El Aborto

Aborto espontáneo e inducido

El aborto es sin más, la interrupción del embarazo. Sin embargo es preciso distinguir entre dos tipos básicos: el aborto espontáneo, que sucede cuando el cuerpo de la mujer expulsa el producto sin que nadie haga algo para provocarlo y el aborto inducido, es decir, el que se provoca voluntariamente empleando algún recurso o método con ese fin.

Las causas del Aborto espontáneo pueden ser divididas en dos grupos fundamentales:

• causas ovulares y

• causas maternas.

En las causas ovulares, el aborto se produce por degeneración y muerte del embrión y su trofoblasto. El 50% de los abortos tempranos son producidos por esta afección.

En las causas maternas, el organismo de la madre impide la nutrición y desarrollo del huevo, siendo causa de su expulsión.

La destrucción del embrión y/o muerte fetal puede ser debido a anomalías del óvulo-cigoto o por enfermedad sistémica de la madre y más rara vez del padre.

FACTORES FETALES.- El hallazgo morfológico más frecuente en abortos precoces espontáneos es una anomalía del desarrollo del cigoto, el embrión el feto temprano y a veces la placenta.

En el año 2002 en la Maternidad Isidro Ayora se encuentra 128 huevos anembrionados o huevos que corresponde al 7.8% en los que; el embrión había degenerado o se encontraba ausente en la mitad de los casos. El 60% de los embriones en los que se practicó cultivo de tejido y análisis cromosómicos presentaba anomalías cromosómicas es decir un número anormal de cromosomas (aneuploidía) y el que presenta un componente cromosómico normal (euploidía).

ANOMALÍAS CROMOSOMICAS ADQUIRIDAS

Ha podido comprobarse que un creciente número de agentes, entre los que se incluyen virus, radiaciones y sustancias químicas inducen anomalías estructurales en los cromosomas tales como roturas, fragmentos decéntricos y anillos se han encontrado alteraciones similares en varias enfermedades genéticas, así como en la leucemia y en otras entidades malignas.

Factores Maternos

Las enfermedades maternas suelen asociarse con abortos euploides. Podemos clasificar éstas causas maternas en:

• Alteraciones del aparato genital femenino.

• Afecciones generales de la madre.

• Alteraciones endocrinas extra ovulares.

• Alteraciones nutritivas.

• Infecciones ovulares.

• ALTERACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO: Las alteraciones incluidas en este aparato son todas aquellas causas uterinas. Todas tienen un mecanismo común de obrar, que es la incapacidad de la decídua para nutrir al huevo, o la falta de adecuada vascularización uterina. Las alteraciones más comúnmente halladas son las siguientes:

• Insuficiencia luteínica.- Una insuficiencia del cuerpo lúteo gravídico, por lo común no conduce a aborto, pero en cambio una insuficiencia del cuerpo luteo cíclico determina una falta de implantación o una implantación incorrecta de la que puede seguirse un aborto precoz.

Así pues, la insuficiencia del cuerpo amarillo menstrual es una causa probable y frecuente de aborto.

• Endometritis decidual.-Las alteraciones inflamatorias y degenerativas de ésta, pueden determinar mala nutrición ovular y aborto.

Se puede generar enfermedades crónicas consuntivas, citamos enfermedades caquectizantes como la tuberculosis o carcinomatosis no controladas son causa de aborto y en otras ocasiones la paciente muere a menudo sin haber dado a luz. Un gran número de los productos de aborto tienen deciduitis y amniositis crónica.

• Duplicaciones uterinas entre ellas.- principalmente, el útero “introrsum arcuatus”, el útero septo y el útero “unicollis-bicornis”, úteros completamente dobles “bicornis” no producen esta tendencia al aborto, sin embargo en tiempos recientes se ha demostrado que lo que produce el aborto es la coexistencia de estas anomalías del desarrollo con mucosas mal desarrolladas, mucosas hipóplásicas y con úteros mal vascularizados, en los que la muerte embrionaria se produce, no por falta de espacio sino por bloqueo en su nutrición.

• Útero hipoplásico.- Es decir un útero simplemente hipoplásico como causa frecuente de aborto.

• Aborto por incompetencia del orificio interno del cuello uterino.- Se trata sobre todo de un síndrome de abortos repetidos en muchas ocasiones a continuación de un parto más o menos normal o quirúrgico.

