Enfermería Medico-Quirúrgica

Cirugía. Patologías. Alteraciones: de la visión, de los párpados, de la audición, de la piel y las faneras y musculoesqueléticas. Modalidades terapéuticas. Exploraciones diagnósticas. Asistencia al paciente en situación de urgencia. Quemaduras

  • Enviado por: Lucy
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 145 páginas
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UNIDAD TEMÁTICA I

ALTERACIONES OCULARES Y/O DE LA VISION

TEMA 1. PROCEDIMIENTOS OCULARES

1.1 EXPLORACIÓN OCULAR

  • PROPÓSITO:

    • Valoración del estado de salud físico.

    • Interpretación de los datos.

    • Toma de decisiones clínicas.

  • EQUIPO:

    • Cartel de Snellan (optotipos): para la agudeza visual del ojo.

    • Periódico / revista: vista de cerca.

    • Linterna de mano.

    • Guantes desechables (opcional).

    • Oftalmoscopio.

  • PROCEDIMIENTO:

    • “5 comprobaciones”:

      • Cliente.

      • Zona correcta.

      • Momento.

      • Frecuencia.

      • Tipo de procedimiento.

    • Retirar las lentes (si fuera el caso).

    • Explorar las estructuras oculares externas.

    • Exploración de la agudeza visual.

    • Exploración de los músculos extrínsecos de los ojos.

    • Exploración de la visión periférica.

    • Oftalmoscopia directa.

  • Examen de los globos oculares:

    • Que estén presentes.

    • Simetría.

    • Alineación.

    • Protusión.

    • Hundimiento.

    • Tensión.

    • Ojos cerrados, mirar hacia abajo y palpar.

  • Reborde orbitario y tejidos blandos que circunden la órbita:

    • Mediante palpación.

    • Se buscan fracturas, protuberancias...

  • Ganglios linfáticos preauriculares: están justo delante de la oreja.

  • Cejas:

    • Simetría.

    • Distribución del pelo. Con la edad se pierde desde los cantos externos a los internos.

    • Función de las cejas. Movilidad (para valorar la función del 7º par craneal), que las frunzan y eleven.

  • Párpados:

    • Estado de la piel.

    • Signos inflamatorios.

    • Presencia de pestañas (distribución, sentido hacia fuera).

    • Distiquiasis: pestañas supernumerarias que se dirigen hacia el globo ocular.

    • Bordes de los párpados que no están invertidos (entropión) ni evertidos (ectropión).

    • Posición de los párpados con los ojos abiertos:

      • Tienen que estar a la misma altura (a la del límite esclero-corneal anterior).

      • La caída del párpado se llama PTOSIS.

      • Cuando el párpado se cae por un exceso de piel (se ve en ancianos) se llama BLEFAROCALASIA.

    • Con los párpados cerrados:

      • Capacidad de cierre de los párpados.

      • LAGOFTALMOS: no cierre total de los párpados.

  • Conjuntiva y esclerótica:

    • Color.

    • Presencia o ausencia de cuerpos extraños.

    • Textura de la conjuntiva (superficie lisa).

  • Aparato lagrimal:

    • Ojo húmedo.

    • Sin lágrimas excesivas.

    • Palpable la zona de la glándula lagrimal principal (veremos que esté inflamada).

    • Palpar la zona del drenaje lagrimal (veremos si hay signos infecciosos, obstructivos, inflamatorios...).

  • Córnea y cámara anterior:

    • Curvatura y transparencia.

    • La córnea es una hemiesfera.

    • Queratocono: córnea con forma de cono.

  • Pupilas e iris:

    • Pupilas: simetría en cuanto a forma, tamaño y exposición a luz.

    • Iris: simetría y forma entre un ojo y otros.

    • Respuesta pupilar consensuada: se da luz en un ojo y no sólo se contrae la pupila de ese ojo, sino que responden las dos pupilas.

  • Agudeza visual:

    • Capacidad del ojo para diferenciar objetos más o menos próximos.

    • Depende de la fovea (en la que sólo hay conos, células que reciben la luz).

      • De cerca: se da cuando la persona no ve bien en la lectura de cerca (a unos 35 cm) o en una persona mayor de 40 años (se deficita su sistema de acomodamiento).

      • De lejos: el ojo está en reposo totalmente.

        • Hipermetropía: el ojo utiliza el mecanismo de acomodación para ver de lejos.

    • La agudeza visual se explora mediante optotipos: paneles de letras, números, dibujos, de distintos tamaños, colocados los elementos en filas. Al lado de cada fila hay un número que indica la distancia en que la figura sería visible.

    • Para examinar a la persona le colocamos a la distancia (5-6 m). Primero un ojo y después el otro. Se le pide que trate de leer desde la línea más grande a la más pequeña.

5 (distancia a la que observamos a la persona)

    • AV =

(distancia teórica, que ponga en cada línea, a la que se tiene que ver)

  • Músculos extrínsecos del ojo (son 6):

    • Permiten que podamos mirar hacia seis puntos cardinales (hay textos que hablan de 9 puntos).

  • Papila y vasos:

    • Se disponen hacia el tabique nasal.

    • Hay 4 arteriolas:

      • Cuadrante temporal superior.

      • Cuadrante nasal superior.

      • Cuadrante temporal inferior.

      • Cuadrante nasal inferior.

    • Hay las mismas venas en la misma posición que las arteriolas, pero en distinta dirección.

  • Retina:

    • El desprendimiento de retina presenta una imagen en forma de sábana. Es de color grisáceo.

1.2. EXPLORAC. COMPLEMENTARIAS DIAGNÓSTICAS

  • BIOMICROSCOPIO CON LAMPARA DE HENDIDURA:

    • Instrumento diagnóstico formado por 2 elementos básicos:

      • Sistema de iluminación.

      • Microscopio binocular con el que podemos tener una imagen directa y aumentada de las estructuras oculares.

    • Indicado para valorar tanto el segmento anterior como posterior del globo ocular.

    • Entre la persona y el microscopio se pone una lente llamada LENTE DE HRUBY, la cual anula el poder refractivo del ojo.

  • TONOMETRÍA DE APLANAMIENTO:

    • Estudio diagnóstico utilizado para valorar la tensión del globo ocular, midiendo la fuerza necesaria para aplanar una superficie determinada de la córnea, siendo esta fuerza equivalente a la tensión del globo ocular.

  • ESTUDIO DE LA REFRACCIÓN OCULAR:

    • Valora el error de enfoque del ojo.

    • Montura en la que se van poniendo distintas lentes para ver con cual la persona ve mejor.

  • TINCION CORNEAL / CONJUNTIVAL:

    • Instilación de un colirio colorante, ya sea fluoresceína (naranja / amarillo, tiñe defectos epiteliales) o rosa de bengala (granate, es un colirio intracelular y permite ver la existencia de células muertas o infectadas).

    • En una úlcera echaremos el líquido en el ojo y el color naranja irá al centro de la úlcera (por defectos epiteliales) y el granate irá a la periferia, que es donde están las células muertas.

  • ECOGRAFÍA:

    • Con ultrasonidos.

    • Sirve para valorar ojos enturbiados por un medio opaco, y también para medir la longitud axial del globo ocular (se hace previo a la intervención de cataratas, para ver la potencia de la lente).

    • Se puede valorar cualquier estructura dentro del globo ocular u órbita (tumor, traumatismo).

  • GONIOSCOPIA:

    • Sirve Para medir el ángulo de la cámara anterior, es decir, ángulo irido-corneal. Este ángulo ha de ser mayor de 35º.

    • Se mide con la goniolente indirecta porque proporciona una imagen especular del ángulo a donde está situado.

  • CAMPO VISUAL:

    • Lo determinan los conos y bastones de la retina.

    • El campo visual es la porción del espacio visible con el ojo móvil y fijando la mirada en un punto. Tiene forma de pera.

    • La línea que determina el perímetro del campo visual se llama ISÓPTERA.

    • Los valores normales son aproximadamente:

      • Dirección nasal: 60º.

      • Dirección temporal: 90º.

      • Hacia abajo: 70º.

      • Hacia arriba: 50-60º.

    • El punto ciego o mancha de Mariotte, donde no hay ni conos ni bastones, en la papila del nervio óptico, se representa en gráfica en el lado temporal porque la retina es curva y así en la representación la hemiretina nasal (donde está realmente) enfoca a la nasal (donde está representado en gráfica).

    • Lo mismo ocurre si hay un defecto en la zona superior de la retina. Se representará en la gráfica en la zona inferior, y viceversa.

1.3. MODALIDADES TERAPEUTICAS

APLICACIÓN DE COLIRIOS Y POMADAS

  • COLIRIOS:

    • Aplicaremos sólo 1 o 2 gotas porque no cabe más. Se introducen en el saco conjuntival inferior, diciendo a la persona que mire hacia arriba (nunca sobre la cornea directamente).

    • Una vez dada la gota debemos hacer una presión de unos segundos en el lado interno del ojo para evitar la salida de la gota al lado nasal, y por tanto a la vía sistémica.

  • POMADAS:

    • Se aplica también en el fondo del saco conjuntival inferior. No hace falta presión.

Las pomadas son de elección en la fase de sueño porque su acción es más duradera que la de los colirios (tienen vida media más corta). Por eso los colirios se suelen utilizar durante el día.

Es importante que cada ojo tenga su propio recipiente de colirio y pomada. Y también deben administrarse a temperatura corporal, si están muy fríos debemos tenerlos un rato en la mano. Nunca tocar el globo ocular.

IRRIGACIÓN OCULAR

Se debe realizar desde el contorno interno del ojo al externo, para evitar la contaminación del otro por salpicadura. Se realiza favoreciendo la inclinación de la cabeza hacia el lado afectado (es decir, hacia donde vamos a irrigar).

APLICACIÓN DE PARCHE / ESCUDO OCULAR

Se utiliza para mantener en reposo el globo ocular. En infecciones no se pone porque proporciona calor, y por tanto favorece el crecimiento microbiano.

Pedir al individuo que cierre los ojos para colocar el parche. Usar siempre 2 parches oculares: uno por la mitad que colocamos primero y otro entero que colocamos por encima. Así conseguiremos que haga más presión para evitar que abra el ojo.

Se sujetan con tres tiras adhesivas en sentido longitudinal desde la frente hacia la región molar.

Para comprobar que está bien colocado, le pediremos al paciente que abra un ojo, si lo puede hacer deberemos ponerlo más sujeto, porque si no puede erosionar la cornea.

  • Ojo pinchado:

    • Valorar tensión.

    • Perfil: cámara lisa.

  • Viruta:

    • Perfil y mirar cornea.

    • Dolor intenso: no administrar nada si hay sospecha de rotura.

  • Tríada defensiva del ojo:

    • Fotofobia.

    • Lagrimeo.

    • Bleferoespasmo (cerrar el ojo y tratar de echarlo fuera).

Si la viruta está en la superficie corneal y no ha entrado:

  • Valorar conjuntivas vulvar y palpebral retrayéndolas.

  • Irrigar.

  • Si espasmo: colirio anestésico.

  • Si no sale: probar con una gasa.

  • Si aún no sale: aguja de insulina con el bisel (cuidado: si está en la cornea no hacerlo).

  • Si dejamos el colirio anestésico durante mucho tiempo se producirá un edema extremo corneal y se alargará el proceso inflamatorio (retraso de cicatrización-posible infección).

La quemadura por álcalis es más grave que por una base, ya que tiene mayor poder de penetración. Actuación ante una quemadura:

  • Lavar con suero o con agua templada hasta que el pH cambie hacia básico (con tira reactiva) en el fondo del saco conjuntival inferior.

  • Wolfring y Krause: glándulas de secreción accesoria.

TEMA 2. ALTERACIONES DE LOS PÁRPADOS

CHALAZIÓN: inflamación debida a la obstrucción de la glándula de Meibomio, que es granulomatosa.

ORZUELO: infección (evolución del chalazión).

TRATAMIENTO:

  • Calor húmedo (maceración de la piel: eclosión y drenaje).

  • Masaje del párpado: en orzuelo NO, en chalazión SI.

UNIDAD TEMÁTICA II

ALTERACIONES DE LA PIEL Y FANERAS

TEMA 1. PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS

1.1 EXPLORACION CUTANEA

  • PROPÓSITO:

    • Valoración del estado de salud físico.

    • Interpretación de los datos.

    • Toma de decisiones clínicas.

  • EQUIPO:

    • Luz blanca o luz del día.

    • Lupa.

    • Guantes (por si tiene algo contagioso).

  • PROCEDIMIENTO (autónomo):

  • 5 comprobaciones:

        • Cliente.

        • Zona correcta.

        • Momento.

        • Frecuencia.

        • Tipo de procedimiento.

  • Examen de piel y mucosas:

        • Quitar la ropa.

        • Examen general en relación a:

          • Higiene.

          • Color.

          • Textura.

          • Grosor.

          • Turgencia / tensión / elasticidad / movilidad (turgencia-pliegue cutáneo).

          • Humedad.

  • Examen específico de las lesiones (descripción):

        • Inspección:

          • Forma.

          • Bordes.

          • Localización.

          • Tamaño / profundidad.

          • Color.

          • Patrón de disposición (cómo están dispuestas las lesiones entre ellas).

          • Patrón de distribución (sobre la topografía del cuerpo: local, regional, general, etc.).

        • Palpación:

          • Textura.

          • Consistencia.

          • Grado de humedad.

          • Temperatura.

          • Sensibilidad a la palpación.

          • Adherencia a los distintos planos (se adhieren a los más profundos).

  • Examen del pelo:

        • Color.

        • Textura.

        • Cantidad.

        • Distribución.

  • Examen de las uñas:

        • Higiene.

        • Color de lecho ungueal.

        • Configuración (uñas en capas, con fisuras, etc.).

        • Consistencia (fuerte, endeble).

        • Adherencia al lecho ungueal (buena, mala, se caen).

    LESIONES CUTÁNEAS ELEMENTALES

    Son las que se repiten en los distintos cuadros nosológicos cutáneos.

    ERUPCION: conjunto de lesiones que se dan en un enfermo. Puede clasificarse en:

      • Monomorfa: 1 sólo tipo de lesión.

      • Polimorfa: 2 o más tipos de lesiones.

      • Primarias: se producen sobre la piel cutánea. No había nada antes.

      • Secundarias: se producen por evolución de las primarias o por agentes externos o traumatismos.

    • LESIONES CUTÁNEAS ELEMENTALES PRIMARIAS:

      • Mácula: lesión en la que existe un cambio de coloración, sin relieve ni textura. Por tanto no son palpables.

      • Pápula: lesión sobreelevada pero de pequeño tamaño (menos de 1cm).

      • Placa: lesión sobreelevada de más de 1cm de diámetro (psoriasis que evoluciona en forma de placas).

      • Nódulo: lesión palpable, sólida, redondeada, que puede originarse en las 3 capas de la piel.

        • Su naturaleza es normalmente inflamatoria (acné).

        • Cuando no es de naturaleza inflamatoria, y tiene un carácter proliferativo hablamos de nódulo tumoral o tumor.

      • Habón: es una pápula o placa, dependiendo de su extensión, debido al edema en la dermis superficial.

        • Característica: EVANESCENCIA, es decir, tiende a desaparecer en 24 horas.

      • Vesícula: colección o acúmulo de líquido, tamaño inferior a 0'5cm. Puede contener suero o sangre (quemadura de 2º grado).

        • Cuando es mayor de 0'5 cm hablamos de ampolla o flictena.

      • Pústula: lesión superficial (subepidérmica), que contiene pus.

        • Cuando se produce en las capas más profundas de la piel (hipodermis y dermis profunda) hablamos de absceso.

      • Quiste: cavidad rodeada por una cápsula, generalmente en la dermis. Su contenido varía entre líquido y semisólido. Se trata de una lesión sobreelevada, de consistencia elástica y de palpación fácil.

    • Dentro de las lesiones cutáneas elementales primarias nos podemos encontrar:

      • Lesiones eritematosas:

        • Debidas a vasodilatación o inflamación vascular.

        • Pueden ser:

          • Exantemas: cuando aparecen múltiples manchas eritematosas (Sarampión).

          • Eritrodermia: cuando la mancha se presenta difusa (una mancha que cubre todo el cuerpo).

      • Purpúricas:

        • Debido a una extravasación de sangre del lecho vascular.

        • Dependiendo del tamaño y de la profundidad de la lesión se clasifican en:

          • Petequias: diámetro inferior a 2mm. Son superficiales, afectan a la dermis superficial o epidermis.

          • Equimosis, cardenal o chupón: superficial (afecta a las mismas capas que las petequias). Se diferencian en que son de mayor tamaño.

          • Hematoma: colección o acúmulo de sangre situado en las capas profundas de la piel (dermis profunda y tejido subcutáneo-hipodermis).

      • Hipopigmentadas: por disminución de pigmento melánico.

      • Hiperpigmentadas: por aumento de pigmento melánico u otros pigmentos externos (tatuajes) o internos (bilirrubina).

    • LESIONES CUTÁNEAS ELEMENTALES SECUNDARIAS:

      • Con solución de continuidad:

        • Erosión (o exfoliación): pérdida de la continuidad de la piel superficial.

        • Úlcera: existe en ella pérdida de sustancia, debida o no a un traumatismo. Afecta o puede afectar a todas las capas de la piel.

        • Herida: aquella lesión que puede afectar a todos los planos de la piel, pero que no tiene porqué haber pérdida de sustancia.

        • Fisura o grieta: afecta hasta la dermis profunda. Su aspecto es lineal. Suelen ser muy dolorosas.

      • Con residuos eliminables:

        • Escama: restos, capas o láminas de queratina de la capa superficial del estrato córneo, que se acumula sobre la piel por un exceso en la producción o un defecto en la eliminación de la misma.

        • Costra: formación sólida debida a la desecación de fluidos orgánicos (suero, sangre, pus).

        • Escara: es sólida, de color pardusco. Se adhiere a la base sobre la que se apoya. Se debe a una necrosis o gangrena de los tejidos.

      • Procesos reparativos:

        • Atrofia: lesión debida a una disminución o ausencia de algunos de los componentes de la piel.

        • Cicatriz: sustitución de la dermis (como piel, no como capa) por tejido conectivo neoformado. Puede ser:

          • Hipertrófica o queloide.

          • Atrófica.

        • Liquenificación: engrosamiento de la piel y al mismo tiempo se acentúan los pliegues papilares normales.

    NOTA: cuando en una herida se produce demasiado tejido de granulación se administran corticoides para frenar su crecimiento.

    1.2. EXPL. COMPLEMENTARIAS DIAGNÓSTICAS

  • Microscopio directo:

    • Se utiliza sobre todo para ver hongos y parásitos.

    • Se recoge una muestra de la lesión, bien raspando con un escalpelo o bien con un trozo de alfombra o moqueta y se pone en un portaobjetos.

  • Diascopia o vitropresión:

    • Hacer presión sobre la lesión cutánea mediante un objeto de cristal (transparente), que sea romo.

    • Indicación en la diferenciación de lesiones eritematosas de las purpúricas.

    • Mediante la vitropresión, las lesiones eritematosas pierden el color, mientras que las purpúricas persisten.

  • Examen con lámpara de Wood:

    • Se realiza mediante una lámpara que emite radiación ultravioleta (UVA), y que aplicada sobre una determinada zona corporal proyecta una fluorescencia determinada.

    • Indicación para el diagnóstico y control de enfermedades micóticas.

    • La lámpara ha de proyectarse en un lugar oscuro, y tanto la piel como el pelo deben estar libres de cualquier elemento extraño (cosméticos, grasas) porque emiten una fluorescencia que enmascara las lesiones.

  • Biopsia cutánea:

    • Obtención de tejido para estudio histopatológico.

    • Hay 3 técnicas:

      • PUNCH (sacabocado): obtención de una muestra de tejido de forma circular.

      • AFEITADO (rebanado): se realiza un corte, tangencialmente a la lesión.

      • ESCISIÓN: extirpación de la lesión.

    • Indicación (todas ellas) para el estudio de procesos inflamatorios o tumorales en dermatología.

