Depresión

INDICE

CONTENIDO PAG.

Introducción 02

¿Que es depresión? 03 a 07

tipos de depresión 08 a 09

Distimia 10 a 11

Enfermedad bipolar o depresión mayor 11 a 19

Causas de depresión 20

Síntomas del estado depresivo 21

Humor Depresivo 22

Discomunicación 25 a 28

La Ritmopatía 29 a 30

Las Causas de la Depresión 31 a 35

Las Cuatro Categorías básicas… 36 a 43

Evolución de los Cuadros Depresivos 44 a 47

Subtipos neuroquímicos de la depresión 48 a 50

Detección y diagnóstico de los estados depresivos 51 a 54

Estrategia preventiva ante la depresión 55 a 60

Principios generales para el tratamiento de la depresión 61 a 64

Fármacos utilizados para el tratamiento de la depresión 65 a 71

Psicoterapia en el enfermo…. 72 a 74

Bibliografía 75

Conclusión 76

INTRODUCCIÓN

Es una enfermedad que afecta a todo su organismo, su estado de ánimo, sus pensamientos y también su cuerpo.

Afecta la forma en que usted come y duerme; la opinión que tiene de usted mismo y su concepto de la vida en general.

La depresión no es un estado de ánimo triste, pasajero; tampoco es una señal de debilidad personal, ni un estado del que uno pueda sobreponerse mediante la voluntad.

Las personas que sufren de una enfermedad depresiva no pueden “animarse” solos y simplemente sentirse mejor porque así lo desean.

Sin tratamiento, los síntomas pueden durar semanas, meses o años; e inclusive pasar a formar parte de la manera de ser del individuo.

En cambio, un tratamiento adecuado puede ayudar a más del 80% de las personas que sufren de depresión.

¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN?

La palabra depresión proviene del latín deprimere y significa hundimiento o abatimiento. Lo que se hunde en la depresión es el plano vital del ser humano. Aquí reside el núcleo común a todos los enfermos depresivos. Todos ellos son enfermos de la vitalidad.

El plano o estructura vital de la persona constituye el estrato intermedio entre el cerebro y la mente y se infiltra por ambos. Los antiguos griegos pensaban que el hombre se componía de tres partes o estratos: el nous o inteligencia, el pneumation o aliento vital y el soma en cuanto a carne o cuerpo. Esta concepción estratiforme del ser humano no se abandonó nunca a lo largo de los tiempos.

El escritor romántico alemán Novalis conceptuaba la vitalidad como una especie de costra o bisagra entre el alma y el cuerpo. Nuestro gran pensador Ortega y Gasset la definía como un alma carnal, donde se funden radicalmente lo corporal y lo espiritual. En el siglo pasado el gran médico C.G. Carus, en su famosa obra Psiquis, consideraba los procesos vitales como fenómenos psicofísicos. Realmente, la vitalidad es como una especie de encrucijada entre lo psíquico y lo corporal.

La depresión acredita su primordial filiación vital al no ser un trastorno psíquico puro, sino psicofísico, puesto que engloba rasgos psicopatológicos y alteraciones somáticas. Además de las depresiones psicofísicas hay cuadros depresivos integrados sólo por sintomatología psíquica (depresión psicotropa) y en menor proporción otros dominados por los síntomas somáticos (depresión somatotropa).

La amplia pluralidad de los enfermos depresivos, se enmarca en un modelo estructural unitario, integrado por el abatimiento de la vitalidad en su conjunto o en alguno de sus sectores. El conjunto de la sintomatología depresiva, a la que deberíamos llamar más propiamente polisintomatología para hacer notar su diversidad y multiplicidad, se distribuye en cuatro dimensiones, cada una de las cuales corresponde al hundimiento de un vector o función de la vitalidad (Figura 1).

Figura 1: Correspondencia entre los vectores de la vitalidad y las dimensiones del estado depresivo.

Conviene dejar precisado la existencia de depresiones completas e incompletas. Mientras que las primeras están integradas por síntomas incluidos en las cuatro dimensiones, por lo que se llaman depresiones tetradimensionales, las incompletas se caracterizan por manifestarse con una sintomatología adscrita a una, dos o tres dimensiones, por lo que se identifican respectivamente como depresiones uni, bi o tridimensionales. Lo corriente es que el cuadro depresivo comience generalmente por una sintomatología parcial y al acentuarse se vaya volviendo más completa. Es como si el desequilibrio o hundimiento de uno de los vectores vitales arrastrase hacia abajo a los otros a partir de cierto grado de descenso propio.

Según el modelo estadounidense de depresión, el cuadro clínico de esta dolencia se organiza en forma de un trastorno del ánimo, como un humor o ánimo depresivo. Por ello, la escuela oficial de este país contempla la depresión como un trastorno afectivo o anímico y su diagnóstico sólo lo verifican cuando puede comprobarse la existencia de un estado de ánimo depresivo suficientemente consolidado.

Pude desarrollar con mi equipo de investigación en la Universidad Complutense el modelo vital de depresión tetradimensional, integrado por cuatro dimensiones, basándome en el análisis del cuadro clínico realizado por el método fenomenológico-estructural, y además mediante la observación de auténticos enfermos depresivos que no tenían humor depresivo. Vengo especificando como el error estadounidense por antonomasia la definición de la depresión como un trastorno afectivo o del ánimo. En realidad, las raíces de la depresión son más profundas y amplias y se hincan en las funciones de la vitalidad.

A tenor de que las causas de la depresión se distribuyen entre la herencia, la situación social, la ansiedad neurótica y un proceso corporal patológico o la administración de un fármaco o droga, vengo distinguiendo cuatro categorías de enfermedad depresiva (Figura 2).

Figura 2: Categorías de enfermedad depresiva

Con frecuencia se produce la intervención de una causalidad mixta, lo que permite hablar por ejemplo de depresión endosituativa y de modalidades análogas. Dado que el círculo de la depresión abarca la sintomatología común a cuatro unidades de enfermedad distintas, su conjunto se perfila como un síndrome, o sea una agrupación de síntomas determinados por diversos factores, que agrupa varias enfermedades o entidades mórbidas. Por ello, la denominación más precisa propuesta por mí para la depresión es la de presentarla como un síndrome vital depresivo. Como eslabón intermedio, entre las causas fundamentales de la depresión que acabamos de mencionar y la aparición de la sintomatología depresiva, interviene un desequilibrio neuroquímico (Figura 3).

Figura 3: Intervención del trastorno neuroquímico como factor causal inmediato del estado depresivo (a esta causalidad inmediata la medicina tradicional la viene considerando como patogenia)

La influencia de los distintos factores causales básicos depresivos converge, por tanto, en la producción de un desequilibrio en la bioquímica cerebral, con la afectación primordial de ciertos sistemas de neurotransmisores, en especial en la forma de una pérdida de actividad del sistema noradrenérgico, lo que se traduce en la plasmación del estado depresivo.

Naturalmente, concurre aquí el desequilibrio de otros sistemas de neurotransmisores con una presencia variable entre unos y otros enfermos.

El hecho de que el desequilibrio neuroquímico depresivo sea una consecuencia de la acción de los factores causales tan distintos como la herencia, la situación sociopersonal, el conflicto neurótico y la enfermedad corporal, nos obliga a recordar que el cerebro es un sistema químico dotado de muchas aperturas. La conducta humana se organiza dentro de una especie de laboratorio químico cerebral de extraordinaria complejidad, cuya regulación es compartida por los genes, las condiciones ambientales, las vivencias, los hábitos y el funcionamiento del organismo. De aquí se trasluce que el estado neuroquímico resulta influido por las propias decisiones de la persona, con lo cual se afirma desde este punto de vista el gran potencial de libertad como un patrimonio específico del ser humano.

Por tanto, en la determinación de la depresión intervienen sucesivamente dos planos: la causalidad fundamental, distribuida en cuatro apartados, y, a continuación, la causalidad inmediata o patogenia, de índole neuroquímica, rematada con la aparición del cuadro clínico depresivo.

El cuadro clínico depresivo comprende un conjunto de síntomas (rasgos subjetivos) y signos (rasgos objetivos) un tanto heterogéneo y abigarrado, variable de unos enfermos a otros. La perspectiva clínica y el sentido didáctico coinciden en exigir una ordenación sistemática de esta amplia colección de rasgos depresivos. Hoy es posible efectuar la ordenación jerárquica de la totalidad de los síntomas y signos psíquicos y somáticos de estirpe depresiva mediante una distribución en las cuatro dimensiones que integran nuestro modelo de depresión. No hay ningún signo o síntoma presente en el estado depresivo que no se relacione al menos con una de las cuatro dimensiones.

La legitimidad de reconocer como enfermo cualquier individuo en estado depresivo viene avalada por la existencia de un desequilibrio neuroquímico subyacente, que se deja neutralizar casi siempre con la administración de un medicamento adecuado. Con el refuerzo de la intervención psicoterapéutica y el plan de vida conveniente, constituye el medicamento el cable salvador que permite al enfermo depresivo salir del profundo pozo de sufrimientos donde se halla confinado. Entre los enfermos depresivos se da la amplia coincidencia de considerar que el sufrimiento pasado durante la depresión representa el máximo quebranto experimentado por ellos a lo largo de la vida, superior incluso al dimanado del cáncer y de otras afecciones graves.

«El estudio de la depresión aporta muchos datos positivos para los conocimientos del ser humano. La visión del ser humano a través de la depresión nos permite captar cualidades humanas profundas e insondables; difícilmente cognoscibles por otras vías. Con seguridad, el efervescente pensamiento filosófico-psicológico existencialista de varias décadas atrás, habría prestado a la depresión una atención tan primordial como la prestada a la angustia, si se hubiese contado entonces con el rico caudal de conocimientos sobre la depresión hoy disponible.»

La antropología de la depresión nos sitúa sobre todo ante la imagen de la muerte y la realidad del sufrimiento. El Homo depressivus es esencialmente un ser pático y mortal.»

El dramatismo del sufrimiento humano generalizado puede alcanzar sus más altas cumbres en la depresión. En la depresión se sufre en todas las partes del ser, simplemente por vivir. Aún se acentúa la mortificación depresiva al ser vivida por lo general como un sufrimiento inmotivado o insuficientemente justificado. Suele acompañarse de un denso cortejo de frustraciones y temores. El sufrimiento del depresivo es símbolo de irreversibilidad. Casi todos los depresivos creen que su sufrimiento no tiene remedio. »

El depresivo se encuentra tan hastiado de la vida que llega a tutearse con la imagen de la muerte. No hay intimidad mayor con la imagen de la muerte durante la vida humana y recuérdese que el ser humano, como pusiera de relieve Pascal, es el único que sabe que va a morir, que la mantenida por el enfermo depresivo. No sólo trata a la muerte con toda familiaridad, sin respeto ni temor, sino que desea abrazarse a ella.

La depresión se refleja muchas veces como un abrazo anticipado con la muerte. Esta entrega anticipada a la muerte, vivida por el enfermo depresivo, encuentra su contrapunto en el debate contra la muerte que forma el núcleo vivencial de la angustia mórbida patológica más frecuente de todas: la angustia neurótica.

Resulta muy curioso advertir que nada más que un 25% de enfermos depresivos aciertan a atribuir a la depresión los sufrimientos. El 75% restante distribuye su opinión del modo siguiente:

El 25% mantiene que su enfermedad es un trastorno corporal orgánico o funcional.

El 10% está convencido de padecer un trastorno psíquico puro, de tipo neurótico o ansioso.

El 40% lejos de considerarse enfermo, atribuye sus síntomas a las incidencias de la vida, tales como preocupaciones, cansancio, remordimientos o humillaciones, o los ve como el reflejo de su propio modo de ser.

Si un amplio sector de los enfermos depresivos que acuden a consulta se presentan como atormentados por la tristeza, cual si este fuera su trastorno fundamental, ello se debe a su dificultad para analizar la propia vida mental y expresarse con precisión. El sufrimiento del enfermo depresivo es más profundo, complejo e indeterminado que el irradiado por un sentimiento triste. El estado de tristeza se debe a un motivo concreto y definido, relacionado con alguna incidencia o acontecimiento penoso de la vida. La identificación del estado de tristeza e infelicidad con la depresión presupone, cuando menos, una trivialización de la depresión tan errónea como injustificada. De ninguna manera, pues, puede definirse la enfermedad depresiva como el mal de la tristeza. Es algo mucho más profundo y abarcador.

Se ha venido presentando al Romo depressivus como el contrapunto del Romo imaginativus, al aceptar que el estado depresivo implica la anulación de la creatividad. Este postulado del que me ocupé ampliamente en mi libro El enigma Goya (la personalidad de Goya y su pintura tenebrosa), tomó un mayor desarrollo en el campo de la pintura. La aplicación inflexible de este principio condujo a negar que pintores geniales de la talla de Durero, Géricault y Goya pudieran haber plasmado obras pictóricas en pleno estado depresivo. Para dejar aquí claro este asunto, me permito transcribir un par de párrafos del mencionado libro:

«A la luz de nuestro modelo clínico tetradimensional de la depresión resulta perfectamente inteligible la existencia de un gran contingente de enfermos depresivos en los que la depresión no se traduce en una suspensión de la actividad creadora, sino en una transformación de su arte, inundándolo de vivencias mortificantes, negras y desoladas. Y es que la depresión suspende unas veces la obra creadora y otras la transforma, ambos influjos ejercidos con independencia en gran parte del grado de intensidad del cuadro clínico. El que se produzca una influencia bloqueante o transformadora sobre la pintura es función de las características de la sintomatología depresiva. Cuando el episodio depresivo está integrado por una sintomatología correspondiente a la discomunicación (pérdida de la sintonización con el ambiente) o de la anergia (anulación de las energías de los impulsos) se produce el bloqueo de la creatividad, y con ello la entrada del artista en la inactividad. En cambio, los cuadros depresivos libres de anergia y discomunicación, o con una sintomatología en estas dimensiones muy ligera, permiten continuar con el pincel para expresar las vivencias propias del estado de ánimo depresivo en el estilo y el tema de la pintura, profunda impronta que constituye la base de la pintura depresiva.»

