Citología

PAAF. Técnicas especiales. Interpretación y diagnóstico. Material citológico. Estudio microscópico. Glándulas. Mamas. Ganglios linfáticos. Próstata. Piel y tejidos blandos. Hígado. Páncreas. Pulmones. Pleura. Mediastino. Riñones. Testículos

  • Enviado por: Lunaoscura
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 98 páginas
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PAAF

  • Bloque I

    • Tema 0 Generalidades sobre PAAF

    • Tema 1 PAAF de masas palpables y no palpables

    • Tema 2 técnicas especiales en citología de PAAF

    • Tema 3 Interpretación y diagnóstico en la citología por PAAF

  • Bloque II

    • Tema 4 Citología de las glándulas tiroides

    • Tema 5 Citología de la mama

    • Tema 6 Citología de los ganglios linfáticos

    • Tema 7 Citología de las glándulas salivales

    • Tema 8 Citología de la próstata

    • Tema 9 Citología de piel y tejidos blandos

  • Bloque III

    • Tema 10 Citología del hígado

    • Tema 11 Citología del páncreas

    • Tema 12 Citología de los pulmones, pleura y mediastino

    • Tema 13 Citología de riñones, de las glándulas suprarrenales y del retroperitoneo.

    • Tema 14 Citología del testículo

Bloque I

Tema 1: generalidades

  • Definición de PAAF:

Prueba diagnóstica en la obtención de un material citológico que es susceptible de estudio microscópico y sobre el que se pueden aplicar otras técnicas.

Este material se obtiene de cualquier masa o nódulo que aparezcan en el organismo y también siempre se obtiene por aguja fina.

  • Materiales citológicos:

Se puede obtener de múltiples formas ya que las células están presentes en todos los líquidos del organismo. Se pueden encontrar células en fluidos (orina), secreciones (sudor), en cavidades recogidas por exfoliación (Citología ginecológica) y PAAF.

Estas 4 maneras representan las dos formas de encontrar las células en el organismo: activa (PAAF) y pasiva (Secreciones).

Ambas técnicas son de gran manejo en el diagnóstico anatomopatológico por presentar las siguientes ventajas:

  • Métodos rápidos y sencillos

  • No dolorosos

  • Tienen escasas complicaciones

  • Puede realizarse ambulatoriamente

  • Son pruebas baratas

  • Son muy sensibles fácilmente diagnosticables

  • Alta especificidad diagnóstica fácil diagnostico pero con patología completa.

    • Blancos diagnósticos

    Cualquier órgano es diana de PAAF pero no a odos se llega con la misma facilidad.

    Habitualmente PAAF se utiliza para masas palpables: cualquier masa localizada debajo de la piel o en su cercanía a la que se puede acceder a través de la piel o a través de una cavidad.

    Cuáles son los órganos en los que se usa PAAF:

      • MAMA

      • GANGLIOS LINFÁTICOS

      • GLANDULA TIROIDES

      • PRÓSTATA

      • PIEL

      • PARTES BLANDAS

      • SN

    La PAAF también se puede utilizar en masas profundas. Aparecen en órganos internos y nos es palpable de forma habitual, además la PAAF en estos casos necesita técnicas de imagen de ayuda.

    Ecografía 2D\3D / resonancia magnética/TAC/ esteroataxia para cerebro

    Las masas profundas no son objetivo de PAAF pero se usa en:

      • PULMÓN

      • MEDIASTINO

      • HÍGADO

      • PÁNCREAS

      • RIÑONES

      • RETROPERITONEO

      • TESTÍCULOS/OVARIOS

      • HUESO

      • CAVIDAD ORVITARIA

      • SNC

    • Indicaciones de la PAAF

    Para realizar el diagnóstico de cualquier masa palpable o no palpable y poder cumplir los siguientes objetivos:

  • Diferenciar entre si es o no es tumoral y de serlo si es benigno o maligno.

  • Diagnóstico de los procesos malignos

  • Diagnóstico de los procesos inflamatorios (agudos y crónicos)

  • (Siempre hay que mandar la parte al laboratorio de microbiología)

  • Diagnosticar las recidivas tumorales (reaparición tumoral)

  • Identificación de las metástasis

  • Metástasis: reaparición de una lesión tumoral en un lugar distinto al del tumor original y a veces es la 1ª manifestación del tumor.

    La metástasis se diferencia por la TNM

    T = Tumor

    T carcinoma “in situ” no sobrepasa la mb basal.

    T tumor infiltrante unida menos de 1 cm

    T tumor infiltrante que mide 1 cm - 2 cm

    T tumor infiltrante que mide más de 2 cm

    N = nódulo o ganglio linfático

    N No hay ganglios afectados

    N Cuando hay ganglios afectados en el mismo lado del tumor (IPSILATERALMENTE)

    N Ganglios afectados IPSI Y CONTRALATERALMENTE

    M = Metástasis

    M No hay metástasis

    M Si hay metástasis

  • Diagnosticar inflamación

  • Diagnosticar amiloidosis se tiñe con Rojo Congo

    • Contraindicaciones

  • Absoluta:

  • Diátesis tumoral

  • Relativos:

  • Difícil acceso

  • Lesión pequeña

  • Mal estado psíquico o físico del paciente

  • Edad

  • Trastornos de la coagulación tratado

  • Hidatidosis : provocado por un parásito que vive en los perros ( taenia echinococus)

  • Tumores vasculares (ANGIOMA)

    • Complicaciones

    Lo normal es que no tenga complicación y en el caso de que haya alguna:

      • Hematoma en la zona de punción

      • Molestia

      • Infección local

      • Neumotórax

      • Neumoperitoneo

    En masas profundas hay más complicaciones y más graves

      • Neumotórax / neumoperitoneo que entre aire

      • Hemotórax / hemoperitoneo que entre sangre

    Las complicaciones van a depender de una técnica incorrecta de punción y las más graves son las que afectan a masas profundas.

    Las complicaciones en la masa puncionada derivan de la propia técnica y para hacer una segunda punción de esa masa se debería esperar un tiempo variable ya que toda masa que se pincha sufre:

    • Inflamación

    • Hemorragia

    • Necrosis (que da falsos +)

    Otra complicación es la no obtención del material bien porque sea insuficiente o bien porque no sea representativo de tal forma si lo que obtendremos es grasa o tejido conjuntivo la muestra no es válida.

    • Quien realiza el PAAF

    Depende de la organización del hospital: normalmente la realiza el patólogo acompañado del radiólogo y también del especialista competente de la zona (endocrino, ginecólogo) sin embargo debe estar presente un técnico de laboratorio que legalmente no tiene autorización de pinchar, sólo está para recoger la muestra y procesarla.

  • Masas palpables - Apatólogo y técnico (éste sólo valora y recoge la muestra)

  • Masa profunda - Radiólogo + AP y/o técnico (valorar si la muestra es válida)

  • A veces hay masas tan profundas que es necesaria la cirugía - cirujano + AP

  • Es = q en el caso anterior si es una biopsias intraoperatorias

  • Estas muestras se envían al servicio de AP se mandan con el material ya fijado y una breve descripción de la masa puncionada y de los datos clínicos del paciente en relación con la masa.

    Todo éste material obtenido debe acompañarse de 4 requisitos:

  • Historia clínica del paciente sólo los datos relevantes

  • Informe donde se anoten los datos macroscópicos de la masa

  • Se debe asegurar en el momento de la punción que el material obtenidos valorable y adecuado para el diagnóstico

  • Se de procesar inmediatamente pero como mínimo se fija.

    • Cuál es la técnica

  • Material

      • Agujas:

    Miden entre 1,5 y 20 cm de longitud según la profundidad de la lesión en general se usan de 1,5 a 2,5 cm para lesiones superficiales, de 4,5 cm para lesiones profundas y de 10, 15 y 20 cm para lesiones muy profundas.

    Cuanto más largas más se pueden doblar, romper,… por lo que a partir de 4,5 cm llevan incorporado un mandril para darle rigidez.

    Se quita cuando se llega a la masa en cuestión.

    El diámetro varía según la consistencia de la masa: en las liquidas usaríamos agujas finas y en las sólidas la gruesas.

      • Jeringas: de 10 a 20 cm

      • Adaptador para jeringas: permite accionar el émbolo con facilidad

    “pistola CAMECO”

      • Portaobjetos: Hay que realizar de 3 a 6 y tienen que estar previamente identificados.

      • Material de enfermería

      • Material para procesado mínimo para hacer Diff - Quick

  • Método de punción

  • Antes de la punción

    • Que el volante de punción de ese paciente esté presente y firmado

    • Portaobjetos debidamente identificados

    • Que el paciente tenga formado el consentimiento informado: documento en el que el paciente afirma que ha sido informado de la técnica.

    • Informe clínico del paciente en el que debe figurar

      • Estado en el que se encuentra

      • Localización de la masa

      • Si ésta masa ha sufrido otras punciones o tratamientos.

    • Acomodar al paciente y explicarle la técnica que se le va a hacer con el objeto de tranquilizarle y resolverle las últimas dudas.

  • Durante la punción

    • Localizar la masa de forma táctil apreciando todos los datos: tamaño, consistencia,…

    • Se desinfecta la piel de la zona con algún desinfectante que no fije células. (Clorhexidina).

    • Se inmoviliza la lesión entre los dedos pulgar e índice de la mano no dominante.

    • Con la otra mano se coge el sistema y se coloca de forma perpendicular a la masa y se introduce rápidamente la aguja en el interior de la masa.

    • Una vez dentro se tira se tira del émbolo de la jeringa con la finalidad de conseguir en su interior una presión negativa, lo que hará que el material ascienda. Manteniendo el émbolo sujeto se hacen movimientos de entrada y salida hasta obtener material.

    • Una vez conseguido material en esa posición sin sacar la aguja se cambia la posición de la aguja hasta que se obtiene material, esto se debe hacer mínimo 3 veces.

    • Algunos patólogos recomiendan sacar la aguja y cambiarla y volver a pinchar porque consideran que se desgarra menos la masa.

  • Después de la punción

    • Retirar a aguja

    • Aspiramos aire con el émbolo

    • Se vuelve a poner la aguja

    • Se expulsa el contenido presionando el émbolo

    • El material se coloca en varios portas poniendo la aguja en la línea media del porta, en el punto de intersección con los ⅔ superiores.

    • Una vez colocado se realiza la extensión del material. Se extiende de forma diferente dependiendo de si es líquido o sólido

      • Liquido - extensión hematológico

      • Sólido - en pan y mantequilla - se cogen dos portas de tal manera que el superior se apoya en el inferior formando con él un ángulo de 45 grados; se gira de tal forma que coincidan ambos portas con el límite superior del material aspirado y se extiende deslizando el superior sobre el inferior.

    • La extensión no se puede retrasar en el tiempo porque el material se coagula y aparecen artefactos en forma de grumos.

    • Los portas no deben estar fríos porque se producen roturas celulares.

    • Cuando hemos realizado la extensión viene la fijación y la tinción.

      • Fijación: depende del tipo de estudio y la técnica que se va a realizar.

    • se fija al aire si la tinción es Giemsa o Diff - Quick

    • con alcohol de 96 si es papanicolau

    • con glutaraldehido al 25% si es para microscopia electrónica

    • con formol, éter o alcohol y éter cuando la muestra va para inmunohistoquímica.

      • Tinción:

    • Tanto Diff - Quick como Giemsa nos dan detalles citoplasmáticos

    • Papanicolau nos da detalles nucleares

    • En PAAF el núcleo no da información de gran validez. Solo se tiñe con papanicolau cuando queremos buscar núcleos aislados en el fondo de la preparación.

    • La escuela americana utiliza mucho H-E pero en Europa queda reservada exclusivamente para la histología.

        • Excepciones:

          • Si la masa es muy profunda es obligatorio hacer una tinción rápida en el mismo lugar Diff - Quick.

          • Si se busca un melanoma se hace la técnica específica que revela los gránulos de melanina: fontana

          • Si se sospecha la degeneración amiloide (colágeno degenerado) : rojo Congo - PAS

          • Si se sospecha de acúmulo de hierro: azul de Prusia o técnica de Harris.

    Esperable en hepatocarcinomas

          • La técnica de PAS vale para la mucina muy típica de los adenocarcinomas.

  • Modificación técnica

    • En lesiones profundas

    El centro de la lesión suele estar necrosado por lo que hay que pinchar en la periferia de la lesión y recordar que tiene que ir el mandril puesto.

    • En lesiones quísticas

    El contenido líquido puede llenar la jeringa nada más pincharlo. En este caso se quita la jeringa, se tapona la aguja, se vierte en un tubo de ensayo el contenido de dicha jeringa que luego se centrifugará y se extenderán los restos celulares.

    Además se debe poner como mínimo una cantidad similar a una gota por porta se vuelve a poner la jeringa y se pincha en otro sitio.

    • En lesiones purulentas

    Siempre se manda una muestra a microbiología. Nosotros lo tratamos como siempre.

    • En lesiones fibrosas/duras

    No hay material pero si lo hay se saca con la aguja más ancha y se pincha en las zonas menos duras. Si el material no sale de la aguja se aspira con ella alcohol de 96. A continuación se centrifuga y se extiende el sedimento.

    Si no sale nada o es poco valorable se manda una biopsia.

    • En lesiones muy vascularizadas

    Líquido obtenido muy hemático (tanto que se puede desechar el obtenido en la 1ª punción) Si en la 2ª también sale hemático o desechamos o dejamos secar al aire y después la introducimos durante 30 minutos en suero fisiológico para que rompa los hematíes. Una vez hecho esto se tiñe con las técnicas normales.

    La otra opción es teñirlo con hematoxilina acética que rompe los hematíes.

    • Barrido y marcado de los cristales:

    El barrido lo hacemos siempre son el objetivo de menor aumento x10. Con este intentamos valorar la homogeneidad, la limpieza, la existencia de artefactos en el fondo de la preparación, localizar acúmulos celulares, dentro de estos debemos mirar las zonas periféricas ya que es donde las células están sueltas y se permite una fácil visualización.

    Una vez hecho esto miramos con el objetivo x40 para determinar los patrones de benignidad o malignidad y con este se marca la preparación, con este no debemos valorar datos citopáticos.

    En caso de excepcionales y con el aceite de inversión usaremos x100 para valorar datos citopáticos.

    El barrido sigue las mismas pautas que el barrido de citología ginecológica.

    Tema 2: técnicas especiales en citología de PAAF

    • Inmunocitoquímica

    Se puede definir como aquella en la qie se usa la unión de un antígeno y aun anticuerpo para evidenciar la presencia de células que pueden identificarse con un simple estudio microscópico

    Inmunidad: célula básica: linfocitos.

    Cuando en el organismo entra un antígeno (cualquier sustancia extraña al mismo) este va a iniciar una respuesta (respuesta inmune) que consiste en la activación, proliferación y diferenciación de ciertas poblaciones celulares. Estas poblaciones son básicamente los linfocitos aunque también hay otras células llamadas células accesorias que van a hacer lo mismo.

    Como resultado de la respuesta inmune se van a producir unos efectores tanto a nivel sanguíneo (inmunidad humoral) y a nivel local del tejido (inmunidad celular). El objetivo de ambas es destruir el antígeno.

    A parte de estas células hay también sistemas amplificadores de la respuesta, éstos también pueden ser humorales (sistema del complemento opsoninas) y a nivel celular (fagocitosis).

    Humoral

    Ag Activación celular

    Celular

    Linfocitos

    Células accesorias

    Sistemas amplificadores

    Linfocitos:

    Células sanguíneas que no tienen gránulos en su interior por lo que también se denominan agranulocitos. Se producen en la medula ósea, pasan a la sangre y de aquí a los tejidos y ahí sufren un intercambio, van a estar rotando sangre - tejidos.

