¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE PICK?

(Demencia Frontotemporal)

Esta enfermedad fue descripta en el año 1892 por Arnold Pick, sobre un paciente que presentaba un estado de demencia progresivo, con trastornos afásicos, en el que los datos de la anatomía patológica demostraron una atrofia frontotemporal. Su comienzo habitualmente se sitúa entre los 40 a 60 años de edad. Estadísticamente existe un caso de Enf. de Pick por cada 10 a 50 casos de Enf. de Alzheimer. Sólo en un 20% de los casos la enfermedad tiene carácter familiar, manifestándose genéticamente en forma Autosómica Dominante. La característica histológica más llamativa es la marcada pérdida neuronal y gliosis, células agrandadas de tamaño, con desplazamiento nuclear, y la presencia de inclusiones intracitoplasmáticas de alta densidad (Cuerpos de Pick), dentro de las neuronas, apareciendo como más afectadas, las más pequeñas y superficiales. Un hecho importante a tener en cuenta es que en el proceso normal de envejecimiento no se observan cuerpos de Pick.

En su aspecto macroscópico, en contraposición con la enfermedad de Alzheimer, en la que la atrofia cerebral es relativamente leve y difusa, en la Enf: de Pick en cambio el daño a nivel de los lóbulos frontal o temporal son severos, habitualmente las lesiones se sitúan sobre ambos lóbulos. Los lóbulos parietales están afectados ocasionalemente. Las circunvoluciones (surcos) afectados se vuelven finas como el papel, tomando el carácter de una semilla de una nuez seca. En el corte se observa que la corteza está claramente adelgazada y que la sustancia blanca posee un color grisáceo y su volumen está disminuido. Otras estructuras, como el cuerpo calloso y la comisura anterior, también están atrofiados. En ocasiones pueden estar lesionados el tálamo, los núcleos subtalámicos, la sustancia nigra y el globo pálido.

DIAGNÓSTICO

El curso evolutivo de la Enf. de Pick, puede dividirse en tres estadios progresivos, a saber:

a) Trastornos de conducta y de personalidad, con disminución del juicio y disturbios del lenguaje.

b) Deterioro neurogognocitivo, afasia, con conservación de la capacidad mnésica y de las habilidades visuespaciales.

c) Deterioro Intelectual severo, acinesia, mutismo y relajación de esfínteres.

El establecimiento gradual de pérdida de memoria y desorientación témporo-espacial, lentitud de comprensión, incapacidad manifiesta para hacer frente y resolver problemas sencillos y habituales, el profundo desprecio por las conductas sociales y de trabajo unido a groseros errores de conducta, no diferencian a la enfermedad de Pick de la Enf. de Alzheimer, o de otras enfermedades degenerativas. Sin embargo, un hecho a tener en cuenta es que el paciente con Enf. de Pick, suele ser más taciturno, apático e indiferente que irritable y malhumorado, la memoria, la orientación y la atención tienden a estar preservados, en enfermos cuya enfermedad está limitada a los lóbulos temporales, al contrario de lo que sucede en la Enf. de Alzheimer.

Se puede decir que en el paciente con Enf. de Pick, se puede ver apatía, escasamente irritabilidad, depresión o euforia, promiscuidad, deshinhibición sexual, pérdida de la propiedad personal, comportamiento estereotipado, con esquemas comportamentales rígidos.

A veces se puede aprreciar el Síndrome de Kluver-Bucy, hiperoralidad, disminución de las conductas agresivas y una hipersexualidad, a menudo mal orientada, debido a atrofia bilateral de la corteza temporal anterior. Pobreza de lenguaje, el cual es vacío, monótono, habitualmente con anomia semántica, cuando progresa la enfermedad aparecen los trastornos de la comprensión de la palabra, con ecolalia y lenguaje esteretipado, en los estadios más avanzados el paciente queda completamente mudo. Como se dijo anteriormente existe una relativa conservación de la memoria en los estadios iniciales, así como el cálculo aritmético y la construcción visuespacial, los cuales se van deteriorando conforme progresa la enfermedad. Los trastornos motores se hacen evidentes al final del proceso, apareciendo síntomas piramidales, extrapiramidales, mioclonías y en ocasiones se pueden ver accesos epilépticos.

El progreso de la enfermedad lleva a que el enfermo fallezca debido a una infección urinaria, pulmonar (neumonía por aspiración), o por las úlceras de decúbito (escaras).

