Enfermería

Enfermería. Salud. Medicina. Enfermedades. Patologías. Hospitales. Análisis

  • Enviado por: Arcana
  • Idioma: castellano
  • País: Perú Perú
  • 22 páginas

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PROCESO DE ENFERMERIA

I.

FASE DE VALORACION.

1.

Elección Del Caso.

1.1.

Datos de filiación.

Nombre :

Sexo :femenino

Etapa de vida :adulto mayor

Edad cronológica :87 años

Lugar de Nacimiento :

Grado de instrucción :primaria

Ocupación :ama de casa

Estado civil :casada

Número de hijos :9 hijos

Religión : católica

1.2.

Motivo de ingreso:

paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b.

1.3.

Antecedentes patológicos:

Fractura de cadera 23/08/07

dx. de catarata bilateral hace dos años.

La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida.

Apetito: disminuido.

Sueño: conservado.

Heces: estreñida.

Orina: aumentado de frecuencia

Peso: ha bajado 2 kg

Sed: aumentadas.

1.4.

Diagnóstico médico:

Problemas diagnósticos:

-absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .

-distopia de cúpula vaginal IV

-fibrilación auricular controlada.

-fractura de cadera.

-escara en zona sacra de II grado.

-neumonía intrahospitalaria.

1.5.

Tratamiento médico:

-pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs.

-nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs.

-scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250)

-hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs.

-captopril 2mg

2.

Recolección de datos.

2.1.

Datos subjetivos:

Paciente refiere:

-“me duele mucho mi cadera izquierda”.

-me falta el aire constantemente”.

-“siento temor de mi estado de salud “.

-“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).”

-paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos:

-la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad.

-presenta yeso en miembro inferior izquierdo.

-paciente se encuentra en buen estado de higiene.

-paciente afebril.

-con dificultad respiratoria.

-falta curación de fístula.

-paciente participa en su movilización.

P.A:110/40

F.R:30x minuto

F.C:70 X minuto

Temperatura

:37.4 C

2.3.

Documentos o medición.

(Exámenes de laboratorio)

-hemoglobina:

-hematocrito:

-leucocitos:

-linfocitos:

-monocitos:

-segmentados:

Funciones vitales:

P.A: 110/40

F.C:70 X un min.

F.R:20 x un min.

Temperatura: 37.3

Saturación de oxigeno: 95%-94%

Escala de Glasgow:15

(Examen céfalo -caudal)

Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda.

  • piel: hidratada, elástica, presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. .

  • cabeza: cabello cano , limpio

  • nariz: dificultad respiratoria

  • Boca: dentadura incompleta.

  • Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior izquierdo.

  • Acv: r.c arrítmicos, complexacion disminuida murmullo vesical disminuido, crepitantes en ACP + crujidos en base.

  • Neuro: lotep, en presencia de signos meníngeos.

Organización de datos por dominios:

1.

PROMOCION DE LA SALUD.

Clase 1 : Toma de conciencia de la salud.

No asiste a charlas educativas de salud.

Clase 2 : Manejo de la salud

pone en práctica los conocimientos recibidos.

Esta cumpliendo con su tratamiento.

2.

NUTRICION.

“He bajado de peso”.

Dentadura incompleta.

3.

ELIMINACION.

Clase 1 : Sistema urinario.

Orina frecuentemente.

usa pañal.

Clase 2 : Sistema gastrointestinal.

“ no defeco hace tres dias”

4.

ACTIVIDAD/REPOSO.

Clase 1 : Reposo / sueño.

Duerme normalmente.

Clase 2 : Actividad / ejercicio.

Deambula con dificultad por el dolor, movimientos ondulantes.

Realiza sus autocuidados.

5.

PERCEPCION Y COGNICION.

Clase 1, 2 ,3 y 4.

Ansioso por su estado de salud , manifiesta , “ tengo miedo de que se repita el terremoto”

6.

AUTOPERCEPCION.

Clase 1 : Autoconcepto.

Paciente refiere “soy ama de casa”

7.

ROL/RELACIONES.

Clase 2: Relaciones familiares.

Paciente refiere tener buenas amistades, buena relación con la gente.

9.

AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Clase 2 : Respuestas de afrontamiento.

El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud”

10.

PRINCIPIOS VITALES.

Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias.

Paciente manifiesta ser católica

11.

SEGURIDAD / PROTECCION.

