Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados

Hipertensión Arterial. Cardiopatía Isquémica. Presión Arterial Sistólica. Sistema Nacional de Salud. Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

  • Enviado por: Vicente
  • Idioma: castellano
  • País: Cuba Cuba
  • 78 páginas
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Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados.

CDI Oropeza Castillo. Plaza 2008.

INTRODUCCION

La hipertensión arterial (HTA) se considera el principal problema de salud en muchos países del mundo, es una enfermedad frecuente en la población adulta, con una prevalencia del 28 al 32 % en la población mayor de 15 años. Se considera un factor de riesgo cardiovascular modificable de enfermedades como la Cardiopatía Isquémica, los Accidentes Vasculares Encefálicos y la Insuficiencia Renal. (1)

La hipertensión arteriales una condición médica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión arterialpor encima de 140/90 mmHgy considerada uno de los problemas de salud públicaen países desarrolladosafectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial.(1)

Es considerada una enfermedad asintomática y fácil de detectar, sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. Muchos autores la plantean que es un síndrome multifactorial que ha alcanzado notable importancia en los últimos años, ya que la elevación persistente de las cifras de presión sanguínea produce nefastas consecuencias. Una tasa de prevalencia del 15 al 25% en la mayoría de los países occidentales. (1)

La enfermedad constituye un factor de riesgo mayor, y por lo tanto la observación epidemiológica como los estudios experimentales han permitido determinar una serie de factores que se encuentran estrechamente relacionados con ella; los más importantes son: edad, sexo, herencia, raza, consumo de sal, exceso de peso, consumo exagerado de alcohol, tabaquismo, dislipemia, etc. (2, 3, 4)

Entonces, cabe hacerse esta pregunta, ¿Qué es la HTA?

Es un Síndrome, una enfermedad, o un factor de riesgo. La respuesta a esta interrogante es que es las tres cosas.

Se Trata de un Síndrome complejo genético y adquirido, con comprobadas implicaciones metabólicas, electrolíticas (Na, K, Cl) y a nivel de membrana celular, además de las múltiples teorías que tratan de explicar su fisiopatogenia. (5)

Es el factor de riesgo más importante de la Cardiopatía Isquémica y muy especialmente del Infarto Agudo del Miocardio (IMA), también lo es de la enfermedad cerebrovascular, así como de la Insuficiencia Renal y de la Insuficiencia Arterial Periférica. (6)Es una enfermedad, con su historia natural típica y sus complicaciones.

La HTA es definida como la Presión Arterial Sistólica de 140 mm de Hg o más (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una Presión Arterial Diastólica de 90 mm de Hg o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos) o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. (7)

 La HTA se encuentra distribuida en todos los países del mundo, atendiendo a múltiples factores socioeconómicos, étnicos y ambientales. En la mayoría de los países del mundo su prevalencia se encuentra entre un 15 y 30 % y su frecuencia aumenta con la edad demostrándose que después de los 40 años el 50 % o más de la población sufren de HTA. Dentro de las patologías crónicas no trasmisibles la HTA se considera la de mayor prevalencia e incidencia ya que alrededor del 15 % de la población Mundial está diagnosticada como hipertensa y se cree que cerca del 30 % de la misma padece de esta enfermedad y por diferentes motivos no están diagnosticados o presentan diagnósticos inconclusos. (8)

Sesenta millones de habitantes de los Estados Unidos padecen hipertensión. La gran mayoría de estos pacientes tienen hipertensión esencial. Menos del 1% de estos desarrollará uno o múltiples episodios de crisis hipertensivas. La incidencia de crisis hipertensivas es mayor en la raza negra y los viejos. La mayoría de los pacientes que presentan crisis hipertensivas tienen diagnóstico previo de hipertensión, y muchos de ellos reciben tratamiento antihipertensivo con inadecuado control de la presión arterial. (8)

El riesgo fundamental de la hipertensión arterial está en dependencia de los órganos que la misma es capaz de dañar, incluyendo corazón, cerebro y riñón como los más comunes y peligrosamente afectados, dejando en ellos secuelas invalidantes o incluso la muerte de los pacientes de no ser tratada adecuadamente. (9)

En Cuba la prevalencia de HTA se encuentra entre un 20 y 30 %. Nuestro Sistema Nacional de Salud nos permite a diferencia de otros países desarrollar exitosas actividades de control y prevención de esta entidad. La incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reduciéndose en relación con el avance de las medidas fármaco terapéuticas y en la actualidad constituyen alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas. (10)

Por el contrario, las urgencias hipertensivas continúan siendo frecuentes, y en el Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCV) constituyen aproximadamente entre el 15 y el 20 % de todas las consultas (observaciones no publicadas extraídas de los reportes del Departamento de Admisión del Instituto). Las crisis hipertensivas son la causa de la mayor cantidad de consultas en el Cuerpo de Guardia. (11)

En Venezuela la hipertensión arterial representa una enfermedad de alto riesgo cardiovascular y dentro de las primeras veinticinco causas de muerte están las enfermedades cardiovasculares con una alta tasa diagnosticada hasta el 2004 de 26,36% y un porcentaje de 21,38%. Estimaciones del Dr. Rafael Hernández, presidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensión, quien además precisó que las muertes por hipertensión arterial como causa principal representan entre 15 y 25 muertes por 100.000 habitantes por año, registro que varía de acuerdo con la entidad federal, el Táchira tiene la tasa mayor seguida de cerca por los estados Mérida, Trujillo y Lara. Alertó que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, en Latinoamérica y en Venezuela de manera particular. (12)

Precisó el doctor Hernández, que al estudiar el grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión, han encontrado que el 72% de la población hipertensa conoce su enfermedad, y un 49% dice tomar tratamiento farmacológico, no obstante, sólo el 20% está en control. Esto es, el 28% de la población desconoce que es hipertensa y de los hipertensos el 80% se encuentra fuera de control. (12)

La falta de control de la hipertensión agregó se debe en primer lugar a que la mitad de los hipertensos no cumplen tratamiento y aquellos que lo hacen son tratados mayormente con una sola medicación, cuando requerirían, muy probablemente, dos o tres fármacos para obtener un control óptimo de la presión arterial, además de no cumplir las medidas no farmacológicas en forma adecuada, referidas de manera particular al consumo de sal, alcohol, peso ideal, actividad física.  (12)

Venezuela no escapa a esta realidad, pues según informes estadísticos obtenidos en Internet en el que se utilizaron los valores del Joint National Committe (JNC- VI), el 35% de la población es hipertensa y cerca de un 12% tiene cifras en valores normales-altos. El  VII JNC  sustituyó el término normal alto por prehipertenso, lo cual implica necesidad de intervención en función del riesgo cardiovascular, por lo tanto en este país hay aproximadamente un 40% de la población que requiere tratamiento. En Venezuela, se han realizado estudios epidemiológicos con datos de sumo interés que sugieren una prevalencia de hipertensión arterial entre el 15 y 43% de la población general.(9)La frecuencia mayor se encuentra en los estados orientales, especialmente Nueva Esparta, quizás debido a una mayor ingesta de alimentos ricos en sal y en el área del Estado Miranda, donde el predominio de la raza negra es evidente. El estudio más extenso reportado en Venezuela (1994), con una muestra de 15.000 habitantes en visitas domiciliarias reportó que la presión sanguínea elevada tendía a ser mayor en hombres hasta los 50 años, más allá de esta edad su frecuencia decrece y las mujeres tienden a ser más hipertensas a partir de los 50 años. Un total de 61,3% de los hipertensos tenían conocimiento de su condición; el 45,9% estaba en tratamiento y solamente el 14% del total de hipertensos tenía la presión sanguínea bajo control.(12)

Las estadísticas en algunos países del mundo indican que la hipertensión arterial puede alcanzar hasta un 40% de prevalencia, en Venezuela se registra 34%, la cuantía de los grueso de individuos diagnosticados es significativamente menor, algo que depende, proporcionalmente, de los esfuerzos en materia de salud pública que destine el país para el control y educación sobre dicha enfermedad, los patrones alimenticios de la población, factores de riesgo hereditarios y ambientales y también la adherencia de los pacientes a los tratamientos farmacológicos. (12)           

