COMPATIBILIDAD SANGUÍNEA

La limitación más importante que se presenta a la hora de realizar una transfusión sanguínea es la existencia de distintos grupos sanguíneos entre los individuos.

Cada grupo sanguíneo viene determinado por un determinado antígeno (que generalmente da nombre al grupo) en la membrana de los eritrocitos. Si un individuo desarrolla inmunoglobulinas contra los antígenos (o isoantígenos) eritrocitarios de otro de su misma especie, éstos se denominan aloanticuerpos. Éstos aloanticuerpos pueden aparecer de forma natural en el animal independientemente de que haya habido una sensibilización previa.

Por este mecanismo se explican muchas de las reacciones inmunológicas provocadas por la incompatibilidad de las sangres implicadas en una transfusión.

GRUPOS SANGUÍNEOS DEL PERRO

Existen en la especie canina al menos 12 sistemas de grupos sanguíneos. De entre ellos el grupo DEA (Dog Erythrocite Antygen) 1, actualmente conocido como grupo A, es el más antigénico y por tanto el más importante desde el punto de vista transfusional. Además dentro de este sistema hay tres antígenos muy parecidos (DEA 1.1, 1.2, 1.3 o bien Aa1, Aa2 y Aa3), siendo el primero el más importante. Si no posee ninguno de los tres el perro es A negativo.

Se considera donante universal al A1 negativo. También lo son los DEA-4 positivos ya que este antígeno se presenta en el 98% de los perros.

Al no poseer los perros aloanticuerpos naturales contra el sistema de grupo sanguíneo más inmunógeno, sistema A, la primera transfusión siempre se considera compatible.

Se debe tener siempre presente que los perros que no han sido expuestos a transfusiones previas, no suelen tener aloanticuerpos frente a la prueba de cruzamiento, siendo la misma siempre negativa. Cuando se le hace esta primera transfusión, en los días sucesivos aparecen aloanticuerpos frente a los antígenos extraños si las sangres son incompatibles, desarrollándose una reacción transfusional intensa si se le transfunden nuevos eritrocitos que expresen dichos antígenos.

Si se necesita hacer otra segunda transfusión, la sangre del primer donante no es válida, comprobándose mediante una nueva prueba de cruzamiento.

GRUPOS SANGUÍNEOS EN GATO

Los gatos tienen un único sistema de grupos sanguíneos con dos alelos A y B, en el que domina el A y que expresan tres fenotipos A, el predominante, B y AB, muy extraño de encontrar.

Según estudios en diversos países los fenotipos varían su predominio por ejemplo en EE.UU. el 98% de los gatos son A, mientras que el B sólo aparece un 1.90% de las ocasiones, mientras que suiza apenas se llega al 0.4% de este fenotipo, 3n Inglaterra hay un 3%, en Tokio un 10%, un 15% en Francia e incluso un 26% en Australia.

También la raza estudiada es un punto a tener en cuenta en el predominio de los fenotipos pues por ejemplo en siamés es casi imposible encontrar un tipo B, mientras que en la raza Devon Rex se encuentra en alrededor de un 50% de la población felina.

La baja frecuencia de la expresión AB no tiene base conocida, existiendo varias hipótesis. Una de las posibles ideas barajadas es la existencia de un tercer alelo que provoque la codominancia entre los alelos A y B, o que codifique una enzima bifuncional capaz de sintetizar tanto A como B.

Otro estudio indica que los individuos AB provienen de gatos heterocigotos o del cruce A B x BB lo que produciría individuos quimeras con eritrocitos que expresen el antígeno A y otros el B.

Antes de realizar una transfusión sanguínea se deben realizar pruebas de compatibilidad.

En el caso de los gatos con más de 3 meses poseen normalmente anticuerpos naturales contra antígenos eritrocitarios ausentes en sus hematíes, por ello es necesario realizar siempre transfusiones entre individuos del mismo grupo sanguíneo, pues no existen donantes universales.

