EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL LENGUAJE, HABLA Y VOZ

• Lenguaje y Habla

• Voz

TEMA 1: EVALUACIÓN DEL LENGUAJE

La evaluación del lenguaje es una tarea compleja. El éxito de la reeducación y rehabilitación de los problemas del lenguaje depende de la evaluación correcta del proceso.

El proceso de evaluación está muy unido al de intervención y hay que estar constantemente evaluando e interviniendo.

¡Así la práctica logopédica debe de partir de una evaluación rigurosa y descriptiva, que nos sitúe en un perfil evolutivo de cada niño!.

No necesitamos el uso de gran cantidad de test y métodos sofisticados.

¿PARA QUÉ EVALUAMOS?

¿QUÉ EVALUAR?

Hay que tener claras cuáles son las bases anatómicas y funcionales, las dimensiones y los procesos del lenguaje.

• audición

• fonación, respiración, motricidad bucofonatoria, voz

• Dimensiones del lenguaje

• Forma del lenguaje:

• FONOLOGÍA: implica una evaluación de la comprensión y producción del sistema fonológico del niño, tanto a nivel segmental como no segmental

• MORFOLOGÍA Y SINTAXIS: analizando cómo el niño construye las palabras a través de la combinación de letras y al estudio de las estructuras de las frases y las relaciones entre sus componentes.

• contenido del lenguaje

• SEMÁNTICA: es el estudio del significado léxico y el número de palabras que el niño entiende y utiliza.

• uso del lenguaje

• PRAGMÁTICA: estudio de las funciones comunicativas.

• Procesos del lenguaje

• comprensión: existe una mayor tendencia a analizar lo que el niño dice que aquello que es capaz de comprender

• producción: se intenta conocer el lenguaje que el niño produce y el que es capaz de producir si se le ayuda a ello.

• Desarrollo cognitivo

Es evidente la estrecha relación existente entre lenguaje y desarrollo cognitivo. Muy importante obtener datos sobre el desarrollo de la inteligencia.

PROTOCOLO (test estandarizados)

• datos personales

• datos familiares --> posibles trastornos familiares

• datos sobre el recién nacido --> desarrollo motor

• desarrollo del lenguaje y su evolución

• conductas autónomas

• antecedentes personales del niño

• proceso actual

2ª parte: protocolo de evaluación del lenguaje / evaluación de la voz

¿CÓMO EVALUAR?

• Test estandarizados

• Escalas de desarrollo (Batelle, Reynell)

• Observación conductual

• Pruebas no estandarizadas

A) TEST ESTANDARIZADOS

Protocolo de evaluación del lenguaje (protocolo)

Protocolo de evaluación de la voz (protocolo)

- TEST ILLINOIS de aptitudes psicolingüísticas (ITPA), de Kirk y Mcarthy : mide comprensión, producción y asociación.

Rango de edad: 2-12 años

- TEST DE VOCABULARIO EN IMÁGENES Peabody (PPVT) de Dunh. Mide comprensión de palabras.

Rango de edad: 2-16 años.

- TEST de Morfosintaxis TSA de Aguado: mide comprensión y producción.

Rango de edad: 3-7 años

- Test de CONCEPTOS BÁSICOS BOEHM: mide la comprensión.

Rango de edad: 3-7 años

- Registro Fonológico Inducido RFI, de Monfort Y Juárez: mide la articulación.

Rango de edad: 3-6 años.

- Test de COMPRENSIÓN AUDITIVA, de Carrow: mide la comprensión.

Rango de edad: 3-7 años

- Prueba de lenguaje ORAL de Navarra PLON, de Aguinagay y cols: mide la forma, contenido y uso.

Rango de edad: 4-6 años

- Prueba de lenguaje oral, de Nieto: mide la comprensión y producción gestual y oral

Rango de edad: 2-12 años

- Test de FIGURA PALABRA, de Gardner: mide la comprensión de palabras y denominación de imágenes.

Rango de edad: 6-12 años

- Test de INTELIGENCIA con factores verbales: ESCALAS WPSI y WISC, de Wechler: miden la inteligencia, comprensión, semejanzas y vocabulario.

Rango de edad: educación infantil y primaria 3-12 años. (3-6 años Wpsi; 6-12años Wisc)

B) PRUEBAS NO ESTANDARIZADAS

Esta modalidad de evaluación utiliza cuatro estrategias diferentes:

1.- Recogida de la muestra

Nos proporciona una descripción muy clara del lenguaje del niño que utiliza normalmente, y nos permite una vez transcrita, realizar un análisis pormenorizado de todas las dimensiones y procesos del lenguaje del niño.

2.- la producción verbal espontánea

Es la estrategia o procedimiento de evaluación que nos ofrece una descripción más exacta del nivel real de desarrollo lingüístico del niño. Su mayor importancia estriba en el hecho de que, una vez TRANSCRITA al papel, nos permite una gran variedad de análisis (fonológico, morfológico, semántico y pragmático). Las muestras del lenguaje se suelen grabar en vídeo y magnetofón a partir de situaciones de interacción de una hora de duración.

3.- Recogida del lenguaje

Antes de la recogida de la muestra del lenguaje es necesario conocer el nivel de desarrollo cognitivo del niño, ya que éste determinará los materiales y el tipo de interacción que seleccionemos.

Los materiales que se seleccionen deben atender a las características individuales de los niños evaluados a su edad.

Como indicaciones generales, se puede establecer que:

• Para niños menores de 3 años se deben presentar: juguetes como pelotas, coches, muñecos

• Para niños de 3,5 - 4,5 años se puede usar material gráfico (lotos, puzzles, tarjetas...)

• Para niños de más de 4,5 años, además de la conversación, se le puede pedir una pequeña narración en cuanto a la situación de interacción; debe ser lo más atractiva y cómoda para el niño.

4.- Recogida de la muestra

Sugerencias para llevar a buen término la situación de interacción:

• invitarle a elegir un juguete y participar en nuestro juego

• aprovechar las situaciones en las que el niño inicia la conversación para formularle preguntas acerca de los objetivos

• si el niño no inicia conversaciones el adulto deberá intervenir y formular preguntas.

TRANSCRIPCIÓN Y ANÁLISIS de la MUESTRA DE LENGUAJE

Si utilizamos vídeo, se deben reproducir las imágenes de la situación interactiva. Paralelamente, se deben realizar una transcripción ortográfica o literal corriente de la situación de interacción, anotando tanto las producciones del examinador como las del niño (tanto verbales como no verbales).

* Dificultades que conlleva el tipo de análisis *

Suelen ser la dependencia contextual de las producciones, el tiempo que ocupa la recogida de datos, codificación y análisis y su carácter ideográfico (de imágenes y símbolos).

* Ventajas*

Permite efectuar comparaciones intrasujeto, lo cual es considerado positivamente por los enfoques de matiz conductual y cognitivo.

EVALUACIÓN DE LA COMPRENSIÓN

La comprensión es un proceso difícil de evaluar. Miller propone algunas sugerencias que deben tenerse en cuenta:

• definir una respuesta adecuada que sea índice inequívoco de que se ha comprendido la locución. Las respuestas suelen implicar una actividad motriz (mirar, tocar,...), o contestaciones que necesitan el uso de elementos lingüísticos.

• Concretar el tipo de tareas que se le presenta al niño. Estas tareas suelen ser señalar la imagen apropiada.

• Especificar a priori los estímulos lingüísticos. El vocabulario debe ser sencillo y entendible por el niño; las frases, breves.

Algunas de las tareas para evaluar la comprensión pasan por el análisis de las producciones gestuales o graficas, ante estímulos visuales y/o verbales.

Por ejemplo:

• indicación del dibujo pertinente a la frase dada

• ejecución de una orden verbal con material figurativo o simbólico.

PRODUCCIÓN PROVOCADA

Este procedimiento ha sido utilizado para evaluar, entre otros aspectos, el uso de frases negativas o interrogativas, locuciones o inflexiones verbales.

Miller señala que el niño tendrá que tener habilidad de representar diversos papeles, deberá obedecer a ciertas reglas conversacionales y reconocer las funciones de comunicación esperadas para dicho contexto.

