FISIOPATOLOGÍA DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL

Hasta los 40 días, el feto es "neutro", aunque su sexo sí está determinado en los cromosomas.

La diferenciación está inducida por las células germinales que han emigrado a la cresta gonadal:

- Si es XY, las células germinales expresan el Factor Determinante del Testículo (TDF) codificado en el cr.Y. Este hace que la cresta gonadal se convierta en testículo, el cual produce:

+ Hormona Anti-Mülleriana (HAM), que hace desaparecer todo el sistema de Müller.

+ Testosterona, que induce el desarrollo de los conductos de Wolff.

+ Dihidrotestosterona (se forma en los tejidos a partir de la testosterona testicular), que produce la atresia de la parte distal de la cloaca (desapare­ce la vagina) y la formación del pene.

- Si es XX, no se forma el TDF. Por tanto, la cresta gonadal evoluciona a ovario. Al no haber HAM, persisten los conductos de Müller; y al no haber testosterona desaparecen los conductos de Wolff, que la requieren para mantenerse. Pero se requiere que haya dos cromosomas X; si sólo hay uno, el ovario es atrófico y sus óvulos se atresian. La mujer es estéril, aunque sus genitales son normales al estar bajo el influjo de las hormonas femeninas maternas.

Los trastornos en la diferenciación sexual son a tres niveles:

- Alteraciones del sexo cromosómicas.

- Alteraciones gonadales.

- Alteraciones fenotípicas.

EXPLORACIÓN:

- Determinación del sexo cromosómico:

+ Cariotipo.

+ Cromatina sexual, que es uno de los dos cromosomas X de la mujer inactivo (presente en el 15-50% de las células femeninas y en ninguna masculina).

- Determinación del sexo gonadal:

+ Palpación del testículo en el escroto.

+ Determinaciones hormonales.

+ Estudio histológico de las gónadas.

- Determinación del sexo anatómico:

+ Inspección y palpación, para comprobar la morfología de los genitales y los caracteres secundarios.

+ Dx por imágen (ECO, etc).

+ Laparoscopia.

ALTERACIONES CROMOSÓMICAS DEL SEXO

* Síndrome de Klinefelter (47XXY):

- Frecuente (1/500), aunque no suelen consultar.

- Infancia normal, aunque son pelín retrasados.

- Al llegar a la pubertad:

+ Muy altos por tener piernas muy largas.

+ Ginecomastia.

+ Pene y testículos pequeños. Además, los testículos son muy duros pues tienen los conductos seminífe­ros hialinizados y tienen fibrosis, aunque sí tienen células de Leydig agrupadas.

+ Estériles.

+ FSH muy elevada.

* Síndrome de Turner (45X0):

- Menos frecuente (1/2000), pero sí suelen consultar.

- Tienen los genitales bien formados (tienen útero, trompas y vagina normales), pero los ovarios están reducidos a unas cintillas atróficas sin óvulos. Pueden tener la regla si les damos hormonas, aunque serán anovulatorias. También pueden tener embarazo normal si se le implanta embrión, pues sus genitales son normales.

- Talla pequeña.

- Pterigium colli, un pliegue cutáneo que ensancha el cuello.

- Escaso desarrollo de los caracteres secundarios, pues no tienen estrógenos:

+ Mamas pequeñas.

+ Poco vello.

- Muchos lunares.

- Anomalías renales, cardíacas, etc.

* Varón XX: Es un trastorno en el cual, durante la recombinación meiótica, el cromosoma X del padre se ha llevado el gen del TDF. Por tanto, aunque cromosómicamente el individuo es XX, se forma TDF y por tanto tiene testículos que producen testosterona... Como consecuencia, son varones, aunque con un fenotipo parecido al Klinefelter.

* Hermafroditismo verdadero: Rarísimo, es la presencia simultá­nea de testículo y ovario. Suele producirse por un mosaicismo XX/XY o XX/XXY, es decir, coaxisten una línea celular masculina y otra femenina (aunque a veces, todas las células son XX o XY y es difícil explicar la anomalía). Se caracteriza por:

- Hay tejido testicular y ovárico;

+ Separados (un testículo y un ovario)

+ Juntos (OVOTESTIS)

- Genitales internos corresponden a la gónada próxima.

- Sexo anatómico indefinido, porque hay caracteres primarios y secundarios propios de ambos sexos.

- Estudio hormonal esquizofrénico.

ALTERACIONES GONADALES DEL SEXO

* Disgenesia gonadal pura: Es sexo cromosómico es XX o XY normal, pero por motivos desconocidos el sexo cromosómico no consigue inducir de modo normal el sexo gonadal, y las gónadas son rudimentarias.

- En mujeres, son 46XX normales, pero sus ovarios son atróficos. Por tanto, son de talla y aspecto normal, pero estériles.

- En hombres, son 46XY, pero no se forman testículos. Por tanto, los genitales y los caracteres secundarios son femeninos, aunque poco desarrollados.

Es similar al Turner, que también es una disgenesia, con la diferencia de que el cariotipo es normal, y por tanto no se observan las anomalías propias del Turner. Ambos son causa de hipogonadismo primario.

* Anorquia: Son hombres 46XY que, por causa desconocida, carecen de testículos. Como tampoco se forma ovario, el sexo gonadal es indeterminado. Según el momento en que desaparezca el testículo, así son los trastornos:

- Los genitales internos pueden:

+ Faltar, si nunca se formó testículo.

+ Ser masculinos, si hubo tejido testicular que dirigió el desarrollo aunque luego evolucionó.

- Los caracteres secundarios pueden ser:

+ Femeninos, si nunca hubo testículo.

+ Masculinos, si lo hubo y desapareción.

Generalmente la desaparición es al final de la gestación, pues nace completamente desarrollado como hombre (luego ha habido producción de testosterona). La infancia es normal, pero en la pubertad no tienen cambio hormonal.

La testosterona está muy baja (procede de andrógenos suprarrena­les o de tejido testicular atrófico).

ALTERACIONES FENOTÍPICAS DEL SEXO (Seudohermafroditismo)

El sexo cromosómico y gonadal no coinciden con el fenotípico.

* Seudohermafroditismo femenino: Son mujeres 46XX que nacen con unos genitales ambiguos, de aspecto masculinoide, aunque internamente son mujeres, pues no hay testículo ni HAM. Causas:

- Si la madre tomó anabolizantes, que son androgénicos.

- Madre con tumor ovárico productor de testosterona.

- Síndrome adrenogenital (hiperplasia adrenal congénita). Es una alteración de la 21-hidroxilasa adrenal por la cual no se forma cortisol. Al no inhibir este la hipófisis, aumenta la ACTH que estimula la producción de la suprarrenal. Esta produce de todo en exceso excepto cortisol, incluyendo un montón de andrógenos que producen el trastorno.

En ambos casos se revierte dando grandes cantidades de estrógenos.

* Seudohermafroditismo masculino: 2 casos:

- Síndrome de feminización testicular o de Morris. Son varones 46XY que forman testículos que a su vez secretan testosterona. Sin embargo, lo que fallan los receptores­ de testosterona (el fallo está en el cromosoma X y, por tanto, se hereda de la madre). Como consecuen­cia ésta no ejerce su acción, y el niño nace con genitales externos femeni­nos. Pero como la HAM sí actúa, no tiene trompas ni útero.

Como la testosterona no inhibe la hipófisis, tienen unos altos niveles de Gn.

Los estrógenos sí pueden actuar, y por tanto en la pubertad desarrollan mamas y demás caracteres femeni­nos. Aunque no tienen vello, ni reglas (es la 3ª causa de amenorrea).

+ Cromosómicamente son hombres.

+ Gonadalmente son hombres.

+ Fenotípicamente son mujeres.

+ Social y psicológicamente son mujeres.

- Déficit de alfa-5-reductasa, la enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona. Por tanto, esta no actúa en la diferenciación de los genitales externos, que quedan con apariencia femenina (tienen vagina). Sin embargo, no tienen Müller y el Wolff está bien desarrollado.

Es conveniente ver bien los genitales del bebé, hacer el Dx lo más precozmente posible y hacer lo que vaya a ser mejor para él (lo mejor es hacerlos hombres).

	Sexo cromosómico	Sexo gonadal	Sexo fenotípico
Síndrome de Turner	XO	Indeterminado	Femenino
Síndrome de Klinefel­ter	XXY	Masculino	Masculino
Hermafroditismo	XX, XY, mosaicismos	Doble	Ambiguo
Anorquia	XY	Indeterminado	Ambiguo
Disgenesia gonadal pura	XX o XY	Indeterminado	Femenino
Seudohermafrodit. Fem	XX	Femenino	Masculino o ambiguo
Seudohermafrodit. masc.	XY	Masculino	Femenino o ambiguo

FISIOPATOLOGÍA DE LAS GÓNADAS

FISIOLOGÍA

HIPOTÁLAMO: Produce la Hormona Liberadora de Gonadotropinas

(­G­n­R­H), que llega por vía s­a­n­g­u­í­nea a la hipófisis ante­rior, donde estimula la liberación de FSH y LH. Se libera en forma de pulsos (cada 15-30 minutos), lo cual produce a su vez que LH y FSH se liberen también en pulsos.

HIPÓFISIS, bajo el influjo de la GnRH, libera en forma de pulsos

las dos gonadotropinas. Constan de cadenas alfa y beta: las cadenas alfa son comunes a LH, FSH y TSH; las cadenas beta son específicas.

* LH (Hormona luteinizante) > Estimula la célula de Leydig para que produzca testosterona.

* FSH (Hormona Folículo Estimulante) > Actúa sobre los tubos seminíferos, promocionando la formación de gametos. Además, también estimula la liberación de inhibina por la célula de Setoli.

CÉLULA DE LEYDIG, en el testículo, produce la testosterona, una hormona esteroidea (por tanto, derivada del colesterol). Los pasos que sufre la testosterona son:

- Liberación: Por estímulo de la LH.

