H E M O F I L I A.

La hemofilia es la enfermedad hemorrágica hereditaria que se caracteriza por la incapacidad de formar coagulos en presencia de heridas incluso superficiales.

La enfermedad está causada por la ausencia de determinados factores de la sangre debidas principalmente por la deficiencias congénitas de factores de coagulación, que participan en el fenómeno de la coagulación. La forma más común, hemofilia A, la padecen un 80% de los hemofílicos, y está originada por un déficit del factor VIII. En la segunda forma más común, la hemofilia B (enfermedad de Christmas), existe un déficit del factor IX. La gravedad de la hemofilia es muy variable.

El sangrado puede producirse en forma de hematomas (traumatismos cerrados) o de hemorragias (heridas). Las hemorragias también se producen dentro de las articulaciones y de los músculos, ocasionando graves daños, pues producen degeneración articular a largo plazo. Antes de los tratamientos actuales los pacientes rara vez sobrevivían hasta adultos.

La deficiencia de factor VIII pasa de una generación a otra como un caracter recesivo ligado al sexo. En general, la mujer es portadora, pero el hombre es el que muestra los signos de la enfermedad.

Las deficiencias se indicas mediante un gen dominante H y un gen rescecivo h, que se manifiestan dentro de los genes XX de la madre, que un niño varón sufra deficiencia de factor VIII o no, depende enteramente del cromosoma X que reciba de la madre, si la portadora femenina contribuye con el XH normal a la descendencia masculina, el bebé nacerá normal; pero si la madre aporta el cromosoma que lleva el gen anormal, habrá expresión patológica y no existirá un gen normal capaz de suprimirla. Las posibilidades de transmisión de la enfermedad son:

Como hay pacientes hemofílicos sin antecedentes familiares del trastorno, se piensa que el numero de mutaciones suele ser elevado.

Aunque la hemofilia es una característica mendeliana ligada al sexo, se comprueba que por lo menos uno y posiblemente dos loci autosómicos intervienen también en la producción de factor VIII.

El resultado de un defecto genético se conoce por la deficiencia de una globulina, que, con su ausencia perturba la primera fase de coagulación. Como las plaquetas y los capilares no son afectados el tiempo de sangrado es normal y el tiempo de coagulación esta aumentado.

Las deficiencias de comportamiento clínico podrían explicarse por variaciones de la función anticoagulante se describen por variaciones de la función coagulante de las plaquetas que varían dependiendo de cada paciente, permaneciendo un mismo nivel de actividad coagulante del factor VIII, esta concentración es notablemente constante durante toda la vida.

Las pruebas de hemoaglutinación-inhibición utilizando el anticuerpo de conejo para el factor VIII muy purificado de individuos normales han revelado la presencia de una proteína relacionada antigenicamente con el factor VIII en cantidades similares en el plasma o en el suero de individuos normales o hemofílicos.

El factor VIII es uno de los factores necesarios para el desarrollo de la actividad de tromboplastina sanguínea, y cuando totalmente ausente la única defensa hemostática eficaz que le queda al paciente esta proporcionada por la etapa vascular de la hemostasia y el sistema extrínseco; en caso de que existan defectos vasculares mayores, estas defensas no bastan para mantener la hemostasia y puede producirse una hemorragia en caso grave.

La disponibilidad de los servicios de Banco de sangre ha disminuido la mortalidad por hemofilia.

Los hemofílicos con una enfermedad no muy avanzada pueden llegar a la edad adulta sin experimentar hemorragias importantes; los pacientes con una enfermedad avanzada pueden presentar hemorragias en las superficies del cuerpo, serosas, tubo digestivo, vías genitourinarias o espacios articulares.

La mayoría de las hemorragias son sucedidas de traumatismos.

Los signos clínicos de la hemofilia clásica son numero de plaquetas, prueba del torniquete, tiempo de hemorragia y retracción del coagulo son normales, ya que dependen de la integridad de capilares y plaquetas.

