INTRODUCCIÓN

Según a OMS, Organización Mundial da Saúde, na súa Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades e Minusvalías (CIDDM), publicada en 1980, unha discapacidade `é toda restricción ou ausencia (debida a unha deficiencia) da capacidade de realizar unha actividade na forma ou dentro da marxe que se considera normal para un ser humano.'

Na nova CIF, discapacidade aparece como termo baúl para déficits, limitacións na actividade e restriccións na participación. Denota os aspectos negativos da interacción do individuo (cunha condición de saúde) e os seus factores contextuais (factores ambientais e persoais).

Según a OMS `Dentro da experiencia da saúde, unha discapacidade é toda restricción ou ausencia (debida a unha defiencia) da capacidade de realizar unha actividade na forma dentro da marxe que se considera normal para un ser humano'.

Cinco de cada dez causas de discapacidade son enfermidades mentais.

As enfermidades mentais constitúen un dos principais compoñentes da gran masa global de enfermedades e discapacidades: cinco de dez causas principais de discapacidade no mundo son os problemas de saúde mental, informou a Organización Mundial da Saúde o 22 de abril de 1999. En contraste cos grandes avances feitos no mundo da saúde física, que se reflexa especialmente na gran disminución das tasas de mortandade, o compoñente mental da saúde non mellorou durante este siglo, e en moitos casos deteriorouse significativamente.

Os desórdes mentais tenden a proliferar como o resultado de múltiples e complexos determinantes sociais, biolóxicos e psicolóxicos. Da reunión* espéranse respostas para enfermidades físicas crónicas ou serias, como tamén para os traumas de guerra e para as condicións sociais adversas como o alto desemprego, na educación limitada, a discriminación e a pobreza. Os indicadores sinalan que a gran carga de enfermidades causadas pola saúde mental e os problemas neurolóxicos medrarán aínda máis nas próximas décadas e terá consecuencias sociais e económicas serias polo menos ata que se fagan accións importantes ó respecto.

O aumento da expectativa da poboación mundial que foi posible grazas ós avances na saúde física significa que unha maior porcentaxe da poboación alcanza idades na que hai maiores riscos de padecer desórdenes mentais. Os especialistas están convencidos de que os problemas mentais pódense manexar, tratar, e nalgúns casos previr. A pesar de que a promoción da saúde mental pode previr problemas neste campo, en moitos países os servizos e o coidado da saúde mental non son suficientes para tratar os problemas sociais e a complexidade das necesidades psicosociais relacionadas.

*Para falar sobre a gravidade deste tema, levarase a cabo unha reunión sobre saúde mental organizada pola Comisión Europea e a Organización Mundial da Saúde en Bruselas, Béxica. Baixo o título `Facento un balance da promoción e o coidado da saúde mental en Europa', na reunión discutirase sobre as diferentes perspectivas de aqueles que defenden o reforzo da promoción e aqueles a favor de reforzar os servicios de saúde mental en esta parte do mundo.

Espéranse representantes de 38 países: tódolos países membros da Unión europea e a mayoría dos países de Europa Central e do Este así como tamén Islandia, Liechtenstein, Noruega e Turquía. Incluso outras organizacións tamén foron convidadas a participar nesta reunión, incluídos o Consello Rexional Europeo (ERC), a Organización Internacional do Traballo (OIT), a Asociación Europea de Psiquiatría, a Asociación Mundial para a Rehabilitación Psicosocial e o Consello Europeo.

ENFERMIDADES ASOCIADAS A DISCAPACIDADE MENTAL

Síndrome de Asperger

É un trastorno do desarrollo cerebral moi frecuente que afecta máis os nenos que as nenas; foi recoñecido recentemente, en 1994, polo que a poboación xeneral e incluso moitos profesionais o descoñecen. A persoa que o padece ten un aspecto externo normal, soe ser inteligente e non ten retraso na adquisición da fala, pero ten problemas para relacionarse cos demáis e en ocasión presenta comportamento inadecuados. Os pais soen percibir esta diferencia entre os 2 e os 7 anos, buscando unha axuda que en moitas
ocasións non é a axeitada. Os mellares estudios que se realizaron ata a fecha suxiren que o Síndrome de Asperger é considerablemente máis frecuente que o autismo `clásico'. Somentes que a incidencia do autismo valorouse tradicionalmente en 4 casos cada 10.000 pesoas, estimacións levadas a cabo sobre o Síndrome de Asperger sitúan este índice nun valor tan alto como o 20-25 por 10.000. Esto significa que, por cada caso máis típico de autismo, nas escolas pódense atopar con varios casos de neno con un cadro de Síndrome de Asperger (esto é aínda máis certo nos entornos escolares normais, onde se atoparán a mayoría dos rapaces con AS). De feito, un cuidadoso estudio epidemiolóxico de poboación levado a cabo polo equipo de Gillberg en Suecia, chegou a conclusión de que así o 0.7% dos nenos estudiados presentaban un cadro clínico claro o que suxería ata certo punto a existencia dun AS. Si se incluían nenos que presentaban moitas das características do AS, no extremo máis moderado do espectro, é decir, na súa fronteira coa “normalidade”, este síndrome aparecía con certa frecuencia.

