Etiquetamiento de la conducta anormal

Los modelos de conducta centrados alrededor de demonios, enfermedades y patrones de hábito disfuncionales se asemejan en que ubican dentro de la persona a la fuente de los fenómenos psicopatológicos. Algo malo ocurre dentro de la persona, la cual debe cambiar en determinada forma si es que desea funcionar normalmente otra vez. Sin embargo, surge esta pregunta: ¿se haya dicha fuente adentro o afuera de la persona? Cuando se trata de enfermedades físicas existen criterios objetivos para responderla (recuento de células sanguíneas, rayos X, presión sanguínea, etcétera); respecto de las enfermedades mentales los criterios son más subjetivos. Una persona está mentalmente enferma, es neurótica, psicótica o loca (término legal) sólo cuando otra persona colocada en el puesto de autoridad juzga que la primera sufre de esos males. Por lo regular la sociedadcontemporánea considera que hay individuos mentalmente enfermos basándose en alguna combinación de las siguientes comprobaciones empíricas: 

1. Se hallan bajo cuidados psiquiátricos .

2. Miembros respetables de la comunidad y que influyen en ella (profesores, jueces, padres, esposos, sacerdotes) están de acuerdo en que la conducta de esos individuos representa determinado grado de desadaptación. 

3. Un psiquiatra o un psicólogo clínico diagnostica un trastorno mental en esos individuos. 

4. Los puntajes que esas personas obtuvieron en autoinformes psicológicos, son distintas en cierto grado de los puntajes obtenidos uniformemente por las personas designadas como normales. 

5. Los mismos individuos se declaran ellos mismos como "mentalmente enfermos", ya sea aplicándose directamente ese término o haciéndolo indirectamente, al manifestar sentimientos como la infelicidad, la angustia y la inadecuación, sentimientos que se asocian con el trastorno emocional.

6. Tales individuos se comportan públicamente de tal modo que llaman la atención sobre su conducta la cual es considerada alejada de las formas de conducta aceptadas regularmente por la mayoría de los miembros de la sociedad. 

La decisión para declarar si alguien está loco o mentalmente enfermo siempre constituye un juicio acerca de la conducta. A lo largo de este estudio de Psicología ya se vio que el significado de la conducta depende estrechamente del contenido de la misma y del contexto en el cual ocurre. El mismo acto efectuado en un marco distinto conlleva significados diferentes. Un hombre besa a otro: el afecto fraterno, un requerimiento homosexual, un saludo ritual (en Francia), el «beso de la muerte» de la Mafia (en Sicilia) no son más que unos cuantos de los significados que esta conducta podría tener según el contexto en que se realizara.

Trastornos de la personalidad

La estructura del carácter de una persona es un producto de las actitudes, valores y reacciones habituales de esa persona ante las relaciones humanas. Con frecuencia los fundamentos de dicha estructura se ponen en los primeros años de la vida y se extienden durante un largo periodo. Cuando esas maneras características de comportarse se tornan tan exageradas que se vuelven inapropiadas, quizá constituyan el signo de un desorden de la personalidad. Un desorden de carácter o de la personalidad es un patrón conductual crónico y a largo plazo que perturba, por su naturaleza repulsiva e impropia, a otras personas; sin embargo, un desorden de la personalidad raramente genera angustia o zozobra en el individuo que lo padece y rara vez es considerado neurótico o psicótico.

Los desórdenes de la personalidad no son fáciles de clasificar. En general, lo que se observa son personas dotadas de estilo peculiar y estereotipado de relacionarse con los demás. Puesto que los desórdenes de la personalidad abarcan patrones de reacción de viejos antecedentes, son difíciles de tratar mediante la terapia acostumbrada. A menudo la persona no se da cuenta de que padece un "problema", frecuentemente experimenta poca motivación para cambiar y no obtiene retroalimentación inmediata para los cambios que intente (porque los cambios necesarios son grandes y difusas las reacciones a ellos).

Sostienen algunas teorías que los desórdenes de la personalidad son innatos. Otras afirman que tales trastornos se derivan de inadecuadas relaciones entre padres e hijos en que los primeros implantan modelos deficientes de papeles o prácticas incoherentes en la formación de los segundos. Un punto de vista afín al anterior especifica que esos desórdenes provienen de antecedentes de reforzamiento suministrado a conductas inapropiadas y de una falta de entrenamiento (en la escuela, la comunidad y el hogar) para interiorizar las normas y valores sociales que regulan las relaciones humanas.

Entre los tipos de desórdenes de personalidad y carácter encontrados con mayor frecuencia se hallan los siguientes: personalidad inadecuada, personalidad explosiva, personalidad pasiva-agresiva, personalidadobsesiva-compulsiva y personalidad antisocial.

Personalidad inadecuada. Dentro de esta categoría se ubican las personas extremadamente ineficaces que no pueden mantenerse interesadas en el estudio, el trabajo o las relaciones sociales. Por lo general poseen un sentido de la responsabilidad mal desarrollado y tienden a nunca madurar psicológica o emocionalmente. Se dice que estas personas son «individuos sin rumbo fijo» o que son «volubles», que colaboran poco con las demás personas.

Personalidad explosiva. En la mayoría de las circunstancias, el individuo de personalidad explosiva parecerá agradable y bien adaptado. Sin embargo, la menor frustración o demora y el mínimo indicio de rechazo encenderá la mecha de una reacción en cadena de rabia. Al principio quizá presente una hostilidad oralmente agresiva (crítica, refutación, intimidación) pero esa hostilidad puede convertirse al final en una agresión física. El presentimiento de una ira potencialmente explosiva que permanece latente mientras todas las cosas marchan bien hace que los familiares y conocidos de estas personas les tenga miedo, respeto y condescendencia, para evitar que «se pongan como los mil demonios».

Personalidad pasiva-agresiva. La pasividad puede ser una reacción contra los sentimientos personales intensos de ira y hostilidad. El individuo adopta un papel pasivo porque teme que los otros se venguen de él si expresa directamente esos sentimientos. Sin embargo, esa hostilidad interpersonal no deja de expresarse en formas sutiles y desviadas. Comportándose desvalido y volviéndose dependiente, el individuo agresivo-pasivo limita la libertad de los demás ya que se convierte en una carga de la cual éstos son responsables. Otro tipo de personalidad pasiva ejerce el efecto de hostilidad indirecta oponiéndose a todo; comportándose negativamente, con testarudez, estorbando y mostrándose insociable, este tipo de personalidad puede conseguir que los demás no satisfagan sus necesidades o realicen sus planes.

Personalidad obsesiva-compulsiva. Estas personas revelan un sentido exagerado de control sobre cada uno de los elementos de su vida. Dicho control adopta la forma de ordenar cosas (escritorios, closets, cajones limpios y ordenados), de ordenar actividades (mediante programas y "haciendo" listas) o de ordenar relaciones humanas (insistiendo a los demás que hagan las cosas como uno quiere). La necesidad de orden desemboca en un patrón conductual rígido, formal, inhibido y perfeccionista. La personalidad obsesiva-compulsiva se caracteriza por principios de deber, respeto por la autoridad, limpieza y obediencia. Es difícil que los demás se sientan a gusto alrededor de tales personas, porque éstas nunca son espontáneas y abiertas sino que insisten en que los demás hagan lo que ellas quieren. Los freudianos piensan que este desorden de carácter emerge de una hostilidad reprimida hacia los padres quienes impusieron al niño, hoy adulto obsesivo-compulsivo, prácticas severas para entrenarlos en los hábitos de limpieza. El niño temía que se manifestara esta hostilidad y que acarreara por lo tanto un rechazo o la pérdida del amor paterno. El individuo soporta la negación de todas las emociones fuertes (que por naturaleza son impulsivas e incontrolables) ejerciendo un control sobre todos los demás aspectos de su vida. Así, cuando se enfrenta a una situación en que no puede ejercer el control acostumbrado sobre el medio ambiente externo, este individuo quizá reaccione con violencia, con repetición obsesiva de pensamientos y expresiones y con una conducta rígidamente estereotipada.