      • PUNCH: lesiones que se presupongan profundas (dermis profunda o hipodermis).

      • AFEITADO: lesiones muy superficiales (capa cornea o epidermis).

      • ESCISIÓN: lesiones profundas, pero en las que interesa también eliminarlas (levantarla).

  • Epicutáneas o pruebas del parche:

    • Test o pruebas in vivo que se hacen mediante la aplicación directa sobre la piel de elementos supuestamente alérgicos, y se observa a posteriori la reacción cutánea local que producen.

    • Se averiguarán estados de sensibilidad.

    • Indicación para averiguar la presencia de reacciones de hipersensibilidad retardada, es decir, las que tienen que ver con células, sobre todo con Linfocitos T.

    • Tiempo necesario: 48-72 horas.

    • Ejemplo de reacciones de hipersensibilidad retardada. Dermatitis de contacto:

      • Se coloca el alérgeno en unas placas se zinc, las cuales se colocan en hileras y se numeran (columna 1, columna 2, etc.).

      • Las placas se colocan sobre una tira de esparadrapo de papel y se colocan sobre la piel del paciente (omoplatos y antebrazo generalmente). Se numeran para saber de qué elemento se trata (alérgeno).

      • A los 2 días se levanta el esparadrapo y se espera media hora para observar el resultado, ya que puede haber marcas de las placas y marcación en la piel por el esparadrapo.

      • Según la reacción se clasifica de la siguiente manera:

        • +?: positivo dudoso.

        • +: eritema (positivo débil).

        • ++: eritema y edema (positivo).

        • +++: eritema, edema y vesiculación (positiva intensa).

        • IR: reacción irritativa (escamada, con pústulas, superficie vidriosa) que aparece rápidamente después de retirar el parche.

        • - : negativo.

    1.3 MODALIDADES TERAPEUTICAS

    • Tratamiento con medicación tópica.

    • Tratamiento con luz ultravioleta.

    • Cirugía dermatológica.

    • Cierre de heridas con suturas o adhesivo tisular.

    FUNDAMENTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO CON MEDICACIÓN TOPICA

    Acciones de los medicamentos tópicos:

    • Acción física: depende del material del producto y de la forma en que los elementos que la constituyen estén reunidos o incorporados.

    • Acción química o químico-biológica: depende de las características químicas, de la biodisponibilidad.

    Componentes de los fármacos tópicos:

    • PRINCIPIO ACTIVO.

    • EXCIPIENTE:

      • Función: es el vehículo del principio activo. Es el responsable de transportar el principio activo al interior de la piel, siendo también responsable de la biodisponibilidad del principio activo.

    Los EXCIPIENTES están constituidos por la mezcla de 1 o más de estos componentes:

    • Grasas:

      • Parafina.

      • Eucerin.

      • Glicerina.

      • Lanolina (de las ovejas).

    • Líquidos:

      • Agua (destilada / desionizada normalmente).

      • Alcohol.

      • Propilenglicol.

    • Polvos:

      • Talco (cancerígeno).

      • Oxido de zinc (Alibut®).

      • Carbonato de zinc (Calamina).

    Dependiendo de la proporción en la mezcla de los excipientes, se obtienen diferentes nombres:

    • SOLUCIÓN: cualquier líquido que contenga disuelto un principio activo en forma de polvo (Ej.: suero salino). Se suelen aplicar en forma de baños o fomentos (paños humedecidos).

      • Propiedades:

        • Facilitan la limpieza de exudados (desbridados).

        • Facilitan el drenaje de las lesiones (supuestamente infectadas).

        • Secan por evaporación y producen vasoconstricción, lo cual se traduce en un efecto antiinflamatorio.

      • Clasificación de las soluciones:

        • Suspensiones:

          • Las partículas no están disueltas, sino en suspensión.

          • La ventaja es que al evaporarse la fase líquida, permanece el polvo (principio activo) sobre la superficie cutánea para que ejerza su acción.

          • Ej.: Bemolan®; Almax®.

        • Tinturas:

          • Soluciones que contienen colorantes y tiñen la piel.

          • Ej.: Betadine; mercurocromo.

        • Barnices:

          • Soluciones que dejan una película al secarse.

          • Ej.: barniz para no morderse las uñas, Novecutan® (para cerrar la boca de los muertos).

        • Geles:

          • Soluciones de agua con macromoléculas hidrófilas (del tipo de la celulosa).

          • Al entrar en contacto con la superficie cutánea crean una película no grasa y no oclusiva.

          • Ej.: Reflex®, Furacín®.

    • UNGÜENTOS Y POMADAS: mezcla de grasa (elemento impermeable) y agua. el ungüento tiene más cantidad de grasa que de agua en comparación con la pomada.

      • Propiedades fundamentales:

        • Facilitan la retención de la humedad (hidratan y evitan la evaporación).

        • Favorecen la absorción de los principios activos y su penetración en profundidad.

    • CREMAS: mezcla de grasa y agua, pero en menor proporción que las anteriores.

      • Dependiendo de la proporción de grasa y agua reciben distintos nombres:

        • COLD CREAM: emulsiones de agua en aceite. Son cremas muy grasas.

        • LECHES-BODY MILK: emulsiones de aceite en agua. son menos grasas, más cosméticas.

      • Propiedades (mismas que sus predecesores):

        • Facilitan la retención de la humedad (hidratan y evitan la evaporación).

        • Favorecen la absorción de los principios activos y su penetración en profundidad.

      • Tienen ventajas:

        • Son más tolerables cosméticamente.

        • Se pueden lavar con agua.

        • Al ser menos grasas se absorben con más rapidez.

    • POLVOS: partículas sólidas muy finas.

      • Propiedades:

        • Son secantes.

        • Disminuyen la maceración.

        • Disminuyen la fricción (indicación en zonas intertriginosas, pliegues cutáneos).

    • PASTAS: mezcla de ungüentos y polvos.

      • Propiedad principal:

        • Gracias al polvo: absorción de humedad.

        • Gracias al componente graso: protección mecánica de la piel.

    Criterios de selección de la medicación tópica:

    Debemos tener en cuenta los 2 componentes, principio activo y excipiente, que se deben adecuar al proceso a tratar o dermatosis.

    Indicaciones de cada excipiente:

    • Grado de inflamación de la lesión. Distinguiendo:

      • Lesión aguda:

        • Tiende a ser supurativa (calor, dolor...).

        • Son lesiones húmedas.

        • Se debe elegir un excipiente líquido (que favorezca la evaporación, vasoconstricción, disminuyendo la inflamación). Se eligen también los polvos.

      • Lesión subaguda:

        • Hay partes secas y partes húmedas, pero se sigue tendiendo al excipiente líquido, aunque no tienen porqué ser tan líquido como en las anteriores.

      • Lesión crónica:

        • Interesa un preparado graso (a más cronicidad más graso el preparado), porque son lesiones muy secas (con más costra).

    • Localización de las lesiones:

      • Zona capilar o pilosa: excipiente líquido.

      • Zonas intertriginosas: polvos y pastas.

      • Cara: excipiente poco graso (más líquidos).

    • Grado de absorción que se desee del principio activo:

      • Absorción elevada: más componente graso.

    CORTICOTERAPIA TÓPICA (ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA)

    Clasificación de los corticoides según su potencia:

    • Baja: Hidrocortisona 1-2'5%.

    • Media: Dexametasona 0'2%.

    • Alta: Betametasona, Dipropionato 0'05%.

    • Muy alta: Clobetasol, Dipropionato 0'05%.

    La potencia depende de 3 factores:

    • Características de la molécula del corticoide (naturaleza):

      • Los derivados fluorados son los elementos más potentes dentro de los corticoides.

    • Concentración en la que se haya (directamente %).

    • Vehículo utilizado para el transporte de corticoide o principio activo:

      • Los más potentes en vehículo más graso.

      • Los menos potentes en vehículo más líquido.

    Factores a considerar antes de iniciar la corticoterapia:

    • Su potencia: se comienza con el de menor potencia y se va subiendo.

    • Su forma de aplicación:

      • Cura abierta.

      • Cura oclusiva.

      • Interesa comenzar con cura abierta (menos agresivo) porque al ocluir aumenta la absorción y a su vez los efectos adversos del corticoide.

    • El fenómeno de la taquifilaxia: tolerancia al corticoide. Pérdida de su efecto porque se saturan los receptores celulares. Si se produce a dosis bajas se administra una dosis más elevada (potencia), hasta incluso poder producirse la tolerancia a la potencia más elevada.

    • El efecto rebote: la aparición de la dermatosis, de forma más vigorosa incluso, tras la supresión brusca del fármaco corticoide. Se deben ir reduciendo paulatinamente, y su potencia.

    TRATAMIENTO CON LUZ ULTRAVIOLETA

    El tratamiento se basa en el aprovechamiento del efecto beneficioso de la luz ultravioleta sobre la piel, concretamente los rayos ultravioleta A y B (los rayos C se utilizan para esterilizar en el hospital, en quirófano sobre todo).

    La radiación más intensa es la B y se utiliza aislada: FOTOTERAPIA.

    La A es menos intensa (menor longitud de onda) por lo que se tiene que asociar a los fármacos Psoralenos, que aumentan la sensibilidad hacia esa energía lumínica. Aquí se habla de FOTOQUIMIOTERAPIA. Se aplica a través de cabinas PUVA (Psoralenos Ultravioleta A).

    INDICACIONES:

    • Fototerapia:

      • Tratamiento del acne.

      • Prurito.

      • Psoriasis.

    • Fotoquimioterapia:

      • Prurito.

      • Vitíligo: distribución mala del pigmento melánico.

    CIRUGÍA DERMATOLÓGICA

  • ESCISIÓN: extirpación del tejido.

  • LASER: destrucción tisular mediante energía lumínica. Destruye a través del efecto térmico sobre la estructura cutánea afectada, dando lugar a una fotocoagulación tisular.

  • CIRUGÍA MICROFÁGICA MOHS: para cualquier tumor cutáneo. Es la escisión del tumor capa a capa a través del control histológico.

  • ELECTROCIRUGIA: destrucción por acción de la electricidad (bisturí eléctrico).

  • CRIOCIRUGÍA:

    • Destrucción por acción del frío.

    • Hay elementos líquidos (nitrógeno, con punto de ebullición a - 195 ºC) y gases (CO2, con el punto de ebullición a -78 ºC, y óxido nitroso-gas anestésico con el punto de ebullición a -89ºC).

    CIERRE DE HERIDAS CON SUTURAS O ADHESIVO TISULAR

  • DEFINICIÓN: reunión de bordes de una herida mediante el cosido con hilos o grapas. Últimamente se está utilizando el adhesivo tisular.

  • INDICACIONES:

      • Cerrar espacios.

      • Detener hemorragias.

      • Asegurar la unión de una superficie discontinua.

  • MATERIALES:

      • Material general:

  • Suero salino isotónico.

  • Guantes estériles.

  • Gasas.

  • Paños estériles.

  • Tijeras o bisturí.

  • Solución jabonosa antiséptica.

  • Jeringa estéril.

      • Material específico para realizar anestesia local:

  • Anestésico local.

  • Aguja.

  • Jeringa.

      • Material específico para el cierre con adhesivo tisular.

      • Material específico para el cierre con hilo / grapas:

  • Pinzas de disección.

  • Porta-agujas.

  • Pinzas hemostáticas o mosquitos.

  • Grapas / grapadora.

  • Hilo.

    • CLASIFICACION DE LOS HILOS:

      • Según su naturaleza:

        • Materiales absorbibles: se degradan mediante enzimas proteolíticos producidos por linfocitos. A su vez, estos se clasifican en:

          • Naturales:

            • CATGUT simple (es sólo tripa).

            • CATGUT crómico (se le ha añadido cromo, que proporciona mayor resistencia).

            • Ya no se utilizan porque están hechos de tripa de vaca u oveja.

          • Sintéticos:

            • DEXON.

            • VYCRIL.

        • Materiales no absorbibles:

          • Naturales:

            • SEDA.

            • ALGODÓN.

          • Sintéticos:

            • POLIÉSTER (DACRON).

            • POLIPROPILENO (PROLENE).

          • Metálicos: ACERO INOXIDABLE.

        • Todos pueden ser mono o multifilamentos (trazado de hilos).

      • Según el grosor se clasifican en ceros:

        • A mayor número de ceros: + FINO.

        • A menor número de ceros: + GRUESO.

  • PROCEDIMIENTO:

      • P. DE LA SUTURA:

  • Contrastar la prescripción en la hoja de órdenes médicas con lo que está escrito en la hoja de tratamiento de Enfermería.

  • 5 comprobaciones:

    • Cliente.

    • Zona correcta.

    • Momento.

    • Frecuencia.

    • Tipo de procedimiento (hilo / grapas).

  • Realizar la anestesia local de la zona.

  • Limpieza y aseptización.

  • Hemostasia si fuera necesario.

  • Sutura: hilo / grapas.

  • Limpieza y cubrir con apósito.

    • NOTA: la sutura con hilo puede hacerse epidérmica o unida a una sutura subcutánea, dependiendo de la profundidad de la lesión.

    • TIPO DE HILO que se debe utilizar:

      • Según su naturaleza, se tendrá en cuenta:

        • El tejido que vaya a suturarse:

          • Absorbibles en tejido celular subcutáneo y/o tejido vascular (ligadura de vasos).

          • No absorbibles en tejido epidérmico, sutura de fascia, sutura tendinosa y cartilaginosa u ósea (Ej.: esternón).

        • El tiempo requerido para la cicatrización:

          • No se puede predecir exactamente la degradación del hilo, ya sea absorbible o no absorbible.

          • En las suturas exteriores se utilizarán no absorbibles, por razones estéticas.

        • La posibilidad de infección:

          • Es más posible que se contamine un hilo multifilamentoso, por sus recovecos, que el monofilamentoso.

      • Según el grado de inflamación que producen:

        • Producen mayor reacción inflamatoria los naturales que los sintéticos.

      • Según el grosor, en el cual influye:

        • La situación de la herida.

        • La tensión que deba soportar.

        • El resultado estético que se persigue.

    LOCALIZACIÓN DE LA LESION

    NUMERACIÓN DEL HILO

    Cuero cabelludo

    0-4 / 0

    Cara

    5-6 / 0

    Tronco

    4 / 0

    Extremidades

    3-4 / 0

    Manos / pies

    3-4 / 0

      • P. DEL ADHESIVO TISULAR:

  • Contrastar la prescripción en la hoja de órdenes médicas con lo que está escrito en la hoja de tratamiento de Enfermería.

  • 5 comprobaciones:

    • Cliente.

    • Zona correcta.

    • Momento.

    • Frecuencia.

    • Tipo de procedimiento (hilo / grapas).

  • Limpieza y aseptización.

  • Hemostasia.

  • Secado de la lesión. Muy importante porque el adhesivo no se adhiere correctamente si no está bien seca la herida.

  • Aplicación del adhesivo tisular:

    • Se unen los bordes y se coloca el adhesivo encima de ellos.

    • Nunca ponerlo dentro de la herida, siempre por encima.

  • RETIRADA O EXTRACCIÓN DE SUTURAS:

      • Por término medio, la sutura de retira a los 7-10 días de haberla puesto.

    • AGUJAS:

      • Traumáticas: el hilo va separado de la aguja.

      • Atraumáticas: el hilo y la aguja van unidos. Son las más utilizadas.

      • También pueden ser (por la punta de la aguja):

        • Triangulares: tienen mayor efecto cortante. Mayor facilidad de penetrar en el tejido.

        • Cilíndricas.

      • Curvas: para técnica fina (normalmente se utilizan estas).

      • Rectas / planas.

    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

    - FASE PREPARATORIA

    • Problemas interdependientes (CP):

      • Traumatismo.

      • Infección.

      • Reacción alérgica.

    • Valoración focalizada. Es importante comprobar si el paciente sufre:

    • Algún tipo de alergia.

    • Algún proceso que contraindique la realización del procedimiento. Ej.: tiempo de evolución superior a 6 horas.

    • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

    • Estudios diagnósticos (no proceden).

    • Terapias (no proceden).

    • Diagnósticos de Enfermería:

      • DdE: ANSIEDAD.

      • Objetivos / criterios de resultados.

      • Valoración focalizada.

      • Intervenciones de Enfermería.

    - FASE INTRAOPERATORIA

    • Técnica de SUTURA.

    - FASE DE VIGILANCIA (FASE POSTOPERATORIA)

    • Problemas interdependientes

      • Traumatismos.

      • Infección.

      • Reacción alérgica.

      • Dehiscencia.

      • Hemorragia.

      • Valoración focalizada:

        • Valoración cutánea:

            • Exploración de la herida.

            • La enfermera intenta facilitar la descripción de los síntomas (PQRST) y evidenciar los signos (exploración) de las posibles complicaciones.

      • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

        • Estudios diagnósticos (no proceden).

        • Terapias:

            • Cura aséptica (sutura).

            • Elemento inmovilizador (férula, vendaje...).

            • Evitar la humedad excesiva de la herida (adhesivo tisular).

    • Diagnóstico de Enfermería:

      • DdE: MANEJO INEFICAZ DEL REGIMEN TERAPÉUTICO.

    • Objetivos / criterios de resultados.

    • Valoración focalizada.

    • Intervención de Enfermería.

    CONTRAINDICACIONES DE LA SUTURA:

      • Mordedura humana.

      • Mordedura animal.

      • Herida en entorno muy séptico.

    TEMA 2. DERMATITIS DE CONTACTO

    ECZEMA, ECCEMA, DERMATITIS: son términos que describen un proceso inflamatorio cutáneo.

    ECZEMA EXÓGENO: debido a una causa externa (dermatitis de contacto).

    ECZEMA ENDOGENO: debido a una causa interna del organismo (dermatitis atípica, dermatitis seborreica).

    DERMATITIS DE CONTACTO: respuesta inflamatoria de la piel, secundaria a una exposición a un elemento irritante o a una respuesta del sistema inmunológico frente a una sustancia que actúa como sensibilizante.

    • Tipos de dermatitis de contacto:

      • Irritativa: por contacto repetido con una sustancia irritante. Ejemplo: fregar con detergente muy a menudo.

      • Alérgica: interviene el sistema inmunitario y una sustancia que proporciona un estímulo o sensibilidad al sistema inmunitario.

    • Cuadro clínico. En cualquier dermatitis hay tres fases:

      • FASE AGUDA: caracterizada por lesiones eritematosas, supurativas, edematosas, con vesículas / ampollas.

      • FASE SUBAGUDA: las vesículas se revientan y aparecen costras, también escamas.

      • FASE CRÓNICA: se caracteriza por una sequedad cutánea y por liquenificación.

    TEMA 3. PSORIASIS

    PSORIASIS: es una dermatitis inflamatoria que evoluciona por brotes, es decir, tiene periodos de remisión y periodos de exacerbación.

    • Epidemiología:

      • No se conoce el agente etiológico, pero su inicio se relaciona con factores genéticos y existen una serie de factores ambientales desencadenantes de nuevos brotes:

        • Traumatismos.

        • Infecciones (sobre todo respiratorias de vías altas).

        • Fármacos (AINE y ð-bloqueantes).

        • Factores psicógenos (estrés).

        • Factores climáticos (el calor mejora, el frío empeora).

        • Factores metabólicos (hipocalcemia).

        • Alcohol.

        • Factores endocrinos (embarazo-las lesiones desaparecen).

      • Tiene una mayor incidencia hacia los 30 años, afecta de manera igual a todos. Puede afectar piel, uñas, articulaciones y mucosas (con menos frecuencia).

    • Patogenia:

      • Hiperplasia epidérmica: las células de la epidermis (las germinativas) crecen en número y aumentan el recambio celular.

        • Las células crecen en 14 días.

        • Las células se desprenden 14 días.

        • En total: 28 días.

        • En psoriasis:

          • Células crecen 48 horas.

          • Células se desprenden 48 horas.

          • Total: 4 días.

      • Infiltrado inflamatorio en la dermis.

    • Manifestaciones clínicas:

      • Lesiones características: pápulas o placas.

