Capítulo 0.

Introducción.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que afecta a un número muy importante de personas: se prevé que en el año 2010 haya más de 200 millones de personas con diabetes en el mundo. Pero Ud. tiene diabetes y además, muchas preguntas que hacer. Este manual intenta dar respuesta a sus preguntas y ofrecerle consejos que puedan ayudarle a vivir mejor con su diabetes. La información suministrada en este manual se ofrece con fines exclusivamente informativos, y no debe ser utilizada como instrucción o consejo médico. Antes de tomar cualquier decisión basada en lo que lea aquí o en cualquier medio de comunicación, consulte con su médico o con el profesional de la salud que lo atiende. El tratamiento de la diabetes cambia de persona a persona. Recuerde que puede haber más de una "forma correcta" de tratar un tema específico con relación al manejo de la diabetes.

Capítulo 1.

Diabetes Mellitus. Información General.

1.1. ¿Qué es la Diabetes Mellitus?

Concepto.

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica (para toda la vida) que aparece cuando el páncreas, que es un órgano situado en el abdomen por detrás del estómago, no produce nada de insulina o produce poca o ésta es defectuosa (no puede ser utilizada adecuadamente). La palabra diabetes tiene su origen en el griego y significa "atravesar" o "discurrir a través", mientras que mellitus viene del latín y significa "dulce como la miel". Pero todo esto lo veremos más adelante.

Un poco de historia.

La diabetes es una enfermedad conocida desde muy antiguo. La primera referencia histórica que tenemos de un cuadro clínico muy parecido a la diabetes actual figura en un papiro egipcio descubierto en una tumba de Tebas por Ebers en 1862, papiro que había sido escrito aproximadamente en el año 1500 a. de JC, hace nada menos que 3.500 años. Parece ser que los egipcios comían bien y con abundancia, y entre ellos era frecuente la obesidad.

Por otra parte, los médicos hindúes, describen en libros que datan del año 600 a. de JC la existencia de unos enfermos que padecen sed, adelgazan rápidamente, pierden fuerzas y emiten una orina que "atrae a las hormigas por su sabor dulce". Estas referencias nos muestran que los síntomas de la enfermedad son conocidos desde hace muchísimos años. Sin embargo, el término diabetes, no fue acuñado hasta el siglo I por un médico turco, Areteo de Capadocia.

Galeno, en el siglo II, interpretó que la diabetes era producida por la incapacidad del riñón para retener agua, y esta idea, en cierto modo errónea, persistió durante 15 siglos. Ya en el siglo XVII, Thomas Willis se atrevió a probar la orina de un diabético redescubriendo, 2.200 años después que los hindúes, que la orina tenía sabor dulce. No fue sino hasta 1775 en que Mathew Dobson descubrió que el sabor dulce de la orina era debido a la presencia de azúcar. Dobson concluyó que "la pérdida de peso y fuerza de los diabéticos era la consecuencia de la pérdida de material nutritivo por la orina", conclusión muy parecida a la que había llegado Areteo de Capadocia 1.600 años antes. La historia no dice si Dobson se sonrojó después de elaborar su conclusión.


Hasta finales del siglo XIX, el páncreas seguía siendo un gran desconocido desde el punto de vista de su función. Alrededor de 1700 ya se habían practicado extirpaciones de este órgano en perros, pero la técnica no era la adecuada y se había llegado a la conclusión errónea de que el páncreas no era necesario para la vida.

En 1869, Paul Langerhans, que tenía entonces 22 años, publicó su tesis doctoral sobre histología del páncreas. En sus estudios, Langerhans describió unos grupos de células en forma de pequeñas islas, independientes del resto de la estructura de la glándula y cuya naturaleza y función (según sus palabras) "no soy capaz de explicar".

En 1889, dos cirujanos, von Mering y Minkowsky observaron que tras la extirpación del páncreas a animales, éstos se volvían diabéticos. Estos experimentos apuntaban sin duda alguna al páncreas como principal responsable de la diabetes, aunque faltaba todavía saber cómo. El propio Minkowsky contribuyó a resolverlo llevando a cabo autotrasplantes de páncreas. Los trasplantes permitieron comprobar que, cuando éstos eran de tamaño suficiente, no se presentaban los síntomas de la diabetes en el animal.

Todo hacía suponer que el páncreas fabricaba una sustancia (desconocida entonces) que se vertía a la sangre y cuya ausencia era la responsable de la diabetes.

La búsqueda de esta sustancia llevó en 1921 a Banting y Best a descubrir la insulina. Unos meses después, en enero de 1922 se utilizó con éxito por primera vez en un niño de 12 años (Leonard Thomson). Había nacido la insulina, cambiando espectacularmente el pronóstico de la diabetes y permitiendo una vida confortable a millones de personas en todo el mundo.

¿Qué es la insulina?

La insulina es una sustancia producida en el páncreas cuya función es regular la cantidad de azúcar (glucosa) que hay en la sangre; pero, ¿cómo hace esto?

Piense que nuestro organismo está formado por células y que éstas necesitan energía (combustible) para funcionar. Los alimentos que comemos contienen lo que llamamos principios inmediatos (hidratos de carbono, proteínas y grasas) que tienen que ser desdoblados o romperse en sustancias más pequeñas para su absorción y posterior utilización; una de estas sustancias es la glucosa.

La glucosa es utilizada por todas nuestras células como combustible para un correcto funcionamiento. Para poder cumplir esta misión, es preciso que la glucosa penetre en el interior de las células de los diversos órganos, pero para ello necesita de una llave que abra las puertas de las células. Esta llave es la insulina.

Hemos dicho previamente que la insulina se segrega en el páncreas. Dentro de éste hay pequeños grupos de células llamados "islotes de Langerhans", formados por las células beta que son las encargadas de producir la insulina.

Cuando una persona sana toma alimentos, comienza un proceso de digestión y absorción pasando el azúcar a la sangre. En ese momento las células beta, que "miden" los niveles de azúcar constantemente, producen y entregan la cantidad exacta de insulina para que la glucosa pueda entrar en las células. Este sistema funciona con un equilibrio perfecto para que, por un lado todas nuestras células estén bien alimentadas, y por otro se mantengan unas cifras de glucosa en sangre dentro de los límites normales.

El exceso de glucosa es guardado como tejido graso (el gran banco de energía del organismo) o en el hígado como glucógeno (principal forma de depósito de la glucosa) para que, en los períodos de tiempo en los que no comemos o bien consumimos mucha energía, vaya pasando lentamente hacia la sangre, pudiendo seguir así siendo utilizada por nuestro organismo.

Cuando no hay insulina o hay poca o cuando la insulina que hay no funciona correctamente, la glucosa no puede entrar en las células y por tanto se acumula en la sangre. Este aumento de glucosa en sangre es lo que se conoce como hiperglucemia.

1.2. ¿Cuáles son sus síntomas?

Las personas con diabetes pueden presentar diversos síntomas. Los más habituales y directamente relacionados con la hiperglucemia son: orinar más de lo habitual (poliuria), tener mucha sed (polidipsia), estar siempre con hambre (polifagia), cansancio y perder peso de forma llamativa. Otros síntomas frecuentes son: picor en la piel y, sobre todo, en los genitales, lentitud en la cicatrización de las heridas, visión borrosa, sensación de adormecimiento en los pies, etc. Ahora bien, las personas con diabetes pueden presentar todos, algunos o ninguno de estos síntomas. Vamos a ver por qué se produce cada uno de ellos.

Para ello es necesario conocer lo que es el dintel renal. Pensemos que los riñones son como un filtro que sirve para eliminar las sustancias que son tóxicas para nuestro organismo. Cuando la glucosa que va en la sangre llega al riñón, éste la filtra y la devuelve de nuevo a la sangre, ya que no le interesa perderla puesto que es el combustible para las células. Sin embargo, esta capacidad del riñón es limitada y así, cuando la cantidad de glucosa en sangre es superior a 180 mg/dl, el riñón ya no puede retener tanta cantidad y a partir de ese momento empieza a eliminarla por la orina (es como un dique que se desborda cuando hay demasiado caudal). A esta eliminación de glucosa por la orina es lo que se conoce como glucosuria.

Cuando una persona tiene diabetes y toma un alimento la glucosa se irá acumulando en la sangre. Al llegar esta sangre al riñón, la cantidad de glucosa que hay en exceso (ya hemos visto que era por encima de 180 mg/dl) empezará a eliminarse por la orina, arrastrando consigo agua y, por tanto, se comenzará a orinar mucho. Esto se llama poliuria y suele ser el primer síntoma de una diabetes no controlada. La pérdida de agua a través de la orina estimula al cerebro para enviar un mensaje de "sed", con lo que se empieza a beber mucho. Esto se llama polidipsia.

Cuando no hay insulina para hacer entrar la glucosa a las células éstas no pueden obtener combustible y no se alimentan. Este hecho estimula al cerebro para que envíe un mensaje de "hambre", aumentando el apetito. Esto se llama polifagia. Debido a que la glucosa que debería estar alimentando a las células se está eliminando por la orina, las células no pueden producir energía y esto puede producir cansancio y fatiga. Además, se pierde peso al no poderse alimentar las células.

En el momento en que a una persona con diabetes se le administre el tratamiento adecuado, la glucosa penetrará en el interior de todas sus células y disminuirán los niveles de glucosa en sangre por debajo de 180, por lo que ya no la eliminará por la orina y desaparecerá la poliuria y polidipsia. El organismo tendrá la sensación de estar bien alimentado, y no sentirá polifagia, ni perderá peso y, al penetrar bien la glucosa en las células musculares, éstas se contraerán bien, desapareciendo el cansancio. Es decir, con un adecuado tratamiento y el azúcar bien controlado desaparecerán los síntomas de la diabetes.

1.3. ¿Cómo se Diagnostica?

Para poder saber cuando una persona tiene o no diabetes hay que conocer cuales son las cifras de glucosa que presenta en la sangre (glucemia), considerándose como normales valores de glucosa en ayunas entre 60 y 110 mg/dl.

La Diabetes Mellitus se puede diagnosticar de tres formas distintas:

• Glucosa en ayunas igual o superior a 126 mg/dl determinada, al menos, en dos ocasiones distintas.

• Glucosa al azar (realizada en cualquier momento del día, incluso después de comer), igual o superior a 200 mg/dl, siempre que se acompañe de los síntomas típicos de la enfermedad (orinar mucho, tener mucha sed, perder peso, etc).

• Glucosa 2 horas después de una Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) igual o superior a 200 mg/dl. (Ver más adelante).

Ojo: siempre es necesaria la confirmación de los resultados si sólo se produce alteración en una única analítica.

¿Qué pasa entonces con las personas que presentan en ayunas glucosas iguales o superiores a 110 mg/dl pero inferiores a 126 mg/dl?

En estas situaciones es cuando está indicada la realización de una curva de glucemia o SOG (Sobrecarga Oral de Glucosa). La realización de esta prueba consiste en la administración, estando previamente en ayunas, de una cantidad determinada de glucosa (75 gramos) por boca y se realizan determinaciones de glucosa en sangre en ayunas y a las 2 horas después de haberla ingerido. En función de la cifra de glucosa obtenida a las 2 horas nos podemos encontrar con tres situaciones:

• Si la glucosa es inferior a 140 mg/dl, la curva es normal y la persona no tiene diabetes.

• Si en ese momento, la glucosa es igual o superior a 200 mg/dl, se tiene diabetes.

• Si la glucosa está entre 140 mg/dl y 199 mg/dl, entonces se tiene una Tolerancia Alterada a la Glucosa (podríamos decir que es un estadio previo a la diabetes).

1.4. ¿Qué Clases de Diabetes Existen?

Existen fundamentalmente dos tipos de diabetes: la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2.

La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) se presenta cuando el páncreas deja de producir insulina, sustancia que es imprescindible para vivir, por lo que estas personas deben administrarse la insulina durante toda su vida para sobrevivir. Se suele presentar generalmente en niños y jóvenes, su inicio suele ser brusco y supone del 5 al 10% de todos los casos de diabetes.

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se produce cuando el páncreas no produce suficiente insulina o ésta no puede ejercer su acción correctamente para llevar la glucosa al interior de las células. Es, con diferencia, la más común, representando el 90-95% de todos los casos de diabetes. Se suele diagnosticar a partir de los 40 años y, los síntomas no son en general muy pronunciados. Se suele controlar con dieta, ejercicio regular y pastillas, aunque en algunos casos es necesaria la insulina para lograr un buen control.

Otro tipo muy importante de diabetes es la Diabetes Gestacional, que es la elevación de la glucosa que se descubre por primera vez durante el embarazo. Aparece en el 2-6% de todos los embarazos de mujeres sanas.

Este tipo de diabetes, puede fácilmente controlarse sólo con dieta, aunque un porcentaje de ellas van a necesitar insulina como tratamiento. NO se deben utilizar durante el embarazo antidiabéticos orales, ya que a través de la placenta pueden pasar al feto y perjudicarle.

El diagnóstico de Diabetes Gestacional se realiza tras una SOG con 100 gramos de glucosa y llevándose a cabo extracciones de sangre antes de ingerir la glucosa, y cada hora durante 3 horas. Dos o más valores deben ser iguales o superiores a los siguientes:

La diabetes no controlada durante la gestación supone un riesgo sobre todo para el feto, con la posibilidad de presentar, entre otros problemas, exceso de peso al nacer que puede dificultar el parto o una disminución excesiva de la glucosa después del nacimiento (hipoglucemia neonatal).

En la mayoría de las mujeres con diabetes gestacional, la glucosa se normaliza al dar a luz. Sin embargo, con el tiempo, tienen más riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

Otros tipos de diabetes mucho menos frecuentes que las anteriores son:

• Diabetes tipo MODY (es una diabetes tipo 2 pero que aparece en gente joven).

• Diabetes secundarias a enfermedades del páncreas (pancreatitis, cáncer de páncreas,...), a enfermedades endocrinológicas (Acromegalia, Enfermedad de Cushing,...), a la ingesta de determinados fármacos (corticoides, diuréticos,...), asociadas a enfermedades genéticas (Síndrome de Down,...), etc.

1.5. ¿Cómo se Contrae? ¿Por Qué se Produce la Diabetes?

Hay dos factores que son especialmente importantes en el desarrollo de la diabetes: la herencia y los factores medioambientales.

La diabetes tipo 1, se produce por autodestrucción de las células beta y, por tanto, imposibilidad de producir insulina. Pero, ¿por qué se destruyen estas células? El organismo de una persona sana, tiene mecanismos de defensa, que hacen que cuando un agente extraño, virus, bacteria, etc., entra dentro del cuerpo, lo identifican como extraño y lo destruyen. Al conjunto de estos sistemas de defensa se le llama sistema inmunitario.

Existen personas, que al tener contacto con un virus u otras sustancias, éstas atacan a las células beta, no las destruye, pero las altera un poco, de tal manera que no son reconocidas por el sistema inmunitario, el cual las reconoce como extrañas y las ataca con unas sustancias llamadas ICA (Anticuerpos Contra las células de los Islotes).

Se desconoce por qué un mismo virus es capaz, en algunas personas, de atacar las células beta y hacerlas desconocidas para su sistema de defensa y en otras no altera estas células. Se dice que hay personas que están predispuestas genéticamente y, por tanto, en contacto con ese virus, alteran las células beta que serán atacadas por su sistema de defensa y se desencadenará la diabetes.

¿Cuál es el riesgo para desarrollar una diabetes tipo 1? El riesgo en la población general es de aproximadamente el 0.3%. Este riesgo se incrementa en el caso de que los padres sean diabéticos tipo 1. Si el padre está afecto el riesgo es del 2.5-6.1%, si sólo lo es la madre: 0.5-2.9% y si lo son los dos el riesgo aumenta al 10-25%.

Con respecto a la Diabetes tipo 2 hay un gran componente hereditario (complejo y no bien conocido hasta ahora) y un gran componente medioambiental. Así, tienen más probabilidades de desarrollarla las personas que cumplen alguna de las siguientes características:

• Obesidad. El 80% de las personas que tienen diabetes tipo 2 presentan algún grado de obesidad en el momento del diagnóstico. Al perder peso, en la mayoría de los casos, se controlan los niveles de glucosa sin tomar ninguna medicación.

• Tener familiares de primer grado diabéticos: abuelos, padres, hermanos...

• Haber tenido diabetes gestacional o embarazos con fetos de gran tamaño (más de 4 Kg).

• A mayor edad más riesgo para tener diabetes.

• Tener Hipertensión arterial y alteraciones en el colesterol y/o triglicéridos.

Para la Diabetes Gestacional, también se ha visto que hay unos determinados factores que predisponen su aparición:

• Edad superior a los 35 años.

• Antecedentes familiares de diabetes.

• Obesidad.

• Diabetes gestacional en embarazos anteriores.

• Gestaciones anteriores de gran tamaño (más de 4 KG).

1.6. ¿Se Puede Prevenir?

Cuando hablamos de prevención debemos diferenciar entre Diabetes tipo 1 y tipo 2, puesto que, como hemos visto previamente, las causas que desencadenan su aparición son distintas en un tipo y en otro.

Cuando se diagnostica la Diabetes tipo 1 se calcula que el 90% de las células beta están destruidas. Pero antes de esta fase hay un período de tiempo más o menos largo en la que sólo existe la predisposición genética, y que sólo progresa hacia la diabetes si se lesiona la célula beta. Pues bien, es en esta fase cuando aparecen una serie de marcadores (ICA, IAA, GAD, etc.) que se pueden determinar con un análisis de sangre y, si son positivos, indica que esa persona, con mucha probabilidad, desarrollará diabetes en los próximos años.

¿A quién se les debe realizar estos análisis? Fundamentalmente se realizan entre los familiares de pacientes recién diagnosticados, puesto que éstos van a ser los que tienen el riesgo de desarrollarla. Por ejemplo: si un niño tiene diabetes y su hermano tiene ICA positivo las probabilidades de desarrollar diabetes en los próximos diez años será de hasta un 75%.

La base de este tipo de prevención es, pues, detener la destrucción de la célula beta. Se han ensayado distintos fármacos: unos bloquean el sistema inmunitario y se llaman inmunosupresores (ciclosporina A, azatioprina), otros se llaman inmunoreguladores (nicotinamida). Otra forma de intentar preservar a la célula beta (dejándola descansar) es con la administración de dosis bajas de insulina durante esta fase, etc.

Con estas medidas se intenta retrasar al máximo la aparición de la enfermedad en aquellas personas que se sabe tienen un riesgo elevado de desarrollarla. Aunque todas estas medidas, de momento, sólo se realizan en centros especializados y en el contexto de ensayos clínicos.

¿Qué podemos hacer con respecto a la diabetes tipo 2? Llevar una vida saludable. Lo primero que hay que evitar es ganar peso, puesto que se sabe que la obesidad es uno de los factores fundamentales que hacen que la insulina no pueda penetrar dentro de las células y además, perdiendo esos kilos de más, la insulina puede volver a entrar en la célula con facilidad y ejercer su acción correctamente. Por tanto, todos debemos seguir una alimentación saludable y realizar algún tipo de actividad física diariamente (para más información ver los capítulos correspondientes).

Además, es necesario llevar un control sobre los factores de riesgo asociados como son la tensión elevada y el aumento de las grasas en la sangre.

Por último, es fundamental la realización de un diagnóstico temprano, sobre todo en aquellas personas con riesgo elevado. Por tanto, deben realizarse controles de glucemia con cierta periodicidad, para en el caso de que aparezca cualquier alteración poder actuar con rapidez.

1.7. ¿Tiene Cura?

La diabetes, hoy por hoy, es una enfermedad crónica. Esto significa que, desde el momento en que nos es diagnosticada, nos va a acompañar a lo largo de toda la vida. Ahora bien, aunque no tiene cura sí puede ser controlada. El control de la diabetes se basa en intentar que las cifras de glucosa en sangre sean, en todo momento, lo más parecidas a la normalidad posible. De este modo evitaremos los síntomas molestos y reduciremos de manera considerable las consecuencias negativas que a corto o largo plazo puede producir la diabetes.

Recuerde que el tratamiento, fácil de seguir y que muchas veces sólo va a consistir en seguir una dieta y realizar ejercicio de forma regular, le va a permitir estar libre de síntomas y, por tanto, encontrarse bien. Sin embargo, no debe abandonarlo bajo ningún concepto puesto que, aunque Ud no note nada, no por eso deja de tener diabetes.

1.8. ¿Qué Hacer?

Ante todo recordar siempre que el cuidado de la diabetes es un esfuerzo de equipo que lo incluye, por supuesto, a usted, a su médico y a todo el profesional de la salud que lo atiende. Manténgase siempre en contacto con ellos.

Infórmese acerca de la diabetes. Cuanto más sepa, más fácil le será seguir el tratamiento pautado o entender, por ejemplo, las fluctuaciones constantes de la glucosa que se mantendrán a lo largo de la evolución.

La información suministrada en este manual se ofrece con fines exclusivamente informativos, y no debe ser utilizada como instrucción o consejo médico. Antes de tomar cualquier decisión basada en lo que lea aquí o en cualquier medio de comunicación, consulte con su médico o con el profesional de la salud que lo atiende. El tratamiento de la diabetes cambia de persona a persona. Recuerde que puede haber más de una "forma correcta" de tratar un tema específico con relación al manejo de la diabetes.

Capítulo 2.

Diagnóstico Reciente.

2.1. Impacto Emocional

Cuando a una persona se le diagnostica la diabetes, a veces la primera reacción que se tiene es la de no creérselo. Otras veces, se sabe que se tiene diabetes pero no se cuidan: ¿para qué? Estas son formas de negación. Puede llevar un tiempo aceptar esta nueva situación, pero cuanto antes se acepte el diagnóstico y comience a aprender acerca de su diabetes, más pronto entenderá y aceptará el plan de cuidados de la diabetes, siendo una persona totalmente independiente y autosuficiente en el cuidado y manejo de su enfermedad.

La mayoría de las personas al ser diagnosticadas, experimentan cierto grado de enfado. Es perfectamente normal sentirse de ese modo a veces, pero Ud. no va a poder ayudarse a sí mismo si se mantiene todo el tiempo enfadado y hostil. Trate de hablar con miembros de su familia, amigos u otras personas con diabetes con el fin de poder exteriorizar esos sentimientos y desahogarse. Además, considere la idea de canalizar la energía que utiliza en estar enojado en hacer algo positivo, como trabajar como voluntario en asociaciones dedicadas a la diabetes, etc.

Puede ser que Ud. tenga sentimientos de culpa y busque en el pasado hechos que le hagan pensar que son la causa de su diabetes. ¡Seguro que son los dulces, me han gustado siempre tanto!, o ¿será el pan?, etc.

Pues NO, ninguna de esas cosas causan diabetes. Cuando piense que tiene diabetes como consecuencia de algo que haya hecho repase las causas y recuerde siempre que la diabetes puede tenerla cualquier persona.

Muchas personas con diabetes pasan por una etapa de duelo. Es normal sufrir por la pérdida de la salud cuando le acaban de dar el diagnóstico y le "agobian" con todas las cosas que debe y no debe hacer. Pero, con el tiempo, y con la ayuda de la familia, amigos, y todo el equipo sanitario que le atiende, seguro que es capaz de sobreponerse rápidamente a esta fase y vivir plenamente con su nueva compañera de viaje: la diabetes.

2.2. Educación para la Salud.

Una persona con diabetes puede llevar una vida normal y su esperanza de vida ser igual a la de otra persona no diabética. Pero para ello, en primer lugar hay que aceptar sin paliativos la nueva situación. Téngase en cuenta que la enfermedad va a ser su compañera durante el resto de su vida y si no se lleva bien con ella las dificultades serán continuas.

El saber cuidar de sí mismo, saber qué hacer ante situaciones de la vida diaria o ante situaciones especiales, le produce a la persona una seguridad que difícilmente se puede alcanzar sin entender los motivos por los cuales se nos pide que hagamos una serie de cosas que nos restan tiempo y que, a veces, nos pueden resultar incómodas, pesadas, etc. ¿Cómo alcanzar todo esto? Por supuesto, intentando aprender todo lo que pueda acerca de la diabetes, cuantos más conocimientos vaya adquiriendo más sencilla y cómoda le resultará su enfermedad.

2.3. Apoyo Profesional.

El primer paso a seguir después del diagnóstico de diabetes es buscar la ayuda de los distintos profesionales de la salud que lo atienden. Ayuda que, indudablemente, le va a ser ofrecida sin necesidad de pedirla. Tanto su médico de cabecera, médico especialista, personal de enfermería, educadores, dietistas, podólogos, etc, todos ellos le van a brindar su apoyo y los conocimientos necesarios para que Ud. pueda ser una persona totalmente independiente y autosuficiente con su enfermedad.

Pero qué duda cabe que, a veces, por falta de tiempo, por la masificación existente en la atención sanitaria o por otros motivos, no disponemos de suficiente información o cada vez somos más curiosos o simplemente necesitamos saber más. En esta situación no hay que dudar en pedir y/o buscar otros niveles de información, por ejemplo: libros, revistas, páginas web, etc, con el fin de alcanzar mayores y mas completos conocimientos y de esta forma poder y saber llevar una vida lo más saludable posible.

Capítulo 3.

Dieta.

La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades en que la dieta constituye el pilar sobre el que se apoya cualquier otro tratamiento, y en muchas ocasiones es el único tratamiento a seguir.

3.1. Objetivos de la Dieta

La dieta ideal para las personas con diabetes es una dieta equilibrada que se ajuste a sus necesidades, gustos, nivel de actividad física y estilo de vida. El equipo de profesionales de la salud que lo atienden va a guiarlo en el desarrollo de un plan de alimentación personalizado, para ayudarle a alcanzar unos objetivos específicos.

Los objetivos a alcanzar son los siguientes:

Para aprovechar al máximo los beneficios que aporta el seguir una dieta correcta en la diabetes, es conveniente tener unos conocimientos básicos sobre nutrición. Cuanto mejor comprenda su dieta y los principios en los que se basa, mayor será la flexibilidad que podrá disfrutar. Una vez que comprenda sus necesidades nutritivas, Ud. mismo será capaz de diseñar sus propios menús y modificar sus recetas favoritas para que se adapten a su plan alimentario.

3.2. Principios Básicos de Nutrición

NUTRIENTES. Los alimentos están constituidos por una serie de componentes que se conocen como nutrientes y que son necesarios para la vida.

Los nutrientes que aportan energía son llamados macronutrientes y están compuestos por: hidratos de carbono, proteínas y grasas. Cada alimento tiene en su composición una proporción diferente de cada uno de ellos. Las vitaminas y minerales (micronutrientes) no tienen una función energética pero son imprescindibles para la vida porque intervienen en la gran mayoría de procesos celulares.

CALORIAS. Una caloría es una unidad de calor, y se usa para expresar la capacidad de producir energía que tiene un alimento. Su médico o dietista calcularán cuántas calorías necesita al día y de qué grupos de alimentos deben ser obtenidas. Esto se hace teniendo en cuenta su edad, peso, altura, nivel de actividad física, metabolismo y su estilo de vida en general. Por ejemplo, una persona joven con un peso normal y con una actividad física moderada necesita más energía que una persona mayor, inactiva o que tenga exceso de peso.

Es importante recordar que si Ud. ingiere más calorías de las que su cuerpo necesita para producir energía, esas calorías serán almacenadas en forma de grasa.

3.3. Tratamiento Nutricional de las Personas con Diabetes.

El plan nutricional debe basarse en su alimentación habitual y debe ser la base del tratamiento integral de la diabetes.

En las personas con diabetes tipo 1, normalmente delgadas, la recomendación fundamental inicial es la de distribuir los alimentos ricos en carbohidratos varias veces a lo largo del día (5 ó 6 tomas), siempre en relación al tiempo de acción de las insulinas que utilice y la actividad física que realice.

En las personas con diabetes tipo 2, la mayoría de las cuales tienen algún grado de sobrepeso u obesidad, la principal recomendación es intentar reducir el número de calorías que toma al día (normalmente con 3 ingestas a lo largo del día es suficiente), para mejorar el control de su diabetes. En estas personas, la insulina que puede estar produciendo el páncreas no puede trabajar en los tejidos (muscular y graso), debido a la resistencia que origina el sobrepeso sobre la acción de la insulina. Por tal motivo el azúcar se eleva en sangre descompensando el control metabólico.

Sin embargo, cuando la persona lleva un plan de alimentación adecuado y realiza algún tipo de actividad física diaria, puede bajar de peso y así disminuir la resistencia a la acción de la insulina, que se verá reflejada en una mejoría significativa de las cifras de glucosa en sangre.

Para ello, no es necesario que nos fijemos metas difíciles de alcanzar. Por ejemplo: ½ Kg de grasa equivale a 3.500 calorías. Para perder ½ Kg de peso por semana, deberá comer 500 calorías menos al día de las que gaste (500 cal x 7 días = 3.500 cal = ½ Kg). Si esto le parece que es demasiada dieta para tan poca pérdida de peso, recuerde que ½ Kg por semana hará que en un año, pierda 26 Kg. Ahora bien, es muy importante hacerlo de forma continuada y sobre todo, desarrollando hábitos alimentarios saludables.

Anote su peso todos los días, y así se dará cuenta de cuándo hace progresos y cuándo no. No se preocupe si, a veces, da un paso atrás. No se culpe a sí mismo si come de más un día, o si vuelve a ganar 1 Kg que pensaba había perdido para siempre. No se desanime, trate de identificar el motivo por el cual perdió el control y EMPIECE DE NUEVO.

3.4. Recomendaciones Nutricionales para las Personas con Diabetes.

Las recomendaciones nutricionales para las personas con diabetes son básicamente las mismas que las recomendadas para la población general, es decir, una dieta sana y equilibrada. Ésta es la que satisface todas las necesidades nutricionales de una persona, lo cual supone un aporte de energía y nutrientes en cantidades suficientes y proporciones adecuadas para un correcto funcionamiento y desarrollo del organismo.

• Proteínas. Se recomienda que no más del 10-20% de las calorías se suministren en forma de proteínas. Las necesidades de un adulto sano son aproximadamente de 0.8-1 g por Kg de peso cada día. Al menos el 50% de las calorías ingeridas deben ser de origen animal, el resto se debe completar con proteínas de origen vegetal, las cuales presentan la ventaja de ser pobres en grasas saturadas y colesterol. En personas con problemas renales el consumo de proteínas no debe superar los 0.8 g/kg/día.
  

• Grasas. Se recomienda que su consumo no supere el 30% de las calorías diarias, aunque en determinadas circunstancias se puede incrementar, llegando al 40% si es a base de grasa monoinsaturada. Las grasas nos proporcionan los ácidos grasos esenciales. Según el número de dobles enlaces que tengan (grado de insaturación) se clasifican en saturadas (no contienen), monoinsaturadas (sólo tienen uno) y poliinsaturadas (más de uno).
  
  Las grasas saturadas proceden del reino animal. La leche y derivados lácteos como el queso y la mantequilla, los huevos y las carnes son ricas en este tipo de grasa. Además, algunos aceites vegetales como el aceite de palma y el de coco también lo son. Esto es importante, pues muchos productos están elaborados con aceite de palma, que es más barato que cualquier otro aceite vegetal y es muy utilizado en productos de bollería industrial.
  
  El consumo de grasa saturada contribuye a elevar los niveles de colesterol en sangre y su consumo elevado se asocia a un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.
  
  Las grasas monoinsaturadas son de origen vegetal. La más abundante es el ácido oleico que se encuentra en el aceite de oliva, aceitunas, aguacate y carne de cerdo. El aceite de oliva ejerce modificaciones interesantes en el perfil lipídico: produce una disminución del LDL-colesterol (es el colesterol que se deposita en las paredes de las arterias y, por tanto, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares) y eleva el valor del HDL-colesterol (es un tipo de colesterol que protege contra las enfermedades cardiovasculares).
  
  Las grasas poliinsaturadas están presentes en aceites de semillas (girasol, maíz, soja), frutos secos y pescados azules. El consumo de estos alimentos también produce disminución del colesterol LDL.
  
  Los aceites sufren modificaciones en el proceso de fritura. Conforme se calientan, al superar la temperatura del punto de ebullición, se producen compuestos que pueden resultar tóxicos. El aceite de oliva, al tener una temperatura de ebullición más elevada, resulta más resistente que otros aceites a la hora de producir estos compuestos nocivos. Por ello el aceite de oliva es el más recomendable para freír, pues puede alcanzar temperaturas más elevadas sin sufrir alteraciones en su estructura. No es aconsejable mezclar aceites de diferentes tipos como el de oliva con el de girasol para usarlos al freír. Al tener diferentes puntos de ebullición, la temperatura adecuada para calentar el de oliva haría que se quemara el de girasol.
  
  Hay que tener cuidado con las margarinas. Éstas son grasas de origen vegetal que se solidifican por un proceso llamado de hidrogenación. Al hacerse sólidas, estas grasas vegetales adquieren una disposición espacial llamada "trans" que les confiere unas características semejantes a las grasas saturadas, siendo tan perjudiciales para la salud como la propia mantequilla.
  
  Por otra parte, el colesterol de la dieta es capaz de modificar las concentraciones de colesterol en sangre, por lo que se recomienda un aporte igual o inferior a 300 mg/día. Todo el colesterol dietético procede de alimentos de origen animal ya que los vegetales no lo contienen. Se encuentra en huevos (yema), carnes y grasas animales.
  

• Carbohidratos. Más de un 50% de las calorías de la dieta deben ser aportadas en forma de hidratos de carbono. Se encuentran en cantidades importantes en verduras, hortalizas, legumbres, cereales, pan, leche y frutas.
  Los alimentos ricos en carbohidratos se clasifican en dos grupos:
  

• Carbohidratos simples. Son aquellos que tienen una absorción intestinal rápida. En general no son recomendables, y se deben consumir con precaución. No deben representar más del 10-15% del total energético.
  

• Carbohidratos complejos. De absorción intestinal más lenta. Son los más recomendables, y dentro de este grupo se encuentra la fibra.

La fibra es la parte no digerible contenida en los alimentos de origen vegetal. Se encuentra principalmente en verduras, hortalizas, legumbres, cereales y frutas. Tienen una serie de efectos beneficiosos: favorece el tránsito intestinal, disminuye el colesterol y retrasa la velocidad de digestión de los carbohidratos reduciendo las elevaciones de glucemia inducidas por los mismos. Es aconsejable un consumo de fibra entre 20 y 35 g al día.

Para evaluar la influencia de los diferentes alimentos ricos en hidratos de carbono, se utiliza el ÍNDICE GLUCÉMICO. La elevación de la glucosa que se produce cuando se ingiere una cantidad de alimento se conoce como respuesta glucémica. Cuando se compara esta respuesta con la que se produce cuando se ingiere un alimento patrón, como es el pan, se obtiene el "índice glucémico". Cuanto mayor sea dicho índice, mayor será la elevación de glucosa después de su ingestión.

Sin embargo, este índice varía con la mezcla y preparación de los alimentos e, incluso, existen importantes diferencias de una persona a otra, por lo que es difícilmente predecible. No obstante debemos seleccionar aquellos alimentos con menor índice glucémico.

3.5. ¿Cómo Organizar un Plan de Alimentación?

• Planee sus comidas de manera que estén compuestas de ingredientes saludables, y no solamente lo que es más fácil, o lo que encuentra en el frigorífico.

• Piense antes de comer, en lugar de arrasar con el contenido del frigorífico cada vez que tiene hambre.

• Use un plato más pequeño, cabrá menos comida.

• Mastique lentamente, saboreando cada bocado, en vez de comer todo lo que pueda en el menor tiempo posible.

• Coma menos grasas

• Disminuya la cantidad de carne que come. Es preferible tomar más veces pescado (azul o blanco) que carne. Elija carne no grasa (pollo, pavo o conejo).

• Procure no freír, es mejor utilizar la plancha, el horno, el microondas, la parrilla, el vapor. Retire la grasa antes de cocinar, incluyendo la piel del pollo.

• Para cocinar o aderezar es mejor el aceite que la mantequilla. De los aceites el mejor es el de oliva, después los de semilla (girasol, maíz, soja).

• Evite alimentos en los que en el etiquetado sólo ponga "grasas o aceites vegetales" sin especificar qué tipo (en esos casos se está utilizando aceite de palma o coco que contienen grasas saturadas y por tanto, no están recomendados).

• La mantequilla es muy rica en grasas saturadas por lo que debe evitarla.

• Beba leche desnatada, la leche entera tiene el doble de calorías que la desnatada.

• Coma yogures naturales, los aromatizados aportan el doble de calorías.

• No es recomendable que tome más de 2-3 huevos a la semana.

• Aumente la fibra

• Consuma pan integral, cereales integrales, muchas ensaladas y verduras y no pele la fruta.

• Disminuya la sal

• Cocine con poca sal y no añada sal a las comidas, trate de acostumbrarse a no poner el salero en la mesa, así le será más fácil evitarla.

• Evite los alimentos en conserva, sopas preparadas y embutidos, suelen llevar mucha sal.

• Disminuya el consumo de azúcar

• No utilice azúcar común o miel. Utilice edulcorantes artificiales acalóricos: sacarina y aspartamo (éste es inestable a temperaturas elevadas por lo que no debe usarse para cocinar). No modifican los niveles de glucosa en sangre.

• No es recomendable que utilice edulcorantes artificiales calóricos: fructosa, dextrosa, sorbitol, manitol y xilitol, ya que aparte de su poder calórico (aportan 4 Kcal por gramo) pueden elevar las cifras de glucosa en sangre.

• Ojo con aquellos productos marcados con "no contiene azúcar" o "alimentos para diabéticos", ya que muchos de estos alimentos no son bajos en calorías: lo único que ocurre es que en vez de sacarosa (azúcar común), contienen fructosa o sorbitol, siendo las calorías que aportan prácticamente las mismas y además, suelen tener un precio desproporcionado.

• Procure no beber alcohol

• El alcohol no está prohibido; sin embargo, es mucho mejor para una persona con diabetes no consumirlo, aunque si lo hace debe ser con moderación, siempre en las principales comidas y cuando el control metabólico lo permita. Tenga en cuenta que, cada gramo de alcohol le aporta 7 calorías.

• Si le apetece puede beber un vasito de vino tinto en las comidas. Cuidado con la cerveza, aunque sea "sin alcohol", ya que además de las calorías del alcohol nos aporta calorías extras en forma de hidratos de carbono (malta).

3.6. Dieta por Raciones o Unidades de Intercambio.

Se fundamenta en la clasificación de los alimentos en unidades llamadas raciones o intercambios. Cada unidad son grupos de alimentos que contienen aproximadamente la misma cantidad y mezcla de hidratos de carbono, proteínas, grasas y calorías. Hay 6 tablas de grupos de alimentos:

Basándose en estas raciones o intercambios de cada uno de los grupos de alimentos se planifican las dietas con arreglo a las calorías a ingerir y el número de tomas que se haga al día.

A medida que vaya leyendo las listas de intercambio, se dará cuenta que las cantidades varían dentro de una misma lista. Esto es debido a que, como los alimentos son tan diferentes, las cantidades se ajustan de manera que cada elección dentro de una lista esté compuesta de una misma cantidad de carbohidratos, proteínas, grasas y calorías.

Según las calorías que deba consumir al día y el número de tomas, se le proporcionará una tabla con la distribución de las raciones de cada grupo de alimentos.

3.7. Dieta para los Días de Enfermedad.

3.8. Sugerencias para Comidas fuera de Casa.

El seguir una dieta determinada no le impide, en absoluto, poder comer en un restaurante o en casa de sus amigos. Sólo debe tomar ciertas precauciones:

• Pida comidas que conoce y que estén cocinadas de forma simple (evite salsas, fritos, rellenos, rebozados, etc).

• Pregunte acerca de la composición de cualquier comida con la que no esté totalmente familiarizado.

• Nunca coma alimentos que sabe son inadecuados para su diabetes, sólo por "no pedir otra cosa" o por complacer a la persona que lo ha cocinado. Su salud es mucho más importante.

• Trate de mantener el horario de comidas, si ésta se retrasa pida algún suplemento de hidratos de carbono (galletas saladas, pan, etc..), aunque el resto no lo haga.

• Lleve siempre consigo azúcar o alimentos de absorción rápida (caramelos).

3.9. Dieta y Ejercicio.

Lo trataremos en el siguiente tema: "Ejercicio Físico".

Capítulo 4.

Ejercicio Físico.

El ejercicio físico es una parte muy importante a tener en cuenta en el tratamiento de la diabetes.

4.1. ¿Qué Ventajas Aporta el Hacer Ejercicio de Forma Regular?.

La actividad física realizada de forma regular ayuda a mantener los niveles adecuados de glucosa en sangre, ya que potencia la acción de la insulina y además, gasta calorías, lo cual ayuda a las personas con sobrepeso a lograr un peso adecuado y a mantenerlo. Además, mejora el tono muscular, aumentando la fuerza y flexibilidad y por tanto, produciendo una sensación de bienestar.

Por otra parte, reduce varios factores de riesgo cardiovascular: disminuye el colesterol y los triglicéridos, así como la tensión arterial, la obesidad y ayuda a redistribuir la grasa corporal. Además, mejora el estreñimiento, reduce el estrés y mejora la concentración. Así que: ¡manos a la obra!

4.2. Programas de Ejercicios para Personas con Diabetes.

Los ejercicios aeróbicos son, tal vez, las actividades físicas más adecuadas a realizar. Este tipo de ejercicios utilizan los grupos musculares grandes, aumentan la energía y mejoran la salud en general.

Hacer ejercicio es tremendamente beneficioso para cualquier persona y a cualquier edad, pero en el caso de las personas con diabetes es además una parte imprescindible del tratamiento.

El ejercicio regular, como venimos comentando, tiene una influencia beneficiosa no sólo para el control de la glucosa, sino también para el metabolismo de los lípidos (grasas) y para mejorar su estado físico en general, incluyendo el mantenimiento o reducción del peso y el funcionamiento de su corazón.

Hacer ejercicio no necesariamente significa hacer algún deporte, ni ir al gimnasio o cualquier otro lugar especial.

Si no sabe o cree que no puede hacer otro tipo de ejercicio apúntese a la solución simple: ¡CAMINE! . Haga un plan para, a ser posible, DIARIAMENTE pero al menos tres días por semana, andar durante 30 ó 40 minutos. El paseo no debe hacerse a ritmo de marchador olímpico, pero tampoco a "paso de tortuga".

Encontrar soluciones no es difícil: Acudir al trabajo caminando, o descender del autobús un par de paradas antes; pasear por la ciudad o el campo, fijándose itinerarios que eviten la monotonía; etc., etc.

Caminar es un ejercicio ideal, no importa su edad, no es peligroso, es barato, requiere menos fuerza física que muchos otros deportes y no necesita un entrenador para comenzar.

Róbele tiempo a estar sentado delante de la "caja tonta" y en lugar de ver la "tele" salga a caminar. ¡Saldrá ganando!

Si tiene un perro, puede acostumbrarse a un buen paseo a diario. El animal lo agradecerá, y pronto será casi una obligación, lo cual le facilitará ser buen cumplidor consigo mismo. ¿Que no tiene perro? ¿Por qué no adoptar uno? Su compañía puede reportarle beneficios adicionales, además de obligarle al ejercicio.

Para caminar cómodamente, use un calzado adecuado. Nunca camine descalzo. Comience lentamente, y aumente la distancia y la velocidad cada semana. Lleve consigo SIEMPRE azúcar o caramelos, por si los necesita. Mírese los pies después de caminar para asegurarse de que no hay heridas, rozaduras, ampollas, etc.

Ejercicios que promuevan agacharse y estirarse son buenos para principiantes porque son fáciles y tienen menor probabilidad de causar lesiones que otro tipo de ejercicio. Aunque avance en el tipo y dificultad del ejercicio, es siempre una buena idea prepararse para cada sesión con unos pocos minutos de agacharse y estirarse. Además de estos ejercicios, hay otros ejercicios fáciles que un principiante puede hacer sobre la cama, o en una estera en el suelo o sentado en una silla.

Agacharse y levantarse: De pié con las piernas separadas, dóblese hacia adelante, atrás y a cada lado.

Los siguientes ejercicios los puede hacer mientras está acostado en su cama o en un colchón en el suelo:

• Ejercicios para los pies: Mueva los dedos de los pies haciendo un círculo.

• Luego, mueva ambos pies, con movimientos circulares, primero hacia un lado, luego hacia otro.

• Elevaciones de las rodillas: Acostado de espalda, levante una rodilla lo más cerca que pueda del pecho, y luego bájela lentamente. Repita con la otra rodilla.

• Rodar: Comience de espaldas, eleve sus brazos por arriba de su cabeza. Estírese, luego ruede de un lado al otro lentamente.

• Piernas: Acostado sobre un lado, levante una pierna y muévala en forma circular. Dése la vuelta hacia el otro lado y repita con la otra pierna.

Ejercicios que puede hacer mientras está sentado en una silla:

• Círculos con los brazos: levante ambos brazos por delante suyo, haga un movimiento circular primero con un brazo y luego con el otro. Luego extienda los brazos hacia los costados y mueva los brazos en círculo primero en una dirección y luego en la otra. Repita desde el comienzo.

• Brazos: Mientras está sentado, apoye las manos en los brazos de la silla y trate de levantar su cuerpo de la silla usando solo la fuerza de sus brazos.

Los deportes que se hacen en equipos son divertidos, y no hay ninguna razón por la que no pueda participar. Sin embargo, no son muy recomendables los deportes arriesgados o intensos como el boxeo, alpinismo, navegación en solitario, submarinismo, levantamiento de pesas, etc.

El deporte profesional no está contraindicado en absoluto y el rendimiento de una persona con diabetes bien compensado es el mismo que el de cualquier otro deportista.

Recomendaciones:

• Procure aumentar la cantidad de alimento que come cuando planee hacer ejercicio extra. También debe ingerir alimentos extra cada hora mientras está haciendo ejercicio para aportar las calorías que está utilizando.

• SIEMPRE DEBE tener consigo alguna fuente de azúcar rápido para tratar cualquier hipoglucemia. Es posible tener una hipoglucemia horas después de haber concluido el ejercicio, porque en ejercicios intensos y prolongados (más de 1 hora) se utiliza azúcar que proviene del hígado y los músculos. Su cuerpo repone estos depósitos en las siguientes 12-24 horas.

• Realice controles de glucosa antes, durante y después del ejercicio.

• Disminuya su dosis de insulina cuando vaya a realizar ejercicio (consulte siempre con su médico o educador en diabetes). Pero, disminuya la insulina sólo cuando esté completamente seguro de que la actividad que vaya a realizar no será pospuesta por cualquier razón.

• Evite inyectarse la insulina en el sitio que va a utilizar durante el ejercicio (ej: inyéctese en los brazos o en el abdomen si va a correr, si va a pintar inyéctese en el abdomen o en los muslos, para aquellos deportes que utilizan todos los músculos (natación, etc..) el lugar más seguro es el abdomen).

• Procure programar la realización del ejercicio evitando las horas que coincidan con el máximo efecto de la insulina.

4.3. Intercambios de Alimentos para el Ejercicio.

4.4. ¿Tiene Algún Riesgo el Hacer Ejercicio?.

El ejercicio también tiene sus riesgos, pero éstos serán mínimos si los conocemos y sabemos hacerles frente. Éstos son:

• La bajada de azúcar es el riesgo más importante y más frecuente en las personas que tienen diabetes y siguen tratamiento con insulina o pastillas, sobre todo, en aquellos que están bien controlados. Puede aparecer durante, después o incluso 5 ó 6 horas después del ejercicio. Suele presentarse cuando hacemos más ejercicio que el que hacemos todos los días, al iniciar ejercicio físico si antes no lo hacíamos, o si aumentamos la cantidad de ejercicio que veníamos haciendo de golpe.

• Tener problemas de corazón si se comienza a hacer ejercicio sin consultar previamente con el médico.

• Puede empeorar su vista, si la tiene dañada (retinopatía proliferativa) si practica deportes violentos, intensos, o que impliquen que usted lleve baja la cabeza (ej: boxeo, levantar pesas, natación, etc.).

• Pueden dañarse sus pies si no siente bien o tiene mal la circulación, si no tiene cuidado en qué zapatos usa, el tipo de ejercicio y el terreno por el que lo hace (ej: correr por un terreno muy desigual, etc.).

Capítulo 5.

Insulina.

5.1. Nociones Básicas sobre la Insulina.

La insulina (ver capítulo 1) es la hormona pancreática cuya ausencia o defecto de acción provoca la diabetes. Es una proteína relativamente grande, lo que hace que (hasta la actualidad) sólo se pueda utilizar inyectada, porque ingerida es destruida en el tubo digestivo antes de ser absorbida como el resto de proteínas de la dieta.

5.2. Indicaciones del Tratamiento con Insulina.

Las personas con diabetes tipo 1 prácticamente siempre deben ser tratadas con insulina (salvo en muy raros casos). Recordar que la insulina es IMPRESCINDIBLE PARA LA VIDA, en los niños y jóvenes que tienen diabetes.

En todas las formas de coma hiperglucémico (cetoacidosis o coma hiperosmolar) o descompensaciones graves aunque no lleguen al coma.

De forma transitoria en situaciones especiales: cirugía, traumatismos, infecciones, ..., aunque estuviese previamente sólo tratado con dieta, o con dieta y pastillas y bien controlado.

Cuando no se consigue el control de la diabetes tipo 2 a pesar de seguir correctamente la dieta y haber llegado a la dosis máxima de pastillas.

En casos de alteración a nivel del hígado o riñón, en donde están contraindicadas las pastillas.

En la diabetes gestacional que no se controla sólo con dieta.

El tratamiento con insulina no significa que "esté peor" o que su diabetes sea "más grave", sino que o bien es el tratamiento indispensable (diabetes tipo 1), o se ha presentado otra circunstancia que la descompensa, o el propio páncreas ya no es capaz de seguir respondiendo a las pastillas.

El tratamiento con insulina pretende conseguir un control de la glucosa en sangre lo más parecido posible a la de las personas que no tienen diabetes, con una cantidad constante de insulina a lo largo del día y unos "picos" de mayor concentración coincidiendo con el momento en que se absorben los nutrientes de la dieta, sin que se produzca un exceso de insulina fuera de esos períodos, lo que provocaría una bajada de azúcar en sangre.

La insulina no produce ceguera, no produce alteraciones de la circulación ni nada parecido. Estas cosas pasarán si su diabetes está mal controlada, es decir si Usted tiene siempre y durante mucho tiempo el azúcar elevado en sangre.

El tener que aumentar la dosis de insulina tampoco quiere decir que la diabetes sea más grave.

La mayoría de los diabéticos tratados con insulina se inyectan dos veces al día, algunos una sola vez y otros se inyectan tres o cuatro veces al día.

5.3. Tipos de Insulina.

La insulina que se utiliza puede ser de origen animal (porcina, bovina o porcina/bovina) o humana. Las insulinas humanas han ido desplazando a las de origen animal y en la actualidad, sólo permanece un preparado no humano en el mercado español: insulina Lente MC (porcina/bovina). Las insulinas humanas se producen usando técnicas de ingeniería genética a partir de una bacteria (Escherichia Coli) o de una levadura (Saccharomyces).

Según el comienzo y duración de acción, existen fundamentalmente tres tipos de insulina:

• A. Insulinas de acción rápida. Comienzan su acción de forma rápida y duran poco tiempo una vez que se han inyectado. Se utiliza antes de las comidas para controlar la elevación de la glucemia que ocurre tras la ingesta de alimentos y, también, para bajar rápidamente el nivel de glucosa en sangre cuando sea necesaria una corrección rápida de ésta.

• B. Insulinas de acción intermedia. A este tipo de insulinas se les añade una sustancia retardante (protamina o zinc), que hace que tengan un inicio y duración de acción más largo. Se usan para proveer una cantidad "basal" de insulina y se suelen inyectar dos veces al día.

• C. Insulinas de acción lenta. Son menos utilizadas. A estas insulinas se les añade más cantidad de zinc para enlentecer más la duración de la acción. Se usa una inyección al día combinada habitualmente con inyecciones de insulina rápida antes de las comidas.

• D. En el mercado existen mezclas preestablecidas de insulina rápida e intermedia. Cuando se utilicen estos tipos de insulina hay que tener siempre presente qué proporción llevan de cada tipo de insulina:
  

• 10:90 El 10% de la cantidad de insulina que se inyecta es rápida, mientras que el 90% es de acción intermedia.

• 20:80 El 20% de la cantidad de insulina que se inyecta es rápida, mientras que el 80% es de acción intermedia.

• 30:70 El 30% de la cantidad de insulina que se inyecta es rápida, mientras que el 70% es de acción intermedia.

• 40:60 El 40% de la cantidad de insulina que se inyecta es rápida, mientras que el 60% es de acción intermedia

• 50:50 El 50% de la cantidad de insulina que se inyecta es rápida y el otro 50% es de acción intermedia.

En las tablas aparecen reflejadas los tipos de insulinas comercializadas en España, con el comienzo, pico máximo y duración de la acción de cada una de ellas, así como la forma de presentación.

La insulina LisPro es un análogo sintético de la insulina, que se obtiene por una modificación de aminoácidos de la cadena de insulina, invirtiendo los aminoácidos LISina y PROlina, en las posiciones 28 y 29 de la cadena B. Tiene un pico de acción más rápido y corto que la insulina regular, por lo que se habla de acción ultrarápida (comienzo a los 15 minutos, con un periodo de acción de 2 a 5 horas). Al igual que la insulina regular va dirigida fundamentalmente a la corrección de los picos de glucosa que aparecen después de las comidas.

5.4. Técnica de Administración de Insulina.

Siempre que sea posible, la insulina debe administrársela Usted mismo. La inyección se realiza en el tejido celular subcutáneo, que es el tejido que existe entre la piel y los músculos, con un ángulo de 90º; en personas muy delgadas o niños puede ser necesario pellizcar la piel o inyectar con un ángulo de 45º para evitar la administración intramuscular.

Pasos a seguir para preparar la insulina:

Si Usted utiliza viales de insulina los pasos a seguir para preparar su jeringa variarán, dependiendo de que utilice un solo tipo de insulina o tenga que preparar una mezcla de insulinas.
Cómo extraer un solo tipo de insulina:

• Lávese las manos con agua y jabón

• Compruebe la fecha de caducidad del vial de insulina, recuerde que la insulina rápida y la insulina lispro son transparentes y todas las demás insulinas son turbias.

	Mezcle la insulina haciéndola girar lentamente entre sus manos, pero NO agite el vial.
	Limpie el tapón de goma del vial de insulina con un algodón empapado en alcohol.
	Retire el émbolo de la jeringa lentamente hasta tener una cantidad de aire en la misma igual a la dosis de insulina que se tenga que administrar.
	Pinche con la aguja sobre el tapón del frasco, e inyecte, empujando el émbolo, la totalidad del aire dentro del frasco de insulina.
	Sin retirar la jeringa del frasco, inviértalo, para que quede el tapón hacia abajo y, retire el émbolo con cuidado hasta que la jeringa se llene con un poco más de la insulina que necesita.

• Empuje lentamente el émbolo hasta llegar a la línea que marca su dosis.

Observe si han quedado burbujas de aire en la jeringa. Si es así, elimínelas golpeando la jeringa con el dedo en la parte donde se encuentran. Cuando la burbuja haya llegado al extremo de la jeringa, empuje el émbolo hasta la dosis exacta.

• Saque la jeringa del vial y déjela sobre una superficie plana hasta que esté listo para inyectarse. Tenga cuidado de no dañar o contaminar la aguja.



Cómo preparar una mezcla con dos tipos distintos de insulina en una jeringuilla:

• Lávese bien las manos con agua y jabón.

	Haga girar lentamente entre las manos cada uno de los viales, NUNCA agite un vial de insulina.
	Limpie el tapón de los dos frascos de insulina con un algodón empapado en alcohol.

• Retire el émbolo de la jeringa lentamente hasta tener una cantidad de aire en la misma igual a la dosis de insulina NPH o lenta que se tenga que administrar.

Pinche con la aguja sobre el tapón del frasco de insulina NPH o lenta, e inyecte, empujando el émbolo, la totalidad del aire dentro del frasco.

• Retire la aguja del vial. Todavía no va a extraer nada de insulina.

	Ahora, retire el émbolo de la jeringa para llenar la misma con aire en una cantidad igual a su dosis de insulina rápida.
	Introduzca la aguja a través del tapón del frasco de insulina rápida e inyecte el aire dentro del frasco.
	Sin retirar la aguja del frasco, dele la vuelta y retire lentamente el émbolo para llenar la jeringa con insulina en una cantidad mayor a su dosis de insulina regular.

• Empuje el émbolo lentamente hasta llegar a la línea de su dosis correcta.

	Observe atentamente si han quedado burbujas de aire. Si es así, golpee suavemente con los dedos para permitir que las burbujas asciendan hasta la parte superior. Empuje el émbolo para devolver la insulina al vial y con ella las burbujas de aire.
	Ahora tire del émbolo hasta la dosis deseada una vez más. No deberían aparecer burbujas de nuevo, pero si surgieran, repita la operación hasta obtener una dosis sin burbujas.

• Retire la aguja del frasco, con la jeringa cargada con su dosis de insulina rápida.

Introduzca la aguja de nuevo a través del tapón del frasco de insulina NPH o lenta, y con mucho cuidado tire del émbolo hasta conseguir su dosis total de insulina.

• Saque la jeringa del vial y déjela sobre una superficie plana, procurando no tocar nada con la aguja para que no se doble o se contamine. ¡Ahora ya puede inyectarse!



Técnica de Inyección de Insulina

Dónde y Cómo Inyectar



Excepto en situaciones especiales (que, por lo general, se dan en los hospitales), la insulina se inyecta siempre por vía subcutánea, debajo de la piel, en el llamado tejido celular subcutáneo. En personas muy delgadas y en niños, puede ser conveniente tomar un pellizco de la piel para evitar inyectar en el músculo, donde la insulina se absorbería más rápidamente. Se debe utilizar siempre la misma técnica de inyección, para evitar que haya diferencias innecesarias en la velocidad de absorción y en la acción de la insulina.

Si como consecuencia de una excesiva longitud de la aguja, de una mala técnica de inyección o por ser una persona muy delgada, la insulina se depositara más profundamente, en el tejido muscular, la absorción sería considerablemente más rápida, un efecto indeseable, especialmente para las insulinas de acción retardada.

El fenómeno contrario, es decir, que la insulina se deposite demasiado superficialmente por tener un exceso de grasa, no es posible puesto que la grasa se deposita en el propio tejido celular subcutáneo y no por encima de él. Así pues, la distancia entre la superficie de la piel y el lugar donde debe depositarse la insulina inyectada, no varía en las personas obesas.

Pasos a seguir:

• Elija el sitio de inyección.

• Frote la zona con alcohol. No es imprescindible. Si utiliza alcohol espere a que se seque antes de continuar.

• Coja un pellizco de piel entre sus dedos índice y pulgar.

• Inserte la aguja perpendicular a la piel. En niños y personas muy delgadas hágalo con un ángulo de 45º.

• Aspire un poco con la jeringa, si entra sangre ¡no se inyecte la insulina!, la aguja ha entrado en un vaso sanguíneo. Saque la aguja de la zona inyectada y vuelva a empezar en otra zona. Si no entra sangre:

• Empuje el émbolo hasta que no quede nada dentro de la jeringa.

• Cuando termine, saque la aguja de la piel suavemente y tire la jeringa. Mantenga el algodón empapado en alcohol (si lo ha utilizado) sobre el lugar de la inyección. NO DÉ MASAJE en la zona inyectada.

5.5. Zonas de Inyección de Insulina.

Saber dónde inyectarse la insulina y cómo rotar las zonas a inyectar, hará más fácil, más segura y más cómoda su inyección.


Como Usted ya sabe, la insulina se debe inyectar en el tejido celular subcutáneo. Este se encuentra en todas las zonas del cuerpo, pero las siguientes zonas están consideradas como las mejores para la acción de la insulina por estar lejos de articulaciones, nervios o grandes vasos sanguíneos:

• La cara externa de los brazos

• La zona anterior y lateral de los muslos

• La parte superior de las nalgas

• La zona inmediatamente superior a la cintura pero por la espalda

• El abdomen, evitando la zona de la cintura y cercana al ombligo

Para tratar de no lesionar los tejidos, lo cual puede impedir la absorción correcta de la insulina:

• Cambie el sitio para cada inyección

• Cada inyección debe estar separada unos 2 centímetros aproximadamente de los anteriores puntos de inyección

• Utilice todos los sitios posibles

• Lleve un registro de los puntos de inyección

Comprobación de posibles problemas en la zona de inyección

Si se inyecta repetidamente en la misma zona, pueden aparecer bultos, depresiones o manchas rojas.

Compruebe cada pocos días, con la yema de los dedos, las zonas donde se ha inyectado. Si nota algún bulto o dolor, o percibe algún cambio de color, póngalo en conocimiento del equipo sanitario que le atiende. Evite inyectarse en esas zonas hasta que se haya recuperado.

5.6. Factores que Influyen en la Absorción de la Insulina.

Con frecuencia se cree que la absorción de insulina por vía subcutánea es relativamente constante y predecible. Desafortunadamente, esto no es así. La variabilidad en la absorción representa uno de los principales problemas del tratamiento insulínico de la diabetes. La variación puede llegar a ser hasta del 25% de un día para otro en una misma persona.

• Zona o lugar de la inyección: Dependiendo de la zona que elija para pincharse la insulina, ésta se absorberá más o menos rápidamente. El abdomen es la zona donde la absorción es más rápida, seguido por los brazos, las nalgas y los muslos. Estas variaciones tienen un efecto suficientemente importante sobre la glucemia como para tenerlas en cuenta y, en consecuencia, es recomendable la utilización de una misma zona para cada inyección, con rotación dentro de la misma o entre aquellas zonas en las que la absorción es más parecida (abdomen-brazo o nalga-muslo).

• Ejercicio físico: Aumenta la absorción cuando se ejercita la extremidad donde se ha inyectado la insulina. Este efecto tiene escasa relevancia cuando el ejercicio se realiza transcurridos 30-45 minutos tras la inyección de insulina rápida y 2-2,5 horas desde la inyección de intermedia. Cuando el ejercicio se realiza dentro de estos períodos es recomendable que se inyecte la insulina en zonas que no van a ser ejercitadas.

• El masaje y el aumento del flujo sanguíneo subcutáneo (baño caliente, sauna): También aumentan la absorción.

• Profundidad de la inyección: La inyección intramuscular produce absorción más rápida que la subcutánea y, dentro de ésta, si es muy superficial se absorbe con mayor rapidez que si es profunda.

• Dosis de insulina: La administración de una cantidad elevada de insulina aunque alarga la duración de su efecto produce una mayor variabilidad en sus picos de acción y aumenta el riesgo de hipoglucemias.

• Mezclas de insulina: Cuando un preparado de insulina rápida se mezcla con otro de NPH, el efecto es similar a la inyección por separado; sin embargo, cuando se mezcla insulina rápida con preparados de larga duración, tiene lugar la reducción del pico de acción de insulina rápida.

5.7. Conservación de la Insulina.

Los viales de insulina que no se están utilizando deben mantenerse refrigerados entre 2 y 8 º C, guárdelos en la parte baja de la nevera. Se deben evitar las temperaturas extremas (< 2 ºC y > 30 ºC) y la agitación excesiva para prevenir la pérdida de potencia, la agregación, congelación o precipitación, de modo que, NO la deje en una ventana al sol, en el salpicadero del coche o en el congelador.

El vial o viales en uso pueden mantenerse a temperatura ambiente, siempre que sea inferior a 24 grados centígrados. Una vez empezados los viales no es aconsejable utilizarlos más de un mes.

Las jeringas precargadas o las plumas pueden estar también a temperatura ambiente y permanecen estables durante 4 semanas.

En caso de desplazamiento, es aconsejable la utilización de un termo u otro recipiente, que proteja la insulina de cambios bruscos de temperatura.

5.8. Sistemas de Administración de Insulina.

En la actualidad se dispone de 5 formas de administración de insulina:

• Jeringuillas.
  
  Hasta hace muy poco constituían el sistema de administración más común. Las utilizadas en la actualidad son de plástico y disponen de agujas muy finas y cortas (8-12,7 mm) por lo que son prácticamente indoloras y la inyección se realiza perpendicular a la piel. Siempre se debe utilizar una jeringuilla que está graduada de forma idéntica a la concentración de insulina que se usa. En España, las insulinas comercializadas, con excepción de los cartuchos de insulina para bombas de infusión y para las plumas inyectoras y las jeringas precargadas, lo son en forma de 40 UI/mL por lo que las jeringuillas tienen una capacidad de 1 mL y están graduadas de 0 a 40*. Los fabricantes de jeringuillas recomiendan que se utilicen una sola vez, ya que la esterilidad no es segura con la reutilización. Sin embargo, para reducir el costo, muchas personas con diabetes reutilizan las jeringuillas. La jeringuilla que va a reutilizarse puede guardarse a temperatura ambiente. No se han demostrado beneficios con la refrigeración de las jeringuillas, ni con la limpieza de la aguja con alcohol; ésta puede ser contraproducente ya que el alcohol puede eliminar el revestimiento de silicona colocado para que la punción sea menos dolorosa.
  

• Plumas de Insulina.
  
  Son dispositivos en forma de pluma para la administración de insulina, que integran en una sola unidad: la insulina, la aguja y un mecanismo dosificador. Los reservorios de insulina, diseñados específicamente para cada dispositivo, son unos cartuchos prellenados con insulina rápida, intermedia o con diferentes mezclas fijas a concentración de 100 UI/mL. El cartucho (vial) de insulina se cambia cuando se acaba la insulina, pero la pluma dura para siempre.
  
  Las agujas, tienen características similares a las de las jeringuillas y las recomendaciones en cuanto a su uso son las mismas. El mecanismo de dosificación permite administrar la insulina de 1 en 1 unidad o de 2 en 2 unidades, hasta un límite de unidades que varía según los diferentes dispositivos.
  
  Las ventajas que ofrecen respecto a las jeringuillas incluyen:
  

• mayor comodidad.

• mayor precisión de la dosis administrada, especialmente en personas mayores.

• mayor aceptación psicosocial, por la comodidad y evitar la connotación social del uso de jeringuilla.

• ofrecen autonomía a personas con deficiencias de la visión u otras que dificulten la carga de insulina.


Las desventajas incluyen:


• mayor dificultad de inyección en el brazo.

• mayor peso y tamaño de estos dispositivos.

• imposibilidad de realizar mezclas de insulina.

• en algunos tipos, la administración es sólo de 2 en 2 unidades.




• Jeringas Precargadas con Insulina.
  
  Es un dispositivo parecido al anterior y tienen como característica esencial el ser al mismo tiempo el envase de la insulina (la forma en que es expedido por la farmacia) y el sistema para su inyección. La insulina se encuentra incorporada en el interior del sistema y, por tanto, Usted no tiene que cargarlo. La insulina utilizada tiene una concentración de 100 UI/mL. La ventaja respecto a las jeringuillas convencionales y las plumas dosificadoras de insulina es su manejo más sencillo. Una vez que se acaba la insulina se tira toda la jeringa.
  

• Inyectores (Tipo "JET").
  
  Administran la insulina forzando su entrada a través de la piel mediante aire a gran presión. La acción de la insulina administrada por estos dispositivos es más precoz y de menor duración que la administrada por inyección. Son de peso y tamaño aún considerables, de costo elevado, la administración no es totalmente insensible y pueden producirse hematomas.
  
  El papel de los inyectores por presión se limita en la actualidad a aquellas personas con diabetes que rechazan la inyección de insulina, o muestran preferencias por estos sistemas.
  

• Bombas de Infusión Continua de Insulina Subcutánea.
  
  Este sofisticado dispositivo usa chips de computador, un reservorio de insulina rápida, y pilas para proveer energía para la infusión continua de insulina en el cuerpo en forma automática. La jeringa se llena con una insulina de acción rápida, y está conectada a un tubo de plástico de distintos tamaños llamado "sistema de infusión". En el extremo del sistema de infusión, hay una aguja o un pequeño catéter (tubo de unos 2 cm de largo insertado con una aguja; la aguja se extrae después de la inserción, quedando el catéter en el lugar deseado para la infusión). La aguja se introduce por debajo de la piel, por lo general, en el abdomen. El equipo de infusión se cambia habitualmente cada tres días.
  
  Las bombas están diseñadas para ser usadas en forma continua y suministrar insulina las 24 horas del día, de acuerdo con un plan programado, adaptado a las necesidades de cada persona.
  