Christopher Gillberg, un médico sueco que estudiou o Síndrome de Asperger de modo extensivo, propuso seis criterios diagnósticos, elaborados a partir dos criterios establecidos no DSM-4. Os seis criterios captan o estilo especial de estes nenos e inclúen:

• Deficiencias sociais con un egocentrismo extremado, que poden incluir:

• Incapacidades para interactuar cos seus semellantes

• Falta de desexo de interacción cos seus semellantes

• Pobre apreciación de claves sociais

• Despostas sociais e emocionais pouco axeitadas

• Intereses e preocupación limitadas, que inclúen:

• Con máis `mecánica' que significado

• Relativa exclusión de outros intereses

• Adherencia repetitiva

• Rutinas ou rituais repetitivos, que poden ser:

• Impostos a sí mesmos ou

• Impostos os demáis

• Peculiaridades da fala e o linguaxe, tales como:

• Posible retraso no desenvolvemento temprano, pero non observado de forma regular

• Lenguaxe expresiva superficialmente perfecto

• Prosodia extraña, características peculiares de voz

• Comprensión deficiente, incluíndo mala interpretación de significados literais e implícitos

• Problemas de comunicación non verbal, tales como:

• Uso limitado dos xestos

• Linguaxe corporal torpe

• Expresión facial limitada ou inapropiada

• Mirada `ríxida' peculiar

• Dificultado para adaptarse a proximidade física

• Torpeza motora

• Pode non formar necesariamente parte do cadro en tódolos casos

Síndrome de Rett

Trátase dun trastorno neurolóxico, que se describiu ó principio sólo en nenas, no cal no que o desembolvemento nos primeiros seis meses de vida é normal, pero entre os sete meses e os dous anos hay unha pérdida parcial ou completa de capacidades manuais adquiridas e da fala, retraso no crecemento da cabeza e a consecuencia é unha grave invalidez mental. A súa incidencia é de 1 caso por cada 15.000 nenas nadas vivas; é un trastorno neurolóxico progresivo severo. Está ligado ó Cromosoma X; os nenos concebidos con esta mutación finalizan en aborto espontáneo, xa que o Síndrome de Rett débese a mutacións espontáneas non hereditarias. As primeiras manifestacións aparecen entre os 6 e os 30 meses de idade na forma de deficiencia mental severa. O desembolvemento da nena foi normal hasta esta idade, algunhas incluso pronuncian palabras ou combinacións de palabras sinxelas. Moitas de estas nenas camiñan na idade que lles corresponde mentras que outras presentan incapacidade para camiñar.

A enfermidade divídese en varias etapas, denominadas estadios:

Estadio I	6-18 meses	Desinterés polas actividades de xogo; hipotonía.
Estadio II	1-3 anos	Regresión rápida; irritabilidade; síntomas parecidos ó autismo.
Estadio III	2-10 anos	Convulsións severas; retraso mental; "lavado de mans"; hiperventilación; bruxismo (rechinar de dentes); aerofagia.
Estadio IV	+ 10 anos	Escoliosis (curvatura da columna); debilidade muscular; rixidez; melloría no contacto ocular.

Os criterios requeridos para a identificación do Síndrome de Rett, poden ser:

• Periodo de aparente normalidade do desenvolvemento ata os 6-18 meses.

• Un perímetro cefálico normal ó nacemento, seguido dunha disminución do ritmo de crecemento da cabeza coa idade (de 3 meses a 4 anos).

• Linguaxe expresivo gravemente deteriorado e perda das habilidades manuais propositivas, o cal combínase para dificultar a valoración da linguaxe receptiva e a inteligencia.

• Movementos repetitivos das mans (estereotipias), entre as que se contan: lavado de mans, chupalas, dar palmadas, levalas a boca, movementos que poden ser constantes mentres está desperta.

• Problemas no torso, que poden cegar a implicar as extremidades, particularmente cando está alterada ou exitada.

• Si é incapaz de camiñar, faino de maneira inestable, con unha base amplia, pernas ríxidas e camiñando de puntillas.

Os coidados a largo prazo para o Síndrome de Rett están basados en terapias físicas, ocupacionais, da fala (logopedia); apoio nutricional, ortopédico; control das convulsións e a prevención das conductas auto-lesivas.

Non existe un tratamento farmacolóxico específico, os anticonvulsivos poden beneficiar as nenas para tratar os ataques epilépticos e, tamén para mellorar o estado de alerta nalgunhas pacentes.

A mayoría das rapazas identificadas co Síndrome de Rett, as súas expectativas de vida están por debaixo dos 18 anos de idade. Non se sabe moito sobre o pronóstico a largo prazo do SR e as súas expectativas de vida. Unha moza con SR ten o redor do 95% de oportunidades de sobrepasar os 25 anos de idade. As causas da morte sóen estar relacionadas coas convulsións ou con problemas respiratorios (infeccións).

Síndrome de Prader Will

É un defecto conxénito non hereditario que pode afectar por igual a calquera bebé, independientemente do seu sexo, raza ou condición de vida.Caracterízase fundamentalmente por un apetito insaciable e por problemas de conducta. Outros síntomas son o escaso tono muscular, deficiencia mental, desenvolvemento sexual deficiente, curta estatura, mans e pes pequenos, problemas visuais, dentais, trastornos respiratorios, escoliose e diabetes. Tamén é común a hiperlaxitude nas parsoas que padecen este síndrome (ver foto).

A causa é unha incógnita e non hai posibilidade de curación. Hai que ter moito coidado para que esta persoa non teña fácil acceso a comida pois teñen auténtica obsesión por comer, o que provoca frecuentemente problemas de obesidade.

Síndrome de Down

Alteración xenética do par 21 que presenta tres cromosomas (trisomía 21); 1 de cada 700 nenos nace con este síndrome, en tódolos grupos étnicos, con tendencia a enxendrar varóns. Entón si calquer persoa está exposta a concebir un fillo Down, as nais de idade avanzada teñen máis posibilidades de ter descendencia con este trastorno. Ocasiona un retraso mental que varía dende leve ata grave e asóciase ademáis con características faciais e físicas propias: baixa estatura e cabeza pequena, redondeada; frente inclinada: orellas de implantación baixa; ollos sesgados hacia arriba e afóra; boca aberta; lengua grande e fisurada; dedos meñiques curtos e curvados hacia dentro; mans anchas con surco transvesal na palma. As veces detectanse anomalías congénitas do corazón, no tabique que separa os lados esquerdo e dereito.

Nalgúns casos aparece hacia os 40 anos demencia prematura tipo Alzheimer. O coeficiente intelectual promedia en 50, pero ademáis de esta menor capacidade cognitiva e dos mencionados ragos físicos, non existen grandes diferncias no desenvolvemento e adquisición de hábitos co resto dos nenos.