Los métodos modernos de banco de sangre ponen a disposición del médico grandes volúmenes de sangre completa y plasma; la perdida de sangre se resuelve mucho más rápidamente y asegura la hemostasia, los métodos para el tratamiento de la hemostasia son:

Un descubrimiento muy importante fue el reconocimiento de que el factor VIII podía separarse del plasma por crioprecipitación. Cuando un plasma previamente congelado se descongela a temperatura de refrigerados, la mayor parte del factor VIII persiste como gel y puede separarse del resto del plasma por centrifugación.

La concentración de factor VIII en un paciente con hemofilia puede normalizarse con un pequeño volumen de dicho material administrado con jeringa.

Hay que tener una buena higiene dental, las extracciones dentales tienen ahora menos peligro por el empleo de cintas dentales de resina acrílica, estas cintas protegen la encía y evitan la expulsión del coagulo una vez que se ha formado, evitando así el empleo de puntos.

La hemorragia en los tejidos de garganta, o base de la lengua o cuello suele poderse denominar con la inyección de plasma fresco concentrado. Hay que tener presente el peligro de obstrucción respiratoria, de manera que si procede pueda introducirse un tubo endotraqueal.

TROMBOCITOPENIA

Trombocitopenia o plaquetopenia es el descenso patológico del número de plaquetas circulantes.

Las plaquetas derivan de la fragmentación de los megacariocitos de la médula ósea. En sangre periférica circulan 2/3; en el bazo se almacena 1/3 (secuestro esplénico). Tras 7 o 10 días, son destruidas por el sistema inmunológico. La cifra normal en sangre periférica es de 150.000 a 450.000 por microlitro. Con menos de 70.000 se debe estudiar al paciente, menos de 50.000 contraindica procedimientos quirúrgicos y menos de 20.000 obliga a transfundir plaquetas.

Existen diferentes tipos de trombocitopenias, pero es de especial importancia la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), debido a su alta frecuencia y a que su forma aguda es la diátesis hemorrágica es mas frecuente en niños.

Antiguamente este trastorno era considerado como parte de la púrpura trombocitopénica secundaria, sin embargo en 1735 se dio el primer reconocimiento de este trastorno como entidad separada.

El diagnóstico de esta enfermedad se da después de excluirlo del púrpura trombocitopénica secundaria.

Mecanismo.

Un mecanismo inmunológico anormal puede explicar el numero disminuido de plaquetas en muchos pacientes con este trastorno. Los niños nacidos de madres con PTI tienen trombocitopenia neonatal.

El factor depresor afecta tanto a las plaquetas autólogas, como las homólogas, es absorbido por las plaquetas, y se halla en la fracción de la inmunoglobulina 7S del plasma. Las propiedades de agregación de plaquetas en suero del paciente parece depender de trombina nacida de la protombina que queda después de la coagulación de la sangre trombocitopénica. El sustrato para la acción de la trombina es una proteína coagulables similar o idéntica al fibrinógeno, que es absorbido por la superficie de la plaqueta.

La médula ósea aumenta su producción de plaquetas como una respuesta a un descenso de las cifras de plaquetas en sangre periférica; la producción promedio de plaquetas es de 2.3 veces mayor que la normal, con valores que llegaba hasta 3 a 5 veces más; cuando la cifra era de 50 000 mm3 o más, la producción plaquetas permanecía cerca del límite normal alto, pero iba aumentando progresivamente conforme bajaba al cifra en sangre periférica.

No siempre puede demostrarse un aumento de destrucción de plaquetas; por lo tanto, una disminución de producción puede ser la causa de trombocitopenia algunos casos, pero también debe observarse la actividad de la trombopoyetina.

