Enfermedad Pulmonas Obstrutiva Crónica

Vías respiratorias. Pulmones. Enfisema. Bronquitis. Causas. Síntomas. Diagnóstico. Exámenes. Espirometría. Cardiograma. Tratamiento. Revisión. Enfermería. Plan Educativoa

  • Enviado por: Verania
  • Idioma: castellano
  • País: Costa Rica Costa Rica
  • 45 páginas
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UNIVERSIDAD SANTA LUCIA

ESCUELA DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA (EPOC)

PROCESO DE ENFERMERIA

PERTENECE A:

Alajuela 2009

INDICE

Dedicatoria # 3

Agradecimiento #4 Capitulo I introducción #5 , #6

Objectivo General #7

Sub objectivos Generales #7

Objectivos Especificos #7

Justificacion #8

Metodolojia #9

Capitulo II #10

Definicion Epoc #11

Causas y sintomas #14

Capitulo III #17

Valoracion enfermeria #28

Examen fisico #32

Capitulo IV #35 Diagnostico de enfermeria #36 Diagnostcios de enfermeria reales y poteciales #36

Planes de atención #37

Plan educativo #41

Capitulo v #42

Conclucion # 43

Recomendaciones #44

Glosario #45

Capitulo VI #46

BIbliografia #47

Capitulo VII #48

Anexos #49

DEDICATORIA

En primer lugar a Dios, que es el dador de la sabiduría y quien le da aliento a mi vida cada día; quien me permite levantarme

A mis padres que son la base y el apoyo de mis metas y por ende quienes han hecho de mí la mujer que hoy soy.

A mi hija D ANGEL que es la razón de mi existencia, a quien con mi esfuerzo doy el ejemplo para que un día éste orgullosa de seguir mis pasos.

AGRADECIMIENTOS

Primero que todo le agradezco a Dios por el don de la vida,

A mis profesores que me tienen paciencia y dan toda su enseñanza para haci poder lograr en un futuro ser una gran enfermera.

A mis padres que cada DIA están hay para apoyarme y darme animo para haci seguir adelante y no perder el rumbo de mi vida.

A mis amigos que de una a otra forma están hay siempre dándome consejos para haci lograr salir adelante en los momentos que necesito.

Y por ultimo pero no menos importante a esos pacientes que de alguna otra forman me ayudan aprender cada dia x medio de sus padecimientos y formas de vida.

INTRODUCCION

Este trabajo se va atratar sobre la patología del epoc

Sus causas y consecuencias , sus tratamientos es el estudio que se le hizo alñ usuaria doña carmen y de hay vamos aver

Su plan de atención y dianosticos y aciones de enfermeria que llevaremos a cabo , para haci su pronta recuperacion y una mejor calidad de vida para ella y familiares.

OBJETIVO GENERAL

Conocer el origen, y el principal diagnostico, causas y consecuencias a lo que los pacientes con epoc puedan tener para así poder orientar y educar y ayudar a los familiares para haci darles una calidad de vida a los que padecen esta patología .

Subjetivos generales.

Determinar las principales causas o factores de incidencia de muerte.

Determinar la esperanza de vida de pacientes con el diagnostico de epoc

Fomentar la importancia de los exámenes médicos como prevención.

Brindar atención integral al usuario y familiares según los principios de enfermería en su estadía en el hospital

Objetivos específicos:

Definir el diagnostico de el epoc

Mencionar signos y síntomas

Anotar causas y complicaciones

Mencionar TX para una mejor calidad de vida

JUSTIFICACION

Por medio de este trabajo realizado nos daremos cuenta de su importancia de saber causas y complicaciones que con lleva al usuario y a la ves ayuda para sus familiares.

Un efectivo diagnostico del epoc para poder x este medio saber sus causas.

A si mismo se le realiza el proceso y diagnostico de enfermería a la usuaria Doña Carmen , en el Hospital San Rafael de Alajuela , ya que la misma ingresa x insuficiencia respiratoria y es una paciente de epoc x eso se le brinda

Atención y cuidados necesarios para haci evitar complicaciones ocasionadas x su patología, es necesario que los familiares se involucren para haci darles educación de cómo convivir y tratar a una paciente con epoc incluyendo sus complicaciones como la insuficiencia respiratoria y haci evitando una muerte.

Dicha patología pude poner en riesgo la salud de la usuaria ya que los medicamentos usados para su control genera efectos que podría dañar su nivel físico y emocional.,

METODOLOGIA

  • Valoración: Se realiza x medio de la observación y la atención directa al usuario, es donde obtenemos la información de la paciente, su familia modo de vivir se identifica sus problemas y necesidades a base de los medios de información: Entrevista, registros, examen físico, resultados de laboratorio. Dentro de la valoración se encuentra el diagnostico de enfermería es donde expresamos las necesidades y problemas de la paciente para así que sea una ayuda eficaz para el personal de enfermería y familiares y a futuros pacientes con diagnostico de epoc.

  • II. Planeación: Es donde se va desarrollando los posibles soluciones y futuras estrategias para haci evitar complicaciones de la que con lleva la enfermedad: A) por orden de prioridad en sus necesidades.

    B) establecer objetivos C) describir la intervención y cada paso que vamos a realizar para haci alcanzar el objetivo propuesto par a un mejor resultado en una futura intervención x el personal de enfermería y familia

    III.Ejecución e implementación: Se debe llevar acabo lo planeado para haci obtener los resultados finales, debe ser conocido x todo el personal y comunidad para facilitar una mejor atención.

    IV. Evaluación: Es lo que se determina los resultados y objetivos que se propusieron en el plan de cuidados...

    Capitulo II

    Definición del EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva)

    Nombres alternativos

    EPOC; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias; Enfisema; Bronquitis crónica; Bronquitis de tipo crónico

    Definición:

    Es una enfermedad de los pulmones que causa dificultad para respirar. Hay dos formas principales de EPOC:

    • Bronquitis crónica, que causa hinchazón prolongada y una gran cantidad de mucosidad en las vías respiratorias principales en los pulmones

    • Enfisema, una enfermedad pulmonar que destruye los alvéolos en los pulmones

    La mayoría de las personas con EPOC tienen síntomas de ambas.

