Contactología aplicada

Óptica. Optometría. Contactología. Ojos. Ocular. Lentes de contacto. Tipos de iluminación. Retroiluminación. Complicaciones de las lentes de contacto

  • Enviado por: Lena
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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Contactología aplicada

1.- REQUISITOS DE UNA ADAPTACION DE LENTES

  • Todo segmento anterior tiene que estar integro y con eso todas sus estructuras que lo componen.

  • Aperturas de las glándulas de Meibomio

  • La topografía de la cornea

  • No siempre se usan las LC para corregir las ametropias, sino que también se utilizan para los queratoconos que son degeneraciones progresivas de la cornea.

    PROCESOS DE LA ADAPTACION:

    - ENTREVISTA: averiguar el mantenimiento del usuario en las LC y también para ganar confianza.

    • HISTORIAL CLINICO DEL PACIENTE: alergias, enfermedades oculares y sistémicas, diabetes, operaciones, consumición de fármacos, hipertensión, fotofobia, enfermedades hereditarias, etc.

    • INFORMACION: distintas estrategias para mejorar su calidad visual

    - EVALUACIONES: se tiene que saber si los tejidos están sanos o no, mejor que un oftalmólogo.

    • SEGMENTO ANTERIOR / SEGMENTO POSTERIOR

    • MEDIDAS OCULARES / TOPOGRAFIA / Rx / VB

    - PROGNOSIS DE UNA ADAPTACION:

    • MOTIVACION / AMETROPIAS

    • BINOCULARIDAD / CONDICIONES OCULARES

    - TECNICAS DE ADAPTACION:

    • SELECCIÓN DE LENTES

    • CONDICIONES

    - INSTRUCCIONES

    - REVISIONES: cada 6 meses para la comprobación.

    2.- CLASES DE LENTES DE CONTACTO

    - Todos los materiales de las LC son biocompatibles

    - Marcas de las astigmáticas

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    - La geometría asférica es para eliminar la distorsión

    EFECTOS OPTICOS DE LAS LC:

    Modifica o reemplaza la potencia del ojo, por lo tanto la imagen es más nítida que con las gafas.

    Las LC neutralizan todo el astigmatismo corneal que exista, entonces cuando la zona de contacto de la LC con la cornea es irregular (con forma de isla) es porque el paciente esta operado. Las LC también alteran el campo visual haciéndolo mayor que el de las gafas. Las aberraciones con LC son insignificantes.

    ! VENTAJAS DE LAS RPG (Rígidas Permeables a los Gases):

    • Mas estéticas

    • Visión mas estable que las de hidrogel (LCH)

    • Neutralizan astigmatismos irregulares

    • Se pueden adaptar con un TRL de hasta 3” (normal 10”)

    • Duran mas que las LCH

    • No producen alteraciones fisiológicas oculares (0'1 %)

    • La LC es una técnica reversible no como la cirugía refractiva en la cual pueden quedar opacidades

    ! DESVENTAJAS DE LAS RPG:

    • Humectabilidad

    • Depósitos

    • Flexibilidad

    • Distorsión

    • Abrasiones

    • Continuidad

    • Deportes

    La silicona tiene una peor humectabilidad, tiene un ángulo de contacto mayor a 90º.

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    El PMMA tiene un ángulo de contacto (H) de 60º. El ángulo de humectabilidad depende de que tipo de monómero entre en la composición del polímero.

    La humectabilidad depende también de cómo se haya torneado el taco de polímero para formar la lente; éste está formado por monómeros que dan rigidez a la lente y también por materiales que mejoran la humectabilidad.

    Al tallar la lente pueden variar sus parámetros, que se vuelva hidrófoba y que de sensación de cuerpo extraño (CE).

    Otra desventaja es que se engrasan, se pone mucina en los bordes de la lente. Las proteínas (lisozima entre otras) pueden producir CPG (conjuntivitis papilar gigante) como reacción alérgica con lo que hay que indicar al paciente el mejor modo de limpieza de las LC porque además se pueden deformar las lentes.

    La distorsión de las lentes puede producir una baja calidad de visión y dañar la cornea.

    Las abrasiones también pueden ser a causa de una mala fabricación de la LC.

    Si se dejan de usar las LC durante un tiempo luego habrá que volver a adaptarse a su uso gradualmente. Con un golpe seco las LC RGP se pueden caer del ojo,

    RAZONES PARA USAR LC:

  • Estética

  • Progresivas por la edad

  • Por anisometropias

  • Por astigmatismos irregulares causados por queratocono, queratoglobo, degeneración, ulcera o cirugía refractiva.

  • Reducción de la miopía (LC de geometría inversa) ortoqueratologia, terapia corneal refractiva.

  • Patologías oculares (terapéuticas)

  • Para CxRx

  • PROCEDIMIENTOS CLINICOS:

    ADAPTACION DE RPG ESFERICAS. Evaluaciones:

    • OCULAR: Biomicroscopia, tonometría, oftalmoscopia, otro.

    • VISUAL: Rx ocular, binocularidad, AV

    • PARAMETROS OCULARES: Cornea, pupila, parpados…

    ! BIOMICROSCOPIA OCULAR

    Técnica objetiva para descartar cualquier patología para remitir al oftalmólogo. Con la utilización de fluoresceína realizamos el TRL (tiempo de ruptura lagrimal) y si observamos que es inferior a 10” el paciente no podrá usar LCH. Si es inferior a 7” tampoco podrá utilizar RPG.

    La córnea debe de ser completamente transparente y sin opacidades, si existen se deben anotar.

    Debemos examinar las papilas del párpado superior, y no deberíamos ver ninguna hinchazón de párpado o papilas.

    Puede haber pigmentos en la cámara anterior a causa del tabaco, etc. que si se desprenden pueden ir hacia el humor acuoso y de esta manera aumentar la PIO (presión intraocular) por lo que deberemos realizar una tonometría cuando los observemos ya que pueden producir glaucoma.

    También debemos mirar si las superficies son totalmente cristalinas, sin opacidades, ya que puede haber cataratas.

    EXPLORACIÓN OBJETIVA. Principios básicos:

    • Instrumental:

      • Sistema de observación: estereomicroscopio

      • Sistema de iluminación: lámpara de hendidura (Sª Köhler)

    • Relaciones ópticas:

      • Aumento y campo angular tienen relación inversa

      • Aumento y luminosidad relación inversa

    Más aumento => Menos campo y menos iluminación.

    TIPOS DE ILUMINACIÓN:

  • DIFUSA

  • DISPERSIÓN ESCLERAL

  • FOCAL DIRECTA

  • PARALELEPÍPEDO DE VOGT

  • SECCIÓN ÓPTICA

  • HAZ CÓNICO

  • RETROILUMINACIÓN

  • DIRECTA

  • INDIRECTA

  • INDIRECTA

  • REFLEXIÓN ESPECULAR

  • TANGENCIAL

  • ILUMINACIÓN DIFUSA

    Abriendo todo el haz de luz y poniendo un difusor. La luz se dispersa y los rayos no se enfocan en las estructuras oculares. Angulo de 45º con el sistema de observación perpendicular a la estructura ocular y empezamos la exploración con el menor aumento para subirlo después. Se debe hacer un reconocimiento general del segmento externo:

    piel, parpados superior e inferior, pestañas, bordes, puntos lagrimales, repliegue semilunar, carúncula, cantos, conjuntiva, película lagrimal, cornea, pupila e iris.

    La iluminación difusa es ideal para ver el centrado y humectación de las LC. La lente RPG deberá descender al cerrar el ojo, al abrirlo subirá y al estar abierto puede realizar un desplazamiento hacia debajo de unos 2 o 3 mm, puede quedarse quieta o un poco desplazada hacia arriba. Un movimiento excesivo seria anormal.

    En las LCH la observación del movimiento y centrado se realiza en PPM (posición primaria de mirada) y en supraversión. El movimiento de las lentes no debe ser mayor de 1 o 2 mm. El borde de la LC no debe caer sobre el limbo sino por fuera de éste. Las LCH son molestas si el borde esta mal fabricado.

    Cuando una LC tiene depósitos observamos que al parpadear se desplazan con la LC.

    El TRL de las RPG también se puede determinar con este tipo de iluminación. Deben pasar por lo menos 3” antes de ver la ruptura lagrimal.

    La humectación de la lente también es importante dado que si la lágrima es inestable y no humecta bien no se podrá adaptar la LC. La capa lipídica y su volumen también son visibles, pero no la capa acuosa ni la mucínica. Si la capa lipídica es muy gruesa las LC se engrasan con facilidad y se producen mas depósitos.

    Se pueden observar las abrasiones en forma de puntos que no producen síntomas.

    También podemos observar las aberturas de las glándulas de Meibomio las cuales no deben estar taponadas ya que crearían una disfunción de la capa lipidica de la lagrima volviéndola inestable.

