PATOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR

ANATOMÍA

• Maxilares

• Frontales

• Esfenoides

• Etmoides

La nariz, faringe, senos y laringe están recubiertos por una mucosa que produce moco. La continuidad de la mucosa hace que las patologías estén asociadas y extendidas.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS HABITUALES

RINITIS

Es la inflamación nasal. La mayoría son de origen infeccioso. Manifestación más frecuente del catarro.

• Rinitis vírica aguda (95%): normalmente son agudas. Puede ser banal, pero algunas puede provocar complicaciones.

• Rinitis alérgica: en individuos que tienen sensibilidad a determinadas sustancias (reacción antígeno-anticuerpo). Con frecuencia están acompañadas de conjuntivitis alérgica. Puede estar asociada a otras enfermedades como el asma.

• Aguda

• Crónica

• Estacional

• Rinitis bacteriana aguda: La mayoría se producen por cocos gram + (staphylococcus y streptococcus)

• Rinitis vasomotora: parecida a la alérgica en cuanto a manifestaciones pero sin causa aparente.

• Se asocia a la cantidad de eosinofilos en la secreción salival: Rinitis eosinofilica.

• Otras causas:

• Cuerpos extraños en la nariz

• Deformaciones estructurales

• Tumores (pólipos nasales)

• Uso crónico de descongestivos nasales

• Cocaína, etc.

Todos los procesos agudos inflamatorios se resuelven sin ninguna consecuencia, pero en los procesos crónicos se producen cambios en el tejido, quedando consecuencias. La mucosa nasal se va a fibrosar y las glándulas secretorias se atrofian.

• Rinorrea: aumento de la secreción nasal.

• Las alérgicas y las víricas son acuosas.

• En las bacterianas son secreciones purulentas (con color y olor)

• Congestión nasal

• Prurito nasal

• Estornudos

• Otros: Conjuntivitis, cefaleas, fiebre, dolor de garganta…

• Anamnesis y exploración

• Anticongestivos nasales

• Antihistamínicos (en la rinitis alérgica)

• Antibiótico si es bacteriana

• Tratamiento sintomático: analgésicos, antipiréticos…

• Cuidados que mejoran la situación del paciente:

• Nebulizaciones nasales

• Líquidos: 2/3 litros al día

SINUSITIS

Proceso inflamatorio de uno o varios senos paranasales (las más frecuentes suelen ser la maxilar y frontal).

• Bacterianas:

• Cocos gram + (streptococcus y staphylococcus)

• Cocobacilo gram - (haemophilus influenzae)

• Bacilos gram -

• Anaerobios

• Hongos (normalmente cuando hay inmunosupresión)

• El 25% son secundarias a infecciones dentales (sinusitis maxilares)

• Fisiopatología

• Propagación / infección de las fosas nasales

• Bloqueo del drenaje sinusal: el seno está recubierto de mucosa y al acumularse la secreción se produce la infección.

• Se produce debido a:

• Edema mucosa poliposis

• Desviación del tabique

• Inhalación

• Reacción alérgica

• Manifestaciones clínicas

• Rinorrea (purulenta, de color amarillo verdoso, si es bacteriana)

• Cefalea: frontal salvo en el seno esfenoides que es más difuso.

• Dolor o sensibilidad local

• Diferente localización según el seno afectado:

• Maxilar: el dolor se asienta sobre el maxilar (dientes)

• Frontal: cefalea frontal

• Etmoides: dolor entre y detrás de los ojos

• Esfenoides: el dolor y la cefalea no tienen patrón, no se sitúan en un sitio determinado.

• En las sinusitis crónicas el dolor no es incapacitante, son molestias.

• Diagnostico-Exploración

• Historia Clínica y anamnesis

• Palpación de las zonas afectadas donde se localizan los senos

• Se puede realizar la transiluminacion de los senos. Normalmente están vacios por lo que pasa la luz, cuando hay sinusitis están llenos y no pasa la luz.

• Prueba objetiva: RADIOGRAFÍA de los senos, donde se aprecian ocupados si hay sinusitis.

• Tratamiento

• Antibióticos si es bacteriana. Se administran en función del germen y con una pauta prolongada.

• Tratamiento sintomático:

• Analgésicos (no aspirina porque favorece la poliposis)

• Anticongestivos nasales

• Antihistamínicos (relacionando con causas alérgicas)

• Corticoides por vía inhalatoria (en sinusitis crónicas con afectación de mucosa)

• Tratamiento no farmacológico (cuidados):

• Instilación de suero salino. Cabeza hacia atrás y lateralizada hacia el lado que se instila.