    Causas, incidencia y factores de riesgo:

    La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo. Cuanto más fume la persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar bronquitis severa. El tabaquismo pasivo también ocasiona bronquitis crónica. La contaminación del aire, las infecciones y las alergias empeoran la bronquitis crónica.

    En raras ocasiones, las personas que no fuman y carecen de una proteína llamada alfa-1 antitripsina pueden desarrollar enfisema.

    Otros factores de riesgo para EPOC son:

    • Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo

    • Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo de cigarrillo como fumador pasivo

    • Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilación apropiada

    • Tener el habito de cocinar en leña

    Síntomas:

    • Tos que produce moco y que puede venir con sangre

    • Fatiga

    • Infecciones respiratorias frecuentes

    • Dolores de cabeza ( Cefalea)

    • Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve

    • Hinchazón de tobillos, pies o piernas que afecta ambos lados

    • Sibilancias o Pitos al Respirar

    COMO LLEGAR AL DIAGNÓSTICO DE EPOC

    El diagnóstico suele hacerse tarde, debido a que los pacientes infravaloran su sintomatología, tales como la tos y la expectoración, que al instaurarse de forma insidiosa llegan a ser asumidas como sucesos normales en los sujetos de cierta edad o justificada por el consumo de tabaco y la polución ambiental. En general la causa de la primera visita al médico es la disnea, y aunque el diagnóstico de EPOC parece fácil (limitación crónica al flujo aéreo poco variable a lo largo del tiempo) es necesaria una anamnesis cuidadosa que comprendiera habito tabáquico, trabajo y sintomatología, todos ellos relacionados con el tiempo, así como los datos de la exploración física.

    La presencia de tos y expectoración es habitual en pacientes con EPOC y suelen ser de predominio matutino; los esputos son mucosos de color claro, a excepción de los periodos de infección en los que se hacen purulentos.

    El estado anímico y social también influye en la disnea. La ansiedad, depresión y el temor pueden repercutir en el paciente aumentado su sensación de disnea y las sensaciones emocionalmente estables mejoran la sintomatología, esto puede explicar en parte como los enfermos se comportan distintamente ante el mismo grado de disnea.

    Para cuantificar la disnea se han utilizado varias escalas, destacando las siguientes:

    ESCALA MODIFICADA (MED. Res. Council)

    Grados

    0- Solo disnea con ejercicio máximo

    1- Disnea al caminar deprisa, en llano o subiendo cuestas

    2- Tiene que caminar mas lentamente que las personas de su edad o tiene que parase en llano a paso normal

    3- Se para cada 30 metros o después de pocos minutos caminando

    4 -Disnea al vestirse o que le incapacita para salir de casa

     

    En muchos Servicios de Neumología y Medicina Interna, se usa una escala simplificada en la que los grados serían:

     

    0. no disnea

    1. disnea de grandes esfuerzos (subir cuestas e escaleras)

    2. disnea de medianos esfuerzos (andar en llano a paso normal)

    3. disnea de mínimos esfuerzos (afeitarse, ducharse…)

    4. disnea de reposo.

     

    Es frecuente encontrar hiperreactividad bronquial que se manifiesta mediante sibilantes respiratorio. Existen otros síntomas que podemos encontrar en el paciente con EPOC, como es deterioro intelectual, la apatía, la falta de atención, la astenia que puede ser dependiente de las complicaciones de la enfermedad.

     

    Algunas personas pueden tener pocos o ningún síntoma.

    Signos y exámenes:

    El médico puede escuchar ruidos sibilantes o ruidos respiratorios anormales al auscultar el tórax y los pulmones con un estetoscopio. Sin embargo, los ruidos pulmonares pueden ser normales durante el examen.

    En casos graves, una persona con EPOC puede parecer ansiosa y respirar a través de los labios fruncidos (la forma que los labios adoptan cuando uno silba).

    Durante un período de reagudización de la enfermedad, los músculos que se encuentran entre las costillas se contraen mientras la persona está respirando, lo cual se denomina tiraje. La persona empleará otros músculos para respirar. El número de respiraciones por minuto (frecuencia respiratoria) puede ser alto.

    El mejor examen para EPOC es una prueba de la función pulmonar.

    Pruebas de función pulmonar: La espirometría es la prueba complementaria básica e imprescindible para el diagnóstico de esta enfermedad.

    La espirometría no solo establecerá el diagnóstico de obstrucción mediante la relación FEV1/FVC (menor del 70%), sino que también permite mediante el valor absoluto del FEV1, determinar la severidad de la obstrucción. La espirometría aporta información sobre la progresión de la enfermedad (una disminución mayor a 50 ml/año, nos hace pensar en una progresión acelerada), pronóstico (un FEV1<1000 ml, se asocia a una mayor mortalidad a los 10 años que la población general), y es una exploración de gran utilidad para el manejo terapéutico del paciente.

      Clasificación la EPOC por el FEV1:

    Ø    Leve --(FEV1 mayor o igual al 70%)

    Ø    Moderada --(FEV1 entre el 50-69%)

    Ø    Grave--FEV1 menor del 50%).

     

    La existencia o no de reversibilidad tras el test broncodilatador (mejoría del FVC > 7% o del FEV1 > 12%) nos hablará de la existencia de hiperreactividad bronquial asociada. En trabajos recientes se relaciona con un mejor pronóstico el encontrar una respuesta broncodilatadora marcada

    Basándonos nuevamente en las definiciones de esta entidad, la irreversibilidad se demostrará mediante la realización de espirometrías seriadas en un periodo de varios meses de tratamiento.

     

    Otros parámetros funcionales:

    Ø    Capacidad pulmonar total (TLC)

    Ø    Volumen residual (RV)

    Ø    Relación RV/TLC (de uso más restringido)

     

    Servirán para diferenciar el Enfisema Pulmonar (en el que estos parámetros están elevados) de la bronquitis crónica (en que están normal)

    Igualmente la disminución de la capacidad de difusión kCO (difusión corregida con el volumen alveolar, kCO = DLCO/VA), que se presenta solo en el enfisema pulmonar, nos indicará la severidad de este (a mayor disminución mayor severidad).

    La compliance o distensibilidad se encuentra aumentada en el enfisema pulmonar.