    Se les puede clasificar:

    Linfocitos B - maduran en la Bursa de Fabricio

    Según su lugar de maduración

    Linfocitos T - maduran en el timo

    Pero en el ser humano no existen estos lugares por lo que no se conoce exactamente su lugar de maduración. Lo que sí se sabe es que tienen comportamientos diferentes.

    Linfocitos B - los encontramos en sobretodo en el ganglio linfático desde conde parten cualquier foco con rapidez ya que estos se encuentran en la vecindad de todos los órganos.

    Son aquellos que tras activarse va a segregar unas sustancias d tipo proteico (globulinas)

    • Estas globulinas migran en el espectro electrofonético a una zona llamada gamma por lo que se llaman gammaglobulinas o anticuerpos o inmunoglobulinas. Las gammaglobulinas son de diferentes tipos:

      • Ig G de bajo peso molecular y una sola cadena lineal. Es capaz de atravesar fácilmente los vasos sanguíneos y llegar al foco con rapidez por lo que se la considera un reactante de fase aguda. La tendremos aumentadas en pacientes con inflamación aguda.

      • Ig M de alto peso molecular y está formada por 5 cadenas (estructura circular) y no pasa con facilidad por los vasos sanguíneos. Sin embargo es mucho más específica Ig G por lo que es más específica a la destrucción del antígeno. Se considera un reactante de fase crónica por lo que estará aumentada en procesos inflamatorios crónicos.

      • Ig D relacionada con procesos alérgicos.

      • Ig A se encuentran en la leche materna y sirve de protector gastrointestinal del lactante.

      • Ig S

    Linfocitos T - Son células menos móviles que los linfocitos B también lo encontramos en el ganglio que actúa como reservorio. Del ganglio van a los tejidos donde se quedan. Se actúan después de la activación de los linfocitos B y segregan sustancias en la cercanía del antígeno que reciben el nombra genéricamente de linfoquinas, las cuales determinan el tipo de LT:

    • LT citotóxicos: que tienen una linfoquina que mata a la célula.

    • LT supresores

    • LT colaboradores: aumentan la respuesta inmune

    • LT hipersensibilidad retardada.

    Cómo funciona la respuesta inmune:

    La llegada del Ag al organismo va a poner en marcha siempre un mecanismo de respuesta inespecífica. Se basa en:

    • La llegada de Macrófagos al lugar donde se ha producido el proceso ( se encuentran en el foco) reacción en cascada - van a intentar acabar con el antígeno mediante fagocitosis

    • La liberación de Ig G inespecífica para destruir el antígeno y llamara a más macrófagos los encontramos en procesos agudos que es la 1ª ase del proceso inflamatorio

    • Tras esto va a aparecer la respuesta específica cuando ya se ha reconocido el antígeno. La célula encargada de reconocerlo es el linfocito T que tiene memoria inmunológica, si no la tiene no se pondrá en marcha la respuesta específica. Para que se produzca es obligatorio que el antígeno haya entrado alguna vez al organismo, si es la 1ª vez provocará la enfermedad, pero quedará en el recuerdo del linfocito T. si es la 2ª o posteriores el Ag es presentado al linfocito T por unas células específicas (células presentadoras de antígenos) que microscópicamente son células reticulares dendríticas. Son del tejido conjuntivo.

    Estas células llevan el antígeno hasta el ganglio linfático. Si el LT reconoce el antígeno provoca la secreción de inmunoglobulinas especificas por parte de los linfocitos B. si el proceso no termina aquí con el paso de los días se cambia el tipo de inmunoglobulina segregándose al final más Ig M que Ig G y si sigue el proceso, son los propios linfocitos T los que acudiendo al foco van a segregar las sustancias necesarias para frenar el proceso.

    Memoria inmunológica:

    Es la capacidad del sistema inmune para responder de una manera rápida e intensa frente a un antígeno con el que tuvo algún contacto anterior, depende de las proteínas e membrana de los LT que cambian su secuencia de aminoácidos y añaden otros compuestos (glúcidos) que actúan como receptores antigénicos específicos. Esa alteración de la membrana se puede conseguir de forma natural (inmunidad natural) o de forma artificial con las vacunas (inmunidad artificial) y se mantiene toda la vida del LT.

    Tolerancia inmunológica:

    Capacidad del organismo para NO responder ante una determinada carga de antígenos, es decir, el organismo tolera aún a costa de padecer la enfermedad una cierta dosis antigénica.

    Si el organismo responde de manera activa ante todos los antígenos constantemente estaría funcionando el sistema inmune y tendríamos unas reacciones de hipersensibilidad. Por otro lado, cuanto mayor es la tolerancia más difícil es la respuesta inmune y esto suele provocar trastornos en el reconocimiento de los antígenos por los LT. Puede provocar que éstos reconozcan como ajeno o que es propio, es decir, reconozcan como ajeno las membranas celulares del propio organismo. Cuando ocurre esto a las enfermedades se las denomina enfermedades autoinmunes.

    Sistema HLA

    Todas las células del organismo tienen una gran cantidad de antígenos situados todos ellos en la membrana de la célula. Éstos antígenos son de múltiples tipos y se clasifican genéricamente por el sistema HLA. Permite clasificar a los tejidos determinando los parámetros de histocompatibilidad de tal forma que permiten tipificar a los tejidos para futuras donaciones.

    Antígenos de diferenciación celular:

    Son los que están en la superficie de la célula pero que su expresión es fugaz de tal manera que en condiciones normales no son determinantes. Cuando aumenta el nº de células bien por procesos tumorales o por otros también va a aumentar la cantidad de esos antígenos por lo que son indicadores de patología.

    Formas para demostrar en el laboratorio la inmunohistoquímica:

    Nos interesa demostrar la reacción antígeno - anticuerpo. Formas:

  • Reacciones de precipitación y similares reacciones de aglutinación.

  • Reacciones que determinan la modificación de las actividades biológicas del material (reacción de neutralización)

  • Reacciones que detectan la unió antígeno - anticuerpo sin atender a sus efectos, para ello se marcan los reactivos con sustancias trazadoras que permiten determinar su presencia e incluso cuantificarla

  • Radio inmunoanálisis - marcas con sustancias trazadoras reactivas

  • Inmunofluorescencia: marca los anticuerpos con sustancias fluorescentes y es la técnica más usada.

  • Encima inmunoanálisis. Marca con sustancias especificas del antígeno o del anticuerpo.

  • Citometría de flujo. Determina una única población celular.

    • Morfometría y citometría de flujo

    Éstas técnicas se basan en cuantificar el tamaño y la forma de la célula, esto es importante porque una célula tumoral en sus primeros estadios modifica su tamaño y su forma. Éste concepto fue introducido por Papanicolau y es ahora con el auge de la informática suando tiene utilidad.

      • Citometría

    Se define como la medición de una célula pudiéndose medir: tamaño celular y nuclear, irregularidades de los contornos citoplasmáticos y nucleares así como la cantidad de ADN (MUCHA CANTIDAD DE ADN célula tumoral)

      • Morfometría:

    Técnica en la que se miden parámetros puramente morfológicos - diámetro celular, volumen de la célula,… y se relaciona con la malignidad de una marera indirecta, es decir, cuanto más alteradas estén los parámetros, con mayor probabilidad será una celula maligna.

    • análisis del ADN tumoral.

    Las células tumorales se caracterizan por un crecimiento rápido, desordenado e incontrolado y no hay otro tejido orgánico que se comporte así exceptuando los tejidos embrionarios.

    Los tejidos tumorales tienen mucha cantidad de ADN 1º porque tienen muchas células que están en la fase S y 2º porque tienen células con alteraciones cromosómicas evidentes triploidías, tetraploidías,… (Básicamente estas 2).

    El ADN se cuantifica mediante 2 técnicas:

    • citometría de flujo

    • citometría de análisis por imagen

    Citometría de flujo

    Basada en el análisis espectrofotométrico de las células haciéndolas pasar a través de un capilar. La espectrofotometría es una técnica de cuantificación basada en la absorción de un haz de luz monocromática al hacerle atravesar una cantidad determinada de materia.

    Absorbancia o densidad óptica: cantidad de luz que queda atrapada en el interior de la célula y es directamente proporcional al tamaño celular.

    Transmitancia: cantidad de luz que atraviesa la célula, ésta es inversamente proporcional al tamaño o densidad de la célula

    Citometría de análisis por imagen

    Se hace analizando las imágenes a través de un sistema informático en función de las distintas tonalidades obtenidas tiñendo los núcleos con distintos colorantes.

    Se utiliza microscopía óptica de alta resolución y con sistemas informáticos que nos determinan el color.

    • Microscopía electrónica

    Sirve para realizar un análisis estructural de las muestras tanto por el método convencional como si usamos inmunocitoquímica ya que nos permite poder localiar las moléculas marcadas.

    Para que las muestras obtenidas por PAAF se utilicen con ésta técnica es necesario tener en cuenta la cantidad de material obtenido y si hay poco material ésta no es de elección. (Inmunocitoquímica - de elección, microscopía electrónica - auxiliar)

    Se usa para el diagnóstico de tumores muy agresivos (= indiferenciación = células que no sabemos) como son los sarcomas y dentro de ellos los de las partes blandas. También para los melanomas y para algunos linfomas anaplásicos (células muy indiferenciadas).

    Tema 3: Interpretación y diagnóstico de la citología por PAAF

    • Neoplasia y tumor

      • Neoplasia: tejido de nueva formación, es decir, lesión originada por la proliferación de células con característica nuevas y además que pierde la capacidad para regular el crecimiento.

      • Tumor: denominación vulgar de neoplasia y por tanto se usa como su sinónimo, sin embargo, es un bulto, una masa, un aumento de tamaño en el que no se indica la causa que lo ha producido.

    Las neoplasias pueden ser benignas o malignas, esto depende exclusivamente de los datos anatomopatológicos y por tanto de las características biológicas de la neoformación (neoplasia).

    Malignos: aquellos que dejados a su libre evolución provocan la muerte del individuo; pueden tener un crecimiento rápido pero también pueden ser lentos. Pero todos van a invadir a los tejidos de alrededor, bien por infiltración (cáncer) o bien por metástasis y si se extirpan dejándolos a su libre evolución recidivan.

    Benignos: dejados a su libre evolución no provoca la muerte del individuo salvo que estén en estructuras vitales. Suelen ser de crecimiento muy lento y desplazan a los tejidos de alrededor, de estos están separados por una cápsula fibrosa. Además de todo esto no infiltran, no metastatizan y no recidivan.

    Ambos tumores tienen en común el que están formados por células que tienen un crecimiento indefinido progresivo y desorganizado y que además no tienen ninguna utilidad para el organismo.

    En los tumores, como ocurre en los tejidos, encontramos 2 estructuras:

    • Parénquima: células neoplásicas de las que derivan las propiedades biológicas del tumor. (osteosarcoma osteocitos)

    • Estroma: tejido de apoyo o soporte de las células tumorales. A través del estroma llega la vascularización y se extiende el tumor por él. (osteosarcoma tejido conjuntivo hueso)

    Según la proporción entre parénquima y estroma se pueden clasificar los tumores como + o - benignos o malignos; esto depende de si hay más estroma (+ maligno) o menos estroma (- maligno)

    Si obtenemos una muestra por biopsia y la obtenemos por microscopio, ésta muestra nos da la información sobre el patrón histológico de ese tejido y nos ayuda a determinar la forma de crecimiento y de la estructura tumoral.

    Sin embargo en PAAF la estructura histológica desaparece por lo que no podemos saber si el tumor infiltra o rechaza órganos,… es decir, no podemos hacer diagnósticos basados en el patrón histológico, sino solo en las características celulares. Por ello en multitud de ocasiones no podemos hacer un diagnóstico de certeza y hay que recurrir a técnicas auxiliares como inmunocitoquímica.

    • Nomenclatura, grados y estadíos tumorales

    Nomenclatura:

    Los tumores benignos se designan con el sufijo -oma detrás del nombre de la célula que los ha originado lipoma, fibroma, meningioma,…

    Los tumores malignos se van a nombrar en función del tipo celular predominante.

  • Carcinoma - tumores malignos formados básicamente por células epiteliales. Éstos a su vez pueden llevar otros nombres: si delante llevan el prefijo adeno - siempre nos referimos a un epitelio secretor; si detrás llevan el sufijo - escamoso nos estamos refiriendo a aquellos que proceden de epitelios de revestimiento: vagina, piel, mesotelios, pleura,…

  • Sarcomas: tumores que proceden de células del mesénquima (mesodermo)

  • Leucemias, linfomas y mielomas (inmunoblastos). Éstos provienen de las células sanguíneas.

  • Gliomas tumores de la glía SN y neuroblastomas blasto: célula inmadura

  • También les podemos nombrar (T=tumor):

    T. simple: aquellos en los que el parénquima está formado por un solo tipo celular

    T. mixtos: 2 de las 3 hojas embrionarias

    T. compuestos: aquellos cuyo parénquima depende de las 3 hojas embrionarias.

    Otra forma de nombrarlos depende de la cantidad de parénquima y estroma:

    • Parénquima y estroma: tumores medulares - son de fácil corte (tumores blandos)

    • Parénquima y estroma: tumores corticales - son al corte duros (escirros)

    Grados

    Se intenta expresar la indiferenciación tumoral anaplásica, es decir, en qué medida las células tumorales se alejan de las características de las células normales de las que proceden.

    4 grados:

    • Grado I Tumor muy diferenciado (poca diferencia con las células de origen). Se caracteriza por: células poco activas con poca mitosis y casi ninguna célula anormal.

    • Grado II

    • Grado III

    • Grado IV Tumor anaplásico - muy blásticas - muy indiferenciadas y que se caracterizan por aumento de anisocarosis, muchas mitosis, muchas atípicas y muchas células que han perdido por completo su forma habitual.

    Conforme aumenta el grado lo hace la indiferenciación y por lo tanto la velocidad de crecimiento del tumor y esto suele estar relacionado con la agresividad del tumor.

    Estadíos

    Clasificacion TNM

    T- tumor tamaño del tumor

    T - Carcinoma “in situ”

    T - T - diferentes tamaños

    N - nódulos linfáticos - metástasis vía linfática

    N - no hay invasión

    N - N - Se nombran en función del tamaño y posición

    M - metástasis

    M - no hay

    M - M - Según la cercanía de la metástasis

    • Elementos a valorar en un frotis en una muestra de PAAF

  • Fondo de la preparación

  • Limpios: dejan pasar libremente la luz

    Sucios: impiden el paso de parcialmente de luz

    Fondos sucios:

      • Hemático:

    Aquel en el que vemos gran cantidad de hematíes. Suele indicar una lesión reciente; aunque la cantidad de sangre va a depender del órgano puncionado.

      • Inflamatorio:

    Debe interpretarse en función de la historia clínica del paciente y clasificarlo según:

    • Agudo: PMN, macrófagos y detritus rotura celular.

    • Crónico: linfocitos, macrófagos en menor cantidad y células gigantes multinucleadas

      • Necrótico

    Nos va a indicar procesos tumorales, sin embargo, por sí solo, un fondo necrótico debemos asociarlo a lesiones inflamatorias crónicas.

      • Fondo con hallazgos específicos

    • Fondos con moco - fondos con coloide - fondos con cristales

    • Fondos con grasa - fondos con cuerpos de PSAMOMA

    • Fondos con depósitos de sustancia amiloide (rojo Congo)

  • Agrupaciones celulares

  • Al observar las células es importante ver la cantidad de células y clasificarlo en intenso, moderado y leve. Y también hay que mirar su disposición en el cristal: - células sueltas

    • células agrupadas

    En los tejidos sanos las células tienen criterios de cohesividad, es decir, este dato es un dato de benignidad, ya que nos recuerda a la arquitectura normal del tejido.