ESCALAS DE DESARROLLO

Las escalas de desarrollo intentan estudiar el lenguaje del niño desde una perspectiva madurativa, proporcionando un perfil que se irá comparando a lo largo del período de reeducación. Las escalas más utilizadas son:

• Test de lenguaje de Sodek-Khalil: mide el conocimiento del nivel de utilización del lenguaje que tienen el niño, mediante pruebas simples de dificultad creciente.

• Escalas de desarrollo de Lennerg

• Escalas de desarrollo de Rondal

• Escala de desarrollo lingüístico de Reynell, que mide comprensión y producción en un rango de edad de 1 a 5 años.

OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

Es una técnica de evaluación que estudia el lenguaje en situaciones naturales de forma estructurada; el examinador tendrá que observar y registrar la conducta verbal del niño.

TEMA 2: ESTUDIO DE LA PRAGMÁTICA

La pragmática estudia el funcionamiento del lenguaje en contextos sociales, se interesa por las reglas que gobiernan el uso social del lenguaje en un contexto determinado. El estudio del uso intencional del lenguaje o pragmática de inició hace dos décadas con el auge de perspectiva funcionalista, frente a la orientación formal o estructuralista.

Desde una perspectiva funcional, el lenguaje se concibe como un instrumento de interacción social y comunicación.

La perspectiva estructuralista está basada en aspectos formales de la lengua (morfología, sintaxis...).

Este giro funcional en la concepción del lenguaje implica recuperar el uso intencional del lenguaje y valorar la variedad de usos verbales y no verbales que usan los niños; las normas socioculturales que regulan esos y los conocimientos y habilidades que configuran la competencia comunicativa.

APORTACIONES DE LA APROXIMACIÓN FUNCIONAL DEL LENGUAJE

• favorece el acercamiento global al lenguaje y la comunicación

• permite entender el lenguaje desde una perspectiva social

• requiere tener en cuenta la situación o contexto en el que se produce el intercambio comunicativo

• podemos atender a la diversidad de usos lingüísticos (registros, estilos...)

• tiene en cuenta el usuario y sus características específicas (sexo, edad, intenciones...)

• presta atención al período prelingüístico

INTERÉS DE LA PRAGMÁTICA

La evaluación centrada exclusivamente en los aspectos estructurales o formales del lenguaje no explica ni su adquisición, ni las dificultades o fracasos comunicativos que presentan muchos niños.

El desarrollo del lenguaje no sólo requiere competencia gramatical o lingüística, sino que exige COMPETENCIA PRAGMÁTICA.

Ambas competencias constituyen la competencia comunicativa o capacidad para comprender y reproducir mensajes apropiados gramatical y funcionalmente.

Ser competente en una lengua implica el conocimiento gramatical (reglas, normas...).

Saber cómo y cuándo aplicarlas, tener capacidad para construir enunciados coherentes (componente discursivo) y saber cómo solucionar los conflictos comunicativos y aumentar la eficacia del intercambio (componente estratégico).

CATEGORÍAS PRAGMÁTICAS

En el lenguaje infantil se centran en:

• funciones comunicativas, habilidades comunicativas

• conversación: destrezas conversacionales, fluidez del discurso y adecuación referencial (deixis)

A) Funciones comunicativas

Son habilidades abstractas y amplias que reflejan la intencionalidad comunicativa del hablante. Evaluar esta función es muy complicado, existiendo una gran variedad de clasificaciones.

La propuesta de Holliday es de las más conocidas y utilizadas. Establece la clasificación distribuida en tres fases:

Fase I

Fase II

Fase III

• FASE I (10-18 meses)

En este estadio se pueden distinguir hasta 7 funciones diferentes:

• INSTRUMENTAL: utilización del lenguaje como medio para que las cosas se realicen. Se dirige a satisfacer las necesidades, la expresión característica es “Yo quiero”.

• Ej: Yo como

• REGULADORA: utilización del lenguaje como instrumento de control, para modificar o regular la conducta de los demás. Expresión: “haz lo que te digo”

• INTERACTIVA: utilización del lenguaje como medio para relacionarse con los demás. Expresión “Juguemos juntos”

• PERSONAL: utilización del lenguaje manifestando la individualidad, con el fin de exponer la propia personalidad frente a los demás.

• Ej: Mío, mío

• HEURÍSTICA: el lenguaje se utiliza de forma lúdica, creando o recreando el entorno según sus gustos, para que las cosas sean como el hablante quiere.

• RITUAL: el lenguaje de los bueno modales, durante esta primera fase el niño tiene un sistema organizado, aunque no utilice habilidades léxicas o palabras, pero no son el resultado de ninguna imitación de habla adulta.

• FASE II (18-24 meses) ETAPA DE TRANSICIÓN

• PRAGMÁTICA: procede de las funciones instrumentales y reguladoras (en cuanto a la acción)

• MATEMÁTICA: procede de las funciones personal y heurística. En esta fase aparece otra función específica (en cuanto al aprendizaje)

• INFORMÁTICA: el lenguaje es un medio para transmitir mensajes, dar información

• FASE III (a partir de 24 meses)

Se inicia el sistema adulto. Existen 3 funciones básicas:

• ideacional: el lenguaje como medio para hablar sobre el mundo real. Ej: el coche de papá

• interpersonal: el lenguaje como medio para participar en la situación de habla. Ej: cuéntame algo

• textual: los significados se codifican en palabras y frases

b) La conversación

Puede entenderse como una secuencia interactiva de actos de habla o como el resultado del intercambio comunicativo entre dos o más interlocutores, que se inscribe en un contexto social y se ejecuta aplicando ciertas habilidades específicas, la competencia comunicativa.

En conversación se pone de manifiesto la capacidad del sujeto para elaborar mensajes lingüísticos bien construidos y adecuados a los objetivos del intercambio, así como las demandas que el contexto impone a la conducta lingüística.

* ASPECTOS A VALORAR EN LA CONVERSACIÓN *

• la organización formal de la conversación: la participación en una conversación exige a los interlocutores el cumplimiento de unas reglas para adoptar turnos mediante los cuales establecen y mantienen sus posiciones respectivas en el intercambio

• el desarrollo de la capacidad para mantener el significado exige a los interlocutores seguir ciertas normas propias. Las conversaciones son una forma de actividad intencional que se realiza en situaciones cooperativas. Existen unas normas que los participantes en la conversación esperan sean observadas por sus interlocutores, cantidad de información, calidad, claridad y relevancia.

• La capacidad del niño para adaptarse a los participantes, roles, situaciones: DEIXIS de persona, lugar, tiempo (conciencia de con quién habla, dónde...)

PAUTAS EVOLUTIVAS DEL DESARROLLO PRAGMÁTICO

Hay dos etapas:

1.- ETAPA PRELINGÜÍSTICA

En esta etapa se concreta el origen del uso del lenguaje para interactuar con los otros y se establecerán las bases de las funciones comunicativas. El niño no espera disponer del lenguaje para comunicarse.

Desde el nacimiento, el bebé muestra motivación para la relación interpersonal y derivan hacia el uso de lenguaje, reaccionando ante estímulos humanos (voz, rostro).

Un aspecto básico para el posterior desarrollo de la intencionalidad comunicativa y del lenguaje es que el niño reconozca las bases interpersonales de la comunicación. El lenguaje se desarrolla a partir de las tempranas interacciones sociales entre niño y adultos.

Los primeros intercambios son acciones simples en los que el niño hace algo (llorar) y el adulto atiende respondiendo. Progresivamente, los intercambios comunicativos tempranos incluyen largas secuencias vocales o intercambios de miradas.

Estas primeras interacciones tienen lugar en situaciones cotidianas (baño, comida, juegos...). en estas rutinas preverbales, que se inician sobre los 4-6 meses, el adulto juega un papel básico.

Estas pautas tempranas dan lugar a lo que se ha denominado “protoconversaciones”, diálogos muy primitivos caracterizados por el contacto ocular, sonrisas y alternancia en las expresiones que se observan en niños de 3 meses e incluso de 2 meses.

CONDUCTAS INTENCIONALES O ACTOS ILOCUTIVOS EN LA COMUNICACIÓN PREVERBAL (9-12 MESES)

Se ejecutan mediante el empleo de “preformativos gestuales”.

• LOS PROTOIMPERATIVOS: utilización de señales convencionales, “extender brazos, señalar...” para intuir en la conducta de los demás, bien para conseguir algún objeto o para que realice una determinada acción.

