realiza el enfermo le es comunicado por una fuerza externa , no interviniendo el sujeto con una contracción voluntaria de sus músculos, el sujeto no ayuda ni resiste el movimiento.

    Tipos

    • Movilizaciones pasivas articulares.

    • Tracciones.

    • Posturas.

    • Estiramientos músculo - tendinosos.

    Conceptos

    • De forma pasiva hay una mayor amplitud de movimiento, el músculo por sí solo no puede llegar a una amplitud total, es lo que se conoce como insuficiencia funcional muscular activa.

    • Siempre hay que comparar con el miembro contralateral.

    • Las articulaciones, según su morfología, tienen movimientos en uno, dos o tres ejes. Hay que conocer los grados de libertad de la articulación.

    • Conocimiento de la cápsula y los ligamentos.

    • Cuando dos superficies se mueven entre sí, siendo una cóncava y otra convexa, hay que conocer el desplazamiento angular y el del segmento movilizado. Si se mantiene la parte convexa fija los desplazamientos son el mismo sentido, y si se fija la parte cóncava los desplazamientos son en sentido contrario.

    • Hay que evitar fenómenos de compensación. Para ello habrá que fijar el segmento proximal (contratoma) y mover el segmento distal (toma). No se debe intercalar otra articulación.

    • La toma y la contratoma serán confortables y no dolorosas.

    • Según el nivel de aplicación se obtendrán resultados distintos. La toma será aplicada según la patología y el objetivo perseguido. Con un brazo de palanca largo y con la misma intensidad de acción se produce una mayor fuerza, pero la precisión es menor. Con un brazo de palanca corto se produce una fuerza menor, pero la precisión es mayor.

    Movilización pasiva articular

    Principios generales

    • Conocimiento del paciente: Es importante tener presente la historia del paciente, familiar, médica y completa, así como realizar nuestra propia historia.

    • Conseguir la participación del paciente: Su participación va desde nula, cuando se encuentra en coma, hasta máxima, tratando de conseguir que aprenda a percibir sensaciones de movimiento y que colabore.

    • Lograr la confianza del paciente: Es importante, después de una buena exploración, tener claro lo que vamos a hacer y decírselo al paciente.

    • Seguir la regla del “no dolor”: Si se produce dolor deberá saberse de donde procede y ser controlado.

    • Progresión del tratamiento: Hay que tener en cuenta.

    - Tiempos: T1 = Inicio o ida, T2 = Mantenimiento, T3 = Regreso o retorno, T4 = Reposo. En donde, T1 = T2 = T3 y T1 + T2 + T3 = T4.

    - Velocidad: Depende de los resultados que se quieran obtener: Estimulación muscular ! velocidad rápida, Relajación ! velocidad lenta.

    - Amplitud, intensidad y fuerza: Se modifican según la evolución del paciente. Se suele empezar con movimientos amplios y de baja intensidad.

    • Local: Deberá estar a una temperatura de unos 20ºC, bien iluminado por una luz que no sea directa, bien ventilado,...

    • La posición inicial del paciente será en decúbito supino para que se sienta cómodo.

    • Preparación antes de la movilización, calentamiento.

    • Tener clara la localización de la toma y la contratoma.

    Efectos

    • Sobre el cartílago: La ausencia de movimiento provoca una disminución de su espesor y degeneración del mismo. El movimiento pasivo estimula su crecimiento y regeneración.

    • Sobre el líquido sinovial: Los movimientos favorecen el intercambio entre la membrana sinovial y la cavidad articular, facilitando la salida de líquido, por tanto las superficies estarán más lubricadas y además se facilita la inbibición del líquido por parte del cartílago articular. Se disminuye también la viscosidad del líquido, produciéndose el llamado efecto tixotrópico.

    • Sobre la cápsula articular y sobre los ligamentos: Disminuye la s retracciones y la fibrosis. Hace que sean más elásticos, fruto de una mejor estimulación de las fibras colágenas.

    • Sobre los músculos: Si la movilización es lenta y de gran amplitud facilita su relajación, evitando fibrosis y acortamiento como consecuencia de la inactividad. Si es rápido y brusco estimula el reflejo de estiramiento o miotático.

    • Sobre la circulación: Actúa sobre las arterias, venas y vasos linfáticos. Al mover la articulación movemos tejidos adyacentes que contienen ese tipo de vasos, facilitando la circulación dentro de ellos, consiguiendo una mayor oxigenación de los tejidos y eliminación de productos de desecho.

    • Mejora de la memoria cinestésica: Esta memoria es la que nos permite realizar de forma inconsciente los movimientos que llevamos a cabo normalmente y que son aprendidos.

    • Efecto psicológico: La sola presencia del fisioterapeuta puede influir, sobre todo si hay confianza. Es mayor con la utilización de terapia manual.

    Indicaciones

    • Preparación o complemento a otro tipo de movilizaciones.

    • En enfermos neurológicos con alteraciones totales (coma) o parciales (parálisis).

    • Pacientes muy débiles o con enfermedad cardíaca en los que está contraindicado el movimiento activo.

    • Traumatología: Fenómenos de defensa muscular que impiden el movimiento articular. Procesos de fibrosis o retracciones de los músculos, ligamentos o cápsula. Pacientes que no pueden realizar movimientos de forma voluntaria.

    • Reumatología: Procesos en los que por el dolor está impedido un movimiento activo. Relajación, disminución del dolor y evitar la evolución hacia una fibrosis.

    Contraindicaciones

    • Dolor articular de causa desconocida o conocida en la que esté contraindicado.

    • Derrame articular abundante.

    • Lesión reciente de partes blandas o tejido óseo.

    • Hiperlaxitud articular, salvo parálisis flácida que impida el movimiento activo.

    Tipos

    • Movilización pasiva articular realizada por el fisioterapeuta.

    • Movilización pasiva articular realizada por el paciente o movilización autopasiva: Ventajas: - No necesita a nadie y puede realizarse en casa, aunque al principio sea necesario que el fisioterapeuta supervise la actividad.

    - Normalmente no se traspasa el umbral del dolor.

    Inconvenientes: - Un paciente entusiasta puede no respetar el umbral del dolor.

    - Es menos precisa y con más fenómenos de compensación.

    Tipos de autopasivos:

    • Por acción directa de una parte del cuerpo con respecto a otra: La movilización la realiza el miembro contralateral o, para movilizar un segmento inferior, los miembros superiores. Es muy simple y no necesita material.

    • Indirectas: Son más complejas y necesitan instrumental que paciente no suele tener.

    - Elementos fijos (barra).

    - Plato automovilizado produciendo un movimiento giratorio.

    - Suspensiones con poleas: Cable fijado a dos segmentos corporales, uno inmóvil o pasivo y otro móvil o activo, a través de cinchas u otras sujeciones, interponiendo una o varias poleas. Hay varios tipos de suspensiones:

    · Polea simple o asimétrico: El segmento pasivo realiza un movimiento inverso al activo.

    · Inverso o simétrico: El segmento pasivo tiene el mismo movimiento que el activo. El control es mejor que en el simple y las compensaciones menores.

    · Asimétrico usando un solo miembro.

    - Autobalanzamientos: Movimiento pendular oscilante a partir de una posición vertical.

    - Sistemas rotatorios (ruedas).

    Tracciones

    El primer autor que escribe sobre tracciones fue Hipócrates, en el s. V a.C. Galeno, en el s. II d.C., las utiliza para el tratamiento de la escoliosis. Los cordobeses Avicena y Albucasis, en el s. XI, hablan del tratamiento por medio de tracciones.

    Las primeras tracciones consistían en suspensiones boca abajo en las que la tracción se producía por gravedad sobre la columna vertebral.

    La tracción es la acción o efecto de tirar de una cosa para moverla o arrastrarla. Desde un punto de vista terapéutico es la aplicación de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, separar las superficies articulares o fragmentos óseos.

    Objetivos

    • Ensanchar el espacio discal.

    • Separar las articulaciones apofisarias.

    • Aumentar el espacio intervertebral foraminal o agujero de conjunción.

    • Facilitar los estiramientos músculo - tendinosos y ligamentosos.

    • Disminuir el dolor de origen radículo - vertebral.

    Efectos

    • Antiálgico: Disminuye el dolor sobre todo cuando está asociado a una compresión del cartílago o a una disminución del agujero de conjunción con compromiso secundario de la raíz nerviosa.

    • Si la tracción es sobre un miembro vamos a favorecer que la película de líquido sinovial quede distribuida de forma homogénea.

    • Sobre la propiedades de la cápsula, ligamentos, etc. vamos a mantener su elasticidad y características tensiles.

    La posición que vamos a adoptar dependerá del efecto buscado. Generalmente se realiza siguiendo el hueso diafisario, o el eje longitudinal del cuello en el caso del fémur.

    Tipos

    • Manuales: Las realiza el profesional sin la utilización de instrumental. Son discontinuas e intermitentes. Nunca son constantes. Deben de ser delicadas para evitar el efecto de contracción refleja. Son muy buenas para hombro, muñeca, dedos y tobillo.

    • Instrumentales: Son realizadas por aparatos más o menos complejos, pudiendo realizarse cualquier tipo de tracción. Podemos emplear el peso del paciente (generalmente situado en un plano inclinado), sistemas de peso - polea y dispositivos electro - mecánicos (nos permiten una mejor cuantificación de la tensión).

    Según el tiempo y la tensión que realizamos podemos clasificar las tracciones en:

    • Continua: - Fija: Es máxima al inicio y va disminuyendo progresivamente.

    - Constante: La tensión es de baja intensidad y de larga duración (aproximadamente 20 - 40 min.).

    - Sostenida: Independientemente de cómo se llegue a una determinada tensión, se mantiene durante un determinado tiempo.

    - Intermitente: Varios periodos de aumento de tensión van seguidos de periodos ligeramente superiores de descarga, que nunca llegan a cero.

    • Discontinua o intermitente pulsada: Es parecida a la anterior, formando una sierra y llegando a cero.

    En la columna vertebral:

    • Cervicales: Su objetivo es producir un enderezamiento y, si es posible, disminuir compresiones radiculares o protusiones discales. Cuando se realiza con una carga de 5 a 10 kg. produce un enderezamiento, de 10 a 30 kg. produce una separación del espacio intervertebral de 1,5 mm., y más de 30 kg. resulta perjudicial para el sistema ligamentoso. Los diferentes autores recomiendan cargas de entre 8 y 12 kg.

    Las áreas de máxima apertura cervical se encuentran entre C5 - C6, seguida de C6 - C7.

    Normas: - La posición más favorable es en decúbito supino.

    - Hay que asegurar una anteflexión cervical de unos 35º. En general son eficaces a nivel de la columna cervical media e inferior. Cuanta más flexión se aplique más inferior resultará la tracción.

    - La intensidad debe ser suficiente como para producir la tracción sin provocar la contracción refleja de los músculos cervicales posteriores.

    - Cuando se realiza en sedestación se pueden sumar 4 kg. a la carga aplicada.

    - La duración en las primeras sesiones debe ser corta (8 - 10 min.). Después de unas 20 sesiones será más duradera (20 - 25 min.).

    Tipos: - Con arnés occipito - mentoniano de Sayre: Sujeta el mentón y el occipital.

    - Con arnés cervico - tractor de Maigne: Sujeta la frente y el occipital.

    - Con arnés de Goodlney: Igual al anterior pero reforzado.

    • Lumbares: Tiene los mismos objetivos que las cervicales. Sobre la zona dorso - lumbar, si usamos una carga de 120 kg. producimos una separación intervertebral de 1,5 mm., si es de 200 kg. se produce ruptura en D11 - D12. Si se hace solo en la zona lumbar, con una carga de 10 kg. borramos la lordosis, de 10 - 30 kg. aumentamos el espacio intervertebral 1 - 1,5 mm., con 60 kg. se aumenta 2 - 3 mm., y con una carga de más de 100 kg. hay riesgo de ruptura.

    La fijación se realiza con un arnés en corsé. Este tiene la desventaja de que comprime el tórax o el abdomen, resulta difícil de utilizar en personas obesas y causa sensación desagradable en personas con dificultad respiratoria. No se debe utilizar en personas con insuficiencia respiratoria.

    Ejercicios de Codman: Movimientos de hombro de forma pasiva como consecuencia del movimiento de articulaciones vecinas, en concreto las de la columna vertebral. Son autopasivos indirectos, parecidos al autobalanzamiento.

    Peligros

    • Aparece dolor en la articulación temporomandibular debido al arnés de Sayre.

    • Dificultad respiratoria debido al arnés con corsé.

    • Aumento del dolor raquídeo por una insuficiente relajación muscular, mayor tracción de la debida.

    • Por mecanismo reflejo se puede producir taquicardia secundaria a hipotensión.

    Precauciones

    • Estudio clínico y funcional del paciente realizando un test manual previo.

    • Situación del paciente de manera cómoda y relajada, utilizando intensidad y tipo de tracción adecuado a su patología.

    • No haremos tracción lumbar en periodos postpandriales (después de comer).

    Contraindicaciones

    Generales

    • Neoplasias: Tumores.

    • Espondilolisis: Rupturas de vértebras de causa inflamatoria, infecciosa o tuberculosis (mal de Port).

    • Osteoporosis.

    • Enfermedad de Paget.

    • Antecedentes traumáticos recientes: Fracturas, esguinces, lesiones de tejidos blandos.

    • Inestabilidad articular.

    • Patología medular y meníngea.

    Específicas

    Lumbares:

    • Insuficiencia respiratoria y cardiaca no controlada.

    • Ulcus péptico activo (úlcera activa).

    • Hernia de hiato.

    • Aneurisma de aorta: Debilidad de la pared.

    • Embarazo.

    Cervicales:

    • Artrosis temporomandibular.

    • Malformaciones del raquis cervical.

    • Artritis reumatoide con inestabilidad articular o ligamentosa: Subluxación atlantoaxoidea.

    • Insuficiencia arterial vertebrobasilar o carotídea.

    Posturas

    Es la situación o modo en que está puesta una persona, animal o cosa.

    Desde el punto de vista terapéutico es: Mantenimiento de una o más articulaciones con un fin preventivo o correctivo.

    Tipos

    • En las que hay inmovilización absoluta:

    Se utiliza: - La simple posición del paciente.

    - Cinchas o correas.

    - Yesos o corsés: Pueden ser temporales (órtesis y férulas) o permanentes (corsé de Milwakee).

    • En las que hay inmovilización relativa o dinámicas: Mantienen la postura pero se producen movimientos mínimos. La intensidad y el tiempo de aplicación dependen de la patología, pero generalmente se utilizan intensidades bajas durante mucho tiempo.

    - Autoposturas: · Utilizando la gravedad.

    · Utilizando pesos y poleas.

    - Utilizando pesos y poleas no mantenidas por el paciente.

    - Utilizando cargas directas.

    - Utilizando elementos elásticos: Menos tensión conforme nos acercamos a la postura deseada.

    Estiramientos y manipulaciones

    Cinesiterapia activa

    Los movimientos del paciente son de forma voluntaria y consciente, requiriendo un determinado esfuerzo.

    Objetivos

    • Conseguir fortalecimiento y/o musculación de un músculo o grupo muscular.

