Enfermería médico-quirúrgica

Alteración respiratoria. Ventilación-perfusión. Pleura. Pleuritis o pleuresia. Cáncer de pulmón. Traumatismo torácico. Angina de pecho

  • Enviado por: Jorge Santalices
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 30 páginas
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Enfermería médico - quirúrgica I

Actuación de Enfermería en Alteración Respiratoria

Un paciente tiene una alteración respiratoria si presenta una limpieza ineficaz de la vía aérea o un patrón respiratorio ineficaz. La relación inspiración- espiración es de 1:2. Hipopnea es una respiración de poco volumen; consideramos bradipnea una F.R. menor de 8-10 rpm.

Espirometría incentivada

Se utiliza para que aumente la inspiración. Es muy importante en enfermos con atelectasia (o riesgo), que es un colapso alveolar, antes y después de Qx de tórax o abdomen superior, en general cuando duela o vaya a doler al respirar, también en pacientes respiratorios crónicos, con retención de secreciones etc. Después de usar el inspirómetro, el paciente toserá, cuando lo haga, debemos valorar el aspecto de las secreciones.

Fisioterapia respiratoria

Para pacientes incapaces de limpiar la vía aérea mediante la tos. Las secreciones son un caldo de cultivo que pueden generar neumonías. La fisioterapia respiratoria tiene dos partes:

Drenaje postural: “Colocar” al paciente en una posición que facilite el flujo de secreciones por acción de la gravedad, esta posición depende del lóbulo o segmento afectado. Está CONTRAINDICADO en pacientes con aumento de la P.I.C.; con inestabilidad cardiovascular; derrames pleurales; embolia pulmonar; distensión abdominal; lesiones de cabeza, cuello o columna vertebral.

Percusión terapéutica: Es un palmoteo rítmico y alternativo, se suele hacer durante el aseo y cambios posturales. CONTRAINDICADO en alteraciones de la coagulación.

En pacientes con problemas para eliminar las secreciones, conviene dar más agua y oxígeno humidificado.

Para EVALUAR los efectos de la terapia respiratoria, debemos valorar s el paciente tose, si expectora y como son esa tos y expectoración.

Aspiración de secreciones

Está indicada cuando el paciente es incapaz de eliminar las secreciones, o cuando se pretende obtener una muestra de esputo, nunca de forma rutinaria.

Preparación:

  • Comprobar la toma de vacío.

  • Utilizar sonda y guantes estériles.

  • Entrar y salir sin aspirar, aspirando entre 3 y 5 segundos.

  • Explicar al paciente la perrería que se le va a hacer (a ver si corre).

  • Si vomita es porque te “has ido” por donde no debías.

  • Apuntar cuanto se ha aspirado, cuantas veces y características del esputo.

Complicaciones de la aspiración

  • No debe hacerse después de comer ya que puede dar nauseas.

  • Puede producir lesiones en la mucosa, en cuyo caso el moco sería hemático.

  • Por estimulación vagal puede producir arritmias, y en casos extremos, PCR.

  • Se puede producir hipoxia/hipoxemia.

En pacientes intubados, se debe meter la sonda sin aspirar (para que el tío pueda respirar), y sacarla aspirando (no se puede lesionar el TET). En pacientes sin tubo, se debe sacar sin aspirar, para no lesionar la mucosa de los cojones.

Oxigenoterapia

Es la aplicación de O2 con fines terapéuticos, no se pone de forma rutinaria. Se administra en:

  • Pacientes con hipoxemia (PO2 menor de 60 mmHg; Sat O2 menor del 90%), que además pueden presentar:

  • Inquietud inexplicada.

  • Disnea.

  • Taquicardia.

  • Diaforesis (sudoración profusa).

  • Confusión.

  • Desorientación.

    • Ingreso por cardiopatía isquémica.

    • Después de intervención quirúrgica.

    • Traumatismos graves.

    Gafas nasales: Son mejor toleradas por el paciente, y factibles si éste no precisa grandes dosis. Pueden irritar la nariz.

    Desventajas del O2: En caso de vómitos se puede producir broncoaspiración, debemos recomendarle que se quite la mascarilla si tiene que toser; puede provocar UPP en las orejas.

    El oxígeno es tóxico a altas concentraciones, pudiendo producir:

    • Tos seca.

    • Náuseas.

    • Vómitos.

    • Irritación de la mucosa respiratoria.

    • Altas concentraciones pueden producir ceguera en el recién nacido.

    A la hora de aplicar inhaladores dosificadores, se recomienda esperar 3 minutos entre inhalación e inhalación, de forma que para la segunda, ya se hayan dilatado los bronquios, y actúe mejor el mejunje.

    Vía aérea artificial

    El TET mantiene una comunicación permanente entre el árbol bronquial y el aire exterior. Está indicado en caso de:

    • Obstrucción de la vía aérea.

    • Incapacidad para eliminar secreciones.

    • Instauración de ventilación mecánica.

    Traqueostomía

    Es una medida a largo plazo, se recomienda a partir de 10 días de intubación; la cánula no debe ser manipulada en las primeras 24 horas; se debe limpiar periódicamente.

    Cuidados de enfermería: Mientras el paciente esté agujereado, no podrá hablar, teniendo en cuenta la ansiedad que esto le puede generar, es conveniente utilizar maniobras de distracción, y tarjetitas de comunicación.

    Gasometría

    Muestra los niveles de adecuación entre ventilación y estado metabólico, las cifras normales son:

    PH: 7,35 - 7,45 PO2: 80 - 110 mmHg

    PCO2: 35 - 46 mmHg HCO3 estándar: 22 - 26 mEq-l

    Un paciente hipoventilará si su PCO2 supera los 46 mmHg; El HCO3 estándar s el componente del mecanismo de compensación renal.

    Acidosis metabólica: El paciente presenta un pH inferior a 7,35 y un HCO3 estándar bajo. Generalmente se debe a alteraciones metabólicas como la cetoacidosis diabética. Siempre hay que corregir la causa.

    Acidosis respiratoria: Aparece una hipoventilación (característica), PCO2 > 45 mmHg, causada por insuficiencia respiratoria aguda, que puede estar provocada por EAP, neumonía, fármacos que depriman el centro respiratorio...

    Alcalosis metabólica: pH > 7,45; HCO3 estándar >26 mEq-l. Suele estar provocada por perdidas gastrointestinales por vómitos. Debemos valorar la presencia de somnolencia, nerviosismo, confusión, parestesias y demás alteraciones neuromusculares que pueden estar causadas por alcalosis.

    Alcalosis respiratoria: pH >7,45; PCO2 < 35. Suele aparecer en cuadros de ansiedad en los que el paciente hiperventila, también en situaciones de sepsis.

    Alteraciones y problemas más comunes

    Las alteraciones de la respiración cursan con alteraciones de:

    • Frecuencia respiratoria, que a su vez también se puede ver alterada por problemas de etiología cardíaca.

    • Alteraciones a nivel de tórax, que tampoco son signo patognómico de alteración respiratoria.

    Por lo tanto hay que tener mucho cuidadín a la hora de valorar a un paciente respiratorio.

    Broquiolos, parénquima pulmonar y pleura visceral no tienen sensibilidad dolorosa. Los problemas respiratorios que si presenten dolor estarán localizados en el resto del aparato respiratorio y normalmente se acompañarán de fiebre. Sin embargo lesiones localizadas en la zona apical se refieren a epigastrio, igual que las basales lo hacen a fosa ilíaca.

    Epidemiología

    • Niños y ancianos tienden a sufrir infecciones de vías respiratorias bajas.

    • Los jóvenes tienden a desarrollar neoplasias malignas, enfisemas y afecciones de bronquio y pulmón como neumonía.

    Factores causales

    • Infecciones de otras partes del organismo que llegan al aparato respiratorio.

    • Tabaquismo, que provoca carcinoma, enfisema y favorece procesos obstructivos además de favorecer cualquier proceso respiratorio.

    • Contaminación, agrava sobre todo los procesos crónicos.