• Líquidos: 2/3 litros al día

• Tratamiento quirúrgico: solamente en casos muy concretos

• Irrigación de los senos o inserción quirúrgica de un trocar

• Extirpación de la mucosa sinusal (esfenoidectomia, T. Calde Well-Luc…)

• Cirugía correctora: para tratar la causa de origen (desviación del tabique nasal…)

FARINGITIS

Inflamación de la faringe.

• Etiología

• Víricas en un 70%

• Bacterianas

• Streptococo β-hemolítico del grupo A: Faringitis aguda grave. Puede dar complicaciones como cuadro cardiaco (cardiopatía reumática) o un cuadro nefrológico (glomuronefritis) por inmunocomplejos.

• Asociadas a enfermedades de transmisión sexual (clamidias…)

• Bacilos gram -: sobretodo en inmunodeprimidos

• Irritantes: abuso de la voz, fumadores, contaminantes ambientales (son mas crónicas). Pueden darse las faringitis hipertróficas, atróficas, glanurales…

Es un síntoma importante de la mononucleosis infecciosa.

• Transmisión

• Vía aérea

• Las de transmisión sexual por contacto

• Manifestaciones clínicas

• Dolor de garganta Se da en todos los casos

• Tos seca, irritativa

• Fiebre: en las infecciones bacterianas agudas

• Disfagia o dificultad al tragar

• Disfonía o ronquera

• Adenopatías o afección de los ganglios linfáticos

• Exploración

• Anamnesis, HC

• Visualizar directamente con la ayuda de un depresor en la lengua, se vera la inflamación (mucosa enrojecida, edematosa, tensa, caliente)

• Frotis faríngeo (si sospechamos que es bacteriana)

• Tratamiento

• Víricas: tratamiento sintomático

• Bacterianas: antibiótico + tratamiento sintomático

• Tratamiento no farmacológico (cuidados)

• Enjuagues con suero salino

• Líquidos: 2/3 litros al día

• Humidificación ambiente

• Reposo si fiebre

• Dieta líquida/blanda si disfagia

• En las patologías crónicas eliminar las costumbre (tabaco)

AMIGDALITIS

Inflamación de las amígdalas palatinas. Aunque el foco infeccioso se sitúe en la amígdala, suele haber inflamación en el resto de la faringe.

• Tratamiento:

• Similar al de la faringitis

• Tratamiento quirúrgico: Amigdalotomía (extirpación de las amígdalas palatinas). Tiene que haber muchos procesos de repetición o amígdalas hipertrofiadas que producen molestias.

HIPERPLASIA LINFOIDE ADENOIDE

Inflamación de las amígdalas faríngeas. A veces está asociada a la amigdalitis.

• Manifestaciones clínicas

• Respiración por la boca

• Voz hiponasal

• Complicaciones

• Otitis media aguda, crónica o serosa

• Sinusitis

• Tratamiento quirúrgico

• Adenoidectomia para evitar la otitis media crónica o serosa

• Cuidados post-quirúrgicos de la amigdalotomía y la adenoidectomia

• Generales: cuidados comunes a todos los operados

• Vigilar la Hemorragia el muy importante

• Suele ser sangre roja

• Puede ser sangre oscurecida por ir estar mezclada con el jugo gástrico “hematemesis”

• No hablar ni toser

• Higiene bucal rigurosa

• Dieta líquida y semi-líquida (fría)

LARINGITIS

Inflamación de la laringe.

• Etiología

• Víricas

• Bacterianas: la mayoría cocos gram + (streptococos)

• Uso excesivo de la voz

• Reacciones alérgicas: reacción anafiláctica grave (se puede producir edema laríngeo)

• Inhalación de sustancias irritantes (asociado al contacto personal)

• Intubación endotraqueal

• Manifestaciones clínicas

• Disfonia-Afonia

• Tos seca

• Picor, cosquilleo y aspereza

• Otros: disfagia, dolor de garganta, disnea, cuadro febril

• Exploración

• Anamnesis

• Laringoscopia directa: se introduce una tubo blando con una cámara

• Laringoscopia indirecta: mediante un espejo

• Tratamiento

• En las laringitis víricas se aplica un tratamiento sintomático

• En las bacterianas: antibiótico y tratamiento sintomático

• Reposo vocal (sobre todo si es crónica)

• Suprimir irritantes/ Tabaco

• Cuidados:

• Inhalaciones de vapor

• Líquidos: 2/3 litros al día

• Si hay edema y se produce una obstrucción completa es indispensable hacer una TRAQUEOTOMÍA

TUMORES LARÍNGEOS

BENIGNOS

• Nódulos en las cuerdas vocales: es el tejido fibroso que aparece en las cuerdas vocales al haber un proceso inflamatorio repetido.