• LOS PROTODECLARATIVOS: uso de verbalizaciones convencionales para dirigir la atención del adulto hacia objetos o eventos y compartirlos juntos.

2.- ETAPA LINGÜÍSTICA (18 meses)

Los actos ilocutivos comienzan a incluir proposiciones y momentos en los que aparece el lenguaje.

EVOLUCIÓN DE LAS FUNCIONES COMUNICATIVAS

En los primeros usos del lenguaje la función predominante es la REGULADORA.

• El autor Bueno dice que a partir del lenguaje de niños de 3-10 años afirma que las funciones comunicativas presentan un desarrollo progresivo, aumentando los valores de uso con la edad a excepción de la instrumental y reguladora, cuyo uso disminuye progresivamente. IDENTIFICA una función predominante en cada edad:

• reguladora: 3-4 años

• interaccional: 5-6 años

• imaginativa: 7-9 años

• representativa / informativa: 10 años

• Otra propuesta de clasificación de funciones muy difundida es la de TOUGH. El objetivo de esta autora no es el conocimiento y potenciación de la lengua oral en sí misma, sino la vinculación de esta con los aprendizajes académicos. Las funciones que propone son:

• Autoafirmación, dirigir, relatar, razonar, predecir, anticipar, proyectar e imaginar.

TOUGH:

A partir de su categorización funcional señala que a los 3-4 años el niño usa el lenguaje para dirigir acciones, relatar experiencias presentes y pasadas y para autoafirmarse. Otros usos a esta edad serían rezongar, predecir e imaginar.

La función más tardía sería proyectar experiencias, sentimientos o reacciones de otras personas que el niño no ha experimentado personalmente, funciones que requieren el uso del lenguaje para (conjuntamente) relatar, razonar e incluso predecir.

Su aparición tardía estaría directamente relacionada con la habilidad para ponerse en el lugar del otro.

• Una última aportación es la de Del Río. Según ella, las funciones comunicativas no evolucionan con la edad y ya están presentes en la actividad del bebé. Lo que evoluciona son las HABILIDADES COMUNICATIVAS que se derivan de las funciones.

EVOLUCIÓN DE LAS DESTREZAS CONVERSACIONALES

Del Río (1993): el desarrollo de las destrezas conversacionales se prolonga hasta la edad adulta y no concluyen nunca:

- inicialmente: los niños se comunican con una o dos personas en contextos conocidos, sobre temas concretos y referentes presentes, en turnos breves.

- progresivamente: pasan situaciones en las que hay muchos más interlocutores que se realizan en contextos desconocidos o distantes (conversaciones telefónicas), con referentes ausentes y turnos largos.

EVOLUCIÓN DE LA DEIXIS

(referente de persona, lugar, tiempo). Está relacionado siempre con la capacidad que tiene el sujeto para adoptar la perspectiva del otro (hablar de una persona que en ese momento no está presente).

PROCEDIMIENTO DE LA EVALUACIÓN PRAGMÁTICA

Al evaluar la dimensión pragmática del lenguaje nos centramos en el uso del lenguaje en situaciones comunicativas.

OBJETIVOS:

1.- conocer las funciones comunicativas que reflejan las producciones de los alumnos (¿Cómo?)

• determinar las intenciones comunicativas (¿qué significado intentan transmitir?)

• determinar la comprensión de los significados o intenciones comunicativas que otros interlocutores intentan transmitir

• determinar los exponentes lingüísticos que utiliza el alumno para expresar sus intenciones comunicativas

2.- evaluar las destrezas conversacionales:

• participación en intercambios conversacionales

• grado de implicación conversacional

• habilidades para iniciar, cambiar de tema

• habilidades para tomar, ceder turnos

• conocimiento de los recursos y estrategias lingüísticas

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN

A)Pruebas estandarizadas

La evaluación de la dimensión pragmática del lenguaje es difícil. Los protocolos más utilizados son:

- Prueba de Lenguaje Oral de Navarra (PLON). Esta prueba está destinada a niños de 4-6 años.

Su finalidad es valorar el uso del lenguaje centrándose en tres funciones comunicativas:

. informativa

. reguladora / de petición

. metalingüística

• Para los niños de 4 y 5 años propone tareas de expresión espontánea ante una lámina y durante la realización de una actitud (puzzle)

• Para los niños de 6 años evalúa sus comentarios ante una larga tarea de descubrimiento de absurdos. Ej: “Ayer vamos al cine”

• Comprensión de metáforas

• Ejercicios de comprensión verbal

• Explicación de la organización espacio-temporal de una historieta

• Tareas de planificación

B) Observación conductual

La observación ideal es la continuada, sistemática y directa en contextos naturales. Este procedimiento conlleva grandes dificultades y es costoso en tiempo.

Para ello realizamos un registro. Hacer hincapié en:

• Autonomía comunicativa : si es capaz de iniciar tareas, cambiar de tema

• Coherencia: si los aspectos del lenguaje están bien conexionados con aspectos pragmáticos

• Capacidad receptiva del niño

• Capacidad de improvisación en temas nuevos

El registro deberá incluir no sólo las producciones del niño, sino todos aquellos elementos verbales y no verbales (gestos, acciones...).

C) Pruebas no estandarizadas

Favorecen la manifestación espontánea de la competencia comunicativa, y permiten valorar el uso del lenguaje con mayor precisión.

• muestras de lenguaje: planificamos situaciones que permitan hacer las observaciones con mayor agilidad

• situaciones espontáneas provocadas, proporcionando:

• temas posibles, número de interlocutores...aquí se incluyen las conversaciones y los juegos

• situaciones referenciales: son tareas de expresión en las que se pide que explique la situación representada en el dibujo, un objeto hecho.

• Role- playing o representación de papales / personajes

EVALUACIÓN PRAGMÁTICA:

Se pasa la lámina de los gatitos de Tough ( a tener en cuenta las funciones comunicativas y la conversación).

TEMA 3: ESTUDIO DE LA SEMÁNTICA

La semántica es la dimensión que abraca el contenido del lenguaje y representa el estudio del significado de las palabras y las combinaciones de palabras.

La ADQUISICIÓN SEMÁNTICA de lenguaje depende del grado de comprensión del sujeto. El desarrollo semántico del niño depende de la calidad de las interacciones de éste con su medio, de cómo utilizan el lenguaje los que le rodean. Las variables de tipo familiar, socioeconómicas o educativas han de ser tenidas en cuenta.

¿QUÉ SE EVALÚA? Distinguiremos:

1.- los aspectos del lenguaje que se evalúan dentro de la semántica y distintos tipos de significado

2.- Aspectos evolutivos. Presentamos datos cuantitativos y cualitativos aproximados del desarrollo semántico.

CONTENIDOS EN LA EVALUACIÓN DEL DESARROLLO SEMÁNTICO

A) COMPRENSIÓN

El conocimiento de los objetos, la relación entre objetos y relación entre acontecimientos.

En los primeros años, la comprensión se evalúa a través de la actitud motriz de los niños. En la comprensión de niño se vincula el papel que desempeña el desarrollo conceptual y/o cognitivo.

La evolución de los aspectos comprensivos no se ha podido explicar del todo, no se sabe cómo pasa el niño a formular conceptos cada vez más significativos a nivel lingüístico, ni cómo descubre los recursos formales para expresar estos significados.

B) PRODUCCIÓN

En el plano de la producción, el contenido del lenguaje se expresa mediante elementos formales:

Selección de palabras adecuadas para referirse a personas, animales, objetos y acciones, entonación de la frase para expresar ideas, conceptos, sentimientos.

En la evaluación del lenguaje productivo, habría que registrar el uso de las palabras con diferentes categorías léxico - gramatical y valorar el significado de las distintas combinaciones morfosintácticas.

* TIPOS DE SIGNIFICADOS *

Tanto en la comprensión como en la producción se pueden evaluar los diversos tipos de significados, unos significados son más abstractos y complejos, y otros son más concretos y limitados.

• EL SIGNIFICADO LÉXICO

Se refiere al significado de las palabras cuando estas se utilizan para designar una clase de objetos, seres, eventos o características.

En semántica lingüística las palabras con significado léxico son nombre, verbos y adjetivos.

Las palabras con significado léxico permiten establecer categorías de palabras. Estas categorías son agrupaciones de distintos referentes que tienen unas características comunes (Ej.: plantas, comida, ...).