    Las células sueltas nos indican una pérdida de cohesividad y hay que asociarla a malignidad.

    En PAAF esto no ocurre el 100% de las veces porque la manipulación de la muestra puede hacer que se fracturen grupos celulares y por ello aparece menos cohesivo, o por el contrario si el material se coagula y van a aparecer artefactos en los que se van a ver a las células unas encima de otras en grupos 3D

    Las agrupaciones más frecuentes son:

    • Placa o sábana: grupos planos + o - extensos con células dispuestas una al lado de otra.

    • Panal de abeja: placa en la que las células están muy ordenadas y sin superposición entre ellas.

    • Acino: agrupación de forma redondeada en el que las células están dispuestas alrededor de un espacio que queda vacio

    • Folículo: espacio entre células mayor que en el acino (estructura =)

    • Papila: formación alargada, 3D, con células dispuestas en capas alrededor de un eje. El contenido de este eje no es visible al PAAF (evaginación del epitelio)

    • Ducto o conducto: El concepto tanto citológico como e PAAF es similar al de la papila aunque la disposición es mas alargado, con células agrupadas en 2D o 3D con un vacío en medio. Ducto proviene porque histológicamente recuerda a los conductos glandulares.

    • Roseta o nódulo agrupación en 3D de células redondeadas que no dejan espacio en su interior. También se le llama mórulas.

    • Esférulas o bolas: roseta con gran cantidad de células.

    • Perlas epiteliales (córneas): células anucleadas, orangófilas, redondeadas en 3D más pequeñas que las mórulas, formada por células epiteliales.

    • Fragmentos de tejido indica que la punción ha sido muy agresiva o errónea, en un principio ni son valorables a no ser que nos sirva para conocer el órgano puncionado.

    Un tipo de fragmento es el eje conjuntivo vascular: línea alargada (eje) formada por tejido conjuntivo laxo con un vaso sanguíneo en medio. Su presencia nos tiene que hacer sospechar de malignidad y debemos buscar papilas (si las hay = maligna y si no las hay = benignas)

    • Remolinos celulares: cualquier otra agrupación celular, normalmente desconocido, que se agrupan en forma de remolino.

    Para poder valorarlas adecuadamente es necesario conocer el órgano de procedencia, el método de obtención de la muestra y los datos clínicos del paciente. Esto es así porque cada órgano tiene sus características. Así por ejemplo en orina las papilas son normales si las muestras provienen de cateterismo pero no son normales si proceden de micción espontánea o punción.

    Si los grupos celulares son pequeños y están desorganizados hay que buscar para poder diagnosticar algo, fenómenos muy significativos.

    Los datos citopatológicos en células aisladas o en grupos pequeños que estén alterados son 2:

    • Moldeamiento la aposición de una o más células de tal forma que microscópicamente parezcan iguales. Esto se puede referir tanto a citoplasma como a núcleo.

    • Perdida de la polaridad celular

  • Características de los núcleos

  • Toda célula tumoral tiene aumentada su actividad nuclear por lo tanto el núcleo de las células tumorales serán de mayor tamaño. Sin embargo éste dato por sí solo no es válido porque toda célula que tenga aumentada su actividad por cualquier razón tiene el núcleo grande. La diferencia está en el tamaño del citoplasma, ya que una reactiva lo va a tener también aumentado pro en una célula tumoral se invierte la relación N/C.

    Normalmente cuando el núcleo es oval o redondeado y con bordes lisos nos debe sugerir benignidad.

    En cambio núcleos con contornos irregulares, endentaciones o anfractuosidades es muy típico de células malignas. Aunque estas irregularidades también pueden ser en células benignas con capacidad mitótica.

    La única excepción a esto son los núcleos muy picnóticos rompiéndose.

  • Características de los nucléolos

  • Muy poco útil para diagnóstico en PAAF ya que lo único que nos dice es que el ADN está realizando la síntesis proteica por lo que lo único que nos dice es que la célula está activa.

    Como las células tumorales están activas los núcleos estarán muy aumentados.

    En algunos tejidos son un signo de alerta que nos indica que es necesario hacer más pruebas.

    Los nucléolos grandes e irregulares en el contexto de una agrupación celular maligna nos puede indicar mucha agresividad de ese grupo celular.

  • Características de la cromatina

  • Microscópicamente distinguimos 2 tipos:

    • Eucromatina: se ve fina y difuminada por el núcleo.

    • Heterocromatina: se ve más grumosa y tiende a situarse en el anillo periférico del núcleo ayudando a formar la mb nuclear.

    En las células tumorales como aumenta el ADN, los núcleos se ven muy hipercromáticos y la heterocromatina aparece formando grumos en la periferia del núcleo que obtiene el nombre de cromocentros cuando son muy densos.

    La Eucromatina se distribuye irregularmente por el núcleo (en las tumorales) incluso desaparece o ayuda a engrosar la mb nuclear.

  • Características citoplasmáticas:

    • Volumen

    Es un parámetro difícil de manejar porque no es fácil conocer el tamaño real de una célula. Sin embargo las células tumorales suelen tener citoplasmas pequeños.

    En las células alteradas o tumorales el citoplasma no rodea del todo al núcleo y hay amplias zonas del núcleo en contacto con la membrana citoplasmática. El núcleo forma parte del contorno celular. En ocasiones el citoplasma se mete dentro del núcleo y a eso se le llama inclusión intranuclear que se ve como una zona dentro del núcleo ópticamente vacía y con bordes muy reforzados.

    • Contenido

      • Queratina:

    Así por ejemplo podemos encontrar contenido que sea queratina por lo que nos hablará de célula epidermoide y por tanto de carcinoma epidermoide.

    Si en una célula aparece queratina en el citoplasma la tenemos que considerar patológica; bien por tumoral o artefactos (contaminante).

      • Melanina

    Punteado intracitoplasmático negro, esto nos habla de melanomas.

      • Mucina (moco)

      • Sustancia hialina

    Sustancia de color blanco en el citoplasma. En el hígado recibe el nombre de hepatocarcinoma. Esta sustancia recibe el nombre de hialina de Mallory.

      • Burbujas:

    Contaminantes de la muestra o procesos degenerativos celulares.

    Para que cualquiera de estas sea valorable es necesario que la muestra esté muy bien conservada ya que cuando hay vacuolas finas en el fondo de la preparación deja de tener valor diagnóstico.

    • Criterios diagnósticos de pruebas obtenidas por PAAF

  • Positivo para malignidad solo hablaremos

  • Negativo para malignidad de estos dos

  • Sospecha de malignidad

  • Repetir PAAF

  • Realizar biopsia

    • Positivo para malignidad

    Debe cumplir todos o parte de los requisitos generales además de los particulares.

      • Abundante celularidad, salvo en órganos mu celulares (que es normal): gónadas, ovarios, testículos y ganglios linfáticos.

      • Cromatina de distintas formas: anisocarosis

      • Moldeamientos nucleares y casos extremos citoplasmáticos.

      • Núcleos grandes, gruesos, irregulares y de número variable

      • Cromatina grumosa dispersa por el núcleo que además tiene reborde nuclear irregular, aparecen roturas citoplasmáticas.

      • Fondo necrótico. Si no acompaña a un proceso infeccioso lo denominamos diátesis tumoral.

      • Presencia de grasa y estroma asociados a grupos celulares 3D y dentro de ellos papilariformes.

      • Citoplasmas desflecados o vacuolados o rotos labilidad citoplasmática.

      • Anisocitosis: diferentes tamaños de células

    • Negativo para malignidad

      • Menor celularidad que en un proceso maligno

      • Igualdad en los tamaños y formas celulares de una misma población celular.

      • Núcleos redondeados u ovalados

      • Cromatina variable pero en grano fino y distribuido uniformemente

      • Las agrupaciones celulares suelen estar en una sola capa pudiendo ser de mayor o menor tamaño pero manteniendo su cohesividad

      • Tejido conjuntivo con estroma poco celular, las células que encontramos son alargadas.

      • En procesos glandulares la benignidad se asocia a placas en panal de abeja de la célula de la glándula, y asociadas a ellas encontramos las células mioepiteliales: que son células alargadas con núcleo muy oscuro, central o basal.

        • Célula mioepitelial: célula del epitelio glandular que tiene un citoesqueleto que le proporciona capacidad contráctil. Se diferencia de la normal por el gran tamaño del núcleo y porque es hipercromático. Es decir es una célula epitelial con características musculares.

        • Célula mioepitelioide: es una célula muscular con características epiteliales.

    Dentro de negativo para malignidad pueden ser:

    • Positivos para proceso inflamatorio:

      • Aguda - neutrófilos, macrófagos y necrosis

      • Crónica - linfocitos, células epitelioides, células gigantes y puede tener no Granulomas.

    • Positivo para quiste.

    Quiste: cavidad rellena de un contenido +/- líquido que está rodeada por una membrana fibrosa.

    Tenemos que encontrar: poca celularidad, fondo muy limpio, algunos macrófagos y células epiteliales del lugar.

    • Tipos de responsabilidad legal sobre PAAF.

    Los problemas más frecuentes son:

    • Falta de información del paciente (tiene que firmar el consentimiento informado).

    • Complicación en el método de obtención.

    • Inutilización o pérdida de la muestra

    • Dar falsos + y falsos -

    Recomendaciones para evitarlas:

    • Exigir consentimiento informado antes de realizar el PAAF

    • Etiquetar correctamente las muestras

    • Rellenar el informe citológico correctamente evitando ambigüedades para que sea interpretado correctamente

    • Rechazar las muestras que sean poco valorables

    • No dar un diagnóstico si no se tienen suficientes elementos de juicio.

    Bloque II

    Tema 4: citología de la tiroides:

    Anatomía de la tiroides:

    Glándula impar, endocrina (vierte su contenido a la sangre) se caracteriza por producir hormonas tiroideas y calcitonina (acción antagónica a las de las hormonas tiroides. Se encuentra en el cuello cubriendo el 2º, 3º y 4º anillo traqueal. Justo por debajo del cartílago tiroides y centrada respecto al mismo. Lateralmente se extiende cubriendo más de 1/3 de los anillos traqueales (hacia atrás) tiene un peso entre 20 y 25 g y mide 3 cm de alto x 6 cm de ancho y 1 ml de espesor.

    Tiene forma de H describiéndose una zona central llamada istmo y a los lados 2 cuerpos laterales que suelen ser más grandes por arriba y más pequeños por abajo.

    En ocasiones la forma del tiroides es diferente ya que puede aparecer en el istmo y hacia abajo una prolongación piramidal (pirámide del istmo) que solo indica una mayor cantidad de células tiroideas. La cara posterior del tiroides está en relación a la tráquea. Y en el espesor del tejido conjuntivo que los separa hay 4 glándulas: 2 superiores y 2 inferiores.

    Las glándulas paratiroides tienen una función distinta a la de la tiroides porque intervienen en el metabolismo óseo de fósforo y calcio.

    En ésta cara también podemos encontrar restos del timo que se observará citológicamente como infiltrado linfocitario con mayor o menor cantidad de grasa que irá en función de la involución de la glándula.

    Embriológicamente:

    Se forma de una evaginación del suelo de la lengua, quedando ese resto embriológico en el adulto al final de la lengua en su cara dorsal donde hay de 10 a 12 papilas llamadas papilas caliciformes que forman la llamada “V” lingual. En el vértice encontramos un agujero abierto en el embrión y cerrado en el adulto que recibe el nombre de agujero ciego.

    En el embrión como está abierto hay una migración de células que van por un conducto llamado conducto tiro-gloso hasta llegar a su ubicación definitiva. A continuación el conducto de atresia. Cualquier error en este mecanismo puede provocar la aparición de células tiroideas en otros sitios y no es infrecuente encontrar tiroides ectópicos en otras localizaciones. Éstas tiroides funcionan por sí solos hormonalmente.

    La presencia del conducto tiro-gloso puede hacer que aparezcan quistes en su interior, que pueden estar vacios o estar funcionalmente hormonales.

    El resto de células tiroides (células C o claras) no provienen del tiroides, sino que provienen del ectodermo de la cresta neural, formando parte de otro grupo de células a las que genéricamente se las denomina (células del sistema) APUD.

    Sistema APUD células secretoras de origen normal que encontramos distribuidas en el organismo en lugares específicos.

    • Drenaje linfático

    Corresponde a los ganglios paratraqueales y después a los ganglios yugulares externos.

    La glándula está muy vascularizada y está rodeada de una amplia red de capilares procedentes de la arteria tiroidea que es una rama directa de la carótida primitiva que a su vez es una rama directa de la aorta.

    • Circulación lateral

    La vascularización es de tipo lateral. Esto es, existen gran cantidad de vasos que se anactomosan entre sí por lo que si uno se cierra la sangre va por otro lado regando la zona alterada.

    • Circulación terminal

    Es lo contrario a la circulación lateral ya que en ésta un único vaso llega a un tejido y se obstruye el tejido no recibe aporte energético nutritivo y por tanto se necrosa y muere.

    Histología de la tiroides.

    El tiroides está recubierto por un armazón de tejido conjuntivo denso como todo órgano macizo.

    De este armazón salen hasta el interior del tiroides unos tabiques de ese mismo tejido conjuntivo que se llaman trabéculas conjuntivas. Entre trabéculas encontramos las células del tiroides, organizadas en un espacio llamado lobulillo tiroideo

    Lobulillo espacio ente dos trabéculas.

    Dentro de los lobulillos encontramos la agrupación celular más pequeño del tiroides folículo tiroideo.

    • Armazón

      • Trabéculas

        • Lobulillo tiroideo

          • Folículo tiroideo

    Por las trabéculas conjuntivas van a circular los vasos sanguíneos y los linfáticos. De las trabéculas sale una red de tejido conjuntivo laxo donde se superponen las células.

    Dentro de cada lobulillo están los folículos tiroideos 40 por lobulillo. El folículo formación mas o menos redondeada de tamaño variable 20 - 500 µ rodeados por un estroma de TLC y formados por un epitelio simple que descansa sobre una membrana basal y que deja en su interior el producto de secreción de la glándula que rellena la cavidad - coloide. Las células foliculares están formadas por dos tipos celulares:

    • Células foliculares o tireocitos las más abundantes

    • Las células claras o parafoliculares 5%

    Células foliculares:

    Van a ser cúbicas o cilíndricas, el aspecto va a depender de la actividad glandular. Cuando hay mucha actividad la célula será prismática y cuando hay poca cúbica.

    Por lo general van a ser células cubicas con núcleo central o basal, mucho aparato de Golgi supranuclear, mucho RER y ribosomas libres.

    Además tendrá muchas mitocondrias uniformemente distribuidas por la célula.

    En el polo apical vamos a encontrar vesículas de secreción así como lisosomas y fagosomas.

    En el borde apical hay una especialización: microvellosidades proyectadas en el interior del coloide, son más abundantes cuanto más activa es la célula.

    Las caras laterales tienen un sistema de desmosomas que permiten la unión con las células de los lados.

    Estas células segregan precursores de las hormonas tiroideas:

    La T3 y la T4 Tri - iodo - tironina y tetra - iodo - tironina

    Células claras:

    Menos abundantes que las células foliculares pero más voluminosas, presentan un núcleo grande y ovalado y un citoplasma que además de los orgánulos habituales presenta orgánulos densos contenidos dentro de unas vesículas grandes que contienen el producto de secreción en la célula.

    Estas células se localizan entre las foliculares y la mb basal, y nunca entran en contacto con el coloide.

    En sus caras laterales tienen desmosomas que les sirve para unirse con otras células claras o con células foliculares. Estas células y las foliculares descansan sobre la mb. Basal.

