Enfermedades hipertensivas

Preeclampsia. Eclampsia. Presión arterial

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Enfermedades hipertensivas

Preeclampsia-eclampsia

Es la condición específica del embarazo clásicamente definido por un aumento bruso de la presión arterial acompañada de proteinuria y edema, generalmente instalada en primigrávidas luego de las 20 semanas de gestación y que puede progresar rápidamente a la fase convulsiva o de eclampsia (28,109-111). La proteinuria se define como una excreción de proteínas urinarias mayor de 300 mg/día.

Hoy día se sabe que la preeclampsia es más que la hipertensión inducida por el embarazo: es una vasculopatía sistémica con daño del endotelio vascular y déficit circulatorio en muchos órganos, sobre todo riñón, hígado y cerebro (123-125). La hipertensión es uno de los componentes de la preeclampsia, pero puede haber preeclampsia sin HA. Hasta 20% de las mujeres embarazadas con eclampsia tienen PA menor a 140/90 mmHg previo al comienzo de las convulsiones y hasta 40% no tienen proteinuria o ni son nefróticas. Pueden detectarse anomalías de la coagulación y de la función hepática.

Como la preeclampsia es de instalación rápida y puede ser fulminante, es preferible el sobrediagnóstico y sospecharla en toda primípara que presente un aumento brusco de la PA, decidiendo su internación, reposo en cama y control más estricto de la PA (109).

Los técnicos actuantes deberán decidir el nivel de atención asistencial según el balance riesgo-beneficio: entre un nivel mínimo o un nivel superior (tipos de establecimientos del MSP) (119). El traslado debe hacerse con médico y enfermera, en un móvil que disponga de equipamiento de reanimación, previa coordinación con el medio hospitalario para mantener continuidad en la asistencia.

Si la preeclampsia se desarrolla antes que el feto esté maduro, se debe evaluar cuidadosamente la salud materna y fetal y decidir si se continúa o se interrumpe el embarazo (28). La suspensión está indicada, cualquiera sea la edad gestacional, si la HA en la madre es incontrolable, hay daño renal o hepático, dolor epigástrico, distrés fetal o signos de eclampsia inminente (cefaleas, trastornos de la visión, hiperreflexia) (121). La suspensión del embarazo puede ser pospuesta en mujeres con signos leves de preeclampsia y con un feto no maduro, pero se requiere monitoreo clínico y de laboratorio muy estricto. El deterioro de la situación materna con disfunción orgánica o el deterioro fetal son indicación de interrupción del embarazo (28).

La decisión de usar un fármaco antihipertensivo debe basarse en la seguridad materna, porque no hay claro beneficio fetal en descender la PA y no se cura ni se revierte la preeclampsia. La mayoría de los autores manejan un fármaco antihipertensivo con la PAD mayor a 100 mmHg (109).

Si no hay signos de preeclampsia inminente, se utiliza un agente por vía oral: metildopa o hidralazina (28,126,127). Como alternativa o adición pueden utilizarse los beta y alfa-beta bloqueantes, y los bloqueantes cálcicos con las limitaciones y cuidados ya señalados. Los diuréticos tipo furosemide no están aconsejados por la frecuente reducción del volumen intravascular en esta situación, salvo que existan signos y síntomas de edema pulmonar.

Cuando la preeclampsia se instala al final del embarazo y hay riesgo de eclampsia inminente debe asegurarse un control de la PA con un fármaco intravenoso, siendo la más aconsejada la hidralazina. El Working Group propone bolos intravenosos de 5 mg a ser repetidos cada 20-30 minutos que serían de menor riesgo que la infusión continua (111).

Los datos disponibles no son suficientes para aconsejar diazóxido, labetalol o clonidina como fármacos de primera elección. El nitroprusiato está contraindicado porque puede causar acumulación de cianato.

El uso de sulfato de magnesio en la eclampsia continúa siendo discutido: el JNC V no lo considera y el Working Group lo recomienda (111). Se ha descripto caída brusca de la PA en mujeres con eclampsia, sobre todo si estaban recibiendo un calcioantagonista, ya que potencia su efecto. Sin embargo, se ha usado para prevenir convulsiones y ha demostrado ser superior a la fenitoína como profilaxis contra la eclampsia según otros autores. No es ni un anticonvulsivante ni un antihipertensivo, pero se piensa que actúa inhibiendo la captación de calcio por las células del músculo liso vascular, disminuyendo los niveles plasmáticos de endotelina-I; podría también bloquear el efecto constrictor de endotelina, angiotensina II y neuropéptido Y y podría aumentar además la producción de GMP cíclico que es el segundo mensajero de varios vasodilatadores. Sin embargo, cruza la barrera hemato-encefálica y no mejora las alteraciones electroencefalográficas.