    La ergometría respiratoria en estos pacientes, está indicada en la evaluación laboral (mediante la medición del consumo de oxigeno máximo -Vo2max-); en la valoración de oxigenoterapia con oxígeno líquido en pacientes con gasometría arterial basal aceptable, en los que se demuestran desaturaciones importantes al esfuerzo; para diagnóstico de disnea en pacientes en los que exista una gran desproporción entre los síntomas que refieren y la afectación espirométrica; y para programas de rehabilitación pulmonar.

     

    Gasometría arterial: nos servirá no solo para sentar el diagnóstico de insuficiencia respiratoria (Pao2 < 60 Mg. y/o PaCO2 > 45 mmHg) y por ende de oxigenoterapia, sino también para el seguimiento de las agudizaciones.

    Una radiografía del tórax puede mostrar que el pulmón se está expandiendo demasiado y una tomografía computarizada del tórax puede revelar la presencia de enfisema.

    Rx de tórax: es un procedimiento muy poco sensible para el diagnóstico de EPOC, de escasa rentabilidad en los primeros estadios y en la mayoría de las veces se hace para descartar otro proceso patológico.

    TAC de tórax: no se realiza rutinariamente en el diagnóstico de los pacientes de EPOC, siendo de utilidad para la valoración de bullas y bronquiectasias en dichos enfermos.

    Electrocardiograma: en caso de hipertensión pulmonar se presentan cambios electrocardiográficos específicos tales como: sobrecarga del ventrículo derecho, eje desviado hacia la derecha en el plano frontal. Otros cambios son: T negativa en precordiales (secundario a sobrecarga sistólica del ventrículo derecho), bloqueo de rama derecha (secundaria a hipertrofia del ventrículo derecho) y "P pulmonar" o P mayor de 5 mm en DI, DIII y AVF (por dilatación de la aurícula derecha).

    Eco cardiografía Doppler: puede ayudar en la valoración de la hipertensión pulmonar.

    Laboratorio: hemograma para evaluar la existencia de poliglobulia y, en pacientes con enfisema pulmonar, la determinación de alfa1-antitripsina.

    Una muestra de sangre tomada de una arteria (gasometría arterial) puede mostrar niveles bajos de oxígeno y niveles altos de dióxido de carbono (acidosis respiratoria).

    La poligrafía respiratoria o una polisomnografía: permitirá diagnosticar a aquellos pacientes con EPOC que además presenten un síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño, ya que su tratamiento mejorará substancialmente la calidad de vida, los valores gasométricos y evitará complicaciones en estos pacientes (Síndrome overlap)

     

    Manifestaciones clínicas que expresan agravamiento de la EPOC

    En el paciente con EPOC hay que estar atento a aquellas manifestaciones clínicas que expresan agravamiento de la situación basal. También se debe valorar cuales de esas exacerbaciones reúnen las características necesarias para considerar su ingreso hospitalario.

    Cuando hospitalizar al paciente con EPOC

    Paciente con agudización caracterizada por aumento de la disnea, tos o producción de esputo, más una de las siguientes características:

    §         Respuesta inadecuada de los síntomas al trata-miento ambulatorio.

    §         Incapacidad para andar entre habitaciones (en pacientes con buena movilidad previa).

    §         Incapacidad para comer o dormir por la disnea.

    §         Conclusión por la familia y/o el médico de que el paciente no puede manejarse en casa.

    §         Otro proceso coexistente de alto riesgo, pulmonar o no pulmonar.

    §         Síntomas progresivos y prolongados en el tiempo antes de acudir a urgencias.

    §         Alteración en el estado mental.

    §         Empeoramiento de la hipoxemia.

    §         Aparición de hipercapnia o empeoramiento de la misma.

    Aparición o empeoramiento de cor pulmonale que no responde a medidas ambulatorias.

    Necesidad de un proceso quirúrgico o diagnóstico que requiere analgésicos o sedantes que pueden empeorar la función pulmonar.

    Otro proceso concomitante, como por ejemplo miopatía esteroideo o fractura vertebrales, que empeoran la función pulmonar.

     

    Causas mas frecuentes de descompensación de un paciente con EPOC:

    Ø    Infección respiratoria (causa principal de reagudización), Administración de fármacos hipnóticos

    Ø    Fallo cardíaco derecho o izquierdo

    Ø    Arritmias cardíacas

    Ø    Traumatismos torácicos

    Ø    Neumotórax,

    Ø    Embolismo pulmonar.    

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

    Existen otros procesos en los que también se presenta este trastorno de la función pulmonar. Y reversible, pero hay formas de asma con un grado permanente de obstrucción (asma crónica). Las diferencias entre estos dos procesos (asma y EPOC) son: edad, antecedentes de tabaquismo, variabilidad de la disnea o de las medidas espirométricas, eosinofilia en sangre o esputo, y antecedentes personales o familiares de atopia.

    Para el diagnóstico diferencial con el asma con test de bronco dilatación negativa se utiliza la llamada "prueba con corticoides".

    La prueba consiste en:

    1) Realizar espirometría y administrar 0,5 mgr/kg/día de prednisona durante 2-3 semanas.

    2) posteriormente practicar una nueva espirometría y ver si existe reversibilidad.

    Consideraremos la prueba positiva si el FEV1 mejora como mínimo del 20-25% del valor inicial, si llega a valores cercanos al 100% del valor teórico es orientativo de asma (reversibilidad total).

    Pacientes con prueba negativa y obstrucción crónica al flujo aéreo, pueden ser asmáticos crónicos y en ellos la respuesta a los corticoides puede requerir un tiempo más prolongado. Si sospechamos esa entidad, se administrarán corticoides inhalados a dosis altas (1200-2000 mg) junto con los corticoides orales (10-15 mg de prednisona) durante 6 meses, y posteriormente se realiza una espirometría para valorar su respuesta.

    TRATAMIENTO DE LA EPOC:

    El síntoma fundamental, la disnea, provoca en el enfermo una mala calidad de vida, con repercusiones no solo orgánicas sino también sociales y psicológicas importantes.

    Antes de entrar de lleno en la descripción del arsenal terapéutico con el que se cuenta hoy en día para tratar a estos pacientes, intentaremos justificar la utilización, siempre que se pueda, de la vía inhalatoria para la administración de los medicamentos.

    No hay ninguna cura para la EPOC. Sin embargo, hay muchas cosas que se pueden hacer para aliviar los síntomas e impedir que la enfermedad empeore.

