Exploración física

Enfermería. Formulario. Valoración necesidades básicas: respiración, nutrición, eliminación, movilidad, descanso, limpieza, recreacione

  • Enviado por: Patricia
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 9 páginas
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Hoja de exploración física

Fecha: ___________ Hora de llegada: ______

Nombre: ______________ Apellidos: _______________________

Edad:_______

Transporte: Silla de ruedas_____ Camilla ______ Deambula ______

Brazalete de identificación: _

Información obtenida del: __________

¿Está tomando alguna medicación? : Si: ____ No: ____

Medicación Dosis Cuando la toma Por que la toma Última toma La ha traído Disposición

No

Alergias: Medicamentos: ____ Contrastes: ____ Alimentos: ____ Otros: ____ Ninguna conocida: ____

Agente específico Describir la reacción si cabe

Enfermedad actual:

  • Diagnóstico de ingreso: _______________________

  • Razones para el ingreso (en palabras del paciente): ___________________

  • Duración de la enfermedad actual: ______

  • Tratamiento anterior y actual de la enfermedad y respuesta: __________

  • El paciente conoce el diagnóstico: Si: ____ No: ____ No se ha establecido: ____

  • Enfermedades anteriores (incluyendo hospitalización): ___________________________________________

    ¿Se ha iniciado la planificación para el alta? : Si: ____ No: ____

    ¿Se ha instaurado protocolo de prevención de lesiones? : Si: ____ No: ____

    ¿Se ha iniciado algún plan de educación sanitaria? : Si: ____ No: ____

    1. - Valoración de la Respiración

    Tos: ____ Dolor: ____ Describir: ____

    Resfriados frecuentes: ____

    Ronquera:____

    Asma:____

    Respiración entrecortada: ____

    Esputos:____

    Falta de aliento con el ejercicio: ____

    Falta de aliento en reposo: ____

    Utiliza oxigeno en casa: Si: ____ No: ____

    ¿Fuma? : Si: ____ Paquetes / día: ______ Desde: ______

    No:____

    ¿Ha fumado? : Si: ____ Paquete / día: ______ ¿Cuánto tiempo? :______

    ¿Cuánto hace que lo dejo? :______

    No:______

    Comentarios:______________________________________________________________

    2. - Valoración de la nutrición e hidratación:

    Peso:____ Kg.

    Pesado en: Cama: ____ Silla: ____ De pie: ____

    Altura:____m

    Número de comidas / día: ______ Tentempiés: ____ Dieta especial: ____

    Horarios de las comidas: ______

    Tipos de alimentos mas frecuentes en su dieta habitual: _________________________________

    Salubridad de la dieta: Mucha: ____ Poca: ____

    Apetito aumentado / disminuido: Si: ____ No: ____

    Ganancia o perdida de peso: Si: ____ No: ____

    Capacidad del paciente para comer: Solo: ____ Con ayuda: ____ Especificar: ____

    Dificultad para deglutir: Si: ____ No: ____

    Digestión lenta: Si: ____ No: ____

    Digestión pesada: Si: ____ No: ____

    Historia de diabetes: Si: ____ No: ____

    Se hace análisis de glucosa: Si: ____ No: ____ En orina: ____ En sangre: ____

    Controlada con la dieta: Si: ____ No: ____

    Insulino dependiente: Si: ____ No: ____

    Hipoglucemiantes orales: Si: ____ No: ____

    Años que hace que es diabético: ______

    Educación anterior sobre diabetes: Si: ____ No: ____

    Cambios ponderales en los últimos meses: Ninguno: ____ Perdida de: ____ Kg. Aumento de: ____ Kg

    Experimenta nauseas / vómitos: No: ____ Sí: ____ Relacionados con: ______________________

    Bebe frecuentemente agua: Si: ____ No: ____

    Litros de agua aproximados al día: ______

    Bebe otro tipo de bebidas: Si: ____ No: ____

    Toma o ha tomado:

    Si No Lo tomo por ultima vez Frecuencia

    Alcohol

    Comentarios:______________________________________________________________

    3. Valoración de la eliminación:

    Sufre dolores abdominales: ____ Pirosis: ____ Dolor rectal: ____ Gases: ____

    Abdomen: Blando: ____ No doloroso: ____ No distendido: ____ Duro: ____ Doloroso: ____ Distendido: ____