    • Alteraciones inmunológicas, que también facilitan y agravan cualquier proceso respiratorio.

    Exploración

    • Valorar las características de la respiración, coloración de piel y mucosas.

    • Informarnos acerca de la actividad laboral el paciente, si es fumador (y cuanto), es previsible que mienta, máxime si nos habla en términos de paquetes en lugar de nº de cigarrillos.

    • Informarnos sobre cómo duerme, si ronca, cuantas almohadas necesita, si su sueño es profundo, etc.

    • En cualquier síntoma claramente respiratorio debemos siempre descartar cardiopatía si al ponerse almohadas no se alivia, suele ser respiratorio.

    • Preguntar si sufre disnea (de esfuerzo, de reposo...).

    Disnea

    Es fundamental distinguir entre una etiología cardíaca o respiratoria, el ejercicio aumenta ambas pero la de origen cardíaco aumenta con el decúbito. La sensación subjetiva de dificultad para respirar es lo que más impresiona al propio paciente y de los síntomas que más alarman al que mira. Depende mucho de la sensibilidad del paciente y de su resistencia a la hipoxia.

    Posibles etiologías de disnea pulmonar

    • Estenosis (estrechamiento) de laringe, tráquea o bronquios.

    • Procesos pulmonares que afectan directamente a la distensibilidad del pulmón, como EAP o enfisema pulmonar.

    • Disminución de la superficie alveolar, también enfisema pulmonar, llegando a la destrucción de los bronquios.

    • Deformidades de la caja torácica, congénitas o debidas a enfermedades que en su evolución la deforman , como escoliosis o tórax inestable.

    Tipos de disnea

  • Disnea de comienzo rápido. Origen pulmonar: neumonía, neumotórax, cuerpo extraño... Origen cardíaco: taponamiento pericárdico, embolismo pulmonar, altura elevada, IC izda.

  • Disnea progresiva. Pulmonar: derrame pleural, fibrosis pulmonar, tuberculosis tumor. Cardíaco: anemia, ICC, TEP.

  • Disnea lentamente progresiva. Pulmonar: bronquitis crónica, enfisema, neumoconiosis.

  • Algunos de los síntomas con los que puede cursar la disnea son:

    Cianosis, coloración azulada más o menos intensa, que puede aparecer en piel, lechos ungueales, labios o mucosas. Se produce por hemoglobina desoxigenada, aparece en hipoxemia severa. Puede haber hipoxia sin cianosis, para que aparezca cianosis debe ser severa.

    Tipos de cianosis:

    • Central. Color azul en labios, conjuntiva, mucosas... Se produce porque aparece Hb insuficientemente oxigenada, porque el O2 no puede penetrar en el torrente sanguíneo.

    • Periférica. La coloración aparece en pies, manos, uñas... Si se enlentece la circulación la Hb pierde demasiado O2, ésto ocurre en situaciones de frío intenso, en que se produce vasoconstricción.

    • Por alteración propia de la Hb. No hay una correcta unión.

    Sibilancias, es una respiración ruidosa producida por una obstrucción parcial de la vía aérea. Según lo agudo que sea se puede oír directamente, o auscultado si es más leve. Es característico de algún tipo de asma. Aunque también puede ser una bronquitis con muchas secreciones, en cuyo caso variará mucho con la tos.

    Tos, es un mecanismo defensivo. Puede ser irritativa, por una afección de laringe, o puede ser pro una afección traqueal, bronquial o pulmonar. Tipos:

    • Seca. También improductiva, es pertinaz, repetitiva y agota al paciente.

    • Productiva. Se produce expectoración. Es importante valorar el esputo, su color, si alivia, duele o irrita. El mejor fluidificante de secreciones es el agüita, e muy impotante que e paciete beba mucho.

    Hemoptisis, es una hemorragia procedente del aparato respiratorio, la sangre es rosada, espumosa, mezclada con el esputo. No es lo mismo que la hematemesis, de origen digestivo y con aspecto de posos de café.

    Fiebre, es un signo que aparece en procesos víricos. En bronquitis aguda encontramos fiebre elevada con escalofríos y tos; si es crónica, no suele haber fiebre a menos que haya complicaciones.

    Astenia (cansancio intenso), se producen alteraciones gasométricas, un aporte insuficiente de O2 o una eliminación inadecuada de CO2.

    Anorexia, es una ausencia de apetito, suele producirse en casos de fiebre elevada, disnea importante o exceso de secreciones bronquiales.

    Exploración del aparato respiratorio

    • Valorar la forma del tórax, si tiene deformidades, si tiene facilidad para expandir la caja torácica.

    • Explorar la posición de la tráquea.

    • Auscultación, se tiene que ir de un hemitórax al otro, explorando todos los campos de apical a basal, en la parte anterior, lateral y posterior.

    • Explorar los senos frontales y paranasales.

    • Valorar acropaquia (dedos en palillo de tambor).

    • Pruebas funcionales respiratorias, para medir volúmenes y capacidades.

    • Rx de tórax.

    • Scaner.

    • Gasometría y pulsioximetría.

    • Determinaciones analíticas.

    • Broncoscopia, para tomar una muestra, hacer lavado bronquial o visualizar el interior.

    Infecciones del aparato respiratorio

    Enfriamiento

    Es un término coloquial utilizado para definir una situación en la que hay una afectación de las vías aérea superiores, con síntomas de malestar general.

    Catarro común

    Tiene una entidad clínica propio. El paciente presenta estornudos, mucosidad nasal, lagrimeo, conjuntivitis, anosomia (falta de olfato) producida por la obstrucción nasal, seguida de rinorrea mucosa. También se acompaña de astenia. Su presentación es muy aguda, no suele producir fiebre, si acaso febrícula.

    Se cree que está producido por un cambio brusco de temperatura (enfriamiento) que altera las defensas respiratorias, suele ser por infección bacteriana, en cuyo caso si hay fiebre.

    Ésta es una afección que puede aparecer tanto en verano como en invierno. Puede dar lugar a complicaciones como: otitis, sinusitis, faringitis, amigdalitis e incluso bronquitis. Todas las secreciones mucosas son un caldo de cultivo para gérmenes.

    Tratamiento: reposo en cama, para evitar cambios bruscos temperatura y atenuar el cansancio. Conviene un ambiente húmedo, también se pueden fluidifican las secreciones bebiendo mucha agua. Analgesia, antipiréticos (si hay fiebre, antes se probarán métodos físicos), descongestionantes nasales. También es importante vigilar las complicaciones, que obviamente también deberán ser tratadas. La duración normal de un catarro es de 4 a 5 días.

    Gripe

    Es un cuadro clínico, producido por un virus, que afecta a las vías respiratorias altas. Se acompaña de síntomas como dolores musculares, fiebre moderadamente alta (salvo complicaciones), alteraciones intestinales y puede llegar a afectar al árbol tráqueo-bronquial.

    Las alteraciones intestinales son a veces aquello con lo que se presenta la gripe, sin más síntomas que dolor abdominal y diarrea, (en cuyo caso, hasta la aparición de los demás síntomas, se pensará en una GEA) y al cabo de 2 ó 3 días aparecen otros síntomas. También puede ocurrir al revés.

    Se pueden dar muchas complicaciones, y desarrollar cuadritos como bronquitis aguda, faringitis, traqueítis, síndrome diarreico severo (con pérdida de líquidos, electrolitos...).

    La vacuna contra la gripe está indicada en personas mayores, bronquíticos, diabéticos y personal sanitario. El tratamiento es sólo sintomático: reposo en cama, bajar la fiebre... SÓLO SE DEBE DAR ANTIBIOTICOS SI HAY COMPLICACIONES, ya que los virus son muy resistentes, y los haríamos todavía más.

    Las patologías que produce la gripe aparecen porque el acúmulo de secreciones es un caldo de cultivo cojonudo para otras infecciones no necesariamente víricas, pudiendo producirse muchas complicaciones.

    Bronquitis aguda

    Es una inflamación del árbol bronquial que sólo afecta a tráquea y bronquios.

