PROCESOS DESTRUCTIVOS DEL ESMALTE

ATRICCION

CONCEPTO

Es el desgaste lento, gradual y fisiológico del esmalte por la masticación.

La causa el contacto de los dientes al masticar

Es biológico por envejecimiento, pero también puede ser patológico (bruxismo o malposición de los dientes que producen prematuridades, interferencias )

La atricción fisiológica es compensada por la erupción funcional continua, y la atricción de los puntos de contacto se compensa por la migración hacia mesial.

Factores predisponentes:

Alteraciones de la oclusión

Capacidad de abrasión por los alimentos muy duros

Desarrollo de la musculatura masticatoria

Hiposialia y xerostomía (obliga a masticar más los alimentos(

Edad. A mayor edad, más atricción

Sexo. El varón desgasta más que la mujer pues tiene más fuerza masticatoria

Condiciones oclusales. Si hay pérdida de dientes, los restantes soportarán más cargas

Hiperfunción (bruxismo)

Factor tiempo. Cuando hay mayor tiempo de contacto entre los dientes (apretadores)

CLINICA Y DIAGNOSTICO

Es una lesión lisa y muy pulida

El inicio suele ser en las cúspides de molares y premolares, los rebordes marginales y los bordes oblicuo y transverso

En la zona anterior el desgaste suele ser en el borde incisal y luego aparece en la cara oclusal de los molares

Desaparece el detalle anatómico, y la cara se queda plana, sin cúspides ni surcos

Aparecen facetas de desgaste en las cúspides de trabajo ** (aquí comienza el desgaste), en las cúspides palatinas de molares superiores y en las vestibulares de molares inferiores

Primero se pierde el esmalte, y al avanzar se expone la dentina. El diente cambia de color (se pone más amarillento)

Como consecuencia de la atricción:

• La exposición de la dentina produce un aumento de la dureza del diente, pues se forma dentina reparadora

• Los puntos de contacto pasan a ser áreas de contacto, y el desplazamiento mesial puede ser de hasta 1 cm

• Reducción de la altura coronaria, con disminución de la dimensión vertical, que puede producir disfunción de la ATM

• Por el desgaste se produce hipersensibilidad dentinaria, y en casos graves se puede llegar a la exposición pulpar

• En la radiografía se ve:

• Disminución de la cámara pulpar, por defensa del diente

• Pérdida de hueso alveolar

• Osteoporosis u osteopetrosis

• Hipercementosis

• Pérdida angular de hueso periodontal

TRATAMIENTO

• Tratamiento preventivo. Hacer seguimiento, cambiar los factores etiológicos, ver la causa por la que se produce la atricción

Cambio de dieta

En parafunciones como el bruxismo se pone una férula de descarga y se hacen ejercicios con la mandíbula

• Tratamiento restaurador. Se hace por motivos estéticos o funcionales

• Tratamiento paliativo

• Restauraciones de resina compuesta (es temporal)

• PPR para que las fuerzas se distribuyan mejor

• Férula de descarga

• Tratamiento definitivo

• Coronas e incrustaciones. Puede requerir endodoncia

• Férula de descarga

ABRASION

CONCEPTO

Es una fricción anormal por un cuerpo extraño (no es por masticación).

Puede aparecer a cualquier edad y es más frecuente en la mujer

CLINICA

• El defecto suele tener forma de cuña en la zona próxima a la encía

• Aspecto pulido y brillante

• Cambio de color de amarillento a marrón en función de la dentina expuesta

• Es un proceso lento (por el cepillado), y por eso pasa desapercibido y es asintomático. En el caso de que el desgaste se produjera rápidamente, habría gran sensibilidad. En casos avanzados puede afectar a la pulpa

DIAGNOSTICO

• Abrasión por cepillado. Es la causa más frecuente, y se localiza en los cuellos de los dientes

Generalmente hay recesión gingival previa al desgaste, por lo que queda cemento expuesto (más débil) y se produce el desgaste

Afecta más a la zona cervical por vestibular de caninos, premolares e incisivos En los diestros se afecta más la zona izquierda, y en los zurdos la derecha

Factores que influyen en la abrasión:

• Hay dientes más mineralizados que otros y soportan más el desgaste

• El cepillado horizontal contribuye al desgaste

• Los dentífricos muy abrasivos producen más abrasión

• Los cepillos duros producen más abrasión

• La fuerza del cepillado

• Abrasión por retenedores de prótesis (muy controvertido)

No se ha podido demostrar (Pero hay más caries y desgastes en dientes con retenedores).Es debido a la retención de alimentos y placa en el diente

• Abrasión por hábitos adquiridos:

• Fumar en pipa

• Hábitos de trabajo (coger clavos o agujas con los dientes, soplar vidrio)

• Abrasiones rituales de pueblos primitivos

TRATAMIENTO

Historia clínica y ver la causa Suprimir la causa

En al abrasión oclusal, según la gravedad, es igual al de la atricción

Si es una lesión inicial se puede reparar con composite, pero el tratamiento definitivo suele ser una corona

Si es una lesión cervical y hay sensibilidad, se intenta quitar la sensibilidad con barnices, resinas, colutorios o geles, y si aún así no desaparece la sensibilidad, se hace una restauración con una resina compuesta, y si aún así no mejora, se hace una endodoncia.