      • Siempre presenta una erupción monomórfica que adoptan distintos patrones, por lo que se habla de distintos tipos de psoriasis.

      • Psoriasis vulgar:

        • Es la más frecuente.

        • Se caracteriza por placas comprendidas entre 1 y varios cm de diámetro.

        • Aparece en codos, rodillas, región lumbo-sacra y cuero cabelludo.

        • Placas descamativas.

      • Psoriasis en gotas o gutata:

        • Lesiones con un diámetro menor de 1 cm.

        • Las lesiones predominan en el tronco y pueden coexistir con una psoriasis vulgar.

        • Puede haber prurito.

        • Placas descamativas.

      • Psoriasis invertida:

        • Placas eritematosas, de rojo vivo, brillante, sin descamación y de bordes bien definidos.

        • Suelen estar en los pliegues axilares, inguinales, interglúteo y submamario.

        • En el centro de estas placas suelen aparecer fisuras que son muy dolorosas.

        • También puede aparecer asociada a la psoriasis vulgar.

    • PLAN DE CUIDADOS:

      • CP: Infección

        • Valoración focalizada: cutánea.

        • Intervenciones por prescripción médica.

      • Estudios diagnósticos: biopsia.

      • Terapias:

        • Tratamiento tópico es psoriasis leves (afectación <25% de la superficie corporal total):

          • Emolientes / preparados hidratantes.

          • Queratolíticos.

          • Ditrance® (reductor).

          • Corticoides para disminuir la infección (tienen efecto rebote).

          • Breas® (antimicótico / antipsuriginosos / antiinflamatorios).

          • Análogo de la vitamina D3.

        • Rayos UVA en psoriasis leve.

        • Tratamiento sistémico cuando no responden a tratamiento tópico o rayos UVA, o en psoriasis graves.

          • Tratamiento sistémico:

            • Metrolexato (antimicótico): inhibe crecimiento, tóxico.

            • Etretinato (análogo de la vitamina A): inmunomodulador, esteriliza las membranas celulares, hepatotóxicos, disminuye

            • Ciclosporina A (inmunosupresor): se utiliza porque inhibe a los linfocitos T, implicados en la patogenia de la psoriasis.

      • DdE:

        • Trastorno del autoconcepto.

        • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

    TEMA 4. INFESTACIONES POR ECTOPARÁSITOS: SARNA Y PEDICULOSIS

    SARNA: infestación y sensibilización por un ácaro (Sarcoptes Scabei-Hominis).

    • Epidemiología:

      • Distribución:

        • Es universal.

        • No respeta el nivel socioeconómico y tampoco el sexo, la edad.

      • Factores contribuyentes:

        • Hacinamiento.

        • Falta de higiene.

        • Aumento de la movilidad de la población.

        • Promiscuidad sexual.

      • Contagio:

        • Contacto directo con persona que tenga la enfermedad.

        • A través de fomites.

        • Va a haber riesgo mientras vivan los ácaros o los huevos.

    • Manifestaciones clínicas. SARNA CLÁSICA:

      • Prurito:

        • Muy intenso durante la noche y en ambientes cálidos, porque actúa a favor del calor.

        • Este picor tarda en producirse de 20 a 30 días, es decir, se da el fenómeno de sensibilización retardada, relacionada con la saliva y las heces.

      • Surco acárico (“túnel subcórneo”-por debajo del estrato córneo):

        • Tiene forma de “g”, de aproximadamente 2 cm de longitud.

        • Ese surco termina en una pequeña prominencia que se llama eminencia acarina.

        • Son difíciles de ver.

      • Lesiones por sensibilización: pápulas y vesículas a los 20-30 días.

      • Lesiones por rascado (excoriaciones).

    • Localización:

      • Sólo respeta la cara y el cuero cabelludo, por tanto, cualquier zona restante es posible que esté afectada.

    PEDICULOSIS: infestación del cuerpo, la cabeza y la ropa por piojos o sus liendres.

    • Epidemiología:

      • Agente causal:

        • Pediculus humanus capitis y corporis.

        • Phthirus pubis (de la zona genital)-ladilla.

        • El parásito ni salta ni vuela.

      • Distribución:

        • Es mundial pero lo más frecuente es el piojo de la cabeza entre niños en escuelas o internados.

        • Las ladillas del cuerpo suelen darse en vagabundos.

        • La ladilla suele darse en personas con intensa actividad sexual.

      • Modo de transmisión:

        • Por contacto directo.

        • Por objetos contaminados (fomites).

      • Periodo de transmisión:

        • Durará mientras existan piojos vivos y liendres activas.

        • Los piojos pueden durar fuera del cuerpo hasta 10 días.

        • Las liendres pueden durar hasta 30 días.

    • Manifestaciones clínicas:

      • Datos subjetivos: prurito.

      • Datos objetivos: lesiones por rascado (excoriaciones).

      • En función de la pediculosis hay varias manifestaciones:

        • PEDICULOSIS DE LA CABEZA:

          • Liendres: en zona occipital y retroarticular.

          • Cabello sin brillo.

        • PEDICULOSIS DEL CUERPO:

          • Las liendres y los piojos se observan en las costura de la ropa.

          • Pápulas eritematosas y ronchas urticariformes.

          • Melanoderma de los vagabundos: en la espalda aparecen zonas hiperpigmentadas en las infestaciones muy antiguas.

        • PEDICULOSIS GENITAL:

          • Parásito y sus liendres en el pelo pubiano y en el pelo del hipogastrio. Aunque puede ir ascendiendo por el tórax hacia las axilas, las cejas y las pestañas.

          • En la ropa interior de las personas con pediculosis genital se observan las excreciones del insecto.

          • Máculas cerúleas: cambio de coloración debido a la saliva del insecto mezclada con la hemoglobina del huésped. Aparecen en la cara interna de los muslos, axilas y tronco.

    • PLAN DE CUIDADOS PARA SARNA Y PEDICULOSIS:

      • DdE:

        • Trastorno del autoconcepto.

        • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

      • Problemas interdependientes:

        • CP: contagio.

        • CP: reinfestación.

        • CP: infección bacteriana.

      • Valoración focalizada: cutánea.

      • INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA:

        • Estudios diagnósticos:

          • Biopsia (examen microscópico): SARNA.

          • No proceden en PEDICULOSIS.

        • Terapias:

          • Escabicida: Permetrina al 5% / Pediculicida: Permetrina al 1%.

          • Antibióticos: Cotrimoxazol (Trimetroprima y Sulfametoxazol). Actúa sobre la destrucción del parásito.

          • Antihistamínicos y esteroides: en sarna para combatir el prurito.

          • Medidas higiénicas: tratamiento simultáneo.

    TEMA 5. VERRUGAS

    VERRUGAS: neoformaciones benignas de naturaleza vírica que afectan a la piel y mucosas (son siempre superficiales).

    • Epidemiología:

      • Agente causal: VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH), perteneciente a la familia de los papovirus.

      • Distribución: mundial.

      • Reservorio: hombre.

      • Modo de transmisión: contacto directo con las lesiones infectivas.

      • Susceptibilidad y resistencia.

    • Manifestaciones clínicas:

      • VERRUGAS VULGARES:

        • Son pápulas con una superficie rugosa.

        • Son de tamaño variable.

        • Pueden aparecer de forma única o con múltiples lesiones.

        • Se dan por todo el cuerpo, pero preferentemente en la zona que rodea a las uñas y en la mano.

      • VERRUGAS FILIFORMES:

        • Formaciones digitiformes, blandas y finas.

        • Suelen aparecer en el cuello y en los párpados.

      • VERRUGAS PLANAS:

        • Son pápulas de 2-4 cm de diámetro.

        • Son múltiples y de color rosáceo-marronáceo.

        • Aparecen en la cara y por rascado, a veces se extienden.

      • VERRUGAS PLANTARES Y DE LAS PALMAS:

        • Lesiones con crecimiento endofítico (hacia dentro).

        • Son lesiones aplanadas, hiperqueratósicas.

        • Con frecuencia son dolorosas.

      • CONDILOMAS ACUMINADOS:

        • Son pápulas rosadas alargadas o filiformes.

        • Tienen una superficie papilomatosa.

        • Se encuentran en zonas interdigitales y húmedas (genital y anal)

        • No sólo se contagia por contacto venéreo.

        • En el HOMBRE: en pene, prepucio, mucosa perianal y uretra.

        • En la MUJER: en los labios, vagina, ano y uretra.

    • PLAN DE CUIDADOS EN LAS VERRUGAS:

      • DdE:

        • Trastorno del autoconcepto.

        • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

      • Problemas interdependientes:

        • CP: contagio.

        • CP: reinfección.

        • CP: fisuras o grietas.

        • CP: excoriación.

        • CP: cáncer cervical, vulvar, anal y perineano.

      • Valoración focalizada: cutánea.

      • INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA:

        • Estudios diagnósticos. En las verrugas genitales:

          • Biopsia.

          • Frotis de Papanicolau: solución de ácido acético al 5% o vinagre sobre la zona y observación al cabo de media hora más o menos. Cuando las lesiones blanquean nos guía sobre para saber si es un condiloma o no.

        • Terapias (destruyen la célula infectada):

          • Queratolíticos (Ácido salicílico).

          • Cáusticos (Ácido acético).

          • Crioterapia.

          • Electrocongelación.

          • Láser.

          • Citostáticos:

            • Resina de Podofilino al 25% en solución alcohólica.

            • 5-Fluoruracilo.

    TEMA 6. ACNÉ VULGAR

    ACNÉ: enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilo-sebáceo.

    • Epidemiología:

      • La causa es multifactorial, con una predisposición genética previa sobre la que influyen:

        • Factores ambientales: climas cálidos y húmedos (propensos).

        • Cosméticos.

        • Estrés emocional.

        • Alimentos: chocolate, alimentos grasos.

        • Medicamentos: corticoides y anticonceptivos orales.

      • Aproximadamente el 80% de la población se ve afectada por el acné.

      • Esta enfermedad puede debutar a cualquier edad, aunque la prevalencia es entre 14 y 17 años en la mujer, y entre 17 y 19 en el hombre.

      • Es más frecuente en el hombre, presentado éste la forma más severa.

      • En las mujeres suelen ser las formas más leves, pero perduran más tiempo.

      • La tendencia natural es hacia la involución espontánea, pero hay veces que no.

    • Patogenia:

      • OBSTRUCCIÓN DEL CANAL PILOSEBÁCEO: se obstruye por una hiperkeratinización de las paredes del canal.

      • ALTERACIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: de la producción de sebo (normalmente hay una seborrea de base y ácidos grasos libres). Es debido a una respuesta anómala (exagerada) de las glándulas sebáceas a los andrógenos.

      • MODIFICACIÓN EN LA FLORA BACTERIANA del folículo pilo-sebáceo: aumenta el número de bacterias Gram + (Propionibacterium acnes, anaerobio).

    • Manifestaciones clínicas. El acné se caracteriza por una ERUPCION POLIMORFA, y se clasifica en:

      • Lesiones no inflamatorias: COMEDON o ESPINILLA. Hay 2 tipos:

        • Abierto: es el punto negro (también hay melanina. Sale en forma de gusano).

        • Cerrado: es el punto blanco.

      • Lesiones inflamatorias. Son las transformación de las anteriores:

        • Superficiales: PAPULAS y PUSTULAS.

        • Profundas: NÓDULOS, QUISTES y ABSCESOS.

      • Lesiones residuales:

        • MACULAS ERITEMATOSAS.

        • CICATRICES.

      • Todas estas lesiones pueden parecer en la cara, espalda y tronco.

    • PLAN DE CUIDADOS EN EL ACNÉ:

      • DdE:

        • Trastorno del autoconcepto.

        • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

      • Problemas interdependientes:

        • CP: infección bacteriana secundaria.

        • CP: cicatrices.

      • Valoración focalizada: cutánea.

      • INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA PRESCRIPCIÓN MEDICA:

        • Estudios diagnósticos: no proceden.

        • Terapias:

          • Tratamiento tópico (en lesiones más leves):

            • Peroxido de Benzoilo (acción bactericida-reduce la queratinización, sebostático y queratolítico).

            • Antibióticos: Clindamicina y Eritromicina.

            • Ácido retinoico: queratolítico.

            • Ácido salicílico: queratolítico y funguicida-bacteriostático.

            • Ácido azelaico: queratolítico y bactericida.

            • Azufre: normaliza la secreción sebácea. Tiende a utilizarse en concentraciones iguales o inferiores al 2%.

          • Tratamiento sistémico (se utiliza cuando las lesiones son predominantemente inflamatorias y falla el tratamiento tópico):

            • Antibióticos: Tetraciclinas y derivados, Eritromicina.

            • Hormonas antiandrogénicas: anulan el estímulo androgénico (estrógenos y progesterona). Se utiliza en la mujer.

            • Derivados sintéticos de la vitamina A: Isotretinoina (queratolítico, normaliza la secreción sebácea, reduce la inflamación).

          • Tratamiento quirúrgico:

            • Extracción de comedones.

            • Drenaje y extirpación de las lesiones quísticas.

    TEMA 7. DERMATOMICOSIS

    DERMATOMICOSIS: lesiones cutáneas causadas por hongos.

    • Clasificación de las dermatomicosis:

      • Superficiales. Afectan a la epidermis:

        • PITIRIASIS VERSICOLOR: está causado por hongos levaduriformes.

        • DERMATOFITOSIS: infecciones micóticas causadas por unos hongos llamados dermatofitos.

        • CANDIDIASIS: infecciones micóticas causadas por la Cándida.

      • Profundas. Afectan a la dermis y al tejido celular subcutáneo.

    DERMATOFITOSIS: infección micótica por hongos dermatofitos, de la piel, el pelo y las uñas.

    • Etiología:

      • Hongos dermatofitos: se caracterizan por su queratinofilia (afinidad hacia las estructuras queratinizadas).

      • La más frecuente es la TIÑA DE LOS PIES.

    • TIÑA DE LOS PIES: dermatofitosis originada en los pies.

      • Epidemiología:

        • Afecta a los adultos jóvenes y está relacionada con los ambientes húmedos y calientes (piscinas, duchas, calzado oclusivo).

      • Manifestaciones clínicas:

        • FORMA CRÓNICA INTERTRIGINOSA: se caracteriza por la aparición de eritema y descamación interdigital, sobre todo en el 4º espacio interdigital, pudiéndose llegar a producir una FISURA en el centro.

    PLAN DE CUIDADOS

    • Problemas interdependientes:

      • CP: contagio.

      • CP: reinfección.

      • CP: Sobreinfección bacteriana.

    • Valoración focalizada: cutánea.

    • INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA PRESCRIPCIÓN MEDICA:

      • Estudios diagnósticos:

        • Lámpara de Wood.

        • Examen microscópico.

      • Terapias:

        • Medidas higiénicas: evitar andar descalzo, evitar compartir cualquier elemento de aseo personal.

        • Antifúngicos.

    TEMA 8. MELANOMA MALIGNO

    MELANOMA MALIGNO: tumor maligno que deriva de los melanocitos. Es muy agresivo y con tendencia a la metástasis. Aparecen en la piel y mucosas (genital, oral y ocular).

    También puede desarrollarse dentro del globo ocular, afectando al tracto uveal, el cual está formado por el iris, cuerpo ciliar y coroides. También puede haber melanomas en las meninges.

    • Factores de riesgo:

      • Predisposición genética.

      • Tez clara con tendencia a quemarse.

      • Exposición a la luz solar.

      • Nevus melanocíticos congénitos o Nevus displásicos (lunares que aparecen en la edad adulta).

    • Cuadro clínico:

      • LESION NEVICA, que presenta:

        • Asimetría (A).

        • Bordes irregulares (B).

        • Color no uniforme (C).

        • Diámetro >6mm (D).

      • LESION PREEXISTENTE, que presenta:

        • Cambios de tamaño, forma o coloración.

        • Inflamación.

        • Hemorragia.

        • Prurito.

    PLAN DE CUIDADOS (LESION NEVICA)

    • Problemas interdependientes:

      • CP: melanoma (malignización de la lesión).

    • Valoración focalizada. Valoración cutánea:

        • Examen de cualquier lesión pigmentaria buscando las siguientes características:

          • Asimetría (A).

          • Bordes irregulares (B).

          • Color no uniforme (C).

          • Diámetro > 6mm (D).

        • Prestar atención a las siguientes modificaciones en las lesiones preexistentes:

          • Cambio del tamaño, forma y coloración.

          • Presencia de: inflamación, hemorragia y prurito.

    • INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA PRESCRIPCIÓN MEDICA:

      • Estudios diagnósticos: biopsia.

      • Terapias (medidas preventivas):

        • Cirugía.

        • Evitar la exposición intensa al sol.

        • Fotoprotección.

    • DdE:

      • Ansiedad.

      • Alteración en el mantenimiento de la salud.

    UNIDAD TEMÁTICA III

    ALTERACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS

    TEMA 1. PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS

    1.1. EXPLORACIÓN MÚSCULOESQUELÉTICA

    • Propósitos: igual que en valoración cutánea.

    • EQUIPO:

      • Cinta métrica.

      • Goniómetro.

    • PROCEDIMIENTO:

    • Se trata de un proceso autónomo, por tanto se hacen las 5 comprobaciones.

  • EXAMEN DE LA POSTURA: con el paciente de pie se valora la postura desde la perspectiva anterior, posterior y lateral, para poner en evidencia cualquier deformidad o asimetría.

  • EXAMEN DE LA MARCHA: se le pide al individuo que camine libremente por la habitación, tratando de observar:

          • Ritmo y regularidad de la marcha.

          • Equilibrio y balanceo de los brazos.

          • Todo movimiento asociado.

  • EXAMEN DE LA MUSCULATURA: se trata de describir la simetría y distribución de los siguientes aspectos:

          • La MASA MUSCULAR: con una cinta métrica se mide el perímetro muscular en estructuras simétricas, tomando como referencia siempre el mismo punto de medición.

          • El TONO MUSCULAR: “tendencia muscular en reposo”. Se explora haciendo movimientos pasivos de las extremidades y de las estructuras corporales que se van a examinar. El tono puede ser:

    • Normal.

    • Presentar hipotonía o flaccidez.

    • Presentar hipertonía, la cual se describe de dos maneras:

        • En forma de espasticidad: resistencia inicial en el arco de movimiento.

        • En forma de rigidez: resistencia uniforme en todo el arco de movimiento.

          • La FUERZA MUSCULAR: se explora la fuerza muscular de aquellos grupos musculares principales de las extremidades superiores e inferiores. Se explora oponiendo resistencia al arco de movimiento que realiza el grupo muscular.

    GRUPOS MUSCULARES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

    • Bíceps: se opone resistencia a la flexión del brazo.

    • Tríceps: se opone resistencia a la extensión del brazo.

    • Extensores y flexores de la muñeca.

    • Abductores de los dedos.

    • Deltoides.

    GRUPOS MUSCULARES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

    • Flexores de la cadera (Psoas e Iliaco).

    • Cuadriceps.

    • Tendones de la corva (bíceps femoral).

    • Flexores plantares (gemelos).

    • Flexores, dorsiflexor del pie (tibial anterior).

  • EXAMEN DE HUESOS Y ARTICULACIONES. Se buscan:

          • Signos de deformidad.

          • Sensibilidad anormal.

          • Crepitación.

          • Arco de movimiento articular:

    • Se puede explorar de forma activa o pasiva.

    • El arco de movimiento viene dado en grados:

        • Puede describirse como COMPLETO cuando la articulación lleva a cabo toda la amplitud del arco de movimiento o cuando hay un déficit de esa amplitud en un 10-20%, y siempre en ausencia de rigidez, dolor o crepitación.

        • Puede describirse como LIMITADO cuando el arco de movimiento articular está comprendido entre el 50-80% de la magnitud normal y puede haber escasa rigidez, dolor y crepitación.

        • Puede describirse como MUY LIMITADO cuando la magnitud del arco de movimiento es <50% y hay rigidez, dolor intenso y crepitación.