Con los niños sólo hacemos referencia a unas cuantas categorías, porque sólo conocen una serie limitada de rasgos.

CARACTERÍSTICAS DEL SIGNIFICADO LÉXICO

• significado como conjunto de rasgos semánticos. Estos rasgos pueden ser generales o específicos.

Ej: “hombre” puede ser descrito en términos de rasgos diferenciados como humano y adulto.

El rasgo humano incluirá a su voz los rasgos de animado, mamífero.

Los rasgos específicos son los que permiten diferenciar un referente de otro dentro de la misma categoría de palabra.

Ej: “mujer” posee un rasgo específico “hembra” que lo diferencia de hombre.

Los niños se quedan primero con los rasgos funcionales o dinámicos, después los rasgos perceptuales estables como forma y tamaño. Los significados cambian a medida que los niños aumentan sus experiencias con las palabras.

• las sobreextensiones

las sobreextensiones del significado: los niños pequeños las utilizan para aplicarlas a rasgos más amplios de referentes.

Ej: La palabra “perrito” la utilizan lo mismo para referirse a un gato que a una vaca

Este tipo de confusión ha sido denominada por Clark como sobreextensión, y su hipótesis se basa en que es el resultado de la creación por parte de los niños de una categoría basada en rasgos semánticos limitados.

Dentro de las sobreextensiones, la más frecuente es la de forma.

Ej: uso de la palabra “pelota” para todos los objetos redondos

Las propiedades de talla, sonido, movimiento, textura y tacto son relevantes en las sobreextensiones de los niños. Ausente de estas propiedades está el color; los niños cometen pocos errores con esta propiedad. Es raro encontrar un niño que haga una sobreextensión de color.

Ej: difícilmente llaman “plátano” a todos los objetos amarillos.

• Infraextensión del significado

Se refiere al uso exclusivo de una palabra para un subtipo de los referentes en categoría adulto. Puede ser entendida como una experiencia limitada de los niños. Cuando ellos aprenden que una palabra se aplica más allá del referente original, pueden progresar de la Infraextensión a la sobreextensión.

• Referente erróneo

Algunos de los significados de los niños son diferentes a los de los adultos porque aquellos tienen una referente erróneo. Cuando un niño oye por primera vez una palabra, puede usarla para designar un referente equivocado.

• Palabras déficit

En las muestras del lenguaje de niños se observa que tienen el significado de una palabra, pero les falla la forma fonológica adulta para asociarla.

Ellos pueden inventar su formar propia o crear una fuera de los elementos conocidos adultos. También pueden confiar bastante en proformas, los pronombres personales “ eso”, “aquello”, ...

• EL SIGNIFICADO SEMÁNTICO - GRAMATICAL

Esta modalidad de significado se encuentra presente en palabras como preposiciones, conjunciones , determinantes, adverbios o pronombres.

Las preposiciones y conjunciones son palabras con un significado relacional y abstracto, no tienen referentes identificables y expresan relaciones de significado particular entre seres, objetos y eventos.

Palabras con significado relacional abstracto son “y”, “entre” o “en”.

Ej: pronombres ! tú, él

Adverbios ! aquí, ya ahora

!

son palabras que toman el significado dependiendo del concepto o situación lingüística de la que forman parte (SIGNIFICADO CONTEXTUAL).

Otro tipo de significado sería el figurativo, es el significado extraído de las relaciones de las palabras suyos referentes no son usuales. Implica usar las palabras con un significado que va más allá de aquello a lo que refieren comúnmente.

Ej: estás como una cabra = estás loco [sentido figurativo]

* FORMAS DEL SIGNIFICADO FIGURATIVO *

• MODISMOS: son expresiones cuyo significado no puede ser derivado del significado de las palabras componentes

• METÁFONRAS: son expresiones en las que una palabra referente se aplica a otro referente para contar con un punto o señal de similitud en algunos rasgos.

• PROVERBIOS: son expresiones o “dichos”

• CHISTES y ADIVINANZAS

PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN de la SEMÁNTICA

PRUEBAS ESTANDARIZADAS

• PPVT (Peabody Vocabulary Test): evalúa el reconocimiento de palabras mediante presentación de imágenes. La versión española está revisada. Es el más utilizado.

• BOEHM (Boehm Test of Basic Concepts)

• OTROS: de evaluación o más generales (cognición, inteligencia) que cuentan con subpruebas que evalúan algún aspecto semántico:

• Comprensión del TSA, adaptada por Aguado

• Léxico comprensivo del PLON

• Vocabulario del WIS o WWPSI

• Escala de fluidez verbal del ITPA

• Vocabulario oral del TOLD

OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

La observación del lenguaje del niño en diferentes situaciones, juegos, presentaciones teatrales...permite examinar elementos indicativos del nivel de comprensión de su lenguaje.

Entre los elementos que tenemos que tener en cuenta para valorar la comprensión, están:

• seguimiento de consignas en las tareas a realizar

• nivel de atención y concentración

• participación e implicación en juegos de palabras

• número de intervenciones

• respuestas no dadas cuando se le pregunta

• abuso de gestos para representar objetos, acciones...

Para muchos expertos del lenguaje infantil, las evaluaciones basadas en datos de observación directas permiten registrar la competencia lingüística de una manera más eficaz.

PRUEBAS NO ESTANDARIZADAS

El niño utiliza el lenguaje para comunicar o expresar peticiones, deseos, mandatos. La utilización espontánea de las palabras es un medio muy valioso para llegar a determinar el conocimiento que los niños tienen del significado de las palabras.

El registro y análisis de las producciones aporta datos sobre los significados léxicos, relacionales, contextuales.

En la práctica, mantener esta tarea como actividad exclusiva es muy costosa, por el tiempo y dedicación que requiere.

Existen pruebas diseñadas para abordar la evaluación en contextos naturales y cercanos al niño.

Los materiales que se utilizan serán seleccionados por el evaluador. El mayor inconveniente es que los resultados no se pueden comprar con datos baremados, pero se pueden establecer perfiles comparativos, intra o intergrupo.

Tareas menos complejas:

• las que requieren un tipo de respuesta no verbal y unívoca

• le siguen aquellas que suponen extender peticiones más complejas desde el punto de vista del significado

Tareas no verbales que permiten valorar la comprensión:

• señalar, identificación de objetos o personas

• responder a peticiones de órdenes simples

• responder a peticiones de órdenes complejas. Ej: “siéntate y escribe”

• manipulación de objetos

• enjuiciamiento

• reconocimiento

• ejercicios metalingüísticos

TAREAS PARA PROVOCAR EL LENGUAJE:

• Definiciones: para valorar el significado léxico

• Referente alternativo: valora el significado léxico y gramatical

• Juegos: de variaciones, cartas, barreras...

• Referencia compartida

• Adivinanzas

• Recontar historias

• Juegos de simulación

• Juegos de roles

• Explicar chistes o adivinanzas

• Proverbios (en adolescentes)

TEMA 4: EVALUACIÓN DEL DESARROLLO MORFOSINTÁCTICO

CONCEPTOS

El estudio morfosintáctico de una lengua es el conocimiento de la organización formal de un sistema lingüístico, y constituye uno de los fundamentos de la lingüística: LA GRAMÁTICA.

A lo largo de la historia, tanto la morfología como la sintaxis se han abordado de forma independiente; la lingüística moderna tiende cada vez más a considerarlas y estudiarlas de forma conjunta bajo el nombre de MORFOSINTAXIS.

PAUTAS EVOLUTIVAS DEL DESARROLLO MORFOSINTÁCTICO (fotocopias de Rosa)

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN

El uso de un procedimiento u otro, vienen determinado por el tipo de información que se necesita obtener, las características lingüísticas específicas del sujeto que se va a evaluar; sobre todo en función de que presente una patología concreta (déficit cognitivo, hipoacusia...), retraso o trastorno del lenguaje.

a) TEST ESTANDARIZADOS

* Específicos

• Test de evaluación del desarrollo de la morfosintaxis en el niño (TSA). Mide la comprensión y expresión de determinadas estructuras y categorías gramaticales. Rango de edad: 3-7 años

• Test de morfología española: mide flexión nominal y verbal, posesivos...rango edad: 5-12 años

• Logro del lenguaje comprensivo en el niño (CACLC): mide comprensión y habilidades sintácticas (sustantivos, verbos, preposiciones y adjetivos). 4-10 años.

