Fisiopatología del cerebelo

Sistema nervioso central. Síndrome cereboloso. Lesión en los hemisferios. Ataxia

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FISIOPATOLOGÍA DEL CEREBELO

FISIOLOGÍA

Es una parte del SNC cuya función no está aclarada del todo, aunque debe ser importante a juzgar por su complejidad (contiene más neuronas que el resto del SNC junto).

* Recibe aferencias por los pedúnculos cerebelosos inferior y medio, a través de las cuales recibe información de:

- Núcleos vestibulares.

- Músculos de los ojos.

- Información del cuerpo por el haz espinocerebe­loso.

- Desde la corteza (corticopontocerebeloso).

- Desde el núcleo rojo y los nucleos grises de la base, a través de la oliva inferior.

* Sus eferencias salen por el pedúnculo cerebeloso superior,

y van a:

- A la corteza a través del tálamo.

- A las astas anteriores de la médula (motoneuronas)

a través de los núcleos vestibulares (haz vesti­buloes­pinal) y formación reticular (reticuloespi­nal).

- A los núcleos de los pares craneales a través de los núcleos vestibular y fascículo longitudinal medial.

De su lesión se deduce que no es indispen­sable para el movimien­to, pero sí interviene en el control y coordinación. Sus funciones son:

a) Modular las reacciones vestibulares:

- Fijar la mirada en un punto fijo (y seguir el objeto si se mueve)

- Adaptar la postura de los miembros a la posición de

la cabeza.

b) Control del tono muscular:

- Estimula el tono muscular a través de las conexiones que lo enlazan indirectamente con las astas anterio­res.

c) Coordinación de los movimientos, haciendo que la mar­cha, bipedestación y movimientos voluntarios sean normales. Para ello utiliza la información que llega de corteza y ganglios basales ("qué queremos hacer") y desde los múscu­los, husos y articulacio­nes por la vía espinoce­rebelosa ("qué se está haciendo realmen­te"). El cerebelo se encarga de que lo segundo se adecue a lo primero.

Existe una representación somática en el cerebelo, si bien es más burda que en la corteza:

* Vermis > Tronco.

- Recibe conexión de:

+ Vía espinocerebelosa.

+ Núcleos vestibulares.

- Envía conexión a:

+ Núcleos oculomotores.

+ Asta anterior de la médula.

En definitiva, se encarga de los movimientos del tronco (bipedestación).

* Hemisferios > Extremidades.

- Recibe y envía conexiones a la corteza, para la

regulación de los movimientos finos de las extre­mida­des de su lado.

CAUSAS DE SÍNDROME CEREBELOSO:

- Vasculares, por infartos o hemorragias en alguna de las 3 arterias que irrigan el cerebelo:

+ Arteria cerebelosa PosteroInferior (PICA). Sale

directamente de la arteria vertebral, como una conti­nuación suya. Por tanto, es más fácil que un émbolo que vaya por la aa vertebral se desvíe por aquí, produciendo el Síndrome de Walleinberg.

+ Arteria Cerebelosa AnteroInterior

+ Arteria Cerebelosa Superior.

Son cuadros de urgencia, pues el aumento brusco de volumen en esta zona puede comprimir estructuras cercanas, como el centro cardíaco y respiratorio. Por tanto, hay que actuar con urgencia siempre que se presente:

- Dolor de cabeza en zona occipital.

- Vértigo y acúfenos (ruidos en los oídos).

2) Enfermedades degenerativas:

- Ataxias espinocerebelosas.

- Ataxia de Friedereich, etc.

3) Inflamaciones:

- Tuberculoma.

- Cerebelitis por virus.

4) Tumores:

- Implantación de metástasis. Es más frecuente que los tumores propios del cerebelo.

- Tumores propios del cerebelo. Uno de ellos es el hemangioma quístico del cerebelo (Hippel-Lindau). Es un tumor muy pequeño (pocos milímetros), pero produce hemorra­gia que comprime y forma una cavidad (cuidado al extirpar, es frecuente que pase desapercibido y se quede den­tro). Además, secreta Eritropoyetina, por lo que puede causar eritrocitosis.

MANIFESTACIONES DEL SÍNDROME CEREBELOSO

1) Por afección de estructuras vecinas (pares craneales, núcleos del tronco encefálico, etc.):

* Cefaleas por compresión de las meninges.

* Náuseas y vómitos por estímulo del centro del vómito.

Frecuente en meduloblastoma de niños, que se trata como problema intestinal y no lo es.

* Trastornos de la visión y diplopia por compresión del VI

par craneal.

2) Síntomas (referidos por el paciente):

* Trastornos de la marcha (andan como un borracho).

* Sensación de vértigo (a veces se describe como "mareo").

Es una pérdida de orientación y relación con el espacio. Consiste en que sienten como si ellos estu­vieran girando, o si el espacio girara alrededor suyo, o como si estuvieran cayendo.

Se produce porque los estimulos vestibulares no son comple­menta­rios como en c.n. Por tanto no se integran entre sí ni con la vista y cinestesia. El lado enfermo no inhibe al sano, y la sensa­ción subjetiva es que gira hacia el lado sano.

* Torpeza. Sienten que la fuerza y sensibilidad están n­o­r­ma­l­es, pero no consiguen meter la llave en la cerradura.

* Trastornos de la visión, por la descoordinación entre

músculos oculares. Ven mal cambiar el objetivo de la mirada, o tienen problemas para seguir un objeto en movi­miento.

3) Signos de lesión en el VERMIS. Pueden pasar desapercibidos en el enfermo tumbado. Solo se manifiestan al incorporarse o ponerse de pie.

* Manifestación ocular: Nistagmus.