    Etiología: Se produce por una infección previa, vírica, bacteriana, por inhalación de productos irritantes de forma continuada como Cl2, y también por la aspiración de contenido gástrico, esto último tendremos que vigilarlo en casos de seminconsciencia, ya que al comer se llena el divertículo de Zenker y si inmediatamente después tumbamos al paciente se producirá un reflujo que el pobre desgraciado podría aspirar.

    El agente causante incidirá sobre la mucosa respiratoria, que producirá hipersecreción, edema e incluso broncoespasmo. Si el proceso evoluciona se puede producir una obstrucción bronquiolar (normal en niños, más rara en adultos), pudiendo llegar progresivamente a atelectasia, hipoxemia y acidosis.

    Clínica: Se suele empezar por tos, con síntomas que podrían confundirse con catarro (si la mucosa se edematiza, el organismo la puede interpretar como un cuerpo extraño e intentar expulsarlo). Esta tos suele ser seca y después productiva. Al principio suele aparecer al acostarse y al cambiar de temperatura. La fiebre no suele ser alta, lo contrario indicaría una infección importante.

    Otros datos son la aparición de sibilancias, QUE NO SON SIGNO DE COMPLICACIÓN, SINO DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (por edema o secreciones). También puede aparecer disnea, que está directamente relacionada con la cantidad de secreciones y tampoco implica complicación.

    También puede aparecer dolor retroesternal, normalmente relacionado con la tos sobre todo si es muy persistente. Es conveniente analizar las secreciones (y también ganar más dinero).

    Tratamiento: En fases iniciales reposo en cama, ambiente húmedo, aumentar la ingesta hídrica. Si hay una disnea importante, tal vez necesite broncodilatadores y administración de antibióticos si la cosa se complica.

    Alteraciones de la ventilación - perfusión

    Es importante en pacientes críticos, en postoperatorio de cirugía de tórax y abdominal alta, y en pacientes con patología respiratoria. Estas cirugías convierten en doloroso el hecho de respirar, y por lo tanto el paciente lo hará de forma superficial y acumulará secreciones que tendrá que expulsar con tos, si no lo hace puede desarrollar una neumonía. Es importante que ayudemos a respirar adecuadamente al enfermo, igual que ESTO ES IMPORTANTE, también lo es saberse VC, VIR, VER, VR, CI, CRF, CPT. Como cosa curiosa podemos contar que si consiguiésemos vaciar completamente los pulmones, se colapsarían.

    Ventilación. Cantidad de aire que llega a los alveolos.

    Difusión. Intercambio de gases que se produce en los alveolos.

    Perfusión. Distribución de los gases por el torrente sanguíneo hasta llegar a los tejidos.

    Hipoventilación. Ocurre cuando llega menos aire a los alveolos, y por tanto se produce una disminución de la ventilación alveolar, en consecuencia aumenta la PCO2, produciéndose una acidosis respiratoria. Existen dos grupos de causas:

    • De tipo restrictivo - Disminuye la capacidad torácica, lo que dificulta una correcta entrada de aire, incluye alteraciones de la pared torácica, pleuras, parénquima pulmonar y de la musculatura.

    • De tipo obstructivo - Toda situación que obstruya el paso de aire a nivel bronquial, como tapones mucosos, estenosis, tumoraciones...

    Cuadros que producen hipoventilación

    • Enfermedades que afectan al centro respiratorio como intoxicación, PR, trastornos metabólicos...

    • Afecciones neuromusculares.

    • Fases avanzadas de afecciones broncopulmonares.

    Hiperventilación. Pues todo lo contrario. Puede tener causas centrales, estar provocada por fármacos, ansiedad, algunas neurosis, e incluso alguna intoxicación por setas.

    Alteraciones de la difusión

    Su causa principal es el shock (que se produce por disminución del torrente circulatorio) de cualquier tipo. En lugar de llegar menos aire, llega menos sangre, disminuyendo la circulación alveolar capilar.

    Alteraciones de la perfusión

    Puede estar producida por hipertensión pulmonar, TEP, o alguna alteración de los vasos pulmonares, o relacionada con el aparato respiratorio. En este ámbito perfusión no tiene un sentido sistémico, se limita al aparato y función respiratoria.

    Alteraciones de la pleura

    Son unas membranas serosas, forman el espacio pleural, que contiene unos 10 ml de líquido que permite que las pleuras se deslicen. Se forma en la pleura, y es reabsorbido por el sistema linfático. Existe una presión subatmosférica (de -10 a -12 mmHg) que facilitan la respiración.

    Pleuritis seca o pleuresía

    Es una inflamación de ambas hojas, que aparece después de otras patologías respiratorias como neumonía, tuberculosis, infarto pulmonar, bronquitis o enfermedades de origen vírico.

    Sintomatología: Puede ser asintomática, aunque la principal característica es un dolor torácico intenso en la zona inflamada, que aumenta con la respiración y la tos, por lo tanto, el paciente intentará respirar suavemente, también intentará echarse sobre el lado afectado, más que nada para inmovilizar.

    La conjunción de tos seca y fiebre apunta hacia una etiología vírica.

    Tratamiento: Es causal, si el origen es vírico, se hará tratamiento sintomático, con antitusígenos, calor local y bla, bla, bla...

    Derrame pleural

    Consiste en una acumulación de líquido en la cavidad pleural, aparece cuando la velocidad de formación del líquido pleural es mayor que la velocidad de reabsorción. Raras veces se presenta solo, suele ser consecuencia de otra patología. Según el mecanismo de producción del líquido el derrame se puede clasificar en:

    • Transudado o hidrotórax, está compuesto principalmente por plasma (baja concentración de proteínas) se filtra a través de las paredes que permanecen intactas. Está provocado por:

  • Aumento de la presión hidrostática capilar, que aparece si hay insuficiencia cardíaca, pericarditis u obstrucción de la vena cava craneal.

  • Disminución de la presión oncótica, por síndrome nefrótico, cirrosis hepática o procesos en que se necesite dialisis peritoneal.

    • Exudado se produce por una alteración de la permeabilidad capilar de la pleura, que permite el paso de proteínas a la cavidad pleural. Se suele deber a una inflamación de la pleura, debida a su vez a neumonía, tuberculosis, neoplasias malignas, embolisismos o infarto pulmonar, trauma torácico, pancreatitis...

    Sintomatología: Son muy inespecíficos, dependen de la enfermedad que lo ha causado.

    • Dolor torácico agudo, de aparición brusca, que aumenta con la respiración. Se localiza en la zona afectada, y se puede referir al abdomen y al hombro.

    • Tos seca (no productiva).

    • Disnea

    • También puede ser asintomático.

    Diagnóstico:

    • Disminución del murmullo vesicular (ruido normal)

    • Disminución de la transmisión del aire por las cuerdas vocales.

    • Percusión: sonido mate.

    • No se nota en Rx hasta los 200 cc o 100 cc en decúbito lateral. Se suele formar en la base del espacio pleural, aparece como una opacidad densa.

    También se puede diagnosticar con toracocentesis. Suele ser transparente, pero ambarino si son exudados o transudados. También se puede hacer ecografía o TAC.

    Pleuresía supurada o empiema

    Existe un exudado purulento en el espacio pleural. Causas:

  • De origen pulmonar, a raíz de enfermedad aséptica.

  • 2. De origen extrapulmonar, por vía linfática, sanguínea o foco supurativo infradiafragmático.

    Suele estar causado por neumo/estafilo/estreptococos, o pseudomonas.

    Sintomatología:

    • Dolor torácico

    • Fiebre

    • Disnea

    • Astenia, y luego adelgazamiento progresivo.

    Diagnóstico:

    • Rx de tórax: sólo muestra derrame; por lo tanto es necesario:

    • Toracocentesis, que muestra un líquido denso y purulento a veces con sangre, y con muchos leucocitos.

    Tratamiento:

    • Médico: antibióticos, a veces corticoides.