  El objetivo de la bomba de insulina es imitar la acción de las células beta. La bomba puede entregar una dosis basal, y una dosis en bolo. La dosis basal, se refiere a la infusión constante de insulina cuya función es mantener los niveles de glucosa en sangre entre comidas y durante la noche. Las dosis en bolo son dosis mayores que se programan antes de las comidas.
  
  Las dosis de insulina se calculan de acuerdo a los valores de glucosa en sangre, pero la bomba no es automática, de modo que la persona que la usa debe medirse la glucemia 4 a 8 veces al día. Tiene que saber interpretar los valores obtenidos, tomando en cuenta todos los elementos que influyen en la glucemia, y luego, decidir qué dosis será la apropiada.
  
  Esta es una gran responsabilidad. Las personas que usan la bomba de insulina deben estar muy motivadas, deben conocer perfectamente el funcionamiento del aparato, necesitan estar dispuestos a medir la glucemia frecuentemente, y deben aprender a darse cuenta cuando aparece un problema. Además, es esencial que tengan acceso a personal médico que tenga experiencia en el uso de dichos dispositivos.
  
  NOTA IMPORTANTE:
  
  El pasado 28 de Febrero de 2001 se procedió en España al cambio de viales de insulina de 40 UI/ml a 100 UI/ml por disposición del Ministerio de Sanidad y Consumo.
  
  Nada ha cambiado para Usted: su dosis de insulina sigue siendo la misma y su forma de inyección también. Sólo tendrá que inyectarse un volumen menor al estar los nuevos viales más concentrados; pero esto no representa un problema, pues debe utilizar SIEMPRE las nuevas jeringuillas con la nueva graduación de unidades.
  
  Por lo tanto, NO debe utilizar las jeringas antiguas graduadas en 40 unidades por mililitro para inyectarse insulina de 100 UI/ml: corre el riesgo de padecer una hipoglucemia. Y NO debe utilizar las nuevas jeringas graduadas en 100 unidades por mililitro para inyectarse insulina de 40 UI/ml: corre el riesgo de padecer una hiperglucemia.
  
  Para su seguridad en ningún caso debe tener en su casa a la vez insulinas y jeringas antiguas y nuevas. Si no lo ha hecho ya, entregue a su farmacéutico o en su Centro de Salud TODOS los viales con la antigua concentración de 40 UI/ml y TODAS las antiguas jeringuillas graduadas para insulina de 40 UI/ml.

Capítulo 6.

Antidiabéticos Orales.

Los fármacos orales son medicamentos de utilidad SÓLO para tratar la diabetes tipo 2. De todas formas, el mejor tratamiento para este tipo de diabetes es seguir las recomendaciones dietéticas y hacer ejercicio de forma habitual. Sólo cuando estas dos medidas no sean suficientes para conseguir unos niveles adecuados de glucosa en sangre será conveniente que tome pastillas.

Si la dieta, el ejercicio y las pastillas no son suficientes para controlar su diabetes, entonces puede ser necesario el tratamiento con insulina.

Existen tres grandes grupos de fármacos orales:


• Medicamentos que ayudan a que haya más insulina en el torrente sanguíneo:

• Sulfonilureas

• Meglitinidas

• Medicamentos que ayudan a que la insulina trabaje mejor:

• Biguanidas

• Glitazonas (Tiazolidinadionas)

• Medicamentos que interfieren en la absorción de los hidratos de carbono a nivel intestinal:

• Inhibidores de las alfa-glucosidasas

Estos medicamentos pueden usarse solos, combinarse entre sí o con la insulina. Su médico le indicará cual es la alternativa más adecuada para Usted.

Recuerde que las pastillas NO CURAN su diabetes, sólo ayudan a controlarla. Por lo que es imprescindible que siga adecuadamente su dieta y ejercicio.

6.1. Tipos de Fármacos Orales.

• SULFONILUREAS.
  
  Estos comprimidos le ayudan a normalizar los niveles de glucosa en sangre a través de dos mecanismos:
  

• Haciendo que las células beta del páncreas produzcan más insulina y

• Mejorando la capacidad de la insulina para permitir la entrada de glucosa en las células.



Algunas personas no responden de entrada a estos comprimidos, es decir, no consiguen bajar sus niveles de glucosa en sangre. Otras, que van bien con sulfonilureas (SU) durante mucho tiempo, con el paso de los años pueden dejar de responder por agotamiento de sus células beta pancreáticas o por la presencia de otros procesos (infecciones, estrés,...). En estos casos se tendrá que cambiar el tratamiento y, en ocasiones, se precisará de insulina para conseguir unos niveles de glucosa en sangre adecuados.


Todas las sulfonilureas deben tomarse con alimento para evitar la hipoglucemia 1 ó 2 horas después de la toma del fármaco (normalmente se recomienda tomarlas antes de las comidas). Su médico le indicará la dosis más adecuada para Usted, así como cuándo tomarla. Recuerde que la toma de otros fármacos puede modificar la acción de las SU. Advierta siempre a su médico de cualquier otro fármaco que esté tomando, aunque lo tome desde hace años.


• MEGLITINIDAS.
  
  El único fármaco comercializado perteneciente a este grupo es la Repaglinida. Actúa estimulando también la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancreática. Tiene una acción más rápida y más corta que las SU, por lo que es de utilidad cuando se quiere corregir las elevaciones glucémicas que aparecen después de las comidas. También se toma antes de las comidas y parece que produce menos hipoglucemias que las SU. Su médico le indicará la pauta más idónea a seguir.
  

Como todos los fármacos, éste también interacciona con otros tratamientos que Usted puede estar tomando. Avise siempre a su médico de cualquier medicamento que esté tomando.


• BIGUANIDAS.
  
  Consiguen disminuir la glucosa a través de acciones que ocurren fuera del páncreas (extrapancreáticas), sobretodo por disminución de la liberación hepática de glucosa, junto a otras aún no bien conocidas (disminuyen el apetito, disminuyen la absorción intestinal de glucosa, aumentan el número de receptores de insulina, potencian la acción de la insulina, ...). La magnitud del descenso de la glucemia es similar al de las sulfonilureas. Además, tienen efectos favorables sobre los lípidos (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total) y no producen aumento de peso (incluso pueden producir pérdida de peso). Sólo actúan si el azúcar está elevado, no bajándolo más si está normal (por ello no producen hipoglucemias).
  

• GLITAZONAS (Tiazolidinadionas)
  
  Las tiazolidinadionas actúan en una serie de lugares para disminuir la glucosa en sangre. Por una parte, reducen la producción excesiva de glucosa a nivel del hígado pero, además, permiten que la insulina trabaje mejor a nivel del músculo y en el tejido adiposo. Hasta el momento se conocen tres fármacos pertenecientes a este grupo:

• Troglitazona

• Rosiglitazona

• Pioglitazona

En España no disponemos, de momento, de ninguno de ellos.


• Inhibidores de las alfa-glucosidasas
  
  Actúan interfiriendo con la absorción de azúcar en el intestino después de las comidas. Esto lo consiguen inhibiendo las llamadas alfa-glucosidasas intestinales, que son las enzimas necesarias para degradar los hidratos de carbono complejos en monosacáridos (glucosa, fructosa). El resultado es una demora en la digestión y absorción de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos que ocurren después de la ingesta de alimentos.
  
  No producen hipoglucemia. Sin embargo, dado que a menudo pueden asociarse a otros medicamentos que sí la provocan, como las SU o la insulina, es necesario saber que la conducta a seguir ante una hipoglucemia en estos casos es distinta de la habitual. En caso de hipoglucemia no debe intentar solucionar ésta con azúcar común (sacarosa), con leche (lactosa) o con un pedazo de pan (almidón), ya que la eficacia de estos alimentos en vencer la caída de la glucosa en sangre puede ser mucho menor de la prevista, precisamente por el efecto inhibidor de estos fármacos sobre las glucosidasas, que convierten el azúcar, la lactosa y el almidón en glucosa. Por lo tanto, es necesario sustituirlos por glucosa o fructosa (lleve siempre tabletas de glucosa o fruta), que no necesitan la acción de las glucosidasas para absorberse.
  

Es probable que con la toma de estas pastillas pueda notar ciertas molestias gastrointestinales (gases, dolor intestinal, diarreas, etc..), efectos secundarios que suelen desaparecer o disminuir con el tiempo. No deje de tomarlas. Consulte siempre con su médico antes de hacer cualquier modificación en su tratamiento.


No olvide comentarle a su médico cualquier medicamento que esté tomando.

Las pastillas antidiabéticas NO DEBEN UTILIZARSE en la diabetes tipo 1, en el embarazo, ni durante la lactancia.

NO TOME NUNCA NINGUNA MEDICACIÓN QUE NO LE HAYA SIDO INDICADA POR SU MÉDICO .

Capítulo 7.

Control y Seguimiento.

7.1. Parámetros de Control Analítico.

Puesto que la Diabetes Mellitus se caracteriza, fundamentalmente, por el aumento de la glucosa en sangre, la determinación de ésta será un parámetro analítico fundamental. La presencia de glucosa en la sangre (Glucemia), se puede determinar en un laboratorio o en su propio domicilio con un glucómetro (medidor de glucemia).

Glucemia plasmática

La sangre es un tejido líquido que está constituido por células (glóbulos rojos o hematíes, glóbulos blancos o leucocitos y plaquetas) y plasma (solución en la que se hallan disueltos iones y otros principios inmediatos). Pues bien, la glucosa es una de esas sustancias que se encuentran disueltas en el plasma, de ahí el nombre de glucemia plasmática.

Para su determinación, se precisa tomar una muestra de sangre de una vena. Normalmente, se realiza en las venas que existen en la zona interna del codo o en la mano, y después se analiza en el laboratorio. Por lo que, precisa la colaboración de los profesionales de la salud para la realización de la punción y posterior extracción de sangre, es una técnica invasiva, implica habitualmente un desplazamiento con las molestias que ello conlleva y no se conocen los resultados inmediatamente.

Hoy en día, la determinación de la glucemia plasmática se suele realizar junto a la determinación de otros parámetros y en el contexto de una revisión o, para el diagnóstico de Diabetes. Los resultados suelen expresarse en mg/dL, aunque cada vez se utiliza más el Sistema Métrico Internacional, que realiza las mediciones en mmol/L (milimoles por litro). La equivalencia entre mg/dL y mmol/L es de: 100 mg/dL = 5.5 mmol/L.

Glucemia capilar

Se considera el mejor método de autoanálisis para las personas con diabetes.

Es la determinación de la glucosa que hay disuelta en la sangre capilar. Esta es aquella que circula por los pequeños vasos sanguíneos que se conocen como capilares. Los más accesibles para la extracción de una muestra de sangre están en el pulpejo lateral de los dedos o en el lóbulo de las orejas.

Es una técnica muy sencilla, fácil de realizar, mínimamente invasiva, prácticamente indolora y que proporciona unos valores totalmente comparables con los obtenidos en el laboratorio y en pocos segundos. Lo que posibilita que la persona con diabetes pueda tomar decisiones al instante sobre su tratamiento y quehacer diario.

Existen diferencias entre los valores de glucosa en sangre capilar y venosa. En ayunas, los valores son prácticamente los mismos; sin embargo, después de una comida, la concentración de glucosa en sangre capilar puede ser 20-70 mg/dL superior a la concentración de sangre venosa. Esto se tenía que tener en cuenta antes, cuando se hacían comparaciones entre los dos métodos. Actualmente los glucómetros existentes en el mercado están diseñados para obtener resultados equivalentes a los que se obtienen con plasma/suero, por lo que estos datos son meramente informativos.

Proteínas glicadas

• Hemoglobina glicada
  
  ¿Qué es la hemoglobina glicada?
  
  La hemoglobina es una proteína que se encuentra en los glóbulos rojos de nuestra sangre, y es la encargada de llevar oxígeno desde los pulmones a todas las células del organismo.
  
  La glucosa que se encuentra en la sangre atraviesa libremente la membrana del glóbulo rojo uniéndose a la hemoglobina. El porcentaje de la hemoglobina que está unido a la glucosa se denomina hemoglobina glicada, y se acumula durante toda la vida de ese glóbulo rojo (120 días). Este porcentaje variará según el nivel de glucosa que haya en sangre.
  
  Existen varias clases de hemoglobina glicada, dependiendo de la forma en que la glucosa se ha unido a sus cadenas: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b y HbA1c. La hemoglobina A1c tiene la característica de tener una unión con la glucosa mucho más fija y específica, por lo que la determinación de esta fracción (HbA1c) nos da una información más aproximada de los niveles de glucosa en sangre en los últimos 2-3 meses.
  
  ¿Cuál es la que se suele medir?
  
  Los valores pueden referirse a la HbA1, que es la hemoglobina glicada total, o a la HbA1c. Esta última es la fracción más específica y, generalmente es la que se suele determinar.
  
  ¿Qué utilidad tiene?
  
  Nos informa de cuál ha sido el grado de control metabólico durante los 2-3 meses previos al análisis.
  
  En ocasiones puede poner de manifiesto períodos de hiperglucemia existentes a lo largo del día y que no han sido evidenciados con el autoanálisis.
  
  Generalmente, se acepta que cada 1% de elevación de la HbA1c representa un cambio en la glucemia media de 30 mg/dl.
  
  ¿Cómo se expresa su valor?
  
  La hemoglobina glicada se expresa como porcentaje de la hemoglobina total. En las personas que no tienen diabetes estas cifras suelen estar entre el 4-6%.
  
  No obstante, cada laboratorio, dependiendo de la técnica que emplee para las determinaciones, establece un rango de referencia (unos valores normales) sobre el que deben superponerse los valores de la persona que ha acudido a dicho laboratorio.
  
  ¿Cómo y cuando se determina?
  
  La valoración de la HbA1c puede ser realizada a cualquier hora del día, no hace falta que esté en ayunas.
  
  Es un análisis que generalmente se determina en una muestra de sangre obtenida tras una punción en la vena.
  
  También se puede realizar en sangre capilar como cuando Usted se realiza una glucemia en su domicilio y el resultado se conoce a los pocos minutos.
  
  ¿Con qué frecuencia se debe determinar?
  
  La frecuencia va a ser variable, dependiendo del tipo de diabetes que se tenga y de las características individuales de cada persona.
  
  Al menos, debe realizarse 2 veces al año en aquellas personas con diabetes que alcanzan los objetivos del tratamiento, y en aquellos con un control glucémico estable, y trimestralmente (4 veces al año) en todos los tratados con insulina independientemente del tipo de diabetes que tengan, en aquellos sometidos a una modificación terapéutica reciente, o que no alcanzan los objetivos del tratamiento. En las embarazadas puede ser necesario realizar una determinación mensual.
  
  ¿Qué nivel de hemoglobina glicada es el óptimo?
  
  En líneas generales, se recomienda el nivel más bajo posible sin que se asocie a la aparición de hipoglucemias habituales.
  
  Es importante tener en cuenta que cuanto más se acerca el valor de hemoglobina glicada al de las personas que no tienen diabetes, mayor es el riesgo de presentar hipoglucemias graves. Además, como la cifra obtenida es la media de todos los niveles de glucemia durante los 2-3 meses previos, situaciones de hiperglucemias e hipoglucemias frecuentes pueden quedar enmascaradas en un nivel "óptimo" de HbA1c.
  
  Es difícil en una persona con diabetes tipo 1 obtener valores similares a las personas sin diabetes sin tener un excesivo riesgo de hipoglucemias graves. No obstante, los estudios realizados tanto en Europa como en EE.UU. demuestran que cualquier reducción es importante y debemos aproximarnos el máximo posible a los valores normales, ya que los citados estudios demostraron una relación directa entre los niveles elevados de HbA1c y el riesgo de aparición de las consecuencias tardías de la diabetes.
  
  En personas con diabetes tipo 2, muchas veces pueden alcanzarse valores similares a los de la población no diabética.
  
  Aunque no se ha podido encontrar un cierto nivel de HbA1c que garantice una protección absoluta de las consecuencias tardías de la diabetes, se recomienda que el objetivo sea una HbA1c menor de 7%, y existiría un "nivel crítico" que correspondería a un nivel de HbA1c superior a 8%, a partir del cual el riesgo sería inaceptablemente elevado.

Si la hemoglobina glicada es un buen índice de control glucémico, ¿por qué seguir con el autoanálisis de glucemia capilar?

Porque son pruebas complementarias. La HbA1c es el reflejo de un nivel medio de glucemia, pero no detecta las oscilaciones. Como se ha comentado anteriormente, un buen valor de HbA1c puede estar enmascarando una situación de constantes situaciones de hiper e hipoglucemias, que no tienen nada que ver con un control adecuado.

Por otra parte, la hemoglobina glicada "avisa" sobre posibles deterioros del perfil de glucosa en sangre, pero no muestra dónde se producen, así que obliga a revisar el tratamiento, pero sin poder incidir en momentos concretos.

Además, el autocontrol es fundamental en el aprendizaje del manejo de todos los recursos disponibles por la persona con diabetes en diferentes momentos de su vida cotidiana, y la gran variedad de matices que ofrece no es sustituible por el valor de la hemoglobina glicada.

¿Pueden haber falsos resultados?

Cualquier situación que modifique el recambio de los glóbulos rojos puede interferir en el resultado de la hemoglobina glicada.

Por ejemplo: hemorragias, extirpación del bazo (esplenectomia), altas dosis de aspirina, de vitamina C, ciertos tipos de anemia, presencia de variantes anómalas de la hemoglobina, etc…

Con los últimos métodos de cromatografía líquida de alta resolución, muchas de estas interferencias ya no se producen, al diferenciar muy claramente las distintas subclases de hemoglobina.

Cuando se produzcan discrepancias entre los controles de glucemia y los valores de hemoglobina glicada todas las circunstancias comentadas anteriormente serán descartadas por su médico.

¿Por qué es importante la determinación regular de la hemoglobina glicada?

Porque es un índice objetivo de control glucémico que no es sustituible por ningún otro. Porque, en cierta medida, da una idea del riesgo que tiene una persona con diabetes de presentar complicaciones a largo plazo y hace replantear pautas de tratamiento y de conducta, que deben ser corregidos. La medida de la hemoglobina glicada ha de ser para la persona con diabetes una herramienta útil en la valoración personal de su propio control, que le permite establecer objetivos claros para mejorar el control metabólico y garantizar el bienestar a corto y largo plazo.


• Fructosamina
  
  ¿Qué es la fructosamina?
  
  En el torrente sanguíneo la glucosa reacciona con las proteínas sanguíneas (sobre todo con la albúmina) para formar un compuesto llamado fructosamina. Esta reacción es dependiente de la concentración de glucosa sanguínea y del tiempo de interacción con las proteínas.
  
  Las proteínas glicadas permanecen en la sangre "actuando como memoria" hasta que son metabolizadas y eliminadas del torrente sanguíneo. La fructosamina indica el control glucémico en las 2 ó 3 semanas anteriores a la realización del análisis. Este periodo se basa en la vida media de la albúmina, que es el componente dominante de las proteínas séricas.
  
  La cuantificación de la fructosamina, por lo tanto, da una visión integrada de la magnitud de la hiperglucemia durante toda la vida de las proteínas en la sangre.
  
  ¿Cómo se expresa su valor?
  
  Los resultados de los análisis son dados como micromoles de fructosamina por litro de sangre ( mmol/l). Además, los análisis de fructosamina, a diferencia de lo que ocurre con la hemoglobina glicada, están estandarizados, por lo que los resultados se correlacionan muy bien de un laboratorio a otro.
  
  Generalmente, valores de fructosamina por debajo de 310 mmol/l indican buen control y, valores de fructosamina superiores a 380 mmol/l indican control inadecuado. El análisis de la fructosamina es útil en la monitorización del control de la glucosa en períodos de tiempo cortos a intermedios (2-3 semanas).
  
  ¿Cómo se hace la determinación?
  
  La valoración de la fructosamina puede ser realizada a cualquier hora del día, no precisando pues, acudir al laboratorio en ayunas.
  
  Es un análisis que generalmente se determina en una muestra obtenida tras extracción venosa.
  
  También se puede determinar en su propio domicilio mediante una muestra de sangre capilar, como la glucemia, obteniendo el resultado en pocos minutos.
  

Beta-hidroxibutirato

Las células del cuerpo necesitan energía para funcionar y ésta la obtienen de la glucosa. Pero, para que la glucosa pase al interior de las células se precisa insulina, la cual actúa como una "llave" abriendo la célula y permitiendo que la glucosa pase a su interior y pueda ser consumida aportando energía.

Habitualmente, la dosis de insulina que se inyecta suele ser suficiente para cubrir los requerimientos del organismo en situaciones normales. Sin embargo, estas necesidades pueden aumentar (por ejemplo: ingesta excesiva de hidratos de carbono, fiebre, etc.) En estos casos, las células activan un mecanismo de emergencia para obtener energía a partir de una nueva fuente, la grasa almacenada. En este proceso de transformación de grasa en energía se generan unos compuestos denominados cuerpos cetónicos o acetonas, que hasta hace muy poco sólo se podían medir en orina (ver más adelante cetonuria). La producción de estos cuerpos cetónicos se conoce con el nombre de cetogénesis. Si esta situación no se soluciona y se deja que el proceso evolucione sin control, se puede llegar a una situación grave: la cetoacidosis diabética.

Nuestro organismo produce tres cuerpos cetónicos diferentes: acetoacetato, acetona y beta-hidroxibutirato (bHB). Parece ser que el bHB es el cuerpo cetónico que mejor refleja la situación del organismo, ya que se encuentra presente en la sangre desde que empieza el proceso de cetogénesis.

Hasta ahora, sólo podían medirse el acetoacetato y la acetona, utilizando tiras reactivas en orina. Ahora, se dispone de un medidor (Sistema Optium de Abbott MediSense) que, además de la glucemia, permite determinar los niveles de bHB en sangre capilar, pudiéndose actuar más rápidamente.

¿Cuándo deben medirse los cuerpos cetónicos?

Sólo necesita controlar sus cuerpos cetónicos en las siguientes situaciones:


• Cuando la glucosa en sangre es superior a 250 mg/dL.

• En situaciones de enfermedad, en especial si hay fiebre.

• Durante el embarazo.

• En situaciones de estrés.

• Cuando tenga síntomas sugerentes de cetoacidosis (náuseas, vómitos, dolor abdominal, etc.)


Interpretación de los resultados


Cuando los resultados son superiores a 1 mmol/L es aconsejable que se ponga en contacto con su médico o educador en diabetes para poder tomar las medidas correctoras oportunas, o bien, dirigirse a un centro sanitario.

Microalbuminuria

Es la presencia en orina de cantidades pequeñas de albúmina (que es una proteína). Normalmente, el organismo no deja que se pierdan proteínas por la orina, ya que le son de gran valor. Sin embargo, cuando hay una alteración a nivel de los riñones, que son el filtro del organismo, éstos dejan pasar a su través sustancias que en situaciones normales no pasan. Este es el caso de la albúmina.

En las personas con diabetes de muchos años de evolución es relativamente frecuente que se afecten los riñones (nefropatía diabética). Desde que los riñones empiezan a afectarse hasta que realmente se instaura definitivamente la lesión, pasa un período de tiempo más o menos largo en que las lesiones son reversibles. Es, durante este tiempo, cuando se pueden realizar una serie de intervenciones para que la lesión desaparezca o frene su evolución.

La microalbuminuria representa un estadio precoz de la enfermedad renal, indica que existe un riesgo para desarrollar la lesión renal definitiva y en las personas con diabetes tipo 2, su presencia además, indica un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. De ahí, la importancia de su determinación de forma periódica, ya que se ha visto que la intervención terapéutica (por ejemplo: con la mejoría del control glucémico o con el control riguroso de la tensión arterial) puede hacer descender o normalizar sus niveles, retrasando o impidiendo la progresión de la nefropatía.

¿Cómo se determina?

Ya que la microalbuminuria es la medida de la excreción urinaria de albúmina, se necesitará una muestra de orina. Pero, existen múltiples circunstancias que modifican esta excreción como:

• esfuerzo físico

• postura (si se está de pie, aumenta la eliminación)

• infección urinaria

• fiebre

• toma de antiinflamatorios

• tensión arterial elevada, etc

La presencia de alguna de estas circunstancias puede condicionar una importante variabilidad. Por lo tanto, para eliminar en lo posible estas variaciones la determinación de la microalbuminuria se debe realizar en una muestra de orina de 24 horas o del periodo nocturno (8-12 horas), ya que son las muestras menos expuestas a variaciones secundarias a esfuerzo o postura. Siempre se deben realizar al menos 2 determinaciones, con un intervalo de 6 a 12 semanas, para confirmar su presencia.

Para recoger la orina de 24 horas se requiere uno o varios recipientes de gran capacidad (al menos dos litros), limpios, no es necesario que estén estériles. La orina empieza a recogerse el día de antes de tenerla que llevar al laboratorio. Tras desechar la primera orina de la mañana, se recoge en el recipiente TODA la orina producida a partir de ésta, incluyendo la primera de la mañana siguiente. Recuerde que tiene que llevar toda la orina al laboratorio.

La presencia en orina de 24 horas de unas cifras entre 30 y 300 mg indican microalbuminuria positiva y cifras comprendidas entre 20 y 200 microgramos/minuto en la orina nocturna.

Existen en el mercado métodos semicuantitativos de tiras reactivas para su determinación (Micral test de Boehringer Manheim, Micro-Bumintest de Bayer) que, ofrecen una alternativa para su utilización como primera aproximación. Sin embargo, es mejor recurrir a los métodos cuantitativos, en orina de 24 horas o, mejor en orina nocturna de 8 ó 12 horas, como hemos comentado previamente.

En algunos casos no es posible recoger la orina de largos periodos de tiempo. En estas ocasiones, la microalbuminuria se expresa mediante el cociente albúmina/creatinina (A/C) de la primera orina de la mañana. Un cociente A/C > 30 mg/g indica la presencia de microalbuminuria.

La determinación de microalbuminuria debe realizarse, al menos, una vez al año.

Perfil de lípidos

Un aspecto de máximo interés para las personas con diabetes es todo lo referente al colesterol y al metabolismo de las grasas. El colesterol tiene una influencia directa sobre la morbilidad cardiovascular, y en las personas con diabetes tipo 2, es tan importante controlar el nivel de colesterol como la glucemia.

Para definir las alteraciones de los lípidos que aparecen en la diabetes se suele utilizar el término "dislipemia diabética", ya que éste engloba alteraciones cuantitativas, tanto por exceso como por defecto, y también cualitativas. Aunque estas alteraciones pueden estar presentes en la diabetes tipo 1, son mucho más frecuentes y características de la diabetes tipo 2.

¿Qué son los lípidos?

Los lípidos (grasas) son sustancias insolubles en agua que se distribuyen por todo el organismo. El colesterol es un lípido muy importante ya que interviene en muchos procesos: forma parte de las membranas celulares, en la piel y por acción de los rayos solares se transforma en vitamina D y a partir del colesterol se sintetizan algunas hormonas.

El colesterol de que dispone el organismo procede de dos vías distintas: el que se obtiene directamente a través de los alimentos y el que se sintetiza en el hígado (alrededor de dos terceras partes). El colesterol al igual que otros lípidos (los triglicéridos), al no ser solubles en agua necesitan ser transportados a través de la sangre por unas partículas especiales llamadas lipoproteínas.

Las lipoproteínas son partículas aproximadamente esféricas, que se estructuran en dos zonas: una zona central, aislada del agua, que está compuesta fundamentalmente por lípidos: colesterol y triglicéridos y, una zona periférica (corteza) dónde se encuentran unas proteínas (apoproteínas) que son las responsables del transporte.

Existen cinco tipos distintos de lipoproteínas que se distinguen entre sí por su densidad. La densidad de una partícula lipoprotéica depende de su contenido relativo en lípidos y proteínas, así, cuando su contenido en lípidos es muy alto, su tamaño suele ser elevado y su densidad pequeña.

• Quilomicrones. Son partículas que tienen su origen en las células de la mucosa intestinal y son ricas en triglicéridos (derivados de las grasas ingeridas en la dieta).

• VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad). Se originan en el hígado y también son ricas en triglicéridos.

• LDL (lipoproteínas de baja densidad). Se originan en el plasma (fundamentalmente) y son ricas en colesterol. Son las encargadas de transportar alrededor del 75% del colesterol de todo el organismo. También se las conoce como "colesterol malo", ya que éstas partículas pueden sufrir modificaciones en su estructura (oxidación) y al depositarse en las paredes arteriales provocan que los glóbulos blancos (leucocitos) del sistema inmunológico se agrupen allí formando una sustancia grasa llamada ateroma que causa inflamación y daños al endotelio, la capa de células que recubre el interior de los vasos sanguíneos. Las LDL oxidadas también juegan un papel importante reduciendo los niveles de óxido nítrico, una sustancia química que colabora en la relajación de los vasos, permitiendo que la sangre fluya sin obstáculos. A medida que el proceso continúa, las paredes arteriales se van estrechando paulatinamente, reduciendo así el flujo sanguíneo y dando lugar a la arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias). Además, se puede depositar calcio en la zona inflamada de la arteria, estas zonas recubiertas de calcio pueden romperse con el paso del flujo sanguíneo, dando lugar a lesiones y a la formación de coágulos de sangre. La arteriosclerosis es la alteración que más importantemente contribuye a la enfermedad coronaria, reduciendo o incluso impidiendo el aporte de oxígeno a los tejidos vitales del corazón. Cuando tiene lugar una obstrucción, ya sea por el aumento gradual del ateroma o por la formación, mucho más rápida, de los coágulos de sangre, se produce un infarto.

• HDL (lipoproteínas de alta densidad). Tienen su origen en el hígado e intestino delgado y también son ricas en colesterol. Reciben el nombre de "colesterol bueno", ya que son responsables de llevar el colesterol desde las paredes arteriales hacia el hígado para su eliminación. Por tanto, extraen el colesterol del organismo. Niveles altos de estas partículas (> 45 mg/dL) se han asociado a una disminución del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

Los triglicéridos, como hemos comentado previamente, son grupos de moléculas lipídicas transportadas en la sangre junto con el colesterol por medio de las lipoproteínas. Las evidencias actuales sugieren que los triglicéridos pueden ser una seria amenaza para el corazón: interactúan con las HDL de forma que éstas disminuyen a medida que aumentan los triglicéridos y, algunos estudios muestran que el organismo transforma a los portadores de triglicéridos en pequeñas partículas muy densas de LDL, que son mucho más peligrosas que las mismas LDL.

¿Cómo se valora la dislipemia ?

La determinación de lípidos debe realizarse tras un ayuno nocturno (idealmente ayuno de 12 horas). Se realiza una extracción de sangre a primeras horas de la mañana, generalmente de una vena del codo o de la mano. En el laboratorio se determinarán los valores de :

• Colesterol total (CT)

• HDL-colesterol (HDL-c)

• Triglicéridos (TG)

El colesterol de las LDL no se mide convencionalmente de forma directa, sino que se calcula a través de una fórmula (conocida como la Fórmula de Friedewald) que asume el colesterol de las VLDL como igual a los triglicéridos divididos por cinco. Así, el colesterol de las LDL (expresado en mg/dL) se obtiene restando al colesterol total el colesterol de las HDL y el de las VLDL (triglicéridos/5).


Fórmula de Friedewald ® LDL (mg/dL)= CT-(HDL-TG/5)



Esta fórmula sólo puede aplicarse si los triglicéridos son inferiores a 400 mg/dL, si son mayores hay que recurrir a técnicas más complejas para su determinación.

¿Cuáles son los valores deseables de lípidos?

Los niveles de lípidos deseables no son iguales para todas las personas, y deben establecerse según el grado de riesgo cardiovascular individual de cada uno. Así, los objetivos deben ser más estrictos cuanto mayor es el riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular o desarrollar complicaciones de la misma. Esto sucede cuando ya se ha padecido algún problema vascular, o bien, cuando existen varios factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, diabetes, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, etc.) o uno muy importante como es la diabetes o algunas dislipemias de carácter familiar.

Por lo anteriormente indicado, la mayoría de las personas con diabetes tienen un riesgo cardiovascular muy elevado, por lo que los objetivos de control de la dislipemia deben ser muy estrictos.
Se aconseja realizar una determinación anual de triglicéridos, colesterol total y HDL-colesterol en todas las personas con diabetes.

7.2. Autoanálisis (Monitorización) de Glucemia

El autoanálisis de la glucosa en sangre es una pieza clave para lograr el control de la diabetes. El equipo sanitario que lo atiende se lo recomendará por muchas razones:

• El autoanálisis le proporciona información exacta de cómo están sus niveles de glucosa en un momento determinado y cómo cambian a lo largo del día.

• De ésta forma, Usted participa directamente en el control de su diabetes y, junto al equipo sanitario puede hacer los cambios más apropiados en el plan de tratamiento (ajustes en la dieta, ejercicio físico y medicación).

• De la misma manera, se pueden evaluar los cambios realizados y saber si han sido o no apropiados.

• Le previene sobre la aparición de hipoglucemias y, le confirma o descarta la presencia de ésta en caso de duda.

• La información que le proporciona es precisa e inmediata y, por lo tanto, le permite responder rápidamente ante una subida o bajada de sus niveles de glucosa en sangre.

• Durante una enfermedad, los datos que proporciona la determinación de la glucemia, son fundamentales para la realización de ajustes rápidos en el tratamiento que eviten complicaciones graves (por ejemplo: cetoacidosis).

¿Cómo realizar los análisis?

Los análisis deben realizarse en sangre capilar, es decir, en la sangre que circula por los pequeños vasos sanguíneos que se conocen como capilares. Habitualmente, el sitio utilizado para la obtención de la sangre es el pulpejo de los dedos, utilizando para ello unos dispositivos de punción (ver más adelante).

¿Cuándo realizar los análisis?

Por supuesto, no todas las personas con diabetes necesitan hacer el mismo número de análisis de sangre, éste va a depender del tipo de diabetes que se tenga, del tratamiento farmacológico que se siga, de la actividad física, etc.

El equipo sanitario que le atiende le indicará el horario y la frecuencia más adecuados para Usted. De todas formas, hay unos momentos en que es muy probable que necesite saber cuales son sus niveles de glucemia:

• En ayunas (al levantarse de dormir)

• Antes de las comidas

• 2 horas después de las comidas

• antes de acostarse

• a las 3 de la madrugada

• cuando sospeche o tenga síntomas de una hipoglucemia

Además, deberá aumentar la frecuencia de los análisis los días que esté enfermo (fiebre, vómitos, diarrea, etc).

¿Qué resultados debo esperar?

Hay muchos elementos a tener en cuenta cuando se fijan los objetivos a alcanzar con respecto a los niveles de glucosa en sangre:

• la edad

• el tipo de diabetes

• los años que hace que tiene diabetes

• si existen problemas debidos a su diabetes (en los pies, en los riñones, en el corazón, en los ojos)

• la presencia de otras enfermedades

• el estilo de vida y,

• sobre todo, SU DESEO PERSONAL de alcanzar un buen control

Su médico y el equipo educador le ayudarán a fijar sus propios objetivos. Estos siempre son individuales pero, en líneas generales, está aceptado y demostrado que el mantener unos niveles altos de glucosa en sangre durante mucho tiempo conlleva la aparición y progresión de complicaciones debidas a la diabetes, situación que debemos evitar a toda costa.


La obtención de sangre capilar

Los análisis de ciertos parámetros en la sangre en general y de la glucosa en concreto son importantísimos en el seguimiento de la diabetes, como ya venimos comentando. La fuente habitual es la sangre capilar, o sea aquella que se extrae de alguno de los pequeños vasos sanguíneos, que conocemos como capilares. Habitualmente el sitio utilizado es el lateral del pulpejo de cualquiera de nuestros dedos. Por eso en muchas ocasiones encontramos que se habla de punción digital, para la extracción de una pequeña muestra de sangre capilar. Sin embargo, también puede obtenerse del lóbulo de la oreja; aunque este procedimiento no resulta práctico cuando es uno mismo quien realiza la extracción. Además, con los medios y técnica adecuados, la sangre capilar puede obtenerse igualmente del antebrazo, el muslo o el abdomen, pero aún con los medios actuales el volumen de muestra suele ser sensiblemente menor, por lo que a priori no es una técnica a recomendar, salvo que la persona con diabetes haya sido directamente instruida para realizar este tipo de extracción por el profesional responsable de su educación diabetológica.

Como las personas con diabetes tienen que disponer de sangre capilar a diario y con una calidad que no distorsione sus análisis, es importante poner un mínimo de cuidado en como se realiza esta operación. Lamentablemente, no siempre se presta la suficiente atención a este tema, que es parte de la rutina diaria de las personas con diabetes.

El objetivo de la extracción pasa por obtener una muestra con volumen suficiente según la necesidad concreta, con el menor trauma posible y con una buena calidad de muestra.

El volumen de la muestra viene determinado por los requerimientos del equipo analítico a usar (Ver más adelante detalles en "Medidores de glucemia").

Conseguir el menor traumatismo posible es importante en el instante para cada punción y diferido en el tiempo dada la asiduidad con que se realizan las punciones.

Por calidad de la muestra queremos referir aquella que no se ve diluida por arrastrar líquido extracelular y sin hemolizar.

Ocurre por ejemplo, que muchas veces ante una cantidad de sangre insuficiente se estruja el dedo, lo que provoca que salga sangre pero mezclada con algo de otro líquido corporal y también que los glóbulos rojos se rompan liberando glucosa, hemoglobina y otras sustancias de su interior, lo que conocemos como hemólisis. Cualesquiera o ambas de estas circunstancias pueden falsear el resultado de su análisis. Obtener sangre capilar en condiciones óptimas es bastante fácil, sólo requiere un mínimo de cuidado y un poco de atención.

Antes de realizar la punción, lávese las manos con agua tibia y jabón, con un suave masaje entre ellas. Séquelas convenientemente. Actuando así, no es necesario usar alcohol para limpiar el lugar sobre donde se va a pinchar.

Deje caer el brazo y agite la mano durante unos instantes. Dé un suave masaje, dos o tres veces, desde el codo hacia la muñeca y hasta la punta de los dedos.

Utilice siempre un dispositivo de punción de su preferencia (Ver más adelante detalles en "Dispositivos de punción y lancetas"). Cuidar que la cápsula o punto de apoyo esté limpia. Asegúrese que tiene una lanceta nueva o cuando menos, si es reutilizada, que no lo ha sido por ninguna persona que no sea Ud mismo.

Use una lanceta lo más fina posible, pero acorde con el volumen de sangre que precisa (Ver más adelante detalles tanto en "Medidores de glucemia" como en "Dispositivos de punción y lancetas").

Seleccione el lugar de punción en la parte lateral de cualquier dedo. ¡Jamás sobre la yema del dedo! Rotar los dedos y sitios de punción para tardar en repetir el pinchazo sobre el mismo lugar.

Una vez pinchado el dedo, si la gota de sangre no le parece suficiente, presione sobre el antebrazo y palma de la mano pero no estruje el dedo. ¡No ponga la sangre sobre la tira reactiva hasta que su cantidad nos parezca correcta!

Terminado el proceso apriete sobre la zona pinchada con un algodón o un pañuelo de papel unos segundos hasta parar la hemorragia. Deseche la lanceta usada. Únicamente reutilice la lanceta si alguno de los profesionales de la salud que cuidan su diabetes le ha comentado como proceder y que medidas higiénicas debe tener presente.

Actuando de la manera descrita disponer de sangre capilar con la frecuencia y condiciones que su propio cuidado precisa no le debe reportar mayores inconvenientes.

Dispositivos de punción y lancetas

Como comentamos en la sección anterior la obtención de sangre capilar para que se realice en las mejores condiciones posibles y de forma prácticamente indolora precisa el empleo de un dispositivos de punción equipado con una lanceta adecuada.


Todos los dispositivos están dotados de un mecanismo de carga y disparo de la lanceta que se aloja en el mismo. Van a producir un pinchazo con una profundidad concreta, a velocidad controlada y adaptándose de forma física al lugar de punción. Estas características van a lograr que el pinchazo sea eficaz y prácticamente indoloro.


Todos los dispositivos son prácticamente universales a la hora de aceptar lancetas, lo que representa una importante ventaja por razones prácticas y económicas. (Ver más adelante lo indicado para las lancetas).

A la hora de usar un dispositivo de punción, en primer lugar debemos referirnos a la profundidad del pinchazo. Es fácil imaginar que no se puede usar un dispositivo de igual manera para el dedo encallecido de un adulto que para el dedo de fina piel y pequeño tamaño de un niño. Muchos dispositivos tienen posibilidades de graduar la profundidad, como el Auto-Lancet de Palco, Glucojet Plus de Menarini, Penlet Plus de Jonhson, o SoftClix II de Roche entre otros. En estos hay que elegir el nivel apropiado para cada caso. Otros dispositivos como el Autolet de Owen Munford, el BD Lancer, el Microlet de Bayer u otros muchos, usan un par de cápsulas de diferente tamaño según la profundidad.

Otra características a tener en cuenta son la propia velocidad de disparo, la facilidad de carga, el ruido que hacen , su ergonomía, etc. Cada persona valora de forma muy diferente estas condiciones y eso influye con respecto a su percepción de mayor o menor molestia de uso. Por ello recomendamos que toda persona diabética pruebe el uso de más de un tipo de dispositivo y al final elija el que considera por si mismo mejor.

Los dispositivos de punción se suelen suministrar de manera gratuita por los propios fabricantes de medidores. En España también muchos centros de salud se lo facilitarán. Sin embargo dado que sus precios son muy asequibles, insistimos que cada persona busque el que crea más idóneo.


También existen dispositivos especiales para obtener sangre capilar del antebrazo u otros lugares, como el Microlet Vaculance de Bayer. Sin embargo, como comentamos en la sección anterior no es recomendable salvo que la persona con diabetes haya sido directamente instruida para realizar este tipo de extracción por el profesional responsable de su educación diabetológica.

Advertencia: Lo que referimos dentro de esta sección esta enfocado al uso personal. En uso clínico ninguno de los dispositivos mencionados resulta apropiado , pues deben tenerse en cuenta los riesgos de uso en este entorno (JAMA 1990; 263: 34-35 / Diabetes Education 1991;17 (4): 259). En uso profesional se deben utilizar dispositivos desechables como los Unistix o cuando menos con cápsula desechable como el Glucolet 2 o el Softclix-Pro.

Las lancetas usadas para autoanálisis son de tipo aguja embutida en cuerpo de plástico, y siempre concebidas para un solo uso. Aunque de aspecto son todas muy similares, no lo son tanto con respecto a su grosor y forma. De ahí deriva su idoneidad para cada caso y la conveniencia de prestar un poco de cuidado sobre la que utilizar. Una mala elección puede reportar molestias innecesarias o por el contrario dificultar conseguir un volumen de sangre ajustado al necesario para nuestro equipo de medida.
En cuanto a la forma que pueden tener las lancetas son simples (cónicas), o biseladas (habitualmente con triple bisel). Estas últimas son las más apropiadas.

Con respecto al tamaño actualmente en el mercado se encuentran lancetas desde 0,85mm. (21G) hasta 0,25mm. (30G), por lo que la diferencia es sensible.

En personas adultas que utilicen medidores con tiras colorimétricas y que por tanto requieren una gota de sangre relativamente gruesa nos parece que se deben usar lancetas de 0,50mm (26G). Más gruesas aumentarán el traumatismo del pinchazo y más finas pueden no proporcionar sangre suficiente forzando a practicas no recomendables como estrujar el dedo.

Para los niños siempre y para los adultos cuando se utilizan medidores de tipo electroquímico por sensores, que precisan una gota más pequeña, se debe buscar una lanceta lo más fina posible. Usar lancetas de 0,25mm.(30G) o al menos de 0,35mm.(28G).

No olvidar que este tipo de lancetas esta pensado para ser desechadas tras su uso. Su precio cada vez más asequible facilita que así sea. ¡Jamás usar una lanceta si no tenemos la absoluta seguridad que es totalmente nueva!. Únicamente reutilizar las lancetas de forma personal si alguno de los profesionales de la salud que cuidan su diabetes le ha comentado como proceder y que medidas higiénicas debe tener presente.

Tiras reactivas de glucemia

Las tiras reactivas para el análisis de glucemia existentes en la actualidad son de dos tipos: colorimétricas y electroquímicas.

La primeras fueron las que se comenzaron a utilizar en los comienzos de la practica del autoanálisis domiciliario a fines de los años 70. En la actualidad se siguen usando versiones evolucionadas de este tipo de tiras. En estas tiras sobre un soporte poroso se impregnan unos reactivos químicos que incluyen una sustancia especifica para la glucosa, como es la glucosa oxidasa y otros compuestos capaces de producir un color asociado a la cantidad de glucosa presente.

El color producido se puede comparar con una escala y estimar de forma aproximada la cantidad de glucosa presente. Sin embargo lo más común es que la lectura se realice con un medidor por reflectancia del color, con lo que se obtiene una lectura más precisa. (Ver el apartado de medidores más adelante).

No obstante lo dicho, en países donde la provisión de medidores por su precio u otras circunstancias representan un obstáculo, la mera estimación visual es perfectamente aceptable; aunque en estos casos aconsejamos huir de las tiras reactivas de las primeras firmas y buscar alternativas más económicas que no implican una menor fiabilidad analítica. Puede ser el caso del producto DiaCheck entre otros.

Las tiras electroquímicas o sensores, incluyen también un reactivo enzimático específico de la glucosa, pero en lugar de un desarrollo de color nos van a generar una pequeñísima corriente eléctrica, que guarda directa relación con la cantidad de glucosa presente. Los aparatos nos amplifican y miden esta corriente. (Ver el apartado de medidores más adelante). Generalmente requieren una cantidad de sangre sensiblemente menor al otro tipo de tiras, por lo que su uso es más aconsejable por esta razón.


Las tiras colorimétricas actuales requieren en torno a los 10 microlitros (ml), mientras que las electroquímicas o sensores sólo precisan unos 2 ml. e incluso ya se comercializan en Norteamérica unas tiras que tan sólo precisan 0,3 ml. de sangre. La tendencia es prometedora pero sobre estas novísimas tiras no podemos adelantar nuestra opinión sobre su fiabilidad analítica por no estar disponibles en nuestro medio, ni tampoco nos consta ninguna evaluación publicada en alguna revista de prestigio científico.

En España, las tiras reactivas se proporcionan por la Seguridad Social de forma gratuita a las personas con diabetes que precisan de las mismas para su autocontrol. El sistema de acceso a la prestación y los tipos y marcas disponibles varían en función del Sistema Público que proporciona el servicio. Los profesionales de la salud que tratan su diabetes le proporcionarán cumplida información sobre el tema.



En los países latinoamericanos lo habitual es que las tiras reactivas deban de ser costeadas por la propia persona, pero también esta circunstancia varia entre los países y los diferentes proveedores de atención médica y puede sufrir alteraciones con relativa facilidad. Es aconsejable recabar información de su médico y de la Asociación de Diabéticos más cercana a su residencia.

Las tiras reactivas son un medio útil y fiable de conocer de manera simple la cantidad de glucosa presente en nuestra sangre. Sin embargo, no debe olvidarse que se trata de un producto delicado al que hay que prestar atención. En primer lugar debe tenerse siempre presente su fecha de validez desechando cualquier tira cuya fecha de caducidad se haya excedido. Una gran mayoría de tiras se envasan de forma individual en aluminio por lo que su validez es la que se indica en la envoltura; pero en aquellas que se envasan en viales la caducidad que muestra el frasco es indicativa siempre que no se haya abierto el mismo. Una vez abierto la validez es limitada. Consulte el prospecto y anote siempre la fecha de apertura del envase desechando las tiras no utilizadas cuando se exceda el periodo útil.

Todas las tiras reactivas son sensibles a la humedad y a las temperaturas extremas. Téngalo presente tanto para guardar las mismas como para transportar las que tenga en uso. No guarde nunca los envases en sitios húmedos como el cuarto de baño, ni en armarios o alacenas próximos a fuentes de calor, como los situados junto a estufas o radiadores. Cuando la temperatura ambiente sea alta (30ºC o más) guarde las tiras dentro de algún recipiente con protección térmica y jamás deje las tiras dentro de un vehículo estacionado al sol sin la debida protección. Respetando estas precauciones elementales Ud. dispondrá siempre de un producto eficaz para su autoanálisis.

Medidores de glucemia

Los medidores de glucemia son instrumentos electrónicos capaces de leer el resultado de las reacciones químicas que cuantifican la cantidad de glucosa en sangre sobre una tira reactiva. Los primeros medidores utilizaban como técnica de medida la valoración del color desarrollado sobre la tira reactiva por colorimetría o más específicamente espectroscopia de reflectancia, por lo que eran denominados reflectómetros. Este nombre ha perdurado para denominar de forma genérica a cualquier medidor de glucosa en sangre. Sin embargo el término glucómetro, existente desde hace años en los diccionarios de lengua española, nos parece más adecuado a la realidad actual dado que un buen número de instrumentos se basa en procedimientos electroquímicos para valorar la glucosa. Esta tecnología es referida a veces como "de sensores".

Cada medidor es sólo capaz de leer un tipo concreto de tira reactiva para el que ha sido diseñado. Las Compañías líderes en el tema comercializan casi todos sus productos de manera universal. En cada país los medidores disponibles y sus correspondientes tiras pueden variar o recibir nombres diferentes.

Entre los sistemas colorimétricos actualmente en el mercado están el One Touch Basic , el One Touch Profile y Glucotouch de LifeScan, y el Accutrend y Glucotrend de Roche Diagnostics. Suelen ser de tamaño físico mayor que los equipos basados en sensores, pero su pantalla es bastante amplia y por ello fácil de ver. Su mayor inconveniente es que precisan una gota de sangre bastante mayor que los medidores electroquímicos, como se comentó en el apartado de "Tiras reactivas de glucemia".



Los equipos que utilizan sensores o tiras electroquímicas más corrientes son Glucometer Elite y el Glucometer Esprit o DEX ambos de Bayer , EuroFlash o FastTake de LifeScan, Precision QID de Medisense, Glucocard de Menarini , y el Accutrend Sensor Confort de Roche. Algunos instrumentos como el Esprit incorporan las propias tiras reactivas en un disco por lo que resultan muy práctico cuando se desea una máxima discreción.

Casi todos los glucómetros comercializados en la actualidad están dotados de memoria electrónica y son capaces de almacenar los resultados con su fecha y hora; también tienen capacidad de descargar los datos almacenados en la memoria a dispositivos externos como puede ser el Glucobeep u algún programa de gestión sobre un ordenador. En algunos casos como se requieren versiones específicas como sucede para el Glucometer Elite XL de Bayer o el Glucocard PC de Menarini.

Determinados instrumentos pueden incorporan una especie de agenda electrónica para anotar también dosis de insulina, eventos varios, contenidos de hidratos de carbono de la comida, etc. como le sucede al Profile. Otros sistemas aún permiten más al proporcionar información estadística completa con gráficos como le sucede al Accutrend Sensor Complete de Roche. Suelen tener el inconveniente que su uso resulta relativamente complejo, además el tamaño es mayor y en el caso del Profile al ser colorimétrico siempre precisa de una gota de sangre gruesa.



Existen medidores que aparte de la glucosa en sangre miden algún otro parámetro. Sin embargo resultan demasiado costosos para uso domiciliario tanto por el valor del medidor como del "otro" reactivo, sobre todo porque no se requiere un análisis frecuente. Es el caso del In Charge 2 de LXN que adiciona la medida de glucoproteína (fructosamina), el Optium de Medisense que añade cuerpos cetónicos en sangre, o el Accutrend GC que incorpora el colesterol total. Su disponibilidad de mercado es también muy limitada.

Antes de decidirse por el uso de un determinado medidor de glucemia es altamente aconsejable que la persona con diabetes se informe de las alternativas disponibles en su entorno, valore el uso que va a hacer del mismo y pida consejo a su educador en diabetes o a su médico. No olvide que se trata de algo cuyo uso debe ser más que diario, por lo que se debe de elegir bien.

Reportando datos de los análisis y del control

Los datos de sus análisis precisan de una cuidadosa anotación, generalmente unida al hito temporal con que debe asociarse, como es el caso del momento del día en relación a la comida. También debe de anotarse las circunstancias que han podido influir en el resultado, como puede ser el ejercicio, las transgresiones de la dieta u enfermedades intercurrentes como sufrir diarrea o fiebre y desde luego la percepción de síntomas de hipoglucemia aún siendo leves. Los profesionales de la salud que cuidan de Ud. precisan estos datos de forma fidedigna para poder sacar conclusiones validas para prescribirle el tratamiento más idóneo. Bajo ninguna circunstancia omita o falsee los resultados de sus análisis, confundirá a su médico y a la postre será Ud. el único perjudicado.


• La libreta de anotaciones
  
  La libreta de anotaciones es la forma más habitual de anotar los resultados. Muchas instituciones sanitarias y casi todos los distribuidores de glucómetros facilitan de forma gratuita este tipo de cuadernillos donde se anotan las cifras de glucosa en sangre en relación al momento de la comida y otros datos como la medicación (tipo y unidades de insulina) , las observaciones pertinentes y también el resultado del análisis de cetonuria cuando se hace.
  
  El sistema Glucobeep
  
  El Sistema Glucobeep distribuido por Croniweb permite a cualquier persona diabética registrar y comunicar a su educador en diabetes y a su médico los datos de control de una manera práctica, sencilla y eficaz.
  
  Si la persona no maneja equipos informáticos o bien tiene mucha movilidad se puede utilizar el instrumento Glucobeep. Cuando se usa de forma habitual el ordenador o computadora personal el programa de software Glucobeep Personal puede ser más apropiado. ¡CONOZCA EL GLUCOBEEP!

7.3. Autoanálisis en Orina.

La orina es un fluido fisiológico cuyo análisis reporta información de suma utilidad medica, con la ventaja de que su obtención es simple y no invasiva. No obstante la recogida de muestra requiere un cierto esmero para unos resultados de calidad. Siga siempre las indicaciones de su médico o las proporcionadas por el laboratorio de análisis.

Pese a que puede ser habitual el análisis de la orina en sus revisiones médicas periódicas, en este apartado nos referimos solamente a los análisis a realizar por las personas diabéticas en su propio domicilio sobre muestras de orina, o sea al autoanálisis en orina. En este caso son dos los parámetros de interés, uno muy importante como la cetonuria y otro en desuso como la glucosuria.

En el autoanálisis de orina debe tenerse muy en cuenta que los resultados que se obtienen representan lo que ha sucedido desde la última vez que orinó, lo que pudo suceder algunas horas antes. Para conocer la situación del momento el único método válido es el análisis de la glucosa en sangre.


• Cetonuria
  
  La determinación de cetonuria (presencia de cuerpos cetónicos o acetona en la orina) es de suma importancia, sobre todo, en las personas con diabetes tipo 1, ya que su presencia nos indica que algo va mal.
  
  Sin embargo, no siempre se le presta la debida atención. Una persona diabética, sobre todo si es tratada con insulina, debe siempre disponer de tiras reactivas para poder analizar la cetonuria.
  
  Recuerde que cuando no hay suficiente insulina circulando que ayude a que la glucosa pueda entrar en las células, el cuerpo trata de compensar el déficit de energía utilizando grasa para que haya así combustible disponible. Cuando se utiliza esta grasa almacenada, se producen unos productos de desecho que son los cuerpos cetónicos. Estos son eliminados por el aliento y por la orina en forma de acetona.
  
  La presencia de acetona en orina le advierte que existe un déficit de insulina, lo cual debe ser rápidamente resuelto. Si la presencia de acetona se acompaña de unos niveles elevados de glucosa en sangre (> 250mg/dl) o tiene náuseas, vómitos, dolor abdominal, etc.., póngase en contacto rápidamente con su médico o con su educador en diabetes para reajustar el tratamiento, o con un servicio de urgencia médica, salvo que Ud. por su nivel de educación diabetológica esté muy seguro de lo que debe hacer. Recuerde: NO deje nunca de pincharse la insulina, aunque no le apetezca comer.
  
  El análisis de cetonuria se realiza mediante tiras reactivas que incluyen la medida de este parámetro solo o combinado con la glucosa en orina (glucosuria). Cualquier micción es válida para el análisis. Basta introducir la tira reactiva en un recipiente limpio donde se ha recogido previamente un poco de orina o mojarla directamente en ésta y, a los pocos segundos, se compara el color que toma la tira con el de la escala de colores que lleva el frasco. Es importante esperar el tiempo indicado antes de leer el resultado. Siga cuidadosamente el procedimiento de uso indicado en el prospecto que acompaña a las mismas.
  
  El resultado del análisis se puede expresar de forma semi-cuantitativa como negativo y cruces (+), o bien de forma numérica en mg/dl o mMoles/l. En circunstancias normales el resultado debe ser negativo (inferior a 3mg/dl). En casos extremos los valores pueden alcanzar hasta cuatro cruces (++++) o 160 mg/dl.
  
  Las tiras para determinación de cetonuria más comunes son el Ketostix de Bayer y el Ketur Test de Roche. En España una alternativa perfectamente valida y muy económica son las tiras de Inter-Acetona que se pueden comprar en cualquier farmacia, ya que por razones que no acertamos a comprender no siempre los sistemas de Salud Pública proporcionan este tipo de tiras.
  
  Es también recomendable el análisis de cetonuria cuando al levantarse por la mañana, por los síntomas que percibe, sospecha la posible existencia de una hipoglucemia nocturna. Una presencia moderada de los mismos puede confirmar que se haya producido. En este caso actúe también según las recomendaciones recibidas de su educador en diabetes.
  
  Si se realiza la determinación conjunta de cetonuria y glucosuria un resultado positivo para ambas es indicativo de la existencia previa de una hiperglucemia, mientras que si solamente es positiva la cetonuria se debe sospechar de una hipoglucemia.
  
  Para el análisis combinado de cetonuria y glucosuria los productos habituales son el Keto-Diastix de Bayer, el Chroma 2 de Menarini o el Gluketur Test de Roche.
  
  ¡Recuerde!:
  

• El análisis de orina puede reflejar una situación pasada, por lo que no necesariamente concordará con su analítica de sangre en ese momento.

• La presencia de acetona en orina siempre debe ser negativa, sólo puede ser positiva (débil) en dos situaciones: en la primera orina de la mañana (por el ayuno nocturno) o después de haber tenido una hipoglucemia.



¿Cuándo se debe medir la acetona en orina?

No es necesario medir la acetona en cada orina, ni siquiera cada día. Sólo se aconseja medirla:


• cuando la glucosa en sangre es superior a 250 mg/dl

• cuando se está enfermo, en especial si hay fiebre

• durante el embarazo

• en situaciones de estrés

• cuando tenga síntomas sugestivos de cetoacidosis (náuseas, vómitos, dolor abdominal..)



¿Se pueden alterar los resultados?

Sí. Hay algunos fármacos que se toman para controlar la tensión arterial (por ejemplo: captopril) que reaccionan con la tira reactiva de modo que, puede dar positivo cuando en realidad no se tiene acetona.

En ocasiones, puede ocurrir lo contrario, es decir, que el resultado le dé negativo cuando en realidad sí tiene acetona. Esto puede ocurrir porque las tiras reactivas no estén en buenas condiciones de uso (comprobar siempre la fecha de caducidad) o porque esté tomando algún preparado que contenga vitamina C (ácido ascórbico). Muchos de los preparados que se toman cuando se tiene gripe, resfriado, etc, llevan altas dosis de vitamina C, téngalo presente a la hora de interpretar los resultados y, ante la duda, consulte siempre a su médico.


• Glucosuria
  
  La determinación de glucosa en orina (glucosuria), es una técnica sencilla e indolora, y ha sido hasta hace relativamente pocos años, la forma más utilizada por las personas con diabetes para controlar su enfermedad. Actualmente es una técnica prácticamente en desuso, ya que la determinación de glucosa en sangre es, también, una técnica sencilla, prácticamente indolora y, aporta una información rápida y exacta de lo que está pasando en ese momento. Además, la determinación de glucosuria presenta una serie de limitaciones (ver más adelante) que deben tenerse en cuenta.
  
  Inconvenientes de la determinación de glucosuria
  
  La medición de glucosa en orina tiene una serie de desventajas respecto a la determinación de glucosa en sangre:
  

• Las hipoglucemias no se pueden verificar en la orina.

• Sólo da positivo cuando la cantidad de glucosa en sangre ha superado el "dintel renal". Recordemos que ésta cifra suele ser de 180 mg/dl en una persona adulta sana, pero, puede estar aumentado en personas mayores o en personas que tengan diabetes de muchos años de evolución y, estar disminuido en los niños y embarazadas. Por ejemplo: se pueden tener glucemias superiores a 200 mg/dl o más sin que aparezca glucosuria dando una falsa imagen de compensación que no es real.

• No nos da información de lo que sucede en el momento del análisis, sino de lo que ha estado sucediendo desde que realizamos la última micción (ya que la orina se va acumulando en la vejiga hasta que ésta se llena y nos "pide" que la vaciemos).

• Sólo con la información que proporciona la glucosuria no se pueden hacer ajustes puntuales en el tratamiento.

• Por tanto, es preferible siempre que sea posible, el autoanálisis de la glucosa en sangre que en orina.



¿Cómo se realiza el análisis?

El análisis de glucosuria se realiza mediante tiras reactivas que incluyen la medida de esta parámetro sólo o combinado con la acetona en orina (cetonuria), como ya hemos referido.

Las tiras reactivas para glucosuria se sumergen en la orina recogida previamente en un recipiente limpio. Utilizar las tiras siguiendo cuidadosamente el procedimiento de uso indicado en el prospecto que acompaña a las mismas. El contacto de la orina con los reactivos de la tira producirá un color que se compara visualmente con la escala de la etiqueta del frasco.

El resultado del análisis se puede expresar de forma semi-cuantitativa como negativo y cruces (+), aunque ya es bastante más habitual hacerlo de forma numérica en mg/dl o mMoles/l.

En circunstancias normales el resultado debe ser negativo. A partir de 35-40 mg/dl se considera positivo. En casos extremos los valores pueden alcanzar hasta 1000 mg/dl (1 g/dl) o más.

Para personas diabéticas tratadas con dieta o pastillas, y cuando por razones de habilidad o economía no se aconseja practicar el autoanálisis de glucemia, el autoanálisis de glucosuria puede ser recomendable. Las razones se basan en su coste significativamente inferior y en su simplicidad al no ser una medida invasiva. En estos casos la glucosuria se debe de analizar en la orina obtenida en la micción efectuada transcurridas dos horas o algo más después de la principal comida del día. El objetivo es obtener siempre valores negativos. Si se obtienen valores positivos de forma esporádica deben achacarse a un seguimiento deficiente de la dieta. Si los valores positivos son habituales debe consultarlo con su médico pues muy probablemente requerirá alguna corrección en la terapia.

Los productos más comunes para el análisis de glucosuria son el Diastix de Bayer y el Diabur de Roche. También en España en farmacias existe la alternativa barata de las tiras Inter-Glucosa.

¿Se pueden alterar los resultados?

Si. Algunas sustancias presentes en la orina pueden alterar los resultados. Entre las sustancias que alteran la determinación de glucosa en orina dando falsos negativos, es decir, dando un resultado negativo cuando en realidad sí se está eliminando glucosa por la orina cabe destacar la vitamina C, ya que es muy utilizada en los resfriados y procesos gripales. La vitamina C en cantidades farmacológicas negativiza la determinación de glucosuria mediante tiras reactivas, de modo que puede dar la impresión de "buen control" precisamente en situaciones en las que lo lógico es esperar que la diabetes tienda a descompensarse. Otras sustancias que negativizan los resultados son : los salicilatos a altas dosis, la levodopa (antiparkinsoniano), ácido indolacético y algunos antibióticos (penicilinas, cefalosporinas y tetraciclinas).


7.4. Controles Médicos y de Enfermería.

En una enfermedad crónica como es la diabetes, la cual le va a acompañar durante toda su vida, y en la que es fundamental la adquisición de una serie de conocimientos para tener capacidad de autocuidado, la realización periódica de controles médicos y de enfermería es obligada, necesaria y deseable.

¿Qué tipo de controles deben realizarse?

En 1995, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó un Documento de Consenso para la atención a las personas con diabetes en España. Este documento era y es una guía de recomendaciones clínicas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las personas con diabetes. Para que, tanto desde la Atención Primaria como desde la Atención Especializada se actúe de manera coordinada y la persona con diabetes reciba una atención accesible, continuada, integral, eficaz y de buena calidad.

Las personas con diabetes tipo 2 son las que más pueden beneficiarse de la oferta de Servicios en Atención Primaria, ya que las características de los cuidados que precisan hacen de este nivel de asistencia el óptimo para llevarlos a cabo. Toda persona con diabetes tipo 2 debe realizarse anualmente, al menos:


• Una analítica general que incluya: función renal, hepática, HbA1c y un perfil de lípidos.

• Una determinación de microalbuminuria.

• Un electrocardiograma.

• Una exploración ocular, que incluirá: agudeza visual, medida de la tensión en el ojo y exploración del fondo de ojo.

• Una exploración completa de los pies.

Junto a esto, es fundamental que exista un aprendizaje inicial y continuo sobre todos los aspectos de la diabetes (dieta, ejercicio, cuidado de los pies, administración de insulina, hipoglucemias, etc.). Tarea que principalmente recaerá en los educadores en diabetes o personal sanitario que lo atienda y que de forma periódica se debe revisar y hacer una puesta al día. Es de suma importancia, además, el control de peso y la toma de tensión arterial. Todos estos controles se realizarán con una cierta periodicidad que dependerá de los recursos materiales y humanos que existan en el área donde Ud. resida.

Las personas con diabetes tipo 1, diabetes gestacional, diabéticas que planean quedarse o están embarazadas, y cualquier tipo de diabetes que por la causa que sea no pueda alcanzar un control óptimo, debe ser controlado por un endocrinólogo, ya que requieren un seguimiento y una serie de recursos especiales. Igualmente, toda persona diabética con alguna complicación a largo plazo secundaria a su enfermedad deberá ser revisado por el especialista correspondiente. Obviamente, los controles en estos casos serán personalizados pero, al igual que ocurre en la diabetes tipo 2, hay controles que son obligados:


• Al menos, una analítica general anual.

• Determinaciones de HbA1c cada tres meses.

• Determinación de microalbuminuria, una vez al año (si es negativa). En caso de que aparezca, los controles serán más frecuentes (3-4 veces al año).

• Realización de un electrocardiograma anual.

• Exploración de los ojos anualmente (a partir de los 5 años del diagnóstico en la diabetes tipo 1).

• Exploración de los pies anual.

• Control peso y tensión arterial en cada visita.

Recuerde que éstos son los controles mínimos, cuando exista alguna alteración en alguno de los parámetros analíticos o en la exploración, su médico o personal sanitario que lo atienda le aconsejará la pauta que debe seguir y los controles que deberá realizarse.

El seguimiento correcto de su enfermedad le corresponde tanto a Ud. como al equipo sanitario que lo atiende. No dude nunca en hacer cuantas preguntas considere necesario para una mejor comprensión de su enfermedad, lleve su propio control, tanto glucémico (imprescindible) como de las revisiones que se tiene que realizar. En ocasiones, deberá ser Ud. el que recuerde, por ejemplo, que hace más de un año que no le han explorado el fondo de ojo, no lo dude dígaselo a su médico (éste se lo agradecerá), de esta forma le facilita Ud. una tarea, que en ocasiones, por la presión asistencial no se realiza de forma óptima.


Capítulo 8.

Cuidados Habituales.

Todas las personas, sin excepción, deberíamos diariamente realizar o recibir una serie de cuidados mínimos que nos permitan llevar una vida saludable. Con esto, nos estamos refiriendo a que el cuerpo es una máquina que hay que cuidar y mimar para que esté en perfectas condiciones y funcione adecuadamente el mayor tiempo posible. Por tanto, ¡NO SEA PEREZOSO!, y cuídese todos los días.



8.1. Cuidado de la Piel.

La piel es una parte de nuestro organismo muy importante ya que nos protege de las agresiones externas. Se debe prestar una especial atención a la higiene personal por la posibilidad de infecciones. Unos niveles de glucosa en sangre elevados y la mala circulación pueden producir problemas en la piel. Por lo tanto:

• Dúchese o báñese todos los días.

• Utilice un jabón suave y agua tibia (no muy caliente).

• Séquese bien, sobre todo axilas, por debajo de las mamas, ingles y entre los dedos de los pies. La humedad en estas zonas puede facilitar la aparición de infecciones por hongos (candidiasis).

• Hidrate la piel

• Use lociones o cremas para mantener la piel hidratada y suave.

• Protéjase la piel

• Evite cualquier tipo de lesión: rasguños, pinchazos,...

• Utilice guantes cuando el trabajo que vaya a hacer pueda producirle lesiones en la piel.

