Fisiopatología quirúrgica

Quemaduras. Térmicas, inhalación, eléctricas, químicas

  • Enviado por: Ángeles
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 3 páginas
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QUEMADURAS

  • QUEMADURAS TÉRMICAS

    • Etiología

    • Llamas

    • Liquidos a >45º

    • Escaldaduras

    • Gases

    • Explosiones

    • Sdome por inhalación de humo

    • Sólidos

    • Calor radiante

    • Fricción

    • Histopatología

    • Area central o de coagulación

    • Area de estasis:

    • Hiperemia inicial

    • Apilamiento hematies y trombosis

    • Area de hiperemia

    • Proceso inflamatorio intenso

    • Pronóstico

    • Vital

    • Extensión

    • Profundidad

    • Funcional y estético

    • Profundidad

    • Localización

    • Fisiopatología local

    • Pérdida de agua por evaporación:

    • Piel intacta: 10-15 ml/m2/h

    • Piel quemada: 200-400 ml/m2/g

    • Se pierden 0,575 Kcal/ g agua evaporada

    • Pérdida de calor ( por evaporación del agua)

    • Invasión bacteriana

    • Colonización

    • Infección (>105 bacterias/g tejido)

    • Aumento permeabilidad capilar (mediadores)

    • Edema y flictenas

    • Exudación rica en proteinas (plasmorragia)

    • Muy intensa primeras 8 horas

    • Se invierte a las 48 h (peligro sobrecarga hídrica)

    • Fisiopatología sistémica

    • Shock hipovolémico

    • Respuesta endocrino-metabolica

    • Infección

    -Los tres aspectos forman SIRS

    • Alteraciones inmunitarias

    • Múltiples

    • Inespecíficas

    • Alteraciones hematológicas:

    • Anemia (hemolisis, pérdidad, microtrombosis,e tc)

    • Hemoconcentración

    • Coagulopatías (hipercoagulabilidad)

    • Grados

    • Primer grado (epidérmicas)

    • Eritema (inflamación)

    • Descamación estrato córneo

    • “restituio ab integrum”

    • Segundo grado (dérmicas)

    • Superficial:

    • Sobreviven islotes de células epiteliales (en capa basal y anejos)

    • Cursa con flictenas

    • Curación 10-15 dias sin cicatriz

    • Profunda:

    • Sobreviven solo fondo, folículos pilosos y glándulas sudoríparas

    • Cursa sin flictenas

    • Curación en alrededor de 1 mes, con epiteliofrágil y frecuente cicatriz retráctil o hipertrófica.

    • Tercer grado (subdérmicas)

    • Escara

    • No curación espontánea (o bien desde los bordes, muy lenta y con retracciones importantes)

    • Si participan estructuras subyacentes: “tercer grado profundo” o “cuarto grado”.

    • Actuación inicial

    • Detener el proceso de quemadura

    • Determinar afectación vía aérea y comprobar excursiones respiratorias

    • Vías venosas:

    • Al menos dos, de grueso calibre

    • No hay problema sobre piel quemada

    • SNG (si > 20% supf. Corporal quemada)

    • Colocar sonda urinaria

    • Analgesia con morfina IV

    • Oxigenoterapia con humidificador

    • Lavado de zonas quemada

    • Si es asfalto, se puede cubrir con gasa seca y desprender a las 24 h

    • Escarotomía precoz si quemaduras circunferenciales

    .. Quemaduras circunferenciales

    • Quitar anillos y brazaletes

    • Evaluar circulación distal:

    • Relleno capilar/cianosis

    • Parestesias

    • Doppler

    • Si problema, escarotomía urgente

    • En toda longitud de escara

    • Suficientemente profunda para separar bordes

    • Compromiso respiratorio por escara en tórax

    • Escarotomía bilateral, línea medioaxilar.

