Columna vertebral

Medicina. Biomecánica. Huesos. Tórax. Articulaciones. Movimientos. Músculos. Posteriores. Anteriores. Músculos del abdomen. Sacroespinal. Cuadrado lumbar. Esplenio. Esternocleidomastoideo. Deformaciones. Cifosis. Escoliosis. Lordosis

  • Enviado por: Mela
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COLUMNA VERTEBRAL

HUESOS

La estructura ósea intrincada y compleja de la columna vertebral está formada por veinticuatro vértebras articuladas y nueve fusionadas en una sola. La columna se divide en siete vértebras cervicales (cuello), 12 vértebras dorsales (tórax) y cinco vértebras lumbares (zona inferior de la espalda). El sacro (cintura pélvica posterior) y el coxis (parte final de la columna) están formados por cuatro y cinco vértebras fusionadas, respectivamente. Las primeras dos vértebras cervicales son únicas porque sus formas permiten amplios movimientos rotatorios de la cabeza, tanto hacia los lados como hacia delante y hacia atrás. Las curvas de la columna nos permiten absorber golpes y choques.

Los huesos en cada región de la columna vertebral tienen diferentes tamaños y formas para permitir diversas funciones. Las vértebras aumentan de tamaño desde la región cervical a la lumbar como consecuencia principalmente de que deben soportar más peso en la parte inferior de la espalda que en el cuello. Las vértebras desde C2 a L5 poseen una arquitectura similar: presentan un bloque óseo en la parte anterior conocido con el nombre de cuerpo vertebral, el conducto vertebral o raquídeo en la parte central por el que pasa la médula espinal, una apófisis transversa que se proyecta lateralmente hacia fuera en cada lado, y una apófisis espinosa que se proyecta posteriormente y que es muy fácil de palpar. (Fig. 1.1)

'Columna vertebral'

Fig.1.1. Estructura de la columna vertebral

TÓRAX

La base esquelética del tórax está formada por doce pares de costillas. Siete pares son costillas reales en el sentido de que se unen directamente al esternón. Cinco pares se consideran falsas costillas; tres pares de éstas se sujetan indirectamente al esternón y los otros dos pares son costillas flotantes porque sus extremos son libres. El manubrio, el cuerpo del esternón y la apófisis xifoides son el resto de huesos del tórax. Todas las costillas se unen por la parte posterior a las vértebras torácicas o dorsales.

ARTICULACIONES

Salvo para la unión articular formada por el atlas y axis (las dos primeras vértebras cervicales), no existe una amplia gama de posibles movimientos entre dos vértebras cualesquiera. El efecto acumulativo de combinar el movimiento de varias vértebras adyacentes permite un número sustancial de movimientos dentro de una cierta área.

La mayoría de rotaciones dentro de la región cervical se producen en la unión articular entre el atlas y el axis, que se clasifican dentro del tipo pivote. El resto de articulaciones vertebrales pertenecen a la articulación artrodial o ligamentosa como consecuencia de sus limitados movimientos ligamentosos.

La mayoría de movimientos de la columna vertebral se producen en las regiones cervical y lumbar.

La región cervical puede flexionarse 45 grados y extenderse otros tantos. El área cervical se flexiona lateralmente 45 grados y puede rotar aproximadamente 60 grados. La región lumbar, contando muchos de los movimientos del tronco, se flexiona aproximadamente 80 grados y se extiende de 20 a 30 grados. La flexión lumbar lateral hacia cada lado se produce normalmente dentro de los 35 grados y aproximadamente 45 grados son los que se producen en una rotación hacia la izquierda y hacia la derecha.

MOVIMIENTOS

  • Flexión de la columna vertebral: movimiento anterior de la columna vertebral; en la región lumbar el tórax se mueve hacia la pelvis.

  • Extensión de la columna vertebral: regreso de la flexión o movimiento posterior de la columna vertebral; en la región cervical la cabeza se separa del tórax, mientras que en la región lumbar, el tórax se separa de la pelvis.

  • Flexión o inclinación lateral (izquierda o derecha): algunas veces ha recibido el nombre de flexión hacia un lado; la cabeza se mueve lateralmente hacia los hombros y el tórax se mueve lateralmente hacia la pelvis.

