Hoja de exploración física

Fecha: ___________ Hora de llegada: ______

Nombre: ______________ Apellidos: _______________________

Edad:_______

Transporte: Silla de ruedas_____ Camilla ______ Deambula ______

Brazalete de identificación: _

Información obtenida del: __________

¿Está tomando alguna medicación? : Si: ____ No: ____

Medicación Dosis Cuando la toma Por que la toma Última toma La ha traído Disposición

					Sí	No

Alergias: Medicamentos: ____ Contrastes: ____ Alimentos: ____ Otros: ____ Ninguna conocida: ____

Agente específico Describir la reacción si cabe

Enfermedad actual:

Diagnóstico de ingreso: _______________________

Razones para el ingreso (en palabras del paciente): ___________________

Duración de la enfermedad actual: ______

Tratamiento anterior y actual de la enfermedad y respuesta: __________

El paciente conoce el diagnóstico: Si: ____ No: ____ No se ha establecido: ____

Enfermedades anteriores (incluyendo hospitalización): ___________________________________________

¿Se ha iniciado la planificación para el alta? : Si: ____ No: ____

¿Se ha instaurado protocolo de prevención de lesiones? : Si: ____ No: ____

¿Se ha iniciado algún plan de educación sanitaria? : Si: ____ No: ____

1. - Valoración de la Respiración

Tos: ____ Dolor: ____ Describir: ____

Resfriados frecuentes: ____

Ronquera:____

Asma:____

Respiración entrecortada: ____

Esputos:____

Falta de aliento con el ejercicio: ____

Falta de aliento en reposo: ____

Utiliza oxigeno en casa: Si: ____ No: ____

¿Fuma? : Si: ____ Paquetes / día: ______ Desde: ______

No:____

¿Ha fumado? : Si: ____ Paquete / día: ______ ¿Cuánto tiempo? :______

¿Cuánto hace que lo dejo? :______

No:______

Comentarios:______________________________________________________________

2. - Valoración de la nutrición e hidratación:

Peso:____ Kg.

Pesado en: Cama: ____ Silla: ____ De pie: ____

Altura:____m

Número de comidas / día: ______ Tentempiés: ____ Dieta especial: ____

Horarios de las comidas: ______

Tipos de alimentos mas frecuentes en su dieta habitual: _________________________________

Salubridad de la dieta: Mucha: ____ Poca: ____

Apetito aumentado / disminuido: Si: ____ No: ____

Ganancia o perdida de peso: Si: ____ No: ____

Capacidad del paciente para comer: Solo: ____ Con ayuda: ____ Especificar: ____

Dificultad para deglutir: Si: ____ No: ____

Digestión lenta: Si: ____ No: ____

Digestión pesada: Si: ____ No: ____

Historia de diabetes: Si: ____ No: ____

Se hace análisis de glucosa: Si: ____ No: ____ En orina: ____ En sangre: ____

Controlada con la dieta: Si: ____ No: ____

Insulino dependiente: Si: ____ No: ____

Hipoglucemiantes orales: Si: ____ No: ____

Años que hace que es diabético: ______

Educación anterior sobre diabetes: Si: ____ No: ____

Cambios ponderales en los últimos meses: Ninguno: ____ Perdida de: ____ Kg. Aumento de: ____ Kg

Experimenta nauseas / vómitos: No: ____ Sí: ____ Relacionados con: ______________________

Bebe frecuentemente agua: Si: ____ No: ____

Litros de agua aproximados al día: ______

Bebe otro tipo de bebidas: Si: ____ No: ____

Toma o ha tomado:

Si No Lo tomo por ultima vez Frecuencia

Alcohol

Comentarios:______________________________________________________________

3. Valoración de la eliminación:

Sufre dolores abdominales: ____ Pirosis: ____ Dolor rectal: ____ Gases: ____

Abdomen: Blando: ____ No doloroso: ____ No distendido: ____ Duro: ____ Doloroso: ____ Distendido: ____

Ruidos intestinales: Ausentes: ____ Presentes: ____

Hemorroides: Sí: ____ No: ____

Hora habitual de la deposición: ______ A.M: ____ PM: ____

Frecuencia diaria: ______ A dias alternos: ______

Última deposición: ______

Incontinencia:____

Uso dispositivos: ____

Color: Marrón: ____ Blanquinosas: ____ Negras: ____ Con sangre: ____

Estreñimiento: Nunca: ____ Ocasionalmente: ____ Frecuentemente: ____

Diarrea: Nunca: ____ Ocasionalmente: ____ Frecuentemente: ____

Estoma digestivo: Si: ____ No: ____

Frecuencia con que usa laxantes / enemas (especificar): __________________________________