• Polipos laríngeos: Es una superficie lisa y regular

*La sintomatología es similar a la de una faringitis.

CÁNCER DE LARINGE

• Epidemiologia

• En cuanto al sexo existe más incidencia en varones aunque cada vez se encuentran más igualados.

• Suele aparecer entre los 50-70 años

• Factores de riesgo:

• Tabaco De efecto acumulativo

• Alcohol

• Existen otros factores que no influyen tanto como los dos anteriores, pero si se asocian se aumenta el riesgo:

• Predisposición familiar, abuso de la voz, laringitis crónica, factores dietéticos, sustancias irritantes,…

• Se está estudiando la relación con el Virus del Papiloma Humano

• Tipos de tumores

• Carcinoma epidermoide o carcinoma de células escamosas. Este es el tumor laríngeo más frecuente (98%). Su grado de diferenciación es muy importante.

• Fibrosarcomas, linfoide maligno, Rabdomiosarcoma…

• CARCINOMA EPIDERMOIDE

• Las lesiones precursoras son: leucoplasias( blanquecinas) y eritroplasias (rojizas) . Estas aparecen antes que el tumor y se convierten en uno si se dejan evolucionar.

• Es muy importante la localización de este tumor. La mayoría se asientan en las cuerdas vocales o zona glotica. El 59% se sitúan en la glotis, el 40% en la supraglotis y el 1% en la subglotis.

• Manifestaciones clínicas

• Disfonía: si se localiza en la supraglotis no se da.

• Cuando dura más de 15 días es muy importante descartar el tumor. Aunque a veces los pacientes no le dan la importancia que tiene.

• Dolor

• Ardor

• Disfagia (normalmente en tumores supraglóticos)

• Disnea progresiva, otalgia, tos, esputo hemoptoico y hemoptisis

• Afección de las cadenas ganglionares. Adenopatías normalmente cervicales. Esta puede ser la 1º manifestación considerable para acudir a un medico.

• Pérdida de peso, debilidad

*Muchos de los síntomas son ignorados por los fumadores, porque son normales al fumar.

• Diagnostico

• Anamnesis e Historia Clínica

• Exploración física del órgano afectado mediante laringoscopia o estroboscopia (movilidad e las cuerdas vocales)

• Estudios radiográficos: locales y generales para saber su extensión. Resonancias, TAC…

• Analítica general: en la analítica no aparecerá un marcador tumoral específico, pero nos da sospechas y ayuda en la evolución.

• TNM: tamaño (T), afectación de nódulos o no (N) y si hay presencia de metástasis (M).

• El tratamiento se pondrá según el TNM.

• Tratamiento

• Cirugía: hay que valorar si se puede operar

• Radioterapia. Existe un tipo especial de radioterapia: la Braquiterapia, que consiste en implantar semillas radiactivas para que el tratamiento sea más localizado. Se puede utilizar sola o como coadyuvante de la cirugía. Si el tumor está muy localizado en una cuerda que se mueve se puede tratar solo con radioterapia (supervivencia a los 5 años del 85%).

• Quimioterapia: no es un tumor que responde bien a la quimioterapia, por lo que se utiliza en estadios avanzados sin posibilidad de cirugía.

• Tratamiento quirúrgico

• Tumorectomia laser

• Cordectomía: extirpar una cuerda (se mantiene el habla)

• Laringectomia parcial: se extirpa parte de la laringe y la traqueostomía es temporal, por lo que se cerrará.

• Laringectomía total: la traqueostomía es permanente, el paciente perdera la voz

• Disección cervical: linfadenectomía cervical o extirpación de los ganglios linfáticos.

• Cuidados post-operatorios (Laringectomía parcial o total)

• Generales: los habituales de todo paciente post-operado

• Posición semi-fowler (30°), porque reduce el edema y facilita la respiración

• Controlar la permeabilidad de la traqueostomía ya que respiran por ella. Al principio puede haber una hipersecreción que es indispensable limpiar ya que el paciente no puede eliminar. Las secreciones se aspiran por la cánula de manera aséptica durante 10-15s cada vez.

• Cuidados de la traqueostomía

• Limpiar la cánula interior con agua oxigenada al 3% y agua estéril.