    Variaciones estructurales de los folículos tiroides (dentro de la histología)

    Según el grado de actividad del tiroides las células foliculares mostrarán distinto aspecto.

    • Cuando hay hiperactividad: la célula aumenta el volumen y aparece como una célula cilíndrica alta, tiene un aparato de Golgi hipertrofiado (zona vacía), gran cantidad de vacuolas, RE muy dilatado y gran cantidad de ribosomas.

    Como todas las células del folículo aumentan a la vez el coloide va a estar reducido de tamaño.

    • Cuando hay hipoactividad: la célula disminuye el volumen haciéndose más plana. Presenta pocos orgánulos y muy pocas mi8crovellosidades y dejan un gran espacio lleno de coloide.

    Fisiología de la tiroides

    Su función principal es sintetizar y secretar la hormona tiroides. Pasos:

  • Captación de los ioduros plasmáticos (los que van por la sangre) esto lo hace a través de un mecanismo de transporte activo (ATPasa), porque en condiciones normales el iodo es un oligoelemento poco concentrado en sangre. este iodo pasa a la célula folicular por sangre.

  • Concentración de los ioduros captados por la célula folicular dentro del coloide.

  • Oxidación del Ioduro I I dentro del coloide, pasa a ser positivo, para evitar que salga.

  • Síntesis de Tiroglobulina - es una glucoproteína que se sintetiza en el RER a partir de un aminoácido tirosina. Éste aa es esencial y tiene que ser aportado por la dieta no lo fabrica el organismo.

  • Una vez fabricada pasa al ap. De Golgi donde se le agrega la porción glucídica. Desde allí va a alcanzar a través de las vacuolas la superficie apical de la célula folicular y a través de un mecanismo de fusión de la membrana citoplasmática con la membrana de la vacuola se libera al coloide formando parte de este.

  • Incorporación de Iodo a la Tiroglobulina formándose 2 moléculas según la cantidad de I que se incorpore:

      • MIT Mono-Iodo-Tirosina

      • DIT Di-Iodo-Tirosina.

      • Condensación de las moléculas DIT Y MIT para formar la hormona tiroidea. 2 formas:

      • T3 - Tri-Iodo-Tirosina es una hormona activa MIT + DIT

      • T4 - Tetra-Iodo-Tirosina no es una hormona activa DIT + DIT

      • Coloide Iodo Tiroglobulina, MIT, DIT, T3 y T4.

      • Captación de T3 y T4 por la célula folicular. Esto se hace por fagocitosis de coloide realizadas por los fagosomas intracitoplásmicos.

      • Esta captación se hace cuando no hay necesidad de tanta hormona y lo hace para desactivas éstas hormonas.

      • Proteólisis de la Tiroglobulina. Esto se hace en los fagolisosomas que hidrolizan a la proteína convirtiéndola en sus moléculas libres. Libera MIT, DIT, T3 y T4.

      • Desiodación de MIT y DIT quedando libre por un lado el aa tirosina, que o puede volver a ser usado y por otro lado el Iodo que si no se reduce no pasa a los capilares. Quedan libres T3 y T4 que si se necesitan pueden volver a pasar a los capilares.

      • Regulación de la secreción de la hormona tiroidea.

        Depende del sistema hipotálamo - hipófisis - tiroides.

        • Hipotálamo es una parte del cerebro capaz de producir precursores proteicos que son sustancias de naturaleza hormonal (releasing factor RF) que por sí solas no tienen ninguna actividad, pero si actúan sobre el órgano diana (hipófisis) que hace que esta segregue sustancias de tipo hormonal.

        • Hipófisis es una excrecencia del suelo del 3º ventrículo cerebral; anatómicamente está alojada en una cavidad del cráneo denominada silla turca. Es un órgano doble y por tanto se divide en 2:

          • Parte anterior o adenohipófisis Es una gládula que segrega una serie de percursores hormonales que actúan sobre un órgano diana; donde producirán la secreción hormonal correspondiente, esos precursores son:

            • ACTH hormona adenocorticotropa.

            • FSH hormona foliculoestimulante

            • LH hormona luteneizante

            • TSH hormona estimulante del tiroides

            • GH hormona del crecimiento

            • MSH hormona estimulante de megalocitos.

          • Parte posterior o neurohipófisis: es una parte neuronal, su secreción es de 2 hormonas

            • Occitocina: que controla la musculatura lisa

            • ADH: hormona antidiurética

        El mecanismo de control de la secreción tiroidea se hace como un mecanismo de retroalimentación más o menos entre los 3 elementos que forman el eje, pudiéndose estimular o inhibir en cualquiera de los 3.

        Regulación de la calcitonina

        La calcitonina es una hormona segregada por las células claras o parafoliculares del tiroides, la vierte directamente a los capilares y su regulación no depende del eje hipotálamo - hipófisis, sino que depende de los niveles de calcio y fosfato en sangre.

        Su acción es antagónica a la de una hormona segregada por la paratiroides (parathormona o PTH), es hipercalcemiante (aumenta el calcio en sangre) mientras que la calcitonina es hipocalceniante.

        La secreción de esta hormona se activa cuando hay hipercalcemia.

        • Paratiroides

        Son 4 glándulas de naturaleza endocrina situadas en la parte posterior de la glándula tiroides y pegada a ella. Su forma es redondeada u oval, tiene un tamaño de 5 cm de longitud, 3 cm de ancho y 1 o 2 de grosor.

        Su origen embriológico son los arcos bronquiales, la glándula mesodérmica.

        En su desarrollo embriológico podemos encontrar glándulas eptópicas, siendo el mediastino el lugar donde se encuentran con mayor frecuencia.

        Histológicamente está formada por una capsula de tejido conjuntivo fibroso delgada, de esa capsula parten trabéculas hacia el interior, delimitando lóbulos dentro de la glándula.

        En esas trabéculas circulan los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. El espacio entre trabéculas está ocupado por células de 3 tipos:

          • Adipocitos

        Son muy numerosos y el número aumenta con la edad del paciente, siendo mínimo en la adolescencia y máximo a partir de los 40; a partir de aquí el nº es constante.

        Se disponen en cordones dejando hueco para el resto de las células.

          • Células principales

        Son células redondeadas con núcleos también redondos y centrales. Los citoplasmas están muy vacuolados y en las vacuolas hay gránulos de glucógeno, lípidos y PTH (Esta hormona junto con la calcitonina es la encargada de mantener los niveles de calcio y fosforo en el sangre, encargándose de sacar el calcio del hueso y llevarlo a la sangre. Es una hormona hipercalcemiante).

          • Células oxífilas

        No tiene una función clara, se cree que es una variante de la célula principal, pero morfológicamente es diferente ya que es muy grande, con mucho citoplasma y muy eosinófila.

        Además el citoplasma es granulosos debido al gran numero de mitocondrias que presenta en ME.

        Por otro lado su núcleo es esférico y pequeño y no se le conoce actividad endocrina alguna.

        No suele aparecer antes de la pubertad.

        La PAAF en paratiroides no es una técnica de elección por la dificultad que acarrea y por la poca fiabilidad que tiene la técnica.

        PAAF en tiroides

        La patología más frecuente se va a manifestar como un aumento del tamaño de la glándula, antes de los síntomas.

        En condiciones normales el tiroides ni se ve, ni se palpa. (Grado 0).

        El 1º aumento no se ve pro si se palpa (Grado 1).

        Después se ve y se palpa (Grado 3).

        • Bocio: el aumento difuso de la tiroides.

        • Nódulo: aumentos focales y localizados, que pueden ser únicos o múltiples, grades o pequeños y se pueden encontrar por toda la glándula.

        Hay muy poca correlación entre el aspecto macroscópico de la glándula y la sintomatología del paciente, por lo que los bocios y nódulos pueden ser hiperfuncionales, normofuncionales e hipofuncionales.

        Clínicamente el tiroides se explora de diferentes maneras:

        • Exploración física tacto

        • Pruebas radiográficas o de imagen

          • gammagrafía:

        Es una técnica de imagen que nos recoge la imagen obtenida al llenar un órgano con un isótopo radiactivo; para ello se introduce un contraste radiactivo, se espera un tiempo y se explora al paciente con una cámara de centelleo.

        En una glándula sana, la captación del isótopo es uniforme y difusa; si aparece un nódulo habrá zonas de capción alteradas; y si esta captación es muy intensa y difusa está indicando que hay bocio hiperfuncionante.

        Si aparecen nódulos, estos pueden ser:

        • Nódulos calientes (captan mucho)

        • Nódulos fríos (captan poco)

        Los nódulos con una patología muy frecuente en el adulto ya que la padece el 5% de la población, de ese 5% el 25% presenta multinódulos y de ese 25% un 2% son adenomas y un 0,5% carcinomas.

        Con respecto a estos tipos más del 80% son fríos de este 80% el 90% con bocios coloides (benigno).

        Los tumores malignos de tiroides son poco frecuentes y aparecen en nódulos fríos y en general los nódulos calientes descartan la neoplasia.

        Son más frecuentes en mujeres pero más malignos en hombres

        La gran ventaja de PAAF es la facilidad de diagnóstico, de tal forma que se ha reducido a la mitad la cirugía; esto beneficia al paciente tanto por el lado hormonal como en lo referido al tiroides.

        La PAAF tiroidea tiene una gran sensibilidad del 98% y una gran especificidad que es del 99%. Da muy pocos falsos negativos y positivos (1%)

        Su mayor inconveniente es que son punciones muy hemorrágicas y va a llevar a que el 10% de las muestras no sean válidas.

        Ventajas de la PAAF de tiroides

        • Se puede hacer a nivel ambulatorio porque es sencilla y barata.

        • Permite diferenciar rápida y perfectamente los bocios y los tumores (benignos y malignos)

        • Permite la identificación y drenaje de los quistes terapéuticos

        • Es al técnica diagnóstica de elección en embarazadas, niños y ancianos o si hay problemas sistémicos.

        • Es un método eficaz para chequear la evaluación de los pacientes radiados así como en familias con pacientes diagnosticados de carcinoma medular de tiroides porque tiene tendencia familiar.

        Procedimiento técnico

        Lo habitual es colocar al paciente en cubito supino colocándole una almohada debajo de los hombros. De esta forma los músculos esternocleidomastoideo separan sus vientres permitiendo el acceso a los lóbulos laterales de la tiroides.

        A continuación se realiza la técnica habitual controlando la inmovilidad del paciente ya que si se mueve puede haber una mayor hemorragia.

        Como todas las PAAF no es dolorosa, aunque en niños se suele utilizar una crema anestésica.

        Es importante no pinchar ningún musculo pero sobretodo el esternocleidomastoideo, porque si esto ocurre se va a encontrar una dificultad al puncionarlo e impedirá el acceso a la masa.

        La punción puede realizarse con la técnica habitual o sólo con agujas, esto está indicado para evitar una punción hemorrágica y para cuando el nódulo contiene líquido.

        Las agujas deben ser las más finas y como mucho hacer 2 punciones en el mismo sitio, ya que el tiroides es muy hemorrágico. Si la lesión no es palpable se usa control ecográfico.

        Complicaciones

        • La principal complicación es que se forma un hematoma intraglandular, que puede comprimir y desplazar la tráquea provocando alteraciones inflamatorias (DISNEA). Ésta complicación es más común en tumores malignos.

        • Molestias que duran 24/48 horas y si se ha pinchado la tráquea produce tos.

        También podemos pinchar el nervio laríngeo recurrente o nervio recurrente que es una rama directa del nervio vago, que cuando llega al cayado de la aorta da una rama hacia arriba pegada a los lóbulos laterales del tiroides que se dirige a inervar una cuerda vocal. Por tanto si se pincha se a producir una disfonía.

        • Punción de las carótidas

        • Existe la posibilidad de realizar un implante tumoral en el recorrido de la aguja

        • Puede haber infarto o necrosis del nódulo en los adenomas sobretodo.

        • Tras una punción de tiroides en ocasiones se pueden formar tejidos de granulación, que hace que como mínimo haya que esperar 3 semanas entre punciones.

        Indicaciones clínicas

        • Nódulos tiroideos solitarios calientes

        Fríos tumorales casi siempre.

        • Bocios difusos (cuando no son hiperfuncionantes)

        • Nódulos tiroideos (normalmente los fríos)

        • Otras indicaciones

          • Elección para cirugía

          • Para confirmar diagnósticos clínicos

          • Para hacer tratamientos de quistes.

        Hallazgos citológicos normales:

      • Células foliculares

      • Se ven como pequeños núcleos redondeados u ovalados de tamaños iguales a un linfocito, tiene cromatina uniforme y es frecuente ver un nucléolo.

        El citoplasma es escaso y está finamente vacuolado, sobre todo si el tiroides está en monofunción; si no está en monofunción el citoplasma se ve granuloso (gránulos que se tiñen con Diff-quick.

        Si se ven estos gránulos hay que asociarlo a hiperplasia funcional.

        Éstas son poco frecuentes en tumores malignos.

      • Agrupaciones de células foliculares

      • Se pueden agrupar de cualquier forma, siendo las más frecuentes:

        • Placas bidimensionales o panal de abeja

        • Esferas muy densas (mórulas pero con contornos muy lisos

        • Grupos circulares que parecen folículos tiroideos.

        Cuando hay mucho coloide sobre éstos núcleos en folículos hay que hacer un diagnóstico diferencial con la célula gigante multinucleada.

      • Células sueltas

      • Son aquellas que han perdido su citoplasma y se ve un núcleo en el fondo de la preparación; el núcleo suele ser redondeado y se le llama núcleos desnudos.

      • Células con metaplasia escamosa

      • Son células grandes con núcleo aumentado d tamaño, citoplasma denso, con bordes angulosos y con tendencia orangófila. En tiroides se disponen en sábanas.

      • Macrófagos

      • Pueden tener en su interior un pigmento verde que es hemosiderina (SIDERÓFAGOS)

      • Tejido adiposo

      • Proviene del cuello y es más común en personas obesas o cuando aparecen fenómenos de metaplasia adiposa.

      • Epitelio respiratorio

      • Células columnares pseudoestratificadas acompañadas de fragmentos o de mucina.

      • Células musculares

      • Tanto de músculo estriado como de músculo liso.

      • Linfocitos

      • La presencia aislada no indica infección.

      • Oncocito o célula de Hurtle.

      • Transformación oxífila de células normales del epitelio tiroideo, es decir, la célula folicular sufre un proceso de metaplasia que la convierte en una célula que al microscopio óptico nos ofrece aspecto de malignidad.

        Son células con citoplasmas muy eosinófilos y granular (por la cantidad de mitocondrias). Su núcleo es variable aunque siempre es grande y presenta datos citopáticos. Esto no solo se encuentra en tiroides, sino que pueden aparecer en cualquier glándula por una diferenciación del epitelio secretor.

      • Coloide

      • Muy abundante, si el tiroides está en hipofunción habrá mucho más. Tiene diferente coloración según su composición y estado, pero en general aparece azulado con Diff-Quick o Giemsa y de color rosado - anaranjado - verdoso con Papanicolau.

      • Cristales de colesterol y oxalato cálcico.

      • Patología del tiroides:

      • Hiperplasia difusa:

      • Son aumentos del número y tamaño de las células tiroideas que afecta a todo el tiroides, aunque puede haber zonas con mayor o menor infiltrado. Bajo este concepto anatomopatológico se habla de 2 enfermedades:

      • Bocio difuso simple:

      • (Bocio adenomatoso, bocio coloide, bocio multinodular y bocio no tóxico)

        Macroscópicamente:

        Aumento del tamaño de la glándula, al principio difuso y al final nodular (nódulos de distintos tamaños), dentro de estos nódulos puede haber un nódulo dominante y este por sí solo ay que diferenciarlo del tumor, ya que es frecuente que en estos nódulos existan zonas con cambios agresivos infarto necrosis, degeneración quística, fibrosis y calcificación. Estos cambios hacen que esa zona del tiroides vaya adquiriendo una mayor consistencia.