    Ruidos intestinales: Ausentes: ____ Presentes: ____

    Hemorroides: Sí: ____ No: ____

    Hora habitual de la deposición: ______ A.M: ____ PM: ____

    Frecuencia diaria: ______ A dias alternos: ______

    Última deposición: ______

    Incontinencia:____

    Uso dispositivos: ____

    Color: Marrón: ____ Blanquinosas: ____ Negras: ____ Con sangre: ____

    Estreñimiento: Nunca: ____ Ocasionalmente: ____ Frecuentemente: ____

    Diarrea: Nunca: ____ Ocasionalmente: ____ Frecuentemente: ____

    Estoma digestivo: Si: ____ No: ____

    Frecuencia con que usa laxantes / enemas (especificar): __________________________________

    Litiasis renal: ____ Infecciones: ____ Retención: ____ Quemazón: ____ Poliuria: ____ Disuria: ____

    No hay quejas: ____

    Dispositivos urinarios: Si: ____ Tipo: ____

    No:____

    Incontinencia: Sí: ____ Diurna: ____ Nocturna: ____ De esfuerzo: ____

    No:____

    Se levanta por la noche para orinar: Si: ____ No: ____

    Cantidad de orina eliminada al día (aproximadamente): _______

    Color de la orina: ______

    Sudoración : Frecuente: ____ Poco habitual: ____

    Horarios de eliminación de la orina (aproximadamente): ________

    Comentarios:_____________________________________________________________

    4. Valoración de la movilidad:

    ¿Ha acudido por sí mismo al hospital? : Si: ____ No: ____

    Caminador / Bastón / Muletas: Si: ____ No: ____

    Extremidades artificiales: Si: ____ No: ____

    Abrazaderas: Sí: ____ No: ____

    Calambres: ____ Artritis: ____ Rigidez: ____ Inflamación: ____ Otros: ____

    Función motora brazo derecho: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____

    Parálisis: ____ Otros: ____

    Función motora brazo izquierdo: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____

    Parálisis: ____ Otros: ____

    Función motora pierna derecha: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____

    Parálisis: ____ Otros: ____

    Función motora pierna izquierda: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____

    Parálisis: ____ Otros: ____

    Circulación sanguínea:

    Angina: ____ Arritmia: ____ Soplo: ____ Edema: ____ Palpitaciones: ____

    Fatiga: ____ Mareos: ____ Cicatrización lenta: ____ Calambres en piernas: ____

    Dolor torácico: ____ IM. : ____ AVC: ____ Aneurisma: ____ Hipertensión: ____

    Marcapasos: ____ Tipo: ____ No aplicable: ____

    Pulso fuerte: ____ Débil: ____ Regular: ____ Irregular: ____

    Pulso en la arteria pedia derecha: Fuerte: ____ Débil____ Ausente: ____

    Pulso en la arteria pedia izquierda: Fuerte: ____ Débil____ Ausente: ____

    Tensión arterial: ______

    Pulsaciones:______

    Postura estando de pie: Correcta: ____ Incorrecta: ____

    Postura estando sentada: Correcta: ____ Incorrecta: ____

    Postura estando tumbada: Correcta: ____ Incorrecta: ____

    Realización de algún tipo de ejercicio: Si: ____ Cual: __________________________

    No:____

    Se cansa fácilmente: Si: ____ No: ____

    Tiene problemas para desvestirse: ____ Andar: ____ Bañarse: ____

    Tiene problemas de equilibrio: Si: ____ Especificar: ____

    No:____

    Comentarios:_______________________________________________________

    5. Valoración de dormir y descansar:

    Se acuesta a las: ______ Horas de sueño: ____

    Siesta: Sí: ____ No: ____

    Dificultad para conciliar el sueño: Si: ____ Especificar: ____

    No:____

    Usa ayudas para dormir: Si: ____ Especificar: _______________________

    No:____

    Posee trastornos del sueño: Si: ____ No: ____

    Tiempo de reposo: ______

    Medios usados para tranquilizarse y descansar: ______________________

    Conoce alguna técnica de relajación: Si: ____ Cual; ____

    No:____

    Comentarios:______________________________________________________

    6. Valoración de la temperatura corporal:

    Temperatura: ______ Oral: ____ Rectal: ____ Axilar: ____

    Pulso: ______ Respiración: ______

    Comentarios:_______________________________________________

    7. Valoración de la indumentaria:

    Apariencia de la ropa: ________________________________________

    Ropa usada adaptada a las necesidades y funciones fisiológicas: Si: ____ No: ____

    Objetos significativos: Si: ____ No: ____

    Capacidad de vestirse y desvestirse: Si: ____ No: ____

    Limpieza y calidad de la ropa: _____________________________________

    Comentarios:__________________________________________________

    8. Valoración de la limpieza y protección de los tegumentos:

    Cabello:

    - Aspecto: __________________________________________________

    - Problemas del cuero cabelludo: Si: ____ No: ____

    - Limpieza del cabello: Si: ____ No: ____

    - Frecuencia: _______

    - Dias del lavado del cabello: _______

    - Productos usados: _______________________

    - Peluca: Si: ____ No: ____

    Orejas:

    - Limpieza: Si: ____ No: ____

    - Estado: ___________________________________________________

    - Configuracion: ________________________________________________

    - Audífono: Sí: ____ No: ____

    - Capacidad de audición: Si: ____ No: ____

    Nariz:

    - Limpieza: Si: ____ No: ____

    - Estado: ______________________________________________________

    - Humedad: Si: ____ No: ____

    - Dificultad para respirar: Si: ____ No: ____

    - Anomalías: Si: ____ No: ____

    Ojos:

    - Gafas: Si: ____ No: ____

    - Lentes de contacto: Si: ____ No: ____

    - Ojo artificial: Si: ____ No: ____

    - Tipo de anomalía en el ojo: ____________________________________________

    - Enfermedad ocular: Si: ____ No: ____

    - Limpieza: Si: ____ No: ____

    Boca:

    - Aliento: ______

    - Limpieza: Sí: ____ No: ____

    - Humedad: Sí: ____ No: ____

    - Estado de la mucosa de la boca: ________

    Dientes:

    - Se tienen todos los dientes: Si: ____ No: ____

    - Coloración de dientes: ______

    - Dientes alineados: Si: ____ No: ____

    - Limpieza de los dientes: ______________

    - Frecuencia: ______

    - Horas: ______

    - Productos usados: _____________

    - Problemas de los dientes: ________________

    - Usa dentadura postiza: Sí: ____ Total: ____ Parcial: ____ Sup. :____ Inf. :____

    No:____

    - Estado de la dentadura postiza : ___________________________

    - Usa algún otro tipo de prótesis dental: Si: ____ Cual: _______

    No:____

    - Encías adheridas a los dientes: Si: ____ No: ____

    - Coloración de las encías: _____________

    - Configuracion de dientes y encías: ________________________

    Uñas:

    - Longitud de las uñas: ______

    - Limpieza de las uñas: Si: ____ No: ____

    - Coloración de las uñas: _________

    Piel:

    - Cambio en el color de la piel: Si: ____ No: ____

    - Lesiones de la piel: Si: ____ No: ____

    - Picor de la piel: Si: ____ No: ____

    - Solución de continuidad en piel: ____ Herida: ____ Úlcera de presión: ____

    - Secreciones / excreciones: Si: ____ No: ____ :

    - Color de la piel: Normal: ____ Palidez: ____ Cianosis: ____ Ictericia: ____ Otros: ____

    - Temperatura de la piel: Caliente: ____ Fría: ____

    - Turgencia: Normal: ____ Mala: ____

    - Edema: Sí: ____ Descripción / localización: ___________________________

    No:____

    - Lesiones: Si: ____ Descripción / localización: __________________________

    No:____

    - Decúbitos: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________

    No:____

    - Hematomas: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________

    No:____

    - Erupciones: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________

    No:____

    - Enrojecimientos: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________

    No:____

    - Limpieza de la piel: Si: ____ No: ____

    - Pigmentación de la piel: _______

    - Turgencia de la piel: _______

    - Suavidad: ______

    - Lisa: ____

    - Flexibilidad: ____

    - Coloración de la piel: _______

    - Humedad de la piel: ______

    - Olor de la piel: _______

    - Hábitos de aseo: ___________

    - Baño: ___ Ducha: ____

    - Frecuencia del baño: _________

    - Tiempo del baño: ____________

    - Dias del baño: ______________

    - Productos usados: _______________

    Comentarios: ______________________________________________________________

    9. Valoración de evitar los peligros:

    Medidas de reposo: Si: ____ Cuales: ____________________________

    No:____

    Medidas de prevención de accidentes: Si: ____ Cuales: __________________

    No:____

    Medidas de prevención de infecciones y enfermedades: Si: ____ Cuales: __________________

    No:____

    Medidas de prevención frente a agresiones del medio: Si: ____ Cuales: __________________

    No:____

    Utilización de mecanismos de defensa: Si: ____ Cuales: __________________

    No:____

    Salud sexual:

    - Última menstruación: ______ Último test de Papanicolau: ______

    - Examen de mamas / testículos: Si: ____ ¿Con qué frecuencia? :______

    - Si la respuesta es negativa, ¿Sabe hacerlo? Si:____

    No: ____ ¿Estaría interesado en aprenderlo? : Si: ____

    No: ____

    - ¿Se le ha dado un folleto? : Si: ____ No: ____

    - Embarazo: Si: ____ No: ____

    - Método de planificación familiar: __________________

    - Bulto / dolor en mamas: Si: ____ No: ____

    - Engrosamiento prostático: Si: ____ No: ____

    - Secreción vaginal / uretral / mamaria: Si: ____ No: ____

    - Preocupación sobre la función sexual: Si: ____ No: ____

    - Radioterapia / tratamiento: Si: ____ No: ____

    - Preocupación por relaciones de pareja: Si: ____ No: ____

    Comentarios:__________________________________________________

    10. Valoración sobre la comunicación:

    Trabajador: ____ Retirado: ____

    Vive en: Casa: ____ Residencia: ____ Solo: ____ Con familia: ____ Persona de apoyo: ____

    Sentimientos de soledad / rechazo / ser diferente de los demás: Si: ____ No: ____

    Familia incapaz de satisfacer las necesidades físicas / emocionales / espirituales: Si: ____ No: ____

    Ambiente domestico que afecta a los cuidados: Si: ____ No: ____

    Lenguaje hablado: Castellano: ____ Otros: __________

    Habla: Clara: ____ Confusa: ____ Ininteligible: ____ Incapaz de hablar: ____ Afasia: ____

    Audición : Normal: ____ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Sordera: ____

    Lenguaje de los signos: ____ Lee los labios: ____

    Visión: Normal: ____ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Ceguera: ____

    Función neurocerebral: informe de familia sobre un cambio de conducta: _________________

    Alerta orientado memoria / atención / juicio / percepción: __________________________

    Inexperiencia con el tratamiento / enfermedad / hospitalización: Si: ____ No: ____

    Hace preguntas: Si: ____ No: ____

    Pide información: Si: ____ No: ____

    Barreras al aprendizaje(lenguaje / comunicación / audición): Si: ____ No: ____

    Identificar las necesidades para la educación / ayuda para la educación: _____________________

    Comentarios:____________________________________________________________

    11. Valoración sobre las creencias y valores:

    Actitudes y creencias hacia hospitalización y implicaciones de los cuidados: __________________

    Percepciones de la enfermedad (paciente / familia): _________________________________

    Significado de vida: _______________________________________________________

    Significado de muerte: _____________________________________________________

    Creencias:_______________________

    Religión:________________________

    Utilización de objetos religiosos: Si: ____ No: ____

    Reglas especiales de la religión: Si: ____ Cuales: ______________

    No:____

    Tiempo usado para la meditación u oración: __________

    Participación en algún tipo de obra: Si: ____ Cual: ______________

    No:____

    Desea que le visite un sacerdote durantes su estancia: Si: ____ No: ____

    Afiliación religiosa: ___________________

    Comentarios:__________________________________

    12. Valoración sobre la respuesta emocional:

    Mal humor: ____ Temor: ____ Preocupación crónica: ____ Pérdida de control: ____

    Incapacidad para adaptarse o solucionar problemas: ____

    Adicto a: Drogas: ____ Alcohol: ____ Otros: ____

    Ansioso: ____ Enojado: ____ Aprensivo: ____ Llanto: ____ Irritable: ____ Descuidado: ____

    Falta de contacto ocular: ____

    Pérdida o cambio en la estructura / función de una parte del cuerpo: ____

    Humor relajado: ____ Ansioso: ____ Triste: ____ Enfadado: ____ Retraído: ____ Otros: ____

    Autoestima: ______

    Comportamiento lúdico: __________________

    Ocupación laboral: ___________________

    Valoración por su trabajo: ____________________

    Ambiciones y motivaciones: ____________________

    Comentarios:_____________________________________________________________

    13. Recreaciones:

    Actividades recreativas: Si: ____ Cuales: __________________

    No:____

    Deportes practicados: Si: ____ Cuales: __________________

    No:____

    Pasatiempos: Sí: ____ Cuales: __________________

    No:____

    Actividades en su tiempo libre: Si: ____ Cuales: __________________

    No:____

    Lugares en las q las realiza y dias: ______________________________

    Tiempo dedicado a actividades recreativas: ______

    Comentarios:____________________________________________________________

    14. Valoración del aprendizaje:

    Capacidad de aprendizaje: No hay limitaciones: ____ Deseoso de aprender: ____ Se resiste a aprender: ____

    Disponibilidad emocional para aprender: Si: ____ No: ____

    Requiere esfuerzo del lenguaje: Si: ____ No: ____

    Mala memoria: Si: ____ No: ____

    La enseñanza debe dirigirse principalmente( miembro de la familia / persona significativa): ______________

    Lee: Sí: ____ No: ____

    Tiempo dedicado a la lectura: _______

    Tiempo dedicado a la televisión y la radio: ________

    Cursos realizados: ______________________________

    Comentarios:_____________________________________________________________

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