• La cánula externa no se debe tocar

• Cambiar las cintas de sujeción

• Limpiar el estoma (entre la cánula y el estoma se colocan unas gasas protectoras sin cortar)

• Recomendaciones al paciente:

• No nadar

• Ducharse tapándose el estoma

• Estar en ambientes húmedos

• Protegerse del frío

• Hidratación: 3 litros/día

• No comer menos a pesar de la perdida de gusto y olfato

• Rehabilitación de la voz: Se realizará una vez pasado el post operatorio, acudiendo a un logopeda.

• Habla esofágica o ertimofonica: consiste en que el paciente retiene aire en el esófago y luego al expulsarlo se consigue articular palabras. Una gran parte de los traqueostomizados consiguen comunicarse mediante este mecanismo

• Habla traqueo-esofágica: Se unen el esófago y la tráquea a través de un orificio y en él se ponen unas válvulas haciendo que en la expiración salga el aire hacia la boca. Se pueden colocar al realizar la traqueostomía o después.

• Laringes electrónicas: dispositivo que consigue trasformar lo que intentamos decir en un habla electrónica.

• Pronostico

• Estadios iniciales: supervivencia del 85% a los 5 años

• Supervivencia global: 66% a los 5 años

APARATO RESPIRATORIO INFERIOR

ANATOMÍA

• Tráquea: está situada por delante del esófago, entre la laringe y los bronquios principales. La mucosa que tapiza su parte interna segrega moco con el fin de mantenerla humidificada. La única función de la tráquea es permitir el paso de aire hacia los pulmones.

• Bronquios principales derecho e izquierdo: van desde el extremo inferior de la tráquea hasta el interior de los pulmones. Cada uno de los bronquios se ramifica, disminuyendo su calibre hasta formar los alvéolos (unidad funcional pulmonar), es el lugar donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso.

• Pulmones: Los pulmones se encuentran separados por el mediastino, presentando 3 lóbulos en el derecho y 2 en el izquierdo. Y se encuentran recubiertos por una hoja llamada Pleura. La función principal de los pulmones es el aporte de oxígeno a la sangre y la eliminación del CO2.

• Pleura: cada pulmón está recubierto por la pleura visceral en su superficie y por la pleura parietal en su cara interior. Entre ambas pleuras existe un espacio donde hay una pequeña cantidad de líquido.

FISIOLOGÍA

La respiración es el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que lo rodea. Consiste en absorber O2 y eliminar CO2. La sangre, al pasar por los pulmones, absorbe O2 y lo conduce a los tejidos, allí el carbono forma CO2 y agua. La sangre transporta el CO2 a los pulmones para eliminarlo por la espiración. Esto constituye la respiración externa o pulmonar. La respiración consta de dos tiempos: la inspiración y la espiración. Ambas ocurren como resultado de cambios de presión dentro de los pulmones.

En la respiración tienen lugar los siguientes mecanismos:

• Ventilación (inspirar y espirar). La ventilación pulmonar es el proceso de entrada y salida de aire de los pulmones, gracias a un gradiente de presión.

• Difusión. La difusión pulmonar consiste en el intercambio de gases entre los alvéolos y la sangre venosa que circula a través de los capilares pulmonares. El oxígeno se difunde hacia los capilares y el dióxido de carbono pasa a los alvéolos.

• Circulación. Circulación pulmonar.

La sangre procedente de todo el organismo llega a la AD a través de la vena cava superior e inferior y de ahí pasa al VD al contraerse la AD. Cuando se contrae el VD la sangre va a los pulmones a oxigenarse a través de las arterias pulmonares. Una vez oxigenada, la sangre vuelve al corazón mediante las 4 venas pulmonares que desembocan en la AI. Cuando esta cavidad se contrae, la sangre pasa al VI y desde allí a la aorta para distribuirse por todo el organismo.

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA: EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN

• Anamnesis

• Exploración física. Ordenada y sistémica.

• Inspección: Observación de los datos que ofrece el paciente.

Observación de la piel. Podemos detectar deshidratación, signos de cianosis, dedos en forma de palillos de tambor, edemas…

Características de la caja torácica. Algunos aspectos de la caja torácica pueden dificultar la respiración. La relación de los diámetros anteroposterior y lateral del tórax normal debe ser 2:1 (el diámetro anteroposterior es la mitad del lateral). Además, la situación del esternón también es importante. Deformaciones del tórax:

• Tórax en tonel. Mismo diámetro anteroposterior y lateral 1:1 debido a una distensión constante. En el enfisema pulmonar, EPOC...