- Transporte: Unida a una globulina fijadora de hormo­nas s­e­x­u­a­l­es. Sólo es activa la fracción­­­­ libre.­­­

- Transformación en algunos tejidos (próstata, cuero cabelludo) por la alfa-5-reductasa que la t­r­a­n­s­ forma en D­i­h­i­d­r­o­t­e­s­t­o­s­t­ero­na­ (DHT),­­­ que es la forma que tiene el efecto en estos tejidos. - Actuación: Como es hormona este­roidea, no actúa a nivel de recepto­res de membrana, sino uniéndose a proteí­nas citoplas­máti­cas y yendo luego al nú­ cleo.

- En la célula de Sertoli, entra mediante una proteína transportadora en la mb celular, llamada ABP. Por eso aunque los niveles sean muy altos, no tienen efecto en Sertoli pues la ABP es saturable.

- Degradación en el hígado originando 17-cetoesteroi­ des, que luego se eliminan en la orina.

La testosterona tiene diferentes efectos según la edad del individuo:

- En el feto, dirige el desarrollo inicial de los g­e­n­i­t­a­les m­a­s­c­u­l­i­nos i­n­t­e­r­nos y exter­nos­­­­­­­­­­­­­

- En la pubertad, dirige:

+ El desarrollo final de los caracteres sexuales p­r­ima­r­i­os.

+ La aparición de los caracteres sexua­les secun­d­a­r­i­os masculinos:

" Distribución masculina de la grasa

" Alargamiento laringe, engrosamiento y alargamiento de cuerdas vocales.

" Vello.

+ Importante para la espermatogénesis.

+ Estimula el crecimiento, pero al mismo tiempo le pone t­é­r­m­ino al provocar la fu­sión de los cartílagos de crecimiento.

+ Efectos metabólicos:

" Estimula síntesis proteica.

" Inhibe la lipolisis.

Regulación: Hipotálamo e hipófisis son inhibidas por:

- La testosterona producida por Leydig.

- Las inhibinas producidas por Setoli. Son dos dímeros formados por cadenas alfa-ßa y alfa-ßb.

[El testículo produce también activinas, estructuralmente análogas a la inhibina, formadas por dímeros ßa-ßa; ßb-ßb

y ßa-ßb. Sus funciones no están bien aclaradas: estimular FSH, factor de crecimiento para leucocitos, secreción insulina...]

EXPLORACIÓN:

- Secreción interna. Determinación de los niveles de gonadotropinas y testosterona plasmáticos. Esto nos permite diferenciar entre:

+ Insuficiencia gonadal primaria: Fallo en las gónadas, por lo tanto la testosterona está baja pero las Gn están altas para tratar de compensar.

+ Insuficiencia gonadal secundaria: Fallo en el sistema regulador. La testosterona está baja porque las Gn también lo están.

Hay pruebas funcionales para comprobar el estado del eje hipotálamo-hipofisario:

+ Inyectando clomifeno, que disminuye la sensibi­lidad del hipotálamo a la testosterona (por tanto, no se inhibirá y liberará más GnRH).

+ Inyectando directamente GnRH exógena, que inducirá la liberación de Gn.

+ Inyectando Gn se debe producir un aumento de testosterona.

- Secreción externa: Estudio del semen para comprobar número y motilidad de los espermatozoides.

HIPOGONADISMO MASCULINO

Es la insuficiencia de producción de testosterona por las células de Leydig. Puede ser:

- Hipogonadismo prepuberal (eunuquismo): El paciente nace varón normal, pero en la pubertad no se desarrolla. Por tanto:

+ No se completa el desarrollo de los caracteres sexuales primarios. Pene y testículos pequeños, de aspecto infantil.

+ No caracteres sexuales secundarios:

" Poco vello.

" No barba.

" Cabello nace cerca de las cejas y no hay calvicie.

" No líbido. Son estériles.

" No desarrollo de la laringe, por lo que la voz es aguda.

" Escaso desarrollo muscular.

" Huesos débiles (osteoporóticos).

+ No se sueldan las epífisis y sigue actuando la GH. Por tanto, siguen creciendo hasta los 30 años. Son muy altos, fundamentalmente porque tienen las piernas muy largas (de pie son los más altos pero sentados son los más bajos).

- Hipogonadismo postpuberal (eunucoidismo): El paciente ya ha pasado la pubertad y por tanto ha desarrollado los caracteres sexuales primarios y secundarios. Genitales y laringe tienen tamaño normal. Su estatura es normal y conservan la libido, aunque son estériles. Lo anormal es:

+ Notan que cada vez les crece menos barba (sólo tienen que afeitarse 1 vez al mes).

+ Tienen menos vello.

+ Debilidad muscular.

+ Osteoporosis.

+ Pene puede decrecer.

CAUSAS:

- Hipogonadismo primario: Testosterona baja con Gn altas, pues la función de hipotálamo e hipófisis es normal y dejan de estar inhibidos. Se da en:

+ Castración.

+ Agresión al testículo por radiación, gérmenes...

+ Anormalidad testicular por Klinefelter.

Las pruebas funcionales indican:

" Prueba de las Gn negativa.

- Hipogonadismo secundario: Testosterona baja con Gn bajas, porque hay un fallo en el hipotálamo o en hipófisis.

+ Lesiones inflamatorias, isquémicas, etc.

+ Síndrome de Kallman. Además de hipogonadismo, tienen anosmia (falta de olfato). Se debe a un fallo embriológico por el que falla el precursor de las células olfatorias y de las células hipo­talámicas que secretan GnRH. Que ambas células tienen un origen común lo demuestra el importante papel del olfato en la reproducción.

Las pruebas funcionales indican:

+ Prueba del clomifeno negativa en ambas formas.

+ Prueba de la GnHR exógena es:

" Negativa si es fallo hipofisiario.

" Positiva si es fallo hipotalámico.

+ Estimulación con Gn exógenas positiva.

HIPERGONADISMO MASCULINO

Es la secreción excesiva de testosterona. Por tanto, veremos su concentración aumentada en el plasma. Se observa en las siguientes situaciones:

- Hipergonadismo primario: Es por un exceso de actividad de las células de Leydig, generalmente por un tumor. Se caracteriza por:

" Seudopubertad precoz.

" Gn están bajas al estar inhibidas.

- Hipergonadismo secundario a exceso de Gn eutópicas: Se produce porque hay un exceso de Gn provocado por:

+ Lesión intracraneal alrededor del hipotálamo (tumor,inflamación, sarcoidosis, meningitis tuberculosa, etc). Se caracteriza por:

" Pubertad precoz.

" Gn están elevadas.

- Hipergonadismo secundario a exceso de Gn ectópicas: Un tumor p.e. hepático empieza a producir Gn que estimulan Leydig.

- Síndrome de Albright (displasia fibrosa poliospó­tica):

" Adelanto de la pubertad.

" Alteraciones óseas.

" Manchas congénitas en la piel de color café oscuro, que tienen bordes irregulares. Manchas parecidas salen en la neurofibromato­sis, pero

estas son redondas y de borde liso.

MANIFESTACIÓN: No es evidente en el adulto. Sólo se manifiestan en el niño, donde se produce:

- Pubertad precoz verdadera, cuando antes de los 10 años ya tiene desarrollados los caracteres sexuales secundarios y los gametos (tiene espermatozoides funcionales).

- Seudopubertad precoz; cuando antes de los 10 años tiene desarrollados los caracteres secundarios pero no los gametos, por lo que no es fértil.

En ambos casos al llegar a adultos son de pequeña estatura.

GINECOMASTIA

Es el desarrollo de la glándula mamaria en el varón. Durante la pubertad es normal algo de ginecomastia por el cambio hormonal, pero en el adulto es siempre anormal y se produce por:

- Cirrosis hepática, pues hígado no puede degradar el estradiol producido.

- Tumores secretores de esteroides (testicular, suprarre­nal)

- Fármacos:

+ Unos bloquean los receptores de andrógenos:

" Cimetidina

" Espironolactona.

+ Otros tienen acción estrogénica directa:

" Estrógenos exógenos.

" Digital.

FISIOLOGÍA FEMENINA

HORMONAS PRODUCIDAS POR EL OVARIO:

* Estrógenos. El principal es el estradiol, sintetizado por el folículo ovárico. Circula unido a proteína transportado­ra, se metaboliza en hígado y sus metabolitos se eliminan en orina. Efectos:

" Estimulan el desarrollo definitivo de vulva, vagina y útero.

" Rigen la fase de proliferación del endometrio.

" Promueven desarrollo de las mamas y de los conductos galactóforos (no los alveolos, que son

estimulados por PRL).

" Distribución femenina de la grasa.

" Igual que la testosterona, promueve el crecimiento pero al mismo tiempo le pone fin, al provocar la soldadura de las epífisis (esto hace que en la pubertad, los jóvenes den un último estirón antes de dejar de crecer. Por eso las chicas precoces son bajitas).

" Conservación del hueso.

" Activan la síntesis hepática de proteínas transporta­ doras de:

+ Hormonas tiroideas.

+ Cortisol.

+ Angiotensinógeno.

" Elevan las HDL.

" Favorecen la motilidad de los espermatozoides, haciendo la mucosa uterina fina y alcalina.

[ En el varón, hay cierta cantidad de estrógenos circulan­tes que provienen de:

" Sertoli.

" Andrógenos son transformados por aromatización en los tejido periféricos (sobre todo el adiposo).

* Gestágenos. El principal es la progesterona, sintetizada por el cuerpo amarillo. Es inactivada en hígado y sus metabolitos se eliminan en la orina. Efectos:

" Transformación del endometrio, que se convierte en secretor (apto para recibir al embrión).

" Elevación de la Tª.

" Estimula el centro respiratorio.