Las plaquetas sensibilizadas pueden suprimirse de la circulación por el bazo o el hígado; donde el bazo es el lugar principal de la supresión de plaquetas cuanto están ligeramente recubiertas de anticuerpos, pero si el trastorno se agrava el hígado puede participar, el lugar de destrucción depende de la intensidad del proceso inmunológico en cualquier punto particular en el curso de la enfermedad. El bazo también puede contribuir a la producción de aglutininas de plaquetas, y en alguna forma suprimir la función de megacariocito en la medula ósea.

En pacientes con este padecimiento se señalaron anomalías plaquetarias cualitativas que parecen debidas a la presencia de una anticuerpo contra las plaquetas.

Examen clínico.

La enfermedad tiene principios insidiosos con tendencia a la equimosis, seguida de días con apariciones de petequias en la piel o mucosas.

Puede haber un comienzo brusco con aparición de hemorragia moderada que llega a ser intensa de vías digestivas o genitourinarias; en los casos graves puede haber hemorragias en el sistema nervioso central a causa de defectos neurológicos o de muerte.

Curso y pronóstico.

En los casos más graves, la enfermedad puede seguir un curso inexplorable que llegue hasta la muerte en unos días.

Puede haber casos clínicos que pueden denominarse agudo o crónico, pero tiene poco valor para el tratamiento.

La púrpura trombocitopénica aguda se distingue principalmente por el numero de plaquetas (menos de 20 X 109/1 o 20 000 plaquetas por mm3).

Tratamiento.

Existen tres procedimientos principales para el tratamiento de esta enfermedad:

• Esplenectomía. Logra eliminar el principal foco de secuestro de las plaquetas levemente sensibilizadas. Cuando puede demostrarse que el bazo es el foco de destrucción de las plaquetas, cabe esperar un aumento de la cifra de plaquetas después de la esplenectomía, y el resultado a largo plazo suele ser bueno. Fracasa cuando existen títulos elevados de anticuerpos contra las plaquetas.

• Esteroides corticosuprarrenales. Disminuyen las reacciones antígeno-anticuerpo y protegen el endotelio vascular, en forma todavía mal conocida. Puede inhibir el secuestro de plaquetas sensibilizadas por el sistema reticuloendotelial en bazo e hígado.

• Fármacos inmunosupresores. Los medicamentos de elección parecen ser la azatioprina y la ciclofofamida. El efecto inmusupresor de la ciclofosfamida es el que resulta más notable, pero este fármaco también ocasiona mayores complicaciones.

Entre las medidas generales se encuentran principalmente las transfusiones de sangre completa y de plaquetas. Cuando sea preciso normalizar la capacidad de transporte de oxigeno, deberán emplearse glóbulos rojos centrifugados.

La respuesta a las trasfusiones de plaquetas son malas, pues los trombocitos son dañadas por los anticuerpos y sufren un rápido secuestro; estas no deberán utilizarse salvo que existan hemorragias importantes.

Es importante señalar la enfermedad suele presentar recurrencias al cabo de unos meses o incluso algunos años de la esplenectomia, cosa que podría guardar relación con la existencia de un bazo accesorio.

POLICITEMIA.

La policitemia vera es más frecuente en el varón que en la mujer. La enfermedad parece ser más común en personas de raza caucásica que en negros.

Las manifestaciones clínicas del trastorno aparecen casi siempre entre los 40 y 60 años de edad, aunque se ha observado la enfermedad en niños.

La mayor parte de loa sintomatología de la policitemia guarda en relación con el aumento del volumen sanguíneo, la enfermedad vascular asociada y la tendencia a hemorragia y trombosis.

El comienzo suele ser insidioso, y las manifestaciones variables. Los síntomas iniciales suelen ser debilidad, fatiga fácil, irritabilidad y vértigo; aunque en ocasiones suele presentarse un comienzo brusco , prueba de ello es la presencia de una hemorragia gastrointestinal, infarto miocárdico o trombosis de un vaso retiniano o hemiplejia.

Las manifestaciones clínicas más comunes son referentes al sistema cardiovascular , siendo un 66% de los enfermos los que refieren disnea de esfuerzo, edema o inflamación de tobillos, angina de pecho, palpitaciones, cefalea, vértigo y claudicación intermitente.