  • Rotación de la columna vertebral (izquierda o derecha): movimiento rotatorio de la columna vertebral dentro de un plano horizontal; la barbilla rota desde una posición neutra hacia los hombros, mientras que el tórax rota hacia un costado.

  • Reducción: movimiento de retorno desde la flexión lateral a una posición neutra.

MÚSCULOS

Unos pocos grandes músculos y numerosos pequeños músculos se encuentran en esta área. El músculo más grande es el erector de la columna (sacroespinal), que se extiende en cada lado de la columna vertebral desde la región pélvica hasta el cráneo. Se divide en tres músculos: el semiespinoso, el dorsal largo y el iliocostal. Desde el borde medial al lateral, presenta uniones con las regiones lumbar, torácica y cervical. Así, el grupo erector de la columna está formado por nueve músculos.

Numerosos pequeños músculos se encuentran en toda la columna vertebral. La mayoría tienen su origen en una vértebra y la inserción en la siguiente. Son importantes en el funcionamiento de la columna vertebral, pero el conocimiento de estos músculos tiene un valor limitado para muchas personas que utilicen este texto.

Músculos posteriores (Fig. 1.2)

  • Erector de la columna (sacroespinal).

  • Semiespinoso ! dorso, cuello, cabeza.

  • Dorsal largo ! dorso, cuello, cabeza.

  • Iliocostal ! lumbar, dorso, cuello.

  • Esplenio ! cabeza y cuello.

  • Cuadrado lumbar.

  • Rotadores ! columna vertebral.

  • Multífido ! columna vertebral.

  • Suboccipital.

  • Serrato ! superior.

  • Serrato ! inferior.

  • Interespinoso ! columna vertebral.

  • Intertransverso ! columna vertebral.

'Columna vertebral'

Fig. 1.2 Músculos posteriores que ayudan al movimiento de la columna vertebral

Músculos anteriores

Algunos músculos anteriores son diferentes de otros músculos que hemos estudiado. No presentan uniones de un hueso a otro hueso, sino que se unen en aponeurosis (fascias) alrededor del área del recto anterior del abdomen. Entre estos músculos se encuentran el oblicuo externo del abdomen, el oblicuo interno del abdomen y el transverso del abdomen.(Fig. 1.3)

  • Recto anterior del abdomen.

  • Oblicuo externo (oblicuo abdominal externo)

  • Oblicuo interno (oblicuo abdominal interno)

  • Transverso del abdomen.

  • Intercostales -el externo e interno- de una costilla a otra.

  • Escalenos.

  • Diafragma.

'Columna vertebral'

Fig. 1.3 Músculos anteriores que ayudan al movimiento de la columna vertebral

Músculo recto anterior del abdomen

Origen

Cresta del pubis.

Inserción

Cartílago de la quinta, sexta y sétima costillas y la apófisis xifoides.

Acción

Ambos lados: flexión lumbar.

Lado derecho: flexión lateral hacia la derecha.

Lado izquierdo: flexión lateral hacia la izquierda.

Palpación

Superficie anteromedial del abdomen, entre la caja torácica y el pubis.

Inervación

Nervios intercostales (T7-T12)

Aplicación funcional

El músculo recto anterior del abdomen controla la inclinación de la pelvis y la consiguiente curvatura de la parte inferior de la columna sujetando la pelvis hacia arriba y hacia delante, extiende la parte inferior de la espalda llevando una dirección anterosuperior la pelvis, no sólo provoca que la acción del erector de la columna, como extensor de la columna, sea más efectiva, sino que también ayuda a los flexores de la cadera (en particular al músculo psoas iliaco) en la acción de elevar las piernas.

Músculo oblicuo externo del abdomen

Origen

Borde de las ocho costillas inferiores de la zona del tórax que se incustra en el músculo serrato anterior.

Inserción

Mitad anterior de la cresta del ilion, ligamento inguinal, cresta del pubis y fascia del músculo recto anterior del abdomen en su parte anteroinferior.

Acción

Ambos lados: flexión del tronco.

Lado derecho: inclinación lateral hacia la derecha y rotación hacia la izquierda.

Lado izquierdo: inclinación lateral hacia la izquierda y rotación hacia la derecha.

Palpación

Zona lateral del abdomen, o derecha o izquierda.

Inervación

Nervios intercostales (T8-T12), nervio iliohipogástrico (T12, L1) y nervio ilionguinal (L1).