    • Problemas respiratorios:

    • Intoxicación por CO

    • Lesión supraglótica por inhalación

    • Lesión infraglótica por inhalación

  • LESIONES POR INHALACIÓN

    • Signos de sospecha:

    • Quemaduras faciales

    • Pestañas y pelos nasales quemados

    • Depósitos de carbón y signos de inflamación en orofaringe

    • Esputo carbonáceo

    • Alteración nivel de conciencia y/o confinamiento en lugar de incendio

    • Cualquiera de ellos indica tto inmediato, con intubación orotraqueal y traslado a unidad de grandes quemados.

    • Intoxicación por CO

    • Sospecha:

    • En todo paciente con quemaduras producidas en lugares cerrados

    • Tratamiento:

    • Oxigeno humidificado al 100%

    • Oxígeno hiperbárico

    • Lesión supraglótica por inhalación

    • Inhalación de vapor

    • Aspiración de líquidos calientes

    • Explosiones

    • Lesión infraglótica por inhalación

    • Lesión química más que térmica

    • Inhalación de humos

    • Inhalación de gases tóxicos

    • Amoníaco

    • Cloro

    • HCl

    • Oxidos de nitrógeno

    • Puede haber traqueobronquitis o broncoespasmo

    • Son habituales efectos tardíos

    • Vigilar primeras 48 horas

    “Circulación”

    Aporte de volumen suficiente para mantener la perfusión tisular

    Evitar complicaciones por aporte inadecuado o excesivo

    • Necesidades primeras 24 h

    • No dar COLOIDES. Hay aumento de la permeabilidad capilar y su extravasación puede retrasar la reabsorción de los edemas.

    • Necesidades primeras 24 h

    • 3-4 ml Ringer x kg peso x % área quemada

    • Objetivo:

    • Adultos: diuresis 30-60 ml/h

    • Niños: diuresis: 1 ml/kg/h

    • ½ volumen calculado: en las primeras 8 h

    • ½ volumen calculado: en las siguientes 16 h

    • Necesidades segundas 24 h

    • Glucosado 5%: según pérdidas por evaporación

    • Solución de coloides: 700 a 2000 ml, según diuresis

    • Pérdidas por evaporación:

    • (25 x % quemado) x m2 spfce corporal

    • Mioglobinuria / Hemoglobinuria

    • Diuresis > 75-100 ml/h para lavar el pigmento

    • Si no se aclara, 12,5 g Manitol en cada litro de líquido a difundir

    • Bicarbonato sódico para alcalinizar orina

    • Indicadores adecuada reposición

    • Buen estado conciencia

    • Pulso < 120

    • Diuresis = 30-50 ml/h (o bien > 1 ml/kg/h)

    • PVC = 8-12 cm H20

    • PH arterial normal

    • Tratamiento superficie quemada

    • Antibacterianos tópicos:

    • Mortalidad antes: 60% por infección herida y sepsis en quemados de > 60% supeff. corporal

    • Mortalidad después: 15%

    • Sulfadiazina argéntica

    • Mafenida acetato

    • Nitrato de plata

    • Povidona iodada (pomada)

    • Gentamicina (pomada)

    • Método abierto:

    • Aplicación 2-3 veces/dia

    • Menos crecimiento bacteriano

    • Más dolor y pérdida de calor

    • Método cerrado:

    • Apósito oclusivo, 2 veces/dia

    • Posible m ayor crecimiento bacterian

    • Menos dolor y pérdida de calor

    • Metodo preferido habitualmente

    • Tratamiento local:

    • Desbridamiento

    • Excisión tangencial

    • En quemaduras profundas

    • Extirpar escara hasta sangrado

    • Precoz (ideal primeras 72 h)

    • Cierre primario con injerto: (definitivo -autoinjerto-), temporal - alo o xenoinjerto-.

    • Injertos

    • Apositos biológicos

    • Alo u homoinjertos

    • Xenoinjertos porcinos

    • Mb amniotica humana

    • Materiales sintéticos

    • Injertos definitivos

    • Autoinjertos

    • Espesor total, laminares

    • En malla

    • sustitutos definitivos de piel

    • Complicaciones Quemaduras

    • INFECCION

    • Conversión de 2do grado en 3er. Grado o bien negrosis isquémica progresiva

    • Hemorragia en tejido subcutáneo.