    Fortalecimiento: Cinesiterapia activa que pretende devolver la capacidad normal del músculo o grupo muscular.

    Musculación: Cinesiterapia activa que pretende mejorar la función del músculo o grupo muscular aumentando su fuerza.

    • Realizar o mantener una reprogramación sensoromotriz.

    Hay órganos activos, que son los músculos y los nervios, y órganos pasivos, que son los ligamentos, articulaciones, y segmentos óseos.

    El músculo se contrae produciendo desplazamiento (contracción isotónica) o no (contracción isométrica), y es elástico.

    Según la resistencia que se opone al desplazamiento puede ocurrir lo siguiente:

    • Si la resistencia es menor que la fuerza: Se produce un acortamiento, y la contracción se denomina isotónica concéntrica.

    • Si la resistencia es mayor que la fuerza: Se produce un alargamiento, y la contracción se denomina isotónica excéntrica.

    • Si la resistencia es igual a la fuerza: La contracción se denomina isométrica.

    Tipos de trabajo

    Según el tipo de contracción:

    • Estático como consecuencia de contracción isométrica:

    Se realiza cuando no se puede mover la articulación, está limitada por dolor o está indicado que no se mueva.

    Con él conseguimos: - Evitar en cierto grado la atrofia muscular.

    - Estimulamos el cartílago, ya que con las micropresiones facilitamos la entrada del líquido sinovial.

    - Estimulamos los ligamentos para que mantengan su proporción de fibras elásticas y evitar la fibrosis.

    Inconvenientes: - No mantiene el esquema corporal.

    - No se debe realizar en ancianos ni hipertensos porque aumenta la tensión arterial.

    • Dinámico como consecuencia de contracción isotónica:

    - Ayuda a mantener amplitudes articulares.

    - Se ejecuta mejor que el elástico.

    - Es preciso que el fisioterapeuta conozca que grupos musculares o músculos trabajan mejor de forma concéntrica o excéntrica.

    Inconveniente: - Si hay compresión articular se aumenta.

    Según si se ayuda o no al movimiento:

    • Asistido:

    - El fisioterapeuta ayuda en la ejecución del movimiento en todo su recorrido o en parte.

    - Se utiliza en pacientes con un grado menor de 3, en el que no vence la fuerza de la gravedad.

    • Resistido:

    - El movimiento es contra una resistencia mayor o menor dependiendo de la patología y lo que se pretende conseguir.

    - Si la resistencia es la fuerza de la gravedad se denomina cinesiterapia activa libre.

    - Si la resistencia es mayor a la gravedad se denomina cinesiterapia activa resistida.

    Cadena cinética muscular

    Es el conjunto de músculos, tanto monoarticulares como poliarticulares, que son responsables de los movimientos de las diferentes articulaciones trabajando en conjunto.

    La unidad cinética más simple se compone de dos eslabones óseos unidos en una articulación y un sistema neuromuscular.

    Tipos

    • Abierta: El extremo distal es libre. El reclutamiento de las fibras musculares es de proximal a distal y no transmite reacciones sensitivas. [Tirar una pelota].

    • Cerrada: El extremo distal permanece fijo y es el proximal el que va a realizar el desplazamiento con el movimiento. Se transmiten reacciones sensitivas. [Flexión en barra].

    • Mixta o frenada: [Pedaleo de pie].

    - Parcialmente: Cuando la resistencia es menor del 15% de la resistencia máxima que esa cadena es capaz se movilizar.

    - Totalmente: Cuando la resistencia es mayor del 15%.

    Abierta

    Cerrada

    Función

    Pendular y oscilar

    Apoyo

    Reacciones sensitivas

    No transmite

    Si transmite

    Movimiento

    Solo una parte del cuerpo

    Influencia cinética en todo el cuerpo

    Tipos de trabajos resistidos

    • Ejercicios libres: Se realizan sin material, sin embargo tienen que vencer una mínima resistencia, la gravedad.

    Se utiliza la fuerza de la gravedad, por lo que es muy importante la posición del sujeto.

    El momento de la gravedad es máximo cuando el segmento corporal que movilizamos forma 90º con la fuerza de la gravedad.

    El número o frecuencia de ejercicios dependen del objetivo fijado.

    Hay que considerar la edad del paciente, así como su estado físico,…

    Efectos: - Consigue una mejor coordinación de los movimientos y su repetición nos conduce a una automatización de los mismos, consiguiendo una mayor habilidad.

    - Mayor amplitud de movimientos articulares y potenciación de sus estructuras íntimas.

    - Mejora del tono y fuerza muscular, evitando la atrofia.

    Se realizan tanto contracciones isotónicas como isométricas.

    • Cinesiterapia activa resistida: Movimiento que el paciente ejecuta voluntariamente oponiéndose a una fuerza externa superior a la gravedad, por lo que el balance deberá ser de grado mayor o igual a 4.

    Efectos: - Aumento de la potencia muscular y desarrollo de ese músculo, que nos va a llevar a la hipertrofia del mismo.

    - Consecuencias circulatorias: Aumento del aporte de sangre arterial al músculo, se facilita la deplección venosa, aumenta la temperatura local, se aumenta el metabolismo a nivel local y general aumentando el gasto cardíaco.

    Tipos de resistencia:

    - Manual: Ventaja: Es progresiva, amoldándose a patrones de dolor o alteración.

    Inconveniente: No se puede cuantificar, depende de la fatiga del profesional.

    - Mecánica: - Por cargas directas: Las condiciones de trabajo son las mismas que los ejercicios libres, pero el peso del segmento corporal está aumentado por el que colocamos. Es indispensable para la reeducación muscular.

    - Por cargas indirectas: · Sistemas peso - polea.

    · Sistemas de resistencia elástica.

    · Sistemas de hidroterapia.

    Suspensoterapia

    Ejercicios que se realizan con el objetivo principal de suprimir la acción de la gravedad, por lo que el segmento movilizado no está sujetado por la musculatura del sujeto sino por el sistema de suspensión.

    El sujeto tendrá que vencer una mínima resistencia según lo que queramos conseguir.

    Dispositivos

    Mecanismos como jaulas de Rocher: Evolución del mecanismo ideado por Guthrie - Smith.

    Hidroterapia: Mar o piscina.

    Principios generales

    • Los ejercicios se realizan en un solo plano y eje.

    • Los efectos de la gravedad deben evitarse siempre, a no ser que se empleen como ayuda o resistencia.

    • Los movimientos deben ser rítmicos para evitar fatigas musculares.

    • La contracción generalmente va a ser isotónica, tardando más en fatigarse.

    • La suspensión se opone a las obstrucciones mecánicas del movimiento, como la gravedad, rozamiento y resistencias internas.

    Tipos

    Para poder diferenciar entre los diferentes tipos de suspensiones hay que tener en cuneta los conceptos siguientes:

    • Punto de anclaje, de enganche o sujeción: Lugar donde se fijan los elementos de suspensión.

    • Punto de suspensión: Parte del cuerpo donde se fija la suspensión.

    Los tipos de suspensiones son los siguientes:

    • Vertical o pendular: El punto de sujeción se sitúa en un plano sagital a la extremidad que movilizamos, en la vertical al punto de suspensión. El movimiento de la extremidad distal es pendular con la concavidad hacia arriba. Se pueden realizar tres tipos de movimientos: - Lanzado: Desde una posición inicial A, de forma activa mediante una contracción concéntrica, llegamos hasta una posición extrema B, y desde ahí, de forma pasiva, retornamos a A.

    - Mantenido: De A a B de forma activa, de B a C de forma pasiva aprovechando la inercia, y de C a D de forma activa.

    - Conducido: De A a B y de B a A de forma activa.

    • Axial concéntrica o axial: El punto de sujeción se sitúa en un plano sagital a la extremidad que movilizamos, en la vertical de la articulación en la que se produce el movimiento. El movimiento que se produce es en la horizontal. Se produce cierta coaptación de referencia como consecuencia del punto de suspensión.

    • Inclinada, axial descentrada o axial excéntrica lateral: El punto de sujeción se sitúa en un plano frontal que pasa por la articulación movilizada, en una línea paralela a la vertical que pasa por dicha articulación. El movimiento es en un plano inclinado, cuyo punto más declive coincide con la línea vertical donde se haya el punto de fijación.

    • Axial excéntrica proximal o proximal: El punto de fijación se sitúa en un plano sagital a la extremidad, en un punto más proximal a la vertical que pasa por la articulación. Se produce una coaptación mayor cuanto más proximal es dicha suspensión. El movimiento que se produce es pendular con la concavidad hacia abajo.

    • Axial excéntrica distal o pendular excentrada: El punto de sujeción se sitúa en un plano sagital a la extremidad, distal a la vertical que pasa por el punto de suspensión. Se produce una decoaptación de la articulación. El movimiento es pendular con la concavidad hacia arriba.

    • Pendular descentrada: El punto de fijación se sitúa en un plano frontal que pasa por el punto de suspensión, descentrado a uno u otro lado. Hacia el lado de la fijación se deberá realizar un mayor trabajo. El movimiento es pendular con la concavidad hacia arriba.

    • Indiferente: El punto de sujeción no influye. Permite estabilización.

    • Elástica: Se utilizan resortes en lugar de cable rígido, por tanto los movimientos van a presentar una cierta oscilación según la resistencia y grado de elongación del muelle. Se emplea para realizar ejercicios globales como método de relajación muscular.

    Materiales empleados

    Soportes en camas preparadas o jaulas de Rocher, cuerdas, mosquetones, tensores, fijadores, tobilleras y cinchas.

    La posición del paciente es importante, y según el movimiento que va a realizar será una u otra. [Abducción - adducción en decúbito supino, flexo - extensión en decúbito lateral].

    Los segmentos que no intervienen en el movimiento han de ser fijados.

    Poleoterapia

    Es el tratamiento por medio de poleas, máquinas simples constituidas por una rueda provista de un eje que le permite girar libremente.

    Se utiliza como medio de reeducación pasiva o activa.

    Ventajas

    • La fuerza externa que se aplica es fácilmente regulable.

    • Se pueden desarrollar casi todos los movimientos articulares.

    • Gran comodidad de aplicación para paciente y fisioterapeuta.

    • Tratamiento individualizado que se va modificando según la evolución del paciente.

    • Una vez que se dispone de material, es poco costoso su mantenimiento y de fácil aplicación.

    Circuito peso - polea

    Instalación de una, dos, tres o más poleas sobre las cuales pasa una cuerda en la que, en un extremo, está fijado el segmento corporal y, en el otro, una resistencia.

    El número de poleas será el menor posible, situándose siempre que sea posible dentro del campo visual del paciente.

    La primera polea debe ser colocada de forma precisa para que el movimiento sea en el plano deseado; esta polea es la de tracción. Hay diferentes teorías sobre su colocación:

    • Perpendicular a la bisectriz del ángulo de movimiento.

    • A varios metros del punto de partida.

    • En el mismo plano de movimiento, en el punto de partida del mismo, de modo que la cuerda esté perpendicular al punto de sujeción.

    El resto de poleas son de transmisión, sonde la cuerda transmite la fuerza. La segunda se suele colocar para que la cuerda forme 90º.

    Indicaciones

    Van ligadas a las lesiones asociadas que presentan una pérdida de potencia muscular y recorrido articular.

    Suele estar asociado a suspensiones.

    Se emplea también como coordinación y control de movimientos por medio de repetición rítmica, con el fin de crear verdaderos esquemas de movimiento.

    Contraindicaciones

    Rotura reciente, anquilosis e incapacidad física o mental para realizar los movimientos.

    Fortalecimiento muscular

    Es la utilización de diferentes técnicas para devolver al músculo su fuerza normal.

    Técnicas

    Empleo de cargas

    Pueden ser directas o indirectas, trabajando de forma estática o dinámica.

    Conceptos

    • RM: Carga máxima que se puede movilizar de una sola vez con una amplitud completa del movimiento.

    • 10RM: Carga máxima que se puede movilizar repetidamente 10 veces con una amplitud completa del movimiento.

    • FMT: Fuerza máxima que se puede mantener en un tiempo cero, en un instante.

    Dinámica

    Estática

    Cargas crecientes

    Cargas decrecientes

    Directa

    · De Lorme y Natkins

    Calentamiento

    10 x 1/2 10RM

    10 x 3/4 10RM

    Fortalecimiento

    10 x 10RM

    · Mac Govern y Luscombe

    10RM

    · Hettinger y Muller

    RM

    3 x 6 s. x 50% RM

    · Dotte (RDP)

    Calentamiento

    10 x 2/5 RM

    10 x 3/5 RM

    Fortalecimiento

    10 x 4/5 RM

    · Oxford técnica Zinovieff

    10RM

    · Trabajo intermitente (Troisier)

    FMT (fuerza máxima)

    Indirecta

    · Rocher

    Calentamiento

    20 x 1/2 RM

    Fortalecimiento

    10 x 3/4 RM

    Retroalimentación o biofeedback

    Aplicación de una serie de instrumentos, generalmente eléctricos, con el fin de hacer ver al sujeto sucesos fisiológicos internos mediante signos visuales o auditivos, y una vez percibidos poder reeducarlos. Se basa en el condicionamiento operante o aprendizaje instrumental.

    Fases

    • Iniciación: Es importante que el sujeto sepa lo que está haciendo. El fisioterapeuta deberá explicar, motivar y seleccionar los diferentes umbrales.

    • Condicionamiento con retroalimentación externa: La retroalimentación suele durar 15 - 20 días. Permite al sujeto ir modulando su respuesta.

    Tipos: - Del todo o nada.

    - Continua y cuantitativa: Es mejor que la anterior porque nos permite cuantificar la acción.

    - Dinámica: Es el más empleado gracias a los avances informáticos. Se registran de forma continua.

    Al final de cada sesión se escriben los resultados y se intenta que el sujeto los analice para la siguiente sesión.

    • Condicionamiento sin retroalimentación externa: Se evalúan los errores cometidos.

    • Evaluación de los errores: Si hay errores se vuelve a la segunda fase.

    Material

    • Ordenador.

    • Electrodos de registro: Pueden ser superficiales de piel o de control de esfínteres.

    Tipos de técnicas

    • Equilibración: Un canal o electrodo se sitúa sobre un músculo y el otro sobre el músculo contralateral sano, intentando mantener una diferencia entre ambos de cero.

    • Analítica: El canal se sitúa sobre el músculo blanco o diana (aquel que queremos tratar) y se evalúa según el resultado obtenido.

    • Sintético: Un canal se sitúa sobre el músculo blanco y otro sobre otro músculo de su misma cadena cinética.

    Isométricos

    Método de fortalecimiento en el que mantenemos la velocidad constante. Es un trabajo dinámico con velocidad constante.

    Consiste en un aparato en el que existe un dinamómetro, que puede ser hidráulico o electromagnético. Con ese dinamómetro se selecciona una determinada velocidad angular, que será constante durante todo el recorrido. El dinamómetro ejerce más o menos resistencia en función de si nuestra fuerza es más o menos intensa. Además del dinamómetro existe una palanca donde el sujeto dispone el miembro que desea trabajar, un sistema y soporte informático para analizar los movimientos y accesorios para situar cómodamente al paciente.

    Aplicaciones

    • Diagnóstico: Detectar insuficiencias musculares o arcos dolorosos.