    Las personas con EPOC deben dejar de fumar. Ésta es la única manera de impedir que el daño pulmonar empeore.

    Los medicamentos usados para tratar la EPOC abarcan:

    • Inhaladores (broncodilatadores) para abrir las vías respiratorias, como el ipratropium (Atrovent), tiotropium (Spiriva), salmeterol (Serevent) o formoterol (Foradil)

    • Esteroides inhalados para reducir la inflamación pulmonar

    Ventajas de la terapéutica inhalatoria.

    Ø    Va a permitir el acceso directo del fármaco a los receptores bronquiales, se suma el hecho de emplear dosis muy inferiores con un efecto superior al conseguido por la vía sistémica.

    Ø    Ello es debido a que, con esta última el fármaco ha de pasar al torrente sanguíneo, lograr unas concentraciones adecuadas en el volumen de distribución, y alcanzar el sistema bronquial en la misma cuantía que llega al resto de los órganos.

    Ø    Una ventaja adicional de la vía inhalatoria es lograr una mayor selectividad de acción de los fármacos sobre la pared bronquial reduciendo los efectos secundarios debidos al empleo de agonistas beta-adrenérgicos o cortocosteroides por vía sistémica.

    Ø    La gran desventaja reside en la mayor complejidad de su administración, dado que para su llegada a la pared bronquial, se requiere utilizar diferentes sistemas de generación de aerosoles.

    ·         Sistemas de nebulización continua: Los actuales consiguen una correcta penetración, pero mantienen un deposito elevado en vías aéreas altas, resultando más costosos y complejos, sin presentar ventajas en relación a sistemas más simples (presurizados o polvo seco). Por tanto, la mayor economía y facilidad de transporte, junto a la menor cantidad de fármaco utilizada en estos últimos, hacen de ellos la forma de elección para la administración de broncodilatadores y corticoides por vía inhalatoria.

    La indicación de la nebulización continua queda reservada a pacientes en los que es imposible la utilización de otro sistema de inhalación (enfermos en coma o con graves trastornos del intelecto).

    ·         Aerosoles presurizados: El principal inconveniente de esta forma de administración reside en que requiere una buena sincronización entre la activación manual de la válvula dosificadora y la inspiración, lo que no siempre es fácil de lograr. Debe por tanto prestarse especial interés en el adiestramiento del paciente para el uso correcto de esta forma de administración. Con objeto de paliar los inconvenientes de los inhaladores presurizados se han diseñado dispositivos para facilitar su empleo mediante cámaras de inhalación y dosificadores del fármaco en polvo seco.

    Cámaras de inhalación: Son dispositivos que interponen un volumen entre la boquilla del sistema presurizado y la boca del paciente, con lo que se consigue una mayor penetración y un menor depósito del medicamento en la orofaringe, junto a la necesidad de una menor sincronización entre la activación del dosificador y la inspiración.

    Sistemas en polvo seco: hoy en día existen en esta presentación tanto corticoides como broncodilatadores beta-2 adrenérgicos de acción rápida y prolongada. Permiten una sencilla forma de administración, con el consiguiente aumento de la eficacia, pero tienen el inconveniente de la necesidad de una potencia mínima en la musculatura inspiratoria para activar el dispositivo, por lo que puede fallar en sujetos debilitados.

    Objetivos que persigue el tratamiento

    Ø    Frenar la progresión de la enfermedad.

    Ø    Aliviar la sintomatología del enfermo especialmente la disnea

    Ø    Prevenir y corregir las complicaciones para mantener una adecuada calidad de vida con el menor número de efectos secundarios de la medicación.

     

    Ø    Frenar la progresión de la enfermedad

    Las únicas medidas capaces de frenar la enfermedad y por tanto alargar las expectativas de vida son:

    1.    Eliminar el hábito de fumar con el fin de evitar el deterioro progresivo de la función pulmonar

    2.    La oxigenoterapia crónica domiciliaria en caso de insuficiencia respiratoria para aumentar la supervivencia del paciente

    3.    Probablemente el uso de corticoides inhalados.

    ·         Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD):

    Cuando en estadios avanzados de la enfermedad existe insuficiencia respiratoria crónica (PaO2<60 mmHg y/o PaCO2>45 mmHg), se ha demostrado que la OCD aumenta la supervivencia de los enfermos, mejora la función neurológica, reduce los periodos de hospitalización y consigue una mayor tolerancia al ejercicio.

    El objetivo de la OCD es corregir la hipoxemia y mantener una PaO2 de alrededor de 65 mmHg, lo que reduce significativamente la presión media de la arteria pulmonar, aumenta el flujo renal, y corrige el resto de los efectos inducidos por la hipoxemia (sobrecarga del ventrículo derecho, arritmias, poliglobulia…).

    La utilización de oxígeno, como la de cualquier fármaco, requiere establecer correctamente la indicación y las dosis, ya que con ello conseguiremos que los efectos secundarios sean los mínimos.

    Se utilizan a un flujo de 2 litros por minuto durante al menos 15 horas al día, incluyendo siempre la noche.

    ·         Corticosteroides inhalados: El tratamiento disminuye la pérdida de FEV1 en la evolución de la enfermedad. Asimismo e ha observado una disminución de la tasa de agudizaciones y una mejoría de la calidad de vida , utilizando fluticasona en dosis de 500 microgramos/12 horas, con budesonida a dosis de 400 microgramos / 12 horas.

    Aliviar los síntomas del enfermo

    Broncodilatadores:

    Se utilizan ampliamente para el tratamiento del broncoespamo. La vía de administración de elección es la inhalatoria, ya que con unas dosis muy bajas y por lo tanto con mínimos efectos secundarios, se consigue una bronco dilatación muy rápida. Sin embargo el éxito de la vía inhalatoria depende de la correcta administración, por lo que los pacientes deben ser entrenados, y en el caso de los mayores se deben utilizar siempre las cámaras de inhalación o la forma de polvo seco.

    Ø    Anticolinérgicos:

    El bromuro de ipratropio es un medicamento muy bien tolerado y que no presenta taquifilaxia, disponible en cartuchos presu-rizados, polvo seco y solución para nebulizador. Su inicio de acción es más lento que con los beta2-adrenérgicos, pero la duración de su acción es más larga, por lo que es aceptada su utilización como medicación de base en la EPOC.