* En inglés

• TOKEN TEST: mide la comprensión en respuesta a la realización de órdenes que implican diferentes variaciones de morfología y sintaxis contenidas en oraciones de complejidad creciente. 3-12 años

• TALL DE CARROW: mide la habilidad para procesar estructuras lingüísticas; forma y funciones de palabras; construcciones morfológicas gramaticales y estructuras sintácticas. 3-6 años.

• OTROS SOBTEST DE PRUEBAS GENERALES:

• Cierre gramatical incluido en el ITPA: evalúa el conocimiento de las reglas básicas para formar palabras y estructuras gramaticales, inflexiones y formas derivadas aplicadas a: formas plurales, posesivos, adjetivos, preposiciones, pronombres.

• Repetición de frases y expresión verbal espontánea, incluidas en el PLON. 2,5-10,5 años

• Evaluación de la morfología y sintaxis, dentro del TELD

b) ESCALAS DE DESARROLLO

• Escala de desarrollo del lenguaje de Reynell: incluye tareas de evaluación de morfosintaxis (comprensión y expresión) como son el desarrollo de conceptos verbales, comprensión de sustantivos, uso de frases y correcto manejo de las partes de la oración- 1,5-7 años.

• Inventario de desarrollo Batelle (BDI): dentro del área de lenguaje incluye items que evalúan deterinadas formas y flexiones verbales, preposiciones, pronombres, interrogativos, marcadores números. 0-8 años.

c) OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

Observación en contextos naturales.

d) PRUEBAS NO ESTANDARIZADAS

Recogida de muestras del lenguaje espontáneo, es un recurso valorado muy positivamente en la evaluación de la dimensión morfosintáctica. Se recomienda garantizar, al menos, 100 producciones durante 30 minutos de interacción con el niño.

SUGERENCIAS:

• Elegir la situación de interacción con el niño en función de la información que se desee obtener.

Es un aspecto importante sobre todo cuando se quiere analizar determinadas estructuras o categorías gramaticales. Ej: uso de oraciones interrogativas

• Adecuar el lenguaje del adulto al nivel de desarrollo del niño. El vocabulario será el básico de la edad del niño

• Evitar las interrogativas del examinador que susciten respuestas con monosílabos.

Deben hacerse preguntas abiertas o temas para forzar al niño a elaborar enunciados estructurados.

TEMA 5: EVALUACIÓN DEL DESARROLLO FONOLÓGICO

Con frecuencia, se administran muchas pruebas a los niños, siendo en muchos casos innecesarias. La primera cuestión que tenemos que decidir es si estamos o no ante un caso de retraso o trastorno fonológico.

Habría que diferenciar entre una evaluación de detección o una evaluación de un trastorno específico.

Los instrumentos más utilizados en la evaluación de detección son los test estandarizados que valoran aspectos globales y específicos del desarrollo del lenguaje y la observación por parte de los maestros de las conductas lingüísticas del niño.

Muchas veces, el empleo de los test estandarizados resultad innecesario frente a la observación de los maestros y de los padres.

¿QUÉ DEBEMOS EVALUAR?

1 COMPRENSIÓN

2 PRODUCCIÓN

1. COMPRENSIÓN

En este proceso evaluaríamos la administración de sonidos ambientales, los provocados por determinados instrumentos y objetos y, finalmente, los del habla.

• Diferenciación de sonidos y ruidos ambientales

En función de la fuente sonora. Se le pide al niño que identifique la fuente sonora de procedencia del sonido o ruido, y se valora la superación o no de la prueba.

Podemos usar distintos PROCEDIMIENTOS:

• cinta de casete con ruidos y sonidos ambientales (señora hablando, teléfono, coche, ...)

• sonidos y ruidos producidos dentro del aula con determinados objetos (instrumentos musicales)

• sonidos producidos por material educativo específico (cubos con sonidos)

• Diferenciación de dos palabras o logotomas (palabras sin significado)

Producidas oralmente por el examinador, que se distinguen por un solo sonido. El evaluador lee pares de palabras que pueden ser iguales o diferentes, únicamente en un solo sonido, y demandar al niño que diga si son iguales o diferentes. Si se usan logotomas es una palabra más compleja que si se usan palabras.

• Diferenciación entre la pronunciación correcta e incorrecta

Se trata de que el niño sea capaz de discriminar si los sonidos que componen una palabra son correctos o existen algunos incorrectamente pronunciados.

• Diferenciación entre el sonido emitido por el examinador y el producido por el niño

El niño reproduce un sonido que el examinador ha producido previamente y debe indicar si es idéntico o no al del examinador.

2. PRODUCCIÓN

Habría que evaluar:

• los fonemas que presentan alteraciones fonológicas y que en función de la edad del niño deberían formar parte de su repertorio fonético.

• Estrategias que usa el niño ante la presencia de esos fonemas no dominados

• Causas de estos errores, modelo lingüísticos inapropiados en la discriminación de sonidos, anomalías estructurales o funcionales en los órganos relacionados con la fonación o desajuste en su sistema fonológico.

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN

• Obtención y análisis de una muestra de lenguaje. Mediante una conversación a través del juego de roles, teatro de guiñol...

• Lenguaje dirigido: lenguaje dirigido con referencia visual, suando objetos reales, dibujos...

*Prueba de desarrollo fonológico de LAURA BOSCH*

Se trata de una prueba que evalúa el desarrollo fonológico en población castellana y catalana. 3-7 años.

Su análisis se centra en los fonemas aislados y en grupo, y en los procesos de simplificación usados por los niños para acercarse al modelo adulto.

Esta prueba tiene dos formas:

• lenguaje dirigido: descripción de una lámina donde se reflejan los fonemas objetivos

• imitación directa: prueba de desarrollo fonológico de Laura Bosch. Se trata de qu8e el niño repita las palabras inmediatamente después de que hayan sido pronunciadas por el examinador. Repetición de una lista de fonemas aislados y en sílabas.

• Denominación / tacto

• identificar la palabra adecuada a partir de un grupo d dibujos

• Registro Fonológico Inducido (RFI): evalúa la articulación correcta de fonemas en producción provocada de palabras ante estímulos visuales y en repetición. Ofrece baremos en función del número de palabras y de formas erradas, contemplando la edad, nivel sociocultural, sexo...es una prueba similar a Laura Bosch.

• Intraverbales y contemplar frases con una palabra

Consiste en preguntar usando los fonemas que presenten alteración, usando grupos de fonemas y estructuras silábicas que se van a evaluar.

Ej: si queremos evaluar el sinfón “dr”, podemos ponerle este ejemplo, “el pájaro canta y el perro....” o con el sinfón “pla”: “la comida se sirve en un .....”

Una modalidad de este procedimiento se puede obtener con la producción de un estímulo visual. Se le pide al niño que complete la frase apoyado por unos dibujos.

TEMA 6: SISTEMA FONADOR

• SISTEMA VIBRADOR: laringe

• SISTEMA DE FUELLE: sistema respiratorio

• SISTEMA DE RESONANCIA Y ARTICULADOR: faringe, fosas nasales, senos paranasales y cavidad bucal (lengua y labios)

músculos

CCVV

Ep. superficie

Mucosa lámina propia espacio de Reinke

submucosa

es lo que vibra

TEMA 7: DISFONÍAS

Trastorno acústico de la voz.

PAUTAS ANTE UN PACIENTE DISFÓNICO

Si no se le corrige en el tiempo, si no se corresponde con ningún problema irritativo, infeccioso o inflamatorio hay que hacer una laringoscopia indirecta, porque puede que tenga una lesión maligna o premaligna.

Si es varón de más de 50 años, se le hace una laringoscopia. La disfonía es sólo un signo, no indica si el paciente tiene una lesión o el tipo.

DISFONÍA

LARINGOSCOPIA INDIRECTA Ej: con el espejillo laríngeo o el laringoscopio rígido o flexible para niños

BIOPSIA PATOLOGÍAS BENIGNAS

• por lar. Directas

• por lar. Indirectas

tratamiento médico o rehabilitación o cirugía según el caso

CARCINACIÓN EPIDERMOIDE

Tratamiento quirúrgico o radioterapia

O combinados, según el caso

Podemos rehabilitarles, quitando tensión a nivel laríngeo y perilaríngeo, pero son las menos frecuentes.