" La mucosa se hace espesa y ácida, para impedir que lleguen más espermatozoides.

REGULACIÓN:

* Acción de las gonadotropinas:

- FSH favorece el desarrollo del folículo ovárico.

- LH produce la rotura del folículo y su conversión en cuerpo lúteo.

* Regulación de la hipófisis:

- Inhibida por:

" Estrógenos.

" Progesterona.

" Inhibina.

- Estimulada por:

" Activinas producidas por ovario.

HIPOGONADISMO FEMENINO (Hipoestrogenismo)

Es la disminución de los niveles de estrógenos.

- Insuficiencia primaria, por fallo en el ovario:

+ Enfermedad que afecta a ambos ovarios (v)

+ Enfermedad congénita (Klinefelter, Turner).

Se caracteriza por:

" Estrógenos disminuidos.

" Gn elevadas.

" Estimulación con Gn ineficaz.

- Insuficiencia secundaria, cuando el trastorno es en la hipófisis o el hipotálamo.

+ Inflamación, isquemia, etc en hipófisis o hipotálamo.

+ Trastorno funcional en mujeres atletas,

malnutridas, estres, etc.

Se caracteriza por:

" Estrógenos disminuidos.

" Gn disminuidas.

" Prueba clomifeno negativa.

" Prueba Gn es:

@ negativa si afecta a hipófisis.

@ positiva si afecta a hipotálamo.

MANIFESTACIÓN:

- Hipogonadismo prepuberal:

+ No aparece la menarquia (amenorrea primaria)

+ Caracteres sexuales primarios quedan en estado infantil.

+ No aparecen los caracteres secundarios (vello, mamas)

+ Talla alta, con mitad inferior larga y superior corta

+ Osteoporosis.

- Hipogonadismo postpuberal:

+ Amenorrea secundaria (mujer se hace estéril)

+ Atrofia de mamas y genitales.

+ Osteoporosis.

AMENORREA

Es una manifestación que suele producirse por causa del hipogona­dismo, aunque también tiene otras causas. Se divide en:

- Amenorrea primaria: ¡OJO! Se refiere a cuando la amenorrea es de toda la vida. No ha habido menarquia, nunca ha tenido la regla. Causas:

+ Síndrome de Turner.

+ Imperforación del himen. La sangre de las primeras reglas no puede salir y se acumula (hematocolpos).

+ Síndrome de feminización testicular.

- Amenorrea secundaria, cuando ya ha tenido la regla más veces pero de repente deja de tenerla.

+ Mujer atleta.

+ Anorexia nerviosa.

+ Desnutrición.

+ Estrés, miedo, nervios.

+ Enfermedad que afecte a ambos ovarios:

" Ovariectomía bilateral.

" Tratamiento con citostáticos.

" Radiación.

" Agresión por autoanticuerpos.

+ Exceso de prolactina, que produce galactorrea y amenorrea (síndrome galactorrea-amenorrea). Hay que comprobar la galactorrea, pues la mujer no se da cuenta de ello. Se produce:

" Fármacos (sedantes, etc)

" Tumores (prolactinoma).

MENOPAUSIA

Es el cese fisiológico de la función ovárica. Además de la disminución de los estrógenos, se produce el aumento consiguiente de las Gn. Todo ello produce, en el periodo que rodea la última menstruación (climaterio):

- Hipogonadismo postpuberal.

- Sofocos con sudoración abundante.

- Irritabilidad, insomnio, etc.

HIPERGONADISMO FEMENINO

Es la secreción en exceso de estrógenos.

- Hiperestrogenismo primario: Por tumores de ovario que secretan estrógenos. Se manifiesta:

" Gn están disminuidas.

" Pseudopubertad precoz.

- Hiperestrogenismo secundario a exceso de Gn eutópicas: Se produce por:

" Lesiones intracraneales cercanas a hipófisis.

" Trastorno funcional del eje hipófisis-hipotálamo, que secreta en exceso de forma idiopáti­ca.

Se manifiesta:

" Gn aumentadas.

" Pubertad precoz.

- Hiperestrogenismo secundario a exceso de Gn ectópicas, por tumores fuera del eje H-H que secretan Gn.

MANIFESTACIÓN:

- Antes de la pubertad, produciendo pubertad precoz o pseudopubertad precoz.

- Después de la pubertad, produciendo:

" Reglas irregulares, que son la descamación de un endometrio hipertrofiado por el continuo estímulo estrogénico.

" Los ciclos son anovulatorios: la paciente es estéril

HIRSUTISMO

Es la aparición de vello masculino (barba, piernas) en la mujer. Es característico del síndrome del ovario poliquístico, en el cual:

- Una aromatasa convierte estradiol en testosterona. En este caso, la enzima falla y aumentan los niveles de testosterona.

- Aumento del cociente LH/FSH.

VIRILIZACIÓN

Es un cuadro producido por la liberación en exceso de andróge­nos en la mujer, generalmente por tumores. Se manifiesta como:

- Hirsutismo.

- Hipertrofia del clítoris.

- Aumento de la masa muscular.

- Cabello con entradas y calvicie.

OTROS TRASTORNOS

A veces la función del ovario es anormal por serlo la estimula­ción hormonal. El ovario el normal, lo que falla son las Gn. Pero los niveles de Gn son normales (normogonadotrópicas), lo que ocurre es que se liberan a destiempo. Suele haber regla, pero sin óvulo (ciclos anovulatorios o amenorrea normogonadotrópicas).

	Andrógenos y estrógenos en plasma	Gn en plasma	Estimulación con Gn	Estimulación con GnRH	Prueba del clomifeno
Hipogonadismo primario	Disminuidos	Aumentados	Negativa	-	-
Hipogonadismo secundario	Disminuidos	Disminuidos	Positiva	Negativa	Negativa
Hipogonadismo terciario.	Disminuidos	Disminuidos	Positiva	Positiva	Negativa
Hipergonadis­mo primario	Aumentados	Disminuidos	-	-	-
Hipergonadismo secundario	Aumentados	Aumentados	-	-	-

PUBERTAD

Tras el nacimiento, la función gonadal se paraliza, estando los niveles hormonales muy bajos:

- En la mujer nada más nacer.

- En el hombre, a los 2-3 meses del parto.

Hasta la pubertad el ovario está en reposo. Al llegar esta (11-14 años) comienzan a funcionar los centros hipotalámicos, la hipófi­sis comienza a secretar Gn y se completa la diferenciación sexual.

No se conoce bien qué mecanismo pone en marcha la pubertad, pero influye la glándula pineal a través de la melatoni­na, que inhibe el hipotálamo. En la pubertad, habría un descenso de melatonina que permitiría la secreción hipotalámica de GnRH. La pineal actúa siempre en coordinación con la luz:

Luz > Inhibe secreción melatonina > Mayor secreción GnRH >

> Mayor secreción testosterona > ¡La primavera la sangre altera!

En la mujer, los cambios son los siguientes y en este orden:

- Telarquia, esbozo de glándula mamaria.

- Pubarquia, aparición del vello.

- Menarquia, aparición de la primera regla.

Pero, a pesar de tener ya la regla, la mujer todavía no es fértil. Deben pasar algunas reglas para que puede tener hijos.

En el hombre, los cambios son

- Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

- Producción de espermatozoides.

Sucede al contrario que en la mujer: el hombre ya es fértil antes de terminar su desarrollo ("eunuco fértil").

FISIOPATOLOGÍA DEL TIROIDES

FISIOLOGÍA

Síntesis:

- La célula folicular sintetiza una glicoproteína grande, la tiroglobulina, que tienen muchos residuos de Tyr. Se vierte al coloide por exocitosis.

- El yodo ingerido va en la sangre como yoduro. El yoduro es captado por un mecanismo activo contra gradiente.

- El yoduro pasa al coloide. Junto a la tiroglobulina se secreta una peroxidasa (tiroperoxidasa) que queda unida a la mb celular. Esta enzima oxida el yoduro.

- El yodo libre se incorpora a un residuo de Tyr de la tiroglobulina, formando una monoyodotyr o diyodotyr. La yodación la cataliza la misma tiroperoxidasa.

- Dos Tyr yodadas se unen dentro de la molécula de tiroglobulina.

+ Si se unen dos diyodotyr > T4

+ Si se une una monoyodotyr y una diyodotyr > T3

+ Hay también una T3 inversa sin acción biológica que tiene cambiado el sitio de yodación.

La monoyodotyr y diyodotyr que no se acoplan, son desyodadas por una deyododinasa, y el I liberado se usa en una nueva síntesis.

- La tiroglobulina con estas modificaciones es endocitada por la célula folicular. El endosoma se unea lisosomas, cuyos enzimas rompen la proteína originando:

+ T3

+ T4

+ T3 inversa.

- Por último, los productos de digestión pasan a la sangre. De este modo, se liberan T3, T4, rT3 y algo de tiroglobulina, aunque no se sabe si tiene efecto.

Las hormonas van unidas en su mayor parte a:

- Albúmina.

- Prealbúmina.

- Sobre todo a la TBG, una globulina específica que en electrofore­sis se desplaza entre alfa-1 y alfa-2.

Sólo la fracción libre es activa.

T3 es más activa que T4 porque:

- Tiene mayor actividad intrínseca.

- Las proteínas transportadoras tienen mayor afinidad por la T4, que modo que dejan a la T3 en paz, y puede actuar.

La T4 puede convertirse en:

- T3 por desyodación (el 80% de la T3 procede de la desyodación extratiroidea de la T4). Lo hace una deyododinasa específica que hay en los tejidos periféricos. Esto se favorece tras las comidas.

- rT3 (T3 inversa), que es inactiva, por desyodación en el anillo interno. A su vez, la rT3 es desyodada por la misma deyododinasa que convierte T4 en T3. Los nivelesde rT3 aumentan al disminuirse su desyodación en:

+ Ayunas

+ Enfermedades graves

como mecanismo para reducir el gasto de energía en situaciones críticas.