Ademáis dos rasgos físicos mencionados anteriormente tamén existen unhas formas de actuar que se dan con maior frecuencia entre as persoas con Síndrome de Down e que se podrían definir como características xerais da personalidade de estas persoas. De feito, a súa personalidade e o temperamento van quedando bastante perfilados e claros antes dos 12 ou 13 anos.

Algunhas destas peculiaridades son:

• Escasa iniciativa: obsérvase na utilización reducida das posibilidades de actuación que o seu entorno lle proporciona e na baixa tendencia a exploración. Hai que favorecer por tanto a súa participación en actividades sociais normalizadas, animádoos e insistíndolle, xa que eles por propia vontade non soen facelo.

• Menor capacidade para inhibirse: cóstalle inhibir a súa conducta, en situacións variadas que van dende o trazo o escribir ata as manifestacións de afecto, en ocasións excesivamente efusivas. Débeselle proporcionar control externo, sobre a base de instruccións ou instigación física, por exemplo, que pouco a pouco debe convertirse en autocontrol.

• Tendencia a persistencia das conductas e resistencia ó cambio: por exemplo, cóstalle cambiar de actividade ou iniciar novas tarefas, o cal pode facer que nalgúns casos parezcan `tercos e obstinados'. Sen embargo, en outras ocasións achacaselles falta de constancia, especialmente na realización de actividades que non son do seu interese. É recomendable acostumbralos a cambiar de actividade periódicamente, para facilitarlle a adaptación a un entorno social en continua transformación.

• Baixa capacidade de desposta e de reacción frente ó ambiente: responden con menor intensidade ante os acontecementos externos, aparentando desinterés frente ó novo, pasividade e apatía. Teñen ademáis unha máis baixa capacidade para interpretar e analizar os acontecementos externos.

• Constancia, tenacidade, puntualidade: de adultos, unha vez se incorporan ó mundo laboral, o darlles a oportunidade de manifestar a súa personalidade en entornos sociais ordinarios, tamén se deron diferentes formas de actuar e de enfrentarse as tarefas, característica do Síndrome de Down. Son traballadores constanten e tenaces, puntuais e responsables, que acostumbran a realizar as tarefas con coidado e perfección.

Autismo

Consiste nun trastorno profundo do desenvolvemento que afecta as capacidades de relación, comunicación e flexibilidade do comportamento. As estadísticas mundiais sinalan que cinco de cada 10.000 nados ten autismo, na súa maioría varóns e generalmente está vinculado a algún nivel de retardo mental; as conductas propias deste síndrome comezan a manifestarse antes dos tres anos de vida, descoñecéndose ata agora as súas causas.

O conxunto de trastornos pódense clasificar en tres grupos:

Trastorno da relación social: non se relaciona có mundo que o rodea. A súa relación é anormal con persoas, obxetos e animais. Non distingue os acontecementos.

Trastorno da comunicación: calquera combinación dos sentidos e as respostas están afectados, e o modo no cal o neno manexa o seu corpo. A fala e a linguaxe non aparecen ou retrasan a aparición a pesar de que existen capacidades intelectuais evidentes.

Trastorno psíquico: falta de flexibilidade mental. O autismo non é curable pero sí tratable. É por iso polo que a psicoterapia perfílase como a porta de ingreso a `humanización', o amor, descubrimento da verdade que está no ser humano, estructuración de espontaneidad e, sobre todo, de coparticipación, de reciprocidad e de altruismo.

As características asociadas ó autismo divídanse en tres categorías:

Comunicación: (biolóxico) as habilidades de comunicación das persoas con síndrome autista son unha das maiores dificultades. A linguaxe expresiva e receptiva son de gran importancia, pero nunca persoa autista esto parece non selo xa que eles non se comunican con outros, están sumerxidos no seu propio mundo, teñen unha incapacidade para establecer unha comunicación, as súas respostas están afectadas polos seus sentidos. Máis do 50% non ten linguaxe verbal.

Comportamento: (psicológico) As suas conductas son involuntarias, experimentan dificultades sensoriales por unha inadecuada desposta ós estímulos externos. Ten algunhas conductas extrañas como: non temer os perigos, non soen ter medo a nada, non expresan as súas emocións, non teñen imaginación, teñen movementos repetitivos (aplaudir, mecerse, aletear as mans, etc.), teñen a mirada perdida, evitan o contacto coa vista, berran sen causa, non teñen principio da realidade. Non teñen formado a sua estructura psíquica. Non é raro que o autista non mostre interese en aprender. El aprende dacordo coas suas percepcións e intereses, pero lle é difícil compartir o noso modelo pedagóxico, basado na introyección dunhas motivacións e intereses en adquirir habilidades cognitivas e coñecementos. A capacidade intelectual do autista pode ser boa, incluso alta, pero a sua direccionalidad e utilización non necesariamente sigue o curso que se impón no entorno escolar. Unha característica moi común é a ignorancia do perigo. O neno `normal' aprende que se pode facer dano porque llo ensinan os pais; explícanlle o que non debe facer, para evitar lesionarse. Pero o autista, pode ser que non adquira máis que unha noción moi sinxela do sentido de protección.

Socialización: (social) esta categoría é a máis dificultosa porque non se relacionan cos demáis, non se dan conta das diferentes situacións sociais nin dos sentimentos dos outros, prefiren estar sós. Relaciónanse mellor cos obxetos que coas persoas. O síntoma máis típico do autismo é a falta de reciprocidad na relación social. As claves da empatía están ausentes ou son rudimentarias. O autista observa o mundo físico, as veces con unha profundidade e intensidade non habitual. A realidade audible e visible é o mundo que el entende e quizáis lle resulta coherente. Esta realidade pode ser para o autista placenteira ou ingrata, pero non pode compartir as sensacións que experimenta cos seus semellantes. Por iso, en ocasións resultan crípticos a súa ledicia ou o seu enfado. O xogo interactivo, é suplantado por unha actividade dirixida pola sua peculiar percepción do entorno. O autista soe prescindir do movemento anticipatorio de brazos que soen facer os nenos cando detectan que os van a coller no colo. En ocasións evitan as caricias e o contacto corporal; aínda que as veces, polo contrario, búscano e dexésano ardentemente, como si ésta fora a sua forma de comunicación coas persoas que sinte como seres estranos. Non é raro que as persoas sexan contempladas como obxetos, e como tales tratadas. O autista utiliza o adulto como un medio mecánico que lle satisfaga os seus desexos. A disociación do mundo social que experimenta o autista, é frecuentemente referida polos pais e educadores con frases como: `vive no seu mundo'. Na escola, e incluso antes, no xardín maternal, o autista evádese da interacción social que establecen os nenos entre sí. A súa conducta é diferente. Non comparte os intereses da maioría, as suas accións non parecen ter obxeto, ou este é constantemente cambiante.