CONCEPTO: DISFONÍA FUNCIONAL

Alteración de las características acústico - perceptuales de la voz, o disconfort bucal, por defectuosa utilización de todos los mecanismo que permiten una correcta utilización vocal:

• postura

• respiración

• vibración cordal

• resonancia

con morfología aparentemente normal al examen de su laringe, audición y demás órganos implicados.

Para hacer un diagnóstico hay que descartar cualquier anomalía en los órganos implicados.

DISFONÍAS FUNCIONALES O DISFUNCIONALES: CLASIFICACIÓN

1. DISFONÍAS DISFUNCIONALES SIMPLES

• hiperfuncional / hipercinética / hipertónica

• hipofuncional / hipocinética / hipotónica

2. DISFONÍAS FUNCIONALES COMPLICADAS O MIXTAS

• nódulos de los repliegues vocales

• pólipo en cuerda vocal

• Edema de Reinke / pseudomixoma

• Pseudoquiste seroso, edema fusiforme

• Granuloma de contacto, úlcera de contacto de aritenoides

• Hemorragia submucosa de las CCVV / latigazo laríngeo

3. FORMAS PARTICULARES DE DISFONÍAS FUNCIONALES

• Disfonías infantiles

• Trastornos de la muda vocal, puberfonías

• Disfonía del anciano, presbifonías

• Disfonía profesional: docentes / actores / cantantes o disodeas/ profesionales liberales / otras

• Voz de los repliegues vocales o voz de bandas

• Disfonía psicógena: neurosis, síndrome de conversación

• Disfonía psiquiátrica: esquizofrenia / afectivas / anorexia-bulimia (por los vómitos)

• Disfonía espasmódica

• Glotis oval, monocorditis vasomotora, etc

Factores desencadenantes, favorecedores, círculo vicioso del esfuerzo vocal (fotocopias rosa)

disfonía HIPOFUNCIONAL

Definición: disminución del tono a nivel de la musculatura intrínseca de la laringe. Es poco frecuente (3%).

Personas susceptibles:

• enfermos de patología general

• mal estado general

• profesional de la voz

Etiología: hipofunción primaria (constitucional o psíquica) consecuencia del mal estado en general. Descompensación de una h. Hiperfuncional (más frecuente).

Sintomatología:

• hipotonía

• disminución general de la capacidad muscular

• VOZ: mate, apagada, poco sonora, soplada, suspirosa, destimbrada, monótona

• Incapacidad de modular intensidad y frecuencia

• Ataque vocal, suspiroso y débil

• Taquipnea (aumento del ritmo respiratorio) durante el discurso debido al escape de aire por el cierre incompleto de la glotis.

Laringoscopia:

• hipotonía de todas las estructuras laríngeas

• cierre incompleto de la glotis de forma variable (déficit en 1/3 posterior, ojal antero posterior ovalado, déficit longitudinal). Disminución general de la capacidad muscular laríngea y de la función esfinteriana que realiza.

• Mucosa congestiva (enrojecidas) o blanca nacarada (demasiado pálidas y sin brillo)

• Bandas hipertróficas compensatorias (las cuerdas están flojas-debilidad. La laringe se sustenta en las bandas ventriculares para compensar y ayudar en las funciones)

• Retención mucosa

Endolaringoestroboscopia:

• fase de cierre disminuido, a veces inexistente. La amplitud de onda puede estar aumentada o disminuida. A veces existe una aperiodicidad e hiperaducción aritenoidea.

• Imposibilidad de elongar la cuerda vocal si hay también hipotonía del músculo cricoaritenoideo (músculo tensor de la laringe).

TRATAMIENTO

• Nunca prescribir reposo vocal ni hablar poco o a baja intensidad.

• Tratamiento médico. Vigilar estados carenciales

• Reeducación vocal

• Tonificación muscular intrínseca.

DISFONÍAS CAUSADAS POR UN ABUSO O MAL USO VOCAL

A) ABUSO VOCAL

• Chillar, gritar y aclamar

• Vocalizaciones forzadas

• Hablar excesivamente

• Uso frecuente de un ataque glótico duro (carraspeo)

• Excesivo aclaramiento de la garganta y demasiada tos

• Inhalación de polvo, humo de cigarrillo y gases nocivos

• Cantar con una técnica vocal inapropiada o en condiciones abusivas del ambiente

• Hablar de manera abusiva, cuando los pliegues se hallan en condición debilitada:

• Alergia, infección respiratoria de vía superior

• Ciclo menstrual:

• Descensos de estrógenos

• Descensos de progesterona

• Uso de antihistamínicos y de la píldora anticonceptiva

B) MAL USO VOCAL

• Intensidad vocal elevada

• Hablar mientras se viaja en coche

• Hablar mientras se trabaja o se está cerca de maquinaria

• Hablar mientras se usan equipamientos motorizados deportivos (ej:moto)

• Hablar mientras se escucha música Rock

• Niveles inadecuados de tono

• Niveles elevados de tono e intensidad

• Tensión emocional

• Trastornos de personalidad

• Por hábito

IDENTIFICACIÓN DE LOS LUGARES DE HIPERTENSIÓN VOCAL

A) EFECTOS DE LA TENSIÓN LARÍNGEA

• elevación de la laringe (palpamos la laringe)

• elevación del hioides (palpamos la laringe y vemos si hay correcta movilidad hioidea) (es el primer abultamiento que palpamos al bajar la cabeza)

• elevación ocasional de la lengua

B) INDICACIÓN POSITIVA DE LA TENSIÓN LARÍNGEA

• Tensión excesiva en músculos del cuello y cara (palpamos la musculatura escalena y supraescapular = trapecio)

• Escuchando las características acústicas de la voz se aprecia una calidad vocal forzada y un ataque glótico duro

• Suelen quejarse de dolor en la faringe con presencia de pliegues vocales estructuralmente normales

C) GRADO DE TENSIÓN LARÍNGEA es directamente proporcional a :

• el nivel de elevación de las estructuras laríngeas

• al nivel de dolor expresado por el paciente

TEMA 8: ESTUDIO DE LAS DISFONÍAS FUNCIONALES COMPLICADAS O MIXTAS

NÓDULOS

Engrosamiento de la capa superficial de la mucosa de la CV. Localización:

• en el borde libre

• en la unión del tercio anterior con el tercio medio

• suelen ser bilaterales

La lesión no compromete al córion (sólo afecta a la capa superficial), pero a veces hay reacción inflamatoria a nivel de este, produciéndose una esclerosis hialina (endurecimiento de los capilares de la CV); a nivel del epitelio puede haber queratinización y formación de crestas epiteliales que se invaginan en el córion (nódulos antiguos).

* TIPOS DE NÓDULOS *

1) Nódulos recientes

Se caracterizan porque el proceso inflamatorio es el predominante. Son nódulos blandos y de tamaño pequeño. Suelen desaparecer con el reposo de voz y la rehabilitación logopédica.

2) Nódulos antiguos

Predomina la queratinización (queratina: sustancia blanca que infiltra al nódulo). Son nódulos duros de aspecto blanco porque están infiltrados por la queratina; no responden fácilmente a la rehabilitación. Tratamiento quirúrgico.

ETIOPATOGENIA DEL NÓDULO (CAUSAS)

I: FONACIÓN DEFECTUOSA

• constitucionales

• por entonación anormal y/o mala clasificación de la voz

• hipertensión subglótica

• hipotensión subglótica

II: INFLAMACIÓN:

• tabaco (no es causa, sino factor agravante)

• infecciones de vecindad (faringitis, amigdalitis)

III: ALERGIA

IV: PSÍQUICO

V: ROTURA MUSCULAR

Gritos extremados, de los tiroaritenoideos)

EXAMEN FUNCIONAL PARA LOS NÓDULOS

• disfonía en principio bien tolerada que mejora o cede con el reposo vocal

• molestias imprecisas a nivel laríngeo (carraspeo, sequedad...)

ESTROBOSCOPIA:

• Se observa lesión blanquecina o rosada (nódulo reciente), dura o blanda (nódulo joven), pequeña, aplanada o puntiforme, sésil generalmente bilateral.