Tipos de depresión

La depresión se presenta de distintas formas, al igual que otras enfermedades como las del corazón.

Aquí se describen tres de las formas más comunes de la enfermedad; sin embargo, dentro de estos tipos, hay gran variedad de síntomas y grados de severidad.

Si usted necesita más información acerca de un tipo en particular, consúltelo a su médico.

Se manifiesta por una combinación de síntomas, los cuales detallamos más adelante, que interfieren con la habilidad de trabajar, dormir, comer y hasta de disfrutar de actividades que antes eran agradables y placenteras.

Estos episodios incapacitantes de depresión, pueden presentarse una, dos o más veces en el curso de la vida.

Definición

La depresión mayor es un trastorno del estado de ánimo con sentimientos severos y prolongados de tristeza o síntomas relacionados que dificultan la eficiencia.

Síntomas

Los síntomas de la depresión mayor pueden incluir un estado de ánimo deprimido; desesperación; inutilidad; mal apetito con pérdida de peso; aumento de apetito con aumento de peso; incapacidad para dormir o dormir demasiado; agitación; desaceleración general; pérdida del interés o placer en las actividades que solían ser agradables; pérdida de energía; cansancio; fatiga; sentimientos de falta de valor; autorreproche; culpa excesiva; incapacidad para pensar o concentrarse; indecisión; pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio; deseo de estar muerto; irritabilidad; agitación; alucinaciones; ansiedad; preocupación por la salud física; fobias; consumo de drogas callejeras; resentimiento; problemas en la escuela o en el trabajo; mayor sensitividad; pérdida de la memoria; apatía; distracción; ilusiones; lloriqueo; intranquilidad; ataques de pánico; uso excesivo de alcohol; agresividad; retiro social; mala apariencia; o desorientación. Estos síntomas son lo bastante severos como para causar una dificultad o deficiencia significativa en el funcionamiento.

Causa

La depresión mayor puede tener muchas causas. Los factores psicológicos que aumentan el riesgo de la depresión incluyen dificultad para expresar la ira eficazmente, el experimentar pérdidas, una autoestima mala, grandes necesidades de dependencia, malas relaciones interpersonales y un criterio pesimista de uno mismo y del mundo.

La herencia genética es un factor importante para muchas personas, así como un alto nivel de estrés.

En años recientes, se ha aclarado más que la depresión también incluye un desajuste químico muy específico en las áreas del cerebro que son responsables del estado de ánimo y la emoción.

Curso

La depresión mayor es una enfermedad que consiste de un solo episodio para cerca de la mitad de las personas que sufren de ella, pero para la otra mitad, es una enfermedad recurrente. Para la mayoría de las personas con depresión recurrente, los síntomas desaparecen completamente entre episodios pero para una tercera parte de las personas con depresión, hay síntomas que persisten entre episodios.

Tratamiento

El tratamiento generalmente se centra en medicamentos y psicoterapia. Casi siempre se prescriben medicamentos antidepresivos, y a veces se necesitan medicamentos adicionales: el litio, antipsicóticos (cuando se presentan síntomas psicóticos), Tegretol y otros anticonvulsivos o estimulantes. Entre los tipos de psicoterapia que han resultado eficaces en el tratamiento contra la depresión están la interpersonal, la cognoscitiva-conductual y otras. ECT (tratamientos de shock o la terapia electroconvulsiva) es un tratamiento eficaz para la depresión mayor cuando los medicamentos han sido ineficaces, o cuando no se pueden usar debido a problemas médicos.

Automanejo

El manejo de modos de vida es crucial en el mantenimiento de la recuperación de la depresión. Es importante:

- Mantener un calendario diario uniforme.

- Tomar los medicamentos según la receta.

- Después de un episodio de depresión, reanudar las responsabilidades lenta y gradualmente.

- Fijar metas realistas.

- Pedir ayuda cuando se necesite.

- Reunirse regularmente con su terapéuta.

- Dormir adecuadamente, acostándose y levantándose aproximadamente a la misma hora cada día.

- Comer una dieta balanceada.

- Hacer ejercicios aeróbicos regulares -un mínimo de una media hora, tres veces a la semana.

- Antes de tomar una prescripción o una nueva medicación sin prescripción, acudir a la persona -que prescribe su medicación psiquiátrica.

- Discutir sobre el uso social del alcohol con su prescriptor.

- Evitar las drogas callejeras.

- Trabajar para formar y mantener amistades y una red de apoyo.

- Tomar un curso en el tratamiento del estrés o en la afirmación de la confianza en uno mismo.

- Trabajar diligentemente en la terapia.

- Aceptar que pueden haber contratiempos.

Confrontando la recaída

Ya que la depresión mayor es una enfermedad que puede reaparecer, es necesario que el paciente y el terapéuta planeen qué hacer si aparecen señales de una recaída. El plan debe incluir qué síntomas específicos son advertencias y qué medidas inmediatas deben tomarse. Haga un convenio para llamar a su terapéuta de inmediato cuando aquellos síntomas específicos ocurran, y al mismo tiempo aumente la cantidad de estructura diaria y pídale a sus amigos y miembros de familia ayuda momentánea para disminuir el estrés y la responsabilidad.

Información adicional y apoyo

Hay varios buenos libros acerca de la depresión mayor y su tratamiento, y varias organizaciones que pueden proporcionar apoyo, consejo e información. Su enfermera puede proporcionarle una lista de estos recursos.

Es un tipo menos severo de depresión, que involucra síntomas de larga duración, crónicos, los cuales no inhabilitan pero impiden a la persona funcionar al máximo de sus capacidades y energía.

En ocasiones, estos sujetos pueden presentar también episodios de depresión mayor.

Definición

Es un estado depresivocrónico que se caracteriza por un desánimo constante, pero no tan extremo como en otros tipos de depresión.

Nombres alternativos

Enfermedad distímica; Depresión neurótica (distimia); Depresión crónica

Causas, incidencia y factores de riesgo

Se desconoce la causa exacta del trastorno. Aunque la sintomatología no es tan severa como la de las otras formas de depresión, las personas afectadas se deben enfrentar casi a diario con los síntomas de bajo nivel de auto-estima, desesperación y desesperanza.

Como en todas las formas de depresión, la distimia es más frecuente en las mujeres que en hombres; y afecta a un 5% de la población en general. La distimia puede ocurrir sola o junto con una depresión más severa, o con otros trastornos siquiátricos.

Síntomas

El principal síntoma de distimia es un estado de desánimo, pesadumbre y tristeza casi todos los días por al menos 2 años. Otros síntomas incluyen:

Inapetencia o compulsión por las comidas

Insomnio o hipersomnia

Pérdida de la energía o fatiga

Baja autoestima

Baja concentración

Sensación de desesperanza

Signos y exámenes

Para hacer una evaluación sobre la distimia se hace una cuidadosa historia clínica sobre el estado de ánimo y otros síntomas de la salud mental de los últimos meses.

Tratamiento

Como en las otras formas de depresión, existe una variedad de opciones para el tratamiento de las personas con distimia, los medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la flouxetina (Prozac) se utilizan a menudo. Las terapias del habla como la cognitiva/conductual y la interpersonal, también han demostrado ser efectivas.

Algunas evidencias sugieren que la combinación de medicamentos y sicoterapias puede brindar resultados más satisfactorios.

Expectativas (pronóstico)

Por definición, la distimia es una condición crónica que dura muchos años. Aunque algunas personas se recuperan completamente, otros continúan teniendo síntomas a pesar del tratamiento. Es posible que se requiera medicación y terapia de mantenimiento.

Complicaciones

Los medicamentos antidepresivos tienen una cantidad de efectos colaterales que pueden complicar el tratamiento. Por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden causar malestar estomacal, insomnio leve, y reducir el deseo sexual. Sin embargo, si se deja sin tratamiento, puede progresar a una depresión mayor, un fenómeno llamado ''depresión doble''.

Es menos frecuente que otros tipos de depresión.

También se considera una forma de depresión mayor.

Estos pacientes presentan ciclos de depresión y manía o euforia. En ocasiones, los cambios de ánimo pueden ser dramáticos y muy rápidos pero, en general, son graduales.

La manía afecta el pensamiento, el juicio y el comportamiento social, de manera tal, que puede causar serios problemas al individuo que la padece, pudiendo tomar, por ejemplo, decisiones financieras arriesgadas y poco aconsejables.

Enfermedad bipolar

Si bien el estado de ánimo de los seres humanos oscila permanentemente entre la felicidad, la tristeza y la irritabilidad, lo normal es que estas variaciones sean de poca magnitud, transitorias y que no interfieran con la vida diaria. Sin embargo, en casos especiales ocurren cambios notorios en el estado de ánimo que ocasionan que una persona esté en extremo feliz y con el paso de los días, sufra de depresión. Esta condición se conoce con el nombre de enfermedad maníaco depresiva o enfermedad bipolar (porque la persona oscila entre dos polos opuestos: el sentimiento exagerado de bienestar, o manía, y la depresión) los cuales se repiten a ciertos intervalos de tiempo.

Síntomas de depresión y de manía

No todas las personas que sufren de depresión o manía experimentan la totalidad de la sintomatología.

Algunas sólo presentan unos cuantos síntomas; en cambio otras presentan síntomas numerosos.

La gravedad de los síntomas varía de un individuo a otro, durante el curso de la enfermedad y en las recurrencias que ésta presente.

Depresión

• Estado de ánimo persistentemente triste, ansioso o “vacío”.

• Sensación de desesperanza, de pesimismo.

• Sentimientos de culpa, de inutilidad, de incapacidad.

• Pérdida de interés o de placer en los pasatiempos y actividades que anteriormente se disfrutaban; incluyendo la actividad sexual.

• Insomnio, despertar muy temprano o dormir más de lo necesario, sin que este sueño sea reparador.

• Pérdida de apetito y/o de peso; comer en exceso, con el consiguiente aumento de peso. Disminución de la energía; fatiga o decaimiento.

• Pensamientos sobre la muerte o el suicidio; intentos suicidas.

• Inquietud, irritabilidad, llanto fácil.

• Dificultad en la concentración, en la memoria, en la toma de decisiones.

• Síntomas físicos persistentes, que no responden a tratamiento, como dolores de cabeza, molestias digestivas y dolores crónicos.

Manía

• Euforia inadecuada.

• Irritabilidad inadecuada.

• Insomnio en grado severo.

• Ideas de grandeza.

• Hablar en exceso.

• Pensamientos desordenados y atropellados.

• Aumento del deseo sexual.

• Aumento notable de la energía.

• Falta de juicio.

• Comportamiento social inadecuado.

Depresión y manía

La depresión y la manía representan los dos polos opuestos de los trastornos del humor. Los trastornos del humor son enfermedades psiquiátricas en las que las alteraciones emocionales consisten en períodos prolongados de depresión o de euforia (manía) excesivos. Los trastornos del humor también son llamados trastornos afectivos. Afectivo significa estado emocional expresado a través de gestos y expresiones faciales.

La tristeza y el júbilo son una parte de las experiencias normales de la vida diaria y son diferentes de la depresión y manía graves que caracterizan los trastornos del humor. La tristeza es una respuesta natural a la pérdida, la derrota, el desengaño, el trauma o la catástrofe. La tristeza puede ser psicológicamente beneficiosa porque permite a una persona apartarse de situaciones ofensivas o desagradables, lo que la puede ayudar a recuperarse.

La aflicción o el desconsuelo es la reacción normal más habitual ante una separación o una pérdida, como la muerte de un ser querido, el divorcio o el desengaño amoroso. La privación y la pérdida no suelen causar depresión persistente e incapacitante excepto en personas predispuestas a sufrir trastornos del humor.

El éxito y los logros generalmente provocan sentimientos de júbilo. Sin embargo, el júbilo puede ser en ocasiones una defensa contra la depresión o una negación del dolor de la pérdida. Las personas que se están muriendo tienen a veces breves períodos de júbilo y de actividad bulliciosa y algunas personas que han sufrido alguna privación o pérdida recientes pueden incluso estar exultantes más que desconsoladas, que sería lo normal. En personas predispuestas a los trastornos del humor, estas reacciones pueden ser el preludio de la manía.

Aunque del 25 al 30 por ciento de las personas experimenta algún tipo de trastorno excesivo del humor durante su vida, sólo alrededor de un 10 por ciento tiene un trastorno lo suficientemente importante como para requerir atención médica. De éstos, un tercio tiene depresión de larga duración (crónica) y la mayoría de los restantes tiene episodios recurrentes de depresión. Las depresiones crónicas y recurrentes se denominan unipolares. Cerca del dos por ciento de la población tiene una situación conocida como enfermedad maniacodepresiva o trastorno bipolar, en el cual se alternan períodos de depresión con otros de manía (o con períodos de manía menos intensa conocida como hipomanía).

