Enfermería
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PROCESO DE ENFERMERIA
I. | FASE DE VALORACION. | |||
1. |
Elección Del Caso. | |||
1.1. | Datos de filiación. | |||
Nombre : | ||||
Sexo :femenino | ||||
Etapa de vida :adulto mayor | ||||
Edad cronológica :87 años | ||||
Lugar de Nacimiento : | ||||
Grado de instrucción :primaria | ||||
Ocupación :ama de casa | ||||
Estado civil :casada | ||||
Número de hijos :9 hijos | ||||
Religión : católica | ||||
1.2. | Motivo de ingreso: paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b. | |||
1.3. | Antecedentes patológicos: Fractura de cadera 23/08/07 dx. de catarata bilateral hace dos años. La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida. Apetito: disminuido. Sueño: conservado. Heces: estreñida. Orina: aumentado de frecuencia Peso: ha bajado 2 kg Sed: aumentadas. | |||
1.4. | Diagnóstico médico: Problemas diagnósticos: -absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo . -distopia de cúpula vaginal IV -fibrilación auricular controlada. -fractura de cadera. -escara en zona sacra de II grado. -neumonía intrahospitalaria. | |||
1.5. | Tratamiento médico: -pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs. -nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs. -scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250) -hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs. -captopril 2mg | |||
2. | Recolección de datos. | |||
2.1. | Datos subjetivos: Paciente refiere: -“me duele mucho mi cadera izquierda”. -me falta el aire constantemente”. -“siento temor de mi estado de salud “. -“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).” -paciente refiere malestar general. | |||
2.2. | Datos objetivos: -la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad. -presenta yeso en miembro inferior izquierdo. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. -paciente afebril. -con dificultad respiratoria. -falta curación de fístula. -paciente participa en su movilización. P.A:110/40 F.R:30x minuto F.C:70 X minuto Temperatura :37.4 C | |||
2.3. | Documentos o medición. | |||
(Exámenes de laboratorio) -hemoglobina: -hematocrito: -leucocitos: -linfocitos: -monocitos: -segmentados: | ||||
Funciones vitales: P.A: 110/40 F.C:70 X un min. F.R:20 x un min. Temperatura: 37.3 Saturación de oxigeno: 95%-94% Escala de Glasgow:15 (Examen céfalo -caudal) Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda.
|
Organización de datos por dominios:
1. | PROMOCION DE LA SALUD. |
Clase 1 : Toma de conciencia de la salud. No asiste a charlas educativas de salud. Clase 2 : Manejo de la salud pone en práctica los conocimientos recibidos. Esta cumpliendo con su tratamiento. | |
2. | NUTRICION. |
“He bajado de peso”. Dentadura incompleta. | |
3. | ELIMINACION. |
Clase 1 : Sistema urinario. Orina frecuentemente. usa pañal. Clase 2 : Sistema gastrointestinal. “ no defeco hace tres dias” | |
4. | ACTIVIDAD/REPOSO. |
Clase 1 : Reposo / sueño. Duerme normalmente. Clase 2 : Actividad / ejercicio. Deambula con dificultad por el dolor, movimientos ondulantes. Realiza sus autocuidados. | |
5. | PERCEPCION Y COGNICION. |
Clase 1, 2 ,3 y 4. Ansioso por su estado de salud , manifiesta , “ tengo miedo de que se repita el terremoto” | |
6. | AUTOPERCEPCION. |
Clase 1 : Autoconcepto. Paciente refiere “soy ama de casa” | |
7. | ROL/RELACIONES. |
Clase 2: Relaciones familiares. Paciente refiere tener buenas amistades, buena relación con la gente. | |
9. | AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. |
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento. El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud” | |
10. | PRINCIPIOS VITALES. |
Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias. Paciente manifiesta ser católica | |
11. | SEGURIDAD / PROTECCION. |
Clase 1 : Infección Presenta zona de presion en zona sacra. | |
12. | CONFORT. |
Clase 1: Confort físico. Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”. | |
13. | CRECIMIENTO Y DESRROLLO. |
Se le obseva con malestar general.. |
Falta…//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ………………….………….. Edad …….87…..