Fenilcetonuria

É unha enfermidade hereditaria causada por un defecto metabólico que afecta o modo no cal o corpo procesa as proteínas. Si ben afecta a tódolos grupos étnicos, é extrano na raza negra e nos xudíos askenazi. Os nenos con fenilcetonuria non poden procesar unha parte da proteína chamada fenilalanina hidroxilasa; como consecuencia, prodúcese unha acumulación de fenilalanina no fluxo sanguíneo do neno que, si non é diagnosticada antes dos seis meses de vida, provoca danos cerebrais. Mediante o uso dunha proba desarrollada nos anos 60, consistente nunha pequena punción no talón do bebé para extraer e analizar unha mostra de sangue, pódese detectar precozmente esta enfermidade. É posible previr o retraso mental completamente, si comeza a tratarse ó bebé con unha dieta especial que teña pouca fenilalanina antes da súa terceira semana de vida.

Síndrome X fráxil ou Síndrome de Martin e Bell

É a segunda causa de retraso mental, despois do Síndrome de Down, e a primeira causa de retraso mental hereditario. O seu diagnóstico soe ser tardío e as veces erróneo, xa que a miúdo confúndese co autismo. Preséntase maiormente en varóns; foi descuberto en 1943 e, gracias ós avances médicos, en 1992 desarrollouse un test basado no ADN para diagnosticar tanto a portadores como a afectados por este síndrome. As características físicas típicas que presentan as persoas con cromosoma X Frágil son: cara alargada, orellas grandes e/ou separadas e estrabismo, aínda que estes rasgos non están presentes en tódolos casos nin coa mesma intensidade. As características de conducta máis frecuentes nos varóns son: hiperactividade, trastornos de atención, timidez extrema, evitación da mirada, linguaxe repetitiva, estereotipias como aleteas ou morderse a man, angustia, timidez e dificultades en áreas como as matemáticas. Hoxe por hoxe, non existe un tratamento médico curativo, pero sí tratamentos paliativos de algún dos síntomas, de cara a mellorar determinados problemas físicos e, por outra parte, educativo, adaptado as necesidades e habilidades de cada individuo. Ambos teñen que comezar o antes posible. No noso país, o diagnóstico do Síndrome de realiza a través de tres criterios: O clínico, o citoxenético (relacionado a conformación celular) e o xenealóxico (que se refire a presencia da enfermidade dentro da familia).

SÍNDROME X FRÁXIL OU SÍNDROME DE MARTIN E BELL

Entre máis de 70 entidades que cursan con retraso mental de causa xenética, debidas cada unha delas a un xen mutante no cromosoma X, o Síndrome do Cromosoma X Fráxil (SXF) é o máis importante. Éste Síndrome é a causa máis frecuente de retraso mental hereditario no sexo masculino, sendo a segunda causa de retraso mental despois do Síndrome de Down.

As estadística da afectación de varóns coa mutación completa son variables dependendo da poboación estudiada, oscilan entre 1 por cada 1500 ou 4000 varóns da poboación xeneral. A frecuencia de mulleres afectadas da mutación completa é aproximadamente 1 de 8000. Esto pode non parecer moi alarmante, sen embargo sí o é, si se estima que o número de portadoras ou permutadas é unha de cada 700 mulleres.

Breve historia do Síndrome X Fráxil

O SXF foi descrito por primeira vez por Martin e Bell en 1943, eles observaron que aparecían uns rasgos físicos constantes en varóns con retraso mental e con historia familiar do mesmo, de ahí que se coñeza tamén o Síndrome como de Martin e Bell. Pero ata 1977 non se descubriu unha proba citoxenética capaz de detectar un punto fráxil, unha contricción distal no brazo largo do cromosoma X de éstos individuos. A finais de 1991 identificouse e caracterizouse con técnicas de bioloxía molecular o xen responsable do Síndrome, e denominóuselle FMR1 `fragile mental retardation - 1'.

As causas polas que o SXF é descoñecido ata agora son: a gran variabilidade clínica, o carcer de métodos de estudio xenéticos adecuados e que o Síndrome presenta escasa sintomatoloxía específica salvo o retraso mental e non en tódolos casos.

A aplicación de éstas técnicas permitiu que se diagnosticaran có SXF a persoas con retraso mental de orixe descoñecido ata o momento. Aínda que se pode estimar que sobre o 95% das persoas có Síndrome aínda non foron diagnosticadas.

Antecedentes históricos

• 1943. Descripción clínica do Síndrome por Martin e Bell.

• 1969. Descubremento do marcador citoxenético do Síndrome como unha fraxilidade na rexión q27.3 do cromosoma X por Lubs.

• 1991. Descubremento da mutación no xen Fmr-1 causante da enfermidade, primer exemplo de un novo tipo de mutación xenética, o ADN inestable ou mutación dinámica.

• 1994. Creación do modelo animal da enfermidade, no rato nulo do xen Fmr-1.

Descripción do Síndrome.

A sintomatoloxía das persoas afectadas polo Síndrome é moi variable, depende da idade, sexo e da mutación do propio individuo.