• Cuando vaya a la playa, campo, de excursión,... utilice SIEMPRE cremas con protección solar.

• Igualmente evite los riesgos de la congelación (use guantes y calzado adecuado).

• Trate las lesiones con rapidez

• Cualquier herida, por pequeña que sea, debe lavársela inmediatamente con agua y jabón.

• Aplique un antiséptico suave que no coloree la zona de forma permanente, ya que puede enmascarar el cambio de color que se produce cuando aparece la infección (enrojecimiento).

• Cubra la herida con una gasa estéril.

• Si no cura con la rapidez que debiera o aparecen signos de infección (enrojecimiento, dolor, calor, hinchazón, pus...), consulte rápidamente con el personal sanitario. Las infecciones de la piel pueden llegar a ser peligrosas si no se tratan a tiempo. En la mayoría de los casos, el mantener una buena higiene (piel limpia), y un buen control sobre la diabetes, mejora de forma sustancial la habilidad del cuerpo para resistir las infecciones. Sin embargo, en ocasiones será necesario utilizar antibióticos para tratar éstas. NO TOME NUNCA NINGUNA MEDICACIÓN QUE NO LE HAYA INDICADO SU MÉDICO.

8.2. Cuidado de la Boca.

La cavidad oral no es sino un reflejo de lo que sucede en el resto del organismo, por lo que también se verá afectada en un proceso crónico y evolutivo como es la diabetes. Hay que extremar las medidas de higiene oral: el cepillado diario de los dientes y la utilización de la seda dental evita la aparición de caries y la inflamación en las encías (periodontitis). Acuérdese de lavarse los dientes, sobre todo, después de las comidas y antes de acostarse.

Toda persona con diabetes debe acudir al dentista, al menos una vez al año. Las extracciones dentarias pueden y deben ser realizadas por su dentista habitual, sin necesidad de un control especial.

¡No le tenga miedo al dentista!. Recuerde que tener una boca sana le ayudará a controlar más fácilmente su diabetes.

8.3. Cuidado de los Pies.

La diabetes afecta especialmente al sistema vascular y es, en las extremidades inferiores donde resulta más evidente, ya que las arterias en esta zona se encuentran muy alejadas del corazón y la circulación en ellas es peor. Además, la diabetes puede producir una alteración de la sensibilidad, que hace que: no se noten las heridas, no se note si el zapato provoca rozaduras,..., por lo que debe protegerlos.

Perder una pierna es uno de los mayores temores para las personas con diabetes. Cada año siete personas de cada mil con diabetes sufren una amputación. Es sorprendente la facilidad con que ocurre. Frecuentemente comienza con una herida ligera, ampolla o úlcera en el pie.

Usted puede evitar que los problemas pequeños se vuelvan grandes mediante el cuidado diario de los pies.

Normas para el Cuidado del Pie

• No fume.

• Inspeccione los dedos y los espacios entre ellos diariamente para detectar la presencia de ampollas, cortes, rasguños, cambios en el color de la piel como amoratamiento o enrojecimiento. El uso de un espejo puede ayudarle a visualizar la planta del pie.

• Lave sus pies diariamente. Utilice un jabón neutro y una esponja suave o manopla de rizo de algodón. El lavado debe ser breve, no más de 5 minutos.

• Séquelos cuidadosamente, especialmente entre los dedos.

• Tenga cuidado con las temperaturas extremas. Compruebe la temperatura del agua antes de lavarse, con el codo o utilizando un termómetro de baño. Debe ser siempre inferior a 37 º C.

• Si su piel está seca, use una pequeña cantidad de crema hidratante para prevenir la aparición de grietas. Aplíquela después de secarse los pies, pero nunca entre los dedos.

• Si sus pies sienten frío por la noche, use calcetines; no utilice bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas, ni ponga sus pies a remojar en agua caliente. Tampoco debe aplicar frío a sus pies.

• No use parches ni lociones para remover callos o durezas, contienen productos químicos que causan ulceraciones. Tampoco debe aplicar a sus pies cremas o lociones desodorantes o antisépticos fuertes.

• No utilice esparadrapo en sus pies.

• Inspeccione el interior de los zapatos diariamente para buscar objetos extraños, clavos y costuras desgarradas o asperezas que podrían ocasionarle una herida.

• Utilice calcetines o medias de tejidos naturales como el algodón, el hilo o la lana, sin costuras. No use calcetines zurcidos. Deben ser de medida adecuada, sin elásticos que le opriman. Cambie sus calcetines diariamente.

• No use ligas.

• Los zapatos deben de ser confortables desde el momento de su adquisición, pero si su sensibilidad está disminuida resulta imprudente fiarse de lo bien que se siente con el calzado. No confíe en que se ensanchen. Es mejor un calzado con cordones o velcro ya que protegen los pies y se sujetan de manera estable, dan firmeza, y los cordones pueden aflojarse si el pie se hincha. Busque un calzado con cordones que sea amplio para sus dedos, de tacón bajo. Los zapatos deberían ser de cuero. Adquiéralos a última hora de la tarde, cuando sus pies están más dilatados. Lleve los zapatos nuevos únicamente durante 1 ó 2 horas al principio y revise si aparece alguna rozadura en la piel. Recuerde limpiarlos frecuentemente para mantener su flexibilidad. Debe cambiar de calzado al menos una vez al día, para airearlos.

• No use zapatos sin medias o calcetines.

• No utilice sandalias con tiras entre los dedos.

• No camine descalzo, ni en su casa y nunca sobre superficies calientes como la arena de la playa o alrededor de la piscina.

• En invierno, adopte precauciones especiales. Use calcetines de lana y botas forradas de paño.

• Corte sus uñas rectas, 1 ó 2 mm más largas que el dedo, con tijeras de punta roma. Nunca corte los ángulos. Lime los bordes siguiendo el contorno de los dedos. Pero si sus uñas están gruesas o su sensibilidad está disminuida, deberá recurrir al podólogo por seguridad, ya que podría cortarse el dedo accidentalmente. Puede limar sus uñas cuidadosamente entre las visitas, utilizando una lima de cartón.

• No utilice instrumentos cortantes ni punzantes.

• No corte callos o durezas; siga las instrucciones de su médico, enfermera educadora o podólogo.

• Si su visión está disminuida, pida a un familiar que inspeccione sus pies diariamente y le ayude en el arreglo de sus uñas y callosidades.

• Evite la costumbre de cruzar las piernas, esto puede ocasionar presión en los nervios y vasos sanguíneos, o permanecer en la misma posición por períodos prolongados de tiempo. Camine diariamente, eso favorecerá su circulación.

• Visite a su médico regularmente y asegúrese de que sus pies son examinados en cada visita.

• Notifique inmediatamente a su médico, enfermera o podólogo si alguna vez tiene ampollas, inflamaciones o úlceras en sus pies. Recuerde que debe dejar su pie reposar y no tratarlo usted mismo con antisépticos u otras cremas y lociones, pero cúbralos con gasas estériles. Puede limpiar la herida con agua y jabón y utilizar algún antiséptico suave e incoloro. Asegúrese de informar a su podólogo de que tiene diabetes.

8.4. Hábitos a Evitar.

Obviamente, deberíamos intentar evitar todas aquellas cosas que sabemos nos perjudican de una u otra forma, aunque sea un "hábito" adquirido mucho tiempo atrás.


• Tabaco.
  
  Está demostrado que el tabaco es un producto que daña nuestro organismo, en mayor proporción cuantos más cigarrillos se consumen y cuanto mayor sea el tiempo que pase desde que se empezó a fumar.
  
  Las advertencias que se publican en letra minúscula en los paquetes de tabaco o en los anuncios señalan una realidad: "el tabaco perjudica seriamente la salud", "el tabaco produce cáncer" o "el tabaco favorece la aparición de enfermedades cardiovasculares".
  
  Si fumar es malo para todo el mundo, lo es mucho más para las personas que tienen diabetes, ya que con frecuencia existen alteraciones a nivel circulatorio que se agravan de una manera alarmante al fumar. Por tanto, se trata de que, si no ha empezado, no comience a fumar y, si ya lo hace, sepa los riesgos que conlleva el consumo del tabaco.
  
  Cuando damos una "calada" a un cigarrillo hay una serie de sustancias que penetran en nuestro organismo. La principal es la NICOTINA. Ésta es muy tóxica y es la responsable en gran parte de que el tabaco produzca adicción en los fumadores.
  
  Al ser un estimulante nervioso hace que el corazón se acelere (con sólo fumarse un cigarrillo se produce un aumento de la frecuencia cardíaca de 10 a 15 latidos por minuto), que se estrechen las arterias y las venas, que aumente la tensión arterial, elimina la sensación de hambre, etc.
  
  Otro de los componentes del tabaco es el MONÓXIDO DE CARBONO, un gas tóxico que impide que los glóbulos rojos transporten adecuadamente el oxígeno a las células.
  
  Las sustancias más abundantes que se inhalan al fumar son los ALQUITRANES que son sustancias que realizan cambios en las células de nuestro organismo y las convierten en cancerosas. El riesgo de cáncer de pulmón se multiplica por 25 ó 30 entre la población de fumadores, con respecto a los no fumadores.
  
  Cuando se fuma, el efecto tóxico del humo del tabaco se va incrementando siendo los dos últimos tercios del cigarrillo los más nocivos ya que las sustancias tóxicas se van acumulando mientras el cigarrillo se va consumiendo.
  
  Además de los efectos que se han comentado previamente, el tabaco produce tos (sobre todo por las mañanas), cansancio, dificultad para hacer ejercicio (correr, subir escaleras,...), dolores de cabeza, disminución del gusto y del olfato, y agrava y multiplica las enfermedades respiratorias. Por tanto:
  

NO FUME y, si ya lo hace, DÉJELO



Abandonar el hábito de fumar no es fácil pero se puede conseguir. De todas formas, si no quiere o no lo puede dejar, puede seguir estos consejos:


• Disminuya el número de cigarrillos que fuma al día.

• Dé "caladas" suaves y procure no tragarse el humo.

• Tire el cigarrillo cuando se hayan consumido los primeros dos tercios (o antes).

• Fume cigarrillos con filtro.

• No encienda un cigarrillo ya apagado o que se haya consumido en parte.

• Mantenga el tabaco y el mechero guardado fuera de su vista.

• Respete las zonas de "no fumadores".

• Establezca, en su casa y de acuerdo con su familia, zonas en las que nadie fume (dormitorios, comedor...).

• No fume cuando haya niños. Los niños de padres fumadores presentan una mayor frecuencia de infecciones respiratorias.



No olvide que el humo del tabaco no es sólo molesto para muchas personas, sino que además resulta nocivo para quien lo respira.

Además, recuerde que existen productos que le facilitan el dejar de fumar (chicles de nicotina, parches,…). Pida asesoramiento a su médico o equipo sanitario para que le aconseje cómo fumar menos o dejar de fumar.

DECÍDASE A DEJARLO. Se sorprenderá al ver que es más fácil de lo que pensaba.


• Alcohol.
  
  Nadie puede negar que, a pesar de sus efectos perniciosos, el tomar alcohol forma parte de nuestra cultura.
  
  El alcohol no está prohibido en la diabetes. Sin embargo, es mucho mejor para una persona con diabetes no consumirlo, aunque si lo hace debe ser con moderación y cuando el control metabólico lo permita.
  
  Cosas que hay que saber:
  

• El consumo de alcohol proporciona "calorías vacías" ya que carece de sustancias nutritivas (vitaminas, minerales, etc.). Sin embargo, cada gramo de alcohol proporciona 7 calorías (recordar que un gramo de hidratos de carbono o de proteínas aportan 4 calorías y un gramo de grasa 9 calorías). Cuando el organismo no las necesita se almacenan en forma de grasa. Por tanto, el alcohol engorda.

• Aprenda a calcular el alcohol contenido en una bebida.
  
  La cantidad de alcohol que contiene una bebida se obtiene aplicando la siguiente fórmula:
  
  Gramos de alcohol = grados de la bebida (va indicado en la botella) x mililitros x 0.8 (densidad del alcohol)/ 100
  
  Por ejemplo, si bebe 2 "vasitos" de vino tinto al día (160 ml) de 12 grados Usted estará ingiriendo:
  

12 x 160 x 0.8 / 100 = 15.3 gramos



Como cada gramo de alcohol proporciona 7 calorías (15.3 x 7), los dos "vasitos" de vino tinto le proporcionan 107 calorías que tendrá que añadir a las calorías de su dieta.

• Hay dos tipos fundamentales de bebidas alcohólicas. Aquellas que se obtienen mediante la fermentación de alguna fruta (vino, sidra) o de cereales (cerveza) y aquellas que se obtienen por destilación (coñac, whisky, ron,...). Las primeras además del alcohol proporcionan hidratos de carbono, lo cual tendremos que tenerlo en cuenta a la hora del cómputo total de las calorías de la dieta.

• Recuerde que no es lo mismo beber un vasito de vino en las comidas, lo cual es hasta cardiosaludable, que beber alcohol de alta graduación y de forma esporádica (fiestas, fines de semana, etc).

• El alcohol tiene efectos hipoglucemiantes en las personas con diabetes, ya que retrasa la digestión de los alimentos y, por tanto, la absorción de los hidratos de carbono, dificulta la creación de glucosa a partir de las reservas del hígado y, además, disminuye la respuesta de las hormonas que tienden a elevar los niveles de glucosa cuando éstos están bajos. Estas bajadas de azúcar producidas por el consumo de bebidas alcohólicas pueden ocurrir incluso cuando se bebe poco alcohol, sobre todo si se ha comido poco, o no se ha comido desde varias horas antes, o se ha realizado más ejercicio del habitual (bailar).

• Los efectos que el alcohol produce en el sistema nervioso pueden enmascarar los síntomas propios de una hipoglucemia. Puede notarse ligeramente mareado y pensar que es porque ha bebido un poco de más, y cuando se quiera dar cuenta, la hipoglucemia, que podría ser moderada, se ha convertido en grave.

• Las bajadas de azúcar que se producen por el consumo de alcohol suelen ser más profundas y duraderas que las producidas por otras causas y, por tanto, mucho más peligrosas.



Sugerencias en caso de beber alcoho:l


• Nunca beba solo.

• No tome más de dos copas (es mejor que sólo tome una y mucho mejor si no toma ninguna).

• Elija su bebida, cuanto menor sea la graduación alcohólica menos le perjudicará.

• Cuando consuma bebidas alcohólicas con hielo o mezcladas con otras sin alcohol, pida que echen primero la bebida alcohólica, así sabrá cuánto alcohol bebe.

• Si puede, prepare su propia bebida, así sabrá la cantidad y calidad del alcohol que toma.

• Si tiene problemas de peso, no beba alcohol.

• Nunca beba con el estómago vacío, coma algo siempre que beba alcohol.

• Hágase más controles de glucemia cuando beba. Las hipoglucemias producidas por el alcohol pueden presentarse al día siguiente o mientras duerme.

• Beba despacio, si bebe rápidamente los efectos del alcohol pueden hacer que no note los síntomas de una hipoglucemia.

• Lleve siempre encima una identificación de que tiene diabetes (carné, colgante, pulsera, etc...).

• No beba alcohol si su diabetes está descompensada, lo único que logrará será agravar el problema.

• Consulte con su médico o equipo educador sobre qué bebidas tomar, cuándo y cómo con el menor riesgo posible.

Como puede ver en la tabla, no todas las bebidas alcohólicas tienen la misma cantidad de alcohol, y dependiendo del tipo de bebida que utilice, los efectos serán más o menos nocivos.


SI BEBE ALCOHOL, HÁGALO DE FORMA INTELIGENTE




• Estrés Continuo.
  
  Las formas que tenemos de reaccionar ante el estrés suelen ser comer, beber y fumar. Obviamente, estas formas de reaccionar ante situaciones de tensión son perjudiciales para cualquier persona, y muy especialmente para aquellas que tienen diabetes, ya que pueden dar lugar a elevaciones importantes de la glucosa en sangre.
  
  Es importante que Usted aprenda a controlar el estrés. Algunas personas reducen la tensión simplemente "haciendo un alto" o hablando con sus amigos.
  
  También puede usted reducir la tensión dando un paseo, escuchando música, leyendo o viendo una película divertida, etc...
  
  No olvide que en alguna ocasión puede obtener un gran beneficio de recibir la asistencia y el apoyo de un psiquiatra.

Capítulo 9.

Consecuencias Inmediatas.

9.1. Hipoglucemia.

Los niveles "normales" de glucosa en sangre suelen estar entre 60 y 120 mg/dl. Con cierta facilidad y por las causas que pasaremos a detallar a continuación, la persona con diabetes puede presentar cifras de glucosa en sangre demasiado bajas. A esta disminución de la glucemia por debajo de los niveles normales se la conoce como hipoglucemia (hipo: muy poca, glucemia: glucosa en sangre).

Todas las personas con diabetes que siguen algún tipo de tratamiento farmacológico (pastillas o insulina) pueden presentar en algún momento una hipoglucemia o bajada de azúcar. Aunque ésta es más frecuente en las personas que se inyectan insulina, también aparece y puede ser de importancia en aquellas que toman pastillas.

¿Cuándo puede aparecer una hipoglucemia?

Aunque la bajada de azúcar puede aparecer en cualquier momento, hay una serie de situaciones en donde es más fácil que se presente:

• Cuando se inyecta demasiada insulina o se toman demasiadas pastillas para la diabetes.

• Cuando se salta alguna comida, se come menos o se retrasa el horario de éstas.

• Cuando se hace más ejercicio físico del habitual o durante más tiempo.

• Cuando se toma alcohol.

Recuerde que cuanto mejor sea su control metabólico más fácil será que aparezcan hipoglucemias, puesto que sus niveles de glucosa en sangre están la mayoría del tiempo en unos límites normales y por tanto, más cerca de los niveles bajos.

¿Qué se nota cuando se tiene una hipoglucemia?

Es importante recordar que cuando aparece una situación de hipoglucemia, ésta lo hace con rapidez (en minutos e incluso en segundos). Por lo que es de suma importancia que Usted, sus familiares, amigos, compañeros del trabajo, profesores, etc..., sepan reconocer los síntomas y tratarla con celeridad.

La hipoglucemia se manifiesta por cualquiera de los siguientes síntomas (Usted puede notar uno, algunos o todos):


• Sudoración abundante y fría.

• Temblor, que suele iniciarse en las manos.

• Ansiedad, inquietud, irritabilidad, nerviosismo.

• Palpitaciones (nota que el corazón va muy aprisa, se le "sale").

• Palidez.

• Sensación imperiosa de hambre (comería todo lo que encuentra a su paso).

Todos estos síntomas son iguales a los que aparecen en cualquier situación de alarma (ante un susto, cuando se tiene miedo, etc). Son debidos a un intento del organismo por elevar los niveles de azúcar en sangre.

El cerebro sólo utiliza glucosa como combustible, por lo que, cuando detecta niveles bajos en sangre envía una serie de señales para que se solucione la situación (se produce una elevación de unas sustancias llamadas catecolaminas que son las responsables de todos los síntomas anteriores y de procurar que se eleve la glucosa en sangre). Si las señales de alarma que envía no son detectadas o no son suficientes para solucionar este aporte de glucosa, entonces aparecen otras alteraciones (debidas directamente a la falta de aporte de glucosa al cerebro):


• Dolor de cabeza.

• Mareo, con sensación de inestabilidad.

• Visión doble o borrosa.

• Comportamiento anormal (irritarse sin causa aparente que lo justifique, ponerse a llorar sin motivo o decir cosas sin sentido, etc).

• Sensación de adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca.

• Lentitud, dificultad para hablar, adormecimiento.

• Convulsiones.

• Pérdida de conciencia.

Cada persona con diabetes responde de una manera diferente a la hipoglucemia. Usted debe aprender a reconocer cómo reacciona su organismo ante una bajada de azúcar, ya que habitualmente su reacción será siempre parecida.

¿Cómo se trata la hipoglucemia?

La hipoglucemia aparece de forma rápida y debe tratarse con la misma rapidez. Por ello, es de suma importancia que Usted reconozca los síntomas y actúe rápidamente. No espere a que los síntomas desaparezcan por sí solos.

IMPORTANTE: Ante cualquier situación "dudosa" ("no sé lo que me pasa pero no me encuentro bien") hágase un control de glucosa y saldrá de dudas. Si no puede hacerse su control de glucosa actúe como si de una hipoglucemia se tratara. No se preocupe si en lugar de una hipoglucemia Usted tiene el azúcar alto: aunque ingiera hidratos de carbono de absorción rápida se modificarán poco sus niveles de glucosa. En cambio, si realmente es una hipoglucemia y no la trata ésta empeorará y puede perder el conocimiento.


• Hipoglucemia leve o moderada. Es aquella que la persona con diabetes soluciona por sí misma, sin ayuda de otras personas.
  

• Cuando empiece a notar los primeros síntomas de una hipoglucemia, hágase un control de glucemia capilar. Si no puede o no quiere, actúe como si de una hipoglucemia se tratara.

• Interrumpa lo que esté haciendo y

• Coma algo que tenga hidratos de carbono de absorción rápida, por ejemplo:
  

• 2-3 terrones de azúcar común, o

• 1 pieza de fruta ó 1 zumo de frutas azucarado, o

• 1 refresco azucarado, o

• 1 vaso de leche, o

• 2-3 galletas tipo "María"
  

Esto hará que se encuentre mejor en unos minutos. Si a los 10 ó 15 minutos no han cedido los síntomas, repita la ingesta de azúcar de absorción rápida.



Una vez normalizada la situación, es aconsejable tomar algo de comida que contenga hidratos de carbono de absorción lenta (pan, leche entera, etc.) y vigilar la evolución de las cifras de glucemia capilar. Si está cerca del horario de su próxima comida, trate de comerla lo antes posible.

ADVERTENCIA: Si está tomando acarbosa (Glucobay ®, Glumida ®) asociado a otras pastillas o insulina, el azúcar de mesa NO es eficaz para el tratamiento de la hipoglucemia, tiene que tomar glucosa pura (Glucosport ®) de venta en farmacias.

Si nota que los síntomas son muy intensos, coma primero y hágase la determinación de glucosa después.

Consulte con su médico sobre posibles cambios en su programa de tratamiento.


• Hipoglucemia grave. Es aquella en la que la persona con diabetes precisa ayuda de otras personas.
  
  Si Usted no nota los síntomas de alarma, no hace caso a éstos o, por la rapidez de instauración, llega a perder el conocimiento necesitará tratamiento urgente. Aquí es dónde las personas de su entorno juegan un papel muy importante, ya que si ellas saben qué hacer en éstas situaciones su recuperación será mucho más rápida y segura.
  
  Cómo tratar una hipoglucemia cuando se ha perdido el conocimiento:
  
  Ante todo no se ponga nervioso, mantenga la calma. Sólo así será capaz de hacer correctamente las cosas.
  
  ¡NUNCA INTENTE DAR LÍQUIDOS O ALIMENTOS A UNA PERSONA INCONSCIENTE!
  
  Llame a un Servicio de Urgencias, advirtiendo que se trata de una persona con diabetes y después, adminístrele GLUCAGÓN.
  
  Glucagón ¿Qué es? ¿Cuándo y cómo utilizarlo?
  
  El glucagón, al igual que la insulina, es una hormona que se produce en el páncreas.
  
  Su principal función es aumentar los niveles de glucosa en sangre, utilizando los niveles de glucosa que existen en el hígado. Por eso es de gran utilidad en aquellas situaciones de hipoglucemia en las que se ha perdido el conocimiento y no se pueden tragar los alimentos.
  
  Todas las personas con diabetes, especialmente las que se inyectan insulina, deberían tener, al menos, un envase de glucagón en su casa, en su lugar de trabajo, colegio, etc, y, adiestrar a alguna persona cercana a Usted para que sepa cómo y cuándo administrárselo en caso de necesidad.
  
  ¿Qué hay que hacer para prepararlo e inyectarlo?
  
  Preparar la inyección de glucagón es muy fácil, ya que se vende en forma de "kit" que contiene todo lo necesario (Glucagon-Gen HypokitÒ).
  
  Cualquier persona puede hacerlo. Simplemente hay que introducir el agua que hay en la jeringa en el vial de polvo de glucagón, agitar suavemente, extraer el contenido total del frasco e inyectar la totalidad.
  
  La inyección suele hacerse por vía subcutánea (debajo de la piel, como la insulina), pero también puede hacerse por vía intramuscular (como las inyecciones habituales) e incluso no importaría que por accidente se pusiera en vena.
  
  No hay por qué tener ningún temor, pues el glucagón puede inyectarse por cualquier vía sin ningún riesgo para la persona con diabetes.
  
  Si la persona recupera el conocimiento, entonces y nunca antes, hay que darle hidratos de carbono, ya que el efecto del glucagón es muy rápido y podría volver a presentar una hipoglucemia.
  
  Si en el transcurso de 10 minutos, la persona no ha recuperado el conocimiento y no ha llegado el Servicio de Urgencias, puede repetirse la inyección.
  
  Tampoco se debe temer el hecho de inyectar glucagón cuando no se está frente a una hipoglucemia. Ante la duda entre glucosa en sangre alta o baja, es SIEMPRE preferible actuar como si se tratase de una bajada.

¿Cómo prevenir las hipoglucemias?


• Coma regularmente y mantenga los horarios de las comidas, insulina y ejercicio (no retrase ni se salte las comidas).

• Tome suplementos o baje su dosis de insulina antes de realizar cualquier tipo de actividad física no habitual.

• Realice mediciones de glucemia capilar frecuentemente.

• Lleve siempre encima hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, caramelos, etc.).

• Lleve siempre consigo una identificación de que Usted tiene diabetes.

• Enseñe a su familia, amigos, compañeros de trabajo, profesores, cómo detectar una hipoglucemia y cómo ayudarlo si tiene una.

9.2. Hipoglucemia y Condiciones Especiales.

• Hipoglucemia y conducción
  
  Si Usted conduce un automóvil conviene que tome precauciones:
  

• Lleve siempre azúcar en el coche, y si es posible alimentos (puede encontrarse con un atasco imprevisto, pinchar una rueda,...).

• Compruebe su glucemia capilar antes de iniciar un viaje.

• Ante viajes largos, pare cada 2 ó 3 horas y tome un tentempié.




• Hipoglucemia y alcohol
  
  La ingesta de alcohol facilita la aparición de hipoglucemias, sobre todo si no se acompaña de suficiente comida. Ver capítulo 8 (alcohol).
  

• Hipoglucemias nocturnas
  
  Si al despertar nota dolor de cabeza, o está sudoroso, es posible que haya tenido una hipoglucemia durante la noche.
  
  El mejor modo de prevenir esta situación es determinar sus niveles de glucosa en sangre antes de acostarse. Acuérdese de tomar un tentempié antes de irse a la cama.
  

• Hipoglucemias de repetición
  
  Si tiene frecuentemente hipoglucemias y, sobre todo si se repiten a las mismas horas, será recomendable realizar algunos ajustes en su tratamiento. Póngase en contacto con su médico o equipo educador para que le aconsejen sobre los cambios más oportunos que puede realizar.

9.3. Hiperglucemia.

La hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en sangre), es un signo de que la diabetes no está bien controlada. Las causas más frecuentes son:


• Haber olvidado inyectarse la insulina o tomarse las pastillas antidiabéticas.

• Necesidad de una mayor dosis de insulina o pastillas antidiabéticas.

• No seguir las recomendaciones dietéticas (haber comido en exceso).

• Haber hecho menos ejercicio del habitual.

• Padecer una enfermedad (por ejemplo: gripe, infección, …).

• Tomar fármacos que elevan la glucosa en sangre (corticoides, etc.).

• Ser intervenido quirúrgicamente.

• Intenso estrés emocional.

¿Qué síntomas produce la hiperglucemia?

Los síntomas de la hiperglucemia están originados por los niveles elevados de glucosa en sangre y la pérdida subsiguiente de la misma por orina. Suelen presentarse de forma gradual y comprenden:


• Eliminar gran cantidad de orina (poliuria)

• Tener mucha sed (polidipsia)

• Tener la boca seca y pastosa

• Tener sensación de hambre (polifagia)

• Perder peso

• Tener picores

• Estar cansado, etc.…

¿Cómo saber si tiene hiperglucemia?

La forma más fácil de saber si tiene elevados sus niveles de glucosa en sangre es realizándose una determinación de glucemia capilar (ver capítulo 7).

Uno de los pilares del tratamiento de la diabetes es, sin duda, el autocontrol, éste implica, entre otras cosas, la medición frecuente de los niveles de glucosa en sangre capilar. Consulte con su médico y equipo sanitario con qué frecuencia debe medirse su glucemia y qué valores debe esperar.

El mantener la glucosa lo más parecido posible a la normalidad, mediante mediciones frecuentes de ésta y realizando los ajustes pertinentes para evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia es el objetivo del control de la diabetes. Evitando la subida del azúcar, evitará también las consecuencias tanto agudas como crónicas que la diabetes puede provocar.

¿Qué hacer ante una hiperglucemia?

Primero, trate de identificar la causa o las causas de la elevación de la glucemia. Le será más fácil tratarla y prevenirla si sabe por qué la tiene.

Si presenta hiperglucemias frecuentes a determinadas horas del día, consulte a su médico o educador, dado que puede ser necesario ajustar el tratamiento de su diabetes. Aumentando la actividad física o aumentando la dosis de insulina se pueden contrarrestar los efectos de una comida copiosa.

La fiebre aumenta las necesidades de insulina. Si tiene fiebre o desarrolla cualquier enfermedad (gripe, diarrea, etc.…), consulte siempre con su médico: él le ayudará a tomar las medidas oportunas para reajustar su tratamiento.

Siempre que la glucemia esté alta (sobre todo si Usted tiene una diabetes tipo 1) mídase la acetona en orina. La presencia de esta sustancia en orina le indicará la gravedad de su descompensación.

9.4. Cetosis.

La cetosis es uno de los problemas agudos que pueden presentar las personas con diabetes. Puede aparecer en cualquier tipo de diabetes, aunque es más frecuente y tienen más riesgo para presentarla las personas que tienen diabetes tipo 1 y las que tienen diabetes tipo 2 y reciben tratamiento con insulina porque su páncreas no la produce. Se detecta como acetona en orina. La cetosis es una situación que puede llegar a ser grave si se asocia a acidosis (es lo que se llama cetoacidosis).

¿Qué se entiende por cetosis?

La situación que se produce cuando el organismo empieza a utilizar las grasas como fuente de energía en lugar de la glucosa.

¿Por qué se produce la acetona?

Las células de nuestro cuerpo necesitan energía para funcionar y la obtienen de la glucosa que se encuentra en los alimentos que se consumen.

Una vez que la glucosa llega a la sangre, es necesario que exista insulina. Esta actúa como una "llave" que abre las células para que la glucosa pase al interior donde se consumirá aportando energía.

Habitualmente, la dosis de insulina que se inyecta debe ser suficiente para cubrir las necesidades de su organismo. Sin embargo, estas necesidades pueden aumentar, no sólo si modifica su dieta e ingiere más hidratos de carbono, sino también si sufre alguna enfermedad, en especial si se trata de una infección con fiebre.

En estos casos la dosis de insulina queda por debajo de sus necesidades, lo que producirá un aumento de la glucosa en sangre, que no puede entrar en las células por falta de insulina. En estos casos, las células activan un mecanismo de emergencia para obtener energía a partir de una nueva fuente, la reserva de grasa. Por supuesto, si se omite una dosis de insulina, las células también pueden activar este mecanismo.

En este proceso de utilización de la grasa se generan unos productos de desecho denominados cuerpos cetónicos o acetona. La producción de estos cuerpos cetónicos se conoce con el término de cetogénesis.

¿Es normal tener acetona en alguna ocasión?

Sí. Las personas que no tienen diabetes ante situaciones de ayuno prolongado (a partir de 12 horas), o si no han comido ningún alimento que contenga hidratos de carbono, pueden tenerla. Las personas con diabetes pueden presentar una pequeña cantidad en la primera muestra de orina de la mañana después del ayuno nocturno.

¿Cuáles son las principales causas por las que se produce?

En general, la acetona se produce como consecuencia de una falta muy importante de insulina. Cuando las personas que no tienen diabetes tienen cualquier enfermedad (gripe, anginas, etc.…), su páncreas produce una mayor cantidad de insulina, necesaria para contrarrestar otras hormonas que se producen en estas ocasiones en el organismo para defenderse de las infecciones. Si esto ocurre en una persona con diabetes, como su páncreas no tiene posibilidad de aumentar la producción de insulina ya que carece de ella, y continúa con la misma dosis de insulina, se produce acetona como consecuencia de dicho déficit.

También puede ocurrir como consecuencia de una mala administración de insulina, o por una transgresión muy importante de la dieta.

Cuando se tiene una hipoglucemia, aumentan una serie de hormonas que aparte de ser las causantes de los síntomas, y de tratar de elevar la glucosa en sangre, producen también acetona. Así pues, se puede también tener acetona después de una hipoglucemia. En este caso, en orina aparecerá un poco de acetona pero nada de glucosa.

¿Qué síntomas produce la acetona?

Por lo general, y sobre todo al inicio, se tienen muy pocos síntomas. Casi siempre se pierde el apetito. Este es el síntoma de alerta más importante. Después, pueden aparecer náuseas y vómitos, aliento con un olor típico a manzana o afrutado. Como habitualmente la glucosa se eleva, puede aumentar la sed y la cantidad de orina, etc.

¿Qué debe hacer si tiene acetona?

Si la acetona le aparece en la orina de la primera hora de la mañana, hay que descartar que la presencia de ésta sea debida a una hipoglucemia que haya tenido durante la noche o si se le olvidó tomar el resopón antes de irse a dormir. En estos casos espere un tiempo prudencial (2-3 horas) y repita la determinación.

Pero, ante todo NO DEJE NUNCA DE PINCHARSE LA INSULINA.

Póngase rápidamente en contacto con su médico y/o equipo educador para que le asesoren sobre el procedimiento que debe seguir.

Si no se pone remedio, se produce una situación muy grave para la persona con diabetes que requiere el ingreso en un Centro Hospitalario y se conoce con el nombre de CETOACIDOSIS.

9.5. Cetoacidosis.

La cetoacidosis es una Urgencia vital para la persona con diabetes y requiere ser tratado en un centro hospitalario.

Ya hemos visto que los productos de desecho de las grasas son los cuerpos cetónicos o acetona. Son pequeñas moléculas ácidas que las células pueden emplear como combustible, pero con mucha menor eficacia que el azúcar por la falta de insulina, por lo que se acumulan en la sangre rápidamente.

El organismo intenta eliminarlos a través de la orina, pero se siguen acumulando en la sangre. Cuando la concentración llega a ser elevada, el carácter ácido de éstos provoca una situación muy grave que se denomina cetoacidosis.

La cetoacidosis puede desarrollarse con mucha rapidez, especialmente si está enfermo (resfriado, gripe o cualquier infección). De ahí la importancia de comprobar frecuentemente sus niveles de glucosa en sangre y la acetona en orina durante los días de enfermedad.

Síntomas de la cetoacidosis

Dado que la cetoacidosis diabética es un problema agudo de la diabetes mal controlada, los síntomas principales incluyen los de la hiperglucemia severa:

• Orinar en exceso

• Tener mucha sed

• Tener la boca seca y pastosa

• Perder peso

• Estar cansado

y además;

• Respirar rápida y profundamente

• Aliento con olor a manzana

• Náuseas, vómitos y dolor abdominal

• Confusión mental, e incluso

• COMA (pérdida de la conciencia)

Analíticamente encontrará que, la glucemia estará muy elevada (normalmente por encima de 250 mg/dl), en la orina encontrará glucosuria y acetona positivos.

PÓNGASE SIEMPRE EN CONTACTO CON SU MEDICO Y SI NO LE ES POSIBLE ACUDA AL CENTRO HOSPITALARIO MÁS CERCANO.

NO OLVIDE NUNCA PONERSE LA INSULINA AUNQUE NO LE APETEZCA COMER.

9.6. Coma Hiperosmolar No Cetósico.

En las personas con diabetes tipo 2, la presencia de insulina, aunque ésta no funcione adecuadamente para prevenir la subida del azúcar, sí es suficiente para evitar la cetosis y por tanto, impedir la formación de cuerpos cetónicos o acetona desde las grasas.

Pero el exceso de azúcar en la sangre produce que ésta se "espese", aumentando mucho su osmolaridad (capacidad para atraer agua), por lo que produce que las células pierdan agua que va a parar a la sangre.

Esta pérdida de agua por parte de las células (deshidratación celular), provoca lesiones de las mismas y puede llevar a provocar obnubilación o dificultad para pensar con claridad y hasta la pérdida de conciencia.

Además, el proceso suele ser más solapado y lento que en el caso de la cetoacidosis, por lo que es mucho más difícil de detectar a tiempo si no se realizan mediciones frecuentes de glucemia capilar.

¿Qué síntomas produce?

Como siempre estarán presentes los síntomas de hiperglucemia:

• Orinar más de lo habitual

• Tener mucha sed, etc.., y además:

• Lentitud para pensar, hablar y moverse

• Confusión

• Pérdida de conciencia (coma)

Analíticamente encontrará: glucemias muy elevadas (generalmente más de 400 mg/dl) y glucosuria en orina.

¿Qué hacer?

ANTE TODO, PÓNGASE EN CONTACTO CON SU MÉDICO Y, SI NO LE ES POSIBLE ACUDA AL CENTRO HOSPITALARIO MÁS CERCANO. Seguramente, mientras dure el proceso, requerirá tratamiento insulínico.

Recuerde que es una urgencia vital y que la mejor medida de prevención consiste en las determinaciones frecuentes de la glucemia, sobre todo en caso de enfermedad.


Capítulo 10.

Consecuencias en el Tiempo.

Las personas con diabetes son vulnerables a la aparición de ciertas consecuencias no deseadas a medida que pasa el tiempo. Se ha demostrado que éstas no aparecen, aparecen más tarde, o evolucionan más lentamente si se consigue mantener en el tiempo un control adecuado de los niveles de glucosa en sangre.

¿Qué órganos o sistemas se pueden afectar con el mal control y el paso de los años?

Fundamentalmente las personas con diabetes pueden ver afectados:

• Grandes y medianos vasos sanguíneos (Macroangiopatía)

• Arteriopatía coronaria

• Enfermedad cerebrovascular

• Enfermedad vascular periférica

• Pequeños vasos sanguíneos (Microangiopatía)

• Ojos (Retinopatía)

• Riñones (Nefropatía)

• Nervios (Neuropatía)

• Periféricos

• Autonómicos

10.1. MACROANGIOPATÍA.

Al daño que la diabetes va produciendo en las arterias de mediano y grueso calibre se le denomina macroangiopatía diabética. Las arterias son los vasos sanguíneos encargados de llevar la sangre desde el corazón a todo el organismo. En la diabetes se producen una serie de trastornos que, de diferentes maneras van dañando el endotelio arterial (capa que recubre interiormente las arterias) y llegan a producir una placa de ateroma (depósito de colesterol, tejido fibroso y células inflamatorias) que puede llegar a obstruir las arterias haciendo que el flujo sanguíneo se reduzca, comprometiendo la circulación de los órganos irrigados por dicha arteria.

Si esto ocurre en las coronarias (arterias que irrigan el corazón) producirá una angina de pecho y, en las arterias de las piernas producirá un dolor en las pantorrillas al caminar (claudicación intermitente). Además, estas placas de ateroma pueden ulcerarse formándose rápidamente un trombo sobre ellas, pudiendo obstruir la arteria completamente y de forma repentina, dando lugar a un infarto agudo de miocardio si afecta a las coronarias o una trombosis cerebral si afecta a las arterias que irrigan el cerebro.

Las causas por las que se produce la placa de ateroma (aterosclerosis) no se conocen totalmente, pero sí se sabe que hay una serie de factores de riesgo que contribuyen a su aparición y que son conocidos con el nombre de factores de riesgo cardiovascular, dentro de estos cabe destacar: la hiperlipemia (aumento de colesterol y/o triglicéridos), la hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes mellitus, la obesidad y el sedentarismo (no hacer ejercicio físico) entre otros. La coexistencia en una misma persona de dos o más factores aumentan en gran medida el riesgo.

Recuerde que la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de enfermedad y muerte entre las personas con diabetes. Las personas diabéticas tienen de 2 a 3 veces más riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular o de arteriopatía coronaria y 5 veces más riesgo de presentar enfermedad vascular periférica que las personas sin diabetes.

Además, la ECV no sólo se presenta con mayor frecuencia en las personas con diabetes, sino que su presentación es más precoz, de evolución más rápida y de mayor severidad que en las personas que no tienen diabetes.

Tipos de macroangiopatía:

• ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
  

• Esta afección es mucho más frecuente que se manifieste en los miembros inferiores, al estar éstos más lejos del corazón que los superiores.

• Si la circulación se interrumpe sólo parcialmente, se produce la denominada "claudicación intermitente", consistente en la aparición de dolor o contracturas en las pantorrillas al caminar una cierta distancia, que desaparece al parar y descansar.

• Un bloqueo completo de la circulación produce un dolor intenso, palidez y frialdad en la extremidad afectada.

• En ambos casos el tratamiento es quirúrgico, consistiendo en el reemplazo quirúrgico de la arteria afectada (con una vena o tubo de plástico especial) o dilatando el vaso comprimiendo el depósito de grasa contra la pared de éste (angioplastia).

• Si no se puede conseguir, por el mal estado de la circulación, o de los tejidos que irriga la arteria obstruida, se debe realizar la amputación del miembro afectado, a la altura necesaria para asegurar una buena irrigación de la herida y del resto del miembro.




• ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  

• Es similar en su mecanismo a la anterior, afecta a los vasos sanguíneos del cerebro.

• Un bloqueo parcial, provoca pérdidas transitorias de irrigación al cerebro (Accidentes Isquémicos Transitorios) que se suelen recuperar completamente.

• Si la obstrucción es completa o más prolongada, se produce un accidente cerebrovascular definitivo, con pérdida de función de parte del cerebro.

• Los síntomas son muy variables, dependiendo de la zona cerebral afectada: mareo, pérdida o dificultad para hablar, problemas para andar, parálisis o flojedad de una parte del cuerpo, confusión, comportamiento anormal, etc.

• El tratamiento en general no es quirúrgico (salvo que las arterias afectas sean las carótidas), y consiste en medidas de prevención para evitar le repetición del ataque y rehabilitación para intentar recuperar en lo posible las funciones perdidas.




• ARTERIOPATÍA CORONARIA
  

• Cuando el estrechamiento afecta a las arterias que irrigan el corazón (coronarias) se produce una angina de pecho, por falta temporal de oxígeno para el músculo cardíaco.

• Los síntomas consisten en sensación de opresión en el pecho, dolor, que puede extenderse a brazo izquierdo, espalda o mandíbula, y que cede por sí solo en poco tiempo, o tras la toma de una pastilla (nitroglicerina- vasodilatador coronario).

• Si los vasos permanecen ocluidos mucho tiempo, o la oclusión es total, se produce un infarto de miocardio, consistente en la muerte del músculo cardíaco.

• Los síntomas son parecidos a los de la angina de pecho, pero con sensación de muerte inminente, mayor duración y, posiblemente, desmayo, falta de aliento u otras manifestaciones producidas por el fracaso del corazón en su función de bombear la sangre hacia el resto del organismo.

• Los tratamientos incluyen angioplastia o cirugía (bypass).



SI EXPERIMENTA SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD MACROVASCULAR, ACUDA INMEDIATAMENTE A UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO.

¿Cómo minimizar el riesgo de desarrollar la enfermedad macrovascular?

Las manifestaciones de la enfermedad macrovascular son, en muchas ocasiones fatales, por lo que el mejor tratamiento es su prevención. Para ello:


• Mantenga sus niveles de glucosa en sangre lo más cerca posible a la normalidad.

• Controle sus niveles de tensión arterial. Si toma medicamentos, ¡no olvide hacerlo!

• Si tiene sobrepeso, trate de reducirlo.

• Reduzca la ingesta de grasas y colesterol de la dieta.

• Haga ejercicio con moderación, pero asiduamente (previamente consulte siempre a su médico o educador).

• No fume.

• Visite regularmente a su médico.

10.2. MICROANGIOPATÍA.

• OJOS (RETINOPATÍA DIABÉTICA)
  
  La alteración fundamental, por su frecuencia e importancia, es la retinopatía diabética. La retina es la parte del ojo donde se enfoca la luz que se filtra a través del cristalino y la convierte en impulsos eléctricos que se transmiten al cerebro a través del nervio óptico.
  
  La retinopatía diabética se debe al deterioro de los pequeños vasos sanguíneos que nutren la retina. A los 10 años del diagnóstico de la diabetes el 50% presentan algún grado de retinopatía. Esta es la causa más frecuente de ceguera en los países industrializados. Las personas con diabetes tienen 25 veces más riesgo de ceguera que la población no diabética. Es la tercera patología causante de deficiencia visual entre los afiliados a la O.N.C.E. (Organización Nacional de Ciegos Española).
  
  La retinopatía diabética evoluciona en tres fases correlativas y progresivamente de peor pronóstico:
  

• Retinopatía simple o no proliferativa.
  
  Es la forma más leve y frecuente. Los vasos sanguíneos de la retina se dilatan formando unas pequeñas protuberancias (aneurismas), de los cuales sale algo de líquido que a su vez se acumula y forma depósitos (exudados). En algunos casos, la mácula (parte de la retina donde se tiene la visión central) se hincha, produciendo así una visión borrosa o distorsionada (edema macular).
  
  Normalmente, no afecta a la visión y no requiere tratamiento, pero su presencia indica un riesgo más elevado de desarrollar la forma proliferativa, por lo que requiere un seguimiento más estricto y frecuente.
  

• Retinopatía preproliferativa.
  
  Es un grado más avanzado, los exudados se vuelven algodonosos y los vasos retinianos se vuelven tortuosos.
  

• Retinopatía proliferativa.
  
  Es la forma más grave. En esta fase, los capilares no aportan la sangre necesaria a la retina, lo que provoca la aparición de nuevos capilares. Estos nuevos capilares crecen sin orden, y son más débiles que los normales, por lo que pueden provocar hemorragias dentro del ojo (hemorragia vítrea), impidiendo la entrada de luz al interior de la retina. Estos vasos pueden formar un tejido cicatricial, que se endurece y tira de la retina llegando a desprenderla de la parte posterior del ojo (desprendimiento de retina), que puede provocar pérdida de la visión.
  
  Incluso esta forma de retinopatía puede pasar desapercibida hasta que sucede una de las catástrofes ya descritas: desprendimiento de retina o hemorragia vítrea; por ello es fundamental la revisión periódica del oftalmólogo con exploración del fondo de ojo.
  
  El desprendimiento de retina, sobre todo incipiente o pequeño se puede tratar con láser, "pegando" la retina a las capas más superficiales mediante pequeñas quemaduras, que al cicatrizar actúan como enganches (fotocoagulación diseminada), o quemando directamente los pequeños vasos anormales (fotocoagulación focalizada).
  
  Cuando la hemorragia vítrea es muy importante, se puede recurrir a la vitrectomía, intervención quirúrgica en la que se vacía el humor vítreo (líquido que rellena la parte posterior del ojo) sanguinolento y opaco, sustituyéndose por líquido estéril y transparente, restableciendo así la visión.
  
  Las cataratas son 1,6 veces más frecuentes en la población que tiene diabetes, aparecen en edades más tempranas y progresan más rápidamente que en la población no diabética.
  
  ¿Qué son las cataratas?
  
  Las cataratas consisten en la opacidad del cristalino (que es claro en circunstancias normales). Una catarata se desarrolla a lo largo de muchos años y causa visión borrosa cuando una gran parte del cristalino se vuelve opaco.
  
  En las etapas iniciales, la luz intensa produce deslumbramiento, por lo que deben emplearse gafas de sol.
  
  En etapas más avanzadas, el tratamiento suele ser quirúrgico, con sustitución del cristalino opaco por uno artificial (lente intraocular).
  
  El glaucoma es 1,4 veces más frecuente en las personas con diabetes.
  
  ¿Qué es el glaucoma?
  
  Es el aumento de la presión dentro del ojo, habitualmente en la parte anterior por delante de la lente del mismo, denominada cristalino.
  
  Este aumento de presión produce compresión de los vasos que irrigan la retina, la capa del ojo sensible a la luz, produciendo pérdida gradual de la visión periférica, con conservación de la central, lo que puede provocar la llamada "visión en túnel", ya que parece verse el mundo desde el interior de uno.
  
  El glaucoma se detecta mediante la toma de tensión en el ojo, con un aparato denominado "tonómetro".
  
  Como no se detecta hasta que no está muy avanzado (salvo que se produzca repentinamente, que es muy doloroso), conviene que el oftalmólogo realice esta prueba al menos una vez al año.
  
  Existen varios tratamientos para el glaucoma, dependiendo del tipo, desde tratamiento local con colirios, pastillas y cirugía.
  
  Cuanta más edad y mayor duración de la diabetes, mayor propensión a presentar este aumento de la tensión intraocular.
  
  ¿Cómo prevenir los problemas oculares?
  

• Mantenga su nivel de glucosa en sangre lo más cercano posible a la normalidad. Estudios recientes (DCCT y UKPDS) realizados tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2, han constatado que el estricto control glucémico previene y/o enlentece la aparición y progresión de la retinopatía.
  

• Mantenga su tensión arterial en cifras normales, ya que la hipertensión agrava los problemas visuales en las personas con diabetes.
  

• Acuda al oftalmólogo, al menos una vez al año. La detección precoz y el tratamiento adecuado mediante fotocoagulación con láser reduce en más de un 60% el riesgo de pérdida visual en las personas con retinopatía diabética de alto riesgo. Se recomienda realizar revisiones anuales por el oftalmólogo después del diagnóstico en la diabetes tipo 2 y a partir del 5º año del diagnóstico en la diabetes tipo 1.
  

• Consulte rápidamente con su oftalmólogo si:
  

• Su visión se vuelve borrosa.

• Empieza a tener problemas para leer.

• Ve doble.

• Le duelen uno o ambos ojos.

• Siente como presión en los ojos.

• Ve moscas o manchas volantes.

• No ve los objetos situados a los lados.




• RIÑONES (NEFROPATÍA DIABÉTICA)
  
  La nefropatía diabética constituye la causa más importante de enfermedad renal terminal en el mundo occidental. Aproximadamente el 35% de las personas que tienen diabetes tipo 1 y el 10% de los que tienen una diabetes tipo 2 desarrollarán algún grado de nefropatía.
  
  El deterioro de la función renal de la persona con diabetes es un proceso progresivo en el tiempo y se manifiesta clínicamente en varios estadios:
  
  Estadio I y II: Hiperfiltración
  
  Los riñones filtran más de lo normal y aumentan de tamaño por aumentar el flujo de sangre que pasa por ellos. No hay alteración de la excreción proteica aunque puede haber microalbuminuria (ver capítulo 7) intermitente en respuesta al ejercicio o en fases de mal control glucémico. Muchos diabéticos se quedan en estos estadios, o progresan lentamente al tercero.
  
  Estadio III: Microalbuminuria o Nefropatía incipiente.
  
  Los riñones siguen filtrando más de lo normal, o lo normal, pero los glomérulos (las unidades de filtración) empiezan a mostrar lesiones. Ello provoca que se pierdan pequeñas cantidades de proteínas (microalbuminuria).
  
  En esta fase suele iniciarse la elevación de la tensión arterial. Las personas con diabetes pueden permanecer muchos años, incluso permanentemente en este estadio, sobre todo si mantienen un control adecuado de su glucemia y tensión arterial.
  
  Estadio IV: Proteinuria franca o Nefropatía establecida.
  
  La albuminuria supera los 300 mg/día o los 200 microgramos/min.
  
  Los riñones empiezan a fallar, reduciéndose su capacidad de filtrar la sangre, por lo que empiezan a acumularse los productos de desecho en ésta: urea y creatinina.
  
  En este estadio, el 75% de los enfermos presentan hipertensión arterial. Muchas personas con diabetes tardan años en pasar al siguiente estadio, aunque en este momento la progresión suele ser imparable.
  
  Estadio V: Insuficiencia renal.
  
  Se define por niveles de creatinina plasmática mayor de 2 mg/dL. Aparecen síntomas de fracaso renal:
  

• Acumulación de líquidos (edemas) en tobillos y piernas.

• Pérdida de apetito.

• Cansancio.

• Dificultad para concentrarse.

• Molestias de estómago, etc



Hay elevación de la tensión arterial, la retinopatía casi siempre suele estar presente y la afección a nivel cardiovascular es muy frecuente.

Historia natural de la nefropatía diabética

Como ya se ha comentado previamente, la evolución natural de la nefropatía es su progresión desde los primeros estadios hacia la instauración de la insuficiencia o fallo renal.

La realización de un diagnóstico precoz, con la determinación de la microalbuminuria en orina, el estricto control de la glucemia y el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial han conseguido frenar o retrasar la evolución a estadios más avanzados de la enfermedad y por tanto de peor pronóstico, mejorando con ello tanto la calidad como la esperanza de vida de una forma sustancial.

Cuando se tiene una nefropatía incipiente (la microalbuminuria aparece en todos los análisis), si no se actúa sobre ella con las medidas adecuadas, el 80% de las personas con diabetes tipo 1 en 10-15 años desarrollarán una nefropatía establecida. Una vez alcanzado este estadio, si no se hace nada para frenarlo, el 50% desarrollará una insuficiencia renal a los 10 años y más del 75% la desarrollarán 20 años después; precisando entrar en un programa de diálisis o el trasplante renal.

En la diabetes tipo 2, cuando aparece la microalbuminuria (en ocasiones, puede aparecer desde el momento del diagnóstico de la diabetes), si no se toman las medidas oportunas, el 20-40% progresarán hacia nefropatía establecida. Una vez en esta fase, a los 20 años, el 20% desarrollarán una insuficiencia renal.

¿Cómo se puede reducir el riesgo?

Ante todo conociendo cuanto antes (diagnóstico precoz), la existencia o no de microalbuminuria. Lleve Ud. mismo su propio control:


• Si Ud. tiene una diabetes tipo 1 es conveniente la determinación de la microalbuminuria, al menos una vez al año; a partir de los 5 años del diagnóstico de la diabetes.

• Si Ud. tiene una diabetes tipo 2, debe realizarse la determinación de microalbuminuria, al menos una vez al año desde el momento del diagnóstico de la diabetes.



En segundo lugar, actuando sobre aquellos factores, que pueden hacer que la lesión progrese en un sentido o en otro:


• Control estricto de la glucosa en sangre. Se ha demostrado que, mantener en el tiempo un buen control de los niveles de glucosa en sangre, pospone o previene la microalbuminuria y su evolución hacia estadios posteriores.
  

• Control adecuado de la tensión arterial. La relación entre la hipertensión arterial y la afección de los riñones es muy importante, aunque la misma enfermedad renal provoca hipertensión. En las personas con diabetes se recomienda mantener unas cifras de tensión arterial por debajo de 130 y 85 mmHg (sistólica y diastólica) respectivamente.
  
  Su médico le aconsejará qué tratamiento o tratamientos (en ocasiones, puede ser necesario la toma de más de un fármaco para conseguir unas cifras de tensión adecuadas) debe seguir. NO deje de tomarlo.
  

• Control de los factores de riesgo cardiovascular. Sobre todo, abandono del tabaco y control de las dislipemias (ver capítulo 7).
  

• Otras medidas:
  

• Restricción proteica (ver capítulo dieta), ya que la ingesta excesiva de proteínas puede favorecer la progresión de la nefropatía.
  

• 0.8 mg/Kg/día en caso de microalbuminuria, y

• 0.6 mg/Kg/día en la nefropatía establecida.
  

• Si nota molestias al orinar, no dude en consultar con su médico, puede tener una infección urinaria.
  

• No tome ningún fármaco sin consultarlo previamente con su médico, pueden tener efectos adversos sobre el riñón.



¿Qué ocurre cuando se llega al estadio de Insuficiencia Renal?

Los riñones son necesarios para poder sobrevivir. Las funciones principales de éstos son, el mantenimiento de la cantidad de líquido y sales adecuadas en el cuerpo, eliminando las sobrantes, y la limpieza de la sangre de los productos de desecho. Cuando se llega al estadio de insuficiencia renal, debe suplirse la función de los riñones, que está casi o totalmente perdida.

Hay dos formas de suplir esta función: realizando sesiones de "limpieza" o diálisis o trasplantando un riñón que funcione en perfectas condiciones.


• DIÁLISIS
  
  Consiste en que las funciones del riñón las realice una máquina (hemodiálisis) o una membrana natural (diálisis peritoneal). Es imprescindible para mantener con vida a las personas en este estadio de fracaso renal hasta que se pueda, si es una opción adecuada, encontrar un donante para realizar el trasplante.
  
  Existen dos técnicas para su realización:
  

• Hemodiálisis.
  
  En ella se suple la función del riñón mediante una máquina que presenta una membrana de filtración que se carga con un líquido exento de productos de desecho, éstos pasan de la sangre al líquido por difusión. Mientras que, por el otro lado de la membrana, que no deja pasar los elementos de la sangre más grandes, se hace circular la sangre.
  
  La hemodiálisis requiere la realización de una unión entre una vena y una arteria, para poder "conectar" a esta fístula artificial el aparato de diálisis.
  
  Presenta algunos inconvenientes: por un lado, la necesidad de pasar, al menos 3 días por semana, varias horas conectado a la máquina con el consiguiente trastorno en la vida diaria que ello conlleva. Puede producir alteraciones en la composición de la sangre, con oscilaciones a veces importantes de la glucemia.
  
  Su principal ventaja radica en su realización de forma controlada, pudiendo adaptar el líquido de la máquina a las necesidades de la persona.
  

• Diálisis peritoneal.
  
  En esta técnica, se emplean las propias membranas que cubren el intestino (denominadas peritoneo) para realizar el intercambio entre la sangre y el líquido de limpieza.
  
  Consiste en la introducción dentro del abdomen del líquido de dializado, que permanece en su interior el tiempo necesario para limpiar la sangre, extrayéndose después.
  
  Como la capacidad de la cavidad abdominal es limitada, es una técnica menos eficaz que la anterior, por lo que debe realizarse diariamente, pero tiene la ventaja de que puede hacerse en el propio domicilio. Requiere de una importante cooperación por parte del paciente o sus familiares, y puede ser algo molesta al principio.
  
  Su principal problema es la posibilidad de infección, la cual puede ser muy grave. Está contraindicada en personas que hayan sido intervenidas quirúrgicamente en el abdomen.




• TRASPLANTE RENAL
  
  Es la técnica más definitiva. La realización con éxito de un trasplante renal libera a la persona que lo recibe definitivamente de la diálisis.
  
  Para poder realizar un trasplante se requiere un donante de características genéticas lo más parecidas posibles a la persona que lo va a recibir (receptor), para reducir la posibilidad de que el cuerpo lo rechace. El candidato ideal es un gemelo univitelino (gemelos idénticos), al ser genéticamente iguales. Alternativamente, los familiares de primer grado (padres, hermanos) pueden ser buenos candidatos, aunque normalmente se debe recurrir a donantes ajenos, con características genéticas lo más parecidas posibles.
  
  El trasplante renal es una intervención importante, no exenta de riesgos, y que requiere de la toma de por vida de potentes medicamentos para evitar que el cuerpo rechace el órgano trasplantado.
  
  Además, no es una intervención garantizada, ya que pese a todas las precauciones, fracasan un número relativamente elevado de los mismos. Pero, la posibilidad de poder independizarse de la diálisis suele superar los inconvenientes.

10.3. NERVIOS (NEUROPATÍA)

Se denomina neuropatía diabética a las lesiones que se producen en los nervios por la diabetes. Cualquier nervio de los existentes en el organismo se puede afectar: si se afectan los nervios periféricos (fundamentalmente aquellos que inervan los miembros inferiores) se llamará neuropatía periférica, si se afectan los nervios autonómicos (tipo de nervios que inervan órganos internos) se llamará neuropatía autonómica y si es un solo nervio el afecto se llamará mononeuropatía.

En conjunto se estima que alrededor del 40% de las personas con diabetes presentan algún tipo de alteración neuropática en el momento del diagnóstico, convirtiéndola en la alteración más frecuente que aparece en la diabetes mellitus.

Está íntimamente relacionada con el mal control metabólico (niveles elevados de glucemia durante mucho tiempo), con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad.

Aunque ya hemos comentado que la diabetes puede afectar a cualquier nervio del organismo, en este capítulo vamos a hacer referencia fundamentalmente, a la neuropatía que afecta a miembros inferiores, puesto que es, con diferencia, la más frecuente y la responsable del "pie diabético" (zona del cuerpo tan lejana y olvidada, pero que tantos disgustos nos produce por no cuidarla), sin olvidarnos de la neuropatía autonómica por la cantidad de órganos que puede afectar.


• NEUROPATÍA PERIFÉRICA
  
  La neuropatía diabética o polineuropatía es la forma de presentación más común. En general, se cree que esta neuropatía tiene un origen múltiple: metabólico y vascular. En condiciones de hiperglucemia, la glucosa utiliza una vía alternativa para metabolizarse (la vía del poliol) transformándose en sorbitol. El sorbitol es un alcohol relativamente insoluble que se acumula en las células nerviosas, produciendo lesiones a dicho nivel. Estos cambios pueden alterar tanto la morfología como la función nerviosa, disminuyendo ésta. Posteriormente, se producen también alteraciones a nivel vascular que agravan las lesiones en las fibras nerviosas.
  
  Existen dos tipos de fibras nerviosas:

• Fibras delgadas o pequeñas, éstas van a ser las responsables de la sensibilidad al frío, al calor y al dolor.

• Fibras gruesas, responsables de la sensibilidad a la vibración, al tacto, a la presión, al movimiento, de la fuerza muscular y de los reflejos.

Pues bien, en la polineuropatía, inicialmente se afectan las fibras delgadas y más tarde las fibras gruesas. Afecta principalmente a los miembros inferiores y se caracteriza por ser simétrica, es decir, afecta a ambos miembros inferiores a la vez y es de inicio distal (empiezan a afectarse los pies, después las piernas, etc.) y predomina la pérdida de sensaciones descritas previamente.

¿Qué síntomas aparecen?

Los síntomas son muy variados e incluyen:


• Hormigueos, sensación de acorchamiento

• Sensación de andar sobre algodones

• Quemazón, no tolerar el roce de las sábanas

• Insensibilidad al frío y al calor

• Insensibilidad dolorosa

• Cambios en la coloración y temperatura de la piel

• Pérdida de la fuerza muscular

• Calambres, sobre todo nocturnos

• Dolor, que se exacerba por la noche (a veces es tan intenso que imposibilita el sueño) y mejora con la deambulación.



Toda esta sintomatología aparece de forma muy gradual, de tal manera que puede pasar desapercibida, sobre todo en personas mayores. La disminución o pérdida de estas sensibilidades va a ser la responsable de que los pies puedan sufrir agresiones sin darse cuenta, por ejemplo:


• Llevar un calzado inadecuado, que le produzca rozaduras o le apriete demasiado.

• Poner el agua del baño demasiado caliente y "quemarse los pies"

• Acercar demasiado los pies a una fuente de calor (estufa, chimenea...) y quemarse.

• Hacerse una herida mientras se está cortando las uñas.

• Clavarse un cuerpo extraño (cristal, clavo...) en el pie por andar descalzo, etc.



Todas estas lesiones, si no se corrigen a tiempo darán lugar al denominado pie diabético con las consecuencias negativas que ello comporta. De ahí la importancia de tener un cuidado exquisito con los pies y revisarlos TODOS los días. Si Ud. no puede, pida a alguien de su familia o de su entorno que lo haga por Ud. (ver el apartado del capítulo 8: Cuidado de los pies).

¿Qué es el pie diabético?

Es un intento de definir toda una compleja serie de alteraciones que la persona con diabetes puede llegar a desarrollar en el pie, y que se engloban conceptualmente con el término de Pie Diabético. Su trascendencia viene dada por el elevado porcentaje de amputaciones que comporta.

Entre el 40-50% de las personas con diabetes desarrollarán a lo largo de su vida una úlcera en el pie, que en el 20% de los casos llevará a la amputación de la extremidad.

Existen tres factores fundamentales en la aparición y desarrollo del pie diabético (PD): la neuropatía, la vasculopatía y la infección.

En primer lugar, la neuropatía predispone a los traumatismos inadvertidos, es la responsable de que aparezcan lesiones en el pie sin darse cuenta, por la disminución/pérdida de las sensibilidades arriba comentadas. La vasculopatía que, recordemos, es la alteración de la capacidad que tienen las arterias de conducir la sangre, ya que éstas se van taponando y por tanto, no dejan pasar la sangre suficiente, será la responsable de que las heridas tarden en curar. Finalmente, la alteración inmunológica, una vez instaurada la úlcera, facilita la aparición de las infecciones.

Mecanismo de producción del pie diabético

La principal causa de lesión en el PD es la utilización de un calzado inadecuado, que se sitúa como causa desencadenante en aproximadamente el 40% de los casos. Otras causas son: la realización de una pedicura incorrecta, las lesiones por quemaduras y las heridas producidas por un cuerpo extraño.

Dentro del mecanismo de producción de una lesión, deben considerarse tres tipos de factores: los predisponentes que sitúan a un enfermo en situación de riesgo de presentar una lesión; los desencadenantes o precipitantes, que provocan la rotura de la piel; y los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrización y conducen a una mala evolución.

El factor predisponente en el pie diabético va a ser la neuropatía, que va a producir pérdida de sensibilidad, atrofia muscular y sequedad de la piel. En esta situación de pie vulnerable o de alto riesgo, actuarán los factores precipitantes, de los que el más importante es el traumatismo mecánico. Todas las heridas que ocurren en los pies son de origen mecánico (un golpe, una rozadura, etc.), dando lugar a una úlcera. Una vez aparecida ésta, pasan a ejercer su acción los factores agravantes, entre los que se encuentran la infección y la falta de riego sanguíneo. La primera causará graves alteraciones en los tejidos, mientras que la segunda retrasará la cicatrización.

La neuropatía va a provocar que en los pies se produzcan, de una forma larvada y progresiva, diferentes deformidades, por un mal apoyo o por la utilización de un calzado no adecuado, que con el tiempo hace que los dedos adopten posiciones extrañas (dedos en martillo, dedos en garra) y que el peso del cuerpo apoye sobre zonas que no están diseñadas para ello, dando lugar a callosidades.

Recuerde que, las úlceras más frecuentes se originan sobre estas callosidades, y que una de cada cinco personas con diabetes ingresan en el hospital por problemas en los pies. Hasta las lesiones más banales pueden complicarse y convertirse en problemas muy graves.

De ahí la importancia de prevenir la aparición de cualquier lesión en los pies, por pequeña que ésta sea. Es Ud. el que debe protegerse los pies: revisándolos a diario, evitando aquellos hábitos que pueden resultar perjudiciales, acudiendo de forma periódica al podólogo (lamentablemente, la podología no está incluida entre los servicios ofertados por la Seguridad Social española), llevando siempre un calzado apropiado y consultando, a la mayor brevedad, con su equipo sanitario cualquier alteración que aparezca por pequeña o "sin importancia" que a Ud. le parezca. Siga cuidadosamente los consejos que sobre el cuidado de los pies aparecen descritos en el capítulo 8 de este manual.

¿Qué ocurre con las manos?

En líneas generales, la neuropatía diabética rara vez causa síntomas en las manos y cuando lo hace, la enfermedad está ya avanzada en los miembros inferiores. Pero, ¿cuáles son las alteraciones más frecuentes que aparecen en las manos?:


• Atrofia muscular neuropática. Afecta a los músculos que hay entre los huesos de las manos y a las dos almohadillas que hay en la palma de la mano y que, respectivamente se denominan eminencia tenar (dedo pulgar) y eminencia hipotenar (dedo meñique); produciendo una atrofia de los mismos. Es característico que se afecten las dos manos de forma simétrica.
  

• Alteraciones sensitivas de las manos. Hay una pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa. El cuadro se caracteriza por la aparición de quemaduras y traumatismos indoloros en las manos. Las personas afectas pueden presentar quemaduras importantes mientras fuman o cocinan sin notar dolor alguno.
  

• Síndrome del túnel carpiano. Es la alteración más frecuente. Ver a continuación, en mononeuropatías.
  

• Hiperhidrosis compensadora. Es una sudoración excesiva que aparece en la mitad superior del cuerpo como compensación por la falta de sudoración (anhidrosis) en las extremidades inferiores, consecuencia de la afección de los nervios de la piel. Las personas que padecen anhidrosis se quejan de sudoración intensa (están empapados en sudor) por la noche, en cara, cuello, tórax y extremidades superiores, contrastando con la mitad inferior del cuerpo que no suda.
  