Estos datos nos demuestran la magnitud del problema de salud pública que la hipertensión arterial representa para Venezuela. El MSDS reporta una prevalencia de 20 a 30% de adultos y una alta prevalencia de riesgo en la población por lo que se traduce que la hipertensión arterial es un problema de Salud Pública. (13)

Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hay una relación lineal y continua entre niveles elevados de presión arterial y el riesgo cardiovascular relativo. Este informe también indica que la hipertensión arterial no obedece a estratos sociales, pues al dividir a los países en naciones en desarrollo, en vías de desarrollo con baja mortalidad y en vías de desarrollo con alta mortalidad, la distribución de la hipertensión arterial fue idéntica en los tres grupos. En consecuencia, debe ser obligatoria la aplicación de estrategias que reduzcan este importante factor de riesgo. (14, 15)

Según la OMS, en América Latina y el Caribe la proporción de personas hipertensas no diagnosticadas es del 50 %  y sólo uno de cada 10 pacientes logra mantener sus niveles de tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg. La misma fuente señala que el incremento en el diagnóstico está directamente relacionado con el aumento en la accesibilidad a la atención médica y la eliminación de las oportunidades perdidas. (16)

Al Llegar a Venezuela con el inicio de la Misión Barrio Adentro nos encontramos con un gran número de pacientes hipertensos algunos ya diagnosticados y controlados, otros sin control de la enfermedad y un gran número de pacientes con HTA sin diagnosticar.

Problema científico:

Al comenzar el funcionamiento de los Centros Diagnósticos Integrales (CDI) de nuestra misión a nuestros servicios de Cuerpo de Guardia acudieron diariamente pacientes con cifras elevadas de tensión arterial que podían poner en riesgo su vida, no contábamos con estudios ni estadísticas confiables acerca de la prevalencia de crisis hipertensiva en el sistema de urgencias, todo ello nos motivó a realizar un estudio respondiendo a la siguiente interrogante:

¿Cuál será el comportamiento de la crisis hipertensiva y algunos factores de riesgo asociados a HTA en pacientes ingresados en el CDI Oropeza Castillo, en el período comprendido entre marzo y diciembre del 2008?

MARCO TEÓRICO

La hipertensión arterial en algunos casos es un síndrome y en otros es una enfermedad, que puede ser debido o desarrollarse asociada a múltiples entidades nosológicas distintas. Por otra parte es quizás el principal factor de riesgo cardiovascular lo que nos puede llevar a que se desarrollen o faciliten nuevas enfermedades.

La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg. o más (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niñosestán definidas, según su edad, otras cifras de presión arterial. (1)

Hay un grupo de pacientes que presentan o desarrollan una hipertensión grave que pone en peligro la vida, o tienen otros problemas médicos coexistentes que requieren un control urgente de la presión arterial, se define que estos enfermos tienen una Crisis Hipertensiva (CH). (9)

Por definición la crisis hipertensiva es una severa elevación de la presión sanguínea, usualmente con presión diastólica superior a 120 mm Hg, asociada a inminentes riesgos para el paciente. Es un problema clínico común y alcanza cerca del 30 % de todas las emergencias médicas que se presentan en los departamentos de emergencia. (9)

Debemos diferenciar dos situaciones que aparentan ser similares, pero representan dos formas bien distintas de presentación y de conducta terapéutica de las crisis hipertensivas:

  • Urgencia hipertensiva.
  • Emergencia hipertensiva.

La primera consiste en el ascenso más o menos agudo de las cifras de tensión arterial, pero sin ninguna repercusión en los órganos blancos. El descenso de la presión arterial debe hacerse en las 24 a 48 horas siguientes de la detección de la urgencia. La medicación puede ser por vía oral y generalmente no requiere de ingreso hospitalario.(9)

La emergencia hipertensiva se caracteriza por constatación de cifras elevadas de tensión (la tensión arterial diastólica puede ser superior a 120- 140 mm. Hg.) con repercusiones orgánicas a nivel de alguno de los órganos blancos:

Cerebro: cefalea, obnubilación, coma, convulsiones, isquemia transitoria o definitiva, hemorragia cerebral.

Vista: visión borrosa, puntos luminosos o centelleantes.

Corazón: Insuficiencia ventricular izquierda, con o sin edema agudo del pulmón, dolor torácico (angina, disección aórtica).

Riñón: Puede haber proteinuria y elevación de la creatinina plasmática. (9)

Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundaria a causas determinadas, sin embargo la causa más común de crisis hipertensiva es el tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria. La mayor afectación orgánica en las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el riñón.(9)

La CH constituye un síndrome clínico que tiene muchas variantes, pero se manifiesta principalmente con cifras tensionales elevadas, capaces de producir síntomas alarmantes en el paciente. El común denominador en esos casos es el dolor precordial, siendo además uno de los síntomas más frecuentes. En muchas personas, es el dolor precordial el que los motiva a buscar asistencia médica. (9)

En un número significativo de casos, el dolor precordial no difiere del producido por el infarto agudo del miocardio, es por ello que los primeros exámenes que se deben indicar son el electrocardiograma y las enzimas cardíacas, para poder establecer con certeza la diferencia entre ambas situaciones.(9)

Es útil diferenciar la emergencia de la urgencia hipertensiva. En la urgencia se constatan cifras tensionales elevadas pero no hay síntomas de órganos blancos (cerebro, corazón, aorta, riñones), sin embargo de no controlarse adecuadamente presión, las consecuencias serán catastróficas para esos órganos en las próximas horas o días. Ese peligro inminente conlleva a que se tomen medidas terapéuticas de urgencia, aplicando un tratamiento enérgico, por vía intravenosa. (9)

Las crisis hipertensivas ocurren, al menos, de 1%-7% de todos los pacientes portadores de hipertensión arterial. La etiología de las crisis hipertensivas son multifactoriales; se plantea que una de ellas es el abandono del tratamiento antihipertensivo; otras causas está relacionadas con la edad y el sexo, y otras relacionadas con medicamentos como son los antiinflamatorios no esteroideos y el desconocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes, pudiendo ser esta una agravante mayor, pues el enfermo puede desarrollar una crisis hipertensiva sin conocer que es hipertenso. (9)

Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensión severa previa, por lo que la repercusión cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular) les otorga mayor resistencia a la elevación tensional. Por otro lado, la autorregulación de su circulación cerebral se encuentra desplazada a la derecha, con lo que los descensos bruscos de presión arterial --inocuos en un hipertenso reciente-- pueden provocar hipoperfusión cerebral en un hipertenso crónico. (10,11)

La mayoría de las hipertensiones diastólicas, 120 Mm. Hg., atendidas en los Servicios de Urgencia equivalen a consultas por hipertensión no diagnosticada o inadecuadamente manejada, lo que ha convertido a los Servicios de Urgencia en un lugar de detección y consulta para hipertensos mal controlados. (8, 10,11)

La situación que motiva la consulta al Servicio de Urgencia es la causa del alza tensional y no una complicación de la hipertensión, es así como una epistaxis, el síndrome vertiginoso y patologías asociadas a dolor intenso y/o ansiedad son capaces de producir alzas de la presión arterial en normotensos, y exacerbar la hipertensión de base en hipertensos establecidos. Por lo que se hace necesario individualizar la atención de la crisis hipertensiva, para obtener cifras tensionales seguras, pero que no provoquen hipo- perfusión de órganos nobles. (10)

Las crisis o elevaciones bruscas de la presión arterial se dividen de acuerdo con el VII Reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada en urgencias y emergencias. (9)

Las urgencias son crisis sintomáticas que no requieren disminuir la presión arterial inmediatamente. En las emergencias ocurre ataque a un órgano diana (corazón, riñón, cerebro, etc.); hay peligro de muerte y la presión debe reducirse con rapidez relativa, pero sin causar una hipotensión que pudiera agravar la isquemia.1El concepto del tiempo en que debe disminuirse la presión arterial en las emergencias fue modificado a finales de 1997 por el VI Reporte que sugirió reducirla en 1 hora hasta 160 mm Hg y 100 mm Hg de presión sistólica y diastólica para después, lentamente, tratar de alcanzar la normotensión. La causa de esta modificación fue el aumento de la isquemia que suele ocurrir por la caída brusca de la presión de perfusión. (9)