Aplicación funcional

Trabajando en cada lado del abdomen, el oblicuo externo del abdomen ayuda en la rotación del tronco cuando trabaja uno en independencia del otro.

Cuando trabajan conjuntamente, auxilian el recto anterior del abdomen en sus acciones, que ya hemos descrito. El oblicuo externo izquierdo del abdomen se contrae fuertemente durante las flexiones de tronco cuando el tronco rota hacia la derecha (cuando tocamos con el codo izquierdo la rodilla derecha). La rotación hacia la izquierda hace que entre en funcionamiento el oblicuo externo derecho.

Músculo oblicuo interno del abdomen

Origen

Mitad superior del ligamento inguinal, dos tercios anteriores de la cresta del ilion y fascia lumbar.

Inserción

Cartílagos costales de la octava, novena y décima costilla y línea alba.

Acción

Ambos lados: flexión del tronco.

Lado derecho: inclinación lateral y rotación hacia la derecha.

Lado izquierdo inclinación lateral y rotación hacia la izquierda.

Palpación

Se palpa sobre el lado lateral del abdomen cuando el oblicuo externo está relajado.

Inervación

Nervios intercostales (T8-T12), nervio iliohipogástrico (T12,L1) y nervio ilionguinal (L1).

Aplicación funcional

Los músculos oblicuos internos del abdomen discurren en diagonal en la dirección opuesta a los oblicuos externos. El oblicuo interno izquierdo permite rotar hacia la izquierda mientras que el oblicuo interno derecho permite la misma acción hacia la derecha.

Al tocar con el codo izquierdo la rodilla derechas en las abdominales, los músculos oblicuo externo izquierdo y oblicuo interno derecho rotan al mismo tiempo, ayudando al recto interior del abdomen a flexionar el tronco para concluir el posible movimiento. En los movimientos de rotación, los oblicuos internos y externos de los lados contrarios siempre trabajan juntos.

Músculo transverso del abdomen

Origen

Tercio externo del ligamento inguinal.

Borde interno de la cresta iliaca.

Superficie interna del cartílago de las seis costillas inferiores.

Fascia lumbar.

Inserción

Cresta del pubis y línea iliopectínea.

Aponeurosis abdominal en la línea alba.

Acción

Espiración forzada estirando la pared abdominal interior.

Palpación

No puede ser palpado.

Inervación

Nervios intercostales (T7-T12), nervio iliohipogástrico (T12,L1) y nervio ilioinguinal (L1).

Aplicación funcional

El músculo transverso del abdomen es el responsable de la respiración y es eficaz junto con el recto anterior, el oblicuo externo y el oblicuo interno del abdomen, para ayudar en la sujeción del abdomen.

Músculo erector de la columna (sacroespinal)

Iliocostal

Estrato lateral

Dorsal largo

Estrato intermedio

Semiespinoso

Estrato medio

Origen

Iliocostal: aponeurosis torácica-lumbar del sacro, zona posterior de las costillas.

Dorsal largo: aponeurosis toracolumbar del sacro, apófisis transversa de las regiones torácica y lumbar.

Semiespinoso: septum nuchae (ligamento cervical), apófisis espinosas de las regiones cervical y torácica

Inserción

Iliocostal: zona posterior de las costillas, apófisis transversas de la región cervical.

Dorsal largo: apófisis transversas de las regiones cervical y torácica, apófisis mastoides.

Semiespinoso: apófisis espinosas de las regiones cervical y torácica, hueso occipital.

Acción

Extensión y flexión lateral de la columna vertebral.

Palpación

Superficie interior de la región lumbar sobre cada lado de la columna.

Inervación

Ramas posteriores de los nervios espinales.

Aplicación funcional

El erector de la columna trabaja mejor cuando la pelvis se mantiene hacia arriba y hacia la parte frontal, y entonces se lleva algo hacia abajo en la espalda. Esto baja del origen del músculo y consigue que sea más eficaz en la acción de estabilizar la columna vertebral. Cuando la columna se mantiene recta, las costillas se elevan, el tórax se fija a lo alto y, en consecuencia, consigue que los músculos abdominales sean más eficaces en la sujeción de la pelvis hacia arriba y hacia la parte frontal, así como en mantener plana la pared abdominal.

Músculo cuadrado lumbar

Origen

Labio posterointerno de la cresta iliaca.