• Enfermedad de Dupuytren. Consiste en el engrosamiento y retracción de una "lámina" (aponeurosis) que recubre los tendones del 4º y 5º dedos de la mano (anular y meñique). La retracción de esta aponeurosis palmar causa frecuentemente una deformidad en flexión de tales dedos y la piel aparece replegada. El tratamiento es quirúrgico.
  

• Movilidad articular limitada. Se caracteriza por la movilidad restringida de las articulaciones de las manos, piel gruesa y tirante. Aparecen las manos en actitud de oración, donde las palmas de las manos no pueden tocarse porque la movilidad de las articulaciones de los dedos está limitada y, éstos no se pueden extender.




• MONONEUROPATIAS
  
  Cuando la lesión nerviosa se produce en un solo nervio o en un tronco común se denomina mononeuropatía o neuropatía focal. A menudo, estas formas de neuropatía son desencadenadas por una oclusión vascular o por una presión local (atrapamiento). Puede afectar a cualquier nervio, y con mayor frecuencia a ciertos nervios craneales (III, VI, IV y VII), nervios intercostales, etc. Su recuperación suele ser total, a diferencia de lo que sucede con la polineuropatía.
  
  Una de las más frecuentes es la lesión del nervio mediano a nivel de su paso por la muñeca (canal del carpo), que produce lo que se llama Síndrome del túnel carpiano. El nervio debe pasar, a nivel de la muñeca, por dentro de una especie de envoltura que en ocasiones presiona este nervio produciendo una sintomatología en la zona inervada por él: afecta a los dedos pulgar, índice, corazón y mitad del dedo anular. Se manifiesta por dolor, sensaciones "extrañas" (parestesias), disminución de la fuerza y atrofia muscular de la eminencia tenar (zona almohadillada de la palma de la mano en la base del dedo pulgar). El tratamiento suele ser quirúrgico, liberando el nervio del "envoltorio" que lo oprime.
  

• NEUROPATÍA AUTONÓMICA
  
  Las lesiones del sistema nervioso autónomo tienen una gran importancia clínica debido a la multiplicidad de órganos y estructuras funcionales que afecta. Afectan, sobre todo, al sistema gastrointestinal, al sistema genitourinario y al sistema cardiovascular.
  

• SISTEMA GASTROINTESTINAL
  
  Es, sin duda, la afección que más "molestias" va a producir, puesto que se puede afectar todo el sistema gastrointestinal, desde el esófago, estómago, vesícula biliar, intestino delgado, intestino grueso y ano. La afección de cada uno de los segmentos producirá una patología distinta.
  
  Las personas con diabetes tienen una frecuencia tres o cuatro veces superior al de las personas sin diabetes.
  
  La más frecuente de las lesiones neuropáticas que afectan a la función digestiva es la denominada gastroparesia diabética. Esta no es más que una disminución de la motilidad a nivel del estómago produciendo un enlentecimiento en el vaciado del mismo, por lo que el paso de los alimentos hacia el intestino para su absorción es errático produciendo: sensación de saciedad temprana cuando se come, dolor abdominal, falta de apetito y en ocasiones produce nauseas y vómitos. Estos se caracterizan por aparecer horas después de las comidas y en ocasiones pueden contener comida ingerida el día anterior.
  
  Habitualmente se produce en forma de episodios que duran días o semanas y que se suelen resolver gradualmente. Durante estos episodios el control metabólico es difícil de conseguir y son frecuentes las hipoglucemias, debido al desajuste existente entre la absorción de los alimentos y la acción de la insulina.
  
  Otra manifestación clínica muy frecuente es la diarrea, que aparece en más del 20% de las personas con diabetes. Se caracteriza por ser una diarrea acuosa, que cursa en forma de ataques intermitentes, que pueden durar horas o días. Aparece, sobre todo, durante la noche, sin dolor abdominal pero con ruidos intestinales previos y se acompaña, en ocasiones, de incontinencia fecal.
  
  Estos episodios alternan con otros en donde el hábito intestinal es normal o existe un notable estreñimiento (lo presentan hasta el 60% de las personas diabéticas). Estos ciclos alternantes de diarrea y estreñimiento son característicos de la afección del intestino por la diabetes y se denomina enteropatía diabética.
  
  Todas las alteraciones que se producen tienen, por supuesto, tratamiento que se iniciará siempre intentando mejorar el control glucémico, seguido de una serie de medidas dietéticas y un tratamiento farmacológico (si se requiere). No olvide consultar cualquier síntoma que Ud. note, por pequeño que éste sea, a su médico y siempre avise o recuerde que tiene diabetes (el tratamiento puede ser distinto o incluso no precisar ninguno).
  

• SISTEMA GENITOURINARIO
  
  Dentro de las alteraciones del sistema genitourinario, la más frecuente en la diabetes es, sin duda, la impotencia, que afecta a un 50% (ver capítulo 14: diabetes en el hombre).
  
  Otra de las grandes alteraciones que pueden aparecer en la diabetes es la afección de la vejiga urinaria (vejiga neurógena). La instauración de la sintomatología es lenta e insidiosa. Lo primero que aparece es una pérdida de la sensación vesical, es decir, la vejiga no "avisa" que está llena y que hay que vaciarla, por tanto, hay un aumento del intervalo entre las micciones (se orina menos veces al día) y, por las mañanas, el volumen de la orina emitida es muy abundante.
  
  Posteriormente, el músculo de la vejiga pierde fuerza y al orinar no se vacía de forma completa la vejiga. Esto produce dilataciones de ésta, se orina por rebosamiento (la orina se escapa), hay infecciones, que pueden ser graves y, todo ello puede llevar o acelerar el deterioro de la función de los riñones.
  

• SISTEMA CARDIOVASCULAR
  
  La afección del sistema cardiovascular es la más peligrosa, ya que se ha encontrado un aumento de la mortalidad en las personas afectas.
  
  En general, produce pocos síntomas. A nivel del corazón, se manifiesta por la aparición de taquicardias en reposo, es decir, el corazón late más deprisa de lo habitual (más de 90 latidos/minuto). Además, parece ser la responsable de que se tengan infartos al corazón indoloros. Esta situación provoca que la lesión en el músculo cardíaco sea más grave y extensa, puesto que la persona no "nota" que tiene un infarto ya que no le duele y, puede tardar más tiempo en pedir asistencia médica o acudir a urgencias de un hospital, con las consecuencias fatales que ello puede comportar.
  
  La manifestación más frecuente que aparece es la bajada de la tensión arterial cuando se pasa de la posición de acostado o sentado a la posición de pie, es lo que se denomina hipotensión ortostática. Se manifiesta en forma de debilidad, mareos, vértigo e incluso pérdida de la conciencia cuando la persona se pone de pie. Estos síntomas suelen ser transitorios y duran segundos o minutos, aunque en contadas ocasiones pueden prolongarse.
  
  Para el diagnóstico de la neuropatía autonómica cardiovascular existen una serie de pruebas, basadas en los cambios de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial ante distintas maniobras estimuladoras (son pruebas sencillas de realizar e indoloras). Su médico le aconsejará cuándo debe hacérselas. Normalmente en la diabetes tipo 1, se realizarán a los 5 años del diagnóstico y después anualmente y, en la diabetes tipo 2, se deberán realizar desde el inicio del diagnóstico de la diabetes.
  



RECUERDE, TODAS ESTAS CONSECUENCIAS DE LA DIABETES MAL CONTROLADA SE PUEDEN EVITAR O, AL MENOS, RETRASAR EN SU APARICIÓN Y EVOLUCIÓN SI UD. ES CAPAZ DE CONSEGUIR UN CONTROL ADECUADO SOBRE SU DIABETES.

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Capítulo 11.

Diabetes en la Niñez y la Adolescencia.

El diagnóstico de diabetes produce una gran conmoción en los niños y, sobre todo, en los padres. La forma de presentación de la diabetes en el niño va a requerir siempre el ingreso hospitalario y va a ser allí dónde tanto el niño como la familia van a tomar su primer contacto con la diabetes.

Al llegar a casa, los padres suelen tener ansiedad, sentimientos de culpa, miedo, rabia, pero sobre todo, una gran inseguridad. Están totalmente desbordados, tanto por la información recibida (que aún no acaban de asimilar) como por todas las dudas y temores que albergan.

Para poder ayudar realmente a su hijo, deben sobreponerse a todos esos sentimientos. La familia entera deberá hacer cambios para ajustarse a la condición de su hijo. La manera en que los padres manejen esta situación afectará profundamente la forma en que su hijo acepte o maneje su propia enfermedad. Cuanto más sepa acerca de la diabetes más podrá ayudar a su hijo. Intente que su hijo aprenda lo más posible en cada etapa de su vida, pero siempre con una actitud positiva. Será su mejor preparación para la vida adulta.

Un niño que tiene diabetes es primero un niño, y luego una persona con diabetes. Como todo niño, necesita crecer física, social y emocionalmente y, por supuesto, necesita el apoyo y ayuda incondicional de sus padres.

Criar a un hijo, sea diabético o no, nunca es fácil y plantea problemas especiales en todas las etapas, desde la infancia hasta la madurez, pasando por la adolescencia.

RECUERDE SIEMPRE que la diabetes es sólo una parte de la vida de su hijo.

Las familias, generalmente, funcionan mucho mejor si adaptan la diabetes a su estilo de vida en vez de convertir a la diabetes en un estilo de vida. ¡No deje que la diabetes marque su vida!

Intente compartir sus experiencias y sensaciones con otros padres y niños que han vivido una situación similar. Esto supondrá una gran ayuda, le podrán facilitar soluciones prácticas a los problemas cotidianos. Infórmese acerca de las asociaciones de diabéticos más cercanas a su lugar de residencia.



11.1. Papel de los padres en las distintas edades.

El papel de los padres de niños con diabetes cambiará a medida que el niño crezca. Cada niño es diferente, pero hay ciertas reglas generales que se pueden seguir durante cualquier etapa.

• 0-3 años:
  

• En esta etapa, el niño depende totalmente de sus padres para el control de su diabetes.

• No son capaces todavía de comprender la necesidad de las inyecciones de insulina o las punciones de los dedos y se sienten "castigados".

• Evite que asocie las lancetas y bolígrafos o jeringuillas al castigo. Procure conseguir que sean actos normales en su vida.

• Intente implicar al niño desde etapas precoces. Por ejemplo, que elija el dedo de dónde obtener la gota de sangre.

• Prepárelo todo por adelantado y mantenga la calma.

• Evite la sobreprotección y los conflictos con los hermanos (si los hay): éstos se sentirán desplazados por la cantidad de cuidados que requiere el otro.

• Recuerde que la aprobación de los padres es muy importante en esta edad. Es mejor decir que el resultado del análisis está bajo, normal o alto, que decir bueno o malo.




• 4-7 años (Preescolares):
  

• En esta etapa los padres siguen siendo los principales responsables de la enfermedad, pero el niño ya acude a la guardería o al colegio, se separa de los padres y se enfrenta a otros niños.

• Es el primer contacto con las consecuencias sociales de la diabetes y tal vez tengan que explicar a los demás su enfermedad. Es muy importante que no se sienta culpable de padecerla.

• Debe empezar a participar en su autocontrol. Por ejemplo: elegir las zonas de inyección de la insulina, seleccionar bocadillos adecuados e identificar los síntomas de hipoglucemia.

• Es aconsejable informar e instruir a cuidadores y maestros sobre los cuidados básicos de la diabetes (ver a continuación: "en el colegio").




• 8-11 años (Etapa prepuberal):
  

• A pesar de que los padres siguen siendo los principales responsables, el niño puede comenzar a entender los beneficios del buen control para su futuro.

• Debe empezar a tomar parte activa en su tratamiento, aunque siempre supervisado por sus padres, puede inyectarse la insulina algunas veces, realizar el autoanálisis en alguna ocasión, etc. La participación activa del niño en su propio cuidado, lo estimula para llegar a ser independiente y autosuficiente.

• No espere que su hijo asuma todavía todas las responsabilidades asociadas con el cuidado de su enfermedad. Recompénsele por los logros que vaya obteniendo, y nunca le castigue o amenace por sus errores en estos temas.

• A estas edades establece relaciones de amistad y empieza a plantearse su valoración, comparando sus capacidades con los demás. Es muy importante que participe en actividades con sus amigos.

• Trate de no ser demasiado rígido. Es importante negociar con el niño un compromiso razonable para fiestas y ocasiones especiales: un trozo de tarta seguramente elevará sus niveles de glucosa en sangre, pero el valor emocional de participar en la comida igual que otros niños, tiene un valor también muy importante. Consulte con su médico la pauta a seguir en estas situaciones (generalmente, será necesario añadir insulina rápida para contrarrestar la hiperglucemia).




• 12-19 años (pubertad y adolescencia):
  

• Es la etapa del desarrollo, especialmente problemática, que establece la transición desde la infancia a la edad adulta, con cambios físicos, psicológicos y socio-culturales.
  

• En estas edades surgen varios retos:
  

• Necesidad de independizarse de los padres. Les preocupa ser diferentes, tantean los límites y toman decisiones, en ocasiones equivocadas. Las prioridades cambian, pasando con frecuencia la diabetes a un segundo término: actúan como si no tuviesen diabetes, ignoran la dieta, el autoanálisis, incluso las inyecciones de insulina. No aceptan consejos, no quieren pedir ayuda y no son conscientes de las consecuencias futuras que el mal control glucémico actual les puede deparar. Puede ayudar a su hijo en esta etapa difícil de su vida manteniendo una actitud positiva, prestándole todo su apoyo, pero sin olvidar supervisarle.
  

• Los adolescentes establecen las bases de su comportamiento. Esto puede llevarles a comidas irregulares, exceso de actividad física y posibles contactos con el alcohol, tabaco y otras drogas; así como con el sexo opuesto. Es importante que estén informados sobre estos temas. En este sentido, tanto el médico como los educadores juegan un papel fundamental, ya que les pueden aportar toda la información y consejos que requieran. Además, se pueden beneficiar del contacto con otras personas diabéticas de su misma edad, por lo que los campamentos, las reuniones en grupo y las asociaciones pueden ser de gran utilidad.
  

11.2. En el colegio.

El niño pasa aproximadamente una tercera parte de su tiempo en el colegio; por lo tanto, conviene establecer una cooperación entre los padres y los maestros, para prevenir cualquier anomalía.

El colegio puede jugar un papel importante en ayudar al niño en la adquisición de una independencia, que le proporcione una autonomía que facilite su integración en la sociedad.

¿Qué hacer cuando se diagnostica la diabetes?

A partir del diagnóstico de diabetes de su hijo, debe comunicarlo en el colegio. Es necesario que mantenga una entrevista con el personal del colegio, con objeto de explicarles los pormenores del tratamiento. Esta visita deberá realizarla de forma regular y, desde luego, debe repetirla cada año, ya que, seguramente su hijo irá cambiando de profesores.

¿Quién lo debe saber?

El tutor o profesor que pase más tiempo con su hijo. También es muy importante que lo conozca el profesor de educación física, y cualquier adulto que tenga responsabilidad sobre su hijo (conductor de autobús, etc). A los compañeros de clase se lo debe decir su hijo cuando y como él quiera.

¿Qué debe decirle al profesor?

Proporcione siempre la misma información (mejor por escrito), para no confundir:


• ¿Qué es la diabetes?
  
  La diabetes es una enfermedad crónica debida a una falta de insulina que, a partir de este momento, debe inyectarse diariamente. La diabetes produce un aumento de glucosa en sangre que es eliminada por la orina. Por ello, los niños con diabetes pueden en ocasiones, cuando no están totalmente compensados, necesitar orinar más a menudo que sus compañeros; debiendo permitírseles salir de clase si lo necesitan.
  

• ¿Cómo se trata?
  

• Insulina: que se habrá administrado en casa. Cuando lleve un régimen de tres dosis de insulina, será necesario administrar una dosis antes de la comida.

• Dieta: el tipo de comidas y sobre todo el horario de éstas es muy importante; esto se debe a que se ajusta a la dosis de insulina que se debe poner el niño. Siempre que sea posible se adecuará al horario escolar para que el niño no se sienta diferente. Sin embargo, puede ser necesario que se le permita comer en clase si va a retrasarse la salida, va a hacer un ejercicio extra, o presenta síntomas de hipoglucemia.

• Ejercicio: El ejercicio es muy beneficioso para el niño con diabetes y puede y debe hacer el mismo que sus compañeros. Ante un ejercicio extra debe tomar un alimento suplementario.




• ¿Qué complicaciones puede tener?
  

• Hipoglucemia: Es la situación que se produce cuando el azúcar en sangre está bajo. Es un proceso de instauración rápido, fácil de corregir y que precisa de medidas urgentes. Las posibles causas son: retrasar o no tomar los alimentos previstos en el plan de alimentación, realizar un ejercicio excesivo o administrarse demasiada insulina.




• ¿Cómo reconocer la hipoglucemia?
  
  El niño puede presentar palidez, sudoración fría, temblores, dolor de cabeza, visión borrosa, dolor abdominal, sensación de hambre, etc. A veces, la hipoglucemia se manifiesta por alteraciones del comportamiento como pueden ser distracción, irritabilidad o agresividad.
  

• ¿Qué hacer?
  
  Ante cualquiera de estos síntomas, aunque no se conozca la cifra de glucosa en sangre, se debe dar o permitir tomar al niño un alimento rico en azúcar (bebidas azucaradas, etc) con lo que los síntomas desaparecerán rápidamente.
  
  Si el niño pierde el conocimiento, probablemente se deberá a una hipoglucemia y, ante la duda, se deberá tratar como si lo fuese. NUNCA intente dar nada por boca si el niño está inconsciente. Debería administrársele glucagón y/o trasladarlo inmediatamente al Centro Sanitario o Servicio de Urgencias más próximo. Debe avisarse a la familia.
  

• Hiperglucemia:
  
  Es la situación en la que la glucosa está alta. Es de instauración lenta, suele manifestarse por sed intensa y aumento de la necesidad de orinar, posteriormente, si no se actúa a tiempo, puede aparecer: cansancio, decaimiento, dolor abdominal, vómitos.
  

• ¿Qué hacer?
  
  Si solamente se aprecia sed y deseos frecuentes de orinar se debe avisar a la familia, permitir la asistencia a los aseos y la ingesta extraordinaria de agua.
  
  Si aparecen vómitos, dolor abdominal, etc., debe trasladarse a su domicilio o a un hospital donde pueda ser tratado adecuadamente.



¿Cómo debe tratarle el profesor?

Procurar que lleve la vida lo más normal posible, tratándole igual que a sus compañeros. Puede ser necesario permitirle tomar comidas extras y puede necesitar acudir más veces al servicio. Así mismo, si durante el horario escolar, tiene que hacerse controles de glucemia o inyectarse insulina, debe facilitarle realizar estas actividades.

¿Puede realizar excursiones?

Por supuesto, no existe ningún inconveniente para que las realice. Debe tenerse en cuenta la necesidad de ajustarse a un horario de comidas y, comprobar siempre que lleve suplementos de comida (zumos de fruta azucarados, terrones de azúcar, etc) por si éstas se retrasan.

Si la excursión va a ser superior a unas pocas horas, resulta adecuado que, siempre lleve:


• Identificación personal

• Suplementos (bebidas azucaradas, azúcar, etc)

• Jeringuillas y agujas o autoinyectores (según lo que utilice para administrarse la insulina)

• Insulina (el doble de la necesaria y guardadas en sitios distintos, para prevenir posibles roturas o pérdidas)

• Glucómetro, lancetas y tiras reactivas (sangre y orina)

• Glucagón (guardado en un recipiente isotérmico y colocado en un lugar de fácil acceso)

• Comida preparada, por si hay retrasos en los desplazamientos.



¿Puede comer en el colegio?

Sí, la dieta recomendada al niño con diabetes es una dieta que puede ajustarse perfectamente al menú habitual de un comedor escolar. Los padres deben ponerse en contacto con la persona responsable para estudiar la dieta y realizar, en caso de que sea necesario, las modificaciones pertinentes.

11.3. Al adolescente

La adolescencia es el periodo de tiempo durante el cual vas a pasar de niño a adulto. Durante este tiempo vas a notar un gran número de cambios en tu cuerpo y en tu forma de pensar y de sentir. El adolescente es el ejemplo máximo de que TODO cambia.

¿Qué cambios vas a notar?

• Aspecto físico:

• crecimiento rápido (vas a estar continuamente cambiando la talla del calzado, ropa, etc).

• aparición de vello y acné.

• en las chicas se desarrollan las mamas y aparece la menstruación.

• en los chicos se desarrollan los genitales (crecen los testículos y el pene)




• Maduración sexual:

• Al mismo tiempo que los cambios externos, se producen cambios en los ovarios y testículos, que crecen y empiezan a producir hormonas, óvulos y espermatozoides.

• La consecuencia final de estos cambios es que se alcanza la capacidad de tener hijos.




• Cambios psicológicos y emocionales:

• Necesidad de autoafirmación (yo soy YO mismo); esto te llevará a plantearte la validez de las normas impuestas por tus padres y por la sociedad.

• Necesidad de probar tus límites, quieres saber hasta dónde puedes llegar, y eso se hace incumpliendo las normas: comiendo más de lo debido, incumpliendo horarios, querrás probar el alcohol, tabaco y otras drogas, dejar de inyectarte la insulina, etc.
  
  ¡Ojo! Esto puede ocasionarte serios problemas.
  

• Descubrirás que la aportación de tu grupo de amigos es más importante que la de tus padres.

• Tendrás mucho interés por el sexo. Háblalo con tus padres y, si te da vergüenza, pide información a tu médico o educador. Ellos te explicarán todo lo que debes saber y que métodos debes utilizar para evitar tanto el contagio de enfermedades de transmisión sexual como un embarazo no deseado.



¿Cuál es la causa de estos cambios?

La mayoría de los cambios físicos y emocionales que aparecen se deben a las hormonas producidas en los ovarios y los testículos, durante la pubertad. La edad de comienzo de ésta es muy variable; en las niñas suele comenzar entre los 8 y 13 años y, en los niños entre los 9 y 14 años, pero puede retrasarse sin que ello signifique que exista ninguna anomalía.

¿Qué cambios vas a notar en tu diabetes?


• En tus controles glucémicos:

• El crecimiento tan rápido, junto, con los cambios hormonales que ocurren durante la pubertad, se asocia a una resistencia fisiológica a la acción de la insulina, por lo que se dificulta el buen control y necesitarás más insulina de la que venías utilizando hasta ahora.

• Las emociones y el estrés pueden contribuir a que persistan glucemias elevadas. Todos estos cambios hacen que te resulte difícil mantener el control de tus glucemias al que estabas acostumbrado y pienses que es imposible o que no merece la pena luchar por conseguirlo. ¡No te abandones! SOLO es cuestión de ir ajustando el tratamiento.

• En los horarios de comidas:

• Tú sabes lo importante que es respetar el horario de las comidas. Al entrar en el instituto o empezar a trabajar, el horario puede cambiar y, además no será igual todos los días como ocurría en el colegio.

• No importa, sólo tienes que adaptar tu esquema de tratamiento para adaptarte a tu nueva situación.

• Coméntalo con tu médico y/o educador y ellos te ayudarán a conseguirlo.

• En las relaciones con tus compañeros:

• Tendrás nuevos compañeros y harás nuevos amigos. La elección de decirles o no que tienes diabetes es tuya. Medita los pros y los contras de decírselo a otras personas:

• Decírselo a tus amigos te evita tener que mantener un secreto.

• Podrás rechazar una copa o un trozo de tarta sin que se extrañen por tu actitud.

• Sabrán cómo ayudarte en caso de que presentes una hipoglucemia.

• La mayoría de tus amigos te apoyarán incondicionalmente, pero siempre puede haber alguien que te rechace. El rechazo suele ser miedo a lo desconocido, habla con esa persona y explícale que la diabetes no se contagia, por qué tienes que pincharte la insulina, seguir una dieta, etc. Si a pesar de eso, sigue existiendo el rechazo, no te preocupes, con el tiempo comprenderás que no te interesaba su amistad. Intenta que la actitud de tu amigo no influya en la tuya, y desde luego no es culpa tuya, ni de la diabetes: es culpa de su inmadurez.

• En tu forma de sentir:

• Tendrás necesidad de descubrir tus límites, saber hasta dónde puedes llegar.

• ¡Ojo! Esto te puede llevar a correr riesgos innecesarios.

• Te empieza a preocupar el futuro.



Las drogas. ¿Qué debes saber?

Los adolescentes necesitan experimentar cosas nuevas como parte de su normal desarrollo y maduración, aunque estos "experimentos" impliquen ciertos riesgos.


• ALCOHOL
  
  Probar qué sucede cuando se bebe alcohol es muy frecuente.
  
  El alcohol tiene un riesgo especial para las personas con diabetes, debido a que beber mucho alcohol baja los niveles de glucosa en sangre, por lo que combinar el alcohol con bebidas azucaradas o con comida puede evitar o disminuir este riesgo, aunque, por supuesto, no evita las consecuencias negativas que trae consigo el consumo del alcohol.
  
  Otro problema añadido es que, cuando se ha bebido demasiado, se puede olvidar inyectarse la insulina o comer; también puede no reconocer los signos de hipoglucemia y pensar "estoy borracho" o "me he pasado" y, entonces tener una hipoglucemia grave. Para más información puedes ver el capítulo 8: Mi vida diaria con la diabetes: Cuidados habituales.
  

• TABACO
  
  Ocurre lo mismo que con el alcohol. De hecho, alcohol y tabaco suelen ir unidos. Es preferible no probarlo que tenerlo que dejar. En todo caso, hay que recordar que el tabaco perjudica la salud: provoca vasoconstricción, las arterias y las venas se contraen y, retrasa la acción de la insulina. A largo plazo, el tabaco va a facilitar la aparición de problemas vasculares, respiratorios y cáncer. Para más información puedes ver el capítulo 8: Cuidados habituales.
  

• ANFETAMINAS
  
  También conocidas como "speed". Son sustancias sintéticas estimulantes que, al principio, disminuyen la fatiga y aumentan la actividad, además producen euforia, pérdida del apetito, aparente aumento de la memoria y elevación general del tono vital.
  
  Pasados sus efectos iniciales (unas 6 horas), el consumidor habitual de anfetaminas cae en un estado de inhibición generalizada, recurriendo a una nueva dosis para volver a estar en forma, creándose así la dependencia psíquica.
  
  Se han utilizado mucho entre los estudiantes para conseguir mantenerse despierto durante épocas de exámenes y también entre el público femenino para perder peso, ya que quitan el apetito.
  

• COCAÍNA
  
  La cocaína, conocida también como "nieve", se ha convertido en la "reina de las drogas" habiendo sustituido en ese dudoso privilegio a la heroína, sobre todo desde los riesgos que el consumo de ésta por vía intravenosa conlleva en la transmisión del SIDA, etc.
  
  La cocaína se obtiene de la planta conocida como erithroxylon coca, planta que crece de forma abundante en las altiplanicies andinas (Perú y Bolivia). De las hojas de esta planta, que primero se secan al sol, se extraen por medio de diferentes transformaciones y pasos químicos la cocaína y sus derivados (basukko, crack, etc)
  
  Es el más poderoso estimulante del sistema nervioso central que se conoce, produciendo en las personas que la consumen un estado de euforia, excitabilidad, insomnio, hiperactividad y agresividad, efectos que aparecen inmediatamente después de su consumo (generalmente esnifada) y cuya duración es de unas 2 horas. Pasado ese momento, aparece un estado de depresión que le lleva a consumir de nuevo la sustancia creándose así la dependencia psicológica y posteriormente la física.
  
  En las personas que esnifan cocaína se dan frecuentemente hemorragias nasales y destrucción del tabique nasal.
  

• ÉXTASIS
  
  Es una droga de síntesis, derivada de las anfetaminas, que provoca alucinaciones con pérdida de control, taquicardia, elevación de la tensión arterial e hiperactividad sexual y física.
  
  Hay que ir aumentando la dosis para conseguir el mismo efecto.
  
  Crea dependencia tanto física como psíquica.
  

• HEROÍNA
  
  Es un derivado semisintético del opio (sustancia que se extrae de la planta llamada "papaver somniferum" o "adormidera"). También se la conoce como "el caballo".
  
  Produce en los sujetos que la consumen de forma habitual un estado de apatía, sosiego intenso, supresión de las preocupaciones, indiferencia ante la realidad y tendencia al sueño. Hace que se pierda la conexión con el mundo que le rodea, desinteresándose de todo lo que no sea su dosis.
  
  Su utilización por vía venosa, en condiciones no higiénicas, ayuda a incrementar el contagio de hepatitis, sida y otras muchas enfermedades infecciosas.
  
  Hay que ir aumentando la dosis para conseguir el mismo efecto.
  
  Crea dependencia tanto física como psíquica. La dependencia psíquica que produce es muy intensa, quizás sea la más intensa de todas las drogas, estimándose que en menos de un mes de consumo habitual la persona queda "enganchada" (adicción) y si no consigue su dosis diaria aparecerá con toda seguridad el "mono" (síndrome de abstinencia).
  

• LSD
  
  Es una sustancia sintética de efectos alucinógenos, que produce además alteraciones graves del sentido del tiempo, pérdida de control, confusión y desorientación.
  
  Puede provocar convulsiones e impulsos violentos y suicidas. El daño que produce en el cerebro puede darse desde la primera dosis.
  
  Produce "flashbacs" (sus efectos se repiten durante semanas e incluso meses) después del "viaje".
  
  Crea dependencia psíquica.
  

• MARIHUANA Y HASCHÍS
  
  Proceden de la planta del cáñamo indio o cannabis sativa. Producen excitación, euforia, risa inmotivada, desinhibición, pérdida de la noción del tiempo, seguidas por una fase de tranquilidad y apareciendo poco después fatiga.
  
  Pueden producir también mareos, vómitos y molestias gástricas y un descenso de las defensas del organismo.
  
  Su consumo, asociado habitualmente con el tabaco (porro), hace que se multipliquen los efectos nocivos de ambos (contiene 3 veces más alquitranes que un cigarrillo).
  
  Crea dependencia psíquica, pudiendo producir alteraciones de gran envergadura como las psicosis, sobre todo, si se consume mezclado con alcohol o con otras drogas.
  
  Es posible que algunos de tus amigos hayan probado alguna clase de droga aún sabiendo que son perjudiciales, o que las utilicen ocasionalmente arriesgándose a un "mal viaje". No por ello son drogadictos pero, por una parte, están escogiendo el camino más corto para serlo y, por otra, el "mal viaje" se da con demasiada frecuencia. En estos casos la curiosidad, el sentirse parte de un grupo y querer disfrutar (que son algunas de las motivaciones para iniciarse en las drogas) pueden ser muy malos consejeros.
  

Existen muchas formas de divertirse y "vivir a tope" sin necesidad de emplear drogas, sean legales o ilegales.

Capítulo 11.

Diabetes en la Niñez y la Adolescencia.

El diagnóstico de diabetes produce una gran conmoción en los niños y, sobre todo, en los padres. La forma de presentación de la diabetes en el niño va a requerir siempre el ingreso hospitalario y va a ser allí dónde tanto el niño como la familia van a tomar su primer contacto con la diabetes.

Al llegar a casa, los padres suelen tener ansiedad, sentimientos de culpa, miedo, rabia, pero sobre todo, una gran inseguridad. Están totalmente desbordados, tanto por la información recibida (que aún no acaban de asimilar) como por todas las dudas y temores que albergan.

Para poder ayudar realmente a su hijo, deben sobreponerse a todos esos sentimientos. La familia entera deberá hacer cambios para ajustarse a la condición de su hijo. La manera en que los padres manejen esta situación afectará profundamente la forma en que su hijo acepte o maneje su propia enfermedad. Cuanto más sepa acerca de la diabetes más podrá ayudar a su hijo. Intente que su hijo aprenda lo más posible en cada etapa de su vida, pero siempre con una actitud positiva. Será su mejor preparación para la vida adulta.

Un niño que tiene diabetes es primero un niño, y luego una persona con diabetes. Como todo niño, necesita crecer física, social y emocionalmente y, por supuesto, necesita el apoyo y ayuda incondicional de sus padres.

Criar a un hijo, sea diabético o no, nunca es fácil y plantea problemas especiales en todas las etapas, desde la infancia hasta la madurez, pasando por la adolescencia.

RECUERDE SIEMPRE que la diabetes es sólo una parte de la vida de su hijo.

Las familias, generalmente, funcionan mucho mejor si adaptan la diabetes a su estilo de vida en vez de convertir a la diabetes en un estilo de vida. ¡No deje que la diabetes marque su vida!

Intente compartir sus experiencias y sensaciones con otros padres y niños que han vivido una situación similar. Esto supondrá una gran ayuda, le podrán facilitar soluciones prácticas a los problemas cotidianos. Infórmese acerca de las asociaciones de diabéticos más cercanas a su lugar de residencia.



11.1. Papel de los padres en las distintas edades.

El papel de los padres de niños con diabetes cambiará a medida que el niño crezca. Cada niño es diferente, pero hay ciertas reglas generales que se pueden seguir durante cualquier etapa.

• 0-3 años:
  

• En esta etapa, el niño depende totalmente de sus padres para el control de su diabetes.

• No son capaces todavía de comprender la necesidad de las inyecciones de insulina o las punciones de los dedos y se sienten "castigados".

• Evite que asocie las lancetas y bolígrafos o jeringuillas al castigo. Procure conseguir que sean actos normales en su vida.

• Intente implicar al niño desde etapas precoces. Por ejemplo, que elija el dedo de dónde obtener la gota de sangre.

• Prepárelo todo por adelantado y mantenga la calma.

• Evite la sobreprotección y los conflictos con los hermanos (si los hay): éstos se sentirán desplazados por la cantidad de cuidados que requiere el otro.

• Recuerde que la aprobación de los padres es muy importante en esta edad. Es mejor decir que el resultado del análisis está bajo, normal o alto, que decir bueno o malo.




• 4-7 años (Preescolares):
  

• En esta etapa los padres siguen siendo los principales responsables de la enfermedad, pero el niño ya acude a la guardería o al colegio, se separa de los padres y se enfrenta a otros niños.

• Es el primer contacto con las consecuencias sociales de la diabetes y tal vez tengan que explicar a los demás su enfermedad. Es muy importante que no se sienta culpable de padecerla.

• Debe empezar a participar en su autocontrol. Por ejemplo: elegir las zonas de inyección de la insulina, seleccionar bocadillos adecuados e identificar los síntomas de hipoglucemia.

• Es aconsejable informar e instruir a cuidadores y maestros sobre los cuidados básicos de la diabetes (ver a continuación: "en el colegio").




• 8-11 años (Etapa prepuberal):
  

• A pesar de que los padres siguen siendo los principales responsables, el niño puede comenzar a entender los beneficios del buen control para su futuro.

• Debe empezar a tomar parte activa en su tratamiento, aunque siempre supervisado por sus padres, puede inyectarse la insulina algunas veces, realizar el autoanálisis en alguna ocasión, etc. La participación activa del niño en su propio cuidado, lo estimula para llegar a ser independiente y autosuficiente.

• No espere que su hijo asuma todavía todas las responsabilidades asociadas con el cuidado de su enfermedad. Recompénsele por los logros que vaya obteniendo, y nunca le castigue o amenace por sus errores en estos temas.

• A estas edades establece relaciones de amistad y empieza a plantearse su valoración, comparando sus capacidades con los demás. Es muy importante que participe en actividades con sus amigos.

• Trate de no ser demasiado rígido. Es importante negociar con el niño un compromiso razonable para fiestas y ocasiones especiales: un trozo de tarta seguramente elevará sus niveles de glucosa en sangre, pero el valor emocional de participar en la comida igual que otros niños, tiene un valor también muy importante. Consulte con su médico la pauta a seguir en estas situaciones (generalmente, será necesario añadir insulina rápida para contrarrestar la hiperglucemia).




• 12-19 años (pubertad y adolescencia):
  

• Es la etapa del desarrollo, especialmente problemática, que establece la transición desde la infancia a la edad adulta, con cambios físicos, psicológicos y socio-culturales.
  

• En estas edades surgen varios retos:
  

• Necesidad de independizarse de los padres. Les preocupa ser diferentes, tantean los límites y toman decisiones, en ocasiones equivocadas. Las prioridades cambian, pasando con frecuencia la diabetes a un segundo término: actúan como si no tuviesen diabetes, ignoran la dieta, el autoanálisis, incluso las inyecciones de insulina. No aceptan consejos, no quieren pedir ayuda y no son conscientes de las consecuencias futuras que el mal control glucémico actual les puede deparar. Puede ayudar a su hijo en esta etapa difícil de su vida manteniendo una actitud positiva, prestándole todo su apoyo, pero sin olvidar supervisarle.
  

• Los adolescentes establecen las bases de su comportamiento. Esto puede llevarles a comidas irregulares, exceso de actividad física y posibles contactos con el alcohol, tabaco y otras drogas; así como con el sexo opuesto. Es importante que estén informados sobre estos temas. En este sentido, tanto el médico como los educadores juegan un papel fundamental, ya que les pueden aportar toda la información y consejos que requieran. Además, se pueden beneficiar del contacto con otras personas diabéticas de su misma edad, por lo que los campamentos, las reuniones en grupo y las asociaciones pueden ser de gran utilidad.
  

11.2. En el colegio.

El niño pasa aproximadamente una tercera parte de su tiempo en el colegio; por lo tanto, conviene establecer una cooperación entre los padres y los maestros, para prevenir cualquier anomalía.

El colegio puede jugar un papel importante en ayudar al niño en la adquisición de una independencia, que le proporcione una autonomía que facilite su integración en la sociedad.

¿Qué hacer cuando se diagnostica la diabetes?

A partir del diagnóstico de diabetes de su hijo, debe comunicarlo en el colegio. Es necesario que mantenga una entrevista con el personal del colegio, con objeto de explicarles los pormenores del tratamiento. Esta visita deberá realizarla de forma regular y, desde luego, debe repetirla cada año, ya que, seguramente su hijo irá cambiando de profesores.

¿Quién lo debe saber?

El tutor o profesor que pase más tiempo con su hijo. También es muy importante que lo conozca el profesor de educación física, y cualquier adulto que tenga responsabilidad sobre su hijo (conductor de autobús, etc). A los compañeros de clase se lo debe decir su hijo cuando y como él quiera.

¿Qué debe decirle al profesor?

Proporcione siempre la misma información (mejor por escrito), para no confundir:


• ¿Qué es la diabetes?
  
  La diabetes es una enfermedad crónica debida a una falta de insulina que, a partir de este momento, debe inyectarse diariamente. La diabetes produce un aumento de glucosa en sangre que es eliminada por la orina. Por ello, los niños con diabetes pueden en ocasiones, cuando no están totalmente compensados, necesitar orinar más a menudo que sus compañeros; debiendo permitírseles salir de clase si lo necesitan.
  

• ¿Cómo se trata?
  

• Insulina: que se habrá administrado en casa. Cuando lleve un régimen de tres dosis de insulina, será necesario administrar una dosis antes de la comida.

• Dieta: el tipo de comidas y sobre todo el horario de éstas es muy importante; esto se debe a que se ajusta a la dosis de insulina que se debe poner el niño. Siempre que sea posible se adecuará al horario escolar para que el niño no se sienta diferente. Sin embargo, puede ser necesario que se le permita comer en clase si va a retrasarse la salida, va a hacer un ejercicio extra, o presenta síntomas de hipoglucemia.

• Ejercicio: El ejercicio es muy beneficioso para el niño con diabetes y puede y debe hacer el mismo que sus compañeros. Ante un ejercicio extra debe tomar un alimento suplementario.




• ¿Qué complicaciones puede tener?
  

• Hipoglucemia: Es la situación que se produce cuando el azúcar en sangre está bajo. Es un proceso de instauración rápido, fácil de corregir y que precisa de medidas urgentes. Las posibles causas son: retrasar o no tomar los alimentos previstos en el plan de alimentación, realizar un ejercicio excesivo o administrarse demasiada insulina.




• ¿Cómo reconocer la hipoglucemia?
  
  El niño puede presentar palidez, sudoración fría, temblores, dolor de cabeza, visión borrosa, dolor abdominal, sensación de hambre, etc. A veces, la hipoglucemia se manifiesta por alteraciones del comportamiento como pueden ser distracción, irritabilidad o agresividad.
  

• ¿Qué hacer?
  
  Ante cualquiera de estos síntomas, aunque no se conozca la cifra de glucosa en sangre, se debe dar o permitir tomar al niño un alimento rico en azúcar (bebidas azucaradas, etc) con lo que los síntomas desaparecerán rápidamente.
  
  Si el niño pierde el conocimiento, probablemente se deberá a una hipoglucemia y, ante la duda, se deberá tratar como si lo fuese. NUNCA intente dar nada por boca si el niño está inconsciente. Debería administrársele glucagón y/o trasladarlo inmediatamente al Centro Sanitario o Servicio de Urgencias más próximo. Debe avisarse a la familia.
  

• Hiperglucemia:
  
  Es la situación en la que la glucosa está alta. Es de instauración lenta, suele manifestarse por sed intensa y aumento de la necesidad de orinar, posteriormente, si no se actúa a tiempo, puede aparecer: cansancio, decaimiento, dolor abdominal, vómitos.
  

• ¿Qué hacer?
  
  Si solamente se aprecia sed y deseos frecuentes de orinar se debe avisar a la familia, permitir la asistencia a los aseos y la ingesta extraordinaria de agua.
  
  Si aparecen vómitos, dolor abdominal, etc., debe trasladarse a su domicilio o a un hospital donde pueda ser tratado adecuadamente.



¿Cómo debe tratarle el profesor?

Procurar que lleve la vida lo más normal posible, tratándole igual que a sus compañeros. Puede ser necesario permitirle tomar comidas extras y puede necesitar acudir más veces al servicio. Así mismo, si durante el horario escolar, tiene que hacerse controles de glucemia o inyectarse insulina, debe facilitarle realizar estas actividades.

¿Puede realizar excursiones?

Por supuesto, no existe ningún inconveniente para que las realice. Debe tenerse en cuenta la necesidad de ajustarse a un horario de comidas y, comprobar siempre que lleve suplementos de comida (zumos de fruta azucarados, terrones de azúcar, etc) por si éstas se retrasan.

Si la excursión va a ser superior a unas pocas horas, resulta adecuado que, siempre lleve:


• Identificación personal

• Suplementos (bebidas azucaradas, azúcar, etc)

• Jeringuillas y agujas o autoinyectores (según lo que utilice para administrarse la insulina)

• Insulina (el doble de la necesaria y guardadas en sitios distintos, para prevenir posibles roturas o pérdidas)

• Glucómetro, lancetas y tiras reactivas (sangre y orina)

• Glucagón (guardado en un recipiente isotérmico y colocado en un lugar de fácil acceso)

• Comida preparada, por si hay retrasos en los desplazamientos.



¿Puede comer en el colegio?

Sí, la dieta recomendada al niño con diabetes es una dieta que puede ajustarse perfectamente al menú habitual de un comedor escolar. Los padres deben ponerse en contacto con la persona responsable para estudiar la dieta y realizar, en caso de que sea necesario, las modificaciones pertinentes.

11.3. Al adolescente

La adolescencia es el periodo de tiempo durante el cual vas a pasar de niño a adulto. Durante este tiempo vas a notar un gran número de cambios en tu cuerpo y en tu forma de pensar y de sentir. El adolescente es el ejemplo máximo de que TODO cambia.

¿Qué cambios vas a notar?

• Aspecto físico:

• crecimiento rápido (vas a estar continuamente cambiando la talla del calzado, ropa, etc).

• aparición de vello y acné.

• en las chicas se desarrollan las mamas y aparece la menstruación.

• en los chicos se desarrollan los genitales (crecen los testículos y el pene)




• Maduración sexual:

• Al mismo tiempo que los cambios externos, se producen cambios en los ovarios y testículos, que crecen y empiezan a producir hormonas, óvulos y espermatozoides.

• La consecuencia final de estos cambios es que se alcanza la capacidad de tener hijos.




• Cambios psicológicos y emocionales:

• Necesidad de autoafirmación (yo soy YO mismo); esto te llevará a plantearte la validez de las normas impuestas por tus padres y por la sociedad.

• Necesidad de probar tus límites, quieres saber hasta dónde puedes llegar, y eso se hace incumpliendo las normas: comiendo más de lo debido, incumpliendo horarios, querrás probar el alcohol, tabaco y otras drogas, dejar de inyectarte la insulina, etc.
  
  ¡Ojo! Esto puede ocasionarte serios problemas.
  

• Descubrirás que la aportación de tu grupo de amigos es más importante que la de tus padres.

• Tendrás mucho interés por el sexo. Háblalo con tus padres y, si te da vergüenza, pide información a tu médico o educador. Ellos te explicarán todo lo que debes saber y que métodos debes utilizar para evitar tanto el contagio de enfermedades de transmisión sexual como un embarazo no deseado.



¿Cuál es la causa de estos cambios?

La mayoría de los cambios físicos y emocionales que aparecen se deben a las hormonas producidas en los ovarios y los testículos, durante la pubertad. La edad de comienzo de ésta es muy variable; en las niñas suele comenzar entre los 8 y 13 años y, en los niños entre los 9 y 14 años, pero puede retrasarse sin que ello signifique que exista ninguna anomalía.

¿Qué cambios vas a notar en tu diabetes?


• En tus controles glucémicos:

• El crecimiento tan rápido, junto, con los cambios hormonales que ocurren durante la pubertad, se asocia a una resistencia fisiológica a la acción de la insulina, por lo que se dificulta el buen control y necesitarás más insulina de la que venías utilizando hasta ahora.

• Las emociones y el estrés pueden contribuir a que persistan glucemias elevadas. Todos estos cambios hacen que te resulte difícil mantener el control de tus glucemias al que estabas acostumbrado y pienses que es imposible o que no merece la pena luchar por conseguirlo. ¡No te abandones! SOLO es cuestión de ir ajustando el tratamiento.

• En los horarios de comidas:

• Tú sabes lo importante que es respetar el horario de las comidas. Al entrar en el instituto o empezar a trabajar, el horario puede cambiar y, además no será igual todos los días como ocurría en el colegio.

• No importa, sólo tienes que adaptar tu esquema de tratamiento para adaptarte a tu nueva situación.

• Coméntalo con tu médico y/o educador y ellos te ayudarán a conseguirlo.

• En las relaciones con tus compañeros:

• Tendrás nuevos compañeros y harás nuevos amigos. La elección de decirles o no que tienes diabetes es tuya. Medita los pros y los contras de decírselo a otras personas:

• Decírselo a tus amigos te evita tener que mantener un secreto.

• Podrás rechazar una copa o un trozo de tarta sin que se extrañen por tu actitud.

• Sabrán cómo ayudarte en caso de que presentes una hipoglucemia.

• La mayoría de tus amigos te apoyarán incondicionalmente, pero siempre puede haber alguien que te rechace. El rechazo suele ser miedo a lo desconocido, habla con esa persona y explícale que la diabetes no se contagia, por qué tienes que pincharte la insulina, seguir una dieta, etc. Si a pesar de eso, sigue existiendo el rechazo, no te preocupes, con el tiempo comprenderás que no te interesaba su amistad. Intenta que la actitud de tu amigo no influya en la tuya, y desde luego no es culpa tuya, ni de la diabetes: es culpa de su inmadurez.

• En tu forma de sentir:

• Tendrás necesidad de descubrir tus límites, saber hasta dónde puedes llegar.

• ¡Ojo! Esto te puede llevar a correr riesgos innecesarios.

• Te empieza a preocupar el futuro.



Las drogas. ¿Qué debes saber?

Los adolescentes necesitan experimentar cosas nuevas como parte de su normal desarrollo y maduración, aunque estos "experimentos" impliquen ciertos riesgos.


• ALCOHOL
  
  Probar qué sucede cuando se bebe alcohol es muy frecuente.
  
  El alcohol tiene un riesgo especial para las personas con diabetes, debido a que beber mucho alcohol baja los niveles de glucosa en sangre, por lo que combinar el alcohol con bebidas azucaradas o con comida puede evitar o disminuir este riesgo, aunque, por supuesto, no evita las consecuencias negativas que trae consigo el consumo del alcohol.
  
  Otro problema añadido es que, cuando se ha bebido demasiado, se puede olvidar inyectarse la insulina o comer; también puede no reconocer los signos de hipoglucemia y pensar "estoy borracho" o "me he pasado" y, entonces tener una hipoglucemia grave. Para más información puedes ver el capítulo 8: Mi vida diaria con la diabetes: Cuidados habituales.
  

• TABACO
  
  Ocurre lo mismo que con el alcohol. De hecho, alcohol y tabaco suelen ir unidos. Es preferible no probarlo que tenerlo que dejar. En todo caso, hay que recordar que el tabaco perjudica la salud: provoca vasoconstricción, las arterias y las venas se contraen y, retrasa la acción de la insulina. A largo plazo, el tabaco va a facilitar la aparición de problemas vasculares, respiratorios y cáncer. Para más información puedes ver el capítulo 8: Cuidados habituales.
  

• ANFETAMINAS
  
  También conocidas como "speed". Son sustancias sintéticas estimulantes que, al principio, disminuyen la fatiga y aumentan la actividad, además producen euforia, pérdida del apetito, aparente aumento de la memoria y elevación general del tono vital.
  
  Pasados sus efectos iniciales (unas 6 horas), el consumidor habitual de anfetaminas cae en un estado de inhibición generalizada, recurriendo a una nueva dosis para volver a estar en forma, creándose así la dependencia psíquica.
  
  Se han utilizado mucho entre los estudiantes para conseguir mantenerse despierto durante épocas de exámenes y también entre el público femenino para perder peso, ya que quitan el apetito.
  

• COCAÍNA
  
  La cocaína, conocida también como "nieve", se ha convertido en la "reina de las drogas" habiendo sustituido en ese dudoso privilegio a la heroína, sobre todo desde los riesgos que el consumo de ésta por vía intravenosa conlleva en la transmisión del SIDA, etc.
  
  La cocaína se obtiene de la planta conocida como erithroxylon coca, planta que crece de forma abundante en las altiplanicies andinas (Perú y Bolivia). De las hojas de esta planta, que primero se secan al sol, se extraen por medio de diferentes transformaciones y pasos químicos la cocaína y sus derivados (basukko, crack, etc)
  
  Es el más poderoso estimulante del sistema nervioso central que se conoce, produciendo en las personas que la consumen un estado de euforia, excitabilidad, insomnio, hiperactividad y agresividad, efectos que aparecen inmediatamente después de su consumo (generalmente esnifada) y cuya duración es de unas 2 horas. Pasado ese momento, aparece un estado de depresión que le lleva a consumir de nuevo la sustancia creándose así la dependencia psicológica y posteriormente la física.
  
  En las personas que esnifan cocaína se dan frecuentemente hemorragias nasales y destrucción del tabique nasal.
  

• ÉXTASIS
  
  Es una droga de síntesis, derivada de las anfetaminas, que provoca alucinaciones con pérdida de control, taquicardia, elevación de la tensión arterial e hiperactividad sexual y física.
  
  Hay que ir aumentando la dosis para conseguir el mismo efecto.
  
  Crea dependencia tanto física como psíquica.
  

• HEROÍNA
  
  Es un derivado semisintético del opio (sustancia que se extrae de la planta llamada "papaver somniferum" o "adormidera"). También se la conoce como "el caballo".
  
  Produce en los sujetos que la consumen de forma habitual un estado de apatía, sosiego intenso, supresión de las preocupaciones, indiferencia ante la realidad y tendencia al sueño. Hace que se pierda la conexión con el mundo que le rodea, desinteresándose de todo lo que no sea su dosis.
  
  Su utilización por vía venosa, en condiciones no higiénicas, ayuda a incrementar el contagio de hepatitis, sida y otras muchas enfermedades infecciosas.
  
  Hay que ir aumentando la dosis para conseguir el mismo efecto.
  
  Crea dependencia tanto física como psíquica. La dependencia psíquica que produce es muy intensa, quizás sea la más intensa de todas las drogas, estimándose que en menos de un mes de consumo habitual la persona queda "enganchada" (adicción) y si no consigue su dosis diaria aparecerá con toda seguridad el "mono" (síndrome de abstinencia).
  

• LSD
  
  Es una sustancia sintética de efectos alucinógenos, que produce además alteraciones graves del sentido del tiempo, pérdida de control, confusión y desorientación.
  
  Puede provocar convulsiones e impulsos violentos y suicidas. El daño que produce en el cerebro puede darse desde la primera dosis.
  
  Produce "flashbacs" (sus efectos se repiten durante semanas e incluso meses) después del "viaje".
  
  Crea dependencia psíquica.
  

• MARIHUANA Y HASCHÍS
  
  Proceden de la planta del cáñamo indio o cannabis sativa. Producen excitación, euforia, risa inmotivada, desinhibición, pérdida de la noción del tiempo, seguidas por una fase de tranquilidad y apareciendo poco después fatiga.
  
  Pueden producir también mareos, vómitos y molestias gástricas y un descenso de las defensas del organismo.
  
  Su consumo, asociado habitualmente con el tabaco (porro), hace que se multipliquen los efectos nocivos de ambos (contiene 3 veces más alquitranes que un cigarrillo).
  
  Crea dependencia psíquica, pudiendo producir alteraciones de gran envergadura como las psicosis, sobre todo, si se consume mezclado con alcohol o con otras drogas.
  
  Es posible que algunos de tus amigos hayan probado alguna clase de droga aún sabiendo que son perjudiciales, o que las utilicen ocasionalmente arriesgándose a un "mal viaje". No por ello son drogadictos pero, por una parte, están escogiendo el camino más corto para serlo y, por otra, el "mal viaje" se da con demasiada frecuencia. En estos casos la curiosidad, el sentirse parte de un grupo y querer disfrutar (que son algunas de las motivaciones para iniciarse en las drogas) pueden ser muy malos consejeros.
  

Existen muchas formas de divertirse y "vivir a tope" sin necesidad de emplear drogas, sean legales o ilegales.

Capítulo 12.

Diabetes en la Mujer.

12.1. Evitando el Embarazo (Contracepción)

Cualquier mujer, tenga diabetes o no, debe poner los medios necesarios para evitar un embarazo no deseado. La mujer con diabetes con más razón, pues debe preparar éste con sumo cuidado.

Los métodos anticonceptivos no varían de los de las mujeres no diabéticas. La elección de un método u otro debe basarse en su eficacia y en su interacción con la diabetes:

• Eficacia para evitar una gestación no deseada o que se produzca en un momento inadecuado.

• Inocuidad en cuanto a las repercusiones sobre el control metabólico o sobre las complicaciones propias de la diabetes.

• Reversibilidad mientras la mujer no haya concluido su deseo reproductivo o irreversibilidad cuando los problemas asociados desaconsejen de forma permanente un embarazo.

• Métodos Anticonceptivos:
  

• Métodos de barrera (preservativos y diafragma vaginal). No afectan a la diabetes. Si se utilizan correctamente, tienen una alta eficacia y constituyen un método recomendable. En mujeres jóvenes y sin pareja estable puede ser más recomendable el preservativo que el diafragma, ya que es más fácil de usar y tiene un efecto protector contra las enfermedades de transmisión sexual.
  

• Dispositivo intrauterino (DIU). Tiene una alta eficacia y no interfiere con la diabetes. Se trata de un pequeño dispositivo que es introducido (por un ginecólogo) en el útero e impide la anidación del óvulo en caso de que éste sea fecundado. No se aconseja en mujeres que aún no han tenido su primer hijo. Es recomendable en aquellas parejas que sólo quieren espaciar o planificar el momento de un embarazo.
  

• Anticonceptivos orales. Tienen una eficacia anticonceptiva muy alta. Son comprimidos que llevan en su composición estrógenos y progestágenos. Éstos actúan impidiendo la ovulación. Tanto a los estrógenos como a los progestágenos se les considera hormonas "diabetogénicas", ya que producen un ligero aumento de la resistencia a la insulina. Estas alteraciones son dependientes de la dosis utilizada. Con los últimos preparados aparecidos en el mercado (de tercera generación), que utilizan microdosis, no se producen cambios y, si los hay, entran dentro del rango de la normalidad. Por otra parte, no se ha demostrado que el uso de anticonceptivos orales aumente la incidencia de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2. Es un método de contracepción adecuado en mujeres jóvenes, menores de 35 años, no fumadoras, que tengan un control glucémico estable y sin complicaciones asociadas.
  

Si se ha mantenido una relación esporádica sin protección adecuada, existe un método anticonceptivo eficaz: la llamada "píldora del día después", recientemente comercializada en España. Son comprimidos que contienen progestágenos (0.75 mg de levonorgestrel). Se pueden adquirir en las oficinas de farmacia con receta médica: Norlevo®, Postinor® y Postfemin®) Actúan impidiendo la anidación en el útero del óvulo fecundado por lo que, podríamos decir, producen un aborto espontáneo. La pauta recomendada es 1 comprimido cada 12 horas durante un día. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras la relación sexual, preferentemente antes de las 24 horas y nunca después de las 72 horas. Se debe monitorizar la glucemia más estrechamente, ya que con bastante probabilidad puede haber modificaciones de ésta y, por otra parte, puede aparecer sensación nauseosa o vómitos que impidan una correcta ingesta de alimentos. En general, no comporta riesgos especiales para la mujer con diabetes pero, en todo caso, se debe tener en cuenta que es un método de uso excepcional y no puede ni debe ser utilizado de forma habitual.


• Métodos definitivos (ligadura de trompas o vasectomía). Son los más eficaces y de elección cuando la mujer diabética ya ha tenido los hijos deseados o cuando existan contraindicaciones para la gestación.

12.2. Preparando el Embarazo

La mujer con diabetes tiene la misma fertilidad que la mujer que no tiene diabetes. Ahora bien, si se desea un embarazo, éste debe ser SIEMPRE programado. No es conveniente que se quede embarazada "cuando quiera" sino "cuando quiera y pueda".


La diabetes y la gestación no son fácilmente compatibles: la diabetes interfiere en el curso habitual del embarazo y dificulta el normal desarrollo del feto, y el embarazo empeora la diabetes. Por tanto, Ud. tendrá un embarazo que se califica como de "alto riesgo".


• Influencia de la diabetes sobre el embarazo
  
  La diabetes puede provocar complicaciones en el curso del embarazo. Es más frecuente que se produzcan contracciones antes de tiempo, aumento de la tensión arterial, aumento del líquido amniótico, infecciones urinarias o vaginales, etc.
  
  Pero, sobre todo a quién más puede afectar la diabetes es al feto. La principal fuente de energía para éste, es la glucosa que recibe de la madre, a través de la placenta. Sin embargo, el feto no es capaz de poner un límite a la cantidad de glucosa que recibe; si los niveles de la madre son altos, los del feto también lo serán. Este exceso de glucosa hace que el feto fabrique mucha insulina, y es esta insulina la que provoca la mayoría de las complicaciones que aparecen durante la segunda mitad del embarazo y tras el nacimiento:
  

• Abortos. Cuando los niveles de glucosa en sangre son muy elevados aumenta la probabilidad de que el embarazo se pierda en las primeras semanas.
  

• Malformaciones congénitas. Los órganos del feto se forman en las primeras 8 semanas de embarazo. La glucosa en exceso se comporta como un teratógeno (sustancia capaz de producir malformaciones). Éstas pueden afectar a cualquier órgano, aunque las más frecuentes son las del corazón, sistema nervioso y esqueleto.
  

• Obesidad. Los hijos de madres con diabetes suelen pesar más de lo adecuado, pudiendo superar los 4 Kg. Pero, no se trata de un niño grande sino de un niño gordo. Pesa más porque aumenta la cantidad de grasa, el volumen de agua corporal está disminuido y hay órganos (corazón e hígado) que crecen más de lo normal.
  

• Retraso de la maduración. De alguna manera es como si todo el esfuerzo que el feto emplea en engordar dejara de utilizarlo en madurar. Los niños grandes (macrosomas) tienen mayor riesgo de tener dificultades respiratorias (por falta de maduración del pulmón), compensan peor los niveles bajos de glucosa después del nacimiento (por falta de maduración del hígado). En resumen, disponen de menor capacidad de respuesta en el momento del nacimiento.
  

• Sufrimiento fetal. Los fetos grandes necesitan más volumen de oxígeno que los fetos de peso normal. Durante el embarazo o durante las contracciones del parto es más fácil que al hijo de una madre con diabetes le falte oxígeno. En los casos más graves puede llegar a producir la muerte del feto dentro del útero.
  

• Muerte intraútero. El feto puede morir dentro del útero por falta de oxígeno o por alteraciones metabólicas importantes. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la muerte intraútero es muy poco probable que ocurra si el control metabólico es bueno.
  

• Hipoglucemia neonatal. Mientras está dentro del útero, el feto que recibe más glucosa de la normal fabrica mayor cantidad de insulina. Después del parto, el suministro de glucosa de la madre se suprime pero el páncreas del recién nacido continua produciendo cifras altas de insulina. Esto hace que se consuma rápidamente la glucosa circulante y bajen sus niveles (hipoglucemia).



Tanto las complicaciones que afectan directamente al feto, como las que afectan al embarazo se relacionan directamente con los niveles de glucosa de la madre. Las mujeres con mayores cifras de glucosa son las que tienen más probabilidades de presentar cualquiera de las complicaciones mencionadas con anterioridad. Por el contrario, aquellas que mantienen niveles de glucosa lo más parecidos posible a la normalidad tienen embarazos similares a los de las mujeres no diabéticas.

¿Cuándo hay que normalizar la glucemia?


• Antes de quedarse embarazada. Los abortos y las malformaciones congénitas dependen de los niveles de glucosa en el momento de la concepción y no se pueden prevenir una vez diagnosticado el embarazo (pues ya habrán pasado varias semanas).
  

• Durante todo el embarazo. El efecto perjudicial del exceso de glucosa se produce durante toda la gestación. Para proteger al feto la glucosa debe estar el mayor tiempo posible dentro de los límites normales




• Influencia del embarazo sobre la diabetes
  
  Durante el embarazo se producen una serie de cambios metabólicos que tienen como finalidad asegurar el desarrollo del feto dentro del útero. La acción de algunas hormonas, producidas en la placenta, hace que cambien los niveles de glucemia y la respuesta a la insulina.
  
  El control metabólico se vuelve más inestable, va a presentar más frecuentemente episodios de hipoglucemia e hiperglucemia. Un cambio en la dieta o en el ejercicio, o el retraso de una comida, que quizás antes del embarazo le provocaba un trastorno mínimo, puede producirle grandes oscilaciones en los niveles de glucosa.
  
  Antes de quedarse embarazada debe realizarse una revisión de todas las complicaciones que pueden aparecer por la diabetes. Si presenta una retinopatía avanzada, una nefropatía severa, cardiopatía isquémica, etc., éstas pueden agravarse por el embarazo. Por lo tanto su médico deberá sopesar los pros y los contras y, juntos, decidir sobre la idoneidad o no de comenzar una gestación. Si no hay lesiones o son mínimas, generalmente no van a empeorar como consecuencia del embarazo.
  
  Con todo lo visto hasta ahora, queda claro que es necesario y obligado para toda mujer con diabetes realizar un control preconcepcional. Para que el resultado sea el mejor posible, el embarazo de las mujeres con diabetes debería ser siempre programado. La única manera de disminuir el riesgo de malformaciones congénitas es normalizar los niveles de glucosa en sangre antes de empezar el embarazo. Además, el control previo permite también iniciar la gestación en las mejores condiciones posibles para la madre.

12.3. Diabetes y Gestación

una vez se ha iniciado el embarazo, será necesario un control riguroso por parte de su diabetólogo y ginecólogo. Las visitas deberán ser frecuentes, como idea general cada 2 ó 3 semanas al inicio del embarazo y cada 1 ó 2 semanas al final del mismo. Dependiendo de la evolución del control metabólico y del embarazo en general, las visitas serán más frecuentes o se espaciarán.

El tratamiento, básicamente no varía. Hay que seguir una dieta equilibrada y con las calorías necesarias según vaya avanzando el embarazo, realizar ejercicio de forma habitual (pasear o nadar son actividades recomendables) y, administrarse insulina varias veces al día. La diferencia no está en el tipo de tratamiento sino en la intensidad del mismo. Se requiere un tratamiento intensivo de la diabetes para que las glucemias estén siempre dentro de los límites de la normalidad, situación que a veces, resultará difícil alcanzar por las alteraciones metabólicas propias del embarazo. Pero, seguro que con su constancia y los ajustes oportunos en el tratamiento lo conseguirá.


• Niveles de glucemia adecuados
  
  Las cifras de glucosa que se consideran normales son distintas dentro que fuera del embarazo. Los niveles normales en ayunas son más bajos durante la gestación. Esto ocurre porque el feto y la placenta consumen glucosa de manera continua y, por la mañana han transcurrido más horas sin tomar alimentos.
  
  Después de las comidas ocurre lo contrario, la glucosa sube más y se mantiene más tiempo en la sangre. Este es un mecanismo compensatorio para asegurar que el feto tenga siempre glucosa a su disposición. Sin embargo, la subida es exagerada en las embarazadas que tienen diabetes y lo que, en condiciones normales, sería beneficioso para el feto, se convierte en potencialmente perjudicial.
  
  En líneas generales, se consideran adecuadas:
  

• Glucemias antes de las comidas entre 60 y 100 mg/dL.

• Glucemias 1 hora después de las comidas inferiores a 140 mg/dL o 2 horas después de las comidas inferiores a 120 mg/dL.

• Ausencia de hipoglucemias.

• Ausencia de cetonuria.

• Niveles de hemoglobina glicada (HbA1c) normales.



Para poder asegurar que los niveles de glucosa están dentro de la normalidad es necesario hacer determinaciones frecuentes. Aunque antes de quedarse embarazada precisase menos controles, durante la gestación será necesario realizar perfiles glucémicos a diario (6 determinaciones: antes y después del desayuno, de la comida y de la cena). Piense que ésta es la única manera de dosificar adecuadamente la insulina y comprobar que los niveles de glucemia están dentro del rango.

Es posible que, en ocasiones, sea necesario añadir un control de madrugada, si existe sospecha de que puedan existir hipoglucemias nocturnas.


¡NO TIRE LA TOALLA! Piense que ¡SU HIJO MERECE ESTE ESFUERZO ADICIONAL!



Además, durante el embarazo pueden ser más frecuentes las hipoglucemias, aunque éstas suelen ser leves. En aquellas embarazadas en las que se produzcan hipoglucemias intensas con pérdida de conciencia, puede ser necesario mantener niveles de glucemia ligeramente más elevados de lo normal para evitar estos episodios. Debe ponerse en contacto con su médico lo más rápidamente posible.

Hay que evitar la presencia de acetona en orina. Tanto la madre como el feto necesitan utilizar glucosa continuamente; cuando los niveles en sangre de la madre bajan por debajo de lo normal (por ejemplo: después de estar varias horas sin comer), el cuerpo quema grasas para obtener energía y, como productos de desecho se forman los cuerpos cetónicos.

Cuando se detecta acetona en la primera orina de la mañana es una señal indirecta de que se han destruido grasas por la noche y, por tanto, de que se ha estado demasiado tiempo en ayunas. No es conveniente que se fabriquen cuerpos cetónicos porque se sospecha que su aparición repetida podría afectar al desarrollo cerebral del feto.


• Dieta
  
  La dieta durante el embarazo, debe ser una dieta equilibrada que ayude a mantener la glucosa dentro de los límites adecuados y cubra las exigencias de la gestación. Probablemente será la misma que estaba realizando y sólo se producirán algunos cambios en los horarios y en el número de calorías.
  
  En cuanto a los horarios, se recomiendan 6 ingestas diarias: desayuno, almuerzo a media mañana, la comida a mediodía, merienda, cena y un resopón antes de acostarse. Lo ideal es que pasen unas 3 horas entre una comida y la siguiente y, que no transcurran más de 8-10 horas desde el suplemento de la noche hasta el desayuno del día siguiente.
  
  Las calorías se ajustarán según vayan aumentando las necesidades durante la gestación. Su médico le irá adecuando la dieta, ésta será normocalórica, es decir, que contendrá todas las calorías que la mujer embarazada necesita cada día para ella misma y para el adecuado crecimiento del feto.
  

• Insulina
  
  Siempre es necesaria la insulina durante el embarazo. Las mujeres con diabetes que previamente al embarazo reciben tratamiento con hipoglucemiantes orales deben cambiarlos por insulina, ya que aquellos están contraindicados.
  