Con la toma continua de la presión arterial durante 24 horas se ha podido establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante el día. La cifra más baja corresponde al sueño profundo de las 3 de la madrugada, después de ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto entre 11:00 AM y 12:00 M. ; se mantiene hasta las 6:00 PM en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más bajo en horas de la madrugada. En la mayoría de las personas, hipertensos o no, la presión arterial disminuye entre un 10% a un 20% durante la noche en relación con las cifra promedio del día. Se les denomina dipper cuando no ocurre este descenso se les denomina personas no-dipper. (17)

Otras definiciones o tipos de hipertensiones son:

Hipertensión Sistólica Aislada (HSA): Es más frecuente en personas de más de 65 años de edad. Se considera así cuando la PA sistólica es = o > de 140 mmHg y la PA diastólica es < de 140 mmHg. (18)

Hipertensión de la Bata Blanca: Se consideran con este tipo de hipertensión a las personas que tienen elevación habitual de la PA durante la visita a la consulta del medico, mientras es normal su PA en el resto de la actividades.(19)

Hipertensión Refractaria o Resistente: Es aquella que no se logra reducir a menos de 160/100 mmHg con un régimen adecuado terapéutico con tres drogasen dosis máximas, siendo una de ellas un diurético. (20)

Hipertensión Maligna: Es la forma más grave de HTA; se relaciona con necrosis arteriolar en el riñón y otros órganos. Los pacientes tiene insuficiencia renal y retinopatía hipertensiva grado II –IV. (19)

En casos especiales es recomendado el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA). (18)

El MAPA está indicado en:

  • Diagnóstico de Hipertensión de la Bata Blanca.
  • Hipertensión refractaria o resistente.
  • Sospecha de Feocromocitoma.
  • Necesidad de distribuir las dosis de medicamentos.

Clasificación y evaluación clínica.(19)

Las normaspara la clasificación clínica de la hipertensión arterial publicada reciente y casi conjuntamente por el NIH americano (JNC VII) y las SociedadesEuropeas de Hipertensión Arterial y Cardiología (SEH-C) del 2003 subdividen esta afección en cuatro categorías según las cifras tensionales:

  • Normal: menos de 120 mmHg de sistólica y de 80 mmHg de diastólica
  • Pre - hipertensión: de 120-139 de sistólica y de 80-89 de diastólica
  • Hipertensión grado I (Estadío1): 140-159 de sistólica y de 90-99 de diastólica
  • Hipertensión grado II (Estadío 2): más de 160 mmHg de sistólica y de 100 mmHg de diastólica. (22)

Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más medidas correctas, en posición sentada en cada una de dos ó más visitas en consulta. En contraste con la clasificación del 6 Informe JNC, se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores. (9)

CLASIFICACION DE LA HTA. (22)

En base a su origen se clasifica la HTA en:

1.- HTA ESENCIAL O PRIMARIA.

2.- HTA SECUNDARIA.

La HTA esencial supone el 90-95 % de los casos y no tiene una causa conocida.

La HTA secundaria supone el 5-10 % de los casos y a su vez se pueden establecer subgrupos según su causa:

1.- HTA RENAL PARENQUIMATOSA:

Glomerulopatías

Riñón poliquístico

Nefropatía diabética

Hidronefrosis

2.- HTA RENAL VASCULAR:

Estenosis arterial renal

Vasculitis

3.- HTA ENDOCRINA:

Feocromocitoma

Hiperaldosteronismo

Hiperplasia suprarrenal

Acromegalia, etc.

4.- HTA MECÁNICA:

Coartación aórtica

Fístulas arterio-venosas

5.- HTA NEURÓGENA:

Acidosis respiratoria

Encefalitis

Neoplasias cerebrales

6.- HTA EXOGENA O TOXICA:

Corticoides

Aminas simpáticas

Anticonceptivos

Plomo

7.- HTA DE LA GESTANTE:

Preeclampsia

Los esfuerzos para clasificar la hipertensión sobre la base de valores específicos han existido durante los últimos 100 años. En los EE.UU., el Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial ha clasificado a la hipertensión según el grado de elevación de la presión arterial. Según el más reciente informe de esta comisión (la JNC 7 Report) los pacientes con hipertensión arterial sistémica estadio 1 tienen una presión arterial sistémica de 140-159 mmHg o una presión arterial diastólica de 90-99 mmHg. (9)

Los pacientes con hipertensión arterial sistémica estadio 2 tienen una presión arterial sistémica superior a 160 mmHg o una presión arterial diastólica superior a 100 mmHg. Aunque no se abordó específicamente en la JNC 7 Report, los pacientes con una presión arterial sistémica superior a 179 mmHg o una presión arterial diastólica, que es superior a 109 mmHg suelen ser definidos como hipertensión severa.(9)

Habitualmente se establece el límite en 150 mmHg. De tal forma que las posibilidades de presentar alteraciones orgánicas evolutivas, es más de dos veces más frecuente en los pacientes con más de 160 mmHg de presión sistólica cuando tienen una diastólica de más de 85 mmHg, que si tienen menos de esta cifra. También hemos de considerar que la toma de cifras tensionales altas no debe de implicar que el paciente este enfermo, si no que las probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular son altas. De esta forma se viene a considerar que las cifras sistólicas no deben de ser superiores a 140-150 mmHg variando según la edad o el sexo, y las diastólicas deberían de estar por debajo de 80-90 mmHg dependiendo de las mismas circunstancias. Para considerar que un paciente es hipertenso debería de tener las dos cifras por encima de estos valores. (9)

La presencia de solo una de ellas debería de analizarse de forma específica buscando una explicación para ello, como por ejemplo, encontrarse una presión arterial sistólica de 180 mmHg con una diastólica de 60 mmHg deberíamos de descartar de forma razonable, situaciones con altos volúmenes de eyección sistólicos, como se puede ver en una insuficiencia de la válvula aórtica, en un bloqueo de tercer grado de la conducción aurículo-ventricular, o cortocircuitos arteriovenosos periféricos. Asimismo la presencia de sistólicas por ejemplo de 120 mmHg con diastólicas de 100 mmHg debería de llevarnos a analizar qué situación específica tiene el paciente concreto. También deberíamos de desterrar el término ampliamente empleado de "tensiones descompensadas.(9)

Una serie de términos diferentes se han aplicado a elevaciones agudas y graves en la presión sanguínea, y la actual terminología es un poco confusa. Sin embargo, la mayoría de las autoridades han definido las crisis hipertensivas o situaciones de emergencia como un aumento repentino de la presión arterial sistémica y diastólica asociada con deterioro agudo de los órganos diana "(es decir, cardiovascular, renal, del sistema nervioso central) que requiere un inmediato tratamiento. (9)

Por otra parte, el término "urgencia hipertensiva" se ha utilizado para los pacientes con presión arterial elevada sin agudo deterioro de los órganos diana. Es importante destacar que la distinción clínica entre las situaciones de emergencia hipertensiva y las urgencias hipertensivas depende de la presencia de daños de órgano diana, en lugar del nivel absoluto de la presión arterial. El término "hipertensión maligna" se ha utilizado para describir un síndrome caracterizado por presión arterial elevada acompañada de la encefalopatía aguda o nefropatía. Sin embargo, este término se ha eliminado de directrices nacionales e internacionales de control de la presión arterial. (23)

La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios hemodinámicos, macroy microvasculares, causados a su vez por disfunción del mismo endoteliovascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, responsables de mantener el tono vascular periférico. Estos cambios, que anteceden en el tiempo a la elevación de la presión, producen

lesiones orgánicas específicas, algunas de ellas definidas clínicamente.(18)

En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado "hipertensión arterial esencial", con una fuerte influencia hereditaria. Ese porcentaje tan elevado no puede ser excusa para intentar buscar su etiología pues en 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensión se le denomina "hipertensión arterial secundaria"que no solo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento crónico sino que además puede ser la alerta para localizar enfermedades aún más graves de las que solo es una manifestación clínica. (21)

La hipertensión arterial es el aumento de la presión arterial de forma crónica. Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se controla adecuadamente. Las primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias, que se endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de forma continua, se hacen más gruesas y puede verse dificultado al paso de sangre a su través. Esto se conoce con el nombre de arteriosclerosis. (25)