    • Cuando valoramos el arco de movimiento articular y vemos un déficit hay que cuantificarlo mediante el goniómetro, aparato parecido a un transportador, que mide ángulos.

    VALORACIÓN NEUROVASCULAR PERIFERICA

    • PROPÓSITOS:

      • Valorar el estado de salud física de un individuo (personas que hayan sufrido IQ ortopédica o un traumatismo osteoarticular).

      • Interpretar los datos obtenidos en la valoración.

      • Tomar decisiones.

    • EQUIPO NECESARIO: objeto punzante (cualquiera).

    • PROCEDIMIENTO:

  • “5 comprobaciones”.

  • CIRCULACIÓN:

  • Color de la extremidad:

    • Normal.

    • Palidez.

    • Cianosis.

  • Temperatura de la extremidad o zona periférica:

    • Caliente.

    • Templada.

    • Fría.

  • Llenado o relleno capilar:

    • Rápido (1-2 segundos).

    • Perezoso (> 2 segundos).

  • Pulsos:

    • Extremidad superior: radial, cubital y braquial.

    • Extremidad inferior: pedio, tibial posterior, poplíteo, femoral.

    • Fuerte, débil, no palpable.

  • Grado de edema (ausencia o presencia): valoración de fovea.

  • MOVILIDAD (función motora):

  • Extremidad superior:

    • Nervio radial:

      • Hiperextensión muñeca.

      • Hiperextensión dedos.

      • Abducción pulgar.

    • Nervio cubital:

      • Abducción dedos (sobre todo 4º y 5º).

      • Flexión de muñeca (saludo).

    • Nervio mediano (opuesto del radial):

      • Flexión de la muñeca.

      • Oposición del pulgar y 5º dedo.

  • Extremidad inferior:

    • Nervio peroneo:

      • Dorsiflexión del pie.

      • Extensión dedos del pie.

    • Nervio tibial:

      • Flexión plantar del pie.

      • Flexión de los dedos.

  • Definición de la movilidad:

    • Ausente (parálisis).

    • Limitado.

    • Completo.

  • SENSIBILIDAD:

  • Extremidad superior:

    • Nervio radial: zona cutánea comprendida entre pulgar e índice (zona de referencia).

    • Nervio cubital: zona de referencia pulpejo del 5º dedo.

    • Nervio mediano: extremo distal del dedo índice.

  • Extremidad inferior:

    • Nervio peroneo: entre dedo gordo y el de al lado.

    • Nervio tibial: planta del pie. Cara lateral (externa) y medial (interna).

  • Definición de la sensibilidad:

    • Ausencia total.

    • Deteriorada.

    • Respuesta normal.

    1.2. EXPLOR. COMPLEMENTARIAS DIAGNOSTICAS

    • VSG:

      • “Velocidad a la que se depositan los hematíes”. Los hematíes sedimentan por la alteración de las proteínas plasmáticas.

      • Prueba indicada para cualquier tipo de proceso inflamatorio.

      • Se trata de una prueba inespecífica.

    • PROTEINA C-REACTIVA:

      • “Es una proteína anómala que se encuentra en cantidades ínfimas en el organismo”.

      • Prueba indicada para cualquier proceso inflamatorio.

      • Se altera primero la proteína C-Reactiva ante un proceso inflamatorio que la VSG.

    • ASLO (TITULO DE ANTIESTREPTOLISINA O):

      • El Estreptococo ð-hemolítico produce las Estreptolisinas. Concretamente dos tipos de éstas:

        • Las O: tienen carácter antigénico.

        • Las S: no tienen carácter antigénico.

        • Se comportan por tanto como sustancias extrañas en nuestro organismo, y éste produce anticuerpos contra esos antígenos.

      • Prueba indicada para la infección por el Estreptococo ð-hemolítico y para la evolución.

      • Se trata con Penicilina.

    • FACTOR REUMATOIDE (FR):

      • “Se define como los anticuerpos de la clase IgM, IgG o IgA, que reaccionan contra moléculas de IgG”.

      • El FR es un anticuerpo antiinmuniglobulina G.

      • Prueba indicada para el diagnóstico de la artritis reumatoide. La positividad está presente en un elevado porcentaje de pacientes con artritis reumatoide, pero la negatividad no excluye la presencia de enfermedad.

    • ANA (ANTICUERPOS ANTI-NUCLEARES):

      • Son anticuerpos del tipo IgG y luchan contra IgA, IgM e IgD.

      • Prueba indicada para el diagnóstico de enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico).

    • HLA:

      • “Conjunto de antígenos presentes en la superficie de las células nucleadas”.

      • Prueba indicada par confirmar la susceptibilidad a determinadas enfermedades (psoriasis), para averiguar la paternidad y para averiguar la compatibilidad de órganos.

    • C (COMPLEMENTOS):

      • “Sistema formado por 9 factores”. Es la cascada necesaria para la lisis de la célula diana. Proteína que se fija a la unión antígeno-anticuerpo para que se produzca la lisis.

      • Prueba indicada en reumatología para averiguar la cantidad de complemento que existe debido a que ha habido un gasto energético.

        • ARTRITIS: 1º inflamatoria, 2º degenerativa.

        • ARTROSIS: 1º degenerativa, 2º inflamatoria.

    • ACIDO URICO:

      • “Es el resultado de la degradación de las purinas”.

      • Prueba indicada para el diagnóstico de la gota y cálculos renales.

    • Ca++:

      • “Catión más abundante del organismo, de naturaleza extracelular”.

      • El calcio sérico está unido a proteínas y es inactivo (no sirve). El calcio iónico es activo.

      • Se toma como referencia el valor de la albúmina.

      • Prueba indicada en todas aquellos procesos en los que haya una alteración del metabolismo del calcio (inmovilización mantenida, tumores óseos, cálculos renales).

    • FOSFATASA ALCALINA:

      • “Enzima elaborada por los osteoblastos y por las células proliferativas del cartílago (controblastos). También la produce el hígado y otras estructuras como la placenta, el intestino, los túbulos renales proximales, las glándulas mamarias...”

      • Indicación: al estar producidas por células formadoras de osteoblastos, es un marcador de osteoformación. Para enfermos con patologías que cursen con crecimiento y destrucción desmesurada de tejido óseo.

    • ANÁLISIS DE LIQUIDO SINOVIAL:

      • Puede ser: macroscópico o microscópico.

      • MACROSCOPICO. Se mira:

        • El grado de viscosidad (que suele ser elevado, es decir, muy viscoso).

        • El aspecto (transparente).

        • El color (ligeramente amarillento).

      • MICROSCOPICO. Se estudia:

        • El recuento celular: nº de leucocitos/mm3 (normal = <40/mm3). Dependiendo del nº se clasifica al líquido como no inflamatorio, inflamatorio y séptico.

        • El estudio bacteriológico (normalmente es estéril).

        • El estudio bioquímico: ultrafiltrado del plasma, por lo que los valores bioquímicos son semejantes al plasma. Se estudia el valor de las proteínas y de la glucosa.

        • El estudio inmunológico: factor reumatoide, anticuerpos nucleares, complemento.

        • Presencia o ausencia de cristales (en estado óptimo no hay cristales).

      • Todo esto sirve para catalogar el líquido sinovial como: INFLAMATORIO, NO INFLAMATORIO o SÉPTICO.

    • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGEN:

      • ARTROCENTESIS:

        • Punción articular con un trocar.

        • Indicado:

          • Exploración: estudio del líquido.

          • Terapia: anestesia y antiinflamatorios.

      • ARTROSCOPIA:

        • Punción articular con endoscopio (artroscopio). Se hace sobre todo en rodilla y hombro.

        • Se introduce aire o suero porque entra en un espacio virtual.

        • Indicado:

          • Exploratoria.

          • Terapia: meniscectomía, sinovectomía, reparación ligamentosa.

      • TAC:

        • Prueba exploratoria que mide a través de un ordenador el coeficiente de absorción de los rayos por parte de las diferentes estructuras corporales.

        • Indicado para objetivar lesiones no visibles a través de Rx simple.

      • ELECTROMIOGRAFIA:

        • Estudio de la actividad eléctrica durante la contracción muscular. También es el estudio de la respuesta muscular a un estimulo eléctrico.

        • Indicado para cualquier lesión de la placa motora.

      • RESONANCIA MAGNETICA:

        • Uso de un campo magnético y ondas de radio para representar gráficamente la densidad de hidrógeno en los tejidos corporales.

        • Se valora la respuesta de las moléculas de hidrógeno presente en los tejidos a pulsos u ondas de radiofrecuencia.

        • Indicación para el estudio de tejidos blandos musculoesqueléticos.

      • DENSITOMETRO:

        • Mide la densidad ósea.

        • Indicado para el estudio pre o posmenopáusico.

      • GAMMAGRAFIA:

        • Se obtiene la imagen por la fijación de un radiofármaco.

        • Indicado para tejido musculoesquelético.

        • Se utiliza:

          • El Tecnecio 99: es afín al tejido óseo (procedimientos tumorales óseos y traumáticos).

          • El Galio 67: es afín a los leucocitos (que se encuentran en procesos infecciosos óseos, por eso su indicación es esa).

        • PET (tomografía por emisión de positrones): tipo de gammagrafía que se utiliza para el estudio de la actividad metabólica. Se utiliza mucho en neurología y procesos degenerativos.

      • BIOPSIA.

    1.3. MODALIDADES TERAPEUTICAS

    VENDAJE BLANDO Y RIGIDO (ENYESADO)

    VENDAJE: aplicación de un material tejido que se modela a la superficie corporal.

    • Indicaciones (vendaje blando y rígido):

      • Limitar / anular el movimiento articular.

      • Cubrir / proteger regiones corporales (riesgo de úlceras).

      • Comprimir una parte del cuerpo (previo a IQ para evitar tromboflebitis, en amputaciones para comprimir el muñón).

    • Principios relativos al vendaje:

      • No arrugas.

      • Cada vuelta superpuesta a 1/2 o 1/3 de la anterior. NUNCA espacio vacío entre las vueltas porque puede formarse el “EDEMA DE VENTANA” por la presión ejercida a los lados del espacio no cubierto.

      • Se debe vendar siempre la extremidad en posición elevada, no en posición de declive.

      • Vendar en el sentido del retorno venoso (desde zona más distal a más proximal).

      • Aplicar vendaje sobre zona limpia. Si lesión cutánea, curar y cubrir.

    • Movimientos básicos de los vendajes:

      • Vuelta circular.

      • Vuelta espiral.

      • Vuelta en espiral inversa.

      • Vuelta en 8.

      • Vuelta recurrente (vendaje en cabeza).

    • Material necesario:

      • Almohadillado algodonoso (prevendaje).

      • Esparadrapo.

      • Tijeras.

      • Vendas:

        • Adhesivas:

          • Inelásticas: esparadrapo.

          • Elásticas: Tensoplast®.

        • No adhesivas:

          • Inelásticas: vendas de algodón (gasa).

          • Elásticas: vendas de crepe.

        • Vendas de yeso (vendaje rígido):

          • Mojar en agua templada (caliente fragua rápido / fría fragua lento).

          • Esperar a que deje de burbujear en el agua (se cambia el aire por agua).

    • PROCEDIMIENTOS (fase de ejecución). Función interdependiente:

  • Contrastar la prescripción en la hoja de órdenes médicas con lo que está escrito en la hoja de tratamiento de Enfermería.

  • “5 comprobaciones”.

  • Retirar cualquier elemento constrictivo de la extremidad.

  • Eliminar el esmalte de las uñas (relleno capilar).

  • Preparación de la piel (limpia y seca).

  • Prevendaje algodonoso para evitar el roce excesivo con la piel de la venda a colocar y para que la venda se adapte mejor a la superficie corporal.

  • Iniciar el vendaje, pero colocando la zona a vendar en la posición correcta, dependiendo de que sea vendaje terapéutico o preventivo:

    • Preventivo: posición anatómica (tobillo-90º).

    • Terapéutico: posición segmentaria corregida (lesión tobillo en eversión-vendaje inversión, opuesto).

  • Registrar (tipo de vendaje, hora, zona).

  • TRACCIÓN

    TRACCIÓN: aplicación de una fuerza tirante a una parte del cuerpo, mientras otra fuerza tira en sentido contrario (contratracción).

    • Indicaciones:

      • Reducir o inmovilizar una fractura.

      • Reducir luxaciones.

      • Reducir o minimizar contracturas o espasmos musculares.

      • Expandir espacios articulares.

    • Tipos de tracciones:

      • MANUAL:

        • La que se ejerce sobre una zona corporal directamente con las manos.

        • Se utiliza para reducir fracturas, luxaciones, colocar una tracción cutánea.

        • Es más importante ejercer una fuerza mantenida y pequeña que un tirón brusco.

      • CUTÁNEA:

        • Fuerza tirante aplicada directamente sobre la piel y tejidos blandos, e indirectamente sobre la estructura ósea.

        • Su uso está limitado a aquellas zonas en que sea necesaria una mínima fuerza de tracción, o en los sitios de inmovilización parcial, lo que se denomina “tracción intermitente”.

        • Tipos de tracción cutánea:

          • Extensión de Buck: tracción cutánea equilibrada aplicada a las extremidades inferiores o superiores, uni o bilateralmente, mediante el uso de extensores cutáneos, que cubren parcial o totalmente la longitud de la extremidad. Indicada previamente a la cirugía para reducir el espasmo, contractura (para preparar al paciente antes de IQ).

          • Tracción de Brycut o tracción “Al Cenit”: suspensión vertical equilibrada ejercida mediante extensión cutánea sobre las extremidades inferiores. Normalmente es bilateral pero también puede ser unilateral, y sin que las nalgas toquen el colchón (caderas en flexión a 90º y rodillas extendidas). Se utiliza normalmente en niños, en fracturas de fémur sobre todo.

          • Hamaca pélvica: suspensión vertical equilibrada ejercida mediante un cabestrillo o hamaca alrededor de la pelvis, y sin que las nalgas toquen el colchón. Está indicada en disyunciones de la pelvis.

      • ESQUELÉTICA:

        • Aplicación de fuerza tirante sobre el esqueleto directamente mediante el uso de estribos que se anclan a gujas, clavos, tornillos, etc.

        • Se usa cuando las fuerzas de tracción han de ser mayores que en el caso de tracciones cutáneas.

    • Procedimiento de colocación de tracción cutánea:

      • Material necesario:

        • Bastidor.

        • Cuerda de tracción.

        • Poleas.

        • Equipo de tracción cutánea:

          • 2 tiras de extensión separadas entre sí por una placa maciza o de plástico, de la que cuelga la cuerda de tracción.

          • Venda elástica para inmovilizar.

          • Pesas.

      • Fase de ejecución:

        • Es un procedimiento interdependiente.

        • 2 primeros pasos: suturas.

        • 3º paso. Colocar tiras de extensión:

          • Almohadillar zonas de declive: nucleolo tibial y peroneo. Colocar las 2 tiras lateralmente a la extremidad, de forma equilibrada. Una vez colocadas las tiras las fijamos con vendaje elástico.

          • Iniciar el vendaje por encima del tendón de Aquiles (zona que se irrita).

          • Si la tracción es por encima de la rodilla hay que dejar libre la rótula porque es una zona proclive que se irrita.

        • 4º paso: registro de los realizado.

    • Plan de cuidados (TRACCIÓN CUTÁNEA):

      • FASE PREVIA. Periodo preoperatorio:

        • Problemas interdependientes:

          • CP: reacción alérgica.

          • CP: traumatismo.

        • Valoración focalizada. Comprobar si el paciente sufre:

          • Algún tipo de alergia.

          • Algún tipo de procedimiento que contraindique la realización del procedimiento.

        • Intervenciones relacionados con prescripción médica:

          • Estudios diagnósticos: no proceden.

          • Terapias: no proceden.

        • DdE:

          • Ansiedad (objetivos, valoración focalizada, intervenciones de enfermería).

      • FASE DE VIGILANCIA. Periodo posterior:

        • Problemas interdependientes:

          • CP: síndrome compartimental. Síndrome por compresión vásculo-nerviosa motivada por una lesión ocupante de espacio. Signos y síntomas:

            • Parestesias.

            • Toda alteración neurovascular (exploramos color, sensibilidad).

            • Presencia o ausencia de dolor.

          • CP: reacción alérgica.

          • CP: traumatismo (úlcera cutánea).

          • CP: atrofia muscular.

          • CP: rigidez articular.

          • CP: tromboflebitis.

        • Valoración focalizada:

          • Valoración musculoesquelética.

          • Valoración neurovascular.

          • Valoración cutánea.

        • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

          • Estudios diagnósticos: no proceden.

          • Terapias:

            • Fisioterapia.

            • Cambios posturales.

            • Ejercicios de arco de movimiento.

            • Ejercicios isométricos: no hay movimiento pero sí tensión muscular y contracción (presión sobre una pared, etc).

        • DdE (objetivos / criterios de resultados; valoración focalizada; intervenciones de Enfermería):

          • Ansiedad: debida a las secuelas, a la mala evolución que puede tener el problema, inmovilidad...

          • Síndrome por desuso.

          • Síndrome por déficit de autocuidado.

          • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

    • PRINCIPIOS DE LA TRACCIÓN EFICAZ:

      • Mantenimiento de la contratracción.

      • Conservación de la línea de tracción.

      • Reducción de la fricción (evitando el peso excesivo de mantas, sábanas..., sobre la superficie corporal, colchón adecuado).

      • Mantenimiento del alineamiento corporal.

      • Continuidad de la tracción: a no ser que sea una tracción intermitente nunca se debe reducir la tracción, porque si se reduce el espasmo surge de nuevo.

    CIRUGÍA ORTOPÉDICA

    AMPUTACIÓN: proceso quirúrgico que consiste en la extirpación de cualquier parte del cuerpo motivada por una enfermedad o lesión irreparable.

    Hay que distinguir 3 conceptos:

    • Amputación: el corte se hace en la continuidad del hueso.

    • Desarticulación: el corte se hace en el espacio interarticular.

    • Muñón: se define como la superficie corporal desde la sección hasta la articulación más próxima.

    Indicaciones de la amputación:

    • Patología isquémica de miembros: patología vascular o miembro catastrófico (lesión del miembro vascular irreparable tras accidente de tráfico).

    • Patología infecciosa incontrolable de un miembro (gangrena gaseosa).

    • Patología tumoral maligna.

    • Patología congénita (que interfiera con el buen funcionamiento del miembro).

    Procedimiento (fase de ejecución de la amputación):

    • Intervención abierta o en “guillotina”: sección dejando la herida con colgajos de músculos o piel. Indicado en patología infecciosa (cierre por segunda intención).

    • Procedimiento cerrado: se cierra la piel y colgajos.

    • FASE PREPARATORIA (periodo previo):

    • Problemas interdependientes:

      • CP: riesgo quirúrgico.

    • Valoración focalizada: más genérica.

    • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

      • Estudios diagnósticos:

        • Hemograma completo.

        • Estudio de coagulación.

        • Perfil bioquímico.

        • ECG.

        • Radiografías.

      • Terapias:

        • Antibioterapia.

        • Ansiolíticos.

    • DdE:

      • Ansiedad (objetivos / criterios de resultados; valoración focalizada; intervenciones de Enfermería).

    • FASE DE VIGILANCIA (periodo posterior):

    • Problemas interdependientes:

      • CP: hemorragia.

      • CP: infección.

      • CP: edema del muñón.

      • CP: deformidades por contractura. Las deformidades son producidas por:

        • Falta de movilidad.

        • Posición anómala mantenida.

      • CP: sensación / dolor del miembro fantasma:

        • Sensación: de percepción del miembro amputado.

        • Dolor: esa sensación le vuelve a molestar por:

          • Desarrollo de neuronas en fibras nerviosas (terminaciones).

          • Perduran las terminaciones nerviosas desprotegidas y se irritan.

          • Dolor por desaferentización.

        • El sistema reticular es un inhibidor del dolor. La disminución de impulsos al sistema inmune reticular hace que éste no inhiba el dolor.

    SISTEMA RETICULAR FIBRAS AFERENTES

    INHIBIDOR = DOLOR

    • Valoración focalizada:

          • Valoración neurovascular.