• Tórax en embudo. Depresión en la parte baja del esternón. La compresión del corazón y grandes vasos puede implicar compromiso cardiaco y/o pulmonar

• Tórax en quilla (Tórax de pichón): El esternón está desplazado hacia delante.

• Cifoscoliosis torácica. Lateralidad en la columna vertebral. Altera los datos respiratorios

• Tórax normal: diámetro anteroposterior la mitad del lateral.

Movimientos respiratorios:

• Movimiento simétrico de la respiración

• Músculos accesorios.

• Frecuencia respiratoria (lo normal entre 12 y 18, lo ideal 15. Movilizamos alrededor de 500 ml. de aire) Ritmo y profundidad deben de ser constantes.

• Frecuencia.

• Normal o Eupnea.

• Superficial rápida. Taquipnea. Más de 20 respiraciones por minuto. Ritmo normal.

• Respiración lenta. Bradipnea. Menos de 10 respiraciones por minuto. Ritmo regular.

• Hiperpnea. Mayor profundidad respiratoria con normalidad en la frecuencial.

• Apnea. Ausencia de respiración.

• Patrones respiratorios.

• Respiración profunda y rápida. Respiración de Kussmaul. En alteraciones metabólicas. Para compensar la acidosis metabólica. Ritmo regular.

• Respiración de Cheyne-stokes. La profundidad de la respiración aumenta y disminuye cíclicamente. Los periodos de respiración profunda se alternan con otros de apnea. Corresponde a daños en los centros del control respiratorio (patalogía neurológica).

• Respiración Biot: Totalmente irregular. Hay afectación neurológica.

• Palpación.

Se debe valorar:

• Simetría de la respiración. Que ambas partes se muevan al mismo tiempo y con ritmo adecuado. Se colocan las manos extendidas en el tórax del paciente con los pulgares juntos y al inspirar deben separarse unos 2-3 cm.

• Vibración vocal. Tocando el tórax, cuando el paciente dice una palabra sonora (33) se nota la vibración en las manos, es una vibración pequeña. Si hay ocupación alveolar, la resonancia será mayor. Si el frémito (percepción de la resonancia de las palabras) está aumentado, indica alteración.

3. Percusión.

Se utiliza para valorar la resonancia de la vía aérea. Se realiza de forma simétrica desde la zona apical a la basal. (Colocar la mano no dominante sobre el tórax y golpear con el dedo medio de la otra mano, entre el lecho ungueal y la primera falange)

Sonidos a la hora de percutir un pulmón sano:

• Zona superior del pulmón: resonante.

• Zonas óseas: se oye mate, no retumba.

• En vísceras no huecas: matidez

• Zona gástrica: timpanismo

• Auscultación

Con un fonendoscopio se trata de valorar vías aéreas, pulmones y espacio pleural, el paciente debe respirar profundamente por la boca.

• Condiciones normales, 3 tipos de ruidos:

• R. bronquiales: se oyen a ambos lados de la tráquea por la parte posterior. Se oyen mejor en la espiración.

• R. broncovesiculares: en la unión de los bronquios principales, en la parte anterior. Se oye tanto en la espiración como en la inspiración.

• R. vesiculares: En la periferia del pulmón. Corresponden a la zona baja, por ejemplo, bronquios menores y alvéolos pulmonares. Ruido grave y unificado que se oye en inspiración y espiración.

• Condiciones NO normales, ruidos patológicos:

• Estridor: suele corresponder a la zona superior. Se oye en inspiración y espiración. Ej: estenosis traqueal. Algo que obstruye la vía traqueal. Ruido fuerte y claro.

• Roncus o Estertor seco: vías aéreas bajas producido por la obstrucción de los bronquio principales. Sonido burbujeante, fuerte, áspero y grave. Modifica con la tos. En pacientes con EPOC (bronquíticos, enfisematosos,…).

• Sibilancias: vía aérea baja. Sonidos de tono agudo. Tono elevado, se nota más al espirar. Se corresponde con procesos asmáticos agudos.

• Crepitante: ruido suave, burbujeante, musical. Corresponde al parénquima pulmonar. No se modifica con la tos del paciente. Se oye un frotar de cabellos. Ej.: neumonía.

• Roce pleural: ruido superficial asociado a la pleura, sonido similar al crepitante que no se modifica con la tos, irá acompañado de dolor pleural. Semenjarte al pisar de la nieve. Ej: pleuritis seca, derrame pleural

• Exploraciones complementarias.

Con la exploración física, los síntomas y la anamnesis podemos realizar un diagnóstico de sospecha. Para hacer un diagnóstico más preciso necesitamos de las exploraciones complementarias.