Se desconoce el mecanismo de la hipertensión arterial más frecuente, denominada "hipertensión esencial", "primaria" o "idiopática". En la hipertensión esencial no se han descrito todavía las causas específicas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de las personas que la sufren. Conviene separar aquellos relacionados con la herencia, el sexo, la edad y la raza y por tanto poco modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y las costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario. (25)

  • Herencia: cuando se transmite de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas con ambos padres sin problemas de hipertensión.
  • Sexo: Los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las mujeres hasta que éstas llegan a la edad de la menopausia. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto es así porque la naturaleza ha dotado a la mujer con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en edad fértil, los estrógenos, y por ello tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en las mujeres más jóvenes existe un riesgo especial cuando toman píldoras anticonceptivas.
  • Edad y raza: La edad es otro factor, por desgracia no modificable, que va a influir sobre las cifras de presión arterial, de manera que tanto la presión arterial sistólica o máxima como la diastólica o mínima aumentan con los años y lógicamente se encuentra un mayor número de hipertensos a medida que aumenta la edad. En cuanto a la raza, los individuos de raza negra tienen el doble de posibilidades de desarrollar hipertensión que los de raza blanca, además de tener un peor pronóstico.
  • Sobrepeso: los individuos con sobrepeso están más expuestos a tener más alta la presión arterial que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la tensión arterial y esto es mucho más evidente en los menores de 40 años y en las mujeres. La frecuencia de la hipertensión arterial entre los obesos, independientemente de la edad, es entre dos y tres veces superior a la de los individuos con un peso normal. No se sabe con claridad si es la obesidad por sí misma la causa de la hipertensión, o si hay un factor asociado que aumente la presión en personas con sobrepeso, aunque las últimas investigaciones apuntan a que a la obesidad se asocian otra serie de alteraciones que serían en parte responsables del aumento de presión arterial. También es cierto, que la reducción de peso hace que desaparezcan estas alteraciones.

Los factores de riesgo que afectan el desarrollo de enfermedades cardiovasculares se pueden clasificar así:

   

No modificables:Edad, antecedentes familiares, raza, menopausia.

    

Modificables directos:tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tipo de alimentación, colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés, low density lipoprotein) elevadas y lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés, high density lipoprotein) bajas, alcoholismo, ingesta de sodio, ingesta de potasio, cafeína, exposición al ruido.

   

Modificables indirectos:Sedentarismo, obesidad, estrés, anticonceptivos orales.

La Hipertensión arterial es un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensión arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensión se le denomina HTA secundaria.


Se denomina hipertensión arterial sistólica cuando la presión sistólica es mayor de 150 mmHg y la diastólica es menor de 90 mmHg. En los últimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presión arterial que representan riesgo de daño orgánico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presión sistólica y de 90 mmHg para la presión diastólica, cuando éstas se mantienen en forma sostenida. (26)

Por lo tanto, se define como hipertensión arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presión arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas más arriba, en más del 50% de las tomas registradas. La hipertensión arterial ocasiona daño a diversos órganos y el grado de éste y el tiempo requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensión arterial. (26)

De los estudios realizados en los últimos 30 ó 40 años se ha llegado a deducir que la Hipertensión Arterial es más que un simple síntoma, una estructura patológica con entidad propia. De la importancia de este problema sanitario nos dan fe las cifras estadísticas que se manejan. (26)

La prevalencia de la HTA es de aproximadamente un 10-20% en los países occidentales en la población adulta, y siempre referidas al límite definitorio manejado por la OMS de 160/95 mm Hg. Si nos basamos en los límites más bajos que últimamente se están preconizando (140/90 mm Hg), dicha tasa de prevalencia se elevaría a niveles del 30% o más.(19)

Estratificando la población por grupos de edad vemos que entre los ancianos la tasa de afección puede llegar al 60%. De todas formas estas cifras varían bastante de un país a otro, incluso dentro de un mismo país hay zonas de una mayor incidencia que otras, lo que nos lleva a pensar en influencias geográficas, medioambientales, culturales, económicas.(17)

Estudios comparativos realizados entre las razas blanca y negra han demostrado que en ésta la prevalencia de la HTA y de todos sus riesgos secundarios es mayor.(11)

El sexo es también determinante a nivel estadístico. Mientras en grupos de edad jóvenes los varones son los más afectados, a partir de los 45-55 años la tendencia cambia y son las mujeres las más afectadas.(24)

Definimos así la importancia social de la HTA por:

1.- La gran masa social afectada.

2.- La gran carga asistencial que supone.

3.- El elevado coste económico.

La actitud a tomar ante una elevación de la tensión arterial no va a depender tanto de las cifras tensionales que se alcancen como de las repercusiones que dichas cifras provoquen.

Hay que definir entonces la diferencia entre crisis hipertensiva y emergencia hipertensiva:

- La crisis hipertensiva no es más que la elevación brusca de la TA sin que exista niguna repercusión a nivel de los órganos dianas (corazón, cerebro, riñón, vasos y ojos).

- La emergencia hipertensiva es aquella situación en la que la elevación de la TA ha provocado daño orgánico o funcional en alguno de los órganos diana y la integridad de éstos pueden quedar irremediablemente dañada. En estos casos es necesario bajar la TA en un plazo de 1 ó 2 horas.

Se consideran Emergencias hipertensivas:

1.- La encefalopatía hipertensiva.

2.- La hemorragia intracraneal.

3.- La cardiopatía isquémica.

4.- El fallo ventricular izquierdo (Edema pulmonar

cardiogénico).

5.- El aneurisma disecante de aorta.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. (1, 14, 19,21)

Es un cuadro agudo debido a una afectación difusa del SNC por la elevación brusca de la TA. Se caracteriza por disminución de la conciencia, cefalea intensa, náuseas y vómitos, trastornos de la visión por retinopatía hipertensiva y ausencia de focalidad neurológica.

Existen varias teorías sobre los mecanismos que llevan a la aparición de este cuadro:

- Vasoespasmo cerebral para preservar al SNC del aumento del flujo sanguíneo subsiguiente a la HTA sistémica.

- Fallo en el sistema de autorregulación cerebral, que provocan vasodilatación arterial local, aumento del flujo sanguíneo y edema.

- Lesiones estructurales del los vasos arteriales del SNC.

Ninguna de estas teorías excluye a las demás y bien pudiera ser que la realidad fuera un compendio de todas.

La evolución del cuadro es al coma y a la muerte, por lo que las medidas a tomar han de ser agresivas, tendentes a controlar a la baja los valores tensionales en breve plazo de tiempo.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL (AVC).(1, 14, 19,21)

Puede presentarse de dos formas:

1.- Hemorragia subaracnoidea.

2.- Hemorragia intraparenquimatosa.

El AVC intraparenquimatoso presenta focalidad neurológica y se instaura de forma brusca. En el AVC subaracnoideo la clínica es de aparición rápida y consiste en cefaleas, náuseas y vómitos, signos meníngeos y afectación neurológica difusa.

CARDIOPATIA ISQUEMICA. (1, 14, 19,21)

La HTA, junto con el tabaquismo y la diabetes, es el factor principal en la génesis de la cardiopatía isquémica, al provocar con el tiempo lesiones arterioscleróticas y aumentar también el consumo de oxígeno por parte del miocardio.

FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO. (1, 14, 19,21)

La función bomba del corazón y su correcto comportamiento va a depender de dos tipos de factores, los puramente cardíacos y otros factores hemodinámicos. Siendo el volumen circulatorio que llega al corazón adecuado puede suceder que éste no tenga capacidad suficiente de distensibilidad para hacer un llenado correcto o que haya una deficiente capacidad de contractibilidad, con lo que se produce un deficiente riego a todos los sistemas. Hablamos entonces de fallo de bomba de origen cardiogénico.

Los factores hemodinámicos que concurren en el fallo de bomba son la precarga y la postcarga, y éstas son directamente influidas por la TA. Si al corazón llega un caudal circulatorio excesivo (precarga) o bien el sistema vascular va a ofrecer una gran resistencia a la expulsión del volumen ventricular izquierdo (postcarga), estaremos en la misma situación de insuficiencia cardíaca izquierda o edema pulmonar cardiogénico.