    La dosis inicial de 2 inh. cada 4-6 horas, puede duplicarse o incluso triplicarse (sin apenas efectos secundarios), si no se consigue el efecto deseado. Hay que tener precaución en pacientes con glaucoma y en la hipertrofia prostática, y está contraindicado en pacientes con hipersen-sibilidad a la atropina y derivados...

    Ø    Beta-2 adrenérgicos:

    De acción rápida: Salbutamol, terbutalina, procaterol y fenoterol, todos ellos de acción similar y efecto casi inmediato, por lo que están indicados como tratamiento de elección de las crisis de disnea como medicación de rescate o como profilaxis antes del ejercicio.

    De acción prolongada: salmeterol y formoterol, permiten simplificar las dosis al administrarlos cada 12 horas, han demostrado su utilidad para prevenir el broncoespasmo nocturno mejorando la disnea y la calidad del sueño.

    En estudios recientes, se demuestra, que los beta-2 de acción prolongada comparados con placebo, produce mejoría de los síntomas respiratorios y de los valores del PEF matutino en paciente con EPOC de moderada a severa.

    Ø    Teofilinas:

    No se conoce con claridad su mecanismo de acción. Además del efecto broncodilatador (menor que el de los otros broncodilatadores), se le han atribuido otras acciones como aumentar la diuresis, mejorar la función diafragmática y proteger frente a la fatiga muscular12. Dado su estrecho margen terapéutico (entre 10 y 20 mcg/ml, que en pacientes mayores es de 10-12 mcg/ml), con la consiguiente aparición frecuente de efectos secundarios (lo que obliga a la monitorización de sus niveles plasmáticos) y sus múltiples interacciones (medicamentos, otras enfermedades, edad, tabaco), su uso presenta muchas dificultades. Entre los efectos secundarios, en los pacientes mayores son acción hipotónica sobre el cardias, favoreciéndose la regurgitación y por ende las micro aspiraciones.

    Ø    Corticoides:

    Se utilizan en las agudizaciones de la EPOC, empleándose cuando el paciente no responde adecuadamente al tratamiento inicial o cuando de entrada se considere previsible una respuesta insatisfactoria por la gravedad del paciente. Suele ser suficiente una dosis de 40-80 mgrs/día de metilprednisolona en dosis única o fraccionada, durante un periodo de 7-10 días. El uso de corticoides en la fase estable es más controvertido, ya que solo el 20% de los pacientes con EPOC sintomático se benefician de su empleo. Para saber que pacientes se beneficiaran de dicha terapéutica es necesario realizar la "prueba con corticoides" (ya descrita en el apartado de diagnóstico diferencial), indicándose pues solo en aquello pacientes en los que se demuestre un claro beneficio funcional, empleándose la dosis mínima capaz de lograr una mejoría suficiente y constatada de manera objetiva24.

     

    Ø    Antibióticos:

    Los gérmenes que mas infectan a estos pacientes son:

    Ø    Haemophilus Influenza

    Ø    Streptococus Neumonía

    Ø    Moxarella Catharralis

    Los antibióticos más indicados serán las combinaciones de:

    Ø    Amoxicilina con inhibidores de la beta-lactamasa (ácido clavulánico, sulbactam)

    Ø    Las nuevas céfalos porrinas (cefuroxima y cefpodoxima)

    Ø    Los nuevos macrólidos (claritromicina y azitromicina).

     

    Antes de prescribir un antibiótico hay que tener en cuenta que la mayoría de las agudizaciones no son infecciosas y si lo son están producidas por virus. Para considerar que una agudización es susceptible de tratarse con antibióticos debe observarse un aumento de la cantidad del esputo, junto con un cambio en la coloración del mismo (especialmente si se asocia el aumento de la obstrucción).

    La utilización de antibióticos de forma preventiva durante el invierno no debe ser aconsejada, ya que no ha demostrado disminución de síntomas o capacidad de frenar la alteración de la función pulmonar.

    Ø    Mucolíticos y expectorantes:

    Son muy difíciles de evaluar su efecto en los pacientes, aunque algunos refieren mejoría con su uso.

    Los antitusígenos están contraindicados, aunque de forma ocasional sea necesario aliviar una tos intensa.

     

    Ø    Vacunas:

    La vacunación antigripal reduce la mortalidad y morbilidad de estos pacientes durante las epidemias, por lo que está indicada casi obligatoriamente su administración. La vacuna antineumocócica también está indicada en estos enfermos.

     

    Tratamiento de las complicaciones

    La corrección de la hipoxemia, la causa más importante en la hipertensión pulmonar, es el mejor tratamiento del cor pulmonale.

    Los diuréticos se emplean para tratar el edema, aunque tienen poco efecto sobre el problema primario. La digital solo está indicada si existe fracaso ventricular izquierdo. Los vasodilatadores, no han demostrado beneficios adicionales a largo plazo cuando se asocian a la oxigenoterapia.

    TRATAMIENTO REHABILITADOR

    Un programa de rehabilitación pulmonar, tiene que ser individualizado, adaptado a las características especificas de cada paciente y al estadio evolutivo de la enfermedad.

    Objetivos

    Ø    Educar al paciente para prevenir en lo posible las crisis.

    Ø    Controlar y mantener los síntomas.

    Ø    Mejorar la actividad física general o conseguir la independencia en las actividades de vida diaria, en aquellos pacientes que no la posean.

    Ø    Disminuir el número de hospitalizaciones y el coste médico que generan.

    Indicaciones

    Este programa está indicado en aquellos pacientes con EPOC que presenten:

    ·         Hipersecreción bronquial.

    Persistencia de los síntomas y/o varias hospitalizaciones por año.

    Limitación funcional y/o pérdida de la calidad de vida.

    Como tratamiento pre y post quirúrgico.

    Tratamiento rehabilitador

    Ø    Educación del paciente: pretende aumentar la colaboración del paciente y de su familia. Se le instruye en su enfermedad, tratamiento farmacológico y fisioterápico, medidas higiénicas, así como en aspectos psicológicos que le pueden ayudar.

