ENFERMEDADES NEUROLOGICAS.

Epilepsia.
¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia tiene su origen en unos cambios breves y repentinos del funcionamiento del cerebro. Por esta razón, se trata de una afección neurológica, la cual no es contagiosa ni está causada por ninguna enfermedad o retraso mental. Algunas personas con retraso mental pueden experimentar ataques epilépticos, pero tener estos ataques no implica necesariamente el desarrollo de una deficiencia mental.

¿Cuáles son los síntomas de la epilepsia?

Existen varias formas de presentación de las crisis epilépticas. Las crisis generalizadas pueden manifestarse con pérdida brusca de conocimiento con caída al suelo, contractura de los músculos de las extremidades y de la cara seguidas de sacudidas rítmicas. En otras oportunidades, especialmente en niños y adolescentes, las crisis se presentan con una pérdida de conocimiento, sin caída al suelo ni convulsiones, de segundos de duración, con rápida recuperación.

Las crisis parciales pueden presentarse con sensaciones subjetivas extrañas o difíciles de describir o con fenómenos auditivos, visuales, sensación de hormigueo, etc. Estos síntomas pueden aparecer en forma aislada o dar paso a una pérdida de conocimeinto con movimientos auomáticos de la boca, de las manos o de otra parte del cuerpo. En otras oportunidades las crisis parciales pueden presentarse con sacudidas de una extremidad o de la mitad de la cara, sin pérdida de conocimiento.

Si bien hemos mencionado los tipos de crisis más habituales, existen otras manifestaciones menos frecuentes que deben ser evaluadas por el especialista. Además, una persona puede presentar más de un tipo de crisis.

Los distintos signos de alarma que advierten que se está produciendo un ataque epiléptico pueden ser los siguientes:
*Períodos de confusión mental.
*Comportamientos infantiles repentinos.
*Movimientos como el de masticar alimentos sin estar comiendo, o cerrar y abrir los ojos continuamente.
*Debilidad y sensación de fatiga profundas.
*Períodos de "mente en blanco", en los que la persona es incapaz de responder preguntas o mantener una conversación.
*Convulsiones.
*Fiebre.

La forma mas típica, conocida también como gran mal es con movimientos de las 4 extremidades tipo sacudidas, se pierde la conciencia y el control de los esfínteres, dura segundos o algunos minutos, cuando persiste se llama estado epiléptico.

Otras formas son las conocidas como ausencias frecuentes en niños. Los síntomas de una crisis pueden ser muy variados y repetimos, no siempre se altera el estado de alerta del paciente.

¿Qué la causa? ¿Cómo se manifiesta?

La epilepsia es un trastorno con muchas causas posibles. Cualquier cosa que impida o distorsione el patrón de actividad neuronal normal puede conducir a la aparición de una crisis epiléptica. Se ha observado que algunas personas epilépticas tienen una cantidad más alta de neurotransmisores activos (sustancias encargadas de conducir el impulso nervioso entre las neuronas), lo cual incrementa la actividad neuronal. En otros se ha observado una cantidad baja de inhibidores de dichos neurotransmisores, lo cual también aumenta la actividad neuronal. En ambos casos aparece la epilepsia.

¿Cómo es un ataque epiléptico? ¿Qué características tiene? ¿Cuales son las diferencias entre los distintos ataques: relajación de esfínteres, salibación, périda de conocimiento?

Las crisis epilépticas producen una alteración momentánea del funcionamiento cerebral, debida a la descarga súbita y desproporcionada de los impulsos eléctricos que habitualmente utilizan las células del cerebro. Esta descarga puede afectar únicamente a una parte del cerebro (crisis parciales o focales) o comprometer a todo el cerebro (crisis generalizadas). Los síntomas que presente una persona durante una crisis epiléptica dependerán entonces de la o las zonas del cerebro que estén siendo afectadas por la descarga. Por lo tanto, existen muchos tipos diferentes de crisis epilépticas.

Las crisis epilépticas son más frecuentes de lo que comúnmente se piensa y afectan al 1 % de la población. Pueden comenzar a cualquier edad, si bien se inician más frecuentemente durante la niñez y la adolescencia, en todos los grupos humanos sin distinción de edad, sexo, raza ni condición económica.