ANEURISMA DISECANTE DE AORTA. (1, 14, 19,21)

Esta es la emergencia hipertensiva más grave por el fatal y fulminante desenlace que puede tener. El aneurisma es una dilatación, en principio limitada, de los vasos arteriales por efectos de lesiones degenerativas de las paredes de éstos así como de la presión arterial. Cuando la lesión vascular llega a provocar la rotura de las capas íntima y muscular del vaso, permaneciendo la adventicia externa íntegra, la sangre se infiltra y provoca una disección de las capas arteriales que puede extenderse a lo largo del vaso.

El asiento más frecuente del aneurisma disecante es la aorta ascendente y el cayado, pudiendo propagarse por la aorta torácica y abdominal hasta las arterias ilíacas. No es necesario advertir que en caso de que la capa adventicia se rompiera por los efectos de una súbita elevación de la TA, la hemorragia cataclísmica ocasionaría la muerte en cuestión de segundos.

La Crisis Hipertensiva constituyen una situación clínica que puede poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso, estimándose que aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollarán una CH en algún momento de su vida, y su incidencia parece que ha aumentado en los últimos años. Son más frecuentes en ancianos y en varones, con una relación 2:1. Más del 50% de las CH son atribuidas al abandono terapéutico en la semana previa. (1, 14, 19,21)

Un paciente hipertenso tiene una probabilidad de 1-2% de tener una emergencia hipertensiva en su vida. Es una patología común y frecuente en pacientes ancianos y afroamericanos. La razón hombre mujer es de 2:1 En general los pacientes que sufren una emergencia hipertensiva tienen las siguientes características: ya tienen HTA crónica de base, no son adherentes al tratamiento o han suspendido el medicamento presentando un efecto de rebote, les falta cuidado primario, tienen una causa secundaria para la HTA, consumen sustancias alucinógenas.

Teniendo en cuenta lo anterior, lo más importante de la HTA es prevenirla; como los factores de riesgo no modificables siempre mantendrán su condición, sólo se tiene la posibilidad de actuar sobre los modificables.

En 1948 Framinghan determinó la prevalencia y la incidencia de morbi-mortalidad de las enfermedades cardiovasculares asociadas a factores de riesgo como hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia, constituyendo el pilar básico para tomar decisiones terapéuticas en base a la estimación del riesgo. Dicho estudio muestra el aumento de probabilidad de sufrir un trastorno vascular en los siguientes 10 años para varones y mujeres de varias edades, conforme se asocian los riesgos. (27)

Es difícil establecer las cifras tensionales capaces de crear síntomas alarmantes al paciente, por ser muy personales. El corazón y sus vasos se adaptan a manejar cifras tensionales que provocan cambios individuales que se deben tener en cuenta a la hora de establecer una conducta terapéutica.

OBJETIVOS

GENERAL:

Caracterizar el comportamiento de la Crisis Hipertensiva y algunos factores de riesgo asociados en pacientes ingresados en el CDI Oropeza Castillo en el período comprendido entre Enero y Diciembre del 2008.

ESPECÍFICOS:

  1. Relacionar los factores de riesgo edad, sexo y color de la piel con la aparición de una crisis hipertensiva.
  1. Asociar la crisis hipertensiva con los antecedentes patológicos personales, antecedentes familiares de HTA, factores de riesgo modificables, tratamiento farmacológico y abandono del tratamiento.
  1. Determinar forma clínica de presentación de la crisis hipertensiva.

 

DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo con el objetivo de determinar el comportamiento de la Crisis Hipertensiva y algunos factores de riesgo asociados en pacientes hospitalizados en el Centro Diagnóstico Integral “Oropeza Castillo” del municipio Ambrosio Plaza, Estado Miranda, República Bolivariana de Venezuela, en el período comprendido entre Enero y Diciembre del año 2008.

Universo:

El universo de estudio estuvo conformado por 74 pacientes a los cuales se les diagnosticó una crisis hipertensiva a través del interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios. Luego de la revisión de las historias clínicas e informes estadísticos se les aplicó un formulario diseñado por el autor con el fin de obtener las variables para el cumplimiento de los objetivos propuestos para la investigación.

Criterios de inclusión: todos los pacientes con diagnóstico de una crisis hipertensiva obtenido a través del interrogatorio, examen físico y los complementarios que estuvieron de acuerdo a participar en el estudio.

Criterios de exclusión:pacientes con otros diagnósticos, pacientes o familiares que no desearon participar en el estudio y pacientes con discapacidad mental que le imposibilitara responder al interrogatorio.

Cada uno de los pacientes estudiados y/o familiares, fue informado y motivado en la importancia de la investigación y que si por algún motivo deseaba retirarse podía seguir recibiendo el tratamiento adecuado para su enfermedad. Se les explicó que la información obtenida del estudio sería utilizada con el máximo secreto profesional con fines netamente científicos.

Ética del estudio.

Se cumplió con los principios básicos de la ética médica (Respeto a las personas, Beneficencia, No maleficencia, Justicia, Autonomía), se informó a los participantes en el estudio los objetivos de esta investigación, explicándoles que los mismos no implican intervención alguna hacia sus personas y que estaban en completa libertad de aceptar o no su participación en la misma.

Previo consentimiento informado se procedió a la obtención de las siguientes variables.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE

TIPO

ESCALA DE CALIFICACIÓN

DESCRIPCIÓN

1. Edad

Cuantitativa

continua

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65 y más

Según años cumplidos

2. Sexo

Cualitativa Nominal Dicotómica

Masculino

Femenino

Según género biológico

3.Color de la piel

Cualitativa Nominal Dicotómica

Blanca

Negra

Según color de la piel

4. Antecedentes Patológicos personales de HTA (APP)

Cualitativa

Nominal

Si

No

Según antecedentes

personales

5. Antecedentes Patológicos Familiares de HTA (APF)

Cualitativa

Nominal

Si

No

Según antecedentes familiares

6.Factores de riesgo modificables

Cualitativa Nominal

Politómica

  • Hábito de Fumar
  • Ingestión de alcohol y Café
  • Obesidad
  • Hipercolesterolemia
  • Estrés
  • Antecedentes de Diabetes Mellitus

Según los factores que favorezcan la aparición de la urgencia. Los pacientes pueden tener más de uno.

7.Tratamiento antihipertensivo previo

Cualitativa Nominal

Dicotómica

Si

No

Según consumo de fármacos hipotensores

8.Abandono del tratamiento

Cualitativa Nominal

Dicotómica

Si

No

Según abandono de tratamiento

9.Formas clínicas de presentación

Cualitativa Nominal

Dicotómica

Urgencia

Emergencia

Según síntomas y signos

Definición de variables:

  • Ingestión de alcohol y Café.

Definición Operacional: El que refirió voluntariamente la ingestión de los mismos

  • Obesidad.

Definición Operacional: Índice de masa corporal mayor o igual a 30

Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el

IMC (ver Anexo 3)

  • Hipercolesterolemia.

Definición Operacional: el que refirió cifras elevadas de colesterol y al que se le corroboró las mismas por estudio de laboratorio.

Cifras normales de colesterol en dependencia de los laboratorios en

el que se realizó el examen:

Colesterol total: por debajo de 200-220 mg/dl.

Colesterol total: por debajo de 6.71mmol/L

  • Antecedentes Patológicos Personales de Diabetes Mellitus.

Definición Operacional: con antecedentes de la enfermedad.

  • Antecedentes de estrés.

Definición Operacional: El que refirió sentirse estresado

independientemente de la causa.

  • Tratamiento farmacológico.

Definición Operacional: El que refirió haber tenido prescripto algún

medicamento antihipertensivo.

  • Abandono de tratamiento.

Definición Operacional: El que refirió haber abandonado el

tratamiento en un período mayor de 24 horas.

  • Forma clínica de presentación:

Definición Operacional:

Urgencia Hipertensiva: el paciente que se ingresó con elevación brusca de la presión arterial sin evidencia de lesión aguda sobre órgano diana, asintomático o con síntomas inespecíficos (cefalea, mareo, ansiedad, etc.) que en ningún caso comprometieron su vida de forma inmediata (9).

Emergencia Hipertensiva: el paciente que se ingresó con elevación brusca de la presión arterial diastólica por encima de 120 mm Hg con lesión aguda de órganos diana que pudo comprometer la vida del paciente de forma inminente (9).