Depresión

La depresión es un sentimiento de tristeza intenso; puede producirse tras una pérdida reciente u otro hecho triste pero es desproporcionado con respecto a la magnitud del hecho y persiste más allá de un período justificado.

Después de la ansiedad, la depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente. Se estima que un 10 por ciento de la gente que consulta a un médico pensando que tiene un problema físico tiene en realidad una depresión. La depresión comienza habitualmente entre los 20 y los 50 años. Los nacidos en las últimas décadas del siglo xx parecen tener una incidencia mayor de depresión que las generaciones anteriores.

Un episodio de depresión dura habitualmente de 6 a 9 meses, pero en el 15 al 20 por ciento de los pacientes dura 2 años o más. Los episodios generalmente tienden a recurrir varias veces a lo largo de la vida.

Causas

Las causas de la depresión no se conocen por completo. Existe un número de factores que pueden predisponer una persona a sufrir depresión más que otra, como la predisposición familiar (factores hereditarios), los efectos secundarios de algunos tratamientos, una personalidad introvertida y sucesos emocionalmente desagradables, particularmente los que implican una pérdida. La depresión también puede surgir o empeorar sin ningún acontecimiento vital estresante.

Las mujeres son más propensas que los hombres a sufrir depresión, aunque las razones no están totalmente claras. Los estudios psicológicos demuestran que las mujeres tienden a responder a la adversidad encerrándose en sí mismas y autoculpándose. Por el contrario, los varones tienden a negar la adversidad y a dedicarse de lleno a diversas actividades. En cuanto a los factores biológicos, los más implicados son los hormonales. Los cambios en los valores hormonales, que pueden provocar cambios de humor justo antes de la menstruación (tensión premenstrual) y después del parto (depresión posparto), pueden tener algún papel en las mujeres. En las que han sufrido depresiones, pueden ocurrir cambios hormonales similares tras el uso de anticonceptivos orales. La función tiroidea anormal, que es bastante frecuente en las mujeres, puede constituir otro factor.

La depresión que se produce tras una experiencia traumática, como la muerte de un ser querido, se llama depresión reactiva. Algunas personas pueden deprimirse de modo temporal como reacción a ciertos períodos vacacionales (vacaciones tristes) o aniversarios con cierto significado, como el aniversario de la muerte de un ser querido. La depresión sin precipitantes aparentes se conoce como depresión endógena. Estas distinciones, sin embargo, no son muy importantes, ya que los efectos y el tratamiento de las depresiones son similares.

La depresión también puede ocurrir con un cierto número de enfermedades o trastornos físicos. Los trastornos físicos pueden causar una depresión directamente (como cuando una enfermedad tiroidea afecta a los valores hormonales, lo que puede inducir depresión) o indirectamente (como cuando la artritis reumatoide causa dolor e imposibilidad, lo que puede conducir a la depresión). A menudo, la depresión consecuente con un trastorno físico tiene causas directas e indirectas. Por ejemplo, el SIDA puede causar depresión directamente si el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que lo causa, daña el cerebro; el SIDA puede causar depresión de forma indirecta cuando tiene un impacto global negativo sobre la vida de la persona.

Varios fármacos, sobre todo los usados para tratar la hipertensión arterial, pueden causar depresión. Por razones desconocidas, los corticosteroides a menudo causan depresión cuando se producen en grandes cantidades en el contexto de una enfermedad, como en el síndrome de Cushing, pero tienden a causar euforia cuando se administran como tratamiento.

Existe un número de situaciones en psiquiatría que pueden predisponer a una persona a la depresión, como ciertos trastornos por ansiedad, el alcoholismo y la dependencia de otras substancias, la esquizofrenia y la fase precoz de la demencia.

Síntomas

Los síntomas se desarrollan habitualmente de forma gradual a lo largo de días o semanas. Una persona que está entrando en una depresión puede aparecer lenta y triste o irritable y ansiosa. Una persona que tiende a concentrarse en sí misma, a hablar poco, a dejar de comer y a dormir poco está experimentando una depresión vegetativa. Una persona que, además, está muy inquieta retorciendo las manos y hablando continuamente está experimentando lo que se conoce como depresión agitada.

Muchas personas con depresión no pueden expresar normalmente sus emociones (como la aflicción, la alegría y el placer); en casos extremos, el mundo aparece ante ellos como descolorido, sin vida y muerto. El pensamiento, la comunicación y otras actividades de tipo general pueden hacerse más lentos, hasta cesar todas las actividades voluntarias. La gente deprimida puede estar preocupada por pensamientos profundos de culpabilidad e ideas autoofensivas y puede no ser capaz de concentrarse adecuadamente. Estas personas están a menudo indecisas y recluidas en sí mismas, tienen una sensación progresiva de desamparo y desesperanza y piensan en la muerte y en el suicidio.

En general, los depresivos tienen dificultad para conciliar el sueño y se despiertan repetidamente, sobre todo temprano por la mañana. Es habitual una pérdida del deseo sexual o del placer en general. La alimentación escasa y la pérdida de peso conducen a veces a la emaciación, y en las mujeres se puede interrumpir la menstruación. Sin embargo, el exceso alimentario y la ganancia ponderal son frecuentes en las depresiones leves.

En cerca del 20 por ciento de los depresivos, los síntomas son leves, pero la enfermedad dura años, a menudo décadas. Esta variante distímica de la depresión a menudo comienza temprano en la vida y se asocia con cambios característicos de la personalidad. Las personas en esta situación son melancólicas, pesimistas, no tienen sentido del humor o son incapaces de divertirse, son pasivas y aletargadas, introvertidas, escépticas, hipercríticas o en constante queja, autocríticas y llenas de autorreproches. Están preocupados por la inadecuación, el fracaso y por los acontecimientos negativos hasta tal punto que llegan al disfrute morboso con sus propios fracasos.

Algunas personas depresivas se quejan de tener una enfermedad orgánica, con diversas penas y dolencias o de miedos por sufrir desgracias o de volverse locas. Otras creen que tienen enfermedades incurables o vergonzosas, como el cáncer o las enfermedades de transmisión sexual o el SIDA, y que están infectando a otras personas.

Cerca del 15 por ciento de las personas deprimidas, más comúnmente aquellas con depresión grave, tienen delirios (creencias falsas) o alucinaciones, viendo u oyendo cosas que no existen. Pueden creer que han cometido pecados imperdonables o crímenes o pueden oír voces que les acusan de varios delitos o que les condenan a muerte. En casos raros, imaginan que ven ataúdes o a familiares fallecidos. Los sentimientos de inseguridad y de poca valía pueden conducir a las personas intensamente deprimidas a creer que son observadas y perseguidas. Estas depresiones con delirios se denominan depresiones psicóticas.

Los pensamientos de muerte están entre los síntomas más graves de depresión. Muchos deprimidos quieren morir o sienten que su valía es tan escasa que deberían morir. Hasta un 15 por ciento de las personas con depresión grave tiene una conducta suicida. Una idea de suicidio representa una situación de emergencia y cualquier persona así debe ser hospitalizada y mantenida bajo supervisión hasta que el tratamiento reduzca el riesgo de suicidio.

Diagnóstico

El médico es generalmente capaz de diagnosticar una depresión a partir de los síntomas y los signos. Una historia previa de depresión o una historia familiar de depresión ayudan a confirmar el diagnóstico.

A veces se usan cuestionarios estandarizados para ayudar a medir el grado de depresión. Dos cuestionarios de este tipo son la escala de porcentaje de la depresión de Hamilton, que se realiza de modo verbal por un entrevistador, y el inventario de la depresión de Beck, que consiste en un cuestionario que el paciente debe rellenar.

Las pruebas de laboratorio, generalmente análisis de sangre, pueden ayudar al médico a determinar las causas de algunas depresiones. Esto es particularmente útil en mujeres, en las que los factores hormonales pueden contribuir a la depresión.

En casos difíciles de diagnosticar, los médicos pueden realizar otras pruebas para confirmar el diagnóstico de depresión. Por ejemplo, debido a que los problemas del sueño son un signo prominente de depresión, los médicos especializados en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del humor pueden realizar un electroencefalograma durante el sueño para medir el tiempo que tarda la persona en llegar a la fase de movimiento rápido de los ojos (el período en el cual ocurren los sueños). Generalmente se tarda unos 90 minutos. En una persona con depresión se suele alcanzar en menos de 70 minutos.

Pronóstico y tratamiento

Una depresión sin tratamiento puede durar 6 meses o más. Aunque pueden persistir unos leves síntomas en algunas personas, el funcionamiento tiende a volver a la normalidad. En cualquier caso, en general, los depresivos experimentan episodios repetidos de depresión, en un promedio de cuatro o cinco veces a lo largo de la vida.

Hoy en día, generalmente, la depresión se trata sin necesidad de hospitalización. Sin embargo, a veces una persona debe ser hospitalizada, especialmente si tiene ideas de suicidio o lo ha intentado, si está demasiado débil por la pérdida de peso o si tiene riesgo de problemas cardíacos por la agitación intensa.

Actualmente el tratamiento farmacológico es el factor más importante en el tratamiento de la depresión. Otros tratamientos incluyen la psicoterapia y la terapia electroconvulsionante. Algunas veces se usa una combinación de estas terapias.

Tratamiento farmacológico

Varios tipos de fármacos antidepresivos están disponibles: los tricíclicos, los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina, los inhibidores de la monoaminooxidasa y los psicoestimulantes, pero deben tomarse de forma regular durante por lo menos varias semanas antes de que empiecen a hacer efecto. Las posibilidades de que un antidepresivo específico tenga éxito en el tratamiento de una persona son del 65 por ciento.

Los efectos secundarios varían según cada tipo de fármaco. Los antidepresivos tricíclicos a menudo causan sedación y producen ganancia ponderal. También pueden producir aumento del ritmo cardíaco, baja de la presión arterial cuando la persona se pone de pie, visión borrosa, sequedad de boca, confusión, estreñimiento, dificultad para comenzar a orinar y eyaculación retardada. Estos problemas se llaman efectos anticolinérgicos y, generalmente, son más pronunciados en las personas de edad avanzada.

Los antidepresivos que son similares a los antidepresivos tricíclicos tienen otros efectos adversos. La venlafaxina puede aumentar levemente la presión arterial; la trazodona se ha asociado con erección dolorosa (priapismo); la maprotilina y el bupropión, tomados en dosis rápidamente incrementadas, pueden provocar convulsiones. Sin embargo, el bupropión no causa sedación, no afecta a la función sexual y a menudo es útil en pacientes con depresión y pensamiento lento.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) representan un gran avance en el tratamiento de la depresión por cuanto producen menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos. También son generalmente bastante seguros en las personas en las que la depresión coexiste con una enfermedad orgánica.

Aunque pueden producir náuseas, diarrea y dolor de cabeza, estos efectos secundarios son leves o desaparecen con el uso. Por estas razones, a menudo los médicos seleccionan en primer lugar los ISRS para tratar la depresión. Los ISRS son particularmente útiles en el tratamiento de la distimia, que requiere un tratamiento farmacológico de larga duración. Más aún, los ISRS son bastante eficaces en el trastorno obsesivo-compulsivo, en el trastorno por pánico, en la fobia social y en la bulimia (alteración del apetito), que a menudo coexisten con la depresión. La principal desventaja de los ISRS es que causan con frecuencia disfunción sexual.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) representan otra clase de fármacos antidepresivos. Las personas que consumen IMAO deben observar unas restricciones dietéticas y seguir precauciones especiales. Por ejemplo, no deben tomar alimentos o bebidas que contengan tiramina, como la cerveza de barril, los vinos tintos (y también el jerez), los licores, los alimentos demasiado maduros, el salami, los quesos curados, las habas, los extractos de levadura y la salsa de soja. Deben evitar fármacos como la fenilpropanolamina y el dextrometorfano, que se encuentran en muchos antitusígenos y anticatarrales habituales, porque provocan la liberación de adrenalina y pueden producir una subida importante de la presión arterial. Ciertos otros fármacos deben también ser evitados por las personas que toman IMAO, como los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la meperidina (un analgésico).

Se indica habitualmente a los que toman IMAO que lleven consigo todo el tiempo un antídoto, como la clorpromacina o la nifedipina. Si notasen un dolor de cabeza intenso y pulsátil deben tomar el antídoto y acudir rápidamente a un servicio de urgencias. A causa de las dificultosas restricciones en la dieta y las precauciones necesarias, los IMAO son raramente recetados, excepto para aquellas personas depresivas que no han mejorado con los otros fármacos.

Los psicoestimulantes, como el metilfenidato, se reservan generalmente para las personas depresivas que están encerradas en sí mismas, lentas y cansadas, o que no han mejorado después de haber usado todas las otras clases de antidepresivos. Las posibilidades de su abuso son muy elevadas. Como los psicoestimulantes tienden a hacer efecto rápidamente (en un día) y facilitan la deambulación, a veces se recetan a personas deprimidas de edad avanzada que están convalecientes de una cirugía o de una enfermedad que las ha tenido postradas.

