Enfermería pediátrica

UNIDAD 1: Introducción a la Enfermería Pediátrica

UNIDAD 2: El Recién Nacido

UNIDAD 3: Cuidados en el recién nacido

UNIDAD 4: Alimentación del Recién Nacido

UNIDAD 1: Introducción a la Enfermería Pediátrica

Evolución Histórica de los Cuidados Infantiles

El principio de la enfermería pediátrica comenzó siendo una actividad sin fundamentos científicos ni estructurales.

Existe un vacío bibliográfico en el estudio del enfermero/a y de su figura.

Existen 4 factores que determinan la formación de la enfermería pediátrica actual:

• Tradición Histórica: La persona encargada de los cuidados de enfermería del niño en las civilizaciones primitivas era la madre del niño.

En el siglo XIII existen unas personas que recogen a los niños abandonados en los hospitales de Barcelona, dichas personas proporcionaron cuidos a estos niños por lo que se las considera el “embrión” de la enfermería pediátrica.

• Cambio de Actitud frente al Niño: En el siglo XVIII, las Amas de Cría Secas (Iberti) y la atención integral al niño se suman a un cambio de actitud frente al niño, con la finalidad de luchar contra la mortalidad infantil. Surgen diversos cambios, entre los que cabe destacar la reforma de hospicios e inclusas y creación de hospitales infantiles, con lo que se obtiene una mayor y mejor labor en proporcionar cuidados a los niños.

• Cambio de la Enfermería: Como consecuencia de la aparición de Florence Nightingale y de sus logros en el campo de la enfermería, en el siglo XIX.

• Auge de las Especialidades Médicas: En el siglo XX se reconoce la especialidad pediátrica y se produce la cristalización de la enfermería (1977).

Concepto de Enfermería Pediátrica

El término Pediatría procede de la palabra Pais/Paidos (niño) y Iatria (curación).

Posee una relación directa con el niño enfermo ya que trata o pretende curarlo.

También cabe destacar el término Puericultura (Puer = niño, cultura = cultivo), el cual tiene relación directa con el niño sano.

En general, se podría definir Enfermería Pediátrica como aquella parte de la enfermería que se ocupa de la asistencia integral del niño en sus diferentes etapas de la vida hasta que culmina su crecimiento, incluyendo todo cuanto se refiere a la prestación de cuidados de enfermería para promover y proteger la salud, prevenir y curar la enfermedad, así como rehabilitar a los niños.

Períodos de edad en la infancia (Edades Infantiles)

La infancia es el periodo que transcurre desde el nacimiento a la madurez del niño. Se divide en etapas muy diferenciadas denominadas periodos de la infancia y sirven para agrupar a los niños según:

• Características físicas, psicológicas y sociales

• Comportamiento propio de cada edad

A través de estudios epidemiológicos conoceremos los riesgos a los que el niño se enfrenta en cada etapa (accidentes de la infancia) y conoceremos las diferencias que existen entre las distintas etapas según la edad.

Se inicia en la concepción y finaliza cuando el niño crece

Es un período peligroso por el riesgo de malformaciones

Se divide en:

• Periodo embrionario 12 primeras semanas

• Período fetal precoz Hasta las 22 semanas de gestación

• Período fetal tardío Desde la semana 22 al nacimiento (40 semanas)

Comprende los 28 primeros días, aunque en la práctica se denomina neonatos a los niños que se encuentran en el primer mes de vida.

Es el período más importante de la vida del niño, ya que se producen elevadas tasas de mortalidad y morbilidad que pueden dejar secuelas neurológicas severas.

Se divide en:

• Período neonatal precoz 7 primeros días de vida extrauterina

• Período neonatal tardío Desde los 7 días al primer mes

Características:

• Fase de crecimiento y desarrollo rápido

• Importantes cambios en el desarrollo psicomotor fino y grueso

• Se procede a un gran número de inmunizaciones

• Deben controlarse el crecimiento y la nutrición

Características:

• Deambulación

• Locución y expresión verbal

• Alimentación completa

• Asistencia a la guardería Cuadros infecciosos repetidos, en su mayoría virales, que provocan períodos de ingesta disminuida y un estacionamiento ponderal (talla y peso)

• Frecuentes trastornos del sueño

• Logros de autonomía (control de esfínteres)

• Exploración continua

• Fijar los límites y enseñar que los demás también cuentan

En este período el crecimiento se enlentece, por lo que necesita menor aporte energético. Este fenómeno es malinterpretado por la familia “El niño no aumenta de peso porque no come”. Esto constituye:

• Importante fuente de angustia

• Repetidas consultas al médico

• Tratamientos ineficaces / perjudiciales

• Práctica de análisis, a veces malinterpretados (iatrogenia)

Enfermería tiene una función muy importante en la solución de gran parte los problemas de este período, que son bien enfocados con medios terapéuticos (conductistas). Se denomina también “terribles dos” porque se presentan abundantes rabietas y negativismo (responde a todo que no).

Características:

• Época de descubrimientos, ingenio y curiosidad

• Van aceptando pactos y soluciones intermedias

• Los niños dominan el control de esfínteres y su autocuidado, teniendo más independencia

• Integración en otra comunidad Colegio / Parvulario

• Comienzan a relacionarse con otros niños que consideran muy importantes

• Su mundo no se limita a su hogar y disfruta de la compañía de otros niños con los que crecerá y aprenderá a compartir juegos y logros de forma natural

Características:

• Crecimiento y maduración lento pero constante

• Escasos factores de estrés físico y emocional

• Sus horizontes se han ampliado (Colegio, amigos, ambiente extraescolar)

• Educación en hábitos saludables (Ejercicio físico, alimentación, juegos) que contribuye a que pueda gozar de un estado de salud óptimo inmediato y futuro

La pubertad se define como la adquisición de la capacidad reproductora. En la práctica clínica viene caracterizada por la aparición de los caracteres sexuales secundarios. El desarrollo de las gónadas se asocia a cambios e interacciones fisiológicos y anatómicos que constituye la pubertad.

Es importante proporcionar educación sexual para evitar Infecciones de Transmisión Sexual y embarazos no deseados. La educación debe orientarse a prevenir la drogadicción (alcoholismo) y los accidentes de tráfico.

El período puberal no debe considerarse como una fase aislada, sino como una etapa crítica en el proceso de crecimiento y desarrollo humano que de forma continua se inicia en la fecundación y termina en la senescencia.

Características:

• Inicia en la pubertad y termina con la edad adulta

• Desde el punto de vista físico y psicológico es uno de los periodos más dinámicos que experimenta el ser humano

• Es una época de maduración física, emocional y social

• El adolescente se independiza emocionalmente de sus padres

• Se cree “inmune” a los peligros del medio

• Puede iniciar sus relaciones sexuales

• Sufre problemas de ajuste cuando sus intereses no son compartidos por los otros

Diferencias entre el niño y el adulto

Aumento de volumen de la masa corporal. Es un período muy importante no sólo físicamente, también social y psicológica.

Va a ir cambiando:

• La cabeza va disminuyendo en proporción al resto del cuerpo.

• La línea media está por encima del ombligo porque las extremidades son pequeñas, pero va bajando con la edad.

• Inmadurez de órganos, aparatos y sistemas

• Aparato respiratorio

• Vías Aéreas pequeñas que se obstruyen con facilidad

• Respiración únicamente nasal

• Mayor área de superficie corporal

• Más pérdidas de calor

• Tendencia a la hipotermia

• Aparato locomotor

• Huesos más flexibles

• Los golpes en la parrilla costal causan fracturas fácilmente

• Inmadurez orgánica

• Se manifiesta sobretodo en el SN del recién nacido

• Predisposición a manifestaciones que pueden complicar sus problemas

• Falta de mielinización de los nervios

• Aparición de reflejos propios (Reflejos primitivos o arcaicos) que deben vigilarse porque si no se presentan es signo de gravedad

• Reflejo de succión

• Reflejo de los puntos cardinales

• Reflejo de la marcha

• Reflejo de Babinsky positivo (desaparece con la edad)

• Convulsiones ante cualquier tipo de agresión (p. ej. fiebre, falta de calcio o glucosa)

• Respuesta al dolor diferente que en el adulto

• Hígado y riñón poco desarrollados, hay que tener cuidado al suministrar medicación

• Metabolismo y nutrición

• Metabolismo acelerado y lábil que se descompensa con facilidad

• Deshidrataciones frecuentes

• Tendencia a problemas ácido-básicos

• Tendencia a la malnutrición por enfermedades del aparato digestivo o intolerancia (p. ej. en los 6 primeros meses, alimentación exclusiva de leche, no tolera otro tipo de comida)

• Anorexia, bulimia y obesidad cada vez más precoces

• Particularidades inmunológicas

• El niño nace con IgM (inmunidad pasiva) que le transmite la madre y desaparece dejándolo expuesto. Va elaborando su propia inmunidad conforme se expone. Se proporcionan vacunaciones según la edad (no conviene vacunar precozmente, ya que en lugar de producir anticuerpos específicos responderían las IgM)

• La BHE impide la penetración de sustancias nocivas al SNC. El niño la tiene muy poco desarrollada, por lo que tiene tendencia a enfermar

• El timo está aumentado por hiperfunción, haciendo que en una radiografía se pueda confundir con neumonías

• Las amígdalas y vegetaciones están muy desarrolladas, con tendencia a inflamarse y producir problemas.

• El apéndice tiende a inflamarse e infectarse sin problemas anormales, por lo que no ha de extirparse en la mayoría de casos. Sin embargo, hay más posibilidades de peritonitis porque las paredes son blandas.

• Solidaridad funcional

Los sistemas están ligados unos con otros, por lo que ante cualquier agresión reaccionan todos a la vez. Esto nos despista porque las manifestaciones clínicas son distintas a las del adulto (p. ej. infecciones de las vías urinarias se manifiestan con fiebre, anorexia, falta de peso, hematuria... y no con manifestaciones locales como en el adulto)

• Características psicológicas y pedagógicas

• Psiquismo en continua evolución.

• Tendencia a recordar los primeros 4 años de vida, que constituirán el carácter o personalidad del niño

• En la época infantil se establecen las bases biológicas de la pedagogía (desarrollo del SN y los sentidos)

• Fundamental que no haya problemas en el primer año de vida porque afectará al aprendizaje y puede causar problemas graves (parálisis).

• El personal pediátrico influye en la educación del niño y los padres (educación sanitaria, evaluaciones)

• Características médicas

• La pediatría es una medicina total aparte, porque cuando vemos las enfermedades del niño pueden aparecer manifestaciones de todas las enfermedades del adulto y las propias de la infancia. Hay que realizar exploraciones porque no pueden decirnos lo que les pasa. Durante la exploración, hay que dejar para el final los ojos, oídos, boca y nariz porque es lo más molesto.

• Influencia de la genética y otros factores que pueden producir cuadros infecciosos (p. ej. peso muy elevado en hijos de diabéticas e hipoglucemia por reacción compensatoria a la hiperglucemia de la madre; cataratas, sordera y cardiopatías por rubéola materna)

• Particular forma de reaccionar al ser afectado por cualquier problema (clínica independiente) Reacción ante las infecciones:

• Tendencia a la diseminación (cuadros sépticos)

• Rapidez evolutiva

• Sintomatología atípica

La terapéutica infantil es genuina en el niño, ya que:

• El niño tiene especial sugestibilidad frente a los medicamentos.

• Tiene “órganos nuevos”, por lo que su respuesta a las sustancias será distinta a la del adulto (p. Ej. RAM al Primperan)

• Diferente tolerancia relacionada sobretodo con las vías de administración.

Utilizaremos preferentemente la vía oral, ya que otras vías son más complicadas (p. Ej. vía sublingual, ocular, vaginal, inhaladores...)

• Vía rectal Puede utilizarse, pero se desconoce el grado de absorción del fármaco y los niños no pueden controlar la evacuación del medicamento.

• Vía Intramuscular Pueden producirse enquistamientos.

• Vía intravenosa Resulta difícil instalar y mantener el catéter, sobretodo en recién nacidos y prematuros, ya que se mueven y se extravasa el fármaco. Pueden contaminarse, sobretodo si lo llevan durante un periodo prolongado.

• Para calcular la dosis puede utilizarse la fórmula de la superficie corporal

• Asistencia especializada

• El porcentaje de atención en niños respecto a adultos y ancianos es un 25-30 % mayor

• El 50 % son consultas sobre cuidados y prácticas en problemas patológicos agudos, benignos y contagiosos.

• El 30 % son visitas para prácticas de salud

• Atención primaria

• Exámenes de salud

• Educación sanitaria (vacunación, accidentes, procesos infecciosos, prevención de la caries dental, profilaxis ocular...)

• Características sociales

• Influencia sobre la demografía sanitaria y la labor dentro de la enfermería pediátrica:

• Aumento de la natalidad

• Disminución de la mortalidad

• Economía (países subdesarrollados y desarrollados)

• Importancia de los problemas de salud y la profilaxis: En pediatría es fundamental el estudio del sujeto sano para la prevención primaria.

• Influencia del ambiente: El niño es mucho más receptivo y sensible al ambiente que el adulto, tanto favorable como desfavorablemente (familia, colegio, comunidad...)

• Interdependencia de la pediatría con la patología del adulto: Aunque es independiente, la pediatría repercute en la patología adulta. Algunas enfermedades de los adultos son secuelas de las que padecieron en la infancia (p. Ej. obesidad, asma, HTA, psicosis, IR crónica...)

• La pediatría actúa como promotor de la salud adulta (p. Ej. niños con lactancia artificial son más obesos)

• Detección precoz de la diabetes y problemas metabólicos

• HTA

• Vigilancia de los trastornos emocionales

• Estilo de vida sano

• Vacunaciones

• Actuación frente al asma

• Prevención de cardiopatías

• Salud bucodental

• Aspectos legales

Protección jurídica de los menores

Morbimortalidad infantil

Factores de cambio pediátrico debidos al progreso:

• Disminución de la natalidad Pirámide de población vieja

• Descenso de la mortalidad infantil debido a la mejora de la atención sanitaria

• Aumento de las enfermedades crónicas (p. Ej. IR, diabetes, osteomielitis, artritis, epilepsia...) como resultado paradójico de una mayor efectividad terapéutica, aunque en pediatría prevalecen las enfermedades agudas.

• Aumento de las taras Debido al avance terapéutico se salvan muchas vidas pero aumentan las secuelas físicas, psíquicas y sociales, que debemos detectar de forma precoz.

• Carácter científico de la pediatría actual La Pediatría es una parte de la medicina, cada vez más especializada (neonatología, nefrología, cardio...) De modo que desaparece el pediatra de familia (atención comunitaria)

• Factores socioculturales Carácter y progreso escolar

• Mayor exigencia, sobretodo a nivel de la familia. Esto se debe al incremento del nivel cultural.

Paradojas actuales del avance pediátrico:

• Aumento de las enfermedades víricas, que plantean problemas de diagnóstico y tratamiento

• Enfermedades respiratorias que antes no se conocían (broncovirus)

• Enfermedades digestivas (enterovirus) que causan gastroenteritis graves

• Enfermedades herpéticas (conjuntivitis, estomatitis, eccemas, encefalitis...)

• Aumento de los retrovirus, que mutan constantemente

• Aumento de las infecciones oportunistas (Hongos, protozoos, micobacterias, virus...) que ocurren casi siempre en estados de inmunosupresión causados por tratamientos vitales (p. Ej. tratamientos oncológicos, leucemia, transplantes...)

• Aumento de la resistencia a antibióticos, tanto en el ámbito hospitalario como comunitario, siendo una de las mayores catástrofes del siglo XX (p. Ej. la penicilina ya no puede usarse contra el neumococo, meningococo ni haemophilus influenzae)

• Aumento progresivo de las enfermedades alérgicas o trastornos de la autoinmunidad (p. ej. asma) que presentan diversos puntos de contacto en relación con la patología infecciosa. Se debe a un cambio en la inmunidad, que en lugar de dirigirse al foco infeccioso, ataca a las propias células.

• Aumento de los agentes patógenos emergentes y reemergentes. Son problemas que aparecen más que antes por causas desconocidas (p.ej. legionella, campilobacter, yersinias, tuberculosis, paludismo, diarreas por amebiasis, filaria…)

• Papel patológico de la infección en la producción de enfermedades (p. ej. úlcera péptica por helicobacter pilorii, enfermedad de Lyme por borrellia…)

• Enfermedades raras, con una prevalencia menor a 5 / 10.000 habitantes, de etiología variada en estudio. Producen problemas físicos, psíquicos… y pueden diagnosticarse según avanza el estudio genético.

• Crecientes conflictos éticos, sobretodo debidos a la iatrogenia diagnóstica y terapéutica. Han de prevenirse mediante el consentimiento informado, que en el caso de los niños firmarán los padres hasta los 14 años, al alcanzar autonomía y madurez.

• Limitación del esfuerzo terapéutico por motivos éticos.

• Clonación terapéutica

• Donación de órganos

• Screening de enfermedades metabólicas

• Problemas de malos tratos

• Problemas de drogadicción

Concepto de mortalidad infantil

Aparece expresada como tasa. Se define como el número de niños fallecidos menores de 1 año de vida por cada 1000 niños nacidos vivos. Por eso es tan importante el primer año de vida del niño.

TMI = nº niños muertos < 1 año x 1000

Nacidos vivos

La tasa de mortalidad en España ha descendido en los últimos años (1998/2005 = + -4%), ocurriendo mayor número de muertes peri y neonatales, por lo que centraremos las causas de mortalidad infantil en torno a las causas de estas.

Principales causas de mortalidad

• Perinatal:

• Afecciones de la placenta

• Afecciones del cordón umbilical

• Enfermedades o trastornos de la madre: pueden ser de tipo metabólico, infeccioso, etc y generar malformaciones fetales letales o abortos espontáneos.

• Neonatal (triplete PAM):

• Prematuridad Niño nacido antes de los 9 meses. Está muy relacionada con el concepto de bajo peso (< 2'5 kg)

• Anoxia Por enfermedad de las membranas hialinas (recubre los alveolos) que impide el intercambio gaseoso del medio con la sangre o por aspiración del meconio (primera deposición del recién nacido, heces negruzcas) Si el feto padece sufrimiento fetal en el interior del útero, puede liberar el meconio en su interior.

• Malformación congénita mayor o menor Las menores pueden solucionarse mediante cirugía estética, pero las mayores son incompatibles con la vida (salida de intestinos, hendiduras de tórax, malformaciones de MMII o MMSS)

• Infecciones del recién nacido Las más importantes son las respiratorias y las generalizadas (sepsis), que pueden producir graves hemorragias intensas y ocasionar la muerte. El principal problema de las sepsis es que no presentan sintomatología notable.

• Isoinmunización Rh incompatible entre madre y feto. A partir del primer embarazo, la madre queda sensibilizada y en caso de producirse un 2º embarazo se produce una destrucción de hematíes, con el consecuente aumento de la bilirrubina, que se reflejará en el recién nacido como una ictericia que produce daños neuronales.

• Traumatismos obstétricos Como consecuencia del parto generalmente se producen lesiones por la utilización de fórceps, ventosas... para extraer al niño de la madre. Estas técnicas están hoy en día obsoletas y han dejado paso a la cesárea.

• Hemorragias intracraneales

• Lactante:

• Infecciones del lactante (sobretodo respiratorias)

• Accidentes traumáticos

• Malnutrición, sobretodo en países subdesarrollados. Se hincha el abdomen.

• Preescolar

• Infecciones, principalmente del sistema nervios (meningitis)

• Accidentes de tráfico

• Ahogamientos

• Anomalías congénitas

• Tumores o neoplasias (principalmente leucemia)

• Escolar

Clasificación de la morbilidad Infantil

• Morbilidad lactante Infecciones respiratorias y urinarias, diarreas, intoxicaciones accidentales y alimentarias, maltrato...

• Morbilidad escolar Problemas respiratorios, digestivos, infecciones, problemas neurológicos, psicológicos, traumatológicos, oncológicos, problemas de crecimiento...

Clasificación de la mortalidad en el niño

• Aborto o mortalidad fetal precoz (concepción-28 días)

• Mortalidad fetal tardía (28 días-nacimiento) Mortalidad perinatal

• Mortalidad neonatal (nacimiento-primer mes)

• Mortalidad postneonatal o lactante (primer mes-1 año)

• Mortalidad preescolar (1 año-6 años)

• Mortalidad escolar (6 años-12 años)

UNIDAD 2: El Recién Nacido

• Concepto de recién nacido

• Objetivos

• Valoración del recién nacido. Importancia de la Hª clínica

• Estimación de la edad gestacional

• Valoración del estado vital del RN (test de Apgar). Evaluación y acciones de Enfermería

• Reflejos al nacimiento

• Características del recién nacido

• Evaluación de laboratorio

Concepto de Recién Nacido: Importancia de este Periodo

El periodo neonatal abarca desde el nacimiento hasta el primer mes. Es una etapa crítica, sobretodo las primeras horas, debido a que existe una elevada mortalidad (en la primera hora se producen el 35% de las muertes), morbilidad (prematuridad, anoxia, malformaciones congénitas, traumatismos obstétricos, isoinmunización, infecciones) y secuelas (riesgo elevado).

El enfermero/a pediátrico puede contribuir a disminuir estos problemas en el recién nacido a través de:

• Valoración del recién nacido

• Prestación de cuidados

• Inmediatos: Salas de parto

• Continuados: Sala de maternidad o Nido

• Largo plazo: Domicilio

• Educación a padres y familia

Objetivos

• Identificar los diversos métodos para conocer la edad gestacional.

• Describir las características físicas normales del recién nacido.

• Describir la madurez morfológica y neuromuscular del recién nacido, así como los reflejos que pueden observarse al nacer.

Valoración del Recién Nacido

El recién nacido comunica sus necesidades a través de la conducta (llanto), al equipo de salud y a los padres.

El llanto debe ser valorado por el pediatra (periodo de contacto leve con el niño) y por el personal de enfermería (único observador 24 horas). El personal de enfermería tomará las siguientes medidas:

• Observación y valoración objetiva: Interpretación de la conducta del llanto

• Información sobre el recién nacido

• Intervención adecuada de enfermería (actividades)

La colaboración de los padres en las actividades sanitarias fomentan la interacción con el recién nacido, lo que proporciona un proceso continuo para valorar el desarrollo y adaptación del recién nacido a la vida extrauterina.

Importancia de la Historia Clínica: Sala de Partos

Debe reunir lo siguiente:




• Historia materna

• Duración del parto

• Analgesia y anestesia materna

• Complicaciones durante el parto

• Puntuación de Apgar: Valora la vitalidad del recién nacido

• Estimación de la edad gestacional

• Tratamiento instituido en la sala de partos




• Clasificación de los recién nacidos según peso y edad gestacional

• AEG Adecuado a la edad gestacional

• PEG Pequeño para ladead gestacional

• GEG Grande para la edad gestacional

• Exploración física y neurológica

Estimación de la edad gestacional

• Fecha Probable de Parto (FPP): Está basada en la fecha de la última regla (FUR) Para que esta fecha de la última regla sea fiable deben darse tres condiciones:

• Periodos regulares.

• Periodos controlados regularmente y por escrito.

• No ingesta de anovulatorios en los últimos meses.

• Test de Usher (test morfológico): Se realiza cuando la FUR es dudosa o desconocida. Es una valoración rápida que no precisa manipulación del recién nacido.

• Valora lo siguiente:

SIGNO	< de 36 semanas	36-38 semanas	> de 39 semanas
Pliegues plantares	1 o más en el tercio anterior del pie	Pliegues en los dos tercios anteriores	Pliegues en toda la planta
Pabellón auricular	Fácilmente plegable, escaso cartílago, no vuelve a su posición	Menos deformable, cartílago regular, demora en volver a su posición	Rígido, poco deformable, cartílago grueso, vuelve rápidamente a su posición
Pelo	Fino, aglutinado, difícil de separas	Fino, aglutinado, difícil de separar	Grueso, individualizable
Nódulo mamario	0'5 cm de diámetro	0'5-1 cm de diámetro	>1 cm de diámetro
Genitales masculinos	Escroto pequeño, pocas arrugas, testículos en cond. inguinal	Escroto intermedio, algunas arrugas, testículos en escroto	Escroto pendular arrugado, testículos en escroto
Genitales femeninos	Labios mayores rudimentarios, sobresalen los labios menores	Labios mayores casi cubren los labios menores	Labios mayores cubren los menores. Leucorrea y/o pseudomenstruación

• Método de Ballard (Método Dubowitz abreviado): Es una valoración más exacta que valora tanto la morfología como las características neurológicas.

• Tratamiento instituido en la sala de partos

• Clasificación de los neonatos por peso y edad gestacional

• Exploración física y neurológica

Valoración vital del recién nacido

TEST DE APGAR

Es una técnica de valoración física y neurológica que ofrece una puntuación según la vitalidad del recién nacido.