EROSION

CONCEPTO

Es la pérdida de tejido duro del diente por causa química, generalmente por ácidos no relacionados con la actividad bacteriana. Se da más en personas jóvenes que en adultos, y más en mujeres (su número aumenta cada día)

DIAGNOSTICO

• Agentes extrínsecos

• Dieta. Muchos cítricos o bebidas carbonatadas (coca cola)

• Factores ambientales (industrias, cloro de las piscinas, etc)

• Medicamentos (mucha vitamina C o ác clorhídrico para el estómago)

• Agentes intrínsecos

- Acidos gástricos por regurgitación por hernia de hiato o en mujeres embarazadas, o lo más habitual, vómitos por anorexia

Factores biológicos que modifican la erosión

Saliva. Tiene un efecto protector, tampón, neutraliza los ácidos, produce una capa de glicoproteínas sobre el diente

La estructura dentaria y la oclusión: las zonas de atricción son más susceptibles a los ácidos, o los dientes desgastados por el bruxismo

Retracción de los tejidos blandos, que dejan la zona radicular (cemento) expuesta, y es más susceptible

Clasificación

Erosión por dieta: ácidos y bebidas carbonatadas

Erosión por ácidos gástricos

Erosión por vapores o líquidos ácidos (del trabajo)

Erosión idiopática

CLINICA

Erosiones en forma de plato, de cuña, que pueden ser con del diente aplanado (sobretodo en molares) o con el diente irregular

En la cara palatina: el diente queda cóncavo

En la perimiolisis se ve más en las caras linguales que vestibulares

En la cara vestibular: diente aplanado, afecta más al 1/3 gingival

Borde incisal en incisivos superiores: queda cortante y pierde altura

En molares, se pierde la anatomía oclusal

En casos graves hay hipersensibilidad

Generalmente hay combinación de abrasión y erosión

TRATAMIENTO

Conocer los factores de riesgo a través de la historia clínica

Cambio de los factores etiológicos: informar al paciente, evitar el cepillado después del vómito (hacer enjuagues con flúor, agua con bicarbonato, agua)

Tratamiento de urgencia: eliminar la hipersensibilidad (barnices, dentífricos con nitrato potásico, etc)

Tratamiento restaurador: con resinas compuestas, carillas, coronas, etc

ABFRACCION

CONCEPTO

Es una pérdida de sustancia dentaria causada por fuerzas de carga biomecánica, pero esta pérdida está alejada de la zona de oclusión. Tambien llamado milolisis.

DIAGNOSTICO

El esmalte es sometido a fuerzas permanentes que causan flexión, compresión del diente. Las fuerzas oclusales no son totalmente verticales, sino que también hay fuerzas de componente lateral y horizontal

• Las fuerzas laterales producen flexión y fatiga en una zona alejada

• Las fuerzas horizontales producen flexión en la zona cervical

• Las fuerzas verticales producen compresión

Al romper el esmalte en la zona cervical se produce una zona más susceptible al desgaste por el cepillado y al ataque bacteriano

CLINICA

• En el esmalte.

• Grietas filiformes

• Estriaciones y bandas horizontales

• Forma de plato

• Forma de semiluna

• En la zona posterior: invaginación de las cúspides en la dentina

• En la dentina

Surco angular en la zona vestibular y muy profundo

En la zona cervical

Circunferencial: cuando rodea a todo el cuello del diente

Múltiple: si hay distintos surcos en el mismo diente

Subgingival. Único o múltiple

Zona lingual, en el cuello

Zona interproximal de dientes rotados

Alternantes, en un diente sí y otro no

Debajo del margen de una corona

Margen de restauraciones de composites o amalgamas

TRATAMIENTO

Precoz: ajuste oclusal

Restauraciones con resinas compuestas o CVI

Férulas

PATOLOGIA PULPAR Y PERIAPICAL

• HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA

Concepto

Es una hiperestesia dental difusa que se produce por dos causas:

• Recesión gingival, de manera que el LAC queda expuesto

• Unión entre el esmalte y el cemento que no es borde a borde, sino que deja dentina expuesta

Clínica y diagnostico

Es un dolor agudo que se desencadena por frío, dulce, caries en dentina, restauraciones con filtración

También se produce por cualquier situación patológica que suponga exposición de la dentina (desgaste por bruxismo, abfracción (perdida de tejido dentario en los cuellos por trauma oclusal, como bruxismo) abrasión, atricción, erosión por ácidos (ej ácido ascórbico (vit C))

También aparece tras cirugía periodontal, raspaje, etc.