• Rx de tórax. Se pide a la mayoría para que sirva de ayuda en el diagnóstico en sospecha de patología respiratoria. La radiografía capta los órganos con aire de color negro y los demás órganos, huesos, músculos,… en grises o blancos. Silueta cardiaca en blanco por la circulación sanguínea y el diafragma tambien en blanco.

• Otras técnicas radiológicas. TAC, resonancia magnética,…

• Broncogramas o broncografías. Se dibuja la estructura o silueta bronquial. Con contraste.

• Angiografía pulmonar. Vemos los vasos del paciente. Con contraste.

• Gasometría (prueba funcional). Extraemos sangre arterial y analizamos qué cantidad de gases hay en sangre. Para hablar de insuficiencia respiratoria el único criterio es gasométrico.

• Espirometría (prueba funcional). Se realiza una espiración forzada, el mayor tiempo posible y lo más rápido posible. El paciente requerirá una pinza en la nariz. Nos da las capacidades y volúmenes pulmonares. El volumen corriente en una respiración normal es de 500 ml aproximadamente.

• Broncoscopias: permite ver y coger muestras para biopsias que ayudan al diagnóstico. Durante la prueba el individuo debe de estar en decúbito. Después controlar al paciente: si hay síntomas puede haber infección.

• Otras:

• Toracocentesis: punción torácica. En derrame pleural para extraer líquido pleural y realizar estudios citológicos. Puede ser de dos tipos: evacuadora o diagnóstica.

• Biopsias: estudio celular anatomo-patológico. Se pueden realizar biopsias del esputo, de tumores,… para diagnosticar cánceres, TBC, procesos inflamatorios,…

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA (SGINOS Y SÍNTOMAS)

TOS

La tos es un acto reflejo (aunque también se puede provocar) que intenta liberar las vías respiratorias. Acto defensivo.

Nos interesa clasificar la tos según el significado patológico que puede tener:

• Tos seca (improductiva e ineficaz). No produce expectoración. No hay secreciones. Se da en: laringitis, faringitis, traqueotomía...

• Tos húmeda (productiva y eficaz). Produce expectoración; más cantidad por la mañana. Existen secreciones. Se da en: patología pulmonar, neumonía, TBC, Bronquitis...

• Otras toses:

• Tos perruna. De tonos muy graves, procedentes de procesos irritativos de vías altas. Laringitis.

• Tos bitonal. Se produce en dos tonos. Corresponde a pacientes que tienen afectación de una cuerda vocal.

• Tos emetizante. Tos acompañada de vómito.

• Tos espasmódica. Tos repetitiva. Clásica del bronquítico crónico o fumador.

• Tos coqueluchoide. Característica de la tos ferina. Es espasmódica y va acompañada de un sonido de gallo al inspirar.

EXPECTORACIÓN

Expulsión por la boca de sustancias provenientes de las vías aéreas. La expectoración es mayor por las mañanas. El esputo puede darnos bastante información sobre la patología del paciente. El estudio puede ser macroscópico o microscópico.

Características macroscópicas del esputo:

• Valorar: cantidad, olor que nos proporciones información para saber de qué se trata.

• Tipo de esputo:

• Esputo mucoso. Blanquecino. Corresponde a procesos inflamatorios agudos. Puede haber también proceso infeccioso.

• E. purulento. Normalmente corresponde a un proceso infeccioso. Con color, amarillento, verdoso,…

• E. seroso. Es burbujeante, sonrosado de consistencia ligera. Corresponde a pacientes con edema agudo de pulmón.

• E. herrumbroso. Color pardo oscuro, no purulento. Corresponde por lo general a procesos inflamatorios.

• E. Hemoptoico. Esputo con hilillos de sangre. Se da en TBC, cáncer de pulmón,…

Características microscópicas del esputo:

Se recogen muestras en un recipiente estéril y cerrado. Sobre el esputo se hacen generalmente citologías para descartar procesos cancerosos.

DISNEA

Es la “respiración consciente y penosa” porque normalmente la respiración es un acto reflejo e inconsciente. Pero si aparece la disnea, nuestra actividad respiratoria se hace consciente.

Puede ser de varios tipos:

• Disnea inspiratoria. Gran dificultad al inspirar. Ej.: obstrucción por cuerpo extraño en vías altas. Normalmente van acompañadas de un ruido estridor inspiratorio y suele tener tiraje intercostal y supraclavicular.