Ejercen su acción en el núcleo, mitocondrias y membranas celulares, donde producen:

- Aumentan el consumo de O2.

- Aumentan metabolismo basal, aumentando la Tª corporal.

- Vasodilatación.

- Estimulan el crecimiento y diferenciación somática, psíquica y sexual.

- Reducen el colesterol circulante, al aumentar el nº de receptores hepáticos de LDL y aumentar el catabolismo de las lipoproteínas.

- Favorecen la absorción de glucosa en el intestino.

- Sensibilizan a la estimulación beta-adrenérgica, aumentan­do el nº de receptores beta-adrenérgicos y su afinidad. - Inhibe el depósito de mucosustancias (condroitín sulfato, ac.araquidónico, etc) en la piel.

- Favorecen el paso de carotenos a vitamina A.

Son degradadas en hígado y otros tejidos por:

- Desyodación.

- Modificaciones en la cadena lateral.

- Conjugación con glucorúnico y sulfato.

Regulación:

- Liberación de TRH hipotalámica (un tripéptido) ante un estímulo del snc (p.e. el frío).

- La THR estimula la liberación de TSH en hipófisis. TSH es una glicoproteína que consta de una cadena alfa (común con las Gn) y una cadena beta (común con Gn coriónica).

- TSH hipofisaria libera T3 y T4 en tiroides.

- T3 inhibe la hipófisis mediante feed-back negativo.

- Además, un aporte muy alto de yodo inhibe la liberación de hormonas tiroideas, aunque este efecto es transito­rio.

BOCIO

Es el aumento del tamaño del tiroides, que puede suceder tanto en el hipertiroidismo, como el hipotiroidismo, como en un tiroides normofuncionante.

Causas:

1) Aumento de TSH: La TSH estimula la función tiroidea, haciendo que la glándula aumente de tamaño. La TSH aumenta cuando hay déficit de T3 y T4, que se puede producir por:

- Déficit de yodo, por no ingerirlo en la dieta. Esto les sucede a todos los habitantes de zonas montañosas y aisladas, donde es endémico.

- Fallo en la síntesis de hormonas debido a:

+ Defectos heredados en las enzimas implicadas.

+ Ingestión de sustancias que interfieren con proceso:

" Fármacos: Antitiroideos, Litio.

" Bociógenos naturales en coles, nabos o leche de vaca que comió estas verduras.

2) Acción autoinmune: Se unen al tiroides Ig que estimulan el creci­miento tiroideo, sin aumento de TSH.

Evolución:

- Comienza siendo un crecimiento difuso y homogéneo.

- Al cabo de los años es nodular y heterogéneo en su función (zonas que secretan hormona y otras no). Los nódulos se forman por:

+ Cada célula folicular tiene distinta capacidad prolifera­tiva. Las que tienen gran capacidad de prolifera­ción forman "botones" en la superficie externa del folículo, que se desprenden para formar nuevos folícu­los. Esto hace que se formen muchos folículos juntos y apretados frente al resto del parénquima tiroideo, menos denso. Esa zona será un nódulo.

+ El parénquima crece más deprisa que irrigación, así que aparecen zonas de necrosis que luego cicatri­zan delimitando un trozo de parénquima proliferan­te que forma un nódulo.

Además, cada célula tiroidea tiene distinto potencial funcional, de modo que al proliferar unas secretan hormona y otras no, y por ello se forman áreas funcionales y no funcionales dentro del tiroides.

Este proceso es normal en el tiroides y los ancianos, aunque no tengan bocio, suelen tener un tiroides nodular y heterogé­neo. La hiperestimulación del tiroides lo que hace es acelerar el proceso.

Bocio simple: Es el aumento del tamaño del tiroides no habiendo exceso ni defecto de hormona. No hay trastorno metabólico (la exploración funcional es normal): sólo se manifiesta por la deforma­ción del cuello y por comprimir tráquea.

HIPERTIROIDISMO

CLÍNICA: Los síntomas se deben a la acción directa de T3 y T4 y a un aumento del tono simpático, pues los hormonas tiroideas potencian la respuesta a catecolaminas (quizá aumentando el nº de receptores beta).

a) Síntomas generales:

- Adelgazamiento, por exaltación del catabolismo.

- Hiperorexia (aumento de apetito), para compensar el tremendo gasto.

- Intolerancia al calor, debido a que el metabolismo es muy activo.

b) Piel y anejos:

- Aumento del tono simpático, que contrae el músculo de Muller que eleva el párpado superior. Debido a ello hay mirada brillante.

- Piel caliente y húmeda, pues necesita liberar mucho calor

- Cabello fino, poco resistente y encanece precozmente.

- Onicólisis; las uñas se separan de su lecho.

c) Digestivo:

- Diarrea, al aumentar el tránsito intestinal por el aumento de tono simpático. Quizá intervenga también un estímulo de la secreción intestinal mediado por AMPc.

d) Cardiovascular:

- Aumento de la frecuencia y fuerza de contracción cardíacas, debido a:

+ Aumento del tono simpático.

+ Hormonas tiroideas inducen en miocardio síntesis de isoformas de la miosina-ATPasa que hidrolizan rápidamente el ATP y aceleran el desliza­miento de las fibras.

- Dilatación arteriolar, por lo que disminuyen las resistencias periféricas. Se debe a:

+ Generación de metabolitos vasodilatadores al estar aumentado el metabolismo.

+ Quizá hormonas tiroideas tienen efecto directo sobre pared arterial.

Todo ello produce una circulación acelerada que es la necesaria para mantener el metabolismo aumentado. Esto se manifiesta como:

+ Palpitaciones.

+ Taquicardia.

+ Latido de punta potente.

+ Pulso magnus y celer.

+ Aumento de la presión diferencial.

+ Puede desarrollar fibrilación auricular.

e) Respiratorio:

- Disnea, porque necesita ventilar más al tener metabolismo más activo.

- Debilidad de los músculos respiratorios, que están sobrecargados.

f) Sistema nervioso:

- Temblor constante y de oscilaciones finas, debido a la hipertonía simpática.

- Reflejos tendinosos acusados.

- Nerviosismo e intranquilidad. Estado de ánimo sufre variaciones bruscas.

g) Locomotor:

- Atrofia y debilidad muscular, sobre todo los músculos proximales de las extremidades. Se atribuye a que aumenta el catabolismo proteico por acción de T3.

- Osteoporosis.

h) Metabolismo:

- Aumento del metabolismo basal.

- Hipocolesterolemia, por aumento de la degradación de las lipoproteínas que contienen colesterol.

DIAGNÓSTICO:

- Clínico.

- Exploración funcional: T3 y T4 totales y libres están aumentadas. Excepcional­mente aumenta sólo la T3, y más raro aún es que sólo aumente la T4.

FORMAS FISIOPATOLÓGICAS:

1) Hipertiroidismo primario: Hay zonas del tiroides (nódu­los, adenomas) que adquieren autonomía, es decir, secretan activamen­te e indepen­dientemente de la hipófisis. Sucede en los bocios. Se caracteriza por:

- TSH baja, pues está inhibida por el exceso de T3 y T4.

- Prueba de TRH negativa, pues hipófisis está inhibida.

Una forma peculiar es la tiroiditis, en que la destrucción de los folículos produce la liberación incontrolada de las hormonas que contienen.

2) Hipertiroidismo secundario:

+ Con TSH alta:

- Exceso de TSH por adenoma hipofisario (raro)

- Secreción de TSH por hipófisis resistente a

inhibición por T3 y T4 (raro).

+ Con TSH baja (excepción):

- Enfermedad de Graves-Basedow. Se forman Ac que se unen a los receptores de TSH del tiroides, estimu­lándolos como si fueran la propia hormona. Se caracteriza por:

+ TSH baja.

+ Ausencia de respuesta a TRH, pues la hipófisis está inhibida por T3 y T4 en exceso.

+ Exoftalmos por trastorno autoinmune paralelo aunque independiente del tiroides. Se debe a edema e inflamación en músculos oculares y espacio retrocular.

HIPOTIROIDISMO

CLÍNICA: Se debe a la falta de acción de las hormonas tiroideas y al depósito de una sustancia mucoide rica en ácido hialurónico.

a) Manifestación general:

- Retraso del crecimiento en niños.

- Intolerancia al frío, pues no son capaces que generar calor endógeno al tener disminuido el metabolismo.

- Anorexia.

b) Piel y mucosas:

- Cara ancha, como edematosa, basta y abotargada, sobre todo alrededor de los ojos.

- Alteraciones en la piel por depósito:

+ Pálida y amarillenta por el depósito de

carotenos.

+ Áspera y edematosa (mixedema) por el depósito de sustancia mucoide.

- Pelo se cae con facilidad, sobre todo el de las colas de las cejas (signo de Hertoghe).

- Depósito mucoide en lengua:

+ Macroglosia.

+ Pérdida del gusto.

- Sordera por depósito mucoide en el oído medio.

- Cambio en la voz, que parece un "disco gastado", por depósito mucoide en la laringe.

c) Circulatorio:

- Gasto cardíaco bajo debido a:

+ Bradicardia

+ Poca fuerza contracción (latido de punta débil).

- Cardiomegalia por infiltración mixedematosa en el espacio pericárdico.

d) Aparato digestivo:

- Estreñimiento, puesto que las "ondas lentas" son de frecuencia baja.

e) Sistema nervioso:

- Embotamiento mental, con apatía y somnolencia, al disminuir el metabolismo neuronal por falta de hormona.

- Neuropatías periféricas por depósito mucoide alrededor de los nervios. Suele afectarse sobre todo el nervio mediano (síndrome del túnel carpiano).

f) Locomotor (miopatía tirotóxica):

- Musculatura seudogipertrófica. Parece que los músculos son más grandes, pero en realidad se debe al depósito mu­coide.

