Epilepsia

Psicología. Sistema nervioso. Crisis. Síndromes. Encéfalo. Diagnóstico. Tratamiento

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Introducción Histórica

La palabra epilepsia viene del griego y significa atrapado, atacado o agarrado.

La primera mención conocida de la epilepsia proviene de alrededor del año 500 a 700 a.C. Ciertas lapidas de piedra halladas en Babilonia contienen observaciones detalladas de la epilepsia, los tipos de crisis, los factores desencadenantes, etc.

Los antiguos griegos consideraban la epilepsia como un fenómeno sobrenatural, la enfermedad divina. Hipócrates, argumento contra esta idea al afirmar que la enfermedad tenia causas muy naturales. Tambien fue el primero en localizar su origen en el encéfalo.

En los 2000 años siguientes surgieron teorías sobre la causa de la epilepsia en diferentes épocas. Una teoría sostenía que los epilépticos estaban poseídos por demonios.

Tambien durante un tiempo se pensó que esta enfermedad era infecciosa, causada por toxinas, que atacaba el cuerpo desde fuera. Las convulsiones eran los intentos del organismo por liberarse de las sustancias nocivas.

Se observa que hasta fines de siglo XIX, no existía ninguna forma única de tratamiento.

El encéfalo epiléptico

Es importante destacar que la epilepsia no es una enfermedad sino un conjunto de síntomas que se manifiestan por crisis repetidas generadas por en las neuronas. Es un síntoma que puede ser resultado de muchas enfermedades diferentes en el encéfalo.

La causa del 30% de los casos se debe al grupo de epilepsia sintomática. Las causas pueden ser traumatismo del cráneo, una malformación del encéfalo, falta de oxigeno durante el nacimiento, un tumor encefálico, alcoholismo, meningitis etc. La crisis a menudo comienzan en un grupo pequeño de neuronas que rodean el área afectada antes de extenderse a áreas más grandes del encéfalo.

El 70% restante de las personas con epilepsia tienen la forma idiopatica o desconocida. Se presume que la causa son cambios químicos más difusos en el encéfalo. Las crisis se originan en el área central del encéfalo en interacción con la corteza cerebral. Las crisis afectan de inmediato a todo el encéfalo.

Muchas crisis dañan el encéfalo por sí solas, debido a los efectos posteriores de la crisis. Puede haber muerte celular por falta de oxigenación, por una concentración excesiva de glutamato, que puede producir un desequilibrio en el balance de sal del encéfalo, y especialmente el calcio extra presente puede dañar las células muy activas. Tambien puede producirse pequeñas hemorragias encefálicas como consecuencia de la presión elevada en los vasos sanguíneos que drenan la sangre del encéfalo etc.

El resultado de este daño puede ser un encéfalo que funciona mal con todos los síntomas de una reducción de las facultades intelectuales, es decir, demencia.

Las crisis epilépticas, cualquiera que sea su tipo, siempre son causada por una transmisión excesivamente enérgica de impulsos en el encéfalo. Lo característico de estos impulsos anormales es que no ocurren en el patrón habitual, se produce sincronización. Pueden abarcar un grupo mayor o menor de neuronas o incluso todas las neuronas de todo el encéfalo. Todavía se desconoce la razón precisa de por que ocurren estos impulsos sincronizados. En teoría, existen dos factores que podrían causarlos:

El primer factor es referido al neurotransmisor GABA: Si la red neuronal inhibitoria no funciona como debiera, las otras neuronas tienen vía libre y comienzan a trasmitir impulsos epilépticos descontrolados. Esto ocurre cuando la concentración del neurotransmisor inhibitorio GABA no es normal

La otra posibilidad es cuando los estimuladores son demasiado potentes. Esto podría suceder cuando el neurotransmisor excitatorio Glutamato es muy alta en el encéfalo.