    Con la iluminación difusa podemos hacer un reconocimiento general, una adaptación de RPG y LCH, observar los depósitos de las lentes y su humectabilidad, la humectabilidad del epitelio corneal, un estudio de la película lagrimal, las anomalías del segmento anterior y las anomalías de los parpados.

    En las pestañas hay las glándulas de Zeiss y las Moll. Puede haber puntitos blancos en la película lagrimal que son pequeños corpúsculos. La carúncula esta formada por glándulas atrofiadas. La papila tiene una arteriola central, y el folículo tiene vasos en la periferia. En la conjuntiva normal no debe haber eosinófilos.

    DISPERSIÓN ESCLERAL

    La dispersión escleral se realiza con los mínimos aumentos y luz alta. El ancho de la franja es de 2 a 4 mm y el sistema de iluminación se coloca perpendicular a la córnea.

    La utilizamos para comprobar la transparencia de la córnea cuando ha sido traumatizada. Los traumas pueden producir opacidades por edema, que si afectan a la zona central se verá con la dispersión escleral. Alrededor de la cornea podemos observar con esta iluminación un halo amarillo-naranja. La córnea debe verse transparente, pero si hay edema se vera grisáceo-blanquecina. Las erosiones en la córnea se pueden ver un poco más blanquecinas.

    También podemos ver leucomas en los casos de distrofias de la cornea a nivel de estroma. También se puede ver la perdida de transparencia en el borde de la córnea (halo senil) a causa de la deposición de colesterol.

    Los bordes de las LCH se ven mejor con esta iluminación ya que tienen un ligero brillo y los depósitos también son visibles.

    La microvascularización general es visible con este tipo de iluminación y vemos que los vasos forman una arcada en el limbo y así combaten todo tipo de trauma en la cornea. Estos vasos nutren la cornea periférica invadiéndola 1'5 mm, pero debajo del parpado pueden penetrar mas provocando así un edema fisiológico.

    Resumen:

  • Perdida de la transparencia corneal

  • Edema corneal central (superior al 7%)

  • Abrasiones, opacidades y pigmentos.

  • Distrofias y degeneraciones

  • Comprobación de la transparencia de las RGP

  • Bordes de las LCH

  • Microvascularización corneal general

  • Depósitos sobre las lentes

  • ILUMINACION FOCAL DIRECTA

    PARALELEPÍPEDO DE VOGT

    El sistema de observación va directamente delante de la cornea, en perpendicular, y el sistema de iluminación a 45º con una franja de 3 o 4 mm. La luz entra y se refracta desde la segunda cara de la cornea hacia fuera coincidiendo la franja con el sistema de observación.

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    A veces se ven filamentos blancos que son los nervios de la cornea, de los cuales se dice que son hipertróficos. Es normal que se vean.

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    Nervios corneales: una abrasión sucede en las células superficiales, en cambio una erosión afecta a las más internas.

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    También se pueden ver opacidades, si estas son muy pequeñas se llaman nébulas, si son un poco mas grandes máculas y a las mas grandes leucomas.

    La abrasión se puede ver con luz blanca y con o sin fluoresceína.

    Las erosiones son mucho mas profundas y mas blanquecinas, se pueden ver en distrofias de la membrana basal de la cornea y son muy dolorosas con lo que pondremos una LCH terapéutica.

    Queratitis superficial punteada o punctata (QSP): inflamación de las primeras capas del epitelio corneal. Lesiones pequeñas (con fluoresceína).

    Depósitos pigmentarios: pueden ser de plata, de hierro (ferritina), de cobre, de oro… y si son depósitos de sangre se llaman hemosiderina. Se ven en pacientes que toman fármacos, en pacientes operados de LASIK (por la composición de la lágrima) y en las queratotomías radiales. La llamada pigmentación de HUDSON-STÄHLI son franjas horizontales formadas por depósitos de ferritina procedentes de la lágrima.

    Con un paralelepípedo mas pequeño se ven los vasos de la periferia corneal de los cuales la cornea saca su nutrición.

    Cuando tenemos un edema epitelial el paralelepípedo se vera mas blanquecino y opaco. No tendrá brillo.

    Si se ven rayas onduladas son pliegues corneales. Se ve más oscuro y el haz de luz no es brillante. Esto se ve cuando el edema sobrepasa el 12 %. Afecta a la parte profunda del estroma.

    En la cornea también se pueden ver los infiltrados por lentes de contacto los cuales se aprecian como copitos de nieve granulados y cuando se ven mas difuminados es que son mas internos. Son signos de infección formados por leucocitos (polimorfonucleados, PMN). Hay que son activos y hay que no. Esto se ve con la fluoresceína sódica: si tiñe es activo. Los leucocitos son células inflamatorias. Cuando son infecciones se pueden producir en el centro o en la periferia, pero si es por LC se forman en la periferia. La conjuntivitis vírica o epidémica también puede producirlo.

    Resumen:

  • Superficies de la cornea

  • Nervios corneales

  • Irregularidad de la superficie corneal anterior (SCA)

  • Mosaico endotelial

  • Opacidades, abrasiones, erosiones corneales y QSP

  • Depósitos pigmentarios y sanguíneos

  • Estrías y pliegues corneales

  • Edemas epiteliales

  • Infiltrados corneales

  • Superficie de las lentes (se usa poco).

  • SECCIÓN ÓPTICA

    Reducimos la franja a menos de 1 mm, entonces los puntos A y D se juntan, al igual que B y C. Acercamos el sistema de observación hasta que aparezca el filamento de iluminación, que es cuando se ve mejor. La franja se tiene que ver nítida. También se tiene que ver la lágrima al parpadear, la capa de Bowman, el estroma y el endotelio con su membrana basal.

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    Se puede producir un edema en la cornea donde hay células (epitelio, estroma y endotelio) pero no en las membranas de Bowman o Descemet.

    La película lagrimal precorneal es brillante y se ve siempre después de cada parpadeo. Se utiliza para ver diferencias (variedades) de espesor o pérdida del tejido corneal.

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    Con la sección óptica se pueden ver las perforaciones que se hacen con el bisturí en la cirugía ocular y se ven de un color blanquecino.

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    Para medir el espesor corneal necesitamos un paquímetro que se acopla al sistema de observación.

    Las LC deben adaptarse ligeramente planas del orden de unos 0'10 mm del radio mas cerrado de la cornea. De ese modo se consigue una buena película lagrimal posterior (PLP) entre la superficie posterior de la lente (SPL) y la superficie corneal anterior (SCA).

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    También sirve para la adaptación de las LCH y determinar si hay un buen intercambio de lágrima al parpadear el cual es de un 20 % en las RPG y de 1 % en las LCH. Se observa con sección óptica mirando la imagen de Purkinje, viéndose 3 reflejos blanquecinos y se ven inmediatamente después del parpadeo. Si no hay intercambio lagrimal significa que se acumulan lípidos, mala lagrima y se ven reflejos de colores.

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    Se puede estimar la profundidad de la cámara anterior mediante el método de Van Herrick. Con sección óptica y un ángulo de 60-70º, se proyecta a 1-2 mm del limbo la luz, y se mira el espacio entre la franja del iris y la sección. La anchura ha de ser el doble del ancho de la franja de luz proyectada en córnea aproximadamente. Es un método cualitativo de estimación.

    Resumen:

  • Edemas corneales que afectan a las 3 capas

  • Película lagrimal precorneal

  • Capas corneales

  • Variaciones del espesor y distorsión de la cornea

  • Profundidad de lesiones corneales

  • Espesor corneal

  • PLP entre SPL y SCA

  • Menisco lagrimal debajo del borde de la RPG

  • Intercambio lagrimal en lentes hidrofílicas

  • Profundidad cámara anterior (técnica de Van Herrick)

  • Otras aplicaciones

  • HAZ CÓNICO

    El fenómeno de Tyndall sirve para ver el humor acuoso. Para ello abrimos todo el haz y lo hacemos pequeño y circular. Enfocamos primero la cornea y veremos una porción circular de la cornea utilizando un ángulo de 25º. Después enfocamos el cristalino moviendo hacia delante todo el sistema de observación y una vez enfocado retrocederemos hasta la mitad del recorrido. Así enfocamos el humor acuoso.

    Si cuando enfocamos el humor acuoso no se ve nada, es que esta sano. Por el contrario, si vemos puntitos blancos flotando son células inflamatorias (leucocitos, neutrófilos, eosinófilos y/o basófilos) y si son puntitos amarillos son pigmentos del iris que se han desprendido.

    Resumen:

  • Turbidez del humor acuoso

  • Células blancas

  • Células rojas

  • Pigmentos del iris

  • Restos de cristalino o vítreo en CxRx

  • RETROILUMINACION

    El haz de luz se refracta hacia el iris, cristalino o retina, se refleja otra vez hacia la cornea y se refracta de nuevo al aire. Iluminamos la cornea desde atrás con un haz de 2 o 3 mm para ver anomalías.