La personalidad antisocial. Recibe también el nombre de personalidad sociopática o psicopática. El manual de diagnóstico psiquiátrico (MDS-II) define de este modo a las personalidades antisociales: ...individuos que en esencia no han sido socializados y cuyos patrones conductuales les acarrean repetidos conflictos con la sociedad. Son incapaces de una lealtad significativa hacia las personas, grupos o valores sociales. Son muy egoístas, insensibles, irresponsables, impulsivos e incapaces de experimentar culpa o de aprender de la experiencia y el castigo. Poco toleran la frustración. Tienden a ofrecer racionalizaciones plausibles de sus conductas y a culpar a los demás.

Estas personas crean problemas a otras personas y a la sociedad. Ya desde pequeños trastornan la clase, suscitan peleas, huyen de la casa; tienen experiencias sexuales promiscuas; nunca conservan los trabajos, y terminan violando la ley y encerrados en una prisión.

Algunos de ellos, dotados de modales superficialmente encantadores, siendo fáciles de tratar y dueños de gran inteligencia, llegan a ser timadores de gran «éxito» (véase «El caso del terrible Tommy»).

Neurosis

Cuando un individuo se siente crónicamente amenazado por los azares de la vida y cuando se siente inadecuado a la tarea de enfrentarse a ellos, no le bastan los mecanismos de defensa del ego que de ordinario son suficientes para las demás personas. Por ello, ese individuo quizá llegue gradualmente a confiar con exceso en uno o más patrones neuróticos de defensa. Las características comunes de esos rasgos son: el querer aliviarse de la angustia. En consecuencia, dichos patrones se caracterizan por una ausencia de alegría en el vivir y por acciones encaminadas a reducir el dolor y no al logro positivo o a la solución constructiva de problemas objetivamente reales. Dichos patrones suministran tanto alivio temporal respecto de la angustia que muchos individuos se asen desesperadamente a ellos no obstante que no les resuelven sus problemas básicos sino que a veces hasta se los empeoran. Por lo tanto, a largo plazo dichos patrones son contraproducentes. La tragedia de los neuróticos está en que frecuentemente son defectuosas las evaluaciones que hacen del mundo como algo amenazador y de ellos mismos como inútiles. Si sus evaluaciones fueran más realistas no habría necesidad de esta pérdida de gozo ni de esa preocupación angustiada por inquietudes y amenazas.

En general, la persona normal actúa como un todo organizado y se enfrenta a las frustraciones de una manera más o menos efectiva. Sin embargo, la «normalidad», para los psicólogos, incluye una gama amplia de conductas en vez de reducirse a un solo punto fijado en una escala. Por lo tanto, no existe una línea divisoria bien definida entre la personalidad normal y la neurótica: la diferencia entre éstas es de grado. Los mecanismos de defensa del neurótico se consideran anormales porque representan formas seria y crónicamente ineficaces de enfrentarse a las exigencias de la vida. Empero, esos mecanismos raramente son tan severos que exijan la hospitalización de quien los emplee. 

Si entre la personalidad normal y la neurótica existe un continuo,¿en qué punto del mismo puede ubicarse una persona que sufre tantos trastornos de la personalidad que justificadamente merece la etiqueta de «neurótica»? ¿Cuáles son los signos conductuales usados para identificar a las personas neuróticas? Se describirán aquí seis patrones neuróticos totalmente distintos que se han establecido: neurosis de ansiedad, fobias, neurosis «obsesivas-compulsivas», neurosis histérica, hipocondría y neurosis existencial. 

Neurosis de ansiedad 

El paciente se siente muy enfermo. Está cansado y receloso; tiene acelerado el pulso y fatigada la respiración. De vez en cuando lo vencen el miedo y la convicción de que está seriamente enfermo o que está a punto de morir.

Este paciente sufre de neurosis de ansiedad.

Puesto que la ansiedad es la característica principal de todos los desórdenes neuróticos puede parecer extraño que una subcategoría de esos trastornos reciba el nombre de «neurosis de ansiedad». El diagnóstico de este síndrome neurótico se lleva a cabo cuando los ataques y los síntomas de la ansiedad se producen en ausencia de otros síntomas reconocibles.

Este sentimiento ha recibido el nombre de «ansiedad flotante libre» ya que se caracteriza por una ansiedad casi continua sin causa manifiesta alguna. La persona simplemente no sabe por qué se siente de ese modo, lo cual a su vez genera más ansiedad.

Tal vez el paciente experimente de manera periódica un ataque agudo de ansiedad. Dichos ataques duran normalmente algunos minutos y son períodos durante los cuales se vuelven particular-mente severos los síntomas de ansiedad. El corazón empieza a latir con violencia y la sangre a agolparse en la cabeza; sobrevienen el terror y el vértigo. El ataque es repentino; el paciente informa: «Siento como si me fuera a morir». Quienes padecen este tipo de ansiedad y consultan un médico (o dos o tres), con muchísima frecuencia se encontrarán con la misma respuesta conocida: «Usted no tiene nada», «Está un poco nervioso. ¡Relájese!» Sin embargo, estas personas padecen la más común de todas las neurosis.

La teoría freudiana explica que los ataques de ansiedad indican al neurótico que conflictos reprimidos amenazan con resurgir dentro de él; dicha teoría piensa que la energía psíquica empleada para mantener a estos conflictos fuera de la conciencia es la causa de que se produzca la ansiedad general. Por lo tanto, una persona que padece neurosis de ansiedad se encuentra habitualmente a merced de ataques de ansiedad, de la previsión y de los efectos posteriores de los mismos. También es posible que las reacciones de ansiedad puedan ser reacciones aprendidas que fueron reforzadas con la atención por parte de otras personas importantes en la vida pasada del paciente. Si un individuo experimenta ansiedad, cualquiera que sea la causa, y se le proporciona un «café con galletitas», entonces su ansiedad se convertirá en una respuesta condicionada.

Fig. 1."¡No es que le tengamiedo a laoscuridad... sino a lo que no puedo ver en ella!"

La ansiedad neurótica puede diferenciarse de la ansiedad objetiva o del miedo. El miedo es una reacción racional ante un peligro objetivo, identificado y externo; puede abarcar la huida o el ataque en defensa propia. En la ansiedad neurótica la excitación emocional es igualmente fuerte, pero el peligro es interno: no lo identifican ni participan de él las otras personas que se hallan en la situación (véase Sarnoff y Zimbardo, 1961).

El no poder explicar la «excitación inexplicada» constituye en sí mismo una amenaza para los sentimientos personales de autocontrol. Una de las principales funciones de la psicoterapia consiste en identificar la fuente original de la ansiedad a fin de convertirla en miedo tangible y manejable. «Dele un nombre y usted podrá hacer algo acerca de ello» (Grimmett,1970).

Fobias

La neurosis Las neurosis fóbicas se distinguen fácilmente de la neurosis de ansiedad: en la fobia, la ansiedad queda vinculada con un objeto definido del medio ambiente externo. Por lo común, ese objeto no es una fuente de daño físico o peligro biológico. Por ello, los neuróticos con frecuencia comprenden que es irracional su reacción aguda (pero el comprenderlo sólo hace más insoportable su ansiedad).