• Se localiza un poco por debajo del borde libre.

• Fase de cierre generalmente aumentada

• Amplitud disminuida vocalmente, porque la ondulación mucosa salta el nódulo y continua por todo el borde libre y cara superior de la CV

• En inspiración o en fase de apertura, sí el nódulo es pequeño e inflamatorio se aplana, pero se pondrá de manifiesto con la estroboscopia al inicio del ataque. Esto permite ver el tamaño exacto el nódulo.

• Cierre antero posterior y/o lateral del vestíbulo laríngeo

EXAMEN DE VOZ DE NÓDULOS

• TONO FUNDAMENTAL: por lo general descendido

• EXTENSIÓN: limitada, pérdida de frecuencias agudas

• TIMBRE: rasposo, soplado, opaco

• PARÁMETROS AERODINÁMICOS: alterados

• VOZ CANTADA: peor que la voz hablada, dificultad en agudos y pianos

• COMPORTAMIENTO VOCAL: de gran esfuerzo

LARINGOSCOPIA:

• Inspiración:

• Buscar micro - sinequia, en comisura anterior (Cornut-Buchayer 20%) , suele haber congestión a nivel de comisura anterior

• Fonación: Glotis en sable (hiatus anterior y posterior), secreciones mucosas abundantes

TRATAMIENTO NÓDULOS

• Nódulos recientes pequeños

• reposo relativo de voz o reposo de voz laboral

• tratamiento médico

• reposo de voz profesional de 1 a dos meses

• Nódulos antiguos queratinizados

• reeducación vocal preoperatoria

• tratamiento médico

• microcirugía endolaríngea

• reposo vocal absoluto postoperatorio durante 7 días

• reanudar reeducación vocal partir del reposo vocal

• reposo profesional de 4-6 semanas

PÓLIPOS LARÍNGEOS

Es un pseudotumor inflamatorio. La lesión se asienta en la lámina propia con la lesión de los vasos de la misma, con hemorragia, trombosis y edema, formándose exudados fibrinosos que constituyen el volumen de la lesión.

Estos exudados fibrinosos pueden contener mayoritariamente plasma, generándose así de pólipos edematosos, o bien hematíes, dando lugar al pólipo angiomatoso.

A nivel de la mucosa, puede haber atrofia en pólipos grandes, o acantosis en pólipos antiguos.

La localización de la lesión es generalmente en tercio anterior o medio muy cerca del borde libre de la CV.

Pueden ser SÉSILES o PEDICULADOS y UNI o BILATERALES, y POLILOBULADOS (más de un pólipo en una cuerda).

• sésil: cuando tiene una amplia base de implantación y ancha

• pediculado: tienen un pie y después sale el pólipo

¿CÓMO SE FORMAN?

Estímulo Vasodilatación extravasación de

Abuso de la voz ruptura de capilares en sangre y edema

Irritantes el espacio de Reinke

Alergenos

PÓLIPO organización de hematoma disrupción de la

Con depósito de fibrina y aumento membrana basal

De vascularización

EXAMEN FUNCIONAL PARA PÓLIPOS

Disfonía reciente o antigua, muy irregular por lo general bien tolerada. Sensación de cuerpo extraño, carraspeo, tos, picor, fonastenia.

• TONO FUNDAMENTAL:

• Grave, se el pólipo es sésil

• Variable si el pólipo es pediculado

• EXTENSIÓN: disminuida

• INTENSIDAD: generalmente aumentada, pero en pólipos muy grandes suele estar disminuida. Regulan mal la intensidad.

• TIMBRE: rasposo, soplado, vibrante con constantes desonorizaciones; a veces bitonal

• COMPORTAMIENTO VOCAL: de esfuerzo, básicamente a nivel laríngeo.

• VOZ CANTADA: difícil

• PARÁMETROS AERODINÁMICOS: alterados

ENDOLARINGOSTROBOSCOPIA

• Inspiración:

• CCVV generalmente muy congestiva

• Formación polipoidea en borde libre

• Mucosidad abundante

• Fonación:

• Cierre glótico irregular.

• Si es sésil habrá hiatus

• Si es pediculado varía constantemente, a veces el cierre es completo, a veces no

• La estroboscopia permite en fase de apertura delimitar la base de implantación del pólipo.

• La ondulación mucosa muy alterada a nivel del CV afectada

• Es muy irregular generalmente disminuido

• A veces rigidez total

• También interfiere la vibración de la CV contralateral

TRATAMIENTO:

Igual que los nódulos

EDEMA DE REINKE / PSEUDOMIXOMA / EDEMA CRÓNICO DE LOS REPLIEGUE VOCALES

CONCEPTO

Transformación edematosa del córion de la mucosa del repliegue vocal, que interesa el espacio de Reinke y deforma la cara superior y borde libre de dicho repliegue.

EPIDEMIOLOGÍA

• proceso patológico relativamente frecuente

• predominio de hombres sobre mujeres se va igualando

• suele aparecer en la madurez (50 años, aunque ya no tanto)

• en casi todos los casos existe un importante consumo de tabaco

• etilismo

• mal uso vocal

Las principales causas son el tabaco, alcohol y mal uso vocal.

CLÍNICA. SINTOMATOLOGÍA

I. Formas de inicio

• evoluciona de forma progresiva de insidiosa (progresiva, lenta)

• va disminuyendo la eficacia vocal

• se reduce la potencia de la voz

• posteriormente hay períodos de ronquera intermitente

• pérdida de registros agudos. No pueden cantar y se agrava la tonalidad de la voz

II. Síntomas:

• fatiga y falta de potencia en la voz

• la voz es grave

• tos irritativa

• si existe edema bilateral voluminoso se aprecia durante una violenta inspiración un “ruido de válvula”

SÍNTOMAS LARINGOSCÓPICOS

• El edema adopta el aspecto de un masa de volumen variable

• Apariencia gelatinosa

• Blanquecina, más o menos translúcida

• Generalmente, respeta la comisura anterior y la apófisis vocal

• A veces es unilateral, reducido a una franja edematosa situada a lo largo del borde libre

• Puede encontrarse alguna placa de leucoplasia (placas blancas en las CCVV); en tal caso, control especial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• reacción edematosa por cáncer de ventrículo

• eversión (salida) ventricular

Histológicamente, el estudio patológico da la información de que el edema de Reinke se diferencia muy poco al de un pólipo.

EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN

• La evolución del edema sin tratamiento y sin interrumpir el consumo de tabaco y alcohol aumenta de año en año disminuyendo la eficacia de la voz.

• El crecimiento de las masas edematosas produce en ocasiones dificultades respiratorias graves (en vaso de que sea muy voluminoso)

• Realizar revisiones laringoscópicas

TRATAMIENTO

• Reeducación vocal en fases pre y post operatoria

• Tratamiento quirúrgico consistente en realizar una limpieza cordal

• Reposo de voz absoluto (no más de 7 días)

• Reposo de voz profesional (3-6 semanas)

En caso de la rehabilitación preoperatoria consistiría en técnicas de respiración y soplo.

EDEMA FUSIFORME (lesión paranodular)

Lesión del córion, que se traduce en edema, más extenso que el Pseudoquiste. Hay, además, engrosamiento de la capa superficial como en nódulo.

Es una lesión que implica tanto a la submucosa, con importantes fenómenos inflamatorios, como la mucosa (hiperplasia).

Se localiza en los dos tercios anteriores de la cavidad bucal, y generalmente es bilateral.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

Disfonía importante, de instauración lenta y progresiva. Acusan molestias faringo - laríngeas importantes: carraspeo, tos...

• TONO FUNDAMENTAL: más grave que en nódulos

• EXTENSIÓN : limitada

• INTENSIDAD: aumentada

• TIMBRE: rasposo, soplado, opaco, ataque fuerte de glotis

• PARÁMETROS AERODINÁMICOS: muy alterados

• COMPORTAMIENTO VOCAL: de gran esfuerzo a todos los niveles

Endolaringoestroboscopia

• INSPIRACIÓN:

Cara superior y borde libre edematosos y con signos inflamatorios especialmente en la cara superior; esto junto con la extensión de la lesión más alargada (es lo que lo diferencia del nódulo), a veces ocupa toda la glotis ligamentosa. La lesión siempre es bilateral, pero asimétrica.