Psicoterapia

La psicoterapia usada conjuntamente con los antidepresivos puede favorecer en gran medida los resultados del tratamiento farmacológico. La psicoterapia individual o de grupo puede ayudar a la persona a reasumir de modo gradual antiguas responsabilidades y a adaptarse a las presiones habituales de la vida, acrecentando la mejoría conseguida por el tratamiento farmacológico. Con la psicoterapia interpersonal (humanista), la persona recibe una guía para adaptarse a los diferentes papeles de la vida. La terapia cognitiva puede ayudar a cambiar la desesperanza de la persona y sus pensamientos negativos. La psicoterapia aislada puede ser tan eficaz como la terapia farmacológica en el caso de las depresiones leves.

Terapia electroconvulsionante

La terapia electroconvulsionante (TEC) se usa para tratar la depresión grave, particularmente cuando la persona sufre psicosis, amenaza con suicidarse o se niega a comer. Este tipo de terapia es generalmente muy eficaz y puede aliviar la depresión rápidamente, a diferencia del resto de los antidepresivos, que pueden tardar varias semanas en producir efecto. La velocidad con que actúa la terapia electroconvulsiva puede salvar vidas.

En la terapia electroconvulsionante, se colocan unos electrodos en la cabeza y se aplica una corriente eléctrica para inducir una convulsión en el cerebro.

Por razones desconocidas, la convulsión alivia la depresión. Generalmente se administran de cinco a siete sesiones, a días alternos. Como la corriente eléctrica puede causar contracciones musculares y dolor, la persona recibe anestesia general durante la sesión. La terapia electroconvulsionante puede causar una pérdida temporal de memoria (raramente de forma permanente).

Manía

La manía se caracteriza por una excesiva actividad física y sentimientos de euforia extremos que son muy desproporcionados en relación a cualquier acontecimiento positivo. La hipomanía es una forma leve de manía.

Aunque una persona puede tener una depresión sin episodios maníacos (trastorno unipolar), la manía se presenta más frecuentemente como parte de una enfermedad maniacodepresiva (trastorno bipolar). Las pocas personas que parecen presentar sólo manía pueden tener de hecho episodios depresivos leves o limitados en el tiempo. La manía y la hipomanía son menos frecuentes que la depresión y son también más difícilmente identificables, porque mientras que la tristeza intensa y prolongada puede llevar a consultar a un médico, la euforia lo hace con mucha menos frecuencia (ya que la gente con manía no es consciente de que haya un problema en su estado mental o en su comportamiento). El médico debe descartar la presencia de una enfermedad orgánica subyacente en la persona que experimenta manía por primera vez, sin episodio depresivo previo.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas maníacos se desarrollan típicamente de forma rápida en unos pocos días. En las fases precoces (leves) de la manía, la persona se siente mejor que habitualmente y a menudo aparece más alegre, rejuvenecida y con más energías.

Una persona maníaca está generalmente eufórica, pero también puede estar irritable, reservada o francamente hostil. Generalmente cree que se encuentra muy bien. Su ausencia de reparos en esta situación, junto con una enorme capacidad de actuación, pueden hacer que la persona se vuelva impaciente, intrusiva, entrometida e irritable, con tendencia a la agresión, cuando uno se acerca a ella. La actividad mental se acelera (una situación llamada fuga de ideas). La persona se distrae fácilmente y constantemente cambia de tema o intenta abordar otro nuevo. Puede tener la falsa convicción de riqueza personal, poder, inventiva y genio y puede asumir de forma temporal identidades grandiosas, creyendo a veces que es Dios.

La persona puede creer que está siendo ayudada o perseguida por otras o tiene alucinaciones, con lo cual oye y ve cosas que no existen. Disminuye su necesidad de sueño. Una persona maníaca se implica en varias actividades de forma inagotable, excesiva e impulsiva (como intento de negocios arriesgados, visitar casas de juego o conductas sexuales peligrosas) sin reconocer los peligros sociales inherentes a dichas actividades. En casos extremos, la actividad física y mental es tan frenética que se pierde cualquier relación clara entre el humor y la conducta en una especie de agitación sin sentido (manía delirante). Entonces se requiere tratamiento inmediato, porque la persona puede fallecer de agotamiento físico. En casos de manía con menor grado de hiperactividad, se puede requerir la hospitalización para proteger a la persona y a sus familiares de la ruina por un comportamiento económico o sexual desaforado.

La manía se diagnostica por sus síntomas, que son característicamente obvios para el observador. Sin embargo, como las personas con manía se caracterizan por negar todo problema, los médicos generalmente tienen que obtener la información de los miembros de la familia. Los cuestionarios no se usan tan ampliamente como en la depresión.

Tratamiento

Los episodios de manía no tratados finalizan de modo más brusco que los de depresión y son habitualmente más cortos, durando desde unas pocas semanas hasta varios meses. El médico intenta por todos los medios tratar al paciente en el hospital, porque la manía es una emergencia médica y social.

Un fármaco, el litio, puede reducir los síntomas de la manía. Debido a que el litio tarda de 4 a 10 días en hacer efecto, a menudo se administra de forma concomitante otro fármaco, como el haloperidol, para controlar la excitación del pensamiento y de la actividad. Sin embargo, el haloperidol puede provocar contractura muscular y movimientos anormales, y por lo tanto se administra en pequeñas dosis, en combinación con una benzodiacepina, como el loracepam o el clonazepam, que aumentan los efectos antimaníacos del haloperidol y reducen sus desagradables efectos secundarios.

Enfermedad maniacodepresiva

La enfermedad maniacodepresiva, también llamada trastorno bipolar, es una situación en la cual los períodos de depresión alternan con períodos de manía o de algún grado menor de excitación.

La enfermedad maniacodepresiva afecta en algún grado a algo menos del 2 por ciento de la población. Se piensa que la enfermedad es hereditaria, aunque se desconoce el defecto genético exacto. La enfermedad maniacodepresiva afecta por igual a hombres y mujeres y habitualmente comienza entre los 10 y los 40 años.

Síntomas y diagnóstico

El trastorno maniacodepresivo comienza generalmente con depresión y presenta por lo menos un período de manía en algún momento durante la enfermedad. Los episodios de depresión duran habitualmente de 3 a 6 meses. En la forma más grave de la enfermedad, llamada trastorno bipolar de tipo I, la depresión alterna con manía intensa. En la forma menos grave, llamada trastorno bipolar de tipo II, episodios depresivos de corta duración alternan con hipomanía. Los síntomas del trastorno bipolar de tipo II a menudo vuelven a aparecer en ciertas estaciones del año; por ejemplo, la depresión ocurre en el otoño y en el invierno y la euforia menor ocurre en la primavera o el verano.

En una forma aún más suave de la enfermedad maniacodepresiva, llamada trastorno ciclotímico, los períodos de euforia y de depresión son menos intensos, habitualmente duran sólo unos pocos días y vuelven a presentarse con bastante frecuencia a intervalos irregulares.

Aunque los trastornos ciclotímicos pueden en último grado evolucionar hacia una enfermedad maniacodepresiva, en muchas personas este trastorno nunca conduce a una depresión mayor o a la manía. Un trastorno ciclotímico puede contribuir al éxito de una persona en los negocios, en el liderazgo, en el logro de objetivos y en la creatividad artística. Sin embargo, también puede ocasionar resultados irregulares en el trabajo y en la escuela, frecuentes cambios de residencia, repetidos desengaños amorosos o separaciones matrimoniales y abuso de alcohol o drogas. En cerca de un tercio de las personas con trastornos ciclotímicos, los síntomas pueden conducir a un trastorno del humor que requiera tratamiento.

El diagnóstico de la enfermedad maniacodepresiva se basa en su síntomas característicos. El médico determina si la persona está sufriendo un episodio maníaco o depresivo con el fin de prescribir el tratamiento correcto. Cerca de un tercio de las personas con un trastorno bipolar experimentan simultáneamente síntomas maníacos (o hipomaníacos) y depresivos. Esta situación se conoce como un estado bipolar mixto.

Pronóstico y tratamiento

La enfermedad maniacodepresiva reaparece en casi todos los casos. A veces, los episodios pueden cambiar de la depresión a la manía, o viceversa, sin ningún período de humor normal de por medio. Algunas personas cambian más rápidamente que otras entre episodios de depresión y de manía. Hasta un 15 por ciento de las personas con enfermedad maniacodepresiva, sobre todo mujeres, tiene cuatro o más episodios al año. Las personas que sufren ciclos rápidos son más difíciles de tratar.

Las incidencias de manía o hipomanía en la enfermedad maniacodepresiva pueden ser tratadas como la manía aguda. Los episodios depresivos se tratan igual que la depresión. Sin embargo, en general, los antidepresivos pueden provocar cambios de depresión a hipomanía o manía y, a veces, producen cambios rápidos de ciclo entre las dos situaciones. Por lo tanto, estos fármacos se usan durante cortos períodos y sus efectos sobre el humor son controlados con mucho cuidado. En cuanto se observan los primeros indicios de cambio hacia la hipomanía o la manía, se retira el antidepresivo. Los antidepresivos menos propensos a causar variaciones en el humor son el bupropión y los inhibidores de la monoaminooxidasa. Idealmente, a casi todos los que padecen un trastorno maniacodepresivo se les deberían administrar fármacos estabilizantes del humor, como el litio o un anticonvulsionante.

El litio no produce efectos sobre el estado del humor normal, pero reduce la tendencia a cambios extremos del humor en cerca del 70 por ciento de los que padecen un trastorno maniacodepresivo. El médico controla los valores sanguíneos de litio mediante análisis de sangre. Los posibles efectos secundarios del litio incluyen temblores, contracturas musculares, náuseas, vómitos, diarrea, sensación de sed, incremento del volumen de orina y aumento de peso. El litio puede empeorar el acné o la psoriasis y puede causar una disminución de las concentraciones sanguíneas de hormonas tiroideas. Los valores muy altos de litio en sangre pueden provocar un dolor de cabeza persistente, confusión mental, adormecimiento, convulsiones y ritmos cardíacos anormales. Los efectos secundarios aparecen con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada. Las mujeres, cuando intentan quedar embarazadas, deben dejar de tomar litio porque éste puede (en raras ocasiones) producir malformaciones cardíacas en el feto.

Durante los últimos años se han desarrollado nuevos tratamientos farmacológicos. Éstos incluyen los anticonvulsionantes carbamacepina y divalproato. Sin embargo, la carbamacepina puede causar una disminución preocupante del número de glóbulos rojos y de leucocitos, y el divalproato puede dañar el hígado (sobre todo en los niños). Estos problemas ocurren raramente cuando existe una cuidadosa supervisión médica, y la carbamacepina y el divalproato constituyen alternativas útiles al litio en la enfermedad maniacodepresiva, especialmente en las formas mixtas o en las de ciclos rápidos cuando éstas no han respondido a otros tratamientos.

La psicoterapia se recomienda frecuentemente para aquellos que toman fármacos estabilizantes del humor, sobre todo para ayudarles a continuar con el tratamiento. Algunas personas que toman litio se sienten menos alerta, menos creativas y con menos control sobre las cosas que en condiciones habituales. Sin embargo, la disminución real de creatividad es poco frecuente, particularmente porque el litio permite a las personas con enfermedad maniacodepresiva llevar una vida más regular, mejorando su capacidad global de trabajo. La terapia de grupo se usa con frecuencia para ayudar a las personas y a sus cónyuges, o a sus familiares, a comprender la enfermedad y a afrontarla en mejores condiciones.

La fototerapia se utiliza a veces para tratar a las personas con enfermedad maniacodepresiva, especialmente las que tienen una depresión más leve y de carácter más estacional: depresión en otoño-invierno e hipomanía en primavera-verano. Para la fototerapia se coloca a la persona en una habitación cerrada con luz artificial. La luz se controla para imitar la estación del año que está tratando de crear el terapeuta: días más largos para el verano y más cortos para el invierno. Si la dosis de luz es excesiva, la persona puede sufrir un cambio hacia la hipomanía o, en algunos casos, daño en los ojos. Por lo tanto, la fototerapia debe ser supervisada por un médico especializado en el tratamiento de los trastornos del humor.

Causas de depresión

Si bien no se conoce la causa última de la depresión, habría una diversidad de factores que podrían desencadenar la enfermedad.

En algunas formas de depresión se hereda cierta vulnerabilidad biológica. Esto ocurre especialmente en la enfermedad bipolar. Estudios realizados en familias en las cuales hay personas de cada generación con la enfermedad, encuentran que la estructura genética de quienes la sufren es distinta de la de quienes no la presentan.

Sin embargo, no todos quienes tienen la vulnerabilidad presentan la enfermedad.

Existirían factores adicionales, como la tensión ambiental por ejemplo, que pueden desencadenar la enfermedad.

Por el contrario, otros factores pueden proteger frente a la predisposición a desarrollar la enfermedad, como son los vínculos emocionales estables.

La depresión mayor también parece presentarse en generaciones continuas en algunas familias. No obstante, puede presentarse en individuos sin antecedentes familiares de depresión.

Sea hereditaria o no, los pacientes que padecen de depresiones mayores presentan alteraciones neurobioquímicas importantes, las cuales afectan la función de ciertos sistemas hormonales y la arquitectura del sueño, entre otros.

La estructura psicológica de la persona también juega un rol en la vulnerabilidad que se pueda tener frente a la depresión.

Los sujetos que tienen una autoestima baja, que continuamente se juzgan a si mismos y al mundo con pesimismo y suelen abatirse por las presiones, son más propensos a deprimirse.