Si la transfusión es entre animales compatibles los hematíes duran alrededor de 33 días, en cambio si a un gato A se le transfunde sangre de un B la vida media del eritrocito se reducirá a 2.1 días debido a la fagocitosis extravascular de los hematíes. El animal en dicho caso sufrirá malestar, taquicardia y taquipnea.

Si es un gato B el que recibe hematíes tipo A la supervivencia del eritrocito se reduce a 1.3 horas a demás de cursarse una respuesta inmediata con hemólisis intravascular aguda, aparición de hipotensión, choque, hemoglobinemia y hemogloninuria.

REACCIONES TRANSFUSIONALES

Para evitar una reacción del sistema inmunológico al realizar una transfusión de sangre o derivados, tendremos que encargarnos de que los donantes sean individuos completamente sanos y que guarden el mayor grado de compatibilidad con el paciente a tratar. Ni que decir tiene que la técnica de extracción-infusión debe se llevada a cabo con minucioso cuidado y precaución para evitar cualquier reacción.

REACCIONES INMUNOLÓGICAS

En la reacción inmunológica puede intervenir tanto el sistema inmune del individuo que recibe la sangre como los componentes defensivos que se encuentran en la unidad transfundida.

Las alteraciones que vamos a encontrar como consecuencia de una transfusión sanguínea podemos encuadrarlas en tres tipos generales: hemólisis, fiebre y anafilaxia.

HEMÓLISIS

Éstas reacciones se producen cuando los grupos sanguíneos enfrentados son incompatibles, cuando hay aloanticuerpos presentes en el organismo del animal trasfundido, o cuando ha habido algún tipo de accidente en la manipulación de la sangre.

Un aloanticuerpo se define como aquel que reacciona ante un aloantígeno o isoantígeno. Esto es, contra un antígeno que suele estar presente en los miembros de una misma especie.

Según el momento en que se observen los síntomas, las reacciones hemolíticas se clasifican como agudas o retardadas.

La reacción hemolítica aguda se produce, pocos minutos después del tratamiento, cuando hay una incompatibilidad entre glóbulos rojos y cursa con los siguientes síntomas:

- Fiebre - Disnea

- Taquicardia - Hemoglobinuria

- Escalofríos - Presión arterial inestable y shock

En la reacción retardada los síntomas no se observan hasta una o dos semanas después. En este caso los anticuerpos se desarrollaron como consecuencia de una transfusión anterior. Al momento de la nueva, el título en anticuerpos es todavía bajo y la hemólisis no se hace aparente.

Puede producirse también un efecto de destrucción de las plaquetas que se manifiesta como hematomas en la piel.

Otro síndrome hemolítico ocasionado por una infusión de sangre es el conocido como Rechazo Injerto Huésped (ERIH) descrito en la especie humana. Se produce en estados de inmunodepresión cuando las células inmunitarias de la sangre donada reaccionan contra el paciente, causándole erupción cutánea, diarrea y hepatitis.

Un caso de incompatibilidades sanguíneas común en caballos es la Isoeritrólisis Neonatal. Afecta al potro recién nacido, debido a un fenómeno de isoinmunización de la madre, que produce isoanticuerpos contra los eritrocitos del feto durante la preñez. Al ingerir el calostro, el potrillo desarrolla un cuadro clínico grave y a menudo fatal, con hemólisis e ictericia.

GRUPOS DE RIESGO DE ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI)

Antes de llevar a cabo la transfusión, se deben tener en cuenta una serie de antecedentes en el paciente para establecer el riesgo a provocarle la reacción hemolítica.

En el grupo de riesgo bajo se consideran a aquellos que han recibido menos de diez transfusiones y las hembras cuya descendencia no ha mostrado síntomas de padecer la enfermedad.

El grupo de riesgo medio lo integran pacientes que han recibido más de diez transfusiones, los que tienen antecedentes de reacción febril y hembras con descendencia enferma.