• FONACIÓN:

• cierre glótico incompleto

• ondulación mucosa disminuida, asimétrica. Amplitud disminuida.

• El cierre anteroposterior y lateral del ventrículo laríngeo es casi constante.

TRATAMIENTO

• reeducación vocal preoperatoria

• suprimir hábitos tóxicos

• microcirugía + reposo vocal absoluto (7 días)

• reanudar reeducación vocal al cese del reposo vocal

• reposo de voz profesional. 8-12 semanas

Pseudoquiste (lesión paranodular)

CONCEPTO

Lesión a nivel del córion. Edema puntual localizado que infiltra es espacio de Reinke. Lesión escapulada de pared delgada, translúcida con contenido seroso; en su infiltración se localiza en el sitio nodular. No hay exudad fibrinoso (diferencia con el pólipo).

No tiene pared propia secretante (diferencia con el quiste). Su pared es la mucosa de la CV que suele estar atrófica o muy delgada (diferencia con el nódulo).

EXAMEN FUNCIONAL

Disfonía generalmente bien tolerada. Procesos rinosinusales, alergia, tabaquismo, ambiente laboral contaminado, carraspera, fonastenia.

• TONO FUNDAMENTAL: agravado

• INTENSIDAD: aumentada. Dificultad para hablar a intensidades bajas

• TIMBRE: soplado, opaco, con desonorizaciones, mejor en voz proyectada

• COMPORTAMIENTO VOCAL: de esfuerzo

• PARÁMETRO AERODINÁMICOS: alterados

ENDOLARINGOSTROBOSCOPIA

INSPIRACIÓN:

Signos inflamatorios, CV con capilares dilatados en cara superior, mucosidades.

FONACIÓN: glotis en sable (hiatus antero posterior)

ESTROBOSCOPIA

Se aprecia una lesión blanda translúcida, con contenido seroso, aspecto inflamatorio, sésil, uni o bilateral. Perturba el cierre glótico. Amplitud más disminuida que en el nódulo. Ondulación de la mucosa globalmente reducida. Puede haber cierre posterior y/o lateral de vestíbulo laríngeo.

TRATAMIENTO

• reeducación vocal preoperatoria (corta)

• tratamiento médico; vigilar y tratar infecciones de la esfera ORL, terreno alérgico, hormonal (muchas mujeres con déficit de hormonas)

• microcirugía laríngea

• reposo vocal absoluto (una semana)

• reanudar reeducación vocal

• reposo de voz profesional de unas 4-6 semanas.

QUISTE MUCOSO POR RETENCIÓN (lesión orgánica)

CONCEPTO

Es una tumefacción que aparece en el repliegue vocal, debido a la acumulación de una secreción mucoide debida a la obstrucción del conducto excretor de una glándula mucosa.

EPIDEMIOLOGÍA

Se observa tanto en niños como en adultos de ambos sexos. La máxima incidencia está entre los 25-45 años.

EXAMEN FUNCIONAL

• alteración del timbre vocal

• disminución de la intensidad vocal

• fatigabilidad de la voz

• sobreesfuerzo vocal asociado

LARINGOSCOPIA

• lesión blanquecina o amarillenta

• situación en la cara superior del repliegue vocal

• localización más frecuente en el punto cordal, tamaño variable

• la existencia en la superficie del repliegue vocal de capilares dilatados que convergen hacia el mismo punto suelen indicar la localización del quiste

EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN

• sin tratamiento, el quiste permanece estacionario durante años

• frecuentemente tiende a aumentar de tamaño progresivamente

• a veces puede vaciarse de forma espontánea

ETIOPATOGENIA

La obstrucción canalicular responsable de la formación del quiste, se debe a una inflamación aguda de la mucosa del repliegue vocal.

TRATAMIENTO

- Fundamentalmente quirúrgico. A veces, y después de la cirugía se efectuará una reeducación vocal para disminuir el comportamiento de sobreesfuerzo vocal asociado.

ÚLCERA DE CONTACTO

• vocalización incorrecta y abusiva

• tensión emocional

• Jackson y Jackson: síntomas laríngeos comenzaron con un resfriado o estado gripal

• Segre: siempre es secundaria a la mala función vocal

• Infección rinosinusal, faríngea o bucal

• Dificultades gastrointestinales: hernia de hiato, quemaduras por bebidas calientes, úlcera péptica, duodenal

PATOGENIA

1º Etapa

• fatiga y ronquera (hacia el final del día o después de períodos de sobreesfuerzo vocal)

• laringoscopia: edema mínimo. Enrojecimiento del área interaritenoidea

2ª Etapa

• continua ronquera

• fatiga

• dolor ocasional al hablar o deglutir

• laringoscopia: intensa inflamación y pérdida del ---¿?

3ª Etapa

• ronquera severa y constante

• fatiga

• dolor al hablar y deglutir

• laringoscopia: denudación de las superficies cartilaginosas; borde circundante de tejido de granulación

TRATAMIENTO

Programa de terapia de voz en todas sus fases

• Tratamiento médico - quirúrgico

• tranquilizantes para aliviar estrés

• psicoterapia

• cirugía debe sólo considerarse después de un programa intensivo de higiene vocal)

• Terapia de voz

• programa de higiene vocal

• eliminación de la dieta de irritantes

• evitar voz susurrada

• voz relajada y ritmo lento

GRANULOMAS

Los granulomas de la laringe y úlceras de contacto son lesiones inflamatorias que se producen en las apófisis vocales y en la superficie medial aritenoidea de la laringe posterior.

Suelen ser bilaterales, pero también los hay unilaterales. Un caso típico sería el Granuloma de contacto que aparece en un paciente que presenta una enfermedad de reflujo gastroesofágico y que tiene habitualmente un estilo agresivo de uso de la voz.

Una variedad frecuente de este tipo de trastornos es el Granuloma verdadero posterior, que suele ser bilateral (debido a una intubación incorrecta).


El tratamiento de los granulomas de contacto puede requerir una biopsia en una fase temprana del curso del tratamiento, porque en general se centra en el control del reflujo gastroesofágico.

Granuloma

PROBLEMAS DE LA ARTICULACIÓN CRICOARITENOIDEA

NO ES una DISFONÍA COMPLICADA O MIXTA.

Las articulaciones cricoaritenoideas sinoviales sufren los mismos problemas artrósicos que las demás articulaciones.

La mayoría de las dificultades de movilidad articular tienen relación con traumatismos de la intubación, porque esta ha sido prologada o por una lesión aguda que desencadena una subluxación.

El aritenoides subluxado puede observarse en una posición asimétrica y la apófisis vocal tiene generalmente una posición más anterior e inferior a la del lado normal.

La CV en sí parece más corta y gruesa y puede tener un aspecto arqueado en la enfermedad de reflujo gastroesofágico crónica. Puede producir inflamación periarticular y fibrosis que vuelven a la articulación más rígida y limitan su movilidad.

En estos casos el examen laringoscópico pone de manifiesto un eritema de la glotis posterior y un desplazamiento limitado del cartílago aritenoides.

TRATAMIENTO

Si el problema se ha detectado en la operación en ese momento se hace una reducción de la luxación. El tratamiento es quirúrgico.

HEMORRAGIA SUBMUCOSA

Corresponde a una rotura vascular relacionada con un traumatismo vocal agudo. La superficie de la CV aparece de un intenso color rojo vivo que afecta a una extensión más o menos grande de la cara superior del repliegue vocal.

EPIDEMIOLOGÍA

La hemorragia aparece siempre con ocasión de un importante y brutal esfuerzo vocal. (discusión, gritos). Existe cierto número de factores favorecedores:

• fatiga general

• técnica vocal defectuosa

• congestión de las cavidades bucales

• existencia de dilataciones vasculares

• período premenstrual

SÍNTOMAS

Comienzo brusco, en casos, se produce una afonía completa, a veces dolor cervical, ansiedad del paciente.

LARINGOSCOPIA

Zona de color rojo vivo de extensión variable.

ESTROBOSCOPIA

Detención vibratoria, más o menos completa a nivel del repliegue afectado.

EVOLUCIÓN

La hemorragia se reabsorbe en dos-cuatro semanas

TRATAMIENTO

• reposo de voz

• reeducación, en caso de mala técnica

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Evaluación y diagnóstico del lenguaje, habla y voz