Los cuadros epilépticos no son contagiosos, no constituyen una enfermedad mental, no afectan la inteligencia y las personas que las presentan pueden llevar una vida prácticamente normal, una vez que logran controlar sus crisis con el tratamiento apropiado.

En la atención odontológica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la existencia de posibles factores desencadenantes de crisis epilépticas y se deben tomar todas aquellas las medidas conducentes a su manejo y prevención. A continuación exponemos las principales factores desencadenantes de crisis epilépticas.

Ansiedad y estres : es una situación frecuente que se origine el consulta de odontología y se deben tomar todas las medidas de relajación con psicoterapia o farmacología para el control de las misma.

Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual. El hecho de ser sometido a una intervención dental por parte del paciente puede ser interpretado como “que debe suspender el tratamiento”. El odontólogo debe asegurarse de la correcta administración de los fármacos

Proceso infeccioso intercurrente, la existencia de un proceso febril puede elevar el riesgo de desarrollar crisis epiléptica.

Privación de sueño, constituye un factor de riesgo epiléptico importante. Se debe aconsejar al paciente para evitar la privación voluntaria.

Consumo de alcohol o excitantes. Pueden desencadenar crisis epilépticas e interferir negativamente con la eficacia de la medicación antiepiléptica.

Menstruación. Durante la menstruación se pueden desencadenar crisis epilépticas y de hecho hay algunos crisis que solo se presentan durante la menstruación (epilepsia catamenial)

Hipoglucemia. La hipoglucemia puede ser de forma aislada un factor desencadenantes de crisis por se incluso en paciente previamente no epiléptico. En sentido , se debe recomendar todos aquellos medida conducentes a la prevención de situación de hipoglucemia.

Deshidratación. Es otro factor que puede desencadenar crisis sobre todo en niños.

Hiperventilación, de forma mantenida puede desencadenar crisis epilépticas. En Neurofisiología se utiliza para activar posibles focos epilépticos en el EEG.

Luces intermitentes. La fotoestimulación con una determinada frecuencia de disparo puede desencadenar crisis. También se utiliza en los Servicios de Neurofisiología para desencadenar crisis o activar focos en el EEG.

Trastorno gastrointestinales puede interferir en la absorción de fármacos antiepiléptico.

Fármacos. Determinados medicamentos pueden ejercer un efecto epileptógeno, especialmente por vía intravenosa y altas dosis entre ellos antibióticos (ciprofloxacino) , analgésicos narcóticos (fentanil, pentazocina, meperidina)

Reflejos específicos, existe algún tipo de crisis de carácter reflejo como las desencadenadas por la deglución , la masticación, etc., que puede presentar durante el acto de la intervención dental.

Es aconsejable realizar una breve historia clínica de las crisis al paciente o acompañante, conocer la existencia de pródromos o aura, asi como posibles factores desencadenantes de las crisis y medicación antiepiléptica. En ocasiones, puede solicitarse información complementaria al neurólogo que este llevando regularmente al paciente.

Se ha de intentar evaluar aspectos generales del paciente : lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas, efectos de la medicación (alopecia, hirsutismo, rash cutáneos, etc. ). En la exploración bucal se valorará especialmente la existencia de deformidades en cavidad oral, patología en las encías (hipertrofia gingival) y condiciones higiénicas bucales.

Medidas generales

Medidas especificas

Medidas generales

- Retirar todos los instrumentos y materiales dentales

- Retirar aparatos protésicos u ortodoncicos removibles

- Colocar decúbito supino, en el sillón o en el suelo

- Evitar que se dé golpes en la cabeza o en las extremidades

- Apartar objetos con los que el paciente pueda dañarse

Medidas específicas

- Colocar una cánula de guedel o cuñas de goma en la boca

- Colocar la cabeza hacia un lado

- Aspirar secreciones y saliva si fuera posible

- Mantener permeable la vía área

Medidas terapéuticas de una convulsión

Si las crisis se prolonga más de 5 minutos

- Asegurar una adecuada ventilación

- Administrar oxígeno con mascarilla.

- Administrar benzodiacepina : por vía intravenosa: diacepán 10-20 mg en adultos 0,1-0,3 mg/kg en niños o por vía rectal: diacepan (10 -20 mg).