    • Analizar biomecánica muscular.

    • Reentrenamiento muscular.

    Ventajas

    • Trabajo de forma cómoda adaptándose a los arcos dolorosos existentes.

    • Las fuerzas de compresión articular son mínimas.

    • La aparición de mialgias (dolores musculares) postesfuerzo son prácticamente mínimas.

    Desventajas

    • Los aparatos son muy caros.

    • Solamente permite movimientos analíticos en un solo plano.

    Estiramientos

    No son un método de fortalecimiento propiamente dicho, pero preparan un músculo o grupo muscular para desempeñar su función.

    Son maniobras manuales pasivas destinadas a colocar en su trayectoria extrema una determinada estructura músculo - tendinosa.

    Objetivo

    • Aumentar la movilidad articular limitada por un acortamiento patológico.

    • Lograr una extensibilidad músculo - tendinosa necesaria para realizar un trabajo activo normal.

    Tipos

    • Modalidad externa: La fuerza que provoca el estiramiento es externa. Se basa en una elongación pasiva. Se conoce también como modalidad pasiva.

    • Modalidad activa: La fuerza que produce el estiramiento es interna. Son los músculos antagonistas los que elongan a los agonistas.

    • Autopasivos: El propio sujeto realiza la elongación, pudiendo ser del tipo 1 o 2.

    • Tensión activa o postisométricos: El fisioterapeuta pone en tensión un determinado músculo o grupo muscular llegando al límite de barrera. Se le manda al sujeto que realice una contracción voluntaria durante 3 - 4 s. Debido a la resistencia ejercida por el fisioterapeuta esta contracción es estática, es decir, isométrica. A continuación se le dice al paciente que relaje durante 6 s., y se vuelve a realizar una elongación mantenida hasta el límite de barrera de 6 - 8 s., ganando amplitud. Se repite este ejercicio 3 o 4 veces.

    Generalidades

    • Pueden ser continuos o en paliers.

    • No se puede ser improvisado.

    • Se debe seguir la regla del no dolor.

    • Pueden ser también analíticos o globales.

    Pliometría

    Realización, sobre un músculo o grupo muscular, de una contracción concéntrica después de una contracción excéntrica, de tal forma que la energía acumulada en la contracción excéntrica se emplee para realizar la concéntrica.

    Electroestimulación

    electroterapia

    Electrología

    Parte de la ciencia que se encarga del estado de las diferentes posibilidades de la corriente eléctrica. Por ejemplo:

    • Diagnóstico: Electromiografía.

    • Corriente eléctrica transformada en otro agente físico: Radiaciones.

    • Corriente eléctrica como tratamiento: Electroterapia.

    Se basa en la utilización de la energía que transporta la corriente eléctrica.

    En el tratamiento su acción va a depender de esa capacidad energética que tenga.

    Los cuerpos están formados por moléculas, estas a su vez por átomos, y estos por un núcleo y una corteza.

    En el núcleo es donde se encuentran los protones (con carga positiva) y los neutrones (sin carga). En la corteza se encuentran los electrones (con carga negativa).

    En un átomo hay el mismo número de protones que de electrones. Los electrones se pueden perder o ganar cargando el átomo positiva o negativamente.

    El número de electrones que tiene un átomo es el número atómico.

    La unidad de carga eléctrica es el Culombio (C). 1 C = 6.24 * 1018 e-

    Según si dejan pasar electrones a través de él o no, los materiales se pueden clasificar en conductores o aislantes o dieléctricos, respectivamente.

    Para que exista corriente eléctrica debe haber una diferencia de potencial, es decir, una diferencia de cargas entre los dos polos. La unidad de diferencia de potencial es el Voltio (V).

    Leyes de Ohm

    • La intensidad de corriente eléctrica es directamente proporcional a la diferencia de potencial e inversamente proporcional a la resistencia del conductor.

    Intensidad: Número de electrones que pasan por unidad de tiempo. Su unidad es el Amperio (A).

    • La resistencia es directamente proporcional a la longitud e inversamente proporcional a la sección del conductor. Su unidad es el Ohmio ().

    'Fisioterapia'
    ; donde  es la resistividad.

    Densidad de corriente (J): Intensidad que circula por unidad de superficie. 'Fisioterapia'
    .

    En relación con el tratamiento fisioterápico hay que decir que:

    • Cuanto mayor sea la densidad de corriente más efectos se producen.

    • Con electrodos pequeños los efectos son mayores que con electrodos grandes, ya que la densidad de corriente es mayor.

    • Según la zona a tratar intentaremos que apoye la máxima superficie del electrodo para conseguir un mayor efecto. Por tanto no se deberán utilizar electrodos rígidos en zonas con relieves óseos.

    Tipos de corrientes

    Según la polaridad:

    • Unipolar, unidireccional o con polaridad constante: Los electrones circulan siempre en el mismo sentido.

    • Bipolar, bidireccional o con polaridad alternante: Los electrones circulan alternativamente en uno u otro sentido.

    Según su estado:

    • Constante: La intensidad o amplitud a lo largo del tiempo es constante. La única que existe es la galvánica.

    • Variable: La intensidad a lo largo del tiempo varía.

    Según su forma:

    • Cuando el inicio y el cese de la corriente son instantáneos: Rectangulares.

    • El inicio y/o el cese no son instantáneos: Pendiente lineal: Triangular u otras.

    Pendiente exponencial: El inicio y/o el cese no son instantáneos.

    Según la duración de la intensidad:

    • Interrumpidas: Mediante pulsos aislados o repetidos.

    • Ininterrumpidas: Continua.

    Según la frecuencia:

    • Baja frecuencia: Entre 0 - 1000 Hz. Otra menos utilizada entre 0 - 800 Hz.

    • Media frecuencia: Entre 1000 - 10000 Hz. Menos utilizada entre 800 - 60000 Hz.

    • Alta frecuencia: Más de 10000 Hz. Menos utilizada de más de 60000 Hz.

    Conceptos

    Frecuencia: Repetición de una determinada corriente a lo largo del tiempo. Se mide en pulsos o ciclos por segundo (Hz.).

    Pulsos o periodo: Es la suma de un impulso más un intervalo o periodo de reposo.

    Impulso: Es el tiempo en el que pasa corriente eléctrica.

    Intervalo de reposo: Tiempo en el que no hay paso de corriente eléctrica.

    Efectos de las corrientes

    • Fisioquímicos:

    - Calor: Q = 0.24 · R · I2 · T (calorías); donde:

    R = resistencia, I = intensidad, T = tiempo.

    - Electromagnético: Todas llevan asociado un campo magnético mayor cuanto mayor sea su frecuencia.

    - Electroquímico: Hay desplazamiento de iones (partículas cargadas) hacia los respectivos polos, produciéndose en ellos reacciones químicas.

    • Fisiológicos:

    - Vasodilatación: Se produce por dos mecanismos:

    · Se inhibe la secreción de noradrenalina, que es una sustancia que produce vasodilatación. Al no existir se produce vasodilatación pasiva.

    · Estimulamos la secreción de histamina, que produce vasodilatación cutánea activa.

    - Acción ionizante: En corrientes unipolares o unidireccionales. Aumentamos la permeabilidad de las membranas, y las sustancias ionizantes se desplazan hacia los respectivos polos.

    - Excitomotor o dinamogénico: Estimulamos el nervio motor y el músculo, provocando contracción.

    - Analgésico: Disminuimos o suprimimos el dolor.

    Fase de un pulso

    Es el área comprendida entre la línea isoeléctrica y la intensidad máxima, y entre el punto donde se inicia la señal hasta que cesa.

    Aquellas corrientes que son unipolares tienen una fase, y las bipolares tienen dos.

    Corrientes

    Corriente de Träbert

    Es unipolar, con impulsos de 2 ms. y periodos de reposo de 5 ms. Es rectangular, por lo que los periodos de inicio y de cese son bruscos. Es una corriente de baja frecuencia.

    Debido a su efecto excitomotor se conoce como corriente ultraexcitante de Träbert. Y debido a que los impulsos son cercanos a 1 ms. (impulso farádico) se conoce como corriente farádica ultraexcitante.

    Tiene efecto analgésico, excitomotor y estimulante de la circulación por mecanismo de bomba.

    Se emplean electrodos grandes, de 6 x 8 y 8 x 12.

    Träbert empleó esta corriente para tratamiento de patologías de columna, y habló de cuatro localizaciones.

    El electrodo activo es el negativo, produciéndose bajo él una hiperemia mayor que bajo el positivo.

    Una vez fijados los electrodos se comienza a subir la intensidad progresivamente hasta el límite de tolerancia, y a continuación se baja unos mA. Por lo menos la intensidad tiene que ser de 10 mA. Hay que tener cuidado porque con más de 30 mA. se producen fuertes contracciones.

    Al cabo de unos minutos ocurre un fenómeno de acomodación o habituación, es decir, desaparecen los efectos y hay que aumentar la intensidad.

    El tiempo de tratamiento suele ser de 15 a 20 minutos.

    Cuando queremos tratar un dolor localizado, situamos el electrodo activo sobre la zona dolorosa, y a una cierta distancia el otro. Cuando el dolor es extenso da igual como se coloque el electrodo, pero a mitad del tratamiento se cambian para cambiar la polaridad.

    Modulación

    Sería muy sencilla la electroterapia sino tuviéramos el fenómeno de acomodación. Surge a raíz de ella la modulación, que es la variación generalmente automática de los parámetros que definen una corriente (intensidad, impulso y frecuencia).

    • Modulación en intensidad o amplitud: Tiene su propia frecuencia de modulación, distinta de la frecuencia de la corriente.

    • Modulación en frecuencia: - Deslizante: De alta a baja frecuencia.

    - Periódica: · Cortos periodos: Tiempo menor de 5 s.

    · Largos periodos: Tiempo entre 5 - 20 s.

    - Aperiódica: Aleatoria.

    • Modulación en ráfagas: Empleada para estimulación muscular, de tal manera que durante el periodo en el que no hay ráfagas el músculo descansa, evitando la fatiga.

    Ráfaga: Es el conjunto de impulsos que se repiten con una frecuencia determinada. Se conoce también como tren de impulsos.

    Tiempo de paso de ráfaga: Es aquel en el que pasa la ráfaga. También llamado periodo on.

    Tiempo de cese de ráfaga: La ráfaga no pasa. También llamado periodo off.

    Existe por tanto una frecuencia de ráfaga.

    Las corrientes rusas son un ejemplo se modulación en ráfagas. Consisten en una corriente alterna sinusoidal simétrica, con una frecuencia de 2500 Hz., modulada en ráfagas con una frecuencia de 50 ráfagas/s, con un tiempo en off de 10 ms. De este modo se estimulan las fibras fásicas y tónicas. Con menos de 50 ráfagas/s estimulamos las fibras tónicas, y con más las fásicas.

    Ciclo de trabajo: Es la relación entre el tiempo en on y el tiempo en on + off, expresado en tantos por ciento. C.T. = on/(on+off) · 100. [10/(10+30) · 100 = 25%]. También se puede expresar la relación on/off escribiéndola entre paréntesis y separados por dos - puntos. [(1:3)].

    Corrientes diadinámicas o de Bernard

    Partiendo de una corriente alterna sinusoidal, modulando, obtendremos cinco tipos de corrientes:

    • Monofásica fija (MF):

    - Frecuencia: 50 Hz.

    - Tiempo de impulso = Tiempo de reposo = 10 ms.

    - Se percibe una fuerte vibración muscular.

    - Efectos: · Excitomotor, de contracción muscular.

    · Sobre la circulación, actuando como bomba.

    - Indicaciones: · Miogelosis: Inflamación y endurecimiento de una masa muscular.

    · Procesos inflamatorios y degenerativos crónicos.

    · Tonificante de musculatura estriada y tejido conjuntivo.

    · Estimulante de puntos gatillo.

    • Diafásica fija (DF):

    - Frecuencia: 100 Hz.

    - No existe tiempo de reposo.

    - Se percibe cosquilleo o fibrilación cosquillosa, como si estuviéramos moviendo el electrodo sobre la piel.

    - Efectos: · Analgésico medio y espasmódico.

    - Indicaciones: · Principio de disfunciones neurovegetativas, continuando con CP o LP.

    · Sobre el sistema simpático produciendo vasodilatación.

    · Patologías agudas y con espasmo circulatorio grave.

    · Dolores de origen simpático.

    • Moduladas en cortos periodos (CP):

    - Se alterna, en 1 s., MF y DF.

    - Se percibe de forma rápida el cambio entre MF y DF.

    - Efectos: · Excitomotor, por lo que se emplea en trastornos de trofismo muscular, así como en tratamiento de otras alteraciones musculares, como son las atonías musculares.

    · Analgésico al cabo de unos minutos.

    - Indicaciones: · Mejora de posibles edemas, debido a la estimulación de la circulación por mecanismo de bombeo, junto con el analgésico.

    · Tratamiento de los dolores postraumáticos en los que hay edema y dolor.

    · Celulitis.

    · Síndromes postrombosis.

    · Ciáticas.

    · Radiculopatías.

    · Neuralgias.

    • Modulada en largos periodos (LP):

    - Combinación de MF seguida de DF, que a su vez modulamos en amplitud. Ambas se van alternando con una periodicidad de 6 s.

    - Se percibe lentamente el cambio entre MF y DF.

    - Efectos: · Presenta un estímulo suave sobre la circulación, predominando el efecto analgésico, y siendo más potente que en DF.

    - Indicaciones: · Traumatismos leves o menos agudos.

    · Mialgias.

    · Ciáticas.

    · Neuralgias.

    · Radiculopatías.

    • Ritmo sincopado (RS):

    - Alterna, con periodos de 1 s., una corriente MF y periodos de reposo.

    - Se percibe una fuerte vibración mientras actúa la MF.

    - Efectos: · Excitomotor, seguido de periodos de pausa en los que el músculo se recupera.

    - Indicaciones: · Atrofias por inmovilización.

    · Potenciación muscular normal.

    · Romper adherencias perimusculares.

    • Cortos periodos inducida o cortos periodos isodinámicos (CPid):

    - Alternancia durante 1 s. de MF y DF, esta última aumenta su intensidad un 10%.

    - Se percibe lo mismo que con las CP, pero con más cosquilleo.

    - Efectos: · Más analgésico que las CP.

    Normas de empleo

    • El tamaño de los electrodos dependerá del área a tratar.

    • Generalmente el electrodo activo será el cátodo (-).

    • La duración de las sesiones es corta. Las DF no más de 2 min., porque se acomoda. En el resto es de aproximadamente 6 min., no más de 10 min.

    • La más agresiva es la MF, y la menos agresiva la DF.

    • La frecuencia de sesiones es de una al día, máximo 15 seguidas, con un descanso de aproximadamente 6 días. A veces, si el dolor es muy intenso, se pueden emplear sesiones de mañana y tarde.

    • Cuando se utiliza base galvánica lo primero es instaurar dicha base, es decir, poner una intensidad de 2 - 3 mA y añadir la intensidad de la corriente que vamos a aplicar.

    Consideraciones prácticas

    Se da el siguiente proceso:

    • Dolor inicial, de origen: - Traumático: Dolor y edema:

    · Efecto analgésico, con una cierta estimulación. Se utiliza CP o LP.