Es un movimiento seudopendular de la mirada al tratar de fijarse en un objeto que está lateral en el campo visual (no en una posición demasiado extrema, pues entonces el nistagmus es fisiológico).

Puede ser horizontal, vertical, rotatorio o mixto.

Consiste en que, una vez fijada en un objeto, la

mirada se desvía lentamente hacia el lado enfermo por falta de coordinación de los músculos. Como al mismo tiempo hay impulsos corticales que ordenan fijarse en ese punto, la mirada vuelve rápidamente hasta que vuelve la fase lenta (que es la patológi­ca).

Se explora pidiendo que mire un objeto situado

lateralmente en su campo visual.

El nistagmus provoca una falta de fijación de las

imagenes en la retina, de modo que sienten como si los objetos se estuvieran movimiendo (esto, llamado oscilopsia, es un componente del vértigo).

* Trastorno del equilibrio en bipedestación ("Ataxia estática"):

Se produce porque las señales que llegan a la médula con la información de coordinación están alteradas. Si le haces ponerse de pie, está inseguro (como un borracho), se tambalea, y abre las piernas para aumentar superficie de sustentación. Puede llegar a caerse.

* Trastornos de la marcha ("Ataxia de la marcha"): Andan como borrachos, es decir:

- Los pies muy separados para aumentar base sustenta­ción.

- Brazos separados, para guardar equilibrio.

- Pasos irregulares (unos cortos, otros largos).

- Se balancean.

4) Signos de la lesión en los HEMISFERIOS:

* Hipotonía del lado enfermo. Es difícil distinguirla. Se explora:

- Moviéndole los antebrazos, ver si las manos se b­a­lan­c­ean m­u­c­ho.

- Ponerse de pie en máquina que les hace rotar. El brazo hipotónico se balancea mucho.

- Reflejos profundos son pendulares. P.e. el reflejo rotuliano: después de golpear, la pierna se balancea un rato.

* Disartria. Es un trastorno del habla por el cual, aunque el paciente comprende el lenguaje perfectamente y sabe lo que quiere decir, falla la coordinación motora de los múscu­los fonadores, y habla como un borracho: habla lenta, monótona, a veces se embala y pone énfasis en sílabas o palabras, articula sin regularidad. Para confirmar, pídele que diga frase difícil (p.e. "el regimiento de artillería rodada sobre ruedas"). Se produce por lesión cerebelo­sa o otras causas (p.e. con lesión de facial no puede decir "p" ni la "b").

[Los otros trastornos nerviosos del habla son:

- Disfonía: Hace todo bien, pero falla la intensidad.

Habla demasiado bajo.

- Disfasia, por lesión cortical: La articulación es

correcta, pero no encuentra las palabras, las olvida, las equivoca. P.e, se enseñas una pluma y, aunque sabe lo que es y para que sirve, la llama "corbata".]

* Dismetría: Calculan mal las distancias, de modo que son incapaces de que el movimiento tenga la amplitud deseada, porque se quedan cortos o se pasan. Se explora:

- Dedo-nariz.

- Talón-rodilla. Debe hacer que el talón de un lado

toque la rodilla del contrario.

- Pide que una dos rayas verticales con una horizontal. Ésta resulta demasiado corta o demasiado larga.

* Asinergia: No puede realizar movimientos complejos que impliquen la suma simultánea de varios movimientos senci­llos; sino que realizan cada uno de los movimientos senci­llos sucesivamente ("descomposición del movimiento").

* Disdiadococinesia: Es la incapacidad para realizar con rapidez movimientos repetitivos y alternativos. P.e:

- Pronación-supinación de la mano.

- Que se golpee el muslo con la palma y el dorso de la mano sucesivamente.

* Temblor intencional, es decir, aparece al comenzar el movimiento. El temblor se produce en la parte proximal del miembro (tiembla el deltoides, no el dedo). Esto lo dife­rencia del temblor del hipertiroidismo, donde tiembla el dedo. Por ello el nombre correcto sería temblor kinético proximal. Se manifiesta con la prueba dedo-nariz o dándole a beber un vaso de agua, que derrama.

* Prueba del rebote (Stewart-Holmes): El cerebelo lesionado no controla el final del movimiento. Así, si le pides que flexione el brazo mientras se lo sujetas, y luego sueltas, no detiene el brazo a tiempo y se golpean el pecho.

* Movimientos sacádicos o balísticos: Si pegan un tiro detrás, rápidamente miro. En el caso del síndrome cerebelo­so, los movimientos balísticos están alterados, pues no llegan, se interrumpen, sobrepasan, no se paran, etc.

- Coordinación motora: El centro clave es el cerebelo, que

compara la acción "deseada" (que le llega desde la corteza) con la acción "realizada" (que le llega desde husos muscu­lares, articulaciones, etc). Si no coinci­den, hace las correcciones pertinentes para que la acción sea sincroniza­da, de intensidad adecuada y empiece y acabe en su justo momento.

- Equilibrio. En él intervienen:

+ Sensibilidad profunda, que informa de la posición del cuerpo.

+ Vestíbulo, que capta posición de la cabeza y

desplazamientos de la misma.

+ Vista, que informa de la situación del exterior.

Las aferencias procedentes de estos tres sistemas se integran en el cerebelo, y originan una serie de ajustes posturales con el fin de que el centro de gravedad caida siempre sobre la base de sustentación.

- Marcha. Es una actividad motora compleja en cuya programa­ción interviene la corteza y los ganglios basales, y que requiere la participación del equilibrio y la coordinación motora.

ATAXIA es el trastorno de la coordinación motora, el equilibrio y la marcha. Puede ser:

- Sensitiva.

- Cerebelosa o vestibular.

- Motora (lesión en corteza o ganglios basales).