Si las crisis epilépticas persisten después de 15 minutos se deberá trasladarse all paciente a un servicio de Urgencias Hospitalaria

Medidas en la fase postcrítica de las crisis epiléptica

- Vigilar la frecuencia respiratoria

- Valorar el grado de vigilia y orientación

- Administrar iv 1 ampolla de glucosa al 50%

- Administrar 100 mg de tiamina iv si alcoholismo

- Puede revertirse efecto de diazepina con flumazenil (Anexateâ)

- Curas locales si herida oral o lingual

Varios antiepilépticos, en especial la fenitoina pueden provocar diferentes lesiones a nivel bucal En la tabla 2 se recogen las principales alteraciones bucales que se han descrito con el tratamiento con antiepiléticos.

Tabla 2. Complicaciones odontológicas de los antiepilépticos

Características

A pesar de que hay más de 50 síntomas reconocidos del síndrome de Down, es raro encontrar una persona con todos o una gran cantidad de éstos. Algunas características incluyen:

Los individuos con síndrome de Down típicamente son más pequeños que sus compañeros normales, y su desarrollo físico e intelectual es más lento.

Aparte de un distintivo aspecto físico, los niños con síndrome de Down frecuentemente experimentan problemas relacionados a la salud. Por causa de la baja resistencia, estos niños son más propensos a los problemas respiratorios. Los problemas visuales, tales como los ojos cruzados y la miopía, son comunes en los niños con síndrome de Down, al igual que la deficiencia del habla y del oído.

Aproximadamente una tercera parte de los bebes que tienen síndrome de Down tienen además defectos en el corazón, la mayoría de los cuales pueden ser corregidos. Algunos individuos nacen con problemas gastro intestinales que también pueden ser corregidos, por medio de la intervención quirúrgica.

Algunas personas con síndrome de Down también pueden tener una condición conocida como Inestabilidad Atlantoaxial (Atlantoaxial Instability), una desalineación de las primeras dos vertebras del cuello. Esta condición causa que estos individuos sean más propensos a las heridas si participan en actividades durante los cuales pueden extender demasiado o encorvar el cuello. A los padres se les pide una examinación médica en este respecto, para determinar si al niño se le debe prohibir los deportes y actividades que puedan dañar el cuello. A pesar de que esta desalineación puede ser una condición seria, un diagnóstico correcto podría ayudar en la prevención de las heridas serias.

En muchos casos los niños con síndrome de Down son propensos a subir de peso con el tiempo. Además de las implicaciones sociales negativas, este aumento de peso amenaza la salud y longevidad de estos individuos. Una dieta controlada y un programa de ejercicio podrían presentar una solución a este problema.

DEFINICIÓN.

El síndrome de Down es un trastorno que supone una combinación de defectos congénitos, entre ellos, cierto grado de retraso mental, facciones características y, con frecuencia, defectos cardíacos, mayor cantidad de infecciones, deficiencias visuales y auditivas y otros problemas de salud. La gravedad de estos problemas varía enormemente entre las distintas personas afectadas.

MANEJO DEL PACIENTE CON RETRADSO MENTAL.

Cuando existe retraso mental uno de los principales problemas es la pobre respuesta a las instrucciones, no es posible tener una comunicación verbal, puede aprender de mejor manera por medio visual. A través de la técnica decir-mostrar-hacer, el mostrar es mejor cuando se trata de niños con retraso.
Cuando el niño no tiene lenguaje verbal, pero puede entender, se le debe adaptar algún sistema de comunicación que le ayude a mejorar su interacción con otros. Los tableros con fotografías son una forma sencilla de empezar este proceso. Existen sistemas computarizados que el niño puede aprender a activar con movimientos sencillos mínimos, pero pueden ser muy sofisticados teniendo como límite su costo y la capacidad del niño. Antes de empezar con cualquier sistema de comunicación asistida es importante que el niño aprenda que sus acciones pueden modificar el medio ambiente (relaciones de causa-efecto). Estos sistemas se pueden empezar a utilizar desde que el niño alcanza una edad mental de 18 meses, o sea, cuando el niño tiene entendimiento de representaciones simbólicas de su medio ambiente. (26)

Es importante que todo el personal del consultorio comprenda los temores y frustraciones que estos pacientes experimentan. La importancia de mantener una atmósfera calmada, amistosa y profesional siempre será enfatizada.