Litiasis renal: ____ Infecciones: ____ Retención: ____ Quemazón: ____ Poliuria: ____ Disuria: ____

No hay quejas: ____

Dispositivos urinarios: Si: ____ Tipo: ____

No:____

Incontinencia: Sí: ____ Diurna: ____ Nocturna: ____ De esfuerzo: ____

No:____

Se levanta por la noche para orinar: Si: ____ No: ____

Cantidad de orina eliminada al día (aproximadamente): _______

Color de la orina: ______

Sudoración : Frecuente: ____ Poco habitual: ____

Horarios de eliminación de la orina (aproximadamente): ________

Comentarios:_____________________________________________________________

4. Valoración de la movilidad:

¿Ha acudido por sí mismo al hospital? : Si: ____ No: ____

Caminador / Bastón / Muletas: Si: ____ No: ____

Extremidades artificiales: Si: ____ No: ____

Abrazaderas: Sí: ____ No: ____

Calambres: ____ Artritis: ____ Rigidez: ____ Inflamación: ____ Otros: ____

Función motora brazo derecho: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____

Parálisis: ____ Otros: ____

Función motora brazo izquierdo: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____

Parálisis: ____ Otros: ____

Función motora pierna derecha: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____

Parálisis: ____ Otros: ____

Función motora pierna izquierda: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____

Parálisis: ____ Otros: ____

Circulación sanguínea:

Angina: ____ Arritmia: ____ Soplo: ____ Edema: ____ Palpitaciones: ____

Fatiga: ____ Mareos: ____ Cicatrización lenta: ____ Calambres en piernas: ____

Dolor torácico: ____ IM. : ____ AVC: ____ Aneurisma: ____ Hipertensión: ____

Marcapasos: ____ Tipo: ____ No aplicable: ____

Pulso fuerte: ____ Débil: ____ Regular: ____ Irregular: ____

Pulso en la arteria pedia derecha: Fuerte: ____ Débil____ Ausente: ____

Pulso en la arteria pedia izquierda: Fuerte: ____ Débil____ Ausente: ____

Tensión arterial: ______

Pulsaciones:______

Postura estando de pie: Correcta: ____ Incorrecta: ____

Postura estando sentada: Correcta: ____ Incorrecta: ____

Postura estando tumbada: Correcta: ____ Incorrecta: ____

Realización de algún tipo de ejercicio: Si: ____ Cual: __________________________

No:____

Se cansa fácilmente: Si: ____ No: ____

Tiene problemas para desvestirse: ____ Andar: ____ Bañarse: ____

Tiene problemas de equilibrio: Si: ____ Especificar: ____

No:____

Comentarios:_______________________________________________________

5. Valoración de dormir y descansar:

Se acuesta a las: ______ Horas de sueño: ____

Siesta: Sí: ____ No: ____

Dificultad para conciliar el sueño: Si: ____ Especificar: ____

No:____

Usa ayudas para dormir: Si: ____ Especificar: _______________________

No:____

Posee trastornos del sueño: Si: ____ No: ____

Tiempo de reposo: ______

Medios usados para tranquilizarse y descansar: ______________________

Conoce alguna técnica de relajación: Si: ____ Cual; ____

No:____

Comentarios:______________________________________________________

6. Valoración de la temperatura corporal:

Temperatura: ______ Oral: ____ Rectal: ____ Axilar: ____

Pulso: ______ Respiración: ______

Comentarios:_______________________________________________

7. Valoración de la indumentaria:

Apariencia de la ropa: ________________________________________

Ropa usada adaptada a las necesidades y funciones fisiológicas: Si: ____ No: ____

Objetos significativos: Si: ____ No: ____

Capacidad de vestirse y desvestirse: Si: ____ No: ____

Limpieza y calidad de la ropa: _____________________________________

Comentarios:__________________________________________________

8. Valoración de la limpieza y protección de los tegumentos:

Cabello:

- Aspecto: __________________________________________________

- Problemas del cuero cabelludo: Si: ____ No: ____

- Limpieza del cabello: Si: ____ No: ____

- Frecuencia: _______

- Dias del lavado del cabello: _______

- Productos usados: _______________________

- Peluca: Si: ____ No: ____

Orejas:

- Limpieza: Si: ____ No: ____

- Estado: ___________________________________________________

- Configuracion: ________________________________________________

- Audífono: Sí: ____ No: ____

- Capacidad de audición: Si: ____ No: ____

Nariz:

- Limpieza: Si: ____ No: ____

- Estado: ______________________________________________________

- Humedad: Si: ____ No: ____

- Dificultad para respirar: Si: ____ No: ____

- Anomalías: Si: ____ No: ____

Ojos:

- Gafas: Si: ____ No: ____

- Lentes de contacto: Si: ____ No: ____

- Ojo artificial: Si: ____ No: ____

- Tipo de anomalía en el ojo: ____________________________________________

- Enfermedad ocular: Si: ____ No: ____

- Limpieza: Si: ____ No: ____

Boca:

- Aliento: ______

- Limpieza: Sí: ____ No: ____

- Humedad: Sí: ____ No: ____

- Estado de la mucosa de la boca: ________

Dientes:

- Se tienen todos los dientes: Si: ____ No: ____

- Coloración de dientes: ______

- Dientes alineados: Si: ____ No: ____

- Limpieza de los dientes: ______________

- Frecuencia: ______

- Horas: ______

- Productos usados: _____________

- Problemas de los dientes: ________________

- Usa dentadura postiza: Sí: ____ Total: ____ Parcial: ____ Sup. :____ Inf. :____

No:____

- Estado de la dentadura postiza : ___________________________

- Usa algún otro tipo de prótesis dental: Si: ____ Cual: _______

No:____

- Encías adheridas a los dientes: Si: ____ No: ____

- Coloración de las encías: _____________

- Configuracion de dientes y encías: ________________________

Uñas:

- Longitud de las uñas: ______

- Limpieza de las uñas: Si: ____ No: ____

- Coloración de las uñas: _________

Piel:

- Cambio en el color de la piel: Si: ____ No: ____

- Lesiones de la piel: Si: ____ No: ____

- Picor de la piel: Si: ____ No: ____

- Solución de continuidad en piel: ____ Herida: ____ Úlcera de presión: ____

- Secreciones / excreciones: Si: ____ No: ____ :

- Color de la piel: Normal: ____ Palidez: ____ Cianosis: ____ Ictericia: ____ Otros: ____

- Temperatura de la piel: Caliente: ____ Fría: ____

- Turgencia: Normal: ____ Mala: ____

- Edema: Sí: ____ Descripción / localización: ___________________________

No:____

- Lesiones: Si: ____ Descripción / localización: __________________________

No:____

- Decúbitos: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________

No:____

- Hematomas: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________

No:____

- Erupciones: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________

No:____

- Enrojecimientos: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________

No:____

- Limpieza de la piel: Si: ____ No: ____

- Pigmentación de la piel: _______

- Turgencia de la piel: _______

- Suavidad: ______

- Lisa: ____

- Flexibilidad: ____

- Coloración de la piel: _______

- Humedad de la piel: ______

- Olor de la piel: _______

- Hábitos de aseo: ___________

- Baño: ___ Ducha: ____

- Frecuencia del baño: _________

- Tiempo del baño: ____________

- Dias del baño: ______________

- Productos usados: _______________

Comentarios: ______________________________________________________________

9. Valoración de evitar los peligros:

Medidas de reposo: Si: ____ Cuales: ____________________________

No:____

Medidas de prevención de accidentes: Si: ____ Cuales: __________________

No:____

Medidas de prevención de infecciones y enfermedades: Si: ____ Cuales: __________________

No:____

Medidas de prevención frente a agresiones del medio: Si: ____ Cuales: __________________

No:____

Utilización de mecanismos de defensa: Si: ____ Cuales: __________________

No:____

Salud sexual:

- Última menstruación: ______ Último test de Papanicolau: ______

- Examen de mamas / testículos: Si: ____ ¿Con qué frecuencia? :______

- Si la respuesta es negativa, ¿Sabe hacerlo? Si:____

No: ____ ¿Estaría interesado en aprenderlo? : Si: ____

No: ____

- ¿Se le ha dado un folleto? : Si: ____ No: ____

- Embarazo: Si: ____ No: ____

- Método de planificación familiar: __________________

- Bulto / dolor en mamas: Si: ____ No: ____

- Engrosamiento prostático: Si: ____ No: ____

- Secreción vaginal / uretral / mamaria: Si: ____ No: ____

- Preocupación sobre la función sexual: Si: ____ No: ____

- Radioterapia / tratamiento: Si: ____ No: ____

- Preocupación por relaciones de pareja: Si: ____ No: ____

Comentarios:__________________________________________________

10. Valoración sobre la comunicación:

Trabajador: ____ Retirado: ____

Vive en: Casa: ____ Residencia: ____ Solo: ____ Con familia: ____ Persona de apoyo: ____