Muchos de los temores de los seres humanos se basan en la realidad: algunas serpientes son venenosas, las mordeduras de algunos insectos causan irritaciones dolorosas, la gente se ahoga en el océano y a veces los aviones se caen (véase la fig. 1). No obstante, una fobia se basa más en el significado simbólico de una actividad o situación que en su peligro real. Una culebra no venenosa o una mosca ordinaria pueden producir una ansiedad intensa, incluso cuando la persona reconozca que son inofensivas. La reacción fóbica es una reacción de evitación, y los neuróticos hacen cosas increíbles para alterar su estilo de vida con objeto de evitar aquello que los atemoriza.

Prácticamente cualquier estímulo que puede ser percibido puede convertirse en un estímulo condicionado para una reacción fóbica de evitación (véase la Fig. 2). Las fobias son mucho más comunes entre las mujeres que entre los varones.

Fig. 2 Ejemplos de Fobia

El tipo más frecuente, la agorafobia, ocurre tres veces más entre las mujeres que entre los hombres; se considera que el 95% de todos los zoofóbicos son mujeres (Davison y Neale,1974).

La concepción psicoanalítica sobre la fobia afirma que las personas que la padecen resuelven sus conflictos internos exteriorizándolos sobre un objeto. Por ejemplo, un niño que experimente un miedo intenso hacia el océano, las albercas o incluso hacia las bañeras en realidad puede estar reprimiendo pensamientos persistentes de ahogar a su madre. Mientras pueden evitar los objetos suplentes, estas personas pueden también evitar el enfrentarse al terror real que surge dentro de ellos. Algunos conductistas sostienen que las fobias pueden resultar de un evento traumático que fue asociado con cierto objeto. Estos temores son en extremo resistentes a la extinción porque cada vez que se evita exitosamente el objeto temido, también se evita la ansiedad asociada con el mismo. Por lo tanto, esta respuesta de evitación es reforzada a causa del alivio que produce al reducir la ansiedad. La evitación también impide que la persona se enfrente a la causa del miedo irracional y que, en consecuencia, se enfrente directamente a ella (Eysenck, 1963; Rachman y Costello, 1961).

Neurosis obsesivo-compulsiva

Las obsesiones y compulsiones son tipos separados de reacciones que pueden ocurrir independientemente una de otra; sin embargo, ocurren juntas con tanta frecuencia que por lo general se consideran como dos aspectos separados de un único patrón conductual.

Obsesiones

Una obsesión es un pensamiento persistente e irracional que se vuelve consciente en forma inapropiada y que no puede ser arrojado a voluntad de la conciencia. Casi todas las personas padecen alguna vez cierta clase de experiencia de obsesión benigna; ejemplo de ellas son las preocupaciones triviales impertinentes como «¿Cerré bien la puerta?» o «¿Apagué la estufa?» También es ejemplo de obsesión la persistencia de una melodía pegajosa que no se puede arrojar de la conciencia. La mayoría de las personas a veces se sienten un poco mejor después del ceremonioso cruzar los dedos o tocar madera.

Aunque las obsesiones benignas, como las melodías pegajosas, pueden ser molestas, las auténticas obsesiones neuróticas son mucho más persistentes y tan perturbadoras que llegan a obstruir todas las facetas de la vida diaria del individuo que las padece. A menudo las obsesiones neuróticas reales se centran alrededor de morbosos pensamientos de muerte, del suicidio o de continuas fantasías en que se asesina a alguien de modo brutal. Las reacciones de obsesión extremas pueden casi incapacitar a una persona: quizá los pacientes estén tan abrumados por pensamientos obsesivos incontrolables que casi les sea imposible concentrarse en cualquier otra cosa.

Compulsiones

La conducta compulsiva está formada por acciones rituales que la persona, según piensa, debe llevar a cabo. Las compulsiones son la «acción» del pensamiento obsesivo. Aunque estos rituales poseen un fuerte contenido emocional para las personas neuróticas, éstas ignoran el significado de ese contenido. Al estar preocupados porllevar a cabo una y otra vez estas tareas secundarias cotidianas, al neurótico compulsivo no le resta tiempo o energía para realizarla acción impulsiva en contra de la cual se defiende inconscientemente. En algunos casos, los sentimientos de culpa por transgresiones reales o imaginarias pueden manifestarse mediante rituales compulsivos ideados para destruirlos; ejemplo de ello es el lavado excesivo de las manos (una especie de reacción semejante a la de Lady Macbeth). Las conductas obsesivas benignas tal vez se consideren como pequeñas singularidades personales inoportunas, pero a veces adquieren proporciones tan grandes que prácticamente esclavizan a la persona.

Considérese el caso de una mujer de 43 años de edad que accidentalmente hizo añicos un plato cierta noche en que servía la cena familiar. Dominada por un miedo repentino de que los fragmentos de vidrio hubieran caído en la comida de su esposo y lo mataran, la mujer insistió en que la mesa se pusiera totalmente de nuevo antes de proseguir la comida. Su angustia continuó. Empezó a temer que ella y los niños pudieran comer alimentos contaminados, pronto sus compulsiones se volvieron más y más complejas. Era necesario examinar si no tenía astillas de vidrio cada pieza de la vajilla de la casa. Si descubría en una pieza la astilla más pequeña, separaba la pieza y la arrojaba. Cumplida esta tarea, empezó a registrar la casa en búsqueda de alguna astilla perdida. Posteriormente empezó a preocuparse por las enfermedades infecciosas que pudieran propagarse del baño hacia la cocina o de la calle hacia la casa.

La psicoterapia reveló que poco antes de romper el plato se había enterado de las relaciones extramaritales de su esposo. La mujer reprimía su coraje y su vergüenza ocultando ( o negando) lo que había descubierto. Por la época en que ocurrió el incidente del plato roto, la mujer estaba consciente de que deseaba que su esposo comiera el vidrio y se muriera. (Cameron, 1963.)

Para explicar las obsesiones y compulsiones se dice que sirven para imponer orden a los deseos e impulsos considerados (en cierto nivel) inaceptables. Los rituales obsesivos-compulsivos funcionan como barreras que impiden que pensamientos prohibidos se transformen en acciones prohibidas.

Las explicaciones ofrecidas por la teoría del aprendizaje para explicar esos desórdenes se relacionan en cierta forma con esta concepciónanalítica. Una persona que alberga lo que ella considera como pensamientos sumamente inmorales puede evitarlos mediante alguna actividad que haga trabajar a la mente en algo distinto de esos pensamientos. Como la supresión de éstos es recompensadora, entonces esa actividad es reforzada. Cuantas veces se repitan esos pensamientos, tantas otras la persona repetirá la acción (aunque ridícula) que los suprime.

Neurosis histérica

Es frecuente que los estudiantes olviden su cita con el dentista o se enfermen el día del examen final; tampoco es raro que los cantantes se enfermen de laringitis antes de una audición o que a los atletas les den calambres que les impidan competir en un encuentro. Estos son ejemplos de formas «normales» de evitar una situación desagradable y temida. Estos escapes no se buscan de manera consciente; de hecho, los individuos que los emplean niegan vigorosamente que se trate de «escape»: simplemente «ocurren» en situaciones en que se prevé un estrés. Empero, perder la memoria o quedar físicamente incapacitado ciertamente aleja a la persona de una situación que amenaza el bienestar psicológico o la autoestima de la persona, y la aleja de tal forma que ésta no puede ser culpada por no enfrentarse a esa situación. Cuando tal mecanismo es llevado al extremo de que la persona queda físicamente paralítica o pierde por completo la memoria —sin que medie una deficiencia orgánica— entonces se trata de un cuadro anormal conocido con el nombre de neurosis histérica. Incluidos dentro de ese nombre genérico se hallan desórdenes de personalidad afines: reacciones de conversión, histeria y estados disociados.