Inserción

Apófisis transversa de las cuatro vértebras lumbares superiores y borde inferior de la duodécima costilla.

Acción

Flexión lateral hacia el lado donde se encuentra.

Estabiliza la pelvis y la región lumbar de la columna vertebral.

Palpación

Con propósitos prácticos, es imposible palparlo, excepto en un área extremadamente delgada.

Inervación

Ramas de los nervios T12 y L1.

Aplicación funcional

El cuadrado lumbar es un músculo importante en la acción de flexión lumbar lateral, así como en la elevación de la pelvis sobre el mismo costado en una posición erecta. Los movimientos contra una resistencia de rotación del tronco y de flexión lateral son buenos ejercicios para el desarrollo de este músculo.

Músculo esplenio (cuello, cabeza)

Origen

Esplenio de cuello : apófisis espinosas de la tercera ala sexta vértebras dorsales .

Esplenio de la cabeza : mitad inferior del septum nuchae (ligamento cervical) ,apófisis espinosas de la séptima vértebra cervical y tres o cuatro vértebras dorsales superiores .

Inserción

Esplenio del cuello: apófisis transversales de las tres primeras vértebras cervicales.

Esplenio de la cabeza: apófisis mastoides y hueso occipital.

Acción

Ambos lados: extensión de la cabeza y del cuello.

Lado derecho: rotación e inclinación hacia la derecha.

Lado izquierdo: rotación e inclinación hacia la izquierda.

Palpación

No se puede palpar.

Inervación

Ramas posterolaterales de los nervios cervicales desde el cuarto hasta el octavo (C4-C8).

Aplicación funcional

Cualquier movimiento de extensión de la cabeza y del cuello, especialmente si es una extensión y una rotación, hará que este músculo entre en funcionamiento, conjuntamente con el erector de la columna y las fibras ascendentes del trapecio. El tono del músculo esplenio tiende a sujetar la cabeza y el cuello en una posición adecuada.

Músculo esternocleidomastoideo

Origen

Manubrio del esternón.

Zona medial de la clavícula.

Inserción

Apófisis mastoides.

Acción

Ambos lados: flexión cervical.

Lado derecho: rotación hacia la izquierda e inclinación hacia la derecha.

Lado izquierdo: rotación hacia la derecha e inclinación hacia la izquierda.

Palpación

Zona anterolateral del cuello, en diagonal desde el origen y la inserción.

Inervación

Nervio espinal accesorio (Cr11, C2-C3).

Aplicación funcional

El músculo esternocleidomastoideo es el principal responsable de la flexión y la rotación de la cabeza y el cuello. Un costado de este músculo puede ser visualizado y palpado con facilidad cuando rotamos la cabeza hacia el lado opuesto.

Deformidades de la columna:

cifosis, escoliosis y lordosis.

  • Cifosis:

  • Es una flexión exagerada de la columna hacia delante. La columna torácica presenta una flexión hacia delante normal de hasta 40º, por lo que en estos casos la cifosis es normal o fisiológica. Una columna vertebral normal observada desde atrás se ve derecha. Sin embargo, una columna vertebral afectada por cifosis presenta cierta curvatura hacia delante (mas de 40º) en las vértebras de la parte superior de la espalda, semejante a una "joroba".La cifosis puede coexistir con escoliosis, lo que se denomina cifoescoliosis.(Fig. 1.4)

    La cifosis es un tipo de deformidad de la columna vertebral y no debe confundirse con una mala postura y es mas frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

    'Columna vertebral'

    Fig. 1.4. Comparación de una columna normal y una columna con cifosis.

    Causas de la cifosis:

    La cifosis puede ser congénita (es decir, presentarse desde el nacimiento) o puede deberse a trastornos adquiridos, entre ellos:

    • Osteocondrosis juvenil (enfermedad de Scheuermann): Los platillos vertebrales de las vértebras torácicas de los adolescentes se lesionan, con lo que se produce un acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales y aparecen los hombros redondos que los padres suelen atribuirle a una mala postura por pereza. Los pacientes suelen quejarse de dolor lumbar debido a la lordosis lumbar compensadora. Las causas aún se desconocen y su frecuencia es mayor entre los hombres.

    • Infecciones: es la causa más habitual de la cifosis patológica en los países desarrollados, como destrucción tuberculosa de una o más vértebras torácicas adyacentes. La deformidad presenta una angulación pronunciada (giba) y produce compresión de la médula espinal y parálisis.