Sentimientos de soledad / rechazo / ser diferente de los demás: Si: ____ No: ____

Familia incapaz de satisfacer las necesidades físicas / emocionales / espirituales: Si: ____ No: ____

Ambiente domestico que afecta a los cuidados: Si: ____ No: ____

Lenguaje hablado: Castellano: ____ Otros: __________

Habla: Clara: ____ Confusa: ____ Ininteligible: ____ Incapaz de hablar: ____ Afasia: ____

Audición : Normal: ____ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Sordera: ____

Lenguaje de los signos: ____ Lee los labios: ____

Visión: Normal: ____ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Ceguera: ____

Función neurocerebral: informe de familia sobre un cambio de conducta: _________________

Alerta orientado memoria / atención / juicio / percepción: __________________________

Inexperiencia con el tratamiento / enfermedad / hospitalización: Si: ____ No: ____

Hace preguntas: Si: ____ No: ____

Pide información: Si: ____ No: ____

Barreras al aprendizaje(lenguaje / comunicación / audición): Si: ____ No: ____

Identificar las necesidades para la educación / ayuda para la educación: _____________________

Comentarios:____________________________________________________________

11. Valoración sobre las creencias y valores:

Actitudes y creencias hacia hospitalización y implicaciones de los cuidados: __________________

Percepciones de la enfermedad (paciente / familia): _________________________________

Significado de vida: _______________________________________________________

Significado de muerte: _____________________________________________________

Creencias:_______________________

Religión:________________________

Utilización de objetos religiosos: Si: ____ No: ____

Reglas especiales de la religión: Si: ____ Cuales: ______________

No:____

Tiempo usado para la meditación u oración: __________

Participación en algún tipo de obra: Si: ____ Cual: ______________

No:____

Desea que le visite un sacerdote durantes su estancia: Si: ____ No: ____

Afiliación religiosa: ___________________

Comentarios:__________________________________

12. Valoración sobre la respuesta emocional:

Mal humor: ____ Temor: ____ Preocupación crónica: ____ Pérdida de control: ____

Incapacidad para adaptarse o solucionar problemas: ____

Adicto a: Drogas: ____ Alcohol: ____ Otros: ____

Ansioso: ____ Enojado: ____ Aprensivo: ____ Llanto: ____ Irritable: ____ Descuidado: ____

Falta de contacto ocular: ____

Pérdida o cambio en la estructura / función de una parte del cuerpo: ____

Humor relajado: ____ Ansioso: ____ Triste: ____ Enfadado: ____ Retraído: ____ Otros: ____

Autoestima: ______

Comportamiento lúdico: __________________

Ocupación laboral: ___________________

Valoración por su trabajo: ____________________

Ambiciones y motivaciones: ____________________

Comentarios:_____________________________________________________________

13. Recreaciones:

Actividades recreativas: Si: ____ Cuales: __________________

No:____

Deportes practicados: Si: ____ Cuales: __________________

No:____

Pasatiempos: Sí: ____ Cuales: __________________

No:____

Actividades en su tiempo libre: Si: ____ Cuales: __________________

No:____

Lugares en las q las realiza y dias: ______________________________

Tiempo dedicado a actividades recreativas: ______

Comentarios:____________________________________________________________

14. Valoración del aprendizaje:

Capacidad de aprendizaje: No hay limitaciones: ____ Deseoso de aprender: ____ Se resiste a aprender: ____

Disponibilidad emocional para aprender: Si: ____ No: ____

Requiere esfuerzo del lenguaje: Si: ____ No: ____

Mala memoria: Si: ____ No: ____

La enseñanza debe dirigirse principalmente( miembro de la familia / persona significativa): ______________

Lee: Sí: ____ No: ____

Tiempo dedicado a la lectura: _______

Tiempo dedicado a la televisión y la radio: ________

Cursos realizados: ______________________________

Comentarios:_____________________________________________________________

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