Prueba	Evaluación / Descripción	Puntuación
Postura	Con el recién nacido en decúbito supino, observe el grado de flexión de brazos y piernas. El tono muscular y grado de flexión aumentan con la edad gestacional.	Flexión completa de brazos y piernas 4
Ventana cuadrada	Con el pulgar apoyado en el dorso del antebrazo por debajo de la muñeca, aplicar una suave presión con el índice y el dedo corazón sobre el dorso de la mano, sin rotar la muñeca del recién nacido. Medir el ángulo entre la base del pulgar y el antebrazo.	Flexión completa de la mano sobre el dorso del antebrazo 4
Retroceso del brazo	Con el recién nacido en decúbito supino, flexione por completo ambos antebrazos sobre los brazos y manténgalos en esta posición durante 5 segundos. A continuación, tire de las manos hasta alcanzar la extensión completa de los brazos y soltar rápidamente. Observe la rapidez e intensidad del retroceso hasta la flexión.	Regreso brusco a la flexión completa 4
Ángulo poplíteo	Con el recién nacido en decúbito supino y la pelvis plana sobre una superficie dura, flexionar las piernas sobre los muslos y estos sobre el abdomen. Sujetando la rodilla con el pulgar y el índice, extender la pierna con el índice de la otra mano. Medir los grados del ángulo poplíteo (detrás de la rodilla)	Ángulo < 90º 5
Maniobra de la bufanda	Con el recién nacido en decúbito supino, mantener la cabeza en la línea media con una mano, utilice la otra para tirar del brazo del recién nacido hacia el otro hombro, de forma que la mano del recién nacido toque el hombro. Determine la situación del codo en relación con la línea media.	El codo no alcanza la línea media 4
Talón-oreja	Con el recién nacido en decúbito supino y la pelvis plana sobre una superficie dura, tire del pie lo máximo posible hacia la oreja del mismo lado. Mide la distancia entre el pie y la oreja y el ángulo poplíteo.	Rodillas flexionadas con un ángulo poplíteo < 90º 4

La puntuación de Apgar evalúa lo siguiente:

• Respiración y llanto

• Respuesta refleja

• Pulso y ritmo cardíaco

• Colaboración de la piel del cuerpo y las extremidades

• Tono muscular

Registro de los resultados

SIGNO	0	1	2
Frecuencia cardiaca	Ausente	<100 lpm	>100 lpm
Esfuerzo respiratorio	Ausente	Llanto débil	Llanto fuerte y vigoroso
Tono muscular	Fláccido	Leve flexión	Flexión de brazos y piernas
Respuesta refleja	Sin respuesta	Quejido	Tos, llanto
Coloración	Cianótico, grisáceo	Acrocianosis	Rosado

Acciones de Enfermería y médicas según la puntuación de Apgar:

Puntuación	Recién nacido	Actividades
7-10	Normal	Medidas sistemáticas para evitar obstrucción de las vías respiratorias
4-6	Moderadamente deprimido	Ayuda respiratoria: Visualización laríngea Aspiración traqueal Cánula traqueal Administración de O2
0-3	Gravemente deprimido	Reanimación: Intubación traqueal Oxigenoterapia Masaje cardíaco Corrección de acidosis e hipoglucemia

Reflejos al nacimiento

Reflejo	Respuesta conductual esperada	Desviación
Moro	Una repentina sacudida o alteración del equilibrio provoca una rápida extensión y abducción de las extremidades y la separación de los dedos de la mano, formando una C entre el índice y el pulgar, seguida de flexión y adducción de las extremidades. Permanece hasta los 5 o 6 meses de edad.	La persistencia de este reflejo después de los 6 meses puede indicar una lesión cerebral. La asimetría del reflejo de moro puede sugerir la lesión del plexo braquial, la clavícula o el húmero.
Succión	El recién nacido debe efectuar potentes movimientos de succión en el área peribucal en respuesta a la estimulación. Debe persistir durante la lactancia, incluso sin estimulación (p. ej. durante el sueño)	Succión débil o ausente
Búsqueda o puntos cardinales	Al tocar o rozar la mejilla al lado de la boca, el recién nacido gira la cabeza hacia ese lado y comienza a succionar. Debe desaparecer a los 3 o 4 meses, aunque puede persistir hasta los 12.	Ausencia de reflejo, en especial cuando el recién nacido no es saciado (tiene hambre)
Prensión palmar y plantar	Al tocar las palmas de las manos o las plantas de los pies, se produce la flexión de los dedos: la prensión palmar suele disminuir después de los 3 meses, siendo reemplazada por un movimiento voluntario. La prensión plantar disminuye hacia los 8 meses.	La flexión asimétrica puede indicar parálisis
Babinsky	La estimulación de la parte externa de la planta del pie en sentido anterior desde el talón y a través de del provoca la hiperextensión de los dedos y la dorsificación del dedo gordo. Debe desaparecer a los 12 meses.	La persistencia indica una lesión de la vía piramidal
Marcha	Si se sostiene el recién nacido de forma que las plantas toquen una superficie dura, se produce flexión y extensión de las piernas, que estimula la marcha. Debe desaparecer después de 3-4 semanas, para ser reemplazadas por movimientos deliberados.
Tónico del cuello (posición de esgrima o espadachín)	Al girar rápidamente la cabeza del recién nacido a uno y otro lado, el brazo y la pierna isolaterales se extienden, mientras que los contralaterales se flexionan. Debe desaparecer a los 3-4 meses, siendo sustituido por una posición simétrica de ambos lados del cuerpo.	Su ausencia o persistencia puede indicar una lesión del SNC
Incurvación (Galant)	Al estimular la espalda del recién nacido junto a la columna vertebral, la cadera se mueve hacia el lado estimulado. Debe desaparecer a las 4 semanas de vida	Su ausencia puede indicar lesión de la médula espinal
Reptación o propensión a gatear	Si se coloca al recién nacido sobre el abdomen (decúbito prono) efectúa movimientos de reptación con los brazos y las piernas. Debe desaparecer alrededor de las 6 semanas.

Características del recién nacido

Condiciones del área de examen:

• Temperatura adecuada

• Buena iluminación

• Libre de corrientes de aire

El examen se realiza de forma cefalocaudal, con una secuencia ordenada, preferiblemente en presencia de los padres.

Objetivos de la exploración:

• Evaluar la edad gestacional

• Adaptación cardiorrespiratoria a la vida extrauterina en los 5 primeros minutos de vida

• Detectar la presencia de malformaciones

Hallazgos habituales	Variaciones de la normalidad
Aspecto general
El recién nacido es macrocéfalo y braquitipo (tiene el cuerpo pequeño). La cabeza ocupa ¼ del volumen total del cuerpo.	Occipucio aplanado
El cuello es corto y descansa sobre el tórax. Los hombros son curvos. El tórax es redondeado. El abdomen es prominente.	Cuello extendido
Las extremidades son cortas y están flexionadas. Los puños los mantiene ligeramente cerrados. Las caderas son estrechas.	Extremidades inferiores en extensión (presentación de nalgas) Muslos abducidos y totalmente rotados
Talla, peso, perímetro (somatometría)
Peso 2500 - 4000 g Talla 48-52 cm	Se da una pérdida de un 10% del peso en la 1ª semana que se recupera en 10-14 días
Perímetro cefáleo 32-36 cm Perímetro torácico 31-35 cm	Moldeamiento de los huesos craneales después del nacimiento, que puede hacer disminuir el perímetro craneal
Signos vitales
Temperatura Axilar 36'5 - 37ºC Rectal 35'5 - 37'2ºC	El llanto puede aumentar la Tª corporal Un radiador aumenta la Tª axilar
Frecuencia cardíaca apical 120 - 150 lpm Frecuencia respiratoria 35 - 60 rpm	El llanto aumenta la FC El sueño disminuye la FC En las primeras 6 - 8h de vida la FC puede ser de 180 lpm y la FR de 80 rpm
Presión Arterial Sistólica entre 50 - 70 mmHg Diastólica entre 25 - 45 mmHg	El llanto puede aumentar la PA
Piel
Al nacer es de color rojo intenso, suave y edematosa (ojos, cara, piernas, dorso, manos, pies, escroto o labios) Al 2º o 3º día es sonrosada debido a la poliglobulia Acrocianosis Vérnix caseosa (muchos recién nacidos pueden nacer recubiertos de un material blanquecino denso, pastoso y pegajoso, compuesto por las secreciones de las glándulas sebáceas y epitelio descamado del feto) Desaparece al bañar al bebé. También se llama unto sebáceo. Lanugo (vello fino y suave, habitual en prematuros) Cutis marmorata (cuando se expone al lactante a una disminución de Tª)	Ictericia neonatal antes de las 24h, bilirrubina > 12'9mg Equimosis o petequias (pequeñas motas rojas) Milio facial (pápulas blancas) Milaria o sudamina (vesículas transparente) Eritema tóxico (enfermerdad cutánea inflamatoria) Manchas mongólicas (manchas azules por proliferación de melanocitos) Nevus telangiectásicos
Cabeza
Macrocéfalo Fontanela anterior: Forma de diamante (2'5-4 cm), también se la denomina Fontanela Mayor o Bregmática. Se cierra a los 18 meses. Fontanela posterior: Forma triangular (0'5-1 cm), también se la denomina Fontanela Lambdoidea. Ambas fontanelas deben ser planas, blandas y firmes.	Moldeamiento Craneal: A su salida por el canal del parto, la cabeza del recién nacido puede sufrir un amoldamiento. Fontanela abombada con el llanto o al toser. Caput Succedaneum: Puede estar en cualquier parte del cuero cabelludo, puede cruzar la línea media de la cabeza (al contrario del Cefalohematoma). Se palpa como una masa suave y esponjosa que se encuentra entre la piel y el periostio. Es leve y se encuentra más extendido. Cefalohematoma: Se encuentra entre el periostio y el hueso. Generalmente se reabsorbe sin producir complicaciones. Es más grande y se encuentra más localizada.
Ojos
Edema palpebral Esclerótica blanda Ausencia de lágrimas Ojos casi siempre cerrados Reflejo corneal (reflejo al tacto) Reflejo pupilar a la luz Fijación y seguimiento de objetos brillantes	Hemorragias conjuntivales Nistagmo Horizontal: Se refiere a los movimientos involuntarios de los ojos que se pueden dar de lado a lado (Nistagmo Horizontal), de arriba hacia abajo (Nistagmo Vertical) o rotatorio. Estrabismo: Es una condición de desviación anormal de un ojo con respecto al otro. En el recién nacido se produce por la inmadurez de los músculos oculares. Dacriocistitis: Es una acumulación de material en el conducto lagrimal y su posible sobreinfección, que se manifiesta por una pequeña tumoración en la parte interna de la nariz, cerca del orificio externo del lagrimal.
Oído
Pabellón auricular en línea horizontal con el ojo. Reflejo de alarma provocado por un sonido fuerte y súbito. Pabellón auricular flexible, cartílago presente.	Incapacidad para visualizar la membrana timpánica. Forma o tamaño irregular. Apéndices preauriculares (Mamelones) Pabellón auricular plano contra la cabeza.
Nariz
Permeabilidad nasal. Mucosidad blanda y acuosa Estornudos muy frecuentes debido a la estrechez del sistema respiratorio, el cual se irrita fácilmente.	Aplastada y amoratada.
Boca
Paladar intacto con bóveda pronunciada Úvula en la línea media Frenillo en la lengua y labio superior. Reflejo de búsqueda Reflejo de extrusión (protusión de la lengua ante estímulos labiales). Salivación ausente o mínima. Llanto vigoroso. Reflejo de succión fuerte y coordinado.	Dientes congénitos: Se desconoce el porqué surgen; pueden tener una base genética y se lo ha relacionado con algunos síndromes. Son dientes pobremente desarrollados, que están fijados al alveolo por un tejido conectivo fibroso. Pueden tener una movilidad variable. Se localizan con mayor frecuencia en la zona anterior del maxilar inferior. - Dientes Natales: Son los dientes que están presentes en el nacimiento. - Dientes Neonatales: Son los dientes que erupcionan dentro de los 30 días de vida tras el nacimiento. Perlas de Epstein: Son unas lesiones blancas, duras, similares a perlas o granos de arroz. Histológicamente son quísticas, con contenido de queratina. Son más frecuentes en las niñas que en los niños, en una proporción de 10:1
Cuello
Corto, grueso, por lo general rodeado de pliegues cutáneos. Reflejo tónico Reflejo de enderezamiento.	Tortícolis: Es un tipo de distonía (contracciones musculares prolongadas) en que los músculos del cuello se contraen involuntariamente y hacen que se incline la cabeza. Se puede producir: - Sin causa aparente (idiopática). - Puede ser genética (hereditaria). - Adquirida como consecuencia de una lesión al sistema nervioso o a los músculos. Hematoma del Esternocleidomastoideo.
Tórax
Forma cilíndrica: Diámetro antero-posterior igual al lateral. Apéndice Xifoides evidente. Ligeras retracciones esternales evidentes durante la inspiración. Mamilas simétricas	Pectus Excavatum: Tórax en embudo o en “quillas”. Pectus Carinatum: Tórax de pichón. Secreción de una sustancia lechosa de las mamas (“Leche de Brujas”).
Abdomen
Forma cilíndrica Hígado: Palpable a 2-3 cm por debajo del margen costal derecho. Bazo: Punta palpable al final de la primera semana Riñones: Palpables a 1-2 cm por encima del ombligo. Cordón umbilical: Blanco-azulado en el nacimiento con dos arterias y una vena. Pulsos femorales bilaterales iguales.	Hernia umbilical: Es una protusión del peritoneo o de una parte de uno órgano abdominal que sobresale a través del anillo umbilical (tejido muscular y fibroso que se encuentra alrededor del ombligo). Las hernias pequeñas casi siembre se cierran espontáneamente sin tratamiento entre el 1º y 2º año de vida. Éstas, generalmente, son indoloras y frecuentes en niños menores de 1 año. Diástasis de rectos: Es una separación de los lados derecho e izquierdo del músculo recto-abdominal (cubre la superficie anterior del abdomen). Es normal en el recién nacido. Se observa con mayor frecuencia en la recién nacido prematuro y de raza negra. Se manifiesta como una gran cresta que se extiende a lo largo de la línea media del abdomen desde la parte inferior del esternón hasta el ombligo y se hace visible cada vez que el niño hace un esfuerzo o intenta sentarse. Se debe buscar asistencia médica de inmediato si un niño con diástasis de rectos presenta: - Enrojecimiento o dolor en el abdomen - Vómitos persistentes. - Llora constantemente. En los recién nacidos, los músculos rectos mayores del abdomen siguen creciendo y la diástasis de dichos músculos desaparece gradualmente. Es posible que se precise cirugía si el recién nacido desarrolla una hernia que quede atrapada en el espacio entre los músculos.
Extremidades
Braquitipo Las caderas se deben abducir en forma simétrica. Las extremidades superiores e inferiores son cortas al nacer y los movimientos deben ser simétricos. En la planta de los pies encontramos pliegues cutáneos (Surcos Plantares), que son uno de los índices de maduración. Las manos se encuentran empuñadas. Las uñas están bien formadas y su forma y tamaño son variables. Los lechos ungueales deben ser de color rosado, pudiendo observarse un tono levemente azulado en casos de cianosis distal, especialmente en las primeras horas de vida. Simetría: Cinco dedos en cada mano y pie. Pulsos humerales bilaterales iguales. Signo de la bufanda negativo.	Sindactilia parcial: Los dedos de las manos o pies pueden fusionarse o estar unidos entre sí por membranas que se extienden hacia los mismos dedos. La sindactilia a menudo se presenta entre el 2º y3º dedo de los pies y por lo general se asocia a algún síndrome. Polidactilia: Puede ser un hallazgo aislado o parte de un síndrome, en cuyo caso por lo general se presentan otras anomalías. El tipo más común de polidactilia es la presencia de un dedo meñique adicional. Clinodactilia: Incurvación de los dedos Longitud asimétrica de los dedos del pié.
Genitales masculinos
En el recién nacido a término el escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco pigmentado y de tamaño variable. Los testículos están en el escroto, algunas veces pueden encontrarse en el conducto inguinal y descender con maniobras suaves y calor. El pene es de apariencia blanda y tamaño variable (3-4 cm). El prepucio (o piel que cubre el glande) suele estar adherido a él y es estrecho, situación llamada Fimosis, que es fisiológica a esta edad. Se debe retraer el prepucio de forma suave. El escroto es edematoso, pigmentado y rugoso. El orificio uretral está situado en la punta del prepucio. Puede presentarse la secreción de una sustancia blanquecina, producto del proceso de descamación del glande y del prepucio, susceptible de sobreinfección, denominada Esmegma. Se trata de una secreción normal que lubrica la piel de esta zona. Se observa más en los niños con fimosis y sin circuncisión. La circuncisión se recomienda en los siguientes casos: - Dificultad para retraer completamente el prepucio (Fimosis) - Infección del pene (Balanitis) La circuncisión de un niño recién nacido se puede hacer antes de que abandone el hospital. Se inyecta un anestésico local en el miembro. Se coloca una pinza tipo anillo alrededor del prepucio, se aprieta como un torniquete para reducir el sangrado y luego se corta el prepucio por debajo de la pinza. Se considera que la circuncisión es un procedimiento muy seguro tanto para los recién nacidos como para los niños mayores, con una expectativa de recuperación total. La cicatrización en los recién nacidos toma alrededor de 1 semana. Hay que aplicarle vaselina al bebé, después de cambiarle el pañal, para proteger la herida en proceso de cicatrización. Al principio, es normal que se presente inflamación y se forme una costra amarilla alrededor de la incisión. La cicatrización en los niños mayores y adolescentes puede tomar hasta 3 semanas. En la mayoría de las ocasiones, el niño es dado de alta del hospital en día de la cirugía.	Fimosis: Proceso en que la piel del prepucio está endurecida y no se puede retraer normalmente sobre el glande. Es una situación normal en el recién nacido, sólo el 5% de los recién nacidos pueden retraer bien la piel del prepucio. A los 3 años, el 90% la pueden retraer normalmente. Para el niño, lo primordial es tener un buen flujo urinario de salida y poder limpiar el área, dado que entre el prepucio y el glande (surco balano-prepucial) se acumula el esmegma. Hipospadia: Orificio uretral por debajo del glande. Epispadia: Orificio uretral por encima del glande. Criptorquidea: Testículos palpables en el conducto inguinal. Escroto pequeño. Hidrocele: Durante la evolución fetal, la cavidad del escroto en los niños se conecta a la cavidad abdominal a través de una estructura denominada Processus Vaginalis. El Processus Vaginalis se cierra, por lo general, en el nacimiento o poco tiempo después. Cuando el processus vaginalis no se cierra o se cierra después de que el líquido abdominal quede atrapado en la cavidad escrotal se produce lo que se denomina un Hidrocele (presencia de líquido abdominal en el escroto). El canal inguinal entre la cavidad inguinal (peritoneo) y el escroto permanece abierto. Generalmente, este Hidrocele tiende a reabsorberse. Si un Hidrocele persiste mas allá de los primeros 6-12 meses de vida, debe reparase quirúrgicamente. Se realiza una incisión justa arriba de la ingle, mientras el bebé se encuentra profundamente dormido y sin sentir dolor (bajo anestesia general) y se corrige. La cirugía, por lo general, corrige el defecto por completo y el pronóstico es bueno. La reparación del Hidrocele se practica de una manera ambulatoria y la recuperación es generalmente corta. La mayoría de los niños puede retomar sus actividades a los 4-7 días tras la operación.
Genitales femeninos
En la recién nacida a término los labios mayores cubren casi totalmente a los menores y clítoris. Durante los primeros días del nacimiento, puede observarse una secreción vaginal blanquecina, mucosa y lechosa, y en algunos casos sanguinolenta, llamada pseudomentruación, resultado de la crisis hormonal ocurrida por efecto de las hormonas maternas. Es una situación normal y pasajera. Labios y clítoris edematosos Meato uretral por detrás del clítoris Vérmix caseosa entre los labios Membrana himenal (Himen)	Flujo teñido de sangre o mucoide permanente (Pseudomentruación días después del nacimiento)
Columna y Recto
Columna intacta Reflejo de la incurvación lateral del tronco Orificio anal (permeable) Expulsión del Meconio: Se trata de las primeras heces del recién nacido, compuestas de líquido amniótico, moco, lanugo, bilis y células que se han desprendido de la piel y tracto intestinal. Generalmente es de color negro, espeso, pegajoso e inodoro. Se expulsan durante las primeras 36 horas de vida.	Deposiciones verdes y líquidas del lactante sometido a Fototerapia, empleada en niños ictéricos que presentan cifras muy elevadas de Bilirrubina (>12'9 mg) prolongadas durante más de 10 días. Consiste en colocar al niño desnudo en una cuna, expuesto a una lámpara de luz azul. Se cubren los ojos con un antifaz y también los genitales. Se cambia de postura cada 3 horas. La luz descompone la Bilirrubina en Biliverdina, que es más fácilmente eliminada a través del tracto digestivo, por lo que las deposiciones serán más fluidas y verdosas. Se irán controlando las cifras de Bilirrubina hasta que descienden a un nivel normal.

Evaluación de laboratorio

Crecimiento: Fenómeno biológico que consiste en el aumento volumétrico de la masa corporal. Se debe al incremento del número y tamaño de células y a la incorporación de nuevas moléculas al Espacio Intercelular.

Maduración: Adquisición de una mayor complejidad estructural y funcional.

Desarrollo: Crecimiento + Maduración

El crecimiento es un fenómeno cuantitativo. El incremento de la masa es en función del tiempo. Lo que define y separa el crecimiento de cualquier otro incremento de masa es que se realiza de manera armónica, de forma preestablecida que permite que el cigoto evolucione.

Cigoto Blástula Embrión Feto Niño Adulto

La maduración es un fenómeno cualitativo que le acompaña, pero no marcha al mismo tiempo y ritmo que el proceso de crecimiento, con el que en ocasiones muestra un cierto antagonismo.

Factores implicados en el crecimiento y desarrollo:

• El plasma germinal recibe la información para crecer (factores genéticos determinantes) responsables de:

• Semejanza entre gemelos univitelinos

• Diferencias raciales

• Relación que tiene la pareja cromosómica (sobretodo de los gonosomas) en el crecimiento y longitud del niño, así como sobre sus alteraciones.

• Tunelización o canalización: Si durante el crecimiento hay un proceso morboso, el crecimiento se detiene.

• Catch up o recuperación: En el momento en que se soluciona, se recupera rápidamente; aunque costará más cuanto menor sea la edad.

• Hipocrecimiento

• Con anomalías genotípicas Alteraciones genéticas con manifestaciones fenotípicas (síndrome de Down, síndrome de Turner...)

• Sin anomalías genotípicas Talla baja familiar o constitucional (niños que nacen con peso y talla bajos porque sus familiares próximos son bajos, pero su genotipo es normal)

• Hipercrecimiento

• Con anomalías genotípicas Alteraciones genéticas con manifestaciones fenotípicas (XXY, síndrome de Jacob...)

• Sin anomalías genotípicas Talla alta familiar o constitucional (padres más altos, pero su genotipo es normal)

• Permisivos

Conjunto de factores que hacen posible que se haga efectivo el proyecto diseñado genéticamente

• Este proceso debe ser favorecido por la presencia de energía procedente de los nutrientes, que deben ser correctamente asimilados. Impedirá su correcta asimilación cualquier alteración en:

• Estructuras que intervienen en el intercambio energético con el ambiente (placenta, pulmones, aparato digestivo)

• Estructuras vasculares

• Sistema nervioso (establece el ritmo adecuado de desarrollo)

• Factores locales

• Permitido por factores ambientales

• O2 El crecimiento necesita energía para realizarse. Si falta oxígeno por no encontrarse en el ambiente, afecta al crecimiento (p. ej. las personas de los andes son mas bajas porque al vivir en terreno elevado hay menos oxígeno)

• Nutrientes esenciales (no sintetizados por el organismo) Se encuentran en los alimentos (aminoácidos, Hidratos de Carbono, grasas, vitaminas...)

• Factores climáticos

• Realizadores Los órganos diana constituyen los factores realizadores y están representados por el cartílago de crecimiento (esqueleto)

• Reguladores Regulado por las hormonas del crecimiento

UNIDAD 3: Cuidados en el recién nacido

• Cuidados Inmediatos: Sala de Partos

• Cuidados a Corto Plazo o Continuados: Sala de Maternidad o Nido

Los primeros minutos de vida extrauterina son cruciales para el recién nacido. Es esencial que su estado sea evaluado lo más rápidamente posible después del parto.

Requiere una minuciosa atención para asegurar la correcta adaptación a la vida extrauterina.

Esta atención se basa fundamentalmente en los siguientes principios (objetivos):

• Facilitar la adaptación cardiorrespiratoria y el establecimiento de una respiración continua.

• Facilitar el mantenimiento de la temperatura corporal.

• Evitar agresiones

• Propiciar una alimentación adecuada.

• Detectar anomalías.

• Facilitar el vínculo afectivo padres-hijo, muy importante para el desarrollo psicomotor.

Los objetivos generales se basan en la utilización de la metodología del proceso de atención de enfermería (PAE) y de sus distintas etapas. Así, diferenciamos las siguientes:

• Efectuar una valoración inicial del recién nacido según la puntuación de Apgar.

• Valorar sus necesidades.

• Planificar los cuidados de enfermería individualizados para en niño durante su etapa neonatal

• Aplicar los cuidados al recién nacido.

• Evaluar si se ha conseguido la satisfacción de las necesidades a través de los cuidados aplicados.

Se deben tener en cuenta las siguientes medidas para el cuidado del recién nacido:

• Evitar manipulaciones excesivas y bruscas.

• Evitar ruidos innecesarios.

• Evitar iluminación exagerada.

• Asepsia en los materiales utilizados.

• Asepsia en el personal a su cuidado (enfermero, médico, personal de laboratorio).

Cuidados Inmediatos: Sala de Partos

Equipo Material y Humano Preparado

• Equipo humano:

• Obstetra

• Matrona

• Pediatra

• Personal de enfermería

• Equipo material:

• Mesa de reconocimiento

• Fuente de calor

• Sistema de aspiración

• Sistema de oxigenación

• Material de reanimación pediátrica:

• Laringoscopio

• Tubos traqueales

• Ambú

• Pinzas de Magill

• Medicación (glucosa, bicarbonato, adrenalina...)

• Vitamina K

• Gafas oftálmicas

• Pesa-bebés

• Cuna para traslado

Valoración Respiratoria

• Registro del primer llanto

• Inicio de la respiración: Se produce al cortar el cordón umbilical, ya que aumenta la PCO2 y disminuye la PO2

• Cuidados para mantener la respiración:

• Colocar en posición de Trendelemburg (cabeza más baja que los pies) para drenar las secreciones y despejas las vías aéreas.

• Aspiración de secreciones (boca y nariz)

• Satisfacción de la necesidad de oxigenación

Cuidados del Cordón Umbilical

La estructura del cordón umbilical está formada básicamente por 2 arterias y 1 vena, si se produce una anomalía en dichas estructuras vasculares puede dar lugar a malformaciones, especialmente renales.

El cordón umbilical se debe cortar inmediatamente después del parto, salvo que el recién nacido presente una coloración pálida, en cuyo caso se puede alargar el tiempo de permanencia del cordón umbilical con la finalidad de que el recién nacido adquiera más flujo sanguíneo.

Para realizar la incisión del cordón umbilical, se coloca una pinza de Magill entre la placenta y el niño y en la zona más cercana al niño se coloca una pinza de cordón.

El cordón se secciona entre ambas pinzas.

La pinza de cordón se retira o se cae cuando el cordón umbilical seca.

Con la sangre del cordón umbilical (antes de que seque) se determina el Rh, grupo sanguíneo, hematocrito y test de Coombs (anticuerpos).

Valoración de la Vitalidad del Recién Nacido (Test de Apgar): Acciones de Enfermería y Médicas según Puntuación.

Control de la Temperatura y Cuidados para Mantenerla Estable

El efecto que causa la hipotermia en el recién nacido es:

• Aumento del consumo de O2

• Mayor consumo de glucosa

• Mayor acidosis metabólica

• Inhibición de agentes tensoactivos, que pueden causar colapso pulmonar y muerte.

Existen diversos mecanismos de pérdida de temperatura (conducción, evaporación, convección, irradiación) que pueden ser prevenidos mediante diversas actividades.

La temperatura en el recién nacido debe mantenerse entre 36-37ºC para evitar los mecanismos de pérdida calórica y la temperatura de la sala de partos a 25-27ºC, sin que existe un exceso de temperatura.

Las actividades para evitar la pérdida de temperatura ante los mecanismos de pérdida son las siguientes:

• Conducción: Pérdida por contacto directo de la piel del recién nacido con un objeto sólido frío.

• Puede evitarse cubriendo al niño rápidamente con envolturas calientes, gorro y empleando envolturas de protección en el instrumental (utensilios, pesa-bebés...)

• Evaporación: El recién nacido nace mojado en un ambiente más frío que el intrauterino. La evaporación del líquido amniótico que cubre su cuerpo causa pérdida de calor. También existe una pérdida de temperatura tras el primer baño.

• Puede evitarse secando rápidamente al recién nacido y retrasando el momento del baño (no bañarlo inmediatamente después del parto).

• Irradiación: Pérdida por la proximidad del recién nacido a objetos sólidos más fríos que la temperatura ambiente. El problema no se soluciona aumentando la temperatura ambiental, sino alejando al recién nacido de la fuente de frío.

• Puede evitarse colocando una fuente térmica y alejando al recién nacido de ventanas y paredes exteriores.

• Convección/Transmisión: Pérdida de la corriente de calor que fluye de la superficie del niño al aire ambiente (más frío), como al explorar a un recién nacido desnudo.

• Puede evitarse colocando una fuente térmica y alejando al recién nacido de ventanas y paredes exteriores.

Limpieza de Secreciones

• Baño: Discutido a favor (evitar infecciones) y en contra (evitar pérdida térmica)

• Limpieza Ligera: aplicada en cara, cabeza y tronco ayuda a satisfacer las necesidades de higiene y seguridad física.

Profilaxis Oftálmica

A todos los niños, incluso a los nacidos por cesárea, se les debe aplicar el tratamiento profiláctico de la infección oftálmica (Conjuntivitis Purulenta), adquirida generalmente en el canal del parto.