    • Lesión de la médula espinal: es una de las causas mas frecuentes de cifosis, dado que la lesión se debe en muchos casos al aplastamiento de uno o varios cuerpos vertebrales y se asocia con parálisis por lesión directa de la médula espinal a nivel del aplastamiento.

    • Osteogénesis imperfecta: trastorno que se caracteriza por la fractura de los huesos al aplicarles una fuerza mínima. La pérdida de contenido mineral del hueso debilita los cuerpos vertebrales hasta producir un colapso por acuñamiento, debido al esfuerzo fisiológico que supone las actividades cotidianas. El dolor que aparece en estas circunstancias es intenso y muy difícil de controlar.

    • Anomalías congénitas: Suelen localizarse en el plano sagital, pero también puede producir cifosis progresiva y grave, con posibilidad de parálisis si ni se pone remedio.

    • Enfermedades reumáticas: la enfermedad reumática de la columna vertebral, representada por la espondilitis anquilosante, puede producir cifosis con incapacidad de mirar hacia delante en los adultos jóvenes.

    • Cambios degenerativos: los cambios degenerativos por envejecimiento de los discos de la columna cervical y lumbar se asocian con frecuencia con cifosis relativa ( pérdida de lordosis) en estas regiones, produciendo la pérdida de altura característica de la ancianidad.

    Síntomas:

    A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la cifosis. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir: 

    • diferencia en la altura de los hombros

    • la cabeza está inclinada hacia delante en relación con el resto del cuerpo

    • diferencia en la altura o la posición de la escápula

    • cuando el niño se inclina hacia delante, la altura de la parte superior de la espalda es más alta de lo normal

    • tensión de los músculos isquiotibiales (cara posterior del muslo)

    Por lo general, la cifosis no se asocia con el dolor de espalda, el dolor de piernas ni cambios en los hábitos de evacuación intestinal y de la vejiga.

  • Escoliosis:

  • La Escoliosis es una deformidad de la columna vertebral, la cual según el grado de desviación o curvatura produce asimetría torácica (Figura 1.5).

    'Columna vertebral'

    Fig. 1.5. Comparación de una columna normal y una columna con escoliosis.

    La Escoliosis es un trastorno que hace que su columna vertebral se curve hacia los lados. Usualmente, no produce dolor. Si junto a la escoliosis se presenta algún dolor en la espalda, quiere decir que también hay una enfermedad en la columna o en los nervios. La Escoliosis generalmente comienza, cuando el niño está entre los 8 y los 10 años de edad, pero sólo es notoria cuando llega a la adolescencia. Es más común en las niñas adolescentes.

    Causas de la escoliosis:

    Existen diferentes tipos de escoliosis que se clasifican según la causa y cada tipo requiere un programa terapéutico diferente:

    • Idiopática: causa no conocida. Es el diagnóstico más frecuente y es más habitual en las niñas mujeres produciendo una curva torácica hacia la derecha con una giba costal en el lado derecho. La columna parece completamente normal al nacer pero se deforma en los años de la adolescencia al producirse un crecimiento rápido por razones poco conocidas. A pesar del término “idiopática” sabemos que este tipo de escoliosis presenta una concentración familiar, por lo que cabe suponer que existe una influencia genética de importancia variable.

    • Congénita: la columna vertebral se va deformando desde que se inicia el desarrollo fetal, ya sea por un fallo en la formación simétrica de las vértebras o en la separación completa de las vértebras en unidades independientes. Cuando se combinan ambos tipos de fallos, se produce la deformidad más grave. Este tipo de escoliosis tiene tendencia a progresar desde el nacimiento.

    • Neuromuscular (“paralítica”): la columna vertebral puede ser normal al nacer, pero uno de los numerosos trastornos paralizantes afecta los músculos estabilizadores de la columna vertebral, apareciendo la escoliosis. Estos trastornos paralizantes son las lesiones de la médula espinal como la parálisis cerebral, la poliomielitis, la mielitis transversa y las distrofias musculares. La parálisis de la mielodisplacia (espina bífida) puede estar presente al nacer y la escoliosis puede ser mixta debido a la presencia y a las anomalías congénitas.