Clase 1 : Infección

Presenta zona de presion en zona sacra.

12.

CONFORT.

Clase 1: Confort físico.

Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”.

13.

CRECIMIENTO Y DESRROLLO.

Se le obseva con malestar general..

Falta…//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: ………………….………….. Edad …….87…..

Fecha de ingreso al servicio ……….……….. Hora ………. Persona de referencia ……hijo………………….……… Telf. …………

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )

Peso: …………. Estatura: ……….…….. PA: ………110/70……….… FC: ……90 x min……. T°: ……

Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: ……………………….

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …..

Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …infarto cerebral………………… Fecha: ……………….

Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

Signos y síntomas: …………dolor en el brazo izquierdo , estreñimiento.……………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS


Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. cuida su salud: Si ( x ) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( )

Frecuencia: ………………………………………………….

Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x )

Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. …………….

Comentarios:

Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis

______________________ __________ ______________

______________________ __________ ______________

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad....

Estado de higiene:

Corporal…………………buen estado………………………………………….…..…..

Hogar…………………………………normal………………………………….….

Comunidad…………………………………………………………….……

Estilo de alimentación …………………………………….……….……..

Clase 2: Manejo de la Salud.

Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )

Cumple con sus citas Si (x ) No ( )

Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )

Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo

Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x ) No ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x )

Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( )

Nauseas ( ) Pirosis ( )

SNG No ( x ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( x )

Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso (x )

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )

Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( )

No ( x )

Comentarios Adicionales: ………………………………………………

Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( )

Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )

Comentarios: …………………………………………

Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).

sucia

Clase 5: Hidratación

Piel: Seca ( ), Turgente ( x ) Edema ( )

Signo del pliegue ( )

Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( )

Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )

Comentarios: ……………………………………………………….

Dominio 3: Eliminación

Clase 1: Sistema Urinario

Habito, vesicales: frecuencia………muchas veces al dia

Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x )

Nicturia ( ) Hematuria ( )

Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocación……………….

Colector ( ) Fecha de colocación……………….

Comentarios ………………………………………………..

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: Número de deposición por día …………………………………

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………

Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad …………

Comentarios …………paciente no defeca hace tres dias…………..

Clase 3: Sistema integumentario

Sudoración: Normal (x )

Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiración: Oximetría de Pulso ( %)

Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secreción……..

Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales…

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x )

Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x )

Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )

Respirador ( ) Traqueotomía ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de sueño …………………8-7…. Se despierta temprano ( x)

Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )

Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )

Comentarios …………………………………………………..

Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado

0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )

2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

'Enfermería'

Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no

Movilidad de miembros:

Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )

Comentarios adicionales ……………paciente postrada

Clase 3: Equilibrio de la Energía

Fiebre: Si ( x ) No ( )

Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( )

Cambios Visuales: imagen ……………………. Color ………………

Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )

Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )

Sonido: Tono……bajo…….. Palabras …lentas………………..

Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )

Pulso periférico:

Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )

Comentario : …………………………………..

Cambios en el EKG ……………………………………………………..

Edema: Si ( ) No (x ) Localización

Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )

Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ………………..

Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )

Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( )

Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ),

Retracción intercostal Si ( ) No ( )

Retracción xifoidea Si ( ) No ( )

Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

Dominio 5: Percepción y Cognición

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición

Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x )

Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )

Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x )

Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (x )

Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza (

Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )

Defectos del lenguaje………………………………………………………………

¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?

Comentarios:

Clase 5: Comunicación

Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x )

Disartria: Si ( ) No ( x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( )

Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x )

Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x )

Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )

Comentarios: ………………………………………………………………………….

Dominio 6: Autopercepción

Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal

Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( )

Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x )

Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( )

Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Cólera: Si ( ) No (x ); Temor: Si (x ) No ( )

Expresiones de duda; Si ( ) No ( x ); Apatía: Si ( ) No (x );

Ansiedad Si (x ) No ( );

Falta de iniciativa: Si ( ) No (x )

Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( )

Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x )

Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )

Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( )

Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x )

Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x )

Comentarios: ……………………………..

Dominio 7: Rol / Relaciones

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol

Estado civil: ……casada………………………………. Profesión: …ama de casa.

Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:

Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )

Cansancia ( ) Otros ( )

Composición familiar:

Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )

Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos

Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x )

Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )

Especifique: …………………………………………………..

Relaciones intrafamiliares:normal ……………………………………

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.

Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique………………………

Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )

Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )

Ultima menstruación…………………………………………………….….

Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique……………….……

Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique…esputo amarillento………………….

Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )

Usa algún medicamento: Si (x ) No ( )

Especifique: …………………………………

Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x )

Especifique: ………………………………………..

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental

Tristeza y negación a pérdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.

Tiempo de fallecimiento ____________________

Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )

Especifique: _____________ Fobias ____________

Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simpático; Normal ( )

Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros

Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )

Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x )

Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( )

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias

Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Música Si (x ) No ( )

Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilación: Si ( ) No (x )

Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x)

Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x )

Religión: ______catolica______ Práctica Si (x ) No ( )

confía en su líder espiritual Si (x ) No ( )

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales

Integridad cutánea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( )

Zonas de presión: Si ( x ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )

Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia

Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( )

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14

'Enfermería'

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social

Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( )

Especificar Intensidad: ____aguda_____________________

Tiempo y frecuencia: _______todo el dia,dolro en cadera y vagina

Nauseas: Si ( ) No ( x )

Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )

Retraimiento: Si ( x ) No ( ),

Actividades recreativas: Si ( ) No ( x )

Relación Sociales y familiar: ___normal_________________________

Comentarios: ________________________________________

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.

Actividades Psicomotrices en relación con edad:

Diagnósticos Nutricionales:

Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada (x ), crónica reaguda ( )

Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( )

Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )

Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( )

Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________

Coordinación: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________

Social - normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________

Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )

Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )

Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal:

Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( )

Desarrollo:

Signos de incapacidad para mantener su desarrollo

Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratación ( )


Marco Teórico de Teoría de Virginia Henderson

    • Respirar normalmente

-paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto..

- con una saturación de oxigeno de 96 %.

-paciente tiene tos con secreción.

    • Comer y beber de forma adecuada.

-Paciente tiene disfagia.

-paciente presenta dentadura incompleta.

    • Evacuar los desechos corporales.

-paciente se encuentra estreñida.

-paciente usa pañal y esta con poliuria.

    • Moverse y mantener una postura adecuada.

-paciente se encuentra postrada.

-presenta una fractura de cadera.

-presenta yeso en miembro izquierdo inferior.

    • Dormir y descansar.

- paciente duerme de 7-8 horas, se despierta temprano.

    • Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).

-paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro músculo esquelético.

    • Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales.

-paciente tiene una temperatura de 37.4

    • Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia física.

-paciente se encuentra en buen estado de higiene.

    • Evitar peligros y no dañar a los demás.

-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algún daño.

-paciente presenta colostomia, debe estar en monitoreo para evitar infección.

    • Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones.

-paciente se encuentra lotep.

-paciente manifiesta ansiedad.

-paciente colaboradora , sociable.

-paciente siente temor .

    • Profesar su fe.

- paciente de religión católica.

    • Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo.

-paciente pone en practica las indicaciones recomendadas.

-paciente colabora en los ejercicios corporales según tolerancia..

    • Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas.

- paciente se encuentra postrada.

-paciente colabora en terapia física según tolerancia..

    • Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles.

-paciente se encuentra tranquila durante la hospitalización, esta mejorando su estado emocional y físico.

-paciente toma en cuenta lo aprendido.

Confrontación con la literatura

DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS

DOMINIO/CLASE

CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

  • “tengo dolor”

  • temperatura 37.4

  • Paciente se encuentra con malestar general.

  • falta curación de fístula.

  • Fractura de cadera izquierda.

  • Distopia de cúpula vaginal.

Dominio 12

Confort

Clase1

Confort fisico

Dolor

El dolor es un síntoma y este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localización, el tiempo de aparición, para donde se va (irradiación) y con que otros signos y síntomas se acompaña para reconocer su naturaleza, gravedad y tratamiento. Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algún medicamento y que factores lo han agravado (la comida, la posición de acostado, etc.).

Hay que resaltar que este síntoma es tan subjetivo que va más allá de la simple percepción del dolor, pues involucra al individuo como tal.

Podemos decir también que el dolor físico se divide en dos grandes grupos, el del dolor agudo y el del dolor crónico

 

Dolor

Codigo:

Deterioro musculoesqueletico

DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS

DOMINIO/CLASE

CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

  • No defeca desde hace 3 días.

  • Abdomen poco depresible

  • “me duele al pujar”.

  • Hipo actividad.

  • Paciente postrada en cama.

DOMINIO 3

Eliminación.

CLASE 2

Sistema gastrointestinal.