Es producida por Gonococos (en países subdesarrollados) y por Clamidias (en países desarrollados).

Se recomienda el uso de Eritromicina 1% en pomada o colirio, de uso individual para cada niño. Su aplicación seguirá en siguiente protocolo:

• Lavado de manos.

• Ejercer una ligera presión en los párpados para abrir los ojos.

• Instilar 1-2 gotas en el saco conjuntival.

• No enjuagar posteriormente.

• Observar la aparición de hipersensibilidad.

En estos cuidados se va a producir la satisfacción de las necesidades de higiene y seguridad física del niño.

Profilaxis Hemorrágica

Se realiza para prevenir la hemorragia del recién nacido.

Durante los primeros días, el recién nacido tiene los factores de coagulación (II, VII, IX, X) transmitidos por la madre pero, al poco tiempo de nacer, desaparecen por degradación o uso. El recién, al ser inmaduro, todavía tarda en producir dichos factores, es por ello que se realiza esta profilaxis.

Se administra a todos los niños y, especialmente, al recién nacido prematuro.

Si es alimentado a pecho, se debe tener en cuenta que la leche materna posee menos cantidad de vitamina K, por lo que se administrar vitamina K (posee una actividad antihemorrágica) por vía oral a lo largo de los 2-3 primeros meses.

Por el contrario, si es alimentado con leche de vaca no es necesario administrarla durante este periodo tan prolongado de tiempo debido a la gran cantidad de vitamina K que posee dicha leche.

También se puede administrar 1mg de vitamina K por vía intramuscular en la cara externa del muslo.

Se debe observar cualquier aparición de edema, dolor, eccema... (reacciones adversas).

Peso

Se realiza mediante un Pesa-bebés, con el recién nacido desnudo y bajo un foco térmico.

El pesa-bebés debe estar correctamente calibrado y forrado con algún tipo de protección térmica (paño, rollo de papel...etc.).

Interacción Madre-Hijo

Una vez que el niño a nacido, se le coloca sobre el abdomen de la madre (a menos que el niño precise otra intervención inmediata) secándolo antes ya que, al nacer, el recién nacido está húmedo.

Esta medida facilita el apego, asegura, tranquiliza y relaja a la madre y estimula a la madre para que ponga al recién nacido al pecho, ya que facilita las contracciones uterinas y, por lo tanto, la expulsión de la placenta.

Con estos cuidados se va a satisfacer la necesidad de afectividad y seguridad física.

Identificación del Recién Nacido

• Huellas dactilares del niño y del dedo índice derecho de la madre.

• Colocación de brazaletes de identificación en el recién nacido, situándolo correctamente en un lugar en el que el recién nacido no pueda librarse del mismo. El brazalete debe ser impermeable, de bordes lisos, donde figure el nombre, número y habitación del niño.

Con estos cuidados se va a satisfacer la necesidad de seguridad física.

Mantenimiento de los Registros

• Nombre y apellidos del niño

• Momento de la respiración

• Antecedentes maternos

• Número de vasos del cordón

• Edad gestacional del recién nacido

• Tipo de parto

• Test de Apgar

• Anomalías físicas

• Registro de orina y heces

• Profilaxis oftálmica

• Profilaxis hemorrágica

Traslado del Recién Nacido

• Valoración del estado neonatal y destino: Después de proporcionar al niño las primeras atenciones, debe practicarse una somera exploración con el fin de descartar patologías, en especial malformaciones.

Evaluar el estado del neonato y decidir su destino:

• Con su madre, a la habitación

• A la sala de nido , con otros niños

• Ingreso en una unidad de niño patológico

• Medidas de seguridad: Debe trasportarse en una cuna térmica o en una incubadora, si la sala está próxima puede valorarse su transporte a brazos.

• Evitar enfriamiento: Se evitará en todo momento la pérdida de temperatura, abrigando al niño.

Cuidados a Corto Plazo o Continuados: Sala de Maternidad o Nido

Tras el parto, el recién nacido a término y sano es trasladado a la sala nido o a la habitación de la madre. El nido es una sala en la planta de maternidad donde permanecen los recién nacidos que no presentan problemas iniciales mientras la madre está ingresada.

Pasado el periodo inmediato de transición, el recién nacido permanece junto a su madre en el puerperio (periodo que sigue al parto, con una duración aproximada de 6 semanas durante las cuales se producen los cambios anatómicos y fisiológicos).

Este periodo tiene gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo.

La madre se encuentra en una condición única para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que pueden tener gran repercusión en el desarrollo del recién nacido.

Debe procederse a un lavado riguroso de manos y antebrazos antes de entrar en las unidades destinadas a la atención del recién nacido y antes y después de tocar a un recién nacido o realizar cualquier manipulación sobre el mismo, para evitar infecciones cruzadas nosocomiales.

Todo el personal debe comprender la importancia del seguimiento de estas medidas.

Observación y Cuidados

• Comprobar la identidad y registrar la temperatura y frecuencia cardíaca y respiratoria.

• Peso, talla y medición de los perímetros cefálico y torácico, el aseo y vestido deberán posponerse hasta que el recién nacido haya establecido su temperatura.

• Verificar que el cordón umbilical esté bien pinzado, que no presente hemorragia y que no presione la pared abdominal, ya que podría producirse una hemorragia de los vasos umbilicales.

Función Cardiorespiratoria

La supervisión de las primeras horas de vida del recién nacido requiere el control frecuente cada hora) de la temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y características respiratorias, coloración cutánea, tono muscular y actividad.

• Controlar secreciones orofaríngeas, practicando aspiraciones cuidadosas (primero en la boca y después en las fosas nasales, ya que el recién nacido no respira bien por la nariz).

• Observaremos signos de dificultad respiratoria como retracciones, quejido (manifestación ruidosa cuando expulsa el aire), estridor (manifestación ruidosa cuando inspira), aleteo nasal, etc.

• Control de la frecuencia respiratoria (40-60 rpm)

• Control de la frecuencia cardíaca (120-150 lpm)

• Medición de la Frecuencia Respiratoria

Al valorar la FR en el niño menor de 2 años de edad es muy importante valorar la coloración de las uñas y labios con el fin de detectar signos de hipoxia debida a la inmadurez.

Materiales:

• Reloj con segundero

• Hoja de registro

Procedimiento:

• Contar y observar movimientos diafragmáticos

• Realizar el control durante 1 minuto

• Registrar cifras en la hoja de registro

Valores de la Frecuencia Respiratoria: Los rangos normales de la frecuencia respiratoria para las diferentes edades del niño son las siguientes:

• Recién nacido: 40-60 rpm

• Lactante: 30-40 rpm

• Pre-escolar: 20-30 rpm

• Escolar: 15-20 rpm

• Medición de la Frecuencia Cardíaca

Para la valoración del pulso periférico debe tenerse en cuenta el tipo de pulso a valorar, según la edad del niño.

En el niño de menos de 2 años de edad se valora el pulso apical mediante un estetoscopio apoyado en la punta del corazón.

La frecuencia cardíaca varía dependiendo de la actividad del niño, por lo que al registrar el control se debe tener en cuenta la conducta del niño.

Es importante que al menos una vez durante la infancia se controlen y comparen entre sí los pulsos radial, pedio y femoral con el fin de detectar malformaciones en el sistema circulatorio.

Materiales:

• Fonendoscopio

• Reloj con segundero

• Hoja de registro

Procedimiento:

• Ubicar en el sitio preciso para escuchar el pulso apical

• Realizar el control durante 1 minuto

• Registrar cifras en la hoja de registro

Valores de la Frecuencia Cardíaca:

• Recién nacido: 140-180 ppm

• Recién nacido-3 meses: 140-220 ppm

• 3 meses-2 años: 120-150 ppm

• 2-10 años: 70-110 ppm

Mantenimiento de la Temperatura

Una de las responsabilidades de enfermería en el cuidado del recién nacido es el mantenimiento de la temperatura corporal.

• Control de la temperatura corporal (36-37ºC)

• Control de la temperatura ambiental (21-24ºC)

• Evitar mecanismos de pérdida de calor

• Registrar temperatura axilar/rectal (diferencia de 0'5ºC): La colocación del termómetro en la axila ocasiona una molestia mínima para el niño.

• La obtención de la temperatura rectal debe ser efectuada con precaución para evitar una posible perforación anal/rectal.

Higiene y Cuidados del Cordón Umbilical

La limpieza periódica y evitar las escoriaciones son medidas profilácticas antiinfecciosas.

• Baño preferiblemente diario

• Elegir momento del día tranquilo, generalmente por la noche

• Lugar con temperatura confortable, sin corriente de aire ni ruidos

• Preparar todo lo necesario (toalla, jabón, crema hidratante, pañal, ropa).

• Debe elegirse un jabón líquido ácido (pH de la piel 5'5).

• Serán suficientes 15 10 cm de profundidad de agua a una temperatura de alrededor de 37ºC.

• El baño no debe durar más de 5 minutos.

• Sujetar al recién nacido con una mano de forma que esté semiincorporado y con la otra mano se lava.

• Se comienza por la cabeza y tórax, abdomen y extremidades y, finalmente, región perianal, siempre del pubis al recto y cambiando la torunda en cada pasada (en el caso de las niñas). Para el aseo del niño se limpia bajo el escroto. No empujar ni estirar el prepucio de un pene sin circuncidar.

• Limpiar el cordón con un algodón empapado en alcohol de 70º.

• Proteger con una gasa estéril y sujetar.

• Limpiar el cordón 2 veces al día y cada vez que haya estado en contacto con heces u orina.

• Realizar la limpieza antes de las tomas de alimento, ya que la manipulación sobre el abdomen puede ocasionar vómitos.

• Después del nacimiento, el cordón umbilical sufre una necrosis aséptica y se desprende.

• La caída del cordón se produce habitualmente entre los 4-12 días de vida.

• Hay que mostrar alerta cuando el cordón esté húmedo o bien se aprecie eritema, sangrado o supuración.

• No se debe mojar el cordón umbilical ni bañar completamente al niño mientras no se haya desprendido, con el fin de no retrasar su caída.

• Cuando se realice el cambio de pañal, sobretodo en los niños, deberá colocarse por debajo del cordón umbilical, con el fin de evitar la humedad por micción y no retrasar así su secado.

Cuidados de la Zona del Pañal

• El área del pañal debe lavarse con agua y jabón cada vez que se ensucie, usando algodón o esponja vegetal, seguida de un cuidadoso secado.

• Limpieza de genitales y a continuación un secado cuidadoso de la zona.

• Los pañales se cambian tan pronto como estén húmedos.

• No introducir bastoncillos ni utensilios en orificios corporales.

• No es aconsejable la aplicación de talco, ya que reseca la piel y sus partículas pueden ser aspiradas por el niño y provocar problemas respiratorios.

• Se puede aplicar una crema protectora.

Masaje para el Niño

• Beneficios Físicos:

• Alivia la tensión muscular y reduce la hipertonía

• Mejora los cólicos abdominales

• Favorece el sueño tranquilo del recién nacido

• Mejora el sistema circulatorio

• Revitaliza el sistema linfático

• Estimula el sistema nervioso, vigorizando o relajando, creando un estado de bienestar

• Alivia la congestión nasal

• Rápida ganancia de peso, menor tiempo en la incubadora (en caso de prematuros)

• Desarrollan más células cerebrales

• Beneficios Emocionales:

• Son bebés más atentos y curiosos

• Tienen más capacidad de resistencia al estrés de cualquier tipo

• Muestran mayor confianza en sí mismos y en su entorno

• Ríen antes que los niños que no lo han recibido

• Tienen una relación más intima con sus padres

Eliminación

Incluye la observación cualitativa y/o cuantitativa y el registro de la emisión de orina, heces y vómitos.

• Orina

La estructura del aparato urinario está completa en el nacimiento, pero la filtración glomerular y el gasto urinario son bajos durante los primeros días de vida. Además, existe una capacidad limitada de concentrar la orina y el recién nacido tolera mal la sobrecarga de solutos.

La orina del recién nacido es de color amarillo claro e inodora.

La mayoría de los recién nacidos orinan dentro de las primeras 24 horas de vida y el número aproximado de micciones es de 15-20 por día, ya que la vejiga se vacía de forma espontánea cuando hay en ella 15 ml de orina.

El recién nacido debe orinar como mínimo 1 ml/ kg a la hora. La vejiga, que en el nacimiento tiene capacidad para 40-50 ml, va aumentando progresivamente y al final de la primera semana su capacidad es de unos 200 ml.

Se debe registrar el momento de la primera micción, si ésta no se produce dentro de los plazos previstos, cabe pensar en alguna malformación o en un cuadro de insuficiencia renal.

También se han de observar las características de la micción: los niños orinan a chorro, por lo que si lo hacen gota a gota se podría sospechar la existencia de una uropatía malformativa.

• Meconio

La emisión del meconio generalmente tiene lugar en las primeras 24 horas y tiene una duración de 2-4 días en los que las deposiciones son de color verdoso negruzco y de consistencia alquitranosa. Está compuesto por bilis, restos epiteliales y líquido amniótico.

Cuando se inicia la lactancia, estas heces meconiales empiezan a ser sustituidas por las Heces de Transición, que son de color marrón verdoso.

Tras un intervalo de 3-4 días, aparecen las típicas Heces de Leche Amarillentas.

En los recién nacidos alimentados al pecho es tan normal una deposición al día como una después de cada toma e incluso que sean líquidas. En ocasiones pueden pasar 2-3 días sin emisión.

Si el niño está tranquilo, come bien, no vomita y no muestra otro signo de contrariedad, la ausencia o el escaso número de deposiciones no se considerarán anormales (siempre que no interfiera con la curva ponderal).

Si no hay emisión durante el tiempo establecido, puede ser debido a una oclusión intestinal.

El déficit enzimático hepático favorece la ictericia neonatal (déficit de la Glucuronoconjugación) y el síndrome hemorrágico del recién nacido (debido al déficit en la síntesis de protrombina).

• Vómitos

Debe tenerse en cuenta el inicio, momento en que se ha producido, cantidad y características del vómito.

Se pueden encontrar dos tipos:

Regurgitación: Vómito de pequeña cantidad y frecuente, que se presenta al finalizar el alimento y se supone va asociado a una incoordinación esofágica, junto a un tono pobre del esfínter esofágico (leche sin digerir).

Vómito por Intolerancia Alimentaria: A diferencia de la Regurgitación, se expulsa una cantidad apreciable de alimento y está producido por la cantidad administrada y/o por una inadecuada administración.

Peso, Talla, Perímetro

Se pesará al niño una vez al día mientras se encuentre en la plata de maternidad.

Debe recordarse que en los primeros días de vida hay una pérdida fisiológica de peso (máximo 10%).

Se informará a los padres que, si el niño evoluciona normalmente y tiene una ganancia ponderal suficiente, deberán pesarlo una vez a la semana, siempre a la misma hora, con el mismo número de prendas y en el mismo peso.

El aumento mínimo de peso debe ser de 150g/semana.

La talla y perímetros se pueden valorar de igual forma que se realiza en la sala de partos.

Primera Toma

• Lactancia Materna

Será a demanda, aproximadamente cada 2-4 horas, respetando el sueño durante la noche.

Se alterna el pecho cada 10 minutos ya que, si el niño succiona vigorosamente, en ese tiempo extrae el 80-90% del contenido del pecho.

Prolongar excesivamente el tiempo de succión puede favorecer la aparición de problemas en el pezón y una ingesta innecesaria de aire por parte del niño.

Se debe dejar eructar al niño antes de cambiar de pecho y cuando finalice la toma (2 eructos en total). Debe aprovecharse el momento de la administración del alimento para proporcionar afecto (vinculación madre-hijo).

• Lactancia Artificial (ver tema de lactancia)

La toma será cada 3 horas, respetando el sueño durante la noche.

A mitad de la toma, se debe provocar el eructo en el niño, así como al final de la toma.

En cuanto a la fórmula alimenticia a administrar, el agua glucosada, considerada durante mucho tiempo un líquido seguro para la primera alimentación, puede ser perjudicial en caso de aspiración.

Se aconseja, por tanto, ofrecer primero agua estéril y, si ésta es deglutida y tolerada sin dificultad, se administra posteriormente la fórmula de elección.

Actividad, Descanso y Sueño

El recién nacido normal pasa cerca de un 80% del día en fase de reposo (18-20 horas durmiendo, dedicando el resto del tiempo a su alimentación). Espontáneamente, realiza movimientos continuos de las extremidades y vuelve a la posición de flexión.

Su incomodidad la expresa llorando y una vez satisfechas sus necesidades, sigue durmiendo.

Existen una serie de estímulos para el desarrollo del niño en los periodos de vigilia:

• Ópticos (cambio de lugar, mirar objetos, ojos con ojos queda “fascinado”).

• Acústicos (hablarle, caja de música...)

• Vestibulares (pequeños movimientos)

• Táctiles (acariciarlo)

En cuanto a la postura del niño para dormir, la sociedad española de neonatología de la A.E.P. aconseja que se les coloque en la cuna en decúbito supino o decúbito lateral.

Las cunas deben ser suficientemente amplias, de fácil manipulación y buena visibilidad y que ofrezcan seguridad. La distancia entre los barrotes de la cuna no excederá los 9 cm.

Debemos cuidar que el colchón sea lo suficientemente firme como para que no se hunda la cara del recién nacido. El niño dormirá sin almohada para evitar el riesgo de asfixia.

Vínculo Emocional entre Padres-Hijo

La paternidad se basa en una relación mutua entre padres e hijo.

Se cree que hay un periodo sensible paterno inmediatamente después del nacimiento y durante un breve lapso después de él, en el que los padres tienen una capacidad singular de vincularse afectivamente con su hijo (según Klaus y Kennell, 1982).

La posición cara a cara en la que se establece el contacto visual entre los ojos de la madre/padre y los del hijo es significativa en la formación de los vínculos afectivos.

La reciprocidad es otro componente del vínculo paterno-infantil. Al ocurrir la respuesta de la madre a los reclamos de su hijo, éste debe responderle mediante algún signo como los de succionar, arrullarse, mirarla...etc

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Mantenimiento de la Seguridad

Aunque infrecuentemente, un recién nacido puede ser raptado.

Es importante aconsejar a los padres que no dejen sólo al niño en la habitación y que sólo el personal autorizado y debidamente identificado puede trasladar al recién nacido.

Educación a los Padres

La sala de maternidad es un momento ideal para enseñar a los padres todo lo relacionado con el cuidado de su hijo (cuidados del cordón, baño, alimentación, peso, cambio de pañales...etc). Se les explicará la normalidad de pequeños “problemas” que pueden presentarse, siendo motivo de alarma familiar, como:

• Ictericia fisiológica

• Hemorragia vaginal

• Ingurgitación mamaria

• Estornudos

• Descamación de la piel

• Desaparición del pelo en el occipucio

• Hipo

• Regurgitación

• Diarrea pandrial (coincidiendo con la toma o inmediatamente después. No precisa tratamiento)

• Cólicos del primer trimestre (dolores abdominales que ocasionan llanto. Suelen presentarse en la primera hora que sigue a la toma y con predilección a un hora determinada de día, sobretodo al anochecer. No precisan tratamiento. En casos de duda debe ser consultado).

Alta del Recién Nacido

Generalmente, la madre es dada de alta juntamente con el niño entre el 2º y 4º día si se trata de un parto normal y hacia el 5º o 6º día si a la madre se le ha practicado una cesárea.

Antes del alta, deben realizarse las siguientes actividades:

• Valoración completa del recién nacido (defecto o lesión que no d haya advertido antes)

• Asegurarse que los padres hayan previsto todo lo necesario para el cuidado del niño a su llegada a casa.

• Asegurarse que los padres hayan previsto el lugar donde realizarán los controles de salud (centro de salud, consultas externas del hospital...)

• Verificar la etiqueta de identificación.

• Realizar la extracción de muestra de sangre para la detección precoz de metabolopatías ó endocrinometabolopatías (Prueba del Talón en el Recién Nacido): Su finalidad es averiguar si el recién nacido tiene ciertas enfermedades como Hipotiroidismo congénito, Fenilcetonuria, Galactosemia... al nacer.

Es necesario que el tratamiento se inicie pronto, para evitar retraso mental y otras alteraciones neurológicas.

Por ello, se trata de una técnica de screening metabólico:

• El cribaje debe realizarse a todos los recién nacidos a partir de las 48 horas y antes de los 7 días.

• Comprobar primero la identificación del recién nacido, con el nombre escrito en el cartón cromatográfico.

• Desinfectar la zona y dejar secar.

• Puncionar con lanceta estéril una de las zonas laterales del talón.

• Impregnar cada uno de los círculos con las gotas de sangre que salen de la herida, la sangre debe llenar los círculos y traspasar al otro lado del cartón.

• Una vez seco el cartón, se reintroduce en el sobre correspondiente y se envía al centro indicado.

UNIDAD 4: Alimentación del Recién Nacido

• Lactancia materna

• Lactancia artificial

Lactancia

Tipos de lactancia:

• Natural (materna)

• Artificial (fórmulas adaptadas)

• Mixta (alternante o coincidente)

Ventajas de la lactancia materna

• Su composición no ha sido igualada por ninguna leche artificial

• La leche humana es un producto cambiante

• Los primeros días se elabora en poca cantidad y es muy rica en proteínas (calostro)

• En los días siguientes se produce una leche de transición, hasta que después de unas semanas aparece la leche madura

• Las proteínas de la leche de mujer son más fáciles de digerir que las de leche de vaca, utilizadas en la mayoría de las leches artificiales

• Da menos problemas de alergia o intolerancia

• Las grasas son específicas para la formación del cerebro en crecimiento

• Los azúcares ayudan a regular el ritmo de las deposiciones del lactante

• Colaboran con otros componentes en la defensa de las infecciones

• La succión de las mamas facilita la relación psico-afectiva con el hijo

• Es beneficioso para la madre:

• Favorece el retorno del útero a su tamaño anterior

• Consume las reservas de grasa acumuladas durante el embarazo, facilitando la pérdida de peso

• Protege frente al cáncer de mama

• Es una fuente de placer

• No exige cambiar hábitos de vida o alimentación

• Excepto en casos muy concretos, las madres no han de hacer restricciones de alimentos

• La madre ha de evitar sustancias tóxicas de las que tampoco debe abusar fuera de la lactancia (alcohol, tabaco, estimulantes…)

• Aunque sólo se pueda dar el pecho durante algunas semanas, será bueno para el niño y la madre

Acabar con los mitos

• Amamantar estropea el pecho

Los cambios en las mamas ya se han producido durante el embarazo. Tras la lactancia, las mamas recuperan casi completamente el tamaño anterior.

• Dar el pecho engorda

Al contrario, la lactancia ayuda a eliminar la grasa depositada durante el embarazo.

• Tengo poco pecho, no tendré suficiente leche

El tamaño del pecho depende de su contenido en grasa y no influye en su capacidad para producir leche.

• Mi leche no sirve, es como agua

Es rarísimo que una madre produzca leche de mala calidad. Aunque el aspecto sea acuoso, el contenido es mejor que el de cualquier leche artificial.

• La lactancia impide el embarazo

No siempre. La lactancia no debe ser considerada como método anticonceptivo. Existe posibilidad de embarazo durante este tiempo.

Preparación del pecho

Desde el principio, el cuerpo se prepara para la alimentación al pecho. Se produce un cambio en las mamas y se almacena grasa en otras zonas del cuerpo para utilizarla tras el parto. Las mamas aumentan de tamaño y consistencia por el crecimiento del tejido glandular y la areola se oscurece. Las glándulas sebáceas (bultitos en el borde de la areola) también aumentan de tamaño ya que sirven para lubricar la areola y guiar mediante el olfato al niño hasta el pezón. Si el pezón sobresale poco reestimula rozándolo con los dedos para que aumente su consistencia. A veces o sobresale ni estimulándolo y cuando se pinza reintroduce más hacia el interior (pezón invertido) que dificulta el acoplamiento del bebé al pezón. Esta malformación puede mejorar con el uso de pezoneras espaciales durante el embarazo.

La oxitocina las hace contraer

Células musculares

Células secretoras de leche

La prolactina las hace secretar leche

galactóforos

Senos lactíferos La leche se acumula aquí

Alvéolos Glándulas de Montgomery

Comienzo de la producción de leche

A las pocas horas del parto y en ocasiones incluso antes, el pecho comienza a fabricar una leche especial (calostro) muy rica en proteínas. En los días siguientes por un cambio hormonal y por la succión del pezón, aumenta bruscamente la producción de la leche. El pecho está inflamado, caliente, tenso y doloroso (subida de la leche) por lo que es importante tras el parto iniciar pronto las tomas y dar el pecho con frecuencia.

El calostro

El calostro es una leche especial de color amarillento dorado, más espesa y pegajosa que la leche normal. La madre produce en pequeñas cantidades durante los primeros días, mientras no tiene lugar la subida de la leche madura. Es muy rica en proteínas, minerales y algunas vitaminas. Es muy llamativo su contenido en leucocitos destructores de gérmenes y en IgA, una defensa que protegerá la superficie del tubo digestivo del recién nacido.

Pasos para conseguir un buen acoplamiento boca-pezón

No todos los pezones son iguales. El primer objetivo es conseguir que tu hijo se adapte a tus pezones. Un buen acoplamiento boca-pezón favorece la succión, evita la formación de grietas y el dolor durante la succión.

• Puedes sujetar el pecho en forma de pinza o tijera. Lo importante es que dejes libre toda la areola y que no presiones el pecho hacia atrás.

• Roza suavemente los labios del bebé tonel pezón. Él responderá abriendo la boca (reflejo de búsqueda)

• Introduce en la boca del bebé todo el pezón y la mayor parte posible de la areola. Cuanto más abierta esté la boca con la lengua hacia afuera, más fácil resultará introducirle pecho. Cuida que los orificios nasales no queden tapados por el pecho.

• Si la boca del bebé no está bien acoplada, introduce un dedo por la comisura para que la abra y vuelve a comenzar.

• El inicio de la succión es más doloroso si el pezón está vacío. Antes de introducir el pezón en la boca del bebé, aprieta sobre la areola hasta que aparezcan en la superficie del pezón unas gotas de leche.

• El lactante inicia la succión. Sabrás que obtiene leche si escuchas el ruido que hace al tragar.

Primeras tomas

Lo ideal sería inmediatamente después del parto, de toma que se adelante la subida de la leche. Hay que ser constante.

¿Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo?

Al inicio de cada toma hay que comenzar por el último pecho que succionó, de esta forma se evita la congestión.

Al final del primer mes se espaciarán las tomas, sobretodo por la noche.

Para favorecer lo anterior, trata de mantenerlo despierto a primera hora de la noche y le dejaremos mamar el máximo tiempo antes de acostarle.

A los cuatro meses debe dormir 6 h o más seguidas sin despertarse por la noche.

Posiciones y técnicas

Hay que probar diferentes posturas hasta encontrar la que resulte más cómoda.

Sentada

• La madre apoya la espalda en el respaldo de lasilla, con los hombros relajados.

• La cabeza del niño se apoya en el antebrazo y el resto del cuerpo se sujeta por las nalgas

• El niño tumbado de lado pero de frente a la madre (ombligo contra ombligo)

• El brazo de la madre se apoya sobre el brazo de la silla o una almohada

• La madre puede utilizar un taburete para elevar al niño a la altura del pecho o cruzar las piernas

Acostada

• La cabeza reposa sobre la almohada para evitar tensiones de cuello

• Un brazo sujeta la mama durante la lactancia o sujeta al niño

• El otro brazo se separa para que no moleste

• El niño está tumbado de lado, estómago con estómago, con la madre

• Se puede colocar una almohada entre las piernas y así sujetar los músculos del estómago

¿Está comiendo suficiente?