O fenotipo máis frecuente e máis coñecido nos varóns, coa mutación completa ou SXF, caracterízase por retraso mental que pode variar de moderado a severo, orellas prominentes, paladar alto, cara alargada e articulacións hiperextensibles. Sen embargo estas características van desenvolvéndose coa idade. No primeiro ano os varóns afectados do SXF presentan un escaso fenotipo físico, e os primeiros síntomas correspóndense con un retraso psicomotor normalmente leve mediatizado por unha hipotonía muscular. A partir dos dous anos o retraso na adquisición da linguaxe e trastornos cognitivos fanse máis evidentes.

Os trastornos máis constantes nos varóns SXF son o retraso mental, os problemas de conductas sobre todo a agresividade e impulsividade e os trastornos por déficit de atención con hiperactividade, que teñen gran repercusión no medio familiar, perturbando a estabilidade emocional dos pais, irmáns e do propio afectado.

Os trastornos frecuentes observados nos varóns SXF son o estrabismo na primeira infancia e o macroorquidismo postpuberal.

As nenas afectadas da mutación completa poden parecer normais na primeira infancia e carecen normalmente do fenotipo físico dos varóns, nelas é máis característico a macrocefalia, e macromegalia e un fenotipo psicolóxico con dificultade na interrelación persoal, e con retraso no aprendizaje condicionado por un déficit cognitivo normalmente lixeiro e trastornos psicopatológicos, as veces moi similares en algunhas das portadoras.

As portadoras e portadores de premutación presentan síntomas máis inespecíficos e sutís. A psicopatoloxía soe ser o trastorno máis frecuente. Os trastornos cognitivos, si se dan soen ser leves.

Xenética do Síndrome do Cromosoma X Fráxil

O Síndrome X Fráxil prodúcese pola mutación xenética dun xen que se atopa localizado no extremo inferior do brazo longo do cromosoma X, e na banda Xq27.3 e ocupa unhas 38Kb. O xen contén na poboación normal 29 ou 30 repeticións do triplete de núcleotidos con bases Citosina-Guanina-Guanina (CGG) e unha illa denominada CpG non metilada. Existe un polimorfismo na poboación caucasiana do número de repeticións de CGG, distrubuíndose según unha curva de Gauss con extremos entre 6 e 52 tripletes. Cando se produce a mutación do xen FMR1 prodúcese un aumento do número de tripletes que o forman acompañado dunha illa denominada CpG adyacente metilada. En un principio a zona de repeticións de CGG pode expandirse o pasar de unha xeración a outra producíndose unha premutación de dito xen, con un número entre 50 e 200 tripletes, son os denominados portadoras ou portadores do Síndrome, herdando a premutación no caso das mulleres tanto por vía paterna como materna, e no caso dos varóns exclusivamente por vía materna. Ó pasar a seguinte xeración o xen pode sufrir unha nova expansión producíndose unha mutación completa, con un número de tripletes CGG entre 200 e maior igual a 600 e a illa CpG adyacente sufre hipermetilación.

Os xenes proporcionan o modelo ou patrón para a producción de materiais necesarios para o noso organismo. O xen que causa o SXF normalmente codifica unha proteína denominada FMRP-1, que é moi importante para a maduración das sinapses e o desenvolvemento das intercomunicación neuronais. É ademáis unha proteína que a súa vez promove a síntese de outras moitas proteínas que continúen o noso organismo. Así, cando se xenera a premutación ou mutación xenética e por tanto a inactivación do xen, non se produce ou prodúcese escasa proteína, sendo ésta a etiopatogenia última do Síndrome.

Ata o coñecemento da súa base molecular en 1991, o Síndrome diagnosticábase exclusivamente por método citoxenéticos. Na actualidade o diagnóstico realízase con técnicas máis precisas de bioloxía molecular. Si o diagnóstico é postnatal esta técnica aplícase a unha mostra de ADN obtida da extracción de células sanguíneas (10ml de sangue periférica), si o diagnóstico é prenatal aplícase unha mostra de líquido amniótico ou vellosidad corial que permite o análise directo do xen FMR-1 e determinar si o pacente en estudio presenta ou non a mutación completa ou a premutación. Coa repercusión para a prevención tanto primaria como secundaria. De ahí a gran importancia de detectar na poboación xeral a portadores e portadoras da premutación, que serán futuros pais e nais de nenos e nenas con posibles deficiencias.

A herencia

Inicialmente considérase que o SXF era unha enfermidade recesiva ligada ó X, ou sexa, con varóns afectados e mulleres transmisoras. Sen embargo, pronto observáronse árbores familiares nos que parecía que había homes transmisores, así como mulleres que padecían en maior ou menor grado a enfermidade. Pois ben, isto é debido a que a expansión anómala do triplete CGG desarrollarase en duas etapas: unha primeira que se denomina `premutación', na que tanto mulleres como homes son transmisores con intelixencia normal, e unha segunda denominada `mutación completa', na que todos os varóns presentan retraso mental, e aproximadamente un 59% das mulleres. Por iso, hoxe considérase o SXF como unha enfermidade dominante con penetrancia incompleta.

Con máis detalle, xa de entrada o número de repeticións do triplete CGG é polimórfico, é decir non sempre é o mesmo en tódolos individuos da poboación xeral, podándose facer tres grupos de individuos:

Nas `persoas normais', ese número atópase dentro de certos límites, entre 6 e unhas 50-60 repeticións, entre os cales o xen compórtase normalmente e expresa proteína.

Cando o número de repeticións se sitúa entre 50-60 e unhas 200, a illa CpG adyacente non se altera aínda, polo que se sigue trancribindo a proteína e o individuo non manifesta alteracións fenotípicas. Sen embargo, ese número de repeticións adquire unha gran inestabilidade tanto a nivel meiótico como mitótico, de forma que, cada vez que as células se dividen, o número de repeticións CGG vai aumentando. Este é o caso dos `premutados/as' ou portadores que, sendo sans por producir proteína, teñen en cambio risco de ter descendencia có Síndrome. Pero hai unha gran diferencia entre os homes permutados (varóns transmisores) e as mulleres permutadas: os homes, ó ter un só cromosoma X non presentan casi inestabilidade meiótica polo que todas as suas fillas serán tamén portadoras permutadas e polo tanto sans, pero éstas, por ter dous cromosomas X que se aparean en meiosis, o X coa premutación sufre unha gran inestabilidade e pasa a súa descendencia un número de repeticións do triplete CGG moi superior, poidendo ter fillos/as que manifesten o síndrome.