    • Quirúrgico: drenaje pleural para evitar que se encapsule. El tubo se suele meter en el quinto espacio intercostal.

    Neumonía

    Es una inflamación del parénquima producida generalmente por microorganismos. Esta inflamación puede tener muchas causas. Casi siempre es una infección. Los microorganismos pueden penetrar por vía:

  • Por vía aérea, por inhalación de aire con microorganismos, o por aspiración de secreciones colonizadas por gérmenes.

  • Por vía hematógena, por diseminación de un microorganismo a través de la sangre.

  • Es más frecuente la vía aérea.

    Es la quinta causa de mortalidad, y la primera entre las infecciones. Es también la causa más importante de mortalidad en pacientes hospitalizados. Se suele distinguir entre neumonía intra/extra hospitalaria.

    Es una infección frecuente en el medio extrahospitalario. Su etiología no se conoce con exactitud. En nuestro país, el neumococo es el causante de entre el 25 y el 60% de los casos. También el mycoplasma, pneumoniae (más o menos, un tercio), que actúa en comunidades cerradas (colegios, cuarteles, etc.). Legionella, coxiella, Haemophylus influenzae (en EPOC), también con virus (en críos).

    Si la neumonía se produce tras tres días de ingreso o en los tres días siguientes al alta, es nosocomial. Es la segunda infección nosocomial (después de ITU). Hay factores que facilitan estas infecciones: deterioro general, ventilación mecánica, inconsciencia, eliminación insuficiente de secreciones, inmunodepresión...

    En ocasiones pasan inadvertidas, enmascaradas por la patología de base.

    Entre el 50 y el 70% de las infecciones nosocomiales están producidas por Gran negativos, rara vez por virus, 5 % hongos y entre el 20 y el 30 % por Gran positivos. Tienen peor pronóstico porque sus gérmenes tienen mayor morbilidad que los de la comunidad, y es de rápida evolución.

    Factores de riesgo:

    • Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanía.

    • Edad, más sensibles los ancianos y los niños.

    • Enfermedades.

    • Intervenciones sobre la vía aérea.

    • Infecciones orofaríngeas.

    Sintomatología:

    Es muy variable. Es habitual la fiebre elevada, tos productiva (purulenta o hemática), dolor torácico, disnea, taquicardia/pnea, cianosis, mialgias, cefalea casi siempre de instauración rápida. La exploración física muestra un deterioro general.

    Las neumonías atípicas tiene tos seca, fiebre moderada y una exploración física sin interés.

    Pruebas diagnósticas:

    • Rx de tórax. La zona afectada es más opaca porque hay una mayor concentración de parénquima).

    • Hemocultivos seriados.

    • Cultivos de esputo, pero pueden aparecer bichos de la flora orofaríngea.

    • Analítica y bioquímica.

    • Biopsia y/o función transtorácica.

    Para conocer el causante, hay que hacer las pruebas antes del tratamiento antibiótico.

    Tratamiento:

    • Fundamentalmente antibióticos (penicilinas) y tratamiento sintomático.

    • Dieta rica en calorías.

    • Es importante el drenaje de secreciones.

    Complicaciones:

    Depende del tipo de germen, grado de infección, si afecta a otros sistemas...

    • Derrames pleurales.

    • Broncoespasmos.

    • Atelectasia.

    • Insuficiencia respiratoria.

    • Absceso pulmonar.

    • Pericarditis

    • Shock séptico.

    • Afectación neurológica (encefalitis y síndrome de Guillén-Barré).

    Cuidados de enfermería:

    • Ejecución aséptica de las curas.

    • Manipulación aséptica del material que se utilice en técnicas invasivas.

    • Aspiración con sonda y guantes estériles.

    • En impacientes intubados, hay que cambiar el circuito del respirador cada 48 horas.

    • Comprobar el vaso del caudalímetro.

    • Ventilar la habitación adecuadamente.

    • Buena higiene orofaríngea.

    • Enseñar a respirar y a toser para expulsar las secreciones.

    • Mantener una buena hidratación y nutrición.

    • Cambios posturales para evitar acúmulo de secreciones entre otras cosas.

    • Administración de mucolíticos, espectorantes y analgesia S/P.

    • Valorar signos de infección.

    • Toma de muestras de forma aséptica.

    • Toma de constantes y registro de las características de la respiración.

    • Favorecer el grado de bienestar, para disminuir la ansiedad.

    • Estudiar enfermería médico - quirúrgica.

    Tromboembolismo pulmonar

    Definición: obstrucción total o parcial de las arterias pulmonares por un trombo desprendido de cualquier parte del sistema venoso, que implica por tanto disminución del flujo sanguíneo.

    Tipos de émbolos: El 95% son sanguíneos (por coágulos), el resto puede ser células neoplásicas que afecta al pulmón, y aire.

    Factores predisponentes

    El 95% se producen por trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores, factores de riesgo para ellos son:

  • Inmovilización prolongada;

  • Coagulopatías (hipercoagulabilidad);

  • Lesiones de la pared vascular (por ejemplo arterioesclerosis);

  • Obesidad y edad avanzada;

  • ICC y neoplasias malignas;

  • Hiperviscosidad de la sangre (valor aumentado de hemoglobina ó hematoma grito);

  • Determinados anticonceptivos orales (porque aumentan la agregación plaquetaria).

  • Fisiopatología

    El émbolo viaja por el sistema circulatorio hasta la bifurcación pulmonar y se queda ahí, se le agregan plaquetas, que liberan serotonina y tromboxano A2 (vasoconstrictores) se produce hipoxemia y por tanto hiperventilación.

    Clínica

    Disnea de instauración brusca, que generalmente se acompaña de dolor torácico, que aumenta con inspiración. Tos, a la que puede seguir expectoración, seguida a su vez de sangre (nunca saldrán juntas), taquipnea, síncope e hTA.

    Embolia masiva, cuando el émbolo obstruye más del 50%; se considera embolia media si se obstruye menos del 50%.

    Diagnóstico, exploración física: Taquipneico y ansioso, auscultación normal; Rx de tórax normal (generalmente); ECG: Taquicardia; Gasometría arterial: PO2 baja; gammagrafía pulmonar; arteriografía pulmonar (es la prueba más útil) se reserva para casos en los que todo lo demás no es concluyente; Resonancia magnética.

    Diagnóstico diferencial (con qué se puede confundir)

    IAM; neumonía y EAP.

    Tratamiento de apoyo, oxigenoterapia, reposo en cama para que no se desplace el émbolo; si el dolor es muy intenso, cloruro mórfico.

    Tratamiento específico (pregunta de examen)

    Anticoagulantes(heparina sódica intravenosa a grandes dosis) hay que conocer los tiempos de coagulación.

    APTT - tiempo de activación de protrombina, Los valores normales están entre treinta y cuarenta segundos. En tromboembolismo pulmonar hay que aumentar el APTT de 1,5 a 2 veces, ósea, sesenta a ochenta segundos. Este tratamiento se mantiene de 57 días y se pasa a anticoagulante oral.

    Si hay compromiso hemodinámico se realiza en embolectomía.

    Atención enfermería

    Prevención: que camine, si está encamado que haga ejercicios pasivos y activos; evitar ropa que apriete.

    Paciente en tratamiento con anticoagulantes: no tomar ASS (antiagregante coagulario), si va al dentista, debe avisarlo con antelación, usar un cepillo de dientes blando, controlar zonas de equimosis, vigilar el color de las heces por si existiese presencia de sangre y si toma laxantes (ya que esto disminuye la absorción de vitamina K).

    Cáncer de pulmón

    Manifestaciones clínicas

    Un 5% de los pacientes son asintomáticos, entre otras cosas porque si aparecen síntomas en fumadores, éstos culpan de sus síntomas al tabaco.

    Locales: tos, hemoptisis, dolor torácico, expectoración, disnea y derrame pleural.