Fecha de ingreso al servicio ……….……….. Hora ………. Persona de referencia ……hijo………………….……… Telf. …………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )
Peso: …………. Estatura: ……….…….. PA: ………110/70……….… FC: ……90 x min……. T°: ……
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: ……………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …..
Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …infarto cerebral………………… Fecha: ……………….
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas: …………dolor en el brazo izquierdo , estreñimiento.……………………………………………………………………………..
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( x ) No ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( )
Frecuencia: ………………………………………………….
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x )
Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. …………….
Comentarios:
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
______________________ __________ ______________
______________________ __________ ______________
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad....
Estado de higiene:
Corporal…………………buen estado………………………………………….…..…..
Hogar…………………………………normal………………………………….….
Comunidad…………………………………………………………….……
Estilo de alimentación …………………………………….……….……..
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas Si (x ) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x )
Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( x ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( x )
Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso (x )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( )
No ( x )
Comentarios Adicionales: ………………………………………………
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios: …………………………………………
Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
sucia
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( ), Turgente ( x ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios: ……………………………………………………….
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia………muchas veces al dia
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocación……………….
Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Comentarios ………………………………………………..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día …………………………………
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………
Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad …………
Comentarios …………paciente no defeca hace tres dias…………..
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoración: Normal (x )
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiración: Oximetría de Pulso ( %)
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secreción……..
Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales…
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x )
Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño …………………8-7…. Se despierta temprano ( x)
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Comentarios …………………………………………………..
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no
Movilidad de miembros:
Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
Comentarios adicionales ……………paciente postrada
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Fiebre: Si ( x ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( )
Cambios Visuales: imagen ……………………. Color ………………
Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono……bajo…….. Palabras …lentas………………..
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario : …………………………………..
Cambios en el EKG ……………………………………………………..
Edema: Si ( ) No (x ) Localización
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )
Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ………………..
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( )
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ),
Retracción intercostal Si ( ) No ( )
Retracción xifoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición
Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x )
Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (x )
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza (
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje………………………………………………………………
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Comentarios:
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( ) No ( x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: ………………………………………………………………………….
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x )
Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Cólera: Si ( ) No (x ); Temor: Si (x ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( x ); Apatía: Si ( ) No (x );
Ansiedad Si (x ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No (x )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x )
Comentarios: ……………………………..
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol
Estado civil: ……casada………………………………. Profesión: …ama de casa.
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancia ( ) Otros ( )
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x )
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
Especifique: …………………………………………………..
Relaciones intrafamiliares:normal ……………………………………
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique………………………
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima menstruación…………………………………………………….….
Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique……………….……
Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique…esputo amarillento………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si (x ) No ( )
Especifique: …………………………………
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x )
Especifique: ………………………………………..
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento ____________________
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique: _____________ Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simpático; Normal ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x )
Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Música Si (x ) No ( )
Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilación: Si ( ) No (x )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x)
Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x )
Religión: ______catolica______ Práctica Si (x ) No ( )
confía en su líder espiritual Si (x ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutánea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( )
Zonas de presión: Si ( x ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia
Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( )
Especificar Intensidad: ____aguda_____________________
Tiempo y frecuencia: _______todo el dia,dolro en cadera y vagina
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )
Retraimiento: Si ( x ) No ( ),
Actividades recreativas: Si ( ) No ( x )
Relación Sociales y familiar: ___normal_________________________
Comentarios: ________________________________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada (x ), crónica reaguda ( )
Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( )
Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________
Coordinación: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________
Social - normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal:
Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratación ( )
Marco Teórico de Teoría de Virginia Henderson
-
Respirar normalmente
-paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto..
- con una saturación de oxigeno de 96 %.
-paciente tiene tos con secreción.
-
Comer y beber de forma adecuada.
-Paciente tiene disfagia.
-paciente presenta dentadura incompleta.
-
Evacuar los desechos corporales.
-paciente se encuentra estreñida.
-paciente usa pañal y esta con poliuria.
-
Moverse y mantener una postura adecuada.
-paciente se encuentra postrada.
-presenta una fractura de cadera.