    · Efectos polares, que van a disminuir el metabolismo de la zona y la cantidad de líquido que se está empezando a acumular. Se utiliza DF con base galvánica.

    - Neurálgico: Se utiliza corriente con gran efecto analgésico (LP) a lo largo del trayecto nervioso, colocando el cátodo distal y el ánodo proximal (conocida como colocación descendente). Podemos utilizar también DF con base galvánica o también CP.

    • Contractura: Empleamos RS o CP, buscando la estimulación del músculo contracturado para que se fatigue, para que durante las fases de relajación disminuya la contractura. Además, por las contracciones, facilitamos el bombeo de nutrientes y salida de productos de desecho.

    • Isquemia y acúmulo de sustancias de desecho o formación de catabolitos: Buscamos vasodilatación. Utilizamos DF seguida de una corriente que estimula la circulación por mecanismo de bombeo (RS).

    • Edema producido por la atracción de líquido debida al aumento de la presión oncótica: Se busca bombear el acúmulo de líquido. Se utiliza CP ayudando con drenaje postural. En edema muy localizado con una zona de induración alta emplearemos DF con base galvánica, en la que el cátodo lo situamos sobre esa zona de induración.

    • Fibrosis: Estimularemos de forma vigorosa el tejido en cuestión. Usamos RS, empleando la forma monopolar: Situando el ánodo en la raíz del plexo que inerva ese miembro y utilizando de forma monopolar el cátodo, siendo este un guante que desplazaremos lentamente y sin presión por la zona fibrótica, con intensidades bajas, sin interrumpir el contacto con la piel mientras pasa la corriente y ayudándonos con drenaje postural.

    TENS

    Dolor

    Es una sensación percibida como propia a nivel de la corteza sensorial.

    Un determinado estímulo (calor o presión excesiva) estimula unas terminaciones nerviosas denominadas nociceptores. Este estímulo lo transmiten a través de unas vías nerviosas sensitivas que van a parar a la formación reticular medular, que es una zona gelatinosa en ña parte posterior de la médula. Desde allí transmiten el impulso nervioso a través del haz espinotalámico hacia el tronco cerebral. Allí a través de otras fibras independientes llega a la corteza sensorial donde se hace real y consciente.

    Fibras nerviosas periféricas

    Gasser

    Lloyd

    " m

    Velocidad de conducción (m/s)

    Tipo

    A

    Ia

    10 - 20

    71 - 120

    Aferente huso muscular

    Ib

    Aferente órgano de Golgi

    Eferente muscular

    A

    II

    6 - 12

    36 - 72

    Aferente tacto - presión

    Mielínica

    5 - 12

    20 - 72

    Aferente 2ª huso muscular

    A

    2 - 8

    12 - 48

    Eferente huso muscular

    A

    III

    1 - 5

    6 - 30

    Aferente dolor - temperatura

    Mielínica

    B

    ð ð

    2 - 18

    Eferente autónomo preganglionar

    C

    IV

    ð 1

    ð 2

    Aferente dolor - temperatura

    Amielínica

    Eferente autónomo postganglionar

    Vías de inhibición del dolor

    • Las fibras A y C estimulan el haz espinotalámico.

    • Las fibras A inhiben el haz espinotalámico, estimulando una interneurona.

    • Las fibras A y C inhiben la interneurona.

    Esa interneurona actúa como puerta de control de entrada del dolor, es la llamada Gate control. Si se activa no pasa el dolor y si está inactiva deja pasar el dolor.

    Vías:

    • Estimulación de las fibras A: Produciéndose el mecanismo de Gate control.

    • Estimulación de fibras A, A y C: Las A se estimulan con gran intensidad. Las A y C se estimulan lo suficiente para estar despolarizadas, no permitiendo el paso del dolor, conocido como bloqueo antidrómico, pero con tan poca intensidad que no provoca dolor.

    • Estimulación de la síntesis de endorfinas.

    Tens

    Son las siglas de estimulación eléctrica transcutánea del nervio.

    Se aplica transcutáneamente utilizando corrientes bifásicas.

    Tipos

    Según la forma de la corriente:

    • Bifásicos simétricos.

    • Bifásicos asimétricos.

    Según la intensidad utilizada:

    • Los que utilizan el umbral sensible.

    • Los que utilizan el umbral de contracción.

    La corriente pasa por una serie de umbrales:

    • Umbral de intensidad: No produce nada.

    • Umbral de sensibilidad: Produce cosquilleo.

    • Umbral de contracción: Se observa contracción muscular.

    • Umbral de dolor: No aconsejado.

    Tens convencional

    Está dentro del umbral sensible. Es bifásico asimétrico.

    El mecanismo de analgesia es por estimulación de las A.

    Se obtiene respuesta rápida, en 2 - 5 min., pero desaparecen pronto sus efectos, en 10 - 15 min.

    Se emplea para tratamiento de dolores agudos. En dolores crónicos se obtienen peores resultados. El problema es la acomodación, que se evita aumentando la intensidad (forma poco utilizada) o modulando la frecuencia variando en 120 Hz. sobre la frecuencia base.

    Indicaciones

    • Dolores por lesiones nerviosas periféricas. Hiperestesias.

    • Lumbalgias.

    • Distrofia simpática refleja.

    • Dolores por miembro fantasma.

    • Cicatrices dolorosas.

    • Previo a MTP.

    • Previo a retirada de puntos.

    • Previo a movilizaciones articulares.

    • Previo a desvidriamiento de heridas.

    Parámetros

    • Amplitud o intensidad: Dentro del umbral sensible.

    • Frecuencia: 50 - 100 Hz. Para patologías agudas 80 - 100 Hz., para patologías crónicas 50 - 80 Hz., y en general 80 Hz.

    • Duración de fase o impulso: Menor o igual a 150 s.

    • Duración de la sesión: Hasta que desaparece el dolor. Un mínimo de 10 min., y un máximo de 60 min. Si después de 30 min. no se han logrado efectos se procede con:

    - Tens en ráfagas.

    - Modulación de frecuencia.

    - Modulación de la polaridad.

    • Colocación de electrodos: - Sobre punto doloroso.

    - Sobre nervio.

    - Vasotrópica.

    - Paraespinal.

    - Segmental.

    - Miogénica.

    Tens en ráfagas

    Es bifásico asimétrico. Se produce dentro del umbral de contracción.

    El mecanismo de inhibición del dolor, además de la estimulación de A, se bloque A y estimula la secreción de endorfinas.

    Se emplea cuando el tens convencional no ha dado resultado. Los efectos aparecen más tarde pero son más duraderos.

    Indicaciones

    • Alternativa a TENS convencional.

    • Radiculopatías.

    • Dolores crónicos.

    • Dolores profundos.

    Parámetros

    • Amplitud: Hasta el umbral de contracción.

    • Frecuencia: Más alta que en TENS convencional, de 40 - 100 Hz.

    • Duración de impulso: 150 - 200 s.

    • Frecuencia de ráfaga: 2 - 5 ráfagas/s. Se comienza por 2 y, si no se tolera, progresivamente hasta 5.

    Tens en ráfagas con electroacupuntura no invasiva

    Está dentro del umbral de contracción o nivel motor. Es bifásico asimétrico.

    Se reclutan fibras A y C. Tiene mayor resistencia a la acomodación.

    Indicaciones

    • Alternativa a TENS convencional.

    • Dolores profundos crónicos asociados a: - Procesos degenerativos articulares.

    - Enfermedades inflamatorias.

    - Dolores neurogénicos.

    Parámetros

    • Amplitud: Hasta nivel motor.

    • Frecuencia: Baja, menor de 10 Hz.

    • Duración del impulso: 150 - 300 s.

    • Frecuencia de ráfaga: 1 - 5 ráfagas/s.

    Tens de cicatrización (especial)

    Es bifásico simétrico rectangular.

    Parámetros

    • Frecuencia: 2 - 80 Hz.

    • Duración del impulso: 0.2 - 1 ms.

    • Frecuencia de ráfaga: 0.16 Hz.

    • Duración de ráfaga: 1200 ms.

    • Descanso entre ráfagas: 5000 ms.

    • Duración de la sesión: 30 - 60 s. 2 sesiones/día con reposo de 6 h. Hasta que cicatrice.

    Carga de fase

    Es el área o superficie de la fase de un pulso.

    Cuando está cercana a cero los efectos polares son mínimos.

    La corriente que produce más efectos polares es la galvánica.

    La piel actúa como barrera de la corriente eléctrica, pero por su estructura molecular hace que se comporte de dos formas:

    • Como una resistencia: Se calienta.

    • Como un condensador: La resistencia de la corriente a través de un condensador es la impedancia, es una resistencia variable.

    Si el impulso es unipolar se comporta como resistencia, y se produce corriente de conducción, calor. Si el impulso es bifásico y cuando la carga de fase sea más próxima a cero se comporta como un condensador, y se produce una corriente de desplazamiento dependiente de la impedancia.

    Corrientes farádicas

    Es puntiaguda, con intensidad en forma triangular. De escaso tiempo de duración, seguido de una onda inversa de baja amplitud y mayor duración.

    Se crea a través de los carretes de Runkorfr.

    A través de condensadores se obtuvo la parte útil de la corriente farádica., neofarádica.

    Ahora se utiliza la neofarádica rectangular: Es de baja frecuencia. Su efecto es la contracción muscular. Se da en trenes de impulso durante un tiempo determinado, con periodos de descanso para evitar la fatiga muscular.

    Las células tienen una diferencia de potencial de -70 mV.

    En la despolarización se puede distinguir:

    - Periodo de latencia: Desde el impulso hasta el umbral de potencial de acción.

    - Periodo activo: Desde que acaba el periodo de latencia hasta que acaba el potencial de acción. Si la intensidad es suficiente se produce la contracción.

    - Periodo de repolarización: La fibra vuelve a su estado inicial.

    Fibras rápidas: - Periodo de latencia: 0.5 ms.

    - Periodo activo: 0.5 ms.

    - Periodo de repolarización: 4 ms.

    - Periodo refractario: 5 ms. Es la suma de los tres anteriores. Durante este periodo no se produce despolarización.

    Fibras lentas: - Periodo de latencia: 5 ms.

    - Periodo activo: 1 ms.

    - Periodo de repolarización: 14 ms.

    - Periodo refractario: 20 ms.

    Conclusiones

    • Si aplicamos un impulso farádico sobre una fibra rápida deben ser impulsos menores o iguales a 0.5 ms., con un tiempo de reposo de 5 ms.

    • Si aplicamos un impulso farádico sobre una fibra lenta deben ser impulsos de 0.5 ms., con un tiempo de reposo de 20 ms.

    • En fibras medias o mixtas el tiempo de impulso será de 1 ms. y el de reposo de 10 ms.

    • En aquellos músculos que presenten alteraciones patológicas serán sus curvas de intensidad - tiempo, acomodación - tiempo o intensidad - frecuencia las que determinen los valores a utilizar.

    Las corrientes farádicas son formadas por trenes de impulso de intensidad creciente y luego decreciente, con un tiempo de impulso y reposo que varían si son fibras lentas o rápidas, aplicados durante un tiempo de 1 - 20 s., con periodos de pausa entre 1 - 40 s.

    La impedancia o resistencia de la piel depende de:

    • Factores personales:

    - Superficie del electrodo: A mayor superficie menor impedancia.

    - Temperatura: A mayor temperatura menor impedancia (no afecta mucho).

    - Humedad: A mayor humedad menor impedancia.

    - Pilosidad: A menor pilosidad menor impedancia.

    - Capa grasa: A menor grasa menor impedancia.

    • Factores que dependen de la corriente.

    Corrientes interferenciales

    Nemec ideó un tipo de corriente que pasase muy bien la piel, que tuviese poca resistencia:

    - Utilizó una corriente bipolar, alterna, sinusoidal simétrica.

    - Varió la frecuencia: A mayor frecuencia menor impedancia. Ideal la media frecuencia.

    - Los efectos biológicos necesitan baja frecuencia.

    Son corrientes de baja frecuencia, moduladas en amplitud, que se originan a partir de dos corrientes de media frecuencia cercanas entre sí.

    Se dan dos frecuencias distintas, la AMF y la de onda portadora:

    'Fisioterapia'
    'Fisioterapia'

    donde, F2 es la mayor de las frecuencias medias y F1 la menor.

    Cuando hacemos interaccionar dos corrientes alternas de media frecuencia se produce, en la zona de cruce, un aumento o disminución rítmica de la intensidad; es la AMF. Con esto se evitan los efectos galvanoiónicos sobre la piel de corrientes de baja frecuencia continua y conseguimos llegar en profundidad.

    Parámetros

    Frecuencia de la corriente portadora:

    • 4000 Hz. Para analgesia aguda o crónica, o para mejorar la circulación.

    • 2000 - 2500 Hz. Para fortalecimiento muscular.

    Frecuencia de la AMF:

    • 0 - 10. Atrofia muscular por desuso o denervaciones parciales.

    • 10 - 25. Lo mismo que la anterior y para procesos varicosos.

    • 25 - 50. Potenciación muscular.

    • 50 - 100. Analgesia duradera. [Lumbociática, reumatismos,…].

    • 100 - 200. Analgesia de corta duración.

    Para evitar acomodación

    • Aumento de intensidad: Molesto para fisioterapeuta y paciente. No se suele utilizar.

    • Variar la frecuencia AMF: Se realiza por la elección del espectro:

    - Estrecho: Para procesos agudos.

    - Amplio: Para procesos subagudos o crónicos, inflamatorios o circulatorios.

    El espectro puede oscilar de varias formas:

    - Brusca: Para procesos crónicos y subagudos.

    - Progresiva: Para procesos agudos.

    Formas de poner interferenciales

    • Bipolar.

    • Tetrapolar.

    • Rastreo de vector automático.

    Indicaciones

    • Efecto analgésico.

    • Efecto estimulante.

    • Acción de amasamiento.

    Contraindicaciones

    En aquellas situaciones en las que esté contraindicada la baja frecuencia, excepto sobre la piel.

    • Marcapasos.

    • Implantes metálicos.

    • Zona abdominal con útero gestante.

    • Infecciones y procesos tumorales.

    • Fiebre de origen desconocido.

    Corriente galvánica

    Es unidireccional, continua y su estado es constante.

    Posee, al igual que el resto de corrientes, un periodo de apertura y otro de cierre. Pero a diferencia de las demás en su periodo de estado permanece la intensidad de forma constante, llamándose periodo útil.

    Efectos

    • Electrotermal: 'Fisioterapia'

    • Electrólisis: Ruptura de moléculas y migración hacia los polos.

    • Electrofísico: Los iones se dirigen por electroforesis hacia los polos. Los aniones al positivo y los cationes al negativo.

    Indicaciones

    • Activación de la cicatrización de heridas.

    • Terapia.

    • Por su efecto analgésico, en neuralgias y radiculopatías.

    Efectos polares

    Se producen debajo de los electrodos.

    Debajo del ánodo

    • Reacciones ácidas, de oxidación, es decir , quemaduras ácidas.

    • Fenómenos de coagulación.

    • Se libera oxígeno.

    • Se rechazan los iones cargados positivamente.

    • Enrojecimiento cutáneo de menor intensidad y menor duración que en el cátodo.