    Por metástasis, el cáncer de pulmón tiende a metástasis tempranas, que suelen dirigirse a SNC (es la más frecuente, un 10 %) hígado, huesos (columna vertebral y pelvis) y riñón. Producen dolor, náuseas y vómitos, cambios de conducta, signos neurológicos focales (localizados en un par craneal y que afectan a algo en concreto), pérdida de memoria.

    Una metástasis es la presencia de células malignas en un lugar distinto de aquel donde se generó el tumor; se puede extender por vía hematógena y linfática...

    Generales: Astenia, anorexia, pérdida de peso, afonía.

    Síndromes paraneoplásicos

    Pueden existir otras manifestaciones a nivel extrapulmonar, distintos síndromes (sobre todo endocrinos debidos a sobreproducción hormonal)

    • Síndrome de Cushing: consiste en un exceso de producción de corticoides. Son personas con " cara de luna "y obesidad considerable pero sólo del tronco.

    • Hipercapnia:

    • Secrecion inadecuada de ADH:

    • Neuromusculares, hematólogicos, osteoarticulares, cutáneos que suelen aparecer antes de que se puedan apreciar alteraciones pulmonares lo que permite una detección precoz del cáncer de pulmón. Son manifestaciones " pre-cáncer "

    Exploración clínica

    Inspección: los movimientos torácicos podrían estar disminuidos.

    Palpación: buscar adenopatías en regiones axilar y cervical.

    Auscultación: esta disminuida.

    Anamnesis.

    Pruebas diagnósticas

    Rx de tórax (cuando se detecta suele ser tarde.); gammagrafía pulmonar; TAC; broncoscopia; Biopsia pleural; citología de esputo (detección precoz, se utiliza para pacientes de riesgo); toracocentesis; toracoscopia.

    Tratamiento

    Depende del tipo de tumor y de su estadio, puede ser:

    Quirúrgico, se recurre a él en los primeros estadíos, antes de las metástasis. Se puede recurrir a: desección segmentaria (extirpación de uno o más segmentos pulmonares), lobectomía, neumonectomía.

    Se elimina el tumor completo, sin comprometer significativamente la función respiratoria. No está indicado en EPOC.

    Cirugía láser, permite eliminar tumores periféricos por cirugía endoscópica, sin tener que hacer toracotomía, evitando los problemas de pacientes con EPOC.

    Radioterapia, es una terapia complementaria tras cirugía, para controlar el tumor, también, como cuidado paliativo para controlar síntomas inoperables, se suele usar para tumores pequeños, reducir del tamaño del tumor, y evitar metástasis. Las dosis son fraccionadas en cinco o seis semanas.

    Quimioterapia es la única solución posible cuando hay metástasis. Se administran citostáticos.

    Cuidados de enfermería

    Trastornos de patrón respiratorio:

    • Limpieza de la vía aérea (fisioterapia respiratoria, drenajes posturales...)

    • Cirugía, en el estadío preoperatorio, informar al paciente, enseñarle ejercicios respiratorios... tras la operación, mantener la permeabilidad de la vía aérea, aspirando si fuese preciso, hacer ejercicios respiratorios, valorar la ventilación, control de gases arteriales, control de oxigenoterapia. Administración de analgesia si dolor, explicarle que debe sujetarse la zona incisión si tiene que toser, deambulación precoz, respiraciones profundas.

    • Intentar aliviar posibles complicaciones de quimioterapia y radioterapia.

    • Apoyo psicológico.

    • Educación sanitaria para la prevención.

    Obstrucción de la vía aérea

    Clasificación

    La obstrucción puede tener una etiología traumática, anafiláctica, infecciosa, puede ser también debida a la presencia de un cuerpo extraño o a un acto quirúrgico. Podemos clasificar la obstrucción en función del lugar anatómico donde se produzca:

    • Orificios nasales, suele deberse a traumatismos o quemaduras.

    • Faringe, cuerpos extraños, acúmulo de secreciones o infección.

    • Laringe, lo más habitual es un edema de glotis de origen anafiláctico, también puede deberse a la presencia de un cuerpo extraño.

    • Tráquea, procesos neoplásicos, lesiones traumáticas, pacientes traqueostomizados con obstrucción de la cánula.

    • Bronquios y alveolos, en pacientes asmáticos, o por aspiración de un cuerpo extraño.

    La sintomatología varía en función de la naturaleza de la obstrucción, el lugar donde se haya producido y el grado.

    Sintomatología

    • Disnea y cianosis.

    • Estridor laríngeo, tiraje y aleteo nasal.

    • Taquipnea y respiración toracoabdominal.

    • Disfagia y alteraciones de la voz.

    • Escalofríos (por la fiebre).

    El cuadro clínico puede complicarse si la obstrucción no se elimina, pudiendo llegar a PCR.

    Diagnóstico

    • Algunos de los síntomas permiten conocer la localización de la obstrucción.

    • Broncoscopia y Rx lateral del cuello en hiperextensión.

    • La edad, determinados procesos son más frecuentes en unas edades que en otras, los preescolares suele tragarse cosas que no deben, niños en edad escolar suelen sufrir infecciones bacterianas, en pacientes jóvenes es habitual una etiología traumática mientras que en otros mayores predominan las etiologías neoplásicas.

    Actuación ante obstrucción de vía aérea

  • Permeabilizar la vía aérea.

  • Solucionar el proceso etiológico.

  • Prevenir complicaciones.

  • Maniobras para permeabilizar la vía aérea:

    • Si el paciente está consciente, permitir que adopte la posición que le sea más cómoda, si está inconsciente, decúbito lateral.

    • Si es posible, eliminar el cuerpo extraño que produzca la obstrucción, si es la lengua se utilizará una cánula de Guedell (un tubo demasiado largo puede producir una reacción vagal y uno demasiado corto será inútil).

    • Para una obstrucción a nivel laríngeo, se utiliza la maniobra de Heimlich, cuya finalidad es forzar el diafragma hacia arriba, produciendo un aumento de la presión intrapulmonar que expulse el cuerpo extraño. Si el paciente está consciente, nos colocaremos por detrás de él, rodeándolo con los brazos y colocando el puño dos dedos por encima del ombligo, comprimiendo enérgicamente hacia dentro y hacia arriba. Si el paciente está inconsciente nos situaremos encima de él, a horcajadas, realizando una compresión en el punto antes mencionado y comprimiendo en el epigastrio, aunque con las manos en la posición que se adopta para realizar masaje cardiaco externo.

    • Si la causa es un exceso de secreciones, se aspirará con la ayuda de un tubo de Guedell, o se intentará el tratamiento farmacológico. Si la obstrucción persiste y es grave habrá que realizar una intubación endotraqueal, porque está claro que no podemos dejarle que se nos muera. Si la intubación no fuese posible y tuviésemos la suerte de tener al lado a un especialista se realizaría una traqueotomía (apertura quirúrgica de la tráquea cervical a la altura de los primeros anillos). Si se dispone de material necesario y no está el dichoso especialista, habrá que realizar una cricotiroidotomía.

    Traumatismos torácicos

    Consiste en el choque del tórax contra un elemento agresor o viceversa.

    Clasificación

    Penetrantes, existe una herida en la pared torácica.

    No penetrantes, la pared no es perforada, puede lesionarse ésta u otros órganos internos. La primera causa son los accidentes de tráfico.

    Fisiopatología

    Parietales, van desde una contusión hasta una comunicación con la cavidad pleural. La ventilación se ve alterada, la mayoría son leves. Por regla general no es necesario un tratamiento específico, sí analgesia y fisioterapia respiratoria.

    Fracturas costales, son raras en niños. Pueden ser múltiples, o aisladas, suelen producirse en la cara lateral del tórax, siendo las costillas más frecuentemente afectadas de la 3ª a la 10ª, ya que están menos protegidas por los músculos torácicos. El síntoma más característico es un dolor que aumenta con la movilización, por lo que el paciente respirará de forma superficial. A la palpación puede notarse crepitación.

    Diagnóstico, en caso de facturas desplazadas suele ser suficiente una placa de tórax, si no hay desplazamiento puede llegar a pasar desapercibida, en cuyo caso se sospechará unos días después.