En un 33% de la población enferma, aproximadamente, son notables los síntomas intestinales como dolor epigástrico, náuseas, flatulencia, vómitos y estreñimiento. No son raras las hematesis ni las melenas; las dos pueden constituir la manifestación de la enfermedad. A veces puede ponerse en duda el antecedente de una hemorragia grave intensa por que las pruebas de laboratorio no logran demostrar el grado de anemia que debiera hacer sospechar la historia clínica.

Raramente se observarán síntomas menos frecuentes en la policitemia vera, pero sin embargo, son considerados parte de la enfermedad.

El principal síntoma en algunos pacientes suele ser el prurito o comezón intenso y sudores nocturnos que llegan a ser demasiado molestos.

En la mayoría de las veces los pacientes reciben tratamiento correspondiente a la “conjuntivitis” durante cierto tiempo antes de percatarse que se trata de una policitemia . Es común encontrar una elevación de la cifra sanguínea de ácido úrico y en casi un 10% de las casos, existe un caso clínico de gota.

Otras quejas menos corrientes son las relacionas con el sistema genitourinario, hematuria, disturia y emisiones urinarias frecuentes.

El examen físico demuestra el aspecto físico como el más notable, con síntomas como cara florida, telangiectasia de carrillos y nariz, cianosis purpúrea de labios y oídos. La simple inspección suele sugerir el diagnóstico clínico, pero a veces el aspecto de un hombre de mediana edad que ha pesada la mayor parte de su vida en el exterior y que ha tomado libremente diferentes bebidas alcohólicas puede resultar imposible de distinguir. El enrojecimiento intenso es particularmente en zonas como las palmas de las manos, conjuntivas, faringe y mucosa vaginal. En un examen de fondo de ojos se demuestra venas retinianas distendidas y de color purpúreo oscuro.

En el 50%, aproximadamente, de los pacientes hay hipertensión. En el 75% , el bazo demustra un volumen aumentado, con un estado físico de dureza y raramente llega hasta el ombligo, a mneos que la enfermedad lleve varios años de duración.

En la etapa tardía de la enfermedad, especialmente cuando se ha desarrollado leucemia con mielo fibrosis, el bazo puede aumentar considerablemente de volumen y llenar casi toda la cavidad abdominal. Se observa hepatomegalia en el 30 o 50% de los pacientes, aproximadamente.

LEUCOPENIA.

El trastorno es causado por la disminución de los neutrófilos, pero ocasionalmente es debido a disminución de linfocitos.

En recuento de blancos se observan concentraciones menores a 5 000 células/mm3 de sangre. Existen diversos factores que influyen en la presencia del trastorno, tales pueden ser:

• Infecciones, tales como fiebre tifoidea, fiebre ondulante y/o tularemia.

• Enfermedades por virus y rickettsias, como la rubéola, la hepatitis infecciosa.

• Infecciones por protozoos como la amibiasis por Entamoeba histolytica.

• La presencia de hiperesplenismo en cirrosis o enfermedad de Goucher.

• Falta de factores de maduración, como los que se presentan en la anemia perniciosa.

• Sustitución de la médula ósea por tejido maligno o algún cáncer, por ejemplo el tratamiento de la leucemia aleucémica.

• Por insuficiencia medular como la que ocurre en la anemia aplásica.

Puede presentarse en diversas formas dependiendo del tipo de leucocitos que se encuentren en concentración disminuida.

Se dice que ocurre una neutropenia y agranulocitosis cuando se presenta una depresión generalizada de la hematopoyesis o los granulositos pueden estar selectivamente deprimidos.

Ambos padecimientos son secundarios a algún otro trastorno, pero a veces ocurren sin causa obvia (idiomáticos).