Por último, el riesgo más alto lo presentan individuos que han sufrido reacciones hemolíticas anteriormente y hembras con antecedentes de incompatibilidad fetomaterna.

FIEBRE

Este mecanismo puede desencadenarse en dos casos.

ANAFILAXIA

Se manifiesta a los pocos segundos y se explica como una reacción del sistema complemento. Los síntomas pueden resumirse en:

- Hipotensión y bradicardia

- Hipoapnea, apnea

- Micción, defecación, vómitos

- Signos neurológicos: letargia, decúbito lateral, convulsiones, nistagmo.

En raras ocasiones se produce la muerte.

La urticaria aparece cuando el paciente es alérgico a alguna proteína de la sangre del paciente. Cursa con los síntomas típicos (ronchas, disnea, angioedema).

REACCIONES NO MEDIADAS INMUNOLOGICAMENTE

Hay varias posibles reacciones adversas de este tipo, aunque la mayoría de son muy raras, no obstante hemos de tener especialmente cuidado a la hora de realizar la transfusión pues en más de una ocasión estas se deben a la incorrecta manipulación del instrumental al realizar la transfusión sanguínea.

Para que su estudio resulte más fácil y de modo subjetivo dividiremos estas reacciones en dos grandes grupos:

a) factores asociados a la transfusión masiva.

b) transmisión de agentes infecciosos.

FACTORES ASOCIADOS A LA TRASFUSIÓN MASIVA

A menudo las reacciones transfusionales son provocadas por una causa subyacente y las consecuencias de una hemorragia que traerán más complicaciones que la transfusión en si.

La transfusión masiva o de grandes volúmenes es el reemplazo de una pérdida sanguínea equivalente o mayor que el volumen sanguíneo total del paciente con sangre almacenada en menos de 24 horas.

Por lo general estas transfusiones son el resultado de una hemorragia aguda en pacientes obstétricas, pacientes quirúrgicos y traumatizados.

El manejo de este tipo de hemorragia hipovolémica es restaurar el volumen sanguíneo lo más rápidamente para mantener la perfusión tisular y la oxigenación; para ello se le infunde al paciente grandes volúmenes de fluidos y sangre hasta controlar la hemorragia.

La morbilidad y mortalidad suele ser alta debido al trauma inicial y el daño a tejidos y órganos secundario a la hemorragia. También la administración de grandes volúmenes de fluidos endovenoso puede dar problemas.

Enumeraremos algunos de los problemas que podemos encontrar unidos a este tipo de transfusión, no obstante, también podemos encontrarlos en otro tipo de transfusiones no masivas.

1.-Acidosis: durante el almacenamiento de la sangre los glóbulos rojos debido a su metabolismo producen ácidos que reducen el ph.

Manejo: en condiciones normales el cuerpo puede neutralizar esta disminución, o sino se suministrará un agente alcalinizante como el bicarbonato.

2.-Hipercalcemia: en el almacenamiento sanguíneo suele aumentar la concentración de potasio extracelular, normalmente esto no tiene significado clínico excepto en casos de neonatos.

Manejo: preventivo, usar sangre lo más fresca posible, de máximo 7 días de extracción.

3.-Toxicidad por citrato o hipocalcemia: es muy raro que ocurra. El citrato se une al calcio, el cual reduce el nivel corporal de calcio iónico. La hipocalcemia en combinación con la hipotermia y la acidosis puede causar una reducción en el rendimiento cardíaco, bradicardia y otra disrítmias.

La bajada del calcio en sangre produce inicialmente hormigueo en labios y patas.

Manejo: el uso profiláctico de sales de calcio, como el cloruro de calcio debe ser considerado si hay evidencia clínica o bioquímica de calcio iónico reducido; aunque estas actividades no son recomendadas a no ser que el caso lo indique.