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    La iluminación indirecta es diferente a la retroiluminación ya que en la retroiluminación no se rompe el paralaje. Iluminamos la zona a observar desde 60º y se mira de forma directa.

    El edema tiene un aspecto como de hierro golpeado, efecto Martelé. Para ver el edema generalizado de la cornea solo puede hacerse con este tipo de iluminación.

    Cuando hay una vascularización por trauma mecánico provocando un aumento de las dioptrías se puede adaptar una lente RPG para mejorar la AV. La vascularización puede ser provocada por una ulcera, por trauma mecánico… La neovascularización es cuando se vuelven a llenar los vasos. Las LCH empeoran la vascularización corneal.

    Podemos ver rupturas en la membrana de Descemet producidas por glaucoma, a causa de la elevada presión.

    Las vacuolas corneales se ven con la retroiluminación marginal de Graves. Estas tienen índice de refracción menor que la cornea, tiene una mitad clara y la otra mitad oscura al mismo lado que la pupila. La vacuola hace de lente negativa. A consecuencia de edema se encuentran en el epitelio corneal, entre células.

    En el endotelio no hay bullas, solo en el epitelio. La Queratopatía Bullosa es muy dolorosa y el dolor desaparece con una LCH terapéutica.

    Con retroiluminación y en el borde de la pupila, enfocando del endotelio se pueden ver depresiones llamadas gutatas, que son excrecencias de Descemet y van hacia la cámara anterior. Las gutatas se rompen, forman microquistes y pueden llegar a formar las bullas, las cuales al parpadear estallan y revientan produciendo mucho dolor.

    Los microquistes son más pequeños e irregulares que las vacuolas. Aquí la mitad oscura se ve al otro lado de la porción pupilar llena de material necrótico con índice mayor que el de la cornea haciendo así de lente positiva, por lo que se ve al revés, la sombra esta en el lado iluminado.

    Las vesículas o burbujas se forman debajo de la LC que ha quedado cerrada, dando presión al epitelio produciendo trauma a las células epiteliales. Las burbujas tienen como un núcleo negro.

    También podemos ver pigmentos denominados precipitados queraticos que se adhieren a la superficie posterior de la cornea.

    El Huso de Kruquemberg son precipitados que tienen forma de huso, que se ven encima de la pupila, y que están asociados al glaucoma, por lo que será recomendable medir la presión intraocular (PIO) cuando los veamos.

    RETROILUMINACION II

    Dirigimos la luz hacia la cara anterior del cristalino con un ángulo de 50º.

    Con ello observamos la vascularización de la cornea causada por LCH por un uso excesivamente prolongado. Las lentes de 55 % de contenido hídrico no son suficiente para la oxigenación de la cornea.

    RETROILUMINACION III

    Se consigue iluminar la cornea y observamos que ésta está toda roja, con un ángulo de 5º la luz se refleja en retina, y se requiere pupila dilatada. Se observan los tejidos intraoculares. La cornea se ve normal, en la lagrima flotan corpúsculos y se ven opacidades en lo rojo que son cataratas.

    RETROILUMINACION INDIRECTA

    Cambiamos el ángulo del sistema de observación y no enfocamos en el paralelepípedo ni rompemos el paralaje.

    Si enfocamos bien podemos ver un leucoma que es como un panal de abejas, se ve en el fondo oscuro, encima de la pupila. Es un leucoma por Queratotomia Fotorefractiva (QFR).

    En esta iluminación no enfocamos encima de lo iluminado sino entre este y el paralelepípedo.

    También podemos observar depósitos sobre las lentes, tanto en RPG como en LCH.

    Además se observan los depósitos de calcio de un color negro, pero dependiendo del ángulo de iluminación tienen un reborde blanquecino, con lo que se puede confundir con depósitos de proteínas.

    Resumen: (para retroiluminación en general)

  • Edema corneal generalizado

  • Vascularización corneal

  • Depósitos en Descemet

  • Vacuolas, microquistes, vesículas, gutatas y bullas

  • Estrías corneales

  • Precipitados queraticos

  • Deshidratación y depósitos en lentes

  • Distrofia corneal

  • ILUMINACION INDIRECTA

    Esta es la mas difícil de aprovechar pero tiene buen uso. Al romper el paralaje se pierde la coaxialidad de los sistemas de observación e iluminación. Se empieza formando un ángulo de 70º con los sistemas de observación e iluminación, formando un paralelepípedo de Vogt y enfocamos en un lugar distinto a donde esta la iluminación. El paralelepípedo produce a su vez una retroiluminación y un halo alrededor de la cornea. Esta iluminación no es más que:

    RETROILUMINACION INDIRECTA + DISPERSION ESCLERAL

    Se utiliza para ver bien las patologías del iris, nevos, tumores, atrofias del iris donde aquí se puede ver el epitelio pigmentario de la cara posterior del iris: sólo se ve con esta iluminación y sólo si el iris está atrofiado. También se pueden ver edemas corneales centrales, viéndose la pupila grisácea. No enfocamos encima de la iluminación.

    También se pueden ver los microquistes, los cuales se ven flotando encima de la pupila. Utilizando un haz circular y desplazándolo, se ven los microquistes de 9 nm de diámetro.

    La vascularización y la adaptación de LCH también son factibles con esta iluminación. Con las LC no se produce el halo al borde de la cornea pero el borde de la LC se ve muy bien. Si no se viera el borde de la LC no seria iluminación indirecta. Las marcas de las LC tóricas se hacen visibles al iluminarlas de este modo, al igual que los depósitos y la capa de mucina que se puede depositar sobre la lente.

    El Anillo de Fleischer es un anillo amarillo-marrón que rodea la base del queratocono y es un depósito de hemosiderrina que se encuentra en la capa de Bowman.

    Resumen:

  • Patologías del iris

  • Observación del anillo externo del esfínter

  • Edema corneal y cambios estructurales

  • Lesiones, pigmentos, vascularización e irregularidades de la cornea

  • Adaptación de LCH

  • Centrado de LCH

  • Colocación de las marcas de LC tóricas

  • Depósitos sobre las LC

  • Anillo de Fleischer

  • REFLEXIÓN ESPECULAR

    Para ver con detalle las estructuras oculares.

    Sirve para observar la película lagrimal, para cuando hay una lesión y además es el único sistema para ver las células del endotelio.

    La función del endotelio es extraer todo el agua del metabolismo que va a parar al humor acuoso ya que sino la cornea se inundaría y se edematizaría. Se mide con microscopio especular, también se ve la calidad de la cara anterior y cara posterior del cristalino.

    Se realiza a 45º formándose una imagen catóptrica del filamento. Si reducimos el ángulo, la imagen se acerca al paralelepípedo (con ancho 2-3mm) y estaría encima de éste cuando el ángulo sea igual al de la reflexión.

    Se ve la película lagrimal precorneal, viéndose la capa lipidica de la lagrima y también los corpúsculos. Si se ven puntitos negros (que son células muertas agrupadas) NUNCA debemos poner una LCH, sino una RPG. Cuando hay una capa lipidica muy gruesa se produce el fenómeno de interferencias viéndose marmóreo. La película lagrimal es muy importante para la adaptación de LCH.

    Otto Wichterle hizo la primera LCH con HEMA.

    La lágrima es muy importante ya que tiene los 5 tipos de inmunoglobulinas. Solo con la reflexión especular se puede ver bien la calidad de la lágrima diciéndonos si irá bien la adaptación.

    REFLEXIÓN ESPECULAR II

    Debe verse el mosaico de células endoteliales (700 por mm2). Este mosaico se ve de color dorado y si subimos los aumentos podremos ver las células hexagonales que lo componen. Las RPG producen alteraciones endoteliales.

    Vemos verrugas de Hazla-Henle en la periferia del endotelio y son como gutatas pero mas pequeñas, negras y redondeadas.

    El mosaico endotelial es muy difícil de ver con biomicroscopia convencional ya que son necesarios muchos aumentos.

    Utilizamos luz de fijación y colocamos el sistema de iluminación encima, formando un ángulo de 45º con el sistema de observación. Una vez enfocada la lágrima modificamos el ángulo de incidencia hasta unos 60º y enfocamos más atrás para enfocar el endotelio. Sistema de observación con incidencia oblicua (será igual al ángulo de reflexión).

    Vemos el endotelio central o el periférico dependiendo de donde dispongamos el sistema de observación.

    Las gutatas del endotelio central y paracentral se ven negras dando la impresión de que el endotelio este roto. Son excrecencias que protruyen hacia la cámara anterior.

    Microscopio especular: miramos los pacientes con LC que en los primeros minutos se hacen ampollas en la cornea, (epitelio) y desaparecen al paso del tiempo. Las ampollas corresponden a células hinchadas por el agua y por eso reflejan la luz.