Las crisis epilépticas

1.Crisis generalizadas

Las descargas anómalas que generan crisis generalizadas se originan en la porción central del encéfalo y se extienden a toda la superficie, en una interacción entre la corteza cerebral y el centro del encéfalo. Son espontáneas y siempre conducen a perdida de la conciencia

1.a. Convulsiones generalizadas: La persona cae al suelo sin advertencia. La respiración se detiene y los brazos y las piernas se tornan rígidos (fase tónica), luego de lo cual la persona comienza a temblar y sacudirse (fase clónica). Después la persona yace quieta, a menudo con el rostro de color azul, hasta que la respiración se normaliza. La mayoría de las personas caen en un sueño profundo después de una crisis. Algunas personas pueden perder el control vesical y rectal durante una crisis. Al despertar no tienen memoria de lo sucedido; a menudo se encuentran cansadas y pueden presentar cefalea y dolor muscular por todo el esfuerzo por el que han atravesado.

1.b. Ausencias: Son crisis menores, ocurren en varios tipos de epilepsia infantil, pero en raros casos tambien en adultos. La crisis se inicia sin advertencia y consiste en intervalos breves de perdida de conciencia durante los cuales el niño esta temporalmente desconectado. En contraste con todos los demás tipos de crisis, las ausencias ocurren con mucha frecuencia, a menudo varios cientos de veces por día. Las ausencias a veces pueden complicarse con convulsiones.

2. Crisis parciales

Estas son causadas por descargas eléctricas anormales en un área localizada del encéfalo. Hay dos tipos:

'Epilepsia'

2.a. Crisis parciales simples

Son crisis causadas por descargas anormales localizadas que no afectan a la conciencia, aunque pueden evolucionar a crisis parciales complejas si se altera la conciencia. Las crisis parciales simples son iguales al aura; es decir, advertencias de que ha comenzado una crisis. El aura más habitual es una sensación poco característica en el cuerpo, que se origina en el estomago y llega a la cabeza, pero tambien puede comprender luz, sonido, olfato, gusto u otras sensaciones.

En algunas circunstancias las anomalías se originan en el área de la corteza cerebral que controla el movimiento de los músculos o el sentido del tacto o el dolor. Aunque las descargas eléctricas tambien pueden producirse en el lóbulo temporal y pueden producir síntomas muy diferentes.

Durante las crisis parciales simples pueden ocurrir fenómenos sensoriales que se recuerdan luego y que a menudo conducen a especular si el paciente esta loco. Se producen cambios por ejemplo: en la percepción del tiempo, en la percepción de la luz, el sonido y el espacio, en la percepción de escala, cuadros de sueño similar a la vida, una sensación de vacío interior, ansiedad pronunciada etc...

Nuevas investigaciones indican que las crisis son hereditarias en algunos casos.

2.b Crisis parciales complejas

Son crisis causadas por una descarga anormal localizada que conduce a una alteración de la conciencia. En este tipo de crisis las descargas anormales estan localizadas principalmente en los lóbulos temporales. Durante las crisis aparece automatismo, es común observar masticación, gesticulación y otros movimientos repetitivos y sin propósito, denominados estereotipias.

Tanto en las crisis parciales complejas como en las simples las descargas eléctricas pueden extenderse a todo el encéfalo. Esto se denomina generalización secundaria y conduce a que las crisis terminen con convulsiones generalizadas y perdida del conocimiento.

Estado de mal epiléptico

Es un estado en el cual una crisis sigue a la otra sin que la persona recupere la conciencia entre las crisis. Puede producirse como convulsiones repetidas, parciales o generalizadas, o solo como un estado constante de lejanía, en el caso de las crisis parciales complejas o las ausencias repetidas. El estado de mal epiléptico con crisis generalizadas es cuestión de vida o muerte.

Se necesita hospitalización inmediata y tratamiento para evitar las complicaciones, que consisten en la perdida de gran numero de células nerviosas y falta de oxigeno en el encéfalo.

Las causas más comunes consisten en mal tratamiento de una epilepsia ya conocida, una transición demasiado rápida de un fármaco a otro o, en algunos casos, las personas que olvidan ingerir su medicamento.

Epilepsia y Herencia

El riesgo de que los hijos de una persona epiléptica sufran epilepsia es de un 4% si se trata de epilepsia del padre es idiopatica. Si ambos padres padecen este tipo de epilepsia, el riesgo se eleva hasta un 20-30%.

Si un gemelo idéntico tiene epilepsia idiopatica, el riesgo de que el otro gemelo desarrolle epilepsia es del 80%. En gemelos no idénticos el riesgo es del 10-20%.