  La mejor manera de mantener las cifras de glucemia normales a lo largo del día es imitando la función del páncreas. Una persona no diabética produce unos niveles de insulina basal y unos picos de secreción coincidiendo con la ingesta de alimentos. Si se quiere imitar al páncreas se tienen que utilizar los programas de múltiples dosis; insulina de acción lenta o intermedia para mantener los niveles basales e insulina regular para imitar los picos de secreción de las principales comidas.
  
  El embarazo produce una elevación de la glucosa en sangre (por efecto de ciertas hormonas), requiriéndose durante el mismo más insulina. Los requerimientos de ésta aumentan progresivamente, de manera que la pauta que es adecuada en un momento determinado puede no serlo pocos días más tarde. Es muy conveniente que Ud. pueda realizar pequeños ajustes en sus dosis de insulina. Si ya sabía hacerlo antes del embarazo, perfecto; si no, éste es un momento perfecto para aprender.
  
  Las zonas de inyección de la insulina van a ser las mismas que antes del embarazo. No hay ninguna razón para que una embarazada no se inyecte insulina en el abdomen. Esto no supone ningún tipo de peligro para el feto.
  
  En resumen, cuando la mujer que tiene diabetes y, siempre programando previamente el embarazo, consigue quedarse embarazada, debe llevar un control exquisito del mismo para evitar en lo posible cualquier efecto perjudicial tanto para ella como para su hijo. Esto le va a exigir un esfuerzo adicional: controlar de forma exhaustiva la glucemia, seguir una alimentación sana, equilibrada y adecuada en horarios y cantidades, inyectarse múltiples dosis de insulina al día y, realizar muchas visitas de control. Pero, si pensamos el premio que nos espera: nuestro hijo, todo el esfuerzo que hayamos hecho para conseguirlo nos parecerá poco.

12.4. Diabetes Gestacional

se llama diabetes gestacional a aquella que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. A lo largo de la gestación se producen una serie de cambios en el cuerpo de la mujer para que pueda alimentar adecuadamente al feto durante su desarrollo. Entre estos cambios destaca la producción, por parte de la placenta, de una serie de hormonas que van a ser las responsables del aumento de la resistencia a la insulina y, por tanto, del aumento de los niveles de glucosa.

La diabetes gestacional se presenta aproximadamente en un 2-6% de los embarazos de mujeres sanas (puede aparecer hasta en un 16%). Además, no suele producir síntomas, es decir, la mujer con diabetes gestacional no suele tener más sed de la habitual, no orina más, etc. Si no se hace nada por detectarla, sólo se descubrirá cuando haya provocado alguna complicación en la madre o en el feto. Por ello, es de suma importancia descartar la diabetes en TODAS las mujeres embarazadas.

¿Cómo se diagnostica?

La mejor forma de diagnosticar una diabetes gestacional es con una S.O.G (Sobrecarga Oral de Glucosa) también conocida como Curva de Glucosa. Se toma un preparado con 100 gramos de glucosa y se realizan 4 extracciones de sangre venosa (en ayunas, al cabo de 1 hora de beber el preparado, a las 2 horas y a las 3 horas). Dos o más valores deben ser iguales o superiores a los siguientes:

Con el fin de no tener que realizarles la S.O.G a todas las embarazadas, se hace una prueba de despistaje, el Test de O´Sullivan. Se realiza una sola extracción de sangre 1 hora después de haber tomado 50 gramos de glucosa en cualquier momento del día (sin necesidad de estar en ayunas). Las embarazadas con test de O´Sullivan normal (glucemia 1 hora después de haber tomado la glucosa inferior a 140 mg/dL) no tendrán diabetes y no es necesario que se realicen la S.O.G. Sin embargo, aquellas que presenten un test de O´Sullivan alterado (glucemia 1 hora después igual o superior a 140 mg/dL) pueden tener diabetes y deben realizarse la sobrecarga con 100 gramos para confirmar el diagnóstico. Esta prueba se practica entre las 24-28 semanas de gestación, momento en que empieza a ser notable la resistencia a la insulina habitual del embarazo. Por esta razón, un resultado normal antes de las 24 semanas de gestación no excluye el diagnóstico en momentos posteriores del embarazo. Sólo en el caso de la existencia de factores de riesgo se realizará en la primera mitad de la gestación, o en su caso, desde la primera visita. Si se obtiene un resultado normal y existen factores de riesgo, el test se realizará nuevamente alrededor de la semana 32-36 del embarazo para detectar la presencia de diabetes gestacional en las últimas semanas del embarazo.


¿Cómo puede afectar la diabetes gestacional a mi hijo?

La principal fuente de energía para el feto, es la glucosa que recibe de la madre, a través de la placenta. Sin embargo, el feto no es capaz de poner un límite a la cantidad de glucosa que recibe; si los niveles de la madre son altos, los del feto también lo serán. Este exceso de glucosa hace que el feto fabrique mucha insulina, y es esta insulina la que provoca la mayoría de las complicaciones:


• Obesidad. Los hijos de madres con diabetes suelen pesar más de lo adecuado, pudiendo superar los 4 Kg. Pero no se trata de un niño grande sino de un niño gordo. Pesa más porque aumenta la cantidad de grasa, el volumen de agua corporal está disminuido y hay órganos (corazón e hígado) que crecen más de lo normal. Además, son estos fetos grandes (más de 4 Kg) los que suelen tener más riesgo para presentar las otras complicaciones.
  

• Retraso de la maduración. De alguna manera es como si todo el esfuerzo que el feto emplea en engordar dejara de utilizarlo en madurar. Los niños grandes (macrosomas) tienen mayor riesgo de tener dificultades respiratorias (por falta de maduración del pulmón), compensan peor los niveles bajos de glucosa después del nacimiento (por falte de maduración del hígado). En resumen, disponen de menor capacidad de respuesta en el momento del nacimiento.
  

• Sufrimiento fetal. Los fetos grandes necesitan más volumen de oxígeno que los fetos de peso normal. Durante el embarazo o durante las contracciones del parto es más fácil que al hijo de madre con diabetes le falte oxígeno. En los casos más graves puede llegar a producir la muerte del feto dentro del útero.
  

• Hipoglucemia neonatal. Mientras está dentro del útero, el feto que recibe más glucosa de la normal fabrica mayor cantidad de insulina. Después del parto, el suministro de glucosa de la madre se suprime al cortar el cordón umbilical, pero el páncreas del recién nacido continúa produciendo cifras altas de insulina. Esto hace que se consuma rápidamente la glucosa circulante y bajen sus niveles (hipoglucemia), produciéndose una situación de peligro.

¿Cómo puede la diabetes gestacional afectar a mi embarazo?

A lo largo del embarazo pueden aparecer una serie de problemas: Es más frecuente que se produzcan contracciones antes de tiempo (amenaza de parto prematuro), presentar más líquido amniótico que el que normalmente existe (polihidramnios), aumentos de tensión arterial (preeclamsia), así como una mayor tendencia a desarrollar infecciones urinarias o vaginales.

Tanto las complicaciones que afectan directamente al feto como las que afectan al embarazo se relacionan directamente con los niveles de glucosa en sangre de la madre. Por tanto, la mejor manera de prevenir las complicaciones de la diabetes gestacional es normalizar los niveles de glucosa.

¿Cómo se trata la diabetes gestacional?

Todas las mujeres con diabetes gestacional deben ser tratadas inicialmente con dieta, ya que la utilización de antidiabéticos orales está contraindicada durante la gestación. Si la dieta resulta insuficiente para conseguir y mantener el control glucémico, se utilizará la insulina. Por tanto, el tratamiento se llevará a cabo con la ayuda de 3 elementos fundamentales:


• Dieta
  
  El contenido de calorías de la dieta tendrá en cuenta la edad, talla, actividad física y peso previo. Al igual que en el resto de las mujeres embarazadas, se recomienda una ganancia de peso al finalizar el embarazo entre 10 y 12 Kg. El aumento de peso durante el primer trimestre deberá ser mínimo (1-2 Kg); el resto deberá producirse a lo largo del segundo y tercer trimestre, a razón de 350-400 gramos semanales.
  
  De todas formas esta ganancia ponderal dependerá del peso que presentaba la mujer antes del embarazo: en una mujer de peso normal, el aumento de peso puede oscilar entre 11 y 16 Kg como máximo, en mujeres con bajo peso se acepta una ganancia ponderal de entre 12,5 y 18 Kg, para mujeres con sobrepeso el aumento de peso será entre 7 y 11,5 Kg y para las mujeres obesas se aconseja un aumento de unos 7 Kg en total (aunque en éstas la dieta debe ser más restrictiva, no aportará menos de 1.200 calorías para evitar la presencia de cuerpos cetónicos).
  
  La dieta será lo más variada y completa posible, y deberá aportar alrededor del 50% en forma de hidratos de carbono, preferiblemente de absorción lenta (legumbres, pastas, etc), alrededor de un 20% en forma de proteínas y alrededor de un 30% de grasas, predominando las poli y monoinsaturadas.
  
  Debe asegurarse el aporte de hierro, calcio, ácido fólico y fibra (aproximadamente 1 gramo por cada 100 calorías). Es aconsejable la restricción moderada de sal. Las únicas sustancias que se recomienda evitar son las que aportan grandes cantidades de hidratos de carbono de absorción rápida, las que contienen una elevada cantidad de calorías con nulo o poco valor nutritivo y aquellas en las que es difícil saber su composición exacta:




• Azúcar común.

• Miel, mermelada, leche condensada.

• Caramelos, golosinas, pasteles, productos de bollería.

• Cacao y derivados.

• Bebidas azucaradas.

• Bebidas alcohólicas.

• Productos precocinados.



El aporte calórico debe ser distribuido en diferentes comidas a lo largo del día (desayuno 10%, a media mañana 15%, comida 30%, merienda 10%, cena 25% y al acostarse el 10% restante). De esta manera se evitan períodos largos de ayuno, situación no deseable durante el embarazo. Lo ideal es que pasen entre 3 horas y 3 horas y media entre una comida y la siguiente y que no transcurran más de 8-9 horas desde el suplemento de antes de acostarse hasta el desayuno del día siguiente.


• Ejercicio físico.
  
  La realización de ejercicio físico ayuda a disminuir los niveles de glucosa en sangre. Durante el embarazo es adecuado realizar algún tipo de actividad física, sin llegar a situaciones de fatiga. Son muy recomendables la natación o los paseos. Su médico le indicará qué tipo y cada cuánto debe y puede realizarlos.
  

• Insulina.
  
  Si con la dieta o dieta y ejercicio no se consigue el control metabólico adecuado, se debe instaurar el tratamiento con insulina (para más información ver capítulo 5). Debido a que el diagnóstico con frecuencia ocasiona cierto grado de ansiedad y que además, no están familiarizadas con el tratamiento insulínico, la pauta de insulinización inicial debe ser sencilla, habitualmente el empleo de insulina de acción intermedia en 2 dosis diarias suele ser suficiente. Los perfiles glucémicos (para más información ver capítulo 7) en las semanas siguientes aconsejarán los cambios necesarios en la pauta de insulina.
  
  En líneas generales, se consideran adecuadas:
  

• Glucemias antes de las comidas entre 60 y 100 mg/dL.

• Glucemias 1 hora después de las comidas inferiores a 140 mg/dL o 2 horas después de las comidas inferiores a 120 mg/dL.

• Ausencia de hipoglucemias.

• Ausencia de cetonuria.



El número de determinaciones diarias de glucosa dependerá de cada embarazada. Cuanto más altos sean sus niveles de glucosa en sangre y más varíen día a día, mayor número de mediciones serán necesarias para asegurar un buen control de la diabetes.

Para poder asegurar que los niveles de glucosa son normales es necesario hacer determinaciones tanto antes como después de las comidas. Las determinaciones después de las comidas son las que se alteran con más frecuencia en la diabetes gestacional y las que se relacionan más con las repercusiones en el feto.

Recuerde que la insulina es una hormona, no es un tóxico ni una droga. El cuerpo no se acostumbra a la insulina. El objetivo de administrar insulina es complementar la que produce el propio organismo, para conseguir entre las dos una cantidad suficiente que permita mantener los niveles de glucosa dentro de la normalidad. Por supuesto, la insulina no es perjudicial para el feto.

12.5. Alrededor del Parto

Tanto en la diabetes gestacional como en la mujer con diabetes embarazada se intenta que el embarazo llegue a término, es decir, por encima de las 38 semanas y que el parto se inicie de forma espontánea. Se acostumbra a inducirlo (provocarlo) a partir de la semana 40 (las semanas del embarazo se cuentan desde el primer día de la última menstruación normal).

Se puede adelantar el parto si es muy difícil mantener el control glucémico, si hay alguna complicación (por ejemplo: rotura prematura de membranas, etc.) o hay algún signo que indique que la situación del feto no es satisfactoria.

El parto puede ser más laborioso si se han producido alteraciones. Por ejemplo, si el feto es más grande de lo normal (macrosoma) hay más probabilidades de que tenga dificultades para salir y que el tiempo de parto se alargue o que sea necesario utilizar un fórceps o realizar una cesárea.

Durante el parto es muy importante controlar los niveles de glucosa de la madre. Como deberá estar en ayunas, recibirá un aporte de suero glucosado durante todo el período (por vía intravenosa) y se le realizarán frecuentes determinaciones de glucosa. Si los niveles son altos se le administrará insulina intravenosa para normalizarlos.

El control glucémico durante el parto no sólo es importante para la madre sino también para el feto. Si los niveles de glucemia de la madre son altos, la probabilidad de que el recién nacido haga una hipoglucemia neonatal es mayor.



12.6. Post-Parto y Lactancia

Una vez finalizado el trabajo del parto, las primeras preguntas que se suelen realizar son ¿cómo está mi hijo?, ¿está bien?, ¿se lo tienen que llevar?, ¿necesita algo?, etc. Su hijo, probablemente, necesitará una vigilancia especial, para detectar precozmente la hipoglucemia (si ésta aparece) y, para asegurar que no aparece ninguna otra complicación.

Tal vez, durante las primeras horas de vida deba permanecer en una zona de observación. Cuando no exista riesgo alguno para su hijo, éste ya podrá permanecer con Ud. permanentemente.

Si la diabetes ha estado mal controlada o existe alguna otra complicación, el niño puede permanecer más tiempo en la zona de observación o necesitar ingresar en la Unidad de Neonatos.

La lactancia materna es la mejor para el recién nacido. Además, es conveniente que se inicie de manera precoz porque esto evita las hipoglucemias neonatales.

No hay ninguna razón para que las madres con diabetes o aquellas que han tenido una diabetes gestacional no den el pecho a sus hijos. Pueden producir leche con absoluta normalidad y mantener la lactancia durante el tiempo que deseen o puedan.

¿Qué pasa con la diabetes después del parto?

1.- Diabetes y embarazo. Al expulsarse la placenta, desaparecen las hormonas que ésta ha estado produciendo durante el embarazo y que, recordemos, eran las causantes de la resistencia a la insulina. Por tanto, las necesidades de insulina disminuyen de manera brusca, necesitándose durante el puerperio menos insulina que la que venía inyectándose a lo largo del embarazo.

2.- Diabetes gestacional. Tras el parto, suele suspenderse la administración de insulina, manteniendo un control de glucemia estricto para comprobar la normalización de la glucemia, situación que acontece en la gran mayoría de las ocasiones.

Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos la alteración continúa. Por esta razón, aproximadamente a los 3 meses del parto y una vez finalizada la lactancia se debe realizar una S.O.G. con 75 gramos de glucosa para comprobar si se mantienen normales los niveles de glucemia o se confirma la presencia de diabetes. Es conveniente realizarse controles anuales de glucemia ya que se ha visto que, con los años, aumenta el riesgo de presentar una diabetes tipo 2. La probabilidad de que aparezca esta diabetes está relacionada con factores familiares y, sobretodo, con la obesidad, por lo que se recomienda que mantengan su peso dentro de límites normales.

Si con el tiempo, desea tener más hijos debe saber que tiene muchas probabilidades de volver a tener una diabetes gestacional. Por lo que, en este nuevo embarazo, deberá realizarse el diagnóstico de diabetes desde la primera visita.



12.7. Diabetes en la Mujer Madura

Con la madurez, se va instaurando un proceso lento y natural, que se denomina menopausia. Equivale al fin de la edad reproductiva de la mujer, lo cual no significa que con ella se acaba la sexualidad. En muchas ocasiones es motivo de una vida sexual más relajada y plena, cuando ya no existe el temor del embarazo, cuando los hijos ya se han emancipado y la pareja está más unida.

Durante la menopausia descienden las hormonas sexuales femeninas, responsables de los cambios tanto físicos como psíquicos que la mujer va a experimentar.

La menopausia viene marcada por el descenso de los niveles de estrógenos y progesterona y el aumento del riesgo cardiovascular. También esta época de la vida femenina viene determinada por un mayor riesgo de aparición o empeoramiento de la osteoporosis (los huesos empiezan a perder su contenido mineral, se vuelven frágiles y tienen tendencia a fracturarse).

Antes de la menopausia, las enfermedades cardiovasculares son menos frecuentes en mujeres que en hombres debido en gran medida al papel protector de los estrógenos. Después, la cardiopatía isquémica pasa a ser una de las causas más frecuentes de mortalidad en mujeres de países industrializados. El aumento del riesgo coronario se relaciona con la elevación de las cifras del colesterol total y colesterol LDL, así como con el descenso del colesterol HDL.

El mejor predictor del riesgo coronario en mujeres es la fracción HDL del colesterol. Se ha visto, que una elevación en la concentración plasmática del colesterol HDL de 4 a 5 mg/dL se asocia a una reducción del 20 al 25% en el riesgo de cardiopatía.

En cuanto al colesterol LDL, se estima que un descenso de 1 mg/dL conlleva una reducción del riesgo de un 2% en mujeres consideradas de alto riesgo.

En mujeres postmenopáusicas (con o sin diabetes) el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) se asocia al descenso de la morbimortalidad total entre un 20 y un 50%. Esta disminución se atribuye esencialmente al descenso de la cardiopatía isquémica en las mujeres que reciben tratamiento, y la mayor reducción se alcanza en aquellas que reciben terapia hormonal de forma prolongada (más de 5 años).

El THS consiste en administrar de forma controlada las hormonas sexuales femeninas, sustituyendo a las que el organismo no produce. El objetivo del tratamiento es prevenir los riesgos serios de la menopausia a largo plazo. Siempre será un tratamiento individualizado, dependiendo de las características y necesidades de cada mujer. Conviene comenzar pronto, con un adecuado control y seguimiento.

Para que el tratamiento sea beneficioso se necesitan al menos 5 años para que disminuya el riesgo de procesos cardiovasculares y de osteoporosis.

¿A qué se debe el beneficio de la terapia hormonal sustitutiva?

El mecanismo por el cual la THS reduce el riesgo coronario se atribuye esencialmente a los cambios inducidos en el perfil lipídico. Los estrógenos se asocian a una elevación de las cifras de colesterol HDL entre un 9 y 16% y a un descenso del colesterol LDL de un 4-8%. Cerca de la mitad del beneficio que se aprecia en las mujeres postmenopaúsicas tratadas se debe a los cambios en las cifras de colesterol HDL. Sin embargo, se ha visto que los estrógenos por vía oral tienden a elevar los niveles de los triglicéridos (TG), induciendo sobretodo la síntesis y afectando escasamente al aclaramiento o eliminación de éstos. El descenso del aclaramiento de los TG es el mecanismo considerado de mayor potencial aterogénico y no el incremento de su síntesis.

Por otro lado, los preparados hormonales combinados (estrógenos con progestágenos) impiden o reducen el aumento de TG inducido por los estrógenos.

Dentro de la población de mujeres postmenopaúsicas, las mujeres con diabetes tipo 2 representan entre un 5-7%. Además, el riesgo de cardiopatía coronaria en mujeres con diabetes es de 2 a 5 veces superior a aquellas que no tienen diabetes. Por otro lado, las mujeres con diabetes tipo 2 presentan más a menudo hipertensión arterial y alteraciones en los lípidos (dislipemia), factores que a su vez, favorecen los eventos cardiovasculares.

Por todo esto, las mujeres diabéticas postmenopaúsicas son consideradas como de muy alto riesgo cardiovascular.

La reducción de la cardiopatía isquémica es, por tanto, el mayor beneficio potencial de la THS en mujeres con diabetes en cuanto a expectativa de vida.

Al igual que en el resto de mujeres postmenopaúsicas también se recomienda la THS como prevención y mejora de la osteoporosis, como tratamiento de los síntomas típicos (sofocos, etc.) y de los síntomas secundarios que aparecen por atrofia del aparato urogenital (sequedad vaginal, molestias durante el acto sexual, vaginitis, etc.).

Además, estudios a largo plazo, parecen demostrar que la terapia hormonal sustitutiva no produce cambios significativos en el perfil glucémico ni aumento de la aparición de diabetes en aquellas mujeres que reciben tratamiento.

Recomendaciones generales sobre el uso de la THS:


• Se pueden emplear estrógenos por vía oral en aquellas mujeres previamente histerectomizadas (aquellas a las que se les ha extirpado el útero). Los parches estrogénicos pierden la mayor parte de los efectos beneficiosos sobre los lípidos.
  

• Dentro de los estrógenos orales se pueden utilizar:
  

• Estrógenos conjugados, a dosis de 0,625 mg/día.

• Estradiol micronizado, a dosis de 1 mg/día.

• Valerianato de estradiol, a dosis de 2 mg/día.
  
  El estradiol parece ser el estrógeno ideal para la THS en mujeres con diabetes.

• En las mujeres postmenopaúsicas con diabetes no histerectomizadas se recomienda el tratamiento combinado. El asociar progestágenos al tratamiento estrogénico se adopta para minimizar el riesgo de aparición de cáncer de útero. Por eso, el tratamiento no combinado se ha de reservar para aquellas mujeres histerectomizadas mientras que en las demás es prudente asociar progestágenos.
  

• Los estrógenos, mejor por vía oral, pero junto a progestágenos cíclicos o continuos. La tendencia actual es recomendar el tratamiento continuado (diario), ya que permite usar dosis menores de progestágenos que en tratamientos cíclicos (10 a 14 días al mes).
  

• Dosis menores de progestágenos modifican en menor grado o no modifican el beneficio lipídico de los estrógenos. La progesterona micronizada es la que mejor mantiene la elevación del HDL colesterol y, se emplea a dosis de 100-200 mg/día.
  

• En aquellas mujeres con triglicéridos (TG) elevados, el tratamiento no se recomienda mientras los TG no sean inferiores a 400 mg/dL. Por debajo de estas cifras se puede emplear la THS, utilizando preferiblemente la terapia combinada, ya que los progestágenos reducen o impiden la elevación de los TG. En estos casos se pueden utilizar el levonorgestrel o la noretindrona.

De todas formas, consulte siempre con su médico, él le proporcionará toda la información necesaria y le asesorará sobre la conveniencia o no de la THS.

Otra de las alteraciones que puede producir tanto la diabetes como la menopausia es la pérdida de lubricación vaginal o sequedad vaginal. Efecto éste que pocas veces se comenta, pero que es bastante frecuente entre las mujeres.

En las mujeres con diabetes, sobre todo en aquellas con un mal control glucémico, la pérdida de lubricación vaginal puede relacionarse con dos mecanismos distintos:


• Afección de los nervios que inervan la zona genital (neuropatía), lo que produce una disminución o falta de excitación en respuesta a los estímulos sexuales.
  

• Afección de los vasos sanguíneos que irrigan la zona vaginal (vasculopatía), limitando el fluido disponible para lograr la lubricación.

Además, existen otros factores que pueden alterar la capacidad de la mujer para producir una lubricación vaginal efectiva:


• Edad. Con el inicio de la menopausia y, por tanto, con la disminución de las hormonas sexuales femeninas, muchas mujeres notan una disminución de lubricación vaginal. Después de la menopausia, la THS puede ser efectiva, pero aún con el estrógeno suplementario, algunas mujeres experimentan sequedad vaginal persistente. Las mujeres con diabetes cuando llegan a la edad madura pueden tener que "vérselas" con tres factores a la vez: con la pérdida hormonal, con una posible neuropatía y con una probable angiopatía secundarias a un mal control de su diabetes, lo que hace que ésta alteración sea más frecuente en las mujeres con diabetes que en aquellas que no la tienen.
  

• Estrés. El estrés, tan frecuente hoy en día, puede interferir en la respuesta sexual, limitando la lubricación en la mujer.
  

• Medicamentos. Existen fármacos que pueden interferir en la lubricación vaginal: antidepresivos tricíclicos (Anafranil®, Tofranil®, etc), algunos anticonceptivos orales, antihistamínicos y en general todos aquellos fármacos que puedan producir sequedad de mucosas, etc. Consulte siempre con su médico. El alcohol y el tabaco también producen una disminución de la lubricación.

La pérdida de lubricación vaginal hace que las relaciones sexuales puedan resultar incómodas o incluso dolorosas para la mujer, lo que hace que, en ocasiones, exista un cierto rechazo hacia éstas en lugar de disfrutar del sexo plenamente. Pero esto no debe preocuparle, existen una serie de lubricantes comerciales que le pueden ser de gran ayuda.

Hay tres tipos de lubricantes: a base de agua, a base de aceite y a base de petróleo.


• Lubricantes a base de agua. Estos productos suelen contener agua esterilizada, glicerina, un emulsificador dulce (ayuda a retener la humedad) y un conservante. Tal vez sean la mejor opción, ya que: son seguros para uso vaginal, no manchan y no alteran el látex del preservativo o diafragma. Algunos lubricantes comercializados en España: Astroglide®, Glicerol Isdin emulsión vaginal®, Lubrigine®, Replens gel vaginal®.
  

• Lubricantes a base de aceite. Estos incluyen en su composición: aceites vegetales (oliva, maíz, etc.), mantequilla y aceites derivados de nueces (aguacate, maní, etc.). Son seguros para utilizarse dentro de la vagina. Sin embargo, los aceites pueden manchar la ropa y, existe riesgo de que el aceite pueda dañar el látex de los preservativos o diafragmas.
  

• Los lubricantes a base de petróleo. Están elaborados con gelatina de petróleo, aceite mineral o petrolato. Estos lubricantes incluyen: productos de vaselina y aceites de bebé, entre otros. No deben ser usados dentro de la vagina, ya que pueden producir irritación de ésta y favorecer la aparición de infecciones (vaginitis, etc.). Además, destruyen el látex de los preservativos o diafragmas muy rápidamente (sólo un minuto después del contacto empiezan a aparecer perforaciones que son lo suficientemente grandes como para que a su través pase el esperma o cualquier microorganismo), por lo que, las relaciones sexuales dejan de ser seguras.

Consúltelo con su médico y elija el que más se adecue a sus necesidades.

Capítulo 13.

Diabetes en el Hombre.

La diabetes puede ser la causa de problemas en la vida sexual de algunos hombres y éstos pueden deberse tanto a factores físicos como psíquicos.

Las disfunciones sexuales masculinas pueden ser causadas por trastornos en la erección, en la eyaculación, en el orgasmo, en el deseo sexual, etc. De todas, la más frecuente en hombres con diabetes es la disfunción eréctil o impotencia.



13.1. Disfunción Eréctil

Una de las consecuencias en el tiempo del mal control metabólico que con más frecuencia ocurre en el hombre con diabetes es la disfunción eréctil o impotencia. Esta aparece en más del 50% de los hombres que tienen diabetes.

Se utiliza el término de disfunción eréctil para referirse a la incapacidad persistente y repetitiva para alcanzar y/o mantener una erección que sea suficiente para permitir al hombre mantener relaciones sexuales satisfactorias. No debe confundirse con la falta de deseo sexual o con problemas relacionados con la eyaculación.

Hoy en día, desgraciadamente, aún persisten mitos acerca de la sexualidad masculina, que hacen que un gran número de hombres no traten abiertamente el tema con su pareja ni consulten con su médico, por lo que no pueden beneficiarse de los múltiples tratamientos que existen y que ofrecen soluciones a este problema.

¿Cómo se produce una erección?

Para que se produzca una erección deben de producirse una serie de estímulos conocidos como estimulación sexual. Todas estas sensaciones, son percibidas por el cerebro y a través de unos mecanismos de transmisión emiten señales que modifican la llegada de sangre al pene para producir su erección.

El pene contiene dos cámaras llamadas cuerpos cavernosos que rodean la uretra y corren a lo largo de este órgano. La uretra es el conducto utilizado para orinar y eyacular. Los cuerpos cavernosos están llenos de un tejido esponjoso el cual contiene músculos, espacios, arterias y venas, y está cubierto por una membrana llamada túnica albugínea.

Cuando hay estimulación sexual, el cerebro envía impulsos a través de los nervios locales a los músculos de los cuerpos cavernosos, haciendo que estos músculos se relajen o dilaten permitiendo así la entrada de mayor cantidad de flujo sanguíneo hacia los cuerpos cavernosos.

Esta sangre va llenando los espacios abiertos, lo que produce un aumento de presión y hace que el pene se expanda. A medida que éste se expande, las venas de su interior se comprimen, por lo que la sangre queda atrapada y no puede salir. Estos mecanismos producen la tumescencia y rigidez propias de la erección.

La detumescencia o pérdida de rigidez aparece cuando se produce la contracción de los músculos del pene, la cual disminuye el flujo sanguíneo de entrada y favorece el vaciamiento del tejido eréctil.

¿Cuáles pueden ser las causas de la disfunción eréctil?

Dado que, tal y como se ha comentado previamente, para alcanzar y mantener la erección es necesario que se mantenga intacta la percepción de sensaciones, que se transmitan por el sistema nervioso (tanto autónomo como somático) de forma correcta y que el sistema vascular sea capaz de enviar un caudal adecuado de sangre, cualquier enfermedad o trastorno psicológico, neurológico, circulatorio o urológico puede dar lugar a que estos mecanismos no funcionen correctamente y no se produzca la erección.

En la mayoría de los casos la disfunción eréctil está asociada a alteraciones físicas y no psicológicas. En general, coexisten más de un factor que pueden dar lugar a la disfunción eréctil en la mayor parte de los casos.

Dentro de las causas orgánicas o físicas caben destacar las de origen circulatorio, como la hipertensión arterial, la arteriosclerosis o el infarto de la médula espinal. Entre las causas neurológicas, la más frecuente es la neuropatía diabética, seguida de la neuropatía alcohólica y las lesiones medulares traumáticas, cirugía de la próstata, etc.

Hay ciertos fármacos que tienen como efectos secundarios la producción de disfunción eréctil. Entre los más utilizados se encuentran:


• Antihipertensivos (diuréticos y betabloqueantes). Los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina), los antagonistas de los canales del calcio y los vasodilatadores periféricos no producen una incidencia significativa de disfunción sexual.

• Antidepresivos (antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa).

• Antipsicóticos.

• Antiulcerosos (Cimetidina), etc.



Si empieza a notar cualquier grado de disfunción eréctil mientras está tomando estos u otros fármacos consúltelo siempre con su médico y no deje de tomarlos nunca por su cuenta. Su médico le indicará la conveniencia o no de cambiar el tratamiento que esté tomando.

Otra causa de disfunción eréctil es el consumo de tabaco, ya que afecta el flujo de sangre de los vasos sanguíneos. Otros factores relacionados con los hábitos y estilo de vida son el consumo excesivo de alcohol y ciertas drogas.

También puede ser ocasionada por trastornos hormonales, como la deficiencia de testosterona (hormona sexual masculina).

La disfunción eréctil de origen físico suele empezar de forma gradual, empeorando con el paso del tiempo. Los primeros síntomas son erecciones menos intensas y fracasos ocasionales. Pasado el tiempo, la erección no se produce en ninguna ocasión.

Sin embargo, la disfunción eréctil de origen psicológico normalmente empieza de repente. Sólo es responsable de un 10-20% de los casos de disfunción eréctil y puede ser causada por el estrés, ansiedad, preocupaciones, depresión, miedo a fallar sexualmente, etc.

La presencia de hiperglucemia mantenida durante años va a ser la responsable de la afección de los nervios que están involucrados en el mecanismo de la erección. La afección de los nervios (neuropatía) puede ser tanto de los nervios somáticos (nervio pudendo) como de los nervios autónomos (la alteración del sistema parasimpático que media la relajación muscular y la erección consiguiente, y la afección del sistema simpático que interviene en la detumescencia). Por tanto, la mejor prevención (como siempre) será mantener los niveles de glucosa en sangre lo más parecidos a la normalidad que se pueda y durante el mayor tiempo posible.

¿Qué hacer en caso de disfunción eréctil?

Lo primero que debe hacer es hablar con su pareja y consultar con su médico. Actualmente existen una gran variedad de opciones de tratamiento que dependerán de cuál sea la causa de la disfunción eréctil y del daño ocasionado hasta el momento. El primer paso será descartar la toma de cualquier medicamento que pueda ocasionar la alteración. Para la disfunción de causa psicológica puede ser adecuada la psicoterapia o terapia conductual o de grupo.

Cuando la causa es orgánica existen multitud de alternativas:

• Medicamentos orales: sildenafilo (Viagra®). El sildenafilo es el primer y único medicamento oral que ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la disfunción eréctil. Actúa inhibiendo la acción de una enzima (fosfodiesterasa-5) fundamental en el proceso de la erección. Hay que tomarla aproximadamente una hora antes de la actividad sexual y, si no existe estímulo sexual, no produce ningún efecto. Como efectos secundarios puede producir dolor de cabeza, enrojecimiento facial, alteración transitoria en la visión de los colores, etc. Está contraindicada la administración concomitante con medicamentos que contengan nitratos, ya que se potencian los efectos vasodilatadores de éstos, pudiendo dar lugar a disminuciones de la tensión arterial.

• Tratamiento hormonal: testosterona (Testex Elmu®). Suele emplearse en forma de inyecciones intramusculares cada 2-4 semanas.

• Inyección intracavernosa (dentro de los cuerpos cavernosos del pene) de alprostadil (Caverjet®), etc. Se autoinyecta previamente a la relación sexual y puede causar como efecto secundario priapismo (mantenimiento de la erección durante un tiempo prolongado después de la relación sexual).

• Administración transuretral de alprostadil u otros fármacos. Las sustancias vasodilatadoras se administran a través de un pequeño cilindro semisólido que se introduce en la uretra y el cual es absorbido por el cuerpo esponjoso. Posteriormente la medicación se difunde desde el cuerpo esponjoso al cuerpo cavernoso, donde su acción produce la erección.

• Aparatos de vacío. El pene se introduce en un cilindro sobre el que se aplica presión negativa (vacío), lo que provoca la entrada de sangre en los cuerpos cavernosos, causando su ingurgitación y rigidez. Este estado se mantiene con una cinta elástica que se sitúa en la base del pene, la cual impide la salida de la sangre acumulada.

• Cirugía para reconstrucción de arterias dañadas. La cirugía arterial de revascularización del pene tiene como objetivo aumentar el flujo de sangre que a través de las arterias peneanas llega a los cuerpos cavernosos. Los mejores candidatos para esta cirugía son los hombres jóvenes con un bloqueo de una arteria (tras un traumatismo, etc).

• Prótesis peneanas. Generalmente, la colocación de una prótesis es una opción que se reserva para aquellos casos en los que han fallado o no se han tolerado otros tratamientos. Pueden ser de varios tipos:

• Rígidas. Están formadas por dos cilindros que se implantan en el interior de los cuerpos cavernosos. Tienen como inconveniente el que mantienen al pene en situación de erección permanente.

• Maleables. Permiten modificar la posición del pene, aunque éste sigue estando en erección permanente.

• Inflables o hidráulicas. Los cilindros se conectan mediante unos tubos a un depósito de fluido y bomba, los cuales son también implantados quirúrgicamente. El sujeto infla los cilindros presionando una pequeña bomba, localizada bajo la piel en el escroto. Por lo que, la rigidez está presente sólo cuando están activadas y en su estado no activo el pene mantiene su apariencia normal de flacidez. Al estar integradas por un mecanismo más complejo, las posibilidades de rotura o problemas mecánicos son mayores.
  
  Implantar cualquiera de estas prótesis no deja de ser una intervención quirúrgica y puede presentar alguna complicación (hemorragias, infecciones, etc). Además, el implante de una prótesis conlleva la destrucción del tejido eréctil y, en los casos en que se requiera su retirada, el pene quedará peor de cómo estaba antes; por este motivo, la prótesis peneana es la última opción de tratamiento.



Como la disfunción eréctil puede tener varias causas, y en muchas ocasiones más de una a la vez, quizás tenga que combinar distintos tratamientos hasta encontrar la mejor solución en su caso concreto. Pero, recuerde, no dé la batalla por perdida, consulte siempre con su médico. La gran mayoría de los casos tienen solución.



13.2. Eyaculación Retrógrada

Se denomina así a la propulsión del semen desde la uretra hacia el interior de la vejiga urinaria.

Se produce por la lesión de los nervios que controlan que el semen fluya hacia el exterior. La erección y el orgasmo son normales, pero no hay eyaculación acompañante, por lo que es causa de infertilidad. Si se desea tener hijos se puede realizar una fertilización in vitro con el esperma obtenido de la orina.

El signo característico es la presencia de orinas turbias después del acto sexual, durante el orgasmo puede eyacular menos cantidad de la habitual o no hacerlo en absoluto. Su diagnóstico se confirma por la presencia de espermatozoides en la orina postcoito.

No olvide que la mejor manera que tiene el varón de evitar estas alteraciones es procurar mantener siempre un control adecuado de su diabetes. Si en algún caso observara alguna anomalía, no dude en consultar con su médico o el profesional de la salud que le atiende y tenga siempre en cuenta que no tiene porque renunciar a una vida plenamente satisfactoria.

Capítulo 14.

Diabetes en la Tercera Edad.

En las personas mayores de 65 años la presencia de diabetes mellitus es muy elevada: entre un 10% y un 18% de la población presentan esta enfermedad.

Cuando hablamos de diabetes en la tercera edad nos estamos refiriendo a dos situaciones distintas:


• La que incluye a aquellas personas con diabetes conocida anteriormente y que actualmente han pasado la barrera de los 65 años. Los avances en el tratamiento de la diabetes han hecho posible que esto sea cada vez más frecuente.

• La de aquellas personas a las que se les diagnostica la enfermedad por primera vez después de los 65 años.

El primer grupo ya lleva, generalmente, años de evolución de la enfermedad y conocen o deberían conocer las cosas más relevantes de su enfermedad.

Sin embargo, aquellas personas en las que el diagnóstico es reciente deben intentar aprender (dentro de sus posibilidades) todo lo relacionado con ella. Con la peculiaridad de que, en ocasiones, y dado el estado físico y psíquico, resulte difícil.

La diabetes que aparece en la tercera edad fundamentalmente es una diabetes tipo 2 (para más información ver capítulo 1). Suele ser una diabetes de instauración lenta y solapada, que produce muy poca sintomatología y que, en muchas ocasiones, se asocia a obesidad. Aunque puede presentarse con los síntomas típicos (poliuria, polidipsia y polifagia), las formas más frecuentes de presentación suelen ser:


• Descubrimiento ocasional, al realizar una analítica rutinaria o previa a alguna intervención quirúrgica.

• Presencia de síntomas más inespecíficos (cansancio, dejadez, picores en la zona genital, etc).

• Presencia de consecuencias en el tiempo de la diabetes:

• Microangiopatía: retinopatía, nefropatía.

• Macroangiopatía: cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, lesiones isquémicas en miembros inferiores.

• Neuropatía: alteración en miembros inferiores, etc.

• Aparición de descompensaciones metabólicas agudas: Fundamentalmente el coma hiperosmolar y en mucha menor frecuencia la cetoacidosis.

14.1. ¿Cómo se puede retrasar o prevenir la aparición de diabetes?

La diabetes tipo 2 tiene un gran componente hereditario, pero independientemente de éste, se puede retrasar o prevenir su aparición simplemente llevando un estilo de vida saludable, realizando (dentro de las posibilidades de cada persona) ejercicio físico de forma regular y, sobre todo evitando el sobrepeso.

14.2. Plan de tratamiento

Las personas de la tercera edad con diabetes precisan, en general, las mismas medidas que las personas jóvenes que tienen diabetes. Es decir, el seguimiento de una dieta adecuada, la realización de ejercicio de forma regular (si es posible), tratamiento farmacológico adecuado a su situación metabólica (antidiabéticos orales o insulina) y educación diabetológica. Ahora bien, las personas mayores presentan una serie de peculiaridades que no se deben olvidar:


• Es imprescindible tener en cuenta los condicionantes físicos, psíquicos, familiares y sociales que tienen este grupo de personas. Hay una serie de factores importantes a considerar antes de instaurar cualquier tipo de tratamiento:

• Expectativa y calidad de vida.

• Compromiso por parte de la persona con diabetes de, al menos, intentar llevar lo mejor posible el tratamiento.

• Problemas económicos (por desgracia, bastante frecuentes en este grupo de personas).

• Dificultades familiares y sociales: hábitos muy arraigados en su comportamiento, soledad, disponibilidad o no de servicios sociales, etc.

• Problemas de salud coexistente. Por una parte, las personas mayores presentan con frecuencia situaciones que dificultan la comunicación y el cumplimiento terapéutico: disminución de la agudeza visual, dificultades en la audición, limitaciones para la movilidad, pérdida de memoria, enlentecimiento psíquico, demencia senil, etc. Por otra parte, la existencia de otras patologías que requieren tratamientos farmacológicos múltiples que, en ocasiones, incidirán en el control metabólico (por producir hiperglucemias o enmascarar una hipoglucemia) o dificultarán el cumplimiento.

• En las personas mayores el mantenimiento de unas cifras de glucemia lo más parecidas posible a la normalidad debe ser cuidadosamente valorado e individualizado, puesto que en este grupo de edad los episodios hipoglucémicos hay que evitarlos a toda costa y existe "menor" necesidad de prevenir consecuencias tardías de la diabetes puesto que la expectativa de vida es menor. En general, se tiende a ser menos estricto en la consecución de la normoglucemia.

14.2.1. Dieta

Constituye la parte fundamental del tratamiento y la mayor parte de las personas de la tercera edad con diabetes pueden controlarse sólo con dieta.

Se debe tener en cuenta que las personas mayores tienen hábitos dietéticos muy arraigados a lo largo de su vida y que difícilmente se van a poder modificar. La artrosis y otros problemas neurológicos y visuales puede limitarles el acceso a los alimentos más adecuados, y los factores económicos son también muy importantes. Además, muchas personas mayores tienen alteraciones gustativas, olfatorias o visuales, que puede dificultarles la preparación de los alimentos.

La paciencia y perseverancia en la educación nutricional, y la ayuda de los familiares y/o cuidadores pueden ser fundamentales a la hora de conseguir los objetivos.

A veces, suele bastar con evitar los azucares simples, que por su absorción rápida producen hiperglucemias bruscas, restringir las grasas animales ricas en ácidos grasos saturados y aconsejar un adecuado aporte de fibra vegetal. Es importante el reparto en 5 tomas al día (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena).

Se debe hacer hincapié en utilizar una alimentación variada, aconsejando evitar las dietas monótonas que frecuentemente realizan las personas mayores por motivos físicos, familiares o sociales y que suelen conducir a hipoglucemias, carencias vitamínicas y minerales.

14.2.2. Ejercicio Físico

Es aconsejable un ejercicio físico regular y adaptado a las posibilidades de cada persona. Junto con la dieta, debe formar parte del primer eslabón terapéutico en la mayoría de las personas con diabetes. El ejercicio físico influye positivamente en el control metabólico y, en otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia y la hipertensión arterial. Disminuye, por otra parte, la pérdida de masa ósea y muscular, mejora la circulación venosa en los miembros inferiores y permite mantener el mayor tiempo posible el grado de autonomía suficiente, incrementando la sensación de bienestar físico y psíquico.

Factores a tener en cuenta:


• El riesgo de hipoglucemia debe minimizarse.

• Selección del calzado adecuado. Frecuentemente las personas mayores tienen pies de riesgo, por lo que no se deben olvidar las medidas encaminadas a evitar lesiones en el pie.

• La intensidad del ejercicio debe estar en relación con las condiciones físicas de la persona.

14.2.3. Antidiabéticos Orales

Deben considerarse en las personas mayores cuando con la dieta y el ejercicio no se consiga un adecuado control.

Biguanidas. Son fármacos que no producen hipoglucemia, ya que sólo actúan si el azúcar está elevado, no bajándolo más si está normal. El candidato ideal es la persona obesa no controlada aceptablemente con dieta y ejercicio, aunque en la tercera edad la obesidad no suele ser un problema tan frecuente como en las edades medias. Están desaconsejadas en presencia de insuficiencia renal, cardíaca o hepática.

Inhibidores de las alfa-glucosidasas. Son útiles para controlar hiperglucemias postprandiales, ya que actúan interfiriendo con la absorción del azúcar en el intestino después de las comidas. No producen hipoglucemias.

Sulfonilureas. Se recomienda evitar las de acción prolongada y las más potentes (clorpropamida, glibenclamida) por el riesgo de producir hipoglucemias severas y prolongadas, siendo recomendables las de segunda y tercera generación (tolbutamida, glipizida, gliquidona, gliclacida, glipentida y glimepirida).

Se aconseja comenzar con dosis bajas e incrementos progresivos basándose en los controles de glucemia.

Debido a que muchas personas mayores están polimedicadas, no se deben olvidar las posibles interacciones con otros fármacos.

Meglitinidas. La repaglinida, único fármaco comercializado perteneciente a este grupo, tiene una acción más rápida y corta que las sulfonilureas, por lo que es de utilidad para corregir las hiperglucemias postprandiales. Parece producir menos hipoglucemias que las sulfonilureas.



14.2.4. Insulina

Además de en los excepcionales, pero posibles, casos de diabetes tipo 1 que aparecen en personas mayores de 65 años, puede ser necesaria en algunas personas mayores con diabetes tipo 2 por diversas circunstancias:


• Contraindicaciones para el uso de antidiabéticos orales (insuficiencia renal o hepática, problemas digestivos, etc).

• Presencia de procesos intercurrentes que provocan descompensación de la glucemia, pudiendo ser necesaria la insulinización temporal (infección grave, intervención quirúrgica, etc).

• Fracaso del tratamiento con dieta, ejercicio y antidiabéticos orales, por no consecución de los objetivos de control glucémico.

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas (coma hiperosmolar, coma cetoacidótico, etc).

La disponibilidad de nuevos sistemas inyectores de insulina han facilitado la inyección de ésta, siendo de gran utilidad para las personas mayores con diabetes. Pero, en ocasiones, la situación personal o familiar de la persona mayor dificulta el tratamiento insulínico, por lo que en estas condiciones puede ser de utilidad la terapia combinada de antidiabéticos orales con una dosis de insulina intermedia nocturna.

Generalmente, la insulina es mal aceptada por las personas mayores, y hay casos en que las dificultades son evidentes, por lo que habrá que plantearse si es preferible una insulinización problemática o mantener su habitual mal control. Se debe tratar de implicar siempre a familiares o cuidadores habituales, pues su colaboración no sólo es recomendable sino esencial.

Factores de riesgo de hipoglucemias:

• En relación con la edad

• Alteración en el metabolismo y excreción de fármacos.

• Alteración en el sistema nervioso autónomo: alteración de la capacidad de detección y respuesta frente a la hipoglucemia.

• En relación con procesos asociados

• Insuficiencia hepática

• Insuficiencia renal

• En relación con el consumo de medicamentos

• Salicilatos, sulfamidas, dicumarínicos, fenilbutazona, alcohol, beta-bloqueantes, etc.

• Consumo de alcohol o sedantes

La hipoglucemia en las personas de la tercera edad, aún sin llegar al estado de coma hipoglucémico, puede acarrear consecuencias graves tanto cardiovasculares como cerebrovasculares. Aunque pueden existir otras causas, la inmensa mayoría de las hipoglucemias en las personas mayores están ligadas a la utilización de antidiabéticos orales.

14.2.5. Educación Diabetológica

Juega un papel esencial en el tratamiento de la persona mayor con diabetes, pues es la única arma de que se dispone para mejorar el cumplimiento terapéutico, implicar a la persona en su propio tratamiento y con ello mejorar el control metabólico.

El objetivo será proporcionar la máxima información asimilable por cada persona e intentar conseguir los cambios en los hábitos de vida saludables que ayuden al control terapéutico.

Es de enorme importancia tener en cuenta las limitaciones físicas y psíquicas que presentan las personas mayores, para poder establecer una correcta comunicación entre el profesional de la salud y la persona con diabetes.

En la persona mayor reviste aún mayor importancia contar con la colaboración de la familia o con sus cuidadores habituales para conseguir una expectativa de éxito en los cambios a introducir. Por ello es imprescindible contar con la asistencia de la familia para obtener resultados favorables.

Capítulo 15.

Diabetes y situaciones especiales.

15.1. Cuando se está enfermo

La presencia de cualquier tipo de infección en una persona con diabetes, aunque ésta esté muy bien controlada, ocasiona un aumento de las necesidades de insulina y, si no se toman las medidas oportunas, se pueden llegar a originar situaciones graves, como la cetoacidosis.

En ocasiones, pueden existir infecciones que no producen síntomas. Cuando una persona con diabetes bien controlada, de pronto y sin causa aparente que lo justifique se descompensa, hay que buscar siempre alguna infección oculta (urinaria, dental, etc.). Consulte siempre con su médico.

La fiebre normalmente produce una pérdida o disminución del apetito, y en ocasiones se acompaña de náuseas y vómitos. En estos casos deberá seguir una dieta "blanda" o más fácil de digerir, a base de: sopas, purés de verdura, frutas enteras o trituradas, yogur natural,… Además, deberá aumentar el aporte de líquidos, tomando cantidades pequeñas y frecuentes (infusiones, zumos de fruta natural, etc).

En caso de tener diarrea sustituya la leche por yogures naturales. Las verduras tómelas cocidas. Las legumbres sustitúyalas por arroz blanco. La fruta por plátano o manzana rallada o asada, y tome abundantes líquidos: infusiones sin azúcar, agua de arroz hervido con sal, etc.

Recomendaciones generales para los días de enfermedad:


• NO DEJE NUNCA DE INYECTARSE LA INSULINA, aunque no pueda o no le apetezca comer.

• Realícese frecuentes mediciones de glucemia capilar. Si éstas se elevan, ajuste sus dosis de insulina o consulte con su médico o educador la pauta a seguir.

• Si tiene diabetes tipo 1, hágase también controles de acetona en orina, sobre todo si las determinaciones de glucosa en sangre están elevadas.

• No olvide tomar abundantes líquidos, para evitar la deshidratación. Si mantiene el apetito habitual, lo mejor es beber agua, si por el contrario no tiene apetito intente beber zumos de fruta natural, infusiones, etc.

• Si no tolera los líquidos debido a las náuseas o vómitos, CONTACTE URGENTEMENTE CON SU MÉDICO.

• Procure descansar y no hacer ejercicio (recuerde que con glucemias elevadas no es adecuado la realización de ejercicio físico).

• Antes de tomar cualquier medicación por su cuenta, consúltelo siempre con su médico; algunos fármacos pueden producirle una descompensación de su diabetes.

• No tome nunca antibióticos si no se los ha recetado su médico, tal vez no los necesite.

• MANTÉNGASE SIEMPRE EN CONTACTO CON SU MÉDICO. Si no puede localizar a su médico habitual póngase en contacto con el Servicio de Urgencia de su zona y explique con detalle su situación. Usualmente en España se contacta marcando el número de teléfono 061.

15.2. Durante las vacaciones

Una persona con diabetes puede, por supuesto, escoger cualquier ambiente para pasar sus vacaciones. Durante el periodo vacacional, es habitual que se produzca un cambio en los horarios y en la actividad física que pueden requerir pequeños ajustes en el tratamiento.

Seguramente, se producirán cambios en la hora de levantarse, y los almuerzos y las cenas tienden a retrasarse. Se realizará más o menos ejercicio físico del que se venía realizando de forma habitual, dependiendo del tipo de vacaciones que se haya escogido (playa, montaña, viajar, descanso, etc). Todo ello implica la necesidad de realizar unos pequeños cambios.

Para las personas con diabetes tratadas sólo con dieta o con dieta y antidiabéticos orales el cambio no representa ningún problema. Sin embargo, la persona que se inyecta insulina necesitará, probablemente, reajustar su tratamiento. Es conveniente que antes de iniciar las vacaciones consulte con su médico qué cambios van a ser necesarios realizar y planeen las acciones a tomar.

Cuando sea necesario hacer cambios en el tratamiento, recuerde que debe aumentar la frecuencia del autoanálisis, con el fin de comprobar si los ajustes que está realizando son los adecuados o tiene que modificarlos.



15.3. En los viajes

La persona con diabetes, en principio no tiene porqué tener ningún problema para poder viajar, bien sea por vacaciones o por motivos profesionales. Pero es importante tener en cuenta una serie de normas, para evitar la posible aparición de problemas relacionados con su diabetes.

Las medidas que deberá adoptar, dependerán del tipo de viaje y de los inconvenientes que puedan presentarse. Conviene preparar el viaje con antelación para evitar problemas.

Consejos para viajar

Antes del viaje:


• Infórmese sobre el clima, diferencias horarias, sistema sanitario del país, horarios y tipos de alimentos que se consumen con más frecuencia en el lugar de destino, etc.

• Averigüe qué tipo de insulina se vende en el país que vaya a visitar. La concentración puede no ser la misma (consulte con su médico).

• Si viaja a un país extranjero y necesita vacunarse, póngase éstas unas semanas antes de emprender el viaje, para evitar reacciones que puedan interferir con la estabilidad de su glucemia estando lejos de su casa.

• Lleve siempre consigo alguna forma de identificación donde conste que tiene Ud diabetes: medalla, pulsera, etc. Es adecuado, además, llevar un informe médico. Es importante que sus compañeros de viaje también lo sepan para que puedan ayudarle en caso de hipoglucemia.

• No olvide coger la medicación que está tomando: pastillas, insulina, etc. Procure llevar más cantidad de la que necesita, por si hay algún imprevisto, por ejemplo: retraso en el viaje de vuelta, etc.

• Lleve siempre a mano el material necesario para la inyección de insulina, así como el material habitual para la realización del autoanálisis.

Durante el viaje:

Las precauciones a tener en cuenta variarán dependiendo del medio de transporte que utilice:


• Coche. Realice paradas cada 2 horas y tome un pequeño suplemento alimentario. Respete el horario de comidas. Tenga el material de autoanálisis y autoinyección accesible en el interior del vehículo (en el equipaje de mano) y llévelo siempre con Ud en caso de parada. NO lo deje nunca en el salpicadero o en la ventanilla trasera del coche, se pueden alcanzar temperaturas muy altas. Si es Ud el que conduce debe parar inmediatamente ante el menor síntoma de hipoglucemia. Lleve siempre algún suplemento alimentario, puede tener una avería, pinchar un neumático, etc.

• Tren. En los viajes largos respete el horario de comidas y realice los controles de glucemia necesarios. Tenga a mano azúcar y suplementos alimentarios. Lleve todo el material de autoanálisis e insulina en el equipaje de mano.

• Avión. Lleve todo el material de autoanálisis y autoinyección en el equipaje de mano. NO lo facture (en las bodegas del avión se alcanzan temperaturas muy bajas; además, el riesgo de pérdida del equipaje no es nunca desdeñable). Lleve en el equipaje de mano azúcar y algún suplemento alimentario. En los vuelos transoceánicos tenga en cuenta los cambios horarios y consulte previamente con su médico los ajustes a realizar en su tratamiento. Mantenga su reloj con la hora del lugar de salida y realice sus comidas de acuerdo a esa hora. Reanude sus dosis normales el día siguiente, a la hora del lugar de llegada. Guía general:
  

Mantenga las dosis usuales de insulina rápida antes de las comidas.


• Autobús. Lleve todo el material de autoanálisis y autoinyección en el equipaje de mano. Respete el horario de comidas y realice los controles de glucemia que precise. Puede ser necesario llevar algún tipo de refrigerio por si las paradas del autobús no se adaptan a su horario de comidas. No olvide llevar siempre a mano azúcar.

• Barco. Si Ud se marea procure evitar este medio de transporte. En cualquier caso, procure llevar fármacos contra el mareo y utilícelos de forma preventiva. Consulte con su médico. Lleve todo el material de autoanálisis y autoinyección en el equipaje de mano. Respete el horario de comidas y realice tantos controles de glucemia como sea necesario. Recuerde llevar siempre azúcar o alimentos ricos en hidratos de carbono de absorción rápida (zumos, fruta...).

Al llegar al destino:


• Tenga cuidado con lo que come y dónde come. Generalmente, los restaurantes que no son de comida rápida tendrán alimentos más compatibles con su dieta. Si va a cenar en la habitación de su hotel, no espere hasta el último momento para pedir su cena (pueden cerrar el servicio de restaurante y quedarse sin comer).

• Evite comer salsas, mayonesas, carnes y pescados crudos y comidas "raras". Beba siempre agua mineral embotellada, no beba en fuentes o pozos, etc.

• Lleve siempre consigo alimentos (galletas, zumos, frutos secos, etc.) que en un momento determinado, pueda usarlos para sustituir una comida si es necesario.

• Lleve siempre consigo la medicación que precise y el material necesario para la realización del autoanálisis. Recuerde que la insulina no debe estar expuesta a temperaturas extremas (si es necesario, utilice un contenedor aislante).

• Si va a la playa, tenga cuidado con el sol. Utilice siempre cremas protectoras y beba suficiente líquido. Tenga cuidado con las hipoglucemias, ya que con el calor aumenta la circulación sanguínea y la insulina se absorbe más rápidamente. No camine descalzo.

• Recuerde siempre las reglas básicas del cuidado de los pies (ver capítulo 8). Utilice zapato cómodo y usado. No use zapatos nuevos en las vacaciones. Inspeccione sus pies diariamente. Si se le forman ampollas, cúrelas con un antiséptico y tápelas con una tirita o gasa, pero no rompa las ampollas.

• Si se pone enfermo (tiene fiebre, diarrea, vómitos, etc.), recuerde las reglas de lo que hay que hacer cuando se está enfermo y, en caso necesario, contacte con su médico (lleve siempre con Ud un número de teléfono de contacto) o acuda al Servicio de Urgencias más próximo.

• Viajar al extranjero conlleva diferencias en el lenguaje y plantea la necesidad de hacerse entender en caso de emergencia. Resulta de suma utilidad conocer, al menos, algunas frases relacionadas con la diabetes (llévelas escritas en la cartera o mejor apréndaselas). Algunas frases útiles:
  

• INGLÉS
  
  Soy diabético
  I am diabetic
  (Ai am diabetik)
  
  Por favor, deme una bebida dulce
  Please, give me something sweet to drink
  (Plis, gif mi som zing suit tu drink)
  
  Por favor, llame a un médico
  Please call a doctor
  (Plis col a doctor)
  

• FRANCÉS
  
  Soy diabético
  Je suis diabétique
  (Ye sui diabetik)
  
  Por favor, deme una bebida dulce
  Veuillez me donner quelque chose de sucré à boire, s´il vous plait
  (Volez me doner quelque chos de sicr a buar, si vu ple)
  
  Por favor, llame a un médico
  Veuillez appeler un médecin, s´il vous plait
  (Volez apelé an medesan, si vu ple)
  

• ALEMÁN
  
  Soy diabético
  Ich bin Diabetiker
  (Ik bin diabeteeker)
  
  Por favor, deme una bebida dulce
  Bitte geben Sie mir sofort etwas süBes zu trinken
  (Bitter gayben zee meer sofort ettwas suzers zoo trinken)
  
  Por favor, llame a un médico
  Bitte rufen Sie ein Arzt
  (Bitter roofen zee ein arsst)
  

• ITALIANO
  
  Soy diabético
  Sono diabetico/a
  (So no diabetico/a)
  
  Por favor, deme una bebida dulce
  Mi die qualcosa di dolce da bere, per favore
  (Mi die cualcosa di dolche da bere, per favore)
  
  Por favor, llame a un médico
  Chiami un medico, per favore
  (Chiami un medico, per favore)
  

• PORTUGUÉS
  
  Soy diabético
  Eu sou diabético
  (Eu sou deabético)
  
  Por favor deme una bebida dulce
  Por favor dê-me algo dôce para beber
  (por favor denme algo dolce para beber)
  
  Por favor llame a un médico
  Por favor chame um médico. Obrigado
  (Por favor shame a un médico. Obrigado
  

15.4. Con estado emocional alterado

Desde hace tiempo se ha sospechado que la tensión nerviosa o estrés podía influir en la aparición o en el desarrollo de la diabetes mellitus. Ya en 1679, Thomas Willis hizo constar esta relación en su clásico libro de texto Pharmaceutis rationalis: "pero, si un humor nervioso degenerado o depravado fluye continuamente a la sangre, algunas veces produce una disentería no hemática, a veces diabetes...". En el siglo XIX, varias figuras claves de la medicina académica hicieron hincapié en la importancia del estrés en la etiología de la diabetes (afirmando que ésta con frecuencia se presentaba tras un trauma inesperado).

Efectos del estrés sobre el metabolismo de la glucosa.
El término estrés fue utilizado en el sentido de tensión nerviosa por primera vez por Selye (1950) para describir los efectos fisiológicos que se producían. Estos efectos se denominaron conjuntamente síndrome general de adaptación y se clasificaron en 3 fases: fase de alarma, fase de resistencia y fase de agotamiento. En general, la respuesta de alarma incluye una descarga simpática (sistema nervioso autónomo) y aumento de los niveles circulantes de catecolaminas, glucocorticoides y hormona de crecimiento. Hormonas éstas que van a producir un aumento de la glucemia, ya que potencian la producción hepática de glucosa, disminuyen la captación de glucosa por las células e inhiben la secreción de insulina.

En las personas sanas se produce un mecanismo adaptativo para el uso de la energía; sin embargo, en las personas con diabetes, en las que el metabolismo de la glucosa se encuentra alterado, estos efectos del estrés pueden resultar problemáticos.

Estrés y diabetes mellitus tipo 1.

Se piensa que el estrés puede influir en el comienzo de la diabetes tipo 1 desencadenando el trastorno autoinmune responsable de su aparición, aunque no existen pruebas concluyentes.

En uno de los mejores estudios comparativos de personas con diabetes con sus hermanos de edad similar y con un grupo control de vecinos equiparables, se observó que las personas con diabetes habían pasado por experiencias vitales significativamente más traumáticas durante los 3 años precedentes al diagnóstico de la enfermedad que cualquiera de los grupos control.

En las personas con diabetes se produce un aumento de la glucemia y de los cuerpos cetónicos tras entrevistas psiquiátricas estresantes. Algunos investigadores han planteado la posibilidad de que unos individuos respondan al estrés con hipoglucemia y otros con hiperglucemia. Aunque el mecanismo de estas diferentes respuestas no se conoce bien, parece ser que hay variables de la personalidad que se encuentran relacionadas con la forma en que responden al estrés los niveles de glucemia. El hecho de que la respuesta de la glucemia al estrés sea diferente entre individuos con diabetes concuerda con estudios más recientes en los que no se ha encontrado un efecto promedio en grupos de pacientes.

Dado que algunas personas presentan un aumento de la glucosa y otros una disminución, el promedio de los datos correspondientes a un gran número de personas puede no poner de manifiesto un efecto medio importante del estrés.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que, en la mayoría de los estudios no se pueden separar los efectos directos del estrés sobre la función metabólica, de sus efectos indirectos, que son causados por cambios estresantes, debidos al cumplimiento de la dieta y de la medicación.

Estrés y diabetes tipo 2.

También se ha atribuido al estrés el desencadenamiento del inicio de la diabetes mellitus tipo 2, así como un efecto negativo sobre el control de la glucosa. Una evidencia de que el estrés puede descontrolar la diabetes tipo 2, se ha visto en una serie de estudios en los que se ha demostrado que el estrés de una intervención quirúrgica y de la anestesia son suficientes para elevar los niveles plasmáticos de glucagón y glucosa en personas con diabetes tipo 2.

Parecen existir evidencias de que la relajación puede mejorar el metabolismo de la glucosa en la diabetes tipo 2. Varios grupos de investigadores han demostrado que el entrenamiento en técnicas de relajación puede producir una cierta mejoría en las personas con diabetes tipo 2. De igual manera, la toma de ansiolíticos puede utilizarse para atenuar los efectos del estrés sobre la hiperglucemia en las personas con diabetes tipo 2.

En resumen: Durante mas de 300 años se ha estado especulando sobre el papel del estrés en el inicio y en la evolución de la diabetes. A pesar de los conocimientos actuales, se cuenta con pocas pruebas que apoyen la tesis de que el estrés puede repercutir en el inicio de la diabetes tipo 1. Los resultados de los estudios humanos son confusos, posiblemente porque los efectos del estrés difieren entre los individuos, algunos responden con hiperglucemia y otros con hipoglucemia. En los modelos animales, el efecto del estrés parece depender tanto del tipo del estrés, como del tipo del modelo animal estudiado.

Aunque los datos sobre los efectos del estrés sobre la diabetes 2 no son más extensos que los relativos a la diabetes tipo 1, tanto los resultados obtenidos de los estudios humanos, como de los de animales han sido algo más consecuentes. Ambos demuestran la existencia de anomalías del sistema nervioso autónomo que concuerdan con una exageración de los efectos del sistema nervioso simpático sobre el metabolismo de la glucosa. Sin embargo, al igual que en la diabetes tipo 1, aún no está clara la importancia clínica del estrés psicológico en la evolución a largo plazo de la diabetes tipo 2.

De todas formas, a lo largo de la vida se pueden dar situaciones que le causen más o menos estrés. Situaciones tales como:


• Una situación laboral que le produzca mayor inquietud que la habitual.

• Una discusión con su pareja o con alguna persona de su entorno próximo.

• Un examen o una entrevista de trabajo.

• Algún acontecimiento de naturaleza extraordinaria (viaje, celebración, evento deportivo, etc.).

• La enfermedad grave o la pérdida de un ser querido.

• Etc, etc.

En estas situaciones, es bastante habitual que el control de su diabetes no sea el más idóneo, Recuerde que, en tales circunstancias, necesita controlar con más asiduidad sus niveles de glucemia para poder reajustar su tratamiento.

Capítulo 16.

Diabetes en la sociedad.

16.1. La familia

Una de las funciones esenciales de la familia la constituye el prestar apoyo a los miembros que la integran. En el caso de la aparición de una enfermedad crónica como es la diabetes, esta función adquiere una especial importancia, tanto desde el punto de vista físico como emocional y, gracias a ella, se pueden resolver situaciones conflictivas que influirán a su vez sobre el control de la enfermedad.

El tratamiento que se instaura a las personas con diabetes, especialmente a los niños, tiene que ser superado diariamente, e impacta y se inmiscuye en el comportamiento diario de las familias. Además, altera la rutina familiar y puede afectar la relación entre todos los miembros de la familia. La postura familiar adoptada delante de estos problemas quedará reflejada en el grado de control de la diabetes.

A lo largo de la vida de una familia van surgiendo diversos acontecimientos que actúan afectando la "seguridad" familiar y que exigen mecanismos de adaptación para su superación. Dichos mecanismos adaptativos dependerán para su éxito de la existencia de una correcta función familiar.

Uno de los acontecimientos estresantes que obligan a una readaptación familiar es la aparición de una enfermedad crónica en uno de los miembros de la familia. Ante el diagnóstico de un trastorno como la diabetes, con su condición de cronicidad y que exige modificaciones en los hábitos y el modo de vida de uno de los miembros, la familia moviliza sus mecanismos de adaptación hasta recuperar su "seguridad" amenazada. El factor común de todas estas situaciones es la necesidad de que todos los miembros de la familia se adapten al cambio de situación y adopten nuevas normas y, a veces, nuevos papeles. Con esos cambios adaptativos aparecen nuevos riesgos para otros miembros de la familia, lo que puede afectar a su vez al familiar enfermo. Esto es especialmente frecuente en el caso de los niños y adolescentes con diabetes.

La aparición de la Diabetes sitúa al sistema familiar ante una situación nueva e inesperada. Conlleva la carga emocional de una enfermedad que no se "cura"; que precisa tratamiento para siempre; que exige medidas terapéuticas basadas en cambios en los hábitos de vida, tanto en el sentido dietético como en el del ejercicio físico y farmacológico, con las dificultades reales de adaptación que ello exige para el resto de los miembros de la familia; con las complicaciones físicas que pueden ir surgiendo, originando una incapacidad que sobrecarga aún más el sistema. La familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias acerca de la enfermedad y las experiencias previas que posea en el cuidado de pacientes diabéticos, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes como ceguera, amputaciones, úlceras, etc. Posteriormente pondrá en marcha los recursos con los que cuente, su cohesión, su capacidad de adaptación y de apoyo y su capacidad organizativa, buscando en caso de ser necesario apoyos extra-familiares para conseguir un normal funcionamiento del sistema familiar.