    Tratamiento, si no hay más de tres costillas rotas, ni lesiones internas, el tratamiento es conservador, se aplica analgesia. Se recomienda al paciente que realice fisioterapia respiratoria (también se le puede decir que infle globos) es importante una buena hidratación, que se conseguirá aumentando la ingesta hídrica. Si son más de tres costillas, el paciente debe ser ingresado, para administrar una analgesia más intensa y sueroterapia, también pueden aplicarse antibióticos (si procede).

    Volet costal o tórax inestable, son fracturas múltiples, acompañadas de fractura de esternón. La pared deja de ser un soporte óseo rígido que produzca el movimiento de fuelle en la respiración, en la zona afectada se producirán movimientos contrarios a la respiración (cuando el tórax se eleve esta zona descenderá y viceversa), el tratamiento consiste en el fijar la zona lesionada, lo que se puede hacer mediante tres técnicas:

  • Fijación externa, se realiza en cualquier medio. Consiste en una tracción como la que se puede conseguir fijando la zona afectada con tiras adhesivas (tensoplas).

  • Fijación interna, se realiza mediante ventilación mecánica, manteniendo presiones positivas en el interior del tórax.

  • Intervención quirúrgica.

  • Enfisema subcutáneo, consiste en la aparición de aire en el tejido celular subcutáneo, tiene poca importancia si se limita a la zona del golpe, puede ser más importante si abarca cara, tórax o incluso extremidades. Se presenta con más frecuencia en traumatismos cerrados, es necesaria una pérdida de continuidad de la pleura parietal.

    Cuando el enfisema es importante podemos sospechar tres posibilidades:

    a) Rotura de tráquea o grandes bronquios.

    b) Rotura de esófago.

    c) Lesión pleuropulmonar importante.

    Tratamiento, será sintomático, si es poco importante el enfisema se reabsorberá sólo y no necesitará un tratamiento especial.

    Lesiones pulmonares,

    Existen dos tipos:

    • Desgarros, se suelen producir en heridas abiertas y en casos de fractura de costillas (que lesionan el pulmón). Suele acompañarse de neumotórax, si afectan a vasos importantes puede llegar a hemotórax,

    • Contusiones pulmonares, son más frecuentes. Cuando afectan a un solo pulmón, no suelen dar síntomas. Si la contusión es importante puede aparecer disnea, cianosis, hemoptisis y llegar a fallo respiratorio. Tratamiento: analgesia, oxigenación, humidificación y fisioterapia respiratoria.

    Lesiones en tráquea y bronquios

    Pueden estar causadas por traumatismos abiertos o cerrados, en estos últimos es más frecuente la sección completa de bronquios y tráquea. La manifestación de estas lesiones se debe a la aparición de un neumotórax o enfisema. También se produce hemoptisis.

    Lesiones diafragmáticas

    Puede ser un desgarro o la desinserción completa del diafragma. El tratamiento es quirúrgico, lo que se hace es suturar la herida diafragmática.

    Neumotórax

    Es la presencia de aire en el espacio pleural. Puede ser espontáneo o traumático:

    • Espontáneo, puede ser primario (se suele dar en pacientes de entre veinte y treinta años, sin antecedentes pulmonares, varones altos y delgados, existe una tendencia familiar), o secundario (complicación de una enfermedad pulmonar crónica).

    • Traumático, puede estar provocada por un golpe, por una maniobra terapéutica, por ejemplo ventilación mecánica (yatrogenia). El neumotórax traumático puede ser cerrado, en cuyo caso el aire entra en el espacio pleural desde el pulmón, sin penetrar la pared torácica; abierto, el aire entra en el espacio pleural desde la pared torácica, a consecuencia de una herida penetrante o puede ser valvular o a tensión, el aire entra en cada respiración y no tiene escape, es una emergencia que compromete la vida del paciente (que se joda).

    Fisiopatología del neumotórax: el espacio pleural está sometido a una presión negativa, cuando entra aire en este espacio, está presión se reduce o se positiviza. Esto se puede deber a:

    • El aire entra en el espacio pleural, y el pulmón colapsa.

    • Por la positivación o reducción de la presión negativa intrapleural.

    En cada inspiración entra aire en el espacio pleural, y al respirar, sale fuera. Dependiendo de la cantidad de aire que entre, habrá mayor o menor afectación del pulmón,

    La positivación de la que hemos hablado puede provocar un colapso de pulmón que desvíe el mediastino, lo que dificulta el retorno venoso.

    Un neumotórax a tensión precisa un tratamiento urgente, la ausencia de este puede provocar un colapso total.

    Síntomas

    Dependen de la cantidad de aire acumulado, así como de patologías previas.

    • Dolor torácico intenso, como una puñalada en la zona afectada, también en epigastrio o columna dorsal. Esté dolor es una constante del neumotórax,

    • Disnea, que depende de la intensidad del neumotórax, a veces aparece al principio y después va cediendo. Cuando hay una disnea intensa tenemos que pensar en otra alteración pulmonar.

    • Tos seca e irritativa, que al igual que la disnea tiende a desaparecer en pocas horas.

    • Taquipnea y cianosis, palidez, diaforesis, taquicardia e hipotensión, aparecen en neumotórax importantes o en pacientes con patologías pulmonares previas.

    Diagnóstico

    Descenso de la movilidad del tórax afectado, ausencia de vibraciones de las cuerdas vocales. El principal método diagnóstico es el Rx de tórax, tanto en inspiración como en espiración (se verá a la extensión del neumotórax), también se puede realizar un TAC, gasometría (disminución de PO2 y del pH y aumento de la PCO2).

    Complicaciones

  • Insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo en neumotórax a tensión.

  • Derrame pleural.

  • Se puede producir un neumotórax a tensión si no se aplica el tratamiento adecuado.

  • Tratamiento

    Evacuar aire de la cavidad pleural e impedir que se produzca una nueva acumulación de aire.

    La pleura tiene la capacidad de absorber el aire acumulado y la mayoría de los neumotórax evolucionan bien con un tratamiento de reposo. El drenaje torácico se hace cuando el neumotórax es igual o mayor al 30%. Se introduce un tubo de tórax a la altura del segundo espacio intercostal, en la línea media clavicular, se conecta a una válvula con sello de agua. Si el aire no sale en diez días, se realiza una toracotomía.

    Cuidados de enfermería y en alteraciones pleurales

    • Mejorar la ventilación.

    • Proporciona medidas de bienestar.

    • Disminuir la ansiedad.

    • Favorecer la expansión pulmonar.

    • Si es un traumatismo con herida, realizar prevención antitetánica. En el caso de hemotórax, hay que drenar la sangre para restablecer la función respiratoria.

    Dolor

    Disnea

    Tos

    Comentarios

    Pleuritis seca

    Intenso aumenta con respiración

    Por el dolor

    Derrame pleural

    Agudo, de aparición brusca aumenta con la respiración

    Seca

    Se puede referir al abdomen y al hombro.

    Pleuresía supurada

    Fiebre, cianosis y deterioro general.

    Neumonía

    Taqui/bradipnea

    Productiva

    Fiebre, cianosis, deterioro gral, síntomas muy variables.

    TEP

    Aumenta con la respiración.

    De instauración brusca.

    Puede ser productiva.

    Taquipnea, hTA y síncope.

    Neumotórax

    Intenso, como una puñalada.

    Tiende a desaparecer

    Seca e irritativa, que también cede en unas horas.

    Taquipnea y taquicardia cianosis, hTA, palidez, diaforesis.

    Angina de pecho

    Es una afectación miocárdica debida a una desproporción entre el flujo sanguíneo coronario y los requerimientos miocárdicos, causada por cambios en la circulación coronaria. Se pueden presentar tres estadios: agudo, crónico y temporal (es una situación intermedia entre los dos anteriores).

    Manifestaciones clínicas

    El músculo cardiaco no recibe suficiente oxígeno para satisfacer sus necesidades metabólicas. Se produce un dolor precordial opresivo, que puede referirse al brazo izquierdo, ambos brazos, garganta y mentón (menos frecuente) lo más frecuente es que se refieran al cuello y ambos brazos.