ESTREÑIMIENTO

Es la defecación de heces duras con poco frecuencia, causada por espasmos que retienen las heces en el recto, por no satisfacer la urgencia del reflejo de defecación, se absorbe demasiada agua y las heces se endurecen y resecan.

El estreñimiento se da por tensión emocional, dieta insuficiente o hábitos defectuosos de defecación.

Estreñimiento

Código : 00011

Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos.

DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS

DOMINIO/CLASE

CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

  • Dificultad respiratoria.

  • Tos con expectoración amarillenta.

  • Murmullo vesical disminuido

  • Complexacion disminuida.

  • Ruidos cardiacos arrítmicos.

  • “me falta el aire”.

DOMINIO 3

eliminacion

CLASE 4

Sistema pulmonar.

DIFICULTAD PARA RESPIRAR

La dificultad respiratoria se puede describir de varias maneras diferentes: la persona se puede sentir "falta de aliento", con poca respiración, incapaz de respirar profundamente, "sedienta de aire" o sentir que no está recibiendo suficiente aire o como si estuviera luchando por respirar.

Si una persona está teniendo una dificultad respiratoria, casi siempre se trata de una emergencia médica (distinto a sentirse ligeramente sin aliento por la actividad normal como el ejercicio o por trepar una colina).

La dificultad respiratoria tiene muchas causas potenciales y algunas de las más comunes son:

  • Enfermedad o infecciones súbitas como: neumonía, bronquitis aguda, tos convulsiva, crup o epiglotitis (inflamación de la epiglotis, el colgajo que cierra la tráquea al tragar)

  • Problemas de salud en curso como enfermedad cardíaca, enfisema, bronquitis crónica, asma o insuficiencia cardíaca (la cual causa dificultad para respirar debido a que el líquido se estanca en los pulmones).

  • Ataque cardíaco

  • Lesión en el cuello, pared torácica o pulmones

  • Colapso pulmonar que puede suceder si la persona tiene enfisema o asma, pero también se puede presentar espontáneamente en personas jóvenes y sanas.

  • Las grandes alturas pueden producir problemas respiratorios incluso en personas jóvenes.

  • El consumo de cigarrillo o ser fumador pasivo

  • Embolia pulmonar o un coágulo de sangre en un pulmón puede ocasionar una dificultad respiratoria grave y abrupta.

  • Reacción alérgica potencialmente mortal

El tratamiento es según el caso.

Deterioro del intercambio gaseoso

Còdigo

( 00030)

Cambios en la membrana capilar.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Datos Relevantes

Dominio/Clase

Deducción

Problema

Factor Relacionado

Real

Potencial

Determinante

Condicionante

  • No defeca desde hace 3 días.

  • Hipo actividad.

  • Abdomen poco depresible.

  • Refiere “tengo deseos pero no puedo”

  • “me duele al pujar”

DOMINIO 3

Eliminación.

CLASE 2

Sistema gastrointestinal.

ESTREÑIMIENTO

Estreñimiento

Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos.

  • “tengo dolor”

  • Falta de curación de fístula”

  • Fractura de cadera izquierda

  • Paciente se encuentra con malestar general.

  • Distopia de cúpula vaginal

Dominio 12

Confort

Clase 1

Confort físico

DOLOR

Dolor

Deterioro neuromuscular.

Plan funcional de enfermería:

Diagnóstico de

Enfermería

Objetivos de

Enfermería

Intervención de

Enfermería

Evaluación

Dolor relacionado con deterioro músculo esquelético

Aliviar el dolor del paciente.

  • valorar la intensidad del dolor ( 1-10)

  • valorar y registrar los datos del dolor, frecuencia, duración, y tipo.

  • Administrar analgésicos indicados.

  • Brindar comodidad confort al paciente.

  • Evitar ruidos molestos en la habitación.

  • Revalorar la escala del dolor (1-10)

Objetivo no logrado paciente continua con dolor.

Plan de atención funcional.

Diagnóstico de

Enfermería

Objetivos de

Enfermería

Intervención de

Enfermería

Evaluación

Estreñimiento r/c inmovilización física.

Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria.

Mantener un adecuado patrón de evacuación intestinal durante el tiempo de hospitalización.

Disminuir la ansiedad de la paciente durante su hospitalización.

  • valorar la rutina diaria de defecación del paciente.

  • Incrementar la actividad física según tolerancia y con ayuda.