El tratamiento con anticonvulsivantes está restringido a las pacientes que han presentado convulsiones y no como preventivo de ellas. Hay que tener presente que la preclampsia-eclampsia, puede instalarse en el parto o en el posparto inmediato, por lo que es de importancia monitorear la PA en esta etapa de la gestación y hacer un diagnóstico precoz. Una vez finalizado el embarazo, puede suspenderse la medicación antihipertensiva y reinstalarla en caso que no se logre controlar la PA utilizando fármacos que no estén contraindicados en la lactancia. Si se mantiene una severa hipertensión posparto no se recomienda la lactancia

Profilaxis de preeclampsia

No se dispone de ningún test de screening seguro, no invasivo, fácil de utilizar y barato para detectar mujeres que desarrollarán preeclampsia. La monitorización de la concentración plasmática del ácido úrico puede ser útil, pues sus niveles están persistentemente aumentados desde el primer trimestre en la mujer preeclámptica, sin observarse el descenso del primer trimestre del embarazo normal.

En la mujer primípara se aconsejan controles cada dos semanas para una detección precoz.

El uso de bajas dosis de aspirina (60-100 mg/día) sólo está justificado en pacientes de alto riesgo: embarazadas con HA crónica, con enfermedad renal, diabetes, gestaciones múltiples, antecedente de preeclampsia precoz y severa, embarazo previo complicado con feto con retardo del crecimiento intrauterino, comenzando a partir de las 12-14 semanas (127).

En poblaciones con baja ingesta de calcio, puede ser beneficioso el aporte de calcio vía oral, como se ha visto en pacientes con hipertensión esencial.

3) Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada

Es la situación de peor pronóstico materno fetal porque el diagnóstico de la preeclampsia puede ser difícil, sobre todo si la mujer ya tenía proteinuria al comienzo del embarazo (111,128). Se recomienda hacer el diagnóstico en base a los aumentos de presión arterial sistólica y diastólica ya señalados. Ayuda al diagnóstico el aumento del ácido úrico y el descenso plaquetario. Se maneja con los criterios establecidos en 1) y 2).

4) Hipertensión transitoria

Se define por el aumento de la presión arterial durante el embarazo o en las primeras 24 horas de la finalización del mismo sin otros signos de preeclampsia o HA preexistente. Como el dignóstico es retrospectivo se maneja como si la paciente tuviera una preeclampsia. Predice eventual desarrollo de hipertensión esencial.

Rol de enfermería en la atención de la hipertensa embarazada

En este capítulo se han elaborado pautas de atención de enfermería en la situación de hipertensión y embarazo. Estas pautas están basadas en las observaciones que este grupo de trabajo ha recogido en su experiencia asistencial en pacientes hipertensas, a nivel ambulatorio y a nivel de internación.

Como fundamento, hemos tomado el siguiente enunciado: "La etapa más importante del desarrollo del hombre es la que se extiende desde el momento de la concepción hasta la adolescencia. De la atención que reciba en esta etapa a nivel individual, dependerá en gran parte su manera de ser y entender los distintos aspectos de la vida" (129).

El propósito de nuestra atención es prevenir la hipertensión y mantener la embarazada hipertensa crónica con cifras tensionales estables evitando los riesgos para el binomio materno-fetal. El objetivo es planificar protocolos para la prevención primaria, secundaria y terciaria.

Prevención primaria

Tomando como referencia el enunciado anterior, debemos iniciar precozmente la educación y orientación de la futura madre, a fin de realizar la prevención primaria en el momento adecuado.

Previo a la elaboración de programas educativos, realizaríamos un diagnóstico de situación, lo que se llevará a cabo en base a dos encuestas. Una sobre el embarazo en sí: su detección por síntomas, su control, antecedentes (de hipertensión y factores de riesgo concomitantes), medicación recibida, así como los sentimientos que inspira el embarazo a la madre. Otra en relación a embarazos anteriores y su relación con la presencia de hipertensión, su evolución, su tratamiento y control, y los factores de riesgo asociados. En relación con ese diagnóstico se harían los programas educativos, para ambas poblaciones.

Prevención secundaria

Aquí se debe protocolizar los cuidados y controles de enfermería frente a las diversas situaciones de hipertensión arterial que se presenten, a saber:

a) Hipertensión arterial crónica controlada en ambulatorio: controles periódicos de la presión arterial por métodos adecuados, programas educativos sobre cuidado de los factores de riesgo, control de la medicación antihipertensiva buscando mantener la PA dentro de los valores normales y evitando los descensos bruscos.

b) Preeclampsia-eclampsia: protocolizar los controles y cuidados de enfermería para una embarazada que ingresa con don diagnóstico de preeclampsia, enfatizándo sobre signos y síntomas de riesgo (de una vasculopatía sistémica con déficit circulatorio visceral); establecer un sistema de controles de PA en el parto y postparto, momento a veces de instalación de la preeclampsia-eclampsia; cuidados de eventual traslado de la paciente, determinado las áreas de ingreso en interior y Montevideo.

c) Hipertensión crónica con preeclampsia agregada: protocolizar cuidados asistenciales de enfermería según el diagnóstico basado fundamentalmente en los aumentos de la PA sistólica y diastólica.

d) Hipertensión aislada: protocolizar cuidados de enfermería y programas educativos en base a la elevación normal de la PA, sin asociarse a proteínuria y edemas, hacia el final de embarazo y en puerperio.

Prevención terciaria: protocolizar programas de educación para la madre, con cuidados y controles de seguimiento, a fin de evitar recaídas o complicaciones posteriores al restablecimiento de su salud.