          • Valoración cutánea.

    • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

          • Estudios diagnósticos:

            • Hemograma completo.

            • Perfil bioquímico.

          • Terapias:

            • Cura aséptica de la herida quirúrgica.

            • Antibioterapia.

            • Evaluación y elevación del muñón:

              • Se realizará en las primeras 24 horas, pero no a posteriori.

              • Lo podemos hacer con una almohada.

              • Elevamos el muñón para disminuir el edema.

              • No se puede hacer después de las primeras 24 h porque produciríamos deformidades por contracturas.

            • Vendaje compresivo: para moldear el muñón a la futura prótesis y disminuir el edema.

            • Hielo encima del foco de lesión para disminuir el edema.

            • Fisioterapia postural:

              • Decúbito prono: estiramiento de los músculos flexores, sobre todo en amputados por debajo de la rodilla.

              • Ejercicios de abducción y aducción.

              • Movilización del tren superior, porque después van a utilizar muletas, trapecio.

              • Ejercicios isométricos, tríceps.

          • Tratamiento del dolor del miembro fantasma:

            • Psicofármacos: antidepresivos tricíclicos, amitriptilina, Haloperidol®. Actúan sobre la serotonina, que disminuye el dolor, para fortalecer el tren superior.

            • ð-bloqueantes.

            • Anticonvulsivantes: que reducen la hiperexcitabilidad del muñón.

            • Capscicina: analgésico, neuroléptico y neurotransmisor. Deriva del pimiento rojo. Agota la sustancia P y quita el dolor.

            • Estimulación eléctrica transcutánea: actúa sobre las terminaciones nerviosas A, σ y C.

          • Deformidad típica en amputación por encima de la rodilla: abducción, flexión y rotación externa.

          • Deformidad típica en amputación por debajo de la rodilla: flexión.

    • DdE (objetivos / criterios de resultado; valoración focalizada; intervenciones de Enfermería):

          • Trastorno del autoconcepto.

          • Duelo.

          • Síndrome por déficit de autocuidado.

          • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

    ARTROPLASTIA: reparación de una articulación, eliminando los tejidos lesionados y creando una articulación nueva.

    Indicaciones de la artroplastia:

    • Reducir o eliminar el dolor.

    • Mejorar la estabilidad articular.

    • Restaurar, conservar o mejorar la función articular.

    Contraindicaciones de la artroplastia:

    • Infecciones: porque con la infección es difícil acceder al hueso (al igual que la prótesis).

    • Osteoporosis avanzada: no se anclan los elementos protésicos.

    • Enfermedad inflamatoria aguda.

    • Obesidad: con sobrepeso se deforma por la sobrecarga articular.

    • Debilitamiento muscular: la musculatura que rodea la articulación ha de ser competente.

    • Enfermedad vascular periférica: por riesgo inminente de tromboembolismo.

    Tipos de artroplastias:

    • Artroplastia de cadera. Artroplastia por reemplazo: sustituir 1 o 2 superficies articulares por un elemento protésico (metálico y/o plástico, y cerámico).

      • Hemiartroplastia o artroplastia parcial: se sustituye una de las superficies articulares. En la cadera se sustituye el cuello y cabeza del fémur y son elementos metálicos.

      • Artroplastia: se sustituyen ambas superficies articulares. En la cadera se sustituye cabeza y cuello de fémur, y el acetábulo es de plástico.

    • Artroplastia de rodilla. Artroplastia de reemplazo: se sustituyen las 2 superficies articulares, los cóndilos femorales y los platillos tibiales.

      • Cóndilos:

        • Unicondilar (monocompartimental o hemirrodilla): se sustituye un cóndilo femoral y un platillo tibial.

        • Bicondilar (artroplastia): se sustituyen los 2 cóndilos y los 2 platillos.

    Características de los elementos protésicos

    • Resistentes: a las cargas mecánicas y a las fuerzas de rozamiento.

    • Incorrosibles: no son de hierro porque se oxidarían. Suelen ser aleaciones de cobalto.

    • Inertes electroquímicamente: que no creen diferencia de potencial entre ambas porque tiendes a desencajar la prótesis.

    • Similares en diseño a la estructura corporal:

      • Cóndilos femorales: sustitución por elemento metálico.

      • Platillos tibiales: sustitución por elemento de plástico.

    Fijación de los elementos protésicos

    • Cemento óseo (polimetil metacrilato).

    • Biofijación: introducción a presión del elemento óseo.

    • Injertos óseos: cuando hay pérdida de sustancia.

    PLAN DE CUIDADOS (ARTROPLASTIA DE CADERA)

    • FASE PREOPERATORIA (periodo previo):

      • Problemas interdependientes:

        • CP: riesgo quirúrgico.

      • Valoración focalizada. Valoración general sistémica:

        • Comprobar si el paciente sufre algún tipo de alergia.

        • Comprobar si el paciente sufre algún proceso que contraindique la realización del procedimiento.

      • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

        • Estudios diagnósticos:

          • Hemograma completo.

          • Estudio de coagulación.

          • Perfil bioquímico.

          • Elemental y sedimento (orina).

          • Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.

          • ECG.

          • Radiografía.

        • Terapias:

          • Dieta absoluta.

          • Sondaje vesical.

          • Sondaje nasogástrico (la intubación puede provocar reflejo de nauseas y puede darse broncoaspiración).

          • Antibióticos.

      • DdE (objetivos / criterios de resultado; valoración focalizada; intervenciones de Enfermería):

        • Ansiedad (por las posibles secuelas; al desconocimiento).

    • FASE POSTOPERATORIA (fase de vigilancia):

      • Problemas interdependientes:

        • CP: infección.

        • CP: hemorragia.

        • CP: síndrome compartimental.

        • CP: tromboflebitis.

        • CP: luxación.

        • CP: embolismo pulmonar o cerebral.

      • Valoración focalizada:

        • Valoración neurovascular.

        • Valoración musculoesquelética.

      • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

        • Estudios diagnósticos:

          • Hemograma completo.

          • Perfil bioquímico.

        • Terapias:

          • Dieta.

          • Cura aséptica de la herida quirúrgica.

          • Antibioterapia.

          • Analgesia.

          • Fisioterapia (postura):

            • En artroplastia de cadera: extremidad ligeramente abducida y rotación neutra, no flexiones más de 90º.

            • En articulaciones no intervenidas se harán ejercicios de amplitud de movimiento articular.

      • DdE (objetivos / criterios de resultado; valoración focalizada; intervenciones de Enfermería):

        • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

        • Déficit de autocuidado.

        • Ansiedad (cansada por posibles secuelas).

        • Trastorno del autoconcepto.

        • Alto riesgo de lesión.

        • Síndrome por desuso.

    FIJACIÓN ÓSEA INTERNA: cualquier método para mantener unidos entre sí los fragmentos de un hueso fracturado sin usar aplicadores externos sobre la piel. Para estabilizar los fragmentos, una vez realizada la reducción abierta de la fractura, se pueden utilizar clavos lisos o con rosca, alambres de Kirschner, tornillos, placas con tornillos o clavos intramedulares.

    Tipos de fijación ósea interna:

    • Osteosíntesis endomedular: Clavo de Kventcher.

    • Osteosíntesis yuxtacortical: placas metálicas colocadas en la zona cortical del hueso.

    • Osteosíntesis. Otros métodos:

      • Cerclajes: alambre que se enrolla sobre los fragmentos óseos.

      • Agujas: se pueden aplicar junto a cerclajes.

      • Tornillos.

    Características de los elementos protésicos:

    • Resistentes.

    • Incorrosibles.

    • Inertes electroquímicamente.

    Ventajas e inconvenientes de la osteosíntesis

    • VENTAJAS:

      • Permite una inmovilización más segura que bandas y escayolas.

      • Mayor estabilidad de los fragmentos óseos.

      • Conseguiremos que deambule más temprano y se dará un reeducación muscular más eficaz. Por tanto si se moviliza antes se deteriora menos la masa muscular.

    • INCENVENIENTES:

      • Riesgo de infección por ser invasivo.

    FIJACIÓN ÓSEA EXTERNA: consiste en la introducción por vía percutánea de agujas en los fragmentos óseos en una o ambas caras de la extremidad. Esas agujas se sujetan entre sí mediante un sistema de barras.

    Tipos de fijación ósea externa:

    • Estáticas: no se mueve.

    • Dinámicas: esas barras y agujas se pueden mover.

    Indicaciones de fijación ósea externa:

    • Fracturas óseas abiertas y fracturas infectadas.

    • Para la elongación ósea (dinámico).

    PLAN DE CUIDADOS (igual al de la artroplastia, sin darse la luxación).

    TEMA 2. ESGUINCE

    ESGUINCE: lesión cápsulo-ligamentosa motivada por un traumatismo que genera un movimiento forzado, sin que las superficies articulares pierdan el contacto de forma permanente. La lesión cápsulo-ligamentosa puede ir desde el simple estiramiento hasta la rotura total o parcial.

    Puede darse en cualquier articulación pero se da sobre todo en tobillo, rodilla, columna cervical y articulaciones de los dedos de la mano (son articulaciones funcionalmente sobrecargadas).

    El mecanismo que origina el traumatismo suele ser indirecto, es decir, en forma de palanca, a distancia (impacto en pie y lesión en rodilla por ejemplo). Se da más en adultos jóvenes (epidemiología).

    Manifestaciones clínicas del esguince:

    • Dolor a la palpación y al movimiento. No espontáneo.

    • Impotencia funcional (no se identifica hasta que al moverlo siente dolor).

    • Laxitud articular.

    • Deformidad (por tumefacción, edema).

    • Cambio de coloración (signo tardío).

    PLAN DE CUIDADOS (ESGUINCE)

    • Problemas interdependientes:

      • CP: lesión vásculo-nerviosa.

      • CP: recurrencia de la lesión.

      • CP: inestabilidad articular.

    • Valoración focalizada:

      • Valoración musculoesquelética.

      • Valoración vásculo-nerviosa.

      • Valoración cutánea.

    • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

      • Estudios diagnósticos:

        • Rx simple.

        • TAC.

        • Resonancia magnética.

        • Artroscopia.

      • Terapias:

        • Inmovilización (vendaje blando / vendaje rígido).

        • Elevación del miembro.

        • Hielo local.

        • Artrocentesis (para evacuar cualquier líquido que se puede acumular en la articulación).

        • Cirugía.

        • Analgesia.

        • Antiinflamatorio (elemento natural que se utiliza: arcilla).

    • DdE:

      • Ansiedad.

      • Síndrome por déficit de autocuidado.

      • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

    TEMA 3. LUXACIÓN

    LUXACIÓN: lesión cápsulo-ligamentosa de intensidad mayor que los esguinces, lo que provoca una separación permanente de las superficies articulares. Esa separación puede ser total (luxación completa) e incompleta o subluxación (no es total).

    Tipos de luxación:

    • Traumática: por traumatismo, sobre todo en dedos y hombro.

    • Congénita: sobre todo en cadera.

    • Espontánea o patológica: sobre todo en pacientes con artrosis o artritis, le desencadena una patología ya existente.

    • La luxación se puede dar también por displasia en la superficie ósea.

    Manifestaciones clínicas de la luxación:

    • Dolor: con movimiento y espontáneo.

    • Impotencia funcional.

    • Deformidad: se debe más al desplazamiento óseo.

    • Cambio de coloración (también estadio tardío).

    PLAN DE CUIDADOS (LUXACIÓN)

    • Igual al del esquince. Excepto que dentro de las terapias hay que incluir la REDUCCIÓN (volver las superficies articulares a su sitio).

    TEMA 4. FRACTURAS

    FRACTURA: interrupción de la continuidad del hueso y/o del cartílago (Ejemplo: epifisiolisis).

    Etiología de las fracturas (traumatismo):

    • Factores habituales: traumatismo que ejerce una fuerza mayor a la que el hueso puede soportar (partiendo de un hueso en estado normal).

    • Factores patológicos: traumatismo de intensidad mínima pero sobre un hueso patológico.

    • Factores por sobrecarga o por fatiga: traumatismo de intensidad mínima pero repetido de forma continua. Se da sobre todo en reclutas porque hacen marchas muy cargadas y los metatarsianos acaban rompiéndose. También se da en obreros con martillo de picar suelo.

    Mecanismo de producción: puede ser directo o indirecto.

    Nomenclatura de las fracturas:

    • Teniendo en cuenta la presencia o ausencia de lesión de tejidos blandos:

      • Abierta: foco de comunicación con el exterior.

      • Cerrada: sin comunicación con el exterior.

    • Teniendo en cuenta el patrón de interrupción ósea:

      • Completa: en la que la interrupción abarca todo el perímetro del hueso.

      • Incompleta: abarca parcialmente el perímetro del hueso.

    • Teniendo en cuenta el grado de estabilidad:

      • Estables: después de reducir la fractura no tienen tendencia a desplazarse.

      • Inestables: después de la reducción sí tienden a desplazarse (fractura de peroné).

    • Teniendo en cuenta la localización anatómica:

      • Intraarticular: dentro de la articulación.

      • En la columna vertebral:

        • De cuerpo vertebral.

        • De apófisis transversa.

        • De apófisis espinosa.

      • En huesos largos:

        • Epifisarias:

          • Capital (de cabeza de fémur).

          • Cervical o transcervical (de cuello de fémur).

          • Trocantérea o de trocánter mayor / menor (si es de un solo trocánter).

          • Pertrocantérea (si es de los 2 trocánteres a la vez).

        • Diafisarias (se divide en 3: 1/3 proximal; 1/3 medio y 1/3 distal):

          • Fractura de 1/3 proximal.

          • Fractura de 1/3 medio.

          • Fractura de 1/3 distal.

    Manifestaciones clínicas de las fracturas:

    • Dolor.

    • Impotencia funcional (absoluta o relativa).

    • Deformidad (por desplazamiento, edema, hematoma, etc.).

    • Lesión de tejidos blandos.

    • Lesión de la integridad cutánea.

    • Crepitación a la palpación.

    • Cambio de coloración.

    CICATRIZACION ÓSEA: proceso de reparación de la fractura. A la cicatriz que queda de le llama CALLO DE FRACTURA (la que queda en el hueso).

    Durante la cicatrización se dan dos procesos:

    • Biológico / celular: es semejante al proceso de reparación de una lesión en los tejidos blandos. Fases:

        • Formación del hematoma: al romper huesos, se rompen vasos y acumula sangre.

        • Granulación: células como fibroblastos y osteoblastos van a la zona de fractura.

        • Formación del callo de la fractura, que es tejido óseo inmaduro o tejido osteoide. Se trata de un tejido fibroso.

    • Bioquímico: se produce la calcificación del hueso. Se precipita las sales sobre el tejido biológico (de granulación). Fases:

        • Fase de osificación: se produce la precipitación de sales sobre el tejido osteoide.

        • Remodelado: se produce una resorción del exceso del callo de fractura.

    Para que una fractura esté consolidada se darán los siguientes signos:

    • Signos clínicos:

      • Ausencia de dolor.

      • Ausencia de laxitud en la zona de fractura.

    • Signos radiológicos:

      • Ausencia de callo óseo.

    Factores que influyen en el proceso de cicatrización:

    • Factores generales:

      • Edad: la capacidad osteogénica es mayor en la juventud.

      • Estado general del individuo (existencia de enfermedades, estado nutricional).

      • Variaciones individuales.

    • Factores locales:

      • Tipo de fractura.

      • Vascularización de los fragmentos óseos.

      • Llegada de células a la zona de fractura.

    • Factores mecánicos:

      • La inmovilización de la fractura y las fuerzas de compresión generan hueso.

      • Mientras que los movimientos de zizayamiento (zig-zag) generan cartílago.

    PLAN DE CUIDADOS (FRACTURA)

    • Problemas interdependientes:

      • CP: infección (en fractura abierta), por tanto gangrena gaseosa, que es una infección necrotizante del sistema musculoesquelético y de los tejidos circundantes.

        • Causada por bacilos anaerobios Gram +, concretamente por el Clostridium Perfringer.

        • Se da en fracturas abiertas y en lesiones con importante lesión de tejidos blandos.

        • Manifestaciones clínicas:

          • Dolor localizado que no cede con analgesia.

          • Olor a paja mojada.

          • Crepitación a la palpación.

      • CP: hemorragia.

      • CP: síndrome compartimental (trastorno neurovascular).

      • CP: embolia grasa (por la médula ósea amarilla).

        • Produce clínica neurológica (la más importante), cutánea (aparición de petequias en parte superior del tronco) y respiratoria.

    • Complicaciones ligadas al proceso de cicatrización:

      • CP: callo vicioso (la consolidación de los fragmentos óseos no queda totalmente alineada).

      • CP: retraso de consolidación (tarda más tiempo en cicatrizar).

      • CP pseudoartrosis (no osificación del callo de fractura, queda como callo fibroso).

    • Valoración focalizada.

    • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

      • Estudios diagnósticos: Rx.

      • Terapias:

        • Reducción.

        • Inmovilización.

        • Artroplastia.

      • Medicación: profilaxis antitetánica.

    • DdE: igual a los demás.

    TEMA 5. OSTEOPOROSIS

    OSTEOPOROSIS: proceso patológico irreversible caracterizado por la reducción en la cantidad de hueso, haciendo que los huesos sean más frágiles y por tanto más susceptibles a las fracturas.

    OSTEOPENIA: pérdida de masa ósea. Se dice que los huesos están apolillados.

    • Epidemiología de la osteoporosis:

      • Más frecuente en mujeres (hasta 8 veces más). Debido a:

        • La masa ósea pico a cualquier edad siempre es menor en la mujer que en el hombre.

        • Déficit estrogénico durante la menopausia.

    • Etiología de la osteoporosis:

      • No se conoce.

      • Hay un desequilibrio entre formación y resorción (destrucción) ósea, debido a que no de ha alcanzado una adecuada masa ósea pico para una edad dada. Además, también se debe a que esa masa ósea pico se pierde de una forma más acusada para una edad dad.

    • Factores de riesgo:

      • Genéticos:

        • Antecedentes familiares.

        • Sexo (femenino).

        • Raza (blanca). Tenemos 10% menos de masa ósea.

        • Constitución corporal.

      • Nutricionales:

        • Ingesta pobre de calcio y vitamina D.

        • Síndromes de malabsorción (colitis o gastrectomía).

        • Dietas ricas en sodio y proteínas (si aumentan se acidifica el cuerpo y éste intenta alcalinizarlo con calcio).

        • Dietas vegetarianas estrictas por síndrome de malabsorción del calcio.

      • Estilo de vida:

        • Sedentarismo.

        • Hábitos tóxicos (café, tabaco, alcohol).

      • Endocrinos:

        • Déficit estrogénico (Nuliparidad, menorrea, menopausia temprana).

      • Fármacos:

        • Anticonvulsionantes.

        • Corticoides.

        • Antiácidos con Al.

        • Diuréticos.

        • Heparina.

    • Manifestaciones clínicas de la osteoporosis:

      • Es silente, no tiene porqué tener dolor.

      • Las manifestaciones aparecen con las complicaciones.

    PLAN DE CUIDADOS (OSTEOPOROSIS)

    • Prevención primaria:

      • Prevenir la enfermedad con la dieta, hábitos...

    • Prevención secundaria:

      • Reducir el riesgo de complicaciones

    • Problemas interdependientes:

      • CP: fracturas de cadera, raquis y muñecas sobre todo.

      • CP: dolor.

      • CP: deformidades (cifosis).

      • CP: dificultad respiratoria (como consecuencia de la cifosis).

    • Valoración focalizada:

      • Valoración musculoesquelética.

      • Valoración neurovascular.

    • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

      • Estudios diagnósticos:

        • Densitometría: mide la densidad del mineral óseo en g/cm2. Compara la densidad de la persona con la densidad estándar (pico) de esa edad y sexo.

        • Valoración de recambio óseo con marcadores bioquímicos:

          • Marcadores de resorción ósea: calcio urinario.

          • Marcadores de formación ósea: fosfatasa alcalina ósea sérica.