Reacciones de conversación e histeria

Aunque las reacciones de conversión y la histeria son desórdenes que a menudo acontecen juntos, debe establecerse una distinción entre ellos. Una reacción de conversión es una pérdida de la función sensoria o motora independientemente de una causa orgánica. Una parte del cuerpo que estaba en funcionamiento se «convierte» de pronto en una parte que ya no funciona. Las personas se despiertan sorprendidas de que no pueden oír, ver o hablar o que tienen paralíticos los brazos o las piernas. Es importante recordar que en una reacción de conversión no interviene ningún cambio biológico real. Esto lo demuestra con claridad el hecho de que los síntomas generales desaparecen cuando la persona está dormida o bajo hipnosis. Por ejemplo, los pacientes que sufren de parálisis quizá sean totalmente incapaces de mover las piernas, mas bajo hipnosis tal vez puedan levantarse y caminar por la habitación. Más todavía, posiblemente estos síntomas sean temporales o incluso aparezcan en distintas partes del cuerpo; a veces un paciente que está «ciego» del ojo derecho tal vez se «vuelva» ciego del izquierdo, inconscientemente; quizá al otro día vuelva a ver con el derecho.

A diferencia de las conversiones, que son «incapacidades» de un órgano o miembro específicos, el término histeria se aplica a personas que continuamente se quejan de gran variedad de molestias físicas. En el caso de estas personas parece que casi todos sus órganos sufren de algo. El síntoma más característico de la histeria es alguna forma de dolor. Entre las mujeres histéricas son frecuentes los problemas sexuales, incluidos en ellos los dolores menstruales y la frigidez (Woodruff, Goodwin, y Guze, 1974). Como ya se dijo, muchas personas histéricas padecen también reacciones de conversión.

En el caso de una persona que es ciega del ojo derecho el jueves y del izquierdo el viernes, la molestia es obviamente psicológica, pero al médico se le dificultad determinar si el paciente sufre de un malestar orgánico o histérico. Nótese, como dato curioso, que las reacciones de conversión son menos comunes en áreas que gozan de mejores medios médicos y educativos que en áreas donde el nivel educativo es bajo. Este desorden proporciona poco provecho al paciente cuando los síntomas violan el conocimiento médico generalmente disponible.

Estados disociados

A lo largo de este texto se ha indicado cuán importante es que las personas sientan que ejercen el control básico de su conducta (incluidas en ella sus emociones, cogniciones y acciones). Esencial para percibir el control propio es el sentido de la amistad, es decir, la consistencia y continuidad de la personalidad propia. Diríase que en los estados disociados el individuo escapa de sus conflictos renunciando a dicha consistencia y continuidad preciosas y que, en cierto sentido, dejan de poseer alguna parte de sí mismos. Uno de esos estados es el sonambulismo (caminar dormido), en que la persona mientras está dormida, camina y realiza alguna acción de significado simbólico de las cuales no se acuerda al despertarse.

La pérdida de la memoria de lo que se hizo a lo largo de estados de sonambulismo puede adoptar una forma más extrema que sucede durante la vigilia: la amnesia. En los casos de amnesia, las personas desempeñan las acciones regulares que efectúan durante la vigilia (comer, hablar, leer, manejar, etcétera), pero no recuerdan su propia identidad. Amputándose del pasado mediante la amnesia, la persona corta de un golpe los lazos que lo ligan con su pasado infeliz y está en posibilidad de hacer en su vida «borrón y cuenta nueva», de construir su presente como ella quiera. En muchos casos, los amnésicos son personas cuya historia de vida y cuyos patrones acostumbrados de reacción psicológica les hicieron un bien excepcional al posibilitarles escapar de situaciones con las que simplemente no podían entendérselas.

A menudo una persona amnésica que ha abandonado una identidad pasada puede realmente viajar a otro lugar, bien sea totalmente nuevo o ya conocido, que la apoyaba en una época anterior. Esto se conoce como episodio de fuga (de la palabra latina que significa huir). La señorita R.J., había experimentado un episodio semejante. Ubicada en un nuevo lugar, la persona puede adoptar una identidad nueva y crear un nuevo estilo de vida, disociado psicológica, geográfica y temporalmente de un previo estilo de vida intolerable. Se ha informado de casos en que personascomo ésashan sido encontradas de nuevo después de varios años desaparecidas. Por supuesto, se ignora cuántas personas semejantes faltan por encontrar y que pasarán el resto de sus vidas como personas con un «yo reciclado».

La forma extrema de disociación es la personalidad múltiple. Se piensa que dicho desorden de la personalidad es raro en extremo; en Norteamérica sólo se han documentado noventa casos. Ralph Allison, terapeuta con amplia experiencia en el tratamiento de este desorden, piensa que el desorden sucede con frecuencia mucho mayory que muchos casos han dejado de diagnosticarse (1977). Esto no sería raro puesto que a menudo se necesita la hipnosis para confirmar el diagnóstico y sólo el 10% de los terapeutas norteamericanos usan la hipnosis.

El desorden de la personalidad múltiple habitualmente se confunde con la esquizofrenia, que literalmente significa «personalidad dividida». En realidad la personalidad múltiple es una forma severa de neurosis; permanece en contacto con la realidad cualquiera de las personalidades que «posea el control». La esquizofrenia, es un desorden psicótico en que el desempeño del individuo se separa, se «desgaja», de la realidad.

En la reacción llamada personalidad múltiple, el individuo genera dos o más personalidades distintas que alternan en su conciencia; cada una de ellas asume el control consciente de la persona durante periodos variables. De ordinario, aunque no siempre, cada una de las personalidades desconoce por completo a las otras. En algunos casos una personalidad puede ser consciente de las demás, pero no viceversa.

Esta forma dramática de reacción es ilustrada por el caso ampliamente difundido de Eva White. Eva, de 25 años de edad y separada de su esposo, había buscado la terapia a causa de dolores de cabeza severos, enceguecedores, que iban seguidos de pérdida del conocimiento. Durante una de las primeras sesiones de terapia Eva se agitó muchísimo; informó que recientemente había estado escuchando voces. De pronto se llevó ambas manos a las sienes, luego miró al doctor con una sonrisa provocativa y se presentó como «Eva Black».

De la voz, gestos y modales de Eva Black se deducía con toda claridad que esta Eva era una personalidad separada de la primera. Eva Black era plenamente consciente de las acciones de Eva White, pero ésta ignoraba por completo la existencia de Eva Black. Las «pérdidas de conocimiento» de Eva White eran en realidad los períodos en que Eva Black dominaba; las «voces» escuchadas marcaban los esfuerzos frustrados de Eva Black por «salira flote». A medida que se prosiguió con la terapia se hizo evidente que Eva Black siempre había existido desde los primeros años de infancia de Eva White, cuando aquélla se permitió y entregó a placeres prohibidos y dejó que la otra Eva se enfrentara a las consecuencias. Este hábito persistió; Eva White siguió sufriendo los malestares subsecuentes a los destrampes de Eva Black. Después de unos 8 meses de terapia apareció una tercera personalidad Jane, más madura, capaz y vigorosa que la tímida Eva White. Jane gradualmente fue adquiriendo el control la mayor parte del tiempo.

Cuando el terapeuta sondeó los recuerdos de las dos Evas, estuvo seguro de que algún evento de choque debió haber precipitado el actual desarrollo de distintas personalidades en la joven perturbada. En un drama-tico momento, en el clímax de la terapia, salió a flote el incidente desconocido. De pronto Jane se puso rígida y con una voz aterrorizada empezó a gritar «¡Mamá... No me obligues mamá! ¡No puedo hacerlo! ¡No puedo!» Cuando dejó de gritar , surgió en ella el dominio de una nueva personalidad. Pudo recordar el evento de choque que la llevó hasta el fondo de la disociación de la personalidad. A los seis años de edad Eva White fue conducida por su madre hasta el ataúd de la abuela en cuyo rostro muerto tuvo que depositar, forzada por la madre, un beso de despedida (Thigpen y Cleckley, 1954, 1957; Thigpen, 1961).