Procedimientos:

Para recolectar la información se analizaron cada una de las historias clínicas y los formularios de recolección de datos, de donde obtuvimos los resultados de la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios que confirmaban la presencia de una crisis hipertensiva en cualquiera de sus formas de presentación.

Todos los datos se trascribieron a un registro primario de datos y fueron procesados mediante una computadora personal Samsum, con un ambiente de Windows XP. Los textos se procesaron con Word 2003 y las tablas se realizaron con Excel 2003. Como medidas de resumen utilizamos los números absolutos y los porcentajes.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CDI Oropeza Castillo. Plaza 2008.

Tabla I Distribución según la edad y el sexo.

Grupos de Edad

MASCULINO

FEMENINO

TOTAL

No

%

No

%

No

%

15- 24

-

-

1

1.3

1

1.3

25- 34

5

6.8

4

5.4

9

12.2

35- 44

7

9.4

4

5.4

11

14.8

45- 54

10

13.5

8

10.8

18

24.3

55- 64

8

10.8

9

12.2

17

23.0

65 y más

9

12.2

9

12.2

18

24.4

Total

39

52.7

35

47.3

74

100

Globalmente los valores medios de la PAS y de la PAD y la prevalencia de HTA son mayores en los varones que en las mujeres. Sin embargo, esta relación se ve afectada por la edad, dado que luego de la sexta década la prevalencia es igual o mayor en las mujeres.
Una parte de esta diferencia puede expresar una supervivencia selectiva.(55)

Estudios realizados por diferentes autores demuestran que la presión arterial aumenta paralelamente con la edad comportándose de igual forma en ambos sexos. Por debajo de los 45 años en el sexo masculino la frecuencia es mayor que en las mujeres, en las que a partir de entonces tienden a presentar tensiones arteriales elevadas guardando cierta relación con los cambios hormonales que comienzan a presentarse a partir de esta edad. (9, 31, 34)

En la Tabla IObservamos  un total de 74 casos lo cual representa el 100 % de los casos estudiados, donde el (52.7%)  fueron del sexo masculino. Se observó una mayor frecuencia de aparición de la Hipertensión Arterial en los grupos de edad mayores de 45 años con 53 casos  (71.6%) comportándose de igual forma para ambos sexos.

Otros estudios relacionados plantean que las cifras de tensión arterial se elevan con la edad (29,30)y después de los 50 años el 50% de la población puede padecer de HTA. Influyen factores dependientes del estilo de vida, en los que el individuo pudiera tener mayor tiempo de exposición al mismo. (31)

Roca plantea que existe el criterio de que las cifras de tensión arterial diastólica, aumenta con la edad. Se ha comprobado que la presión arterial promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el individuo envejece, este incremento de la frecuencia de hipertensión arterial sobre la base de la edad, es siempre mayor para la sistólica, que puede aumentar hasta los 80 años, que para la diastólica lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de trazar estrategias de prevención por el impacto que tiene la Hipertensión Sistólica Aislada (HSA) en la morbimortalidad del anciano. Se ha demostrado que esta es un factor de riesgo independiente en este grupo y su presencia incrementa el doble el peligro de muerte cardiovascular en pacientes geriátricos. (32) 

Sánchez en un estudio realizado en Santiago de Cuba en el año 2002 encontró el mismo resultado, donde la hipertensión arterial predominó en las edades mayores, sobre todo en las edades geriátricas. Otros estudios corroboran lo anterior. (37)

Hernández en estudio de prevalencia de presión arterial refiere que en el sexo femenino se acelera durante la menopausia, siendo que la postmenopáusica tiene el doble de probabilidades de sufrir Hipertensión Arterial, esto se relaciona con muchos factores entre ellos con la disminución en la producción de estrógenos. (14)  La OMS considera que la hipertensión arterial constituye el primer riesgo de muerte en el sexo femenino y el segundo para los varones.

Montoya refiere que el incremento de hipertensión arterial probablemente depende de cambios hormonales de la menopausia, así como la relación de Hipertensión en el sexo masculino y femenino pasa de 60 a 70% a los 30 años y a 1.1/1.2 a los 65 años 56. Brauwald en estudios especiales donde las mujeres sufren menor mortalidad cardiovascular que el hombre, cualquiera sea el grado de Hipertensión Arterial, antes de la menopausia es menos frecuente y esto se debe tal vez a la expresión de la disminución del volumen sanguíneo por la menstruación; sin embargo las mujeres sufren más complicaciones cardiovasculares por hipertensión. (15)

Simancas en estudios de metaanálisis de prevalencia de factores de riesgo de Hipertensión reconoce que en las mujeres mayores de 50 años son mayores los riesgos de enfermedades cardiovasculares. (33)

Es criterio de la autora que a nivel mundial la Hipertensión Arterial es un problema de salud donde la prevalencia se incrementa a medida que avanza la edad. Estos resultados son coincidentes entre sí, concuerdan con lo obtenido por nosotros en que la mayor cantidad de casos de Hipertensión Arterial está en los pacientes mayores de 45 años y se corresponde también con el aumento en el número casos de hipertensos del sexo femenino a partir de esta edad. A nuestro modo de ver y según la práctica médica la tensión arterial se va incrementando con la edad debido a todos los cambios que van ocurriendo en el organismo desde el punto de vista cardiovascular hasta el hormonal, sin dejar de mencionar los factores de riesgo modificables que no se tuvieron en cuenta durante el pasar de los años y el medio circundante generador de estrés.

Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CDI Oropeza Castillo. Plaza 2008.

Tabla II. Distribución según color de la piel.

Color de la piel

No

%

Blanca

31

41.8.

Negra

43

58.2

Total

74

100

Existen evidencias de que la hipertensión arterial (HTA) en la raza negra tiene una prevalencia más alta y un pronóstico más reservado, secundario a la gravedad de la repercusión sobre los órganos diana en este grupo poblacional; por ejemplo, se ha señalado que la insuficiencia renal terminal en la hipertensión arterial (HTA) se presenta 17 veces con más frecuencia en individuos de la raza negra que en lo de la raza blanca. Diferentes autores tratando de explicar estas diferencias raciales, han emitido varias hipótesis que involucran alteraciones genéticas, mayor hiperactividad vascular y sensibilidad a la sal, así como una actividad reducida de la bomba sodio – potasio – ATPasa, anormalidades en los cotransportadores sodio – potasio y sodio – litio, una baja actividad de sustancias endógenas vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal, tabaquismo y el stress sociocultural que condiciona el racismo en las diferentes latitudes.(32, 56, 57,58)

Como podemos observar el 58.2 %(Tabla II)de pacientes incluidos en el estudio pertenecieron a la raza negra, esto coincide con la mayoría de los estudios realizados donde se expresa que en la raza negra es más frecuente la hipertensión arterial y junto a ello la crisis hipertensiva.

En Venezuelaen estadoTáchira en un estudio del año 2005 existió un predominio del colorblanco con 73.81%, seguido del mestizo y el negro con 22.62 % y 3.57 % respectivamente,(34)lo que no se corresponde con nuestro estudio.

Estudios realizados en el sector 3 La Victoria, en el Estado de Maracaibo se encontró una mayor frecuencia en la raza mestiza con un 52,70%, seguida de la raza blanca con un 29,05 % y en menor frecuencia la negra con un 18,25 %. (35)

En Cuba un estudio realizado en pacientes portadores de hipertensión arterial en el poblado La Maya pertenecientes al Policlínico Docente Comunitario "Dr. Carlos J. Finlay" del Municipio Songo La Maya en el período comprendido entre Enero del 2002 y Enero del 2003 mostró un predominio de la raza negra con un 54,5%.(36)

Sin embargo otro estudio realizado un estudio retrospectivo acerca del comportamientode la HipertensiónArterial en mujeres hospitalizadas en el Serviciode MedicinaInterna del Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" de Las Tunas, en el trienio 1999-2001 mostró un predominio de la raza blanca de un 53.9%. (37)

La mayoría de las bibliografías refieren un predominio de la Hipertensión arterial en la raza negra, coincidiendo los resultados de nuestro trabajo con las mismas, la autora considera que esta diferencia se debe a las características étnicas y ambientales del grupo poblacional donde se realice el estudio.

Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CDI Oropeza Castillo. Plaza 2008.

Tabla III Distribución según los Antecedentes Patológicos Personales (APP) de HTA.