A partir das 200 repeticións, o xen pasa o estado de mutación completa, sin producir proteína e coas características fenotípicas, tal como se explicou no primeiro párrafo.

Non se pode deixar de decir que, como en calquer xen, tamén existen no xen FMR1 mutacións puntuais e deleccións, que producen asimismo a ausencia de proteína ou unha proteína anómala, e polo tanto o Síndrome. Pero isto só en un 5% dos casos. No 90-95% dos casos de SXF, a causa foi a ampliación anómala do triplete CGG.

Exemplo xeneacolóxico do Síndrome

A fisiopatoloxía do SXF.

¿Qué función ten esa proteína para que a súa ausencia produzca tan importantes manifestacións clínicas? A FMRP é unha proteína ubicuitaria, que se expresa en diferentes texidos, e, dentro da célula, localízase sobre todo no seu citoplasma. A súa función é o transporte do ARN e de outras proteínas dende o núcleo da célula ó citoplasma. De ahí que a sua ausencia logrará que outras proteínas non cheguen a actuar no seu sitio adecuado polo que, aínda que o xen mutado só é un, as manifestacións fenotípicas son diversas, variadas e heteroxéneas.

Tamén existen mulleres cá mutación completa que están afectadas, cando, ademáis do xen mutado, teñen un cromosoma X normal que expresa proteína. Pois ben, eso débese a que, na muller, dos dous cromosomas X tan só un deles está activo e polo tanto funcionante, e o outro inactívase, inactivación que se produce o azar. Dependendo de cal sexa o crmosoma X que quede inactivo nos texidos diana (por exemplo, no cerebro) a afectación será maior ou menor.

Características psicopedagóxicas e Orientacións terapéuticas.

As habilidades de pensamento e resolución de problemas nos nenos có SXF mostran un perfil de capacidades irregular, que pode desconcertar a pais e educadores. Teñen moi desarrollada a memoria a longo prazo, sobre todo a memoria visual, tamén son extremadamente sensibles ó tacto e teñen gran capacidade para imitar.

A abordaxe terapéutica do SXF debe ser multiprofesional e a ser posible coordinado. O tratamento das persoas con SXF non é exclusivamente farmacolóxico, este debería ser un apoio as terapias psicolóxicas e psicopedagóxicas. Según o grado de afectación é imprescindible unha terapia precoz na área da linguaxe e da comunicación. As técnicas de integración sensorial e de modificación de conducta demostraron ser eficaces para unha mellor resocialización e adaptación destas persoas ó seu medio. X na vida adulta presentan necesidades máis ligadas a terapia ocupacional e asistencia sociolaboral.

O apoio familiar por un psicólogo e por un asistente social é fundamental dende que se lles comunica que os seus fillos presentan o SXF. Isto provoca unha gran ansiedade e inadaptación en todos os membros da familia. Por outra parte, non hai que olvidar que as nais de eses nenos e nenas que en ocasións teñen un ou máis fillos deficientes ou con graves problemas, poden ser portadoras con fenotipo ou psicolóxico e presentar trastornos cognitivos, afectivos, de ansiedade, ou esquizotípicos que son os máis característicos.

Rasgos clínicos

Varóns:

• Retraso mental cunha manifestación variable.

• Hiperactividad na infancia

• Retraso na adquisición da linguaxe, fala reiterativa e voz bronca.

• Orellas grandes alargadas e prominentes.

• Cara alargada con mandíbula ancha e hacia adiante.

• Macrocefalia.

• Articulacións hiperextensibles.

• Alteracións do texido conxuntivo: Prolapso mitral, dilatación da aorta ascendente.

• Macroorquidismo.

• Rasgos autistas.

• Epilepsia.

• Antecedentes familiares de retraso mental.

Mulleres:

• Retraso mental leve ou inapreciable.

• Falta de habilidades sociais.

• Problemas de aprendizaxe e conducta.

• Alteracións psicopatolóxicas: depresión, ansiedade, dependencias.

• Menopausia precoz.

• Antecedentes familiares de retraso mental.

Signos e exámes

Na actualidade, pódese efectuar unha proba xenética específica (PCR) para diagnosticar esta enfermidade. Esta proba busca unha mutación expandida (denominada unha repetición triple) no xen FMR1. Anteriormente realizábase un tipo específico de análisis de cromosomas que aínda poden estar disponibles.

Existen moi poucos signos sobresaíntes do síndrome do cromosoma X fráxil nos bebés, aínda que un sexa a tendencia a ter grandes circunferencias cefálicas. A medición dos testículos aumentados de tamaño nos homes que xa cegaron a pubertade tamén poden suxerir o diagnóstico. Igualmente, un xenetista experimentado pode notar diferencias sutiles nas características faciales. O retardo mental é o principal signo desta condición e, nas mulleres, pode ser o único indicio do problema.

Recoméndase descartar o Síndrome cando:

• Existen antecedentes familiares de retraso mental.

• Se observa un retraso mental de orixe descoñecido.

• Aparecen rasgos clínicos do Síndrome.

• Obsérvase fraxilidade cromosómica ó final do brazo longo do cromosoma X.

Mostras necesarias para o diagnóstico

Postnatal: Células sanguíneas, do bulbo piloso ou mucosa. Texido.

Prenatal: Vellosidades coriónicas.

Líquido amniótico.

Sangue fetal.

Preimplantación: Células do cigoto antes da implantación, tras unha fecundación `In Vitro'.

Expectativas (pronóstico)

O resultado final depende da severidade do retardo mental.

Complicacións

As complicacións varían dependendo do tipo e severidade dos síntomas.