En la población general el riesgo de desarrollar epilepsia es de un 1%. En los miembros de la familia de las personas con epilepsia sintomática el riesgo es de un 2% mas o menos. Si ambos padres tienen epilepsia sintomática, existe cierta razón para tenerlo en cuenta. En estos casos, hay que considerar los tipos de crisis involucradas, ya que existe gran similitud en las familias respecto del tipo de crisis, el inicio de la epilepsia y los cambios en el EEG. Si ambos padres tienen un tipo leve, los problemas son menos graves.

Etiología de la epilepsia según la edad

Es importante conocer la etiología de las crisis para cada grupo de edad. La mayoría de las epilepsias idiopaticas comienzan antes de los veinte años. En la lactancia predominan la hipoxia perinatal, los trastornos genéticos y las malformaciones como entidades causales.

En la adolescencia e infancia las epilepsias idiopaticas, infecciones y traumatismos, en los adultos las secundarias a traumatismo craneoencefálico, alcohol y tumores cerebrales, siguiendo un patrón causal parecido a medida que aumenta la edad, aumentando la frecuencia de crisis secundarias a una cicatriz isquemica cerebral de forma paralela a la edad del paciente.

Síndromes epilépticos más frecuentes

Crisis febriles

Comprenden el 50% de las crisis en los primeros cinco años. Se presentan entre los seis meses y cinco años. Son mas frecuentes en varones y estan ligadas a factores hereditarios. Se desencadenan por fiebre. En el 80% de los casos son generalizadas, pudiendo ser focales y seguirse de un déficit transitorio. El EEG es normal en la mitad de los casos. Tras una primera crisis, estas recidivan en un 20-50% de los casos. En la mayoría de los casos desaparecen sin secuelas antes de los cinco años, convirtiéndose en epilépticos un 1,4-3,4% de los pacientes. Son factores de riesgo: aparición precoz, duración mayor de 30 minutos, historia familiar, alteraciones cerebrales previas y las crisis focales. Su tratamiento consiste en la aplicación de diacepam rectal y el descenso de la temperatura (paracetamol). En niños con crisis febriles recidivantes se puede usar tratamiento profiláctico con fenobarbital.

Crisis postraumáticas

Suelen ser crisis focales, siendo mas frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes con traumatismos craneoencefálicos abiertos (penetración dural) o con amnesias postraumática mayor de 24 horas. La mayoría de las crisis se producen en los primeros dos años tras el traumatismo, siendo mas frecuentes las recurrencias cuando la primera crisis acaeció entre el segundo día y las primeras dos semanas del traumatismo. Un cuarto de los casos tendrán crisis refractarias a la terapia.

Ausencias típicas

La edad de inicio oscila entre los 3 y 12 años. Es una epilepsia ligada a factores genéticos. La clínica es inconfundible: se produce una alteración de la consciencia, con una perdida de contacto (ausencia) de pocos segundos de duración (10-12 segundos), cuyo inicio y final son bruscos, repitiéndose muchas veces a lo largo del dia. El EEG es típico: punta-onda a 3 Hz de inicio y final bruscos, que se facilita por la hiperventilacion. Un 50% desaparecen 3 años tras el comienzo, un 25% no desaparecen pero se hacen poco frecuentes, y un 25% evolucionan hacia otro síndrome epiléptico. Son factores de riesgo el sexo varón, la aparición después de los 8 años y la mala respuesta al tratamiento. Las pautas de antiepilépticos más útiles son ácido valproico, ácido valproico con etosuximida y ácido valproico con lamotrigina. La etosuximida no es eficaz en el control de otros tipos de crisis, por lo que, dada la asociación posible de ausencias y crisis generalizadas, muchos autores recomiendan valproato o lamotrigina.

Síndrome de West

Se inicia antes del año de edad (4-7 meses). La clínica típica consiste en espasmos en flexión, que afectan a cuello, tronco y miembros. En un 20% de los casos solo se producen espasmos en extensión, siendo los mas frecuentes que sean de ambos tipos. Al inicio son aislados, siendo posteriormente características las salvas de espasmos. El EEG es típico, con ondas lentas y puntas de gran amplitud, con un trazado caótico y anárquico (hipsarritmia). El pronostico es malo, con retraso mental, y evolución a otros síndromes epilépticos graves. El tratamiento se hace con ACTH, habiendo mostrado utilidad la vigabatrina y ácido valproico.