• AFECCIONES GENERALES DE LA MADRE: Podemos clasificar en inespecíficas y específicas: Entre las primeras tenemos que contar con aquellas enfermedades que comprometen el estado nutritivo de la madre y que produciendo un insuficiente aporte nutritivo al embrión, pueden ser causa de su muerte así ocurre en los estados de hambre, carencias alimentarías de distinta naturaleza, enfermedades consuntivas y muy particularmente en las caquexias. También en infecciones crónicas, tales como tuberculosis pulmonar avanzada o fiebre tifoidea.

En estos casos la acción letal sobre el feto probablemente no se debe sólo a la debilidad que estos estados producen, sino también al efecto de las toxinas. Se discute si la enfermedad hemolítica perinatal es causa de aborto, o solo de parto prematuro.

• ALTERACIONES ENDOCRINAS EXTRA OVULARES: Un hipotiroidismo se ha invocado con frecuencia como causa de aborto. Parece que las hipotiroideas dan una elevada proporción de esterilidad y de abortos. Se debe a que la hormona tiroidea es necesaria para el metabolismo del embrión en alto grado y que su ausencia produce la muerte y el aborto subsiguiente.

La diabetes es también a veces causa de aborto (paciente no controlada), aunque, por lo general, causa más bien muerte fetal en partos a término.

• ALTERACIONES NUTRITIVAS: La carencia de ácido fólico tiene mucha importancia como cauca de aborto, la desnutrición muy intensa, la avitaminosis predispone a un aumento de la probabilidad de aborto.

• INFECCIONES OVULARES: Antes hemos hablado de las infecciones de la decidua como causa de aborto, la mayoría de las cuales son también abortivas por extenderse al huevo. Entre ellas, además del Micoplasma, de la listeria monocytogenes, y del toxoplasma gondii ya citados, hay que mencionar el Cytomegalovirus, la pseudomona aeruginosa y por supuesto el treponema pallidum.

Algunas de estas infecciones pueden llegar desde la vagina por un cuello entreabierto, por lo que el síndrome de insuficiencia o incompetencia cervical no obra sólo por acción mecánica, sino también franquean de la cavidad uterina a ciertas infecciones.

DROGAS Y FACTORES AMBIENTALES

TABACO, se ha asociado con un alto riesgo de aborto euploide con independencia de la edad materna y de la ingestión de alcohol. El tabaquismo materno aumentaría el riesgo de aborto a través de favorecer la quimiotaxis de neutrófilos que secretan elastasa.

EL ALCOHOL, la cafeína parece aumentar el riesgo de aborto aún en dosis moderada.

RADIACIÓN, La dosis humana no se conoce con precisión, pero se cree que la dosis letal mínima en el día de implantación es unos 5 Rad.

TOXINAS AMBIENTALES, Los gases anestésicos se han implicado como causas de aborto espontáneo. Además del plomo, arsénico, formaldehído, benceno y óxido de etileno pueden ser causa de aborto. Las terminales con pantallas de video y la exposición campos electromagnéticos concomitantes no aumentan el riesgo de aborto.

FACTORES INMUNOLÓGICOS, Los mecanismos auto inmunes son aquellos mediante los cuales la respuesta celular o humoral se dirige contra un blanco específico dentro del huésped. Los trastornos del tejido conectivo como el lupuseritomatoso se asocian con un aumento de abortos y fetos muertos.

Es conveniente diferenciar los aspectos clínicos del aborto espontáneo en cinco sub-grupos:

• Amenaza de aborto

• Aborto inevitable

• Aborto incompleto

• Aborto diferido

• Aborto habitual

El Tratamiento se expone en cada categoría.

Amenaza de aborto: Es importante encontrar la causa desencadenante de amenaza, para su tratamiento. Para ello es necesaria una Historia clínica completa, exámenes de laboratorio, especuloscopia, reposo físico y sexual, corregir el balance de líquidos y electrolitos.

Aborto inevitable: Queda demostrado por la rotura de las membranas o cuando el cuello está dilatado. En estas condiciones es seguro que se producirá el aborto. El tratamiento es quirúrgico (legrado instrumental o digital) previo exámenes y anestesia general.

Aborto incompleto: El feto y la placenta son susceptibles de ser expulsados juntos, en los abortos que tienen lugar antes de la décima semana y por separado después es la dilatación del cuello uterino seguido del tratamiento, (legrado instrumental) bajo anestesia general y exámenes de laboratorio.

Aborto diferido: Se define como un huevo muerto y retenido por 6ó más semanas de gestación el tratamiento es quirúrgico previo exámenes de laboratorio incluidos tiempos de coagulación.