No se puede determinar inmediatamente la capacidad cognitiva de un niño con PC. Hay que tomarse tiempo para valorar sus posibilidades. Muchos pacientes con PC no sufren retraso mental. Puede usarse una comunicación verbal que requiera algo de paciencia o una ayuda para la comunicación como se mencionó anteriormente. No hay que hacer cambios al tono de voz, ni el nivel de lenguaje para dirigirse a estos niños.

Algunos pacientes con parálisis tienen extrema sensibilidad y por lo tanto pueden estar temerosos al tratamiento dental. Las técnicas de modificación del comportamiento, pueden ayudar a estos pacientes, así también como la sedación farmacológica, que puede ser administrada oralmente, por inhalación o parenteralmente, puede usarse el óxido nitroso. La anestesia general se usará sólo si las otras formas de tratamiento se demuestran imposibles para controlar el paciente y se requiere de tratamientos extensos. (26,27)

Consideraciones especiales para el tratamiento odontológico:
Por lo general la cooperación durante el tratamiento estomatológico es buena, la falta de control muscular lo torna difícil en pacientes con excesivos movimientos involuntarios.

Si no se toman precauciones durante el tratamiento estomatológico se pueden desencadenar reflejos de extensión de las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir al niño de las sillas de ruedas al sillón dental. Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quién lo cuida. También se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurarse que el niño está bien sujeto en elisión con sábanas y almohadas. Si se produce una reacción refleja cuando las extremidades están extendidas se procede a:

1) Elevar el sillón.
2) Inmovilizar la cabeza en la línea media.
3) Colocar los brazos hacia delante.
4) Tranquilizar al paciente.

El retraso mental hace referencia a limitaciones sustanciales en el desenvolvimiento corriente. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media, que tiene lugar junto a limitaciones asociadas en dos o más de las siguientes de áreas de habilidades adaptativas posibles: comunicación, cuidado personal, vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de la comunidad, autogobierno, salud y seguridad, habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo. El retraso mental se manifiesta antes de los dieciocho años.

Hay diferentes grados de reatraso mental según su grado de afectación. De menos a más afectación sería la siguiente clasificación: retraso mental leve, retraso mental moderado, retraso mental grave y retraso mental profundo.

El retardo mental puede encontrarse asociado a otros desordenes como:

• Desordenes convulsivos

• Anomalías cardiacas

• Desordenes emocionales

Las consultas con el medico, la familia y el personal de cuidado a cargo del paciente son esenciales para:

• Obtener una historia médica correcta

• Proveer el cuidado oral apropiado

• Obtener el consentimiento informado

• Manejar el comportamiento

• Asegurarse de que se realice la higiene bucal diariamente

En la boca se puede encontrar:

• Pobre higiene oral

• Mal oclusión

• Defectos en el esmalte dental

• Hiperplasia en las encías

• Habito de protrusion lingual

• Apretar y rechinar los dientes

• Babear

• Lesiones auto infringidas

• Pica (injerir objetos no comestibles)

Al comunicarse con un paciente con retardo mental leve tenga en cuenta:

• Reduzca distracciones

• Use explicaciones breves

• Use un lenguaje simple

• Tome más tiempo para presentar información

• Evite explicar causas

• Enfatice en los efectos que puede producir una mala higiene oral

• Enseñe actividades en vez de conceptos

• Estimule la persistencia

• “Diga-enseñe-haga”

• Use refuerzos positivos

• Use halagos verbales

Para establecer comunicación con pacientes con retardo mental severo:

• Use explicaciones simples y cortas

• Repita con mas frecuencia las instrucciones

• Mayor practica de los procedimientos de higiene oral

• Use muchos refuerzos positivos

La adaptación de estos pacientes puede convertirse en un reto, pues sus problemas de comportamiento están frecuentemente asociados a la función cognitiva. Estas son algunas actitudes que ayudaran con el modelado del comportamiento:

• Brinde un cuidado cargado de mucho amor

• Ser firme y a la vez gentil (control verbal)

• Brinde confianza al paciente (Desensibilizacion)

• Usar restricción física

• Sedaciones

• Anestesia general

• Una combinación de las estrategias dichas