Método indirecto Si el niño toma bien la leche, moja los pañales después de cada toma, hace varias deposiciones y se queda satisfecho.

Método directo Pesar al niño a diario los primeros días y posteriormente cada 3 o 4 días. El método de la doble pesada consiste en pesar al niño antes y después de mamar. La ganancia de peso es variable dependiendo de cada niño. Tiene más interés valorar la curva de crecimiento en relación al peso que contar los gramos que gana a la semana.

Suplementos de vitaminas y minerales. Agua extra

En principio, los niños alimentados a pecho no necesitan ningún tipo de suplemento vitamínico o mineral. En cuanto al agua, no suele ser necesaria si se ofrece el pecho cada vez que el niño lo pida.

¿Hasta cuándo?

La leche contiene todo lo que el niño necesita para crecer con normalidad hasta el sexto mes. A partir de entonces y de forma progresiva habrá que suplementar con otros alimentos: cereales, frutas, vegetales, carnes, pescados, legumbres, huevo…

Cuidados de la madre

• Comer bien Procura mantener una dieta equilibrada que incluya carne, pescado, huevos, frutas, verduras, pasta, cereales, legumbres y alimentos ricos en calcio.

• Reposo Descansa mientras el niño duerme para recuperar el sueño perdido durante la noche.

• Ejercicio Te ayudará a recuperar energía y a evitar las molestias que originan las posturas forzadas al amamantar.

• No intentar llegar a todo Pide ayuda a tu pareja, familiares o amigos siempre que lo necesites.

• Dedicar tiempo de cada día a una misma Leer, pasear, escuchar música… Aunque sea poco tiempo te liberará de la tensión acumulada durante el día.

• Cuidar la imagen Te sentirás mejor si te ves mejor. No intentes ponerte de la noche a la mañana la ropa de antes del embarazo; establece objetivos realistas y cúmplelos.

• Hablar con otras madres que tengan experiencia en lactar. Cuéntales tus dudas, te darán confianza en tus posibilidades.

Extracción y almacenamiento de la leche materna

Si no se puede estar en alguna toma con el niño y queremos que se alimente con nuestra leche, deberemos extraerla previamente. Disponer de leche nos permitirá dejarlo al cuidado de otras personas y así incorporarnos al trabajo o atender a otras obligaciones, sin renunciar a la lactancia. También nos permitirá mantener la producción de leche si el niño padece algún problema que le impida lactar. La extracción resultará imprescindible si se tiene retención de leche o una mastitis y el niño no puede vaciar el pecho.

Extracción manual Lavar los senos, las manos y un recipiente para guardar la leche. Una toalla caliente sobre las mamas ayuda a estimular el flujo de salida. Aplicar un masaje en cada pecho con movimientos suaves y en espiral hacia los pezones. Inclinada hacia delante, coloca el pulgar por encima de la areola y los dedos índice y medio por debajo de ella, pinzando el pecho en forma de C. No presione el pezón, ya que se inhibe la expulsión de la leche. Rotar la posición de los dedos alrededor de la areola para vaciar otras reservas de la mama. Comprime el pecho entre los dedos, presionando primero hacia atrás, hacia las costillas y tratando luego de juntar los dedos que pinzan el pecho mientras se desplazan hacia delante. Repetir esta acción rítmicamente hasta que la leche comience a fluir y continuar hasta que el flujo desaparezca. Al final de cada movimiento de compresión, gira los dedos que pinzan el pecho para asegurar un mejor vaciado. No te desanimes si extraes poca cantidad de leche al principio, o si la cantidad varía de una toma a la siguiente.

Extracción con bomba Algunas madres prefieren utilizar bombas (manuales o eléctricas) para extraer la leche, teniendo en cuenta que el embudo debe abarcar toda la areola sin pasarse. Son preferibles los sacaleches de más fácil limpieza y los que permiten una recogida de la leche más aséptica.

Almacenamiento

• Utilizar la leche materna en los 30 minutos siguientes a su extracción. Si no se va a utilizar en este plazo, debe refrigerarse.

• Puede mantenerse en el frigorífico durante 2 días en recipientes limpios o en el congelador hasta 2 semanas.

• No mezclar la leche de una extracción con la exprimida en otro momento.

• Anotar la fecha de extracción en cada envase.

• Si se extrae la leche fuera de casa se deberá usar una nevera portátil para mantenerla fresca hasta llegar al domicilio.

• Consumir antes la leche refrigerada que la congelada, comenzando por la más antigua.

• Descongelar la leche a temperatura ambiente y calentarla al baño María. El calentamiento directo al fuego o microondas puede alterar algunos de sus componentes.

• No volver a congelar la leche una vez descongelada.

Implicar a otros

Si el padre del niño está en casa mientras la madre está fuera, participará en la alimentación del recién nacido con la leche que la madre se ha extraído, proporcionándole la oportunidad de desempeñar un papel activo en la atención del niño.

Cualquiera que sea la persona que lo alimente, debe conocer las técnicas para el manejo y almacenamiento de la leche materna.

Lactancia y trabajo

La mujer trabajadora disfruta de una baja para amamantar al recién nacido en los primeros meses. Exprimir la leche manualmente o con bomba 2 o 3 veces a lo largo del día y refrigerarla o guardarla en un termo. Tiene que amamantar al bebé en cuanto llegue a casa y dar una toma por la noche si puede conservar el descanso.

Posibles problemas

Hipersensibilidad Es posible que un lactante se sensibilice a algún alimento a través de la leche de su madre. Generalmente, cuando esto ocurre, hay problemas alérgicos en alguno de los padres o familiares muy próximos. Si la historia familiar alérgica es importante, se debe consultar con el pediatra que regulara la dieta de la madre.

Hay que ser cuidadosos con la cafeína, que se elimina a través de la leche y puede hacer que el bebé esté irritable o tenga dificultad para dormir. A parte del café, puede haber cafeína en bebidas sin alcohol, chocolates y algunas medicaciones dispensadas sin receta médica, pero pequeñas cantidades de café suelen tolerarse bien.

Grietas del pezón Cuando el bebé no se coloca adecuadamente o no se agarra bien, los pezones pueden agrietarse. Hay que cambiar de posición en cada toma y limitar su duración a 5-10 minutos encada pecho. Al terminar, hay que dejar salir un poco de leche de cada mama para que ayude a cicatrizar.

Congestión mamaria La mejor forma de evitarla es amamantar o extraer la leche con la mayor frecuencia posible y aplicar compresas frías para aliviar la hinchazón o malestar.

Mastitis La mastitis es una infección de la mama producida por gérmenes que progresan a través de los conductos. Generalmente sucede a una congestión no tratada y afecta sólo a una mama, que está caliente, dolorida, roja y en tensión. Puede acompañarse de fiebre y malestar general, y requiere tratamiento con antiinflamatorios y antibióticos recetados por el médico.

Cólicos Son frecuentes en niños alimentados con pecho y biberón. Aunque no está clara la causa, se ha responsabilizado a muchos alimentos consumidos por la madre (cebolla, ajo, col, brécol, melón, espárragos, leche de vaca…)

Otras manifestaciones

Eructo Tras las tomas, los lactantes deben eructar. De no hacerlo, su estómago aumenta de volumen, tienen dificultad para conciliar el sueño y pueden vomitar al acostarlos. Los eructos de algunos bebés son rápidos, ruidosos y muy reconfortantes, pero también pueden eructar más tarde y con mayor dificultad. Un eructo a mitad de toma puede ayudar al bebé terminar con más facilidad. La posición para conseguirlo es colocar al niño verticalmente recostado sobre el hombro y golpear ligeramente su espalda, balanceando el tronco de atrás a delante. Sin con estas medidas no consigue eructar, hay que cambiarle de postura y tener paciencia.

Hipo Lo que más conviene saber del hipo de los bebés es que a ellos parece no molestarles. En principio, el hipo podría indicar una eliminación incompleta de los gases que tragan al comer, por lo que para prevenirlo hay que facilitar el eructo del bebé colocándolo verticalmente, tonel abdomen apoyado en el hombro de la persona que lo sostenga, y darle unas palmaditas en la espalda. Cuando el niño mama con gran ansiedad, traga mucho aire que llena el estómago y causa hipo al terminar la toma. Si antes de darle el pecho el niño llora con fuerza, el aire que entra en el llanto también puede producir hipo. Para evitarlo, no hay que dejarle llorar mucho tiempo y se debe interrumpir la toma cada pocos minutos.

Regurgitación Es la salida de leche del estómago, generalmente con el eructo después de la toma. Cuando sale con más fuerza se trata de vómito. Ambas son habituales en el lactante y no deben preocupar si la cantidad es escasa y ocasional, y el niño gana peso de forma adecuada. Si los vómitos son frecuentes o impiden la ganancia de peso, hay que acudir al pediatra.

Deposiciones El aspecto de las deposiciones o su frecuencia es un motivo habitual de observación general. Las deposiciones de los recién nacidos son negruzcas y pegajosas hasta que eliminan el meconio. Luego, las variaciones dentro de la normalidad son muy amplias (líquidas, con gránulos blanquecinos, compactas…) Si el bebé está tranquilo y gana peso adecuadamente, no debemos preocuparnos. Si la deposición exigiera mucho esfuerzo o fuera dolorosa hay que consultar al pediatra.

Estornudos Una mínima brizna de polvo o un pequeño cambio de temperatura o humedad es capaz de hacer estornudar a los recién nacidos, ya que la mucosa de su nariz es extremadamente sensible. Los estornudos les sirven para mantener despejada la nariz. También pueden ser signo de resfriado, pero en ese caso se acompañarían de mucosidad y obstrucción nasal.

Contraindicaciones de la lactancia materna

Por parte de la madre:

• Quimioterapia oncológica

• Sida

• Alcoholismo cuando la madre se niega a reducir la ingesta

• Adicción a drogas ilegales

• Negativa de la madre a lactar

Por parte del recién nacido:

• Galactosemia (intolerancia a la galactosa)

• Fenilcetonuria (no metabolizan la fenilalanina)

• Herpes simple en la boca del niño

• Todas las circunstancias que exijan ayuno (malformaciones del aparato digestivo, cirugía)

• Hendidura del paladar

Situaciones en las que hay que tener una vigilancia especial

• Herpes simple en la mama

No se debe amamantar con la mama afectada, pero se puede ofrecer la otra mama.

• Tuberculosis activa

La madre no debe amamantar mientras tenga baciloscopias positivas, pero sí podría utilizar su leche para lactar.

• Brucelosis materna activa

Retirar la lactancia al pecho de forma definitiva.

• Varicela

La leche no transmite la infección, pero está contraindicado amamantar si la madre se hace sintomática en el periodo comprendido entre 6 días antes del parto y 2 días después. Se puede restablecer la lactancia cuando la madre deja de ser infectante.

• Hepatitis B

Se puede lactar sin que aumente el riesgo de transmisión vertical si el recién nacido recibe profilaxis con gammaglobulinas y vacuna específica.

• Psicosis, depresión

En las enfermedades neurológicas graves (p. ej. epilepsia) se debe valorar cada caso las ventajas e inconvenientes que puede reportar la lactancia a la madre y al hijo.

• Enfermedades infecciosas de la madre

Puede verse reducida la producción de leche y existe el riesgo de contagiar al niño, por lo que es mejor reiniciar la lactancia después de la curación.

• Enfermedades orgánicas graves

Cardiopatías, hepatopatías, anemias, nefropatías… Se recomienda la lactancia artificial para no sobrecargar a la madre.

• Mastitis

La lactancia favorece la resolución del problema y no hay ningún riesgo para el recién nacido, pero ocasiona molestias a la madre.

• Absceso mamario

Impide lactar si es drenado cerca de la areola.

Diferencia entre las deposiciones con lactancia natural y con lactancia artificial

Con lactancia materna:

• Pueden hacer tantas deposiciones como tomas (8-10 al día)

• Son desligadas, grumosas y amarillentas, como una mayonesa cortada

• Es normal que lleven moco y también pueden ser algo verdes.

Con lactancia artificial:

• No suelen hacer más de 2 o 3 al día

• Son más consistentes, como pomada

• Su color es amarillento

Lactancia artificial

Tipos de fórmulas adaptadas

Fórmulas de inicio

Cubren las necesidades nutritivas del lactante de 0-6 meses. Se han fabricado teniendo como modelo la leche de la mujer y se consideran adecuadas a la fisiología del recién nacido y lactante pequeño. Sin embargo difiere de la leche de la mujer:

• Proteínas heterólogas y de menor valor biológico

• Faltan inmunoglobulinas

• Las grasas son peor aprovechadas (su composición es distinta y falta lipasa)

• No existe el factor de crecimiento del B. Bifidus

Fórmulas de continuación

Cubren las necesidades nutritivas del lactante a partir de los 6 meses. Composición casi exacta a la leche de la mujer.

Ventajas

• Posibles adiciones de suplementos y modificaciones en los principios fundamentales de la fórmula

• Estéril

• Se conserva bien incluso en botes abiertos

• Los biberones son fáciles de preparar

Inconvenientes

• Precio elevado

• Errores de técnica frecuentes

Técnica de la lactancia artificial

• Cálculo de la ración alimenticia

Cantidad de leche en polvo/Método calorimétrico

1g de leche en polvo = 5 calorías 1 medida de leche en polvo = 5g

Lo habitual es que hasta el 1º mes se hagan 7 tomas y a partir de entonces solamente 6.

Calorías que necesita el niño con arreglo a su edad y peso:

1º día 60 Kcal/Kg de peso

2º y 3º día 80 Kcal/Kg de peso

4º y 5º día 100 Kcal/Kg de peso

6º y 7º día 120 Kcal/Kg de peso

1º trimestre 120 Kcal/Kg de peso

2º trimestre 110 Kcal/Kg de peso

3º trimestre 100 Kcal/Kg de peso

4º trimestre 90 Kcal/Kg de peso

El niño consume una cantidad de calorías que están repartidas de la siguiente manera:

• Metabolismo basal

• Crecimiento y desarrollo

• Actividad física

• Pérdida de excretas

• Actividad dinámica específica de los alimentos

Cantidad de líquido (agua)

Leches de inicio = 13% Leches de continuación = 15%

El agua se usa para reconstituir la leche en polvo. El pediatra será quien calcule la ración alimentaria, pero el personal de enfermería debería tener conocimiento de este cálculo.

Ejemplo de cálculo de la ración alimenticia de un lactante: Niño de 1 mes y 4 Kg

1 mes = 1º trimestre = 120 cal/ Kg / día 120 x 4 = 480 calorías / día

1 g de leche en polvo = 5 calorías (180 x 1) : 5 = 96 g / día

96 g al día / 6 tomas = 16 g /toma 96 g / 6 tomas = 16 g / toma

1 medida de leche en polvo (16 x 1) : 3'2 medidas

Reconstrucción al 13% (leche de inicio) (16 x 100) : 13 = 123 cc

• Preparación del alimento

Utilizar el agua del grifo o envasada. No es necesario hervirla a menos que se trate de agua no controlada sanitariamente o cuando se detecte un nivel socioeconómico bajo o falta de higiene personal y ambiental. En estos casos se ha de hervir el agua durante 3 minutos para prevenir infecciones gastrointestinales. Diluir el polvo de la leche con el agua en un cazo raso. Se asegurará de que la leche esté exenta de sustancias tóxicas para la salud del niño (Hg, Pb, aceites, hidrocarburos, nitritos…) Batir el polvo con una pequeña cantidad parte de agua y luego mezclarlo con el resto del agua templada dentro del biberón.

Es aconsejable preparar el biberón antes de cada toma, aunque no existen inconvenientes en preparar todos los biberones del día a la vez si pueden guardarse en la nevera un máximo de 24h. No deben conservarse en termos, ya que la Tª 37-40ºC es idónea para el crecimiento bacteriano, pero se puede conservar agua templada en el termo y hacer la dilución en el momento oportuno.

Existen preparados de leche artificial en forma líquida, lista para la toma.

• Higiene de los biberones

Para el recién nacido se aconseja utilizar biberones pequeños para evitar la deglución de aire y el cansancio excesivo al succionar. El orificio de la tetina no debe ser demasiado grande ni demasiado pequeño, debe permitir la salida de leche a goteo. Conviene elegir la tetina que mejor le va al niño, de entre los muchos tipos que existen en el mercado. Se deben lavar bien los biberones y tetinas después de su uso y hervirlos durante 10 minutos o esterilizarlos mediante un preparado comercial, un esterilizador de acción vapor o bien en microondas, colocando los biberones llenos de agua y destapados.

Los modelos actuales permiten una correcta dosificación, una succión fisiológica y una fácil limpieza.

• Administración del alimento

Siempre que sea posible es importante que sea la madre o padre quien de el biberón al niño para favorecer la relación padres-hijo. Se ha de colocar al niño en brazos y sostener el biberón inclinado, de manera que la tetina quede llena de leche constantemente y evite que el niño trague aire.

Cuando tome muy deprisa y sin pausas, conviene retirar el biberón con cuidado y estimularlo para que eructe.

En cuanto a la cantidad y frecuencia, se ha de prestar atención a la demanda del niño igual que en la lactancia materna. Generalmente basta con una toma cada 2 o 3 horas. Desde la primera semana hasta el mes se harán unas 7 u 8 tomas al día, aunque a menudo los niños alimentados con biberón suelen aguantar unas 6 horas son comer durante la noche cuando cumplen un mes.

• Errores de técnica

Relacionados con la fórmula adaptada:

• Uso de la leche en polvo entera, por ser más barata

• Uso de leches medicamentosas (p. ej. sin lactosa)

• Uso de leche de vaca (más barata)

Preparación de la fórmula:

• Madres que sobrealimentan al niño concentrando la mezcla. Esto puede dar lugar a niños con deshidrataciones hipertónicas, fiebre de sed, etc

• Dilución excesiva que origina una malnutrición en el niño

Cantidad administrada: sobrealimentación o subalimentación

Biberón:

• Suciedad (restos de comida anterior) fuente de infección

• Tetina con orificios grandes (atragantamiento, aspiración, sobrealimentación)

• Tetina con orificios pequeños (succión vigorosa, aerofagia, regurgitación, subalimentación)

Forma de administrar el biberón:

• Niño en decúbito supino (deglute mal, regurgitaciones, aspiración)

• Dormir con el biberón en la boca (aspiración, alteraciones de la dentición, caries)

• Toma de manera fría (debe recibir el cariño para su desarrollo psíquico)

• Control de la lactancia

Es imprescindible dentro de los exámenes de salud periódicos del niño. Se deben controlar los siguientes datos:

• Interrogatorio sobre la técnica de alimentación: Número de tomas, intervalos, aceptación, preparación de la fórmula, apetito, inspección del biberón y forma de administrarlo.

• Interrogatorio sobre la tolerancia digestiva: aparición de vómitos, características de las deposiciones.

• Exploración del estado nutritivo: peso (aumento diario de 25-40 g), talla, perímetros, panículo adiposo, turgencia de los tejidos blandos, tono muscular, estado de la fontanela, dentición, posibles síntomas de carencia específicos.

• Exploración del desarrollo psicomotor: psiquismo, alegría normal, sueño, etapas sucesivas de las funciones psíquicas y estáticas.

TEMA 7: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL LACTANTE

Se denomina Periodo Lactante al periodo de vida del niño que abarca desde que deja de ser un recién nacido (28 días) hasta que cumple 1 año.

• Importancia de este Periodo

La característica o importancia principal de este periodo es la presencia de grandes cambios en todas las áreas del crecimiento y desarrollo:

- Crecimiento físico espectacular

- Desarrollo neuromuscular progresivo

- Gran desarrollo intelectual

- Desarrollo psicosocial progresa con rapidez

Es un periodo muy importante, donde los padres deben aprender a:

- Saber las variaciones del crecimiento físico

- Observar la “conducta” del niño

- Partir de indicios, lo que “intenta decir el lactante”

- Esforzarse en cubrir las necesidades del niño a esta edad

• Crecimiento y Desarrollo Físicos

• Parámetros de Crecimiento

El mejor indicador de buena salud global en el lactante es el aumento estable de tamaño

El crecimiento y desarrollo se controla mediante la representación de las medidas en una gráfica de crecimiento estandarizada, específica para niños y niños según edad.

• Talla

• De los 0-6 meses un lactante crece 2'5 cm al mes

• La longitud al nacer se duplica al año

• Peso

• De los 0 a los 5 meses el niño engorda 682 gramos al mes

• El peso al nacer se duplica a los 5 meses

• El peso al nacer se triplica a los 12 meses

• Perímetro Craneal

• De los 0 a 6 meses, el perímetro craneal aumenta 1'32 cm al mes

• El perímetro craneal medio a los 12 meses es de 45 cm

• Perímetro Torácico

• Es aproximadamente 2 cm menor que el perímetro craneal (se mide a nivel de los pezones)

• El perímetro torácico medio a los 12 meses es de 43 cm

• Cambio de las Fontanelas

• Fontanela Anterior (Fontanela Mayor o Bregmática): En forma de rombo, al nacer mide 4-5 cm. Se cierra entre los 12-18 meses.

• Fontanela Posterior (Fontanela Lambdoidea): En forma triangular, al nacer mide 0'5-1 cm. Se cierra alrededor de los 2 meses.

• Cambios Fisiológicos

• Piel

Las glándulas sudoríparas que al nacer están quiescentes, empiezan a secretar después del 2º-3º mes y ayudan al lactante a regular su temperatura.

El lanugo se va desprendiendo durante el primer año.

• Sistema Respiratorio y Cardiovascular

• La frecuencia respiratoria disminuye a casi 30 respiraciones por minuto

• Durante el nacimiento e inmediatamente después, el sistema cardiovascular sufre cambios rápidos en la transición de circulación fetal a postnatal.

• La frecuencia cardíaca se mantiene bastante lábil durante este periodo, oscilando entre 80-130 lpm, según circunstancias.

• Las presiones arteriales están alrededor de 85/60 mmHg

• Dientes

• Comienzan su desarrollo en el 3º mes de la vida fetal

• Erupción de la dentición de leche o caduca:

• Inicio a los 6-7 meses (incisivos medios inferiores)

• Sucesivamente cada 2 meses (incisivos medios y laterales superiores, incisivos medios superiores...)

• Pueden nacer con alguna pieza dentaria (muy raro)

• Tracto gastrointestinal

• A los 3 meses el sentido del gusto está bien desarrollado

• Las glándulas salivares se activan entre los 3-4 meses (los padres suelen preguntar por la dentición)

• Capacidad reducida del estómago: Limita el volumen de alimento

• Relativa laxitud del esfínter esofágico: Dará lugar a una fácil regurgitación del contenido estomacal

• Enzimas pancreáticas (Amilasa y Lipasa) alcanzan una concentración mayor cerca de los 3 meses

• Las deposiciones son cada vez menos frecuentes y más sólidas conforme dichas funciones maduran

• Sistema Urinario

Las variaciones susceptibles de medir la función renal se acercan a los valores adultos entre los 6 meses y el año de edad (sedimento, Albúmina, glucosa, creatinina, urea, densidad, etc...)

• Sistema Óseo

Los huesos crecen y maduran:

• El mayor crecimiento tiene lugar en el tronco y no en los husos largos

• En número de huesos osificados en el tarso aumenta de 2 a 4

• El número de huesos osificados en el carpo aumenta de 0 a 2

• Cráneo

El crecimiento del cráneo avanza casi tan rápido como el del cuerpo en general.

Está determinado por el ritmo a que se expande el cerebro.

Dicha expansión rápida es posible debido a que el cráneo del recién nacido consta de huesos separados que no se fusionan hasta concluido el crecimiento del encéfalo. Las suturas se palpan el nacimiento, al igual que las fontanelas craneales.

• Sistema Ocular

El recién nacido tiene una buna visión periférica (lateral), pero la visión central no está bien desarrollada.

Alrededor de los 6 meses, su función es más madura.

La coordinación de los músculos oculares aumenta de forma gradual:

• A los tres meses, los movimientos oculares están coordinados.

• Al término del primer año, los movimientos de los músculos tienen función completa.

• Sistema Neuromuscular

El sistema nervioso muestra un rápido crecimiento en los primeros meses (aumento en dimensiones y en número de células).

Ocurre una maduración rápida de funciones, durante los primeros meses el tamaño del cerebro aumenta considerablemente.

• Sistema Hematopoyético

• Elevadas concentraciones de eritrocitos (Poliglobulia) y hemoglobina en el recién nacido.

• Bajan durante las primeras semanas, con un mínimo alrededor de los 4 meses (anemia del lactante).

• Los leucocitos están elevados durante las primeras semanas y declinan hasta niveles del adulto para el final del primer año.

• Sistema Inmunológico

Al nacimiento, los ganglios linfáticos son pequeños y difíciles de ver o palpar.

Durante el primer año, el tejido linfático (Amigdalas y Adenoides incluidas) crece de forma uniforme.

• Nutrición del Lactante

No se deben administrar alimentos sólidos (alimentación complementaria) antes de los 4-6 meses, debido al reflejo de succión o de búsqueda y a la inmadurez del tracto gastrointestinal.

- 1-4-6 meses: Lactancia: Se puede llevar a cabo a través de la madre o por biberón (fórmulas adaptadas: Fórmulas para el Inicio)

- >4 - 6 meses:

• Madre

• Fórmulas de continuación (II)

• Alimentación complementaria

• Productos Lácteos (500ml)

• Leche de Vaca Pura: Posee un 50% de contenido energético. NO se debe administrar antes de los 12 meses.

Los peligros potenciales de administrar este tipo de alimento son:

• Anemia ferropénica

• Hemorragia digestiva

• Alergia alimentaria

• Fórmulas de Seguimiento o Continuación: Posee un 15% de contenido energético. Posee más proteínas que las de inicio, grasas esenciales y más minerales, así como sacarosa y harina en pequeñas cantidades.

Su aporte calórico es de 60-80 cal/100ml

• Productos Lácteos Alternativos: Los 500ml pueden ser sustituidos por estos productos (por ejemplo: 2 yogures = 1 vaso de leche o 2 trozos de queso)

• Yogur: Se pueden administrar al 6'5º-7º mes. Es una leche más acidificada y con menos lactosa, por lo que son más fácilmente digeribles.

Encontramos 3 tipos:

• Semidesnatado: Es el ideal

• Natural

• Edulcorado con sacarinas o un poco de azúcar.

• Quesos: Se pueden administrar desde los 7 meses.

Cuanto más curado, mayor será su contenido en grasa y menos adecuado para el niño.

Administrar los quesos más frescos y húmedos.

• Alimentación Complementaria

Es aquélla que intenta complementar los nutrientes que no va a aportar la leche materna ni la fórmula adaptada, debido a que los requerimientos y la tolerancia del niño empiezan a ser mayores.

Comprenden una gran variedad de alimentos normales, distintos de la leche.

• Cereales

• Elevado contenido en almidón

• Pocas grasas

• Rica en ácidos grasos esenciales

• La relación Ca-P es muy baja, por lo que una dieta basada exclusivamente en cereales puede provocar Raquitismo. Para evitar esto se debe seguir tomando leche.