      • Terapias:

        • Dieta equilibrada rica en calcio y vitamina D.

        • Evitar factores de riesgo influenciables (exceso de café).

        • Suplementos de calcio (mínimo 1 g/día, en adolescentes y embarazadas más de 1'5).

        • Mantener niveles adecuados de vitamina D.

        • Estrógenos.

        • Calcitonina (hormona segregada por la tiroides).

        • Difosfonatos.

    • DdE:

      • Conducta generadora de salud (busca formas para cambiar sus hábitos para evitar problemas de salud-prevención primaria).

      • Manejo ineficaz del régimen terapéutico (prevención secundaria).

      • Alteraciones del mantenimiento de la salud (prevención primaria).

    TEMA 6. OSTEOARTROSIS

    OSTEOARTROSIS: proceso articular crónico caracterizado por una degeneración del cartílago articular, crecimiento marginal óseo y proliferación del hueso subcondral (por debajo del cartílago).

    Se clasifica en 2 grupos:

    • Primaria: de causa desconocida. Se conocen los factores predisponentes:

      • Genéticos.

      • Edad (a partir de los 50-60 años se dan síntomas).

      • Sexo: la prevalencia por debajo de los 50 es la misma, pero con más de 50 es más frecuente y severa en mujeres.

      • Obesidad.

    • Secundaria: de causa conocida. Son múltiples las causas. Los factores que influyen son:

      • Procesos inflamatorios de la articulación (artritis reumatoide).

      • Trastornos metabólicos (gota-depósito de urato).

      • Hemocromatosis (exceso de hierro en sangre).

      • Trastornos biomecánicos: procesos que conlleven una sobrecarga articular (trastornos morfológicos de las articulaciones, alineaciones defectuosas, mantenimiento de la articulación en una posición forzada).

      • Trastornos hormonales (diabetes).

      • Agentes químicos, bien por vía general o local (corticoides degeneran el cartílago articular, AINE. Por ello no se dan estos antiinflamatorios como terapia).

      • Traumatismos, desde pequeños repetitivos hasta grandes traumatismos únicos.

    • Epidemiología de la osteoartrosis:

      • Se desarrolla a partir de los 30 años.

      • La clínica no se ve hasta los 50-60.

      • No condiciona su desarrollo ni el clima ni la zona geográfica, ni la raza.

    • Fisiopatología de la osteoartrosis:

      • La integridad del cartílago depende de 2 factores antagónicos:

        • Carga mecánica.

        • Calidad de la matriz del cartílago.

      • La artrosis es la consecuencia de la pérdida de la calidad de la matriz del cartílago, por lo que se pierde la capacidad de carga mecánica y como resultado se da la degeneración.

      • A medida que se afecta la superficie del cartílago, el hueso subcondral se vasculariza cada vez más y se hace cada vez más grueso. Además, el rozamiento de las superficies óseas origina osteofitos, que son como “virutas”, restos que quedan del roce, también hendiduras por las que se filtran el líquido sinovial y los restos cartilaginosos. Esto es lo que se denomina QUISTES ÓSEOS o SUBCONDRALES.

    • Manifestaciones clínicas de las osteoartrosis:

      • La clínica depende de 3 factores:

        • Articulaciones afectadas: las más comunes son la columna cervical (raquis), después la columna lumbar, las caderas, rodillas, articulaciones interfalángicas (proximales y distales).

        • La duración e intensidad del proceso.

        • El umbral al dolor que tenga el individuo.

      • Estos factores hacen que la clínica sea más o menos marcada. La clínica es la siguiente:

        • Dolor: en articulaciones e irradiaciones. Es un dolor de tipo mecánico, es decir, que aparece con el movimiento y cesa con el reposo.

        • Rigidez matutina o posterior a la inmovilización: cuando es osteoatrófico cesará a los 30 minutos de empezar el movimiento. Cuando se prolonga durante horas, es inflamatorio (artritis).

        • Limitación de la movilidad: debida al espasmo muscular (causada por el dolor), cambios degenerativos.

        • Deformidad: debida al aumento de tamaño de la articulación (porque se fibrosa la cápsula, aumenta el hueso, se producen desviaciones óseas...).

        • Derrames articulares: es raro. Se da más en procesos inflamatorios.

    PLAN DE CUIDADOS (OSTEOARTROSIS)

    • Problemas interdependientes:

      • CP: rigidez total, absoluta o anquilosamiento.

      • CP: atrofia muscular.

      • Puede haber también inflamación.

    • Valoración focalizada.

    • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

      • Estudios diagnósticos:

        • Laboratorio: VSG, proteína C reactiva, factores reumatoides, ácidos nucleares, líquido sinovial.

        • Rx simple: no es visible hasta la sintomatología (a partir de los 50 años).

          • Artrosis radiológica: se ven los cambios en la Rx.

          • Antes de los 50 se detectan los cambios en la gammagrafía antes que en la Rx simple.

      • Terapias:

        • Se pretende aliviar el dolor para mejorar la movilidad. Se consigue mediante lo siguiente:

          • Descargando las articulaciones (cambiando hábitos).

          • Terapia física y ortopédica:

            • Terapia física:

              • Calor (seco, húmedo):

                • Baños de parafina.

                • Diatermia (uso de corriente eléctrica para producir calor). Puede ser médica en la que no hay lesión de tejido, o quirúrgica, en la que sí hay lesión de tejido. Actúan ambas en profundidad.

                • Rayos infrarrojos: producen calor en los tejidos superficiales.

              • Acupuntura.

              • Ejercicios físicos (activos y pasivos).

              • Tents.

              • Inmovilización cuando cesa el proceso agudo.

            • Terapia ortopédica: uso de ortesis (prótesis). Férulas o bastones.

          • Tratamiento medicamentoso:

            • Se inicia con analgésicos menores (AINE), si el dolor no cesa se utilizarán no esteroides, y si no funcionan se utilizan esteroides (pero éstos destruyen la matriz del cartílago).

            • Condroprotectores: hacen que el dolor e inflamación disminuyan.

          • Tratamiento quirúrgico:

            • Sinovectomías.

            • Desbridamiento óseo.

            • Artrodesis (fijación de la articulación).

            • Artroplastias.

    • DdE:

      • Ansiedad.

      • Trastorno del autoconcepto.

      • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

      • Síndrome por déficit de autocuidado.

    TEMA 7. OSTEOMIELITIS

    OSTEOMIELITIS: infección ósea purulenta, bacteriana que afecta tanto a la parte cortical como medular del hueso.

    • Tipos de osteomielitis. Según el mecanismo causal (vía en que llegan los gérmenes al hueso):

      • Hematógena:

        • A través del torrente sanguíneo.

        • Ejemplos: bacteriemia, infecciones dentarias, abscesos venosos permanentes, heroinómanos, infecciones del tubo digestivo.

        • Es la más típica.

        • En los niños, la hematógena se debe a infecciones amigdalares, que emigran a las metáfisis.

        • En adultos afecta a los cuerpos vertebrales y luego a las diáfisis.

      • Por foco séptico adyacente: aquellas lesiones de tejidos blandos que evolucionan de forma tórpida (úlceras).

      • Por inoculación directa: fractura, intervención quirúrgica, mordeduras, etc.

    • Manifestaciones clínicas:

      • Debutan de forma aguda (inicio agudo) y se acompañan de datos sistémicos:

        • Fiebre.

        • Astenia.

        • Anorexia.

        • Malestar general.

        • Podemos encontrar también dolor en el hueso afectado.

      • Por dolor: impotencia funcional.

      • Signos inflamatorios (dolor, calor, rubor, tumor).

    PLAN DE CUIDADOS (OSTEOMIELITIS)

    • Problemas interdependientes:

      • CP: diseminación de la infección.

      • CP: cronificación (en este caso se da fístula desde el foco séptico).

    • Valoración focalizada:

      • Valoración musculoesquelética.

      • Valoración cutánea.

    • Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:

      • Estudios diagnósticos:

        • Gammagrafía con galio, resonancia, tomografía.

        • Cultivo de exudados.

      • Terapias:

        • Antibioterapia: es difícil de tratar. Se dan cócteles de antibióticos.

        • Analgesia (junto con antibioterapia).

        • Drenaje quirúrgico.

        • Lavados de la zona con antibioterapia.

        • Inmovilización relativa. Excepto en osteomielitis cervical.

    • DdE:

      • Ansiedad.

      • Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

      • Trastorno del autoconcepto.

      • Síndrome por déficit de autocuidado.

    UNIDAD TEMÁTICA IV

    ALTERACIONES DEL OÍDO Y/O DE LA AUDICION

    TEMA 1. PROCEDIMIENTOS OTICOS

    1.1. EXPLORACION DEL OÍDO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DIAGNÓSTICAS

    ANATOMIA DEL OÍDO

    FUNCIONES DEL OÍDO

    • Audición.

    • Conservación del equilibrio.

    PERDIDA AUDITIVA

    • Etiología de la pérdida auditiva:

      • Conducción: oído externo, oído medio.

      • Neurosensorial: oído interno.

      • Combinada por las 2 causas.

    • CONDUCCIÓN. Causas:

      • En el oído externo:

        • Cera.

        • Infección.

        • Cuerpo extraño.

        • Traumatismo.

      • En el oído medio:

        • Perforación timpánica.

        • Esclerosis ósea.

        • Tumor.

        • Otosclerosis.

    • NEUROSENSORIAL. Siempre del oído interno (no puede ser otro).

      • Causas:

        • Complicaciones infecciosas.

        • Fármacos.

        • Trauma cráneo-encefálico.

        • PRESBIACUSIA: debido a que envejece el oído y se produce una pérdida (mayor o menor) de la audición.

      • Se produce la afectación del VIII par craneal.

    El oído humano percibe sonidos de entre 20 y 20000 Hz, pero sólo las frecuencias entre 500 y 2000 nos permiten captar y entender el lenguaje cotidiano.

    SÍNTOMAS DE PERDIDA DE AUDICION

    • Solicita con frecuencia que le repitan lo dicho.

    • Evita las interacciones sociales.

    • Realiza esfuerzos para escuchar.

    • Grita durante la conversación.

    • Responde mal a las preguntas.

    • Eleva el volumen de la radio y TV.

    • Evita grandes grupos.

    • OTROS SÍNTOMAS:

      • Deterioro del habla.

      • Indiferencia.

      • Retraimiento social.

      • Inseguridad.

      • Falso orgullo.

      • Soledad e infelicidad.

      • Tendencia a sobresalir en la conversación.

    SIGNOS DE ENFERMEDAD GRAVE QUE REQUIERE VALORACIÓN ESPECIALIZADA

    • Deformidad en el oído.

    • Secreción activa en el oído en los últimos 90 días.

    • Pérdida repentina de la audición (el más grave). De un oído o de los dos a la vez. Consulta urgente.

    • Mareos o zumbidos agudos o crónicos.

    • Signos de acumulación de cerumen o cuerpos extraños en el CAE (conducto auditivo externo).

    • Dolor o molestias en el oído.

    ANAMNESIS

    La valoración de la audición se inicia durante la obtención de la información para la historia clínica del paciente.

    • Datos demográficos.

    • Antecedentes personales y familiares.

    • Antecedentes de ingestión de fármacos.

    • Estado socioeconómico.

    VALORACIÓN FÍSICA DEL OÍDO

    La inspección y la palpación son las técnicas de examen que se usan para valorar el oído.

    • Examen del oído externo y mastoides.

    • Examen otoscópico.

    • Pruebas de función auditiva.

      • EXAMEN DE OÍDO EXTERNO Y MASTOIDES:

        • Oído externo:

          • Ver si tiene enrojecimiento, hinchazón, úlceras, malformaciones y cicatrices.

          • Palpación:

            • Se golpea la apófisis mastoides.

            • Se comprime el trago, para valorar la hipersensibilidad.

            • Se observa si hay dolor a la manipulación.

          • CONDUCTO EXTERNO. Características:

            • Color rosa.

            • Intacto.

            • Sin lesiones.

            • Cerumen suave (debe haberlo).

            • Color café bronceado.

            • Vello muy fino.

          • MEMBRANA TIMPANO. Características:

            • Integra.

            • Color gris perla.

            • Sin lesiones.

    VALORACIÓN AUDITIVA: PRUEBAS FUNDAMENTALES

    • AUDIOMETRÍA: permite ver el tipo y grado de pérdida de audición.

      • Se hace con un audiómetro, el cual produce un sonido musical puro como estímulo.

      • También se realiza con lenguaje.

      • Debe hacerse en un sitio en silencio, y hay que levantar la mano (o apretar un botón en un mando) cuando empiece el sonido y cuando deja de oírse.

      • El sonido varía en frecuencia e intensidad.

    • MEDICION CLINICA:

      • Audición por conducción aérea: se estudia mediante un estímulo acústico.

      • Audición por conducción ósea: analiza la integridad del oído interno y el VIII par craneal.

    • ACUMETRIA. Pruebas de diapasón:

      • Se utiliza para diferenciar si:

        • La sordera es de conducción (CAE, M).

        • La sordera es neurosensorial (CAI).

      • Se realiza mediante:

        • TEST DE WEBER.

          • Prueba mediante conducción ósea.

          • El diapasón se pone en la frente y se hace vibrar.

        • TEST DE RINNE.

          • Mediante conducción ósea y aérea.

          • Se apoya el diapasón en el mastoides y el paciente tiene que decirnos cuando deja de oír, una vez que nos lo dice ponemos el diapasón por delante del pabellón auricular, a unos 2 cm.

          • AUDICION NORMAL

            SORDERA DE CONDUCCION

            SORDERA NEUROSENSORIAL

            TEST DE WEBER

            CO

            El paciente oye el mismo tono en ambos oídos

            El paciente oye un tono más alto en oído afectado

            El paciente oye el tono más alto en el oído normal, en el afectado no oye

            TEST DE RINNE

            CO y CA

            El paciente oye un tono transmitido por el aire por un espacio de tiempo doble que el transmitido por el hueso

            El paciente oye un tono transmitido por el hueso durante igual o mayor espacio de tiempo que el transmitido por el aire

            El paciente oye los tonos conducidos por el aire por un tiempo más largo que los tonos transmitidos por el hueso

            CA doble > CO CO CA CA > CO

            VALORACIÓN OTOSCOPICA

            • Material: otoscopio, seleccionar el especulo adecuado.

            • Procedimiento:

              • Se comprueba que funcione el otoscopio correctamente.

              • Se selecciona el diámetro del especulo más adecuado que ajuste de manera más cómoda en el CAE.

              • N debe introducirse a ciegas.

              • Realizar muy lentamente para no producir dolor.

              • Se inclina ligeramente la cabeza del paciente en sentido contrario a la posición del otoscopio.

              • La enfermera sostiene el otoscopio con la mano dominante.

              • Se moviliza el pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás, para poner en posición el CAE, para que acepte el especulo del otoscopio.

              • La enfermera visualiza el CAE mientras inserta lentamente el especulo con precaución para no causar dolor.

              • Una vez introducido el otoscopio en el CAE se visualiza y observa tomando nota de: color, integridad, lesiones, cantidad y consistencia del cerumen y del vello.

            1.2. LAVADO DE OIDOS

            Se realiza con agua a temperatura ambiente para no estimular los conductos vestibulares y provocar nauseas, vómitos y vértigo.

            • INDICACIONES DEL LAVADO DE OIDOS (se utiliza menos que en épocas anteriores):

              • Extracción de cerumen impactado (Taponoto® previo).

              • Facilitar la cirugía del CAE.

              • Para la prueba calórica a fin de evaluar la función laberíntica (agua caliente-más de 30º C, que produce en el paciente nauseas, vómitos y vértigo).

            • CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO DE OIDOS:

              • Perforación del tímpano.

              • Heridas recientes del tímpano y CAE (o simplemente dolor).

              • Fracturas del peñasco (pacientes con trauma craneal, clínica neurológica y dolor muy intenso).

              • Cuerpo extraño vegetal (absorben agua aumentando el dolor y las molestias, así como aumentado la dificultad para su extracción).

            INTERVENCION

            FUNDAMENTO

            1. Reunir el equipo apropiado:

            - Otoscopio / especulos

            - Recipiente con agua

            - Jeringa apropiada (50/60 cc)

            - Recipiente para recoger el agua (batea)

            - Toalla

            1. Evitar retrasar el procedimiento

            2. Agua potable a temperatura corporal

            2. Disminuir la estimulación vestibular

            3. Llenar la jeringa con agua templada unos 60 cc

            4. Usar el otoscopio para visualizar tapón de cerumen impactado

            5. Colocar recipiente bajo el oído a irrigar, la toalla alrededor del cuello del pac., para evitar que se moje

            5. Aumentar la comodidad de paciente

            6. Colocar la punta de la jeringa en ángulo, de manera que el líquido empuje por el lado de la impactación, no directamente sobre ella

            6. Evitar introducir el cerumen más adentro

            7. Vigilar el regreso del líquido en busca de restos de cerumen

            7. Estar alerta para detener el proceso

            8. Continuar irrigando el oído, si no drena bien, esperar unos 10 minutos y repetir el proceso.

            8. Ablandar el cerumen, que absorbe agua y los afloja el CAE. Al esperar, el cerumen suave drena con facilidad en la siguiente irrigación

            9. Vigilar al paciente por posibles nauseas, mareos, etc.

            9. Identificar y corregir la estimulación vestibular

            10. Si no se puede remover el cerumen por medio de irrigación, el paciente puede aplicar gotas de aceite mineral en el oído, 3 veces al día durante 2 días, y realizar después el procedimiento

            10. Aflojar el cerumen, lo que hace que la irrigación sea más fácil

            TEMA 2. ALTERACIONES DEL OÍDO EXTERNO

            1.1. OTITIS EXTERNA

            OTITIS EXTERNA: generalmente está producida por bacterias u hongos. Típica del verano (nadar en aguas contaminadas). En pacientes diabéticos e inmunosuprimidos (generalmente ancianos) puede acabar en otitis externa maligna: infección grave y potencialmente mortal.

            • Manifestaciones clínicas:

              • Dolor.

              • Prurito.

              • Otorrea (supuración o secreción).

              • Hipoacusia de conducción.

              • El signo más característico es el aumento del dolor con el simple desplazamiento de la oreja.

            • Tratamiento de la otitis externa:

              • Alivio de las molestias (analgesia).

              • Disminuir inflamación del CAE (antiinflamatorios).

              • Erradicar la infección (antibióticos).

              • En otitis de repetición usar tapones para bañarse.

            • Cuidados del Enfermería:

              • No limpiar el óvalo.

              • No usar bastoncillos.

              • Impedir la entrada de agua.

            1.2. FORUNCULO DEL CAE

            FORUNCULO: infección del folículo piloso que provoca la formación de un absceso. Se suele drenar de forma espontánea, de lo contrario se requiere una incisión con bisturí.

            En la exploración otoscópica encontramos la zona tumefacta, roja y con piel tirante.

            • Manifestaciones clínicas:

              • Dolor que aumenta progresivamente.

              • Prurito dentro del CAE.

              • Malestar general y fiebre.

            • Tratamiento del forúnculo:

              • Calor local.

              • Analgesia.

              • Antibiótico y antiinflamatorios tópicos.

            1.3. CUERPOS EXTRAÑOS

            CUERPO EXTRAÑO: objeto o insecto que se introduce en el CAE accidentalmente o de forma intencionada.

            • Manifestaciones clínicas:

              • Asintomático.

              • Dolor.

              • Disminución de la audición.

            • Métodos de extracción:

              • Irrigación (no indicado si vegetales).

              • Aspiración.

              • Instrumentalización (pinza).

              • Debe hacerse por personal cualificado para no desplazar el cuerpo extraño, desgarrar la piel o llegar a perforar el tímpano.

            1.4. CERUMEN

            La cera del oído se acumula en cantidades variables y color, y se impacta.

            • Manifestaciones clínicas:

              • Otalgia.

              • Vértigo (generalmente muy leve).

              • Sensación de que se llena el oído.

              • Disminución de la audición.

              • Puede ser asintomático.