En muy pocas enfermedades está tan condicionado el éxito terapéutico de la actitud del paciente, de la dinámica de la familia y de la relación profesional de la salud/paciente como en la diabetes.

El impacto de la diabetes sobre la persona adulta y su familia depende de la fase del ciclo vital en la que se establezca el diagnóstico. En cualquiera de ellas, la persona experimentará, de acuerdo con sus creencias previas y sus expectativas, un sufrimiento relacionado con la enfermedad crónica o más aún, con la pérdida de salud.


• En el caso de las parejas sin hijos se plantearán la cuestión de tenerlos o no. A los padres les preocupará que sus hijos puedan "heredar" la diabetes.

• Si la paciente es mujer, le preocupará el posible impacto del embarazo sobre su salud y la de su bebé, y su capacidad para cuidar un lactante.

• En caso de la Diabetes Gestacional nos encontramos con el impacto emocional que para una familia supone una enfermedad que entienden "provocada" por el embarazo y el miedo a sus posibles consecuencias.

• El diagnóstico de Diabetes en un hijo se vive como un cataclismo. Se provoca un clima de drama y abatimiento, de rechazo y agresividad. Provoca en los padres reacciones emocionales intensas, incluyendo ansiedad, depresión y culpa, que pueden llevar a una importante disfunción familiar.

• El diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 o la aparición de sus complicaciones se realiza con más frecuencia en la cuarta etapa del ciclo vital familiar. Esta se inicia con la salida del primer hijo del hogar paterno, cuando los cónyuges tienen alrededor de 50 años y termina aproximadamente a los 65. La marcha de los hijos condiciona una nueva relación en la pareja. La mujer se encuentra generalmente sin el objetivo esencial de su vida que venía constituido por la crianza de los hijos. El marido revisa su trayectoria vital, generalmente enfrentándose con el problema de la jubilación. Aparecen otros problemas de salud muy frecuentes en estas edades. El diagnóstico de Diabetes o la aparición de sus complicaciones, instaura un nuevo acontecimiento estresante en un momento del ciclo vital familiar en el que son necesarios todos los recursos para lograr los cambios adaptativos imprescindibles para superar esta etapa. Es posible que se culpabilice de todos los problemas a la diabetes, achacando a ésta la existencia de una disfunción familiar que dificultará por su parte, en un círculo vicioso, el correcto control de la enfermedad.




16.2. El colegio e instituto

• El colegio
  
  El niño pasa aproximadamente una tercera parte de su tiempo en el colegio; por lo tanto, conviene establecer una cooperación entre los padres y los maestros, para prevenir cualquier anomalía.
  
  El colegio puede jugar un papel importante en ayudar al niño en la adquisición de una independencia, que le proporcione una autonomía que facilite su integración en la sociedad.
  
  ¿Qué hacer cuando se diagnostica la diabetes?
  
  A partir del diagnóstico de diabetes de su hijo, debe comunicarlo en el colegio. Es necesario que mantenga una entrevista con el personal del colegio, con objeto de explicarles los pormenores del tratamiento. Esta visita deberá realizarla de forma regular y, desde luego, debe repetirla cada año, ya que, seguramente su hijo irá cambiando de profesores.
  
  ¿Quién lo debe saber?
  
  El tutor o profesor que pase más tiempo con su hijo. También es muy importante que lo conozca el profesor de educación física, y cualquier adulto que tenga responsabilidad sobre su hijo (conductor de autobús, etc.). A los compañeros de clase se lo debe decir su hijo cuando y como él quiera.
  
  ¿Qué debe decirle al profesor?
  
  Proporcione siempre la misma información (mejor por escrito), para no confundir:
  

• ¿Qué es la diabetes?
  
  La diabetes es una enfermedad crónica debida a una falta de insulina que debe inyectarse diariamente. La diabetes produce un aumento de glucosa en sangre que es eliminada por la orina. Por ello, los niños con diabetes pueden en ocasiones, cuando no están totalmente compensados, necesitar orinar más a menudo que sus compañeros, debiendo permitírseles salir de clase si lo necesitan.
  

• ¿Cómo se trata?
  

• Insulina: que se habrá administrado en casa. Cuando lleve un régimen de tres dosis de insulina, será necesario administrar una dosis antes de la comida.

• Dieta: el tipo de comidas y sobre todo el horario de éstas es muy importante; esto se debe a que se ajusta a la dosis de insulina que se debe poner el niño. Siempre que sea posible se adecuará al horario escolar para que el niño no se sienta diferente. Sin embargo, puede ser necesario que se le permita comer en clase si va a retrasarse la salida, va a hacer un ejercicio extra, o presenta síntomas de hipoglucemia.

• Ejercicio: El ejercicio es muy beneficioso para el niño con diabetes y puede y debe hacer el mismo que sus compañeros. Ante un ejercicio extra debe tomar un alimento suplementario.




• ¿Qué complicaciones puede tener?
  
  Hipoglucemia: Es la situación que se produce cuando el azúcar en sangre está bajo. Es un proceso de instauración rápido, fácil de corregir y que precisa de medidas urgentes. Las posibles causas son: retrasar o no tomar los alimentos previstos en el plan de alimentación, realizar un ejercicio excesivo o administrarse demasiada insulina.
  

• ¿Cómo reconocer la hipoglucemia?
  El niño puede presentar palidez, sudoración fría, temblores, dolor de cabeza, visión borrosa, dolor abdominal, sensación de hambre, etc. A veces, la hipoglucemia se manifiesta por alteraciones del comportamiento como pueden ser distracción, irritabilidad o agresividad.
  

• ¿Qué hacer?
  Ante cualquiera de estos síntomas, aunque no se conozca la cifra de glucosa en sangre, se debe dar o permitir tomar al niño un alimento rico en azúcar (bebidas azucaradas, etc) con lo que los síntomas desaparecerán rápidamente.
  
  Si el niño pierde el conocimiento, probablemente se deberá a una hipoglucemia y, ante la duda, se deberá tratar como si lo fuese. NUNCA intente dar nada por boca si el niño está inconsciente. Debería administrársele glucagón y/o trasladarlo inmediatamente al Centro Sanitario o Servicio de Urgencias más próximo. Debe avisarse a la familia.
  

Hiperglucemia: Es la situación en la que la glucosa está alta. Es de instauración lenta, suele manifestarse por sed intensa y aumento de la necesidad de orinar, posteriormente, si no se actúa a tiempo, puede aparecer: cansancio, decaimiento, dolor abdominal, vómitos.


• ¿Qué hacer?
  Si solamente se aprecia sed y deseos frecuentes de orinar se debe avisar a la familia, permitir la asistencia a los aseos y la ingesta extraordinaria de agua.
  
  Si aparecen vómitos, dolor abdominal, etc., debe trasladarse a su domicilio o a un hospital donde pueda ser tratado adecuadamente.



¿Cómo debe tratarle el profesor?

Procurar que lleve la vida lo más normal posible, tratándole igual que a sus compañeros. Puede ser necesario permitirle tomar comidas extras y puede necesitar acudir más veces al servicio. Así mismo, si durante el horario escolar, tiene que hacerse controles de glucemia o inyectarse insulina, debe facilitarle realizar estas actividades.

¿Puede realizar excursiones?

Por supuesto, no existe ningún inconveniente para que las realice. Debe tenerse en cuenta la necesidad de ajustarse a un horario de comidas y, comprobar siempre que lleve suplementos de comida (zumos de fruta azucarados, terrones de azúcar, etc.) por si éstas se retrasan.

Si la excursión va a ser superior a unas pocas horas, resulta adecuado que, siempre lleve:


• Identificación personal

• Suplementos (bebidas azucaradas, azúcar, etc)

• Jeringuillas y agujas o autoinyectores (según lo que utilice para administrarse la insulina)

• Insulina (el doble de la necesaria y guardadas en sitios distintos, para prevenir posibles roturas o pérdidas)

• Glucómetro, lancetas y tiras reactivas (sangre y orina)

• Glucagón (guardado en un recipiente isotérmico y colocado en un lugar de fácil acceso)

• Comida preparada, por si hay retrasos en los desplazamientos



¿Puede comer en el colegio?

Sí, la dieta recomendada al niño con diabetes es una dieta que puede ajustarse perfectamente al menú habitual de un comedor escolar. Los padres deben ponerse en contacto con la persona responsable para estudiar la dieta y realizar, en caso de que sea necesario, las modificaciones pertinentes.




• El instituto
  
  Al llegar al instituto, el horario de clases suele ser más intenso por las mañanas. Estas se hacen mucho más largas, lo que va a requerir, de entrada, algunos ajustes en tu tratamiento.
  
  Además, tendrás nuevos compañeros y harás nuevos amigos. La elección de decirles o no que tienes diabetes es tuya. Medita los pros y los contras de decírselo a otras personas:
  

• Decírselo a tus compañeros o amigos te evita tener que mantener un secreto.

• Sabrán cómo ayudarte en caso de que presentes una hipoglucemia.

• La mayoría de tus compañeros y amigos te apoyarán incondicionalmente, pero siempre puede haber alguien que te rechace. El rechazo suele ser miedo a lo desconocido, habla con esa persona y explícale que la diabetes no se contagia, por qué tienes que pincharte la insulina, seguir una dieta, etc. Si a pesar de eso, sigue existiendo el rechazo, no te preocupes, con el tiempo comprenderás que no te interesaba su amistad. Intenta que su actitud no influya en la tuya, y desde luego no es culpa tuya, ni de la diabetes: es culpa de su inmadurez.

• Deberías decírselo a los profesores. En esta etapa de tu vida te puede parecer que un profesor no es la persona indicada para sincerarte con ella, sólo lo verás unas horas al día o a la semana. Pero existen buenas razones para comunicárselo a los profesores (siempre que te sea posible deberías proporcionarles por escrito unas nociones básicas sobre la diabetes y qué hacer en caso de hipoglucemia). Si saben de qué se trata no tendrás ningún problema por ejemplo en: salir de clase cuantas veces haga falta para orinar, poder comer algo en clase en caso de hipoglucemia, etc.

• Tendrás siempre a una persona adulta vigilando tu salud.

• Deberías hablar también con el profesor de gimnasia o si practicas algún deporte con tu entrenador.



De todas formas, se lo digas o no a tus profesores, en el instituto debe constar en tu expediente médico que tienes diabetes, para que, si sucede cualquier eventualidad, siempre puedan saber a qué atenerse y con quién contactar.

Seguramente, deberás hacer cambios en tu tratamiento, tanto en la dieta como en la insulina. No olvides consultarlo con tu médico o equipo educador, ellos te podrán aconsejar sobre la mejor pauta a seguir.

A partir de ahora, vas a pasar muchas horas fuera de casa, puedes llevar los planes hechos, cambiarlos sobre la marcha o pueden surgir imprevistos. Por eso es muy importante que lleves siempre contigo todo lo necesario para tu cuidado cuando salgas de casa, aunque pienses que no lo vas a necesitar. Recuerda coger siempre la insulina, glucómetro, tiras reactivas y llevar siempre azúcar o hidratos de carbono de absorción rápida (zumos, refrescos azucarados, fruta, etc.)

Intenta no comer fuera de horarios. En alguna ocasión puedes aprovechar las raciones de la merienda para tomar patatas fritas, frutos secos, etc. Procura tomar refrescos "light", no el resto de refrescos comerciales que contienen azúcares en diversas proporciones; procura reservar éstos para cuando tengas una hipoglucemia.

Hay algunas hamburgueserías que disponen de información detallada sobre equivalencias en raciones de hidratos de carbono de sus productos. Es conveniente que solicites dicha información, te será de mucha utilidad.

Recuerda que ahora eres tú el responsable de tu diabetes: ¡cuídala y cuídate!




16.3. El trabajo

En general, las personas con diabetes no deben ser discriminadas a la hora de encontrar un empleo. La diabetes no supone limitación alguna para la mayoría de los trabajos.

Otra cuestión es, el que haya empleos más recomendables que otros para una persona con diabetes. Estas ocupaciones son las que sean constantes en sus horarios y en los esfuerzos que exijan y, a ser posible, sin demasiado estrés.

En cualquier caso, a mayor amplitud de conocimientos y entrenamiento en el cuidado de su diabetes, mayor será el abanico de posibilidades en el mundo laboral.

No son recomendables aquellos trabajos que impliquen una notable irregularidad en los horarios, por la dificultad que esto supone para un buen ajuste del tratamiento.

Tampoco son aconsejables aquellos trabajos que impliquen un riesgo físico grave, en caso de hipoglucemia.

Los trabajos prohibidos para las personas con diabetes incluyen, únicamente, los de alto riesgo:


• Aquellos en los que una hipoglucemia pudiera significar riesgos graves para otras personas: pilotos, bomberos, policías, conductores profesionales, etc.

• Fuerzas armadas (la diabetes era eximente para la realización del Servicio Militar)

Por ello, y apartando únicamente las profesiones de alto riesgo, hay que defender que el empresario, sea éste público o privado, se fije en la competencia laboral de la persona designada para el puesto, y deje de lado cualquier otra circunstancia.


• Empleo público en España
  
  Por encima de la capacidad personal de una persona con diabetes para desarrollar un trabajo, se deben tener en cuenta las numerosas prohibiciones legales existentes en nuestro ordenamiento.
  
  Profesiones prohibidas legalmente en España son, por ejemplo:
  

• Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado

• Policías Autonómicas

• Policías Locales

• Pilotos de Aviación Civil y Comercial

• Servicios Civiles de Seguridad

• Fuerzas Armadas

• Cuerpos de Bomberos

• Controladores Aéreos

• Determinadas Escalas de Correos y Telégrafos

• Determinados empleos dentro de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias, etc.



En las distintas administraciones públicas existen varias maneras de regular el ingreso de las personas, a través de una oposición, en lo que se refiere a las circunstancias médicas.

Está desde la cláusula que expresamente excluye a la persona con diabetes (como en los casos anteriormente mencionados), la que más o menos deja el camino abierto a que puedan ser excluidos, hasta la cláusula más genérica que suele decir: "No padecer enfermedad, ni estar afectado por limitación física o psíquica, que sea incompatible con el desempeño de las correspondientes funciones". Cláusulas de este tipo pueden abrir el camino a posibles interpretaciones restrictivas de los tribunales médicos o tribunales calificadores de las pruebas de acceso.

La Administración debería ser más clara en las bases de sus convocatorias, alejándose de ambigüedades; y en lo que respecta a las personas con diabetes, hay colectivos que los representan y que podrían interpelar a los órganos de las diferentes administraciones para que trabajasen en ese sentido.


• Empleo privado
  
  Dentro del empleo privado no existen prohibiciones, pero existen barreras más difíciles de advertir y por lo tanto, contra estas últimas es más difícil luchar.
  
  En cuanto a profesiones no recomendables, aunque no prohibidas, tres son las fuentes de posibles limitaciones:
  

• La falta de regularidad en el horario. Cualquier profesión con horarios irregulares o en turnos rotatorios no es aconsejable.

• El riesgo de hipoglucemia. Toda profesión en la que la hipoglucemia implique un riesgo para la persona con diabetes o para los demás.

• Posibles complicaciones a largo plazo. Por ejemplo, la pérdida de la agudeza visual como consecuencia de una retinopatía.



Sin embargo, cuando a un trabajador que ya está desempeñando un trabajo en una empresa se le diagnostica una diabetes, es posible que el trabajo que desarrolle no sea compatible con los nuevos cuidados que su salud va a necesitar o incluso sea contraproducente para su salud. En este caso la empresa está obligada por Ley a cambiar el puesto de trabajo a esta persona, por otro en el que su salud no se vea perjudicada. Si no existe y es imposible mantener en ese específico puesto de trabajo al empleado, la empresa debería iniciar los trámites de solicitud de una incapacidad (y si no lo hace ella, el propio trabajador)

Todavía existen reticencias por parte de muchos empresarios a contratar personas con diabetes. Los empresarios aducen para ello que las bajas, periodos de incapacidad y jubilaciones tempranas son más frecuentes que en otros trabajadores. En este punto un estudio realizado por la OMS indica que las ausencias laborales son prácticamente las mismas salvo en un muy pequeño grupo de sujetos, que quizá no han asumido como debieran su autocontrol, o quizá no han tenido la oportunidad y la necesaria información para hacerlo.

El trabajador diabético, si llega a ser contratado, debe serlo en las mismas condiciones que cualquier otro trabajador, salvo que tuviese una certificación que le declare como minusválido, pero esto no se consigue nunca solamente por ser diabético, la diabetes sólo es un punto más a tener en cuenta.

En los trabajadores por cuenta propia o trabajadores autónomos, sus limitaciones serán únicamente las legales y las derivadas de sus circunstancias personales.

Pero la mayor dificultad la encuentra, lógicamente, el joven con diabetes que busca empleo por primera vez, o la persona con diabetes que busca una nueva ocupación. En estos casos, las empresas ponen sus propios requisitos y muchas veces se fijan mucho más allá de las circunstancias laborales del futuro empleado.





16.4. Los seguros

Cuando la persona con diabetes quiere hacerse un seguro de vida o un seguro médico, etc., puede encontrarse con algunas pequeñas dificultades o peculiaridades que debe conocer y sobre todo, es aconsejable que siempre lea la "letra pequeña" antes de contratar un seguro.


• SEGUROS MÉDICOS
  
  A la hora de contratar un seguro médico, las personas con diabetes encuentran referencias expresas al padecimiento de la Diabetes, tiempo de evolución de ésta y tratamiento (¿se pincha insulina?)
  
  Si se contesta de manera afirmativa a esa pregunta, la Compañía elude la responsabilidad asistencial para las alteraciones que el asegurado ya tuviese contraídas al firmar la Póliza, aunque hayan sido omitidas en la contratación. Según el artículo 10 de la vigente Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la declaración, el asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada, pudiendo la compañía rescindir el seguro.
  
  No sólo se hace referencia a la diabetes actual sino que también se hace expresa referencia a las secuelas derivadas de los padecimientos anteriores, por lo que debemos tener presente esto a la hora de contratar un seguro médico.
  
  Es muy difícil que el asegurador no someta a un amplísimo cuestionario de preguntas al tomador del seguro; si no lo hiciese así, el tomador del seguro no tendría ninguna obligación de hacer ninguna declaración que expresamente no se le haya pedido.
  
  La Ley de Contrato de Seguro permite modificar las condiciones económicas en el caso de que aumenten los riesgos, como es el caso de la aparición de una diabetes. Existe la posibilidad de la rescisión del contrato por parte de la sociedad médica en este mismo caso, por lo que es muy importante la lectura minuciosa de todas las cláusulas del contrato.
  

• SEGUROS DE VIDA
  
  Es el seguro que cubre el riesgo de la muerte de una persona. La póliza se suele pagar anualmente y deben existir unos beneficiarios establecidos en el mismo contrato.
  
  El precio de la póliza del seguro se suele fijar partiendo de una tabla de mortalidad por edad, de tal manera que a mayor edad mayor tasa de mortalidad y mayor prima.
  
  Además, la tasa de mortalidad no depende exclusivamente de la edad, sino que está en función del estado de salud actual, antecedentes familiares, profesión, hábitos de vida, etc.
  
  Si una persona presenta una agravación en su estado de salud, como por ejemplo la diabetes, ello implica el estudio de la sobremortalidad correspondiente.
  
  De esta manera se establece una prima extra. Pero además, la valoración de esta prima extra en la persona con diabetes irá en función del tipo de diabetes y de los factores favorables o desfavorables que puedan incidir en la enfermedad.
  
  Así, son factores favorables para el asegurado: no fumar, exploración de la retina normal, electrocardiograma normal, glucemia en ayunas inferior a 130 mg/dL, glucemia 2 horas después de las comidas inferior a 200 mg/dL, seguimiento del tratamiento médico de forma correcta y regular, etc. Son factores desfavorables para el asegurado: tener asociada una hipertensión arterial, sobrepeso, antecedentes familiares de enfermedades coronarias, cerebrovasculares o arterial periférica, presencia de albúmina en orina, etc.
  




16.5. El carné de conducir

Con el Reglamento actual las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 tratados con insulina no pueden obtener los permisos de conducir de aquellas clases que implican profesionalidad: C, D y E. Aunque, aportando un informe favorable de un Endocrinólogo, podrían obtenerse o prorrogarse de modo excepcional. Pueden obtener licencias de conducción para vehículos de clase A1, A, B1 y B.

Las personas con diabetes tipo 2 que siguen tratamiento con antidiabéticos orales pueden conducir toda clase de vehículos, pero deben aportar un informe favorable de un Endocrinólogo para los vehículos de clases C, D y E.

Las personas con diabetes tipo 2 que estén siguiendo un tratamiento sólo con dieta pueden obtener permiso para cualquier vehículo.

Quedan excluidas todas las personas con diabetes que presenten una situación de inestabilidad metabólica severa que precise asistencia hospitalaria y aquellas con cuadros de hipoglucemia aguda y complicaciones crónicas de la diabetes.

Según el actual decreto ley, las personas con diabetes tratadas con insulina o antidiabéticos orales deben renovar cada año los permisos de clase A y B, y cada seis meses los de clase C y D. Los tratados con dieta cada 10 años.

Por otra parte, es obligatorio comunicar que se tiene diabetes, de no hacerlo se está cometiendo una infracción del Reglamento General de Conductores, lo que conlleva diferentes sanciones. Desde el punto de vista del Código Penal se sanciona a todo aquel que conduzca con temeridad manifiesta y ponga en peligro la vida o integridad de las personas, con prisión de 6 meses a 4 años, privación del derecho a conducir de 1 a 10 años, multa y, siempre, el resarcimiento de la responsabilidad civil originada; también hay que tener en cuenta que si deriva un resultado lesivo las penas son más graves que las descritas.

La normativa que regula las aptitudes psico-físicas requeridas para obtener o prorrogar el permiso o la licencia de conducción se publicó en el Boletín Oficial del Estado (BOE) del día 6 de Junio de 1997 (página 2.026 en lo que se refiere a la Diabetes Mellitus)

NORMAS PARA UNA CONDUCCIÓN SEGURA:


• Lleve siempre a mano el material necesario para realizar autoanálisis, insulina, azúcar, pastillas de glucosa y glucagón.

• No realice viajes largos sin acompañante.

• No conduzca si su control glucémico no es bueno.

• No conduzca si se ha hecho una revisión de fondo de ojo ese día con gotas para dilatar la pupila.

• Realice un mayor control de su glucemia. Determine su glucemia capilar siempre antes de empezar a conducir y después cada 2 horas. Si está entre 80 y 100 mg/mL, tome una pequeña cantidad de azúcares de rápida absorción (zumo, refresco azucarado, etc) y una ración extra de hidratos de carbono de absorción lenta (pan, fruta, galletas, etc) antes de continuar. Asegúrese después de que está por encima de 100 mg/dL. Descanse cada 2 horas y tome alguna ración de hidratos de carbono.

• Si presenta síntomas de hipoglucemia, pare el coche inmediatamente y compruebe que la tiene, después asegúrese de que toma la suficiente cantidad de azúcar para remontarla, luego no olvide tomar también hidratos de carbono de absorción lenta para evitar que vuelva a ocurrir.

• Respete el horario de las comidas y el tipo de éstas. No realice comidas copiosas, ya que puede presentar somnolencia.

• No beba alcohol, éste disminuye los reflejos y además aumenta el riesgo de hipoglucemias.

• No fume mientras conduce.

• Muchos fármacos interfieren con la capacidad para conducir, ya que producen somnolencia o disminuyen su atención. Consulte siempre con su médico.

• No conduzca si tiene sueño o no ha descansado lo suficiente. No conduzca más de 8 horas diarias.

• Evite conducir por la noche, sobre todo si su visión no es perfecta.




16.6. Los grupos de apoyo

Existen numerosos colectivos cuyo afán es procurar el máximo apoyo a las personas con diabetes y a sus familiares. En España, existen Asociaciones de Personas con Diabetes en todas las Autonomías. Estas asociaciones (algunas con una existencia de más de 40 años) se dedican, tanto a realizar actividades educativas, informativas, de asesoramiento como lúdicas (actividades de fin de semana, campamentos para jóvenes, colonias para niños, viajes para personas mayores etc.), en las que distintas personas con un mismo problema se ponen en contacto y comparten sus dudas, sus conocimientos, sus experiencias, etc. Se organizan reuniones para padres, para niños de edades similares, para personas con diabetes tipo 2, con el fin de poner sobre la mesa temas que sean del máximo interés para todos y resolver problemas del día a día (por supuesto, la realización de las actividades dependerá de las posibilidades de cada Asociación en particular)

Ponte en contacto con la Asociación que exista en tu zona de residencia, seguro que encontrarás apoyo y comprobarás que en esto de la diabetes no estás solo

Capítulo 17.

Mirando hacia el futuro.

17.1. El impacto de las nuevas tecnologías

Que las denominadas "Nuevas Tecnologías" o tecnologías de la información y comunicación van a tener un impacto en el tratamiento de las personas con diabetes es una realidad tangible. Prueba de ello es su propio caso, haciendo uso de este Manual Básico al que ha accedido por la red de Internet empleando un ordenador personal. Nos referimos al impacto en el tratamiento pues la propia educación diabetológica es parte fundamental del mismo y la información, responsable y de calidad como aquí pretendemos, debe contribuir a mejorar la formación de la persona con diabetes influyendo de manera positiva en aumentar su propia educación para la salud.

Aunque no estamos ante una novedad reciente, probablemente nos encontramos aún en los albores de lo que las nuevas tecnologías pueden aportar para mejorar las condiciones y expectativas de vida de las personas con diabetes.

Es mediada la década de los pasados años 80 cuando comenzamos a disponer de ordenadores personales y comienzan a aparecer las primeras aplicaciones específicas de utilidad práctica en la formación y cuidado de las personas con diabetes, junto con equipos iniciales que facilitaban el empleo de estos medios como los primitivos glucómetros con memoria y descarga de datos. Sin embargo, en aquella época los elevados precios de los equipos informáticos frenaron el desarrollo e implementación de aplicaciones que ya se mostraban útiles y que funcionalmente no se diferenciaban en gran medida de lo que hoy en día podemos conseguir.

En la actualidad, la creciente popularización de los equipos informáticos en el trabajo y en el hogar está haciendo posible el empleo eficaz de los recursos a los que nos referimos.

Los profesionales de la salud cuentan con aplicaciones de tratamiento de datos de control metabólico y otros datos de interés clínico, como puede ser el Glucobeep Profesional, que van a permitirles conocer de manera eficaz la situación de cada uno de sus pacientes y por tanto aumentar la eficiencia de su cometido profesional.

La eficacia de esta práctica se ve aumentada en la actualidad por la existencia de medios que permiten la Teleasistencia Diabetológica como ocurre con el sistema Glucobeep, al permitir al profesional de la salud que trata habitualmente a la persona con diabetes disponer de los datos de manera frecuente y sin necesidad de la presencia física de éste. Las ventajas que aporta esta comunicación libre de las barreras de tiempo y distancia para ayudar a las personas con diabetes en la toma de decisiones terapéuticas es fácilmente perceptible. El uso de la voz contribuye también a una relación más personal y amigable.

A su vez, la disponibilidad de ordenadores en el ámbito doméstico facilita que las personas con diabetes puedan transferir sus datos de glucemia a programas de gestión y tener una idea más nítida de su situación. Prácticamente todos los fabricantes de medidores de glucemia disponen de su respectivo programa. Sin embargo, cuando se combina en una única aplicación la descarga de datos de casi cualquier medidor con la comunicación bi-direccional entre la persona y su médico o su educador en diabetes, las ventajas aumentan de manera considerable. Esta posibilidad es una realidad con el uso de la aplicación Glucobeep Personal.

Pero las aportaciones actuales del uso de computadores personales en el cuidado de la diabetes no se limita a los programas de gestión y Teleasistencia. A nivel experimental se pueden conseguir programas que ayudan a encontrar pautas de tratamiento con insulina. Estas herramientas informáticas pueden ser de gran ayuda al médico de familia o al especialista para facilitarle su toma de decisiones, pero su llamado "ojo clínico" seguirá teniendo un valor insustituible. No podemos olvidar jamás que la diabetes es una patología sumamente compleja y por tanto la atención personalizada y continua por el equipo médico-sanitario de cada paciente es imprescindible. Los programas, insistimos experimentales aún, más conocidos son el británico Aida (Versión sólo en ingles en http://www.2aida.org/) y el español GlucosaControls. Este programa desarrollado por Ramón Torra, un informático de Igualada (Barcelona), permite de manera adicional estimar la fructosamina y la hemoglobina glicada con los datos de glucemia (http://www.glucosacontrols.org). No aconsejamos, bajo ninguna circunstancia, que las personas con diabetes utilicen este tipo de ayudas por sí mismas; en caso de hacerlo, que sea sólo con la autorización previa y la continua supervisión de su médico o de su educador en diabetes.

Las listas de correo, los "chats" y los grupos de noticias son otro exponente del uso de las nuevas tecnologías al servicio de un tema concreto como puede ser la Diabetes Mellitus. Son numerosas las existentes, ya que muchas páginas de Asociaciones de Diabéticos y otras de similar naturaleza mantienen las mismas. Una "lista de correo" muy activa es la que mantiene Ramón Torra en GlucosaControls. Queremos dejar constancia que estas actividades nos parecen armas de "doble filo". Son muy útiles para aumentar la autoestima y las relaciones interpersonales de las personas involucradas, pero pueden llevar con facilidad a la toma de decisiones terapéuticas equivocadas. Si Ud. participa de estas actividades no haga ningún cambio en su tratamiento por algo aprendido en este medio, salvo consulta previa con su médico o su educador en diabetes.

Pero no acaban aquí las posibilidades y ventajas que nos ofrecen las "nuevas tecnologías". En la captación y envío de imágenes son ya una realidad experiencias que pueden facilitar la vida a las personas con diabetes, mejorar la labor de los profesionales de la salud y producir economías de índole variable al sistema sanitario. Como ejemplo citamos algunos casos: Las imágenes de su fondo de ojo pueden ser captadas con un sencillo oftalmoscopio digital desde su Centro de Salud local y, enviadas por la red, ser evaluadas por un especialista situado en el hospital de referencia a varios kilómetros de su centro, incluso intercambiadas entre varios especialistas. Ud. puede obtener un diagnóstico especializado sin necesidad de desplazarse, a la vez que su médico de familia y su enfermera de cabecera participan de la decisión. Otro caso práctico es captar la imagen de sus pies, lo que se conoce como huella plantar, con un podoscopio equipado de una pequeña "webcam" y ser archivado en el ordenador de su centro de salud para ulteriores comparaciones o también ser re-enviadas para valoración por un podólogo.

Igualmente la tecnología actual permite que algunas pruebas que valoran la evolución de complicaciones de la diabetes y que hasta fechas muy recientes requerían sofisticados equipos sólo disponibles en grandes hospitales de referencia, puedan ser realizadas por un profesional de la salud en un Centro de Atención Primaria facilitando que muchas más personas y en circunstancias más cómodas se vean favorecidas con un diagnóstico más certero.

Pero ya apuntamos que estamos probablemente aún en los albores de las ventajas que la tecnología aportará en el cuidado de la diabetes. Las tecnologías que aumenten la facilidad y velocidad de transmisión de datos como bien puede ser el UMTS (próxima generación de telefonía móvil), nos van a traer muy pronto soluciones difíciles de imaginar hoy.


17.2. Nuevos sistemas analíticos

En la década de los setenta se comenzaron a desarrollar métodos de determinación de la glucemia en sangre capilar. Entonces era imposible prever la importancia que más tarde alcanzaría la determinación de la glucemia capilar por la propia persona con diabetes para conseguir un buen control de la misma. Estos métodos se basan en una reacción bioquímica específica para la glucosa que se desarrolla en un soporte sólido (tira reactiva) al aplicar una gota de sangre obtenida por punción en un dedo. La medición de la glucosa en estas tiras se ha realizado hasta hace pocos años por una técnica que detectaba cambios de color producido por unos indicadores (método fotométrico). En la actualidad la mayoría de tiras reactivas llevan incorporados unos electrodos que proporcionan una corriente eléctrica proporcional a la cantidad de glucosa oxidada presente en la muestra de sangre (método electroquímico).

El autocontrol es hoy en día uno de los aspectos fundamentales en el tratamiento de la diabetes e implica la realización de varias determinaciones de glucemia capilar a lo largo del día. Por este motivo, en estos últimos años se están desarrollando técnicas de determinación de glucosa no molestas para la persona con diabetes que permitan conocer los niveles de glucemia en cualquier momento y con la frecuencia necesaria. Algunas de estas técnicas están ya en fases muy avanzadas para poder usarse en poco tiempo, mientras que otras están todavía en fases de ensayos pre-clínicos.

1. Sensores de glucosa subcutáneos

Están en fase experimental y, fundamentalmente, consisten en la introducción subcutánea (debajo de la piel) de un sistema que dispone de unas membranas que contienen los reactivos bioquímicos, electrodos y baterías y queda protegido de ser degradado mediante una capa bioprotectora. Alrededor del sistema implantado se produce una reacción inflamatoria rica en capilares, necesaria para proporcionar glucosa y oxígeno al sensor. El sensor se acopla a un mecanismo de lectura por transmisión de radio que incluye funciones de alarma. El sistema funciona a los 7 días de su implantación (hace falta tiempo para que se desarrolle esa "inflamación"), tiene una duración de 3 a 5 meses y realiza lecturas de glucemia cada 4-10 minutos.

Sin embargo, presenta problemas que están en fase de estudio:


• Problemas electrónicos, por la pérdida del cierre casi hermético del sistema debido a un trauma, etc.

• Fallo de la capa bioprotectora.

• Deficiente reacción inflamatoria que no proporciona glucosa u oxígeno suficiente al sensor.

• Frecuencia de calibración del sistema.

• Tamaño del sistema.

2. GlucoWatch

La FDA (Administración para la Alimentación y el Medicamento) de los Estados Unidos aprobó el pasado 22 de Marzo el uso de este nuevo medidor de glucosa que no necesita pinchazos para el control de la glucosa de las personas con diabetes. Este dispositivo sólo podrá ser utilizado como complemento a los glucómetros tradicionales, no para sustituirlos, y, de momento, sólo en personas mayores de 18 años, pero se espera que en breve se extienda su uso a partir de los 7 años.

Consiste en un dispositivo con apariencia de reloj de pulsera que, sin necesidad de extraer una muestra de sangre, mediante un proceso conocido como iontoforesis reversa, muestra en la pantalla un valor de glucemia cada 20 minutos y durante 12 horas. La iontoforesis consiste en la aplicación de una pequeña corriente eléctrica, no dolorosa, que impulsa el líquido situado entre las células de la piel (lo que se conoce como líquido intersticial) hacia el exterior, donde se sitúan unos detectores capaces de analizar la glucosa transportada. El transporte de glucosa hasta alcanzar la superficie de la piel requiere un periodo de tiempo (alrededor de 17 minutos), por lo que la cantidad determinada por el GlucoWatch es un reflejo de la glucosa que había en sangre capilar 17 minutos antes.

En la práctica, la persona que lo utiliza debe inicialmente calibrar el GlucoWatch, usando para ello una determinación de glucosa realizada con un medidor tradicional. Después de un período de calentamiento de 3 horas comienza a hacer determinaciones de glucemia cada 20 minutos durante 12 horas. Hay un desfase de alrededor de 17 minutos entre la glucemia que se ve en la pantalla y la real, pero esto no debiera ser un inconveniente importante ya que, si se va observando la evolución de las glucemias, se puede prever una hipoglucemia o un aumento importante de la glucosa.

Puede guardar en su memoria hasta 4.000 lecturas de glucemia. También dispone de una alarma sonora que puede ser programada de forma individual para alertar cuando los resultados que se están obteniendo se encuentran en un rango demasiado alto o bajo o cuando los valores de glucosa están descendiendo muy rápidamente.

Resultados recientes destacan una utilidad en la estimación de hipoglucemias, por lo que su empleo circunstancial puede ser interesante para valorar la posible existencia de hipoglucemias inadvertidas.

También presenta problemas que están en fase de estudio:

• El funcionamiento del sistema puede verse alterado por cambios bruscos de temperatura, sudoración excesiva, ruidos o corrientes eléctricas. Más de un 20% de las determinaciones "desaparecen" de la pantalla por estos problemas, ya que si se detectan este tipo de situaciones el medidor no registra como válidas esas lecturas.

• Puede producir irritación leve o moderada de la piel, que desaparece al retirar el aparato.

• Las determinaciones realizadas con GlucoWatch deben hacerse junto con las de un glucómetro tradicional, para asegurar la precisión de los resultados.

• El precio de las membranas con reactivo, que duran solamente doce horas, es bastante superior al de los reactivos para glucemia capilar.

Los fabricantes (Cygnus Inc) piensan que a comienzos del año 2002 se comercializará en el mercado europeo. De cualquier manera, su utilidad va a estar ligada más al estudio temporal de la situación de las personas con diabetes que a su uso en el ámbito doméstico, y de ninguna manera es previsible pueda ser un sustituto del autoanálisis de la glucemia.

3. Espectrofotometría infrarroja cercana

Se trata de un sistema bastante complejo de determinación de glucosa no invasivo. Un cable de fibra óptica que emite luz se aplica contra el pulpejo de un dedo. La luz reflejada por el tejido se mide a través de ese mismo cable, de forma que la diferencia de luz entre la emitida y la reflejada se analiza y se determina por un microcomputador la cantidad de glucosa en el tejido iluminado (esto es posible hacerlo teóricamente porque cada sustancia química tiene su propio "color", incluida la glucosa). El sistema se calibra con valores de referencia utilizando modelos matemáticos.

Una vez más, hay problemas en fase de estudio:


• Es necesario controlar la presión del sensor contra la piel.

• Niveles bajos o normales de glucemia pueden carecer de suficiente precisión.

• Algunos problemas todavía sin aclarar se relacionan con aspectos como color de la piel, grasa corporal, temperatura e hidratación.

Por el estado actual de desarrollo parece que aún se deberá de esperar algún tiempo hasta disponer de series de producción suficientes para poder concluir su viabilidad comercial.


17.3. Nuevos fármacos

El tratamiento actual con antidiabéticos orales es capaz de controlar durante un tiempo la hiperglucemia, pero este control es limitado en el tiempo, debido a la progresión de la enfermedad.

La incorporación de nuevos fármacos, cuyo mecanismo de acción sea mejorar la resistencia a la insulina abre un nuevo abanico de posibilidades para las personas con diabetes tipo 2, mejorando no sólo el control glucémico a más largo plazo, sino también moderando la incidencia de complicaciones relacionadas con la diabetes.

En este sentido, han aparecido como última novedad (aunque en España aún no están comercializadas) las Glitazonas o Tiazolidinadionas (Troglitazona, Rosiglitazona y Pioglitazona). Este grupo de fármacos tienen una acción puramente insulinosensibilizadora (ayudan a mejorar la sensibilidad a la insulina de los distintos tejidos donde ésta actúa).

La superficie de las células del cuerpo está plagada de "receptores", es decir, grandes moléculas que le sirven a la célula para "saber" lo que ocurre a su alrededor. La insulina necesita de la presencia de unos receptores específicos para que la célula sepa de su existencia. A veces, estos receptores relacionados con la insulina no funcionan adecuadamente y se produce cierta "resistencia" de las células a actuar según el nivel de insulina en sangre. Lo que hacen estos nuevos fármacos es "activar" uno de esos receptores: el PPARg (Receptor Gamma Activado por el Proliferador de los Peroxisomas).

Se conocen tres subtipos diferentes de PPAR: PPARa, PPARd y PPARg. El PPARg se encuentra principalmente en el tejido adiposo y en menor proporción en hígado, tejido muscular y otros. El efecto biológico que se produce tras la activación del receptor es el aumento dentro de la célula de determinados materiales que están relacionados con el metabolismo de los hidratos de carbono y la acción de la insulina.

El primer fármaco de esta familia utilizado en el tratamiento de la diabetes tipo 2 fue la troglitazona, cuya acción, moderadamente hipoglucemiante al utilizarla sola, pero más eficaz en tratamiento combinado con otros fármacos (metformina, sulfonilureas o insulina), se ha visto ensombrecida por la aparición de efectos tóxicos sobre el hígado (hepatotoxicidad). La posibilidad de que se produzca esta toxicidad en el hígado no es general en todas las personas, sino que parece ser propia de cada paciente y no hay forma de predecir qué personas presentan esta predisposición.

Estos problemas de toxicidad parecen ser menores en las otras dos glitazonas existentes en la actualidad: la rosiglitazona y la pioglitazona. Ambas han demostrado ser menos hepatotóxicas y es suficiente tomar una o dos dosis al día para conseguir unos niveles adecuados de glucemia. Además, se ha visto que actúan también sobre los receptores PPARa, sugiriendo este hecho un posible efecto directo sobre el metabolismo de los triglicéridos (tipo de grasa que frecuentemente se encuentra elevada en personas con diabetes tipo 2).

Fármacos en estudio


• GLP-1
  
  El GLP-1 es un péptido (pequeña proteína) procedente del intestino, cuya secreción es estimulada por la ingestión de alimentos (fundamentalmente azúcares y grasas), y que estimula la secreción de insulina, en función de los niveles de glucosa; además, inhibe la secreción de glucagón (hormona hiperglucemiante) y enlentece el vaciamiento del estómago. Por otro lado, parece ser que el GLP-1 tiene una función en la regulación del apetito, induciendo sensación de saciedad y, por tanto, haciendo disminuir la cantidad de alimento ingerido, tanto en personas sanas como en personas con diabetes tipo 2.
  
  No obstante el GLP-1 tiene inconvenientes que están por resolver:
  

• Se destruye pasados menos de 5 minutos y se degrada inmediatamente en la sangre.

• Al ser un péptido, no puede ingerirse por vía oral en pastillas: los jugos gástricos e intestinales lo destruirían.


Para solucionar estos problemas, se están desarrollando análogos que sean resistentes a la degradación y activos por vía oral. Por lo que, según los conocimientos actuales, el GLP-1 puede ser un prometedor agente terapéutico para la diabetes tipo 2, pero será necesario esperar un tiempo hasta que estos problemas tengan solución.


• Sales de vanadio y cromo.
  
  Las sales de vanadio actúan mejorando la acción de la insulina al disminuir la inactivación de los receptores de insulina después de su unión con ésta. El problema es que es muy tóxico y, de momento, su uso es inaceptable.
  
  Las sales de cromo, de acción mal conocida, también parecen que mejoran la tolerancia a la glucosa.
  

• Etomixir.
  
  Bloqueando el metabolismo y la oxidación de ciertos ácidos grasos, el Etoximir consigue que el hígado no fabrique nueva glucosa, por lo que produce una reducción de la hiperglucemia en ayuno.
  

• Tungstato.
  
  Las sales de tungsteno parecen que son eficaces tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2. Hasta ahora se han ensayado en animales a los que se les ha provocado la diabetes y se han observado dos efectos distintos: en animales con diabetes tipo 2, esta sustancia tiene efectos sobre el páncreas. El tungstato parece ser capaz de ejercer dos tipos de acciones en los islotes: por una parte incrementa la sensibilidad de la célula beta a la glucosa; por otra, es capaz de aumentar el contenido de insulina. Este efecto se debe a la vez a un incremento de la producción de insulina por las células beta remanentes y a un aumento en su número. Estos resultados sugieren que el tungstato puede ejercer una acción reparadora sobre la célula beta.
  
  En animales con diabetes tipo 1, se ha comprobado que ejerce su acción en el hígado, mejorando el metabolismo de la glucosa y disminuyendo los niveles de glucosa en sangre, sin producir hipoglucemias ni otros efectos secundarios.
  
  Además, los estudios de toxicidad realizados en animales de experimentación indican que es baja, por lo que, según los investigadores, el tungstato podría llegar a ser un fármaco de administración oral alternativo a la insulina tanto para la diabetes tipo 1 como tipo 2.
  
  Todos estos fármacos en potencia, están aún en fases iniciales de experimentación, por lo que aún se deberá esperar bastante tiempo antes de saber si efectivamente podrán ser eficaces en el tratamiento de la diabetes.




17.4. Nuevas vías de administración de la insulina

Desde que se descubrió la insulina, los investigadores no han dejado de ensayar nuevas formas de administración de la misma. Qué duda cabe que, si la administración de insulina no requiriese la inyección subcutánea, la vida de las personas con diabetes sería bastante más satisfactoria. Pero hasta el momento actual no se han podido salvar de forma adecuada una serie de inconvenientes para que esto pueda ser una realidad, aunque las investigaciones están cada vez más cerca de encontrar la solución definitiva.

Los diversos estudios que se han realizado para intentar administrar la insulina de forma oral no han dado buenos resultados ya que, la insulina administrada por vía oral es degradada por el ácido del estómago y las enzimas presentes en la primera parte del tracto intestinal. Sin embargo, se siguen realizando investigaciones que permitan la obtención de algún sistema que supere esa barrera hasta ahora infranqueable, y que llevaría a mejorar sustancialmente la calidad de vida de las personas con diabetes.

Una de estas investigaciones es un nuevo análogo de insulina, hexil insulina monoconjugado 2 (HIM2), que tiene unido un compuesto químico al aminoácido 29 de la cadena beta de su molécula. Al parecer, esta modificación en la molécula de insulina le permite preservar su actividad y mejorar su estabilidad frente a posibles degradaciones enzimáticas, lo que facilita su potencial administración por vía oral.

Otra vía de administrar la insulina que se ha intentado es utilizando la vía nasal (por medio de nebulizaciones), pero existen aún una serie de problemas por resolver: la acción de esta insulina es mucho menos efectiva que la insulina subcutánea (se necesitan administrar 100 unidades de insulina nasal para conseguir el mismo efecto terapéutico que 10 unidades de insulina administrada por vía subcutánea), requiere múltiples administraciones, produce irritación local con congestión nasal y rinorrea (flujo abundante de moco) y un resfriado puede alterar fácilmente su absorción.

Otra vía de administración de la insulina es la insulina inhalada (se administra por medio de un dispositivo similar al que emplean las personas que tienen asma). La insulina inhalada tiene que llegar a lo más profundo de los pulmones, hasta los propios alvéolos, que es donde se produce el recambio de oxígeno. Los ensayos clínicos están ya en una fase avanzada y, esta insulina se absorbe rápidamente desde los pulmones hacia la corriente sanguínea, actuando como un análogo de insulina de acción rápida (por lo que de todas maneras, habría que inyectarse una dosis de insulina de acción intermedia o lenta para cubrir las necesidades basales).

Esta parece ser la vía más prometedora en la actualidad. En el momento actual, existen tres laboratorios que están investigando esta forma de administración de insulina: Novo Nordisk (AERx® iDMS), Pfizer-Inhale-Aventis (Exubera®) y Lilly (Oralin®). Según los investigadores, estas insulinas podrían estar disponibles en el mercado para el año 2004. Los dispositivos como el Exubera y el Oralin son mecánicos y el AERx es electrónico. El desarrollo de este último esta algo más retrasado, pero cuenta con la ventaja de poder registrar todos los datos de suministro de insulina y verterlos a un sistema de gestión de datos sobre un ordenador, lo que aportará un importante complemento al resto de datos asequibles en la actualidad.


17.5. Páncreas artificial implantable

El llamado "páncreas artificial" no es más que un pequeño sensor de glucosa que va conectado a un depósito de insulina que la segrega en función del valor de glucemia que determina el sensor en cada momento, de forma continua. Este sistema, en realidad trata de imitar el funcionamiento de las células beta. Se inserta mediante una pequeña intervención quirúrgica. Son las también llamadas bombas implantables de insulina, con un grupo pionero en Montpellier (Francia). Desafortunadamente, en los prototipos, el sensor de glucosa se tapona o a veces reacciona con otras sustancias químicas del cuerpo, etc. Por lo que aún no puede considerarse una forma de tratamiento común y habrá que esperar algún tiempo antes de poder utilizarlo de forma generalizada.


17.6. Los Trasplantes

El trasplante de páncreas sería una forma eficaz de tratar la diabetes, pero tiene una serie de limitaciones técnicas y de disponibilidad que lo hacen ineficaz ante las necesidades existentes: En primer lugar, la imposibilidad de disponer de un número suficiente de donantes para poder trasplantar a todas las personas con diabetes que lo precisen. En segundo lugar, el trasplante de cualquier órgano, obliga a frenar la inmunidad de la persona que recibe el órgano para que su organismo no lo rechace (tratamiento inmunosupresor). Este tratamiento, que se debe mantener durante toda la vida, produce una serie de alteraciones que hace que, hasta el momento, sólo se realicen trasplantes de páncreas cuando existe la necesidad de trasplantar otro órgano vital para la vida de la persona (habitualmente el riñón). En tercer lugar, existe la probabilidad de que el páncreas trasplantado vuelva a ser destruido por el mismo proceso inmunológico que causó el inicio de la diabetes. Aunque en un principio después del trasplante, en ocasiones, se puede prescindir de la insulina, en la mayoría de los casos existe rechazo o se "reproduce" la diabetes, haciéndose necesario de nuevo la administración de insulina.

El trasplante de islotes pancreáticos obtenidos de páncreas de donantes fallecidos se ha explorado como una forma de terapia. Se extraen los islotes del páncreas y se inyectan en la vena porta del paciente receptor, una vena que suministra sangre al hígado donde los islotes quedan atrapados y funcionando. Tradicionalmente, esta tecnología no daba resultados demasiado espectaculares hasta que el año pasado se realizó el "protocolo Edmonton" que combinaba un nuevo sistema de extracción de islotes, con una nueva pauta de administración de inmunosupresores que permitió a los siete pacientes incluidos en el estudio normalizar su situación metabólica durante, al menos, 11 meses. Periodo en el cual, los pacientes normalizaron sus cifras de hemoglobina glicada y no recibieron suministro de insulina.

Este estudio tiene unos resultados muy esperanzadores, pero deben confirmarse en otros posteriores con un mayor número de pacientes incluidos y un mayor número de parámetros bajo control. Incluso si estos nuevos ensayos confirmaran la efectividad del protocolo Edmonton, la necesidad de obtener islotes de entre dos y cuatro páncreas por paciente, y la inexistencia de datos respecto a los posibles efectos secundarios que la terapia inmunosupresora utilizada pudiera tener, hace que su aplicación pueda circunscribirse a un determinado tipo de pacientes con diabetes de control especialmente difícil (diabetes inestables o con severas hipoglucemias que pasan inadvertidas, y cuyo control metabólico es prácticamente imposible a pesar de las pautas de tratamiento intensivo).


17.7. La manipulación genética

La manipulación genética o terapia génica es una nueva manera de tratar las enfermedades, basada en la modificación de los genes de las personas afectas o de las células que se implantan en éstos, para alcanzar la curación de una enfermedad.

En el caso de la diabetes, el objetivo principal de la terapia génica es crear células que produzcan insulina en respuesta proporcionada a los niveles de glucosa, y que puedan ser trasplantadas sin la necesidad de utilizar sistemas que supriman la inmunidad de las personas que la padecen.

Además, existe la perspectiva de intervenir sobre los mecanismos inmunes responsables de la destrucción de las células beta, para impedir el desarrollo de tal proceso destructivo y prevenir la enfermedad.

Las estrategias sobre las que se está trabajando para intentar conseguir la curación de la diabetes son, por una parte, intentar prevenir el desarrollo de la diabetes tipo 1 (modificando el sistema inmune para evitar el rechazo de las células beta) y, por otra, intentar su curación (promoviendo la formación o regeneración de células beta o produciendo células no-beta productoras de insulina).

1. Modificar el sistema inmune para evitar el rechazo de las células beta

Las personas con diabetes tipo 1 tienen una pérdida completa de las células beta que producen la insulina, a consecuencia de un proceso autoinmune. En este proceso, un factor desencadenante ajeno al individuo y aún no bien conocido, produce la destrucción de las células beta por su propio sistema inmune.

En la diabetes tipo 1, antes de que aparezcan los primeros síntomas, se sabe que hay una fase en la que ya ha comenzado el "ataque" del propio sistema inmunitario contra las células beta. En esta fase, se pueden descubrir ciertos anticuerpos en la sangre que atacan a las células beta. Actualmente, la búsqueda de estos anticuerpos se restringe principalmente a los familiares de primer grado de personas con diabetes tipo 1. El descubrimiento de estos anticuerpos, nos indicaría que ese familiar de una persona con diabetes tipo 1 podría desarrollarla con mucha probabilidad en los próximos años.

La terapia génica podría modificar esas probabilidades de contraer diabetes, aunque, actualmente, tiene pocas posibilidades de modificar la anómala reacción del sistema inmune que desemboca en la destrucción de las células beta. De cualquier manera, las posibles vías de actuación serían las siguientes:


• Inhibir las moléculas implicadas en el desarrollo de la diabetes tipo 1:
  

• Interleukina 1 beta

• Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a)

• Interferón gamma

• Interleukina 6

• Óxido nítrico

• Estimular la producción de Interleukina-4, una sustancia natural que parece prevenir el proceso de inflamación de los islotes (insulitis) previo a la destrucción de las células beta, en ratones que desarrollan espontáneamente diabetes tipo 1.
  

• Inhibir la interacción de moléculas Fas/Fas-L, que parece estar directamente implicada en la muerte de las células, y que juega un papel primordial en la destrucción de las células beta durante el desarrollo de la diabetes tipo 1.
  

• Producir en el propio páncreas células beta genéticamente modificadas que segreguen una sustancia llamada anti-CD40-ligando, una proteína que juega un papel clave en la activación de un tipo de linfocitos (los T), directamente implicados en el proceso de rechazo autoinmune.

Por lo tanto, la manipulación genética encaminada a prevenir el proceso que lleva a la diabetes tipo 1 podrá llegar a ser eficaz cuando sea posible realizar un diagnóstico precoz del proceso inmunológico, antes de que comiencen los síntomas derivados de la propia destrucción de las células beta. Por otra parte, los procesos implicados en esta destrucción no se han desentrañado completamente, y, a pesar de los trabajos experimentales que permiten albergar esperanzas en su potencial eficacia terapéutica, por el momento, no hay una forma realmente eficaz que permita detener la evolución que desde el inicio del ataque inmunológico lleva a la aparición clínica de la enfermedad.

2. Promover la formación o regeneración de células beta

Una vez que el proceso inmunológico ha destruido una parte mayoritaria de las células beta que producen la insulina, la deficiencia de esta hormona desencadena una serie de alteraciones metabólicas que son las causantes de la aparición de la fase clínica de la enfermedad.

En esa situación, las estrategias que permitan la regeneración o reemplazo de las células beta perdidas, serían las más adecuadas para curar la diabetes, ya que las células beta tienen una compleja maquinaria dedicada a mantener el control estricto de los niveles de glucosa, que hasta el momento no se ha podido imitar.

Hasta el momento actual, los ensayos van encaminados a la búsqueda de distintas fuentes de células: la purificación de islotes de cerdo, la obtención de células pancreáticas ductales, células madre pancreáticas fetales, y la generación de células beta productoras de insulina mediante clonación terapéutica.


• Purificación de islotes pancreáticos de cerdo. La disponibilidad de los islotes de origen porcino sería virtualmente ilimitada para poder suministrar a personas con diabetes y la restricción que actualmente impone la disponibilidad de islotes de cadáver sería solventada. Sin embargo, la barrera inmunológica que es necesario vencer entre tejidos de distintas especies es muy superior a la incompatibilidad propia entre humanos. Por este motivo, se ha puesto en marcha una tecnología que permitiría el desarrollo de cerdos transgénicos, con la expresión de determinados genes humanos. Estos cerdos no expresarían proteínas que fueran reconocidas por los sistemas inmunes de los pacientes receptores como pertenecientes a otra especie. La tecnología podría llegar a desarrollar cerdos "a la carta", cuyas células fueran reconocidas como propias para cada paciente, lo que impediría su potencial rechazo.
  
  El gran problema que plantea esta fuente de células es la posible infección que se puede producir por retrovirus porcinos endógenos, es decir, material genético de partículas virales que está integrado en el ADN del cerdo. Los retrovirus provocan una infección permanente, ya que integran su ADN en el de la célula infectada, transmitiéndose a las células hijas. Todos los cerdos contienen varias copias de este tipo de secuencias. Estudios realizados en laboratorio han puesto de manifiesto que estos retrovirus porcinos endógenos obtenidos a partir de líneas celulares porcinas infectadas, son capaces de infectar células humanas. Estos resultados han llevado a la administración norteamericana responsable de establecer los sistemas de control en aspectos de alimentación y medicamentos (FDA), a detener los ensayos clínicos de injertos porcinos hasta que se compruebe que los pacientes que han recibido ya tales injertos están libres de infección.
  

• Células pancreáticas ductales. La células que recubren los conductos interiores del páncreas (llamadas ductales) tienen una enorme capacidad de multiplicarse y diferenciarse, es decir, de sufrir un proceso de cambio que les permite alcanzar el aspecto y la funcionalidad de un tejido diferente al original del que provienen. Con el apropiado estímulo se las podría hacer evolucionar hasta células de islotes. Para ello, los investigadores crean en el laboratorio las condiciones idóneas que permiten a las células iniciar ese proceso hasta llegar a producir insulina. Las condiciones no son de momento las óptimas para que este sistema de obtención de células productoras de insulina sea suficiente para ser utilizado como un recurso terapéutico.
  
  Sin embargo, estas células, han sido capaces de disminuir los niveles de glucosa, hasta alcanzar casi la normalización, al ser implantadas a ratones diabéticos. Los ratones mantuvieron esa situación metabólica durante los tres meses que duró el estudio. También se ha conseguido hacer crecer y diferenciar este tipo de células de origen humano, pero todavía no se ha demostrado su capacidad de mantener la glucemia normal en otra persona. Esta línea de investigación está siendo seguida por varios laboratorios que consideran la ventaja de obtener células de un donante adulto frente a las de un embrión, que puede ser origen de controversia.
  

• Células madre pancreáticas fetales. Las células troncales derivadas del tejido embrionario ofrecen un enorme potencial que puede afectar de manera definitiva la evolución del conocimiento científico hasta alcanzar la curación de la diabetes. Estas células derivan del grupo celular que forma el embrión en sus primeros días de evolución. Estas células presentan la capacidad de multiplicarse en el laboratorio indefinidamente y de diferenciarse hasta alcanzar la forma y la funcionalidad de células propias de tejidos específicos.
  
  Un grupo de investigadores de la Universidad Miguel Hernández, de Alicante (España), ha obtenido células secretoras de insulina partiendo de células troncales embrionarias de ratón. Las células obtenidas fueron después implantadas en animales con diabetes, consiguiendo durante varios días corregir su hiperglucemia.
  
  También se trabaja en la identificación de las células precursoras en el páncreas embrionario de las que van a formar los islotes, y en el entendimiento de los procesos que llevan a su diferenciación hacia células beta. Esto crea la expectativa de modular las señales que condicionan su desarrollo hasta que se convierten en células beta maduras. Una vez conocidos los detalles del proceso, pueden aplicarse condiciones de crecimiento en el laboratorio para crear y diferenciar células precursoras que puedan servir de suministro para el trasplante a los pacientes.
  

• Otro sistema de obtención de células para personas con diabetes, podría ser la clonación terapéutica (conjunto de técnicas con las que se tratan de obtener células a partir de otras células del propio paciente, mediante su reprogramación genética). En este caso, la carga genética de una célula del paciente es introducida en una célula germinal femenina a la que se le ha quitado su propio núcleo, con lo que pierde su información genética original. Las células embrionarias así obtenidas en el laboratorio podrían ser inducidas hasta llegar a ser células productoras de insulina, con la gran ventaja de que tendrían la propia carga genética del paciente, y en ese caso no tendrían por qué ser rechazadas por el sistema inmune cuando le fuesen implantadas. Aunque por la propia naturaleza autoinmune de la diabetes tipo 1, esta circunstancia es imprevisible.
  
  El proceso no es posible realizarlo actualmente, ya que no se conocen todas las particularidades del desarrollo completo del tejido endocrino del páncreas, y además, existen una serie de aspectos éticos y legales que deben quedar plenamente solucionados antes de que esta tecnología pueda ser aplicada en terapia humana.
  
  Afortunadamente, la investigación de los islotes y las células troncales está evolucionando muy rápidamente y se ha llegado a afirmar que, en los próximos cinco años debería ser posible generar suficientes células beta en los laboratorios como para resolver el actual problema de disponibilidad de tejido a partir de donantes.

De las distintas alternativas técnicas mencionadas anteriormente, parece ser que, la generación de células beta a partir de células ductales pancreáticas podría convertirse en la opción más inmediata para el trasplante de las personas con diabetes.

3. Generación de células no-beta productoras de insulina

Como consecuencia de la dificultad para obtener células beta pancreáticas, grupos de investigadores han iniciado diferentes trabajos para generar células no-beta que secreten insulina en respuesta a los niveles de glucosa.

Se han realizado estudios con muchos tipos celulares, pero los más interesantes y que crean mayores expectativas como potenciales fuentes para crear células productoras de insulina, son los hepatocitos (las células que forman el hígado).

En la terapia génica de la diabetes, las células del hígado tienen un potencial muy grande para convertirse en una fuente de insulina en respuesta a los niveles de glucosa. Los hepatocitos tienen la capacidad de captar la concentración extracelular de glucosa y comparten con las células beta algunos de los componentes naturales del sistema de detección de glucosa. A pesar de que se ha conseguido que produzcan insulina, en ningún caso se ha obtenido un perfil de respuesta a la glucosa como el que de manera normal tiene la célula beta.

Todas estas perspectivas son de futuro y, en bastantes casos, bastante incierto. No es nuestro deseo fomentar "falsas esperanzas". Lo que hemos pretendido con este capítulo es mostrar a las personas con diabetes que se está trabajando mucho y en muchos sitios y con muchas ideas distintas para hacer posibles mecanismos que permitan un mejor control de la diabetes o, incluso, su prevención y curación. Pero, en medicina es muy cierto que muchas de las investigaciones que empiezan a desarrollarse no llegan a ningún término: los problemas que se encuentran pueden no ser superables. Sin embargo, es también verdad que otras muchas sí lo hacen.

No olvide que el mejor cuidado que puede realizar ahora con su diabetes es seguir las indicaciones dietéticas, ejercicio físico, autoanálisis y tratamiento insulínico y/o farmacológico que su médico y su educador en diabetes le hayan indicado, para evitar las "consecuencias de la diabetes mal controlada".

Capítulo 17.

Mirando hacia el futuro.

17.1. El impacto de las nuevas tecnologías

Que las denominadas "Nuevas Tecnologías" o tecnologías de la información y comunicación van a tener un impacto en el tratamiento de las personas con diabetes es una realidad tangible. Prueba de ello es su propio caso, haciendo uso de este Manual Básico al que ha accedido por la red de Internet empleando un ordenador personal. Nos referimos al impacto en el tratamiento pues la propia educación diabetológica es parte fundamental del mismo y la información, responsable y de calidad como aquí pretendemos, debe contribuir a mejorar la formación de la persona con diabetes influyendo de manera positiva en aumentar su propia educación para la salud.

Aunque no estamos ante una novedad reciente, probablemente nos encontramos aún en los albores de lo que las nuevas tecnologías pueden aportar para mejorar las condiciones y expectativas de vida de las personas con diabetes.

Es mediada la década de los pasados años 80 cuando comenzamos a disponer de ordenadores personales y comienzan a aparecer las primeras aplicaciones específicas de utilidad práctica en la formación y cuidado de las personas con diabetes, junto con equipos iniciales que facilitaban el empleo de estos medios como los primitivos glucómetros con memoria y descarga de datos. Sin embargo, en aquella época los elevados precios de los equipos informáticos frenaron el desarrollo e implementación de aplicaciones que ya se mostraban útiles y que funcionalmente no se diferenciaban en gran medida de lo que hoy en día podemos conseguir.

En la actualidad, la creciente popularización de los equipos informáticos en el trabajo y en el hogar está haciendo posible el empleo eficaz de los recursos a los que nos referimos.

Los profesionales de la salud cuentan con aplicaciones de tratamiento de datos de control metabólico y otros datos de interés clínico, como puede ser el Glucobeep Profesional, que van a permitirles conocer de manera eficaz la situación de cada uno de sus pacientes y por tanto aumentar la eficiencia de su cometido profesional.

La eficacia de esta práctica se ve aumentada en la actualidad por la existencia de medios que permiten la Teleasistencia Diabetológica como ocurre con el sistema Glucobeep, al permitir al profesional de la salud que trata habitualmente a la persona con diabetes disponer de los datos de manera frecuente y sin necesidad de la presencia física de éste. Las ventajas que aporta esta comunicación libre de las barreras de tiempo y distancia para ayudar a las personas con diabetes en la toma de decisiones terapéuticas es fácilmente perceptible. El uso de la voz contribuye también a una relación más personal y amigable.

A su vez, la disponibilidad de ordenadores en el ámbito doméstico facilita que las personas con diabetes puedan transferir sus datos de glucemia a programas de gestión y tener una idea más nítida de su situación. Prácticamente todos los fabricantes de medidores de glucemia disponen de su respectivo programa. Sin embargo, cuando se combina en una única aplicación la descarga de datos de casi cualquier medidor con la comunicación bi-direccional entre la persona y su médico o su educador en diabetes, las ventajas aumentan de manera considerable. Esta posibilidad es una realidad con el uso de la aplicación Glucobeep Personal.

Pero las aportaciones actuales del uso de computadores personales en el cuidado de la diabetes no se limita a los programas de gestión y Teleasistencia. A nivel experimental se pueden conseguir programas que ayudan a encontrar pautas de tratamiento con insulina. Estas herramientas informáticas pueden ser de gran ayuda al médico de familia o al especialista para facilitarle su toma de decisiones, pero su llamado "ojo clínico" seguirá teniendo un valor insustituible. No podemos olvidar jamás que la diabetes es una patología sumamente compleja y por tanto la atención personalizada y continua por el equipo médico-sanitario de cada paciente es imprescindible. Los programas, insistimos experimentales aún, más conocidos son el británico Aida (Versión sólo en ingles en http://www.2aida.org/) y el español GlucosaControls. Este programa desarrollado por Ramón Torra, un informático de Igualada (Barcelona), permite de manera adicional estimar la fructosamina y la hemoglobina glicada con los datos de glucemia (http://www.glucosacontrols.org). No aconsejamos, bajo ninguna circunstancia, que las personas con diabetes utilicen este tipo de ayudas por sí mismas; en caso de hacerlo, que sea sólo con la autorización previa y la continua supervisión de su médico o de su educador en diabetes.

Las listas de correo, los "chats" y los grupos de noticias son otro exponente del uso de las nuevas tecnologías al servicio de un tema concreto como puede ser la Diabetes Mellitus. Son numerosas las existentes, ya que muchas páginas de Asociaciones de Diabéticos y otras de similar naturaleza mantienen las mismas. Una "lista de correo" muy activa es la que mantiene Ramón Torra en GlucosaControls. Queremos dejar constancia que estas actividades nos parecen armas de "doble filo". Son muy útiles para aumentar la autoestima y las relaciones interpersonales de las personas involucradas, pero pueden llevar con facilidad a la toma de decisiones terapéuticas equivocadas. Si Ud. participa de estas actividades no haga ningún cambio en su tratamiento por algo aprendido en este medio, salvo consulta previa con su médico o su educador en diabetes.

Pero no acaban aquí las posibilidades y ventajas que nos ofrecen las "nuevas tecnologías". En la captación y envío de imágenes son ya una realidad experiencias que pueden facilitar la vida a las personas con diabetes, mejorar la labor de los profesionales de la salud y producir economías de índole variable al sistema sanitario. Como ejemplo citamos algunos casos: Las imágenes de su fondo de ojo pueden ser captadas con un sencillo oftalmoscopio digital desde su Centro de Salud local y, enviadas por la red, ser evaluadas por un especialista situado en el hospital de referencia a varios kilómetros de su centro, incluso intercambiadas entre varios especialistas. Ud. puede obtener un diagnóstico especializado sin necesidad de desplazarse, a la vez que su médico de familia y su enfermera de cabecera participan de la decisión. Otro caso práctico es captar la imagen de sus pies, lo que se conoce como huella plantar, con un podoscopio equipado de una pequeña "webcam" y ser archivado en el ordenador de su centro de salud para ulteriores comparaciones o también ser re-enviadas para valoración por un podólogo.

Igualmente la tecnología actual permite que algunas pruebas que valoran la evolución de complicaciones de la diabetes y que hasta fechas muy recientes requerían sofisticados equipos sólo disponibles en grandes hospitales de referencia, puedan ser realizadas por un profesional de la salud en un Centro de Atención Primaria facilitando que muchas más personas y en circunstancias más cómodas se vean favorecidas con un diagnóstico más certero.