    • Efecto sedante, analgésico, antinflamatorio, y vasoconstrictor.

    Se utiliza en:

    • Tendinitis agudas.

    • Esguinces agudos.

    • Bursitis.

    • Desgarros de partes blandas de forma aguda.

    Debajo del cátodo

    • Reacciones alcalinas, de reducción, produciendo quemaduras de tipo alcalino.

    • Fenómenos de licuefacción.

    • Se libera hidrógeno.

    • Rechaza iones cargados negativamente.

    • Hiperemia mayor que en el ánodo y de mayor duración.

    • Efecto excitomotor, aumento de la circulación, aumento del trofismo, se produce calor y vasodilatación.

    Se utiliza en:

    • Artrosis.

    • Edemas coagulados.

    • Derrames densos y coagulados.

    • Fibromiositis.

    Efectos interpolares

    Se producen como consecuencia del paso de la corriente a través de los tejidos vivos.

    • Acción vasomotora y trófica:

    - Vasomotora: En tres fases: · Enrojecimiento de la piel, que puede durar hasta 1 h.

    · Disminuye el enrojecimiento o desaparece.

    · La piel, ante cualquier estímulo produce hiperemia.

    - Trófica: · Aumento de la circulación.

    · Movimiento iónico intercelular.

    • Sobre el sistema nervioso:

    - Central: Se basa en los estudios de Leduc, el cual comprobó que:

    · Si el polo positivo se coloca de forma craneal y el negativo distal se produce corriente descendente, con un efecto sedante.

    · Si se coloca el polo negativo de forma craneal y el positivo de forma distal se produce corriente ascendente, con un efecto excitomotor.

    - Periférico: Efecto analgésico acusado cerca del ánodo.

    • Térmico: Muy poco aplicado porque se produce el efecto bajo la piel.

    Dosis

    Se tiene en cuenta la superficie del electrodo más pequeño, medida en mA/cm2.

    Lo normal es que no supere 0.15 mA/cm2.

    Formas de aplicación

    • Directa: Colocando los electrodos directamente sobre la piel.

    Se introduce el electrodo en una esponja que sobresalga aproximadamente 0.5 - 1 cm., con un mayor grosor en la zona a aplicar el electrodo. Debe estar húmeda. Se fijará con tiras de sujeción.

    Hay varios métodos químicos para detectar cual es el electrodo positivo y cual es el negativo:

    - Si metemos los electrodos en cloruro sódico (ClNa) se producen más burbujas en el negativo.

    - Con la fenolftaleina el negativo cambia a color rojo.

    - Con el yoduro potásico (IK) el electrodo positivo cambia a color azul.

    Los métodos de aplicación son los siguientes:

    - Transversal: El tratamiento se produce entre los dos electrodos.

    - Longitudinal: Un electrodo se coloca en la parte proximal del miembro y el otro en la parte distal, siguiendo el recorrido de un nervio.

    • Indirecta: También llamada baño galvánico. Se utiliza un medio para transmitir la corriente. Puede ser:

    - General: Bañeras galvánicas.

    - Parcial: Para manos (maniluvios) o pies (pediluvios).

    Tanto las directas como las indirectas tiene efectos polares (más intensos de forma directa) e interpolares.

    Aplicación

    Iontoforesis: Aplicación de una corriente galvánica para introducir unas sustancias que ya están cargadas positiva o negativamente. La sustancia va a ser el agente terapéutico, y no la corriente.

    Experimentos:

    • Charzky: Desplazamiento de sustancias como consecuencia de la corriente.

    • Leduc: Los iones atraviesan la piel por el rechazo que se produce en su mismo polo.

    Los efectos de los iones dependen del lugar por donde penetran: Gla´ndulas sudoríparas, glándulas sebáceas y zonas pilosas.

    La efectividad del tratamiento depende de:

    • Número de iones transferidos: - Densidad de corriente: La piel no suele soportar densidades mayores de 1 mA/cm2.

    - Duración del paso de la corriente.

    - Concentración de los iones en la solución.

    • Profundidad: Penetración que consigue el ion. Depende del tipo de iones:

    - No difusibles: Se quedan en la zona, localmente, quedándose mucho tiempo hasta que se metabolizan.

    - Difusibles: Atraviesan hasta el tejido celular subcutáneo, y a través de la microcirculación que este posee se transmite al resto del organismo.

    • Hay iones que aumentan o disminuyen su potencia cuando se combinan con proteínas del organismo.

    Ventajas

    • No hay agresiones digestivas debido a sus efectos locales. Si bien hay compuestos que tienen efectos generales.

    • Aplicación indolora.

    • Permite tratamientos de larga duración.

    • Se aprovechan los efectos intergalvánicos.

    Desventajas

    • No se puede usar cualquier sustancia, tiene que estar ionizada.

    • Es difícil saber la dosis exacta que se recibe.

    • Aquellas sustancias con un gran efecto general pueden producir efectos secundarios, que hay que evitar.

    Estimulación sobre el músculo

    La estimulación es diferente si se trata de músculo inervado o denervado.

    La magnitud de la contracción depende de:

    • Tipo de unidad motora.

    • Número de unidades motoras reclutadas.

    • Frecuencia de descarga..

    • Velocidad de contracción de la fibra muscular.

    Tipos de fibras musculares

    • Roja, tipo I, lentas o tónicas.

    • Blanca, tipo II, rápidas o fásicas. Pueden ser de tipo IIa, IIb o IIc.

    Tónicas

    Fásicas

    Tipo I

    Tipo IIa

    Tipo IIb

    Velocidad de contracción

    Lenta

    Rápida

    Rápida

    Irrigación

    Abundante

    Abundante

    Pobre

    Metabolismo

    Aerobio

    Anaerobio

    Anaerobio

    Mitocondrias

    Muy alta

    Alta

    Pobre

    Mioglobina

    Muy alta

    Alta

    Baja

    Resistencia

    Alta

    Baja

    Baja

    Inervadas por:

    Motoneuronas

    Pequeñas

    Grandes

    Velocidad de conducción

    Baja

    Alta

    Frecuencia de descarga

    Baja

    Alta

    Ejemplos:

    Vasto externo

    50 - 60 %

    40 - 50 %

    Soleo

    80 %

    20 %

    Gemelo

    20 %

    80 %

    Contracciones lentas y poca fuerza

    Mayor fuerza y velocidad

    Con el estímulo eléctrico se busca la contracción, siendo en un músculo sano más por estimulación sobre el nervio motor que sobre el músculo de forma directa. Ambos deben desencadenar un potencial de acción.

    Gráficas intensidad - tiempo

    Se empezaron a utilizar para determinar el nivel de inervación de la fibra muscular.

    Consiste en infinitas combinaciones de impulsos de intensidad y duración variables suficientes para excitar un tejido.

    Cualquier estímulo con una combinación intensidad - tiempo que se encuentre por encima y a la derecha de la curva desencadena un potencial de acción. A este estímulo se le denomina estímulo supraumbral.

    Partes

    • Rama reobásica: Recta paralela al eje horizontal.

    • Punto de inflexión: Cambio de la rama reobásica a la cronáxica.

    • Rama cronáxica: A la izquierda del punto de inflexión. Es de carácter exponencial.

    Parámetros que se definen

    • Reobase: Intensidad mínima para que con un estímulo cuadrangular y de duración 1000 ms. (para algunos autores 350 ms.) provoque un potencial de acción.

    • Tiempo útil: Tiempo mínimo por debajo del cual una intensidad igual a la reobase no desencadena potencial de acción. Los valores normales son entre 2 - 12 ms. Cuando es mayor de 12 ms. la rama reobásica es menor, y hablamos de hipoexcitabilidad. Cuando es menor la rama reobásica es mayor, y hablamos de hiperexcitabilidad.

    • Cronaxia: Tiempo mínimo en el que utilizando un impulso rectangular de intensidad el doble de la reobase provoque potencial de acción. Los valores normales son menores de 0,7-0,8 ms. Si es mayor, sobretodo mayor de 1 ms., existe denervación.

    Acomodación

    Aumento automático en el umbral de excitación.

    Se presenta más rápidamente en el nervio que en el músculo.

    Hay que tener en cuenta cuando se estimula un músculo inervado, ya que el estímulo deberá aplicarse rápidamente.

    La intensidad mínima que utilizando un impulso progresivo de duración 1 s. provoca una contracción se denomina umbral galvanotétano (UGT). Su valor es 4 veces el de la reobase.

    La relación entre el UGT y la reobase es el coeficiente de acomodación, con un valor normal de 4:6. Cuando es de 2 existe una denervación grave. Cuando se acerca a 1 tenemos una denervación completa.

    Este hecho tiene importancia a la hora de tratar parálisis. Si queremos hacer una estimulación selectiva de las fibras denervadas tendremos que emplear estímulos de corriente progresiva puesto que serán los únicos que provoquen contracciones umbrales sobre la musculatura denervada y no sobre la sana.

    El tiempo de ascenso para evitar la acomodación tiene que ser menor de 60 ms.

    Otro parámetro que va a influir en la contracción es la frecuencia de estimulación. Las primeras fibras que responden son las fibras de gran diámetro, que están mielinizadas. Si damos un segundo estímulo puede suceder:

    - Cuando el músculo está relajado: Contracción igual a la primera.

    - Cuando el músculo no está relajado: Contracción con una tensión muscular mayor.

    Si acercamos cada vez más los estímulos, es decir aumentamos la frecuencia, se van fusionando las respuestas. Cuando se fusionan tanto que forman una meseta, debido al acercamiento de los estímulos, hablamos de contracción tetánica. Si una vez producida la contracción tetánica aumenta la frecuencia aumentará la tensión de ese músculo.

    Frecuencia crítica de fusión (FCF): Frecuencia de estimulación necesaria para producir tetanización. Depende de la fibra muscular.

    Con estímulos eléctricos de alta frecuencia e intensidad constante los estímulos se producen dentro del periodo refractario, viéndose impedida la repolarización y produciendo fatiga de la placa motora, llegando a un punto en el que no se transmite el impulso, conocida como inhibición de Wedensky.

    Diferencias entre contracción voluntaria y eléctrica

    Voluntaria: - Las unidades motoras se van reclutando de más pequeñas a más grandes, conforme aumentan las necesidades.

    - Producen cansancio tras un tiempo largo.

    Eléctrica: - Las fibras que se reclutan son las más superficiales, de grueso calibre que estimulan fibras rápidas.

    - Las fibras de menor diámetro, las más profundas, que inervan las fibras lentas son estimuladas cuando la intensidad aumenta lo suficiente llegando a un determinado umbral.

    - Se produce un reclutamiento sincrónico, todas a la vez, resultando útil para entrenamiento de un músculo.

    El reclutamiento depende de la intensidad y duración del impulso.

    Cuando se estimula eléctricamente se fatiga más.

    La tetanización por estímulo eléctrico depende de la frecuencia, y no de la intensidad.

    La intensidad de contracción depende de tres factores: Frecuencia, duración del estímulo e intensidad de la corriente.

    Leyes de Bourginon

    1ª. Todos los músculos sinergistas forman un grupo homogéneo con la misma cronaxia.

    2ª. Todos los músculos que realizan la misma función tienen menos cronaxia los proximales que los distales, en una relación 1:2,5.

    3ª. Los músculos extensores tiene una cronaxia el doble que los flexores.

    Leyes de Debroise

    1ª. Se considera una zona débilmente patológica cuando la cronaxia es 3 veces mayor de su valor normal.

    2ª. Se considera una zona fuertemente patológica cuando la cronaxia es 6 veces mayor de su valor normal.

    3ª. Se considera una zona muy patológica cuando la cronaxia es 30 veces mayor de su valor normal.

    Tipos de fibras musculares *

    Las fibras Tipo I están inervadas por motoneuronas AII, que tienen un potencial trasmembrana de 70 mV. y una frecuencia de fusión tetánica de 20 - 30 Hz.

    Las fibras Tipo II están inervadas por motoneuronas AI, que tienen un potencial trasmembrana de 90 mV. y una frecuencia de fusión tetánica de 150 Hz.

    Objetivos del fortalecimiento

    • Conseguir recuperar la fuerza perdida. Si la musculatura envuelve una articulación mejoramos la estabilidad de la misma.

    Si el fortalecimiento se aplica sobre un músculo normal hablaremos de musculación.

    Con electroestimulación:

    • Fortalecer sin modificar la composición de las fibras musculares.

    • Fortalecer modificando la composición de las fibras musculares.

    • Estimulación subliminal para modificar la composición de las fibras sin fortalecer.

    De esta forma cuando empleamos frecuencias de hasta 20 Hz. vamos a enrojecer las fibras, modificándolas hacia tónicas. Con frecuencias de 100 - 150 Hz. las emblanquecemos, modificándolas hacia fásicas. Esa reversibilidad, si no se acompaña la electroestimulación con ejercicio activo, desaparece.

    Si la función no corresponde a la modificación se adaptará rápidamente a su situación inicial.

    Tipos de corrientes empleadas para el fortalecimiento

    Se utiliza una corriente alterna por los siguientes factores:

    • Es agradable.

    • Se producen mínimas lesiones sobre la piel.

    • Se produce la contracción máxima del músculo.

    • Permite la aplicación de intensidades altas, incluso de 100 mA.

    Se prefieren las corrientes no moduladas a las moduladas.

    Beneficios con electroestimulación

    • Con actividad normal se reclutan el 30 - 60% de las fibras, mientras que con electroestimulación se recluta cerca de un 90%.

    • Según la frecuencia podremos modificar las fibras en tónicas o fásicas.

    • Conseguir el trabajo muscular en situaciones en las que es muy difícil el ejercicio activo.

    Se pierden si no se realiza ejercicio activo.

    Riesgos

    • Se inhiben los receptores de Golgi, que se encargan de detectar elongaciones excesivas.

    • Se inhiben los nociceptores, aumentando así el umbral del dolor.

    Se puede producir rotura muscular.

    Patologías donde se usa fortalecimiento eléctrico

    • Condromalacia.

    • Postoperatorio: Fracturas, lesiones ligamentosas, …

    • Rectificación de la columna lumbar por estimulación de la musculatura abdominal.

    • Estabilización de la articulación de la rodilla.

    • Incontinencia.

    • Mejora postural en tratamiento de escoliosis.

    Corrientes que se aplican

    • Rusas o de Kotz.

    • Tens simétricos.

    • Interferenciales.

    Ultrasonidos

    Sonido

    Movimiento vibratorio que se transmite longitudinalmente a la vibración.

    Necesita un medio material para transmitirse.

    Como consecuencia de la vibración de dichas partículas se producen zonas de alta y baja presión. La distancia entre zonas de igual presión es la longitud de onda ().

    • Es periódico y con una determinada frecuencia. A mayor longitud de onda mayor frecuencia.

    • Reflexión: Cambio de dirección que sufre un sonido al pasar de un medio a otro que le es imposible atravesar, produciéndose en un ángulo igual al que incide sobre la superficie reflectante.

    • Refracción: Cambio de dirección que sufre un sonido al pasar de un medio a otro de distinta densidad, como consecuencia de la variación de su velocidad.

    • Absorción: Cuando un sonido pasa de un medio a otro de distinta densidad o va atravesando un determinado medio este absorbe la energía cinética del movimiento de sus partículas transformándola en calor.