    • Otras causas: conformar un grupo heterogéneo de causas más raras, como la escoliosis secundaria a tumores vertebrales, los esguinces agudos, el prolapso discal, la espondilosis lumbar avanzada y muy infrecuente, la histeria.

    Síntomas:

    • Curvatura anormal de la columna hacia un lado (lateral).

    • Hombros y cadera no alineados.

    • Curva compensatoria.

    • Dolor de espalda o dolor en la parte baja de la espalda.

    • Fatiga.

    • Falta de aliento.

    Debilidad muscular (disminución de la fuerza muscular, a pesar del ejercicio) en la espalda.

  • Lordosis:

  • La lordosis es lo contrario a la cifosis. Se trata de una flexión de la columna hacia atrás, que puede corresponder a la postura normal en la columna cervical y lumbar para compensar la cifosis torácica, pero que también puede tratarse de una situación anormal cuando es muy pronunciada. También puede aparecer en la columna lumbar como compensación de la cifosis patológica en la columna torácica. La escoliosis idiopática suele acompañar una lordosis relativa de la columna torácica (pérdida de la cifosis fisiológica). (Fig 1.6)

    La columna vertebral tiene tres tipos de curvas:

    • cifótica: que se refiere a la curva hacia afuera de la columna dorsal (al nivel de las costillas)

    • lordótica: que se refiere a la curva hacia adentro de la parte lumbar de la columna (localizada exactamente por encima de los glúteos)

    • escoliótica: que se refiere a la curvatura hacia los lados de la columna, la cual es siempre anormal.

    Es normal que se presente un pequeño grado de curvatura cifótica y lordótica. La exageración de la curvatura cifótica se describe como hombros circulares o curvados y el término médico es enfermedad de Scheuermann. La exageración de la curvatura lordótica se denomina, a menudo, con el término médico lordosis. Esta curvatura hace que las nalgas parezcan más prominentes. Un niño que presenta una lordosis marcada, cuando está acostado sobre su espalda en una superficie dura, muestra un espacio entre la parte baja de la espalda y la superficie en la que se encuentra recostado. Si la curva lordótica es flexible, es decir, que vuelve a su forma normal cuando el niño se inclina hacia adelante, es un signo de importancia médica mínima; pero si la curva es fija, se debe realizar una evaluación médica y una intervención.

    'Columna vertebral'

    Fig. 1.6. Comparación de una columna normal y una columna con lordosis.

    Causas de la lordosis:

    La lordosis casi siempre es una deformidad para compensar una deformidad primaria en cifosis en cualquier segmento de la columna vertebral. También es la respuesta lógica a las deformidades fijas en la flexión a nivel de la cadera. En la columna torácica se observa como una pérdida relativa de la cifosis normal en la escoliosis idiopática.

    • lordosis juvenil benigna (no tan importante médicamente)

    • acondroplasia

    • espondilolistesia

    • disquitis

    Nota: puede haber otras causas para la lordosis, además de las mencionadas. La posibilidad de incidencia de las mismas no está determinada por el orden en que éstas se presentan. Entre las causas de este síntoma se pueden citar enfermedades y medicamentos poco comunes. Además, las causas pueden variar según la edad y el sexo de la persona y las características específicas del síntoma, tales como calidad, y enfermedades asociadas.

    Síntomas:

    La característica clínica principal de este trastorno es la prominencia de las nalgas. Los síntomas variarán si la lordosis se presenta junto con otros defectos como por ejemplo, la distrofia muscular, la displasia del desarrollo de la cadera u otros trastornos neuromusculares.

    Por lo general, la lordosis no está asociada con el dolor de espalda, el dolor de piernas ni cambios en los hábitos de evacuación intestinal y de la vejiga. Los síntomas de la lordosis pueden parecerse a los de otros trastornos o deformidades de la columna, o pueden presentarse como consecuencia de una lesión o de una infección.

    Bibliografía

    Reinhardt, Bernt. La Escuela de la espalda. Editorial Paidotribo. 1 edición. Barcelona, España.

    Thompson, C. Manual de Kiensiología estructural. Editorial Paidotribo. 2 edición. Barcelona, España.

    No editadas:

    García, Pablo. www.aurasalud.com/QQS/columna/dolores .2002

    American Association of Ortopaedic Surgeon. www.orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm. 2002

    Fernandez, Prieto. www.traumazamora.org/ortoinfant./columna2. 2003.