• Harinas: Pueden ser simples (formadas por un solo cereal) o compuestas (formadas por la unión de varios cereales)

• Harinas con Gluten:

• Trigo, centeno, cebada, avena

• Administrar a partir del 6º mes (por peligro de enfermedad celíaca)

• Harinas sin Gluten

• Maíz, arroz, soja

• Administrar a partir del 4º mes

Vienen precocinadas, de forma que son fáciles de preparar disolviéndolas en forma de:

• Biberón enriquecido: Diluida en leche al 3%

• Papilla: Diluida en leche al 7%

• Crema: Diluida en caldo

• Puré: Añadiéndola a los purés

Las hay lacteadas (leche incorporada) pero no son recomendadas ya que no están balanceadas y el niño acaba tomando poca leche.

Las harinas pueden tener diversos efectos sobre el aparato gastrointestinal, así hablamos de harinas astringentes (arroz), harinas laxantes (avena) y harinas normales (trigo y maíz).

• Huevo

• Yema de Huevo: Se puede dar desde los 6 meses y medio, siempre cocida e introducida en purés a una cantidad máxima de 2-3 por semana.

• Rica en grasa

• Rica en colesterol

• Rica en proteínas

• Rica en vitaminas

• Pobre en hidratos de carbono

• Clara de Huevo:

• Contiene una proteína (Ovoalbúmina) muy alergénica

• Su consumo se difiere hasta el 9º mes

• Carnes

• Aportan 20 gramos de proteínas por cada 100 gramos de alimento

• Son proteínas de elevado valor biológico

• Contenido en grasa:

• Caballo: 2%

• Concejo: 5%

• Pollo: 8%

• Ternera: 10%

• Cordero: 24%

• Cerdo: 25%

• Se prefieren las carnes menos grasas

• Se comienza a los 6 meses con carne blanca sin sal y mezclada con los caldos de verdura (preparados como cremas).

• Alrededor del 7º mes se pasa a purés triturando las verduras y carne empleada antes para caldo.

• El hígado, víscera indicada, se puede dar cada 15 días y luego de haber tomado la carne en las formas anteriormente vistas.

• Pescados

• Son recomendados mejor los blancos, pero también se pueden dar los azules

• Son pobres en grasas

• Ricos en proteínas (buen alimento)

• Se pueden introducir en la dieta poco a poco a partir del 7º-8º mes en cremas y luego desmenuzado

• Frutas

• Aportan fibra, glúcidos y vitaminas

• Deben administrarse frescas o las que vienen en potitos

• Se administran en forma de zumos, papillas triturándolas (a los 6 meses y medio) o potitos

• Legumbres

• Supone el principal aporte de proteína vegetal

• La mezcla de las legumbres con alimentos ricos en proteína animal potencia y complementa sus propiedades nutritivas

• La cutícula no es digerida, por lo que aumenta la cantidad de fibra a nivel intestinal

• Deben aportarse desde el 8º mes, cocidas y trituradas en forma de puré

• Verduras y Hortalizas

• Aportan vitaminas, sales minerales y fibra

• Deben introducirse desde el 7º mes trituradas en forma de puré

• Su caldo (para preparar cremas) puede darse desde el 6º mes

• Suplementos Vitamínicos y Minerales

• En el niño con lactancia artificial no es preciso, pues la fórmula láctea ya contiene los suplementos necesarios

• En el caso de lactancia natural:

• Durante el 1º semestre:

• Vitamina D: sólo si no toma el sol

• Vitmina A y E: no se precisan

• Vitamina B12: si la madre es vegetariana

• Vitamina B1: si la madre es deficitaria

• Hierro: desde el 4º mes si no se ha iniciado la alimentación complementaria

• Flúor: si el agua de bebida está deficientemente fluorada

• Durante el 2º semestre: Todos ellos se aportan con la alimentación complementaria.

• Patrones de Sueño

Los patrones de sueño varían de un lactante a otro. Durante el primer mes, la mayoría de los lactantes duerme cuando no está comiendo.

Entre los 3-4 meses, la mayoría de los lactantes duerme entre 9-11 horas por la noche.

Es en esta época (12 meses) cuando hay que comenzar con los rituales a la hora de acostarse, para preparar al lactante para dormir y evitar futuros problemas (acostarse a la misma hora, contar cuentos antes, etc...)

• Salud Dental

La salida de los primeros dientes suele comenzar a los 6-7 meses (incisivos medios inferiores)

Conviene limpiar los dientes con un paño mojado, sobre todo en niños que:

- Reciben exclusivamente lactancia materna

- Reciben fórmulas listas para tomar

Se debe desaconsejar la lactancia materna o el biberón durante el sueño para evitar la caries dental que se puede producir por el contacto prolongado de la leche.

• Desarrollo Psicosocial

• Socialización (ver esquema del desarrollo psicomotor)

Los signos de socialización progresan casi mensualmente:

• A los 2 meses: Sonrisa social

• A los 3 meses: Reconoce caras familiares

• A los 4 meses: Disfruta con las interacciones sociales

• A los 6-8 meses: Comienza a tener miedo ante extraños

• A los 8 meses: Manifiesta constantemente “ansiedad ante extraños”

• A los 12 meses: Muestra emociones como celos y afecto

• Juegos y Juguetes

• Se dice que el juego es el trabajo de los niños.

• El juego refleja el desarrollo y conocimiento del niño.

• Desde la edad de 1 mes hasta la de 1 año, el juego es básicamente solitario (no interactivo).

• El lactante desarrolla habilidades motoras y sensoriales mediante la manipulación de juguetes y otros objetos.

• Los juguetes:

• Estimulan el desarrollo psicológico

• Ofrecen diversión frente al aburrimiento, el dolor y el malestar.

• Proporcionan un medio de comunicación y expresión de los sentimientos

• Ayudan a desarrollar habilidades sensoriales y motoras

• ¿Como tienen que ser los juguetes?

• Seguros y adecuados para su edad

• No tener partes o bordes afilados

• No ser pequeños ni desmontables

• Tener en cuenta la corta duración de la atención de un lactante

• De colores brillantes para conseguir la estimulación

• Crecimiento y Desarrollo Motores

• Motor Grueso

• Un recién nacido puede volver la cabeza de un lado a otro estando en posición de decúbito prono a menos que la superficie sea muy blanda (peligro de ahogamiento)

• A los 3 meses puede mantener la cabeza erecta

• A los 5 meses rueda desde la posición boca arriba a boca abajo

• A los 6 meses se mantiene ya sentado en algunas ocasiones

• A los 7 meses se sienta inclinado hacia delante

• A los 8 meses se sienta sin apoyo

• A los 9 meses gatea y tira para ponerse de pie

• A los 10 meses anda un poco

• A los 12 meses camina cogido de la mano de alguien

• A los 14 meses andará solo

• Motor Fino

• Alrededor del mes de edad, tiene una prensión fuerte. Es un reflejo involuntario

• Aproximadamente a los 3 meses, el reflejo de prensión desaparece y es capaz de sujetar de forma activa un sonajero

• Alos 5 meses, es capaz de coger algo voluntariamente

• Aproximadamente a los 9 meses, el lactante desarrolla la prensión en pinza

• Aproximadamente a los 12 meses el lactante intenta construir una torre de 2 bloques

• Enfermedad y Hospitalización

• Reacciones ante la Enfermedad

Los lactantes pequeños (< de 3 meses), responden al dolor con respuestas generalizadas como llanto fuerte y algunos gestos faciales.

Los lactantes mayores (> de 3 meses) responden con una respuesta corporal general:

• Llanto fuerte

• Gestos faciales

• Ira

• Resistencia física

• Reacciones ante la Hospitalización

Los lactantes menores de 3 meses toleran bien la hospitalización corta, si pueden contar con la presencia de una persona que satisfaga constantemente sus necesidades físicas.

Entre los 4 y 6 meses, el lactantes comienza a reconocer a la madre y al padre como seres diferentes de él mismo, por lo tanto, el lactante de ésta edad puede experimentar ansiedad por la separación cuando es hospitalizado (hecho conocido como ansiedad ante extraños)

• Intervenciones de Enfermería

• Es conveniente que el profesional de enfermería pase algún tiempo con los padres delante del niño ingresado, para que éste le considere como una persona segura.

• Permitir a los padres que presten cuidados como sea posible.

• Hay que seguir las mismas costumbres que se hacen en casa siempre que se pueda.

• Proporcionarle estimulación sensomotora.

• Mantener al lactante caliente y seco.

• Satisfacer las necesidades de hambre constantemente:

• Seguir las pautas de la casa

• Aconsejar la lactancia materna siempre que seas posible

• Utilizar el tipo y la cantidad de fórmula (biberón leche artificial) utilizada en el hogar.

• Dejar que los padres alimenten al niño cuando sea posible.

• Si fuera necesario, puede orientarles acerca de la posición correcta para la alimentación.

• Hay que moverse con seguridad (medidas de seguridad)

• Proporcionarles juguetes de cuna seguros

• Almohadillas para amortiguar los golpes y áreas de juego

• Proporcionar diferentes juguetes estimulantes (móviles, cajas musicales, sonajeros, objetos luminosos...)

• Proporcionar el desarrollo del lenguaje (hacer sonidos, hablar al lactante)

• Mantener una buena relación con los padres de los niños, animándoles a prestar ellos mismos los cuidados, cogiendo el niño, jugando con él y siempre que sea posible viviendo en el hospital con el niño.

• Proporcionar sensación de seguridad (tratándole con suavidad, hablándoles, etc...)

TEMA 8: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO PEQUEÑO (1 A 3 AÑOS)

• Crecimiento y Desarrollo Físico

• Parámetros de Crecimiento

• Características Generales

• Disminuye el ritmo global del crecimiento

• Aceleraciones y retrasos de crecimiento característico de esta edad

• La falta de desarrollo de los músculos abdominales es la causa del característico abdomen prominente de esta edad

• Piernas en arco, durante este periodo de edad, debido a que los músculos de las piernas deben cargar con el peso del relativamente grande tronco

• Talla

• Como media, el niño pequeño crece 7'5 cm al año

• Como media, el niño de 2 años tiene una talla de 86'6 cm

• Peso

• Como media, el niño pequeño aumenta 1'8-2'7 kg al año

• El peso medio a los 2 años es de 12'3 kg

• El peso al nacer se cuadriplica aproximadamente a los 2 años y medio

• Perímetro Craneal

• En un periodo de 1 a 2 años, el perímetro craneal se iguala con el torácico

• El aumento total del perímetro craneal en el segundo año es de 2'5 cm. Después, la velocidad de aumento se hace más lenta, siendo de 1'25 cm/año, hasta los 5 años

• Cambios Fisiológicos

• Piel

• La piel es más gruesa y resistente

• La Dermatitis Atópica a menudo mejora y la frecuencia de erupciones por irritantes de contacto disminuye

• Sistema Respiratorio y Cardiovascular

Las cifras normales de presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria cambian conforme aumenta la talla y hay mayor madurez.

Estos parámetros varían según el grado de actividad, ansiedad, fiebre y otros factores, por lo que son difíciles de medir.

La mejor condición para medirlos es en situación de tranquilidad del niño.

• Aparato Digestivo

• Dientes

• Los incisivos centrales y laterales aparecen durante el primer año

• Los primeros molares sobre los 14 meses

• Los caninos sobre los 18 meses

• Los segundos molares sobre los 24 meses

• Maduración progresiva de estómago, intestino...etc

• Sistema Neuromuscular

Sorprendentes cambios en la maduración y función del sistema nervioso

• Sistema Hematopoyético

La concentración de componentes celulares de la sangre se acerca a las cifras normales para el adulto.

Todavía perdura la anemia fisiológica del lactante.

• Sistema Óseo

• Los huesos maduran, con aparición de nuevos núcleos de osificación en muchos de ellos

• El perímetro cefálico ya no aumenta tanto como el primer año

• Las líneas de sutura empiezan a osificarse

• La Fontanela Mayor se cierra alrededor de los 18 meses. La demora en el cierre es característica de:

• Raquitismo

• Hipotiroidismo

• Alteraciones óseas congénitas

• Sistema Inmunológico

El tejido linfático de Adenoides, Amigadas y ganglios linfáticos periféricos aumenta su volumen durante este periodo de manera considerable, debido a:

- Al estímulo de las infecciones que sufre el pequeño

- Por ser un fenómeno del crecimiento

Al final del 3º año, el tejido adenoideo alcanza su máximo tamaño y después tiende a declinar.

Las amígdalas siguen su crecimiento hasta alcanzar su máximo alrededor de los 7 años y entonces empieza a reducirse poco a poco.

• Nutrición y Alimentación

Al descender notablemente la velocidad de crecimiento, las necesidades calóricas también disminuyen.

A los 12 meses, la mayoría de los niños comen ya los mismos alimentos que el resto de la familia.

A los 18 meses muchos niños experimentan:

• Anorexia Fisiológica y se convierten en comedores melindrosos

• Atracones de alimentos (“borracheras de alimentos”), comiendo grandes cantidades un día y muy poco al día siguiente

• Es típico que expresen una preferencia por el “ritualismo” de comer un tipo de alimento durante varios días seguidos.

Aunque los niños pequeños prefieren comer ellos solos, es típico que disfruten con la socialización e imiten a los demás a la hora de la comida.

No se deben utilizar los alimentos como recompensa ni como castigo

Los niños a esta edad tienen el riesgo de aspirar pequeños trozos de alimentos (atención a los frutos secos, etc...)

• Patrones de Sueño

Las necesidades totales de sueño disminuyen durante el segundo año, una media de 12 horas al día.

La mayoría de los niños a esta edad duerme siesta hasta el final del segundo o tercer año (o 5º año).

Son frecuentes los problemas de sueño (resistencia a irse a la cama) y se puden deber al temor a la separación.

Los rituales para acostarse y la presencia de objetos de transición que le den seguridad (manta, juguete blando, etc) pueden ser útiles.

• Salud Dental

• La dentición primaria (20 dientes caducos) se completa aproximadamente a los 2 años y medio.

• La primera visita al dentista debe realizarse antes de los 2 años y medio

• Es aconsejable limpiar los dientes con un cepillo blando y agua* y después completar con la seda dental

• Si el agua no está fluorada será necesario administrar suplementos de flúor.

* No es conveniente pasta de dientes porque a los niños pequeños no les gusta su aspecto, y si es fluorada puede resultar peligrosa si se traga.

• Dieta pobre en alimentos carcinógenos, como azúcar de mesa, que favorece la caries dental

• Desarrollo Psicosocial

El niño pequeño comienza a dominar habilidades sociales.

Estas habilidades sociales vienen determinadas por las siguientes características:

• Autonomía:

• Individualización: Diferenciándose a sí mismo de los demás

• Separación de los padres muy poco a poco

• Control sobre las funciones corporales

• Comunicación con palabras

• Conducta socialmente aceptable

• Utiliza en NO a menudo, incluso cuando quiere decir SI, para afirmar su independencia

• En momentos de inseguridad y tensión, sigue buscando un objeto de seguridad familiar (como una manta, un juguete, etc) Ritualismo = Objetos transicionales

• Socialización

Las interacciones del niño pequeño están dominadas por

• Rivalidad Fraterna (Celos)

• Rabietas: Utilizadas para afirmar la independencia, la mejor forma de tratarlas es mediante la extinción (ignorándolas)

• Negativismo: Es muy frecuente y la forma de reducir el número de “noes” es el reducir el número de preguntas que pueden dar lugar a una respuesta de “no”.

• Ritualismo

• Independencia

• Regresión

• Juegos y Juguetes

• Juego

• Participan en el juego paralelo, juegan junto a otros niños, pero no con ellos

• La imitación es una de las formas de juego más frecuente

• Juguetes

• Deben favorecer las habilidades de locomoción mediante los juguetes de tirar y empujar

• Ser seguros (sin partes desmontables ni pequeñas)

• Deben fomentar:

• La imitación

• Desarrollo del lenguaje

• Desarrollo habilidades motoras groseras y finas

• Crecimiento y Desarrollo Motor

• Motor Fino

• A los 15 meses: construye una torre de 2 bloques y garabatea espontáneamente

• A los 18 meses: construye torres de 3-4 bloques

• A los 24 meses: imita trazos verticales

• A los 30 meses: construye torres de 8 bloques y copia una cruz

• Motor Grueso

La principal habilidad grosera es la Locomoción

• A los 15 meses: camina sin ayuda

• A los 18 meses: sube escaleras cogido de una mano

• A los 24 meses: sube y baja escaleras dando un paso cada vez

• A los 30 meses: salta con ambos pies

• Preocupaciones Relacionadas con la Seguridad (Accidentes)

Los niños pequeños son propensos a las mismas lesiones que los lactantes. Las intervenciones de enfermería para la prevención de accidentes son:

• Caídas

• Tener levantadas las barandillas de la cuna

• Colocar puertas en las escaleras

• Poner pantallas de seguridad en ventanas que se puedan abrir

• Supervisar el juego del niño pequeño

• Aspiración e Intoxicación

• Situar las sustancias tóxicas bajo la llave y fuera del alcance de los niños

• Utilizar tapones de seguridad en los medicamentos

• No tomar frutos secos

• Retirar del entorno del niño todos los objetos pequeños que pueda aspirar fácilmente

• Recordar a los padres que tengan siempre junto al teléfono el número del centro de control toxicológico

• Ahogamiento

• Recomendar a los padres la enseñanza en la natación

• Evitar el almacenamiento de bolsas de plástico y globos al alcance de los niños pequeños

• Quemaduras

• Enseñar al niño lo que significa caliente

• Evitar el uso de manteles (el niño curioso tira del mantel)

• Guardar cerillas y mecheros en cajones cerrados

• Usar protectores de seguridad en todos los enchufes eléctricos

• Accidentes de Automóvil o de otro Tipo

• Utilizar el cinturón de seguridad homologado

• Enseñar al niño a cruzar la calle de forma segura

• Vigilar al niño cuando monte en triciclo o juegue fuera de casa

• Cerrar con llave todos los armarios que contengan artículos peligrosos (cuchillos, armas de fuego, petardos...)

• Desarrollo Psicosexual (Freud)

En esta etapa el entrenamiento del uso del WC es una tarea importante.

La disposición para este entrenamiento es rara antes de los 24 meses.

Algunos signos de disposición del niño pequeño son:

- Permanecer seco durante 2 horas

- Desea que se le cambien los pañales sucios inmediatamente

- Hábito intestinal regular

- Es capaz de caminar y sentarse en cuclillas

- Es capaz de expresar verbalmente el deseo de orinar o defecar

- Muestra deseo de complacer a los padres

El entrenamiento del uso de WC no se debe iniciar en épocas de estrés, como son:

- Nacimiento de un nuevo hijo

- Traslado

- Hospitalización

- Divorcio

- Vacaciones

El entrenamiento intestinal se consigue antes que el de la vejiga (es más predecible y molesto)

Tiene que existir una regularidad (la misma hora por lo general). Las ganas de defecar se percibe mejor que la de orinar.

La educación de la vegija durante toda la noche no se suele conseguir hasta los 4 o 5 años.

El orinal para el entrenamiento debe de ofrecer seguridad, los pies del niño deben alcanzar el suelo.

No castigarlo, sino elogiarlo.

Entrar con los padres para verlos.

Hábitos higiñenicos, rópa fácil de quitar.

Tirar de la cadena delante del niño.

• Hospitalización

• Los procedimientos cruentos producen una ansiedad exagerada.

• Los niños pequeños reaccionan al dolor de forma similar a los lactantes:

• Llanto fuerte

• Gestos faciales

• Ira

• Resistencia física

• A la mayor parte de ellos les afecta la separación y la consideran como un abandono

• Los 18 meses constituye la edad en que la ansiedad por la separación es máxima

• En respuesta a acontecimientos estresantes (como la hospitalización), el mecanismo primario de defensa del niño pequeño es la regresión (se vuelven a orinar o defecar, a usar el chupete, la sillita o la cuna...)

• Es posible que tenga sensación de pérdida de control en relación con:

• Limitaciones físicas

• Pérdida de la rutina y de los rituales

• Dependencia y temor al daño corporal y al dolor

• La hospitalización puede favorecer la ansiedad que se manifiesta con:

• Protesta

• Gritos llamando a sus padres

• Intento de buscar a sus padre

• Abrazarse a sus padres

• Ataques verbales o físicos a los demás

• Imposibilidad

• De lograr consuelo

• Desesperación

• Con desinterés e indiferencia por el entorno y el juego

• Pasividad

• Depresión

• Pérdida de apetito

• Duda

Las intervenciones de enfermería ante la hospitalización del niño pequeño son las expuestas a continuación:

• Directrices generales

• Permitir la protesta

• Permitir el alojamiento compartido (padres u otros niños)

• Aconsejar el uso de objetos de transición u objetos de los padres

• Dar instrucciones a los padres para que nunca se escabullan de la habitación o del hospital mientras el niño duerme

• Descubrir las palabras que utiliza el niño y usarlas (para los objetos de transición, aseo y otras cosas)

• Continuar las rutinas del hogar en todo lo que sea posible

• Consuelo físico y seguridad

• Explorar las habilidades musculares y motoras finas ya desarrolladas por el niño

• Ofrecerle juguetes que pueda manipular

• Valorar el nivel de función del niño

• Prestar ayuda para el autocuidado (para comer solo, para usar el WC igual que en su casa, vestirse, realizar la higiene personal como lavarse la cara y manos, cepillarse los dientes...etc)

• Intervenciones cognoscitivas

• Favoreces el aprendizaje sensomotor a través de la imitación

• Potenciar las habilidades de lenguaje (valorar el vocabulario, evitar hablar por el niño, reforzar las palabras que domina, realizar actividades en las que utilice el lenguaje)

• Ofrecer explicaciones sencillas sobre los procedimiento (utilizar el material)

• Intervenciones Psicosociales y emocionales

• Potenciar la sensación de autonomía del niño pequeño, animando a realizar los autocuidados, la participación en los rituales para acostarse, y ofreciendo cierto control

• Apoyar al niño mientras aprende a estar separado de sus padres (ayudar a afrontar la separación, fomentar las visitas, aconsejar la colocación de fotos de los padres y hermanos...)

• Fomentar la adaptación social (reforzar conductas socialmente aceptables, aconsejar el fuego)

• Mantener las rutinas y los rituales habituales (especialmente para acostarse). Identificar preferencias

• En resumen, mantener los rituales del hogar en la medida de lo posible

TEMA 9: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO EN EDAD PREESCOLAR (3-6 AÑOS)

En esta época se desarrollan cuatro ejes fundamentales: El comunicativo, socio-afectivo, desarrollo de habilidades y destrezas y el cognoscitivo.

• Crecimiento y Desarrollo Físicos

Los niños en edad preescolar (de 3 a 6 años) deben adquirir las siguientes destrezas:

- Correr, saltar, patear, dar brincos

- Dibujar formas simples cuando se lo solicite

- Vestirse a sí mismo bajo supervisión

- Jugar con las palabras, como por ejemplo, jugar a las rimas

- Comenzar a entender el concepto del tiempo

• Parámetros de Crecimiento

El timo de crecimiento sigue disminuyendo y las proporciones corporales continúan con rapidez en relación al tronco.

• Talla

• Aumenta a un ritmo lento pero uniforme

• La media de crecimiento es de 6'25 a 7'5 cm/año

• Como media, la talla de un niño de 6 años es de 115 cm

• Peso

• El aumento del peso suele ser constante

• La media del aumento de peso es de 2'3 kg/año

• Como media, un niño de 6 años peso 20'5 kg

• Alimentación

• Las necesidades calóricas disminuyen a 90 kcal/día.

• El apetito aumenta.

• El niño de 4 años es un comedor selectivo, caprichoso, done el aspecto de la comida es muy importante (entra por los ojos).

• Casi todos los niños de 3 y 4 años pueden estar todavía nerviosos o intranquilos durante las comidas con la familia.

• El niño de 5 años se deja influir por los hábitos alimentarios de los demás.

• Tiende a centrarse en los aspectos sociales de la comida:

• Conversación en la mesa

• La educación

• La disposición a probar nuevos alimentos

• La ayuda en la preparación de las comidas

• La limpieza

• Patrones de Sueño

• En niño en edad preescolar duerme una media de 11-13 horas diarias.

• La mayoría necesita dormir la siesta por la tarde hasta los 5 años, momento en que, por lo general, acude al “jardín de infancia”

• Persisten los rituales a la hora de acostarse

• Son frecuentes los problemas de suelo como:

• Pesadillas

• Terrores nocturnos

• Dificultad para tranquilizarse y dormirse después de un día agitado

• Ampliación de los rituales para acostarse con el fin de retrasar el sueño

• ¿Que debe hacer para evitar la resistencia a irse a la cama?

• Realizar rituales tranquilos para acostarse, con un tiempo para la relajación (leerle una historia o un cuento y dejarle que juegue tranquilamente en la cama).

• Si se piensa que la siesta durante el día interfiere con el sueño de la noche, se puede eliminar.

• En muchos preescolares, la presencia de un objeto de seguridad y de una pequeña luz fija puede ayudarle a dormirse.

• Establecer una hora fija.

• Ignorar cualquier conducta infantil encaminada a llamar la atención (como un dolor de barriga...)

• No a la cama de los padres

• Salud Dental

• A los 2 años y medio de edad deben haber salido ya los 20 dientes caducos o de leche.

• El desarrollo motor fino del preescolar le permite cepillarse los dientes 2 veces al día.

• Los padres deben supervisar el cepillado y utilizar la seda dental.

• Se deben evitar la ingestión de alimentos cariógenos para ayudar a prevenir la caries dental.

• Revisión odontólogo 1-2 veces al año.

	Fecha de erupción (meses)	Fechas caídas (años)
Incisivos Centrales	6-12	6-7
Incisivos Laterales	6-12	7-8
Caninos	18-24	10-12
Primeros Premolares
Segundos Premolares
Primeros Molares	12-18	9-11
Segundos Molares	24-30	10-12
Terceros Molares (Muelas del Juicio)

El primer diente generalmente aparece alrededor de los 6 meses, a veces un poco antes o después. Cada niño es un caso especial.

• Cuando el niño tiene 2 años de edad ya puede aprender cómo cepillarse sus dientes

• Sus primeros intentos serán torpes y no tendrán mucho efecto por algún tiempo, pero le ayudarán a adquirir el hábito.

• Intenta que el niño/a use un cepillo de cabezal pequeño con cerdas suaves, de fácil manejo y de colores brillantes pues será más llamativo.

• No tiene sentido que use pasta dental al principio, pues sólo tragará gran parte de ella.

• Enséñale los movimientos correctos, cepillando un buen rato de arriba hacia abajo, por el frente y por detrás de los dientes.

• Se transformará más fácilmente en un juego si nos cepillamos los dientes junto al niño.

Demasiada azúcar es el enemigo principal de los dientes.

El niño no podrá cepillar sus dientes adecuadamente hasta que tenga cerca de 5 años de edad. Mientras tanto, los dulces y alimentos azucarados pueden producir caries dentales. Por esa razón, debemos limitar o evitar el consumo de estos productos, especialmente entre comidas.

El flúor tiene propiedades especiales que le permiten combinarse con el esmalte de la dentadura, fortificando la estructura del diente y protegiéndolo de las caries.

Tomar diariamente flúor durante el embarazo ayuda a consolidar el esmalte en los dientes temporales del bebé. Estos comienzan a desarrollarse cuando el feto tiene apenas cuatro meses de edad.

• Desarrollo Psicosocial

• Socialización

En los años preescolares (3 a 6 años) el radio de seres queridos del niño se extiende más allá de sus padres, incluyendo abuelos, hermanos, profesores y, sobre todo, compañeros del colegio de su misma edad para desarrollar sus habilidades.

Hay que establecer programas preescolares: el principal propósito del programa dirigido al preescolar es fomentar las habilidades sociales del niño.

• Juegos y Juguetes

• Juegos:

• El juego típico de los preescolares es asociativo, es decir, interactivo y cooperativo-compartido.