        Diagnóstico diferencial con neoplasias.

        Histológicamente:

        Distinguimos 3 fases o patrones:

      • Patrón hiperplásico: son folículos revestidos por epitelio columnar con muy poco coloide y a veces esas células se agrupan en forma papilar

      • Patrón involutivo: células cúbicas en disposición folicular con coloide en el interior.

      • Patrón hiperinvolutivo: células planas con gran cantidad de coloide; cuando aparecen estas células planas hay que buscar metaplasia oxífila.

      • Citológicamente encontramos:

        • Coloide la proporción depende de la fase o patrón en el que

        • Células foliculares se encuentra la enfermedad.

          • El coloide es denso y abundante y tiene tendencia a desquebrantarse en forma lineal o mosaico. Su aparición se considera un signo de benignidad, aunque existe carcinomas papilares muy bien diferenciados con mucho coloide.

        Si la fase se hace en la fase hiperplásica habrá poco coloide.

          • Las células aparecen sueltas o en fragmentos (folículos o placas 2D) pero también pueden tener una transformación papilar.

        Estas pueden ser pequeñas con:

            • Citoplasmas pálidos con bordes bien definidos

            • Los núcleos redondos u ovalados con cromatina finamente dispersa (rara vez se ven nucléolos)

            • En el fondo de la preparación, entre el coloide, encontramos macrófagos con o sin gránulos de hemosiderina.

            • Pueden aparecer:

              • Células gigantes multinucleadas

              • Células o fibras del estroma (núcleos alargados)

            • Rara vez aparecen :

              • Oncocitos

              • Calcio

              • Cristales de colesterol.

            • Son frecuentes los hematíes porque es muy hemorrágico el tiroides.

      • Enfermedad de Graves - Basedau

      • Es una enfermedad autoinmune (aquella en la que el organismo crea anticuerpos contra estructuras propias (generalmente contra la mb. Basal) por un trastorno en el reconocimiento del LT) del adulto joven.

        Es más frecuente en mujeres y se asocia a carcinomas papilares en un 5% de los casos.

        Anatomopatologicamente:

        Se va a producir una hiperplasia difusa, apareciendo muchos folículos pequeños con células grandes, poco coloide y con la posibilidad de encontrar prolongaciones de las células, lo que obliga a hacer el diagnóstico diferencial con el carcinoma papilar.

        Histológicamente:

        Además de lo anterior es normal encontrar:

        • Folículos linfoides: Agrupaciones de linfocitos que están en forma redondeada dejando una zona clara en medio pero no vacía, es decir, adoptan la forma que tienen en el ganglio linfático.

        • Focos de Oncocitos o células de Hurtley

        No es frecuente tener que realizar PAAF con esta enfermedad porque se diagnostica con la clínica o química. Se hace cuando el diagnóstico no está claro o para descartar un carcinoma.

        Citológicamente:

        • Fondo hemático

        • Coloide escaso y muy denso

        • Celularidad abundante

        • Núcleo grande

        • Nucléolo prominente

        • Células dispersas o formando palcas pequeñas que si conservan el citoplasma tendrán en el vacuolas marginales.

        • Si hay celularidad abundante podemos observar linfocitos.

      • Tiroiditis:

      • Procesos inflamatorios del tejido tiroideo. La PAAF está indicada aquí por 3 razones:

        • Para excluir neoplasia, porque a veces el aumento del tamaño tiroideo sumado a la inflamación del mismo de la al órgano características de lesión maligna ya que aumenta de tamaño, tiene forma asimétrica o bien adquiere consistencia o también pueden aparecer nódulos que se adhieren a los tejidos vecinos.

        • Para linfomas (explicado abajo)

        • Para el diagnostico de a tiroiditis de Hashimoto. Ésta enfermedad tiene una bioquímica muy específica, porque por ser una enfermedad autoinmune encontramos:

          • Anticuerpos antiglobulinas

          • Anticuerpos antimicrosomales

        La PAAF aquí se indica porque estas tiroiditis se asocian en un % alto a linfomas diagnóstico diferencial.

      • Tiroiditis de Hashimoto

      • Enfermedad autoinmune más frecuente en mujeres en proporción 1: 15 que se manifiesta como un bocio difuso con o sin modularidad.

        Clínicamente aparece con un cuadro de hipertiroidismo, después pasa por normofunción y después por hipofunción.

        Esto es así porque el tiroides se infiltra de linfocitos.

        Histológicamente:

        Destaca un infiltrado, el infiltrado linfo-plasmocitario (no es un infiltrado monocelular sino multinuclear) a veces anárquico y otras veces organizado en folículos linfoides.

        Este infiltrado destruye los folículos tiroideos y se sustituye por tejido fibroso. Puede haber también prolongaciones papilares y células de Hurtley.

        Citológicamente:

        • Abundante celularidad, dando el aspecto, por su polimorfismo, de una citología tumoral.

        • Células linfoides reactivas (linfocitos en todos sus estadios madurativos), habrá muchas células plasmáticas

        • Células foliculares: aparecen en placa, esfera o acino. Estas pueden ser atipias nucleares, citoplasmas densos,…

        • Células gigantes multinucleares

        • Oncocitos

        • Macrófagos

        Para estandarizar (concretar) la citología podemos clasificar 3 imágenes citológicas según la evolución de la enfermedad.

      • Predominio de Linfocitos diagnóstico diferencial con linfomas y fase aguda d la leucemia

      • predominio de Oncocitos ocurre cuando hay células foliculares y hay que hacer diagnóstico diferencial con adenoma de células de Hurtley.

      • Cuando no hay células sino tejido fibroso.

      • Tiroiditis Granulomatosa o de Quervain

      • Es un tipo de tiroiditis rara, que aparece por una infección viral. Es más frecuente en mujeres adultas (+ de 40) y suele aparecer después de una inflamación respiratoria banal.

        Tiene una duración autolimitada y cura espontáneamente.

        Clínicamente:

        Tiene las características de un proceso infeccioso acompañado de un aumento de la glándula difuso y hace que sea dolorosa a la palpación.

        Hormonalmente provoca hipertiroidismo, luego hipotiroidismo y por último normotiroidismo.

        La PAAF no está indicada, solo se hace para descartar un tumor, sobretodo sui el crecimiento es simétrico.

        Hitologicamente:

        Se caracteriza por Granulomas a cuerpo extraño reacción inflamatoria inespecífica provocada por la salida de la Tiroglobulina de los folículos tiroideos. Tambien hay zonas de fibrosis y de regeneración además de un fondo inflamatorio mixto.

        Citológicamente:

        • Macrófagos muy numerosos, muy grandes y multinucleados (20 y 30 núcleos)

        • Infiltrado inflamatorio mixto

          • Neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas

          • Fondo sucio

          • Dendritas

          • Granulomas

        • Células epitelioides, a veces formando parte de los Granulomas.

        • Ocasionalmente

          • Oncocitos

          • Células foliculares alteradas

          • Coloide en poca cantidad (fondo sucio.

      • Tiroiditis leñosa o de Riedel

      • Es una enfermedad muy rara en la que se produce una fibrosis inflamatoria del tiroides, que destruye la glándula incluso a los órganos vecinos.

        Histológicamente:

        Se aprecia una pérdida del patrón folicular sustituido por un infiltrado linfocitario y por un tejido fibroso, hialino y denso.

        Citológicamente:

        • Poco material

        • Pocas células y las que hay serán o inflamatorias o estromales.

        • No habrá células foliculares

        • Podemos encontrar restos de tejido conjuntivo

        Es un frotis muy inespecífico.

        Patologías malignas: Tumores tiroideos

      • Tumores foliculares: estos se duda que existan. Lesiones de comportamiento incierto o no precisable.

      • Benignas:

      • Adenoma folicular

      • Adenoma de células de Hurtley

      • Adenoma trabecular hialinizante

      • Malignas

      • Carcinoma folicular

      • Carcinoma de las células de Hurtley

      • Carcinomas papilares

      • Carcinomas medulares

      • Carcinomas anaplásicos

      • Otros

      • Carcinomas epidermoides

      • Sarcomas de partes blandas

      • Metástasis de otros tumores

      • Actuaciones clínicas ante un tumor tiroideo: 3 protocolos:

      • hacer una gammagrafía y según el resultado

      • si es un nódulo caliente - se hace seguimiento

      • si es frío se realiza PAAF

      • PAAF negativo - seguimiento

      • PAAF positivo - se realiza cirugía, pero si es anaplásico se realiza quimio o radio terapia con Iodo 132.

      • PAAF

      • PAAF negativo: se realiza seguimiento cada 6 meses - 1 año

      • PAAF sospechosa: se hace gammagrafía

      • Nódulo caliente : se realiza seguimiento

      • Nódulo frío: se realiza cirugía y/o radioterapia.

      • PAAF

      • Negativo: seguimiento del paciente

      • Positivo: biopsia

      • Biopsia positiva : cirugía y/o radioterapia

      • Biopsia negativa: seguimiento.

      • La PAAF tiene como indicación básica diagnosticar la malignidad de un proceso. En general los tumores malignos representan el 1% de las muertes.

        Además de ser poco frecuentes, son difíciles de diagnosticar. Hay tumores con varias formas de presentarse y por otro lado lesiones benignas que llevadas a extremos como hiperplasias foliculares no se diferencian bien de los tumores malignos bien diferenciados.

      • Tumores foliculares:

      • En PAAF la proliferación folicular es cuando el aspirado muestra abundante celularidad y escaso o nulo coloide.

        Las patologías que tienen proliferación folicular son los adenomas y carcinomas foliculares, pero también cursan con proliferación folicular los bocios hiperplásicos, aunque clínicamente el comportamiento no es maligno.

        Esto nos implica que el diagnostico citológico de malignidad es con frecuencia imposible, porque muchos carcinomas no manifiestan una malignidad citológica evidente; mientras que muchos adenomas presentan lesiones celulares malignas. Además hay hasta un20% de casos en los que los bocios hiperplásicos son indistinguibles de los adenomas foliculares.

        • Proliferación folicular

          • Fondo con coloide escaso

          • Celularidad abundante

            • Células foliculares sueltas y en grupos

            • Microfolículos con coloide denso.

        Puede corresponder a:

              • Bocios (nódulos hiperplásicos)

              • Adenomas foliculares

              • Carcinomas foliculares

        • Proliferación oncocítica

          • Encontramos extendidos con predominio de células de Hurtley (células foliculares de tamaño grande)

          • Citoplasma abundante, denso y con límites netos

          • Núcleos redondeados, ocasionalmente agrandados e irregulares

        Puede corresponder a:

              • Adenoma oncocítico

              • Carcinoma oncocítico

        • Proliferación linfocitaria: No hablamos de células tiroideas

        Se observa un extendido con predominio de células plasmáticas y linfocitos y lo encontramos en linfoma de Hodcking y tiroiditis de Hashimoto

      • Carcinoma papilar:

      • Es el tumor maligno más frecuente en el tiroides, es aproximadamente el 80%.

        Tiene un crecimiento muy lento y una metástasis precoz en los ganglios linfáticos. No tiene una gran agresividad y una supervivencia muy alta (5 años en el 90% de los casos)

        Es frecuente que su debut sea ganglionar por su metástasis precoz (40% de los casos)

        La metástasis por vía hemática son raras y si ocurre van a ser en pulmón y huesos.

        Es más frecuente en mujeres entre la 4ª y 5ª década de vida.

        Gammagráficamente aparece como nódulos fríos que con frecuencia son multicéntricos.

        Los signos de mal pronóstico son:

        • Que afecte a un varón

        • Que aparezca por encima de los 50 años

        • Que haya metástasis extraganglionares

        • Que haya metástasis ganglionar

        • Que su tamaño sea mayor de 4 cm

        • Que sea un tumor anaplásico

        • Que haya un gran porcentaje de células con aberraciones cromosómicas.

        Citología:

        • Celularidad abundante y poco coloide

        • Células más grandes que las foliculares

        • Citoplasmas muy basófilo y finamente granulado debemos buscar bordes muy nítidos. ( si no se ve citoplasma solo veremos núcleos grandes)

        • Núcleos grandes, excéntricos, pleomorfos, con cromatina finamente dispersa y es muy típico de los núcleos presenten inclusiones intranucleares.

        Inclusión intranuclear: se observa una parte del citoplasma a través del núcleo por patología celular, con bordes reforzados y un centro más claro.

        En esta inclusión el centro es pálido, el reborde es denso por la cromatina, ocupan más del 30% del área nuclear y son únicas.

        En el núcleo es frecuente encontrar indentaciones en la membrana nuclear, pero aquí tienen frecuentemente forma de grano de café.

        Estas células van a estar agrupadas de forma papilar y en ocasiones puede haber grupos sincitiales y células sueltas.

        El diagnostico diferencial se realiza con el carcinoma medular de tiroides, ya que este puede adoptar diversas forma.

        La celularidad en general es abundante, pero casos menos frecuentes puede ser escasa y hay poco coloide.

        Los criterios citológicos que los diferencian son:

        • Criterios mayores:

          • Existencia de inclusiones intranucleares

          • Aumento de las formaciones papilares.

          • Citoplasmas muy densos

        • Criterios menores:

          • Aumentan los cuerpos de Psamoma

          • Aumenta el número de células gigantes multinucleadas

          • Coloide denso (en hebras)

          • Citoplasmas vacuolados.

      • Carcinoma medular:

      • Tumor menos frecuente entre 3 y 10%, se origina en las células clara, secretoras de calcitonina, esto va a provocar signos clínicos, por lo que la sintomatología de ese tumor es clínica y se diagnostica con la bioquímica.

        Es mas frecuente en mujeres entre 50 y 60 años. Hay un 20% de los casos con factor familiar.

        A este tumor se le denomina gran imitador porque puede adoptar apariencias diferentes, y parecerse a una proliferación oncocítica o carcinoma papilar o tumores de célula clara.

        Para diagnosticar es necesario hacer inmunocitoquímica de las células obtenidas contra la calcitonina.

        Esta es específica de los tumores tiroideos.

        Citológicamente:

        • Frotis muy celulares salvo que sean muy hemáticos.

        • Células poco cohesivas.

        • Pueden adoptar diversas formas:

          • Redondeadas

          • Poligonales

          • Alargadas

          • Fusiformes

        • Citoplasma mal definido con gránulos eosinófilos.

        • Núcleos excéntricos, redondos, ovales, alargados,… y con una cromatina grumosa.

        • No hay nucléolo

        • No hay inclusiones intranucleares

        • No hay cuerpos de Psamoma

        • Poco frecuente las indentaciones.

        Sin embargo si aparece un cuerpo amiloide esto es diagnostico patognomónico (la aparición de esto indica el proceso)

      • Carcinoma anaplásico:

      • Es el tumor más agresivo por su inmadurez (muy blástico). Una supervivencia media de 6 meses. Frecuente en personas mayores, muy infiltrante y de muy rápido crecimiento.

        Citológicamente:

        • Material muy hemorrágico

        • Patrón celular variable - bien epitelial (cualquiera de las agrupaciones celulares malignas) o bien del tejido conjuntivo (patrón de los sarcomas)

        Diagnóstico realizado con inmunocitoquímica a pesar de ello hay siempre fondo sucio, necrótico e inflamatorio (diátesis tumoral)

        Con células con marcado pleomorfismo, la mayoría sueltas y algunas en grupos poco cohesivos.

      • Linfomas

      • Los linfomas primarios de tiroides se diagnostican fácilmente con técnicas de inmunocitoquímica que marca los linfocitos.

        Es más frecuente en mujeres de unos 60 años. Son más grandes e infiltran las estructuras vecinas y se asocian a la tiroiditis de Hashimoto.