• Disnea espiratoria. Se dificulta el acto espiratorio. Típica de pacientes con estenosis de las vías aéreas bajas. Por ejemplo pacientes con EPOC, asma, bronquitis crónica…

• Disnea de esfuerzo. Aparece tras realizar un esfuerzo, ejercicio físico o una actividad diaria normal que en teoría no son fuertes para sus condiciones físicas ni edad.

• Ortopnea o disnea de reposo. Aumenta cuando el paciente se encuentra tumbado y mejora al incorporarse. Suelen ser pacientes con EPOC. Existe una variedad, la disnea paroxística nocturna; aparece a las 2 horas más o menos de haberse acostado o a primeras horas de la mañana. Se instaura de forma bruca. Se da en pacientes con insuficiencia cardiaca. Es recomendable que estos pacientes duerman con varias almohadas para estar más incorporados.

• Platipnea. Se acentúa cuando el paciente pasa del decúbito al ortostatismo. Típicos de pacientes con EPOC.

DOLOR

Resulta importante diferenciar el origen del dolor. Hay 3 estructuras que se recogen como susceptibles de causar dolor:

• Traqueobronquial. Dolor torácico retro esternal. Corresponde a la parte alta. Probablemente el dolor más definido.

• Pleural. Muy agudo, de origen preciso. Los síntomas suelen ser fáciles de diagnosticar. El paciente suele localizar bien el dolor, ya que tiende a apoyarse sobre el lado afectado. Aumenta con la inspiración y al toser. Si afecta a la pleura interna que recubre al mediastino, éste puede cursar con un dolor de cuello u hombro.

• Vascular. Se asemeja al dolor precordial.

OTROS

• Hemoptisis: Hemorragia de la vía respiratoria que puede cursar con un cuadro de tos. De color característico rojo intenso oxigenado. No es lo mismo que el esputo hemoptoico ni la hematemesis (vómito con sangre). Es situación de urgencia.

• Vómica: el paciente expulsa por la boca una gran cantidad de líquidos procedente de las vía aéreas. Se acompaña con sensación de asfixia. Procedente de rotura de estructuras del árbol bronquial.

Cianosis: signo indirecto de Anoxia que consiste en el color azulado de: mucosas, pies, manos,… Es un déficit de hemoglobina trasportadora de oxigeno.

• Acropaquia: Dedos en forma de palillos de tambor. Aparecen en procesos crónicos.

• Anoxia o Hipoxia: Déficit de oxigeno o incapacidad de los tejidos para utilizarlo. Hay que diferenciarlo de la Hipoxemia (déficit de oxígeno en sangre arterial) ≠ hipoxia o anoxia (déficit de oxígeno en tejidos).

TUBERCULOSIS PULMONAR

Hoy en día la tuberculosis pulmonar es una enfermedad curable. En los años 80, en países occidentales, se creía que la tuberculosis estaba controlada pero no era así y por ellos se dio una preocupación sanitaria importante.

Tuberculosis gravísimo problema de salud pública.

• 300 millones de TBC activa /mundo.

• 10 millones casos nuevos /mundo.

• 3 millones muertes /año /mundo.

• 10 - 15 millones INFECTADOS /España.

• 20-25% de infectados por 100.000 habitantes en el País Vasco. Incidencia alta - media.

• Etiología

Enfermedad trasmisible, sistemática producida por una micobacteria mycobacterium Tuberculosis (Mycobacterium Tuberculosis ó Bacilo de Koch)

Microorganismo aerobio de crecimiento lento. La TBC tiene la capacidad de multiplicarse en el interior de los macrófagos alveolares donde pueden permanecer en estado latente.

La transmisión se da por vía aérea.

A un paciente que posee bacilos en el esputo se le denomina Paciente bacilífero. Este paciente enfermo, que posee bacilos en el esputo, lanza pequeñas partículas al exterior donde existe una cantidad de bacterias y de esta manera si hay otra persona a su alrededor puede infectarse.

Utilizamos mal los términos INFECCION y ENFERMEDAD

• Infección Tuberculosa NO CONTAGIOSO

Paciente con la prueba de la Tuberculina + (por haberse vacunado por ejemplo), pero que no tiene ni signos ni síntomas de la enfermedad.

• Enfermedad Tuberculosa CONTAGIOSO

El 10% de los pacientes infectados pasarán a ser enfermos por Tuberculosis. Presentarán signos y síntomas de la enfermedad.

• Factores de Riesgo

• Pacientes infectados

• Exposición al contagio

• Edad del contagiado más fácil pasar la enfermedad en <30 años, sobre todo en niños de 1-3 años y en ancianos. Hasta la adolescencia el sistema inmunitario no está totalmente desarrollado, sin embargo a partir de los 50 años está diseminado.