Recientemente «Eva» reveló que era Chris Sizemore, ama de casa en Fairfax, Virginia. A lo largo de las dos décadas pasadas ha manifestado 22 personalidades distintas. En cada ocasión esas personalidades surgen en conjuntos de tres; sin embargo, sus últimos «yos» separados «murieron» en 1974 y dejaron a Chris lista para vérselas por sí misma (Sizemore y Pitillo, 1977).

El surgimiento de personalidades adicionales después de la «curación» para ya no experimentar de nuevo el evento que supuestamente precipitó la neurosis, pone en entre dicho tal «curación». Algunos psicólogos clínicos piensan que todos los casos de personalidad múltiple reflejan los esfuerzos que pacientes susceptibles en extremo realizan para complacer a sus terapeutas.El desarrollo de una personalidad múltiple exige el trabajo de la imaginación y la fantasía. Las imágenes resultantes son un buen predictor de la susceptibilidad a la hipnosis. Por lo tanto, los individuos que sufren de personalidad múltiple son invariablemente pacientes que responden a la hipnoterapia; sin embargo, se dejan sugestionar con tanta facilidad que reconstruyen sus guiones para adecuarse a lo que, según creen, le gustaría escuchar al terapeuta (J. Hilgard, 1970).

Hipocondría

Los individuos neuróticos exhiben con frecuencia una preocupación extrema por su salud y condición física, al tiempo que ponen una atención morbosa en cada pequeña sensación corporal que consideran como signo posible de algún trastorno orgánico serio. Cuando tal preocupación es el aspecto fundamental de la neurosis, recibe el nombre de hipocondría. Una explicación de la hipocondría es que el individuo se siente separado de su cuerpo y se esfuerza por conocerlo, analizándolo y describiéndolo en vez de «serlo» y «experimentarlo». También es posible que en el proceso de esforzarse por explicar sentimientos vagos de ansiedad, tensión y de excitación emocional misteriosa, algunas personas juzguen más razonable y menos amenazador para el ego padecer un trastorno orgánico que un problema psicológico. Tal vez dichas personas deban escoger entre estar «loco» o estar «enfermo».

En cualquier caso, a los hipocondríacos se les dice que «gozan de mala salud», puesto que su mayor satisfacción parece consistir en encontrar síntomas corporales que confirmen sus fatales predicciones. Estos malestares supuestos no sólo impiden que las personas se comprometan activamente en la vida (en lo cual se corre el riesgo de fracasar) sino que pueden reportarles ganancias secundarias representadas por atención, simpatía y servicios por parte de los demás. Por otra parte, estas exigencias por consideración extra y los enormes gastos de consultas médicas y las cuentas de operaciones innecesarias conducen ocasionalmente a la exasperada familia del paciente a olvidar que la aflicción, aunque irracional, es subjetivamente real.

Neurosis existencial

Steve tiene 25 anos de edad y vive en la casa de sus padres; a los 22 fue reprobado en sus exámenes y tuvo que dejar la universidad. En realidad es todo lo que puede decirse acerca de él, puesto que desde entonces Steve no hace nada. Piensa que la vida carece por completo de sentido. Lo poco que hace no tiene valor, importancia o utilidad para él. Siempre está aburrido y no experimenta emoción alguna. Hace tres años le daban repetidos ataques de depresión; hoy ha dejado de sentirlos; hacerlo era mucho problema. Su vida gira alrededor de la acción mínima y de la toma mínima de decisiones. En una palabra Steve vegeta.

De vez en cuando la mayoría de las personas se pregunta «si en verdad vale la pena vivir la vida» Una persona padece neurosis existencial cuando sus dudas acerca del sentido de la vida y el no encontrarle un significado a la existencia se vuelven crónicos y producen angustia o prolongados ataques de depresión. La neurosis existencial se ha descrito como un «...estado establecido de falta de sentido, apatía y falta de objetivos, tal que son excepcionales, y no ordinarios, los estados de compromiso, entusiasmo y actividad». (Maddi, 1967, Pág. 313.)

Los individuos más inclinados a este estado piensan que no hacen más que desempeñar meros papeles sociales y que llevan a cabo el guión de otra persona. Cuando la vida ha perdido su propósito, el individuo se enfrenta a varias opciones, como el suicidio, el vivir al día, o vivir sólo para los placeres del momento. Ese individuo se convierte en un neurótico existencial a causa del estrés. Maddi (1967) describe tres fuentes principales de estrés:

La neurosis existencial no se considera como un desorden separado; pero los síntomas que la forman ciertamente la hacen diferente de otras neurosis. Deténgase usted un segundo aquí y trate de imaginar, si puede, que no posee absolutamente ninguna emoción y ninguna pasión por nada. Se sentirá como si en nada fuera un ser humano.

Neurosis como pérdida de control

Cada uno de estos tipos de neurosis parece ser una expresión de pérdida de eficacia personal y de incapacidad para controlar la ansiedad dentro o fuera de las relaciones humanas. Las estrategias neuróticas de confrontación son formas en que los neuróticos se prueban a sí mismos y al mundo que son impotentes, incapaces de enfrentarse a sus problemas sin tener la culpa. La persona que padece alguna fobia dice: «Estoy aterrado por esto; tengo que evitarlo». La persona obsesiva-compulsiva dice: «Tengo que pensar o hacer esto». El histérico afirma: «No puedo salir de donde estoy; no puedo enfrentarme a la parte de mi ser que no me gusta». El hipocondríaco dice: «Si no estuviera enfermo me enfrentaría a los otros problemas». El neurótico existencial no dice nada.

Todos los elementos que estos patrones neuróticos poseen en común constituyen un mecanismo para limitarla angustia (ansiedad) mediante la evitación de cualquier confrontación directa con la fuente de la misma y una incapacidad para alguna otra forma de solucionar el problema. Los individuos neuróticos «no ven la salida» a sus problemas ni encuentran formas alternas de ser entre las cuales escoger. Como teólogo, Paul Tillich afirmó en cierta vez:«La neurosis es la forma de evitar el no ser evitando el ser».

Cuando la terapia logra curar a los neuróticos, cambia el concepto que éstos tienen de sí mismos haciéndolos aceptar el hecho de que pueden ejercer control sobre sí mismos. Al descubrir el poder de decisión y de acción, o simplemente al ejercer un efecto visible sobre el medio ambiente y al reconocer como suyo ese efecto, los pacientes neuróticos aprenden que no sólo pueden enfrentarse a sus problemas particulares presentes sino que también pueden empezar a moldear su vida conforme a nuevas dimensiones que les redituarán placer, satisfacción y sentimientos de logro. Muchos de los procedimientos que se describirán en el capítulo siguiente corresponden a los patrones de reacción neurótica recién descritos. Aunque varían en su enfoque, las diferentes terapias participan de los objetivos básicos de hacer que la persona neurótica se vuelva menos dependiente y tenga más esperanza aumentando la aceptación de sí mismo y la eficacia personal.

Reacciones psicóticas

Psicosis es el término general que se aplica a la forma más severa de la psicopatología. Se caracteriza por una pérdida de contacto con la realidad y por trastornos extremos en el funcionamiento perceptual, afectivo y cognoscitivo. En el habla común ser un psicótico es estar «loco», «demente», «enajenado». La psicosis es la «enfermedad mental» más temida y la menos aceptada. La psicosis ha sido definida como una «mente que ha perdido los estribos», una rebelión de la voluntad contra pensamientos convencionales, sentimientos previstos y acciones uniformadas. Prácticamente en cada sociedad conocida existe algún tipo de reacción psicótica.