    'Contactología aplicada'

    Con el tiempo se van perdiendo las células endoteliales y para rellenar los huecos las células circundantes cambian de forma y tamaño. A esto se le denomina Pleomorfismo y Polimegatismo. Esto sucede casi siempre debido a la hipoxia y también al uso de las LCH durante mucho tiempo provocando hipoxia crónica. El pleomorfismo y el polimegatismo son irreversibles.

    También con este microscopio se pueden ver los pliegues endoteliales.

    Las gutatas no son producidas por LC de ninguna clase.

    REFLEXION ESPECULAR III

    Consiste en observar la superficie capsular del cristalino. Para ello situamos el reflejo sobre la cara anterior del cristalino con un ángulo de 10º formando un paralelepípedo.

    La superficie del cristalino es rugosa, parecida a piel de naranja. Se debe ver intacta, si se ve amarillento-rojizo es que hay patología y si se ve completamente blanca es que hay catarata.

    La pseuoexfoliación del cristalino se ve como despellejada y de color blanquinoso. Puede estar relacionado con el glaucoma y por ello deberíamos hacer una tonometría.

    REFLEXION ESPECULAR IV

    Enfocando la 4ª imagen de Purkinje. Se ve la catarata subcapsular posterior (reflejo en la cápsula posterior del cristalino).

    Resumen (todas):

  • SCA, PLP, secreciones y corpúsculos

  • Observación del endotelio

  • Estrías y pliegues

  • Distrofia endotelial

  • Ampollas y síndrome 3 P

  • Precipitados queraticos sobre SCP (superficie corneal posterior)

  • Observación de la cara del cristalino

  • Pseudoexfoliación del cristalino

  • Catarata subcapsular posterior

  • ILUMINACION TANGENCIAL

    Sirve para observar anomalías de la cornea y del iris.

    Situamos la lámpara de hendidura a unos 70º - 80º y el sistema de observación enfrente de la cornea.

    Se tiene que aconsejar al paciente que no mire al sistema de iluminación si no esta el filtro puesto, ya que podría quemarse la macula por exceso de luz.

    Con esta iluminación vemos el perfil de la cornea y el iris. En la cornea podemos ver deformación, queratoconos, queratoglobos, leucomas en Bowman…

    Se puede ver el anillo externo del esfínter del iris y también el anillo de Fleisher el cual esta formado por hemosiderrina y que redondea el borde de la cornea.

    Las patologías del iris que podemos encontrar son tumores (melanomas), sinequias, atrofias del iris, rubeosis (observación de los vasos sanguíneos encima del iris).

    Los bordes de las LC deben verse blanco brillante, si se ven negros es que hay alguna muesca.

    Resumen:

  • Perfil de la cornea

  • Anillo externo del esfínter del iris

  • Profusión de la cornea

  • Anillo de Fleisher

  • Pecas, tumores y vasos del iris

  • Bordes y superficies de las LC

  • PAQUIMETRIA

    Es un procedimiento que sirve para medir el espesor de la cornea. Para ello disponemos de varios paquímetros:

  • Haag-Streit: mecánico, lecturas analógicas, sin anestesia

  • Electrónico: lecturas digitales, sin anestesia

  • Ultrasonidos: con anestesia

  • Topógrafo: es un topógrafo que también nos da el espesor, sin anestesia

  • El paquímetro mecánico (Haag-Streit) al utilizar un prisma en el ocular duplica la sección óptica. La medida es monocular y rotando la plataforma donde hay las lecturas analógicas se forman dos secciones oculares.

    'Contactología aplicada'

    Haz estrecho y ángulo de 30º. La medida consiste en que (con la sala a oscuras y el observador adaptado a la oscuridad durante 15') se abren las dos laminas planoparalelas con 1'2, se debe hacer coincidir el endotelio de la sección óptica del campo superior con el epitelio de la sección óptica del campo inferior. El paciente no debe mirar a la luz, sino a la placa semblante.

    El paquímetro ultrasónico: con el paciente acostado y con una sonda cogemos las medidas en superior, inferior, nasal y temporal. Este paquímetro es más preciso que el mecánico.

    ESPESOR MEDIO: 0.567mm

    VALOR NORMAL DE LA PIO: 15 mmHg

    OFTALMOSCOPIA

    MEDIDAS OCULARES: Adaptación de RPG esférica

    • Parámetros oculares

    CORNEA

    PUPILA

    PARPADOS

    Querato

    Forma

    Posición

    Ø

    Posición

    Apertura

    Sensibilidad

    Ø

    Tensión

    Fragilidad

    Rx

    Parpadeos

    La pupila es la única que participa en la Rx ocular. El diámetro de esta es muy importante.

    Los parpados son importantes por la protección que hacen al globo ocular y su apertura.

    La cornea tiene un radio medio de 7'80 mm en la cara anterior y el de la cara posterior es de 6'80 mm con un índice de refracción de 1'376. Los miopes tienen el radio más pequeño que los hipermétropes, que tienen una curvatura menor.

    El diámetro medio de iris en horizontal es de 12'7 mm y en vertical de 10'7 mm en la población normal. La megalocornea es cuando los valores son mayores y se encuentran normalmente en las zonas del norte.

    Los radios se miden con un queratómetro pero si disponemos de un topografo es mejor ya que es más exacto y nos da mas valores. El queratometro saca la media aritmética de solo dos puntos de la zona central de la cornea, en cambio el topografo hace cientos de puntos.

    En el centro de la cornea la sensibilidad al tacto es de 15 mg y en la periferia de 15-20 mg. El edema corneal reduce la sensibilidad.

    La fragilidad del epitelio corneal no tiene técnica para medirse. Si es frágil se puede observar un patrón (fluoresceína) parecido a una piel de cocodrilo. Si tienen ese patrón tras el parpadeo es porque tienen el epitelio frágil. Los pacientes con queratoconos son propensos a tener epitelios frágiles.

    Con una pupila deformada es difícil adaptar una LC. Se debe medir la pupila con baja iluminación ya que de ello depende el diámetro de la zona óptica pupilar de la RPG. La reacción pupilar se mira por si hay alguna enfermedad y nos podemos encontrar con: miosis, anhidrosis, ptosis y endoftalmo.

    En las razas caucásicas los parpados al estar abiertos, quedan tangentes a unas líneas paralelas al suelo y paralelas entre si.

    'Contactología aplicada'

    En otras personas pueden estar inclinados y que no sean paralelos al suelo. Evaluar la tensión de los parpados y la altura palpebral. La tensión normalmente es rígida si el paciente es joven y más flácida si la persona es mayor. Cuando los parpados son flácidos son difíciles de evertir. Esto también ocurre en ojos endoftalmicos. La medida se hace tirando del parpado hacia abajo y mirando como retrocede. Debemos observar el parpadeo, ver si es completo o incompleto (pseudoparpadeo). La frecuencia del parpadeo en el ser humano es de 15 veces por minuto. Es importante parpadear de forma completa para que el parpado presione las glándulas de Meibomio para que salgan los lípidos que harán que la lagrima no se evapore con excesiva facilidad. Además con el parpadeo se barren todas las células necróticas que se descaman del epitelio corneal.

    Para la refracción objetiva se usa el retinoscopio y para la subjetiva se anota el cilindro con signo negativo. Hay que tener en cuenta a la hora de hacer la refracción que la distancia de vértice (dv) no es la misma para gafas que para lentillas, lo que luego nos afecta a la hora de elegir la potencia adecuada.

    Percepción de la forma: AV y sensibilidad al contraste (SC). La AV mide el poder de resolución de los conos, la cantidad de visión, mientras que la SC nos determina la calidad de la visión. En visión nocturna la AV es baja ya que solo actúan los bastones. En LC la SC es importante ya que nos puede determinar el envejecimiento de la LC y es debido a la deshidratación y a los depósitos.

    Si hay síntomas de disfunción binocular como dolor de cabeza, fatiga visual, sensación de quemazón, de picazón, visión borrosa, etc. hay que medir la visión binocular.

    Al hacer una adaptación de LC debemos asegurarnos de que el paciente tolerara las LC que le pongamos. La proquosis de la adaptación viene determinada en un 50 % por la motivación del paciente. También depende del trato de la ametropia si esta es elevada y también para los hipermétropes medios para trabajar de cerca. Entonces con menos de 1'75 D no hace falta adaptar y ser “esclavos” de las LC.

    Si el paciente presenta anisometropias, con la utilización de gafas se le produciría una ambliopía, entonces vale la pena adaptar LC.

    También depende de la visión binocular:

    • Disfunciones:

      • Acomodación

      • Convergencia

      • Motilidad ocular

    ! Paciente miope de -5.00 D se fatiga al trabajar de cerca. ¿Qué le sucede?

    Puede tener un exceso de convergencia, pero los miopes normalmente tienen insuficiencia. Por lo tanto diremos que es una insuficiencia de acomodación.

    Estas disfunciones no nos perjudican a la hora de decidir adaptar LC, pero en las anisometropias con fória vertical hay LC con prismas si es que no se superan las 3 %.