Otra causa común es el daño a la medula por radiación, medicamentos toxicos o trastornos debidos a padecimientos debidos a padecimientos malignos primarios y secundarios. También puede ocurrir neutropenia después de una transfusión de sangre, en cuyo caso se piensa que los anticuerpos antileucocitos son los responsables. Con frecuencia el lupus eritematoso diseminado se halla asociado a leucopenia por la presencia de anticuerpos contra los leucocitos. En la neutropenia cíclica los neutrófilos desaparecen de la sangre en forma periódica. Este trastorno no es heredado.

En la agranulocitosis, el padecimiento generalmente es agudo y grave. Son comunes las infecciones de boca o faringe y puede haber ulceración seguidas de fiebre , neumonía y septicemia; entonces el padecimiento llega a ser mortal. En las formas menos graves y crónicas son frecuentes, por las cuales no hay cusa obvia.

La eosinopenia se presenta en el hiperadrenalcorticoidismo.

La basopenia en reacciones alérgicas y reacciones de stress.

La linfopenia se presenta en depresiones graves del tejido leucopoyético pueden hallarse después del tratamiento con radiación o citotóxicos. También después deñ uso de corticotropina o esteroides y en la insuficiencia cardiaca congestiva. La enfermedad avanzada de Hodgkin se encuentra asociada a la linfopenia.

TROMBOCITEMIA PRIMARIA.

Este trastorno no tiene causa dominante clara, en ocasiones se el considera idiopática. Recibe también nombre de trombocitemia hemorrágica.

Por lo general, afecta únicamente a ancianos o personas maduras.

Las características principales son la esplenomegalia, anemia, sangrado normal (por lo general en la nariz y/o el tubo digestivo) y trombocitosis; en ocasiones se presenta una tendencia anormal a trombosis, en particular en venas de las piernas o en el bazo.

Las concentraciones plaquetarias se encuentran de 1 - 5 millones/ mm3 y en frotis se observan grandes conglomerados de plaquetas o plaquetas gigantes.

Se presenta anemia que guarda relación con la importancia del sangrado, donde generalmente es del tipo normocítico, aunque pueden desarrollarse tipos hipo crómicos o microcíticos.

Se encuentra una ligera leucocitosis de entre 10 000 y 60 000 células/ mm3 .

La medula ósea revela hiperplasia de alta notoriedad en los megacariocitos, siendo estos quienes desarrollan aspecto joven o extraño.

Los pacientes con metaplasma mieloide, policitemia vera o leucemia granulocítica crónica, van mostrando todas las características del síndrome durante su evolución. Sin embargo, otros presentan ya el síndrome florido.

Además de los trastornos mieloproliferativos, se incluye el diagnóstico diferencial de otras causas de trombocitosis, como carcinomatosis, enfermedad de Hogdkin e insuficiencia de hierro.

En otras variedades de trombocitosis el sangrado anormal no constituye una característica destacada.

Es la consecuencia del número excesivo de plaquetas y sus anomalías funcionales.

ANEMIA.

La palabra Anemia viene del griego, 'sin sangre', es una enfermedad de la sangre caracterizada por una disminución anormal en el número de glóbulos rojos (eritrocitos o hematíes) o en su contenido de hemoglobina. Los hematíes son los encargados de transportar el oxígeno al resto del organismo, y los pacientes anémicos presentan un cuadro clínico causado por el déficit de oxígeno en los tejidos periféricos. Existen diversas situaciones clínicas en las que están disminuidas las cifras de hemoglobina o la cantidad total de glóbulos rojos, sin que se pueda hablar de anemia: por ejemplo en situaciones en las que aumenta el volumen plasmático circulante como ocurre en el embarazo, en esfuerzos físicos intensos, o en situaciones de deshidratación.

La anemia resulta del padecimiento que se caracterizan por las distintos tipos de alteraciones de los eritrocitos, dependiendo de estos son los tipos de anemias que se desarrollan:

• Anemias cuantitativas: son las que se presentan cuando existen niveles por debajo de los valores normales (hombre 5.5 - 6.5 millones/ mm3 de sangre y mujeres 4.5 - 5.5 millones/ mm3 de sangre).