Locura no es un término psicológico o psiquiátrico sino un concepto legal. Se aplica a cualquier condición mental que imposibilita al individuo para diferenciar entrelo correcto y lo equivocado y que por lo tanto libera a las personas de la responsabilidad de las acciones que efectúen. Una definición alterna de locura incluye una compulsión o un impulso irresistibles para comportarse en formas consideradas peligrosas para la sociedad. Por ejemplo, una persona que amenace la vida del presidente norteamericano, incluso mediante una carta, probablemente será arrestada en Estados Unidos y sometida a una evaluación psiquiátrica. En consecuencia, el término locura puede abarcar no sólo desórdenes psicóticos sino también reacciones neuróticas extremas que incapacitan severamente a la persona.

Aunque existe un continuo subyacente entre las reacciones normales y las neuróticas, la psicosis representa una experiencia cualitativamente distinta de la neurosis. La persona psicótica no necesaria-mente atraviesa por una etapa neurótica; no la atraviesan los neuróticos sumamente trastornados que llegan a ser psicóticos al final. Existen, empero, algunos casos en que los síntomas de ambos desórdenes pueden estar mezclados. El individuo psicótico es el individuo que no quiere aceptar la definición empíricamente basada de lo que es real y la definición socialmente acordada de lo que es la realidad.

Los psicóticos revuelven a menudo «lo que es» con «lo que debería ser». Pueden también disociar los efectos de sus causas, las acciones de los pensamientos que las originaron, los sentimientos de las acciones en que se convirtieron, las conclusiones de las premisas y la verdad de la evidencia. En cierto sentido, lo que se manifiesta como la conducta extravagante, inapropiada e irracional del psicótico se deriva de la creación de un sistema cerrado que se valida por sí mismo y que es internamente coherente. Se ha sugerido que a diferencia de la mayoría de las personas, las cuales evalúan la realidad de su mundo interno conforme a criterios establecidos en el mundo externo, los psicóticos invierten el procedimiento ordinario de evaluar la realidad: sus experiencias internas constituyen el criterio conforme al cual evalúan la validez de las experiencias externas (Meyer y Ekstein, 1970). En su mundo el pensamiento funciona de esa manera.

Causas de la psicosis

¿Cuáles son las causas de la psicosis? Desafortunadamente, a pesar de los años de investigación invertidos por psicólogos, psiquiatras y una multitud de investigadores médicos, no existe respuesta satisfactoria a esta cuestión crítica. Todavía hay acalorados debates acerca de qué factores constituyen las reacciones psicóticas o acerca de si pueden existir criterios objetivos de salud mental (Moore, 1975). Algunos psiquiatras radicales, como Ronald Laing (1976) y Thomas Szasz (1961), han negado incluso la concepción de que la psicosis es anormal. Prefieren conceptualizar el estado psicótico como una rebelión radical en contra de supuestos sociales cuestionables relativos al propósito de la vida, las relaciones entre medios y fines y una visión muy limitada del pensamiento humano y de realidad subjetiva.

Algunos investigadores médicamente orientados sostienen que existe una base genética, heredada, para algunos tipos de psicosis o los atribuyen a deficiencias o mal funcionamiento metabólicos. Los psiquiatras biológicamente orientados afirman que los estados conductuales y emocionales anormales representan desviaciones con respecto a los procesos neurológicos básicos que fundamentan todo funcionamiento humano. Por lo tanto, las investigaciones realizadas en esta área buscan la solución de esos estados en la resolución de problemas en los mecanismos cerebrales y corporales.

Los psiquiatras analíticamente orientados y los psicólogos ponen de relieve una multitud de factores psicológicos en el desarrollo de la psicopatología. Los dos enfoques se reflejan en una distinción básica entre psicosis orgánicas y psicosis funcionales.

Algunas reacciones psicóticas y otros desórdenes mentales son evidentemente orgánicos, es decir, que están asociados con deterioro cerebral debido a causas físicas como enfermedades del sistema nervioso, tumores cerebrales, lesiones cerebrales, sobredosis de gases, drogas, alcohol u óxidos metálicos y a trastornos de la circulación arterial ocurridos en la vejez.

Más comunes son las psicosis funcionales, las cuales surgen no de defectos físicos conocidos sino de déficits en el funcionamiento. Corresponden a tres grandes clasificaciones. Es el origen de estas psicosis lo que da pie a tantos debates. Se examinarán con detalle dichas psicosis después de esbozar concepciones alternas sobre sus causas.

Como ya se vio, es dificilísimo especificar con seguridad qué eventos son causas necesarias y suficientes con respecto a una conducta determinada. La mayoría de las causas de la conducta son insuficientes por sí mismas para producir una reacción determinada; para esto se requiere que interactúen otras variables. Las reacciones de estrés psicológico surgen de una combinación de factores sociales, biológicos y psicológicos. Una cantidad cada vez mayor de expertos piensan que todos los estados de enfermedad dependen de la interacción entre factores metabólicos y genéticos y procesos psicológicos y experiencias en la vida. No obstante esta orientación basada en la multiplicidad de factores, la mayoría de los investigadores sólo están preparados en una sola especialidad. Buscan causas donde creen que las van a encontrar y en el campo en que su preparación los capacitó para encontrarlas. Algunos buscan la clave de los misterios de la locura en la naturaleza humana; otros buscan en los patrones de cultura de los humanos. A continuación se examinarán breve-mente las aportaciones de estos dos enfoques principales en lo que respecta a un tipo de reacción psicótica, la esquizofrenia.

¿Es la naturaleza la causa?

Los mecanismos bioquímicos y la trasmisión genética son las dos fuentes primarias de evidencia que se derivan de una perspectiva biológica sobre la esquizofrenia.

La trasmisión genética. Se sabe que la esquizofrenia por lo general viene de familia (Kallman, 194; Paul, 1977). Menos cierta es la aportación genética a ese respecto. Los factores psicológicos sociales de una familia en que ambos padres sufren de esquizofrenia son obviamente distintos de los factores psicológicos sociales de familias en que ambos padres están sanos. Uno de los métodos para separar el componente hereditario del componente experiencial consiste en estudiar niños de padres esquizofrénicos adoptados y criados por padres normales. Luego se compara la frecuencia subsecuente de fenómenos patológicos de estos niños con la proporción de fenómenos patológicos presentada por niños de padres normales adoptados y criados por padres normales. Tales datos apoyan la noción de que los factores genéticos desempeñan una función principal en la esquizofrenia (Rosenthal et al., 1975; Heston, 1970). La frecuencia de la esquizofrenia en cualquier cultura es de 1% del total de la población. Cuando uno de los miembros de una pareja de gemelos idénticos es esquizofrénico, las posibilidades de que también el otro lo sea son de cuatro a cinco veces más grandes que entre parejas de gemelos no idénticos. Cuando ambos padres son esquizofrénicos el riesgo de que sus vástagos sean esquizofrénicos va de 35 a 50%. Este riesgo disminuye muchísimo cuando alguno de los dos padres es normal. Es mayor en familias en que muchos parientes están afectados de esquizofrenia y donde las reacciones esquizofrénicas de éstos son severas (véase Hanson, Gottesman y Meehl, 1977). Es manifiesto que la esquizofrenia viene de familia; sin embargo, por razones desconocidas, es igual la cantidad de niños «invulnerables» a este padecimiento que la cantidad de niños vulnerables a los elevados riesgos de la misma.

Una consecuencia del enfoque genético con respecto a la esquizofrenia es el surgimiento de investigaciones de «niños que corren el riesgo» de ser esquizofrénicos (Garmezy, 1974; Garmezy y Streitman, 1974). La esperanza al estudiar descendientes con elevado riesgo de ser esquizofrénicos es la primera detección temprana del proceso esquizofrénico. Al identificar niños genéticamente vulnerables a la esquizofrenia, los investigadores serán capaces de estudiar mejor los factores que fomentan el desarrollo de esta enfermedad. Además, pueden idearse y utilizarse estrategias de prevención y de intervención terapéutica oportuna.