• Los preescolares necesitan el contacto con otros de su misma edad.

• Las actividades deben favorecer el crecimiento y las habilidades motoras como saltar, correr, escalar, nadar...

• Es la edad típica de los juegos imitativos, imaginativos y dramáticos.

• La televisión y los juegos de video sólo deben de ser una parte del juego del niño. Los padres deben vigilar su contenido y la cantidad de tiempo pasado con ellos (1-2 horas al día). No emplear como “canguro electrónico”

• Juguetes: Los padres deben propiciar juguetes y juegos que favorezcan el desarrollo de la motilidad grosera y fina, así como la imaginación, tales como:

• Favorecen las habilidades motoras groseras:

• Triciclos

• Norias

• Aparatos de gimnasia

• Piscinas con vigilancia

• Potencian las habilidades motoras finas:

• Bloques grandes

• Rompecabezas

• Lápices de colores

• Cuadernos dibujo

• Pinturas

• Manualidades sencillas

• Juegos electrónicos

• Fomentan el juego de la imitación y la imaginación:

• Disfraces y muñecas

• Juguetes que imiten labores del hogar

• Tiendas para jugar

• Marionetas

• Equipos de médicos y enfermeras

• Crecimiento y Desarrollo Motor

• Motor Grueso

• A los 3 años:

• Conducir un triciclo

• Subir escaleras alternando los pies

• Permanecer sobre un pie durante uno segundos

• Dar saltos grandes

• A los 4 años:

• Puede brincar

• Dar pequeños saltos sobre un pie

• Coger una pelota

• Bajar escaleras alternando un pie

• A los 5 años:

• Puede saltar alternando un pie

• Lanzar y coger una pelota

• Saltar a la cuerda

• Hacer equilibrio alternativamente sobre ambos pies con los ojos cerrados

• Motor Fino

La principal habilidad que cabe destacar aquí es la de DIBUJAR.

• A los 3 años:

• Puede construir torres de 9-10 bloques

• Construir un puente de 3 bloques

• Copiar un círculo

• Dibujar una cruz

• A los 4 años:

• Copiar un cuadrado

• Dibujar un rombo

• A los 5 años:

• Atarse los cordones de los zapatos

• Utilizar bien las tijeras

• Copiar un triángulo

• Escribir algunas letras y números

• Escribir su nombre

• Preocupaciones Relacionadas con la Seguridad (Accidentes)

Aunque los niños en edad preescolar tienen una propensión menor a los accidentes que los niños pequeños (1-3 años), todavía tienen riesgo del mismo tipo de lesiones: Caídas, aspiraciones, quemaduras, tráfico...etc, siendo necesario unas precauciones de seguridad del mismo tipo.

Los padres y otros cuidadores deben insistir en las medidas de seguridad puesto que los preescolares escuchan a los adultos y son capaces de comprender y prestar atención a las advertencias.

Dado que los preescolares son muy observadores e imitan a los adultos, es necesario que tanto los padres como otros cuidadores “practiquen lo que predican” en relación a la seguridad.

Cuando un niño alcanza los 18 kg de peso y 101 c, de talla, pueden utilizar ya el cinturón de seguridad en lugar de una sillita típica de niños más pequeños para la seguridad en el automóvil.

• Enfermedad y Hospitalización

• Reacciones ante la Enfermedad

Los preescolares perciben fenómenos concretos NO relacionados como causas de enfermedad. El razonamiento mágico hace que el preescolar piense en la enfermedad como un castigo.

Además, el preescolar experimenta conflictos psicosexuales (masturbación) y teme a la mutilación (castración).

• Reacciones ante la Hospitalización

El principal mecanismo de defensa de los preescolares es la regresión. Reaccionarán ante la separación mediante la regresión y el rechazo a cooperar.

Sientes una pérdida de control porque experimentan una pérdida de su propio poder.

El temor a las lesiones corporales y al dolor conduce al temor a la mutilación y a los procedimientos cruentos.

Su limitado conocimiento del cuerpo favorece los temores típicos de los preescolares:

• Temor a la castración, desencadenado por:

• Enemas

• Termómetros

• Sondas

• Temor a que las heridas de la piel dejen escapar lo que hay en el interior de su cuerpo por el “agujero”:

• Vías intravenosas

• Procedimientos para el estudio de la sangre (extracciones...etc)

Interpretan la hospitalización como un castigo y la separación paternal como pérdida de amor.

• Intervenciones de Enfermería

• Directrices Generales

• Utilizar marionetas y muñecos para hacer demostraciones del procedimiento.

• Utilizar términos que sean adecuados para la edad y nivel de conocimientos del niño y que no causen temor.

• Utilizar tiritas adhesivas después de poner inyecciones (por el miedo de escaparse por el “agujero”)

• Permanecer con el niño durante los procedimientos.

• Siempre que sea posible, evitar los procedimientos invasores.

• Ofrecer recompensas.

• Tranquilizar al preescolar asegurándole que NO es responsable de su enfermedad.

• Alivio Físico y Seguridad

• Permitir al niño que conserve el control sobre las funciones corporales (tranquilizar cuando se producen accidentes, alabar los éxitos, proporcionar estimulación motora...).

• Promocionar el autocuidado y permitir que el niño lleve su propia ropa (siempre que se pueda).

• Intervenciones Cognoscitivas

• Protección frente a la culpa (explicar que nadie es culpable).

• Protección frente a los temores (juego terapéutico...explicar los procedimientos).

• Fomentar el lenguaje: animarle a preguntar, permitirle que cuente historias, enseñarle nuevas palabras.

• Intervenciones Psicosociales y Emocionales

• Fomentar la independencia (permitir el autocuidados y tomar ciertas decisiones, respetar las sugerencias).

• Dejar que el niño experimente los “límites” para que se sienta seguro (normas de seguridad, límites definidos por la enfermedad, seguir las reglas del hogar siempre que sea posible...).

• Permitir los rituales-

• Permitir la separación sin conflicto (aconsejar las visitas, dejar que los padres presten la mayor asistencia posible, fomentar las visitas de hermanos y compañeros...)

• Promover la identidad sexual (tranquilizar al niño acerca de los genitales, utilizar la mano del niño para los genitales, evitar los procedimientos invasores (sonda, enemas, etc...) (por el miedo a la castración).

• Masturbación en los Niños de Edad Preescolar

La masturbación es la estimulación de los propios genitales para obtener placer y satisfacción.

Los niños pueden frotarse los órganos genitales con la mano u otro objeto.

La masturbación es algo más que la inspección normal de los genitales observada comúnmente en los niños de 2 años de edad mientras se bañan.

La masturbación infrecuente es un comportamiento normal de muchos niños de edad preescolar. Hasta un tercio de los niños de este grupo de edad descubren la masturbación mientras exploran sus cuerpos. A menudo, siguen masturbándose simplemente porque les causa placer.

Algunos niños se masturban frecuentemente porque están insatisfechos por algún motivo, tal como el hecho de que les hayan quitado el chupete.

Una vez que el niño descubre la masturbación, rara vez abandonará la práctica totalmente. Es posible que no lo haga con tanta frecuencia si se resuelven las circunstancias asociadas de conflicto o insatisfacción.

En la pubertad, la masturbación se vuelve casi universal, en respuesta a los aumentos bruscos y normales de las hormonas y al impulso sexual.

TEMA 10: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO EN EDAD ESCOLAR

El desarrollo de un niño en edad escolar describe las capacidades físicas, emocionales y mentales de los niños en edades comprendidas entre 6 y 12 años.

Los niños en edad escolar (6 a 12 años) deben adquirir las siguientes destrezas:

• Moverse de forma coordinada y enérgica

• Emplear oraciones complejas

• Adquirir mayor conciencia sobre su propio cuerpo y posiblemente manifestar sus caracteres sexuales secundarias

• Prestar atención por períodos más largos

• Parámetros de Crecimiento

Durante este periodo las niñas suelen crecen más deprisa y habitualmente sobrepasan en talla y peso a los niños.

Durante la etapa previa a la adolescencia (10 a 12 años) se establecen diferencias entre los niños de la misma edad.

Estas diferencias si son extremas pueden crear problemas psicológicos.

Por otro lado la maduración física no siempre corre pareja con la madurez emocional y social. Así un niño de 7 años puede ser tan grande como otro de 10, pero pensará y actuará conforme a su edad. Esperar de él una conducta apropiada de un niño mayor es poco realista y puede afectar al desarrollo de su autoestima. En sentido contrario, tratar a niños de 10 años como si tuvieran 7 puede resultar igual de perjudicial.

El sistema inmunitario se hace más eficaz, permitiendo una mayor localización de las infecciones como consecuencia de una mejor respuesta antígeno-anticuerpo. Por tanto, desarrollarán inmunidad frente a un mayor número de microorganismos. Sin embargo, muchos presentan varias infecciones en el primer y segundo año de asistencia al colegio debido a la mayor exposición a otros niños con gérmenes.

• Talla

Durante esta etapa, el crecimiento en estatura y peso toma un ritmo más lento pero estable, comparado con los años anteriores. Como media:

• Un niño en edad escolar crece 5 cm al año.

• Un niño de 6 años mide 112 cm

• Un niño de 12 años mide 147 cm

• Peso

El niño en edad escolar aumenta una media de 2-3 Kg al año. Como media:

• Un niño de 6 años pesa 21 Kg

• Un niño de 12 años pesa 40 Kg

• Sistemas Corporales

El desarrollo de todos los sistemas orgánicos continua durante la edad escolar y desde el punto de vista funcional es más eficaz y parecido al adulto.

La maduración del sistema gastrointestinal se refleja en un menor número de trastornos estomacales.

Los ritmos cardiacos y respiratorios disminuyen constantemente.

La presión sanguínea aumenta durante las edades de 6 a 12 años.

La normal falta de visión de lejos del niño preescolar cambia y se aproxima de manera gradual a la visión normal.

Para ayudar a los niños en esta fase, se recomienda que las lecturas tengan un tipo de letra grande.

Asimismo el examen regular de la vista debe formar parte del programa de salud de la escuela.

• Nutrición

Las necesidades calóricas diarias de un niño a esa edad disminuyen.

Las personas a su cuidado deben continuar insistiendo en la necesidad de una dieta equilibrada dentro de la pirámide de alimentos.

Es una época de almacenamiento de recursos para las mayores necesidades de crecimiento en la próxima etapa de la adolescencia.

En el colegio:

El niño está expuesto a unas experiencias de comida más variadas en el almuerzo del colegio, y aunque es posible que todavía sea un comedor “selectivo”, estará más dispuesto a probar nuevos alimentos.

Es frecuente que los niños intercambien o tiren los alimentos preparados en casa para el colegio.

En casa:

El niño debe comer lo que come la familia y los patrones que desarrollo ahora permanecerán con él hasta la edad adulta.

• Patrones de Sueño

Las necesidades de sueño de cada niño en edad escolar varían, pero suelen oscilar entre 8 y 9'5 horas por la noche. Dado que la velocidad de crecimiento ha disminuido, los niños en edad escolar necesitan dormir menos de lo que necesitarán más adelante en la adolescencia. La hora de acostarse del niño puede retrasarse algo respecto del periodo preescolar, pero debe ser firmemente establecida y seguida durante los días de colegio.

La lectura antes de acostarse puede facilitar el sueño.

Es posible que los niños no sean conscientes de la fatiga y si se les deja quedarse levantados, estarán cansados para ir al colegio al día siguiente.

• Salud Dental

Los primeros dientes permanentes erupcionan alrededor de los 6 años de edad, comenzando por el molar de los 6 años y se van perdiendo los caducos progresivamente. Son muy importantes las visitas periódicas al dentista.

Se debe continuar con la administración de suplementos de flúor cuando el agua no está suficientemente fluorada.

El niño debe cepillarse los dientes después de las comidas, con cepillo de nylon blando.

Debido a la mejor coordinación del niño, habitualmente no es necesario la supervisión y ayuda de los padres. Hasta que el niño no tenga 8 o 9 años, serán los padres de los encargados de la limpieza con seda dental. En este grupo de edad se manifiestan las caries, maloclusiones y enfermedades periodontales.

Aparecen entre los 7 y 9 años

Aparecen entre los 12 y 14 años

Aparecen entre los 10 y 12 años

Aparecen a partir de los 17 años

Aparecen entre los 11 y los 13 años

Aparecen entre los 6 y 7 años

• Crecimiento y Desarrollo Cognoscitivo (Piaget)

Lenguaje

El niño ha desarrollado patrones de articulación similares al adulto entre los 7-9 años de edad. La capacidad para leer es una de las habilidades más importantes. En los primeros años de la edad escolar, los niños deben ser capaces de:

• Usar, de forma coherente oraciones simples y estructuralmente correctas con un promedio de entre 5 y 7 palabras.

• A medida que el niño progresa, la sintaxis y la pronunciación se vuelven normales y se incrementa el uso de oraciones más complejas.

El retraso en el desarrollo del lenguaje puede deberse a:

• Problemas auditivos

• Deficiencias en la inteligencia

Además, los niños que no son capaces de expresarse adecuadamente son más propensos a comportarse agresivamente o hacer rabietas.

• Desarrollo Psicosocial (Eriksson)

Durante este periodo, el círculo de seres queridos del niño se amplia, incluyendo a compañeros del colegio y adultos instructivos (profesores).

Ericsson llama a la crisis psicosocial con la que se enfrenta un niño entre los 6-12 años “Laboriosidad frente a interioridad”.

Normalmente un niño en edad escolar domina ya las tres primeras etapas de su desarrollo (confianza, autonomía e iniciativa) y ahora se centra en el dominio de la laboriosidad. La sensación de laboriosidad del niño nace de un deseo de realización real. El niño en esta edad participa en tareas y actividades que es capaz de llevar a cabo hasta que las termina. El niño aprende:

• Reglas

• La forma de compartir con otros

• Cooperar para conseguir objetivos

Las relaciones sociales con los demás se convierten en fuentes de apoyo cada vez más importantes. En este grupo de edad, el niño puede desarrollar un sentimiento de inferioridad debido a expectativas no realistas o a la sensación de no llegar a las normas establecidas por los demás para él. Cuando el niño se siente incapaz, su autoestima se hunde.

• Temores

Durante los años de edad escolar, muchos temores de la primera infancia se resuelven o disminuyen. Algunos comunes son:

• El fracaso escolar

• Los niños más fuertes que ellos

• Profesores que le intimidan

Los padres y otros cuidadores pueden ayudar a reducir los temores del niño, comunicando empatía y preocupación, sin llegar a ser exageradamente protectores.

• Socialización

Los años escolares constituyen un periodo de cambio dinámico y de maduración a medida que:

• Aumenta la participación del niño en actividades más complejas

• Participa en la toma de decisiones

• Participa en actividades dirigidas a objetivos

Las relaciones con sus compañeros adquieren una gran importancia. Las actividades de grupo y entre ellas los juegos en equipo, habitualmente requieren mucho tiempo y energía.

• Juegos y juguetes

Durante el periodo escolar, el juego se hace más competitivo y complejo. El establecimiento de reglas es un aspecto importante del juego y la interacción lúdica.

Algunas actividades características son:

• Los deportes en equipo

• Los clubes “secretos”

• Las actividades en “pandilla”

• Las organizaciones de “exploradores”

• Los rompecabezas complejos

• Las colecciones

• Los juegos de mesa tranquilos

• La lectura

• El culto a los héroes

Algunos juguetes, juegos y actividades que favorecen el crecimiento y desarrollo son:

• Juegos de mesa y de cartas cada vez más complejos

• Libros

• Manualidades

• Música

• Artes

• Actividades deportivas y en equipo

• Videojuegos, etc

• Disciplina

Los niños en edad escolar comienzan a interiorizar sus propios controles y necesitan una menor dirección externa. Sin embargo, necesitan un padre o cuidador que responda a sus preguntas u sirva de guía en la toma de decisiones y adquisición de responsabilidades.

Las responsabilidades habituales del hogar ayudan a que los escolares piensen que forman una parte importante de la familia y aumenta su sensación de cumplimiento.

La asignación de una paga semanal, establecida de acuerdo con las necesidades y deberes del escolar, ayuda a enseñar habilidades, valores y sentido de responsabilidad.

Cuando se impone disciplina a los escolares, tanto los padres como otros cuidadores deben establecer límites concretos razonables y ofrecer explicaciones sensatas, manteniendo un número mínimo de reglas.

• Crecimiento y Desarrollo Motores

Algunas de las habilidades motoras groseras adquiridas durante los años escolares son:

• Montar en bicicleta

• Patinar sobre ruedas o hielo

• Montar en monopatín

• Nadar

Entre las habilidades motoras finas se encuentran:

• Escribir en mayúsculas en los primeros años y en minúsculas en los años siguientes

• Mayor destreza en manualidades y videojuegos

• Competencia en el manejo de ordenadores

Preocupaciones relacionadas con la seguridad

Los niños en esta edad aprenden a aceptar mayores responsabilidades en el cuidado de la salud y la prevención de accidentes. A esta edad aprenden:

• Prácticas de natación y buceo seguras

• Seguridad contra incendios

• Uso de cinturones de seguridad y casco para bicicleta

Por lo que presentarán menor riesgo de lesiones. Las habilidades cognoscitivas en el desarrollo complementan su propio razonamiento y esto les ayuda a evitar muchos tipos de lesiones.

Sin embargo, todavía son propensos a los accidentes debido a aumento de sus capacidades motoras y de su independencia. Las principales fuentes de lesiones son:

• Bicicletas

• Monopatines

• Deportes de equipo

Pueden evitarse o reducirse aprendiendo las técnicas, usando el equipo adecuado y jugando con equipos de niños de tamaño similar.

Además, los padres deben continuar ofreciendo consejos ante nuevas situaciones y amenazas para la seguridad. Los niños en esta edad deben recibir educación sobre el consumo exagerado de alcohol, tabaco y otras drogas.

• Desarrollo Psicosexual (Freud)

El periodo de latencia, que se extiende aproximadamente desde los 5 hasta los 12 años, representa una etapa de relativa “indiferencia sexual” antes de la pubertad y la adolescencia.

La preadolescencia comienza cerca del final de la edad escolar, momento en el que las diferencias en el crecimiento y la maduración entre los 2 sexos se hacen evidentes. En esta edad y de manera temprana ya ha adquirido gran parte de su conocimiento del sexo. Las preguntas sobre sexo exigen respuestas honestas basadas en el nivel de conocimientos del niño.

• Hospitalización

Entre los factores estresantes se encuentran:

• Inmovilización

• Temor a la mutilación y muerte

• Preocupaciones por el pudor

Tienen dificultades con la “dependencia obligada”. Es posible que no sean capaces de expresarse verbalmente y su autoconciencia puede interferir con el cuidado.

• Reacciones ante la Enfermedad

Los niños en edad escolar perciben la enfermedad como algo causado por fuerzas externas.

Conocen ya el significado de diferentes enfermedades.

• Reacciones ante la Hospitalización

El principal mecanismo de defensa de los niños en edad escolar es la formación de reacciones. Los escolares pueden reaccionar ante la separación, demostrando:

• Soledad

• Aburrimiento

• Aislamiento

• Depresión

• Agresión

• Irritabilidad

• Incapacidad para relacionarse con los demás

La pérdida de control que tienen estos niños ante la hospitalización está relacionada con la dependencia forzada y la alteración de los roles familiares. El temor a las lesiones corporales y al dolor se deben a la enfermedad, discapacidad o muerte.

• Intervenciones de Enfermería

• Normas generales:

• Fomentar la verbalización

• Fomentar los autocuidados

• Fomentar las interacciones con los compañeros

• Informar a los escolares de que es bueno llorar

• Ofrecer información objetiva mediante modelos para demostrar conceptos o procedimientos

• Ofrecer diversiones

• Alivio físico y seguridad:

• Permitir que el escolar controle las funciones orgánicas

• Ayudar a desarrollar las habilidades motoras finas (aconsejar los juguetes de construcciones, el dibujo, los juegos de ordenador…)

• Permitir la participación del escolar en el tratamiento

• Intervenciones cognoscitivas:

• Ayudar a desarrollar un pensamiento racional (explicaciones científicas, justificaciones, reglas…)

• Permitir la toma de decisiones (si se puede)

• Ayudar al niño a dominar conceptos de conservación, constancia, calificación, realizar tareas escolares

• Dar tiempo y favorecer la verbalización mediante charlas

• Intervenciones psicosociales/emocionales:

• Dar oportunidad para encauzar los impulsos (aconsejar la interacción, educar en grupo)

• Favorecer la consecución de laboriosidad (elogiar el juego cooperativo, asignar tareas que pueda conseguir, hacer participar al niño)

TEMA 11: CARACTERÍSTICAS DE LOS PROBLEMAS DE SALUD DEL NIÑO

• Concepto de Mortalidad Infantil

Aparece expresada como una tasa. Se define como el número de niños fallecidos de menos de 1 año de vida por cada 1000 niños nacidos vivos.

nº niños muertos (<1 año))

TMI = x 1000

Nacidos vivos

Por ello es tan importante el primer alo de vida del niño.

• Clasificación de la Mortalidad en el Niño: Causas de Mortalidad

• Aborto o Mortalidad Fetal Precoz

• Mortalidad Fetal Tardía (28 días-nacimiento)

La más frecuente e importante es la denominada Mortalidad Perinatal, la cual comprende la mortalidad fetal tardía y las muertes comprendidas entre el nacimiento y la primera semana.

Comprende la mayor tasa de mortalidad infantil.

Las principales causas que se producen son:

• Afecciones del cordón umbilical

• Afecciones de la placenta

• Enfermedades o trastornos de la madre: Pueden ser de tipo metabólico, infeccioso...etc, y generar malformaciones fetales letales o abortos espontáneos.

• Mortalidad Neonatal (Recién Nacido) (Nacimiento-1º mes)

Es la segunda mayor tasa de mortalidad infantil después de la Perinatal.

Las causas de mortalidad que más frecuentemente encontramos en este grupo son las englobadas en el llamado triplete P.A.M. éstas son las siguientes:

• Prematuridad: Aquel niño que nace antes de los 9 meses, está muy relacionado al concepto del recién nacido de bajo peso (<2'5 kg).

Puede presentar un alto grado de inmadurez.

• Anoxia: Las principales causas que generan la aparición de la anoxia en el feto y en el recién nacido son:

• Enfermedad de las membranas hialinas: Los alveolos están recubiertos de una membrana hialina que impide el intercambio gaseoso del medio con la sangre.

• Aspiración del Meconio: El Meconio son una heces negruzcas, que se definen como la primera deposición del recién nacido.

Si el feto padece sufrimiento fetal en el interior del útero, este puede liberar el Meconio en el interior del mismo, tiñendo las aguas de un color negruzco.

Si se produce su aspiración puede aparecer una dificultad respiratoria.

• Malformación congénita: Pueden darse dos tipos de malformaciones:

• Malformaciones Menores: Son simples/banales, sin repercusión sistémica y/o orgánica que pueden solucionarse mediante cirugía estética.

• Malformaciones Mayores: En su mayoría son incomplatibles con la vida. Aparecen salidas al exterior de intestinos, hendiduras de tórax, malformaciones de miembros inferiores o miembros superiores...etc.

Aparte del triplete P.A.M, también pueden surgir otras anomalías que pueden desencadenar la muerte del feto, las principales anomalías son:

• Infecciones del recién nacido: Las más importantes son las infecciones respiratorias y las generalizadas (sepsis del recién nacido), que puede producir graves hemorragias internas y la muerte en pocas horas.

El problema principal de la sepsis del recién nacido es que no presenta una sintomatología notable (no existe fiebre).

• Isoinmunización: Grupo Rh incompatible entre madre y feto.

A partir del primer embarazo, la madre queda sensibilizada y en caso de producirse un segundo embarazo se produce una destrucción de hematíes, con el consecuente aumento de la bilirrubina, que se reflejará en el recién nacido como una ictericia. Dicha ictericia puede producir daños neuronales.

Debe diferenciarse de la ictericia fisiológica, que se produce en el momento del parto como consecuencia de un aumento de los hematíes.

• Traumatismos obstétricos: Consecuencia del parto. Generalmente se producen lesiones por la utilización de fortes, ventosas...etc para la realización del parto.

Estas técnicas están hoy en día obsoletas y han dejado paso a la cesárea.

• Hemorragias intracraneales.

• Mortalidad Postneonatal o Lactante (1º mes-1 año)

• Infecciones del lactante: Las más importantes son las infecciones respiratorias (neumonías).

• Accidentes traumáticos.

• Malnutrición: Sobretodo en países subdesarrollados. Los niños aquejados de malnutrición presentan un abdomen prominente, hinchado (Ascitis).

• Mortalidad Preescolar (1 año-6 años)

• Infecciones: Sobretodo las del sistema nervioso (meningitis).

• Accidentes de tráfico.

• Ahogamientos.

• Anomalías congénitas.

• Tumores o neoplasias: Sobretodo Leucemia, tumores del sistema nervioso y tumores óseos.

• Mortalidad Escolar (6 años-12 años)

• Accidentes de tráfico

• Ahogamientos

• Tumores o neoplasias

• Complicaciones de infecciones: Sarampión (encefalitis postsarampionosa), Baricela.

• Morbilidad Infantil

• Morbilidad Lactante

• Infecciones respiratorias

• Diarreas (de distinta etiología dependiendo de la estación del año)

• Infecciones urinarias

• Intoxicaciones de tipo accidental y alimentarias

• Maltrato

• Morbilidad Escolar

• Problemas respiratorios

• Problemas digestivos

• Infecciones

• Problemas neurológicos (Epilepsias), Problemas psicológicos

• Problemas traumatológicos

• Problemas oncológicos

• Problemas de crecimiento

• Factores que Intervienen en el Crecimiento

Se define Crecimiento como aquel fenómeno biológico que consiste en el aumento volumétrico de la masa corporal, es debido al aumento del número y tamaño celular y a la incorporación de nuevas moléculas al espacio extracelular.

Se trata de un fenómeno cuantitativo de la masa corporal que puede expresarse matemáticamente en función del tiempo. Lo que lo define y separa de cualquier otro aumento de masa es que se realiza de una manera armónica, de forma preestablecida, que permite que el cigoto pase a Blástula - Embrión - Feto - Niño - Adulto.

Se define Maduración como la adquisición de una mayor complejidad, tanto estructural como funcional.

Se trata de un fenómeno cualitativo, que se acompaña, pero no evoluciona al mismo tiempo, del proceso de crecimiento, con el que en ocasiones muestra un cierto antagonismo.

Podríamos afirmar que el Desarrollo es fruto del conjunto de la maduración y el desarrollo.

Los factores que van a condicionar y regular el crecimiento y desarrollo del niño son los siguientes:

• Factores Genéticos

Transmiten la información al plasma germinal de crecer. Son responsables de la semejanza entre gemelos unibiterinos, de las diferencias raciales entre el crecimiento en longitud y de la relación entre la talla padre/hijo.

Su importancia radica en la influencia que tienen en la pareja cromosómica (sobretodo gonosomas) con el crecimiento/longitud del niño, así como sobre sus alteraciones.

Existen dos tipos de procesos determinados genéticamente:

• Proceso de la Tunelización o Canalización: Desde el momento del nacimiento existe un canal o túnel (percentiles) por el que el niño puede oscilar. Si existe algún tipo de alteración, enfermedad...etc, el crecimiento se detiene; si se soluciona el problema, el crecimiento prosigue y vuelve al canal.

• Hipocrecimiento (sin alteración fenotípica): Talla baja familiar o constitucional, niños que nacen con peso y talla algo menores (en el límite de la normalidad). Se puede observar que sus parientes más cercanos también son bajos.