Los eventos vitales significativos, como una pérdida emocional o una enfermedad crónica; las relaciones interpersonales conflictivas, los problemas financieros o cualquier cambio indeseable en la forma de vida, pueden ocasionar un episodio depresivo.

Habitualmente vemos que se da una combinación de factores, tanto genéticos, psicológicos como ambientales, en aquellos pacientes que terminan desarrollando una depresión.

SINTOMAS DEL ESTADO DEPRESIVO

Los enfermos depresivos muestran unos síntomas muy distintos de unos a otros. La totalidad de los rasgos semiológicos depresivos integran un conjunto amplio, disperso y heterogéneo, que en la edad infanto juvenil acoge incluso comportamientos activos, en apariencia contradictorios con la lógica de la depresión, adoptando así una tonalidad abigarrada.

Por razones clínicas, investigatorias y didácticas resulta preciso efectuar una ordenación sistemática de la sintomatología depresiva. Esta ineludible exigencia ha venido siendo afrontada por la sicopatología descriptiva clásica mediante la distribución de los síntomas en tres casilleros: los afectivos, los psicomotores y los del pensamiento. Tal distribución tripartita se centraba en realidad en distinguir los trastornos subjetivos (los de la afectividad y los del pensamiento) y los objetivos (la inhibición psicomotora). Con esta distribución se rompía la unidad esencial del fenómeno psíquico, siempre integrada a la vez por un aspecto subjetivo y otro objetivo. Así, por ejemplo, la expresión externa del llanto y la aflicción interior son partes del mismo fenómeno. Además, por esta vía quedaba sin clasificar aproximadamente el 50 por ciento de los síntomas depresivos.

Con arreglo a nuestro modelo estructural de depresión que distingue cuatro dimensiones, es posible efectuar una ordenación jerárquica de la totalidad de los síntomas y signos depresivos, psíquicos y corporales. Absolutamente todos los rasgos propios de cualquier enfermo depresivo corresponden a una de estos cuatro apartados: Humor depresivo, anergia (debilitación de los impulsos), discomunicación o ritmopatía (desregulación de los ritmos). La desvitalización del enfermo depresivo puede llevar a conexionarle con la muerte en los cuatro sectores con una forma diversa: en el humor depresivo mediante la imagen de la muerte; en la energía a través de la inmovilidad; en la discomunicación, por el aislamiento, y en la ritmopatía, por la anarquía funcional.

Advirtamos ya desde ahora que en la práctica los cuadros depresivos pueden ser completos, abarcando rasgos de las cuatro dimensiones, o parciales, limitándose a los rasgos de una, dos o tres dimensiones. Lo que no existe en la depresión es ningún dato clínico constante. Por todo ello, para el entendimiento del enfermo depresivo resulta imprescindible conocer lo que son el humor depresivo, la energía, la discomunicación y la ritmopatía.

HUMOR DEPRESIVO

El humor depresivo es un estado de ánimo impregnado de una negrura pesimista alimentada por la desesperanza o congoja con un halo de tristeza, que se organiza en torno a un núcleo integrado por el dolor moral o dolor por vivir. Carece el humor depresivo de una motivación o referencia concreta y es insensible al consuelo. Muchas veces lleva inherente la imagen de la muerte en forma de una añoranza, lo que sirve de germen a la tendencia autodestructora, elemento muy frecuente en los enfermos atenazados por el ánimo depresivo. Se ensambla, pues, el tormento presente y el horizonte negro o cerrado con el dolor por sentirse vivo. No es concebible un sufrimiento mayor.

El humor depresivo mantiene una cerrazón hermética a cualquier tipo de placer o alegría, rasgo conocido como anhedonia (del griego an, «sin», y hedoné, «placer»), o sea una insensibilidad al placer. La pérdida de capacidad para experimentar alegría o placer se refleja algunas veces en una vivencia de infelicidad sumamente mortificante (Figura 4).

Figura 4: Representación gráfica del humor depresivo

Sobre esta compleja constelación afectiva proliferan distintos fenómenos negativos de los órdenes siguientes: el descenso de la autoestima, los autorreproches morales, las preocupaciones económicas y los temores hipocondríacos (llamamos hipocondría a la preocupación exagerada e injustificada por la salud propia). Cualquiera de ellos puede tomar una marcha desenfrenada y convertirse en una convicción absoluta de tipo delirante, dando lugar, respectivamente, a un delirio de incapacidad, un delirio de culpa, un delirio económico o un delirio hipocondríaco. La inclinación del delirio depresivo por un tema u otro depende en una amplia medida de la personalidad previa: mientras que el alto nivel espiritual mantenido en la vida facilita al caer en la depresión el surgimiento de un sentimiento de culpa, una vida anterior polarizada en la perspectiva económica suele servir de puerta de entrada al delirio de ruina, y una actitud ansiosa de siempre da pábulo al delirio hipocondriaco, y finalmente el derrumbe del narcisismo conduce al delirio de incapacidad.

El humor depresivo, al igual que ocurre en las otras tres dimensiones, se acompaña con frecuencia de ciertos síntomas somáticos displacenteros. Se acredita así la depresión como la enfermedad del dolor, no sólo por su intensidad, sino por su diversidad: hay depresivos donde se impone el dolor moral y otros invadidos por el dolor físico. Las experiencias dolorosas físicas más frecuentes son las siguientes: la sensación general del cuerpo pesado o rígido; la opresión o dolor en la cabeza, la cara, la región precordial, la boca del estómago o la espalda; el hormigueo en la cabeza, los brazos y las manos o las piernas y los pies; el picor en la región genital o la mucosa rectal. Conviene precisar que la cabeza es uno de los sectores somáticos más afectados, por el sufrimiento depresivo físico.

El humor depresivo se expresa exteriormente por la emisión de quejas, lamentos y crisis de llanto, a veces llanto sin lágrimas. Con frecuencia la cara se muestra rígida y crispada, la mirada apagada y la voz temblorosa. Cuando el humor depresivo se tiñe de ansiedad, son frecuentes los ayes y los gemidos.

LA ANERGIA

Se define la anergia como la debilitación de los impulsos. Son los impulsos como los latidos de la vida. La ausencia de este principio vital que son los impulsos conduce en su forma extrema a la inmovilidad, una figura mortal. Pero la mayor parte de las veces queda detenida esta debilitación en la falta de fuerzas y en el cansancio de la vida, no el cansancio de su vida (Figura 5).

Figura 5: Representación gráfica de la anergia

La debilitación de las energías o los impulsos se distribuye en estos tres grados: el nivel más ligero consiste en una falta de estimulaciones internas, o sea una ausencia o deficiencia de las motivaciones y los intereses, lo que suscita en el sujeto la sensación de apatía, hastío o aburrimiento (boredom, en inglés o Langeweile, en alemán), y de aquí que algunos depresivos ligeros capacitados para analizar sus experiencias refieren que sufren por sentirse apáticos o aburridos y no porque les agobie la desesperanza, la amargura o la tristeza. El nivel intermedio se refleja en una falta de reactividad a los estímulos externos, o sea una insensibilidad, fenómeno vivido por el sujeto como una sensación de vacío interior, que puede llegar a ser un embotamiento o una anestesia psíquica o afectiva, dato que al ser mucho más doloroso que el aburrimiento fue captado antaño como el elemento primordial de un estado depresivo sumamente mortificante, denominado melancolía anestésica. En este grado de anergia, más intenso, se produce tal inhibición psíquica global que el enfermo llega a sentirse petrificado o paralizado, como si estuviera casi muerto o inmerso en la nada, elemento característico de la llamada melancolía nihilista.

Es lógico que la anergia afecte selectivamente a la facultad psíquica más energética de todas: la concentración de la atención. Al no poder prestar atención a los hechos tampoco se les puede recordar. De aquí que muchos enfermos depresivos esgriman quejas sobre la pérdida de memoria para las cosas recientes sin apercibirse de que el déficit se encuentra en su atención y no en su memoria.

El vaciamiento psíquico puede reflejarse también en la afectividad, en forma de una sensación mortificante de que los sentimientos se han vuelto débiles o apagados o, lo que es todavía más doloroso, de incapacidad para sentir. Hay enfermos que se desesperan por no poder sentir tristeza ni siquiera ante los acontecimientos infortunados de la vida.

La voluntad anérgica está marcada por la dificultad de tomar decisiones. La falta de energía para inclinarse por una de las motivaciones presentes conduce a dejarse dominar por las dudas y las vacilaciones.

El pensamiento desprovisto de energía suficiente adquiere una forma oscura, estrecha, lenta y reiterativa, conduciendo a veces a la aparición de fenómenos obsesivos o al pensamiento en círculo o rumiante. La escasez de ideas, ocurrencias y fantasías equivale a cortar la fuente de la creatividad. Los enfermos se quejan de tener en la cabeza como un velo que les impide tomar contacto consigo mismos y de que no se les ocurre nada.

En la esfera somática la anergia se refleja en alteraciones diversas: fatiga, inhibición sexual, vagotonía, disminución de las secreciones y signos de envejecimiento.

La forma de fatiga más frecuente es la que dimana de la anergia. Y, sin embargo, en muchos estudios amplios sobre la fatiga crónica no se incluye entre sus causas a la enfermedad depresiva. El cansancio depresivo puede aparecer como adinamia (falta de ganas de moverse) o de astenia (fatiga precoz). Algunas veces se acompaña la fatiga depresiva de dolores musculares acentuados con los movimientos. El síndrome integrado por la fatiga crónica y la fibromialgia (mialgia significa dolor muscular) corresponde muchas veces a un estado depresivo.

La inhibición sexual se genera a causa de la falta de deseos y de una capacidad suficiente. En consecuencia, se reduce o anula la actividad sexual y/o aparecen signos de disfunción sexual, tales como impotencia en los hombres y frigidez en las mujeres. La inclusión de la disfunción sexual en la anergia se justifica porque esta actividad tiene un condicionamiento energético fundamental -no olvidemos que la libido se suele definir como la energía psíquica subconsciente, aunque su desarrollo se produce en forma de una actividad periódica o rítmica.

El predominio del sistema vago o parasimpático es aquí frecuente por constituir el sistema ahorrador de energías, por cuyo motivo se le denomina también sistema trofotropo. La vagotonía se traduce ante todo en trastornos gastrointestinales (náuseas; vómitos acuosos, estreñimiento espasmódico, descargas diarreicas), y en un plano secundario en polaquiuria (micción frecuente) y rara vez mediante bradicardia (pulso lento) e hipertensión arterial.

En la serie de la disminución de las secreciones sobresale la falta de lagrimeo y sobre todo la sequedad de boca. La reducción del flujo de saliva es uno de los signos anérgicos más constantes. Los aparentes signos de envejecimiento precoz como la caída del pelo de cabeza, la disminución del vello corporal en los hombres, el agrietamiento de las uñas y la multiplicación de las arrugas de la piel toman algunas veces, de un modo aislado o global, una posición destacada en el cuadro clínico. La relación de la pérdida del cabello con la anergia o falta de fuerzas ha quedado plasmada simbólicamente en la peripecia Dalila/Sansón.

El empobrecimiento impulsivo, emocional, ideativo y volitivo al que nos hemos referido, se traduce en el descenso de la actividad ocupacional del sujeto. Se sostienen más tiempo las actividades ceñidas al cumplimiento de un papel familiar o laboral o un programa preestablecido que los actos que requieren mayor iniciativa personal o el esfuerzo de tomar decisiones, como ocurre en el comportamiento del ocio o durante el tiempo libre. La tendencia a recluirse en la cama o en un sofá conduce a guardar un reposo permanente a no raros depresivos anérgicos. La reclusión en la cama indefinida, trastorno denominado clinomanía, ocupa el período terminal de algunos depresivos no tratados.

Todos los movimientos se vuelven lentos, emparejados con una voz débil y apagada y una palabra suave, lenta y parsimoniosa. Tal inhibición psicomotora puede llegar a plasmarse en un estado de estupor, ocasionado por la supresión de los movimientos espontáneos. El índice de movilidad es válido para evaluar el grado de la anergia.

La postura predilecta del anérgico abandonado a sí mismo es la de mantenerse sentado o inmóvil, con el tronco abatido y la cabeza inclinada hacia abajo y sostenida por una mano en la frente, la mejilla o el mentón. Algunos famosos pintores, como La Tour, Lagrenée, Géricault y Durero han utilizado esta pose corporal para representar la figura de la melancolía. La famosa escultura de Rodin conocida como El pensador, desmiente su título, ya que corresponde más a un depresivo replegado en sí mismo que a un sujeto meditativo. En las culturas tradicionales la tendencia a adoptar o mantener esta postura constituye un dato básico para el diagnóstico de la depresión.

LA DISCOMUNICACION

Digamos unas palabras previas sobre la función comunicativa. La comunicación interindividual o interpersonal es un proceso circular que exige a los dos interlocutores desempeñar los papeles de emisor y receptor, sobre todo hablando y escuchando y también gesticulando y observando. Circulan así entre ambos sujetos diversos contenidos significativos distribuidos en unidades comunicacionales o mensajes. El metalenguaje o metacomunicación es la comunicación sobre la comunicación, la comunicación que da una clave de sentido al mensaje comunicado. Este sentido puede ser implícito, o sea contenido en la relación que conexiona ambas partes, o explícito, mediante alguna expresión verbal o algún gesto que subraya el significado del mensaje, por ejemplo una mímica amenazadora o decir «esto es una broma».