    El uso de las LC también depende de las condiciones oculares.

    Indicaciones para el uso de LC:

    • Anisometropias

    • Presbicia

    • Queratoplastia (mejor RPG)

    • Queratitis superficial punteada (QSP) de Thygeson: se producen lesiones en la cornea y aparecen de repente. LCH puede edematizar la cornea por lo que utilizaremos terapéuticas o RPG.

    • Degeneración marginal de Terrien

    • Degeneración corneal pelucida

    • Ulcera de Mooren

    • Quemaduras por álcalis o por ácidos: LC hidrofílicas terapéuticas

    • Queratocono

    • Queratoglobo

    • Distrofias corneales

    • Pinguécula inactiva: utilizar RPG

    • Tracoma inactivo: puede utilizar RPG

    • Simblifaro

    • Concreciones

    • Pénfigo

    • Aniridia: toda negra con un pequeño diafragma estenopeico

    • Herpes Zoster

    • Albinismo ocular

    • Cx prolongadas: entre Cx y Cx colocar LCH

    • Colobomas

    • Ectropion

    • Triquiasis: no usar LCH

    • Nistagmus

    • Estrabismos

    • Ambliopía: si el niño se quita los parches se le pone una LC de +14.00 D para penalizar el ojo bueno.

    Contraindicaciones:

    • Pinguécula activa

    • Pterigion

    • Orzuelo, xalacion

    • Meibomitis

    • Blefaritis

    • Conjuntivitis

    • Retinitis

    • Edema crónico

    • Infiltrados

    • Síndrome de Sjogren

    • Iridociclitis

    • Glaucoma

    • Embarazo

    • Fármacos

    • Enfermedades sistémicas: Pueden estar relacionadas con la sequedad lagrimal

    • Infecciones

    • Sequedad ocular: el ojo seco se produce normalmente en exoftalmos por sequedad lagrimal marginal. Ojo seco lo asociamos a enfermedades.

    Enfermedades sistémicas:

    • Respiratorias y endocrinas

    • Reumatológicas e inflamatorias

    • Esqueléticas y conectivas

    • Dermatológicas e infecciosas

    • Hematológicas, metabólicas, renales y deficiencia de nutrición

    PROCESO DE ADAPTACION

    CONDICIONES OPTICAS

    Las RPG deben compensar toda la ametropia.

    La zona óptica posterior (ZOP) cubre perfectamente la pupila. La ZOP es la zona más grande de una LC.

    No hay ningún paciente operado cuya SC sea igual que la de un usuario de RPG. Las curvaturas de una lente semirigida dan una AV muy buena y solo se puede comparar con una lente afáquica.

    Las lentes intraoculares (LIO) son diferentes a la de los afáquicos que son de PMMA y están hechas de hidrogel y no provocan depósitos. Conviene que la ZOP este bien centrada respecto de la pupila ya que es la que reduce la aberración cromática y esférica.

    Las bandas no pueden invadir nunca el área pupilar ya que sino se verían muchísimos destellos, por eso se debe medir el diámetro pupilar en condiciones de midriasis para poder elegir una ZOP adecuada.

    Cuando las LC están descentradas y tocan el limbo producen malestar.

    Debe existir un buen intercambio lagrimal, de modo que la lagrima nueva desplace la que hay detrás de la LC, la cual ya no tiene oxigeno.

    Un 95 % de pacientes de CxRx eran usuarios de LCH. En cambio los usuarios de RPG son mas fieles, sobretodo los que padecen de queratocono ya que no pueden usar LCH.

    CONDICIONES FISIOLOGICAS

    Debe existir un buen intercambio lagrimal. Por lo que es necesario diseñar bien las bandas.

    Z = 0'07

    Z < 0'10

    Con Z = 0'10 / 0'12 / 0'13 tendremos que el ancho de la lagrima periférica (CLP) es de 0'30 / 0'40 mm. Cuanto mas ancho, mas separada estará la LC de la cornea (adaptación plana), por lo que cuanto mas atraída este la LC a la cornea, mas pequeña será la banda lagrimal a su alrededor.

    Con una LC esférica y una cornea tórica a favor de la regla se ve en el fluoresceinograma la banda de la lagrima, con un charco lagrimal superior e inferior y mas oscura en la parte central. Es una buena adaptación.

    La LC no debe apoyarse en pequeñas zonas. Esto puede producir un mal intercambio lagrimal y se pueden crear edemas, por lo tanto la LC no debe tocar el epitelio: entre LC y cornea siempre debe haber lágrima.

    La LC debe elevarse con el parpadeo y luego bajar. Este desplazamiento no debe ser mayor de 2 mm.

    SELECCIÓN DE LA CLASE DE LENTES

  • Rx esférica y SCA tórica: con una RPG esférica neutralizamos todo el astigmatismo de la cornea y nos dejaría un astigmatismo sin corregir. Por lo tanto debemos poner LCH

  • Rx esférica y SCA esférica: da igual el tipo de lente

  • Rx esferocilíndrica y SCA esférica: el astigmatismo se encuentra en el cristalino y como la lente de contacto RPG no neutraliza ese tipo de astigmatismo sino solo el corneal, debemos utilizar una LCH tórica en cara anterior.

  • Rx esferocilíndrica y SCA tórica: todo el astigmatismo del ojo se encuentra en la cornea por lo que mejor adaptar una RPG o una LCH tórica en cara posterior. Las RPG no centran bien con más de 2'75 D.

  • PARAMETROS DE LAS LENTES. TECNICAS DE ADAPTACION

    • Diámetro total (Øt)

    • Diámetro de la ZOP (Øo)

    • Radio de la curvatura base (ro)

    • Bandas (b1, b2…)

    • Potencia (Pvp)

    • Espesores (ec, eb)

    El valor de eb debe ser de 0'10 mm. si fuese mas fino actuaría como una cuchilla y si fuese mas grueso produciría molestias en el parpado.

    El ec depende de la potencia de la LC.

    El eb se puede modificar de cualquier manera. Si el paciente refiere molestias al cerrar los parpados es que la LC es demasiado gruesa de los bordes o esta poco pulida. En cambio si la molestia es al abrir, el causante se encuentra en la cara posterior de la LC.

    Selección del Ø

    • Diámetro horizontal del iris visible

    • Altura y tensión palpebral

    • Topografía de la SCA

    • Potencia de la LC

    • Técnica de adaptación.

    El diámetro horizontal de la RPG no debe ser superior al diámetro horizontal del iris, no puede ser superior a 0'10 mm. No podemos hacer la LC igual que la cornea porque sino se engancharían.

    Altura = 10 mm. ya que si es menor por cada 0'5 mm tendríamos que variar el diámetro en 0'30 mm. El limite siempre lo pone el diámetro horizontal de la cornea.

    El diámetro, según los bordes palpebrales, esta condicionado por la altura. Los parpados deben ser tangenciales al borde del iris.

    Cuando rk es igual o mayor a 8 mm utilizaremos un diámetro de entre 9'20 y 10 mm. Cuando rk sea inferior a 8 mm utilizaremos 9, 8'60, 8'40, 8'10 mm.

    Diámetro en función de la técnica de adaptación

  • ADAPTACION INTERPALPEBRAL: la LC queda bien centrada entre los dos parpados. Lentes de diámetro pequeño. La adaptación queda un poco cerrada.

    • Ø > 9 mm.

    • Øo : 7'70 mm

    • ro < rk

    • Adaptación cerrada

  • TECNICA DE SUJECION PALPEBRAL: La ventaja de esta adaptación es que se puede dejar la lente plana y el paciente ir cómodo

    • Posición central superior

    • Ø: 9'2 - 12 mm

    • Øo: 7'60 - 8'00 mm

    • Z: 0'10 - 0'12

    • ro > rk

    • Adaptación plana

    • Borde en esquí: para que la LC se introduzca entre la conjuntiva tarsal y la bulbar. Si la tensión del parpado superior es excesiva, el borde inferior de la LC queda levantado dando lugar a una abrasión. En la conjuntiva bulbar quedara una huella causando trauma en el epitelio.

  • ADAPTACION TANGENTE AL PARPADO SUPERIOR: Claridad del ancho de borde de 0'30 mm.

    • Posición tangente al parpado superior

    • Ø: 9'00 - 9'60 mm

    • Øo: 7'60 - 8'00 mm

    • Z: 0'10 - 0'12 mm

    • ro > rk

    • Siempre queda ligeramente plana

    Selección de diámetro mínimo

    • Depende de:

      • Diámetro pupilar (Øp)

      • Diámetro total (Øt)

      • Material óptico

      • Toricidad de la SCA

    Si el Øzop es igual que el Øp vera miles de destellos, por lo tanto tiene que ser 2 mm mayor.

    El Øzop puede variar de 7'80 a 8'00 mm pero no mas porque sino la LC se distorsionaría con facilidad.