            • Tratamiento del cerumen:

              • Eliminación de la cera mediante irrigación, aspiración o instrumentalización.

              • La irrigación es el procedimiento de elección cuando el cerumen está impactado.

              • Es posible ablandar la cera si se instilan unas gotas de glicerina tibia, aceite vegetal, peróxido de hidrógeno, unos días antes de la extracción.

              • Si el depósito de cera no se ablanda ni se extrae con irrigación se realizará instrumentalización.

            TEMA 3. ALTERACIONES DEL OÍDO MEDIO

            1.1 OTITIS MEDIA AGUDA

            OTITIS MEDIA: inflamación del oído medio que se instaura generalmente en el curso de una infección de vías respiratorias altas (ya que el oído medio se comunica don la nasofaringe).

            • Manifestaciones clínicas:

              • Muy dolorosa.

              • Fiebre y acúfenos.

              • Sensación de plenitud en oído.

              • Hiperacusia.

              • Secreción del oído medio.

            • Tratamiento de la otitis media:

              • Analgesia.

              • Antibioterapia oral.

              • Meningotomía (incisión en tímpano).

              • Calor seco.

            1.2. TRAUMATISMO DEL TIMPANO

            • Etiología:

              • Fractura del cráneo.

              • Infecciones.

              • Golpe de aire por explosivos.

              • Cuerpos extraños.

              • Saltos de buceo.

            • Tratamiento del traumatismo timpánico:

              • Profilaxis antibiótica oral.

              • Cura espontánea.

            1.3. MASTOIDITIS

            Inflamación de la hipófisis mastoides. Es la complicación más frecuente de la otitis media. Si no se trata adecuadamente puede culminar en osteomielitis.

            • Manifestaciones clínicas:

              • Dolor espontáneo en la palpación.

              • Otorrea purulenta.

              • Inflamación mastoidea.

            • Tratamiento de la mastoiditis:

              • Antibioterapia sistémica (de amplio espectro, asociación de ambos).

              • Meningotomía.

              • Mastoidectomía.

            1.4. OTOSCLEROSIS

            Neoformación anormal del hueso esponjoso en el laberinto que inmoviliza el estribo (no vibra, no audición o disminución de la audición).

            • Etiología de la otosclerosis:

              • Desconocida.

              • Base hereditaria.

            • Manifestaciones clínicas:

              • Pérdida progresiva de la audición.

              • No infección en el oído medio.

            • Tratamiento:

              • No tratamiento médico.

              • Tratamiento quirúrgico: ESTAPEDECTOMIA (extirpación otosclerótica de la cabeza del estribo).

            TEMA 4. ALTERACIONES DEL OÍDO INTERNO

            1.1. LABERINTITIS

            • Etiología de la laberintitis:

              • Intoxicación medicamentosa.

              • Alergia.

              • Paso de bacterias del oído medio.

              • Postcirugia del oído medio y mastoides.

              • Meningitis.

            • Manifestaciones clínicas:

              • Vértigo.

              • Acúfenos.

              • Pérdida auditiva neurosensorial.

              • Nistagmus (movimientos incontrolados de los ojos en sentido horizontal. Si es vertical el problema es neurológico).

              • Dolor y fiebre.

            • Tratamiento de la laberintitis:

              • Antibiótico.

            1.2. NEUROMA DEL ACUSTICO

            Tumor benigno más frecuente del nervio acústico. Generalmente unilateral, si no se controla puede llegar a poner en peligro la vida del paciente porque puede causar daño.

            • Etiología del daño:

              • Invade el nervio facial.

              • Invade el cerebro y trinco encefálico.

              • Audición.

            • Manifestaciones clínicas:

              • Pérdida auditiva neurosensorial.

              • Vértigo.

              • Tinnitus: ruido en el oído parecido al sonido de campanillas.

            • Tratamiento del neuroma:

              • Tratamiento quirúrgico.

            1.3. SÍNDROME DE MENIÈRE

            Etiología desconocida. Es una patología que aparece generalmente en edades comprendidas entre 40-60 años. Tríada de síntomas:

            • Vértigo (nistagmus intenso, nauseas, vómitos).

            • Tinnitus.

            • Hipoacusia neurosensorial unilateral.

            Al inicio del trastorno transcurren semanas o meses entre los ataques, lapso que disminuye poco a poco hasta poder llegar a surgir nuevamente el vértigo cada 2-3 días /cada vez son más cortos los espacios de tiempo en que vuelven a aparecer).

            El objetivo principal del tratamiento es eliminar todas las molestias del vértigo y mejorar la audición, al menos estabilizarla. El tratamiento es el siguiente:

            • Diuréticos: cursa con hipertensión del líquido laberíntico y el diurético ayuda a disminuirla.

            • Antihistamínicos.

            • Vasodilatadores.

            • Relajantes.

            • Dieta hiposódica.

            UNIDAD TEMÁTICA V

            ASISTENCIA AL PACIENTE EN SITUACIÓN DE URGENCIA

            TEMA 1. EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

            • Urgencia médica:

              • Toda situación que en opinión de paciente, su familia o quien asuma la responsabilidad de llevar un paciente al hospital requiere una atención médica (AMA).

              • Situación que por su riesgo potencial necesita una valoración y respuesta en un corto espacio de tiempo.

              • Toda aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero cuya atención no debe retrasarse más de 6 horas (OMS).

            • Emergencia médica:

              • Proceso agudo de instauración súbita que exige atención cualificada de forma inmediata para prevenir daño grave o aliviar al paciente.

            • POLITRAUMATIZADO:

              • Individuo previamente sano que de manera brusca sufre un traumatismo capaz de comprometer su vida.

              • Para mejorar la supervivencia de los individuos que sufren traumatismos graves se precisa una asistencia “in situ” y un transporte adecuado.

            1.1 URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA

            URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA: asistencia sanitaria que se presta antes de llegar a un hospital.

            • Objetivos:

              • Dar atención “in situ”.

              • Procurar que el herido llegue a un servicio de urgencias en las mejores condiciones y en el menor tiempo.

              • Esto se consigue manteniendo las funciones vitales, evitando lesiones secundarias y agilizando el traslado.

            • Infraestructura:

              • Local: para recoger llamadas (el 80% de las llamadas a urgencias no son emergencias), registros...

              • Recursos humanos.

              • Recursos materiales:

                • Para vía aérea.

                • Para ventilación.

                • Para circulación.

                • Para inmovilización.

                • Vendajes.

                • Curas y suturas.

            Cuando se llega al lugar de la emergencia realizar una primera observación del lugar (ver que no está comprometida tu propia vida), para decidir riesgos potenciales del equipo de rescate. Protocolización de la asistencia.

            ASISTENCIA EN LA UEH

            Los accidentes de circulación son la principal causa de muerte en el mundo desarrollado. Se producen unas 7000 muertes al año. Afecta a un perfil determinado.

            La mortalidad se produce en tres picos: primeros minutos, primeras horas y primeros días.

            La gravedad del trauma dependerá de:

            • Importancia de las lesiones.

            • La primera asistencia cualificada sea “in situ”.

            • La calidad de la asistencia y del transporte para el traslado.

            PREMISAS A TENER EN CUENTA ANTES DE REALIZAR LA VALORACIÓN INICIAL

            1. No hacer más daño del que ya se tiene.

            2. Solucionar los problemas según se van encontrando.

            3. Tiene prioridad la vida sobre la función.

            4. El trauma es un proceso dinámico que implica la reevaluación continua.

            PACIENTE TRAUMATIZADO: PROTOCOLO

            A Control vía aérea

            • Control cervical: INMOVILIZAR CUELLO

            B Control de la ventilación

            C Control circulatorio y de la hemorragia

              • Hacer por orden y no saltarse a las siguientes si no se ha conseguido la anterior.

              • Después haremos una breve valoración neurológica e inmovilización.

            VIA AEREA

            • Exploración y limpieza de vía aérea (secreciones, sangre-aspiración, sujeción de lengua-guedel).

            • Control e inmovilización cervical (siempre, haya o no lesión cervical).

            • Apertura de vía aérea.

            • Colocación de cánula orofaríngea (Guedel).

            • Intubación si procede, mascarilla laringea.

            VENTILACIÓN

            • Comprobar que el aire entra correctamente en los pulmones.

            • SI entra: mascarilla de oxígeno a alto flujo (100%).

            • NO entra: ventilar con bolsa y mascarilla con reservorio (Ambú) y oxígeno al 100%.

              • Intubación y ventilación con Ambú con reservorio y oxígeno, o ventilación mecánica.

              • Descartar neumotórax a tensión. Resolver en el momento (lugar del accidente), no esperar a llegar al hospital. Patología grave.

              • Monitorizar saturación de O2.

            CIRCULACIÓN

            • Control circulatorio:

              • Pulso, color de piel y relleno capilar.

              • Canalización de vías periféricas de grueso calibre.

              • Monitorizar ECG.

            • Control de la hemorragia:

              • Detección e identificación de la hemorragia.

              • Compresión directa manual de la hemorragia si es externa:

                • Vendaje compresivo.

                • Se desaconsejan torniquetes.

            BREVE VALORACIÓN NEUROLÓGICA

            • Valoración del nivel de conciencia (escala de Glasgow). Parámetros que mide:

              • Apertura ocular.

              • Mejor respuesta verbal.

              • Mejor respuesta motora.

            • Examen pupilar (midriasis supone más pronóstico).

            • Desvestir al paciente (valorar control de temperatura).

            EVITAR LESIONES SECUNDARIAS

            • INMOVILIZACION del paciente ANTES DE MOVILIZACION para traslado (de suelo a camilla, ambulancia, etc.).

              • Seguir rigurosamente el protocolo.

              • Manejar al trauma con sumo cuidado.

              • Inmovilización del accidentado.

              • No dejar que nos interrumpan en nuestras actuaciones.

              • Mantener al herido en el lugar de los hechos lo imprescindible.

            1.2 ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA (VALORACIÓN INICIAL Y SECUNDARIA)

            RECEPCIÓN Y VALORACIÓN DEL TRAUMA GRAVE EN EL SERVICIO DE URGENCIA HOSPITALARIO

            • Aprender la secuencia ordenada de prioridades en el paciente politraumatizado (ABC).

            • Resaltar el papel de la enfermera en la valoración rápida y eficaz en los procedimientos.

            • Aprender la importancia de la reevaluación continua del paciente traumatizado hasta su estabilización.

            RECEPCIÓN DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

            • Se conduce al box de emergencia.

            • Diferenciar entre un paciente trasladado por un equipo entrenado.

            • Diferenciar entre paciente atendido “in situ”.

            • Recoger los datos del tipo de accidente (la mayor cantidad posible).

            • Debe estar previsto el equipo que le atenderá.

            • Es imprescindible conocer los pasos a seguir.

            ESQUEMA DE ACTUACIÓN (valoración inicial y secundaria)

            VIA AEREA y VENTILACIÓN

            Breve valoración neurológica

            CONTROL CIRCULATORIO y DE HEMORRAGIA

            Colocación de sondas

            ENFERMERA A

          • Comprobar la existencia de cuerpos extraños (buena ventilación).

          • Estabilizar el cuello.

          • Asegurar ventilación correcta.

          • Control de oxigenación (uso correcto del Ambú).

          • Preparación de material para drenaje torácico, vesical, etc.

          • Realizar breve valoración neurológica (escala de Glasgow, reacción pupilar).

          • Registros de enfermería (constantes, administración de sueros y fármacos, evolución del paciente).

              • REACCION PUPILAR:

            MIOTICAS

            MEDIAS

            MIDRIATICAS

            < de 2 mm

            2-5 mm

            > de 3 mm

            ISOCORICAS

            ANISOCORICAS

            IGUALES

            DESIGUALES

            REACTIVAS

            ARREACTIVAS

            SE CONTRAEN

            NO SE CONTRAEN

            Peor pronóstico: pupilas midriáticas, anisocóricas, arreactivas.

            ENFERMERA B

          • Canalización de vías venosas.

          • Extracción de sangre para analítica.

          • Administración de fluidos y medicación (flujo rápido-necesidad de aumentar volumen).

          • Monitorización (ojo con TA, disminuye con una pérdida del 40% de volumen). Cuidado con otras constantes. La hipovolemia por TA puede suponer la muerte.

          • Control de pulsos periféricos. Presencia de pulsos y relación con TA:

          • PULSO

            TA SISTÓLICA

            RADIAL

            70-80 mmHg

            FEMORAL

            60-70 mmHg

            CARÓTIDA

            50-60 mmHg

          • Desvestir completamente al paciente.

          • Inserción de SNG y SV. Contraindicaciones:

            • SNG:

              • Presencia de trauma facial importante.

              • Nasorragia.

              • Licuorrea (LCR).

            • SV:

              • Si existe sangre en meato.

              • Hematoma en escroto (signos de rotura de uretra).

          • Administración de profilaxis antitetánica.

          • Registros de Enfermería.

          • VALORACIÓN SECUNDARIA

            • Cabeza y cara:

              • Integridad de piel.

              • Deformidad, sangrado de ojos, nariz.

              • Dolor.

            • Cuello:

              • Integridad cutánea.

              • Desviación de traquea (por neumotórax a tensión por ejemplo).

              • Venas de cuello (ingurgitación por problemas toraco-abdominales, compresión de grandes vasos).

            • Tórax:

              • Integridad cutánea.

              • Respiración.

              • Deformidad.

              • Tonos cardiacos.

              • Dolor.

            • Abdomen y pelvis:

              • Inspección.

              • Auscultación.

              • Percusión.

              • Palpación.

              • Dolor.

            • Extremidades:

              • Función motora y sensorial.

              • Estado circulatorio.

              • Deformación.

              • Crepitación.

              • Dolor.

            • Posterior:

              • Precaución con columna cervical.

              • Inmovilización para girar al paciente.

              • Valorar heridas.

              • Dolor.

            REEVALUACIÓN CONTINUA

            • No olvidarnos del paciente.

            • Acompañar si va a Radiología.

            • Acompañar si se traslada a CCII.

            • El paciente politraumatizado cambia en pocos minutos, CUIDADO.

            1.3. TRAUMATISMOS GRAVES EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

            TRAUMATISMO TORACICO

            • Objetivos:

              • Reconocer las lesiones vitales y las potencialmente letales del trauma de tórax.

              • Conocer la base del tratamiento.

              • Conocer las actividades de enfermería adecuadas.

              • La mortalidad en trauma es baja (si no va asociado a trauma craneal o abdominal).

            • Tipos de traumas torácicos:

              • Fracturas costales (FC).

              • Fracturas de esternón.

              • Tórax inestable.

              • Neumotórax (simple y a tensión).

              • Enfisema subcutáneo.

              • Hemotórax (simple y masivo).

              • Contusión pulmonar.

              • Rotura de aorta.

              • Rotura.

              • Contusión cardiaca.

              • Taponamiento cardiaco.

              • Heridas abiertas.

            • FRACTURAS COSTALES:

              • Lesión más frecuente y, en teoría, más benigna.

              • Las dos primeras costillas precisan gran energía para fracturarse (trauma fortísimo-pensar en cervicales).

              • Si son costillas medias, pensar en corazón, pulmones, etc.

              • Si se trata de costillas bajas, pensar en hígado, bazo, etc.

              • Diagnóstico: palpación, radiografía, etc.

              • Complicaciones:

                • Lesión pulmonar.

                • Lesión diafragmática.

                • Lesión esplénica.

                • Insuficiencia respiratoria aguda.

                • Hipoventilación por dolor.

                • Atelectasias.

              • Tratamiento: analgesia eficaz.

              • Atención de Enfermería:

                • Estimulación de tos y expectoración.

                • Vigilar correcta analgesia.

                • Desconfiar del paciente que no se queja de dolor cuando no se ha administrado la analgesia.

                • Enseñar respiración abdominal.

            • TÓRAX INESTABLE:

              • Movimiento anómalo de la caja torácica por la fractura de 2 o más costillas por 2 sitios distintos.

              • Diagnóstico: visual.

              • Complicaciones:

                • Insuficiencia respiratoria aguda.

                • Sobreinfección (neumonía o sepsis).

              • Tratamiento:

                • Analgesia.

                • Ventiloterapia.

                • Intubación.

                • Ventilación mecánica.

              • Atención de Enfermería:

                • Vigilar correctamente analgesia.

                • Estimulación de tos y expectoración.

                • Respiración abdominal.

                • Vigilar una correcta ventiloterapia.

            • NEUMOTORAX:

              • Acúmulo de aire en el espacio pleural.

              • Se rompe la capa visceral o parietal de la pleura y se va acumulando aire en la pleura.

              • Pueden ser:

                • Espontáneos: sobre todo en varones jóvenes y delgados (sin que exista patología o trauma previo).

                • Simples: el aire va entrando paulatinamente poco a poco. Tenemos tiempo para el diagnóstico y tratamiento (como signo el paciente expira poco aire en la respiración).

                • A tensión: un trozo de pleura desgarrada hace efecto de válvula. Deja entrar aire en la inspiración, pero no sale nada en la expiración. Requiere la inserción de un tubo torácico para sacar el aire inmediatamente. El acúmulo de aire colapsa los pulmones, desplaza el corazón del mediastino y compromete gravemente la vida del paciente.

            • NEUMOTORAX A TENSIÓN:

              • Diagnóstico:

                • Sospecha clínica de insuficiencia respiratoria.

                • Desviación de la traquea.

                • Ingurgitación yugular.

              • Complicaciones: parad cardiaca inminente.

              • Tratamiento: drenado con catéter.

              • Atención de Enfermería:

                • Detección precoz.

                • Alarma inmediata.

            • NEUMOTORAX SIMPLE:

              • Diagnóstico:

                • Hipoventilación.

                • Toracocentesis.

                • Insuficiencia respiratoria.

              • Complicaciones: insuficiencia respiratoria.

              • Tratamiento: drenado endotorácico.

              • Atención de Enfermería: puede producirse tras ventilación mecánica.

            • HEMOTÓRAX:

              • Clínica:

                • Shock hipovolémico.

                • Insuficiencia respiratoria.

              • Diagnóstico (sospecha): hipoventilación a la auscultación (no problema visual).

              • Diagnóstico (confirmación):

                • Punción lumbar.

                • Radiológica.

              • Tratamiento:

                • Drenaje torácico.

                • Reposición de volemia.

              • Atención de Enfermería:

                • Atención al drenado torácico.

                • Vigilancia de drenado.

                • Posibilidad de hemotórax en 1 segundo de tiempo.

            • HERIDAS ABIERTAS:

              • Lesión cada vez más frecuente por agresiones.

              • Máximo peligro por presencia de neumotórax y taponamiento cardiaco.

              • Diagnóstico: visual.

              • Complicaciones:

                • Neumotórax.

                • Taponamiento cardiaco.

              • Tratamiento:

                • Taponar.

                • Drenaje torácico.

                • Revisión quirúrgica.

              • Atención de Enfermería:

                • Si no se dispone de drenaje torácico sellar con un apósito por tres lados, dejando uno libre.

            • CUERPO EXTRAÑO:

              • Diagnóstico: visual.

              • Complicaciones:

                • Cualquier desplazamiento exterior.

                • Puede ser más interior.

              • Tratamiento: extracción quirúrgica del cuerpo extraño.

              • Atención de Enfermería:

                • Fijar el cuerpo extraño para el trasporte en la posición en que se encuentra.

                • Preparar para quirófano.

            CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL TRAUMA TORÁCICO

            • Nivel de conciencia.

            • Hipoxia en el trauma craneal produce agitación.

            • Tono de voz del paciente.

            • Asimetría del tórax.

            • Monitos: complejos QRS.

            • Palpación (por si hay enfisema).

            • Circulación: coloración, relleno capilar.

            • Desviación de traquea.

            • Ingurgitación yugular.

            • Lesiones en el tórax.

            • Si intubación: valorar tubo, secreciones.

            • Si tiene tubos torácicos: valorar permeabilidad.

            • Paciente que se encuentre a gusto y con disminución del dolor.

            TRAUMA ABDOMINAL

            • El aspecto fundamental del trauma abdominal es que en menos evidente que otros traumatismos.