Síndrome de Lennox-Gastaut

Se inicia entre los 2 y 6 años. Las crisis son polimorfas, siendo las mas frecuentes las ausencias atípicas, las crisis tónicas, atonicas, tonico-automáticas y las crisis de gran mal. Las crisis son muy numerosas y se controlan mal con la medicación. El EEG muestra un patrón de punta-onda lenta difusa intercritica, con un ritmo de fondo lento. Su pronostico es malo, con retraso mental. El tratamiento es muy complicado y raramente se alcanza el control del paciente. Se suele comenzar con valproato, pero casi siempre se usa politerapia (los fármacos dependeran de los tipos de crisis predominantes), basada en fenitonia, fenobarbital o clonacepam. Se puede asociar tambien lamotrigina. Otro fármaco que tiene indicación aprobada para este síndrome es el felbamato (riesgo de anemia aplasica)

Epilepsia mioclonica juvenil (síndrome de Janz)

Se inicia entre los 13 y 19 años y esta claramente ligada a factores hereditarios. Los pacientes sufren mioclonias de breve duración, o en salvas, sin alteración de la consciencia, que afectan sobre todo a los miembros superiores, especialmente al despertar. Frecuentemente pasan desapercibidas hasta que se produce una crisis generalizada. El EEG muestra un patrón de punta-onda o polipunta-onda a 3 Hz, que se activa con la ELI (estimulación lumínica intermitente). El pronostico es bueno, sin deterioro intelectual. El control de las crisis es excelente con ácido valproico, sin embargo, si este se suprime, las crisis reaparecen.

Epilepsia por paroxismos rolandicos

La edad de inicio oscila entre los 3 y los 12 años. Hay un ligero predominio en varones. Esta ligada a factores hereditarios. Las crisis más frecuentes son parciales motoras de la región orofacial, predominantemente nocturnas, de poca duración, pasando frecuentemente desapercibidas. El EEG muestra complejos punta-onda de localización rolandica, que se facilitan durante el sueño. Tiene un pronostico excelente, sin deterioro intelectual, desapareciendo en la pubertad. Generalmente se opta por no la abstención terapéutica. Si las crisis son muy frecuentes se trataran con ácido valproico o carbamacepina.

Síndrome de Landau-Kleffner

Tambien se le conoce como afasia epiléptica adquirida. S e inicia entre los 18 meses y los 13 años, teniendo el paciente hasta el inicio del síndrome un desarrollo psicomotor normal. Las crisis son parciales motoras, parciales complejas, ausencias atípicas y crisis generalizadas. Desarrollan una afasia mixta, conservando las restantes funciones superiores. El EEG muestra un patrón de puntas, punta-onda y puntas lentas en salvas bilaterales de predominio temporal, que se favorece por el sueño. Las crisis se controlan bien y el EEG se normaliza, pero el trastorno del lenguaje persiste.

Otros:

Pequeño mal, espasmos infantiles, picnoleptio, crisis epilépticas en el recién nacido...

Deficits neuropsicologicos selectivos en las epilepsias

-Disminución de la memoria

-Reducción de la capacidad de atención

-Transtornos de las habilidades perceptivo-motoras

-Enlentecimiento del proceso mental

-Deficiente habilidad aritmética

-Dificultades para el aprendizaje de la lectura

-Dificultades para la escritura al dictado

Diagnostico

El paso inicial consiste en el diagnostico diferencial de las crisis con otros cuadros que producen síntomas transitorios, como crisis anoxicas (sincope-Tabla 1-, sincope convulsivo, síndrome de Stokes-Adams, sincope tusígeno y otros), carotidea o vertebrobasilar, crisis histéricas o de ansiedad, parálisis del sueño, terror nocturno, pseudocrisis, accidentes isquemicos transitorios, narcolepsia-cataplejia, migraña, vértigo paroxístico, amnesia global transitoria o hipoglucemia entre otros. El diagnostico del tipo de crisis es principalmente clínico: crisis parcial, generalizada, crisis del lóbulo frontal, crisis temporal mesial, crisis occipital...aunque en ocasiones necesitemos de pruebas complementarias para discriminar el origen focal o generalizado de una crisis. El diagnostico del síndrome epiléptico lo haremos en base a la clínica, apoyándonos principalmente en dos pruebas complementarias:

-El electroencefalograma:

Es la prueba de elección para demostrar el carácter epiléptico de un paroxismo epiléptico y es insustituible para definir muchos síndromes epilépticos. Un EEG convencional suele mostrar alteraciones epileptiformes en la mitad de los epilépticos, aunque no debemos olvidar que un 10-15% de la población normal puede tener alguna anomalía electroencefalográfica, por lo que un paciente con un EEG anormal sin síntomas nunca debe ser tratado. Los estudios de EEG de siesta con privación parcial de sueño son útiles para discriminar actividad epileptiforme no visible en el EEG convencional.

Aparte de los paroxismos, son característicos en las anormalidades del EEG las Espigas y las descargas en forma de espiga, que se encuentran típicamente durante un ataque, especialmente en Gran Mal. El significado de las espigas focales puede variar en gran medida, sobre todo en los niños. Las espigas focales pueden moverse como focos de espigas ondulantes y, presumiblemente no constituyen un signo de lesión cortical localizado. Una baja actividad focal ondulante tambien puede cambiar la localización. Una descarga focal constantemente localizada, reproducida en repetidos registros, puede, sin embargo indicar una lesión cerebral focal

-Neurorradiologia:

La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas de elección para detectar lesiones estructurales del sistema nervioso central, siendo la segunda mas sensible y especifica, especialmente para el estudio de la esclerosis temporal mesial

-Aparte de estos dos, hay mas métodos de examen como: Descripción del caso (anamnesis), Examen neurológico, La prueba Wada, pruebas neuropsicologicas etc...

Tabla 1: Diagnostico diferencial entre crisis y sincope

Sincope

Crisis epiléptica

Color de piel

Pálido

Congestivo

Tono muscular

Disminuido

Aumentado

Factores desencadenantes

Ortostatismo, micción

Solo en epilepsias reflejas

Mordedura de lengua

Puede (punta de la lengua)

Frecuente (borde lateral)

Relajación de esfínteres

Puede

Frecuente

Convulsiones

Paras (sacudidas tónicas)

Frecuente

Confusión poscrítica

No

Presente

Tratamiento antiepiléptico

-Tratamiento farmacológico

Ante una primera crisis la actitud debe ser conservadora, y unicamente se estudiara al paciente con las pruebas diagnosticas pertinentes. Se iniciara tratamiento después de una primera crisis en caso de haber una lesión estructural demostrable, o cuando la situación del paciente asi lo requiera. Cuando se comience un tratamiento antiepiléptico se hará siempre en monoterapia, apurando al máximo la dosis del medicamento electo, pudiéndose usar otros fármacos en monoterapia en caso de no haber respuesta al inicial. Si las crisis siguen sin controlarse se asociaran otros fármacos.

Los fármacos antiepilépticos (FAE) tienen un estrecho rango terapéutico, y los niveles plasmáticos deben encontrarse por encima de la concentración mínima terapéutica y por debajo de la concentración máxima tolerable, por lo que en muchos casos será preciso monitorizar los niveles de los FAE con controles periódicos, generalmente en caso de falta de respuesta o ante la presencia de síntomas o signos de intoxicación. Dado que muchos de estos fármacos se transportan unidos a proteínas y tienen metabolismo hepático, habrá que tener precauciones especiales en los enfermos con politerapia o co-terapia con otros fármacos, en para prevenir interacciones farmacocinéticas, sobre todo a nivel de desplazamiento de los FAE de las proteínas plasmáticas (aumento de síntomas de toxicidad) y a nivel de los procesos de biotransformación hepática y aclaración hepático (la mayoría) o renal (sobre todo gabapentina). Hay FAE como la carbamacepina o lamotrigina que provocan inducción hepática, pudiendo disminuir los niveles de otros FAE o de si misma (autoinduccion). Se tendrá especial cuidado a la hora de ajustar los niveles de los FAE, pues en muchos la cinética no es lineal (el ejemplo típico es la fenitoina), y asi evitar intoxicaciones indeseables.