    Ø    Fisioterapia respiratoria, que abarca las siguientes técnicas:

    Ventilación o respiración diafragmática: Podemos considerarla como una amplificación de la respiración diafragmática normal. Esta técnica permite movilizar el diafragma, e incluso de forma selectiva, la hemicúpula que más interese. El paciente debe estar sentado en la cama, algo inclinado hacia atrás, se le insta a inspirar profundamente, dilatando la región subdiafragmática y a continuación se le hace expirar con un soplido, retrayendo el epigastrio. Se deben movilizar las costillas inferiores.

    Ejercicios de expansión lateral basal: consiste en la expansión de la parte baja de un lado del tórax contra resistencia.

    Método del soplido con vibraciones y drenaje postural con percusión: el método del soplido consiste en una expiración violenta y prolongada con la glotis bien abierta que permite la expectoración sin gran esfuerzo. Se puede utilizar la tos y expectoración asistida con precaución y de forma controlada para no provocar accesos

    Las cosas que se pueden hacer para estar bien en el hogar abarcan:

    • Evitar el aire muy frío

    • Asegurarse de que nadie fume en la casa

    • Reducir la contaminación atmosférica eliminando el humo de la chimenea y otros irritantes

    .Otros tratamientos para la EPOC abarcan:

    • Soporte respiratorio, como la ventilación no invasiva, con flujo bajo de oxígeno y prolongada o un tubo respiratorio

    • Cirugía para extirpar partes del pulmón enfermo

    Algunas veces, se lleva a cabo el trasplante de pulmón para casos graves

    Grupos de apoyo:

    Las personas pueden ayudar a disminuir el estrés que produce la enfermedad uniéndose a un grupo de apoyo, en el cual los miembros comparten problemas y experiencias en común.

    Expectativas (pronóstico):

    Esta afección es una enfermedad prolongada (crónica) que empeorará si uno sigue fumando o consumiendo tabaco.

    Complicaciones:

    • Latidos cardíacos irregulares (arritmias)

    • Necesidad de un respirador y oxigenoterapia

    • Insuficiencia cardíaca derecha o cor pulmonale (inflamación del corazón e insuficiencia cardíaca debido a enfermedad pulmonar crónica)

    • Neumonía

    • Neumotórax

    Situaciones que requieren asistencia médica:

    Acuda a la sala de urgencias o llame al número local de emergencias (como el 911) si presenta un aumento rápido en la dificultad para respirar.

    Prevención:

    El hecho de no fumar previene la mayoría de los casos de EPOC. En personas que fuman, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de las vías respiratorias menores, al igual que tomar parte en programas para dejar de fumar, pueden prevenir el empeoramiento de la enfermedad.

    En casos severos o durante reagudizaciones, es posible que sea necesario recibir esteroides por vía oral o a través de una vena (por vía intravenosa).

    Se prescriben antibióticos durante la reagudización de los síntomas, debido a que las infecciones pueden hacer que la EPOC empeore.

    La rehabilitación pulmonar no cura la enfermedad pulmonar, pero le enseña a uno a respirar de una manera diferente, de tal forma que pueda permanecer activo. Muchos hospitales ofrecen estos programas y también le pueden ayudar a uno a aprender más acerca de la EPOC. El ejercicio es muy importante y lo ayuda a uno a mantenerlo fuerte.

    CAPITULO III

    Valoración de enfermería

    DATOS PERSONALES: L a usuaria femenina , de edad desconocida (no tener el dato presente) usuaria de tercera edad costarricense, viudad, de procedencia rural, ama de casa, católica , etnia blanca y habla hispana.

    FUENTES DE INFORMACION

    Fuente primaria: Usuaria conciente, fuente confiable.

    Fuente secundaria: familiar (Hijo), expediente clínico y kárdex, fuente confiable.

    CAUSA DE LA CONSULTA: El hijo familiar refiere “Trajimos a mi mama x caída y golpe en la cadera anteriormente hace años operada y deficiencia de respiración al hospital de Alajuela.

    PROBLEMA ACTUAL: La señora carmen (de apellidos desconocidos no tener el dato prente) es ingresada al área de medicina de mujeres para luego ser trasladad al área de cirugía de mujeres del hospital San Rafael de Alajuela debido a que se deja el área de medicina de Mujeres exclusiva para la epidemia AH1N1 ya que x su diagnostico se evita todo contacto con la influenza, venia presentando una crisis de deficiencia respiratoria y x eso se origina la caída...

     Recibo a doña carmen el DIA 20 de julio del año 2009 en cirugía de mujeres en la cama 369 , conciente afebril en su unidad acostada semiflower alerta y comunicativa con dificultad para respirar con naso cánula a 3 lts con vía perifica permeable en msI S.f. 250cc + 25000uds de heparina a 10 CC / h. usuaria con antesedente de fractura de cadera, se le realiza baño en cama y se observa peq ulceras de 2 grado en el area sacro y coxis se le aplica crema oxido de zin en el area afectada se le cumple con su tx, acepta y tolera dieta en su adecuada. Cantidad solo missiona, recibe visista familiar, en visista de doctor se le indica que tiene salida con tratamiento y control en el ebais correspondiente los familiares piden que la refieran au especialista , (neumólogo).

    Estudios de exámenes de laboratorio realizados el 17 de julio del 2009:

    Tiempo de protrombina (tp) : 18,20

    Relación intermedia normalizado (rn) : 2. 73

    Los cuidados de enfermería a realizar en el momento:

    • Cambiar de posición cada 2 horas para haci evitar ulceras mas profundas x su condición de diabética.

    • Cambiar de via del msd a msI para haci evitar una flebitis-

    • Vigilar patrón respiratorio

    • Colocar nebulización de 0.5 de atroven en 2.5 S.f. a 5 lts 10 a 15 minutos

    • Vigilancia de resultados de laboratorio de tp, tpt, nr

    • Vigilancia de signos y síntomas como coloración de piel, respiración mareos perdida de conocimiento y de niveles altos de resultados de exámenes x una posible sangrado interno.

    • Vigilar heparina y una posible flebitis x no cambio adecuado de vía

    • Mantener su TX

    • Estrito reposo absoluto x el TX puesto

    PERFIL DEL USUARIO: la usuaria refiere que vive en guacima arriba, con su hija y nietos, en un ambiente seguro y tranquilo, que cuenta con casa propia consta de 9 aposentos cuentan con los servicios públicos correspondientes de la localidad (agua, luz. Teléfono trasporte, todo tipo de comercios, ebais, plaza, escuelas y iglesias.