        Citológicamente:

        Se observa un infiltrado linfocitario.

      • Tumor metastásico

      • En tiroides es muy rara, se encuentran frecuentemente en pulmón, riñón, mama y los melanomas

        A veces son el debut del tumor.

      • Sarcomas

      • Son el 1% de los tumores tiroideos. Los mas frecuentes son:

        • Fibrossarcomas: tejido conjuntivo

        • Hemangiosarcomas: paredes de los vasos sanguíneos

        Y otros no tiroideos como: osteosarcoma, condrosarcomas mixoides y condrosarcomas.

        Tema 5

        PAAF de mama

      • Anatomía:

      • Las mamas se desarrollan embriológicamente a lo largo de dos líneas (líneas mamarias) imaginarias desde la exila hasta la ingle.

        En el ser humano solo se desarrollan 2 una en cada hemitorax, pero es posible encontrar restos de tejido mamario en cualquier punto de esas líneas.

        El desarrollo mamario es igual en ambos sexos hasta la influencia hormonal (la pubertad) donde en la mujer empiezan a influir los estrógenos + la progesterona.

        Gracias a esto se produce un crecimiento de las mamas en el seño femenino muy rápido.

        El final del crecimiento no coincide con el fin de la pubertad, a que la mama va cambiando en forma, tamaño y arquitectura con los cambios en la producción hormonal.

        Tras la menopausia (desaparición de producción hormonal) las mamas involucionan, desapareciendo el tejido glandular y apareciendo tejido graso.

        La mama femenina desarrollada ocupa un espacio que se extiende desde la 3ª a la 6ª costilla.

        Están separadas por un surdo que se llama surco intermamario. Por su lado externo llega al borde del musculo pectoral mayor, que coincide al nivel de la piel con el pliegue axilar anterior.

        El pezón está situado en la zona más prominente de la mama (5ª costilla en la mujer y en la 4ª en el hombre)

        Su extremo es rugoso y muestra unas pequeñas depresiones que se corresponden con la desembocadura de los conductos galactóforos.

        Alrededor del pezón y pigmentado como él se encuentra la areola. En ella aparecen una serie de eminencias redondeadas que aumentan de tamaño en el embarazo y que corresponden a glándulas sudoríparas y sebáceas.

        En el interior de la mama hay una glándula exocrina que se localiza en la parte más posterior de la mama, en relación al músculo pectoral mayor. Tiene forma de disco aplanado, y está separada del musculo por una vaina de tejido conjuntivo.

        Esta separación hace que la mama se deslice sobre el músculo.

        La superficie glandular anterior es más regular y está recubierta por un tejido conjuntivo fibroso y luego por un tejido conjuntivo adiposo y luego por la piel. La piel a pesar de ser muy fina tiene algunas glándulas sebáceas y sudoríparas.

        Ene se tejido conjuntivo fibroso existen abundantes fibras elásticas y fascículos de células musculares lisas. Estas células se acumulan en la zona del pezón y de la areola y se disponen radialmente y oblicuamente a ellos.

        Importante:

        • Relación de la mama con los estrógenos.

        • La mama tiene células musculares lisas en el tejido conjuntivo que se sustituye al final por tejido adiposo.

        • Las mamas supermamarias.

      • Histología:

      • Es una glándula exocrina túbulo-alveolar compuesta formada por:

        • Porciones secretoras túbulo-alveolares.

        • Un sistema ramificado de conductos excretores que van desde el interior al exterior y que según su grosor se dividen en intralobulillares, interlobulillares e interlobulares.

        • Un sistema de tejido conjuntivo de sostén. Éste tejido conjuntivo se clasifica igual que los conductos excretores: interlobulares e inter / intralobulillares.

        Estos 3 elementos se disponen así:

      • nivel:

      • Hay entre 15 y 20 lóbulos separados por tejido conjuntivo denso, a este se le llama interlobular, muy rico en Adipocitos y proviene de las prolongaciones de la capa reticular de la dermis.

        Cada lóbulo tiene un conducto galactóforo de 1ª orden con epitelio plano poli estratificado y desemboca en el pezón en el poro galactóforo.

        Lo lóbulos mamarios tienen una disposición radial con respecto al pezón y se sitúan en la profundidad de la mama (parte posterior).

      • nivel:

      • Lobulillos nº variable y están situados dentro de cada lóbulo separados entre sí por otro tejido conjuntivo denso que se llama TCD interlobulillar. Éste se continúa con el interlobular y tiene la misma procedencia capa reticular de la dermis.

        En cada lobulillo hay un conducto excretor llamado conducto galactóforo de 2º orden o conducto interlobulillar.

        El epitelio de este conducto es cúbico biestratificado.

      • nivel:

      • Porciones secretoras túbulo alveolares intralobulillares al estar dentro del lobulillo el nº es variable, depende de la actividad hormonal.

        Los conductos secretores interlobulillares se prolongan dentro del lobulillo formando los conductos intralobulillares.

        En sus extremos aparecen unas proliferaciones que son las porciones secretoras túbulo alveolares. Estas porciones están envueltas en un tejido conjuntivo laxo procedente de la capa papilar de la dermis, más superficial que la capa reticular.

        Por este tejido conjuntivo discurre una intensa red de capilares linfáticos que al unirse unos con otros forman vasos linfáticos.

        Estaos vasos recorren el tejido conjuntivo interlobulillar e interlobular formando una plexolinfático subcutáneo que drena en los ganglios linfáticos axilares.

        Dentro del lobulillo hay también capilares sanguíneos, células conjuntivas y escasas células grasas.

        El epitelio es estos túbulo-alveolos es un epitelio cúbico simple rodeado por células mioepiteliales y todos descansan sobre la membrana basal.

      • Variaciones de la mama en diferentes momentos de actividad genital:

      • El desarrollo y crecimiento de la mama está marcado por el sistema hormonal.

        Estas hormonas van a tener 4 acciones sobre la mama:

        • Desarrollo y manifestación de los conductos excretores

        • Desarrollo de las porciones túbulo-alveolares secretoras

        • Desarrollo del tejido conjuntivo y del tejido graso.

        • Desarrollo del sistema vascular y linfático.

        Según cuando actúen las hormonas podemos diferenciar varios estadíos:

      • Mama prepuberal

      • Es una glándula poco desarrollada, sin porciones túbulo-alveolares y con un sistema excretor canalicular muy rudimentario.

        Esta mama cambia en cuanto llega la pubertad.

      • Mama puberal (pubertad)

      • Van a proliferar los conductos excretores que lleva aparejado un desarrollo del tejido conjuntivo interlobulillar e interlobular, así como del tejido adiposo.

        Este crecimiento se va a producir por la activación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, apareciendo niveles altos en sangre de FSH, LH y estrógenos.

      • Mama postpuberal

        • Embarazo

        Podemos diferenciar dos partes:

          • En la primera mitad de la gestación hay un crecimiento y ramificación muy rápida de las porciones alveolares túbulo-secretoras.

        Estas porciones son intralobulillares con lo que en ese tejido conjuntivo laxo habrá gran cantidad de vasos sanguíneos y de células sanguíneas.

        Este tejido esta infiltrado de: linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas.

        En esta primera parte también aumenta el tamaño del tejido conjuntivo intra/interlobulillar, por lo que disminuye el tejido graso y aumenta la vascularización.

          • En la segunda parte el desarrollo de las porciones alveolares-tubulares secretoras se hace más lento, esto hace que las células que las forman comiencen a secretar producto rico en proteínas y pobre en lípidos se le llama calostro

        La mama aumenta de tamaño como consecuencia del crecimiento de las porciones túbulo-secretoras y de que estas porciones se llenan de calostro.

        Todas las variaciones durante el embarazo están relacionadas con la producción de estrógenos y progesterona. La primera secreción (estrógenos) se realiza por los ovarios y la glándula suprarrenal, y la segunda secreción (progesterona) por la placenta.

        En la maduración fetal y en el mantenimiento del embarazo intervienen más hormonas: ACTH, TSH y Corticoides (corticoesteroides) sustancias segregadas por la corteza de la glándula suprarrenal.

        • Lactancia

        La mama comienza a desarrollar una actividad secretora. La secreción se vierte a la luz del túbulo por acción de las células mioepiteliales y estos túbulos comienzan a llenarse de un material variable, según el momento de la lactancia, pero lo que hace es distender la pared de estos túbulos, esta distención provoca la estimulación de la secreción.

        Cuando los túbulos estas llenos es cuando se produce la secreción por el pezón, la galactogénesis o lactogénesis y esta depende de la acción de dos hormonas hipofisarias: la prolactina y la Occitocina.

        Ambas se estimulan por la disminución brusca del nivel de hormonas durante el parto.

        El mantenimiento de la secreción alta depende de que haya unos niveles altos de prolactina u de la conservación del reflejo neurohormonal originado por la succión del pecho.

        Este reflejo provoca la secreción de Occitocina por la neurohipófisis y la Occitocina a su vez provoca una contracción de las células mioepiteliales que rodean las canalículas. Por esta razón la leche sale por los conductos galactóforos.

        Si el estímulo se mantiene la secreción continua.

        Cuando desaparece el estímulo la mama vuelve a su estado de reposo sin volver a su estado original. Muchas porciones túbulo-alveolares no desaparecen por completo.

        • Estado de reposo

        Básicamente tiene un sistema canalicular bien desarrollado rodeado de tejido conjuntivo y adiposo. Pero sufre pequeñas modificaciones durante el ciclo menstrual que dependen de los niveles de estrógenos y progesterona. Así es frecuente encontrar un aumento del volumen mamario en fechas cercanas a la menstruación secundaria al aumento de progesterona, que provoca un pequeño edema que curse clínicamente ligeramente con pequeño dolor y recibe el nombre de tensión mamaria.

        En la 1ª fase en algunas personas puede haber aumento del tamaño de quistes, si tienen una enfermedad fibroquística, por la acción de estrógenos.

      • Mama postmenopausica.

      • Es como una mama infantil con atrofia progresiva del sistema excretor y del sistema secretor y estas zonas son sustituidas por tejido graso.

      • PAAF en la mama

      • La mama es el órgano en el que mas PAAF se hace por tanta patología de mama como hay.

        En general ante cualquier lesión probable en personas de más de 30 y ocasionalmente jóvenes lo indicado es hacer una mamografía y luego PAAF.

        En las lesiones no palpables es necesaria la ecografía 1º.

        Es conveniente antes de la PAAF hacer otra mamografía porque:

        • La punción es hemorrágica y afecta al tejido, por lo que su se hace antes de la mamografía se altera la imagen radiológica.

        • Puede haber lesiones multicéntricas que deben ser diagnosticadas previamente con técnicas de imagen (mamografía)

        • Es conveniente tener una mamografía inicial para ver la evolución de la lesión tanto si es benigna como maligna.

        Con la mamografía se puede saber si la lesión es quística y si es PAAF terapéutica lo que necesita.

      • Indicaciones

          • Lesiones presuntamente benignas: en las que es necesario confirmarlo con el diagnostico microscópico.

          • En lesiones clínicamente dolorosas

          • Lesiones supuestamente malignas: para diagnostico preoperatorio que nos va a llevar a una decisión quirúrgica y para determinar el grado (estadío) del tumor.

          • Carcinomas avanzados con metástasis: que no sean susceptibles de cirugía, diagnostico del proceso, pero si se quiere saber los tipos hormonales que hay que biopsiar.

          • Telorrea (secreción de cualquier tipo) : siempre hay que hacer PAAF y en la galactorrea si se está fuera de la lactancia.

          • Si no se puede hacer biopsia sobretodo en pacientes de alto riesgo.

          • Ventajas

              • Prueba sencilla, poco agresiva y sin grandes complicaciones

              • Permite el diagnostico rápido de lesiones neoplásicas, inflamatorias e hiperplásicas.

              • Evita la cirugía en caso de lesiones benignas.

              • Si la lesión es maligna permite que se instaure un tratamiento rápido

              • Favorece el diagnostico preoperatorio lo que favorece la mejora postoperatoria del paciente.

              • Disminuye la realización de otras pruebas diagnosticas

              • Diagnostico tapido de recidivas tumorales

              • En pacientes no tratables permite un seguimiento adecuado del tumor

              • Unida a la clínica y a la mamografía tiene un 200% de eficacia y sensibilidad.

              • Técnica

                • Breve interrogatorio sobre el tiempo de evolución o de los cambios habidos desde la última inspección clínica.

                • Se coloca al paciente en de cúbito supino

                • Se inmoviliza la masa entre 2 dedos, nunca contra la pared torácica, para evitar riesgo de neumotórax.

                • Se pincha con la aguja perpendicular a la piel, pero a diferencia de otros órganos no se cambia de dirección y solo se toma muestra de la zona de entrada, porque es muy hemorrágica.

                • No hay que esperar que el material ascienda. Si asciende o será un quiste i será hemorrágico, lo que nos altera la muestra.

                • En las lesiones grandes se hacen 2 punciones en sitios distintos y nunca se pincha a través de la areola o pezón porque son muy dolorosas.

                • Se tiñe con colorantes habituales Papanicolau y giemsa.

                Algunos autores aconsejan que una vez preparados los cristales se lave aguja y jeringa con suero fisiológico, se centrifugue y se procese.

                Otros autores lo hacen con la totalidad de la muestra

                En cualquiera de los dos casos el hacerlo nos beneficia porque podemos analizar todo el material obtenido.

                • En piezas quirúrgicas a veces se hacen estudios raspando la pieza con un porta y extendiendo o bien se hacen improntas muestras gruesas que siendo histologías se tratan como citologías. Tiene la ventaja se mantener la arquitectura del órgano.

              • Las complicaciones:

                  • Hematoma

                  • Neumotórax

                  • Cambios mamográficos por lo que se recomienda esperar 2 semanas antes de la mamografía.

                  • Hallazgos citológicos normales

                      • Fondo

                    Va a ser muy variable pero siempre sucio porque la mama es una glándula.

                    Seroso recuerda a aspecto de suero

                    Serofibrinoso suero + fibrina

                    Hemorrágico

                    Albuminoso fondo algodonoso

                    Lipídico/latescente porque hay Adipocitos.

                      • Células

                    • Epiteliales:

                        • Ductales:

                    Son células del ducto. Van a aparecer en grupos cohesivos pequeños o en placas compactas. Su citoplasma es escaso con límites mal, a veces el citoplasma es vacuolado o granular. Su morfología es irregular, pero puede ser redondeada o cuboidal.

                        • Apocrinas (acinares)

                    Van a aparecer aisladas, otras veces en grupos papilares y también en forma de placas pequeñas.

                    A diferencia de las ductales también tienen mucho citoplasma, normalmente cianófilo y adema son granulaciones eosinófilos evidentes.

                    Su forma es cúbica o poligonal. El núcleo es más grande que el de la célula ductal, además hipercromática.

                    Las células apocrinas se ven muy poco, y su presencia indica benignidad.

                    • Cel. Adiposas:

                    Células grandes, aparentemente vacías, con núcleos rechazados, picnóticos. Es muy frecuente encontrarlas, aparecen en grupos poco numerosos o como fragmentos del tejido graso.

                    • Fibroblasto

                    Difícilmente visibles y cuando se ven se observa un citoplasma débilmente eosinófilo de bordes impredecibles.

                    Su núcleo es ovalado o fusiforme y la cromatina es granular.

                    • Células mioepiteliales

                    Es muy difícil de distinguir de los fibroblastos y en condiciones normales se observan como núcleos desnudos. Cuando hay tumores o lesiones que afectan al tejido conjuntivo se van a poder identificar y van a aparecer como células de núcleo ovalado que presentan 2 prolongaciones triangulares claras a los lados del núcleo.