    También puede presentarse de forma asintomática. IMPORTANTE.

    Fisiopatología

    Se debe casi siempre a una obstrucción de las arterias, debida a su vez a arterioesclerosis (se forman placas de ateroma en las arterias). Cuando se obstruye el 75% de la luz se produce un descenso del flujo coronario, incluso en situaciones de reposo.

    El cuadro de angor se desencadena cuando se produce un aumento de la demanda energética que no es satisfecho.

    En pacientes jóvenes, es frecuente el angor de reposo debido a vasoespasmo (angor vasoespástico). Suele estar asociado a situaciones de estrés y consumo excesivo de alcohol y tabaco.

    Angor de esfuerzo

    Esta siempre producido por un ejercicio físico, suele ser breve y generalmente desaparece cuando cesa el esfuerzo o con nitroglicerina sublingual. Existen varios grados:

    Grado I, aparece con el esfuerzo rápido o prolongado.

    Grado II, con esfuerzo moderado, implica ligera imitación física.

    Grado III, limitación importante de la actividad.

    Grado IV, el cuadro puede ser provocado por cualquier actividad, incluso reposo.

    Angina de reposo

    Se produce espontáneamente, sin relación con la demanda de oxígeno. Los episodios de dolor pueden ser prolongados, e incluso puede simular un IAM, pero no se producen cambios en el ECG ni en valores enzimáticos.

    Angina inestable IMPORTANTE

    Su evolución es imprevisible. Es una angina que en menos de un mes, se repite o empeora en frecuencia, intensidad o nivel de esfuerzo.

    Diagnóstico diferencial

    Hay que identificar el dolor, su localización, duración, irradiación y qué lo alivia. Además de con el IAM, hay que diferenciarlo de una pericarditis, hernia de hiato, neuralgias intercostales, pancreatitis y neumotórax espontáneo, que presentan el mismo color precordial.

    Diagnóstico

    • Clínica y anamnesis.

    • ECG, en la mayoría de los casos será normal, se producirá inversión de la onda T si hay isquemia y descenso del segmento S-T en caso de lesión (estos dos en caso de IAM).

    • Ergometría.

    • ACTP, para detectar si se trata de arterioesclerosis o espasmo, permite cuantificar el grado de obstrucción, el calibre de los vasos y localización de la obstrucción, también se puede aliviar o eliminar la obstrucción.

    Tratamiento

    • Tratar los factores de riesgo: hiperlipidemia, HTA, diabetes y tabaquismo.

    • Tratamiento de urgencia: nitroglicerina (vasodilatación coronaria).

    • Tratamiento preventivo: Nitritos, ððbloqueantes (disminuyen el trabajo miocárdico por descenso de la frecuencia cardíaca) o inhibidores del calcio (disminuyen la fuerza de contracción, y por lo tanto la crisis).

    La evolución del angor depende de la edad y de los factores de riesgo.

    Infarto agudo de miocardio

    Es un proceso agudo que se desarrolla en minutos como consecuencia de un episodio severo de hipoperfusión, que desemboca en la isquemia del músculo cardiaco.

    Los infartos se producen en el ventrículo izquierdo (que es más grueso). La zona de infarto carece de actividad eléctrica, que es una de las cosas que se detecta en el ECG.

    Etiología

    • Placas de ateroma.

    • Trombosis coronaria aguda.

    • Espasmo coronario, se observa más en el angor que en el IAM.

    Diagnóstico

    • Se debe realizar una anamnesis exhaustiva, en la que se identifiquen factores de riesgo, útiles para el tratamiento y la rehabilitación del paciente.

    • Cambios en el ECG.

    • Aumento del CPK, CPKmb y LDH.

    • Gammagrafía coronaria, para valorar el grado de necrosis,

    Clínica

    Se produce un severo y prolongado dolor precordial, de carácter opresivo, con o sin irradiación al brazo izquierdo o mandíbula (puede tener las mismas irradiaciones que el angor.

    Las siguientes tres características suelen presentarse juntas, aunque pueden no hacerlo:

  • Isquemia, con inversión de la onda T,

  • Elevación del segmento S-T.

  • jghjg de ondas Q, si tiene o a tenido un infarto.

  • Evolución

    Durante la fase aguda depende del grado de disfunción ventricular, la presencia de arritmias, y posible rotura de estructuras cardíacas (sobre todo en pacientes con antecedentes de alteración del tabique, cardiomegalia importante, insuficiencia cardiaca o HTA severa).

    A corto y medio plazo depende de la localización y el tamaño del infarto, así como del estado del árbol coronario.

    Complicaciones

    • Necrosis miocárdica.

    • Disfunción ventricular.

    • Arritmias.

    • Rotura (postinfarto) de determinadas estructuras.

    • TEP.

    • Muerte súbita, directamente relacionada con la presencia de arritmias ventriculares y con el reinfarto.

    Tratamiento

    Medidas generales: IMPORTANTE, reposo absoluto los dos o tres primeros días; tratamiento psicológico y físico; oxigenoterapia; la dieta debe ser líquida los primeros días y posteriormente blanda y pobre en grasa y sal; laxantes para evitar el esfuerzo en la defecación.

    Tratamiento del dolor: con morfina y otros fármacos.

    Anticoagulación: para prevenir TEP.

    Fibrinolíticos: para prevenir trombosis coronaria.

    EMQ I 29-4-99

    Lesiones claviculares

    Es más habitual la luxación acromio-clavicular que la esterno-clavicular.

    La luxación produce también una rotura de ligamentos, que pueden reconstruirse con una buena inmovilización.

    Las fracturas pueden producirse en cualquier parte del hueso. Las que ocurran en el tercio externo pueden confundirse con una luxación acromio-clavicular, si bien en ésta última aparece el “signo de la tecla”, si presionamos SUAVEMENTE, hacia abajo, en la parte lateral, ésta descenderá y al soltar volverá a ascender, como lo haría la tecla de un piano, en caso de fractura del tercio externo, no se producirá ese ascenso (seguirá toda la vida de enfermera rasa y no la harán supervisora) y el fragmento quedará donde se deje.

    En este tipo de lesiones, el mecanismo causal suele ser un golpe directo (por ej. al disparar una escopeta, debido al retroceso).

    La luxación acromio-clavicular y algunas fracturas se pueden inmovilizar mediante un “vendaje en 8” (habrá que tomar la precaución de almohadillar las axilas para evitar lesionar el paquete vásculo-nervioso del brazo); también se puede aplicar el vendaje de Robert Jones, que es menos apropiado, ya que no inmoviliza ambas clavículas, y que consiste en una venda circular que va desde el hombro al codo.

    La movilidad que tiene este hueso obliga, en la mayoría de las fracturas, a tener en cuenta la alternativa de la osteosíntesis o el enclavamiento intramedular. Concretamente en la fractura del tercio medio, esto es necesario, y no es suficiente con el vendaje en ocho, que sí lo sería en caso de fractura de tercio lateral.

    La luxación esterno-clavicular, en el momento en que empiece a dar molestias (posteriormente al momento del accidente), para que se corrija adecuadamente, precisa un tratamiento quirúrgico.

    La inmovilización que se pueda hacer de esta luxación es muy poca, como medida de urgencia colocaríamos un vendaje en ocho, que más que nada evitaría una movilización excesiva.

    La clavícula es un hueso que consolida bastante bien.

    Cuidados de enfermería en valvulopatías

  • Vigilar y mantener los parámetros hemodinámicos, de cara a proporcionar una buena perfusión, esto es importante para desintoxicar la sangre.

  • Mantener una adecuada perfusión periférica.

  • Valorar el estado neurológico e intentar estimular; si el paciente está obnubilado, somnoliento o con la personalidad alterada, puede estar sufriendo una disfunción renal, con ![urea], que produce intoxicación se elementos ureicos y altera la función cerebral. También puede deberse a hipoxia cerebral causada por una disminución importante del GC.