    • Formación de ondas estacionarias de alta densidad: Cuando el foco emisor se sitúa perpendicularmente sobre una superficie reflectante.

    Clasificación de los sonidos

    • Audibles: Frecuencia entre 20 - 20000 Hz.

    • No audibles: - Infrasonidos: Frecuencia menor de 20 Hz.

    - Ultrasonidos: Frecuencia mayor de 20000 Hz.

    Desde el punto de vista terapéutico:

    • Vibraciones de baja frecuencia: Menor de 400 Hz.

    • Vibraciones de alta frecuencia: Mayor de 500000 Hz.

    Ultrasonidos

    Es el movimiento vibratorio que debido a su utilización terapéutica va a tener una frecuencia mayor de 500000 Hz. Se utilizan frecuencias de 1 o 3 MHz.

    La forma de generarlo es mediante el paso de una corriente eléctrica a través de un cuerpo con características piezoelétricas, que se basa en la capacidad de un cuerpo para deformarse y volver a su posición inicial como consecuencia de una corriente eléctrica.

    El primer material que se utilizó fue el cuarzo. Ahora se usa el titanato de plomo circonio (PZT).

    La zona donde actúa el ultrasonido a través del elemento con las características piezoeléctricas es el área de radiación efectiva (ERA).

    En el haz de ultrasonidos se distinguen dos partes:

    • Campo cercano o zona de Fresnel: Es no homogénea, es decir, existen interferencias creándose zonas de alta intensidad. No existe divergencia del haz .

    • Campo distante o zona de Fraunhoffer: Es homogénea. Existe una gran divergencia del haz sónico.

    Características y propiedades del haz de ultrasonidos

    • Resistencia sónica o impedancia acústica: Resistencia que ofrecen los tejidos al paso del haz.

    • Atenuación: Pérdida de energía de un determinado haz como consecuencia de su paso por los tejidos.

    • Capa de hemireducción o de penetración media: La intensidad se reduce a la mitad de su valor inicial.

    • Penetración del haz: Distancia que recorre el haz hasta que su intensidad es el 10% de su valor inicial.

    La atenuación y la penetración van a depender de la capacidad de un tejido para absorber la energía que lleve el haz.

    En la absorción de energía por el tejido dicha energía es modificada en forma de calor.

    El tejido que atenúa más es el óseo y el que atenúa menos es la sangre. Atenúa más un músculo si el haz incide perpendicularmente que si lo hace de forma paralela.

    La intensidad influye en la atenuación de manera que a mayor intensidad mayor penetración.

    La frecuencia del haz influye en la atenuación de modo que utilizando una frecuencia de 1 MHz. se consigue mayor profundidad que con una de 3 MHz.

    Capacidad de reflexión/refracción del haz de ultrasonidos

    Tanto una como otra se producen en la interfase entre dos tejidos de distinta densidad.

    La interfase aire piel tiene un 99,9% de reflexión, y por ello se utiliza el gel de contacto. La interfase gel/piel tiene un 0,01% de reflexión.

    El hueso tiene un 35% de reflexión.

    La capacidad no depende de la frecuencia, depende exclusivamente de la interfase.

    • Cavitación o capacidad de formación de cavidades huecas en el interior de los líquidos que están sometidos a vibraciones ultrasónicas: Alrededor de esas cavidades se crean altas presiones que dan lugar a zonas de alta temperatura que puede dar lugar a la ebullición del líquido.

    • Efecto cizalla: Calentamiento en la interfase hueso/periostio como consecuencia del mantenimiento del haz por fenómenos de reflexión. Ese calentamiento produce una quemadura cuyos efectos no son inmediatos sino que se producen después de unos días, siendo la fiebre de origen desconocido uno de los primeros síntomas.

    • Velocidad de transmisión: Velocidad de propagación del haz dentro de un determinado tejido, siendo máxima en el hueso y mínima en tejidos con características de aire.

    Unidades de medida

    El haz de ultrasonidos lleva una determinada energía como consecuencia del movimiento de vibración que produce. Esta energía por unidad de tiempo es la potencia, que se mide en vatios (w).

    La intensidad o densidad de potencia se mide en w/cm2, cuyos valores normales están entre 0,5 - 2 w/cm2. La OMS no aconseja llegar a los 3 w/cm2.

    Efectos del haz de ultrasonidos

    Los efectos son como consecuencia de su mecanismo de acción:

    • Térmico: Es el más utilizado para obtener efectos fisiológicos.

    • Químico: Se favorece la liberación de sustancias vasodilatadoras y se producen cambios en las cargas de determinadas moléculas facilitando o dificultando su paso a través de membranas.

    • Mecánico: Actúa a diferentes niveles:

    - Celular: Facilita la difusión de sustancias.

    - Líquido: Acción desgasificante y facilita la emulsión de sustancias.

    - De la piel: Estimula las terminaciones nerviosas produciendo analgesia.

    Por interacción de estos tres mecanismos se producen los siguientes efectos:

    • Favorece la circulación sanguínea.

    • Produce relajación muscular.

    • Aumenta el metabolismo basal, aumenta la permeabilidad y la capacidad de regeneración.

    • Analgesia sobre nervios periféricos.

    • Aumento de la flexibilidad de tejidos ricos en colágeno.

    Indicaciones

    • Traumatismos de partes blandas: Usamos ultrasonido pulsante a dosis bajas y al cabo de 4 - 5 días aumentamos la dosis para pasar a ultrasonido continuo. Según a la profundidad a la que queramos llegar usaremos 1 MHz. (profundo) o 3 MHz. (superficial).

    • Lesiones ligamentosas y tendinosas: Si son tendinopatías, al ser muy localizadas y superficiales, se emplean cabezales pequeños a 3 MHz. En esguinces se emplean cabezales grandes a 1 MHz.

    • Retracciones musculares y fibrosis: Se sustituye el gel acoplador por un gel que tenga hialurenidasa, que es una sustancia fibrinolítica. Se utilizan ultrasonidos continuos y altas dosis.

    • Heridas: Siempre que no haya trombosis ni flebitis. Se utiliza ultrasonido pulsátil y a dosis bajas.

    • Cicatrices: Se emplean ultrasonidos continuos a dosis medias.

    • Sobre puntos gatillo: Se emplea ultrasonido pulsátil a dosis bajas y tiempos cortos, no más de 3 min.

    • Dolores articulares tras traumatismos: Según la profundidad se utilizarán frecuencias de 1 o 3 MHz.

    Contraindicaciones

    • Sobre el globo ocular: Se produce desprendimiento de retina.

    • Sobre ovarios o zona testicular: Se produce ruptura de cromosomas.

    • Sobre cartílagos de crecimiento: Afecta al desarrollo normal del mismo.

    • Sobre tumores: Se diseminan.

    • Sobre tromboflebitis: Se desprende el trombo y se convierte en émbolo, produciendo embolias.

    • Hemorragias recientes.

    • Marcapasos.

    • Fracturas y zonas de consolidación patológica.

    • Se puede utilizar con cuidado en osteosíntesis. No se utiliza si estas son de cemento.

    Formas de aplicación

    • Directa: - Cabezal sobre la piel interponiendo gel acoplador.

    - El gel acoplador se sustituye por una sustancia farmacológica. Este método se denomina sonoforesis, paso de sustancias mediante el haz. La sustancia no tiene que estar cargada a diferencia de la iontoforesis.

    • Indirecta: El cabezal actúa a distancia..

    - Aplicación paravertebral: Aplicado sobre raíces nerviosas paravertebrales tiene efectos sobre la musculatura que inervan dichas raíces.

    - Sobre regiones en las que el cabezal no se puede aplicar bien sobre la superficie corporal: Se sumerge en una cubeta no metálica llena de agua destilada o hervida aplicándose el cabezal a una distancia máxima de 3 cm.

    Corrientes de alta frecuencia

    Características

    • Tienen una frecuencia mayor de 10000 Hz.

    • Llevan asociado un campo electromagnético.

    • Se transmiten de forma lineal.

    • No necesitan soporte material.

    • Se transmiten a velocidad constante de 300000 km/s.

    • Tienen un comportamiento dual: Se comporta como una onda, con una longitud de onda y una frecuencia (=c/), y de forma corpuscular, transportando energía.

    Tipos

    De mayor a menor longitud de onda tenemos:

    • Ondas kilométricas (3750 m.): No son terapéuticas.

    • Diatérmicas (300 m.): Producen calor. Diatermia conductiva.

    • Ondas cortas métricas (30 m.): Diatermia capacitativa e inductiva

    • Ondas centrimétricas: Diatermia radiante (superficial). La producen la microonda y la onda radar.

    • Infrarrojos.

    • Luz visible.

    • Ultravioletas: A, B y C.

    • Rayos X.

    • Rayos .

    Onda corta

    Radiación producto de una corriente de alta frecuencia.

    El efecto fundamental es el calor. Tiene efectos concretos sobre distintos tejidos:

    • Sobre la piel: No hay efectos.

    • Sobre el metabolismo basal: Actúa como catalizador de reacciones químicas.

    • Sobre la circulación: La aumenta produciendo hiperemia. Produce vasodilatación que facilita la eliminación de productos de desecho y disminuye la tensión arterial.

    • Sobre el aparato locomotor: No tiene efectos sobre el hueso. Sobre el músculo facilita la relajación y lo prepara para esfuerzo físico.

    • Sobre el tejido conjuntivo rico en colágeno: Disminuye la rigidez.

    • Sobre el tejido nervioso: Aumenta el umbral del dolor.

    Formas de producción

    La corriente eléctrica no actúa cobre el sujeto, sino que soporta la radiación fruto de dicha corriente.

    • Capacitativa: Mediante placas que actúan de condensador.

    - Transversa o contraplanar: Las placas se sitúan de tal forma que la radiación atraviesa los tejidos de forma perpendicular. Aquellos tejidos con mayor resistencia se calientan más.

    - Longitudinal: Las placas se sitúan de tal forma que la radiación atraviesa longitudinalmente las fibras. Aquellos tejidos ricos en agua son los que más se calientan.

    - Coplanar: Las placas se sitúan en el mismo plano. Serán aquellos tejidos más superficiales los que más se calienten. Para llegar más en profundidad se separan los electrodos de la piel y se separan entre sí 15 veces el diámetro de la placa.

    Características:

    - Se utilizan electrodos del mismo tamaño, siendo de menor tamaño para zonas localizadas. A menos tamaño más calor.

    - Distancia piel - placa: · Para un efecto uniforme separamos las placas entre sí, y para uno más superficial las separamos de la piel.

    · La superficie corporal no es homogénea. Si aplicamos las placas y se sitúan paralelas entre sí se produce el efecto punta, un calentamiento mayor en aquella zona más cercana a la placa. En esos casos las placas se ponen en una posición intermedia entre paralelas entre sí y paralelas a la superficie corporal.

    • Inductiva: Cable que actúa mediante inducción.

    - Solenoide: Miembro rodeado por un cable con una distancia de 15 cm. entre vuelta y vuelta.

    - Tambor, bobina o espiral.

    Consideraciones

    • La zona a tratar debe estar desnuda.

    • La zona debe estar seca.

    • En caso de que haya herida se debe limpiar y tapar con un apósito.

    • Quitar objetos metálicos.

    • Estudiar la sensibilidad de la piel de la persona, ya que la dosis a aplicar es subjetiva.

    Dosis

    • Tipo 1 o baja o muy débil: No produce sensación de calor aunque sí efectos terapéuticos.

    • Tipo 2 o media o débil: La sensación de calor es mínima.

    • Tipo 3 o alta: Se percibe calor tolerable.

    • Tipo 4 o muy alta: Se percibe gran cantidad de calor al límite de tolerancia.

    Se utilizan dosis de menos de 20 min. de duración. Para procesos agudos de 10 - 15 min., y para procesos crónicos de 15 - 20 min.

    Formas de aplicación

    • Continua: Indicaciones: Casos en los que se busquen efectos del calor.

    Contraindicaciones: Embarazo, tumores, marcapasos, implantes metálicos, hemorragias recientes, trombosis, osteoporosis y cardiopatías no compensadas.

    • Pulsátil: Emisión de onda corta durante 40 - 60 s., con tiempos de pausa en una relación 1:20. Se utiliza para evitar el efecto del calor en zonas avasculares donde difícilmente se disipa el calor.

    Indicaciones: Heridas, injertos cutáneos, osteoporosis y traumatismos cerrados.

    Contraindicaciones: Prácticamente no existen, aunque sí que hay que tener cuidado en embarazo, tumores y marcapasos.

    Microonda

    Radiación cuya frecuencia está comprendida entre 300 MHz. y 3000 GHz.

    En la práctica se utilizan tres frecuencias: 2450 MHz. (España), 900 MHz. y 434 MHz.

    Se produce en un aparato llamado magnetrón: Tubo hueco del que salen varias cavidades, estando todo rodeado por un electroimán. Al interior de ese tubo llega un electrodo cargado negativamente que hace que las cargas positivas se agrupen en las cavidades y giren por efecto del electroimán produciendo la radiación. Según el diámetro de la cavidad se produce una u otra frecuencia.

    Partes del magnetrón

    • Cuerpo central: Es la parte que contiene el magnetrón. Debido a que se producen en él altas temperaturas está debidamente refrigerado.

    • Cable coaxial: Sale del cuerpo coaxial y se dirige al director.

    • Director o radiador: Sale por él la radiación.

    • Soporte articulado: Sujeta el radiador y permite su desplazamiento.

    Tipos de directores

    • Circular: En la parte central del radiador se produce una radiación tal que el calentamiento es menor que en la zona de alrededor. Se emplea en zonas en las que existen prominencias óseas, que se sitúan en la parte central del radiador.

    • Rectangular: En su parte central la energía producida produce mayor calentamiento que en la zona periférica. Se utiliza para tratar zonas extensas corporales.

    • Artesa: Se acopla a la superficie corporal, siendo muy útil en el tratamiento de la región escapular o de la rodilla.

    Propiedades

    Gran capacidad para reflejarse: Se refleja un 56% de la radiación. Deberemos evitar que se sitúe cualquier persona en un radio de 2 m.

    Se puede refractar.

    Se puede absorber, con lo que penetrará menos.

    Se puede transmitir.

    La penetración depende de la longitud de onda y de la conductividad de los tejidos. A menor longitud de onda se produce una menor penetración. Los tejidos ricos en agua absorben más y penetran menos que otros tejidos.

    Técnica general de aplicación

    El director se situará a 5 - 15 cm.

    Debemos conseguir que el haz incida perpendicularmente sobre la superficie corporal, ya que si no es así se producirá un mayor porcentaje de reflexión.

    Debemos examinar la sensibilidad, ya que las dosis se obtienen de la misma forma que en la onda corta.

    La duración de los tratamientos dependerá de si la patología es aguda, en la cual se utilizarán dosis bajas con tiempos cortos durante 5 - 15 min., o crónica, en la que las dosis serán altas con tiempos largos y de 15 - 20 min. de duración. Con menos de 5 min. no se consigue nada, y con más de 20 min. no se produce ningún beneficio con respecto a la utilización de 20 min.

    Formas de aplicación

    • Continua: Se utiliza en situaciones en que se pretendan conseguir efectos del calor.