    ESTILO DE VIDA

    L a paciente refiere que duerme sus 8 horas diarias , realiza sus 8 tiempos de comida x su diabetes , se baña una ves al DIA con ayuda de su hija se cepila prótesis dental después de cada comida, miccina varias veces al DIA defeca una vez al DIA , que actualmente no tiene vicios pero que fumo durante bastante tiempo , hace tiempo cocina con leña y lo a dejado x su fractura de cadera que el impide inmovilizarse y que ya no vive sola como lo hacia antes de la caída ,.

    FILOSOFIA DE VIDA

    La usuaria doña carmen que le preocupa su situación de depender de una hija para se, que se siente intranquilo estando hospitalizado ya que desea estar en su casa para haci poder movilizarse un poco mas pero cree en Dios y en que el la va va ayudar a salir adelante.

    DIA TIPICO

    la usuaria refiere que se levanta alas 5:00 A.m. ,5:30 A.m. toma café y se prepara para que la hija le ayude bañarse , las 7 la sacan a solearse alas 12:30 PM almuerza y luego va al baño con ayuda y vigilancia de su hija o nietos se lava lo sus protises de dientes y micción , y se cambia de ropa a las 3:00 P.m. toma café y luego se sienta a ver televisión hasta las 5:00 p.m que cena, 5:30 p.m y luego va al baño con ayuda de sus familiares para limpiar sus prótesis de dientes y micciona ,y defeca, luego se sienta a ver televisión y alas 8:00 p.m se acuesta.

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

    La usuaria, refiere que se ha sometido a procedimientos quirúrgicos como la operación de cadera en su mid que inicio su vida sexual siendo muy joven, pero que nunca tuvo problemas.

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

    El usuario refiere que hay varios familiares que padecen diabetes y que padecen de hipertensión arterial y antecedentes asmáticos y epoc.

    EXAMEN FISICO

    Usuaria femenina de tercera edad (edad desconocida), con un peso de 60 Kg., 1.60 mtrs de estatura se observa conciente, orientado y poca comunicativa, se observa pequeñas ulceras de grado 2 en el sacro y coxis.

    Signos vitales:

    Presión arterial: 100/60 milímetros de mercurio.

    Frecuencia cardiaca: 85 pulsaciones por minuto.

    Frecuencia respiratoria: 29 respiraciones por minuto.

    Temperatura: 36.0 grados centígrados.

    Piel: Se observa continua, con presencia de palidez leve, hidratada, se observan cicatriz de fractura de cadera derecha, pequeñas ulceras de grado 2 el sacro y coxis.

    Cabeza: no se observan lesiones en el cráneo ni se palpan masas ni hundimientos su cuero cabelludo se observa normal, bien implantado, canoso, limpio y sin ningún problema aparente.

    Ojos: Usuario refiere miopía leve, por lo cual utiliza anteojos bifocales, con pupilas isocoricas con reacción a la luz, no se observa ningún problema relevante.

    Nariz: se observa tabique nasal bien implantado, fosas nasales permeables y percepción normal del olor, no se observa ningún problema aparente, con naso cánula humedecida a los 3 litros.

    Boca: se observan labios un poco secos, encías rosadas, usa prótesis de dientes, se observa lengua limpia y no se siente mal aliento, no se observa ninguna irritación aparente.

    Oidos: Usuaria refiere que presenta con auditiva distorsionada, sin salida de secreción o cerumen.

    Cuello: se observa simétrico con pulso bilateral presente, sin dificultad para movilizarlo, no se palpan masas ni se observa ningún problema aparente.

    Torax: se observa una adecuada expansión toráxico, sin la utilización de los músculos accesorios, no se auscultan sibilancias, ni crepitos, no hay presencia de cicatrices anteriores. A nivel de corazón se auscultan ruidos cardiacos sin soplo.

    Pulmones: se observa problema respiratorio , a la auscultación se escuchan ruidos extraños en los pulmones y con flemas acumulativas,

    Abdomen: se observa depresible, indoloro, sin rebote, no se observa ninguna anormalidad aparente.

    Espalda: se observa normal, con continuidad vertebral y sin problemas aparentes.

    Miembros inferiores: se observa leve cantidad várices sin dolor a la palpacion.Presentan pulsos poplíteos y pedíos en ambos miembros, ortejos complejos y con uñas bien implantadas y recortadas.

    Genitales: normales sin ninguna complicación

    REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

    El usuario no refiere ningún tipo de molestia, anímicamente dice sentirse bien solo que un poco cansado x los TX dados.

    Piel: la usuaria presenta pequeñas ulceras grado 2 en la piel.

    Cabeza: la usuaria manifiesta cefaleas, y un poco de mareos.

    Ojos: El usuario refiere que le cuesta ver a lejos por lo cual usa anteojos bifocales.

    Nariz: Niega cualquier tipo de problemas con su nariz para nasales.

    Boca: El usuario refiere no tener ningún problema.

    Oídos: El cliente manifiesta tener problemas auditivos aducido x su edad

    Cuello: El usuario manifiesta que tiene un poco rígido su cuello debido a estrés.

    Tórax: Niega problemas a nivel toráxico, refiere no tener ningún problema cardiaco o cardio vascular.

    Espalda: la usuaria manifiesta tener un poco adolorida su espalda debido al estrés.

    Genitales: la usuaria niega tener todo tipo de problemas miciona y excreta x si sola el el servicio y de coloración normales.

    MI Y MS: El usuario tiene un poco de problemas x su fractura de cadera y traumatismos recientes, en sus extremidades tanto inferiores y en sus extremidades superiores no refiere ningún problema.

    Capitulo IV

    Diagnostico de enfermería

    Diagnósticos reales:

  • Deterioro de intercambio de gases arteriales relacionado x los cambios fisiopatolojicos ocasionados x el epoc

  • Alteración del mantenimiento de la salud relacionada con el déficit de conocimientos familiares sobre los cuidados que requiere la enfermedad.

  • Ansiedad relacionada con la dificultad de sueño

  • Intolerancia a la actividad física relacionada con el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno.

  • Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Relacionada con la bronconstricción, aumento de mucosidad, tos ineficaz e infección.