Situacións que requiren asistencia médica

Débese buscar asistencia médica si se sospeita a posibilidade de Síndrome do cromosoma X fráxil nun neno que ten retardo mental.

Tratamento

Na actualidade plantéxase unha actuación multidisciplinar no tratamento do síndrome do cromosoma X fráxil, involucrando o diagnóstico temprano, a estimulación precoz do recién nado, o tratamento farmacolóxico dos síntomas clínicos, apoio psicoterapéutico, logopedia, pedagoxía e terapia ocupacional, é decir, esforzarse na educación e entrenamento para que os nenos afectados podan desempeñar no nivel máis alto posible e, dado que a afección é común, desarrolláronse e evaluáronse enfoques educativos específicos.

A curación plantésaxe como unha posibilidade, nun futuro non moi lonxe, a través da terapia xenética. Neste tema de investigación invirtense os esforzos científicos e económicos máis importante neste momento. Tamén se investiga sobre a obtención de novos fármacos que actúen específica e efizcazmente nos síntomas que manifesta esta enfermidade, así como en determinar as funcións celulares da proteína FMRP, ausente ou alterada neste síndrome.

Prevención

Para os futuros pais con antecedentes familiares do Síndrome do cromosoma X fráxil, o asesoramento xenético pode ser útil e as probas xenéticas poden axudar a determinar o nivel de risco na familia. É importante o diagnóstico preciso debido a posibilidade de que outros membros da familia hereden, xa sexa este síndrome ou outros problemas relacionados con un aumento no número de repeticións no xen FMR1.

Resultados e conclusións

Un estudio realizado pola Dra. en Bioloxía Humana, Mª Isabel Tejada, da Unidade de Xenética do Hospital de Barsuto (Bilbao) ilustra unha afirmación que xa comentamos o principio deste traballo, que o Síndrome do cromosoma X fráxil é a causa máis común de retraso mental hereditario.

A tabla 1 mostra os hallazgos de 10 anos, dende mediados do 91 ata o 30 de xunio de 2001, e a tabla 2 mostra a clasificación de tódolos individuos estudiados nas familias X Frágil. Vese polo tanto que se levan estudiadas 72 familias e, nelas, 570 individuos, o que nos da unha media de casi 8 familiares estudiados por familia.

Un dos datos máis importantes a añadir neste foro de Pediatras e que non aparece nestas tablas, é a media de idade de detección dos casos índice (C.I.) con SXF, porque é nada menos que 16-34 anos. Isto quere dicir que a maioría destas familias detectáronse polos adultos con Retraso Mental, ben nos estudios que se realizaron nas Institucións para discapacitados, ben na Consulto de Consello Xenético cando as irmáns se asesoran para futuros embarazos, etc, pero en menor proporción (20/72) nas consultas de Pediatría. Pero ó observar a tabla 2 vemos que hai máis de 2 individuos coa mutación completa pola familia (160/72), o cal quere dicir que, si se houbera diagnosticado esos C.I. antes, houbérase podido previr a aparición de máis casos familiares.

Pero ademáis, a Consulta de Pediatría vai a tomar cada vez máis, un papel protagonista na detección do SXF: si nos fixamos na tabla 1 nas porcentajes de detección ó largo dos anos, vemos que, con oscilacións debidas os estudios realizados en Institucións, actualmente nos dous últimos anos, cada vez se teñen máis demandas de este diagnóstico, pero a súa vez, baixa bruscamente a porcentaxe de detección. Esto podría ser debido a que case se está tocando teito no diagnóstico, é dicir, coa maioría das familias xa estudiadas e que polo tanto só quedarán os casos novos, que o ideal é que se detecten precozmente na Consulta de Pediatría. Sen embargo, os datos de Prevalencia non corroboran que se esté no límite do número de diagnósticos.

Obviamente non se realizaron estudios de Prevalencia por zonas, nin se pode estimar, porque incluso nas 5 Comunidades Autónomas que se estudiaron houbo grandes diferencias de cobertura; pero universalmente acéptase dende fai uns anos que o SXF afecta a 1 sobre 4000 ou 5000 varóns. Un excelente estudio realizado en Valencia estima a prevalencia en España entre 1/5000 y 1/6800 varones. Según esto, sobre uns dous millons de varóns que existen nas 5 Comunidades do Norte de España, debería haber uns 300 có SXF e sen embargo, levanse estudiados 86 (tabla 2), a terceira parte. Non hai dúbida que polo tanto aínda queda un longo camiño por percorrer, no cal, o papel dos Pediatras é esencial para o pronto diagnóstico, a mellora destes nenos e a Prevención.

Tabla 1: Distribución por anos do número de casos índices (C.I.) estudiados e do número de Familias X Fráxil atopadas.

ANOS	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	TOTAL
Nº de C.I. sen expansión	4	14	54	90	84	79	58	46	48	73	105	655
Nº de C.I. con SXF(Familias)	11	4	9	9	11	3	6	4	8	5	2	72
Nº TOTAL DE C.I. estudiados	15	18	63	99	95	82	64	50	56	78	107	727
% de SXF sobre o TOTAL	73.3	22.2	14.2	9	11.5	3.6	9.3	8	14.2	6.4	1.86	9.9

Tabla 2: Clasificación dos 570 individuos estudiados das 72 familias transmisoras do SXF en función da expansión do triplete CGG.

	FM	PM	Mos	Total portadores	Familiares Normais	TOTAL
Varóns	86	15	19	120	119	239
Mulleres	74	115	6	195	136	331
TOTAL	160	130	25	315	255	570

A Federación

A Federación Española Síndrome X Fráxil, atópase inscrita na Sección Segunda do Rexistro Nacional de Asociacións co Número Nacional: F-2124.

Os estatutos da Federación establecen os seguintes fins:

• Asesorar a pais, profesionais e institucións estatais e extraxeiras sobre o Síndrome do cromosoma X Frágil.

• Promover as actividades de formación e intercambio de proxectos, experiencias e investigacións.

