VACUNACIONES

DOSIS

DOSIS

DOSIS

TETANOS

HEPATITIS

OTROS

Peso………………………………….. Talla

Apetito:

Normal

Aumentado

Disminuido

Ritmo

Normal

Disminuido

Masticación

Buena

Deficiente

Nula

Estado bucal

Completo

Incompleto

Sin dentadura

Estado piezas:

Bueno

Malo

Prótesis dental:

NO

SI

Parcial

Total

S.N.G

Otras sondas:

Consistencia

Normal

Triturada

Pretriturada

Tipo de dieta:

Normal

Hipo sódica

Diabética

Otras:

Precisa cubiertos especiales:

NO

SÍ

Habitos dieteticos:

Autonomía en la alimentación:

Parcial

Total

Ninguna

Tipos de alimentos preferidos

no contesta

Alimentos no tolerados:

No contesta

HIDRATACIÓN:

Estado de hidratación:

Bueno

Malo

Signos de deshidratación

NO

SI

NO

SI

ELIMINACIÓN INTESTINAL:

Incontinencia

NO

SI

Ocasional

Nocturna

Diurna

Estreñimiento:

NO

SI

Pañal:

NO

SI

Otros

ELIMINACIÓN VESICAL:

Incontinencia:

NO

SI

Sonda vesical:

NO

SI

Temporal

Permanente

Malestar:

NO

SI

Retención:

NO

SI

Pañal:

NO

SI

ELIMINACIÓN CUTÁNEA

Sudoración cutánea:

Normal

Excesiva

Drenajes:

NO

SI

Menstruación:

Ciclo de

Días

Regular

Irregular

Especificar: ya no tiene menstruación

HABITOS HIGIENICOS:

Nivel de autonomía

Solo

Ayuda parcial

Ayuda total

Baño

Ducha

higiene parcial

Frecuencia:

Diaría

Semanal

Corte / arreglado de pelo:

Afeitado / depilación:

Corte uñas maño:

Frecuencia :cuando la auxiliar crea conveniente, normalmente una vez por semana

Corte uñas de pies

Frecuencia: cuando la auxiliar crea conveniente, normalmente una vez por semana

INTEGRIDAD DE LA PIEL:

NO

SI

Ulceras por presión

NO

SI

Localización:

Cuidados específicos:

NO

SI

Localización:

Otras (erupciones, dermatitis)

Grado de dependencia:

Total

Parcial

Ninguna

Deambulación:

NO

SI

Precisa ayuda:

NO

SI

Bastón o andador

Silla de ruedas

Otros

Falta de miembros:

NO

SI

Prótesis:

NO

SI

Especificar:

Ortesis:

NO

SI

Especificar

Dolor con movimiento:

NO

SI

Observaciones: no se observar que se queje de dolor al moverla.

PROBLEMAS DE SUEÑO:

Al inicio

Interrumpido

Despertar temprano

Somnolencia excesiva:

Factores que alteran el sueño:

Ayudas para favorecer el sueño:

Medicación:

Perdida de sensibilidad

NO

SI

Localización:……………..

MEDIDAS DE PROTECCIÓN FISICA

NO

SI

CONTENCIÓN MECANICA

NO

SI

Diurna

Nocturna

Localización: ……………

Deseo / Interés sexual

NO

SI

Actividad sexual

NO

SI

Observaciones:

Creencias religiosas

NO

SI

Especificar:

Practicas religiosas:

NO

SI

Especificar:

Observaciones: tiene incapacidad para hablar, el área cognitiva esta muy deteriorada por ello no sabemos si tiene algún tipo de creencias.

CONCIENCIA/ACTITUD RESPECTO AL ENTORNO:

Somnolencia

Confuso

Apático

Hipervigilante

Sólo sigue instrucciones

No responde a estímulos

Distraído

ORIENTACIÓN ESPACIO / TIEMPO / PERSONAS

Reconoce:

Lugar donde se encuentra / domicilio / ciudad / país:

NO

SI

Día y mes / año / estación /

NO

SI

Persona significativa / grado de relación / función personal

NO

SI

Quien es : nombre, edad, fecha de nacimiento

NO

SI

ALTERACIONES PERCEPTIVAS:

Auditiva ( tipo):

NO

SI

Visual(tipo):
Retinopatía diabética

Táctiles

NO

SI

Olfativas ( tipo):

NO

SI

Otras ( especificar):

Localización de la percepción:

Interna

Externa

CUALIDADES DE LA MEMORIA:

Inmediata / Reciente:

Remota

Caracteristicas de la alteración:

INTELIGENCIA GENERAL:

Adaptado al entorno

NO

SI

Retrasos específicos generalizados:

NO

SI

ORGANIZACIÓN PENSAMIENTO / LENGUAJE:

Contenido:

Coherente / organizado

Alterado

Descripción breve de la alteración:

Comportamiento adoptado frente a la alteración: ( Ritualista, defensivo, destructivo
o violento): ninguno

Curso:

Inhibición o bloqueo

Aceleración

Perseverancia

Disgregación

Incoherencia

Otros:

Expresión del lenguaje:

Velocidad

Normal

Rápido

Lento

Paroxístico

Cantidad:

Normal

Abundante

Escaso

Volumen:

Normal

Alto

Bajo

Otras alteraciones:

IDENTIDAD PERSONAL:

Ajustada a la realidad

Confusa

Equivocada

AUTODESCRICIÓN DE SÍ MISMO:

Sobrevaloración de capacidades y logros

Exageración de errores y desgracias

Infravaloración de éxitos

Otros:

AUTOEVALUACIÓN GENERAL / CONPETENCIA DE PERSONAL:

Positiva

Negativa

Sentimiento respecto a ello y frecuencia:

Inferioridad

Superioridad

Ambivalencia

Culpabilidad

Inutilidad

Impotencia

Ansiedad

Rabia

Indiferencia

Miedo

Tristeza

Resignación

Otros: no da a conocer sus sentimientos, aparentemente no percibe nada, te mira pero no se sabe si sabe lo que esta mirando o mira al infinito.

COMPORTAMIENTOS realizados para compensarlos:

Interés / desinterés por actividades receptivas: se observa un desinterés

Cambio notable de habilidades o funciones físicas / corporales

Idea de suicidio

Otras alteraciones o datos de interés:

ESTADO DE TENSIÓN / ANSIEDAD

Generalizado

Temporal