- Musculatura seudomiotónica. Tras contraerse, los músculos se relajan lentamente. Se debe a la falta de energía y el infiltrado mucoide.

- Reflejos tendinosos prolongados.

g) Anemia: Se debe a que el consumo de O2 está disminuido, y por tanto disminuye la cantidad de Hb necesaria para transpor­tarlo.

h) Efectos metabólicos:

- Metabolismo basal bajo.

- Hipercolesterolemia, al disminuir el catabolismo de las lipoproteínas trasportadoras de colesterol.

- Reducción de la capacidad renal para eliminar agua libre de solutos, lo cual produce:

+ Hemodilución.

+ Hiponatremia.

+ Hipoosmolaridad.

FORMAS FISIOPATOLÓGICAS

1) Hipotiroidismo por resistencia a la acción de hormonas tiroides. El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides funciona bien, pero los tejidos son resistentes a la acción de T3 y T4. Se caracteriza por:

- T3 y T4 elevadas.

- TSH también elevada, pues es resistente a la acción de las hormonas elevadas.

2) Hipotiroidismo primario: Se produce por fracaso del tiroides, debido a:

- Malformación congénita.

- Destrucción por inflamación (tiroiditis), traumatis mo, extirpación, irradiación, etc.

- Bocio compensador del déficit hormonal cuando no se consigue el objetivo.

Esta forma se caracteriza por:

" Aumenta la TSH al estar desinhibida.

" Respuesta a TRH muy intensa.

3) Hipotiroidismo secundario: Se produce por fallo en la adenohipófisis (tumor, inflamación, etc), que no produce TSH. Se caracteriza por:

" TSH baja.

" Respuesta a TRH nula.

4) Hipotiroidismo terciario: Se produce por fallo en el hipotálamo, que se incapaz de producir TRH. Como consecuen­cia:

" TSH baja.

" Respuesta a TRH positiva.

EXPLORACIÓN

- Palpación para detectar si existe bocio.

- Gammagrafía para valorar tamaño y sobre todo función, al comprobar como capta el Iodo marcado.

- Exploración funcional:

+ Determinación de T4 y T3 totales, cuya concentración es índice de la función tiroidea.

+ Determinación de T3 y T4 libres, que generalmente suelen ser expresión de las [] totales. Sin embargo, si hay una disminu­ción (p.e. insuficien­ cia hepática) o aumento (por exceso de estróge­nos) de proteínas transpor­tadoras, el tiroides se

adapta para mantener constante la proporción libre (que es la activa), disminu­yendo o aumentanda, respectiva­mente, la síntesis de hormona sin que haya enfermedad tiroidea.

+ Determinación de TSH, que informa del funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis:

" Si está aumentada indica:

@ Trastorno intrínseco de hipófisis, que la secreta en exceso.

@ Déficit de T3 y T4, que no inhiben.

" Si está disminuida indica:

@ Déficit hipofisario.

@ Inhibición por exceso de T3 y T4.

+ Prueba de estimulación con TRH. Se miden los niveles de TSH después de administrar TRH, que:

" Aumentan:

@ En c.n.

@ Cuando hipotálamo no puede sintetizar TRH

@ Cuando hipófisis está desinhibida por no actuar sobre ella T3 y T4.

" No varían:

@ Fallo hipofisario.

@ Hipófisis inhibida por exceso de T3 y T4.

	Hiperfunción 1ª	Hiperfunción 2ª	Hipofunción 1ª	Hipofunción 2ª	Hipofunción 3ª
T3 y T4 (tota­- les y libres)	Aumentadas	Aumentada	Disminuidas	Disminuidas	Disminuidas
TSH	Disminuidas.	Aumentada Disminuida (GB)	Aumentada	Disminuida	Disminuida
Respuesta a TRH	No	No	Intensa	No	Sí

FISIOPATOLOGÍA DE LAS PARATIROIDES

FISIOLOGÍA

Generalmente son 4 pequeñas glándulas (a veces son más) situadas en la cara posterior del tiroides. Se originan en las hendiduras branquiales 3ª y 4ª. Sintetizan la Paratohormona (PTH), un péptido de 84 aa de los que sólo sirven para su función los 34 aa del extremo aminotermi­nal. Se sintetiza en forma de preprohormona.

Es degradada en hígado y riñón por hidrólisis que lo rompe en dos fragmentos. El aminoterminal conserva la actividad hormonal. El carboxiterminal no, y dura más tiempo en plasma.

Acción de la PTH (hipercalcemiante):

- En el hueso:

+ Estimula la división y función de los osteoclastos, activando la osteolisis osteoclástica. Así des­truye hueso y libera Ca++.

- En el riñón:

+ Aumenta la reabsorción de Ca++.

+ Inhibe la reabsorción de P.

+ Estimula la enzima renal que hidroxila el 25-

H­i­d­r­o­x­i­c­o­l­e­c­a­l­c­i­f­e­rol para convertirlo en 1,25-Dihi­droxico­lecal­ciferol, es decir, la vitamina D activa. El efecto de la vitamina D es:

" Estimula absorción intestinal de Ca++ y f

fósforo.

Regulación:

- No hay regulación por centros superiores.

- Estimula la secreción: + Hipocalcemia.

- Inhibe la secreción: + Hipercalcemia.

+ Vitamina D.

EXPLORACIÓN:

- Determinar la calcemia. Lo normal es 8,5 a 10,5 mg/100 cc

- Determinar la foafatemia. Lo normal es 3 a 3,5 mg/100 cc

- Determinar la [creatinina] o [urea], que son indicadores de la función renal. Así sabremos si la calcemia y fosfate­mia están alteradas por fallo renal u hormonal.

Si la creatinina está alta (lo normal es 0,7 a 1,5 mg/100 cc), indica fallo renal. En tal caso, la calcemia debe estar disminui­da obligatoriamente. Por tanto, una calcemia normal con creatini­na alta se considera hipercalcemia.

Por otra parte, el Ca circula:

- 50% unido a albúmina.

- 50% libre (Ca++), que es la parte activa.

Puede ser que la cantidad total de Ca sea normal, pero al tener la albúmina baja aumente el porcentaje de Ca++. Esto también se considera hipercalcemia.

HIPERPARATIROIDISMO

* Datos bioquímicos:

- Hipercalcemia.

- Hipercalciuria, pero poco acusada pues PTH estimula reabsorción de Ca++.

- Hipofosfatemia.

- Hiperfosfaturia.

* Manifestación clínica:

* Consecuencias de la hipercalcemia:

- Aparato digestivo:

+ Elevación del potencial umbral, disminuyendo la excitabilidad, lo cual produce:

" Anorexia.

" Náuseas.

" Vómitos.

" Estreñimiento.

+ Estimula liberación de gastrina y por tanto la secreción gástrica, lo cual produ­ce úlce­­­ras gastro­duode­nales.

+ Activa el tripsinógeno, promoviendo pancreati­tis

- Músculos:

+ Debilidad e hipotonía, por la hipoexcitabilidad

- Sistema nervioso:

+ Apatía.

+ Confusión mental.

+ Delirio y coma.

- Riñón:

+ La hipercalcemia aguda puede producir insufi­ciencia renal por vasoconstricción de la aa renal.

+ Incapacidad para concentrar la orina, lo cual produce poliuria y polidipsia.

+ Nefrocalcinosis, por depósito de Ca++ en el parénquima renal.

+ Hipercalciuria, que produce cálculos en pelvis o uréter.

- Circulatorio:

+ Disminuye la duración de la fase 2 del potencial de mb, lo cual acorta el espacio QT en el ECG.

+ Arritmias por:

" Disminuir automatismo.

" Disminuye velocidad de conducción.

" Se acorta periodo refractario.

+ HTA por estímulo del musculo liso vascular.

- Depósito de Ca++ en los tejidos, sobre todo en los alcalinos:

+ Vertiente contraluminal de epitelio secretores de ácido:

" Submucosa gástrica.

" Debajo de epitelio tubular renal.

+ Cartílago articular (condrocalcinosis)

+ Córnea (queratopatía en banda), depositándose en bandas en la zona de córnea expuesta.

* Pérdida de hueso (osteopenia) por acción de la PTH en

exceso que produce un aumento de actividad osteoclás­tica. Se produce osteoporosis habiendo sustitución del tejido óseo por fibrosis y aparición de focos de osteolisis ocupados por masas de osteoclastos. Esto se manifiesta como:

+ En Rx se ve que las falanges distales normales

presentan cavernas óseas separadas por finas láminas óseas. Aquí, estas láminas se pierden, y el contorno de la falange se ve borroso.

+ En Rx también se ve que la cortical ósea en las diáfisis está minada por agujeros.

+ Pseudotumores de osteoclasto (tumor pardo del

hiperparatiroidismo). En Rx se ven grandes aguje­ros bien delimitados en el hueso.

Todos estos trastornos caracterizan la Osteítis fibrosa quística generalizada o enfermedad de Von Recklinhausen. Hoy en día es una forma rara, pues se detecta antes de que llegue a este extremo.

- Miopatía proximal, por aumento de Ca++ en las fibras musculares. Hay debilidad.

- Anemia, pues:

+ PTH inhibe eritropoyesis.

+ La osteítis fibrosa desplaza el tejido hematopoyéti­co

* Formas fisiopatológicas (causas):

1) Hiperparatiroidismo primario:

+ Adenoma de la glándula paratiroides.

+ Hiperplasia global de las cuatro glándulas.

+ Adenoma­tosis endocrina múltiple (MEN). Es un

trastorno genético que p­r­o­d­uce neoplasia en las glán­dulas endocri­nas. Hay dos tipos:

+ Tipo I:

" Adenoma hipofisario.

" Adenoma paratiroides.

" Gastrinomas en páncreas.