            • La cavidad peritoneal puede ser un reservorio de gran pérdida de sangre.

            • La dificultad se debe a la existencia de otros traumas asociados.

            • Tipos de traumas abdominales:

              • Abierto: siempre requiere una valoración de especialista.

              • Cerrado: lesiones más habituales (hígado, bazo, riñones). Debe sospecharse lesión visceral intrabdominal.

                • El paciente se queja: A V C.

            • Exploración del abdomen:

              • Inspección.

              • Auscultación.

              • Palpación.

              • Si el abdomen está duro, supone un mal pronóstico: RESPUESTA PERITONEAL (abdomen agudo). Seguro ha sufrido un sangrado importante en un órgano también importante.

            • Lesiones en traumas abdominales:

              • Traumas gastrointestinales:

                • No es muy habitual.

                • Difícil de diagnosticar.

                • Escáner negativo.

              • Trauma esplénico:

                • 20% de los traumatismos requieren intervención quirúrgica.

                • Si se rompe sangra masivamente, da signos de hipovolemia.

                • Si es una pequeña lesión, sangra poco a poco produciéndose a la larga una gran pérdida.

                • Por protocolo se colocan 2 vías de grueso calibre.

              • Trauma hepático:

                • Menos frecuente y más grave.

              • Trauma penetrante:

                • Al ser penetrante supone una puerta de entrada importante al organismo.

              • Lesión del sistema urogenital.

              • Hemorragias por fractura pélvica:

                • La más frecuente junto con la esplénica.

                • Gran pérdida de sangre (hipovolemia).

                • Pruebas complementarias específicas por fractura pélvica:

            • Eco abdominal: subjetiva.

            • Punción de lavado peritoneal (PLP): catéter que entra en peritoneo y lava con suero salino hipertónico. Se observan las características del líquido extraído y si sale la misma cantidad que la introducida. Tiene que estar precedida de la colocación de SNG o SV (para descomprimir y disminuir el riesgo de perforación). Visualizamos sangrado y sirve para decidirnos.

                • SNG:

            • Objetivo: vaciar el estómago.

            • Disminuye el riesgo de aspiración.

            • Cuidado en fractura de maxilofaciales.

                • Sonda vesical:

            • Objetivo: descomprimir la vejiga.

            • Contraindicada su inserción:

                      • Sangre en meato.

                      • Hematoma en escroto.

            • Sonda suprapúbica como alternativa.

              • Lesión de bazo:

                • Es el órgano más frecuente afectado en el traumatismo de abdomen cerrado.

                • La lesión provoca hemorragia interna importante.

            TRAUMA CRANEAL

            • Todo impacto violento recibido en la región craneal, cervical y facial.

            • Todo paciente con lesión cerebral por encima de clavícula sugiere sospecha de trauma craneal. Rx: 7 vértebras cervicales.

            • Causa frecuente de consulta al servicio de urgencias.

            • El 70% de los pacientes con lesión craneal grave mueren en las primeras 48 horas.

            • Debemos conocer y dominar las técnicas de valoración, identificación y vigilancia de estos pacientes.

            • La disminución del nivel de conciencia es la alteración más frecuente de los pacientes con trauma craneal.

            • Medidas preventivas y protectoras:

              • Control de alcoholemia.

              • Limitación de velocidad.

              • Uso obligatorio de cinturón.

              • Uso obligatorio del casco.

            • Trauma de cuero cabelludo:

              • Abrasión o laceración del cuero cabelludo:

                • Cuidados: lavado y cura de la herida.

              • Céfalo-hematoma:

                • Hemorragia subcutánea.

                • Cuidados: observación.

            • Scalp: separación entre el cuero cabelludo y el cráneo. Cuidados de Enfermería:

                • Limpieza y retirada de cuerpos extraños.

                • Rasurado de cuero cabelludo.

                • Lavado con solución salina y antiséptico.

                • Desbridamiento de bordes si precisa.

                • Sutura y cierre de herida.

                • Vendaje compresivo para evitar hematomas.

                • Profilaxis antitetánica.

            TRAUMAS PENETRANTES

            • No retirar el objeto.

            • Una lesión pequeña puede acabar en una grave.

            • La sintomatología está relacionada con la gravedad de la lesión. Convulsiones por hipersensibilidad de la corteza.

            • Prevención y cuidados:

              • Asegurar vía aérea abierta.

              • Insertar vía venosa (por protocolo).

              • Evitar autolesión.

              • Analizar datos relacionados con la crisis.

              • Reorientar al paciente una vez cedida la crisis.

            TRAUMA DE EXTREMIDADES

            • Nunca van a comprometer la vida.

            • Ocupan un segundo lugar en el protocolo de trauma grave.

            • Excepción si hay asociación con afectación vascular.

            • En la valoración inicial se incluirá el taponamiento del área sangrante.

            • Examen del trauma de extremidades:

              • Historia lesional. Recabar información de las personas implicadas, del propio paciente, acompañantes, observadores, familia, etc.:

                  • Mecanismo de la lesión.

                  • Entorno.

                  • Antecedentes clínicos.

                  • Hallazgos iniciales.

                  • Asistencia prehospitalaria.

                  • Inmunización antitetánica.

              • Examen físico:

                • Desvestir al paciente por completo.

                • Valorar 4 extremidades:

                  • Inspección.

                  • Palpación.

                  • Movilización.

                  • Observación integral.

              • Análisis de fracturas.

                • Criterios de prioridad:

                  • P1. Fracturas vitales: ponen en peligro la vida del paciente, porque están asociadas a una lesión vascular. Cuales son:

                    • Fracturas abiertas masivas.

                    • Fracturas bilaterales del fémur.

                    • Lesiones vasculares disociadas.

                    • Fracturas de pelvis.

                    • Amputación de miembro.

                  • P2. Fracturas funcionales: pueden poner en riesgo la normal función del miembro fracturado.

                    • Si se encuentran a nivel articular.

                    • Importante lesión de músculos o nervios.

                  • P3. Fracturas simples: el resto de las lesiones quedarán incluidas en este apartado. No deben comprometer de manera fundamental la vida ni la función global del miembro.

              • Examen luxación y fractura-luxación.

                • Estas lesiones se asocian a problemas compresivo-vásculo-nerviosos.

                • Su priorización se incluye en el grupo 2.

                • Su resolución es urgente.

                • Contraindicada la tracción.

                • Inmovilizaremos las extremidades sin moverlas.

                • Valorar perfusión distal: pulsos (valorar antes y después del vendaje, si no se encuentra pulso después debe retirarse y volver a colocarse).

                • Postura antiálgica.

              • Valoración lesión vascular.

                • La repercusión puede ser isquemia distal.

                • Debe buscarse la lesión vascular.

                • Revisión de pulso periférico en miembro afectado antes y después de manipulación.

                • El tratamiento de las lesiones con compromiso vascular incluye:

                  • Sistema de tracción.

                  • Identificar los resultados de la tracción.

              • Amputación.

                • Miembro gasa estéril.

                • Bolsa de plástico.

                • Reciente isotérmico.

                • Hielo picado (4º) y agua (2 a 1).

                • Tiempo inferior a 6 horas.

            1.4. TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN

            TRAUMATISMO E INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL

            • 1400 casos anuales.

            • 50% de estos van a tener repercusión medular.

            • Sospechar trauma cervical:

              • Lesiones por encima de la clavícula.

              • Lesiones en costillas altas.

            • Inmovilizar para movilizar.

            • Collarín siempre en decúbito supino prono (tracción para poner el collarín).

            • Si vomita mover en bloque.

            • Mover entre 2 personas.

            • CASCO. 2 personas:

              • Sujeta casco: ligeramente hacia arriba (cuidado con puente de nariz).

              • Mete las manos: una mano en la nuca y la otra por delante de la base de la mandíbula.

            • COLLARIN:

              • Ortosis que permite la inmovilización de la columna cervical.

              • Dispositivo que se coloca alrededor.

            TEMA 2. EL PACIENTE CON LESIONES POR AGENTES AMBIENTALES

            2.1. QUEMADURAS

            QUEMADURA: es la lesión o lesiones que se producen en los tejidos como consecuencia del contacto, más o menos prolongado, de la piel con agentes calóricos, químicos, eléctricos y/o agentes ionizantes.

            La GRAVEDAD de una quemadura la determina, teniendo en cuenta cual ha sido la causa de la quemadura:

            • Extensión.

            • Profundidad.

            • Edad.

            • Zona afectada.

            • Según la EXTENSIÓN. Valorar la extensión:

              • Cabeza y cuello: 9% de extensión (1% cuello).

              • Periné: 1%.

              • Miembros superiores: 9% cada uno.

                • Brazo: 3%.

                • Antebrazo: 3%.

                • Mano: 3%.

              • Miembros inferiores: 18% cada uno.

                • Muslo 9%.

                • Pierna: 6%.

                • Pie: 3%.

              • Tórax: 36%:

                • Tórax anterior: 18%.

                • Tórax anterior: 18%.

              • Palma de la mano (sin dedos): 1%.

            • Según la PROFUNDIDAD:

              • 1er grado. Se afecta de epidermis:

                • Eritema.

                • Dolor.

                • 4-6 días sin cicatriz.

              • 2º grado. Se afecta dermis y epidermis:

                • Ampolla.

                • Muy dolorosa.

                • Superficial 2-3 semanas.

                • Profunde cicatriz.

                • Puede ser superficial (si lecho rosado) o profunda (si lecho blanquecino).

                • Pasa líquido al espacio intersticial por lo que se forma un edema o ampolla. Hay dos teorías sobre si se debe quitar o no la ampolla:

                  • Unos dicen que la piel de la ampolla protege las capas internas y así se cicatrizan mejor.

                  • Si la ampolla es pequeña, no tocar.

              • 3er grado. Se afecta el panículo piloso, tendones, músculos:

                • Escara.

                • No dolor.

                • Injertos.

                • Recuperación de meses a años.

              • 4º grado:

                • Destrucción masiva.

                • Tendones y músculos.

                • Carbonizado.

            • Según el AGENTE CAUSAL:

              • Térmica: sol, calor, agua caliente, vapor, aceite.

              • Química: engaña, ya que a primera vista parece de 1er o 2º grado.

                • Hay que lavar con mayor esmero que en las otras porque las sustancias químicas profundizan mucho.

                • De lavar a 1 minuto a lavar 3, puede significar que la quemadura sea de 3er grado por no actuar rápido.

              • Eléctrica: a la vez que las químicas engañan.

                • Puede provocar arritmias (algunas son mortales). Monitorizar.

                • Producen también el efecto iceberg, es decir, que la lesión está por debajo de la puerta de entrada.

                • Cuanta más resistencia más daño se produce. En el cuerpo lo que más resistencia tiene es el hueso, los músculos, los órganos, etc, por eso la puerta de entrada no está dañada.

              • Por radiación.

            ETAPAS DE LA EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE

            • 1ª etapa: PERIODO URGENTE.

            • 2ª etapa: FASE AGUDA. Desde que se comienza a tratar la hipovolemia (cuando los líquidos salen a la zona intersticial).

            • 3ª etapa: REHABILITACIÓN Y REPARACIÓN.

            VALORACIÓN INICIAL DEL GRAN QUEMADO

            • Control vía aérea y ventilación:

              • ABC.

            • Control circulatorio. Reposición de líquidos:

              • La fórmula más usada es la de Parkland:

                • 4ml x Kg de Ringer Lactato x SCRQ (superficie corporal real quemada).

                • La mitad de los líquidos se administran en las primeras 8 horas.

                • La mitad de los líquidos se administran en las 16 horas restantes (total 24 horas).

                • Si no hay Ringer Lactato administra suero salino.

            • Analgesia.

              • Usar cloruro mórfico hasta que se quite el dolor.

              • Llegan chillando y lo único que quieren es que se les quite el dolor.

            • Sonda nasogástrica:

              • Objetivo: descomprimir el estómago (entra aire con la ansiedad, gritos, chillidos y se hincha).

              • Se puede producir además un sangrado gástrico de los esfuerzos, por lo que habrá que retirar la sangre y reponer el volumen.

            • Sonda vesical:

              • Importante para corregir el equilibrio electrolítico.

            • Profilaxis antitetánica.

            • Registros.

            OBJETIVOS

            • Mantener libre la vía aérea del paciente y asegurar una correcta oxigenación y ventilación.

            • Controlar la ansiedad y mitigar el dolor.

            • Reestablecer el equilibrio hidroelectrolítico.

            • Mantener perfusión adecuada de órganos vitales.

            • Mantener la temperatura corporal.

            • Evitar la contaminación de la quemadura.

            • Evitar pérdida adicional de piel.

            ACTUACIONES DE ENFERMERÍA

            • Lavar con suero salino todas las quemaduras.

            • En cara y cuello:

              • 1er grado: Diprogenta® (y cremas hidratantes) y al aire.

              • 2º y 3er grado: Diprogenta® y tapado.

            • En el resto del cuerpo administrar Silvederma®, y mantener al aire las de 1er grado y tapadas las de 2º y 3er grado.

            • Se retirarán en los casos necesarios los cuerpos extraños y la piel desvitalizada.

            2.2. MORDEDURAS O PICADURAS DE ANIMALES

            • Los humanos somos vulnerables a sufrir lesiones de otros animales.

            • Es una patología frecuente de urgencias.

            • Hay 2 tipos:

              • Animales no venenosos:

                • Humanos.

                • Animales domésticos.

              • Animales venenosos:

                • Serpientes.

                • Escorpiones.

            MORDEDURAS: en nuestro ambiente las más frecuentes son las producidas por perros, gatos y humanos (las más sépticas). Cualquier mordedura se va a infectar.

            Las MANIFESTACIONES CLINICAS de las mordeduras con:

            • Dolor.

            • Calor.

            • Edema (tumor).

            • Cianosis.

            • Necrosis (aunque no sea habitual).

            • MORDEDURA DE PERRO:

              • 90% de las mordeduras atendidas en urgencias.

              • La mayoría suelen ser animales pertenecientes al accidentado o familia.

              • En muchos casos se producen al invadir el territorio del animal.

              • Las localizaciones más comunes son en brazos, piernas, cabeza y cuello.

              • Los niños son las personas más vulnerables, aunque sean menos frecuentes.

              • Actuación (cuidados generales para todas las mordeduras):

                • Lavar la herida con agua y jabón de entrada, después se puede seguir curando con suero salino.

                • A veces hay que desbridar.

                • Solución antiséptica.

                • Profilaxis antitetánica (si es necesario gamma).

                • Dejar al aire (si no son antiestéticas).

              • La herida puede ser:

                • Superficial sin pérdida de sustancia.

                • Puntiforme sin pérdida de sustancia.

                • Lacerada con desgarro y pérdida de sustancia.

              • Tratamiento:

                • Superficial:

                  • No se suele poner tratamiento antibiótico profiláctico.

                • Puntiforme:

                  • Desbridamiento de tejido muerto (si lo hay).

                  • Dejar la herida al aire.

                  • Administración siempre de antibiótico (Penicilina).

                • Lacerada:

                  • Desbridamiento.

                  • Dejar al aire.

                  • No se debe suturar (por la infección), pero se aproximan los bordes para disminuir la cicatriz.

                  • Administración de antibiótico.

            • MORDEDURA DE GATO:

              • Incidencia menor que la de perro.

              • Se les presta poco interés.

              • No producen grandes desgarros o laceraciones.

              • Sus heridas producen infecciones importantes.

            • Cuidados en la mordedura de gato:

              • Exhaustiva limpieza.

              • Desbridamiento (si precisa).

              • Administración de antibiótico.

            • MORDEDURA HUMANA:

              • Hay 2 categorías:

                • Voluntarias.

                • En peleas o enajenación.

              • Se les da todavía menos importancia que a las de gato.

              • También se infectan (hay muchos microorganismos en la boca).

              • El lugar más frecuente son las manos.

              • Tener igual precaución que con las anteriores.

              • Por mordedura se puede contagiar la Hepatitis.

            • MORDEDURA DE SERPIENTE:

              • Causan envenenamiento al inocular el veneno con sus colmillos.

              • Según las sustancias que constituyen su veneno:

                • Coagulantes.

                • Hemorrágicas.

                • Hemolíticas.

                • Neurotóxicos.

              • En nuestro país hay 2 tipos de serpientes: vipéridos y culébridos.

              • Se les caracteriza por dos colmillos por los que inyectan el veneno.

              • Manifestaciones clínicas de la mordedura de serpiente:

                • Locales:

                  • Dolor.

                  • Inflamación.

                  • Cianosis.

                  • Flictenas (ampollas).

                  • Necrosis.

                • Generales:

                  • Trastornos gastrointestinales.

                  • Trastornos cardiovasculares.

                  • Trastornos de coagulación.

                  • Fiebre.

              • Pasarán unas horas en observación en urgencias con el miembro elevado.

              • TRATAMIENTO fuera del hospital:

                • Tratar de identificar la especie.

                • Incisión y succión de la mordedura (no aconsejable). En todo caso se realiza torniquete para que no se expanda por el torrente sanguíneo.

                • Compresión.

                • Inmovilización.

                • Tranquilizar a la víctima.

                • Aliviar el dolor.

                • Desinfección.

                • Evacuación cuanto antes.

              • TRATAMIENTO en el hospital:

                • Recaudar la mayor información posible sobre la picadura.

                • Exploración de la herida.

                • Inmovilizar miembro afectado.

                • Valorar estado general.

                • Coger vía periférica y extracción de analítica.

                • Profilaxis antitetánica.

                • Tratamiento para el dolor.

                • Suero antivenenoso o antiponzoñoso (por vía subcutánea alrededor de la mordedura).

            PICADURAS

            • Las más habituales son:

              • Himenopteros: avispas y abejas.

              • Marinos: medusas y escorpiones.

            • PICADURA DE AVISPA:

              • Te puede picar varias veces.

              • Su veneno tiene histamina, serotonina, kinina. Estas sustancias aumentan la permeabilidad capilar, provocando:

                • Vasodilatación.

                • Dolor.

                • Hipotensión.

                • Puede darse shock anafiláctico.

              • En el hospital:

                • Coger vía endovenosa.

                • Prevenir nuevas picaduras (un poco imposible).

            • PICADURA DE ABEJA:

              • Similar a la de avispa.

              • Sólo puede picar una vez.

              • Cuidados de Enfermería:

                • Retirar aguijón con cuidado (utilizar pinzas).

                • Lavar la picadura y aplicar antiséptico.

                • Cuidado con reacciones anafilácticas.

            • PICADURA DE MEDUSA:

              • Se dejan trasportar por las corrientes y mareas.

              • Sólo con rozarlas ya producen lesión.

              • Los síntomas pueden ser a nivel local o sistémico.

              • Duelen mucho.

              • La toxicidad depende del tipo, la especie, etc.

              • Cuidados de Enfermería:

                • Aliviar el dolor con vinagre o amoniaco.

                • Tratamiento sintomático:

                  • Local:

                    • Vinagre o amoniaco.

                    • Agentes secantes (polvos de talco, harina).

                    • Retirar neumocitos con pinzas.

                    • Antihistamínico (Escandicalm®).

                  • Sistémico:

                    • Vía EV.

                    • Perfusión con salino.

                    • Ventilación mecánica si precisa.

            • PICADURA DE ESCORPION:

              • Se encuentra enterrado en la arena o nadando.

              • Produce mucho dolor, hinchazón, eritema, edema, cianosis local.

              • La administración rápida de amoniaco disminuye muchísimo los síntomas.

              • El veneno lo tienen en las espinas, normalmente se les pisa.

              • Cuidados de Enfermería:

                • Irrigar con amoniaco.

                • Hacer sangrar la herida para eliminar toxina (no aconsejado, no eficaz.

                • Analgésico para el dolor.

                • Hielo en zona afectada alivia.

                • Agua caliente también alivia (no está probado, lo dicen los libros).

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            ENFERMERA A

            ENFERMERA B

            TAMAÑO'Enfermería Medico-Quirúrgica'

            REACCION ENTRE ELLAS

            RESPUESTA A LA LUZ