• Colaborar con institucións públicas e privadas nos estudios e/ou traballos conxuntos que favorezcan o coñecemento desta problemática.

• Celebrar cursos, seminarios, congresos, conferencias, xornadas, etc. que contribúan á divulgación e investigación do Síndrome do cromosoma X Fráxil.

• Calquera outro tipo de actividades e obxetivos relacionados coa protección e intereses dos afectados polo Síndrome do cromosoma X Fráxil.

Asociacións españolas do Síndrome X Fráxil

* Asociación Galega Do Síndrome X Frágil c/ Morteiral, 50 - Celas de Peiro Culleredo. 15189 A Coruña Tel. 981-66 82 75

* Associació Catalana Síndrome X Frágil c/ Providencia, 42 (Hotel d'Entitats).

08024 Barcelona Tel. 93-203 61 03. Fax. 93-205 31 73 http://www.gencat.es/entitats/xfragil.htm

* Asociación Síndrome X Frágil de Madrid c/ San Emilio, 6 4-2. 28017 Madrid. Tel. 91-725 33 52, 91-407 11 42 y 91-739 80 40. E.mail: jgab@ctv.es http://www.ctv.es/USERS/jgab/

* Asociación Murciana Síndrome X Frágil c/ Doña Adela, 21-3ºA. 30530 Cieza (Murcia). Tel. y fax. 968-76 29 12. E.mail: joguar@ctv.es

* Asociación Canaria Síndrome X Frágil Urbanización Los Eucaliptos, 10-5ºC Ginamar (Telde.) 35220 Las Palmas de Gran Canaria. Tel. 928-37 02 60. E.mail: R.Bueno@futurnet.es

. * Asociación Síndrome X Frágil de la Rioja c/ Doctor Múgica, 1-2º E 26002 Logroño (La Rioja) Tel. 941-24 11 49. E-mail: fernando.ayala@dq.unirioja.es

* Asociación Andaluza Síndrome X Frágil c/ Marina, 16-18. 3º C. 21002 Huelva Tel. 959-28 01 90.

* Euskadi: Juan Carlos. Tel. 943-72 55 43 y 944-60-24-31.

* Aragón: Pilar. Tel. 976-52-55-73.

Unha historia frecuente e real

Cando naciu Javier foi unha ledicia para toda a familia. Despois de dúas nenas sans, fortes e ledas, tíñamos a ilusión de ter un varón. Foi un parto difícil pero o neno era unha preciosidade a pesar das súas orellas, tal vez un pouco separadas. Os problemas, sen embargo, empezaron a partir do segundo mes cando tivemos que levalo ó médico con fiebre e supuración nun oído. Dixéronnos que tiña unha otitis e recetáronlle antibióticos. O malo é que as infeccións repetíanse con moita frecuencia. Cando cumpliu o ano e medio descubrimos que, ademáis, tiña estrabismo no ollo dereito e houbo que poñerlle gafas e taparlle un ollo, cousa que, como é lóxico, causounos moitos problemas familiares porque o neno nunca foi fácil.

O levalo a gardería comezou a ser xa evidente que Javier tiña certo retraso mental. Era un neno en xeral arisco que apenas falaba e cando o facía era dunha forma rápida e incomprensible ata para nós, os seu pais. Moi agresivo e axitado continuamente, era incapaz de centrarse nun tema e exixía as cousas inmediatamente; sen embargo, nos seus momentos bós era o neno máis encantador e cariñoso do mundo, mimoso ata fartar.

Así empezamos a peregrinación de médico en médico e de psicólogo en psicólogo. Pola súa timidez, escaso mantemento da mirada e o constante aleteo das mans a maior parte dos profesionais diagnosticáronlle autismo, pero como, por outra parte, aínda que tímido e de relación difícil, era un neno moi cariñoso en casa e moi sociable en xeral, acabárono `etiquetando' como hiperactivo.

Como é lóxico, o cegar a idade escolar resultou evidente que non podría asistir a un colexio normal: tiña un vocabulario moi limitado e unha memoria singular capaz de recordar durante moito tempo algunhas cousas e olvidar outras en un tempo sorprendentemente curto. Dixéronnos que nunca podría chegar a aprender a ler e escribir.

Por suposto, o principio intentamos integralo pero a experiencia foi desastrosa, entre outras cousas porque o sistema escolar non está preparado para asumir este tipo de situacións. O excesivo número de alumnos por clase -impide unha atención personalizada a cada neno- e a falta de preparación -en xeral- do persoal docente en asuntos de educación especial é unha terrible barreira para a integración de nenos con problemas. Así que acabamos, como tantas outras familias, nun centro de educación especial, que tampouco é a solución ideal pero que al menos permite unha atención máis individualizada e, no que cabe, unha mellor integración; algo que na casa notamos a hora da convivencia.

E foi precisamente no centro onde, falando cos pais de outros nenos con problemas parecidos, oímos falar por primeira vez do Síndrome X Fráxil e acudimos ó médico que nos recomendaron. Éste falounos por primeira vez da posibilidade de que o que pensábamos era un problema psicolóxico en un neno nervioso e superprotexido, fillo pequeño e único varón, podía ser unha enfermidade hereditaria coa importancia que iso podría ter a hora de pensar nós mesmos en outro fillo ou que as nosas fillas podan transmitir a enfermidade a súa descendencia.

Así que nos sometimos, unha vez máis, os consabidos análisis de sangue e a todo tipo de probas, pero esta vez con unha novidade porque incluían unha proba de ADN de diagnóstico molecular, demostrándose sen lugar a dúbidas que os problemas de infeccións, nervios e retraso mental de Javier tiñan unha causa desgraciadamente coñecida: o Síndrome X Fráxil, unha alteración do cromosoma X das súas células. E non é que saber a causa do problema poda axudalo de forma definitiva pero agora sabemos tamén que as súas irmáns poden transmitir a enfermidade. O que sí é importante.

Bibliografía

www.iqb.es

www.anadine.galeon.com

www.dsalud.com

www.svnp.es

www.nova.es