APP de HTA

No

%

Si

71

95.9

No

3

4.1

Total

74

100

Se conoce que los antecedentes patológicos personales en desarrollo de la hipertensión arterial constituyen elementos importantes a considerar en el estudio de esta entidad. (59)

La historia clínicadel paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con información provista por parientes cercanos, o por otros médicos o personal paramédico que lo hayan atendido en el pasado, pues esta enfermedad puede cursar de forma asintomática ;tanto así que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resultaría extraño que no se recolecten muchos síntomas en la historia, o que estos síntomas sean poco específicos. (60)

Como demuestra la (Tabla III) el 95.9% de los pacientes tenía conocimiento de su enfermedad.

En un estudio realizado en Tegucigalpa el 73.1 % ya tenían el diagnóstico de Hipertensión Arterial, lo que representa un alto porciento de conocimiento de la enfermedad coincidiendo con nuestra investigación. (38)

Estudios realizados en Venezuela en el estado Táchira también coinciden con los resultados de nuestro trabajo donde un 53.7 % refirieron ser hipertensos conocidos.

Un estudio realizado por C Guiguiret y coautores señaló que los factores de riesgo más frecuentes en la población estudiada fueron los antecedentes patológicos de Hipertensión Arterial para un 78%.(43)

La autora considera que su estudio esta en correspondencia con la literatura revisada donde en la mayoría de los casos se reconoce una historia anterior de hipertensión arterial, aunque la gran mayoría de los pacientes conocen de su enfermedad; pero no tienen percepción de riesgo, siendo irresponsables inconcientemente con su enfermedad y llegando en muchas ocasiones a las complicaciones que de ella se derivan.

Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CDI Oropeza Castillo. Plaza 2008.

Tabla IV. Distribución según la Antecedentes Patológicos Familiares (APF) de HTA.

APF de HTA

No

%

Si

59

79.7

No

15

20.3

Total

74

100

Múltiples observaciones clínicas corroboran la importancia del factor genético en el origen de la HTA. Se conoce que esta tiende  a surgir en familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para padecerla. Desde el punto de vista genético la HTA se considera poligénica. Un gran número de genes ha sido involucrado, especialmente los de la enzima convertidora de angiotensina ll y otros genes polimórficos del angiotensinógeno. (31, 32,40) En la actualidad se acepta que los factores genéticos influyen sobremanera en la agregación familiar de la TA, atribuyéndosele el 60% de la varianza a ellos y el 40% restante a causas medio ambientales. Investigaciones llevadas a cabo en países latinoamericanos sugieren un modelo de herencia mixta, con un componente poligénico y un gen mayor autosómico recesivo, en donde el antecedente familiar de HTA (primer grado) parece ser el más importante factor de riesgo para HTA. (61)

Con relación alos hipertensos un 79.7% (Ver Tabla IV) refirieron antecedentes patológicos familiares de HTA.

El Framingham Heart Study y NCEP, consideran la historia familiar de HTA como un factor importante y siempre debe tenerse en cuenta en la evaluación clínica. (27)

En estudios realizados en Cuba en Ciudad de la Habana se reflejó antecedentes familiares de hipertensión arterial en un 94 % como el factor de riesgo cardiovascular más frecuente y en otro, se aprecio un 72.9% con antecedentes de hipertensión. A pesar de que los antecedentes patológicos familiares de hipertensión arterial en este estudio quedaron en tercer lugar el autor considero que no fuera menos importante, pues se ha planteado que existe tendencia a la hipertensión arterial en algunas familias y así hemos visto con relativa frecuencia esta afección en varios miembros de una misma familia. Araujo, en un estudio realizado en 1999, encontró una alta prevalencia de antecedentes patológicos familiares de hipertensión arterial dentro de la población estudiada, hecho que fue significativo. (41, 42)

Estudios realizados en Venezuela también revelan un 69, 3 % de pacientes hipertensos que refieren una historia familiar de Hipertensión arterial asociados a otros factores como obesidad, consumo de bebidas alcohólicas, café y habito de fumar. (14, 34,35)

Un estudio realizado en Córdova, Argentina mostró asociación significativa entre esta entidad y los Antecedentes familiares de HTA, coincidiendo con nuestro trabajo. (62)

La autora considera que aunque este elemento, por si solo no es determinante, si crea las bases para que al interactuar con otros factores en conjunto predispongan a la aparición de hipertensión en un individuo ya susceptible de padecer la misma desde el punto de vista genético.

Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CMDI Oropeza Castillo. Plaza 2008.

Tabla V.Distribución de pacientes según factores de riesgo modificables.

Factor de riesgo

No

%

Hábito de fumar

49

66.2

Ingestión de café

63

85.1

Ingestión de alcohol

51

68.9

Obesidad

21

28.3

Hipercolesterolemia

19

25.6

Stress

61

82.4

Diabetes Mellitus

41

55.4

Se estima que el café es la segunda bebida más popular en el mundo después del agua. Con un consumo global proyectado en 117 millones de sacos (7 millones de toneladas) para el 2010, representa uno de los productos básicos de mayor importancia en el mercado internacional.(63)ha sido descrito como el “combustible intelectual del mundo contemporáneo”. (64)El café y el cerebro humano han sido definidos como “una máquina para convertir café en teoremas matemáticos”.(65)La evidencia en cuanto a café e hipertensión arterial es conflictiva. Una revisión crítica de la literatura de 2004, (66)encontró que de 18 estudios poblacionales identificados, cinco no reportaron asociación entre cafeína y presión arterial, seis reportaron una asociación positiva y siete reportaron una asociación inversa. A las dosis usuales cuando se consume café, la cafeína parece actuar principalmente como antagonista de los receptores A1 y A2A del receptor de adenosina. Este es un neuromodulador endógeno con efectos inhibitorios. Algunos efectos asociados con el consumo de cafeína incluyen estimulación del SNC, elevación aguda de la presión arterial, aumento de la tasa metabólica y diuresis.(67)

El stress, concebido como la sensación de amenaza física o psíquica experimentada por el individuo en forma aguda o sostenida, puede provocar hipertensión a través de elevaciones tensionales repetidas determinadas por la estimulación adrenérgica y liberación de hormonas vasoconstrictoras. (68)

Con referencia al consumo de alcohol, diversos estudios han referido que cuando se consume menos de una onza diaria de etanol, la TA es más baja que en los no bebedores. Cantidades mayores tienden a elevar la TA. (69)Se considera, que la ingesta excesiva de alcohol es una de las causas más fácilmente reversibles de hipertensión arterial y el 8 % de la hipertensión en los hombres puede ser debida a una ingesta excesiva del mismo. La mayoría de los trabajos publicados muestran que el aumento del riesgo de ser hipertenso se produce cuando se consume más de 30 gramos por día de alcohol puro. (70)

En el estudio de Framingham, los hombres y mujeres que bebían alcohol mostraban una menor mortalidad que los no bebedores e incluso entre los hombres existía una relación inversa entre la cantidad de alcohol ingerida y la mortalidad coronaria. (27)

Estudios recientes con monitoreo ambulatorio han mostrado un aumento importante de la TA en fumadores. Probablemente la explicación de este hecho sea que el efecto presor de la nicotina es agudo, dura poco tiempo y en los sitios donde se controla la TA se prohibe generalmente fumar.(71)

Estudios realizados en Cuba revelaron el tabaquismo en un 70% de los casos estudiados; seguidos en orden de frecuencia por el alcohol, el estrés, la diabetes mellitas y la obesidad. (10)

En el análisis de los resultados del estudio de E. Pérez Tomero (España) se

reporta que en la población hipertensa la edad mayor de 60 años con un 65 %, seguido por la Diabetes Mellitus para un 22 %, y el hábito de fumar con un 20 %, fueron los principales factores de riesgo encontrados; seguido por la hipercolesterolemia con un 73%, y la obesidad con un 54 %. (44)

En un estudio realizado en Venezuela dentro de los factores de riesgo más frecuente se encontraron, el hábito de fumar y la Diabetes, Mellitus con 29 pacientes para un 19.3 %; señalando que estos constituyen unos de los principales factores de riesgo modificables para la Hipertensión arterial y para el desarrollo posterior de enfermedad cardiaca coronaria. (45)

Como demuestra la (Tabla V) el 85.1% de los pacientes incluidos en el estudio refirieron ingerir café lo que representa un número elevado, seguido del stress, la ingestión de bebidas alcohólicas y el hábito de fumar.