  • Dar líquido 4-8 vasos diarios.

  • Coordinar con nutrición para dar una dieta rica en residuos.

  • Coordinar con el medico para colocar supositorio o enema.

  • Balance hídrico de la paciente.

  • Iniciar técnicas de relajación para favorecer la defecación.

  • valorar el grado de ansiedad de la paciente.

  • Brindar comodidad y confort ala paciente, orientando y dando apoyo emocional y/o educativo.

  • Iniciar terapias de relajación para disminuir la tensión de la paciente.

  • Enseñar ala paciente a notificar la eficacia de las intervenciones.

Objetivo no logrado paciente aun no evacua deposiciones.

Objetivo logrado paciente esta tranquila no refiere temor.

Plan de atención funcional.

Diagnóstico de

Enfermería

Objetivos de

Enfermería

Intervención de

Enfermería

Evaluación

Temor relacionado con falta de familiaridad con la experiencia ambiental

Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro músculo esquelético.

Evitar los temores de parte del paciente durante su hospitalización.

Evitar mayor deterioro de la movilidad física.

*brindarle confort y comodidad

* brindarle conserjería sobre su tratamiento.

*informar ala paciente sobre lo que se va a realizar (procedimientos, intervenciones).

* valorar al paciente, ver causas que ocasiona el temor del paciente.

* brindar conserjería sobre su enfermedad y tratamiento.

* brindar apoyo emocional.

* ayudar a que el paciente exprese sus sentimientos.

*Movilizar ala paciente cada dos horas.

*darle masajes corporales.

*mantener cómoda ala paciente.

* realizar ejercicios de extensión, abducción en miembros inferiores y superiores del paciente.

* ayudarle a incorporarse y a caminar con ayuda.

* valorar al paciente y ver causa que ocasionan la inmovilización del paciente.

Objetivo logrado paciente se siente mas cómoda y expresa ya no tener temor.

Objetivo parcialmente logrado paciente aun necesita apoyo asistencial.

Plan de atención didáctico.

Diagnóstico de

Enfermería

Objetivos

de

Enfermería

Intervención de

Enfermería

Fundamento

Interv. de

Enfermería

Evaluación

Hipertermia relacionado con proceso patologico.

Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizacion.

*controlar la temperatura del paciente cada dos horas.

*administrar antipiréticos según prescripción medica.

*darle comodidad y confort al paciente.

*realizar medios físicos para bajar la temperatura.

*brindar elementos que tranquilicen al paciente.

*controlar funciones vitales.

Hipertermia

Es la elevación de la temperatura corporal, mayor a los valores normales causado muchas veces por procesos infecciosos.

La fiebre no es una enfermedad y, lejos de ser un enemigo, es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infección. Muchas personas presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el cuerpo, dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra.

La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37° C, de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. Además, la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos, anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones.

El tratamiento de la hipertermia se realiza a través de antipiréticos y/o medios físicos.

Objetivo logrado paciente se encuentra con una temperatura normal.

Plan de atención didáctico.

Diagnóstico de

Enfermería

Objetivos

de

Enfermería

Intervención de

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Fundamento

Interv. de

Enfermería

Evaluación

Patron respiratorio ineficaz relacionado con disnea

Mantener un buen intercambio gaseoso ala paciente durante el turno.

*valorar las funciones vitales.

*medir la saturación de oxigeno de la paciente.

*darle oxigeno ala paciente por cánula binasal.

*darle agua tibia según tolerancia para fluidificar secreciones.

*colocar al paciente en una posición que favoresca el intercambio gaseoso.

*iniciar fisioterapia respiratoria.

*determinar posibles alteraciones y evaluar el intercambio gaseoso de la paciente.

*identificar las posibles presencias de problemas en el paciente.

*la toma de agua tibia ayudara ala paciente a fluidificar las secreciones que se encuentran pegadas en el árbol bronquial.

* Una persona sana respira ente 10 y 15 veces por minuto. Este ritmo normal de respiración proporciona al cuerpo el oxígeno necesario, pero sólo unos pocos minutos sin respirar ocasionan la muerte. Durante un resfriado, los conductos nasales y respiratorios inflamados o tapados dificultan la respiración. Esto sólo provoca una incomodidad temporal, pero hay otros problemas que dificultan la respiración.

Objetivo no lograda paciente aun refiere dificultad para respirar.