Pero ya apuntamos que estamos probablemente aún en los albores de las ventajas que la tecnología aportará en el cuidado de la diabetes. Las tecnologías que aumenten la facilidad y velocidad de transmisión de datos como bien puede ser el UMTS (próxima generación de telefonía móvil), nos van a traer muy pronto soluciones difíciles de imaginar hoy.


17.2. Nuevos sistemas analíticos

En la década de los setenta se comenzaron a desarrollar métodos de determinación de la glucemia en sangre capilar. Entonces era imposible prever la importancia que más tarde alcanzaría la determinación de la glucemia capilar por la propia persona con diabetes para conseguir un buen control de la misma. Estos métodos se basan en una reacción bioquímica específica para la glucosa que se desarrolla en un soporte sólido (tira reactiva) al aplicar una gota de sangre obtenida por punción en un dedo. La medición de la glucosa en estas tiras se ha realizado hasta hace pocos años por una técnica que detectaba cambios de color producido por unos indicadores (método fotométrico). En la actualidad la mayoría de tiras reactivas llevan incorporados unos electrodos que proporcionan una corriente eléctrica proporcional a la cantidad de glucosa oxidada presente en la muestra de sangre (método electroquímico).

El autocontrol es hoy en día uno de los aspectos fundamentales en el tratamiento de la diabetes e implica la realización de varias determinaciones de glucemia capilar a lo largo del día. Por este motivo, en estos últimos años se están desarrollando técnicas de determinación de glucosa no molestas para la persona con diabetes que permitan conocer los niveles de glucemia en cualquier momento y con la frecuencia necesaria. Algunas de estas técnicas están ya en fases muy avanzadas para poder usarse en poco tiempo, mientras que otras están todavía en fases de ensayos pre-clínicos.

1. Sensores de glucosa subcutáneos

Están en fase experimental y, fundamentalmente, consisten en la introducción subcutánea (debajo de la piel) de un sistema que dispone de unas membranas que contienen los reactivos bioquímicos, electrodos y baterías y queda protegido de ser degradado mediante una capa bioprotectora. Alrededor del sistema implantado se produce una reacción inflamatoria rica en capilares, necesaria para proporcionar glucosa y oxígeno al sensor. El sensor se acopla a un mecanismo de lectura por transmisión de radio que incluye funciones de alarma. El sistema funciona a los 7 días de su implantación (hace falta tiempo para que se desarrolle esa "inflamación"), tiene una duración de 3 a 5 meses y realiza lecturas de glucemia cada 4-10 minutos.

Sin embargo, presenta problemas que están en fase de estudio:


• Problemas electrónicos, por la pérdida del cierre casi hermético del sistema debido a un trauma, etc.

• Fallo de la capa bioprotectora.

• Deficiente reacción inflamatoria que no proporciona glucosa u oxígeno suficiente al sensor.

• Frecuencia de calibración del sistema.

• Tamaño del sistema.

2. GlucoWatch

La FDA (Administración para la Alimentación y el Medicamento) de los Estados Unidos aprobó el pasado 22 de Marzo el uso de este nuevo medidor de glucosa que no necesita pinchazos para el control de la glucosa de las personas con diabetes. Este dispositivo sólo podrá ser utilizado como complemento a los glucómetros tradicionales, no para sustituirlos, y, de momento, sólo en personas mayores de 18 años, pero se espera que en breve se extienda su uso a partir de los 7 años.

Consiste en un dispositivo con apariencia de reloj de pulsera que, sin necesidad de extraer una muestra de sangre, mediante un proceso conocido como iontoforesis reversa, muestra en la pantalla un valor de glucemia cada 20 minutos y durante 12 horas. La iontoforesis consiste en la aplicación de una pequeña corriente eléctrica, no dolorosa, que impulsa el líquido situado entre las células de la piel (lo que se conoce como líquido intersticial) hacia el exterior, donde se sitúan unos detectores capaces de analizar la glucosa transportada. El transporte de glucosa hasta alcanzar la superficie de la piel requiere un periodo de tiempo (alrededor de 17 minutos), por lo que la cantidad determinada por el GlucoWatch es un reflejo de la glucosa que había en sangre capilar 17 minutos antes.

En la práctica, la persona que lo utiliza debe inicialmente calibrar el GlucoWatch, usando para ello una determinación de glucosa realizada con un medidor tradicional. Después de un período de calentamiento de 3 horas comienza a hacer determinaciones de glucemia cada 20 minutos durante 12 horas. Hay un desfase de alrededor de 17 minutos entre la glucemia que se ve en la pantalla y la real, pero esto no debiera ser un inconveniente importante ya que, si se va observando la evolución de las glucemias, se puede prever una hipoglucemia o un aumento importante de la glucosa.

Puede guardar en su memoria hasta 4.000 lecturas de glucemia. También dispone de una alarma sonora que puede ser programada de forma individual para alertar cuando los resultados que se están obteniendo se encuentran en un rango demasiado alto o bajo o cuando los valores de glucosa están descendiendo muy rápidamente.

Resultados recientes destacan una utilidad en la estimación de hipoglucemias, por lo que su empleo circunstancial puede ser interesante para valorar la posible existencia de hipoglucemias inadvertidas.

También presenta problemas que están en fase de estudio:

• El funcionamiento del sistema puede verse alterado por cambios bruscos de temperatura, sudoración excesiva, ruidos o corrientes eléctricas. Más de un 20% de las determinaciones "desaparecen" de la pantalla por estos problemas, ya que si se detectan este tipo de situaciones el medidor no registra como válidas esas lecturas.

• Puede producir irritación leve o moderada de la piel, que desaparece al retirar el aparato.

• Las determinaciones realizadas con GlucoWatch deben hacerse junto con las de un glucómetro tradicional, para asegurar la precisión de los resultados.

• El precio de las membranas con reactivo, que duran solamente doce horas, es bastante superior al de los reactivos para glucemia capilar.

Los fabricantes (Cygnus Inc) piensan que a comienzos del año 2002 se comercializará en el mercado europeo. De cualquier manera, su utilidad va a estar ligada más al estudio temporal de la situación de las personas con diabetes que a su uso en el ámbito doméstico, y de ninguna manera es previsible pueda ser un sustituto del autoanálisis de la glucemia.

3. Espectrofotometría infrarroja cercana

Se trata de un sistema bastante complejo de determinación de glucosa no invasivo. Un cable de fibra óptica que emite luz se aplica contra el pulpejo de un dedo. La luz reflejada por el tejido se mide a través de ese mismo cable, de forma que la diferencia de luz entre la emitida y la reflejada se analiza y se determina por un microcomputador la cantidad de glucosa en el tejido iluminado (esto es posible hacerlo teóricamente porque cada sustancia química tiene su propio "color", incluida la glucosa). El sistema se calibra con valores de referencia utilizando modelos matemáticos.

Una vez más, hay problemas en fase de estudio:


• Es necesario controlar la presión del sensor contra la piel.

• Niveles bajos o normales de glucemia pueden carecer de suficiente precisión.

• Algunos problemas todavía sin aclarar se relacionan con aspectos como color de la piel, grasa corporal, temperatura e hidratación.

Por el estado actual de desarrollo parece que aún se deberá de esperar algún tiempo hasta disponer de series de producción suficientes para poder concluir su viabilidad comercial.


17.3. Nuevos fármacos

El tratamiento actual con antidiabéticos orales es capaz de controlar durante un tiempo la hiperglucemia, pero este control es limitado en el tiempo, debido a la progresión de la enfermedad.

La incorporación de nuevos fármacos, cuyo mecanismo de acción sea mejorar la resistencia a la insulina abre un nuevo abanico de posibilidades para las personas con diabetes tipo 2, mejorando no sólo el control glucémico a más largo plazo, sino también moderando la incidencia de complicaciones relacionadas con la diabetes.

En este sentido, han aparecido como última novedad (aunque en España aún no están comercializadas) las Glitazonas o Tiazolidinadionas (Troglitazona, Rosiglitazona y Pioglitazona). Este grupo de fármacos tienen una acción puramente insulinosensibilizadora (ayudan a mejorar la sensibilidad a la insulina de los distintos tejidos donde ésta actúa).

La superficie de las células del cuerpo está plagada de "receptores", es decir, grandes moléculas que le sirven a la célula para "saber" lo que ocurre a su alrededor. La insulina necesita de la presencia de unos receptores específicos para que la célula sepa de su existencia. A veces, estos receptores relacionados con la insulina no funcionan adecuadamente y se produce cierta "resistencia" de las células a actuar según el nivel de insulina en sangre. Lo que hacen estos nuevos fármacos es "activar" uno de esos receptores: el PPARg (Receptor Gamma Activado por el Proliferador de los Peroxisomas).

Se conocen tres subtipos diferentes de PPAR: PPARa, PPARd y PPARg. El PPARg se encuentra principalmente en el tejido adiposo y en menor proporción en hígado, tejido muscular y otros. El efecto biológico que se produce tras la activación del receptor es el aumento dentro de la célula de determinados materiales que están relacionados con el metabolismo de los hidratos de carbono y la acción de la insulina.

El primer fármaco de esta familia utilizado en el tratamiento de la diabetes tipo 2 fue la troglitazona, cuya acción, moderadamente hipoglucemiante al utilizarla sola, pero más eficaz en tratamiento combinado con otros fármacos (metformina, sulfonilureas o insulina), se ha visto ensombrecida por la aparición de efectos tóxicos sobre el hígado (hepatotoxicidad). La posibilidad de que se produzca esta toxicidad en el hígado no es general en todas las personas, sino que parece ser propia de cada paciente y no hay forma de predecir qué personas presentan esta predisposición.

Estos problemas de toxicidad parecen ser menores en las otras dos glitazonas existentes en la actualidad: la rosiglitazona y la pioglitazona. Ambas han demostrado ser menos hepatotóxicas y es suficiente tomar una o dos dosis al día para conseguir unos niveles adecuados de glucemia. Además, se ha visto que actúan también sobre los receptores PPARa, sugiriendo este hecho un posible efecto directo sobre el metabolismo de los triglicéridos (tipo de grasa que frecuentemente se encuentra elevada en personas con diabetes tipo 2).

Fármacos en estudio


• GLP-1
  
  El GLP-1 es un péptido (pequeña proteína) procedente del intestino, cuya secreción es estimulada por la ingestión de alimentos (fundamentalmente azúcares y grasas), y que estimula la secreción de insulina, en función de los niveles de glucosa; además, inhibe la secreción de glucagón (hormona hiperglucemiante) y enlentece el vaciamiento del estómago. Por otro lado, parece ser que el GLP-1 tiene una función en la regulación del apetito, induciendo sensación de saciedad y, por tanto, haciendo disminuir la cantidad de alimento ingerido, tanto en personas sanas como en personas con diabetes tipo 2.
  
  No obstante el GLP-1 tiene inconvenientes que están por resolver:
  

• Se destruye pasados menos de 5 minutos y se degrada inmediatamente en la sangre.

• Al ser un péptido, no puede ingerirse por vía oral en pastillas: los jugos gástricos e intestinales lo destruirían.


Para solucionar estos problemas, se están desarrollando análogos que sean resistentes a la degradación y activos por vía oral. Por lo que, según los conocimientos actuales, el GLP-1 puede ser un prometedor agente terapéutico para la diabetes tipo 2, pero será necesario esperar un tiempo hasta que estos problemas tengan solución.


• Sales de vanadio y cromo.
  
  Las sales de vanadio actúan mejorando la acción de la insulina al disminuir la inactivación de los receptores de insulina después de su unión con ésta. El problema es que es muy tóxico y, de momento, su uso es inaceptable.
  
  Las sales de cromo, de acción mal conocida, también parecen que mejoran la tolerancia a la glucosa.
  

• Etomixir.
  
  Bloqueando el metabolismo y la oxidación de ciertos ácidos grasos, el Etoximir consigue que el hígado no fabrique nueva glucosa, por lo que produce una reducción de la hiperglucemia en ayuno.
  

• Tungstato.
  
  Las sales de tungsteno parecen que son eficaces tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2. Hasta ahora se han ensayado en animales a los que se les ha provocado la diabetes y se han observado dos efectos distintos: en animales con diabetes tipo 2, esta sustancia tiene efectos sobre el páncreas. El tungstato parece ser capaz de ejercer dos tipos de acciones en los islotes: por una parte incrementa la sensibilidad de la célula beta a la glucosa; por otra, es capaz de aumentar el contenido de insulina. Este efecto se debe a la vez a un incremento de la producción de insulina por las células beta remanentes y a un aumento en su número. Estos resultados sugieren que el tungstato puede ejercer una acción reparadora sobre la célula beta.
  
  En animales con diabetes tipo 1, se ha comprobado que ejerce su acción en el hígado, mejorando el metabolismo de la glucosa y disminuyendo los niveles de glucosa en sangre, sin producir hipoglucemias ni otros efectos secundarios.
  
  Además, los estudios de toxicidad realizados en animales de experimentación indican que es baja, por lo que, según los investigadores, el tungstato podría llegar a ser un fármaco de administración oral alternativo a la insulina tanto para la diabetes tipo 1 como tipo 2.
  
  Todos estos fármacos en potencia, están aún en fases iniciales de experimentación, por lo que aún se deberá esperar bastante tiempo antes de saber si efectivamente podrán ser eficaces en el tratamiento de la diabetes.




17.4. Nuevas vías de administración de la insulina

Desde que se descubrió la insulina, los investigadores no han dejado de ensayar nuevas formas de administración de la misma. Qué duda cabe que, si la administración de insulina no requiriese la inyección subcutánea, la vida de las personas con diabetes sería bastante más satisfactoria. Pero hasta el momento actual no se han podido salvar de forma adecuada una serie de inconvenientes para que esto pueda ser una realidad, aunque las investigaciones están cada vez más cerca de encontrar la solución definitiva.

Los diversos estudios que se han realizado para intentar administrar la insulina de forma oral no han dado buenos resultados ya que, la insulina administrada por vía oral es degradada por el ácido del estómago y las enzimas presentes en la primera parte del tracto intestinal. Sin embargo, se siguen realizando investigaciones que permitan la obtención de algún sistema que supere esa barrera hasta ahora infranqueable, y que llevaría a mejorar sustancialmente la calidad de vida de las personas con diabetes.

Una de estas investigaciones es un nuevo análogo de insulina, hexil insulina monoconjugado 2 (HIM2), que tiene unido un compuesto químico al aminoácido 29 de la cadena beta de su molécula. Al parecer, esta modificación en la molécula de insulina le permite preservar su actividad y mejorar su estabilidad frente a posibles degradaciones enzimáticas, lo que facilita su potencial administración por vía oral.

Otra vía de administrar la insulina que se ha intentado es utilizando la vía nasal (por medio de nebulizaciones), pero existen aún una serie de problemas por resolver: la acción de esta insulina es mucho menos efectiva que la insulina subcutánea (se necesitan administrar 100 unidades de insulina nasal para conseguir el mismo efecto terapéutico que 10 unidades de insulina administrada por vía subcutánea), requiere múltiples administraciones, produce irritación local con congestión nasal y rinorrea (flujo abundante de moco) y un resfriado puede alterar fácilmente su absorción.

Otra vía de administración de la insulina es la insulina inhalada (se administra por medio de un dispositivo similar al que emplean las personas que tienen asma). La insulina inhalada tiene que llegar a lo más profundo de los pulmones, hasta los propios alvéolos, que es donde se produce el recambio de oxígeno. Los ensayos clínicos están ya en una fase avanzada y, esta insulina se absorbe rápidamente desde los pulmones hacia la corriente sanguínea, actuando como un análogo de insulina de acción rápida (por lo que de todas maneras, habría que inyectarse una dosis de insulina de acción intermedia o lenta para cubrir las necesidades basales).

Esta parece ser la vía más prometedora en la actualidad. En el momento actual, existen tres laboratorios que están investigando esta forma de administración de insulina: Novo Nordisk (AERx® iDMS), Pfizer-Inhale-Aventis (Exubera®) y Lilly (Oralin®). Según los investigadores, estas insulinas podrían estar disponibles en el mercado para el año 2004. Los dispositivos como el Exubera y el Oralin son mecánicos y el AERx es electrónico. El desarrollo de este último esta algo más retrasado, pero cuenta con la ventaja de poder registrar todos los datos de suministro de insulina y verterlos a un sistema de gestión de datos sobre un ordenador, lo que aportará un importante complemento al resto de datos asequibles en la actualidad.


17.5. Páncreas artificial implantable

El llamado "páncreas artificial" no es más que un pequeño sensor de glucosa que va conectado a un depósito de insulina que la segrega en función del valor de glucemia que determina el sensor en cada momento, de forma continua. Este sistema, en realidad trata de imitar el funcionamiento de las células beta. Se inserta mediante una pequeña intervención quirúrgica. Son las también llamadas bombas implantables de insulina, con un grupo pionero en Montpellier (Francia). Desafortunadamente, en los prototipos, el sensor de glucosa se tapona o a veces reacciona con otras sustancias químicas del cuerpo, etc. Por lo que aún no puede considerarse una forma de tratamiento común y habrá que esperar algún tiempo antes de poder utilizarlo de forma generalizada.


17.6. Los Trasplantes

El trasplante de páncreas sería una forma eficaz de tratar la diabetes, pero tiene una serie de limitaciones técnicas y de disponibilidad que lo hacen ineficaz ante las necesidades existentes: En primer lugar, la imposibilidad de disponer de un número suficiente de donantes para poder trasplantar a todas las personas con diabetes que lo precisen. En segundo lugar, el trasplante de cualquier órgano, obliga a frenar la inmunidad de la persona que recibe el órgano para que su organismo no lo rechace (tratamiento inmunosupresor). Este tratamiento, que se debe mantener durante toda la vida, produce una serie de alteraciones que hace que, hasta el momento, sólo se realicen trasplantes de páncreas cuando existe la necesidad de trasplantar otro órgano vital para la vida de la persona (habitualmente el riñón). En tercer lugar, existe la probabilidad de que el páncreas trasplantado vuelva a ser destruido por el mismo proceso inmunológico que causó el inicio de la diabetes. Aunque en un principio después del trasplante, en ocasiones, se puede prescindir de la insulina, en la mayoría de los casos existe rechazo o se "reproduce" la diabetes, haciéndose necesario de nuevo la administración de insulina.

El trasplante de islotes pancreáticos obtenidos de páncreas de donantes fallecidos se ha explorado como una forma de terapia. Se extraen los islotes del páncreas y se inyectan en la vena porta del paciente receptor, una vena que suministra sangre al hígado donde los islotes quedan atrapados y funcionando. Tradicionalmente, esta tecnología no daba resultados demasiado espectaculares hasta que el año pasado se realizó el "protocolo Edmonton" que combinaba un nuevo sistema de extracción de islotes, con una nueva pauta de administración de inmunosupresores que permitió a los siete pacientes incluidos en el estudio normalizar su situación metabólica durante, al menos, 11 meses. Periodo en el cual, los pacientes normalizaron sus cifras de hemoglobina glicada y no recibieron suministro de insulina.

Este estudio tiene unos resultados muy esperanzadores, pero deben confirmarse en otros posteriores con un mayor número de pacientes incluidos y un mayor número de parámetros bajo control. Incluso si estos nuevos ensayos confirmaran la efectividad del protocolo Edmonton, la necesidad de obtener islotes de entre dos y cuatro páncreas por paciente, y la inexistencia de datos respecto a los posibles efectos secundarios que la terapia inmunosupresora utilizada pudiera tener, hace que su aplicación pueda circunscribirse a un determinado tipo de pacientes con diabetes de control especialmente difícil (diabetes inestables o con severas hipoglucemias que pasan inadvertidas, y cuyo control metabólico es prácticamente imposible a pesar de las pautas de tratamiento intensivo).


17.7. La manipulación genética

La manipulación genética o terapia génica es una nueva manera de tratar las enfermedades, basada en la modificación de los genes de las personas afectas o de las células que se implantan en éstos, para alcanzar la curación de una enfermedad.

En el caso de la diabetes, el objetivo principal de la terapia génica es crear células que produzcan insulina en respuesta proporcionada a los niveles de glucosa, y que puedan ser trasplantadas sin la necesidad de utilizar sistemas que supriman la inmunidad de las personas que la padecen.

Además, existe la perspectiva de intervenir sobre los mecanismos inmunes responsables de la destrucción de las células beta, para impedir el desarrollo de tal proceso destructivo y prevenir la enfermedad.

Las estrategias sobre las que se está trabajando para intentar conseguir la curación de la diabetes son, por una parte, intentar prevenir el desarrollo de la diabetes tipo 1 (modificando el sistema inmune para evitar el rechazo de las células beta) y, por otra, intentar su curación (promoviendo la formación o regeneración de células beta o produciendo células no-beta productoras de insulina).

1. Modificar el sistema inmune para evitar el rechazo de las células beta

Las personas con diabetes tipo 1 tienen una pérdida completa de las células beta que producen la insulina, a consecuencia de un proceso autoinmune. En este proceso, un factor desencadenante ajeno al individuo y aún no bien conocido, produce la destrucción de las células beta por su propio sistema inmune.

En la diabetes tipo 1, antes de que aparezcan los primeros síntomas, se sabe que hay una fase en la que ya ha comenzado el "ataque" del propio sistema inmunitario contra las células beta. En esta fase, se pueden descubrir ciertos anticuerpos en la sangre que atacan a las células beta. Actualmente, la búsqueda de estos anticuerpos se restringe principalmente a los familiares de primer grado de personas con diabetes tipo 1. El descubrimiento de estos anticuerpos, nos indicaría que ese familiar de una persona con diabetes tipo 1 podría desarrollarla con mucha probabilidad en los próximos años.

La terapia génica podría modificar esas probabilidades de contraer diabetes, aunque, actualmente, tiene pocas posibilidades de modificar la anómala reacción del sistema inmune que desemboca en la destrucción de las células beta. De cualquier manera, las posibles vías de actuación serían las siguientes:


• Inhibir las moléculas implicadas en el desarrollo de la diabetes tipo 1:
  

• Interleukina 1 beta

• Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a)

• Interferón gamma

• Interleukina 6

• Óxido nítrico

• Estimular la producción de Interleukina-4, una sustancia natural que parece prevenir el proceso de inflamación de los islotes (insulitis) previo a la destrucción de las células beta, en ratones que desarrollan espontáneamente diabetes tipo 1.
  

• Inhibir la interacción de moléculas Fas/Fas-L, que parece estar directamente implicada en la muerte de las células, y que juega un papel primordial en la destrucción de las células beta durante el desarrollo de la diabetes tipo 1.
  

• Producir en el propio páncreas células beta genéticamente modificadas que segreguen una sustancia llamada anti-CD40-ligando, una proteína que juega un papel clave en la activación de un tipo de linfocitos (los T), directamente implicados en el proceso de rechazo autoinmune.

Por lo tanto, la manipulación genética encaminada a prevenir el proceso que lleva a la diabetes tipo 1 podrá llegar a ser eficaz cuando sea posible realizar un diagnóstico precoz del proceso inmunológico, antes de que comiencen los síntomas derivados de la propia destrucción de las células beta. Por otra parte, los procesos implicados en esta destrucción no se han desentrañado completamente, y, a pesar de los trabajos experimentales que permiten albergar esperanzas en su potencial eficacia terapéutica, por el momento, no hay una forma realmente eficaz que permita detener la evolución que desde el inicio del ataque inmunológico lleva a la aparición clínica de la enfermedad.

2. Promover la formación o regeneración de células beta

Una vez que el proceso inmunológico ha destruido una parte mayoritaria de las células beta que producen la insulina, la deficiencia de esta hormona desencadena una serie de alteraciones metabólicas que son las causantes de la aparición de la fase clínica de la enfermedad.

En esa situación, las estrategias que permitan la regeneración o reemplazo de las células beta perdidas, serían las más adecuadas para curar la diabetes, ya que las células beta tienen una compleja maquinaria dedicada a mantener el control estricto de los niveles de glucosa, que hasta el momento no se ha podido imitar.

Hasta el momento actual, los ensayos van encaminados a la búsqueda de distintas fuentes de células: la purificación de islotes de cerdo, la obtención de células pancreáticas ductales, células madre pancreáticas fetales, y la generación de células beta productoras de insulina mediante clonación terapéutica.


• Purificación de islotes pancreáticos de cerdo. La disponibilidad de los islotes de origen porcino sería virtualmente ilimitada para poder suministrar a personas con diabetes y la restricción que actualmente impone la disponibilidad de islotes de cadáver sería solventada. Sin embargo, la barrera inmunológica que es necesario vencer entre tejidos de distintas especies es muy superior a la incompatibilidad propia entre humanos. Por este motivo, se ha puesto en marcha una tecnología que permitiría el desarrollo de cerdos transgénicos, con la expresión de determinados genes humanos. Estos cerdos no expresarían proteínas que fueran reconocidas por los sistemas inmunes de los pacientes receptores como pertenecientes a otra especie. La tecnología podría llegar a desarrollar cerdos "a la carta", cuyas células fueran reconocidas como propias para cada paciente, lo que impediría su potencial rechazo.
  
  El gran problema que plantea esta fuente de células es la posible infección que se puede producir por retrovirus porcinos endógenos, es decir, material genético de partículas virales que está integrado en el ADN del cerdo. Los retrovirus provocan una infección permanente, ya que integran su ADN en el de la célula infectada, transmitiéndose a las células hijas. Todos los cerdos contienen varias copias de este tipo de secuencias. Estudios realizados en laboratorio han puesto de manifiesto que estos retrovirus porcinos endógenos obtenidos a partir de líneas celulares porcinas infectadas, son capaces de infectar células humanas. Estos resultados han llevado a la administración norteamericana responsable de establecer los sistemas de control en aspectos de alimentación y medicamentos (FDA), a detener los ensayos clínicos de injertos porcinos hasta que se compruebe que los pacientes que han recibido ya tales injertos están libres de infección.
  

• Células pancreáticas ductales. La células que recubren los conductos interiores del páncreas (llamadas ductales) tienen una enorme capacidad de multiplicarse y diferenciarse, es decir, de sufrir un proceso de cambio que les permite alcanzar el aspecto y la funcionalidad de un tejido diferente al original del que provienen. Con el apropiado estímulo se las podría hacer evolucionar hasta células de islotes. Para ello, los investigadores crean en el laboratorio las condiciones idóneas que permiten a las células iniciar ese proceso hasta llegar a producir insulina. Las condiciones no son de momento las óptimas para que este sistema de obtención de células productoras de insulina sea suficiente para ser utilizado como un recurso terapéutico.
  
  Sin embargo, estas células, han sido capaces de disminuir los niveles de glucosa, hasta alcanzar casi la normalización, al ser implantadas a ratones diabéticos. Los ratones mantuvieron esa situación metabólica durante los tres meses que duró el estudio. También se ha conseguido hacer crecer y diferenciar este tipo de células de origen humano, pero todavía no se ha demostrado su capacidad de mantener la glucemia normal en otra persona. Esta línea de investigación está siendo seguida por varios laboratorios que consideran la ventaja de obtener células de un donante adulto frente a las de un embrión, que puede ser origen de controversia.
  

• Células madre pancreáticas fetales. Las células troncales derivadas del tejido embrionario ofrecen un enorme potencial que puede afectar de manera definitiva la evolución del conocimiento científico hasta alcanzar la curación de la diabetes. Estas células derivan del grupo celular que forma el embrión en sus primeros días de evolución. Estas células presentan la capacidad de multiplicarse en el laboratorio indefinidamente y de diferenciarse hasta alcanzar la forma y la funcionalidad de células propias de tejidos específicos.
  
  Un grupo de investigadores de la Universidad Miguel Hernández, de Alicante (España), ha obtenido células secretoras de insulina partiendo de células troncales embrionarias de ratón. Las células obtenidas fueron después implantadas en animales con diabetes, consiguiendo durante varios días corregir su hiperglucemia.
  
  También se trabaja en la identificación de las células precursoras en el páncreas embrionario de las que van a formar los islotes, y en el entendimiento de los procesos que llevan a su diferenciación hacia células beta. Esto crea la expectativa de modular las señales que condicionan su desarrollo hasta que se convierten en células beta maduras. Una vez conocidos los detalles del proceso, pueden aplicarse condiciones de crecimiento en el laboratorio para crear y diferenciar células precursoras que puedan servir de suministro para el trasplante a los pacientes.
  

• Otro sistema de obtención de células para personas con diabetes, podría ser la clonación terapéutica (conjunto de técnicas con las que se tratan de obtener células a partir de otras células del propio paciente, mediante su reprogramación genética). En este caso, la carga genética de una célula del paciente es introducida en una célula germinal femenina a la que se le ha quitado su propio núcleo, con lo que pierde su información genética original. Las células embrionarias así obtenidas en el laboratorio podrían ser inducidas hasta llegar a ser células productoras de insulina, con la gran ventaja de que tendrían la propia carga genética del paciente, y en ese caso no tendrían por qué ser rechazadas por el sistema inmune cuando le fuesen implantadas. Aunque por la propia naturaleza autoinmune de la diabetes tipo 1, esta circunstancia es imprevisible.
  
  El proceso no es posible realizarlo actualmente, ya que no se conocen todas las particularidades del desarrollo completo del tejido endocrino del páncreas, y además, existen una serie de aspectos éticos y legales que deben quedar plenamente solucionados antes de que esta tecnología pueda ser aplicada en terapia humana.
  
  Afortunadamente, la investigación de los islotes y las células troncales está evolucionando muy rápidamente y se ha llegado a afirmar que, en los próximos cinco años debería ser posible generar suficientes células beta en los laboratorios como para resolver el actual problema de disponibilidad de tejido a partir de donantes.

De las distintas alternativas técnicas mencionadas anteriormente, parece ser que, la generación de células beta a partir de células ductales pancreáticas podría convertirse en la opción más inmediata para el trasplante de las personas con diabetes.

3. Generación de células no-beta productoras de insulina

Como consecuencia de la dificultad para obtener células beta pancreáticas, grupos de investigadores han iniciado diferentes trabajos para generar células no-beta que secreten insulina en respuesta a los niveles de glucosa.

Se han realizado estudios con muchos tipos celulares, pero los más interesantes y que crean mayores expectativas como potenciales fuentes para crear células productoras de insulina, son los hepatocitos (las células que forman el hígado).

En la terapia génica de la diabetes, las células del hígado tienen un potencial muy grande para convertirse en una fuente de insulina en respuesta a los niveles de glucosa. Los hepatocitos tienen la capacidad de captar la concentración extracelular de glucosa y comparten con las células beta algunos de los componentes naturales del sistema de detección de glucosa. A pesar de que se ha conseguido que produzcan insulina, en ningún caso se ha obtenido un perfil de respuesta a la glucosa como el que de manera normal tiene la célula beta.

Todas estas perspectivas son de futuro y, en bastantes casos, bastante incierto. No es nuestro deseo fomentar "falsas esperanzas". Lo que hemos pretendido con este capítulo es mostrar a las personas con diabetes que se está trabajando mucho y en muchos sitios y con muchas ideas distintas para hacer posibles mecanismos que permitan un mejor control de la diabetes o, incluso, su prevención y curación. Pero, en medicina es muy cierto que muchas de las investigaciones que empiezan a desarrollarse no llegan a ningún término: los problemas que se encuentran pueden no ser superables. Sin embargo, es también verdad que otras muchas sí lo hacen.

No olvide que el mejor cuidado que puede realizar ahora con su diabetes es seguir las indicaciones dietéticas, ejercicio físico, autoanálisis y tratamiento insulínico y/o farmacológico que su médico y su educador en diabetes le hayan indicado, para evitar las "consecuencias de la diabetes mal controlada".

A

Absorción de insulina (Insulin absorption): Ingreso de la insulina a través del tejido celular subcutáneo.

Acción máxima (Peak Action): El periodo durante el cual algún efecto alcanza su mayor intensidad, como cuando la insulina produce su mayor efecto sobre la glucosa (azúcar) en la sangre.

Acetona (Acetone): Es una sustancia química que se forma en la sangre cuando el organismo utiliza grasa en vez de glucosa (azúcar) como fuente de energía. Si se forma acetona, indica que las células carecen de suficiente insulina o que no pueden utilizar la presente en la sangre para convertir glucosa en energía. Véase también: Cuerpos cetónicos.

Acido desoxirribonucleico (ADN) (DNA [Deoxyribonucleic Acid]): Sustancia química en las células de las plantas y los animales que les ordena lo que hay que hacer y cuándo tienen que hacerlo. El ADN es la información referente a lo que cada persona hereda de sus progenitores.

Acidos grasos (Fatty Acids): Unidad básica de grasas. Cuando es demasiado bajo el nivel de insulina o no hay suficiente glucosa (azúcar) para utilizar como energía, el organismo quema ácidos grasos para ese fin y origina entonces cuerpos cetónicos, productos de desecho que causan una elevación excesiva del nivel de ácido en la sangre, lo que podría conducir a la cetoacidosis. Véase también: Cetoacidosis diabética.

Acidosis (Acidosis): Exceso de ácidos en el organismo. Esto puede, en las personas con diabetes conducir a la cetoacidosis diabética. Véase también: Cetoacidosis diabética.

Acidosis láctica (Lactic Acidosis): Acumulación de ácido láctico en el cuerpo. Las células forman ácido láctico cuando utilizan glucosa (azúcar) para obtener energía. Si es excesivo el ácido láctico corporal, hay desequilibrio y la persona comenzará a sentirse enferma. Los signos de acidosis láctica son respiración profunda y rápida, vómitos y dolor abdominal. Las causas de la acidosis láctica pueden ser la cetoacidosis diabética, enfermedades hepáticas o enfermedades del riñón.

Adrenalina (Epinephrine): Hormona segregada por las glándulas suprarrenales. Ayuda a que el hígado libere glucosa (azúcar) y limita la liberación de insulina. También hace latir más rápidamente el corazón y puede elevar la presión arterial; se denomina asimismo epinefrina.

Afta (Thrush): Una infección de la boca. En las personas con diabetes, esta infección podría ser causada por altas concentraciones de glucosa (azúcar) en los líquidos bucales, lo cual contribuye al desarrollo de hongos responsables de la infección. Aparecen parches blancuzcos en la mucosa de la boca.

Agudo (Acute): Lo que sucede durante un tiempo limitado; de comienzo repentino, intenso, grave.

Albuminuria (Albuminuria): Presencia en la orina de niveles elevados de una proteína llamada albúmina. Puede señalar enfermedad renal, problema que a veces se presenta en personas que tienen diabetes desde hace años.

Alcohol (Alcohol): Sustancia que se suele utilizar localmente como antiséptico.

Alergia a la insulina (Insulin Allergy): Cuando hay reacción alérgica al recibir la persona con diabetes insulina de origen bovino o porcino, o que no es precisamente igual a la insulina humana, o que contiene impurezas. Esta alergia puede ser local (en la zona de inyección) o general (por todo el cuerpo). Puede haber picazón o parches rojos en toda la superficie corporal o notar alteraciones en el ritmo cardiaco y la respiración.

Almidón (Starch): Fécula, se encuentra principalmente en los cereales.

Alquitrán (Tar): Sustancia nociva que se inhala al fumar.

Aminoácidos (Amino Acids): Unidades fundamentales que forman las proteínas, que son el principal componente de las células corporales. La insulina está formada por una cadena de 51 aminoácidos.

Amiotrofia diabética (Diabetic Amyotrophy): Alteración de los nervios que estimulan a los músculos. Afecta un solo lado del cuerpo y se presenta más a menudo en personas de edad avanzada que tienen diabetes leve. Véase también: Neuropatía.

Análisis de orina (Urine Testing): Análisis para determinar la presencia y el nivel de glucosa (azúcar) y de cuerpos cetónicos. Se sumegen en la orina unas tiras especiales (reactivos). Los cambios en el color de la tira indican la cantidad de glucosa o de cuerpos cetónicos en la orina. Véase también: Monitorización de la glucosa sanguínea; Reactivos.

Análogos de insulina (Insulin analogs): Moléculas de insulina sintetizadas tras manipulación genética. Tienen una estructura final muy similar a la insulina humana, pero las modificaciones introducidas les permiten tener tiempos de absorción y niveles en sangre diferentes a los de la insulina humana, pudiendo ser utilizadas para ajustar mejor las pautas de las personas con diabetes.

Angiografía con fluoresceína (Fluorescein Angiography): Este método sirve para visualizar el flujo sanguíneo en los vasos oculares siguiendo el progreso de un contraste inyectado.

Angiopatía (Angiopathy): Enfermedad de los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares) que puede darse en algunas personas con diabetes después de un largo período de evolución. Existen dos clases de angiopatía: la macroangiopatía y la microangiopatía. En la primera, se forman en los grandes vasos sanguíneos placas de grasa y coágulos de sangre que se adhieren a las paredes de éstos e impiden el flujo sanguíneo. En la segunda, las paredes de los pequeños vasos se vuelven gruesas y débiles pudiendo sangrar, rezumar proteínas y lentificar el flujo sanguíneo a través de ellos. Se llama también angiopatía diabética.

Angiopatía diabética (Diabetic Angiopathy): Véase: Angiopatía.

Antagonista (Antagonist): Es un agente que se opone o resiste a la acción de otro agente. Por ejemplo, la insulina disminuye el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre, mientras que el glucagón lo eleva; por lo tanto, la insulina y el glucagón son antagonistas.

Antagonista de la insulina (Insulin Antagonist): Algo que se opone o resiste a la acción de la insulina. La insulina disminuye el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre, mientras que el glucagón lo eleva; por lo tanto, el glucagón es un antagonista de la insulina.

Anticuerpos (Antibodies): Son proteínas que el organismo produce para protegerse de sustancias extrañas o nocivas.

Anticuerpos contra las células de los islotes (ICA) (Islet cells antibody): Son sustancias que el organismo produce contra sus propios islotes pancreáticos porque no los reconoce como suyos.

Antidiabéticos Orales (Oral Antidiabetic Agents): Pastillas tomadas por las personas con diabetes para disminuir el contenido de glucosa (azúcar) en sangre. Véase también: Insulina; Hipoglucemiantes orales.

Antígenos (Antigens): Sustancias que causan una respuesta inmune en el organismo. El organismo reconoce esas sustancias como extrañas o dañinas. Para luchar contra ellas, el organismo produce anticuerpos que las atacan y tratan de eliminarlas.

Antígenos HLA (HLA Antigens): Son proteínas que determinan la aceptación o rechazo del organismo. Varían de una persona a otra. Se cree que las personas que tienen un cierto tipo de antígenos HLA son más propensas a tener diabetes tipo 1.

Antiséptico (Antiseptic): Agente que destruye las bacterias. El alcohol es un antiséptico común. Para evitar la infección, muchas personas se limpian la piel con alcohol antes de inyectarse la insulina.

Arteria (Artery): Vaso sanguíneo grande que conduce la sangre desde el corazón hasta otras partes del cuerpo. Las arterias son más gruesas y tienen paredes más fuertes y elásticas que las venas. Véase también: Vasos sanguíneos.

Arteriosclerosis (Arteriosclerosis): Grupo de enfermedades que ocasionan engrosamiento y endurecimiento de las paredes de las arterias. En un tipo de arteriosclerosis, se acumula grasa en el interior de las arterias, de un modo gradual, lentificando el flujo sanguíneo. Véase: Aterosclerosis.

Asintomático (Asymptomatic): Sin síntomas; no se observa signo claro de enfermedad.

Aspartamo (Aspartame): Edulcorante sintético que se toma en lugar del azúcar porque contiene muy pocas calorías.

Aspiración (Aspiration): La acción de retirar el émbolo de una jeringa para comprobar si la aguja se introdujo en un vaso sanguíneo. La persona que administra la inyección de insulina puede tirar levemente del émbolo de la jeringa para verificar si hay sangre antes de inyectar la insulina.

Astenia (Asthenia): Cansancio, sentirse tan cansado que no se logra hacer nada.

Aterosclerosis (Atherosclerosis): Una de las numerosas enfermedades en las que hay acumulación de grasa en las arterias medianas y grandes. Esta acumulación de grasa podría lentificar o detener el flujo sanguíneo. Esta enfermedad puede presentarse en las personas que tienen diabetes desde hace años.

Atrofia inducida por la insulina (Insulin-Induced Atrophy): Pequeñas áreas deprimidas que se forman en la piel, provocadas por repetidas inyecciones en el mismo punto. No son nocivas. Véase también: Lipoatrofia; Rotación del sitio de inyección.

Autoinmune (Autoinmune): Véase: Enfermedad autoinmune

Automonitorización de la glucosa sanguínea (Self-Monitoring of Blood Glucose): Modo cómo una persona puede determinar la cantidad de glucosa (azúcar) que tiene en la sangre. Véase también: Monitorización de la glucosa sanguínea.

Azúcar (Sugar): Tipo de carbohidrato con sabor dulce. El azúcar es un combustible de rápida y fácil utilización por el organismo. La glucosa, lactosa, fructosa y sucrosa son tipos de azúcares.

Azúcar lento (Slow sugar): Se denomina así aquellos hidratos de carbono que tienen una absorción intestinal más lenta y, por tanto, producen menos elevaciones de la glucosa sanguínea.

Azúcar rápido ( Rapid sugar): Son hidratos de carbono de absorción intestinal muy rápida y, que producen un aumento importante y rápido de la glucosa en sangre.

Azúcar sanguíneo (Blood Sugar): Véase: Glucosa sanguínea.




B

Biguanidas (Biguanides): Pastillas que se toman para bajar el nivel de glucosa (azúcar) en sangre. Consiguen disminuir la glucosa a través de acciones extrapancreáticas. Sólo actúan si el azúcar está elevado, no bajándolo más si está normal (por ello no producen hipoglucemias).

Bolo de Insulina (Insulin Bolus): Cantidad extra de insulina suministrada en un momento concreto para cubrir un aumento del nivel de glucosa, motivado, por ejemplo, por la toma de alimento.

Bomba de insulina (Insulin Pump): Dispositivo fabricado con el fin de bombear constantemente insulina dentro del cuerpo a una tasa baja (basal). Se fija al cuerpo un tubo de plástico con una aguja pequeña insertada bajo la piel. La bomba mantiene uniforme el nivel de insulina entre las comidas. Antes de comer, la persona con diabetes marca la dosis (bolo) de insulina indicada para esa hora apretando los botones apropiados. La bomba funciona con baterías. La suelen utilizar las personas que tienen diabetes tipo 1.




C

Callo (Callus): Endurecimiento grueso circunscrito de la piel, generalmente en el pie, debido a roce o presión. Los callos o durezas pueden convertirse en problemas más serios, por ejemplo, en infecciones graves. Los zapatos cómodos contribuyen a evitarlos. Véase también: Cuidado de los pies.

Caloría (Calorie): Energía proveniente de los alimentos. El contenido de calorías de los alimentos varía. Las grasas contienen muchas calorías, mientras que en las verduras hay muy pocas. Se aconseja a las personas con diabetes planear sus comidas de modo que el ingreso calórico sea regular. Véase también: Plan de dieta; Listas de equivalencias.

Capilar (Capillary): El más pequeño de los vasos sanguíneos. Tan delgadas son las paredes de los capilares que el oxígeno y la glucosa pueden atravesarlas y llegar hasta las células, y los productos de desecho como el dióxido de carbono pueden regresar a la sangre para ser eliminados del organismo. En ocasiones, sobre todo en las personas que tienen diabetes desde hace mucho tiempo, los capilares se debilitan, en particular aquellos que están situados en los riñones y en la retina. Véase también: Vasos sanguíneos.

Carbohidratos (Carbohydrates): Una de las tres clases principales de alimentos y una fuente de energía. Los carbohidratos son principalmente azúcares y almidones que el organismo desintegra para convertir en glucosa (un azúcar simple del que puede valerse para alimentar sus células). Asimismo, el organismo emplea los carbohidratos para la elaboración de glucógeno, sustancia que es almacenada en el hígado y los músculos para uso futuro. Cuando el organismo no dispone de suficiente insulina, o no puede utilizar la que tiene, entonces no puede usar los carbohidratos como fuente de energía. Véase también: Hidratos de carbono; Grasas; Proteínas.

Carbohidratos complejos (Complex Carbohydrates): Son hidratos de carbono de absorción intestinal lenta y, por tanto, producen menos elevaciones de la glucosa en sangre.

Carbohidratos simples (Simple Carbohydrates): Son hidratos de carbono de absorción intestinal rápida, que producen elevaciones rápidas de la glucosa en sangre.

Cardiólogo (Cardiologist): Médico que atiende y trata a los que sufren de enfermedades del corazón; especialista en estas enfermedades.

Cardiovascular (Cardiovascular): Relativo al corazón y a los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares); el sistema cardiocirculatorio.

Célula alfa (Alpha Cell): Tipo de célula presente en el páncreas (en lugares denominados islotes de Langerhans). Las células alfa producen y liberan glucagón, hormona que eleva el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre.

Célula beta (Beta Cell): Tipo de célula presente en el páncreas (en lugares denominados islotes de Langerhans). Las células beta producen y liberan insulina, hormona que regula el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre.

Célula delta (Delta Cell): Tipo de célula presente en el páncreas (en lugares denominados islotes de Langerhans). Las células delta producen somatostatina, hormona que se cree puede controlar la producción y liberación de la insulina por parte de las células beta, así como la producción y liberación del glucagón por parte de las células alfa.

Celulosa (Cellulose): Hidrato de carbono muy abundante en la naturaleza. Forma las paredes de los vegetales.

Cetoacidosis (Ketoacidosis): Véase a continuación: Cetoacidosis diabética.

Cetoacidosis diabética (CAD) (Diabetic Ketoacidosis [DKA]): Diabetes grave, mal controlada (nivel alto de azúcar sanguíneo) que requiere tratamiento de urgencia. Aparece cuando la insulina en sangre es escasa, a causa de enfermedades, dosis insuficientes de insulina o escaso ejercicio físico. El organismo empieza a utilizar como energía las grasas de reserva, a fin de producir energía y entonces se forman en la sangre cuerpos cetónicos (ácidos). El comienzo de la cetoacidosis es lento, pero progresivo. Los síntomas consisten en náuseas y vómitos, que pueden dar lugar a deshidratación, dolor de estómago y respiración profunda y rápida. Si no se administran líquidos e insulina, la cetoacidosis puede llevar al coma y conducir incluso a la muerte.

Cetonuria (Ketonuria): Presencia de cuerpos cetónicos en la orina. Es una señal de alarma, aviso de peligro de cetoacidosis diabética.

Cetosis (Ketosis): Estado en que hay acumulación de cuerpos cetónicos en los tejidos y líquidos corporales. Los síntomas de cetosis son náuseas, vómitos y dolor de estómago. La cetosis puede conducir a la cetoacidosis.

Ciclamato (Cyclamate): Edulcorante artificial, utilizado en lugar del azúcar debido a su bajo contenido calórico.

Circulación (Circulation): Flujo de la sangre desde el corazón a los vasos sanguíneos, y viceversa.

Claudicación intermitente (Intermittent Claudication): Dolor en los músculos de las piernas de vez en cuando, casi siempre al caminar o hacer ejercicio, el cual termina en cojera (claudicación). El dolor es causado por el estrechamiento de los vasos sanguíneos que alimentan a los músculos. Se cuenta con medicamentos para tratar este estado.

Colesterol (Cholesterol): Sustancia parecida a la grasa que se halla en la sangre, los músculos, el hígado, el cerebro y en otros tejidos en el ser humano y en los animales. El organismo produce y necesita colesterol. Pero, el exceso de colesterol puede hacer que las grasas se acumulen en las paredes arteriales y causar lentificación o bloqueo de la circulación de la sangre. Entre los alimentos ricos en colesterol están las yemas de huevo y la mantequilla.

Coma (Coma): Estado de sopor profundo parecido al sueño; inconsciencia; puede deberse a niveles demasiado altos o demasiado bajos de glucosa (azúcar) en sangre. Véase también: Coma diabético.

Coma diabético (Diabetic Coma): Emergencia grave durante la cual la persona está inconsciente debido al nivel excesivamente elevado de glucosa (azúcar) en la sangre y por haber demasiados cuerpos cetónicos (ácidos) en el organismo. Por lo regular, esa persona tiene el rostro sonrojado, la piel y la boca secas, la respiración rápida y laboriosa, el aliento con olor a frutas, el pulso débil y la presión arterial baja. Véase también: Cetoacidosis diabética.

Coma hiperosmolar (Hyperosmolar Coma): Es el coma (pérdida de conocimiento) relacionado con niveles altísimos de glucosa (azúcar) en la sangre, y que requiere tratamiento de emergencia. Generalmente, la persona en este estado es anciana y está muy débil por pérdida de líquidos corporales y de peso. Puede tener o no antecedentes clínicos de diabetes. No se observan cetonas (ácidos) en la orina. Véase también: Coma no cetósico

Coma no cetósico (Nonketosic Coma): Véase también: Coma hiperosmolar

Comatoso (Comatose): En estado de coma, inconsciente.

Complicaciones de la diabetes (Diabetes Complications): Efectos dañinos que pueden presentarse en las personas que tienen diabetes. Incluyen lesión de la retina del ojo (retinopatía), de los vasos sanguíneos (vasculopatía), del sistema nervioso (neuropatía), y de los riñones (nefropatía). El estricto control de los niveles de glucosa sanguínea puede contribuir a disminuir, demorar o evitar tales problemas.

Contraindicación (Contraindication): Estado que puede hacer que un tratamiento resulte inútil o incluso perjudicial.

Creatinina (Creatinine): Sustancia química que se encuentra en la sangre y que se elimina por la orina. La prueba para determinar la cantidad de creatinina en sangre y en orina, pondrá de manifiesto si los riñones funcionan bien o no. La prueba más útil se denomina “aclaramiento de creatinina”.

Crónico (Chronic): Presente durante mucho tiempo. La diabetes es un ejemplo de enfermedad crónica.

Cuerpos cetónicos (Ketone Bodies): Sustancias químicas que produce el organismo cuando no hay suficiente insulina en la sangre y tiene que descomponer las grasas para obtener energía. Al carecer el organismo de la ayuda de la insulina, los cuerpos cetónicos se van acumulando en la sangre, siendo luego eliminados por la orina. Véase también: Cetoacidosis diabética.

Cuidado de los pies (Foot Care): La reducción del flujo de sangre a las extremidades inferiores, así como la alteración de los nervios puede dar lugar a una reducción de la sensibilidad y por tanto, la persona con diabetes deberá prestar especial atención al cuidado de los pies y evitar la formación de ampollas, callosidades, durezas y heridas. Tras el lavado hay que observar atentamente los pies, los dedos y las uñas encarnadas. Utilizar siempre calcetines o medias de lana o de algodón y calzado cómodo, preferentemente de cuero. Evitar caminar descalzo. Si se observan heridas y otras alteraciones es necesario consultar rápidamente con su médico.




D

Defectos congénitos (Congenital Defects): Problemas o estados patológicos presentes desde el nacimiento.

Dermis (Dremis): La piel.

Desbridamiento (Débridement): Extirpación de tejido infectado o lesionado en una herida.

Desensibilización (Desensitization): Método para reducir o detener una reacción alérgica a una sustancia.

Deshidratación (Dehydration): Pérdida cuantiosa de líquidos corporales.

Dextrosa (Dextrose): Un azúcar simple presente en la sangre. Es la fuente principal de energía corporal. También se denomina glucosa. Véase también: Glucosa sanguínea.

Diabetes gestacional (Gestational Diabetes Mellitus): Es la elevación de la glucosa que se descubre por primera vez durante el embarazo. En la mayoría de las mujeres con diabetes gestacional, la glucosa se normaliza al dar a luz.

Diabetes inestable (Unstable Diabetes): Tipo de diabetes en la que con frecuencia el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre pasa muy rápidamente de alto a bajo y viceversa. También recibe el nombre de diabetes lábil.

Diabetes insípida (Diabetes Insipidus): Enfermedad de la hipófisis, distinta de la diabetes mellitus. Recibe este nombre porque frecuentemente aparecen síntomas iguales a los de la diabetes mellitus: orinan con frecuencia, presentan sed intensa y experimentan una sensación de cansancio. Pero no aparece azúcar en la orina, ni la glucosa en sangre está aumentada.

Diabetes lábil (Labile Diabetes): Veáse: Diabetes inestable.

Diabetes mellitus (Diabetes Mellitus): Enfermedad que aparece cuando el organismo no es capaz de utilizar la glucosa (azúcar) de la manera que debería hacerlo. Para obtener la energía para poder llevar a cabo las actividades diarias, el cuerpo humano requiere azúcar, y lo obtiene al convertir los alimentos en glucosa (una forma de azúcar). Se habla de diabetes cuando el organismo trata de utilizar el azúcar en sangre para obtener energía, pero no puede lograrlo porque el páncreas no produce insulina, o porque el organismo no puede utilizar la insulina producida. Hay dos clases principales de diabetes: la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2.

Diabetes Mellitus tipo 1 (Type 1 Diabetes Mellitus): Estado crónico en el cual el páncreas no produce insulina. Se le imposibilita entonces al organismo el utilizar la glucosa (azúcar sanguíneo) para obtener energía. Por lo regular, el comienzo es repentino. Aparece sed intensa, hambre, necesidad de orinar a menudo y pérdida de peso. Para tratar su enfermedad, la persona tiene que inyectarse insulina, seguir un plan de dieta establecido y hacer ejercicio todos los días. Se presenta por lo regular en los niños y en los adultos menores de 30 años.

Diabetes Mellitus tipo 2 (Type 2 Diabetes Mellitus): Es la forma más frecuente. Supone alrededor del 90% de todos los casos de diabetes. Se produce cuando el páncreas no produce suficiente insulina o ésta no puede ejercer su acción correctamente para llevar la glucosa al interior de las células. Por lo general, se presenta a partir de los 40 años y, los síntomas no suelen ser muy pronunciados. Se controla con dieta, ejercicio regular y pastillas, aunque en algunos casos, es necesaria la insulina para lograr un buen control.

Diabetes Mellitus tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): Es un tipo de diabetes mellitus tipo 2 que aparece en gente joven. Ver: Diabetes Mellitus tipo 2.

Diabetes secundaria (Secondary Diabetes): Se habla de diabetes secundaria cuando es consecuencia de alguna otra enfermedad o de un tratamiento con ciertos medicamentos o productos químicos.

Diabetógeno (Diabetogenic): Que causa diabetes. Ciertos medicamentos y virus podrían ser diabetógenos.

Diabetólogo (Diabetologist): Médico que atiende y trata a personas con diabetes mellitus.

Diagnóstico (Diagnosis): Parte de la medicina que tiene por objeto la identificación de una enfermedad.

Diálisis (Dialysis): Método que se utiliza para eliminar productos de desecho de la sangre, cuando los riñones ya no pueden hacerlo. Hay dos clases de diálisis: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. En la hemodiálisis se conecta la persona a una máquina (a veces llamada "riñón artificial") que depura la sangre del enfermo haciéndola correr lentamente por un sistema de tubos y una serie de filtros. En la diálisis peritoneal, por medio de un tubo se hace correr una solución especial hasta el peritoneo, membrana delgada que tapiza la cavidad abdominal. Los productos de desecho se recogen y eliminan. Esto se lleva a cabo en el hospital. La técnica de diálisis peritoneal ambulatoria continua permite que esto se lleve a cabo en casa. Se pueden emplear ambas técnicas para tratar a las personas con diabetes que presentan enfermedad renal.

Diálisis peritoneal (Peritoneal Dialysis): Véase también: Diálisis.

Dietista (Dietitian): Experto en nutrición que ayuda a las personas a conocer el tipo y la cantidad de alimentos que han de comer, en diversos estados de salud.

Dintel renal (Renal Threshold): Punto en el que el exceso de determinadas sustancias en la sangre (por ejemplo: glucosa) hace que se trasvasen a la orina, eliminándose del cuerpo. El dintel renal para la glucosa suele ser de 180 mg/dL. Véase: Umbral renal.

Dispositivos para tomar muestras de sangre (Blood-Sampling Devices): Instrumentos pequeños utilizados para pinchar con una aguja fina la piel con el fin de obtener una muestra de sangre para la prueba de glucosa (azúcar). Véase también: Monitorización de la glucosa sanguínea.

Diurético (Diuretic): Medicamento que aumenta el flujo de orina para eliminar del organismo la sobrecarga de líquido.

Dosis combinada (Mixed Dose): La combinación de dos clases de insulina en una inyección. Por lo regular, la dosis combinada es una mezcla de insulina rápida, con otra insulina de acción más prolongada, como la insulina NPH.




E

Edema (Edema): Tumefacción o hinchazón de alguna parte corporal, como los tobillos. Está causado por la retención, en las células, de agua o ciertos líquidos orgánicos.

Edema macular (Macular Edema): Tumefacción (edema) en la mácula, punto cerca del centro de la retina, al que se debe la visión de lectura o de cerca. El edema macular es una complicación usual asociada con la retinopatía diabética. Véase también: Retinopatía diabética; Retina.

Educador en Diabetes (Diabetes Educator): Profesional de la salud encargado de proporcionar a las personas con diabetes los conocimientos necesarios para poder ser, ellos mismos, gestores de su propia enfermedad.

Edulcorantes (Sweeteners): Sustancias artificiales que se usan en lugar del azúcar. Hay 2 tipos: Edulcorantes acalóricos (no proporcionan apenas calorías) como la sacarina y el aspartamo y los Edulcorantes calóricos (proporcionan 4 Kcal por gramo) como la fructosa, sorbitol, manitol y xilitol.

Efecto adverso (Adverse Effect): Un resultado perjudicial.

Efecto Somogyi (Somogyi Effect): Es la elevación de glucosa (azúcar) en la sangre que usualmente ocurre después de una hipoglucemia nocturna que ha pasado inadvertida. También se le llama efecto rebote.

Ejercicio físico aeróbico (Aeribic Exercise): Ejercicio físico de intensidad moderada. El entrenamiento aeróbico estimula el corazón e incrementa la utilización del oxígeno arterial por parte de los músculos, por lo que va a producir cambios beneficiosos en los sistemas respiratorio y circulatorio.

Ejercicio físico anaeróbico (Anaerobic Exercise): Ejercicio físico muy intenso. Normalmente, no recomendado para las personas con diabetes.

Endocrinólogo (Endocrinologist): Médico que atiende pacientes con problemas de las glándulas endocrinas. El páncreas es una glándula endocrina.

Endocrinólogo pediatra (Pediatric Endocrinologist): Médico que atiende y trata niños con problemas de las glándulas endocrinas. El páncreas es una glándula endocrina.

Endógeno (Endogenous): De origen o desarrollo dentro del organismo. La insulina que el propio páncreas produce es una insulina endógena. La insulina proveniente de páncreas bovino o porcino o producida mediante ingeniería genética es exógena porque tiene su origen fuera del organismo y ha de inyectarse.

Enfermedad autoinmune (Autoimmune Disease): Enfermedad del sistema inmune del organismo en el que éste, de manera equivocada, ataca y destruye tejidos del cuerpo que considera como extraños. La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmune de los pacientes ataca y destruye las células beta pancreáticas productoras de la insulina.

Enfermedad controlada (Controlled Disease): El cuidarse uno mismo de modo que la enfermedad cause menos efectos sobre el organismo. La persona con diabetes puede "controlar" la enfermedad al cumplir con su dieta, hacer ejercicio y tomar el medicamento según sea necesario. Estos cuidados contribuirán a evitar que el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre sea demasiado alto o demasiado bajo.

Enfermedad coronaria (Coronary Disease): Lesión del corazón. Las coronarias son las arterias que aportan oxígeno y alimento al corazón: un flujo insuficiente de sangre a través de los vasos, bloqueados por acúmulos de grasa o bien engrosados y endurecidos, daña al corazón. La persona con diabetes presenta un alto riesgo coronario.

Enfermedad de los riñones (Kidney Disease): Cualquiera de varios estados crónicos causados por lesión a las células del riñón. Cuando la diabetes es de larga duración, podrían estar lesionados los riñones. Véase también: Nefropatía

Enfermedad macrovascular (Macrovascular Disease): Enfermedad de los grandes vasos sanguíneos que puede presentarse cuando se tiene diabetes durante mucho tiempo. Se acumulan grasa y coágulos de sangre en los grandes vasos y se adhieren a sus paredes.

Enfermedad microvascular (Microvascular Disease): Enfermedad de los vasos sanguíneos más pequeños que podría presentarse cuando se tiene diabetes durante mucho tiempo. Las paredes de los vasos se vuelven anormalmente gruesas pero débiles, y por consiguiente sangran, dejan escapar proteínas y lentifican el flujo sanguíneo por todo el organismo.

Enfermedad periodóntica (Periodontal Disease): Daño en las encías. Las personas con diabetes son más propensos a esta enfermedad.

Enfermedad vascular periférica (Peripheral Vascular Disease): Enfermedad de los vasos sanguíneos de los brazos, las piernas y los pies. Cuando la diabetes es de larga duración podría presentarse esta enfermedad porque no reciben sangre suficiente en los brazos, las piernas y los pies. Los síntomas son dolores y molestias en los brazos, las piernas y los pies (al caminar en particular) y llagas en los pies de lenta curación. Se puede reducir el riesgo de la enfermedad vascular periférica, cuidando con esmero los pies, no fumando y manteniendo bajo control tanto la presión arterial como la diabetes.

Enzimas (Enzymes): Son una clase especial de proteínas que contribuyen a que los procesos químicos corporales sean más eficaces y más rápidos. Cada una de las enzimas casi siempre tiene su propia tarea química que cumplir, por ejemplo, ayudar a la transformación del almidón en glucosa (azúcar).

Epidemiología (Epidemiology): Estudio de las epidemias, esto es, la determinación del número de personas afectadas con respecto a una enfermedad dada, del lugar donde residen, de cuántos nuevos casos se presentan, y de cómo controlarla.

Etiología (Etiology): Estudio de las causas de las enfermedades.

Exógeno (Exogenous): Un producto desarrollado fuera del organismo.




F

Factor de riesgo (Risk Factor): Todo aquello que aumenta la probabilidad de contraer una enfermedad.

Farmacéutico (Chemist): Persona profesionalmente capacitada para preparar y distribuir medicamentos e informar sobre éstos.

Fenómeno del alba (Dawn Phenomenon): Súbita elevación de los niveles de glucosa (azúcar) en la sangre durante la madrugada. Se observa este estado, a veces, en las personas con diabetes tipo 1 y (rara vez) en diabéticos tipo 2.

Fijación de la insulina (Insulin Binding): Cuando la insulina se fija a algo. Puede suceder de dos maneras: 1. Con la fijación de la insulina a la pared externa de las células, cuando éstas tienen necesidad de energía. En este caso, la célula transporta la glucosa a su interior y la emplea para transformarla rápidamente en energía. 2. En ocasiones, sin embargo, el organismo actúa contra sí mismo. En este caso, la insulina se fija a las proteínas que deben proteger al organismo contra sustancias extrañas (anticuerpos). El organismo considera la insulina bovina o porcina como sustancia "extraña", y entonces la insulina se fija a estas proteínas. Al fijarse la insulina a los anticuerpos, su efecto no es tan eficaz como cuando se fija directamente a la célula.

Fondo de ojo (Fundus): Parte posterior o profunda del ojo, examinado desde fuera a través de la pupila, incluye la retina.

Fotocoagulación (Photocoagulation): Coagulación mediante un rayo de luz muy potente (láser) de vasos sanguíneos sangrantes, por ejemplo en el ojo. También puede eliminar vasos sanguíneos que no debían haber aparecido en el ojo. Es el tratamiento más utilizado en la retinopatía diabética.

Frecuencia (Incidence): Porcentaje de personas que padecen una enfermedad en una población y durante un determinado periodo. Ver también: Incidencia.

Fructosa (Fructose): Clase de azúcar existente en muchas frutas y verduras así como en la miel. Se emplea para endulzar muchos alimentos dietéticos.

Fructosamina (Fructosamine): Compuesto que se forma al unirse la glucosa circulante en la sangre a una proteína (albúmina). Su determinación da información sobre el control de la glucosa sanguínea de las 2-3 semanas anteriores a la realización del análisis.

Fundoscopia (Funduscopy): Observación del fondo de ojo para determinar si están lesionados los vasos que conducen sangre a la retina. Para su exploración el médico utiliza un aparato denominado oftalmoscopio. Previamente al examen, en muchos casos, deben utilizarse gotas que dilatan la pupila. No se han de conducir vehículos después de un examen de fondo de ojo en que se haya dilatado la pupila.




G

Galactosa (Galactose): Clase de azúcar presente en los productos lácteos y azúcar de remolacha que es producida también por el organismo.

Gangrena (Gangrena): Muerte de tejidos corporales. En muchos casos está provocada por la lentificación del flujo de sangre, especialmente en las piernas y los pies.

Gastroparesia (Gastroparesis): Afección de los nervios que van al estómago. No se digieren debidamente los alimentos y éstos no siguen un curso normal en el estómago, dando por resultado vómitos, náuseas o sensación de plenitud, lo cual interfiere con los cuidados de la diabetes. Véase también: Neuropatía.

Gen (Gene): Unidad básica de la herencia. Los genes están formados de ADN, sustancia química que indica a las células lo que tienen que hacer y cuándo tienen que hacerlo. La información en los genes se transmite de padres a hijos; así por ejemplo, un gen puede ordenar a determinadas células que produzcan el cabello de color rojo u ojos de color verde, etc.

Genética (Genetic): Relativa a los genes. Véase también: Gen; Herencia.

Gingivitis (Gingivitis): Inflamación de las encías que de no ser tratada puede conducir a enfermedad periodóntica, grave afección de las encías. Son signos de gingivitis las encías inflamadas y sangrantes. Véase también: Enfermedad periodóntica.

Glándula (Gland): Grupo de células especializadas que producen sustancias que son utilizadas por otras partes del cuerpo. Por ejemplo, el páncreas es una glándula que produce insulina, que utilizan las células para transformar la glucosa (azúcar) en energía. Véase también: Glándulas endocrinas.

Glándula pituitaria (Pituitary Gland): Glándula endocrina situada en una pequeña cavidad ósea en la base del cerebro. Conocida a menudo como "la glándula maestra", la pituitaria sirve al organismo de muchas maneras: en el crecimiento, en el uso de los alimentos y en la reproducción. Véase también: hipófisis.

Glándulas endocrinas (Endocrine Glands): Glándulas que liberan hormonas en la corriente sanguínea. Influyen en la manera cómo el organismo hace uso de los alimentos (metabolismo). También influyen en otras funciones corporales. Una de las glándulas endocrinas es el páncreas, que libera insulina de modo que el cuerpo pueda utilizar azúcar para energía.

Glándulas suprarrenales (Adrenal Glands): Dos órganos situados en el polo superior de los riñones, que producen y liberan hormonas tales como la adrenalina. Esta hormona, junto con otras, entre las que se incluye la insulina, controlan las variaciones de la glucosa en la sangre.

Glaucoma (Glaucoma): Enfermedad ocular asociada con aumento de la presión dentro del ojo. El glaucoma puede lesionar el nervio óptico y causar deterioro de la visión y ceguera.

Glitazonas (Glitazones): Fármacos que se utilizan para controlar los niveles de glucosa en sangre. También se conocen como tiazolidinadionas. Actúan reduciendo la producción excesiva de glucosa a nivel del hígado y permitiendo que la insulina trabaje mejor a nivel del músculo y grasa.

Glucagón (Glucagon): Hormona que eleva el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre y que está producida por las células alfa del páncreas (presentes en lugares denominados islotes de Langerhans). A veces se usa glucagón inyectable en los casos de hipoglucemia severa.

Glucemia (Glycemie): Glucosa en sangre.

Glucemia basal (Basal Glycemie): Cantidad de glucosa presente en la sangre en situación de ayuno nocturno. Suele ser el análisis de glucosa que se realiza por las mañanas, antes de tomar el desayuno.

Glucógeno (Glycogen): Sustancia compuesta de azúcares que se almacena en el hígado y los músculos y que libera glucosa (azúcar) en la sangre cuando las células la necesitan. El glucógeno es la principal reserva de energía rápidamente disponible en el organismo.

Glucosa (Glucose): Un azúcar simple presente en la sangre. Es la fuente principal de energía corporal. También se denomina dextrosa. Vease también: Glucosa sanguínea.

Glucosa postprandial (Postprandial Blood Glucose): Examen de sangre realizado al cabo de 1 a 2 horas después de haber comido, con el fin de determinar la cantidad de glucosa (azúcar) en sangre.

Glucosa sanguínea (Blood Glucose): Es el principal azúcar que el organismo elabora de los tres elementos alimenticios: proteínas, grasas y carbohidratos, pero mayormente de estos últimos. La glucosa es la fuente principal de energía para las células vivas y llega a cada una de ellas por la corriente sanguínea. No obstante, sin la ayuda de la insulina, las células no pueden utilizar la glucosa.