• Factores socioeconómicos condiciones de vida: desnutridos, alcohólicos…

• Enfermedades de base con inmunosupresión. Tienen más facilidad de padecer TBC. Cuando las defensas caen el paciente infectado puede pasar a ser enfermo.

• VIH+ - SIDA muchos pacientes fallecen por tuberculosis (enfermedad oportunista).

• Patogenia (como se produce la enfermedad)

Paciente bacilifero con tuberculosis pulmonar, en el esputo tiene bacilos tuberculosos se pone en contacto con otro paciente que no posee la enfermedad, ni está contagiado. Si consigue llegar al alvéolo el microorganismo se produciría la infección. Los macrófagos intentan controlar la infección con la multiplicación de las células inmunitarias o defensivas. La primera infección es asintomática. Son microorganismos de respuesta tardía y crecimiento lento.

A las 8 semanas aparece la respuesta inmunitaria celular y la diseminación hematógena. Aparece la tuberculina positiva.

Un 10% de esos pacientes infectados, pasan a tener la enfermedad.

La enfermedad puede ser inmediata ó a una enfermedad de reactivación (5-10 años).

El 90 %de los pacientes infectados se quedan en estado latente.

La micobacteria va destruyendo el tejido pulmonar, hasta formarse las cavernas tuberculosas lesiones necróticas rellenas de una sustancia blanquecina, amarillenta y densa llamada CASIUM.

Si se cura la enfermedad, pueden dejar cicatrices importantes, con lesiones fibrosas que impidan el intercambio gaseoso.

• Manifestaciones Clínicas

• Primoinfección pulmonar: 95% asintomáticos. Presencia de microorganismos en la pruba de tuberculina +. Enfermedad que se suele pasar en la infancia y que pasa desapercibida por confundirse con un proceso catarral de tipo inespecífico

Secuelas radiológicas y cardiovasculares

• TBC secundaria o de reactivación:

• Tos productiva. El esputo es muco-purulento en un principio.

• Esputo hemoptoico: a medida que pasa el tiempo, y transcurre la enfermedad, puede aparecer este tipo de esputo.

• Dolor torácico: Si hay afectación de la pleura el dolor es más acusado.

• Hemoptisis: si existe una lesión importante con rotura de algún vaso.

• Síndrome febril: No elevado, febrícula principalmente nocturna. Aparece la anorexia, astenia, sudoración…

Es importante diagnosticarlo rápido, para evitar el contagio a pesar de que se hace de un modo tardío por confusión de sintomatología de la gripe. Es importante mantener la sospecha siempre.

• Diagnóstico

• Anamnesis

• Exploración física: No ayuda al diagnóstico.

• Rx. De tórax. Al principio las lesiones que se observan en la Rx son inespecíficas pero a medida que el proceso avanza, se producen cavidades que se rellenan de Casium (mezcla de leucocitos, tejido necrosado

• Prueba de Mantoux / tuberculina / PPD (derivado proteico purificado) paciente que ha tenido contacto. En esta prueba existen falsos + y falsos -.

• Es la única prueba que tiene unos valores de referencia que nos permite valorar. Indica el estado de infección.

• PPD RT-23 es la vacuna que utilizamos en el país vasco. Se ponen 2 unidades internacionales. Se inyecta intradérmica en el antebrazo. Con el bisel hacia arriba, se inyecta 0.1 ml. y se mide en 48-72 horas. Se produce un habón mide la induración, no el eritema. La piel se eleva, con induración, se marca con un bolígrafo la zona de induración y se mide con una regla en centímetros.

• Existen dos problemas: que la inyección se ponga subcutánea o que la tuberculina no esté en condiciones (debe cargarse al momento).

• Causas falsamente negativas:

• Procesos infecciosos. Un proceso viral puede enmascarar la infección.

• Factores nutricionales.

• Drogas.

• (…) Ver hoja.

• Aislar la micobacteria. Cultivo de esputo. Para el cultivo de micobacterias se requieren 3 muestras de esputo (el primero de la mañana de 3 días consecutivos). También se podrían extraer secreciones del pulmón a través de otros métodos: broncoscopios, punción traqueal,…

• Técnicas de inmunofluorescencia.

• Pruebas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa). No se realiza en todos los laboratorios.

• Tratamiento

Hay diferentes tipos de ATBs adecuados para tratar la TBC. Los de primera elección (por tener menos efectos secundarios) son