4.-Deplección de fibrinógeno y factores de coagulación: si el plasma no se encuentra en buenas condiciones de almacenamiento, 25º, empieza progresivamente a perder factores de coagulación, en especial los factores V y VIII, al tiempo que se reduce. Además se producirá la dilución de factores de coagulación y de plaquetas por tanto de la administración de grandes volúmenes de fluidos de reemplazo.

Manejo: si hay una prolongación del tiempo de protrombina (TP o INR) se administrará plasma fresco congelado.

Si el TTPA también se alarga se recomienda el uso de factor VIII/fibrinógeno además del plasma fresco congelado. Si ninguno está disponible se debe administrar las unidades necesarias de crioprecipitado compatible, el cual tiene factor VIII y fibrinógeno.

5.-Deplección de plaquetas: la función plaquetaria se pierde rápidamente, siendo casi inexistente a las 48 horas del almacenamiento de la sangre.

Manejo: administración de concentrado plaquetario siempre que el paciente muestre signos clínicos de sangrado microvascular, como pueden ser sangramiento y rezumamiento de membranas mucosas, heridas, superficies dañadas y sitios de inserción de catéteres. También se usan en el caso de que el recuento plaquetario del paciente haya decaído. Aún así el uso de concentrados plaquetarios profilácticos no es recomendado en pacientes al que se les han transfundido grandes volúmenes de sangre

6.-Coagulación intravascular diseminada (CID): supone la activación de los sistemas de coagulación y fibrinoide, cuyo resultado es el consumo de factores de coagulación y plaquetas; se puede dar en el caso de una transfusión masiva aunque suele estar más relacionada con la condición subyacente para transfusiones como son el shock hipovolémico, trauma o complicaciones obstétricas más que la transfusión en si misma.

Manejo: tratar la causa subyacente y corregir los problemas de coagulación cuando aparezcan.

7.-Hipotermia: cuando se administran fluidos directamente del refrigerador se puede reducir significativamente la temperatura corporal que traen consigo efectos indeseados.

Manejo: calentar la sangre y los fluidos intravenosos durante las transfusiones.

8.-Reducción del 2,3 difosfoglicerato: esta molécula facilita la liberación de oxígeno de la hemoglobina a los tejidos, si disminuye podremos tener problemas.

Manejo: administrar a la sangre almacenada soluciones aditivas anticoagulantes.

9.-Microagregados: los leucocitos y plaquetas pueden agregarse juntos en la sangre totalmente almacenada. Durante la transfusión estos microagregados pueden embolizar le pulmón y su presencia ha sido involucrada con el desarrollo del síndrome de distress respiratorio del adulto.

Manejo: utilización de filtros para remover los microagregados. El uso de concentrados de glóbulos rojos sin placa leucoplaquetaria disminuye la posibilidad de sufrir el síndrome.

10.-Exceso de hierro o hemosiderosis: carga excesiva de hierro en los tejidos del cuerpo como el hígado, corazón y glándula tiroides.

Manejo: utilización de quelantes para remover el exceso de hierro del cuerpo.

11.-Sobrecarga hídrica: si el paciente recibe más líquidos de las que puede tolerar su cuerpo estos se localizarán en pulmones produciendo tos y dificultad para respirar, se puede llegar al extremo en que se produzca una insuficiencia cardiaca con signos como vómitos, taquicardia, disnea y cianosis.

Manejo: la prevención de no infiltrar demasiado volumen.

TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS

La transfusión de sangre contaminada por gérmenes produce choques endotóxicos.

Los agentes causantes pueden ser tanto:

-bacterias

-virus

-parásitos

BIBLIOGRAFÍA

• Centro Veterinario JG Mutxamel-Alicante-Spain www.vetjg.com

• “Transfusión sanguínea”, Rachid Dip; Myriam Rojas. Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad Pedro de Valdivia

• www.medlineplus.gov

• www.cnts.salud.gob.mx

• www.rincondelvago.com

• www.unileon.es/dp/dmv

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