-presenta yeso en miembro izquierdo inferior.
-
Dormir y descansar.
- paciente duerme de 7-8 horas, se despierta temprano.
-
Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).
-paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro músculo esquelético.
-
Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales.
-paciente tiene una temperatura de 37.4
-
Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia física.
-paciente se encuentra en buen estado de higiene.
-
Evitar peligros y no dañar a los demás.
-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algún daño.
-paciente presenta colostomia, debe estar en monitoreo para evitar infección.
-
Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones.
-paciente se encuentra lotep.
-paciente manifiesta ansiedad.
-paciente colaboradora , sociable.
-paciente siente temor .
-
Profesar su fe.
- paciente de religión católica.
-
Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo.
-paciente pone en practica las indicaciones recomendadas.
-paciente colabora en los ejercicios corporales según tolerancia..
-
Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas.
- paciente se encuentra postrada.
-paciente colabora en terapia física según tolerancia..
-
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles.
-paciente se encuentra tranquila durante la hospitalización, esta mejorando su estado emocional y físico.
-paciente toma en cuenta lo aprendido.
Confrontación con la literatura
DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS | DOMINIO/CLASE | CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA | PROBLEMA | FACTOR RELACIONADO |
| Dominio 12 Confort Clase1 Confort fisico | Dolor El dolor es un síntoma y este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localización, el tiempo de aparición, para donde se va (irradiación) y con que otros signos y síntomas se acompaña para reconocer su naturaleza, gravedad y tratamiento. Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algún medicamento y que factores lo han agravado (la comida, la posición de acostado, etc.). Hay que resaltar que este síntoma es tan subjetivo que va más allá de la simple percepción del dolor, pues involucra al individuo como tal. Podemos decir también que el dolor físico se divide en dos grandes grupos, el del dolor agudo y el del dolor crónico
| Dolor Codigo: | Deterioro musculoesqueletico |
DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS | DOMINIO/CLASE | CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA | PROBLEMA | FACTOR RELACIONADO |
| DOMINIO 3 Eliminación. CLASE 2 Sistema gastrointestinal. | ESTREÑIMIENTO Es la defecación de heces duras con poco frecuencia, causada por espasmos que retienen las heces en el recto, por no satisfacer la urgencia del reflejo de defecación, se absorbe demasiada agua y las heces se endurecen y resecan. El estreñimiento se da por tensión emocional, dieta insuficiente o hábitos defectuosos de defecación. | Estreñimiento Código : 00011 | Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos. |
DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS | DOMINIO/CLASE | CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA | PROBLEMA | FACTOR RELACIONADO |
| DOMINIO 3 eliminacion CLASE 4 Sistema pulmonar. | DIFICULTAD PARA RESPIRAR La dificultad respiratoria se puede describir de varias maneras diferentes: la persona se puede sentir "falta de aliento", con poca respiración, incapaz de respirar profundamente, "sedienta de aire" o sentir que no está recibiendo suficiente aire o como si estuviera luchando por respirar. Si una persona está teniendo una dificultad respiratoria, casi siempre se trata de una emergencia médica (distinto a sentirse ligeramente sin aliento por la actividad normal como el ejercicio o por trepar una colina). La dificultad respiratoria tiene muchas causas potenciales y algunas de las más comunes son:
El tratamiento es según el caso. | Deterioro del intercambio gaseoso Còdigo ( 00030) | Cambios en la membrana capilar. |
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Datos Relevantes | Dominio/Clase | Deducción | Problema | Factor Relacionado | ||
Real | Potencial | Determinante | Condicionante | |||
| DOMINIO 3 Eliminación. CLASE 2 Sistema gastrointestinal. | ESTREÑIMIENTO | Estreñimiento | Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos. | ||
| Dominio 12 Confort Clase 1 Confort físico | DOLOR | Dolor | Deterioro neuromuscular. |
Plan funcional de enfermería:
Diagnóstico de Enfermería | Objetivos de Enfermería | Intervención de Enfermería | Evaluación |
Dolor relacionado con deterioro músculo esquelético | Aliviar el dolor del paciente. |
| Objetivo no logrado paciente continua con dolor. |
Plan de atención funcional.