El trastorno de la intercomunicación humana que afecta a un amplio sector de enfermos depresivos arranca de un fallo de la capacidad de sintonización vital con los demás y con el espacio circundante, vector que ocupa un lugar primordial en el estrato vital del ser humano. A partir de este fallo, el depresivo no puede comunicarse con los otros, radical incomunicante completamente distinto al de la incomunicación esquizofrénica: el esquizofrénico trata de no comunicarse para construir un mundo propio a espaldas de la realidad.

La discomunicación depresiva es un trastorno que conduce al aislamiento del enfermo depresivo mediante el bloqueo de la emisión y la recepción, un doble bloqueo comunicativo podríamos decir, y la distorsión de la metacomunicación, en forma del registro por ambas partes de frecuentes mensajes engañosos o contradictorios (Figura 6).

Figura 6: Representación gráfica de la discomunicación depresiva

El bloqueo depresivo de la emisión y la recepción se extiende a los dos niveles o canales de la comunicación interhumana directa: el principal, el lenguaje hablado y escrito, y el complementario, el lenguaje no verbal o comunicación corporal. El empobrecimiento emisor y receptor verbal se traduce en los datos siguientes: un flujo de palabras escaso, interrumpido con frecuentes silencios e inclinado a los monosílabos "si/no"; el abandono de la correspondencia o la renuncia a hacer escritos de cualquier género; la disminución de agudeza auditiva, a veces acompañada de zumbidos de oído; la dificultad o imposibilidad para escuchar a los demás.

Por su parte, el empobrecimiento emisor y receptor de la comunicación corporal se refleja en estos otros datos: la expresión facial rígida, con una mímica poco expresiva; la gesticulación muy limitada; el abandono de la indumentaria o el vestido, extendido a veces a los cuidados higiénicos; la reducción de la agudeza visual (hipoestesia sensorial), asociada en ocasiones con la visión de puntos oscuros, como si fueran "moscas volantes"; la dificultad o imposibilidad para observar a los demás. Además en algunos depresivos discomunicados se bloquea la recepción de las señales olfativas y su emisión puede tomar la forma delirante de creer que se desprenden olores desagradables del cuerpo propio (autodisosmofobia). La pérdida del sabor para las comidas es también un trastorno frecuente de esta serie.

Hay todavía un tercer canal de comunicación interhumana directa que se perfila en el espacio y se expresa mediante la distancia guardada entre el microespacio de uno mismo y el de los demás. El grado de contacto humano varía en función de la distancia entre los dos individuos. Habitualmente, se reduce el espacio entre ambos a medida que el contacto se vuelve más estrecho. Conviene distinguir al respecto entre el espacio social, donde la distancia es marcada por el grado de confianza o de respeto, así por ejemplo entre el jefe y el empleado, y el espacio íntimo, con una distancia dependiente del tipo y la profundidad de la relación personal. En esta última situación la distancia llega a volverse negativa en el acto amoroso.

Pues bien: el depresivo se mantiene recluido en un espacio muy reducido y procura mantener alejados a los demás. El máximo alejamiento impuesto por el depresivo se produce algunas veces en relación con las personas de mayor intimidad, con objeto de no sentirse comprometido a entablar con ellos un diálogo. La tendencia a rehuir a los amigos es uno de los síntomas cardinales de la discomunicación depresiva.

Como fuente de los abundantes mensajes engañosos y contradictorios que integran el trasfondo de la metacomunicación depresiva, actúa no sólo la penuria expresiva y receptora, que ya hemos visto, sino la tendencia del depresivo a teñir los mensajes recibidos y emitidos con una visión dolorosa y pesimista de la vida. Los demás pueden sentirse desconcertados o confusos ante la ambigüedad o la contradicción encerrada en las expresiones verbales y gestuales, de por sí poco claras, del depresivo. y lo que es todavía más importante, el depresivo resulta engañado o desorientado por su propia disposición a captar antes los estímulos desagradables y mortificantes que los agradables y optimistas. La mayor dificultad en mantener una conversación con el depresivo discomunicado parte muchas veces de los distorsionados mensajes recibidos por ambas partes. La distorsión comunicacional producida por el pesimismo que embarga el mundo depresivo es uno de los ejemplos más demostrativos de un fenómeno muy abundante en la sociedad conocido como catatimia.

La cerrazón del enfermo depresivo no sólo se refiere al mundo humano sino a las cosas, en particular a los medios informativos. El cambio de hábitos en el sentido de dejar de ver la televisión, abandonar la radio o cesar de leer libros o periódicos, es un acontecer que puede dimanar de la discomunicación o de la apatía anérgica. No es raro que el depresivo lamente la pérdida de capacidad intelectual o cognitiva para entender el material recibido, lo que le hace sentirse torpe y como atontado. Hay depresivos, sin embargo, que se mantienen horas y horas ante el televisor, sin enterarse de nada, con objeto simplemente de protegerse contra la conversación de los demás.

El gran déficit receptor centrado en las vías sensorial y espacial, reforzado con ciertas dificultades de comprensión intelectiva y el descenso de empatía emocional, sume al depresivo en un sentimiento de soledad radical, una soledad mucho más mortificante que todas las demás soledades. Se trata de un verdadero abismo de soledad, suscitado por el profundo aislamiento interpersonal y social referido.

El depresivo discomunicado, además de volverse muy introvertido como es lógico y estar poseído por la soledad, ofrece un terreno favorable para el surgimiento de los sentimientos negativos ante los demás, como la irritabilidad, la hostilidad, la des- confianza y los celos. Todos ellos sentimientos prestos a manifestarse mediante una conducta agresiva contra los familiares, los amigos o los acompañantes. Queda así anotado que, en contra de lo que se ha venido manteniendo en base a un supuesto antagonismo entre el humor depresivo y la agresividad, la depresión no determina de por sí la anulación de la violencia contra los demás, sino que incluso puede promocionarla utilizándola como válvula de desahogo para el aislamiento y la soledad, lo que ocurre con mucha mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. En esta línea surgen algunas modalidades especiales de depresión sobrecargadas de violencia de manifestación continua o a ráfagas.

LA RITMOPATIA

La ritmopatía o disrregulación de los ritmos comprende no sólo la desorganización de las formas rítmicas biopsíquicas puntuales más características del ser humano, a saber: la actividad/descanso, la alimentación y el sueño, sino que se expresa modificando profundamente el ritmo existencial y la temporalidad (Figura 7).

Figura 7: Representacióngráfica de la ritmopatía depresiva

Los ciclos de la actividad/descanso, la alimentación y el sueño coinciden en agruparse entre los fenómenos psicobiológicos rítmicos llamados ritmos circadianos. Esta denominación obedece a que estos ritmos poseen un período aproximado de 24 horas, o sea, que integran un ciclo que dura un día, a cuya duración alude la palabra circadiano, que significa en latín «alrededor de un día».

La programación de estos procesos rítmicos circadianos corre a cargo de un marcapasos interior, una especie de regulador central anclado en la vitalidad, cuyo adecuado funcionamiento precisa el apoyo de ciertos indicadores externos o sincronizadores ambientales. El cronoacoplador o sincronizador ambiental más poderoso para los tres ciclos señalados es el formado por la sucesión de la luz y la oscuridad, el día y la noche. Su función reguladora se refuerza cuando cuenta con el acoplamiento adecuado de ciertos hábitos psicosociales cotidianos, diferentes a tenor del ciclo: sobre el ciclo actividad/descanso la influencia psicosocial reguladora principal proviene de un hábito de trabajo regular y disciplinado; el ritmo de la alimentación encuentra su factor social sincronizador más influyente en mantener un horario regular de comidas, y el ciclo sueño/vigilia se afianza cuando existe una fijación estable en la hora de acostarse. Con independencia del influjo emanado de los acopladores ambientales físicos y sociales, la alteración de los tres ciclos, actividad/descanso, alimentación y sueño, presentada en los depresivos ritmópatas, obedece primordialmente a la inestabilidad y/o la debilitación de los reguladores internos a consecuencia de la pérdida de la fuerza vital.

La disrregulación del ciclo actividad/descanso puede manifestarse por una serie de fluctuaciones del estado mental imprevisibles a lo largo del día o por una mejoría por las tardes y empeoramiento por las mañanas o menos veces al revés. La disrregulación mental anárquica de las frecuentes fluctuaciones suele ocurrir en los cuadros depresivos ligeros, ya que a medida que la depresión se hace más acentuada el trastorno depresivo se vuelve más continuo y sostenido.

Los trastornos del apetito y el peso ocupan entre los trastornos ritmopáticos el segundo lugar, a continuación de los trastornos del sueño. Su manifestación más frecuente es la anorexia acompañada de pérdida de peso. La mayor parte de las anorexias mentales constituyen en realidad una conducta sintomática del estado depresivo. Su trastorno básico no es verdaderamente la anorexia (falta del apetito), sino un rechazo del alimento determinado por la fobia a ganar peso.

En el otro polo, los episodios de "atracones de dulces y bollos", conocidos como bulimia y vividos con una sensación de culpa abrumadora, deben su origen casi siempre a un estado depresivo.

El ciclo circadiano por excelencia es el integrado por el ritmo sueño/vigilia o ritmo nictameral. El sueño está casi siempre perturbado en los depresivos. Algunos psiquiatras clásicos se resistían a admitir la existencia de una depresión en ausencia de un trastorno del sueño. La perturbación del sueño más frecuente en los depresivos es el insomnio precoz, que se refiere a la dificultad de conciliar el sueño. También es muy frecuente el insomnio medio, en el que el sueño queda sometido a la presentación de pesadillas nocturnas o a la interrupción mediante despertares. El insomnio tardío, en el que se produce el despertar precoz con imposibilidad de reanudar el sueño, representa el trastorno sómnico de mayor peso específico para el diagnóstico de la depresión, aunque no sea tan frecuente como el medio y el precoz.

Para el enfermo depresivo las noches suelen ser muy mortificantes a causa de la escasez del sueño, la abundancia de pesadillas y la sensación de que el sueño ha sido muy poco reparador, sensación alimentada sobre todo por el insomnio tardío. No son raros los enfermos depresivos en los que se asocian las tres formas de insomnio. Ello no es óbice para que un 15 por ciento de depresivos sea dominado por la hipersomnia (aumento del sueño), con una presencia continuada a lo largo del día o en forma de crisis. En los depresivos hipersomnes suele haber también aumento del peso. Por otro parte, la inversión del ritmo sueño/vigilia hace que un amplio grupo de depresivos pase los días durmiendo y las noches velando.

Además de estos trastornos del sueño evidentes para el propio enfermo y sus acompañantes, la estructura del sueño captada mediante un registro gráfico (somnograma) muestra a menudo varias anomalías importantes entre las que sobresalen estos datos:

La reducción del tiempo del sueño total.

La disminución del sueño lento profundo (estadios III y IV).

El aumento del sueño lento superficial (estadio I).

La presentación precoz del sueño paradójico, o sea antes de haber pasado la primera hora del sueño.

La acumulación del sueño paradójico en la primera mitad de la noche.

Como es obvio, también están representados en el somnograma la prolongación del período de adormecimiento, la acumulación de momentos de vigilia y el despertar precoz.

Los datos mencionados en relación con el sueño paradójico nos llevan a especificar que tal sueño paradójico o sueño rápido se llama así por cursar con un perfil gráfico que imita la curva propia de la actividad vigil, constituida por ondas más rápidas que las que forman el sueño genuino o sueño lento. También se le denomina sueño MOR por cursar con movimientos oculares rápidos (REM, en inglés rapid eyes movements). Entre la instauración del sueño y la presentación de la primera fase del sueño paradójico suele mediar un lapso de 70 a 120 minutos, mientras que su valor medio en los depresivos ritmópatas es de 40 minutos. A medida que el enfermo depresivo mejora, este índice, enunciado con rigor como la reducción de la latencia del sueño paradójico, se va normalizando.

El desfase o desincronización entre el sueño rápido y el sueño lento, al que nos acabamos de referir en forma de un avance de fase del sueño paradójico, constituye la anomalía más importante de la estructura del sueño del depresivo ritmópata. Este avance de fase del sueño paradójico también puede manifestarse durante el día mediante pequeños sueños. Estos sueñecitos tipo REM matutinos o vespertinos suelen acompañarse de ensoñaciones, lo que no debe causar extrañeza toda vez que la mayor parte de los sueños registrados durante la noche acontecen durante el sueño paradójico.

Dos magnitudes rítmicas de significado especialmente profundo para la vida humana, que suelen hallarse perturbadas en el depresivo ritmópata, son el ritmo existencial y la organización de la temporalidad.

El ritmo existencial, definido como el modo de vivir el avance del tiempo, o sea la estimación de la duración, experimenta una gran lentificación en muchos depresivos, lo que representa sobreestimar los minutos y las horas. Tal sobreestimación proporciona a veces una sensación de lentitud del tal extremado grado que induce a algunos depresivos a creer que el tiempo se ha detenido, dando lugar a una vivencia de eternidad de lo más mortificante.