En ocasiones los estudios neuropsicológicos, no permiten diferenciar a esta enfermedad de otras que cursan con atrofia de corteza frontotemporal, tal como ocurre en el complejo ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica) -Demencia. La Resonancia Nuclear Magnética, puede confirmar el diagnóstico revelando atrofia del lóbulo temporal y/o del lóbulo frontal. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y la Tomografía por Emisión Fotónica (SPECT), muestran la disminución del metabolismo cortical de la glucosa en las áreas de asociación de dichos lóbulos.

TRATAMIENTO

Para el tratamiento de la enfermedad disponemos de una serie de medicamentos cada uno de los cuales cumple una acción específica dentro de las distintas alteraciones que presenta el enfermo secundarios a la muerte neuronal.

1) Bloqueantes de los Canales de Calcio.

2) Inhibidores de la Acetilcolinesterasa Central.

3) Drogas Estimulantes Metabólicos o Nootrópicas.

4) Antioxidantes.

5) Precursores de la Acetilcolina.

1) Bloqueantes de los Canales de Calcio:

Nimodipina, su acción es bloquear la acción del calcio, que se lo menciona como mediador de fenómenos biológicos que conducen a la muerte neuronal.

La Nimodipina se medica en dosis de 30 mg cada 8 hs. Su acción se centra en l mejoramiento de los síntomas cognitivos. Sus principales reacciones adversas son intolerancia gastrointestinal e hipotensión arterial.

2) Inhibidores de la Acetilcolinesterasa Central.

La primera droga con acción anticolinesterasa fue la Tacrina, hoy practicamente discontinuada en su empleo debido a su hepatotoxicidad (eleva las transaminasas a valores de hasta 5 veces su valor normal) aparte de los efectos anticolinérgicos en otras áreas.

Actualmente existen dos medicamentos en el mercado el Donepezilo, que viene el comprimidos de 5 y 10 mg, siendo su indicación 1 comprimido diario de 5 o de 10 mg por la noche. La otra droga es la Rivastigmina, su presentación es en cápsulas de 1,5 y 3,5 mg, la titulación de dosis se realiza comenzando con 1,5 mg dos veces por día, si se tolera bien este esquema durante dos semanas la dosis puede ser incrementada a 3 mg dos veces al día, los aumentos de 4,5 y de 6 mg dos veces por día sólo se fundamentan si existe de parte del enfermo buena tolerancia al producto.

Sus contraindicaciones son las mismas que la de todos los colinomiméticos, a saber: Aumento de la secreción gástrica, aumento de la mecánica intestinal, pueden exacerbar la obstrucción urinaria y crisis convulsivas, se deberá tener cuidado en pacientes que concomitantemente se halla medicados con Hipoglucemiantes orales, antihipertensivos de acción central, bloqueantes Beta, bloqueantes de los canales de Calcio. antianginosos, antiinflamatorios no esteroideos, estrógenos, benzodiacepinas y antihistamímicos.

3) Medicamentos Estimulantes Metabólicos o Nootrópicos.

Son medicamentos cuya acción cuya acción principal es el aumento de Acetilcolina, de ATR y posee funciones sobre terminales Gabaérgicas. La droga patrón es el Piracetam, cuya dosis habitual es en dos tomas diarias de 500 mg. Dentro de este grupo se pueden nombrar al Aniracetam, el Etiracetam, Suloctidil y Tamitinol, sus efectos adversos son inquietud, excitación psicomotora, cefalea, trastornos gastrointestinales y vómitos.

El Nemantine es otra droga nootrópica, actúa bloqueando los receptores MNDA, actúa como neuroprotector, neutraliza el daño neuronal por aminoácidos excitatorios, particularmente del Glutamato. Sus efectos adversos son intranquilidad interna y motora y trastornos gastrointestinales leves.

4) Antioxidantes:

Vitamina E, demostró ser útil, debido a sus propiedades protectoras ante el daño neuronal, disminuyendo la concentración de radicales libres, tan nocivos para la integridad de la membrana neuronal.

La Selegilina, es un agonista Dopaminérgico, actúa inhibiendo en forma irreversible a la Monoaminooxidasa B, su mecanismo de acción como antioxidante, se cree que es similar a los otros antioxidantes, es decir evitando la acumulación de radicales libres y por ende la previene la progresión del daño neuronal. El principal efecto colateral es la tendencia a la hipotensión arterial. Se debe evitar medicar con Selegilina a pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos.

5) Precursores de la Acetilcolina.

Fosfatidilcolina: normaliza la actividad colinergica central. Es un fosfolípido que actuaría como reparador de la membrana, y tendría un efecto protector contra los radicales libres.

Citicolina o CDP Colina: Su acción se produciría evitando que la neurona recurra a tomar la colina de los fosfolípidos de la menbrana para satisfacer la demanda biosintética de Acetilcolina, generando una autolesión de la membrana celular neuronal.