    • Pulsátil: Se utiliza en zonas mal vascularizadas, procesos agudos y articulaciones con implante metálico.

    Peligros

    • Evitar quemaduras: Cuidado con objetos metálicos, zonas de humedad, mal riego sanguíneo y alteraciones de la sensibilidad.

    • Vértigos: Como consecuencia de una vasodilatación y consiguiente disminución de la presión arterial.

    • Aparatos eléctricos.

    Contraindicaciones

    Son las mismas que para la onda corta.

    Hay que proteger siempre los ojos.

    Fototerapia

    Empleo terapéutico de la luz. Incluye infrarrojo, luz visible, ultravioleta y láser.

    Propiedades físicas de radiaciones electromagnéticas

    • Ley del inverso del cuadrado de la distancia: La intensidad de una radiación que incide sobre una superficie está en relación inversa al cuadrado de la distancia entre el foco emisor y la superficie.

    • Ley del coseno de Lambert: La máxima intensidad sobre una superficie se obtiene cuando incide perpendicularmente. Si no es así la intensidad disminuye según la siguiente fórmula: I = Iinicial · cos . Si  = 0, incide perpendicularmente y llega al 100% de intensidad. Si  = 30º llega sólo el 70% de la intensidad.

    • Ley de Bunsen - Roscoe: El producto de la intensidad por el tiempo aplicado es constante. Si aumenta la intensidad tendremos que disminuir el tiempo para producir el mismo efecto. I · t = cte.

    • Ley de Grottus - Draper: Sólo es eficaz la radiación absorbida.

    Infrarrojos

    Clasificación

    Según la Comisión Internacional de Iluminación:

    • Tipo A: Tienen una longitud de onda entre 180 - 1400 m.

    • Tipo B: Longitud de onda entre 1400 - 3000 m.

    • Tipo C: Longitud de onda entre 3000 - 15000 m.

    Desde el punto de vista terapéutico:

    • Distales o de larga longitud de onda: Longitud de onda entre 1500 - 15000 m.

    • Proximales o de corta longitud de onda: Longitud de onda entre 1500 - 760 m.

    Debido a la capacidad de penetración, muy relacionado con la capacidad de atenuación, que es la capacidad para disminuir su potencia al atravesar los diferentes tejidos, un haz que se atenúa mucho penetra poco.

    Los infrarrojos distales se absorben prácticamente en su totalidad en los primeros milímetros, mientras los proximales se absorben a lo largo de un par de centímetros y penetran más que los anteriores.

    Cuerpos que producen infrarrojos

    Todos aquellos cuya temperatura es superior al cero absoluto producen infrarrojos.

    El emisor natural de infrarrojos es el sol. De forma artificial existen los siguientes:

    • Emisores no luminosos: Consistentes en una resistencia que al pasar la corriente eléctrica a través de ella aumenta su temperatura. Esta resistencia tiene una forma de espiral, a veces tiene forma de filamento y están protegidos por uno de sus lados por una superficie reflectante que permite dar direccionalidad al haz de infrarrojos. Hasta que alcanza su temperatura adecuada deben pasar 5 - 10 min. Emiten radiaciones de larga longitud de onda, o infrarrojos distales, por lo que penetran poco.

    • Emisores luminosos: Lámparas especiales constituidas por filamentos de tungsteno. La corriente pasa por el filamento, que está en contacto con un gas que emite el infrarrojo. La emisión es instantánea y de corta longitud de onda, o infrarrojos proximales, por lo que penetra más.

    Efectos

    Los infrarrojos son una forma terapéutica de calor superficial sin contacto y seco. Por ello presenta los siguientes efectos:

    • Eritema.

    • Antinflamatorio: Debido a la eliminación de sustancias inflamatorias por la vasodilatación producida.

    • Aumenta el trofismo muscular.

    • Aumenta la sudoración.

    • Analgesia sobre el nervio.

    • Relajación sobre la musculatura.

    Técnicas de aplicación

    • Las superficies deben estar limpias.

    • Aplicar sobre superficie descubierta a unos 50 cm.

    • Quitar elementos metálicos.

    • En procesos agudos se aplica menos tiempo, y en procesos crónicos se aplica más tiempo y con más intensidad.

    • Se pueden aplicar de forma parcial o total (baño de infrarrojos).

    Dosis

    La unidad de medida es el pirón, que equivale a 1 cal·g/cm2. En la práctica se utilizan:

    • Baja o calor moderado: 0,5 pirones. Da una sensación agradable y ligera de calor.

    • Media o calor intenso: 1 pirón. Calor intenso no agradable pero soportable.

    • Alta o calor intolerable: 1,5 pirones. Gran sensación de dolor y eritema.

    Indicaciones

    • Analgésico antes de tratar una zona.

    Los infrarrojos se utilizan como diagnóstico (termografía). Se utilizan para diagnosticar tumores o enfermedades de gran intensidad.

    Precauciones

    • Quemaduras locales.

    • Tapar los ojos: Se pueden producir cataratas.

    • Lipotimias.

    • Proteger zonas sensibles: Zonas de piel atrófica o sensible.

    Ultravioletas

    Tienen una longitud de onda entre 400 - 100 m.

    Tipos

    • A: Entre 400 - 320 m. Es la porción menos energética del haz de ultravioletas. Son los que más penetran. Estimula el bronceado produciendo un mínimo eritema. Se utiliza para el bronceado y para tratamiento de enfermedades como la psoriasis.

    • B: Entre 320 - 290 m. Produce bronceado aunque no se utiliza terapéuticamente porque produce gran eritema. Se usa para tratamiento de psoriasis y prurito urémico.

    • C: Entre 290 - 200 m. Son los de mayor poder energético pero los que penetran menos. Producen ionización de gases. Provocan efecto bactericida y contra algunos tipos de hongos. Se utilizan en tratamiento de micosis.

    Efectos

    • Fotoquímico: Estimula diversas reacciones químicas.

    - Estimulación de la producción de vitamina D en la piel.

    - Bronceado: Oxidación de melanina. Los ultravioletas A fotooxidan la melanina y producen un bronceado rápido y de corta duración, los ultravioletas B además de fotooxidar la melanina estimulan la melanogénesis y producen un bronceado más duradero.

    • Bactericida.

    • Alteración del DNA.

    • Formación de eritema.

    • Queratogénesis: Formación de queratinocitos.

    • Fluorescencia.

    Dosis

    Para medir la dosis adecuada se utiliza el sensitómetro, que mide la dosis media de eritema, la dosis mínima que produce un eritema que se mantiene 8 horas después de la exposición (MED).

    Técnica de aplicación

    • Ojos protegidos.

    • Aparato limpio.

    • Medir distancia sobre la piel: 1 m.

    • Aparato perpendicular a la superficie a tratar.

    Contraindicaciones

    • Personas albinas.

    • Personas con cáncer de piel.

    • Personas fotosensibles.

    • Personas que se aplican cremas fotosensibles.

    • Lupus eritematoso.

    • Herpes simple.

    • Xenodermia pigmentosa.

    Láser

    La laserterapia es la aplicación terapéutica del láser.

    El láser es la aplicación de luz mediante la emisión estimulada de radiación.

    Partes

    • Medio activo: Sobre el que distintos sistemas de bombeo lo estimulan emitiendo una radiación de una única longitud de onda.

    • Sistema de bombeo: Estimula el medio activo favoreciendo la emisión de radiación.

    • Cavidad de resonancia: Formada generalmente por dos pantallas reflectantes, una total y otra parcialmente, permitiendo la amplificación de la radiación inicial.

    • Cabezal: Por el que sale la radiación.

    Características

    • Radiación monocromática, con una única longitud de onda.

    • Gran direccionalidad.

    • Coherente: Puede concentrar un alto número de fotones en áreas muy pequeñas.

    Sistemas de bombeo

    • Óptico: Se usa en el láser de rubí.

    • Eléctrico: Estimula un gas emitiendo la radiación roja con una longitud de onda de 630 m. (láser de helio - neón) o estimula un semiconductor (láser de arseniuro de galio [ArGa]).

    • Químico: Energía liberada tras la ruptura de enlaces químicos (láser de flúor - hidrógeno).

    Tipos

    • De alta energía o quirúrgicos: Láser de rubí o láser de argón.

    • De baja energía (utilizados en fisioterapia): Láser de helio - neón y de ArGa.

    Dosis

    Se selecciona el tiempo de emisión del láser en segundos. El tiempo viene dado por:

    'Fisioterapia'

    • Densidad de energía: Se selecciona de acuerdo al efecto buscado:

    - Antinflamatorio en periodo agudo: 2 - 4 J/cm2.

    - Antinflamatorio en procesos crónicos: 7 - 8 J/cm2.

    - Trófico: 6 - 9 J/cm2.

    -Analgésico: 3 -6 J/cm2.

    • Potencia de emisión: Si se emite de forma continua pondremos el valor de la potencia del láser. Si es de forma pulsada hay que calcular la potencia media, la cual es:: potencia media (W) = potencia pico (W) · duración del impulso (s) · frecuencia (Hz).

    Indicaciones

    Alteraciones del aparato locomotor.

    A tener en cuenta

    • En la habitación solo debe estar el láser: Un paciente por habitación.

    • Zona bien iluminada para provocar miosis y que la radiación no entre en el ojo.

    • Emplear gafas polarizadas, tanto el paciente como el terapeuta.

    • Limpiar la piel para evitar reflexiones.

    • Se puede aplicar de forma puntual, como ducha de láser, zonal, multizonal y en forma de barrido. Si lo movemos o no puede aplicarse de forma activa o pasiva.

    • Cabezales puntuales o cañón.

    Contraindicaciones

    • Irradiación sobre el ojo.

    • Zona cercana a un marcapasos.

    • Zona fotosensible.

    • Embarazo durante el primer trimestre.

    • Tiroides.

    • Zona de hemorragia reciente.

    • Heridas abiertas con infección: Favorece la diseminación de la bacteria E - Coli.

    Magnetoterapia

    Es el tratamiento mediante campos magnéticos.

    Los cuerpos bajo la acción de un campo magnético se comportan de tres formas:

    • Son atraídos: Ferromagnéticos.

    • Son rechazados: Diamagnéticos.

    • Comportamiento neutro: Paramagnéticos.

    Los campos magnéticos se pueden producir de forma natural (campo gravitatorio) o artificial. Artificialmente se generan a partir de corrientes eléctricas con una frecuencia baja de 1- 100 Hz.

    La intensidad de campo magnético (H) se mide en oersteds. Esta no se utiliza y se utiliza la inducción del cuerpo magnético, comportamiento de los cuerpos al campo magnético (B) que se mide en gauss. B =  · H.

    En los cuerpos paramagnéticos  es igual a 1.

    El cuerpo humano se comporta generalmente como un cuerpo paramagnético, a excepción de la hemoglobina que tiene un comportamiento ferromagnético y las membranas celulares que tienen un comportamiento diamagnético.

    Efectos

    • Sobre los músculos: Relajación.

    • Sobre los vasos: Dilatación.

    • Sobre el hueso: Estimula la consolidación del callo óseo y facilita la fijación del calcio.

    • Sobre los nervios: Analgesia. Se usa en cefaleas tensionales.

    Indicaciones

    Generales

    • Estímulo del metabolismo del calcio en el hueso y sobre el colágeno.

    • Efecto trófico.

    • Efecto antinflamatorio.

    • Efecto analgésico.

    • Efecto decontracturante.

    • Efecto antiespasmódico.

    • Efecto de hiperemia e hipotensión.

    • Efecto de relajación generalizada.

    Específicas

    • Pequeños traumatismos.

    • Grandes traumatismos.

    • Pseudoartrosis y retardo de consolidación.

    • Procesos inflamatorios, principalmente agudos.

    • Flebopatías, en dosis altas.

    • Arteriopatías crónicas obstructivas de miembros inferiores, en dosis bajas y con ejercicio aeróbico con bicicleta.

    • Dermatitis atrófica.

    • Úlcera por decúbito en combinación con laserterapia.

    • Insuficiencia vascular cerebral.

    Contraindicaciones

    • Marcapasos.

    • Embarazo.

    • Hipotensión.

    • Se ha de tener cuidado en periodo menstrual porque puede aumentar la hemorragia.

    Dosis

    • Intensidad baja: De 0 - 40 gauss. Tiene efecto analgésico, relajante e inductor del flujo sanguíneo.

    • Intensidad alta: De 40 - 100 gauss. Tiene efecto antiespasmódico y de reparación tisular.

    Termoterapia

    Es la aplicación sobre el organismo de un agente térmico, produciendo una elevación de la temperatura.

    Para que un agente térmico se considere caliente debe estar entre 34 - 36º. Con una temperatura de 45 - 46º resulta molesto y con 50º o más puede producir quemadura.

    Formas de propagación del calor

    • Conducción: Se propaga por la cesión de la energía de las moléculas calientes a las frías. Existen tejidos o medios que no transmiten esa energía, es decir, aíslan.

    • Convección: Transmisión mediante fluidos como consecuencia del desplazamiento mediante corrientes de convección.

    • Radiación: Un cuerpo emite energía, generalmente en forma de radiación infrarroja, a los cuerpos cercanos transformándose en calor.

    Transmisión del calor

    Depende de:

    • Diferencia de temperatura entre los dos medios.

    • Características propias del agente:

    - Conductividad.

    - Calor específico: Cantidad de calor que necesita un cuerpo para que aumente su temperatura un grado por gramo de sustancia en relación al agua.

    • Duración del estímulo.

    • Superficie estimulada.

    • Sensibilidad propia del paciente.

    El ser humano es homeotermo, es decir, mantiene su temperatura constante. Esto es como consecuencia de tener un sistema complejo de termorregulación, dotado de receptores de temperatura, vías para transmitir esa información y vías para dar respuesta adecuada a esa temperatura.

    El mecanismo principal de regulación de la temperatura es el flujo sanguíneo superficial.

    Mecanismos para aumentar la temperatura

    • Escalofríos: Respuesta refleja de contracción muscular.

    • Excitación simpática: Aumento del metabolismo celular y redistribución sanguínea.

    • Secreción de tirosina: Estimula el metabolismo celular.

    Mecanismos para disminuir la temperatura

    • Vasodilatación.

    • Radiación en forma de infrarrojos (60%).

    • Conducción directa de la superficie del cuerpo a otro (7%).

    • Sudoración: Gran eficacia para eliminar calor rápidamente (22%).

    • Exhalación de aire caliente (12%).

    Formas de aplicación

    Radiación

    Conducción

    Convección

    Superficial

    Infrarrojos

    Bolsas calientes

    Bolsas de agua caliente

    Almohadillas eléctricas

    Envolturas y compresas calientes

    Arena caliente

    Parafina

    Peloides / fangos

    Parafangos

    Baños de agua caliente

    Duchas y chorros calientes

    Hidromasaje

    Sauna

    Baños de vapor

    Aire caliente

    Fluidoterapia

    Profundo

    Onda corta

    Microondas

    Ultrasonidos

    A la hora de aplicar la termoterapia superficial es muy importante considerar la conductividad térmica de los tejidos. La grasa, por ejemplo, tiene poca conductividad térmica, lo que impide que pase el calor a través de ella para llegar a tejidos más profundos.