El depresivo suele contemplar la vida a través de los malos recuerdos vividos en el pasado. Esta es la perspectiva temporal compartida por muchos enfermos depresivos. La instalación preferente del depresivo en el pasado, acompañada del aislamiento de la realidad presente y de la carencia de propulsión hacia el futuro, implica la inflación de todo lo ya acontecido y la tendencia a dar por ya ocurrido cuestiones sólo pensadas, lo que representa seccionar sin contemplaciones la conexión existencial con el presente y con el futuro.

En este marco pasatista, asociado con la lentificación del ritmo existencial y la acumulación de trastornos en los tres ciclos circadianos por excelencia (actividad/reposo, alimentación y sueño), el depresivo ritmópata lleva el cambio anárquico a sus hábitos de vida tratando de retrasar las horas de las comidas y el sueño nocturno. El retraso en la hora de iniciar el sueño puede suponer un importante agravamiento para su estado depresivo y una seria amenaza para la salud mental familiar, al sentirse empujados los familiares a compartir el horario con el enfermo para no dejarle solo.

La relación del cuadro depresivo con otros ritmos de período más prolongado de las 24 horas, que son los llamados ritmos infradianos, como son el ciclo mensual y el anual, es recogida en otras partes de este libro. Anticipemos aquí que el ciclo mensual ocupa un lugar importante en la depresión de la mujer por ser el marco para la presentación de la forma de depresión breve más representativa que es la depresión premenstrual, y por su parte el ciclo circanual será revisado al estudiar la depresión estacional en el capítulo dedicado a la evolución del estado depresivo.

LAS CAUSAS DE LA DEPRESION

La depresión es un síndrome que agrupa cuatro clases de enfermedad: la depresión endógena, la depresión situativa, la depresión neurótica y la depresión somatógena. Cada una de ellas viene marcada por obedecer a factores causales de índole distinta (Figura 8).

Figura 8: Causas de la depresión

La acción determinante de la depresión ejercida por los diversos factores causales encerrados en las cuatro series mencionadas, se refuerza entre sí. De tal suerte, abundan los estados depresivos mixtos, generados por una intervención causal multifactorial.

La herencia

La predisposición hereditaria responsable de la depresión endógena hace que esta enfermedad tenga una cierta presentación familiar. Entre los progenitores, los hermanos y los hijos de un depresivo endógeno suele haber entre el 15 y el 20 por ciento de individuos afectados por la misma enfermedad. Cuando el vínculo de parentesco consanguíneo con el depresivo es menor, así entre los tíos, los primos y los sobrinos, el riesgo de contraer la enfermedad depresiva experimenta un notable descenso.

En las parejas de gemelos la predisposición gen ética hace que la concordancia para padecer una depresión endógena sea considerablemente mayor entre los gemelos idénticos, también llamados gemelos verdaderos o monocigóticos, con una cifra entre el 60 y el 70 por ciento, que entre los fraternos, falsos o dicigóticos, en los que la tasa de concordancia para la depresión no pasa del 20 por ciento. Ello se debe a que en tanto los monocigóticos reciben los mismos genes de ambos progenitores, en los dicigóticos el parecido genético es el mismo que entre los hermanos habituales.

El hecho de que la concordancia para la depresión endógena ni siquiera se aproxime al cien por ciento entre los gemelos de masa gen ética idéntica, denota cómo la predisposición hereditaria depresiva suele precisar para manifestarse el concurso de otros factores. La forma hereditaria de la depresión endógena puede definirse hoy como una transmisión dominante de escasa penetrancia, ligada al cromosoma X. Para manifestarse exteriormente precisa esta predisposición del refuerzo aportado por el influjo de otros genes o de ciertos agentes ambientales, psicosociales u orgánicos, cuya identidad se muestra bastante coincidente con los factores que operan como causa fundamental en las otras enfermedades depresivas. Entra dentro de lo probable que la vía genética señalada no sea el único modo de transmitirse la depresión endógena.

El dato biológico transmitido por la herencia que vuelve al individuo especialmente vulnerable para la depresión endógena, casi siempre con una evolución en episodios repetidos unipolares o bipolares, consiste en la hiperfunción vagal o colinérgica proporcionada por un número de receptores colinérgicos más numeroso de lo habitual. Precisamente, es la hipercolinergia cerebral el dato neuroquímico más característico de la depresión endógena. A causa de esta hipercolinergia acontece la presentación anticipada del sueño paradójico o sueño REM, que, dentro de su significado como marcador biológico de la depresión, toma su mayor frecuencia de presentación entre los depresivos endógenos.

Dentro del conjunto de los depresivos endógenos la heredabilidad se muestra mucho más poderosa en los trastornos bipolares tipo I, los antiguamente denominados psicóticos maniacodepresivos. La sobrecarga familiar en ellos es particularmente elevada y su concordancia en parejas de gemelos monocigóticos asciende al 80 por ciento.

La ansiedad neurótica

La ansiedad neurótica presente en distintas formas de neurosis, sobre todo en la neurosis de ansiedad y la neurosis fóbica, facilita la instauración de un estado depresivo. El propio carácter neurótico, caracterizado por la inseguridad y la baja autoestima, es asimismo un terreno adecuado para la germinación depresiva: En tanto que la ansiedad y las fobias neuróticas no precisan más especificaciones, es conveniente resaltar que el carácter neurótico se manifiesta sobre todo por la inseguridad de sí mismo, las inhibiciones y la timidez.

La depresión neurótica queda presentada así como la depresión cuya determinación se debe a factores neuróticos de inseguridad o de ansiedad. Las neurosis de carácter y de ansiedad son trastornos que arrancan de la infancia, a partir de un conflicto psíquico puntual o de un ambiente familiar dominado por la privación amorosa, el autoritarismo o la sobreprotección. El yo infantil se muestra demasiado débil para hacerse cargo de un ambiente de estas características o para afrontar el conflicto, y, en consecuencia, trata de desentenderse, portándose como si no existiesen las dificultades creadas por el conflicto o por la adaptación familiar, Para ello suele recurrir el niño al mecanismo de la represión intrapsíquica. Una vez el material conflictivo es reprimido toma mayor fuerza y se convierte en germen de la neurosis.

La causalidad de la depresión neurótica se desdobla, por lo tanto, en dos secuencias (Figura 9).

Figura 9: Las dos secuencias causales de la depresión neurótica

La intervención de la inseguridad de carácter, la baja autoestima y los estados de ansiedad como agentes responsables de cierta modalidad de depresión, ha sido refrendada por la moderna psiquiatría estadounidense al describir cómo algunos cuadros de los llamados «ataques de pánico», versión equivalente a las crisis de ansiedad, tienden a asociarse con el estado depresivo y este conjunto mixto mejora espectacularmente con la administración de fármacos antidepresivos.

Ello no es óbice para que los numerosos trabajos estadouniIdenses dedicados a esta comorbilidad (asociación del trastorno de pánico con el estado depresivo), sigan sin reconocer abiertamente la existencia de una ligazón causal entre la ansiedad o pánico y la depresión, cuando la clínica ofrece suficientes evidencias para admitir que en tales casos la depresión es la consecuencia del trastorno de pánico o de angustia.

La situación de vida

En la psiquiatría anglófona se han producido en los últimos 25 años un auténtico boom de investigación sobre el influjo depresógeno ejercido por los acontecimientos de la vida (life events), en su carácter de estrés agudo. Puede darse por demostrado que el número y la intensidad de los acontecimientos vitales estresantes son factores que favorecen la incidencia de la depresión pero actuando siempre en función de la personalidad. Por esto, yo mismo he sustituido ya hace 13 años en una amplia medida la noción del acontecimiento de la vida por la de la situación de la vida como un factor causal de depresión. A mi modo de ver, la situación en la vida es un concepto más satisfactorio por varias razones, sobre todo por estas dos: porque se le reconoce a la personalidad del sujeto una participación importante en el sentido y la evaluación de los estímulos externos, mientras que el acontecimiento de la vida no pasa de tener una índole objetiva y extrabiográfica; y porque deja de ser la situación una vivencia aguda y aislada como es el acontecimiento, para referirse a una modalidad de interacción prolongada entre el yo y el entorno.

Aunque en términos generales se subordina el concepto del acontecer infortunado al de la instalación en una situación, no se puede excluir tampoco la intervención del estrés agudo en la génesis de la depresión. A este tenor pueden distinguirse tres modalidades de depresión situativa: a) la depresión aparecida en los tres meses siguientes a un estrés agudo; b) la depresión ocasionada por una situación, o sea por una gran acumulación de estrés basal o crónico; c) la producida por la asociación de ambos impactos estresantes.

Las situaciones que encierran el máximo poder para determinar un estado depresivo se distinguen por incidir sobre uno de los cuatro vectores de la vitalidad, cuyo hundimiento da base a la aparición de la dimensión depresiva correspondiente (Figura 10).

Figura 10: Impacto de las situaciones depresógenas sobre la vitalidad

Aunque se ha venido manteniendo que el duelo por la pérdida de la persona amada constituye la incidencia dotada de mayor capacidad para determinar la caída en un estado depresivo, en los últimos tiempos se ha producido la modificación de resultar aún de mayor riesgo la separación y el divorcio que la viudez. Aparte de las variables ligadas al modo de haberse producido la pérdida hay que contar con el influjo de otras circunstancias, entre las que sobresale el grado de la reacción a superarse esgrimida por el sujeto doliente. La muerte de un hijo es la pérdida más traumatizante por ser vivida por el progenitor como la destrucción de una parte de sí mismo, precisamente la parte más vinculada a los proyectos y las esperanzas.

Hay varias circunstancias que favorecen la complicación del duelo con un estado depresivo, como las siguientes: el fallecimiento súbito o inesperado, el padecimiento prolongado y doloroso y la muerte evitable.

La sobreexigencia del exterior, sobre todo de tipo laboral, constituye el tipo de estrés crónico hoy más frecuente. El estrés laboral/económico sostenido conduce al síndrome del agotamiento emocional, cuyo enlace propio es la depresión de tipo anérgico.

El aislamiento en todos sus géneros, como aislamiento sensorial, social o emocional, favorece la aparición de un estado depresivo por dos vías: la de la privación de los estímulos externos y la de la vivencia de soledad. La primera de ellas se potencia con la falta de actividad física y mental suficiente, y la segunda representa ya de por sí una vivencia predepresiva.

Los cambios bruscos o frecuentes en el modo de vivir facilitan la instauración de un estado depresivo a través de la ruptura de los ritmos. El mayor riesgo se produce cuando el sujeto ya ha abandonado la antigua situación y todavía no se ha insertado en la nueva. Uno de los cambios que más afectan es el de la hora de acostarse.

Ante cualquier enfermo depresivo es preciso efectuar un análisis de la situación por él vivida en el momento en que hizo irrupción el estado depresivo. Esta perspectiva nos llevará a distinguir agentes de las cuatro orientaciones señaladas que pudieran estar involucrados, ya que entre ellos no sólo no existe incompatibilidad, sino que se refuerzan con un carácter sinérgico o multiplicador.

La instalación de un cambio afortunado en la vida exige un esfuerzo de adaptación a las nuevas circunstancias. En el producto de este esfuerzo, y de ninguna manera en la satisfacción del cambio, reside la amenaza de determinar una depresión. Por ello nos encontramos en condición de negar la existencia de la «depresión de la fortuna genuina».

Ocurre además que si a todo depresivo le atormenta sentirse desgraciado sin saber por qué, esta especie de tormento toma una mayor fuerza cuando el sujeto se encuentra instalado en una situación próspera y feliz y por ello vive más profundamente aquella contradicción. Desdichas de la fortuna es el evocador título de una obra teatral de los hermanos Manuel y Antonio Machado, que nos pone en guardia desde la creación literaria ante la llegada de la fortuna, a causa de la presencia del personaje desmán en su cortejo de incidencias.

Hay que contar además en este sector causal con la intervención de ciertos elementos del espacio y del tiempo que, dotados de especial significación, pueden actuar como la llave para abrir las compuertas del estado depresivo. En el contexto espacial pueden intervenir el lugar de residencia, una habitación, una impresión sensorial, y con mucha mayor fuerza el cambio de trabajo o la inmigración. En el marco del tiempo puede ser la clave efectiva de la depresión un aniversario de nacimiento, muerte o boda o una fiesta religiosa, sobre todo las Navidades o la Semana Santa.

Las dos modalidades de personalidad más vulnerables para la depresión situativa son la personalidad obsesivo-compulsiva o personalidad anancástica y la personalidad de organización límite. La personalidad obsesiva es fácilmente captable por introducirse en su conducta habitual rasgos que denotan perfeccionismo, puritanismo, ansia de puntualidad, meticulosidad y afán de limpieza. Por su parte, la personalidad límite se deja identificar directamente por una integración unitaria débil y, sobre todo, por la dificultad para cultivar y mantener relaciones afectuosas con otras personas.

Sus episodios de descompensación con sintomatología polimorfa, en la que ocupa un lugar destacado el estado depresivo, son otra pieza para efectuar la detección de esta personalidad. En tanto que la personalidad anancástica predomina en la población masculina, la personalidad límite se acumula en las mujeres en una proporción de tres a uno.

Las patologías médicas

En la producción de las depresiones somatógenas, pueden intervenir trastornos médicos generales, trastornos orgánicos cerebrales y la administración de medicamentos o drogas (Figura 11).