+ Tipo II:

" Adenoma paratiroides.

" Carcinoma medular de tiroides.

" Feocromocitoma.

2) Hiperparatiroidismo secundario: Se produce por situacio­nes que conllevan hipocalcemia, que estimula la secreción de PTH:

+ Malabsorción intestinal.

+ Carencia de Vitamina D.

+ Insuficiencia renal.

Se caracteriza porque la calcemia está baja o normal, y la fosfatemia es muy variable (p.e. es alta en la insuficien­cia renal)

3) Hiperparatiroidismo terciario: Tras un hiperparatiroidis­

mo 2º, las glándulas hiperplasiadas por el estímulo cons­tante de la hipocalcemia, pueden adquirir autono­mía y seguir siendo hiperfuncionantes aún después de restituir la calcemia. Se comporta igual que el 1º.

4) Hiperparatiroidismo ectópico o pseudohiperparatirodismo:

Es un síndrome paraneoplásico en el que se produce PTH por tumores ectópicos.

HIPOPARATIROIDISMO

* Formas fisiopatológicas y causas:

1) Hipoparatiroidismo primario: Fracaso de la secreción de PTH producido por:

- Iatrogénica. Al extirpar el tiroides, el cirujano se lleva accidentalmente las paratiroides.

- Hipofunción paratiroidea transitoria, frecuente después de operar el tiroides. Dura 6-7 días.

- Síndrome de Di George: Afección congénita de las 3ª

y 4ª bolsas faríngeas, de manera que no se forman parati­roides no timo. Además de hipoparatiroidis­mo, carecen de inmunidad celular.

- Destrucción de las paratiroides por diferentes causas (p.e. depósitos de hierro en la hemocromatosis). Muy poco frecuente.

- Hipoparatiroidismo idiopático. Probablemente es una

enfermedad autoinmune por la que los linfocitos atacan las glándulas (diabetes al atacar pán­creas, insufi­ciencia adrenal, etc).

2) Pseudohipoparatirodismo: Los órganos diana (riñón y

hueso) son insensibles a la PTH, por un fallo en el gen de la proteína G que enlaza al receptor con el sistema ADC. Este gen también intervie­ne en el desa­rrollo somático, por lo que su falta produce la Osteodistro­fia Heredita­ria de Albright:

+ Baja estatura.

+ Facies redonda.

+ Dedos cortos, con la disminución de 1 de

los metacarpianos. Al poner el puño, falta uno de los nudillos.

En familiares de estos pacientes se observa un pseu­dopseu­dohipoparatiroidismo. Se caracterizan por tener un aspecto similar a los enfermos, pero tienen calce­mia normal.

* Datos bioquímicos:

Se caracteriza porque, con función renal normal (creatinina y albúmina normales):

- Hipocalcemia.

- Calciuria baja.

- Fosfatemia elevada.

- Fosfaturia baja.

[También se puede observar hipocalcemia e hiperfosfatemia en la insuficiencia renal, siendo la función paratiroidea normal]

* Manifestación clínica:

1) Aumento de la excitabilidad neuromuscular, pues el potencial umbral se acerca al de reposo. De acuerdo con la "fórmula":

[Bicarbonato]

Excitabilidad = %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

[Ca++] " [K+] " [H+]

El aumento de excitabilidad produce tetania que se caracte­riza por manifestación:

- Sensitiva:

" Hormigueo en todo el cuerpo, sobre todo en manos, pies y alrededor de la boca.

- Motora: Contracción muscular sostenida:

+ Espasmo carpopedal. Todos los músculos son hiperexcitables, pero los más potentes dominan a los débiles y así originan la postura caracterís­tica:

* Carpo ("mano de comadrón"):

" Pulgar aproximado.

" Dedos juntos.

" Articulación metacarpofalángica flexionada.

" Articulaciones interfalángicas extendidas.

" Muñeca y codo flexionados.

* Pedal:

" Pie extendido.

+ Opistótonos.

+ Convulsiones generalizadas.

+ Crisis epilépticas.

+ Pérdida de conciencia.

- Vegetativa:

" Disnea asmática por espasmo bronquial.

" Dolor intestinal por contracción violenta del músculo liso intestinal, etc.

Cuando todo esto sucede, se habla de tetania manifiesta. A veces, la excitabilidad no se suficiente como para manifes­tarse espontáneamente. Es latetania latente, que podemos provocar con:

- Signo de Chvoster: Se percute con el dedo en el punto medio de la línea que une el orificio auditivo con la comisura labial. Esto excita al nn facial y la comisu­ra se contrae hacia ese lado. Poco específico (también ocurre si está nervioso).

- Signo de Trouseau: Apretar el brazo con torniquete o manguito, lo cual provoca la "mano de

comadrón".

2) Afección cardíaca:

+ La fase 2 del potencial de acción está alargada, lo cual se ve en el ECG como un alargamiento del espacio QT.

+ Si la hipocalcemia es intensa, se afecta la función miocárdica y hay insuficiencia cardíaca.

3) Calcificaciones: Puede deberse a que, al haber hipocal­ce­mia e hiperfosfatemia, se favorece la precipitación del escaso Ca++ presente.

+ Cataratas.

+ Calcificación de los núcleos grises de la base del cerebro.

4) Alteraciones tróficas:

+ Hipoplasia de dientes en niños.

+ Alteraciones de piel y anejos.

FISIOPATOLOGÍA DEL CALCIO

* Metabolismo:

- El Ca++ en el cuerpo:

" Cantidad: 1000 gramos.

" Localización: 99% en huesos.

" Ingreso diario: 1000 mg (en leche)

" Eliminación: Intestinal en jugos digestivos y por vía renal.

- Funciones:

" Constituyente de huesos y dientes.

" Coagulación sanguínea.

" Paso a través de membranas (contracción muscular, exocitosis, etc).

* Regulación de la calcemia:

- Calcitonina:

" Inhibe acción osteoclástica

* Mecanismos de hipercalcemia:

- Aumento de aporte al EEC:

+ Hiperparatiroidismo.

+ Exceso de vitamina D.

+ Hipertiroidismo.

+ Liberación de Ca++ óseo por tumores. Esto puede hacerse:

" Por acción directa local de metástasis óseas, que liberan enzimas proteolítigas y PGs que lisan el tejido óseo vecino.

" Hemopatías malignas (mieloma, linfomas) actúan mediante el Factor Activador de Osteoclastos (OAF), que es la forma de designar a IL-1 y TNF, que tienen ese efecto.

" Acción de tumores a distancia, que actúan

l­i­b­e­r­a­ndo TGF-alfa, EGF y un péptido análogo a PTH.

- Disminución de la salida del EEC:

+ Inmovilización, p.e. tras operación Qx, en que la inmobilidad y la descarga mecánica reducen la osteogé­nesis.

* Mecanismos de hipocalcemia:

- Descenso del ingreso de Ca++ en EEC:

+ Hipoparatiroidismo.

+ Déficit de Ca++ en la dieta.

+ Malabsorción intestinal.

+ Déficit de Vit. D (que produce malabsorción de Ca++)

- Salida excesiva de Ca++ del EEC:

+ Síndrome de los "huesos hambrientos": Con el

h­i­p­e­r­p­a­r­a­t­i­r­o­i­d­i­smo los huesos están deminerali­zados. Después de extirpar el adenoma o las glándulas hiper­plasia­das, los huesos atrapan Ca++ con gran velocidad para reponerse.

+ Atrapamiento del Ca++ por el tejido inflamatorio-necrótico de las pancreatitis, donde se combina con los ácidos grasos para formar jabones.

+ Hiperfosfatemia, en que se combina con el fósforo y precipita en forma de calcificaciones en tejidos blandos.

FISIOPATOLOGÍA DEL FÓSFORO:

* Metabolismo:

- El P en el cuerpo:

" Cantidad normal: 700 a 800 gramos.

" Localización: 80% en hueso. Resto en EEC y EIC, siendo el ión más abundante en el citoplasma después del K+.

" Ingreso diario: 1 gramo.

" Eliminación: Renal.

- Funciones:

" Componente estructural de los huesos.

" Interviene en muchos enzimas.

" Forma parte del ATP y el 2,3-DPG.

" Tampón.

- Regulación: La fosfatemia varía a lo largo del día. Se regula por:

" PTH, de acción fosfatúrica.

" Vitamina D, que activa su absorción intestinal.

" Insulina, que introduce P en la célula.

* Hipofosfatemia:

- Causas:

+ Disminución del ingreso de P en el EEC:

" No aporte en la dieta.

" Compuestos alcalinos que fijan el P a la pared intestinal, impidiendo su absorción.

" Déficit de vitamina D.

" Malabsorción.

+ Eliminación excesiva:

" Hiperparatiroidismo por la acción fosfatúrica de la PTH.

" Tubulopatías como el síndrome de Fanconi, en que el túbulo proximal no puede reabsorberlo.

+ Entrada en el EIC:

" Al comenzar Tto con insulina en diebetes.

- Consecuencias:

+ Disminución de la unión P + Ca++, con lo que se resiente la mineralización ósea (raquitismo y osteomalacia).

+ Déficit de compuestos fosforados activos y muy

i­m­p­o­r­t­a­n­t­es, como el ATP o 2,3-DPG. Se resienten todas las células:

" Digestivo: Anorexia, náuseas y vómitos

" Sangre: Anemia hemolítica, anormalidad de función de leucocitos y plaquetas.

" Músculos: Debilidad, rabdomiolisis.

" SNC: Irritabilidad, confusión, coma.

* Hiperfosfatemia:

- Causas:

+ Ingreso excesivo en el EEC:

" Liberación de P por células lisadas.

+ Reducción de la eliminación de P en el EEC:

" Insuficiencia renal.

" Hipoparatirodismo.

- Consecuencias:

+ El exceso de P se combina con Ca++ produciendo:

" Hipocalcemia.