• Hipocrecimiento (con alteración fenotípica)

• Síndrome de Down: Coeficiente de inteligencia disminuido.

• Síndrome de Turner: La diferencia con el sindrome de down es que aquí el coeficiente de inteligencia es normal, se produce generalmente por una alteración o ausencia del cromosoma 45x.

• Hipercrecimiento: Talla alta familiar o constitucional, niños con peso y talla elevados (en el límite de la normalidad). Se puede observar que losa parientes también poseen tallas altas.

• Proceso de Catch up o Recuperación

• Factores Permisivos

Este proceso debe ser favorecido por la presencia de energía procedente de los nutrientes. Está determinado por un conjunto de factores ambientales que hacen posible que se haga efectivo:

• Oxigeno

• Nutrientes

• Estructuras que intervienen en el intercambio energético con el ambiente (pulmón, placenta, aparato digestivo, estructuras vasculares, sistema nervioso)

• Tabaco, drogas, alcohol

• Factores climáticos

Pueden darse casos de hipocrecimiento por déficits, como raquitismo o caquexia.

• Factores Reguladores

Los principales factores reguladores son las Hormonas.

Son sustancias neuro-hormonales que modifican el proceso de crecimiento, maduración y desarrollo, acelerándolo (factores realizadores) o retardándolo (factores inhibidores.

Estos factores estimulan a la hipófisis y propician la secreción de la hormona del crecimiento (GH) [interviene principalmente en el proceso de crecimiento (en longitud) y no afecta a la maduración ósea] y de la TSH, que propicia la maduración ósea y afecta en muy baja medida al crecimiento óseo.

Otras hormonas con cierta acción sobre el crecimiento son: Andrógenos, Corticoides (pueden afectar negativamente provocando osteoporosis, cushing...), Esteroides, Insulina.

El déficit de GH provoca trastornos del crecimiento, lo que se manifiesta con una talla baja.

El déficit de TSH (hormona tiroidea) se conoce como Hipotiroidismo y Cretinismo (Cretinos) y afecta al carácter del niño que la padece.

El exceso de GH provoca:

• Acromegalia: También denominado Gigantismo, que cursa con unas extremidades largas, ginecomastia, ensanchamiento de las caderas...La inteligencia no se ve alterada.

• Factores Realizadores

Son los órganos efectores o diana. Se trata de las estructuras que producen el crecimiento, maduración y desarrollo

Cuando existen alteraciones del cartílago de crecimiento del hueso se pueden producir múltiples patologías, tanto a nivel de bajo crecimiento como de un crecimiento elevado.

Encontramos:

• Acondroplasia: También denominado Enanismo. Es muy frecuente. Se caracteriza por la presencia de un cráneo más grande, en proporción, que el cuerpo y por unas extremidades cortas. La inteligencia no se ve afectada.

Se trata de un trastorno sin tratamiento.

• Patologías que cursan con problemas esqueléticos de crecimiento y con problemas mentales a nivel de la inteligencia.

• Osteogénesis imperfecta: Patologías que propician fracturas de huesos (afectan a la osteogénesis).

• Aracnodactilia: Trastorno de hipercrecimiento que cursa con unas extremidades largas (en proporción con el resto del cuerpo) y con problemas de la inteligencia.

Son muy poco frecuentes.

• Exploración y Valoración de Enfermería del Crecimiento, Maduración y Desarrollo

La valoración se realiza principalmente mediante tres métodos:

• Historia Clínica

• Historia familiar: Comprobar la talla adulta de los padres y la edad en la que los padres alcanzaron la madurez sexual.

• Historia personal:

• Problemas en el parto

• Dietas

• Tolerancia a alimentos

• Deposiciones

• Procesos infecciosos

• Medicamentos

• Exploración Clínica

• Crecimiento en longitud (Talla): Se puede mediar mediante una simple cinta métrica o un Tallímetro (si el niño es más mayor).

Se determinan los resultados dentro de unos percentiles en una gráfica.

• Estado nutricional:

• Peso: Se realiza mediante una báscula, preferiblemente antes de ingerir el alimento. Se determinan los resultados dentro de unos percentiles en una gráfica. Hay que tener en cuenta que el peso del niño se duplica al cabo de los 5 meses.

• Espesor del parículo adiposo: Se realiza mediante la determinación de los pliegues tricipital y sub-escapular.

• Morfología general del organismo: Se realiza una medición de los segmentos (miembros superiores e inferiores), la envergadura, el perímetro abdominal y, sobretodo, el perímetro craneal o cefálico.

• Maduración del niño

• Maduración Ósea: Se obtiene mediante una radiografía del carpo (muñeca) para valorar los núcleos de osificación.

En el momento del nacimiento, el niño tan sólo posee dos núcleos de osificación:

• Núcleo distal del fémur

• Núcleo proximal de la tibia

Posteriormente se van formando el resto de núcleos, como el del carpo.

• Dentición:

• Dentición Temporal, Caduca o de Leche: Formada por 20 piezas dentarias que comenzarán a surgir entre los 6-8 meses de edad, siguiendo un orden determinado que comienza con los incisivos medios inferiores (los primeros en salir) y surgiendo el resto cada mes.

Este proceso finaliza a los 2-2'5 años de edad.

• Dentición Definitiva: Formada por 32 piezas dentarias que comenzarán a surgir con la aparición del primer molar, llamado “Molar de los 6 años”, debido a que surge a los 6 años de edad, y finaliza a los 11-13 años de edad (exceptuando las Muelas del Juicio).

• Maduración Sexual: En los niños, lo primero que se desarrolla son los testículos y el pene, y comenzará a los 10 años. A los 12-13 años comienza la aparición del vello púbico. A los 13-14 años aparece una ginecomastia fisiológica (aumento de las mamas) que desaparece al cabo de 1-2 años.

La maduración de los espermatozoides se produce a los 15-17 años de edad.

En las niñas, lo primero que se desarrollo son las mamas y los pezones y comenzará a los 10 años, apareciendo también el vello púbico.

La Menarquía se produce, generalmente, entre los 12-13 años de edad y a los 14-15 ya es factible el embarazo.

• Desarrollo Psicomotor:

• 1 mes: Pataleo recíproco, sonrisa.

• 2 meses: Levantamiento de la cabeza (ligero).

• 3 meses: Cabeza erecta (importante).

• 4 meses: Coger objetos.

• 6 meses: Posición sentada (importante).

• 8 meses: Gateo.

• 14 meses: Andar.

• Exámenes Complementarios

Se emplean para valorar posibles deformidades y/o alteraciones genéticas presentes en el niño.

TEMA 12: PROBLEMAS DEL NIÑO

• Prematuridad (Recién Nacido Pre-Término)

Se define recién nacido prematuro a todo aquel niño cuya edad gestacional es inferior a 37 semanas (9 meses aproximadamente). El recién nacido prematuro es también un recién nacido de bajo peso (inferior a 2 kg).

Podemos clasificar al recién nacido pre-término según su grado de gestación (en semanas) en tres grados de prematuridad:

- Prematuridad Moderada: 36-31 semanas

- Prematuridad Extrema: 28-30 semanas. La mortalidad es muy elevada. El peso se sitúa entre los 1'5 kg.

- Prematuridad Muy Extrema: menos de 28 semanas de gestación.

La infertilidad previa junto con la fecundación in vitro aumenta la morbi-mortalidad y es causa de numerosos problemas por inmadurez de los órganos en el recién nacido.

• Causas de Prematuridad

• Factores maternos: Enfermedades maternas como nefropatías, hepatopatías, cardiopatías, endocrinopatías, anemias importantes.

• Factores obstétricos o ginecológicos: Multiparidad, infertilidad previa, incompetencia del cérvix, hidramnios (alteraciones del líquido amniótico), ruptura prematura de membranas, desprendimiento precoz de la placenta, edad.

• Facteres fetales: Cromosomopatías, enfermedades fetales

• Factores sociales: Bajo nivel social, inmigración, tabaquismo.

• Factores iatrogénicos: Inducción del parto, fecundación in vitro.

• Factores idiopáticos.

• Actitudes Obstétricas

Incluyen la evolución del niño. Se pretende retrasar lo máximo posible el momento del parto, con ello se evita el nacimiento de recién nacidos prematuros.

Las principales actitudes obstétricas que se emplean son las siguientes:

• Agentes Tocolíticos: Son sustancias que se emplean con la finalidad de retrasar el parto (Sulfato de Magnesio, ð-Miméticos). Actúan por inhibición de las contracciones uterinas.

• Corticoides: Se aplican en la mujer embarazada poco antes del parto. Se emplean para acelerar la maduración de algunos órganos fetales, sobretodo los pulmones. Sus reacciones adversas y contraindicaciones son mínimas.

Suelen administrarse conjuntamente son los agentes Tocolíticos.

• Tratamiento Conservador: Administración de Ampicilina en los casos de rotura prematura de membranas.

• Características Morfológicas del Niño Prematuro

Todas ellas son consecuencia de la inmadurez que se presenta. En general, encontramos: bajo peso, delgados, escaso panículo adiposo, cabeza proporcionalmente más grande que el cuerpo, piel lisa, brillante, sonrosada, edematosa, con cierta transparencia que permite ver los vasos sanguíneos, cianótica.

Cabello escaso, fino, con o sin cejas, cartílago del pavellón auricular blando y flexible, surcos plantares escasos, nódulos mamarios escaso de poco diámetro y casi imperceptibles, escroto sin arrugas, testículos en conducto inguinal, hernias inguinales, craneotabes (huesos craneales blandos), hipotonía, flaccidez muscular.

• Características Madurativas y Funcionales del Niño Prematuro

• Inmadurez de vías respiratorias

• Distrés respiratorio tipo I (enfermedad de la membrana hialina)

• Displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar crónica)

• Inmadurez cardiovascular

La más común es la hipotensión arterial, la cual, debido a la falta de irrigación del aparto gastrointestinal, causa a su vez Enterocolitis Necrosante, una enfermedad que cursa con signos de abdomen distendido, heces sanguinolentas y vómitos biliosos, pudiendo desencadenar peritonitis, shock y muerte.

• Inmadurez hepática

• Ictericia

• Inmadurez neurológica

• Hipotensión intracraneal

• Convulsiones

• Inmadurez hematológica

• Anemia del prematuro: Puede verse agravada iatrogénicamente por las múltiples pruebas a las que se ve sometido el recién nacido.

Puede prevenirse mediante la administración de Eritropoyetina.

• Hipocalcemia

• Inmadurez cutánea

• Hipotermia

• Inmadurez inmunológica

• Inmadurez renal

Problemas del glomérulo y del túbulo renal (alteraciones de la filtración).

• Inmadurez endocrinológica

Problemas de las hormonas tiroideas (T3, T4)

• Inmadurez de los sentidos

• Descoordinación de los movimientos oculares

• Retinopatía del prematuro: Cuando hay un aumento de oxígeno de produce, generalmente, un aumento de la PO2. Ello provoca en engrosamiento de los vasos sanguíneos por detrás de la retina (Fibroplasia retrolental), que puede desencadenar una ceguera y es de difícil tratamiento.

• Cuidados de Enfermería

• Asistencia durante el parto

• Incubadora móvil: Para el traslado del recién nacido y evitar pérdidas de temperatura.

En hipotermia hay un aumento de las necesidades energéticas y de oxígeno. Por ello, el recién nacido debe manterse en un ambiente térmico neutro (temperatura ambiental en la que para obtener una temperatura de 36ºC el consumo energético sea mínimo), que suele ser de entre 31-35ºC, con una humedad del 80%.

Cuando la temperatura axilar es superior a la temperatura rectal, el recién nacido esta siendo sometido a un exceso de temperatura (Sobrecalentamiento).

Cuando la temperatura axilar es inferior a la temperatura rectal, puede que el recién nacido sufra algún tipo de neuropatología.

Debe realizarse una limpieza de la incubadora cada 8-10 días.

• Materiales de asistencia y valoración

• Retrasar ligadura de cordón umbilical

• Aspirar mucosidades

• Reanimación e intubación

• Alimentación

En los recién nacidos a término, la alimentación se realiza mediante la lactancia artificial ó mediante lactancia materna (siempre que posea reflejo de succión).

En el recién nacido pre-término, dicho reflejo de succión puede estar abolido (aparece con 34-37 semanas de gestación, por lo que si el recién nacido pretérmino no alcanza dichas semanas de gestación puede carecer de dicho reflejo de succión), por lo que la alimentación del recién nacido se realizará por vía parenteral (Alimentación parenteral), por sonda nasogástrica (puede dificultar la respiración) o por sonda orogástrica.

• Prevención de infecciones

El recién nacido es un paciente inmunodeprimido, susceptible de padecer infecciones de muy alta gama.

Es necesario el uso de material adecuado como gorro, mascarilla, bata y pijama limpios.

• Prevención de trastornos respiratorios

Suelen ser debidos a un déficit de oxígeno, el cual desencadena una serie de signos y/o síntomas en el recién nacido.

Para su valoración se realizarán pruebas de gasometría arterial (lo más exacto), pulsioximetría (mediante Pulsioxímetro/Saturímetro).

• Prevención de trastornos hematológicos

El recién nacido es susceptible de padecer una anemia carencial por déficit de hierro (Anemia Ferropénica), la cual es muy frecuente. Por ello, si es necesario se le administrará Eritropoyetina (para estimular la fabricación de Eritrocitos) y hierro.

• Alta del recién nacido

Puede variar dependiendo de si se trata de un recién nacido prematuro o no y de su grado de prematuridad.

• Peso adecuado (más de 2'5 kg)

• Alimentación correcta

• Pronóstico del recién nacido

• Infecciones de las Vías Respiratorias Altas

La importancia se debe a un gran número de atenciones sanitarias, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario, de niños con infecciones de las vías aéreas.

Así mismo, también debe destacarse la gravedad de las vías aéreas. Los casos que afectan a la laringe pueden provocar la muerte en pocas horas si no se solucionan inmediatamente (es también el caso de la bronconeumonía).

Las infecciones de las vías respiratorias pueden causar grandes complicaciones (sobretodo la Mastoiditis, Sinusitis, Amigdalitis) al extenderse a otros órganos o tejidos, produciendo infecciones en otras localizaciones, derrames...etc.

En ocasiones es difícil realizar una buena división de las patologías de las vías aéreas, debido a la extensión de la misma a localizaciones medias. Es precisamente por ello por lo que se habla de Orofaringitis, Rinofaringitis...etc.

Las infecciones de las vías respiratorias altas se clasifican atendiendo a su localización en cuatro grandes grupos:

• Rinofaringitis (Catarro Común)

Es una infección muy frecuente, con una duración de unos 6 días (autolimitada), que no suele presentar complicaciones.

Es una patología muy infecciosa que suele transmitirse al niño a través del adulto. Se da más frecuentemente al otoño-invierno.

Está producida principalmente por virus y, concretamente, por Rinovirus y el Virus Respiratorio Sincicial (VRS). También puede estar producida, con menos frecuencia, por bacterias.

• Manifestaciones

Todas ellas se agravan cuando la infección se produce en el niño lactante, debido a la estrechez e inmadurez de sus vías respiratorias.

• Irritación de las vías respiratorias

• Estornudos

• Tos

• Rinitis

• Epífora (lagrimeo)

• Disfonía

• Mialgias (sobretodo en la gripe)

• Cefalea

• Escalofríos

• Febrícula

• Complicaciones

• Otitis

• Sinusitis

• Laringitis

• Bronconeumonías

• Mastoiditis

• Cuidados de Enfermería

• Reposo y aislamiento

• Abundantes líquidos

• Alimentación adecuada

• Aliviar las manifestaciones clínicas

• Limpiar las vías nasales

• Administración de gotas nasales

• Cambios posturales para evitar el acúmulo de secreciones

• Administrar antitusígenos (no emplear codeína en niños menores de 3-4 años)

• No emplear antihistamínicos

• No emplear vasoconstrictores

• Evitar la aparición de complicaciones

• Otitis Externa: Se trata de una infección del canal auditivo externo, sin afección de la membrana timpánica. Está producida por virus, bacterias y hongos.

Realizar una buena limpieza del oído con suero salino, solución hipertónica o con peróxido de hidrógeno.

• Otitis media: Es muy frecuente en niños de 6 años con rinofaringitis. Cursa con dolor, intranquilidad, llanto contínuo, fiebre alta, vómitos, diarrea y cefalea.

La punción timpánica resuelve las molestias casi instantáneamente.

Se emplean antibióticos (Augmentine) como tratamiento.

• Mastoiditis: Es una inflamación de las Mastoides.

• Sinusitis

Es la infección, y consecuente inflamación, de los Senos Nasales.

Los senos nsales intervienen en la defensa mecánica y la defensa inmunológica de las vías aéreas, sirven como caja de resonancia, modulando la voz, y también crean ciertas resistencias aéreas para distender los alveolos pulmonares.

Existen tres tipos de senos nasales según su localización:

- Senos frontales: Ubicados en la parte más baja

- Senos maxilares: Ubicados en la parte más alta, sobre el maxilar superior.

- Senos internos (Fenoidales, Esfenoidales)

Los senos frontales no se desarrollan hasta los 6-7 años mientras que los senos maxilares se desarrollan más precozmente (6-7 meses).

La sinusitis se da más frecuentemente en los senos frontales y en los senos maxilares.

Los gérmenes que más frecuentemente la producen son el Haemophylus Influenciae y el Neumococo.

Generalmente, se produce como consecuencia de una patología previa (Rinofaringitis).

• Manifestaciones

• Tos (sobretodo nocturna, debido al reflujo de mucosidades hacia las vías aéreas)

• Mucosidad espesa y purulenta

• Edema palpebral (suele acompañarse de ojeras)

• Palidez

• Anorexia

• Alitosis

• Sabor metálico

• Anosmia

• Cefalea frontal

• Congestión nasal

• Fiebre

• Complicaciones

• Abcesos intracraneales

• Meningitis

• Infección ósea (Osteomielitis)

• Celulitis a nivel celular

• Proptosis (“ojos saltones” o más salidos)

• Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico se realiza por radiografía de cráneo y sintomatología específica.

El tratamiento de elección es la administración de antibióticos como Amoxicilina a dosis altas ó Amoxicilina + Ácido Clavulánico (Augmentine) durante un mínimo de 15-20 días.

• Faringitis/Faringoamigdalitis

Es la inflamación de la faringe y de las amígdalas faríngeas (amígdalas próximas a la faringe).

No se ve involucrada la amígdala palatina (vegetaciones), por lo que no se trata de una amigdalitis.

La inflamación suele estar causada por la infección de la zona faríngea por gérmenes como virus (Adenovirus, Influenza, Enterovirus, Virus Epstein-Barr) y bacterias (Estreptococo Pyogenes ð-Hemolítico).

• Manifestaciones

Si la causa son bacterias:

• Cefalea

• Odinofagia

• Disfagia

• Tos

• Dolor abdominal

• Leucocitosis

• Náuseas

• Vómitos

• Adenopatias submaxilares dolorosas

• Petequias en el velo del paladar

• Fiebre

Si la causa son virus:

• Cefalea, fiebre, tos nauseas y vómitos (discretos todos ellos)

• Exantema en la piel

• Rinitis

• Linfocitosis (puede ser discreta)

• Complicaciones

Pueden presentarse complicaciones rápidas o tardías. Dentro de las complicaciones tardías encontramos:

• Problemas a nivel cardíaco

• Fiebre reumática

• Problemas renales

• Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico se realiza por cultivo de una muestra de secreciones para determinar el germen causante y por serología para determinar anticuerpos específicos frente a Estreptococo Pyogenes.

El tratamiento de elección es la penicilina, administrada durante un periodo mínimo de 10 días.

También debe mantenerse reposo en cama, analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios y seguir una dieta blanda/líquida.

La extirpación de las amígdalas faríngeas (Amigdalectomía) no debe realizarse hasta los 4-6 años, ya que éstas pueden volver a desarrollarse tras su extirpación precoz. Es una práctica poco recomendada, como lo puede ser cualquier operación de exéresis de tejido linfoide.

Los criterios para la extirpación de las amígdalas son:

• Apnea del sueño

• Abceso periamigdalino

• Adenoma

• Cuidados de Enfermería

Preparación del preoperatorio

• Laringitis

Existen dos tipos atendiendo a su localización, en la laringe, con respecto a la epiglotis:

• Laringitis Supraglótica ó Epiglotitis

Produce la inflamación de la Epiglotis, sin alteración de las cuerdas vocales.

Es poco frecuente.

Está provocada por el Haemophylus Infuencia tipo B.

Suele darse en los niños en edad escolar, es de comienzo repentino.

• Manifestaciones

• Fiebre alta

• Odinofagia (severa)

• Disfagia (que comienza con la imposibilidad de tragar sólidos y acaba con los líquidos, afectando también a la propia saliva, lo que produce el babeo)

• Aleteo nasal

• Estridor

• Afonía

• Tos

• Posición con hiperextensión del cuello, fosas nasales dirigidas al frente

• Complicaciones

Evolución grave: hipoxia, sepsis, parada cardiorrespiratoria, muerte.

• Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico se realiza principamente por sintomatología y exploración física, apreciándose en la laringe signos de edema y eritema.

Las pruebas de laboratorio muestran signos de infección, con la velocidad de sedimentación alta y leucocitosis.

El tratamiento de elección son las Cefalosporinas de 3º Generación, Corticoides frente a la inflamación (discutido y no recomendable por su efecto tardío), Adrenalina (efecto más precoz). Debe valorarse la iontubación del niño.

La evolución suele ser buena, presentando mejoría al cabo de las 24-48 horas.

• Laringitis Subglótica o Laringotraqueitis

Produce la inflamación de la epiglotis y de las cuerdas vocales. Puede diseminarse hacia las vías respiratorias bajas, afectando también a la tráquea (de ahí su nombre).

Afecta más a los niños que a las niñas y más frecuente en invierno.

La causa principal que la produce es vírica (Virus Parainfluenza I, II y II).

Se instaura de una forma progresiva y lenta, comenzando generalmente con síntomas de un catarro común y descendiendo hasta producir Laringotraqueitis.

• Manifestaciones

• Tos perruna

• Ronquera (por afectación de las cuerdas vocales)

• Estridor

• Febrícula

• Edema

• Diagnóstico y Tratamiento

Las pruebas de laboratorio no suelen verse alteradas (no leucocitosis, VSG normal).

El diagnóstico se realiza por sintomatología y exploración física.

El tratamiento está dirigido a prevenir el edema [Corticoides por vía inhalatoria mediante nebulización (partículas gruesas para que queden retenidas en laringe) como Dexametasona o Prednisona/Prednisolona por vía oral y, en casos más graves, Adrenalina].

• Cuidados de Enfermería

Humedecer secreciones

• Infecciones de las Vías Respiratorias Bajas

• Bronquiolitis

La causa principal es vírica (Virus Respiratorio Sincitial ó VRS).

Se produce generalmente en el lactante (3-6 meses) y evoluciona a partir de una infección de las vías respiratorias altas.

• Manifestaciones

• Taquipnea

• Sibilancias

• Disnea (aleteo nasal, tiraje, irritabilidad)

• Hipoxia

• Anorexia (rechazo de alimento)

• Febrícula

• Diagnóstico y Tratamiento

A auscultación se observa expiración alargada con sibilancias (dificultad respiratoria). Las pruebas de gasometría se ven alteradas.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante la detección del VRS en las secreciones respiratorias.

En las radiografías de tórax aparece un enfisema pulmonar.

El tratamiento se basa en oxigenoterapia, reposo (posición de Fowler), hidratación y, en casos graves, Bromuro de Ipratropio (Atrovent®) y Salbutamol (Ventolín®).

• Cuidados

• Vigilar pulsioximetría

• Vigilar frecuencia cardíaca

• Extracción de secreciones nasales

• Aislamiento

• Neumonías

Es la inflamación del parénquima pulmonar.

Es un problema muy frecuente, sobretodo en otoño e invierno.

La mayoría de las veces es causa de hospitalización, sobretodo en niños pequeños, aunque con el tratamiento adecuado poseen tienen una buena evolución.

Pueden clasificarse atendiendo a dos criterios:

- Según su localización:

• Neumonías Locales: Afectan a un lóbulo pulmonar, generalmente son consecuencia de una infección bacteriana.

• Bronconeumonías: No son tan localizadas y pueden extenderse e invadir otros lóbulos pulmonares.

• Neumonías del Intersticio Pulmonar: Afectan a todo el aparato respiratorio bajo (pulmones y bronquios) y a los tejidos pericárdicos.

• Están producidas generalmente por virus y por bacterias (Micoplasma Pneumoniae).

- Según el agente causal:

• Bacterias: Provoca unas manifestaciones muy agudizadas. Es poco frecuente y fácil de diagnosticar.

Suele producirse en niños de 4-5 meses, escolares y en preescolares.

La causa principal es el Neumococo, el Haemophyllus Influenciae tipo B y los estafilococos (neumonía estafilocócica, muy grave en el niño pequeño).

• Virus: Son causa del 75% de las neumonías. Los principales responsables son el VRS, Parainfluenza, Gripe y Adenovirus.

• Manifestaciones

• Neumonías Virales:

• Comienzo brusco

• Fiebre alta

• Tos (no productiva)

• Vómito

• Anorexia

• Roncus a auscultación

• Estornudos húmedos

• Neumonías bacterianas:

• Comienzo brusco

• Fiebre alta

• Escalofríos

• Tos productiva

• Esputo blanquecino

• Vómitos

• Diarreas

• Dolor torácico

• Aleteo nasal

• Cianosis

• Letargo

• Roncus

• Leucocitosis

• Complicaciones

La complicación más importante de las neumonías (tanto víricas como bacterianas) es el Derrame Pleural.

• Tratamiento

• Hidratación

• Aspiracion de secreciones

• Cambios posturales

• Reposo

• Antibióticos (Cefuroxima): Cefalosporina I.V durante 7-10 días

• Gastroenteritis

Es la inflamación del estómago y los intestinos (intestino delgado e intestino grueso).

El signo más característico de la Gastroenteritis es la Diarrea 8aumento del número de las deposiciones, que pueden presentar moco).

Ocupa el 2º lugar como causa de morbilidad y es mucho más frecuente en países subdesarrollados.

La mortalidad en los países desarrollados es de 300-500 niños/año mientras que en los países subdesarrollados puede alcanzar los 2'5-3 millones de niños/año.

• Factores Predisponentes

• Deshidratación

• Malnutrición

• Enfermedades crónicas

• Inmunodeficiencias

• Uso de antibióticos (eliminan flora intestinal saprófita)

• Agua contaminada

• Conservación inadecuada de alimentos

• Viajes a países subdesarrollados

• Causas

• Causas más frecuentes: Gastroenteritis Infecciosa (debidas a infecciones bacterianas, víricas ó parasitarias), las bacterias que más frecuentemente van a causar este tipo de Gastroenteritis son:

• Escherichia Coli

• Salmonella

• Shigela

• Campylobacter

• Yersinia enterocolítica

• Estafilococo

• Clostridium

• Vibrio Cholerae o colérico

Los virus más frecuentes son:

• Rotavirus

• Enterovirus

Los parásitos mas frecuentes son:

• Giargia Lambria

• Áscaris

• Cryptosporidium

• Causas menos frecuentes: Gastroenteritis Parenteral y Gastroenteritis Enteral, suelen ser debidas a la solidaridad orgánica del niño. Se producen, generalmente, como consecuencia de una patología respiratoria baja (como bronquiolitis) ó abdominal (peritonitis, apendicitis), enmascarando el problema inicial primario.