Trasmisores bioquímicos. Una predisposición genética para la esquizofrenia podría ser desencadenada por productos naturales de los genes, como los neurotransmisores del sistema nervioso central. Las investigaciones han mostrado que ciertos medicamentos que reducen las anormalidades de movimiento provocadas por la enfermedad de Parkinson, producen síntomas parecidos a los de la esquizofrenia. Otros medicamentos elaborados para reducir los síntomas de la esquizofrenia producen el efecto colateral de incrementar las conductas motoras anormales. El descubrimiento de estos «efectos colaterales»ha llevado a la teoría de que un mecanismo neuroquímico común a las dos enfermedades es el responsable de controlar el movimiento y la locura. La dopamina es la sustancia neurotransmisora que más probablemente ejerce ese doble control. La hipótesis de la dopamina sostiene que la esquizofrenia se asocia con un exceso relativo de dopamina en sitios receptores específicos del sistema nervioso central (Snyder, 1972; Meltzer y Stahl, 1976). Los investigadores están analizando las relaciones existentes entre los medicamentos que alteran la disponibilidad de dopamina o su recepción y los cambios ocurridos en la locura y en los patrones de movimiento. Es improbable que la complejidad de la locura pueda sintetizarse en un tubo de ensayo, pero dichas investigaciones están suministrando pistas importantes acerca de los procesos bioquímicos de la esquizofrenia.

¿Es la cultura la causa?

Una de las diferencias más obvias entre las causas biológicas y psicológicas que se proponen respecto de la esquizofrenia radica en el grado de especificidad de dichas causas: los genes en oposición a la estructura política y social de las familias, los neurotrasmisores en oposición a los factores ambientales productores de estrés. Es igual de difícil probar que un factor biológico sumamente específico es suficiente para causar la esquizofrenia que probar que un factor psicológico general vago es una condición necesaria de la misma enfermedad. En el mejor de los casos, lo que puede esperarse descubrir son las aportaciones relativas de cada variable de un complejo de variables que unidas producen un patrón de reacción esquizofrénica.Así como factores genéticos pueden volver vulnerable-mente biológico a un individuo, así también factores ambientales como el rechazo o la sobreprotección paternos, la disciplina excesiva o incongruente o la inseguridad extrema pueden predisponer psicológicamente a algunos individuos a desórdenes mentales. Los estudios realizados sobre la estructura familiar de esquizofrénicos y de otros aspectos de su vida social revelan el grado en que la psicosis funcional puede representar maneras que el esquizofrénico aprendió para intentar la confrontación de su estrés crónico y de sus conflictos irresolubles.

Uno de los indicadores de pronóstico más confiables con respecto a la esquizofrenia futura es el surgimiento de un patrón prematuro de aislamiento social en que el adolescente se separa de los demás y deja de interactuar con ellos. Esto puede ser la consecuencia de sentirse diferente o «anormal» en alguna forma, de no haber aprendido cómo relacionarse con otras personas en una forma positiva y significativa o de ambas causas. Muchos estudios muestran claramente que uno de los casos más anormales con respecto a los niños esquizofrénicos es la relación entre sus padres y el hecho de que los padres usen al niño para dar salida a sus propios sentimientos de frustración y hostilidad. El niño quizá sea utilizado como «parachoques» o mediador en los conflictos de los padres y tal vez se le haga sentir responsable de la continuación o fracaso del matrimonio.

Los estudios realizados sobre interacción familiar muestran menos responsividad y menos sensibilidad interpersonal en los diálogos de familias que tienen en su seno un miembro esquizofrénico que en los diálogos de familias normales. En las familias en que existe un vástago trastornado, los miembros de la familia no se escuchan unos a otros o invierten igual tiempo en intercambiar información que el invertido por las familias normales (Ferriera y Winter, 1964). Los miembros de familias con adolescentes retraídos son menos capaces que los miembros de familias normales de predecir respuestas recíprocas en una situación de prueba.

Dentro de la sociedad norteamericana, las personas de clases socioeconómicas más bajas tienen mayores probabilidades de volverse esquizofrénicas; los miembros de clases más acomodadas tienen mayores probabilidades de volverse neuróticos. (Hollingshead y Redlich, 1958). Es posible que la mayor proporción de esquizofrénicos entre las familias de clase baja obedezca a sus patrones de crianza de los hijos (Lane y Singer, 1959). Es probable también que muchas de las consecuencias ambientales del ser pobre(falta de poder, ambiciones frustradas, el desarraigo, una batalla perdida por la sobrevivencia) suministren el caldo de cultivo propio para una patología psicótica.

Las diferencias manifiestas respecto a qué persona desarrolla qué enfermedad puede reflejar también un prejuicio en cómo son diagnosticados y tratados los pacientes. Por ejemplo, los pacientes trastornados más pobres, incapaces de pagar una terapia, pueden ser internados en hospitales públicos con el diagnóstico de «psicóticos que perdieron el contacto con la realidad», mientras que los pacientes que puedan pagar la terapia y que presenten los mismos síntomas serán etiquetados como «neuróticos que tienen la necesidad de tratamiento para abrirse paso a través de sus conflictos».

Reacciones esquizofrénicas

No existe mayor rompecabezas ni mayor desafío para la ciencia médica y conductual que la comprensión y el control de la esquizofrenia. Entre dos y tres millones de norteamericanos vivos han padecido en una ocasión u otra de este desorden mental tan misterioso y trágico. La mitad de las camas de las instituciones mentales norteamericanas están ocupadas de ordinario por pacientes esquizofrénicos. La estimación de que 2% de la población norteamericana tendrá un episodio de esquizofrenia durante su vida se eleva en ciertos marcos sociales (los ghettos urbanos, por ejemplo) a un amenazador6% o a más de una en 20 personas.

La esquizofrenia es un desorden crónico caracterizado por: a) delirios y alucinaciones, b) pensamiento desorganizado, c) emociones mitigadas, superficiales e inapropiadas a la situación, d) conductas motoras esporádicas y ocasionalmente extravagantes y e) desintegración de la personalidad. Aunque los primeros informes indicaron falta de confiabilidad en el diagnóstico de la esquizofrenia, diagnósticos muy confiables pueden obtenerse cuando los diagnosticadores son competentes, están motivados y trabajan con fuentes precisas y pormenorizadas de información (Meehl, 1972). Sin embargo, el problema de diagnosticar y nombrar esta enfermedad es un problema persistente; además, uno de los obstáculos más grandes para comprender la conducta esquizofrénica es el desacuerdo que existe entre los psicólogos clínicos acerca de los criterios óptimos para clasificarla. Aunque existe cierto consenso acerca de la cantidad de síntomas sobresalientes asociados con la esquizofrenia, ningún paciente muestra todos esos síntomas y un solo paciente puede exhibir varios de esos síntomas a lo largo del tiempo. Por conveniencia, los psicólogos clínicos diferencian entre varios tipos de esquizofrenia, cada uno de los cuales agrupa un conjunto característico de conductas. La paranoia es la más común de esas seis clases de esquizofrenia.

El análisis de cambios en los diagnósticos de esquizofrenia a lo largo de un periodo de 15 años (con respecto a pacientes admitidos a los servicios públicos psiquiátricos en Monroe County, Nueva York) revela una aguda disminución en la paranoia, un incremento en la esquizofrenia no diferenciada y un porcentaje menor y más estable de otros subtipos esquizofrénicos (Romano, 1977).