Glucosuria (Glycosuria): Presencia de glucosa (azúcar) en la orina.

Gramo (Gram): Unidad de peso del sistema métrico. La onza tiene 28 gramos. En los planes de dietas para personas con diabetes, las cantidades sugeridas de alimentos se suelen indicar en gramos.

Grasas (Fats): Una de las tres clases principales de alimentos y fuente de energía corporal. Las grasas facilitan al organismo el uso de algunas vitaminas y mantienen sana la piel. Son también el principal sistema del organismo para almacenar energía. Los alimentos incluyen 3 tipos de grasas: saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas. Las grasas saturadas son sólidas a temperatura ambiente y provienen principalmente de productos animales: leche entera, queso, mantequilla, manteca, grasa de las carnes y algunos aceites vegetales (aceite de palma y aceite de coco). Tienen la tendencia de elevar el nivel de colesterol, sustancia en la sangre similar a la grasa. Las grasas monoinsaturadas, son de origen vegetal: aceite de oliva, aceitunas y aguacate. Estas grasas tienen la tendencia de reducir el nivel de colesterol en la sangre. Las grasas poliinsaturadas están presentes en aceites de semillas (maíz, girasol y soja) y son líquidas a temperatura ambiente. También se encuentran en frutos secos y pescados azules. Estas grasas tienen la tendencia de reducir el nivel de colesterol en la sangre. Véase también: Carbohidratos, Proteínas, Lípido.

Grasas monoinsaturadas (Monounsaturated Fats): Una clase de grasas. Véase también: Grasas.

Grasas poliinsaturadas (Polyunsaturated Fats): Clase de grasas provenientes de vegetales. Véase también: Grasas.

Grasas saturadas (Saturated Fats): Clase de grasas provenientes de animales. Véase también: Grasas.




H

HDL-colesterol (HDL-cholesterol): Una de las fracciones del colesterol, conocida también como “colesterol bueno”, ya que esta fracción se encarga de extraer el colesterol depositado en las células hacia el exterior del organismo.

Hemodiálisis (Hemodialysis): Método de lavado y depuración de la sangre, que es realizado con un aparato especial en personas afectas por enfermedades de los riñones. Véase también: Diálisis.

Hemoglobina A1C o hemoglobina glicada (HbA1C) (Glycated Hemoglobin [HbA1C]): Sustancia presente en los glóbulos rojos de la sangre que proporciona oxígeno a las células y que se une a la glucosa (azúcar). Debido a que mientras viva la célula (unos 4 meses) la glucosa se mantendrá adherida a ella, la prueba de hemoglobina A1C indica la concentración promedio de glucosa en la sangre durante este periodo.

Hepático (Hepatic): Relativo al hígado. Véase también: Hígado.

Herencia (Heredity): La transmisión de rasgos somáticos (por ejemplo: el color de los ojos) de los padres a hijos (una persona tiene los ojos azules porque uno de sus progenitores, o ambos, los tienen). La transmisión de estos rasgos es llevada a cabo por los genes.

Hidratos de carbono (Carbohydrates): Sustancias orgánicas que contienen carbono, hidrógeno y oxígeno. Representan una de las tres categorías principales de alimentos indispensables. Véase también: Carbohidratos.

Hígado (Liver): Organo situado en la parte superior-derecha del abdomen. Es un órgano esencial para la vida y tiene por funciones: secretar la bilis, formar glucógeno, contribuir a la formación y destrucción de los hematíes, fijar la grasa y neutralizar, fijar o destruir los venenos, toxinas o bacterias.

Hiperglucemia (Hyperglycemia): Niveles demasiado elevados de glucosa en sangre, indica que la diabetes está mal controlada. Se produce cuando el organismo no cuenta con suficiente insulina o no puede utilizar la insulina para convertir la glucosa en energía.

Hiperinsulinismo (Hyperinsulinism): Niveles demasiado elevados de insulina en sangre. Tiene lugar cuando el organismo produce demasiada insulina o cuando se administra demasiada dosis de insulina. La presencia de excesiva insulina en sangre puede disminuir demasiado la glucosa en sangre. Véase también: Hipoglucemia.

Hiperlipemia (Hyperlipemia): Véase a continuación: Hiperlipidemia.

Hiperlipidemia (Hyperlipidemia): Nivel de grasas (lípidos) demasiado elevado en la sangre.

Hipertensión (Hypertension): Presión sanguínea por encima de lo normal. Véase también: Presión arterial alta.

Hipertrofia inducida por la insulina (Insulin-Induced Hypertrophy): Bultitos debajo de la piel que se forman cuando se van repitiendo las inyecciones en el mismo sitio. Véase también: Lipodistrofia; Rotación del sitio de inyección.

Hipófisis (Hypophysis): Véase también: glándula pituitaria.

Hipoglucemia (Hypoglycemia): Nivel demasiado bajo de glucosa (azúcar) en sangre. Ocurre cuando la persona con diabetes se ha inyectado demasiada insulina, no ha comido lo suficiente, o ha hecho ejercicio físico demasiado intenso. Pueden aparecer: temblores, sudoración fria, mareos, visión doble, etc.

Hipoglucemia neonatal (Neonatal hypoglycemia): Es la hipoglucemia (disminución de glucosa en sangre) que puede ocurrir en hijos de madre diabética poco después de nacer, ya que al cortar el cordón umbilical la tasa de glucosa desciende rápidamente.

Hipoglucemiantes orales (Oral Hypoglycemic Agents): Pastillas o comprimidos tomados por las personas con diabetes para disminuir el contenido de glucosa (azúcar) en sangre. Surten efecto cuando todavía el páncreas produce algo de insulina. Estas píldoras ayudan al organismo de varias maneras, por ejemplo, haciendo que las células pancreáticas liberen más insulina. Véase también: Antidiabéticos orales.

Hipotensión (Hypotension): Presión sanguínea baja o brusco descenso de la presión sanguínea. Cuando se pasa rápidamente de la posición sentada o la reclinada a una de pie puede producirse una caída repentina de la presión arterial, causando mareo o desmayo.

Homeostasia (Homeostasis): Estado de perfecto funcionamiento del organismo, cuando todos los sistemas se hallan en equilibrio.

Hormonas (Hormones): Sustancias químicas liberadas por células especiales, las cuales dan instrucciones a las demás células. Por ejemplo, la insulina es una hormona que da instrucciones relativas a cómo emplear la glucosa para la producción de energía.

Humor vítreo (Vitreous Humor): Sustancia gelatinosa transparente que llena el centro del ojo.




I

ICA (ICA): Ver también: Anticuerpos contra los islotes.

Impotencia (Impotence): Imposibilidad, en el hombre, de tener una erección. Algunos diabéticos desarrollan impotencia a causa de lesiones aparecidas en los nervios (neuropatía). A veces, este problema no tiene relación alguna con la diabetes.

Incidencia (Incidence): Porcentaje de personas que padecen una enfermedad en una población y durante un determinado periodo. Véase también: Frecuencia.

Indice de morbilidad (Morbidity Rate): Proporción de enfermedades; número de personas que están enfermas o tienen una enfermedad en comparación con las que están sanas.

Indice de mortalidad (Mortality Rate): Proporción de muertes; número de personas que mueren debido a cierta enfermedad en comparación con el total de personas.

Indice glucémico (Glycemic Rate): La elevación de la glucosa que se produce cuando se ingiere una cantidad de alimento se conoce como respuesta glucémica. Cuando se compara esta respuesta con la que se produce cuando se ingiere un alimento patrón, como es el pan, se obtiene el índice glucémico.

Infarto de miocardio (Myocardial Infarction): Denominado también ataque cardiaco, o ataque al corazón; es el resultado de lesión permanente en una parte del músculo cardiaco. Esto sucede cuando, debido a estrechez o bloqueo de los vasos sanguíneos, se interrumpe en ese lugar el suministro de sangre.

Ingestión (Ingestion): Toma por boca de alimentos, agua o medicamentos.

Inhibidores de la aldosa-reductasa (Aldose Reductase Inhibitors): Clase de medicamentos que se estudian como modo de prevenir en las personas con diabetes daño en los nervios. La aldosa-reductasa es una enzima que ayuda a convertir la glucosa (azúcar) en sorbitol. Un exceso de sorbitol atrapado en las células nerviosas puede dañar esas células y conducir a la neuropatía.

Inhibidores de las alfa-glucosidasas (Alfa-glycosilated Inhibitors): Fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes, que actúan interfiriendo con la absorción de azúcar en el intestino después de las comidas.

Inmunorregulador (Immunoreactor): Sustancias o fármacos que regulan el sistema inmunitario.

Inmunosupresores (Immunosupressives): Fármacos o sustancias que son capaces de suprimir la respuesta inmune. Se administran a personas que reciben un transplante para impedir que el cuerpo rechace el nuevo órgano o tejido.

Insuficiencia cardiaca congestiva (Congestive Heart Failure): Se produce insuficiencia cardiaca congestiva al perder el corazón la capacidad para bombear, acumulándose entonces los líquidos corporales en las partes más bajas del organismo. A menudo, se desarrolla gradualmente a lo largo de varios años, aunque también puede presentarse de repente. Puede tratarse con medicamentos y, en algunos casos, con cirugía.

Insuficiencia renal: Estado de enfermedad de los riñones en el cual éstos no realizan en mayor o menor medida sus funciones básicas de depuración de la sangre. Cuando este estado no puede curarse mediante tratamiento médico o quirúrgico y se prevé que permanezca así en el tiempo, se habla de insuficiencia renal crónica. Véase también: Nefropatía.

Insulina (Insulin): Hormona que ayuda al organismo a utilizar la glucosa (azúcar) para obtener energía. La insulina es producida por las células beta del páncreas (en los islotes de Langerhans).

Insulina humana biosintética (Biosynthetic Human Insulin): Insulina sintética que puede ser idéntica o muy similar a la insulina humana.

Insulina intermedia (NPH) (NPH Insulin): Tipo de insulina de acción intermedia.

Insulina lenta (Lente Insulin): Tipo de insulina de acción intermedia.

Insulina LisPro (LisPro Insulin): Análogo de insulina de acción rápida.

Insulina protamina-zinc (PZI [Protamine Zinc Insulin]): Tipo de insulina de acción prolongada.

Insulina regular (Regular Insulin): Tipo de insulina de acción rápida.

Insulina Ultralenta (Ultralente Insulin): Tipo de insulina de acción prolongada.

Insulinoma (Insulinoma): Tumor de las células beta del páncreas. Si bien es, en general, de naturaleza benigna, este tumor puede dar lugar a una producción adicional de insulina por el organismo, y en consecuencia a frecuentes crisis de hipoglucemia.

Intercambio de alimentos (Food Exchange): Véase: Listas de equivalencias.

Intolerancia a la glucosa (Glucose Intolerance): Véase también: Tolerancia alterada a la glucosa.

Inyección (Injection): Introducir líquido en el cuerpo con aguja y jeringa. La persona con diabetes se inyecta insulina colocando la aguja debajo de la piel (inyección subcutánea).

Inyección intramuscular (Intramuscular Injection): Introducción de líquido en un músculo mediante aguja y jeringa.

Inyección intravenosa (Intravenous Injection): Introducción de líquido en una vena mediante aguja y jeringa.

Inyección subcutánea (Subcutaneous Injection): Introducción de líquido en el tejido subcutáneo (inmediatamente bajo la piel) mediante aguja y jeringa. Véase también: Inyección.

Inyector a presión (Jet Injector): Aparato a presión, para impeler insulina a través de la piel y hasta el tejido subcutáneo, sin utilizar aguja.

Inyector de insulina (Insulin Injector): Ver arriba: Inyector a presión.

Islotes de Langerhans (Islets of Langerhans): Grupos especiales de células en el páncreas. Producen y secretan hormonas que ayudan a la degradación de los alimentos y a su utilización por el organismo. Estas células, que se hallan en el páncreas en forma de racimos, llevan el nombre del científico alemán Paul Langerhans, que las descubrió en 1869. Hay cinco tipos de células en un islote: células beta, que producen insulina; células alfa, que producen glucagón; células delta, que producen somatostatina; y células PP y D1, de las que aún se conoce poco.




J

Jeringa (Syringe): Cilindro hueco de vidrio o plástico con émbolo, para inyección de líquidos en los tejidos. La jeringa lleva números en su parte exterior, que indican el contenido en centímetros cúbicos. La jeringa para insulina, por el contrario, lleva las indicaciones relativas a la cantidad de unidades de insulina a inyectar.

Jeringas precargadas (Preloaded Syringe): Dispositivos en forma de plumas para la administración de insulina. Tienen como característica esencial el ser al mismo tiempo el envase de la insulina y el sistema para su inyección.

Jeringuilla (Syringe): Ver arriba: Jeringa.

Juanete (Bunion): Protuberancia o bulto en la primera articulación del dedo gordo del pie por hinchazón de un saco de líquido debajo de la piel. Los zapatos adecuados pueden evitar la formación de juanetes. Estos tal vez conduzcan a otros problemas, como las infecciones graves. Véase también: Cuidado de los pies.




K

Kilocaloría: Con este término se designa a la cantidad de 1000 calorías. Véase también: Caloría.




L

Lactosa (Lactose): Clase de azúcar presente en la leche y los productos lácteos.

Lanceta (Lancet): Aguja muy fina, que sirve para pinchar la piel y obtener una gota de sangre.

Laserterapia (Laser-Therapy): Tratamiento mediante el rayo láser, para la cicatrización de heridas. Las personas con diabetes pueden beneficiarse del tratamiento con rayos láser para detener la progresión de la retinopatía.

LDL-colesterol (LDL-cholesterol): También llamado “colesterol malo”. Es la fracción del colesterol que hay en la sangre responsable del depósito de éste en las células y en las paredes de los vasos.

Lípido (Lipid): Significa “grasa”. El organismo acumula las grasas en los tejidos para la transformación de las mismas en energía de reserva. Si nuestro cuerpo, en determinadas condiciones, requiere más energía, las grasas pueden ser quemadas y transformadas en azúcares. Véase también: Grasas.

Lipoatrofia (Lipoatrophy): Pequeñas irregularidades que se forman en la piel tras inyecciones de insulina practicadas en un mismo punto. Véase también: Lipodistrofia.

Lipodistrofia (Lipodystrophy): Bultos o hendiduras pequeñas en la piel que se forman cuando se sigue inyectando la insulina en el mismo sitio. Para evitarlas, deberán cambiarse (alternar) los sitios donde se inyecta la insulina. Véase también: Rotación del sitio de inyección.

Listas de equivalencias (Exchange Lists): Subdivisión de los alimentos en grupos, a fin de ayudar a las personas que siguen una dieta. En cada grupo, se indica el alimento por ración. Se puede intercambiar, canjear o sustituir una porción de alimento de un grupo por otra de un grupo diferente. Las listas dividen los grupos en seis categorías: (1) almidón/pan, (2) carne, (3) verduras, (4) fruta, (5) leche y (6) grasas. Dentro de un mismo grupo de alimentos, cada porción contiene aproximadamente la misma cantidad de carbohidratos, proteínas, grasas y calorías.




M

Macroangiopatía (Macroangiopathy): Véase: Angiopatía.

Macronutrientes (Macronutrients): Son los nutrientes que aportan energía y están compuestos por: hidratos de carbono, proteínas y grasas.

Magnesio (Magnesium): Elemento químico necesario para diversas funciones del organismo humano. Se encuentra sobre todo en los alimentos verdes.

Malabsorción (Malabsorption): Dificultad para asimilar una o más sustancias nutritivas.

Malnutrición (Malnutrition): Estado carencial al que llega el organismo humano por falta de nutrientes.

Maltosa (Maltose): Hidrato de carbono producido por la digestión del almidón.

Mantequilla (Butter): Grasa extraída de la leche, en estado semisólido.

Margarina (Margarine): Grasa alimenticia obtenida a partir de diversos aceites vegetales o de la mezcla de aceite vegetal con grasa animal.

Medidor de la glucosa sanguínea (Blood Glucose Meter): Aparato que mide la cantidad de glucosa (azúcar) que hay en la sangre. En este medidor se inserta una tira con revestimiento especial que contiene una muestra de sangre recién obtenida; el medidor calcula entonces el nivel correcto de glucosa en la muestra de sangre y enseña el resultado en una pantalla.

Meglitinidas (Meglitinides): Fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Actúan estimulando la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancreática.

Metabolismo (Metabolism): Conjunto de reacciones químicas que tienen lugar en el interior del cuerpo humano. Se llama metabolismo energético a la cantidad de energía o calorías consumidas durante un tiempo determinado.

Metabolismo basal (Basal metabolism): Energía consumida por el cuerpo humano en condiciones de reposo, ayuno y temperatura exterior agradable.

Mezclas de insulina (Mixed Insulins): Cuando interesa inyectar a la vez dos tipos distintos de insulina (por ejemplo: insulina de acción intermedia e insulina de acción rápida). Se puede hacer la mezcla manualmente en una jeringa o utilizar insulinas que ya van mezcladas en distintas proporciones.

mg/dL (mg/dL): Abreviatura de miligramos por decilitro. Se usa para describir la cantidad de glucosa (azúcar) presente en una cantidad específica de sangre. En la autovigilancia de la glucosa, los resultados de las mediciones se dan como la cantidad de glucosa en miligramos por decilitro de sangre. La lectura de 70 a 110 mg/dL en ayunas se considera dentro de los límites normales.

Micción (Miction): Orinar

Microalbuminuria (Microalbuminuria): Presencia de cantidades muy pequeñas, aunque anormales, de albúmina en la orina.

Microaneurisma (Microaneurysm): Pequeñas dilataciones que pueden formarse en las paredes de los pequeños vasos. Estas dilataciones pueden romperse, expulsando sangre hacia los tejidos colindantes. La persona con diabetes sufre con frecuencia este trastorno, sobre todo en la retina.

Microangiopatía (Microangiopathy): Véase: Angiopatía.

Micronutrientes (Micronutrients): Nutrientes imprescindibles para la vida, que no tienen una función energética. Son las vitaminas y los minerales.

Miel (Honey): Alimento producido por las abejas, rico en fructosa y otros hidratos de carbono. Contiene algunas vitaminas y sales minerales.

Mililitro (Milliliter): Milésima parte de un litro.

Milimol (Millimol): Milésima parte de un mol. Véase también: Mol.

mmol/L (mmol/L): Abreviatura de milimoles por litro (o milésimas de mol en un litro). Se usa para describir la cantidad presente de ciertas sustancias dentro de un líquido, como por ejemplo la glucosa en la sangre. Véase también: Mol.

Mol (Mol): Un mol es una forma científica compleja de anotar las cantidades de productos químicos y tiene que ver con el peso de las moléculas del producto.

Monitorización de la glucosa sanguínea (Blood Glucose Monitoring): Método para determinar la glucosa (azúcar) en sangre en el propio domicilio. En el extremo de una tira especial de papel se coloca una gota de sangre obtenida de la punta del dedo o del lóbulo de la oreja. La tira de papel contiene una sustancia química que la hace cambiar de color según la cantidad de glucosa que hay en la sangre. La persona con diabetes puede determinar si el nivel de glucosa es bajo, alto o normal de dos maneras diferentes: la primera es visualmente, comparando el extremo de la tira con un cuadro de colores impreso a un lado del envase, la segunda manera, es utilizando un medidor. Se insertan las tiras en esta máquina y se lee cuál es el nivel exacto de glucosa en la sangre. Véase también: Automonitorización de la glucosa sanguínea.

Mononeuropatía (Mononeuropathy): Forma de neuropatía diabética que afecta un solo nervio. El ojo es un sitio común para esta clase de lesión nerviosa. Véase también: Neuropatía.

Monosacáridos (Monosaccharides): Son los hidratos de carbono más sencillos (glucosa, fructosa, galactosa).

Monóxido de Carbono (Carbon Monoxide): Gas tóxico que impide que los glóbulos rojos transporten adecuadamente el oxígeno a las células. Produce la muerte por asfixia.

Morbilidad (Morbidity): Véase: Indice de morbilidad.

Mortalidad (Mortality): Véase: Indice de mortalidad.




N

Necesidades nutricionales (Nutritional requeriments): Cantidad de cada uno de los nutrientes que necesita diariamente una persona. También se denominan “requerimientos nutricionales”.

Necrobiosis lipoídica diabética (Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum): Lesiones cutáneas generalmente en la parte anterior de las piernas. Pueden ser pequeñas o extenderse mucho. Son casi siempre protuberantes, amarillas y de aspecto ceroso, a menudo con el borde de color púrpura. Afectan mayormente a las mujeres jóvenes. Se observa en personas diabéticas y puede ser signo de diabetes, pero también puede presentarse en quienes no la tienen.

Nefrólogo (Nephrologist): Médico especializado enfermedades de los riñones.

Nefropatía (Nephropathy): Enfermedad de los riñones causada por lesión de los vasos sanguíneos pequeños o de las células del riñón. Las personas con diabetes pueden tener nefropatía.

Nefropatía diabética (Diabetic Nephropathy): Véase: Nefropatía.

Neovascularización (Neovascularization): El desarrollo de nuevos vasos sanguíneos diminutos en un sitio nuevo, por ejemplo, en la retina. Véase también: Retinopatía diabética.

Neurólogo (Neurologist): Médico especializado en enfermedades del sistema nervioso.

Neuropatía (Neuropathy): Enfermedad del sistema nervioso. Cuando la diabetes es de larga evolución, muchas veces se observa lesión en los nervios. Si bien esto puede afectar a numerosas partes corporales, en las personas con diabetes es muy común que se presente dolor en los pies y piernas o que sientan hormigueo y entumecimiento (se denomina neuropatía periférica). Otras formas de lesión nerviosa causan visión doble, diarrea, parálisis de la vejiga y pérdida de sensación o de respuesta durante la actividad sexual tanto en hombres como en mujeres.

Neuropatía autonómica (Autonomic Neuropathy): Enfermedad nerviosa que afecta mayormente los órganos internos como los músculos de la vejiga, el tubo digestivo y los órganos genitales. Estos nervios no están bajo el control consciente del individuo y funcionan automáticamente. Véase también: Neuropatía.

Neuropatía diabética (Diabetic Neuropathy): Véase: Neuropatía.

Neuropatía periférica (Peripheral Neuropathy): Véase: Neuropatía.

Nicotina (Nicotine): Sustancia muy tóxica presente en las hojas del tabaco.

NPH: Siglas correspondientes a una insulina de acción intermedia (Neutral Protamine Hagedorn)

Nutrición (Nutrition): Proceso en el cual el organismo obtiene nutrientes de los alimentos y se sirve de ellos para construir o reparar sus células.

Nutricionista (Nutritionist): Véase: Dietista.

Nutrientes (Nutrients): Llamados también sustancias nutritivas. Son cada una de las sustancias químicas contenidas en los alimentos.




O

Obesidad (obesity): Se dice que hay obesidad cuando un individuo tiene 20 % (o más) de grasa corporal adicional que la que le corresponde según su edad, estatura, sexo y estructura ósea. La grasa obra en contra de la acción de la insulina. Se considera que la grasa corporal adicional es un factor de riesgo en la diabetes.

Obstetra (Obstetrician): Véase: Tocólogo.

Oftalmólogo (Ophthalmologist): Médico especializado en problemas o enfermedades de los ojos.

OGTT (OGTT): Siglas en inglés de la prueba oral de tolerancia a la glucosa. Véase: Prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Orina de micción doble (Double-Voided Urine): La muestra de orina recogida a los 30 minutos de una micción completa. Esta segunda muestra se ensaya para determinar la cantidad de glucosa (azúcar) presente con el fin de verificar el nivel de control de la diabetes más cercano al tiempo del análisis. La muestra así obtenida se denomina también orina de segunda micción.

Orina de primera micción (First-Voided Urine): La primera orina después de largo tiempo, por ejemplo, después de dormir.

Orina de segunda micción (Second-Voided Urine): La muestra de orina tomada a los 30 minutos de una micción completa. La muestra así obtenida se denomina también orina de micción doble.

Orina de veinticuatro horas (Twenty-Four Hour Urine): Cantidad total de orina eliminada por una persona en 24 horas.

Orina fraccionada (Fractional Urine): La orina que la persona recoge durante ciertos periodos en el curso de 24 horas; por lo general del desayuno al almuerzo, del almuerzo a la cena, de la cena a la hora de acostarse y de la hora de acostarse a la hora de levantarse.

Orinar (Void): Vaciar voluntariamente la vejiga con el fin de obtener una muestra de orina para analizarla.




P

Pan (Bread): Alimento de uso generalizado formado por la fermentación y horneado de harina de trigo, agua y levadura.

Páncreas (Pancreas): Organo situado detrás de la parte inferior del estómago. Fabrica insulina para que el organismo pueda utilizar la glucosa (azúcar) como energía. También produce enzimas que ayudan a la digestión de los alimentos.

Páncreas artificial (Artificial Pancreas): Aparato que mide constantemente la glucosa (azúcar) en la sangre y proporciona la cantidad justa de insulina que el organismo requiere en ese momento.

Pancreatectomía (Pancreatectomy): Extirpación quirúrgica del páncreas.

Pancreatitis (Pancreatitis): Inflamación del páncreas, capaz de imposibilitar la acción de este órgano. Puede estar causada por la ingestión excesiva de bebidas alcohólicas, enfermedades de la vesícula biliar o por un virus.

Pastas alimenticias: Alimentos fabricados a partir de sémola de trigo y agua. Su nutriente principal es el almidón.

Pasteurización (Pasteurization): Acción del calor sobre algunos alimentos para destruir la mayor parte de sus bacterias. El alimento pasteurizado más conocido es la leche.

Pectinas (Pectines): Hidratos de carbono no absorbibles presentes principalmente en los cítricos. Forman parte de la fibra vegetal.

Péptido C (C-Peptide): Pequeña parte de la molécula de insulina producida por el páncreas. La determinación de los niveles de péptido C indicará la cantidad de insulina que el organismo está produciendo.

Periodontólogo (Periodontist): Especialista en el tratamiento de las enfermedades que afectan las encías.

Pico (Pick): Período de tiempo en el que se da el máximo efecto de un fármaco.

Picos de glucemia (Peacks of glycemie): Períodos durante los cuales los niveles de glucosa en sangre están muy elevados.

Pie diabético (Diabetic Foot): Ver también: Cuidado de los pies.

Plan alimenticio (Meal Plan): Guía para regular la cantidad de calorías, carbohidratos, proteínas y grasas que se ingieren. Véase también: Listas de equivalencias.

Plan de dieta (Diet Plan): Véase arriba: Plan alimenticio.

Plumas de insulina (Insulin Pen): Son dispositivos en forma de pluma para la administración de insulina, que integran en una sola unidad: la insulina, la aguja y un mecanismo dosificador.

Podología (Podiatry): Cuidado y tratamiento de los pies sanos o enfermos.

Polidipsia (Polydipsia): Tener mucha sed; es signo de diabetes.

Polifagia (Polyphagia): Hambre voraz; es signo de diabetes.

Polisacáridos (Polysaccharides): Hidratos de carbono de digestión y absorción relativamente lentas. Los principales son el almidón y la celulosa. Esta última no se absorbe y es el componente principal de la fibra vegetal.

Poliuria (Polyuria): Necesidad de orinar frecuentemente; es signo usual de diabetes.

Preeclampsia (Preeclampsia): Estado que a veces se observa en mujeres diabéticas durante el último trimestre de la gestación. Dos signos de este estado son la presión arterial elevada y la hinchazón debida a la retención de agua por las células corporales.

Presión arterial (Blood Pressure): Es la fuerza de la sangre contra las paredes de las arterias. Se miden dos niveles de presión arterial: la más alta, o sistólica, que ocurre cada vez que el corazón bombea sangre en los vasos sanguíneos, y la más baja, o diastólica, que ocurre cuando el corazón descansa.

Presión arterial alta (High Blood Pressure): Cuando la sangre fluye por los vasos sanguíneos con fuerza superior a la normal. La presión arterial alta cansa el corazón, lesiona las arterias, y aumenta el riesgo de ataque al corazón, de derrame cerebral y de problemas de los riñones. Se denomina también "hipertensión".

Presión arterial diastólica (Diastolic Blood Pressure): Véase: Presión arterial.

Presión arterial sistólica (Systolic Blood Pressure): Véase: Presión arterial.

Prevalencia (Prevalence): El número de personas en determinado grupo o población que tienen una enfermedad.

Proinsulina (Proinsulin): Molécula a partir de la cual se forma la insulina.

Pronóstico (Prognosis): Lo que probablemente sucederá en el futuro a causa de una enfermedad.

Proteínas (Proteins): Una de las tres clases principales de alimentos. Las proteínas están compuestas por aminoácidos, y forman parte esencial de las estructuras y las reacciones bioquímicas de las células. Se encuentran en numerosos alimentos: carne, pescado, huevos, etc. Véase también: Carbohidratos; Grasas.

Proteinuria (Proteinuria): Cantidad anormal de proteínas en la orina. Podría indicar lesión en los riñones.

Prótesis (Prosthesis): Parte artificial que reemplaza alguna parte corporal que falta, como un brazo o una pierna.

Prueba de glucemia en ayunas (Fasting Blood Glucose Test): Método para determinar la cantidad de glucosa (azúcar) que hay en la sangre. Se toma una muestra de sangre, usualmente por la mañana antes del desayuno.

Prueba de hemoglobina glicada (Glycated Hemoglobin Test): Prueba de sangre que mide el nivel medio de glucosa (azúcar) en la sangre de un individuo respecto al periodo de 2 a 3 meses antes de la prueba. Véase: Hemoglobina A1C.

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (Oral Glucose Tolerance Test [OGTT]): Esta prueba sirve para verificar si una persona tiene diabetes o no.

Purinas (Purines): Sustancias contenidas principalmente en las vísceas y carnes que se convierten fácilmente en ácido úrico.




Q

Queso (Cheese): Alimento obtenido a partir de la leche. El queso fresco es el único que contiene hidratos de carbono. Los quesos curados, con más de 3 meses de antigüedad, no los contienen. Todos los quesos contienen proteínas, grasas y calcio.




R

Ración (Ration): Véase también: Listas de equivalencias.

Reacciones colaterales (Colateral reactions): Efecto nocivo de un fármaco, de una sustancia, etc.

Reactivos (Reagents): Tiras o tabletas utilizadas para medir el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre y orina o el nivel de acetona en la orina. Estos reactivos han sido tratados con sustancias químicas y cambian de color durante la medición.

Rebote (Rebound): Oscilación del nivel de glucoca (azúcar) en sangre que, tras una hipoglucemia, asciende hasta cifras muy elevadas. Véase también: Efecto de Somogyi.

Receptores (Receptors): Lugares en el exterior de la célula que permiten la unión o fijación de sustancias que trasmiten señales o entran en la célula. Véase también, a continuación: Receptores de insulina.

Receptores de insulina (Insulin Receptors): Lugares en la parte exterior de la célula que le permiten unirse o fijarse a la insulina que se halla en la sangre. Al fijarse la célula con la insulina, la célula puede tomar glucosa (azúcar) de la sangre y utilizarla como fuente de energía.

Renal (Renal): Relativo a los riñones.

Resistencia a la insulina (Insulin Resistance): Cuando el organismo no permite a la insulina que cumpla con su cometido con normalidad. A esta resistencia a la insulina también se le llama "insensibilidad a la insulina". Puede presentarse cuando hay exceso de peso corporal, o en situaciones especiales en las que existen alteraciones hereditarias que impiden a la insulina interaccionar con normalidad sobre las células del organismo.

Respiración de Kussmaul (Kussmaul Breathing): Respiración rápida, profunda y laboriosa que presentan las personas con cetoacidosis o en coma diabético. La respiración de Kussmaul lleva el nombre de Adolph Kussmaul, médico alemán del siglo pasado que fue el primero en observarla.

Respuesta glucémica (Glycemic Response): El efecto de diferentes alimentos sobre los niveles de glucosa (azúcar) en la sangre a lo largo del tiempo. Hay alimentos que aumentan los niveles de glucosa en la sangre más que otros que contienen la misma cantidad de carbohidratos.

Retina (Retina): Capa interna del globo ocular. En ella se forman las imágenes que permiten ver el mundo exterior. Contiene gran número de capilares (vasos sanguíneos pequeños) que cuando una persona ha tenido diabetes de larga duración a veces se lesionan.

Retinol (Retinol): Nombre químico de la vitamina A.

Retinopatía (Retinopathy): Enfermedad de los capilares (vasos sanguíneos pequeños) de la retina del ojo. Véase también, a continuación: Retinopatía diabética.

Retinopatía diabética (Diabetic Retinopathy): Alteración de los capilares (vasos sanguíneos pequeños) de la retina del ojo. Puede conducir al menoscabo de la visión y hasta a la ceguera. Para su tratamiento, véase también: Fotocoagulación; Vitrectomía.

Riboflavina (Riboflavin): Nombre químico de la vitamina B2.

Riñones (Kidneys): Organo doble en la parte inferior de la espalda cuya finalidad es depurar los productos nocivos y de desecho de la sangre. Asimismo, regulan el nivel de algunas sustancias químicas en la sangre como hidrógeno, sodio, potasio y fosfato.

Rotación del sitio de inyección (Injection Site Rotation): Ir cambiando los sitios corporales donde se inyecta la insulina. De este modo se evitará la formación de protuberancias o hendiduras pequeñas (lipodistrofias) en la piel. Es conveniente llevar una cuenta escrita de los sitios de inyección para no repetirlos con demasiada frecuencia y así evitar estas alteraciones.




S

S.O.G (OGTT): Véase: Sobrecarga oral de glucosa.

Sacarina (Saccharin): Edulcorante sintético que se toma en vez de azúcar porque no contiene calorías.

Sacarosa (Saccharose): Azúcar común. Se obtiene de la remolacha o de la caña de azúcar.

Secretar (Secrete): Producir y liberar, como en el caso de las células beta que producen insulina y luego la liberan a la sangre, para que otras células corporales puedan utilizarla para convertir la glucosa (azúcar) en energía.

Síndrome (Syndrome): Serie de signos o de acontecimientos que definen un problema de salud.

Síntoma (Symptom): Manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable por el médico o por el enfermo.

Sitios de inyección (Injection Sites): Sitios corporales donde es más fácil inyectarse insulina: la parte externa del brazo en su parte superior; la cintura y un poco más arriba y más abajo de ella, sin contar el sitio que circunda el ombligo; la parte superior de la nalga, justo detrás de la cadera y la parte delantera del muslo.

Sobrecarga oral de glucosa (S.O.G.) (Oral Glucose Tolerance Test [OGTT]): También llamada curva de glucemia. Esta prueba sirve para verificar si una persona tiene diabetes o no. Consiste en la administración, estando previamente en ayunas, de una cantidad determinada de glucosa por boca y se realizan determinaciones de glucosa en sangre en ayunas y a las 2 horas después de haberla ingerido.

Somatostatina (Somatostatin): Hormona producida por las células delta del páncreas (en lugares denominados islotes de Langerhans). Se piensa que esta sustancia controla la secreción de las otras hormonas pancreáticas: la insulina y el glucagón.

Sorbitol (Sorbitol): Azúcar de origen alcohólico. Se emplea como edulcorante en los alimentos dietéticos. Se le califica de edulcorante nutritivo porque cada gramo contiene cuatro calorías, lo mismo que el azúcar de mesa y el almidón.

Sulfonilureas (Sulfonylureas): Píldoras o cápsulas que se toman para disminuir el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre. Véase también: Hipoglucemiantes orales.




T

Tablas de composición de los alimentos (Food composition tables): Listas de alimentos, en las que se detalla la cantidad de hidratos de carbono, grasas, proteínas y otros nutrientes contenidos en 100 gramos de alimento.

Tejido muscular (Muscular Tissue): Conjunto que forma la estructura de los músculos.

Tejido subcutáneo (Subcutaneous Tissue): Tejido situado inmediatamente por debajo de la piel.

Tensión arterial (Blood Presure): Véase también: Presión arterial.

Terapia convencional (Convencional Therapy): Sistema de manejo práctico de la diabetes consistente en la administración de una o dos inyecciones de insulina, monitorización de la glucosa, y programa estándar de alimentación y ejercicio. El objetivo principal de esta forma de tratamiento es evitar niveles muy altos o bajos de glucosa en sangre. Esta terapia está actualmente en desuso, a favor de pautas más intensivas de tratamiento. Ver a continuación: Terapia intensiva.

Terapia intensiva (Intensive Management): Una forma de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 en la que el objetivo principal es mantener los niveles de glucosa en sangre tan próximos al nivel normal como sea posible. El tratamiento consiste en la administración de insulina tres o más veces al día o el uso de una bomba de insulina; el análisis de la glucosa en sangre cuatro o más veces al día; el ajuste de la insulina, la ingesta de alimento y la actividad de acuerdo con los resultados de los análisis de glucosa.

Tiamina (Tiamine): Nombre químico de la vitamina B1.

Tocoferol (tocopherol): Nombre químico de la vitamina E.

Tocólogo (Obstetrician): Médico que atiende y trata a mujeres embarazadas y parturientas. También se le da el nombre de obstetra.

Tolerancia alterada a la glucosa (Impaired Glucose Tolerance [IGT]): Niveles de glucosa (azúcar) más altos de lo normal pero por debajo del nivel de las personas con diabetes. Aun cuando alguna persona pudiera tener en la prueba cifras altas de glucosa, es posible que nunca llegue a desarrollar verdadera diabetes. A este trastorno antes se le denominaba diabetes "limítrofe", "subclínica", "química" o "latente".

Toxemia del embarazo (Toxemia of Pregnancy): Estado en el que se acumulan en el organismo de la mujer embarazada sustancias tóxicas, tales como sus propios productos de desecho, que pueden causar daño tanto a la madre como al feto. Los primeros signos de toxemia son hinchazón cerca de los ojos y en los tobillos (edema), dolor de cabeza, presión arterial alta y aumento de peso que la madre podría confundir con el normal que se gana durante la gestación.

Tóxico (Toxic): Dañino; relativo a los venenos.

Trasplante de células beta (Beta Cell Transplantation): Véase: Trasplante de islotes.

Trasplante de islotes (Islet Cell Transplantation): Traspaso de células beta (insulares) del páncreas de un donante a una persona cuyo páncreas ha dejado de producir insulina. Las células beta producen la insulina que el organismo necesita para poder utilizar la glucosa (azúcar) como energía. Si bien en el futuro el trasplante de células insulares podría curar a las personas con diabetes, este procedimiento se halla todavía en una etapa experimental.

Trasplante pancreático (Pancreatic Transplant): Procedimiento que consiste en el reemplazo del páncreas de una persona con diabetes por un páncreas sano productor de insulina. Este proviene de un donante que acaba de fallecer o de un familiar vivo que puede donar la mitad de su páncreas y seguir contando con suficiente insulina para llenar sus propias necesidades.

Tratamiento con láser (Laser Treatment): Uso de un haz de luz especial (láser) para tratar zonas lesionadas. Véase también: Fotocoagulación.

Trauma (Trauma): Herida, daño o lesión corporal. También el trauma puede ser mental por ejemplo, cuando una persona siente muchísimo estrés.

Triglicéridos (Triglycerides): Una clase de grasa sanguínea. El organismo necesita insulina para eliminarla de la sangre. Si la diabetes está controlada y el individuo tiene el debido peso corporal, generalmente el nivel de triglicéridos en la sangre será normal.




U

U-40, U-100 (U-40, U-100): Véase: Unidad de insulina.

U.I (U.I.): Véase: Unidades Internacionales.

Ulcera (Ulcer): Lesión de la superficie cutánea; llaga profunda. En las personas con diabetes, las pequeñas herida del pie (ampollas debidas al uso de calzado inadecuado) pueden transformarse en ulceraciones, que después pueden infectarse.

Umbral renal (Renal Threshold): Punto en el que el exceso de determinadas sustancias en la sangre (por ejemplo: glucosa) hace que se trasvasen a la orina, eliminándose del cuerpo. Véase: Dintel renal.

Unidad de insulina (Unit of Insulin): Unidad de medida de la insulina. La insulina U-40 significa 40 unidades de insulina por un (1) mililitro (mL) o centímetro cúbico (cc) de solución. La insulina U-100 significa 100 unidades de insulina por mililitro o centímetro cúbico de solución.

Unidades de intercambio (Exchange Units): Véase: Listas de equivalencias.

Unidades internacionales (U.I.) (International Units): Medida internacional de la insulina. Ver arriba: Unidad de insulina.

Urea (Urea): Uno de los principales productos de desecho corporales. Al descomponer el organismo los alimentos, utiliza los que necesita y descarta como desechos los restantes. Los riñones eliminan por la orina las sustancias inútiles en forma de urea.

Urólogo (Urologist): Médico que trata las enfermedades de las vías urinarias, así como las de los órganos sexuales del varón.

Urticaria (Hives): Reacción de la piel caracterizada por la aparición de habones rojizos o blanquecinos, y que se asocia con frecuencia a picazón. Es una manifestación de alergia.




V

Vaginitis (Vaginitis): Infección de la vagina, usualmente debida a un hongo. Causa picazón o escozor, y a veces, también una secreción blanquecina. La vaginitis se presenta más a menudo en las mujeres diabéticas que en las que no padecen esta enfermedad.

Vascular (Vascular): Relativo a los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares).

Vasos sanguíneos (Blood Vessels): Sistema de tubos que tiene como función conducir la sangre desde y hacia todas las partes del cuerpo. Las tres clases principales de vasos sanguíneos son las arterias, las venas y los capilares.

Vena (Vein): Vaso sanguíneo que lleva sangre al corazón. Véase también: Vasos sanguíneos.

Verduras (Greenness): Alimentos vegetales con una alta proporción de fibra, agua y minerales. Proporcionan pocas calorías por 100 gramos. Pueden ser hojas (acelgas, espinacas, col), tallos (espárragos) y flores (coliflor).

Vial de insulina (Insulin vial): Frasco de insulina.

Virus (Virus): Microorganismos mucho más pequeños que las bacterias, capaces de reproducirse y causar enfermedades.

Virus Coxsackie B4 (Coxsackie B4 Virus): Un virus que se ha visto que daña las células beta del páncreas en pruebas de laboratorio. Podría ser este virus una causa desencadenante del proceso autoinmune que desencadena la diabetes tipo 1.

Vitaminas (Vitamins): Sustancias nutritivas imprescindibles para el organismo humano que deben ingerirse con los alimentos. Existen 13 vitaminas conocidas: A, B1, B2, B6, B12, niacina, pantotenato, biotina, C, D, E, K y ácido fólico.

Vitrectomía (Vitrectomy): La extracción del gel del centro del globo ocular porque contiene sangre y tejido cicatricial que impiden la visión. El oftalmólogo reemplaza con un líquido claro el gel turbio.

Vítreo (Vitreous): Sustancia transparente que llena la mayor parte del globo ocular, donde se pueden producir hemorragías peligrosas para la vista.




W

X

Y

Z

Zinc (Zinc): Uno de los elementos químicos necesarios para el cuerpo humano. Se halla en varios alimentos animales y vegetales.




Preguntas más frecuentes

	¿Qué es la Diabetes? La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica (para toda la vida) que aparece cuando el páncreas, que es un órgano situado en el abdomen por detrás del estómago, no produce nada de insulina o produce poca o ésta es defectuosa (no puede ser utilizada adecuadamente). Cuando ocurre alguna de estas circunstancias, la glucosa no puede entrar en las células y por tanto se acumula en la sangre. Este aumento de glucosa en sangre es lo que se conoce como hiperglucemia.
	¿Hay varios tipos de diabetes? Existen fundamentalmente dos tipos de diabetes: la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2.
	Un buen amigo mío me dice que le han diagnosticado una diabetes juvenil y que tiene que pincharse insulina todos los días. Pero en mi libro no aparece ese tipo de diabetes. ¿Es lo mismo que la diabetes tipo 1? La Diabetes Mellitus tipo 1 se presenta cuando el páncreas deja de producir insulina, por lo que estas personas deben administrarse la insulina durante toda su vida para sobrevivir. Se suele presentar generalmente en niños y jóvenes, su inicio suele ser brusco y supone del 5 al 10% de todos los casos de diabetes. Se la ha llamado también Diabetes Juvenil o Diabetes Insulindependiente, pero no siempre es de inicio juvenil y no todas las personas con diabetes que necesitan insulina tienen este tipo, por lo que son dos nombres que ya no se utilizan.
	A mi abuela le han diagnosticado una diabetes, pero le han dicho que no tiene que pincharse insulina sino sólo tomar unas pastillas. Yo creía que todos las personas con diabetes se ponían insulina. ¿Podrían explicarme qué tipo de diabetes tiene mi abuela? La Diabetes Mellitus tipo 2 se produce cuando el páncreas no produce suficiente insulina o ésta no puede ejercer su acción correctamente para llevar la glucosa al interior de las células. Es, con diferencia, la más común, representando el 90-95% de todos los casos de diabetes. Se suele diagnosticar a partir de los 40 años y, los síntomas no son en general muy pronunciados. Se suele controlar con dieta, ejercicio regular y pastillas,

Miercoles, 27 de Noviembre de 2002

La terapia de infusión continua y su eficacia en niños y adultos

Las efectividad e idoneidad, en casos concretos, de las bombas de infusión de insulina ha vuelto a salir a la luz en los últimos días en diferentes medios y lugares

El pasado fin de semana auspiciado por la “Fundación para la Diabetes” se celebró en Madrid el simposio “ Diabetes Mellitus y nuevas tecnologías” , que incluyo una sesión dedicada a “Monitorización continua de la glucemia-Infusión de insulina”. La sesión fue moderada por los Dres. Juan José Barbería, endocrinólogo jefe del servicio del Hospital de Navarra, y Ricardo Astorga, endocrinólogo jefe del servicio del Hospital “Virgen del Rocio” de Sevilla. Ambos hicieron una revisión actualizada de las alternativas terapéuticas que ofrecen tanto los sistemas continuos de medida como las bombas de infusión.

En la sesión comentada el Dr. Domingo Acosta expuso las “Indicaciones de la Infusión continua de la insulina”. El Dr. Acosta es endocrinólogo del Hospital “Virgen del Rocio” de Sevilla. Por otro lado el Dr. José Mª Amate del Instituto Carlos III de Madrid comentó los contenidos del informe de la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria, del año 2000. La valoración poco entusiasta de la alternativa terapéutica con sistemas continuos que hace este informe, fue ampliamente cuestionada durante la discusión por profesionales sanitarios asistentes así como por algunos representantes de Asociaciones de Diabéticos allí presentes. Tanto la experiencia clínica para muchos los profesionales como la experiencia vivida para las personas con diabetes supera con creces la valoración recogida en algunos informes.

En esta línea en los últimos días encontramos en la literatura médica algunos trabajos de interés. La prestigiosa revista norteamericana “Diabetes Care” en su numero del mes actual de noviembre publica un trabajo del Dr. J. Hans DeVries, de la Vrije University en Ámsterdam (Holanda), que valora de manera muy positiva las ventajas de la terapia con bomba en personas con un control deficiente durante tiempo prolongado. En este mismo número un trabajo editorial del Dr. David S. Schade y la Dra. Virginia Valentine, de la University of New Mexico en Albuquerque (EE.UU.) matiza la utilidad de la terapia para determinados colectivos de personas diabéticas.

La s bondades de la terapia en niños de corta edad (1 a 3 años) se reflejan en un trabajo del Dr. Michael Freemark que publica la revista “The Journal of Pediatrics” en su número del mes de octubre. Un grupo de niños de esas características tras un año en el uso de la bomba mejoraron su control metabólico, disminuyeron los episodios de hipoglucemia y mejoraron de manera no subjetiva su calidad de vida. Los padres aumentaron su confianza y habilidades para manejar de manera más independiente la enfermedad de sus hijos.

Volviendo a la reunión comentada al comienzo queremos también resaltar que en otra sesión de la misma se trato sobre “Teleasistencia y Telecuidado” donde se hablo de las ventajas que los sistemas de seguimiento telemático de la diabetes pueden suponer para mejorar igualmente el control de la enfermedad y la calidad de vida de quienes la padecen.

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La dieta de los abuelos puede a condicionar la posible diabetes de los nietos

Los efectos de la nutrición pueden trasmitirse de manera generacional

Los excesos de dietéticos de los abuelos pueden influir en la salud de los nietos según un trabajo de científicos suecos que ha dado lugar a un reportaje firmado por Helen Pearson y publicado en el boletín “Science Update” de la revista “Nature” el pasado día 1 de noviembre.

Los científicos de la Universidad sueca de Umeå estudiando grupo de población del norte de su país nacidos a finales del siglo XIX y comienzos del XX y valorando las épocas de abundancia y hambruna de ese periodo concluyeron que los nietos de personas que se sobrealimentaron en años inmediatamente anteriores a su pubertad tenían una probabilidad cuadruplicada de muerte relacionada con la diabetes. Sin embargo, quienes en esa edad pasaron hambre legaron a sus hijos un menor riesgo de sufrir enfermedades relacionadas con el corazón.

El artículo citado se hace eco de que tales conclusiones resucitan teorías en boga en el siglo XIX como la que propugno Jean-Baptiste Lamarck que suponía heredables cambios condicionados por el entorno que no eran de naturaleza genética, lo que hoy sabemos es imposible.

No obstante no es para tomarlo a broma sino “muy en serio” como recoge Helen Pearson citando argumentos de un experto inglés en genética el Dr. Marcus Pembrey del Instituto de Salud Infantil de Londres: “La nutrición del padre puede cambiar la actividad de los genes en el semen, más que el código genético en si mismo”.

En el periodo de formación del esperma pueden existir alteraciones de naturaleza química que influyan sobre los genes y condicionen la percepción de la alimentación necesaria sobre la descendencia, postula el experto en genética.

Estamos una vez más ante argumentos que nos aconsejan a todos una dieta rica y saludable, prestando adecuada atención a que la alimentación de nuestros jóvenes sea también suficientemente sana.

Buenas noticias para las personas con diabetes en España

El Día Mundial de la Diabetes en España concluye con noticias importantes para las personas con diabetes

El pasado día 14 de noviembre se celebré el Día Mundial de la Diabetes en multitud de lugares de todo el mundo. Este año, como ya recogimos en su momento, el lema ha sido: “Tus ojos y la diabetes: No pierdas los riesgos de vista” .

En España se organizaron numerosos actos. El Ministerio de Sanidad en cooperación con la Liga Europea de los Diabéticos montó una carpa informativa delante de su sede, donde se realizaron exploraciones clínicas para detectar posibles nuevos casos de diabetes y que fue inaugurada por la Ministra de Sanidad, Dra. Ana Pastor. En paralelo también tuvo lugar una Jornada Científica con participación de destacados especialistas de toda España.

Pero quizás lo más destacable es que las autoridades sanitarias de las Comunidades Autónomas empiezan a considerar seriamente el impacto de la diabetes y proponen medidas que mejoren su prevención y tratamiento.

En Andalucía el Consejero de Salud, Francisco Vallejo presentó a las sociedades científicas relacionadas con la especialidad el "Plan Andaluz de Diabetes" para el periodo 2003-06, que pretende reducir la incidencia de esta enfermedad en esa Comunidad Autónoma, mejorar la calidad de vida de las personas que la padecen, y favorecer su asistencia por parte del Sistema Sanitario público andaluz de forma continua, cercana y ágil. Entre las medidas contempladas en ese plan se incluye la creación de una “Cartilla” especial que llevarán las personas diabéticas, la existencia de una “Línea Telefónica de Atención Permanente”, la atención especial a los cuidados de los pies con posible participación de podólogos, la potenciación de servicios a través de los “Hospitales de Día”, la probable atención utilizando “Telemedicina” y la incorporación como prestación pública de las "Bombas de Insulina" tanto en mujeres en edad fértil en programación de embarazo y embarazadas, como en otros pacientes que no respondan adecuadamente a terapia intensiva multidosis con insulina.

En Valencia el “Conseller de Sanitat”, Serafín Castellano, adelanto igualmente mejoras en las prestaciones incluyendo la eliminación del visado por inspección para las recetas de “Tiras de Glucemia” y la financiación pública dela “Bombas de Insulina” y sus consumibles. Antonio Riera, representante del colectivo de personas con diabetes en la Comunidad Valenciana alabó este “cambio de sensibilidad” de las autoridades sanitarias de su Comunidad y afirmo: “ Por primera vez estamos viendo una salida al túnel”.

Nuevas recomendaciones del Instituto de Medicina de los EE.UU. : “Más suela y menos cazuela”.

El informe de reciente aparición del Instituto de Medicina de los EE.UU para su Agencia gubernamental sobre la Nutrición y la Salud revisa algunos conceptos en la materia

La publicación del informe realizado para la Agencia sobre la Nutrición y la Salud del gobierno de los EE.UU. por un panel de expertos estadounidenses y canadienses coordinados por Instituto de Medicina de las Academias Nacionales de Ciencias ha puesto en entredicho alguno de los conceptos hasta ahora manejados en aquel país sobre Nutrición.

Dada la importancia que una alimentación saludable tiene para la prevención de enfermedades cardiovasculares en todas las personas, pero aún más en aquellas aquejadas de enfermedades crónicas como la diabetes, es importante prestar atención a las recomendaciones citadas, que sin embargo no aportan nada especialmente a conceptos que ya se recomendaban de manera habitual en otros medios.

El informe revisa las Recomendaciones Dietéticas en Macronutrientes y contempla un abanico variable en cuanto a la combinación de la ingesta de azúcares, proteínas y grasas para proporcionar el aporte calórico necesario a cada individuo, pero insistiendo en la necesidad de incluir todos y cada uno de los mismos y en proporciones adecuadas.

Se recomienda limitar la ingesta de azucares añadidos como los que se encuentran en los alimentos elaborados y bebidas y elimina la necesidad de tomar ningún tipo de grasa saturada que solamente van a provocar una elevación del colesterol LDL o “colesterol malo”. Las grasas saturadas no sólo son las que se encuentran en los alimentos procedentes del reino animal (carnes grasas, leche entera y quesos, etc.) sino también en algunos aceites vegetales como los de coco y palma, que por su bajo coste se emplean de manera habitual en los alimentos elaborados (bollería, conservas con aceite, platos preparados, etc.).

En el citado documento revisa el concepto de fibra y por vez primera cuantifica las recomendaciones y define que debe entenderse como fibra en los alimentos: Fibra total es un concepto compuesto de fibra alimentaria y funcional. Por fibra alimentaria se entiende la parte comestible pero no digerible de los carbohidratos y lignina contenidos de forma natural en los alimentos de origen vegetal; mientras la fibra funcional engloba a aquellas sustancias con efectos similares a la fibra alimentaria pero que son aisladas o extraídas de materias primas naturales o bien son sintetizadas. La definición de fibra funcional pretende excluir de manera concreta productos fibrosos, extraídos o sintetizados, sin efectos beneficiosos sobre la salud reconocidos. Ejemplos de fibra alimentaria es la que encontramos en cereales, legumbres, cebolla, etc. Fibra funcional es por ejemplo la extraída de la corteza de limón y usada en forma de gel en algunas conservas vegetales.

El informe también revisa por primera vez y ala alza los requerimientos de ingesta de proteínas en situaciones especiales como son el embarazo, la lactancia y la infancia, manteniendo la necesidad de tomar un mínimo 0,8 gr. de proteínas por Kg. de peso corporal para los adultos. No se establecen límites superiores para proteínas o aminoácidos por existir datos contradictorios sobre los beneficios y perjuicios, aunque si se alerta de la conveniencia de no consumir una cantidad de aminoácidos mucho mayor de la que se encuentran de manera natural en los alimentos.

De cualquier forma lo más significativo del informe es la insistencia en que para mantener una buena salud no sólo es necesario una alimentación correcta, sino que es imprescindible una actividad física diaria equivalente a caminar durante una hora no necesariamente de manera continua.

En definitiva los expertos actuales vienen a corroborar lo que decía un viejo aforismo castellano para mantener la salud: “Más suela y menos cazuela”.

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Hoy es el "Día MUndial de la Diabetes"

Este añó el lema es "Tus ojos y la diabetes: No pierdas los riesgos de vista"

Hoy se celebra el "Día Mundial de la Diabetes" bajo el lema "Tus ojos y la diabetes: No pierdas los riesgos de vista". Se escogió el 14 de noviembre por ser el aniversario de Frederick Banting quien, junto con Charles Best, concibió la idea que les conduciría al descubrimiento de la insulina, en octubre de 1921.

El "Día Mundial de la Diabetes", está patrocinado por la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se celebra en numerosos países del mundo.

Este día se creó en 1991 como medio para incrementar la concienciación global acerca de la diabetes. Es una excelente oportunidad para dirigir la atención de toda la población hacia los factores de riesgo, causas, síntomas, tratamiento y complicaciones de la Diabetes, la cual ha sido considerada por la Organización Mundial de la Salud como "la próxima epidemia a nivel mundial", debido a la alta incidencia de nuevos casos que proyecta duplicarse para el año 2025, cuando habrá más de 300 millones de personas con diabetes en todo el planeta.

Los eventos, que asociaciones no lucrativas con interés en la diabetes en multitud de países y localidades están llevando a cabo hoy o en diás cercanos a la fecha, persiguen alertar a la población acerca de los factores de riesgo, detectar nuevos casos en personas que tengan diabetes y no lo sepan, educar a las personas con diabetes y sus familiares acerca de todos los aspectos relacionados con la enfermedad y motivarlos a mantener un óptimo control en su tratamiento para que de esa manera puedan tener una vida más saludable y libre de complicaciones.

La diabetes y la “alta cocina” son perfectamente compatibles

La colaboración de maestros de cocina de los más prestigiosos restaurantes de las 17 comunidades españolas con médicos endocrinólogos de cada una de las mismas en un libro así lo atestigua

Acaba de ver la luz el libro “Delicias para diabéticos” coordinado por 17 médicos especialistas de cada una de las Comunidades Autónomas de España en el que se incluyen una amplia variedad de sugerencias culinarias elaboradas por prestigiosos cocineros de 53 restaurantes de todas las Comunidades.

El libro esta publicado por la firma farmacéutica Novartis, que es quien tomo la iniciativa de su creación y edición; en el mismo se pone de manifiesto que una dieta saludable es perfectamente compatible con la “buena mesa”.

Las recetas que bajo la supervisión de los médicos especialistas se incluyen en la publicación son perfectamente aplicables a los planes dietéticos que deben de seguir personas aquejadas de otras patologías como la hipertensión o la obesidad.

Pese a su título “Delicias para diabéticos” es una obra que puede resultar sumamente útil a cualquier ciudadano, pues no sólo las personas con diabetes u otra alteración deben seguir mantener una alimentación sana, sino que cualquier persona que quiera llevar una vida saludable debe de hacerlo.

Últimos avances en la medida de glucemia por métodos incruentos

En un futuro puede que sea posible medir glucosa en sangre sin necesidad de pincharse los dedos utilizando sensores de luz infrarroja

Una noticia fechada en Boston y recogida por varias agencias de noticias especializadas en salud, como Reuters Health, recogen las comunicaciones presentadas el domingo 18 de agosto en la Reunión de la Sociedad Química Americana donde diversos científicos comunicaron sus experiencias para hacer posible la medida de glucemia sin necesidad de hacer una punción capilar.

Se postula el uso de medidores de luz en el infrarrojo próximo que efectuarían la medida de la luz filtrada a través de la piel, o por la pupila del ojo, o bien implantados sobre un vaso sanguíneo.

El dispositivo más avanzado para los científicos presentes en la citada reunión es el que esta desarrollando la firma norteamericana Animas Corporation, aunque en palabras de su director de investigación el Dr. Yizhong Yu :"no deseo pintar un cuadro muy atractivo ... tenemos todavía mucho trabajo por delante para tener realmente un dispositivo comercializable".

El Dr. Yizhong Yu presento los logros de Animas Corporation en el desarrollo de un sensor minúsculo revestido de titanio que se coloca implantado alrededor de un vaso sanguíneo y mide la absorción de luz del infrarrojo próximo. Los datos son transmitidos por telemetría a un dispositivo que lleva el paciente sobre su muñeca. Estos datos son reconvertidos de en lecturas de glucosa. El sensor se pretende que pueda tener una duración aproximada de cinco años.

Según este científico el reto principal para los dispositivos de medida de glucemia mediante luz infrarroja es encontrar una formula para transformar los datos obtenidos a varias longitudes de onda en valores de glucosa. Con datos de más de 500 sujetos, muchos más que ninguna otra alternativa que pretende desarrolla r dispositivos similares, la formula deducida por Animas parece ser bastante exacta.

En algo menos de un año comenzarán las pruebas en personas humanas y si finalmente se logra un dispositivo comercializable su coste será asumible por las entidades y sistemas de salud según palabras del Dr. Yizhong Yu.

La compañía Animas Corporation hasta el momento únicamente comercializa la bomba de infusión continua de insulina R-1000, que en los EE.UU. tiene una excelente acogida, y cuya comercialización en los países europeos, incluida España, esta comenzando ahora.

Combatir el estrés, combatir la diabetes

Las personas con diabetes pueden mejorar el su control, mejorando el control de su estrés emocional

En su edición de ayer el diario neoyorquino “The New York Times” se hace eco de un estudio presentado el pasado domingo en Chicago durante la convención de la Asociación Psicológica Americana que evidenció que el trabajo en reuniones de grupo con personas diabéticas para controlar su estrés emocional ayudo a mejorar también el control de su propia enfermedad.

El estudio fue realizado por el Dr. Richard S. Surwit del Centro Médico de la Universidad de Duke quien teniendo experiencia con la enseñanza individualizada del control del estrés deseó verificar si las reuniones en grupo podían aportar el mismo beneficio a menor coste económico.

En el estudio intervinieron 108 personas con diabetes del tipo 2, que atendieron a una sesión semanal por un periodo de cinco semanas. Sesenta personas recibieron instrucción en los problemas de salud asociados a la propia tensión emocional, maneras para reconocer las causas de esta tensión y en métodos de relajación.

Transcurrido un año en el grupo de personas que recibió entrenamiento sobre el control del estrés, el control metabólico mejoró de manera significativa; mientras que sucedió lo contrario, que el control emperó, en las personas que no recibieron esta formación.

Las personas con diabetes pueden tener alterada la función pulmonar

Estudios recientes con amplias muestras de población apuntan a que la alteración de la función pulmonar puede ser otra complicación de la enfermedad mal controlada.

En la reunión de la Asociación Americana de Diabetes de este año se presentaron los resultados de un estudio conocido con la siglas ARIC ("Atheroesclerosis Risk In Communities") por el Dr. Brancati de la Johns Hopkins University de Baltimore (EE.UU.). Con datos de casi 2000 personas con diabetes descubrierón que estas tienen menor capacidad pulmonar que las personas no diabéticas, independientemente de cualquier condición incluyendo el hábito al tabaco o la presencia de otras enfermedades cardiovasculares.

Prácticamente de manera casi simultanea se han conocido datos de otro estudio denominado “Fremantle Diabetes Study” donde también controlando datos como la edad, el sexo, la actividad física, etc se encontró una relación directa entre la alteración de la función de los pulmones y el control de la diabetes.

La posibilidad de disponer en un plazo relativamente corto de las insulinas inhaladas está impulsando la realización de estudios de la función respiratoria en las personas diabéticas y los hallazgos añaden algo más de incertidumbre sobre la viabilidad de esta forma de administración del medicamento.

Lo que no deja lugar a dudas es que de nuevo aparece una relación directa entre aquello que no se desea y el grado de control; por lo que es una razón, por si aún no hubiese suficientes, para intentar mejorar de forma continua el control de la glucemia. Pero todavía es más importante constatar que si el fumar es extremadamente nocivo para cualquier persona, para las que padecen diabetes es todavía mucho peor.

Si Ud. tiene diabetes y es fumador debe plantearse de manera inmediata dejar de fumar. Si no es capaz de hacerlo por si mismo recabe la ayuda de los profesionales sanitarios, pero ¡hágalo!.

Las personas diabéticas tienen una percepción sobre su enfermedad no coincidente con la de los profesionales sanitarios que les atienden

Los datos de un macro estudio psicosocial así lo evidencian

En 29º Congreso de la Asociación Americana de Educadores en Diabetes (AADE) celebrado en estos días en la ciudad norteamericana de Pensilvania se han presentado los datos de un estudio psicosocial promovido por Novo Nordisk en colaboración con la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y un panel de expertos, bajo las siglas de DAWN que en inglés refiere a “Diabetes Attitudes Wishes and Needs” (En español Diabetes, Actitudes, Deseos y Necesidades). El estudio se ha realizado en 13 países de 4 continentes y ha entrevistado a 5 426 personas adultas con diabetes, 2 194 médicos de atención primaria, 556 médicos especialistas en endocrinología y diabetes y 1 122 enfermeras. Por ello se valora como el mayor trabajo en su naturaleza de los hasta la fecha realizados.

El estudio pone de manifiesto que las personas diabéticas no tienen la misma percepción sobre su enfermedad que los profesionales sanitarios que tratan la misma.. Así por ejemplo los pacientes consideran que cumplen con el tratamiento mejor de lo que piensan sus médicos y enfermeras. Otra estimación es que los médicos parece que no aprecian suficientemente el miedo a la hipoglucemia de sus pacientes.

Algunos de los hallazgos del estudio incluyen datos como:

§ Sin apenas diferencias entre personas diabéticas tipo 1 ó tipo 2, un tercio de las mismas perciben tener un bienestar en grado bajo y solamente el 10% lo considera “bueno”

§ Alrededor de un 30 % de las enfermeras considera que los pacientes tienen dificultades de comunicación con los médicos

§ Menos de la mitad de los profesionales sanitarios son capaces de identificar y evaluar las necesidades psicosociales de sus pacientes

§ Las personas con diabetes que tienen una reacción más positiva al ser diagnosticadas controlan mejor la enfermedad y tienen una mejor calidad de vida

Un estudio ratifica la identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética y son factores sobre los que se puede actuar

Nuevamente se confirma que las personas con diabetes pueden jugar un papel activo para evitar las consecuencias negativas de su dolencia

En un trabajo llevado a cabo en el prestigioso centro de diabetología danés Steno Diabetes Center por el Dr. Peter Rossing y su equipo, que se ha publicado recientemente en la revista médica especializada Diabetes Care se corrobora que los factores para el desarrollo de la nefropatía diabética son el grado de control glucémico, la excreción por la orina de pequeñas cantidades de proteínas o microalbuminuria y el tabaquismo.

La nefropatía diabética es una de las consecuencias no deseables de una diabetes mal controlada y es la principal causa de fallo renal que termina obligando a las personas que la padecen a someterse a diálisis. Sin embargo, conviene no dejar de tener presente que, como los propios autores del trabajo que referimos argumentan, los factores de riesgo son modificables y por tanto se puede actuar para mejorar el pronóstico y evitar esta grave complicación.

Si la persona con diabetes es fumadora debe dejar de hacerlo de manera inmediata y plantearse las acciones necesarias para alcanzar un grado de control glucémico próximo al de las personas no diabéticas que junto a pequeños ajustes dietéticos tendrá también un impacto favorable sobre la microalbuminuria.

El Dr. Peter Rossing y su equipo siguió durante un promedio de nueve años a 537 pacientes diabéticos adultos, en tratamiento con insulina y que padecían la enfermedad desde al menos cinco años antes de entrar en el estudio.

Otros factores como el sexo, la duración de la enfermedad, la tensión arterial, la altura, la clase social o un marcador de la función del riñón que se analiza en la sangre como es la creatinina sérica, no se mostraron como factores de riesgo.

Telemedicina para diabéticos en Europa

El diario económico "Cinco Días", junto a otros medios de difusión, se hace eco de una experiencia plurinacional en este sentido

En la edición del pasado sábado del diario económico Cinco Días se publica un reportaje sobre el uso de la Telemedicina para mejorar el control de las personas con diabetes bajo el título Telemdicina para diabéticos europeos en el que describe el proyecto “Multi Access Services for Diabetes Management” (m2dm). Este proyecto de desarrollo experimental se esta llevando a cabo con la participación de varias universidades e instituciones de Alemania, Italia, España y el Reino Unido y se financia principalmente con fondos de la Unión Europea. El M2DM utiliza entre sus varias opciones el dispositivo electrónico Glucobeep para facilitar el envío de datos de su control metabólico a las personas con diabetes para ser evaluados por los profesionales de la salud que les atienden.

Iniciativas de esta naturaleza corroboran el interés que puede tener el empleo de Sistemas completos como el Glucobeep, que esta plenamente operativo y en uso rutinario en Centros sanitarios de España, Italia y otros países. Puede conocer más del sistema Glucobeep viendo la demostración en este mismo sitio “web”.