                    Además de esto van a aparecer mezcladas con las células epiteliales normales dando una falsa imagen de anisocitosis y anisocariosis.

                    • Células espumosas

                    Se desconoce su origen. El tamaño es muy variable y la forma depende del grado de desarrollo, pero en general van a ser células grandes, redondeadas, con citoplasma abundante y finamente granulada.

                    El núcleo es excéntrico, a veces múltiple y a veces hay fenómenos degenerativos y fragmentación del citoplasma.

                    • Núcleos bipolares desnudos:

                    Son un hallazgo muy frecuente, y aparecen por el fono sueltos. Tienen forma ovalada y son de menor tamaño que el núcleo de la célula ductal. Su origen es desconocido pero pueden ser restos de los fibroblastos del tejido conjuntivo intralobulillar o de las células mioepiteliales.

                    Se ha visto que su cantidad en el frotis se relaciona con la cantidad de estroma que se ve en los cortes histológicos, y así en mamas normales hay moderada cantidad de núcleos. En mamas con fibroadenomas hay muchos y también hay muchísimos en los tumores de tejido conjuntivo y en los tumores filoides.

                  • Hallazgos citológicos ocasionales

                    • Fragmentos de tejido conjuntivo:

                    Suelen ser grandes, suelen estar formados no solo por fibras de tejido conjuntivo y células (fibroblastos y adipocitos)

                    • Fragmentos del músculo liso y músculo estriado: la aparición de músculo estriado debe hacer pensar en una punción errónea por pinchar el músculo pectoral, la diferencia de estos músculos esta en la presencia de estriaciones transversales en músculo estriado que solo son visibles con grandes aumentos.

                    • Microcalcificaciones: su aparición se encuentra tanto en procesos benignos como malignos, y se ven como un material cristalino, de un tono azulado, redondeado y con borde grueso.

                    • Artefactos del frotis: son 5:

                      • Contaminación de sangre

                      • Lisis celular (rotura celular) que se debe al gel que se usa en los estudios ecográficos. Si se pincha en esta zona al aspirar se puede producir una hinchazón de la célula, una perforación del núcleo y rotura celular completa.

                      • Precipitados e la tinción: se ve un fondo lleno de grumos tintoriales como pegotes, si no es muy intenso y no nos deja ver nos invalidan la muestra. Esto es mas frecuente cuanto más antiguo es el reactivo.

                      • Núcleos explotados: no es el fenómeno de latiguillo, es mucho menos intenso, y se ve el núcleo roto con una minima salida de la cromatina “imagen en llamarada”. El motivo en mama es un secado demasiado lento o por el contrario muy rápido con secador.

                      • Núcleos aplastados: es la exageración o aumento del fenómeno en latiguillo y se van a ver hilos de cromatina en la dirección en la que se ha extendido. Se puede producir exceso de presión al extender el material, y es más propio de muestras procedentes de lesiones malignas porque en ellas los núcleos son más débiles.

                      • Gránulos de talco: Debido al talco de los guantes, son birrefringentes.

                      • Perdida del detalle nuclear: esto es frecuente en muestras que se han secado excesivamente y además se han teñido con papanicolau.

                  • Patología benigna.

                  • Patología inflamatoria:

                  • Las lesiones inflamatorias de mama se manifiestan en forma de masas que pueden simular las neoplasias malignas que al tacto es dura, no rodadera, indurada, adherida a planos profundos y la retracción de la piel del pezón y dolorosas.

                    En este caso la PAAF llega a un diagnostico rápidamente y descarta la malignidad. En muchas ocasiones se identifica también el germen causal.

                  • Mastitis aguda y absceso:

                    • Se producen durante el periodo del puerperio.

                    • Son cuadros que responden muy bien al tratamiento.

                    • En un principio la PAAF no está indicada, si se hace es para asegurar tratamiento o para confirmar diagnostico.

                    • En la punción se un liquido viscoso, purulento y de una coloración verdosa.

                      • Citológicamente:

                        • Aumenta la cantidad de neutrófilos y macrófagos.

                        • Células epitelioides: células grandes con nucléolo visible y en las que aparecen atipias aun siendo reactivas.

                        • Fondo con detritus celulares.

                        • Macrófagos cargados de gérmenes piocitos

                        • En algunas ocasiones, en el fondo, pueden aparecer filamentos de fibrina que conforman un exudado serofibrinoso.

                        • Ectasia ductal (mastitis crónica, mastitis de células plasmáticas,…)

                          • Dilatación de los ductos con la retención de las secreción de en ese lugar y la aparición de un proceso infeccioso sobre esta secreción.

                          • Clínicamente se manifiesta como una lesión central, endurecida, muy adyascente al pezón y puede provocar retracción del pezón.

                          • En alto porcentaje se casos puede producir telorea y al exprimir el pezón se obtiene un material muy abundante de aspecto cremoso y denso.

                            • Histológicamente

                          El proceso comienza con la dilatación del ducto que se acompaña de una fibrosis periductal. Esta fibrosis deforma el ducto donde se va a acumular una sustancia que no se puede eliminar con lo que se inflama y posteriormente se infecta.

                          Por ello histológicamente en la biopsia se verá una dilatación del ducto sobre todo los de primer y segundo orden. Estos ductos van a estar llenos de un material denso, y el tejido conjuntivo que los rodea va a tener signos de fibrosis y gran cantidad de células inflamatorias crónicas.

                            • Citológicamente:

                              • Gran cantidad de macrófagos espumosos

                              • Linfocitos

                              • Células gigantes multinucleadas

                              • Células ductales altamente alteradas

                              • Fondo sucio, eosinófilo, con aspecto granular y mucho material amorfo necrótico.

                              • Mastitis granulomatosa

                              • Puede tener varios orígenes:

                                • Ectasia ductal

                                • Puede estar asociada a una gestación reciente o asociada al un aumento en los niveles de prolactina.

                                • Por tuberculosis y sarcoidosis

                                • Cuerpos extraños como las prótesis mamarias.

                                • Aparición de nódulos reumatoides asociados a patología reumática autoinmune.

                                  • Citológicamente

                                    • Frotis muy celular

                                    • Grupos de células epitelioides tipo langhans.

                                    • Células gigantes multinucleadas.

                                    • Linfocitos y células plasmáticas

                                    • Granulomas

                                    • Fondo fibroso, sucio con detritus celulares y con rasgos típicos de necrosis.

                                    • Absceso subareolar

                                      • Agrupación localizada y limitada de material purulento.

                                      • En la mama se asocia a una historia previa de procesos inflamatorios de repetición que pueden provocar telorrea y retracción del pezón.

                                        • Histológicamente

                                      es una lesión pseudoquística, con pared gruesa y con un contenido pastoso y purulento, que a través de una fístula, recubierta por tejido de granulación y también a menudo recubierta por tejido escamoso metaplásico, se comunica con el exterior.

                                        • Citológicamente

                                          • Fondo típico de exudado inflamatorio sucio + fibrina + restos celulares necrótico.

                                          • Células ductales con cambios reactivos debidos al proceso de inflamación del tejido

                                          • Macrófagos espumosos

                                          • Células gigantes

                                          • Células escamosas e incluso escamas córneas anucleadas.

                                          • Necrosis grasa

                                            • Bastante frecuente en mama

                                            • Varios orígenes:

                                                • Traumatismo: se produce 2 semanas antes de la aparición del proceso. El 50% de las necrosis grasas son por este proceso pero no se afecta tanto la grasa mamaria como la del tejido subcutáneo.

                                                • Ectasia ductal o enfermedad fibroquística: en cualquiera de los dos se puede provocar rotura de un conducto o de un pseudoquiste de tal forma que el contenido sale al exterior y provoca en él una necrosis secundaria.

                                                • Tumores (sobre todo si se han intervenido porque se resecan)

                                                • Radioterapia: sea cual sea el origen del proceso, comienza con la destrucción de adipocitos liberándose la grasa intracitoplamática.

                                            A continuación se provoca una gran reacción inflamatoria con acumulo de neutrófilos y macrófagos - que típicamente son espumosas porque fagocitan la grasa.

                                                • Por último sobre esta necrosis aparece tejido de cicatrización.

                                              • Clínicamente

                                            Se produce una tumoración o bulto blando a la palpación y con frecuencia doloroso. Si lleva mucho tiempo de evolución la lesión estará endurecida por el tejido cicatricial.

                                            En ocasiones retrae la piel sobretodo del pezón.

                                              • Citológicamente

                                                • Fondo sucio, granular, con restos celulares, grasa degenerada, grasa emulsionada y restos de adipocitos.

                                                • Macrófagos muy espumosos y células gigantes multinucleadas.

                                                • Células inflamatorias: neurófilos, linfocitos y plasmáticas

                                                • Pocas células ductales e incluso ninguna

                                                • En algunas ocasiones no es raro ver células ductales atípicas pueden dar lugar a falsos positivos.

                                                • Puede haber falsos negativos ya que este proceso coexiste con tumores por lo que cuando se sospecha (cuando no se ha resuelto el proceso en 2 o 3 semanas) se recomienda la resección quirúrgica de la pieza.

                                          • Enfermedad fibroquística

                                          • Es la patología más frecuente en mujeres. Incidencia del 90%. Es poco conocida. También se llama adenopatía fibroquística, metaplásia fibroquística, …

                                            Va a existir un gran número de alteraciones mamarias.

                                            En general aparece entre los 30 y 50 años. Su causa es desconocida pero si se sabe que tiene una relación directa con el nivel de estrógenos circulantes.

                                              • Clínicamente:

                                            Se manifiesta como una sensación de tensión mamaria, con dolor espontáneo, dolor en la palpación, con zonas nodulares endurecidas. Estos síntomas aumentan cuando se acerca la menstruación y disminuyen cuando acaba la menstruación.

                                              • Histológicamente

                                            El aspecto del tejido mamario es muy variable y podemos encontrar zonas fibrosadas por un tejido conjuntivo denso que dan el aspecto de color pálido, blanquecino grisáceo.

                                            La morfología y distribución de los lobulillos. Entre estas fibras del tejido conjuntivo van a aparecer zonas quísticas, estos quistes van a ser de diferentes tamaños.

                                            Estos quistes están rellenos de un liquido más o menos homogéneo que so no está infectado, ni tiene sangre, en los Frotis se ve eosinófilo el fondo y se llama fondo serofibrinoso o seroso.

                                            Fibrosis tejido conjuntivo hialino - Alteración de los lobulillos

                                            - En medio del tejido conjuntivo aparecen quistes.

                                              • Citológicamente:

                                            Quistes:

                                            Están originados por la dilatación de los conductos inter e intralobulillares distales y provocados por la fibrosis periductal. Están llenos de un líquido variable que puede ser claro, turbio u opaco, variando su color desde amarillo claro (seroso) hasta un color achocolatado. En ocasiones hay procesos infecciosos en el quiste con lo que su color es verdoso.

                                            La cantidad de liquido es variable. En cualquier punción hay que drenar todo el contenido quístico porque en muchos casos como la PAAF es curativa y acaba con el proceso.

                                            Podemos encontrar:

                                            • Epitelio de revestimiento (epitelio ductal): este epitelio va a ser de morfología variable: plano, cúbico o cilíndrico. Conforme sea más antiguo el quiste es frecuente encontrar procesos de metaplásia apocrina por lo que tendrá características de células apocrinas. Estas células se pueden presentar formando pequeñas placas o con mucha frecuencia formando pseudopapilas o incluso papilas auténticas.

                                            el liquido interno del quiste está colonizado por células espumosas (metaplásia de células ductales), en ocasiones habrá linfocitos y otras células inflamatorias.

                                            El Frotis típico de un quiste encontramos lo siguiente:

                                              • Poca celularidad (pero hay excepciones)

                                              • Células predominantes son las células espumosas con signos.

                                              • Ocasionalmente células inflamatorias

                                              • Células del tejido conjuntivo de la pared del quiste, que incluso a veces forman pequeñas placas o papilas.

                                              • Frecuentemente podemos encontrar grupos de células apocrinas en forma de placas pequeñas o papilas.

                                              • Si aparecen células ductales lo harían en forma de placas muy cohesivas.

                                            Fibrosis

                                            Es una constante de la enfermedad. Necesitamos para el diagnóstico que haya fibrosis. Afecta al tejido conjuntivo intra e interlobulillar. Va desestructurando la mama porque comprime los lobulillos que no son reconocibles en los cortes histológicos.

                                            Conforme la fibrosis es más intensa la punción es más costosa, dura y se obtiene poco material que normalmente son fragmentos de tejido conjuntivo o de tejido fibroadiposo, predominando los núcleos bipolares desnudos sobre fondo limpio y con algunos linfocitos y muy pocas células ductales (epiteliales).

                                            Inflamación

                                            Siempre hay un cierto grado de inflamación que afecta a toda la mama pero sobretodo al tejido conjuntivo interlobulillar, al intralobular y a las zonas peri quísticas. Se trata de un exudado inflamatorio crónico inespecífico por lo que va a tener linfocitos, macrófagos espumosos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas (raro).

                                            Algunos autores además de estos 3 datos, consideran que es imprescindible la existencia de una metaplásia apocrina para diagnosticar la enfermedad.

                                            A pesar de ser la enfermedad más frecuente no se puede extrapolar que aparezca en todos los casos ya que existen cuadros de fibrosis circunscritas que forman parte de un cuadro llamado:

                                            • Fibrosis mamaria focal: que es una entidad diferente a la enfermedad fibroquística. Esta aparece en edades jóvenes y cursa con mastodimia (dolor espontaneo) y endurecimiento de la zona afectada. En este proceso el tejido conjuntivo hace desaparecer gradualmente al tejido epitelial al que llega a sustituir.

                                            Citológicamente: El Frotis dependerá del momento de la lesión, pero en lesiones avanzados será Frotis limpio con fragmentos de tejido conjuntivo llenos de núcleos desnudos y en ocasiones linfocitos o alguna célula epitelial.

                                            • Hiperplasia epitelial: se define como los cambios proliferativos que acompañan a la enfermedad fibroquística, estos cambios afectan a los ductos y mas raramente a los lobulillos pero en cualquier caso van a provocar un aumento en el número de células que forman estos elementos.

                                            el problema de este proceso es que sea atípico y de hecho aumenta en 5 veces la incidencia esperable del cáncer de mama en la población normal.

                                            Citológicamente: van a aparecer grupos cohesivos de células epiteliales, ductales y alguna apocrina, debajo de ellas se ve un fondo limpio y ocasionalmente tiene macrófagos y microcalcificantes.

                                            • Hiperplasia epitelial atípica(cuando no las reconocemos): cuando en la citología aparecen muchas células sueltas o en grupos muy poco cohesivos, o células superpuestas en grupos 3D. además en estos casos es frecuente encontrar grupos papilares que las células epiteliales que aparecen suelen ser más ductales que apocrinas. Normalmente no se acompaña de datos citopáticos de malignidad.

                                            Hiperplasia epitelial + enfermedad fibroquística = aumento de carcinoma ductal

                                          • Tumores benignos

                                          • Hay una serie de signos de benignidad y son:

                                            • Grupos de células ductales cohesivos, homogéneos y sin atipias.

                                            • Núcleos bipolares desnudos.

                                            • Presencia de células apocrinas.

                                            • Que haya tejido conjuntivo poco celular.

                                            Fribroadenoma:

                                            Es una lesión de la mama joven (20-25 años). Son tumores bien delimitados, firmes al tacto, no están adheridos a planos profundos.

                                              • Histológicamente:

                                            Son lesiones formadas por una proliferación fibroepitelial y pueden tener diferentes patrones: patrones fibrosos, patrones glandulares o la mezcla de ambos.

                                              • Citológicamente:

                                                • Fondo limpio (rosado) con numerosos núcleos bipolares en el fondo.