Reacciones paranoicas

A diferencia de otros'.patrones de reacción psicótica, que pueden ser totalmente diversas, las reacciones paranoicas se caracterizan por un síntoma patológico principal: los delirios persistentes. Un delirio es una opinión firmemente sostenida por el individuo frente a los testimonios objetivos que la contradicen y no obstante la falta de un fundamento social que la apoye. En el estado paranoico los delirios son pasajeros y no están bien organizados dentro de una trama coherente. Es posible que los pacientes presenten alucinaciones; sin ellas su personalidad está intacta.A medida que la enferme-dad progresa, los delirios se tornan más sistematizados, coherentes e internamente lógicos, al tiempo que va desapareciendo la actividad alucinatoria. Este cuadro recibe el nombre de paranoia.

Hay otros tres tipos de delirios que tienen lugar en los desórdenes paranoicos y algunas veces en los otros estados psicóticos: 

1. Delirios de grandeza. Los individuos creen que son seres eminentes: la Virgen María, un millonario, un gran inventor o incluso Dios.

2. Delirios de referencia. Los individuos, equivocadamente, piensan que los sucesos casuales estaban dirigidos exactamente hacia ellos. Si el paranoico ve a dos personas conversando en voz baja, de inmediato concluye que están hablando de él.

3. Delirios de persecución. Los individuos sienten que constantemente los están vigilando que continuamente se conspira contra ellos y que atraviesan por el peligro de ser atacados.. Los delirios de persecución pueden ir acompaña-dos también de delirio de grandeza (el paciente es una gran persona a la que siempre se le oponen maléficas fuerzas). 

El nivel económico e intelectual de los paranoicos generalmente es más elevado que el de los otros pacientes psicológicamente trastornados. Por lo regular se comportan de tal manera que durante algún tiempo nadie se da cuenta de que necesitan tratamiento y hospitalización. Entre los factores psicológicos comúnmente considerados de importancia en el proceso de los desórdenes paranoicos se hallan la culpabilidad por conductas inmorales o poco éticas, la homosexualidad reprimida, los sentimientos de inferioridad y las elevadas ambiciones sin fundamento real. A veces hay: "un fundamento de verdad" en los delirios del paranoico, un elemento inicialmente válido que hace que lo distorsionado o exagerado pierda toda proporción. Así, el temor de ser encontrado masturbándose podría ser el núcleo alrededor del cual surgiera un complejo escenario en que el sujeto sintiera que está siendo vigilado. También es posible que cuando el individuo empieza por vez primera a generar esas ideas, sus amigos y familiares no se las hagan notar por compasión. A medida que pasa el tiempo los delirios se tornan más sistematizados, es decir, más lógicos y aparentemente racionales. En esta forma ocurre la curiosa paradoja de que cuanto más grave se vuelve la enfermedad, tanto más lógicos se manifiestan los razonamientos de la persona. El tratamiento terapéutico de tales personas es difícil, porque éstas suponen con facilidad que el terapeuta es parte de una conjura enemiga en vez de aceptar que son ilógicos los procesos de pensamiento que generan.

Reacciones afectivas

En un grupo de trastornos psicóticos, la característica principal es la alteración extrema del humor. Aquí el síntoma ordinario es una profunda depresión acompañada de una reducción general de la actividad física y mental, pensamientos lóbregos, enfermedad o muerte y sentimientos de que no se vale nada. Durante esos episodios depresivos, los pacientes pueden intentar suicidarse y deben ser cuidadosamente vigilados. La plática de los pacientes psicóticamente deprimidos es lenta y sin emoción; si hablan, lo hacen para expresar sus sufrimientos y deseos de suicidarse.

En agudo contraste con la depresión psicótica está la reacción maniaca, la cual se caracteriza por gran excitación, entusiasmo elevado y actividad incansable. Los pacientes maniáticos se permiten frecuentes risas estrepitosas y pláticas elocuentes a voces; caminan por toda la habitación haciendo grandes ademanes y golpeando ruidosamente los muebles y las paredes.

La mayoría de los pacientes muestran sólo un patrón maniaco o un patrón depresivo, mas algunos pacientes alternan entre periodos depresivos y periodos maniacos y, a veces, lo hacen en un ciclo de gran regularidad. En ocasiones atraviesan por largos periodos de manifiesta normalidad entre episodios. Con o sin tratamiento, el episodio normalmente sigue su curso (tal vez durante unas semanas o meses) y luego se desploma.

A la depresión se le ha llamado el «resfriado común de la psicopatología». De todas las formas de la psicopatología descritas en este capítulo, la depresión es la que con mayor probabilidad han experimentado la mayoría de los estudiantes. Todas las personas han experimentado la depresión alguna vez, cuando se ha perdido al ser amado o cuando se han separado de él, cuando no han alcanzado la meta deseada o a causa de un estrés y una frustración crónicos. Esta depresión normal, de la «variedad de jardín» es transitoria y situacionalmente específica.

En la depresión neurótica los síntomas son más intensos, prolongados, recursivos e incapacitadores. No se ha trazado un límite preciso entre la depresión neurótica y la depresión psicótica, puesto que el concepto de «depresión» denota un conjunto de síntomas y no sólo una característica definida (ver Fig.3). Las formas psicóticas de depresión no deberían ser definidas únicamente por carácter grave y crónico, sino también por la simultánea pérdida de contacto con la realidad presente. El psicótico deprimido necesita hospitalización y cuidados intensos.

Se estima que en cualquier año el 15% de los adultos norteamericanos de 18 a 25 años de edad pueden padecer graves síntomas de depresión. Sin embargo, esta común enfermedad actualmente pasa muy desapercibida en Estados Unidos; recibe tratamiento sólo un pequeño porcentaje de los 20 millones estimados de norteamericanos que padecen depresión (Bielski y Friedel, 1977).

La conducta depresiva es difícil de clasificar por categorías. Muchos estudiosos piensan que en realidad existen dos tipos de depresión: endógena y reactiva. Esta distinción se basa en la presencia o ausencia de factores externos que precipiten la conducta depresiva (tales como estrés, conflicto, o pérdida de algo o de alguien).

La depresión endógena es causada, supuestamente, por factores internos (bioquímicos o genéticos).

Los síntomas de esta forma de depresión incluyen: retraso mental, depresión severa, falta de capacidad para reaccionar ante el medio, pérdida de interés en la vida, insomnio, pérdida de peso, sentimientos de culpabilidad, tendencias suicidas (Mendels, 1970). Por el contrario, la depresión reactiva es menos severa pero está marcada por sentimientos de autocompasión, aspectos de personalidad inadecuada y la presencia de factores productores de estrés que precipitan la depresión. Sin embargo, es posible que tales factores productores de estrés se hallen presentes de hecho, en la depresión endógena pero que los pacientes no sean conscientes de ellos. Seligman(1974) propone varios paralelismos entre la depresión padecida por los humanos y el modelo de desamparo aprendido (véase «Aprendamos a estar deprimidos»)

Se conoce como melancolía involutiva a una forma de depresión extrema padecida en la mitad de la vida o en años posteriores (después de los cuarenta años aproximadamente) y que es más común entre las mujeres que entre los varones. Los rasgos psicológicos de esta reacción son el recelo, la agitación, el desamparo y sentimientos de culpabilidad y de fracaso. Se ha sugerido que este trastorno se halla relacionado con el «cambio de vida» psicológico que abarca las funciones de reproducción. Recientemente se mostró, sin embargo, que en la menopausia no existe un riesgo más grande de un trastorno afectivo que en cualquier otra época de la vida de una mujer (Winokur, 1973). Cuando algunas personas hacen un inventario de sí mismos en etapas o «pasos» significativos de su vida adulta, puede suceder que padezcan depresión por no haber llevado acabo sus ambiciones. Otras personas, habiendo alcanzado el objetivo de su vida, consistente en «llegar a la cima» (conseguir una categoría determinada