El tratamiento será:

• Tratar la causa, si la hay

• Lo más frecuente es que sea por retracción gingival o por falta de continuidad entre esmalte y cemento, y en este caso la hipersensibilidad se tratará con:

• Colutorios y dentífricos de nitrato potásico al 5 %, mejor si tienen cloruro de estroncio, oxalato potásico. El enjuague se hace con agua templada, y el cepillado con un cepillo de cerdas blandas. Al usar el dentífrico, antes de enjuagarse, hay que hacer un buche durante 1-2 minutos, y no comer durante 30 minutos

• Si con este tratamiento no desaparece la hipersensibilidad en 2 meses, se aplicara un barniz de flúor (Duraphat ®, con fluoruro de estaño), y se aplica una vez a la semana durante 4-6 semanas.

• En la fase aguda de hipersensibilidad, que se presenta por ejemplo tras cirugía, es una hipersensibilidad más dolorosa, y se puede añadir un AINE (Feldene flash ®)

• PULPITIS AGUDA

Concepto y clinica

La pulpitis reversible se corresponde histopatológicamente con una hiperemia, y cursa con dolor tras la aplicación de un estímulo, que desaparece al cesar dicho estímulo. Este dolor no es referido, no aumenta en decúbito, es de corta duración, etc,

La pulpitis irreversible se corresponde con una inflamación pulpar, y cursa con dolor tras la aplicación de un estímulo o espontáneo, no cede al cesar el estímulo.

El dolor puede ser referido, aumenta en decúbito, es de larga duración, etc,

Diagnostico

Irradiación del dolor:

• Los molares superiores irradian a la zona temporal

• El sector anterosuperior irradia a la zona infraorbitaria

• Los molares inferiores irradian a la zona auricular

• El sector anteroinferior irradia a la zona mentoniana

Además puede haber dolor referido a 1 o varios dientes de la misma arcada e incluso de la arcada antagonista. Hay que diagnosticar cual es el diente problema (clínica, exploración, Rx, pruebas complementarias)

Tratamiento de pulpitis reversible: se trata con una obturación

Tratamiento de pulpitis irreversible: se trata con tratamiento de conductos

• PULPITIS CRÓNICA

Concepto y clinica

Se produce por evolución de una pulpitis aguda, produciéndose una inflamación crónica, sin producirse la solución del proceso.

Si la pulpitis crónica se da en pacientes jóvenes con los ápices abiertos, se asocia con reabsorción radicular

Su evolución es crónica, con fases de agudización, pero en general evoluciona con dolor leve

Diagnostico

En el estudio radiológico se aprecia un foco periodontal

Tratamiento. Endodoncia

• NECROSIS PULPAR

Concepto y clinica

• Es el estado final de la pulpitis

Diagnostico

• El diente tiene un color oscuro o pérdida de la translucidez

• Hay ligera movilidad dentaria

• Ausencia de reacción a pruebas térmicas y eléctricas

• Afectación del ligamento periodontal (ensanchamiento)

Tratamiento: Endodoncia

• DOLOR PERIODONTAL

Concepto

Se puede producir a partir de una necrosis pulpar, por progresión al periodonto

De igual manera que una pulpitis puede dar periodontitis, la periodontitis puede originar una pulpitis, y esto es por la conexión entre el periodonto y el tejido pulpar a través del ápice fundamentalmente, pero también a través de conductos accesorios, túbulos dentinarios.

También puede producirse por infección del hueso alveolar tras la exodoncia

Otra causa de dolor periodontal puede ser mecánica traumática, como por ejemplo si en una extracción se apoya el botador en un diente adyacente

Clínica y diagnostico

El dolor periodontal puede ser:

Dolor periodontal agudo:

• Periodontitis apical aguda. Suele coincidir con una pulpitis aguda.

Un signo de afección periodontal es la extrusión del diente, debida a la inflamación del periodonto, y se manifiesta por la sensación de “diente largo”, con contacto prematuro con el antagonista, y este contacto es doloroso. La percusión también es dolorosa

El dolor es por la inflamación pulpar, y se drena por el periodonto Es un dolor dental crónico de pulpitis irreversible Con el “diente largo” se produce dolor a la masticación

Hay que hacer diagnóstico diferencial con el dolor producido por la impactación de alimentos, que da un cuadro parecido.

Tratamiento endodontico con antibioterapia previa.