Diagnóstico de Enfermería | Objetivos de Enfermería | Intervención de Enfermería | Evaluación |
Estreñimiento r/c inmovilización física. Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria. | Mantener un adecuado patrón de evacuación intestinal durante el tiempo de hospitalización. Disminuir la ansiedad de la paciente durante su hospitalización. |
| Objetivo no logrado paciente aun no evacua deposiciones. Objetivo logrado paciente esta tranquila no refiere temor. |
Plan de atención funcional.
Diagnóstico de Enfermería | Objetivos de Enfermería | Intervención de Enfermería | Evaluación |
Temor relacionado con falta de familiaridad con la experiencia ambiental Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro músculo esquelético. | Evitar los temores de parte del paciente durante su hospitalización. Evitar mayor deterioro de la movilidad física. | *brindarle confort y comodidad * brindarle conserjería sobre su tratamiento. *informar ala paciente sobre lo que se va a realizar (procedimientos, intervenciones). * valorar al paciente, ver causas que ocasiona el temor del paciente. * brindar conserjería sobre su enfermedad y tratamiento. * brindar apoyo emocional. * ayudar a que el paciente exprese sus sentimientos. *Movilizar ala paciente cada dos horas. *darle masajes corporales. *mantener cómoda ala paciente. * realizar ejercicios de extensión, abducción en miembros inferiores y superiores del paciente. * ayudarle a incorporarse y a caminar con ayuda. * valorar al paciente y ver causa que ocasionan la inmovilización del paciente. | Objetivo logrado paciente se siente mas cómoda y expresa ya no tener temor. Objetivo parcialmente logrado paciente aun necesita apoyo asistencial. |
Plan de atención didáctico.
Diagnóstico de Enfermería | Objetivos de Enfermería | Intervención de Enfermería | Fundamento Interv. de Enfermería | Evaluación |
Hipertermia relacionado con proceso patologico. | Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizacion. | *controlar la temperatura del paciente cada dos horas. *administrar antipiréticos según prescripción medica. *darle comodidad y confort al paciente. *realizar medios físicos para bajar la temperatura. *brindar elementos que tranquilicen al paciente. *controlar funciones vitales. | Hipertermia Es la elevación de la temperatura corporal, mayor a los valores normales causado muchas veces por procesos infecciosos. La fiebre no es una enfermedad y, lejos de ser un enemigo, es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infección. Muchas personas presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el cuerpo, dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra. La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37° C, de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. Además, la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos, anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones. El tratamiento de la hipertermia se realiza a través de antipiréticos y/o medios físicos. | Objetivo logrado paciente se encuentra con una temperatura normal. |
Plan de atención didáctico.
Diagnóstico de Enfermería | Objetivos de Enfermería | Intervención de Enfermería | Fundamento Interv. de Enfermería | Evaluación |
Patron respiratorio ineficaz relacionado con disnea | Mantener un buen intercambio gaseoso ala paciente durante el turno. | *valorar las funciones vitales. *medir la saturación de oxigeno de la paciente. *darle oxigeno ala paciente por cánula binasal. *darle agua tibia según tolerancia para fluidificar secreciones.
*colocar al paciente en una posición que favoresca el intercambio gaseoso. *iniciar fisioterapia respiratoria. | *determinar posibles alteraciones y evaluar el intercambio gaseoso de la paciente. *identificar las posibles presencias de problemas en el paciente. *la toma de agua tibia ayudara ala paciente a fluidificar las secreciones que se encuentran pegadas en el árbol bronquial. * Una persona sana respira ente 10 y 15 veces por minuto. Este ritmo normal de respiración proporciona al cuerpo el oxígeno necesario, pero sólo unos pocos minutos sin respirar ocasionan la muerte. Durante un resfriado, los conductos nasales y respiratorios inflamados o tapados dificultan la respiración. Esto sólo provoca una incomodidad temporal, pero hay otros problemas que dificultan la respiración. | Objetivo no lograda paciente aun refiere dificultad para respirar. |
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Enviado por: | Arcana |
Idioma: | castellano |
País: | Perú |