    Efectos

    • Mejora la nutrición celular, y con ella su funcionamiento.

    • Aumenta la reabsorción de productos patológicos.

    • Acción antibacteriana y antinflamatoria, ya que eliminamos productos de desecho y llegan sustancias de defensa a la zona a través del flujo sanguíneo.

    • Analgésico.

    • Aumento de la flexibilidad de tejidos ricos en colágeno.

    Bolsas calientes

    Proporcionan calor húmedo. Son bolsas de lona en cuyo interior hay dióxido de silicio con gran capacidad para mantener el calor. Se sumergen en agua a unos 80º, se interpone una toalla o paño entre esta y el cuerpo y se mantiene durante unos 30 minutos.

    Las ventajas son que es de bajo coste, necesita poco mantenimiento, es fácilmente aceptado por el paciente y es de fácil uso.

    La desventaja es que puede producir quemadura por un mal uso.

    Mantas eléctricas

    Proporcionan calor seco. Pueden producir quemadura, sobretodo en personas con déficit circulatorio, siendo esta una quemadura formando pinchas rojas.

    Las ventajas son que tienen un bajo costo y son de fácil mantenimiento.

    Baños de parafina

    Tiene u punto de fusión de 52º. Tiene un gran contenido calórico. Se suele mezclar con aceite mineral para disminuir su punto de fusión en una relación 1:7. Cede lentamente el calor.

    La zona a tratar debe estar libre de objetos metálicos.

    Las formas de aplicación son las siguientes:

    • Intermitente: Meter con mucho cuidado la mano en la parafina, sacarla y volver a meterla unas ocho veces más para formas varias capas. Se envuelve con un plástico y se mantiene 15 - 20 min.

    • Mantenida: Meter la mano hasta que se forme la capa sólida.

    • Pincelaciones: Se van dando capas con un pincel.

    Peloides / fangos

    Mezcla de sustancias orgánicas o inorgánicas con un componente líquido que puede ser agua mineromedicinal, de mar o de lago salado (salinas).

    Hay varios tipos según los componentes sólido y líquido:

    Componente sólido

    Componente líquido

    Fango o lodo

    Mineral

    Aguas sulfuradas y cloruradas

    Limos

    Mineral

    Agua de mar o lago salado

    Turbas

    Orgánico

    Aguas alcalinas, sulfuradas o de mar

    Biogleas

    Orgánico

    Aguas sulfuradas

    Tiene efecto térmico, de intercambio entre iones del peloide y cuerpo, y gran relajación.

    Parafangos

    Mezcla de parafina, fango volcánico y sales minerales (azufre, ácido carbónico y hierro).

    Tiene efecto térmico y el debido a los minerales.

    Crioterapia

    Aplicación del frío sobre la superficie corporal.

    Los efectos del frío son más duraderos que los del calor.

    Los receptores de frío son más numerosos que los de calor. Hay mayor sensación de frío que de calor.

    Métodos para aplicar frío

    • Conducción: - Baños: Parciales o totales.

    - Compresas frías: Bolsas de hielo, envolturas frías, compresas frías comerciales y compresas químicas.

    - Hielo: Masaje o aplicaciones breves.

    • Evaporación: - Aerosoles.

    - Chorro de gas frío: Nitrógeno líquido o microcristales de gas aeróbico.

    Dosis

    El tiempo de aplicación depende del tipo de agente:

    - Nitrógeno líquido: 0 - 5 min.

    - Compresas frías: 5 - 20 min.

    - Inmersión segmentaria: 15 - 25 min.

    - Bolsas de hielo: Hasta 45 min.

    Efectos

    • Disminución del metabolismo basal.

    • Producción de Vasoconstricción, y por tanto disminución del flujo sanguíneo.

    • Aumento de la viscosidad de la sangre.

    • Disminución de edema e inflamación.

    • Disminución del dolor, analgesia.

    • Sobre el tejido rico en colágeno aumento de la rigidez.

    • Disminución del espasmo muscular por medio de la disminución del dolor muscular y de la transmisión de las vías aferentes y eferentes.

    Contraindicaciones

    • Trastornos vasculares periféricos.

    • Hipersensibilidad al frío:

    - Urticaria al frío.

    - Crioglobulinemia: Precipitación de las proteínas de la sangre y obstrucción de los vasos. Suele ir asociado a leucemia, mieloma múltiple y otras enfermedades autoinmunes.

    • Enfermedad de Raynaud: Espasmo de los vasos.

    • Procesos de arterioesclerosis.

    • Enfermos cardíacos o hipertensos.

    Hidroterapia

    Desde el punto de vista etimológico es la utilización del agua como agente terapéutico en cualquiera de sus formas.

    Desde un punto de vista más amplio se puede dividir en tres apartados:

    • Hidroterapia: Empleo del agua potable como agente terapéutico.

    • Crenoterapia: Empleo del agua mineromedicinal como agente terapéutico.

    • Talasoterapia: Empleo del agua de mar como agente terapéutico.

    Hidroterapia

    Se emplea de dos formas:

    • Hidrocinesiterapia: Medio para facilitar la reeducación. Ejercicios dentro del agua.

    • Hidromasaje: Proyectada en el cuerpo.

    A tener en cuenta

    • Relación con la presión hidrostática.

    Se rige por el Principio de Arquímedes: Todo cuerpo sumergido en un fluido experimenta un empuje vertical y hacia arriba igual al peso del fluido desalojado.

    Según el nivel de inmersión el cuerpo disminuye su peso en relación a su peso real:

    - Sumergido hasta el cuello: 7% del peso real.

    - Sumergido hasta las axilas: 20% del peso real.

    - Sumergido hasta los pezones: 33% del peso real.

    - Sumergido hasta el ombligo: 50% del peso real.

    - Sumergido hasta los trocánteres: 66% del peso real.

    - Sumergido hasta la mitad del muslo: 80% del peso real.

    - Sumergido hasta la mitad de la pierna: 95% del peso real.

    Se pueden resistir o facilitar los movimientos de las siguientes maneras:

    - Utilización de accesorios: Flotadores.

    - Graduar la velocidad del movimientos: Cuanto más lento menos resistencia.

    - Otros accesorios que según su posición ofrecen más o menos superficie: Palas.

    • Se puede modificar la viscosidad del agua: A mayor temperatura menor viscosidad.

    • Retorno de la circulación: La presión es mayor en las piernas facilitando el retorno venoso.

    • Temperatura del agua: Caliente si es mayor de 35º y fría si es menor de 26º.

    Temperatura indiferente: Es aquella que existe en el medio que rodea el cuerpo humano y que no estimula los mecanismos de termorregulación. Para el aire está entorno a 26º y para el agua entorno a los 31º.

    Clasificación: - Muy caliente: Más de 40º.

    - Caliente: 37 - 39º.

    - Neutra: 34 - 36º. Utilizada para reeducación.

    - Tibia: 31 - 33º. Utilizada para ejercicios más intensos.

    - Fresca: 21 - 30º. Piscinas de natación.

    - Fría: 11 - 20º.

    - Muy fría: 1 - 10º.

    Baño escocés: Baños con alternancia entre agua caliente y fría.

    Baños entre 36 - 38º: Utilizados en procesos reumáticos. Produce relajación, disminución del dolor y del espasmo muscular, aumento de la circulación y disminución de la rigidez.

    Baños entre 34 - 37º: Utilizados en pacientes neurológicos y poliomielitis.

    Baños entre 28 - 30º: Utilizados en pacientes lesionados medulares.

    Efectos fisiológicos

    • Efectos derivados de la temperatura.

    • Efectos derivados de la presión.

    • Social - psicológico.

    Instalaciones

    • Debe existir una zona intermedia entre el resto del gimnasio y la zona de hidroterapia para mantener el microclima.

    • La temperatura estará entre 24 - 26º con el 50 - 60% de humedad.

    • Vestuarios con duchas. Lavarse antes y después.

    • Suelo antideslizante.

    • Barandilla.

    • Bien iluminado con luz indirecta.

    • Zona de reposo (opcional pero recomendable).

    Tipos de baños

    • Individual: Tanque de Hubbard.

    • Colectivo: Piscina con zona de rampa, con chorros interiores que ofrecen resistencia, permitiendo realizar trabajo isométrico.

    Tipos especiales de aplicaciones

    • Baño de Kneipp: Superficie del suelo irregular con distintas consistencias (lisa, arena fina, arena gruesa y gravilla). Agua a unos 10 - 20 cm. Se utiliza para reeducar la marcha. Tiene efectos del agua y estímulo propioceptivo sobre la musculatura intrínseca del pie.

    • Baños de remolino: Tiene los efectos del agua y de su movimiento. Se utiliza para tratar heridas abiertas consiguiendo: Desbridación de la herida, estimulación de la formación de nuevo tejido, ablandamiento de tejidos duros, estimulación de la circulación de la zona, oxigenación y producción de analgesia. A veces se añade una sustancia desinfectante. Se utiliza en úlceras varicosas y mordeduras de animales, en las que está contraindicado coser.

    • Duchas: Proyección de agua sobre la superficie corporal mediante un dispositivo tubular adecuado. Se usa la presión y la temperatura del agua.

    • Lavado o ablución: Se aplica directamente el agua sobre la superficie corporal con un guante. Prácticamente no hay presión. Agua fresca o fría. Masaje de forma centrípeta. Es estimulante de la circulación. Después de la aplicación si se realiza reposo se provoca una vasodilatación refleja.

    • Afusión: Ducha sin presión. Sirve para estimular el sistema circulatorio. Agua caliente de 3 a 5 minutos o fría durante 1 minuto. También se puede alternar caliente y fría, empezando con caliente y terminando con fría. Después se realiza masaje y reposo prolongado.

    • Filiforme: Gran presión, de 6 - 7 atm. Orificios de 5 mm. Inciden sobre quemaduras o lesiones de la piel. La presión se regula en función del grado de la quemadura.

    • Duchas a chorro: Presión de 3 -5 atm. El sujeto está de pie. Se debe incidir a 3 m. del sujeto. Se utiliza el baño escocés: Caliente 1 - 3 min. y fría 1/4 de la caliente.

    Accidentes

    • Resbalón.

    • Ahogamiento.

    • Cardiovascular.

    • Infecciones: De oído (otitis), de piel (micosis, seudomonas), conjuntivitis, digestivas.

    Técnicas

    • Ejercicios en carga progresiva.

    • Ejercicios de movilización: Soportado, asistido o resistido.

    • Ejercicios de reeducación neuromotriz:

    - Reeducación del control automático de la estabilidad articular.

    - Reeducación de las alteraciones del equilibrio y de la coordinación.

    • Ejercicios de natación: Se trabaja la coordinación, produciéndose mayor o menor hiperlordosis.

    Contraindicaciones

    • Personas seniles: Que no colaboran o con incontinencias.

    • Daño multiorgánico.

    • Enfermos terminales.

    • Epilepsia no controlada.

    • Diabetes, sobretodo mal controladas, debido a la posibilidad de contraer infecciones.

    Agua caliente

    • Procesos con insuficiencia venosa.

    • Embarazo.

    • Enfermedades o traumatismos agudos.

    • En miembro dañado: Metiendo en ese caso el miembro contralateral para producir un reflejo consensual.

    Agua fría

    • Enfermedades reumáticas.

    • Cistitis.

    • Hemorragias internas.

    • Colitis y diarreas por gastroenteritis.

    Crenoterapia

    Utilización terapéutica de aguas mineromedicinales, también llamadas termales o medicinales. Proviene del griego Krene = fuente o manantial.

    Clasificación de las aguas

    Según la temperatura:

    • Hipotermales: Menor de 37º.

    • Mesotermales: Entre 35 - 37º.

    • Hipertermales: Mayor de 37º.

    Según su presión osmótica:

    • Isotónicas.

    • Hipertónicas.

    Según los iones predominantes:

    • Aniones: Carbonatados, bicarbonatados, cloruros o sulfuros.

    • Cationes: Calcio, magnesio, sodio, potasio, litio o hierro.

    Criterios internacionales

    • I: Más de 1g/l de sustancia mineralizante.

    - Cloruradas: Cloruro y sodio.

    - Sulfatadas: Sulfatos, sodio magnesio y calcio.

    - Bicarbonatadas: Bicarbonatos y sodio.

    • II: Componentes especiales.

    - Carbogenosas: Carbónico libre.

    - Ferruginosas: Hierro.

    • III: Débil mineralización.

    - Menor de 20.

    - Entre 20 - 35.

    - Mayor de 35.

    Efectos

    Dependen de los iones y de la temperatura.

    Talasoterapia

    Aprovechamiento del mar con fines terapéuticos. Proviene del griego thalássios = marino y therapeia = curación.

    Influyen los efectos del mar y los de su entorno: Clima, arena y cienos, aire y sol.

    Manipulaciones

    Es un tipo de movilización pasiva forzada, momentánea, que tiende a llevar los elementos de una articulación o un grupo de articulaciones más allá de su posición habitual sin llegar a producir luxación.

    P A: Movimiento activo.

    M P: Movimiento pasivo.

    A L M: Movilización.

    L: Luxación.

    Tiempos

    1º) Posición del sujeto y fisioterapeuta cómoda y adecuada.

    2º) Puesta en tensión: Se coloca la articulación en su posición límite.

    3º) Impulsión manipulativa: Vencer la tensión con un movimiento pequeño y breve. A veces se escucha un crujido o chasquido.

    Consideraciones

    • Realizar un test postural antes de la manipulación: Se detecta si hay alteración de la circulación vértebro - basilar. Se realiza con una rotación máxima e inclinación lateral que se mantiene durante un minuto. Si aparecen mareos, vértigos o nistagmus la prueba es positiva, y está contraindicada la manipulación.

    • No debe ser dolorosa. Se realiza el movimiento contrariado: La manipulación se realiza al lado contrario del dolor o limitación articular.

    • El número de sesiones es variable, entre 1 - 6 sesiones, y no más de 2 por semana. Si con la tercera sesión no se obtiene mejoría se debe hacer una nueva valoración.

    Tipos

    • Directas: Presiones directas con el talón de la mano sobre las apófisis transversas o espinosas, en decúbito prono. La presión se realiza con el hueso pisiforme de forma brusca y seca.

    • Indirectas: Se emplean los brazos como palancas naturales para actuar sobre la columna.

    • Semiindirectas: Combina apoyos a distancia con apoyos directos de la mano, rodilla, tórax, codo, … sobre el sujeto. Permite una mayor progresión y precisión a la hora de realizar la manipulación. Pueden ser de dos tipos:

    - Contrariadas: La presión se opone al movimiento.

    - Asistidas: La presión se realiza en el mismo sentido del movimiento.

    Indicaciones

    • Dolores vertebrales de origen mecánico.

    Contraindicaciones

    Hay seis movimientos descritos por Maigné: Flexión, extensión, inclinación derecha e izquierda, rotación derecha e izquierda. Los representa en “Esquema en estrella”:

    LI F LD

    RI RD

    E

    • Osteoporosis.

    • Estenosis del canal raquídeo.

    • Estenosis de cualquier agujero se conjunción.

    • Patologías mayores: Tumores, fracturas recientes, …

    • Cuando existen menos de dos movimientos libres o indoloros, de los seis que describe Maigné.

    'Fisioterapia'

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