La introducción de valproato o lamotrigina en el tratamiento de un epiléptico que ya estaba con carbamacepina puede aumentar los niveles de 10,11-epoxicarbamacepina, metabolito de esta que puede producir síntomas de intoxicación. Al iniciar el tratamiento con lamotrigina en un epiléptico que ya estaba con valproato, la dosis de lamotrigina debe ser menor y más espaciada.

La gabapentina es eliminada sin metabolizar por el riñón, por lo que se debe modificar la dosis en caso de insuficiencia renal. No se han descrito interacciones significativas con otros antiepilépticos. El felbamato se ha asociado con anemia aplasica. Fue aprobado en 1993 para su uso en poli o monoterapia en adultos con crisis parciales con o sin generalización secundaria, y en niños con crisis parciales o generalizadas asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut. Las principales interacciones farmacocinéticas entre los FAE son: FB, fenobarbital; PRM, primidona; DPH, fenitoina; ESM, etosuximida; CBZ, carbamacepina, VPA, ácido valproico; VGB, vigabatrina; GBP, gabapentina y LTG, lamotrigina.

Tabla FAE según el tipo de crisis

FB

PRM

DPH

ESM

CBZ

VPA

VGB

GBP

LTG

Parciales

+ +

+ +

+ +

-

+ +

+

+ +

+++

+

Generalizadas

+ +

+ +

+ +

-

+ +

+ +

+

-

+

Ausencias típicas

-

-

-

+

-

+ +

-

-

( + )

Ausencias Atípicas

-

-

-

-

-

+

-

-

+

Crisis atonicas

-

-

-

-

-

( + )

-

-

+

Crisis mioclonicas

-

-

-

-

-

+ + +

-

-

( + )

Espasmos infantiles

-

-

-

-

-

+ +

+ +

-

-

-Tratamiento por cirugía

En cuanto al tratamiento quirúrgico, solo esta indicado en aquellos pacientes que presentan epilepsias parciales secundarias muy rebeldes a la medicación, con crisis muy frecuentes, en las cuales los registros electrofisiológicos hayan podido determinar con precisión una zona epileptogena clara y concreta y sin que existan focos epileptogenos en espejo o disfunciones aberrantes de la descarga epiléptica original. Los procedimientos de reseccion de determinadas áreas cerebrales que se iniciaron con los trabajos pioneros de Wilder Penfield en 1930, consiguen la desaparición de las crisis en el 30% de los casos sobre los estudios electrocorticograficos. Por otra parte, las intervenciones basadas en estudios estereotaxicos, con electrodos implantados en el parenquima cerebral, han conseguido resultados terapéuticos aparentemente menos eficaces que alcanzan a un 20% de los pacientes intervenidos, aunque con mas garantía en cuanto a riesgos y complicaciones en la intervención.

Tambien se ha ensayado la estimulación eléctrica de la corteza cerebelosa, mediante electrodos implantados en superficie, pretendiendo lograr una inhibición en el mecanismo de producción de las crisis por estimulación de los circuitos dento-rubro-talamo-corticales y de los circuitos dento-reticulares sin que se hayan conseguido resultados beneficiosos para los pacientes epilépticos.

Sin embargo su principal indicación son las epilepsias focales refractarias, donde puede ser curativa. La operación mas típica es la hipocampoamigdalectomia, en caso de epilepsia temporal medial. En otros casos la cirugía será solamente paliativa, como es la callosotomia para prevenir las caídas por crisis atonicas (Lennox-Gastaut)

Otros tratamientos

En los últimos años se ha puesto mucho interés en los tratamientos no farmacológicos para la epilepsia, concretamente en el “biofeedback” y en técnicas basadas en las teorías del aprendizaje. No existen suficientes estudios todavía y su utilidad parece reservada, en principio, solo a algunos casos.

Bibliografía

Sánchez Caro, Jesús:”Perfiles neuropsicologicos en pacientes epilépticos”,Editorial de la Universidad Complutense de Madrid

www.starnet.net.mx/epilepsia/bb2.html

www.neurositio.com/epilepsia/-3k-

http://infodoctor.org/neuro/cap4.htm