    A mayor contenido de siloxano o fluorina, mayor flexibilidad de la LC, por lo tanto, menor Øzop deberemos utilizar.

    Cuanto mas cerradas dejemos las LC mas se flexionaran.

    Por la toricidad de la cornea, cuanto mas grande es la ZOP que se emplee, mas rápido se distorsionara. El rango de seguridad que no ocasiona distorsión corneal es poner lentes con grandes diámetros para toricidades superiores a las 2'75 D.

    Selección del ro (FAS)

    La elección se hará a través del resultado del fluoresceinograma.

    TORICIDAD Ø (MM)

    8'70

    9'20

    9'60

    0'00 / 0'50

    K + 0'10

    K + 0'15

    K + 0'20

    0'75 / 1'50

    K + 0'05

    K + 0'10

    K + 0'15

    1'75 / 2'25

    K

    K + 0'05

    K + 0'10

    2'50 / 2'75

    K - 0'05

    K

    K + 0'05

    > 2'75

    Tórica

    Tórica

    Tórica

    Selección de bandas:

    Ø / Øo : 9'60 / 8'20 mm

    Radios ro

    Bandas (r1, 2, 3 mm)

    b: 0'30 / 0'30 / 0'10

    7'50 / 7'80

    0'80 / 0'80 / 1'20

    7'85 / 8'20

    0'80 / 1'30 / 2'00

    8'25 / 8'40

    0'80 / 1'50 / 2'20

    > 8'40

    0'80 / 1'50 / 3'20

    Ø / Øo : 9'20 / 8'00 mm

    Radios ro

    Bandas (r1, 2, 3 mm)

    b: 0'30 / 0'30

    7'50 / 7'70

    0'80 / 2'00

    7'75 / 8'00

    0'80 / 2'50

    8'05 / 8'40

    0'80 / 3'00

    > 8'40

    0'80 / 3'50

    Espesor axial

    ESPESORES MINIMOS

    Pvp (-)

    Pvp (+)

    -1'00 (0'18)

    +1'00 (0'22)

    -2'00 (0'16)

    +2'00 (0'25)

    -3'00 (0'14)

    +3'00 (0'27)

    -4'00 (0'13)

    +4'00 (0'29)

    -5'00 (0'12)

    +5'00 (0'32)

    -6'00 (0'12)

    +6'00 (0'34)

    DISEÑO DEL BORDE:

    Buen diseño del borde y buena humectabilidad son sinónimos de comodidad.

    'Contactología aplicada'

    DISEÑO DE RPG:

    • Asféricos: secciones cónicas

    • El Menicón es el único que esta aprobado para utilizar de noche como uso prolongado.

    • Las lentes de geometría inversa usadas de noche aplanan la cornea y durante el día se puede ir sin corrección

    • Las de Menicón tienen un alto dk; para un radio de 7'20 se utiliza un diámetro de 9'00, para 7'30 - 7'50 uno de 9'60 y para 8'20 - 8'60 uno de 9'80

    DIAMETROS 9'20:7'80 Y 9'60:8'00

    Ø

    9'20

    9'60

    SCA esférica

    ro= rk + 0'10

    ro= rk + 0'15

    SCA tórica

    ro= rk

    ro= rk + 0'05

    • Para uso prolongado de 30 días:

      • Se usan en corneas irregulares y ametropias residuales de cirugías refractivas

      • Gran resistencia mecánica y a los depósitos

      • Pueden adaptarse en niños

    ADAPTACION DE RPG ESFERICAS. DETERMINACION DE LA PVP:

    • Determinar Rx en función de Gx según la distancia de vértice (dv). La dv la medimos con la regla de Rayner.

    COLOCACION DE LAS LENTES RPG:

    • Lavarse las manos

    • Limpiar la lente

    • Enjuagar las lentes con solución salina

    • Comprobar la limpieza

    • Colocar las lentes sobre ambos ojos

    PROCESO DE ADAPTACION:

    • Centrado

    • Movimiento

    • Posición estable

    • Sx

    • Fluoresceinograma

    Decir al paciente que mientras estemos en proceso de adaptación (en gabinete) mire hacia abajo ya que le será más cómodo y no notara tantas molestias. Después de que desaparezca el excesivo lagrimeo debemos comprobar el centrado. Mirar también que la calidad de la lente sea buena y que este limpia. No puede quedar nunca encima del limbo inferior. Cuando elevamos el parpado superior la lente debe ejecutar un desplazamiento de 1 - 2 mm. La lente tiene tendencia a caer y no debe rebasar o quedar sobre el limbo inferior, si lo hace deberemos escoger un diámetro mayor.

    La unión de las dos curvas en la LC se llama curva de fusión.

    Con la retinoscopia y el examen subjetivo determinamos la Srx, mejor hacerlo con gafa de prueba ya que así será mas exacta. También puede ser que la Srx sea 0.

    Después de todo esto haremos el fluoresceinograma. Este depende de:

    • Geometría de la SPL y la SCA

    • Posición de la lente (dinámica o estática)

    • Humectabilidad superficial de las LC y de la superficie externa del epitelio.

    Hay muchos tipos de fluoresceína: en liquido, en polvo, en tabletas y en pomadas. El que es líquido tiene muchas probabilidades de provocar infecciones por pseudomona aeruginosa si el bote se deja abierto.

    Es importante determinar el TRL y que la lagrima se esparza homogéneamente. El TRL sobre la SAL debe de ser de 3''. No debemos dar las LC directamente al usuario, cuando lleguen a la óptica debemos limpiarlas ya que en la fabrica no se hace.

    RETIRADA DE LAS LC DE PRUEBA:

    Ponemos el parpado encima de del borde superior y hacemos lo mismo con el inferior, se levanta el borde y cerramos los parpados del paciente para que salga sola.

    BIOMICROSCOPIA SIN LENTES:

    Si vemos burbujas significa que la película lagrimal no es buena. Lo que tampoco es bueno ver son hebras de mucina, lo que nos indicaría que no puede llevar LC. A veces también se observan bolas de mucina en el menisco lagrimal.

    FUERZAS QUE PARTICIPAN EN LA ADAPTACION:

    • Palpebral (la mayor. Única que actúa en adaptación palpebral)

    • Tensión de PLP

    • Gravedad

    • Fricciones

    A menor Z (levantamiento axial del borde) mayor atracción de la RPG hacia la SCA. El ancho de la claridad lagrimal del borde depende de Z: a mayor Z tenemos mayor claridad de borde (cb) y viceversa. Son directamente proporcionales. Si el ancho de la cb es muy pequeño puede que con el parpadeo se dañe la cornea en el meridiano de las 3 y las 9 que se llama tinción 3-9. La cb es diferente en las LC tóricas.

    El centro de gravedad del sistema tiene que caer detrás de la superficie posterior de la LC para que la fuerza de la gravedad no haga que la LC se caiga. Cuando el centro de gravedad cae por delante de la cara anterior de la lente, esta se desplaza hacia abajo. La posición del centro de gravedad depende del diámetro total de la LC, de la potencia, del radio de curvatura de la zona óptica y del espesor de centro. El centro de gravedad estaría detrás de la SPL si se aumenta el diámetro total, si se aumenta la Pvp negativa y si disminuimos el ec o espesor axial. También se puede alterar el material si la LC cae, utilizando un material con una densidad menor. Aumentando el diámetro de la RPG se mejora el centrado de la LC sobre la SCA. Para evitar que se nos vaya hacia arriba solo tenemos que hacer lo contrario. Disminuir el diámetro de las RPG hace que el centrado quede mejor.

    En el centro de la lente es donde hay más fricción. Cuando hay menor espesor hay mas viscosidad y por lo tanto mas fuerza de fricción. A mayor volumen lagrimal menor viscosidad y menor sujeción.

    AJUSTES DE PARAMETROS:

    • Si la LC queda PLANA:

      • Utilizar un ro mas pequeño (p = 0'10 mm.)

      • Aumentar Øo (p = 0'30 mm.)

      • Disminuir radio de la banda 1 r1 (p = 0'40 mm.)

      • Disminuir radio periférico rp (p = 0'50 mm.)

    • Si la LC queda CERRADA:

      • Utilizar un ro mas grande

      • Disminuir Øo

      • Aumentar r1

      • Aumentar rp

    • Si la LC flexiona excesivamente sobre la SCA:

      • Aumentar el espesor axial (p = 0'02 mm.)

      • Utilizar materiales menos flexibles

      • Utilizar RPG tórica

    • Si el fluoresceinograma es correcto:

      • Si varia el Øo en 0'05 mm ! variar ro en 0'10 mm

      • Si varia ro en 0'10 mm ! Pvp debe variar en 0'50 D

    El valor del Øo no debe ser mayor que ro ya que el radio aumenta cuando esta humectada (es mas plana en estado hidratado).

    RPGp: 8'00 : 8'20 / 8'80 : 9 / 9'9 : 9'6 / -4

    SRx: -1'50 D

    Fluoresceinograma: cerrada 0'10 mm.