  • Diagnósticos potenciales

  • Posible insuficiencia respiratoria relacionado ala clase de vida que llevo.

  • Posible desconocimiento de las causas y consecuencias de la enfermedad relacionado a la falta de ayuda de un medico especialista.

  • Posibles riesgos de lesiones relacionados por fatiga de medicación x el proceso de la enfermedad.

  • Planes de atención

    Diagnostico de enfermería reales

    objetivos

    Acciones de enfermería

    evaluación

    1) Deterioro de

    intercambio de gases arteriales relacionado x los cambios de fisiopatolojicos ocasionados x el epoc

    -Mantener niveles de glicemia normales

    -Mantener una adecuada PA

    -tener controles de laboratorios

    de gases arteriales

    -tomar glicemia cada vez que sea necesario

    -tomar signos x turno

    -recoger exámenes de gases arteriales x lo menos 1 vez al DIA

    Tener un nivel adecuado de glicemia y PA

    Y controles de gases arteriales

    2)Alteración del mantenimiento de la salud relacionada con el déficit de conocimientos familiares sobre los cuidados que requiere la enfermedad

    3)Ansiedad relacionada con la dificultad de sueño

    - educar a la paciente y familiares y comunidad sobre el tema

    Hacer charlas y consultas sobre el tema

    - disminuir los casos de epoc en la comunidad

    -aumentar la calidad de vida de la paciente y familiares del epoc

    -disminuir el patrón de ansiedad en un lapso posible

    - vigilar patrones de respiración

    -brindar una adecuada ventilación

    - brindar un ambiente tranquilo y confortable

    -Se tienen niveles normales de signos vitales

    -se logra el patrón respiratorio para haci poder tranquila dormir

    4)Intolerancia al actividad física relacionada con el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno

    -Vigilar la Fc. o pa. normales en respuesta al actividad

    -tener una mejor calidad de vida

    -tomar oximetria cada 4 /h

    valorar respiración de la usuaria

    educar al usuaria de lo importante del ejercicio físico teniendo en cuenta su problemática de salud

    -tolerancia al actividad

    - lograr mas dependencia ala usuaria

    5)Limpieza ineficaz

    De las vías aéreas relacionada con la broncocostruncion, aumento de mucosidad y toz ineficaz y infección

    Despejar vías respiratorias en el menor tiempo posible de 30 /h

    -tomar signos vitales

    -colocar naso cánula a 3l humedecida

    -Colocar nebulizaciones de atrovent 0.5 CC y S.f. 2.5cc cada 4/h

    Se mantiene signos vitales normales

    Se logra mantener limpia las vías respiratorias para una pronta mejoría

    Diagnostico potenciales

    objetivos

    Acciones de enfermería

    Evaluación

    1)Posible insuficiencia respiratoria debido a la clase de vida que llevo

    Evitar contacto con cocina de leña y personas que fumen

    Dar charlas y visitas de educación

    Al tener uan mejor educación se cuida y se hace su tx

    2)posible desconocimiento de las causas y consecuencias de la enfermedad relacionado al falta de ayudad de un medico especialista

    Educar al usuaria y comunidad sobre la enfermedad

    Enseñarles los tipos de medicamentos para una rápida recuperación

    Dar charlas y visitas de educación sobre le epoc

    Enviar al usuaria a un medico para un efectivo tratamiento

    Disminuir taza de mortalidad sobre casos de epoc

    3)posible riesgos de lesiones relacionados x fatiga de medicación x el proceso de la enfermedad

    Evitar agitaciones o quehaceres muy eforsosos

    Vijilar taquicardias que produzcan los medicamentos

    Dar medicamentos y vijilar descansos

    Aconpañar al usuaria hacer sus necesidades fisiolojicas

    Se previene golpes y se da una mejor calidad de vida

    Plan educativo

    Introducción:A de servir y educar al usuaria y comunidad como poder sobrellevar y actuar en caso de crisis del epoc

    Justificación: Dar un claro dianogstico del epoc y educar a la usuaria de sus consecuencias y haci poder evitar una crisis futura

    Objetivo: Ser un medio efectivo para haci evitar muchas muertes futuras. conocer mas del epoc

    Tema: EPOC

    Dirigido a :Paciente

    Persona responsable: Verania Montero Porras

    Capitulo v

    Conclusión

    El proceso de enfermería pude colaborar con el paciente y familiar dándole información sobre el diagnostico para haci poder lograr una mejor calidad de vida y espero que mío trabajo le sirvan a muchos en un futuro para haci poder ayudar la futuros usarios.

    Recomendaciones

    • Dar información a los futuros usuarios sobre el epoc ya que es una enfermedad letal y de no cuidarse pierdes calidad de vida.

    • Dar a conocer estudios recientes para poder darse cuenta de logros y avances para haci una futura cura y mejorar la calidad de vida.

    • Poder evitar traumatismos leves y severos que sean causados x desinformación de efectos segundarios de algunos tratamientos utilizados a favor del epoc.

    • Si la usuaria esta internada no olvidar cambios de posición para evitar segundas complicaciones como ulceras en la piel.

    • Vigilar la paciente si va al baño o sentada en la cama ya que le podría dificultar un poco la movilización dado a la deficiencia respiratoria-

    • Se recomienda paño de pañal ya que podría aver en algunos casos incontinencia urinaria.

    Glosario

    Asintomático: Que no presenta síntomas de la enfermedad

    Disnea: Dificulta para respirar y bajo los parámetros iniciales

    Epoc: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

    Enfisema: Tumefacción producida x aire o gas en el tejido pulmonar. En el celular o piel.

    Esputo: Flema que se arroja de una vez en cada expectoración

    Espirometría: Aparato para poder medir los rangos de respiraciones normales

    Patologías: Conjunto de síntomas de una enfermedad

    Traumatismos: Lesión de órganos o tejidos por acciones mecánicas externas

    Sibilancias: Sonidos del pecho como silbidos y fle

    CAPITULO VI

    BIBLIOGRAFIA

    Manual de Diagnostico de Enfermería , Autora Betty j.ackiley

    Farmacología Enfermería , Autora Liley L.L

    Manual de procedimientos. Autora desconocido

    Manual el Anda

    Pagina de Internet http:// Diagnósticos de enfermería

    Pagina de internad :Revista de enfermería

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