  • Favorecer una oxigenación adecuada.

  • Estimular la actividad física, que mejorará la evolución del interfecto.

  • Disminuir los niveles de ansiedad, lo cual reducirá la tasa metabólica y la FC, (prioritario en cardiópatas) explicarle todas las dudas.

  • Aplicar las medidas terapéuticas según la prescripción.

  • Control y seguimiento del paciente en pre y postoperatorio.

  • Hematología

    Las hemopatías pueden ser primarias y secundarias, según sean alteraciones propias de la sangre o estén causadas por otra patología (estas últimas son las más frecuentes).

    Una patología frecuente es la anemia, que puede estar originada por: hemorragia, parasitosis intestinal, tumores (sobretodo digestivos), infecciones, endocrinopatías... En estos casos se trata de una hemopatía secundaria.

    Composición de la sangre (IMPORTANTE):

    • Sólidos: hematíes, leucocitos y plaquetas, además de elementos orgánicos y minerales, que viajan disueltos en la sangre.

    • Líquidos: plasma y suero.

    • Gases: O2 y CO2, que tampoco son componentes intrínsecos de la sangre, pero son transportados por ella.

    Diferencia entre plasma y suero (IMPORTANTE)

    El plasma tiene elementos de la coagulación (fibrinógeno), el suero no. Así, si una muestra se deja reposar se pone en marcha el mecanismo de la coagulación quedando el suero arriba.

    Si se centrifuga se separa la parte sólida de la líquida, pero los elementos de la coagulación permanecen disueltos, de forma que lo que queda arriba es plasma.

    Hematopoyesis

    Es la formación de células sanguíneas, se produce en la médula ósea. La eritropoyetina es la precursora de la serie roja, granulopoyetina, de la blanca y trombopoyetina de las plaquetas. La formación inicial tiene lugar en la médula y la final y maduración en el torrente circulatorio.

    Anomalías morfológicas de los eritrocitos

    Anisocitosis; desigualdad en el tamaño de los eritrocitos. Es frecuente en pacientes transfundidos

    Microcitosis; predominio de hematíes pequeños. Suele aparecer en anemia ferropénica y talasemia, también en pacientes fumadores, que de forma compensatoria suelen presentar poliglobulia.

    Macrocitosis; “ de hematíes mayores de lo habitual. En déficit de B12 y ácido fólico.

    Megalocitosis; “ de hematíes de gran tamaño. En anemia megaloblástica o perniciosa.

    Distribución de la fórmula leucocitaria

    Neutróflos 40-75 %. Aumentan en inflamaciones e infecciones y disminuyen en situaciones inmunoalérgicas y alteraciones del bazo.

    Linfocitos 20-50 %. Aumentan en situaciones reactivas (infecciones, hipersensibilidad...) y no reactivas (leucemias y linfomas). Disminuyen por inmunodeficiencia, y ttos oncológicos (citostáticos y radiaciones).

    Monocitos 2-10 %

    Eosinófilos 1-6 %

    Basófilos menos del 1 %.

    Los hematíes aumentan su nº en situaciones de hipoxia, estrés, policitemia vera, tratamiento con andrógenos y algunos tumores; disminuyen en casos de anemia.

    Las plaquetas pueden aumentar por infecciones e inflamaciones, tumores, ferropenia, esplenectomía y traumatismos importantes; pueden disminuir a consecuencia de hemopatías primarias, por procesos endocrinos y hematológicos y por alteraciones inmunitarias. Por este motivo es muy importante que pacientes con alteraciones inmunológicas se les controle las cifras de linfocitos y plaquetas.

    Trastornos de la hemostasia

    Puede deberse a tres causas:

    Alteraciones de las plaquetas

  • Trombopenia, que puede deberse a una disminución de la producción plaquetaria, por aplasia medular (quimio o radioterapia) o por invasión tumoral. O a un aumento de su destrucción por infecciones o ttos con fármacos (agudas); o por causas crónicas como la púrpura trombocitopénica idiopática.

  • Púrpura Trombopénica Idiopática, es una trombopenia crónica causada por un aumento de la destrucción de plaquetas; consiste en la producción de un autoanticuerpo dirigido contra el antígeno plaquetario, con una acción especialmente importante en el bazo.

    Estos pacientes presentan manifestaciones hemorrágicas en piel y mucosas entre otros. En la médula ósea puede producirse un aumento de la producción de plaquetas.

    El tratamiento incluye el uso de corticoides e inmunosupresores y esplenectomía si no remite, paralelamente se administrarán concentrados de plaquetas.

    Es importante educar al paciente a identificar signos de disminución de plaquetas (gingivorragia, epixtasis...), explicarle que debe eludir los deportes de contacto y el ASS y que no debe suprimir los corticoides de forma brusca (efecto de rebote).

  • Trombopatías congénitas

  • Síndrome de Bernaud y Saulier, existe una alteración de la adherencia plaquetaria al endotelio vascular.

    Tromboastenia de Glanzmann, las plaquetas son incapaces de agregarse, cursa con un cuadro purpúrico.

    Síndrome de Wiskott-Aldrich.

    Alteraciones de la coagulación

    A) Congénitas

    Hemofilia A

    Es una enfermedad congénita producida por un gen ligado al cromosoma X, y que por lo tanto transmiten las mujeres y padecen los hombres. Es la más frecuente de las hemofilias y consiste en el déficit del factor VIII de la coagulación.

    Entre otros síntomas están inflamación articular y hemartrosis, sangrados ante cualquier golpe o herida y hematomas subcutáneos y musculares (el dolor puede llegar a ser invalidante); además pueden producirse hemorragias digestivas y cerebrales.

    El tiempo de coagulación y el tiempo parcial de tromboplastina están alargados, mientras que el PTT es normal.

    El tratamiento es sustitutivo, mediante transfusiones que repongan el factor VIII, habiendo que vigilar las complicaciones la transfusión.

    La atención de enfermería consistirá en un seguimiento del paciente por analíticas, educación sanitaria (evitar antinflamatorios, ASS, inyecciones y vigilar orina y heces), control de las hemorragias, y es muy importante la planificación familiar con asesoramiento genético.

  • Adquiridas

  • Coagulación Intravascular Diseminada

    Reacciones transfusionales inmediatas

    Reacciones inmunológicas:

    • Fiebre y EAP (por anticuerpos antileucocitos);

    • Urticaria (por anticuerpos contra proteínas de plasma);

    • Reacción anafiláctica;

    • Reacciones hemolíticas por transfusión de sangres no compatibles.

    Reacciones no inmunológicas:

    • ICC por sobrecarga circulatoria;

    • Shock séptico por contaminación;

    • Hemolisis (no inmunológica) por drogas o por lisis osmótica

    Reacciones transfusionales no inmunológicas

    • Hipotermia por transfusión masiva, rápida y sin calentar;

    • Embolia por formación de microtrombos;

    • Hiperpotasemia por infusión masiva de sangre almacenada demasiado tiempo.

    Reacciones transfusionales tardías

    Inmunológicas:

    • Hemolisis por anticuerpos antieritrocitarios;

    • Púrpura postransfusional por anticuerpos antiplaquetas;

    • Enfermedad de injerto contra huésped (rechazo).

    No inmunológicas:

    • Hemosiderosis;

    • Transmisión de enfermedades.

    Intervención ante efectos adversos en una transfusión

  • Congestión cardiaca enlentecer la transfusión y administrar diuréticos osmóticos IV.

  • Urticaria administración de antihistamínicos.

  • Fiebre administración de antitérmicos, profilaxis con concentrados de hematíes pobres en leucocitos.

  • Reacción anafiláctica administrar adrenalina SBC o IV y tratar el Shock si lo hay.

  • Hemoglobinuria, shock y oliguria indica una posible insuficiencia renal, hay que intentar mantener la diuresis por encima de 100 ml/h y someter al paciente a dialisis si la insuficiencia se llega a instaurar (es una situación recuperable por lo que es importante una adecuada vigilancia)

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