• Absceso periapical agudo = colección periapical. Hay un dolor pulsátil.

El dolor al morder es muy intenso

El absceso no drena por el periodonto hacia la encía, sino que el líquido purulento penetra en el hueso y fistuliza

Tratamiento antibiotico , drenaje y endodoncia.

• Alveolitis seca. Se produce tras la exodoncia por la destrucción del coágulo. Esta destrucción del coágulo deja el hueso alveolar expuesto, sin tejido de granulación

El dolor aparece como un dolor fuerte a los 2-3 días de la exodoncia, y es un dolor intenso, al comer o al presionar, y dura entre 10 y 40 días

Para la mayoría de los autores se debe a la falta de formación del coágulo, pero hay otros autores que lo asocian a falta de higiene, extracciones traumáticas, anestesia intraligamentosa.

Hay zonas de riesgo, en donde es más fácil que se produzca.

• En la mandíbula es más fácil que en el maxilar, pues está menos irrigada

• Dentro de la mandíbula, es más frecuente en los premolares

• Cordales inferiores

Además hay factores de riesgo que facilitan su aparición, como:

• Tabaco

• Anticonceptivos orales

Prevención de la alveolitis: hoy en su etiopatogenia además de la destrucción del coágulo se habla de una sobreinfección por el treponema denticola

Tratamiento:

• Dar antibióticos en paciente de riesgo durante 3-5 días

• Enjuagues con clorhexidina

• . Hay estudios que demuestran la asociación de AINEs con alveolitis seca usar paracetamol

Dolor periodontal subagudo o crónico

• Periodontitis apical crónica supurada, también llamado absceso periapical crónico o masa purulenta en el periodonto

Su signo característico es la aparición de una fístula, en general en la cara vestibular.

Tratamiento

Drenaje del pus, tratamiento antibiotico y endodoncia , asi como tratamiento del estado periodontal con raspado y alisado..

• Periodontitis apical crónica proliferativa. Hay desarrollo de tejido conectivo en la zona apical, como respuesta a una infección crónica, de manera que la lesión periapical se transforma en un tejido de granulación, y se produce el granuloma periapical

Clínicamente se produce por una necrosis pulpar o por una endodoncia (mal realizada o también en el 5-10% de endodoncias correctamente realizadas, y en estos casos se piensa que el mecanismo de producción del granuloma es por una apoptosis o suicidio celular).

Cursa con cierto dolor al masticar, a la percusión, pero también puede ser asintomático

En la radiología se ve una imagen periapical radiolúcida

Tratamiento: Endodoncia, cirugia periapical.

3. Dolor periodontal por afectación gingival

• Periodontitis marginal aguda. Es una infección gingival localizada, por el cálculo subgingival, que origina una periodontitis

También se puede producir por obturaciones desbordantes, por prótesis mal ajustadas

Hay dolor, pero no hay sensación de “diente largo”. (El “diente largo se produce por inflamación periapical o por impactación de alimentos, impactación que se produce en una bolsa periodontal)

Tratamiento: raspado alisado radicular, corregir obturaciones, antibioterapia

• Absceso periodontal lateral agudo. Se produce cuando se cierra una bolsa periodontal.

Tratamiento. Hay que limpiarlo, con anestesia, y se hace profilaxis y raspaje. Sangra mucho

• GUNA. Hay un dolor intenso en la encía que aumenta con el cepillado y la masticación

Se ve la presencia de úlceras necróticas en las papilas y el margen gingival

La necrosis en las papilas interdentales produce su decapitación, por lo que se acompaña de papilas decapitadas Hay un dolor intenso

En su presentación interviene mucho el estrésy el tabaco

Es una infección por anaerobios, y el

tratamiento Hay que anestesiar y hacer una higiene profesional y como tto antibiótico será el metronidazol (500 mg cada 12 h)

• Pericoronaritis. Es una periodontitis en un cordal, en el saco pericoronario. Se da con más frecuencia en los cordales inferiores, cuando el capuchón mucoso no termina de desaparecer, de manera que queda encía en la cara oclusal, produciéndose retención de alimentos, con dolor, inflamación, trismo, etc.

El tratamiento será a base de antibióticos y analgésicos

• FRACTURAS RADICULARES

Concepto y diagnostico

Pueden ser fracturas horizontales o verticales

Hay gran dificultad para verlas en Rx, sobretodo las verticales, y las horizontales se pueden llegar a ver en la radiografía

Hay que pensar en ellas si ha habido un traumatismo previo

Clínica: La sintomatología es muy similar a la de la pulpitis

En dientes endodonciados con corona, en general se producen por no rellenar la cámara con un CIV

Con gran frecuencia las fracturas afectan a la furca.

Tratamiento Verticales extraccion, horizontales puede intentarse