Figura 11: Las cuatro modalidades de depresión somatógena

Los trastornos médicos generales más depresógenos son el fracaso renal avanzado, el posinfarto de miocardio, el cáncer, el sida y las afecciones endocrinas. Los datos cuantitativos son muy variables según las muestras de población tomadas, pero con un valor siempre por lo alto: los enfermos de las cuatro primeras clases mencionadas son afectados por la depresión en una proporción entre el 20 y el 50 por ciento. Los trastornos endocrinos que guardan una mayor relación causal con la depresión son los de la hipófisis, el tiroides y las cápsulas suprarrenales.

La mayor parte de los trastornos orgánicos cerebrales se acompañan de depresión con alta frecuencia. Así ocurre con la enfermedad de Parkinson, los traumatismos craneoencefálicos y un largo etcétera.

Los medicamentos más depresógenos se hallan distribuidos en psicofármacos y fármacos de otras familias. Entre los psicofármacos los que encierran una mayor acción depresógena se encuentran en la familia de las benzodiazepinas, lo que no deja de llamar la atención, puesto que hay algunos médicos que siguen utilizando estos fármacos -naturalmente con escaso éxito- en el tratamiento de los enfermos depresivos. En las otras series farmacológicas se distinguen por su acción depresógena los contraceptivos, los inhibidores del apetito y los antihipertensivos centrales. Hay una amplia gama de medicamentos que no se libran de facilitar la instauración de un estado depresivo, sobre todo en individuos con este tipo de antecedentes. Uno de los últimos desenmascarados en este sentido es el Interferon A, utilizado como tratamiento de algunas hepatitis crónicas activas, ciertas neoplasias y diversos procesos patológicos de la autoinmunidad.

Es rara la existencia de una droga que no determine un estado depresivo con cierta frecuencia. El alcohol etílico, la cocaína y los productos cannábicos son las sustancias responsables de la mayor parte de las depresiones adictivas. La excepción en este sentido es el tabaco, del que sólo puede darse por confirmado el ejercicio de una acción agravante de la depresión, a causa de sus efectos colinérgicos.

LAS CUATRO CATEGORIAS BASICAS DE LA DEPRESION

El sistema de clasificación de las enfermedades, lo que se llama en términos científicos nosografía, siempre se ha basado primordialmente en la identidad de los agentes causales para distinguir unas enfermedades de otras. En el círculo de la depresión, siguiendo la línea de la causalidad o etiología, ha prevalecido durante largo tiempo la postura de resignación recluida en el criterio de dicotomía, una especie de distinción entre blanco y negro, distinguiendo la depresión endógena de la no endógena, lugar ocupado, según la preferencia de los autores, por la depresión neurótica o la depresión reactiva.

Los conocimientos actuales unidos a una mayor experiencia clínica permiten abandonar la postura primaria de la bipolaridad para entrar en una auténtica clasificación nosográfica del círculo depresivo. A tenor de la índole de las causas distinguimos cuatro entidades depresivas básicas: la depresión endógena, la depresión neurótica, la depresión situativa y la depresión somatógena, cuya respectiva causalidad ha sido expuesta en el capítulo precedente.

La diferencia entre ellas, fundamentalmente causal, se extiende a otros apartados, sobre todo la personalidad depresiva, la sintomatología y la evolución (tabla 1). En el capítulo sobre tratamientos veremos cómo la orientación terapéutica ofrece también importantes diferencias entre las cuatro enfermedades depresivas.

Tabla 1: Datos diferenciales entre las cuatro unidades nosológicas depresivas

DEPRESION ENDOGENA

La personalidad más frecuente del depresivo endógeno se atiene a la distinción del psiquiatra alemán Kretschmer, que la presentaba como la asociación de un biotipo pícnico y un temperamento sintónico/ciclotímico. El biotipo pícnico corresponde a una morfología corporal «sanchopancesca»: cabeza grande, cuello corto y ancho, acumulación de grasa en el tórax y el abdomen y miembros muy delgados. Su temperamento habitual queda definido por la asociación de una gran extraversión y sintonía hacia el ambiente con frecuentes oscilaciones cíclicas ligeras de la vitalidad hacia arriba y hacia abajo. Subrayemos la existencia de un amplio sector de depresivos endógenos que no tienen esta personalidad previa.

El curso de la depresión endógena no es estrictamente autóctono sino que depende también de factores ambientales. Recordemos a este respecto cómo las situaciones que hemos definido como situaciones depresógenas y los acontecimientos infortunados de la vida ejercen un notable influjo sobre la depresión endógena en el sentido de que pueden llegar a precipitar la presentación de una fase o a agravar la sintomatología de la fase ya iniciada.

A la depresión endógena pertenece la mayor parte de los cuadros depresivos completos (tetradimensionales) dotados de una sintomatología acentuada. Entre los síntomas suyos más propios -pero de ninguna manera exclusivos- sobresalen los siguientes: en el sector del humor depresivo, la anhedonia penetrante (exclusión de todo placer) y el sentimiento o delirio de culpa y los autorreproches; en la sintomatología anérgica, la inhibición o lentificación psicomotora y la sensación de anestesia mental; en los rasgos de la discomunicación, la falta de reactividad a los estímulos ambientales agradables y los brotes de desconfianza o irritabilidad; y entre los síntomas ritmopáticos, el insomnio tardío o terminal y el empeoramiento por las mañanas. Estos síntomas depresivos que acabamos de citar, en base a su fuerte valencia endógena, merecen el título de rasgos endomorfos.

La evolución de la depresión endógena se caracteriza por la tendencia a la repetición fásica de episodios, así como por el influjo agravante o provocador del factor estacional (el comienzo o el final del invierno). La evolución multifásica adoptada por la depresión endógena puede corresponder sólo a fases depresivas (evolución unipolar) o alternar entre fases depresivas e hipertímicas (la hipertimia es una exaltación vital de rasgos un tanto contrapuestos a los de la depresión). La alternancia de fases de ambos polos es el rasgo definidor del trastorno bipolar; trastorno que siempre se adscribe a la estirpe de la depresión endógena.

Para orientar el diagnóstico de un depresivo como depresivo endógeno podemos servirnos de un sistema jerárquico de datos ordenados en tres rangos: el rango superior, de carácter patognomónico, o sea, específico, donde sólo figura el antecedente personal de algún episodio expansivo hipertímico intenso (manía) o ligero (hipomanía); el rango intermedio, que comprende la presentación del trastorno bipolar (depresión e hipertimia) entre los familiares de primero y segundo grado; el rango inferior, cuyo valor diagnóstico se acrecienta a medida que se acumulan los datos incluidos en la constelación siguiente: la sobrecarga depresiva en la familia, la personalidad pícnicociclotímica, la ausencia de agentes provocadores, el cuadro clínico completo e intenso, la presentación de algunos de los síntomas endomorfos citados unas líneas atrás.

DEPRESION NEUROTICA

La depresión neurótica se distingue por surgir en el terreno de la neurosis asintomática o carácter neurótico, la neurosis de angustia o la neurosis fóbica. El carácter neurótico se define por la pareja formada por la hipersensibilidad a los estímulos ambientales en unión de la inhibición social y la inseguridad de sí mismo acompañada de timidez en especial hacia las personas del otro sexo. En la neurosis de ansiedad prevalece la vivencia amenazadora de locura o muerte, acompañada de un amplio cortejo de molestias somáticas diversas y una actitud hipocondríaca que lleva al sujeto a estar continuamente pendiente del funcionamiento de su organismo. La sensación de inestabilidad o vértigo; al tomar una especial intensidad en la calle, genera entre los neuróticos la agorafobia, la fobia al gran espacio sin límites y vacío, o simplemente a la calle, que es la fobia neurótica más extendida y representativa.

Pues bien, sobre el terreno constituido por estos síntomas que acabamos de resumir, adscritos al carácter neurótico, a la neurosis de angustia y/o la neurosis fóbica, hace irrupción la depresión condicionada por estos factores neuróticos. La asociación de rasgos neuróticos y depresivos se atiene a una cronología muy definida: en tanto que los rasgos neuróticos se remontan muchos años atrás, habiéndose iniciado generalmente en la infancia o en la adolescencia, el estado depresivo suele surgir después de los veinte años, aunque no es imposible que también se remonte a la infancia formando entonces ya desde mucho tiempo atrás un cuadro mixto neurótico-depresivo. La tarea de distinguir un cuadro neurótico puro de una neurosis complicada con la depresión no representa una tarea fácil, toda vez que el cuadro depresivo de esta estirpe no suele pasar de un grado ligero o moderado y con una extensión casi siempre incompleta, abarcando a la sumo tres dimensiones. Precisamente, la dimensión sintomatológica más ausente en la depresión neurótica es la discomunicación, cuya sintomatología alcanza con frecuencia el máximo relieve externo, o sea que es la más fácilmente percibida por otras personas. Dada esta ausencia, la depresión neurótica permanece muchas veces oculta en el cuadro sintomático de la neurosis. Los datos más importantes para sospechar que un cuadro neurótico se ha complicado con la irrupción de un episodio depresivo se distribuyen así: los autorreproches y el deseo de morir o el intento suicida, como elementos del humor depresivo; la astenia y el desinterés sexual, como datos anérgicos; y el empeoramiento por las mañanas y la fijación en el pasado, como signos ritmopáticos. Puede ser revelador a este respecto sobre todo el cambio de actitud ante la muerte: en tanto que el neurótico puro experimenta un verdadero terror a los riesgos que amenazan su vida, un amplio sector de depresivos neuróticos comienza su andadura inclinándose hacia el deseo ambiguo o ambivalente de que les llegue la muerte, inclinación que incluso puede llegar a plasmarse en una conducta suicida.

Ante cualquier enfermo neurótico que inicie un cambio de actitud ante la muerte, de modo que ésta deje de ser un objeto de rechazo y una fuente de temor para convertirse en un objeto de pensamiento más o menos habitual o un deseo, hay que sospechar inmediatamente la irrupción de un estado depresivo. En algunos trabajos publicados en Estados Unidos se sigue considerando la presentación de la conducta suicida en el marco del trastorno de pánico (equivalente a los estados de ansiedad) como «un fenómeno contradictorio». Llama la atención esta consideración cuando semejante tendencia constituye un fenómeno que guarda un nexo lógico con el contexto depresivo de la desesperanza y la amargura, casi como si fuera un suicidio anunciado.

La evolución de la depresión neurótica se perfila en la línea de un estacionamiento crónico, en forma de un cuadro uni, bi o tridimensional, en el que la sintomatología más ausente es la correspondiente a la capacidad de sintonización o comunicación.

Esta modalidad de depresión suave y crónica había sido enjuiciada antaño como un carácter depresivo y en los últimos tiempos ha sido conceptuada en Estados Unidos como una distimia (del griego, humor alterado), denominación muy poco afortunada dado su significado etimológico tan inespecífico.

Suele describirse el trastorno distímico en Estados Unidos como una especie de «depresión menor», que afecta entre un 3 y un 6 por ciento de los americanos adultos y que -como era esperabIe dada su verdadera índole depresiva- «responde drarnáticamente a la medicación antidepresiva», aunque haya que respaldar después este tratamiento con la psicoterapia adecuada. Yo mismo he llegado a análoga experiencia terapéutica por una vía conceptual totalmente distinta: la de ver a estos enfermos como el producto de una asociación de neurosis y depresión. Por otra parte, su identificación como una «depresión menor» como si fuera el grado de depresión contrapuesto a la «depresión mayor», prescindiendo así de captar los elementos cualitativos neuróticos primordiales, representa desde mi punto de vista enmascarar la comprensión del enfermo depresivo neurótico con un impreciso dato matemático.

Es frecuente que la evolución crónica del depresivo neurótico tome una marcha espontánea indefinida, sin grandes interrupciones, hasta que acaece el final de la vida. Semejante trayectoria evolutiva está abierta a un cambio radical a cualquier edad mediante la aplicación del tratamiento adecuado, para lo cual se precisa abandonar la idea de tener al enfermo por un «distímico» para comprenderlo como lo que realmente es (un enfermo neurótico y depresivo).

DEPRESION SITUATIVA

Recordemos que la depresión situativa es el producto de un acontecimiento infortunado o una situación de sufrimiento. El impacto depresógeno de estos factores se refuerza cuando incide sobre la personalidad obsesiva o la personalidad límite. También son especialmente vulnerables los individuos que han perdido al padre o la madre antes de la edad de 15 años, los que no disponen de una relación confidencial al menos con una persona, los que carecen de soporte social y los que están inmersos en el paro laboral. El antecedente histórico de la depresión situativa fue el concepto de depresión reactiva. Pero la depresión situativa no se deja catalogar como una mera reacción ya que se atiene a un curso independiente del factor psicosocial que la ha generado, se acompaña de ciertas alteraciones neuroquímicas y responde con mayor sensibilidad y prontitud al fármaco antidepresivo que a la intervención psicosocial.

La depresión situativa es en extremo polimorfa. Sus formas clínicas se reparten entre cuadros completos de intensidad acentuada o media, cuadros incompletos y cuadros especiales (formas larvadas, sobreagudas, atípicas y focales).

Su evolución, siempre estrictamente unipolar, puede abarcar una o varias fases. A medida que el curso se vuelve más y más recidivante, se hace más probable el influjo de la endogeneidad.

Ante cualquier depresión asentada en una personalidad obsesiva o límite, asociada con la acumulación de los factores de vulnerabilidad mencionados, precedida en los seis meses anteriores por un acontecimiento infortunado o desarrollada en el contexto de una situación depresógena, donde se acumulan el duelo, el estrés la