El autor considera que con estos resultados se reafirma la estrecha vinculación que tiene la hipertensión arterial a los factores de riesgos modificables, que se reflejan en los resultados de la tabla, cuya variación depende de la voluntad y conciencia del ser humano lo cual garantizaría una mejor calidad de vida para el mismo.

Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CDI Oropeza Castillo. Plaza 2008.

Tabla VI.Distribución de pacientes según tratamiento antihipertensivo previo a la crisis.

Tratamiento

No

%

Farmacológico

65

87.8

No Farmacológico

3

4.10

Sin tratamiento

6

8.1

Total

74

100

En la tabla VI se observa la distribución de pacientes según el tratamiento antihipertensivo usado previo a la crisis como se puede apreciar el 8.1% de los casos no llevaban tratamiento antihipertensivo.

En un estudio realizado en Ciudad de la Habana 28 pacientes lo que representó un 25% de ese estudio no tomaban ningún tipo de medicamento antihipertensivo, cifra superior a nuestro estudio que refleja cierta contradicción según los niveles de salud alcanzado en nuestro país. (11)

De forma general se plantea que el objetivodel tratamiento antihipertensivo no es en sí mismo el descenso de las cifras de PA sino la reducción de la mortalidad y morbilidad vascular. En este sentido, el beneficio potencial del tratamiento se centra en la capacidad de reducir la probabilidadde aparición de un episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal en un individuo concreto, o en una población determinada, mediante el descenso de la presión arterial y, por tanto, de las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre el endotelio arterial y promueven su disfunción.(46)

Con relación a lo revisado en la literatura mundial se plantea que disponemos de un arsenal terapéutico muy variado para el manejo de las crisis hipertensivas y en gran medida está dirigido a lograr la vasodilatación, ya que la anormalidad primaria de estas condiciones es una elevada resistencia vascular periférica. La terapia adecuada dependerá de la forma de presentación y de la causa de la crisis hipertensiva.(47, 48)

Consideramos que el gran numero de pacientes que llevaba tratamiento farmacológico se debe a la ampliación del sistema de salud nacional venezolano donde se ha llegado a los lugares mas intrincados del país dispensarizando a un gran número de la población y controlando su enfermedad de base destacando además que la mayoría de los casos que se atienden en nuestros CMDI por lo general han sido atendidos en algún momento por nosotros.

Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CDI Oropeza Castillo. Plaza 2008.

Tabla VII. Distribución según abandono del tratamiento previo a la crisis.

Abandono

de tratamiento

No

%

Si

29

39.1

No

45

60.9

Total

74

100

En la tabla VII se observa que un 39.1% de los pacientes que acudieron al centro con crisis hipertensiva habían abandonado el tratamiento.

Marrero en su estudio realizado en el Táchira comprobó que el 20.27 de los pacientes que presentaron crisis hipertensivas habían suspendido la ingestión de fármacos antihipertensivos sin prescripción medico y sin adecuado control de la enfermedad. (35)

Un estudio que avala los resultados de este estudio fue el realizado en el Hospital Escuela, Tegucigalpa durante los años 2006 – 2007 donde se encontró que el 26, 9% de los pacientes presentaron crisis hipertensivas secundario a no tomar medicamentos antihipertensivos. (38)

La literatura internacional plantea desde un punto de vista epidemiológico, que solo se presentan crisis hipertensivas en el 1 ó 2 % del total de hipertensos, y dentro de este grupo, un gran porcentaje de las mismas se presentan en pacientes con hipertensión esencial y en general estos episodios se relacionan o bien con un abandono del tratamiento o bien con un tratamiento inefectivo, o también en pacientes con una deficiente atenciónprimaria. (49, 50, 51)

El Doctor Fidel M. Cáceres Lóriga, especialista en Medicina General Integral, y también de segundo grado en Cardiología, Investigador Auxiliar y Jefe del Departamento de Docenciay Perfeccionamiento del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Salud Pública, de Ciudad de La Habana en una entrevistapublicada a fines del año 2008 enunció como principales factores que intervienen en la génesis de las crisis hipertensivas el abandono del tratamiento o su o realización de forma inadecuada. Aquí se incluyen las transgresiones de hábitos dietéticos o alimentarios. (52)

La autora considera que a pesar de los resultados un gran porcentaje de pacientes que presentaron crisis hipertensivas, además de los factores de riesgo modificables que se expresaron anteriormente influyó también algún tipo de alteración con el tratamiento ya sea por abandono al mismo o por inadecuado cumplimiento del tratamiento prescripto por el facultativo, por razones de diversas índoles ya sean económicas o cognitiva, sin dejar de mencionar el régimen dietético del venezolano.

Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CDI Oropeza Castillo. Plaza 2008.

Tabla VIII. Distribución según forma clínica de presentación.

Forma clínica de presentación

No

%

Urgencia Hipertensiva

59

79.7

Emergencia Hipertensiva

15

20.3

Total

74

100

Como se muestra en la tabla VIII, la presentación clínica de mayor prevalencia fue la urgencia hipertensiva con un 79.7 % sobre la emergencia hipertensiva 20.03%.

Se plantea que las crisis hipertensivas son complicaciones agudas de la HTA, constituyendo auténticas urgencias médicas, que requieren atención médica inmediata; las cuales a pesar de ocupar un pequeñísimo lugar dentro de la Hipertensión, son por un lado, el peligro más inmediato para los individuos hipertensos; ya que pueden llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en órganos vitales como el corazón, riñón, sistema nervioso central o la retina, asociándose a una reducción en la esperanza de vida de 10 - 20 años y, por otro lado la prueba más sustancial de que los fármacos antihipertensivos pueden salvar la vida. (53)

En el año 2000 en Cuba en un estudio llevado a cabo en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de 128 pacientes fueron urgencias para un 67 % hecho guardando resultados similares a nuestro trabajo con nuestros resultados. (11)

La Doctora Carol Kotliar Especialista en Cardiología, Master en Hipertensión Arterial y - Jefa del Centro de Hipertensión Arterial, Servicio de cardiología, del Hospital Universitario Austral de Buenos Aires, Argentina expresó en el V Congreso virtual de Cardiología que aproximadamente el 10% de los individuos hipertensos presentará al menos en una ocasión un episodio de urgencia hipertensiva mostrándose un rango en las grandes poblaciones de 5 a 25 porciento sobre el total de las consultas referidas en un centro de emergencias. (39)

En un estudio realizado en Venezuela en el Estado Aragua en el sector Valle Lindo la presentación clínica de mayor prevalencia fue la urgencia hipertensiva con un 73.4% sobre la emergencia hipertensiva. (45)

También se coincide con lo reportado por C. Guiriguet y colaboradores en su estudio realizado en España donde reportaron que más del 68 % de los

pacientes constituyeron urgencias hipertensivas. Además en este mismo país, J. J. Cabré Vila y col. señalaron que el 70 % de los estudiados eran urgencias hipertensivas. (43, 55)

Según criterio de la autora la forma de presentación clínica más frecuente, con que llegaron los pacientes fueron las urgencias hipertensivas, pues el 95.9 % de los casos tenían diagnostico previo de su enfermedad, conociendo los síntomas que preceden la descompensación.

CONCLUSIONES

  • La Crisis Hipertensiva se presenta con mayor frecuencia en los grupos de edad por encima de 45 años, sexo masculino y color de la piel negra.
  • Predominan los antecedentes patológicos personales y familiares de HTA, así como los hábitos tóxicos y el estrés. La mayoría de los pacientes tienen indicado tratamiento farmacológico, destacando que un número considerable de ellos abandona el tratamiento previo a la crisis.
  • La forma clínica de presentación más frecuente es la Urgencia Hipertensiva.

RECOMENDACIONES

Llevar a acabo acciones educativas de promoción y prevención, en todo el sistema nacional de salud para lograr un adecuado controly seguimiento de los pacientes hipertensos para contribuir de esta forma a la disminución de las crisis hipertensivas, apoyándonos y capacitando en gran medida a todos los estudiantes de Medicina Integral Comunitaria, Promotores de Salud, Líderes Comunitarios, profesores de Barrio Adentro Deportivo entre otros, que muestren disposición para ello.

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