    ESPECIFICACION:

    8'10 : 8'00 / 8'90 : 8'60 / 11'90 : 9'20 / -5 / FAS

    Radio / Diámetro / Pvp / Material

    Diseños más utilizados:

    • Lo mas corriente es utilizar LC con:

      • Øt de 9'20 mm.

      • Øzop de 7'80 mm.

    • Para rk > 8'00 mm: (Ø : Øo)

      • Ø : Øo = 9'60 : 8'00 mm

    • Para rk < 8'00 mm: (Ø : Øo)

      • Ø : Øo = 8'70 : 7'50 mm.

    INSTRUCCIONES AL ANTREGAR LAS LENTES:

    • Soluciones de mantenimiento

    • Recentrado de lentes por el paciente:

      • Cerrar los ojos y localizar la lente con los dedos sobre el parpado y desplazar suavemente.

    • Instrucciones importantes:

      • USO: 4/5/6/7/8 horas progresivamente. Revisión al cabo de dos semanas y a última hora de la tarde, después de haber usado las LC para ver su efecto.

      • Dos semanas con un uso de 8h.

      • No usar saliva

      • No usar agua del grifo para humectarlas, se puede usar para eliminar el exceso de jabón, pero después se debe humectar con solución salina.

      • Avisar si toma fármacos

      • Evitar piscinas

      • Revisiones cada 6 meses.

    LENTES HIDROFILICAS ESFERICAS

    CONDICIONES DE LAS LENTES:

  • BIOCOMPATIBLES: Necesitan bionutrientes para mantener la transparencia. No tiene que producir reacciones adversas.

  • PERCEPCION DE LA FORMA: Tiene que dar la máxima AV

  • OXIGENACION ADECUADA DE LA CORNEA: La LC no debe reducir la absorción de oxigeno de la cornea. En condiciones normales la cornea recibe 155 mmHg de presión con un 21 % de oxigeno

  • HIDRATACION DE LA LENTE: Los materiales que pierden hidratación no son viables

  • FORMACION DE DEPOSITOS: Los materiales que atraen proteínas dan lugar a una reducción de la AV, y lo que tienen atracción por los lípidos pueden producir escozor.

  • REHUMECTACION DE LA LENTE: Los materiales deben ser capaces de rehumectarse con la lágrima.

  • ADAPTACION

    • Procedimiento

      • Historial clínico / Biomicroscopia / Exámenes visuales

      • Parámetros oculares y de las lentes

        • Selección del Ø:

          • ØHIV + 2 mm ! ØT de la lente debe ser 2 mm mayor que el Ø horizontal del iris visible (" 12mm.)

        • Selección del radio base:

          • rk = 7'90 mm ! le sumamos de 0'80 a 1'1 mm. por lo tanto ro = rk + 0'80 / 1'1 mm

        • Selección de potencia:

          • Rx, pero hay que tener en cuenta la distancia de vértice.

        • Adaptación

          • Irrigar bien la lente

          • Colocación de la LC sobre el ojo

      • Observaciones y ajustes

        • Movimiento: desplazamiento vertical ! podemos tener como punto de referencia los vasos. Si la lente esta cerrada la LC y los vasos se mueven a la par. Cuando se observan los bordes es en PPM (posición primaria de mirada), si hacemos mirar hacia arriba la LC se debe mover 2 mm. Si el movimiento es muy pequeño la lente estará cerrada y al contrario, si se mueve en exceso estará muy plana.

        • Centrado: Consiste en que el borde de la LC sobrepase el limbo y quede por fuera de la cornea.

        • Intercambio lagrimal: Consiste en utilizar la sección óptica mas la reflexión especular a 60º observando tres reflejos: uno sobre la lente, otro entre la lente y la cornea y el tercero en la cornea. El aspecto debe ser blanco o incluso un poco amarillento, y habrá buen intercambio lagrimal cuando observemos esto. En cambio si el reflejo es rojizo, el intercambio lagrimal será pobre, y son las llamadas franjas de interferencia ya que hay mas componente lipídico de lo normal.

        • Evaluación cualitativa: Veremos el reflejo retinoscopico y deberíamos observar que antes y después del parpadeo el reflejo debe ser igual, y nos indica que la adaptación es correcta.

        • Sobrerrefraccion (SRx) objetiva: Hacer una retinoscopia con las LC puestas.

        • SRx subjetiva: Nos dará cero si la adaptación es correcta.

        • Importancia de la sensibilidad visual al contraste (SVC): Con las graficas vemos si la lente esta envejecida.

        • Especificación de las lentes: Las pedimos al fabricante y las entregamos al paciente.

    ADAPTACION DE LENTES CENTRIFUGADAS ESFERICAS

    • Realizaremos la adaptación aceptable:

    Aspecto: como si no llevara nada

    Visión: AV debe ser igual antes y después del parpadeo

    Centrado: correcto

    Movimiento: entre 0'5 y 1 mm.

    Reflejo retinoscopico: antes y después del parpadeo deben ser iguales

    Comodidad: deben estar bien limpias y bien diseñadas

    • Adaptación cerrada:

    Aspecto: capilares congestionados por la presión.

    Visión: enseñamos el optotipo y el paciente nos dirá que ve mejor justo después de parpadear, luego se le enturbia la visión.

    Centrado: desplazada hacia abajo (temporal o nasal)

    Movimiento: menor a 0'5 mm o no tiene ninguno

    Comodidad: inicialmente si pero a medida que pasa el tiempo empeora

    Reflejo retinoscopico: antes del parpadeo esta curvado y después se ve bien ya que quita la lagrima excesiva y no se ve borroso

    • Adaptación plana:

    Aspecto: excesiva lágrima en la periferia, hasta en la pupila se llega a romper. Va hacia arriba rozando la conjuntiva tarsal superior.

    Visión: puede ser normal antes de parpadear pero después el paciente ve mal

    Centrado: desplazada hacia arriba

    Movimiento: mas de 1 mm

    Comodidad: incomoda

    Reflejo retinoscopico: después de parpadear pierde el brillo que antes tenia.

    ADAPTACION DE LENTES TORNEADAS ESFERICAS:

    • Observaciones y ajustes:

    Cobertura

    Movimiento

    Centrado

    Intercambio lagrimal

    Esquiascopía cualitativa (ya que la LC es mas gruesa)

    SRx (se hace con gafa de prueba y se especifica el radio y la potencia)

    • Adaptación aceptable

    Aspecto: normal

    Visión: normal, no varia después del parpadeo

    Centrado: bien centrada

    Movimiento: de 1 a 2 mm.

    Comodidad: son cómodas

    Reflejo esquiascopico: será el mismo antes y después del parpadeo

    • Adaptación cerrada:

    Aspecto: congestionado al principio en la conjuntiva bulbar y después de unas horas ojo rojo

    Visión: mejora después del parpadeo

    Centrado: desplazada hacia arriba

    Movimiento: ninguno o de 0'5 mm.

    Comodidad: incomodas

    Reflejo esquiascopico: hay una mancha que parece la reflexión esquiascopica pero después desaparece con el parpadeo. Antes se ve más oscuro en el centro y después se ve mas oscuro en la periferia

    • Adaptación plana:

    Aspecto: irritado en los bordes

    Visión: empeora después del parpadeo

    Centrado: invade la cornea y se desplaza hacia abajo

    Movimiento: excesivo

    Comodidad: incomoda

    Reflejo esquiascopico: sombra en la parte inferior y cuando parpadea se pone normal. Funciona mejor el reflejo cuanto mas grande sea la pupila.

    INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE:

    • Limpieza de las lentes

    • Desinfección de las lentes

    • Conservación de las lentes

    • Etc.

    IMPORTANCIA DE LA HIGIENE:

    • Pestañas limpias

    • Cuidado con los lápices de ojos

    • Liendres en las pestañas

    • Nicotina

    IMPORTANCIA DE LAS REVISIONES:

    • Comprobar el movimiento de la LC, si no se mueve irrigar y si no se mueve ir a urgencias.

    COMPLICACIONES DE LAS LC

    REVISIONES DE USUARIOS DE LENTES HIDROFILICAS

    • Estrategia:

      • Historial clínico ! uso de LC / síntomas

      • Evaluación visual ! AV / SC / SRx / Binocularidad

      • Adaptación de LC ! movimiento / centrado

      • Biomicroscopia ! cornea / conjuntiva / lagrima/ parpados

      • con lentes

      • sin lentes

        • Visión binocular con lentes: se evalúa los grados de fusión, fórias y reservas, la acomodación y debemos descartar disfunciones.

        • Topografía corneal sin lentes: con manchas amarillas-rojas podemos decir que se esta formando un queratocono pero no lo es ya que será un edema de cornea con un radio muy cerrado. Se deben hacer las revisiones al final del día, y la topografía justo después de quitarse la lente.