• Anemias cualitativas: donde los eritrocitos presentan características como células rugosas, esferocitos, eliptocitos, microcitos, células en blanco, acantocitos, punteado basófilo, cuerpos de Howell - Jolly, gránulos sideróticos, normoblastos, cuerpos de Heinz, reticulocitos o parásitos del paludismo.

Pero de acuerdo a una clasificación profesional se puede clasificar la anemia de acuerdo a:

Las anemias se también se pueden clasificar en dos grandes grupos: las anemias arregenerativas que se deben a una disminución en la producción de las células precursoras de hematíes o a una alteración de componentes fundamentales de los glóbulos rojos, como es la hemoglobina; y las anemias regenerativas o periféricas, debidas a una pérdida excesiva de glóbulos rojos o a un aumento en la destrucción de estas células, como ocurre en las anemias hemorrágicas o en las anemias hemolíticas por destrucción de eritrocitos por tóxicos o infecciones.

La anemia ferropénica es la más frecuente y se debe a un déficit de hierro, lo que origina una alteración de la síntesis de hemoglobina. La llamada anemia de los trastornos crónicos es la segunda en importancia y se produce en el transcurso de diversas enfermedades como el SIDA o la artritis reumatoide y se da sobre todo en pacientes hospitalizados. Por último, destacar la llamada anemia megaloblástica debida a un déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) y/o ácido fólico, en la que se ve alterada la formación de glóbulos rojos.

La sintomatología depende de la magnitud de la anemia, velocidad de instauración y situación clínica previa del enfermo. Una instauración gradual de la anemia es mejor tolerada que la brusca (por ejemplo en situaciones de sangrado masivo o de destrucción rápida de hematíes por un tóxico). Ancianos o enfermos del corazón a veces presentan síntomas clínicos con cifras de hemoglobina no excesivamente bajas.

Los síntomas más comunes de la anemia son síntomas generales como decaimiento físico y psíquico, síntomas cardiorespiratorios como fatiga y palpitaciones, síntomas gastrointestinales como vómitos, diarrea o estreñimiento, síntomas neurológicos como cefalea, acúfenos, mareos o vértigo y alteraciones genitourinarias como amenorrea o pérdida de la libido.

Los hallazgos más frecuentes que se observan al explorar al enfermo son la palidez de la piel y de las mucosas, que guardan una relación proporcional con la intensidad de la anemia. Cuando la situación es grave se observa una taquicardia, así como la aparición de soplos a la auscultación cardiaca.

Para realizar un diagnóstico adecuado es necesario realizar una historia clínica detallada del enfermo (indagando sobre posibles etiologías como la existencia de un sangrado previo, una dieta vegetariana o la toma de algún medicamento), una exploración física exhaustiva y un estudio analítico (estudiándose entre otros parámetros el número de glóbulos rojos, la cantidad de hemoglobina y el tamaño de los eritrocitos).

La transfusión de sangre o de hematíes concentrados es el tratamiento de elección utilizado en las anemias graves (habitualmente en las anemias agudas por sangrado). El tratamiento de algunas anemias producidas por exceso de destrucción de hematíes conlleva la extirpación del bazo, principal órgano de eliminación de los eritrocitos. Las anemias ferropénicas deben tratarse con suplementos de hierro y las perniciosas con inyecciones de vitamina B12. La eritropoyetina (hormona producida por el riñón que estimula la producción de glóbulos rojos), sintetizada de forma artificial, se está utilizando en algunos casos muy especiales de anemia. Otros enfoques terapéuticos se centran en la corrección de los déficit nutricionales u hormonales.  

B I B L I O G R A F Í A

Hematología Clínica.

Byrd S. Leavell.

Oscar A. Thourp Jr.

Ed. Interamericana.

4ta. Edición.

Barcelona, 1978.

Págs. 585 -589