Enfermería Geronto-Geriátrica

Historiales médicos. Hipotiroidismo. Artrosis. Úlcera gástrica

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  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 10 páginas
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HISTORIA ENFERMERÍA

Nombre del Centro: San Basilio Fecha de Ingreso: 28/ 01/ 98

Nº. de Historia:___________ Nº de la seguridad social: 28/8064915

  • DATOS PERSONALES

  • Nombre y apellidos: Molina Toledo Caridad

    D.N.I.:

    Fecha de Nacimiento: 17/ 04 / 1910

    Lugar de nacimiento: Murcia

    Municipio: Murcia Provincia: Murcia Sexo: M Profesión: ____

    Estado Civil:

    Soltero/a Casado/a Viudo/a Separado/a

    Nivel Educativo:

    Analfabeto Básica Bachillerato Superior

    Calificación Minusvalía:

    FAMILIARES MÁS PROXIMOS:

    Nombre y Apellidos: Amparo Rios Molina Parentesco: Sobrina

    Calle: N.º: Piso:

    Municipio: Provincia: Teléfono:

    Nombre y Apellidos: Josefa Ríos Molina Parentesco: Sobrina

    Calle: Nº: Piso:

    Municipio: Provincia Teléfono:

    LISTADO DE PROBLEMAS:

    • Hipotiroidismo subclinico.

    • HTA

    • DMNID con retinopatía diabética

    • Demencia senil. Atrofia corticosubcortical

    • ACV derecho: infarto témporo - occipital

    • AIT varios

    • Neumonía de que precisó ingreso (2)

    • Poli artrosis

    • Colé litiasis

    • Ulcera gástrica

    • L.A.M.G

    • HH

    • Esofaguitis peptica

    VACUNACIONES

    DOSIS

    DOSIS

    DOSIS

    TETANOS

    HEPATITIS

    OTROS

    Motivo de ingreso: Voluntario Petición familiar Emergencia Social

    Procedencia al ingreso: Domicilio Hospital Otro centro

    Último Domicilio: Calle: Nº: Piso:

    Municipio: Provincia: Teléfono:

    ¿Está Incapacitado? SI NO En trámite (fecha de iniciación)………………

    En caso afirmativo, indicar fecha de incapacitación…………….

    ¿Está tutelado? SI NO En trámite (fecha de iniciación)………………

    En caso afirmativo, indicar fecha de la tutela……………………

    Tutor: Nombre y apellidos ……………………………………………….

    Calle: Nº: Piso: CP:

    Municipio: Provincia: Teléfono:

    Póliza defunción: compañía

    Peso………………………………….. Talla

    Apetito:

    Normal

    Aumentado

    Disminuido

    Ritmo

    Normal

    Disminuido

    Masticación

    Buena

    Deficiente

    Nula

    Estado bucal

    Completo

    Incompleto

    Sin dentadura

    Estado piezas:

    Bueno

    Malo

    Prótesis dental:

    NO

    SI

    Parcial

    Total

    S.N.G

    Otras sondas:

    Consistencia

    Normal

    Triturada

    Pretriturada

    Tipo de dieta:

    Normal

    Hipo sódica

    Diabética

    Otras:

    Precisa cubiertos especiales:

    NO

    Habitos dieteticos:

    Autonomía en la alimentación:

    Parcial

    Total

    Ninguna

    Tipos de alimentos preferidos

    no contesta

    Alimentos no tolerados:

    No contesta

    2. 1 PATRÓN RESPIRATORIO / CARDIOVASCULAR

    Enfermería Geronto-Geriátrica
    RESPIRATORIO

    Normal

    Dificultad respiratoria

    Leve

    Moderada

    Severa

    CARDIOVASCULAR

    Varices

    H.T.A.

    A.C. Fecha

    Edemas Localización

    Coloración piel……………

    Oxigenoterapia

    2. 2 PATRÓN DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

    HIDRATACIÓN:

    Estado de hidratación:

    Bueno

    Malo

    Signos de deshidratación

    NO

    SI

    NO

    SI

    2. 3PATRÓN DE ELIMINACIÓN

    ELIMINACIÓN INTESTINAL:

    Incontinencia

    NO

    SI

    Ocasional

    Nocturna

    Diurna

    Estreñimiento:

    NO

    SI

    Pañal:

    NO

    SI

    Otros

    ELIMINACIÓN VESICAL:

    Incontinencia:

    NO

    SI

    Sonda vesical:

    NO

    SI

    Temporal

    Permanente

    Malestar:

    NO

    SI

    Retención:

    NO

    SI

    Pañal:

    NO

    SI

    ELIMINACIÓN CUTÁNEA

    Sudoración cutánea:

    Normal

    Excesiva

    Drenajes:

    NO

    SI

    Menstruación:

    Ciclo de

    Días

    Regular

    Irregular

    Especificar: ya no tiene menstruación

    2. 4 PATRÓN DE HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL

    HABITOS HIGIENICOS:

    Nivel de autonomía

    Solo

    Ayuda parcial

    Ayuda total

    Baño

    Ducha

    higiene parcial

    Frecuencia:

    Diaría

    Semanal

    Corte / arreglado de pelo:

    Afeitado / depilación:

    Corte uñas maño:

    Frecuencia :cuando la auxiliar crea conveniente, normalmente una vez por semana

    Corte uñas de pies

    Frecuencia: cuando la auxiliar crea conveniente, normalmente una vez por semana

    INTEGRIDAD DE LA PIEL:

    NO

    SI

    Ulceras por presión

    NO

    SI

    Localización:

    Cuidados específicos:

    NO

    SI

    Localización:

    Otras (erupciones, dermatitis)

    2. 5 PATRÓN DE MOVILIDAD

    Grado de dependencia:

    Total

    Parcial

    Ninguna

    Deambulación:

    NO

    SI

    Precisa ayuda:

    NO

    SI

    Bastón o andador

    Silla de ruedas

    Otros

    Falta de miembros:

    NO

    SI

    Prótesis:

    NO

    SI

    Especificar:

    Ortesis:

    NO

    SI

    Especificar

    Dolor con movimiento:

    NO

    SI

    Observaciones: no se observar que se queje de dolor al moverla.

    2. 6 PATRÓN DE DESCANSO Y SUEÑO

    PROBLEMAS DE SUEÑO:

    Al inicio

    Interrumpido

    Despertar temprano

    Somnolencia excesiva:

    Factores que alteran el sueño:

    Ayudas para favorecer el sueño:

    Medicación:

    2. 7 PATRÓN DE SEGURIDAD

    Perdida de sensibilidad

    NO

    SI

    Localización:……………..

    MEDIDAS DE PROTECCIÓN FISICA

    NO

    SI

    CONTENCIÓN MECANICA

    NO

    SI

    Diurna

    Nocturna

    Localización: ……………

    2. 8 PATRÓN SEXUAL

    Deseo / Interés sexual

    NO

    SI

    Actividad sexual

    NO

    SI

    Observaciones:

    2. 9 PATRÓN ESPIRITUAL

    Creencias religiosas

    NO

    SI

    Especificar:

    Practicas religiosas:

    NO

    SI

    Especificar:

    Observaciones: tiene incapacidad para hablar, el área cognitiva esta muy deteriorada por ello no sabemos si tiene algún tipo de creencias.

    2. 10 PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

    CONCIENCIA/ACTITUD RESPECTO AL ENTORNO:

    Somnolencia

    Confuso

    Apático

    Hipervigilante

    Sólo sigue instrucciones

    No responde a estímulos

    Distraído

    ORIENTACIÓN ESPACIO / TIEMPO / PERSONAS

    Reconoce:

    Lugar donde se encuentra / domicilio / ciudad / país:

    NO

    SI

    Día y mes / año / estación /

    NO

    SI

    Persona significativa / grado de relación / función personal

    NO

    SI

    Quien es : nombre, edad, fecha de nacimiento

    NO

    SI

    ALTERACIONES PERCEPTIVAS:

    Auditiva ( tipo):

    NO

    SI

    Visual(tipo):
    Retinopatía diabética

    Táctiles

    NO

    SI

    Olfativas ( tipo):

    NO

    SI

    Otras ( especificar):

    Localización de la percepción:

    Interna

    Externa

    CUALIDADES DE LA MEMORIA:

    Inmediata / Reciente:

    Remota

    Caracteristicas de la alteración:

    INTELIGENCIA GENERAL:

    Adaptado al entorno

    NO

    SI

    Retrasos específicos generalizados:

    NO

    SI

    ORGANIZACIÓN PENSAMIENTO / LENGUAJE:

    Contenido:

    Coherente / organizado

    Alterado

    Descripción breve de la alteración:

    Comportamiento adoptado frente a la alteración: ( Ritualista, defensivo, destructivo
    o violento): ninguno

    Curso:

    Inhibición o bloqueo

    Aceleración

    Perseverancia

    Disgregación

    Incoherencia

    Otros:

    Expresión del lenguaje:

    Velocidad

    Normal

    Rápido

    Lento

    Paroxístico

    Cantidad:

    Normal

    Abundante

    Escaso

    Volumen:

    Normal

    Alto

    Bajo

    Otras alteraciones:

    2. 11 PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO

    IDENTIDAD PERSONAL:

    Ajustada a la realidad

    Confusa

    Equivocada

    AUTODESCRICIÓN DE SÍ MISMO:

    Sobrevaloración de capacidades y logros

    Exageración de errores y desgracias

    Infravaloración de éxitos

    Otros:

    AUTOEVALUACIÓN GENERAL / CONPETENCIA DE PERSONAL:

    Positiva

    Negativa

    Sentimiento respecto a ello y frecuencia:

    Inferioridad

    Superioridad

    Ambivalencia

    Culpabilidad

    Inutilidad

    Impotencia

    Ansiedad

    Rabia

    Indiferencia

    Miedo

    Tristeza

    Resignación

    Otros: no da a conocer sus sentimientos, aparentemente no percibe nada, te mira pero no se sabe si sabe lo que esta mirando o mira al infinito.

    COMPORTAMIENTOS realizados para compensarlos:

    Interés / desinterés por actividades receptivas: se observa un desinterés

    Cambio notable de habilidades o funciones físicas / corporales

    Idea de suicidio

    Otras alteraciones o datos de interés:

    2. 12 PATRÓN DE AFRONTAMIENTO / ADAPTACIÓN AL ESTRÉS

    ESTADO DE TENSIÓN / ANSIEDAD

    Generalizado

    Temporal

    Historia enfermería Valoración Geriátrica

    2. VALORACIÓN

    1

    2

    8

    9

    55

    6

    7

    10

    4

    3

    1