        • Alteraciones oculares: Signos oculares adversos

          • Hipoxia / Edema / Abrasiones / 3P

          • Vascularización corneal / Congestión timbal

          • CPGLC / QCLSLC / PLP inestable / DGM ! Reacción de la cámara anterior

        Incumplimiento de las instrucciones o mala elección del material.

        La transmisibilidad del O2 para usar LC ha de ser de 32 unidades:

        Dkmaximo = 32 x 10-11 unidades ! e = 0'10 mm ;  = 32 x 10-9 unidades.

        • Cascada de alteraciones por hipoxia corneal:

          • Cornea:

            • Edema / Microquistes / QSP / Miopía

            • 3P / Vascularización / Ulcera

          • Conjuntiva: Hiperemia limbal y conjuntival

          • Cámara anterior: Uveítis / Precipitados

        A nivel de edemas, la lente negativa afecta mas a la periferia y la positiva al centro.

        EDEMA GENERALIZADO:

        EDEMA EPITELIAL: normalmente solo afecta al epitelio. Si este edema dura meses afectaría al estroma. En corte histológico las células del epitelio se ven rodeadas de un color blanco, lo que implica que hay mas agua de lo normal y por lo tanto un edema extracelular. Si por lo contrario el halo blanco solo esta alrededor del núcleo tendremos edema intracelular. Los GAGs son los que se beben el agua en el estroma.

        Consecuencia del edema:

      • Hinchazón corneal: la franja del paralelepípedo se ve mas gruesa en el medio que en la periferia por culpa del agua.

      • Turbidez corneal: el epitelio se ve turbio y el paciente al quitarse las lentes lo ve nebuloso. Si al cabo de media hora no se le va hay que preocuparse.

      • Metabolismo aeróbico

      • Miopía transitoria

      • Microquistes y vacuolas: formación de vacuolas que actúan como lentes negativas

      • Microquistes:

          • Hipoxia crónica

          • Hipercapnia: acumulación de CO2

            • pH acido

          • Células neuróticas

          • Epitelio basal

          • Globular irregular

          • Índice del microquiste superior al de la cornea

          • 15 - 50 m

          • Retroiluminación marginal de Graves

          • Aumento: 30 - 40x

          • Iluminación invertida

      • Queratitis superficial punteada (QSP): se destruyen las células superficiales. Puede ser por los bordes de lente si esta está en la periferia, pero no si esta centrada.

      • Estrías y pliegues:

        • Líneas negras

        • Pandeo de Descemet y endotelio

        • Hinchazón superior al 12 %

        • Edema agudo

      • Riesgo de infecciones

        • Consecuencia de la acidosis:

          • Ampollas: áreas negras, pH acido. Dan lugar a zonas oscuras. Esta condición es reversible, al quitar la LC las ampollas desaparecen al poco tiempo.

        • Polimegatismo

        • Pleomorfismo

        • Perdida de la poligonalidad

        • Gutatas: producidas por una enfermedad (distrofia endotelial de Fuchs) pero también por envejecimiento. Por trauma en Cx. Por cuerpos extraños. Se ve como excrecencias de Descemet haciéndose mas grueso, y las gutatas se van hacia el acuoso.

        • Reacción de la cámara anterior:

          • Precipitados

            • Pigmentos: navegan por la cámara anterior, siendo despedidos por el iris. Los iris claros tienen mucho menos pigmentos por eso se ven los vasos pero los pigmentos siempre son de color marrón.

            • Células: PLC para verlas se utiliza la iluminación indirecta. Las células pueden ser rojizas.

        VASCULARIZACION CORNEAL:

        Si la cornea pierde oxigeno, los vasos perilimbicos entran en la cornea para darle oxigeno. Primero se crea una microvascularización lo que nos indicaría que hay una hipoxia, entonces realizaremos una observación de la lente ya que esta puede estar cerrada. También se produce por una hipersensibilidad de los productos de mantenimiento. La observaremos con retroiluminación directa.

        • Asintomática: al paciente no le duele

        • Superficial

        • Profunda: muy grave porque si se rompen los vasos dentro del estroma todo lo que los compone crea una opacidad permanente

        En la superficial quitas la LC y los vasos retornan a la normalidad pero queda un hueco que son vasos vacíos.

        INFILTRADOS CORNEALES:

        Presencia de células inflamatorias. En los usuarios de LC son mas grandes y periféricas empezando con uno y aumentando formando círculos.

          • Respuesta inflamatoria

          • Células del limbo invaden la cornea

          • Epitelial, subepitelial o estromal

          • Copitos de nieve

          • Son periféricos en usuarios de LC

        Normalmente se produce cuando el paciente tiene una blefaritis porque hay muchos estaphiolococos que segregan toxinas. Si se tiñen es que están activos sino no.

        ENROJECIMIENTO OCULAR AGUDO (OJO ROJO)

        Se puede producir inmediatamente después de poner la LC, esto es porque la solución es muy diferente de la lágrima. Aun así no debemos quitar la LC sin observar si se mueve.

        Puede verse también una congestión limbal que es debida a la utilización de LC de uso prolongado. Si al paciente le duele mucho irrigar con solución salina para que se la pueda quitar y que luego visite al que le hizo las LC.

        Causas del ojo rojo:

        • Deshechos celulares

        • Trauma de la LC

        • Alergia

        • Depósitos proteicos: sobretodo de Lisozima

        • Hipoxia aguda

        QUERATITIS ULCERATIVA ! INFECCIOSA:

        • Ulcera infiltrada

        • Hipopion estéril

        • Bacteria Gram. + (Estreptococos pneumoniae)

        • Central

        • Bordes definidos

        • Bacteria Gram. - (Pseudomonas aeroginosa)

        'Contactología aplicada'

        ULCERA FUNGICA

        Candida albicanus, Fusarium, Aspergillus, Cephalosporium…

        ACANTAMEBA:

        Dolor severo, fotofobia, epifora, blefaroespasmo, diagnostico difícil, mala higiene.

        Si el pronóstico que se hace es erróneo y se confunde con un virus y se lo medican, entonces la acantameba se alimenta de esta medicación y se enquista aun mas en el ojo, entonces el paciente puede perder el ojo e incluso la vida.

        • Adherencia de la LC a la cornea: al hacer una sección óptica vemos que la LC esta distorsionada

        HIPEREMIA CONJUNTIVAL

        No existe dolor. Causas: depósitos, conservantes, horas de uso excesivas, uso prolongado, abrasiones, LC cerrada.

        CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE (CPG):

        Pica porque hay mastocitos en la reacción alérgica y estos emiten mucha histamina que es la que produce dolor y por ello se utilizan los antihistamínicos. Enfermedad inmunológica.

        • En LCH

          • Papilas gigantes > 1 mm

          • Aplanamiento y tinción de papilas

          • Hebras mucínicas

          • Hiperemia severa

          • Excesivo moco

        ! Pondremos LCH terapéuticas

        ! Primero se congestionan los vasos de los parpados. Signos y síntomas:

          • Respuestas inmunológicas

          • Aspecto irregular

          • Hiperemia variable

          • Picor ocasional

          • Visión variable, a veces

          • Movimiento excesivo, a veces

        CPG I: Respuesta inmunológica, hiperemia de la conjuntiva tarsal superior, hebras, etc.

        CPG II: mayor mucina, papilas agrandadas, picor moderado, ligera sensación de cuerpo extraño (SCE), moderada hiperemia, depósitos en la lente, leve disminución de la visión con la lente.

        CPG III: Presencia importante de mucinas, numerosas papilas > 1 mm, picor severo, SCE destacado.

        CPG IV: Visión borrosa, SCE y dolor severo, picor muy severo, pegada al parpado, movimiento excesivo de la LC, papilas gigantes con ápices planos, marcada hiperemia y edema, depósitos abundantes.

        QUERATOCONJUNTIVITIS LIMBICA SUPERIOR (QLS)

        • Lesiones en cornea y conjuntiva

        • Bilateral

        • Causas: hipoxia crónica de cornea y conjuntiva, conservantes, trauma de bordes, respuesta inmunológica.

        DISFUNCION DE LAS GLANDULAS DE MEIBOMIO

        Hay 42 glándulas de Meibomio y las observamos con iluminación difusa.

          • Glándulas dilatadas

          • Glándulas taponadas: disfunción crónica, nunca adaptar LC

          • Aperturas taponadas: asintomáticos, SCE, sequedad, quemazón, xalacion

        Espuma en los cantos y bordes:

        • Si es crónica no tiene cura

        • Las LC exacerban la disfunción

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        Contactología Aplicada

        CLASIFICACION

        MATERIAL OPTICO

        ASPECTOS CLINICOS

        Intercambio lagrimal

        Relación SPL - SCA

        FISIOLOGICAS

        Compensación

        ZOP

        OPTICAS

        CONDICIONES DE ADAPTACION

        FISIOLOGIA OCULAR