    • Signos sistémicos de SIRS

    • Cultivos semicuantitativos de biopsia de la quemadura

    • Flora bacteriana nosocomial

    • Pseudomona

    • Estafilococo aureus

    • Enterococo

    • Candida albicans

    • Estreptococo grupo A y otros Gram-

    • OTRAS COMPLICACIONES

    • Digestivas

    • Ulcera de Curling

    • Dilatación gástrica aguda

    • Ileo paralítico

    • Neurológicas

    • Convulsiones

    • Encefalopatía del quemado

    • Rehabilitación

    • Revisión de las cicatrices

    • Injertos microvascularizados

    • Técnicas de expansión cutánea

    • Cuidadeos especiales de la piel

    • Proteger de exposición al sol

    • Cremas hidratantes

  • QUEMADURAS QUIMICAS

    • Tratamiento local

    • Airway

    • Breathing

    • Circulation

    • Patogenia

    • Reacción exotérmica inespecífica

    • Efecto específico alcalis

    • Saponificación de grasas

    • Solubilización proteinas (proteinatos alcalinos)

    • Efecto específico ácidos

    • Deshidratación tisular

    • Precipitación proteinas

    • Actuación inmediata

    • quitar toda la ropa contaminada

    • Lavado copioso con agua

    • Errores habituales

    • Lavado inadecuado

    • Incorrecta evaluación de la extensión

    • Tratamiento sistémico

    • Intubación precoz en caso de sospecha afectación vía aérea

    • Fluidoterapia igual que quemadura térmica

    • Conflictos bélicos

    • Fósforo blanco

    • Ignición espontánea a 34ºC

    • Irrigación inmediata: apósito húmedo

    • Extraer todas las partículas

    • Magnesio

    • Gases vesicantes: gas mostaza, Lewisita

    • Tipos de agentes

    • Enervantes (gases nerviosos)

    • Inhibición irreversible de la colinesterasa (derivados organofosforados)

    • Efectos muscarínicos: miosis, BC e hipersecreción bronquial

    • Efectos nicotínicos: parálisis ms (depre respiratoria)

    • Efectos SNC: confusión, convulsiones, coma

    • Muy diversos: Tabun, Sarin, Soman

    • Absorción rapida por via respiratoria, piel y mucosa

    • Muerte en 5 min-24 h tras exposición aguda

    • TRATAMIENTO:

    • Atropina a altas dosis (no efecto sobre parálisis)

    • Pralidoxina (reactivador de colinesterasa) revierte parálisis

    • Desechar toda la ropa y material poroso contaminado (lavar con KOH o NaOH lo demás)

    • Lavar con agua piel y mucosas (lavado gástrico)

    • Anticonvulsivantes (Diazepam, BB)

    • ABC

    • Asfixiantes

    • Bloquean la respiración celular

    • Cianuro de H (olor a almendras amargas)

    • Cloruro de cianógeno

    • Muerte en minutos

    • TTO: Oxigeno 100%

    • Sofocantes

    • Atacan aparato respiratorio

    • Cloro

    • Fosgeno

    • Tratamiento

    • Intubación precoz

    • Tratamiento del distres respiratorio

    • Vesicantes

    • Muy diversos: Sulfuro de Mostaza, Lewisita, Oxima de fosgeno

    • Gran persistencia, en terreno, material y piel

    • Quemadura quimica grave

    • Afectación respiratoria casi siempre

  • QUEMADURAS ELECTRICAS

  • Los efectos nocivos son secundarios al calor generado por la corriente

    Puede causar quemaduras de 1er, 2do, y 3er grado, lesiones cutáneas características que destruyen el espesor total de la piel y se extienden a tejidos mas profundos.

    Cursa con eritema, edema, vesiculación, erosión, ulceración, dolor (puede ser tan intenso que necesite opioides) y prurito.

    Dosis masivas de radiación pueden producir ulceración y necrosis superficial que cursa con ulcera cronica. La complicación mas frecuente es la Infección