Aborto habitual: Se ha definido el aborto espontáneo habitual cuando se produce tres o más aborto espontáneos consecutivos. El tratamiento es quirúrgico y recomendación para conocer el cariotipo de la pareja.

El aborto espontáneo es muy frecuente. Las mujeres pueden tener abortos de este tipo sin siquiera notarlos. Existen diferentes definiciones del aborto inducido. El punto de vista médico tiende a considerar como aborta la interrupción de un embarazo ante de que el producto pueda sobrevivir fuera del cuerpo de la mujer, es decir, antes de que este sea viable, lo que ocurre alrededor de las semanas 20 o 22 de embarazo. Luego de este periodo generalmente se habla de muerte fetal y no de aborto. Desde el punto de vista legal, las definiciones del aborto de acuerdo a las leyes mexicanas coinciden en que se trata de la muerte o privación de la vida del producto de la concepción en cualquier momento del embarazo. En contraste, solo en el estado de Tlaxcala se toma en cuenta el aspecto de “viabilidad”.

El aborto inducido puede ser peligroso de acuerdo de cómo y cuándo se practique. Hay diferentes formas de provocar un aborto, algunas son muy peligrosas y otras no.

Los métodos más seguros y eficaces son la aspiración y el legrado, siempre y cuando las realicen personas capacitadas. Estos métodos son bastantes seguros, aunque no están exentos de complicaciones mismas que ocurren en mínimos casos y bajo ciertas razones. Algunos métodos muy peligrosos consisten en consumir tés abortivos, darse masajes extremadamente fuertes en el vientre, utilizar sustancias o pastillas, introducir sondas, ganchos, agujas de tejer, alambres u objetos semejantes en la vagina, dejarse caer, golpearse o darse sentones, estos métodos pueden ocasionar abortos incompletos, infecciones y hemorragias. Y si un aborto incompleto, en proceso o con complicaciones no se atiende de inmediato, la mujer puede perder la vida.

¿Cómo se hace un aborto médicamente seguro?

Existen diferentes técnicas para interrumpir el embarazo. El uso de cada una de ellas, depende en el tiempo que lleve el embarazo y del tipo de servicios disponibles, es decir, del equipo y del personal capacitado. Mientras más tarde se realice un aborto, se tienen mayores probabilidades de que surjan complicaciones médicas. En cambio el aborto practicado durante el primer trimestre del embarazo, mediante cualquiera de las técnicas, constituyen una operación sencilla y que no requieren de hospitalización.

La mayor parte de las técnicas médicas para la interrupción del embarazo consisten en métodos quirúrgicos. pero ha cobrado mayor impulso el aborto químico que consiste en ingerir pastillas compuestas por substancias que inducen al aborto.

Métodos quirúrgicos.

Aspiración manual endouterina (AMEU). Es la técnica más segura para practicar un aborto. Se trata de una operación relativamente sencilla que dura aproximadamente 15 minutos. Generalmente se utiliza anestesia local; sólo en casos excepcionales se utiliza anestesia general. Puede realizarse desde las primeras tres semanas del embarazo y hasta la semana número doce. El procedimiento consiste en dilatar el cuello del útero para introducir en él una cánula flexible, parecida a un popote y aspirar el contenido con una jeringa. El grosor de la cánula y el grado de dilatación, dependen de que tan desarrollado esté el embarazo, pero en general el AMEU requiere un grado de dilatación bajo, por lo que se considera muy seguro. Este método es, además un recurso eficaz para atender las complicaciones derivadas del aborto incompleto o en proceso

Aspiración mecánica. Este método es similar a la aspiración manual, ofrece las mismas ventajas y es igualmente seguro. La diferencia es que, en este caso, la aspiración se practica por un dispositivo movido por energía eléctrica y puede hacerse hasta las catorce semanas del embarazo. Este procedimiento es el más común en los países donde el aborto se permite a solicitud de la mujer.

Legrado (dilatación y curetaje). Antes de que existieran las técnicas de aspiración, este era el método más común. El legrado requiere hospitalización y anestesia general o bloqueo peridurial. En este caso es más necesario dilatar el cuello del útero para poder introducir la cureta y manipularla. La cureta es un instrumento es una paleta de metal o plástico con el que raspan las paredes uterinas para retirar el contenido. El riesgo de daño a las mujeres es mayor que en los de aspiración, ya que se pueden producir rasguños, cortes, o mutilaciones, lo cual generaría una esterilidad femenina.