" Calcificaciones ectópicas.

FISIOPATOLOGÍA DEL MAGNESIO:

* Recuerdo fisiológico:

- El Mg++ en el cuerpo:

" Cantidad: 20-25 gramos.

" Localización: EL 65% en los huesos, el resto casi todo dentro de las células.

" Ingreso diario: 300-350 mg.

" Eliminación: Orina y heces.

- Funciones:

" Activa enzimas (cerca de 300).

" Inhibe la entrada de Ca++ en la parte presináptica de la placa motora, inhibiendo así la liberación de ACh.

" Influye en canales de K+ y Ca++ de las fibras musculares.

" Modula la secreción y acción de la PTH.

- Regulación de la magnesemia:

+ Control de la eliminación renal, sobre todo la reabsor­ción tubular:

" El propio Mg++ controla.

" PTH la aumenta.

* Hipomagnesemia:

- Causas:

+ Disminución del ingreso al medio interno:

" Aporte insuficiente en la dieta.

" Malabsorción.

+ Eliminación excesiva:

" Diarreas

" Eliminación renal excesiva en alcohólicos, pues alcohol inhibe reabsorción tubular.

+ Entrada en el EIC:

" Fase de recuperación de malnutridos.

" Durante el Tto de la cetoacidosis diabética.

- Consecuencias:

+ Hipocalcemia, pues la disminución de Mg++ inhibe la secreción de PTH y además crea resistencia a esta hormona.

+ Se facilita la liberación de ACh en la placa motora, por lo que aumenta la excitabilidad:

" Tetania.

" Náuseas.

" Trastornos del ECG

" Arritmias.

* Hipermagnesemia:

- Causas:

+ La capacidad renal para eliminar Mg++ es enorme, de modo que éste sólo se acumula en casos de insuficien­cia renal.

- Consecuencias:

+ Se inhibe la liberación de ACh en placa motora, por lo que se deprime la excitabilidad neuromuscular, lo que produce:

" Hipotensión arterial.

" Parálisis fláccida.

" Hiporreflexia.

" Alteraciones ECG.

" Confusión mental.

" Letargia.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES

FISIOLOGÍA:

* Las hormonas suprarrenales:

* Glucocorticoides:

- Síntesis en zona fasciculada.

- Circula unido a la transcortina (CBP), y sólo la pequeña fracción libre es activa.

- Función:

+ Activa gluconeogénesis.

+ Catabolismo proteico.

+ Sensibiliza los vasos a la acción vasoconstrictora

+ Algo de actividad mineralocorticoide.

+ Estimula eritropoyesis, pero disminuye número de linfocitos y eosinófilos.

+ Redistribución de la grasa.

+ Algo de efecto mineralocorticoide.

- Degradación en hígado. Los metabolitos, y algo de cortisol íntegro, se eliminan en orina.

- Regulación:

+ Hipotálamo libera CRH, que estimula hipófisis.

+ Hipófisis libera ACTH.

+ Cortisol inhibe a hipotálamo e hipófisis.

- La liberación es cíclica, con el mínimo (1/3 inferior a

la máxima) entre las 8 pm y medianoche y el máximo entre las 8 am y mediodia. El stress promueve libera­ción de cortisol.

* Mineralocorticoides:

- Síntesis en la zona glomerular.

- Apenas se fija a proteínas plasmáticas.

- Funciones: Actúa en túbulo distal de la nefrona, promo­ viendo:

" Retención de Na+

" Eliminación de K+ y H+.

- Degradación en hígado, eliminación en orina.

- Regulación:

+ Estímulos:

" Angiotensina II

" Hiperpotasemia.

" ACTH

* Andrógenos:

- Síntesis en la zona reticulada.

- Se libera un poco de dehidroepiandrosterona (función

desconocida) y sobre todo androstendiona, que en tejidos perifé­ricos se convierte en testosterona. En varones, que ya tienen la testicu­lar, no tiene impor­tancia, pero en mujeres es responsable de la salida del vello axilar y pubiano.

- Eliminación en orina.

EXPLORACIÓN:

* Valoración de los glucocorticoides:

- Determinación directa del cortisol sanguíneo, pero es poco fiable debido a sus fluctuaciones diarias.

- Determinación de la cantidad de cortisol en orina durante 24 horas.

- Determinar la cantidad de 17-hidroxicorticoides (los metabolitos del cortisol) en orina.

- Pruebas de estimulación:

+ Estimulación directa de la suprarrenal con ACTH

+ Estimulación indirecta:

" CRH intravenoso.

" Insulina, que estimula por la hipoglucemia y por el estrés que produce.

" Metopirona, que inhibe la 11-hidroxilasa. No cortisol > no inhibe hipófisis > aumenta ACTH > Aumenta 11-Desoxicortisol.

- Pruebas de frenación:

+ Dexametasona, que inhibe la liberación de ACTH.

* Valoración de los mineralocorticoides:

- Determinación de aldosterona en plasma.

- Eliminación urinaria de aldosterona en 24 horas.

- Valoración del sistema de la renina:

+ Si es hiperaldosteronismo 1º > Aumenta aldosterona y disminuye la renina.

* Valoración de andrógenos:

- Determinación en orina de sulfato de DHEA, que es el único andrógeno exclusivamente suprarrenal.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERMEDAD DE ADDISON)

* Insuficiencia suprarrenal global:

- Causas:

+ Adrenalitis autoinmune.

+ Tuberculosis (es lo que vió Addison)

+ SIDA en coinfección con Citomegalovirus.

+ Metástasis que llega a suprarrenal.

+ CID, donde los trombos obstruyen riego.

+ Cirujía, radioterapia, etc.

- Consecuencias:

+ Hiperpigmentación de piel (melanodermia) y mucosas.

Al aumentar ACTH, también lo hacen los péptidos relaciona­dos con ella, entre ellos la MSH que hace aumentar la melanina.

Aparece en las formas crónicas (autoinmune, TB), no en las agudas (metástasis, CID).

Por todo ello hay:

" Piel bronceada.

" Vitíligo. Zonas hiperpigmentadas alternan con zonas hipopigmentadas.

" Cicatrices hiperpigmentadas.

+ Manifestaciones hemáticas por el déficit de cortisol:

" Anemia.

" Eosinofilia.

" Linfocitosis.

+ Hipoglucemia (se soluciona comiendo).

+ Déficit mineralocorticoide que produce:

" Excreción de Na+ y agua (deshidratación

i­s­o­t­ó­n­i­c­a), que produce hipovolemia e hipo­ten­sión. Como consecuencia, se libera HAD que retiene agua, pero no Na+ (deshidrata­ción hipotónica).

" Retención de H+ que produce acidosis.

" Retención de K+ que produce hiperpotasemia, incluso a nivel tóxico.

+ Como se llega a una deshidratación hipotónica, entra agua en el EIC produciendo:

" Al entrar en células musculares hay dolor abdominal, vómitos, naúseas.

" Al entrar en neuronas hay somnolencia, convul­ siones, epilepsia, coma.

+ Déficit de andrógenos suprarrenales, que en la mujer produce pérdida del vello (no en el hombre, que tiene los testiculares).

- Exploración:

+ Hiponatremia.

+ Hiperpotasemia.

+ Hipoglucemia.

+ Acidosis hiperclorémica.

+ Disminución de cortisol y aldosterona en orina y plasma, y de 17-hidroxicorticoides en orina.

+ ACTH elevada al estar deshinibida.

+ Renina aumentada.

+ Pruebas funcionales negativas, pues la glándula dañada no responde.

* Hipofunción de glucocorticoides y andrógenos:

- Causas:

+ Fracaso de hipotálamo para secretar CRH

+ Fracaso de hipófisis para secretar ACTH, por inflamaciones, tumor, isquemia, etc.

- Manifestación:

+ Mismas consecuencias que la insuficiencia global, pero sin:

" No hiperpigmentación, pues ACTH está disminuida

" Mineralocorticoides están normales.

- Exploración:

+ Disminución de cortisol en plasma y orina y de 17- hidroxicorticoides en orina.

+ ACTH disminuida.

+ Prueba de estimulación con ACTH es positiva, pues la corteza está intacta.

+ Prueba de estimulación de CRH:

" Aumenta ACTH y cortisol si es lesión hipotálamo

" No responde si es lesión hipofisaria.

* Hipoalderosteronismo:

- Causas:

+ Primario: Déficit congénito en alguna de las enzimas de la vía de la aldosterona.

+ Secundario: Fallo en la renina o angiotensina, que

no estimulan suprarrenal. Se produce por nefropa­tías que afectan al aparato yuxtaglomerular (sobre todo la diabética, en que además tampoco hay estímulo adrenérgico).

- Consecuencias:

+ Hipotensión.

+ Hiponatremia.

+ Hiperpotasemia.

+ Acidosis debida a:

" Disminuye la secreción tubular de H+.

" Disminuye la secreción de amonio, por el déficit de aldosterona y la hipopotasemia.

- Pruebas:

+ Renina:

" Alta en el 1º, por la hipovolemia.

" Baja en el 2º

+ Pruebas de deplección salina y deambulación no consiguen elevar la aldosterona.

HIPERCORTISOLISMO (SÍNDROME DE CUSHING):

* Se llama Síndrome de Cushing a cualquiera de las formas patológicas que cursa con hipercortisolismo.

* Se llama Enfermedad de Cushing solamente al hipercortisolismo de origen hipofisario.

* Formas etiológicas:

a) Con ACTH elevado:

- Enfermedad de Cushing. La hipófisis produce ACTH en exceso, generalmente debido a la formación de microadenomas.

- Disfunción hipotálamo-hipofisaria. Exceso de CRH, que probablemente influye en la formación de microa­deno­mas.

- Tumor ectópico productor de ACTH (p.e. un carcinoma bronquial).