También son causas de gastroenteritis enterales:

• Transgresiones dietéticas (sobrealimentación, alimentos inadecuados, hipoalimentación)

• Dietas hiperosmolares

• Intolerancias alimenticias

• Intolerancia a la lactosa

• Intolerancia a las proteínas

• Intolerancia al gluten (enfermedad celíaca)

• Antibióticos

• Colitis Ulcerosa

• Enfermedad de Crohn

• Fibrosis quística del Páncreas

• Manifestaciones

• Manifestaciones Digestivas

• Diarrea (aumento variable del número de deposisciones, se distinguen 3 tipos: Leve, 5/día; moderada, 5-10/día; grave, más de 10/ día).

• Variación e la consistencia de las deposisciones (con posible presencia de moco y/o sangre)

• Deshidratación

• Presencia de sangre y/o moco proveniente del intestino (no de posibles excoriaciones anales)

• pH ácido de las heces (por efecto de la Lactosa)

• Heces de color verde (por efecto de la Bilirrubina al transformarse en Biliverdina sin digerir)

• Vómitos (transitorios, desaparecen antes que la diarrea), puede tratarse con Lomperidona (Motilium®).

• Dolor abdominal

• Tenesmo

• Sed

• Anorexia

• Manifestaciones Generales

• Deshidratación*

• Trastornos equilibrio ácido-base (Acidosis metabólica)

• Alteración estado general (debido a toxinas)

• Fiebre

• Convulsiones (sobretodo en presencia de Shigela y Campylobacter)

• Diagnóstico

• Estudio de anticuerpos

• Coprocultivo

• Análisis sanguíneo (leucocitosis)

• Hemocultivo

• Deshidratación*

Pérdida de agua y electrolitos en los tejidos corporales.

Son más frecuentes en el niño, debido a la inmadurez del sistema excretor y órganos, en general, por lo que se agrava el problema.

La incapacidad de comunicación en el niño pequeño es también un factor importante, ya que no puede aquejar sed ni beber/hidratarse por sí solo.

Para valorar la deshidratación (su gravedad) se calcula el peso antes de la gastroenteritis y después de ésta, obtenemos el valor y calculamos la pérdida de peso:

• < 5%: leve

• 10%: Moderada

• 10%: Grave

Además, según la posible pérdida de Sodio, existen 3 tipos de deshidratación:

• Hipotónicas o Hiponatrémicas: < 130 mEq/L

• Isotónicas o Normonatrémicas: 130-150/140-145 mEq/L

• Hipertónicas o Hipernetrémicas: > 150 mEq/L

• Manifestaciones

• Ojeras

• Piel seca

• Palidez de mucosas

• Llagas de coloración grisácea

• Piel marmórea, blanca, cianótica (moteado blanco)

• Sed intensa

• Diagnóstico

• Sintomatología

• Signo de relleno capilar (al presionar la punta del dedo, ésta permanece blanquecina un periodo de tiempo prolongado)

• Fontanela hundida

• Signo del pliegue positivo

• Diuresis (oliguria y, en casos graves, anuria)

• Tratamiento

La rehidratación depende de dos factores: la edad del niño y el cumplimiento del tratamiento por parte de los cuidadores del niño.

La deshidratación del niño debe ser tratada en el centro de salud, si es grave ingresará en el hospital.

La rehidratación del niño debe realizarse preferentemente, y siempre que sea posible, por vía oral. De no poder realizarse se recurrirá a su administración por sonda nasográtrica/orogástrica.

Estas vías se emplean en casos de deshidratación leve y siempre que exista una buena tolerancia y el paciente esté consciente.

Debe vigilarse el peristaltismo (fonendoscopio) para descartar un posible íleo paralítico, muy frecuente en los casos de deshidratación.

La cantidad de líquidos administrada no debe superar los 2000 ml y se administrará a demanda.

Se emplea una Solución de Rehidratación Oral (SRO) o SOGE, con un alto contenido en agua, electrolitos y bicarbonato. El mal sabor de dicha solución produce una mala tolerancia por parte del niño por lo que se han diseñado varias soluciones edulcoradas para mejorar la tolerancia.

No deben emplearse bebidas isotónicas (Powerade, Isostar, Aquarius) por su bajo contenido en sodio y potasio, ni bebidas refrescantes desventadas (coca-cola, fanta), por su alto contenido en calorías.

El mejor producto natural para la rehidratación es el zumo de limón, que tiene poca tolerancia por parte del niño.

Si no puede llevarse a cabo la rehidratación por vía oral o por sonda, se hará uso de la vía parenteral.

Las situaciones que precisan el uso de la vía parenteral son muy diversas (íleo paralítico, no tolerancia, alteración de la conciencia...).

Se emplean 2 tipos de goteros:

• Glucosalino Hipotónico al tercio (1/3): Se emplea en los casos de deshidratación hiponatrémica o normonatrémica. Poseen mayor cantidad de sodio.

• Glucosalino Hipotónico al quinto (1/5): Se emplea en los casos de deshidratación hipernatrémica. Poseen menos cantidad de sodio.

• Cuidados de Enfermería

• Vigilar peso

• Evaluar periódicamente el estado de deshidratación mediante los signos y síntomas que presenta

• Vigilar aparición de infección

• No administrar potasio hasta que el niño no orine

• La realimentación puede llevarse a cabo de forma precoz:

• Lactancia materna o artificial: A las 4-6 horas

• Los productos derivados de la leche (Productos Probióticos) favorecen la adsorción, formando una ligera capa alrededor de la mucosa intestinal que impide la pérdida de agua y electrolitos.

Son organismos vivos que tienen la capacidad de favorecer el crecimiento de la flora intestinal saprófita, debido a que condicionan un factor ácido, óptimo para dichas bacterias (productos fermentados como yogurt, actimel, levaduras...)

• Los Productos Prebióticos como la fibra, que regula el tránsito intestinal

• Infecciones de las Vías Urinarias

Invasión del aparato urinario por gérmenes o, más concretamente, crecimiento bacteriano significativo (Cifra de bacterias por litro de orina superior a 100000 con orina recogida por micción, superior a 10000 con orina recogida por sonda uretral ó cualquier cifra de crecimiento bacteriano recogida por punción vesical) del aparato urinario o vía urinarias.

También pude considerarse como infección la aparición de hasta 10 leucocitos/campo pero, ya que éste síntoma puede aparecer en otras afecciones, no se considera como un signo característico definitivo.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) deben ser tratadas adecuadamente ya que pueden complicarse hasta provocar IRC.

Se clasifican atendiendo a 3 criterios:

- Localización

• Cistitis: Infección de la vejiga y vías urinarias bajas. Es la más frecuente en el niño.

• Pielonefritis: Infección de las vías urinarias altas 8ureteres, parénquima renal), provocando insuficiencia renal.

- Patología de base: Diversas afecciones o deformidades de las vías urinarias que van a desencadenar un reflujo o un éstasis de la orina, lo que produce una infección.

- Repetición de episodios de ITU

• Infecciones Urinarias de Repetición Recidivantes: No existe ningún intervalo libre de enfermedad entre una infección y la siguiente.

• Infecciones Urinarias de Repetición Recurrentes: Existe un periodo libre de enfermedad o infección entre un episodio y el siguiente.

Los gérmenes que más comúnmente van a producir las infecciones de las vías urinarias son las bacterias denominadas Enterobacterias (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Serratia, pseudomonas), los virus (Adenovirus) y los hongos (Cándida Albicans).

La vía de transmisión más frecuente es la denominada Vía Ascendente (microorganismos ascienden por la uretra), sobretodo en el niño, debido a su corta y ancha uretra.

Otras vías de transmisión son la septicemia, linfática (por infecciones del colon) y abscesos intraperitoneales por extensión directa entre órganos.

Las ITU se ven favorecidas por distintos factores:

- Jugar de cuclillas

- Estreñimiento

- Limpieza inadecuada de la zona perianal

- Inflamaciones locales

- Oxiuros

- Relaciones sexuales

- Embarazo

- Retención urinaria...etc

• Manifestaciones

El diagnóstico suele realizarse de forma tardía debido a que posee una sintomatología inespecífica (signos generales o digestivos en el adulto).

Signos en el Lactante:

• Irritabilidad

• Llanto miccional

• Fiebre

• Vómitos

• Diarrea

• Rechazo de alimento (Anorexia)

• Ictericia, palidez, cianosis

• Cuadro meníngeo con alteración del LCR

• Orina turbia, maloliente

• Hematuria macroscópica

Signos en el niño en edad Escolar:

• Disuria

• Polaquiuria

• Enuresis

• Incontinencia

• Puño-percusión positiva

• Fiebre

• Astenia

• Vómitos

• Diarrea

• Diagnóstico

• Análisis de orina

• Cultivo de orina (Urinocultivo/Urocultivo)

• Tira reactiva

• Hemocultivo

• Tratamiento

• Gentamicina IV

• Amoxicilina V.O

• Meningitis

Inflamación de las meninges debida, normalmente, a un proceso infeccioso.

Las meninges son unas membranas que se encuentran envolviendo al SNC y que en ellas se encuentra el Líquido cefalorraquídeo (LCR).

Se debe distinguir entre una meningitis y un Meningito, que también es una inflamación de las meninges pero cursa con un grado distinto y unas manifestaciones distintas (no hay aumento de la presión del LCR, ni aumento de células en LCR).

Con el abuso de antibióticos pude enmascararse el síntoma del aumento de células en LCR.

• Clasificación

• Según el aspecto del LCR:

• LCR claro y Transparente: Meningitis de LCR claro (Virus)

• LCR Turbio: Meningitis de LCR turbio (Bacterias)

• Según su evolución:

• Meningitis Agudas: De etiología bacteriana o vírica (infecciosa)

• Meningitis Crónica: La más grave, con elevada mortalidad. Provoca graves complicaciones y secuelas.

Provocada por el Bacilo Tuberculoso (Meningitis Tuberculosa).

• Secuelas

• Sordera

• Hidrocefalia

• Retraso mental

• Dificultades de aprendizaje

• Problemas conductuales

• Alteraciones motoras

• Parálisis (hemiparesias)

• Etiología

• Virus: Es la causa más frecuente, sobretodo en primavera y verano.

• Polio

• Enterovirus

• Virus Kosaki

• Bacterias: Sobretodo en otoño e invierno.

• Estreptococos Grupo B:

• Meningococo tipo B (más frecuente)

• Meningococo tipo C

• Neumococo (el más grave y menos frecuente)

• Haemophillus Influenciae

• Escherichia Coli

• Difteria Monocitogenes

• Klebsiella

• Bacilo Tuberculoso

La transmisión de estos gérmenes se produce generalmente por vía aérea.

• Manifestaciones

• Cefalea

• Fiebre (muy alta)

• Vómitos en escopetazo

• Escalofríos

• Delirios, conducta agresiva, estupor, coma

• Convulsiones

• Rapidez de nuca

• Signo de Brucinski: Si al niño se le flexiona hacia abajo, éste flexiona las rodillas.

• Signo de Kerning

• Parálisis

• Estrabismo

• Fotofobia

• Hemorragias

• Fontanela tensa, abombada, pulsátil

• Diagnóstico

• Punción Lumbar para determinar aspecto del LCR, glucorragia (baja en presencia de bacterias)

• Cultivo LCR

• Tratamiento

Cefotaxina a dosis muy alta durante 7-10 días (Meningococo), en el caso de que el agente causal sea el Neumococo o Haemophillus Influenciae será de 14 días.

Se administra por vía intravenosa a través de goteros.

Como tratamiento profiláctico en individuos que han estado en contacto con el niño se emplea Rifampicina.

Enfermedades transmisibles con exantemas

Sarampión

Es una enfermedad exantemática aguda, de extensión universal, altamente contagiosa.

Está producida por un solo tipo de Paramixovirus, que habitualmente se transmite por contacto directo con gotitas de flüger, vía rinofaríngea. También existe la posibilidad de entrada del virus y posterior contagio por vía conjuntival.

Posee un periodo de incubación asintomático de 10 a 11 días.

Posee un periodo de contagio que abarca desde 4 días antes hasta 5 días después de la aparición del exantema.

• Manifestaciones Clínicas

• Periodo Prodrómico (3-4 días)

• Fiebre: Aparición de una febrícula al principio que asciende con rapidez (40ºC) y se mantiene elevada con ligeras oscilaciones.

Dicha temperatura desciende al final de este periodo (38ºC) para ascender luego en el periodo exantemático.

• Síntomas generales

• Síntomas digestivos

• Anorexia

• Diarrea

• Dolor abdominal (por reacción del tejido linfático abdominal)

• Síntomas catarrales:

• Conjuntivitis con lagrimeo y fotofobia, enrojecimiento y secreción purulenta

• Rinitis con estornudos y rinorrea

• Tos seca irritativa, frecuente, molesta

• Facies abotargada (típica sarampionasa): Ojos entornados con lagrimeo

• Manchas de Koplik: Manchas blanquecinas que aparecen en mucosa de labios y cara interna de mejillas 2 días antes del exantema y permanecen entre 24-48 horas tras la aparición de éste. Son un signo muy orientativo del sarampión.

• Manchas rojas visibles en la mucosa bucal

• Amigdalitis congestiva y, a veces, con pus

• Adenitis cervical de moderada intensidad

• Periodo Exantemático (4-6 días)

Al inicio se produce una mayor afectación del estado general con postración intensa, somnolencia o irritabilidad y la fiebre alta reaparece (40ºC). Además de ello, se acentúan los síntomas catarrales (en especial la tos seca y persistente).

La característica más notable de este periodo es la aparición un exantema de color rojo-violáceo.

Aparece inicialmente en la cara (detrás de las orejas, alas nasales, alrededor de la boca, mentón y región intraescapular) y luego se extiende al tronco y, el 3º día, a las extremidades, respetando las palmas de las manos y los pies.

Este exantema es de tipo máculo-papuloso. Al principio no confluente y más tarde sí (cara y tronco).

El tamaño de las máculas es variable, predominando las máculas grandes (tamaño lenteja).

Las pápulas no presentan una elevación muy notable.

Su evolución es buena: a partir del 3º día la fiebre desciende y el estado general mejora, disminuyendo las manifestaciones catarrales y desapareciendo progresivamente el exantema en el mismo orden que brotó (primero desaparece en la cara y luego en tronco y extremidades).

Se produce una descamación de tipo furfuráceo (como escamas de salvado). No se descaman ni las manos ni los pies.

La piel suele quedar manchada con un color cobrizo ó violáceo tras la descamación en las zonas donde fue más fuerte el brote. Estas manchas residuales son siempre transitorias y tardan algunos días en desaparecer.

• Complicaciones

Se presentan con mayor frecuencia durante o después del periodo exantemático.

Se deben principalmente a: la acción directa del virus, virulencia exacerbada, depresión inmunológica transitoria habitual de la enfermedad o por infecciones sobreañadidas.

• Respiratorias altas

• Otitis: Sobretodo en los niños de menor edad

• Laringitis Estenosante o Crup Sarampionoso: El Cruz es una enfermedad causada por una variedad de virus diferentes, el más común es el virus Parainfluenza (también: VRS, sarampión, Adenovirus, Enterovirus), que produce una inflamación de las vías respiratorias y problemas respiratorios. El niño puede también presentar estridor (un sonido de tono alto que se escucha normalmente durante la inspiración).

• Mastoiditis y Sinusitis (muy raras)

• Respiratorias bajas

• Bronconeumonía (niños pequeños)

• Neumonía

• Nerviosas

• Encefalitis Sarampionosa Aguda: De mal pronóstico y secuelas graves (físicas y psíquicas).

• Encefalitis Subaguda (Encefalitis Esclerosante): Suele aparecer al cabo de losaños, con deterioro progresivo neurológico.

• Digestivas

• Vómitos

• Diarreas (que dan lugar a deshidrataciones, sobretodo en lactantes).

• Dolor abdominal (con posible apendicitis que puede llegar a perforación y peritonitis)

• Estomatitis (sobretodo en niños malnutridos y en condiciones higiénico-sanitarias muy deficientes).

• Otras

• Piodermitis

• Ulceración corneal

• Púrpura trombocitopénica

• Planificación y Ejecución

• Educación a la familia

• Mantener al niño en reposo durante el periodo febril

• Alimentación: Líquida ,blanda y con predominio de hidratos de carbono

• Ventilar la habitación y atenuar la luz durante fotofobia

• No abrigar excesivamente al niño

• Realizar higiene de pies, ojos, nariz y boca

• Tratamiento médico

• Fundamentalmente sintomático

• Paracetamol (en casos de fiebre muy elevada)

• Antitusígenos (cuidado con la Codeína en niños pequeños)

• Antibióticos: Se administrarán en los siguientes casos:

• Edad inferior a 2 años (prevenir infecciones graves)

• Antecedentes de neumonías recidivantes

• Otitis supurada de repetición

• Inmunodeficiencias

• Complicaciones (neumonías)

• Prevención

La forma de prevención más común es la administración de la vacuna. Dicha vacuna forma parte de la denominada Triple Vírica, y se administra entre los 12-15 meses y entre los 3-6 años como dosis de recuerdo.

Rubéola

Es una enfermedad infecciosa leve y contagiosa. El peligro potencial reside en el riesgo de causar defectos congénitos durante el embarazo.

Está producida por un virus, familia de los Togavirus, que se transmite por contacto directo vía rinofaríngea (gotitas de plüge).

Posee un periodo de incubación asintomático de 16 días.

Posee un periodo de contagio que abarca desde 7 días antes hasta unos 5 días después del exantema.

• Manifestaciones Clínicas

• Periodo Prodrómico (24-48 horas con síntomas fugaces)

• Fiebre (discreta)

• Discreto catarro de vías respiratorias altas (estornudos, conjuntivitis)

• Ligero malestar

• Empiezan a observarse las adenomegalias

• Periodo Exantemático

Aparece fiebre no muy elevada, malestar, continúa el catarro de vías respiratorias altas y aparecen adenomegalias (hipertrofia ganglionar) de consistencia dura, muy características de la Rubéola.

Estas adenomegalias se localizan topográficamente en distintas localizaciones, produciendo dolor local en la zona donde surgen:

• Retroauriculares, Cervicales y Suboccipitales: Producen dolor de cuello que evoluciona en cefaleas.

• Axilares e Inguinales: También resultan dolorosas.

La característica más notable de este periodo es la aparición un exantema máculo-papuloso de color rosado claro, que comienza por detrás de los pabellones auriculares y cara y se extiende rápidamente a todo el cuerpo con predominio en el tronco.

No aparece prurito y desaparece en 2-3 días en el mismo orden de aparición, mediante una descamación furfurácea fina y poco visible que no deja manchas pigmentadas ni provoca ningún tipo de sintomatología (excepto las adenopatías).

Las lesiones máculo-papulosas son menos prominentes y confluentes que en el Sarampión.

• Complicaciones (raras)

• Encefalitis: Es muy rara, aparecen en 1 de cada 6000 casos. Se presenta del 4º-6º día después del exantema.

• Artritis: Es la más frecuente de las complicaciones (más en adultos y sexo femenino).

• Púrpura Trombocitopénica: De corta duración y asintomática.

• Otitis

• Mastoiditis

• Neuritis

• Bronconeumonía

• Planificación y Ejecución

Fundamentalmente asintomático, dada la benignidad de la Rubéola, el reposo no suele ser necesario.

Cuando aparecen complicaciones se administrará el tratamiento adecuado a cada una de ellas.

En casos de complicaciones por infecciones bacterianas (otitis, bronconeumonías…etc) se administrará antibióticos.

• Prevención

Las medidas preventivas de exposición tienen poco interés por ser una enfermedad leve y con frecuencia mal conocida.

La inmunidad pasiva (inmunoglobulinas) no es tan eficaz como en el Sarampión.

Las medidas de aislamiento serán rigurosas en la mujer embarazada, durante el primer trimestre.

La inmunidad activa mediante la vacuna es la solución más adecuada. Se administra entre los 12-15meses y entre los 3-6 años como dosis de recuerdo.

Diferencias entre el Exantema de Sarampión y la Rubéola:

Varicela

Es una enfermedad infecciosa típica de la edad infantil, caracterizada por la aparición de vesículas en la piel y en las mucosas. Es una enfermedad muy contagiosa, incluso a través de la placenta, produciendo Varicela Congénita en el recién nacido.

Está producida por el virus Varicela-Zoster, el contagio se produce por método directo a través de gotitas emitidas por los enfermeros.

La edad de máxima incidencia suele ser la preescolar y escolar.

La inmunidad que confiere la Varicela es permanente.

Posee un periodo de incubación de unas dos semanas.

• Manifestaciones Clínicas

• Periodo Prodrómico (1-2 días)

• Fiebre no elevada

• Un rash muy pruriginoso y de intensidad variable

• Puede aparecer conjuntivits, sobretodo en niños mayores y adolescentes

• Irritabilidad

• Malestar general

• Dolor de cabeza

• Dolor abdominal

• Periodo Exantemático (4-5 días)

Aparece fiebre superior de 38ºC y un exantema característico muy pruriginoso que aparece en cuero cabelludo y en tronco y después se extiende al resto de la superficie cutánea, siendo más tenue en partes distales, y raro en palmas de manos y pies.

Las lesiones son inicialmente maculosas y pronto se transforman en papulosas, para evolucionar posteriormente a vesículas de contenido transparente.

Son de carácter poli-cíclico (“cielo estrellado”), de forma que la lesión pasa por todos los estadios.

Estas lesiones se rompen a los 3-4 días y se transforman en costras, que pueden persistir hasta cinco días, apareciendo después la clásica cicatriz postvaricelosa.

En ocasiones está afectada la mucosa de la boca y más excepcionalmente la conjuntiva y la vagina.

• Complicaciones

• Planificación y Ejecución

• Cuidados

• Mantener un aislamiento estricto

• Debe recluirse en su hogar hasta que las vesículas se han secado

• En lactantes y niños mayores especialmente susceptibles

• Las personas expuestas al contagio no deben ponerse en cuarentena, sino bajo observación

• Reposo en cama si existe fiebre elevada o postración intensa

• Alimentación blanda si hay lesiones bucales

• Uñas cortas y limpias

• Administración de antihistamínicos (combatir el prurito con Atarax®)

• Limpieza bucal (colutorios antisépticos)

• Utilizar ropa no ajustada

• Tratamiento

Se basa en el empleo de la quimioterapia antiviral a través de Aciclovir®.

Éste tratamiento no se aplica a todos los individuos con Varicela, tan sólo debe administrarse en los siguientes casos:

• Complicaciones graves o mal estado general

• Situaciones de inmunodeficiencia

• Adolescentes

• Adultos

• Casos secundarios en la familia

• Problemas socioeconómicos en la casa del niño con Varicela

• Prevención

• Inmunoglobulina Específica Varicela-Zoster: Suele evitar la Varicela o al menos modifica su evolución. Inyectar por vía intramuscular 125 unidades por cada 10 kg de peso, dentro de las 72 horas siguientes a la exposición.

Está indicada en los siguientes casos:

• Niños de alto riesgo, que no hayan padecido previamente la Varicela y expuestos a contagio reciente.

• Inmunodeficiencias.

• Niños con Corticoterapia prolongada.

• Sida.

• Malnutrición grave.

• Grandes quemados.

• Recién nacidos en cuya madre aparece Varicela 5 días antes o después del parto.

• Recién nacidos con edad gestacional inferior a 28 semanas.

• Vacunación

Se la considera la mejor medida de prevención frente a la Varicela.

Según el calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría 2006 (CVA. Comité Asesor de Vacunas), se recomienda la vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-15 meses.

A partir de esa edad, se realizará una vacunación selectiva de niños susceptibles.

Se administrará una sola dosis, salvo en los mayores de 13 años, en los que se administrarán 2 dosis separadas por 4-8 semanas.

Parotiditis

Es una enfermedad infectocontagiosa caracterizada por un aumento de volumen de las glándulas salivares, sobretodo parótidas, por lo que popularmente se denomina “paperas”

La enfermedad está causada por un virus específico de la familia Mixovirus. Es sensible al calor y resistente a bajas temperaturas.

Evoluciona en forma de epidemias, afectando especialmente a colectividades infantiles (5-12 años), aunque puede aparecer en cualquier edad. La posibilidad de contagio comienza 1 o 2 días antes de aparecer las primeras manifestaciones clínicas, y permanece hasta varios días después de la remisión de la inflamación de la glándula parotídea y de la fiebre (7-10 días). El contagio es directo mediante gotitas de Plugge (tos, estornudos…) y la inmunidad que transfiere la enfermedad es permanente.

• Manifestaciones clínicas

• Periodo de incubación: Dura entre 2 y 3 semanas y es asintomático

• Periodo prodrómico: Dura entre 2 y 3 días. El niño se encuentra con:

• Malestar general

• Dolor en el oído que se acentúa al masticar

• Síntomas poco específicos: apatía, anorexia, cefaleas…

• Periodo de estado

• Inflamación de la glándula parotídea en uno o ambos lados (bilateral en el 75% de los casos)

• El lóbulo de la oreja queda despegado de la cara

• La duración de la tumefacción parotídea suele ser de 6-7días

• Pueden afectarse otras glándulas:

• Inflamación de la glándula submaxilar (50% de los casos)

• Inflamación de la glándula sublingual (menor frecuencia)

• Afectación de los testículos (orquitis). Es más frecuente en los niños mayores y en los adolescentes y aparece a los 2 o 3 días de la inflamación de la parótida. Suele ser unilateral y muy dolorosa. Excepcionalmente puede producir atrofia testicular y azoospermia, por lo que difícilmente existirá disminución de la fertilidad.

• Afectación del páncreas (pancreatitis). La afectación pancreática se acompaña de fuerte dolor abdominal, vómitos y diarrea.

• Afectación del ovario (ooforitis)

• La meningitis Ulriana es relativamente frecuente y de buen pronóstico. Cursa con fiebre alta, dolor de cabeza, vómitos, rigidez de nuca y otros signos meníngeos positivos.

• Complicaciones

• Sordera (unilateral) Vértigo, zumbido de oídos, ataxia, vómitos

• Neurológicas

• Miocarditis

• Artritis (cede espontáneamente)

• Nefritis

• Hepatitis

• Conjuntivitis

• Queratitis

• Hematológicas Trombocitopenia, anemia hemolítica

• Actuación de enfermería

No existe terapéutica específica para esta enfermedad, al igual que en la mayoría de las enfermedades víricas, pero ayuna serie de indicaciones que pueden ayudar a aliviar la sintomatología de la enfermedad:

• Reposo en cama mientras dura la inflamación glandular y si existe fiebre

• La alimentación será de consistencia blanda y exenta de ácidos, ya que estos aumentan la sensación de tirantez y dolor en la región parotídea

• Puede ser efectivo el calor local

• Se pueden aplicar pomadas con efecto antiinflamatorio

• Se pueden administrar analgésicos

• Cuidados de la orquitis:

• Es recomendable el reposo en la cama

• Aplicación de un reservorio escrotal

• Utilización de analgésicos

• La esterilidad es excepcional y no existe nunca impotencia por esta causa (calmar la ansiedad del joven paciente)

• Medidas preventivas

• La aplicación de la vacuna (elaborada con virus atenuados) es el método ideal para una profilaxis eficaz.

• Se administra entre los 12 y los 15 meses y entre los 3 y 6 años de edad, asociada a la del sarampión y rubéola.

• La gammaglobulina no es eficaz en la prevención de las paperas ni en disminuir las complicaciones.

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No debe administrarse Potasio hasta que el niño no orine correctamente (puede producirse una Hiperpotasemia)