Dilatación y evacuación. Este método se utiliza en embarazos que tienen ya una duración de entre trece y dieciséis semanas. requiere de hospitalización y anestesia general. Se trata de una combinación de legrado y las técnicas de aspiración, y para aplicarlo se necesita que la persona a aplicarlo tenga un gran nivel de experiencia, ya que en este caso el cuerpo fetal es mas abundante y el útero es mas suave y vulnerable que en el primer trimestre.

Inducción del parto inmaduro. Este procedimiento se ha aplicado con muy poca frecuencia, debido a su grado de complejidad y de riesgo. Solía realizarse entre las trece y las veinticuatro semanas de embarazo, pero hoy en día solo se recurre a el en casos excepcionales (a partir de la semana dieciséis del embarazo) como cuando la salud de la mujer se encuentra en peligro o se descubren malformaciones en el feto. Requiere de una estancia hospitalaria de entre 24 y 48 horas.

El procedimiento consiste en inyectar dentro del saco amniótico, una solución salina hipertónica o urea hipertónica y prostaglandinas E2, para provocar en el útero contracciones similares a las del parto, de manera que el feto sea expulsado imitando un parto natural.

Histerotomía. Esta técnica consiste en la remoción del feto y la placenta por medio de una operación quirúrgica. Como realización exige incisiones en el abdomen y el útero, implica riesgos de cirugía mayor y posibilidades más serias de complicación que los de cualquier otro método. Sólo se recurre a este proceso cuando otros han fallado repetidamente o no son practicables por motivos médicos. Se considera una intervención seria que requiere de hospitalización de dos días. Luego de la histerotomía la mujer queda con cicatrices en el abdomen y en el útero, de modo que en el futuro tiene que dar a luz mediante cesárea. La histerotomía debe evitarse al máximo y siempre se considera como mejor opción la inducción del trabajo de parto inmaduro.

Métodos químicos.

La píldora RU 486. La píldora RU 486 contiene mifepristone, una sustancia abortiva con alto grado de efectividad cuando se le combina con una dosis de prostaglandina. La píldora se emplea dentro de las primeras nueve semanas de embarazo. La RU 486 provoca el inicio del aborto debido a que afecta la acción habitual de la progesterona que es una hormona esencial para el mantenimiento del embarazo.

Metotrexate. El metotrexate es una droga que retarda o detiene el crecimiento del tejido embrionario o fetal. Al igual que en el caso de la píldora RU 486, éste se utiliza en combinación con otra sustancia, el misoprostol. El metotrexate es una droga que se emplea habitualmente en el tratamiento de cáncer, artritis. psoriasis y colitis, además de que se ha utilizado durante décadas en el tratamiento de embarazos ectópicos. El misoprostol provoca contracciones en el útero para facilitar la salida del embrión.

Un aborto inseguro puede traer diversas complicaciones.

Infecciones. Este tipo es el más común de complicación. Las infecciones obedecen a la entrada en el útero de ciertas bacterias. Para evitar la intensificación de una infección se debe vigilar que no se presente ninguna señal de peligro.

Retención del tejido. Después de la intervención puede quedar restos de tejido en el interior del útero. En estos casos es preciso recibir atención médica para remover el tejido, pues este constituye un medio ideal para el desarrollo de bacterias causantes de infecciones.

Hemorragias. Es normal que se presente sangrado después de la interrupción del embarazo. a menudo hay sangrados escasos que aumentan poco a poco, sin embargo si el sangrado es más abundante que el de la menstruación o persiste mas allá de las tres o cuatro semanas, requiere intervención médica.

Lesiones intra-abdominales. Perforaciones del útero y del cervix que es el cuello del útero, estas lesiones deben ser suturadas para evitar infecciones o complicaciones.

Reacciones tóxicas a las sustancias utilizadas para inducir el aborto. Si se han ingerido hierbas, medicamentos o drogas para provocar el aborto, se pueden tener ciertas reacciones tóxicas. Es importante saber que la mayoría de las drogas que se utilizan para esto, poseen un grado de confiabilidad bajo y que la mayoría de ellas provoca intoxicaciones, envenenamiento o incluso la muerte.

Continuación del embarazo. En muy pocas ocasiones el embarazo puede continuar a pesar del intento de interrupción. Esto se debe a que se ha retirado sólo parte del tejido, por lo que se tiene que repetir el procedimiento hasta eliminarlo totalmente.