- Tumores carcinoides (p.e. de timo) que producen CRH

b) Con ACTH disminuido:

- Adenoma suprarrenal.

- Carcinoma suprarrenal (raro).

- Iatrogénica (aministración médica de corticoides).

c) Con ACTH normal:

- Enfermedad de MacCaney (hiperplasia micronodular

pigmentada): Se forman Ac que se unen y estimulan a los receptores adrenales de ACTH.

- Receptores adrenales se hacen sensibles a GIP.

- Enfermedad de McCune-Albright. Se produce un aumento de los niveles intracelulares de AMPc y GMPc, que desenca­dena la respuesta como si hubiera habido estímulo por ACTH.

* Consecuencias:

- Hiperglucemia debida a:

+ Aumento de gluconeogénesis.

+ Disminuyen la afinidad de la insulina por su receptor (diabetes 2ª).

- Aumenta la lipolisis debido a:

+ Acción propia.

+ Facilitan la lipolisis por catecolaminas.

Hay una redistribución de la grasa, que se concentra en:

" Cara ("luna llena")

" Cuello ("búfalo")

" Tronco y abdomen (se llena fosa supraclavicular).

" Extremidades muy finas.

- Aumenta el catabolismo proteico:

+ Atrofia muscular, miopatía, debilidad.

+ Adelgazamiento de la piel. La piel se estira con la

obesidad, y si está malnutrida o hidratada, se resquebraja. Aparecen úlceras en la piel al menor roce.

+ Degradación de las proteínas del conjuntivo perivas­cular: hemorragias, que se ven como estrías rojo-vinosas a través de la piel adelgazada.

+ Pérdida de pelo.

+ Osteoporosis debida a:

" No síntesis de osteoide (proteico)

" Aumenta actividad de osteoclastos.

Esto conlleva:

& Fragilidad ósea, fracturas espontáneas.

& Hipercalciuria > Litiasis por oxalato cálcico

- Hipertensión arterial:

+ Efecto mineralocorticoide del cortisol (aumenta volemia)

+ Aumenta la secreción de DOCA (mineralocorticoide)

+ Sensibiliza los vasos a la acción de catecolaminas, por lo que aumentan las resistencias. La HTA, junto con la obesidad, produce cardiomegalia y predispone a la cardiopa­tía isquémica.

- Acción sobre el SNC:

+ Depresión.

+ Confusión mental.

+ Hiperfagia. Los glucocorticoides en exceso:

" Disminuyen la sensibilidad del hipotálamo a la leptina.

" Aumentan el NP Y, que estimula el apetito.

" Disminuyen el CRH.

- Efecto mineralocorticoide:

+ Hipopotasemia, que contribuye a la debilidad muscular junto con la degradación proteica.

- En niños, retraso en el crecimiento debido a:

+ Inhibición del anabolismo proteico.

+ Inhibe secreción de GH.

* Diagnóstico:

- La clínica hace sospechar.

- Determinación de:

+ Aumenta cortisol en plasma

+ Aumenta cortisol y 17-hidroxicorticoides en orina

+ Se pierde el ritmo.

- Prueba de frenación con Dexametasona. En c.n, el cortisol disminuye con sólo 1 mg de dexametasona. Si vemos que no disminuye > Hipercorticismo.

- Si no nos ha quedado claro, hacemos una nueva prueba de frenación con una dosis mayor de Dexametasona, y vemos lo que pasa a los dos días:

+ Si cortisol disminuye > PseudoCushing, causado por un exceso de secreción de CRH que se produce en obesidad, alcoholismo, etc.

+ Si no disminuye > Cushing.

Una vez diagnosticado que se trata de un Cushing, se puede distinguir de qué tipo es:

- Si es por enfermedad hipofisaria:

+ Ligero aumento de ACTH.

+ Aumenta cortisol al dar CRH, pues los adenomas

hipofisarios suelen seguir siendo sensibles a CRH.

+ Disminuye cortisol con la dosis doble de dexametasona (no con dosis bajas).

+ Al dar metopirona:

" Disminuye cortisol.

" Aumenta 17-hidroxicorticoides.

- Si es por enfermedad suprarrenal (forma 1ª):

+ ACTH disminuída.

+ No responde a ninguna prueba.

- Si es por tumor ectópico:

+ ACTH muy aumentada.

+ No responde a pruebas.

HIPERALDOSTERONISMO:

* Manifestación:

- Hipopotasemia, pues se elimina K+ en exceso en orina. La hipopotasemia produce:

+ Debilidad muscular.

+ Disfunción del túbulo renal, que es incapaz de

concentrar la orina y de reabsorber glucosa. Como conse­cuencia, hay poliuria y glucosu­ria.

+ ECG alterado.

- Hipertensión arterial debido a la retención de Na+ y agua. Esta HTA produce edema de papila. Sin embargo, no se llega a edemas generalizados, pues el aumento de vole­mia induce libera­ción de HAD y PAN, que aumentan la excreción de Na+ y se compensa. Además, debido a la expansión del especio intravascular, disminuye la reabsorción.

- Alcalosis metabólica. Se debe a:

+ Aldosterona induce eliminación de H+, lo cual produce la reabsorción y producción de HCO3- en el riñón.

+ Aldosterona induce secreción de amonio.

+ Hipopotasemia, que:

" Aumenta eliminación renal de amonio.

" Sale K+ de las células para compensar, y lo hace a cambio de H+.

La alcalosis produce hipocalcemia, la cual a su vez produce crisis de tetania (signo de Chvostek).

* Hiperaldosteronismo primario:

- Adenoma suprarrenal.

- Carcinoma suprarrenal (raro).

- Síndrome de Conn: Hiperplasia difusa bilateral micro o macronodular.

- Síndrome de Sutherland: Es una enfermedad genética por la cual las células de la zona fasciculada son sensibles a ACTH, de manera que al aumentar ACTH aumenta la secreción de aldosterona.

El hiperaldosteronismo 1º se caracteriza por:

+ Renina está disminuida, pues su liberación se inhibe por la hipervolemia.

+ Aumenta el PAN por la hipervolemia.

+ Pruebas son negativas.

* Hiperaldosteronismo secundario: Se produce por cualquier trastorno que reduzca la volemia, incluídas las situaciones de edema, en que el líquido sale de la sangre al intersti­cio, y hay hipovolemia. Entonces, aumenta la secreción de renina > aumenta angiotensina > se libera aldosterona.

También se produce ante situaciones en que la renina está aumentada (p.e. HTA con aumento de renina).

Esta forma se caracteriza porque la renina está elevada.

Las consecuencias del hiperaldosteronismo 2º son:

- Hipertensión vasculorrenal.

- Insuficiencia renal.

- Tumores de renina.

SÍNDROME ADRENOGENITAL

* Formas fisiopatológicas:

- Primaria, por un tumor que produce andrógenos.

- Secundaria. Se produce por un déficit en alguno de los

enzimas de la vía del cortisol, de modo que éste no se produce. Por tanto, aumenta la ACTH, que estimula la síntesis de cortisol (hasta conseguir valores casi norma­les), pero también la de andrógenos.

Lo más frecuente es fallo en 21-hidroxilasa o en la 11-hidroxilasa. En el primer caso, aumenta la 17-hidroxiprogesterona en sangre.

* Manifestación:

- En la mujer:

+ En el feto produce trastorno de la formación de los genitales externos:

" Fusión de uretra y vagina, formando un seno urogenital.

" Hipertrofia del clítoris.

+ Caracteres sexuales secundarios del varón (virilización).

+ Crecimiento rápido, pero las epífisis se sueldan precozmente y quedan de pequeña estatura.

- En el varón:

+ Pseudopubertad precoz. Los caracteres secundarios aparecen antes de tiempo, pero los testículos siguen inmaduros.

+ Crecimiento rapido pero insuficiente.

+ Ningún efecto en el adulto.

MÉDULA SUPRARRENAL: FEOCROMOCITOMA

Es el tumor de las células cromoafines de la médula supra­rrenal o de los ganglios simpáticos (paraganglioma), o de otros órganos (p.e. vejiga urinaria, y se manifiesta con la micción); que secreta catecola­minas de forma descontrolada. Junto a las catecolaminas se liberan diversos péptidos (VIP, ACTH, etc), que produce cuadros diversos.

- Manifestaciones:

+ Hipertensión arterial, debida al aumento del GC y de las resistencias periféricas. Puede conducir a:

" Infarto agudo de miocardio.

" Edema agudo de pulmón.

+ Cefaleas.

+ Sudoración.

+ Piel pálida y fría, por vasoconstricción cutánea.

+ Taquicardia en forma de palpitaciones durante los

ataques paroxísticos; o bradicardia por estimula­ción de los barorreceptores del cayado aórtico.

+ Nerviosismo, temblor, etc.

+ Hipotensión ortostática, por la vasoconstricción

persistente que deja sin capacidad de regulación al simpá­tico.

+ Aumento del metabolismo basal que se une a una

dificultad para eliminar calor por la vasocons­tricción cutánea. Sofocos, adelgazamiento.

+ La estimulación alfa-adrenérgica moviliza los

leucocitos del pool marginal, produciendo leuco­citosis sin desviación izquierda.

Estas manifestaciones pueden ocurrir de forma constante o en forma de paroxismos que ocurren:

" Espontáneamente, al liberarse bruscamente a la circulación las catecolaminas almacenadas.

" Desplazamientos del contenido abdominal que estimulan mecánicamente el tumor (al palpar, abrocharse cintu­rón, etc).

- Exploración:

+ Hiperglucemia debida a:

" Activación glucogenolisis.

" Inhibe secreción insulina.

+ Aumento FFA por aumento de lipolisis.

+ Hipopotasemia.

+ Aumento de A y NA en plasma y orina. En plasma poco fiable, puesto que puede ser paroxística.

+ Aumento de metanefrinas y acido vanilmandélico en orina.