                                                • Fragmentos irregulares de estoma de tejido conjuntivo

                                                • Agrupaciones celulares variables de tamaño y forma, pero suelen ser pequeñas placas cohesivas de células ductales, que tienden a ser muy cohesivas y tienen 1 o 2 nucleolos.

                                                • Frecuentemente las placas están unas cercas de otras formando una especie de mosaico, que recuerda a las formas de los mapas o a las astas de alces.

                                            Fibroadenoma = tejido conjuntivo + glandular

                                            Tumor filoides benigno

                                            Es una proliferación similar al fibroadenoma pero donde predomina el componente fibroso más que el glandular.

                                              • Clínicamente:

                                            Más grandes, menos firmes, menos circunscritos y menos rodaderos.

                                              • Citológicamente:

                                                • Fondo limpio

                                                • Núcleos bipolares desnudos (muchos)

                                                • Fragmentos de estroma grandes, acompañadas de células de tejido conjuntivo que son de tamaño grande.

                                                • Ocasionalmente puede haber placas de epitelios benignos no atípicos pero si reactivos.

                                            Papiloma ductal

                                            Es una lesión benigna, intraductal, formado por una proliferación epitelial que adopta un patrón crecimiento papilar. Afecta en la 4ª y 5ª década de la mujer y se caracteriza por telorrea ya que no va a ser palpable porque son lesiones blandas, pequeñas y están dentro del conducto.

                                              • Citológicamente:

                                                • No se obtiene por PAAF, es un estudio de la secreción del pezón.

                                                • Fondo sucio, muy frecuentemente hemorrágico y proteinaceo.

                                                • Macrófagos

                                                • Pequeños fragmentos irregulares de tejido conjuntivo con poca celularidad.

                                                • Células ductales en grupos pailares, pero también de otras formas.

                                                • Son muy raras las células apocrinas o escamosas y si las hay se explican por una metaplásia de la célula ductal.

                                            El carcinoma ductal bien diferenciado puede ser citológicamente indistinguibles del papiloma por lo que en los papilomas ante la más mínima duda se deben realizar otros estudios.

                                          • Tumores malignos:

                                          • Carcinoma:

                                            …………………………………………………………………………………………………………….y un 15 % aparecen bilateralmente de manera asimétrica. No hay ningún rasgo clínico que permita diferenciar un tumor maligno de uno benigno, por lo que un diagnostico mas preciso debe tener:

                                            • Pruebas clínicas

                                            • Mamografía

                                            • PAAF

                                            Podemos hablar de los siguientes criterios de malignidad:

                                            • Asociaciones: grupos poco cohesivos (poco cohesividad, mas malignidad), 3D y de pequeño tamaño.

                                            • Presencia de células epiteliales ductales o apocrinas con citoplasma conservado y sueltas (células aisladas = malignidad)

                                            • Atipia nuclear en cualquiera de sus posibilidades, pero sobretodo las irregularidades del borde y las indentaciones de la membrana son frecuentes.

                                            • Aparición de luces intracitoplasmáticas, con un contenido eosinófilo (cuerpos de magenta) estos cuerpos corresponden a una verdadera inclusión de un material secretor. Y no aparece nunca en lesiones benignas.

                                            • Presencia de células adiposas entre grupos de células epiteliales.

                                            • Otros criterios que los apoyan:

                                              • Celularidad abundante

                                              • Moldeamientos celulares

                                              • Mitosis

                                              • Fondo necrótico

                                            En general la muetsra de una tumoración maligna suele ser sanguinolenta y pastosa.

                                            La clasificaicon de los tumores de mama se hace en función de 2 criterios:

                                            • En función de la infiltración: (si se infiltra o no)

                                              • Carcinoma ductal

                                              • Carcinoma infiltrante del estroma.

                                            • En función de la histología:

                                              • Ductales originados en el epitelio de los ductos.

                                              • Lobulillares originados en el epitelio de los lobulillos.

                                            El resto de los tumores de la mama tienen peculiaridades propias y una serie de síntomas específicos, sin embargo son todos poco frecuentes.

                                            Hay que tener en cuenta que en el cáncer de mama las alteraciones pueden ser mínimas y no es frecuente encontrar reunidas todas las características de malignidad.

                                            Además es muy raro encontrar grandes atipias nucleares, por lo que el diagnostico se debe apoyar en marcadores tumorales.

                                            • Carcinoma ductal

                                            Es el más frecuente de todos y es el 75% de los tumores de mama.

                                            Aparecen con más frecuencia en mujeres post-menopáusicas y afecta a los conductos de 1º y 2º orden. Este tumor tiene 2 variantes histológicas dependiendo de si se infiltra o no CDI o CD no I

                                              • Macroscópicamente:

                                            Proliferación de células epiteliales que van a formar una masa o cordones celulares que muestran grados variables de atipia según su diferenciación. Cuando el tumor está muy diferenciado es indistinguible del fibroadenoma de mama normal.

                                            La diferencia entre patrón filtrante e insitu lo da la histología y con dificultad la citología porque se necesita en el infiltrante la aparición de estroma alterado.

                                              • Citológicamente:

                                                • Celularidad variable dependiendo de la cantidad de estroma que tenga el tumor. Mucho estroma poca celularidad.

                                                • Presencia de células grandes del tamaño de las plasmáticas, caracterizadas por citoplasma amplio (como el del macrófago pero sin vacuolas) núcleo pequeño y excéntrico.

                                                • Agrupaciones celulares poco cohesivas. Cordones celulares o en formaciones acinares o células sueltas.

                                            • Carcinoma lobulillar

                                            Es el 2º más frecuente entre el 5 y 10% de todos los tumores de mama. Su origen es el epitelio de los ductos terminales o de las porciones secretoras túbulo-alveolares. Tiene 2 formas histológicas dependiendo de si infiltra o no: CLI y CL in situ (no infiltrativo).

                                            Las diferencias entre las 2 formas solo compete a la histología, siendo el rasgo histológico más destacable la tendencia a infiltrar siguiendo un patrón de células en fila india.

                                              • Citológicamente:

                                                • Celularidad escasa, y la que aparece está sueltas, son pequeñas y con escasa atipia.

                                                • En ocasiones aparecen los cuerpos de magenta y núcleos mas gruesos de lo normal.

                                                • También raramente aparecen células en anillo de sello.

                                                • Grupos de 3 o 4 células en fila india.

                                            Este tumor es el que más falsos negativos produce porque sus células son escasamente atípicas. Sin embargo tiene una gran capacidad de metastatizar.

                                            • Carcinoma medular

                                            3º en frecuencia aproximadamente el 6% del total del tumores de mama que aparece en mujeres jóvenes.

                                            Para la mayor parte de los autores éste es un subtipo de carcinoma ductal infiltrante. En la exploración aparecen lesiones bien delimitadas muy parecidas al fibroadenoma aunque de menor consistencia que la PAAF.

                                              • Citológicamente:

                                                • Fondo inflamatorio

                                                • Muchos linfocitos como un infiltrado diagnostico del tumor.

                                                • Células plasmáticas

                                                • Células grandes con citoplasma abundante y pálido y bordes desdibujados

                                                • Alteraciones nucleares anisocariosis

                                                • Mitosis

                                                • Pequeñas agrupaciones en forma de sincitio de células ductales o acinares.

                                            • Carcinoma coloide

                                            Tumor mucosecretor de una sustancia con aspecto y consistencia gelatinosa que en los Frotis se ve dispuesta en un fondo de color rosado que recuerda al coloide del tiroides.

                                            Se considera que es la variante secretora del carcinoma ductal infiltrante. Es un tumor de buen pronóstico que afecta a personas mayores (60)

                                              • Clínicamente:

                                            Una tumoración bien delimitada y no adherida a planos profundos y que tiene consistencia de un quiste pero se descarta por la edad de la paciente.

                                              • Citológicamente:

                                                • Fondo con mucina ………………………………………………………………… sanguíneos muy ramificados que si aparecen con un criterio diagnostico.

                                            Este fondo puede ir de color rojo oscuro a violeta.

                                                • Células epiteliales abundantes: células sueltas o en grupos que van a estar flotando encima de la masa de moco.

                                                • Van a aparecer células pequeñas de núcleo redondeado y bordes lisos, con citoplasma amplio y puede estar lleno de vacuolas de moco.

                                            • Carcinoma papilar

                                            Es el 0,3% de todos los tumores y afecta a personas mayores (60). Su posición es subareolar y el 1º síntoma que da es telorragia.

                                              • Citológicamente:

                                                • Fondo hemático con grupos de células grandes que forman estructuras papilares. En el que las células están dispuestas en empalizada.

                                                • Células de morfología cilíndrica y en estas suelen aparecer atipias.

                                              • Histológicamente: es la variante papilar del carcinoma ductal.

                                            • Carcinoma apocrino

                                            Es un tumor muy infrecuente, aunque si es frecuente encontrar cambios de metaplásia apocrina en un carcinoma ductal, y es importante hacer un diagnostico diferencial con los procesos de metaplásia apocrina.

                                              • Citológicamente:

                                                • Mucha celularidad con células grandes dispuestas en placas pequeñas con núcleos grandes y se preserva la relación N/C.

                                                • La cromatina es de grano grueso, presencia de nucléolos y en algunos casos van a aparecer granulaciones eosinófilas en el citoplasma.

                                            • Tumor filoides maligno

                                            Tumor difícil de distinguir del benigno que presenta:

                                              • Gran celularidad: placas de células epiteliales de aspecto benigno.

                                              • Presencia del tejido conjuntivo muy rico en células que pueden tener o no grados de atipia.

                                            • Tumores metastáticos

                                            Son muy poco frecuentes, los que más frecuentemente lo hacen son linfomas y carcinomas broncogénicos.

                                            • Enfermedades de Paget

                                            Es una enfermedad general que se acompaña de un carcinoma mamario.

                                              • Citológicamente:

                                                • Fondo muy inflamatorio con restos de células ductales (muy sucio)

                                                • Sobre el fondo hay células con núcleo grande e hipercromático y citoplasma claro y amplio, formado por vacuolas que rechazan el núcleo a la periferia y se llaman de células de Paget.

                                            Tema 6

                                            Anatomía de los ganglios linfático

                                          • Sistema linfático

                                          • Son acúmulos de forma nodular del tejido linfoide. Estos ganglios normalmente son pequeños y no palpables, por lo que, cualquier ganglio palpable es patológico.

                                            Son muy numerosos y están distribuidos por el organismo a través del sistema linfático. A través de este, circula un líquido llamado linfa, que es un trasudado del plasma con varios tipos de células de diferente origen y con diferentes funciones.

                                            Trasudado: líquido que sale a través de una membrana semipermeable sin someter a ese líquido a un agente externo. Está formado por agua, electrolitos y proteínas.

                                            Los ganglios linfáticos van a estar intercalados en el paso de la linfa por los vasos linfáticos, y van a formar grupos ganglionares, cadenas ganglionares o sueltas.

                                            Sus localizaciones más frecuentes en el organismo:

                                            • Ingles

                                            • Axilas: ganglios axilares

                                            • Cuello

                                              • Circulo ganglionar pericervical

                                              • Ganglios sublinguales

                                              • Ganglios retrofaringeos

                                              • Ganglios anteriores del cuello

                                              • Ganglios cervicales bilaterales

                                              • Es de destacar la presencia de un anillo de defensa para las infecciones del territorio bucal y nasal. El anillo está formado por las adenoides (vegetaciones) y las amígdalas. A este anillo se le denomina anillo de Valdeyer.

                                            • Tórax: ganglios mediastínicos

                                            • Abdomen:

                                              • ganglios viscerales

                                              • Ganglios lumboaórticos.

                                          • organización:

                                          • capilares linfáticos:

                                          • Los capilares linfáticos comienzan en un fondo de saco que se encuentra entre las células, es decir, en el espacio intersticial, en cambio, los capilares sanguíneos comienzan y acaban en el corazón.

                                            Es un capilar de estructura normal en el que las células están unidas entre sí pero su fuerza de unión es poco potente, de forma que se pueden separar y permiten la entrada y salida de elementos más grandes.

                                          • vasos linfáticos:

                                          • Son parecidos a las venas, recogen la linfa de muchos capilares linfáticos y las conducen hasta los troncos linfáticos.

                                          • troncos linfáticos: 2 vasos gruesos:

                                          • conducto torácico: Recoge la linfa de todos los vasos linfáticos sub-diafragmáticos + los del brazo izquierdo + los de la mitad izquierda del tórax, cuello y cabeza. Este tronco se inicia en una dilatación de un vaso linfático denominada cisterna de Pecquet.

                                          • Esta cisterna se encuentra en el abdomen, desde allí el conducto torácico atraviesa el diafragma y ascendiendo por el tórax, por el mediastino posterior desemboca en la vena subclavia izquierda, muy cerca del punto de unión con la vena yugular.

                                          • gran vena linfática: recoge la linfa del brazo derecho y de la mitad derecha, del cuello, cabeza y tórax. Asciende por el mediastino anterior y desemboca en la vena subclavia derecha cerca de la yugular.

                                          • -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                            Sinusoide: vaso/capilar que no tiene estructura cubica y va haciendo “s”

                                            -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                            Histología del sistema linfático:

                                            • capilares y vasos linfáticos:

                                              • capilares: tienen una pared muy delgada formada por una capa de células endoteliales unidas entre sí por uniones muy lábiles. Ésta capa se apoya sobre una membrana basal debajo de la cual hay un tejido conjuntivo laxo no tiene músculo ni válvulas pero si tejido conjuntivo laxo.

                                              • Vasos linfáticos: son más gruesos y están formados por una capa de células endoteliales apoyadas sobre una membrana basal debajo de la cual hay una capa de musculo liso y debajo del cual hay una capa de tejido conjuntivo más denso músculos, válvula y tejido conjuntivo denso

                                            Cuando adquieren cierto grosor van a presentar al igual que las venas un sistema valvular que son válvulas semilunares cuyo objetivo es evitar el retroceso de la linfa y permitir su ascenso hacia los grandes vasos.

                                            • Troncos linfáticos:

                                            Estructura similar a la de los vasos linfáticos, pero su pared es más gruesa y son de mayor calibre.

                                            Ganglio linfático

                                            • Elementos constituyentes:

                                              • Armazón conjuntivo: es la estructura que envuelve al ganglio y en ella se distinguen una capsula de tejido conjuntivo denso. Esta capsula permite el paso de los vasos linfáticos aferentes.

                                              • Trabéculas fibrosas: surgen de la capsula, se introducen en el espesor del ganglio y se unen en la zona del hilio formando un núcleo fibroso.

                                            Por este hilio abandonan el ganglio los vasos linfáticos eferentes y las venas, y entran al ganglio arterias y nervios.

                                              • Trama reticular: tejido conjuntivo reticular que ocupa el espacio que hay entre las trabéculas fibrosas, formado por fibras de reticulina (que solo se observan con impregnación argentica) en malla con dos tipos de células fijos:

                                                • Células reticulares primitivas: fibroblastos

                                                • Macrófagos.

                                              • Células libres: linfocitos y macrófagos libres.

                                            • Arquitectura del ganglio linfático

                                            Se distinguen 3 zonas:

                                              • Zona cortical - corteza - zona folicular: es la más periférica por debajo de la capsula conjuntiva.

                                            Las células libres están en una gran cantidad y se organizan formando folículos folículos linfoides.

                                              • Zona paracortical: entre la cortical y la medular. Observamos una menor cantidad de células.

                                              • Zona medular: parte central del ganglio, que se caracteriza porque no tiene folículos linfoides, la menor densidad ________ y las células que lo forman se agrupan en cordones.

                                            A parte de todo esto el tejido linfoide del ganglio está separado de la capsula y de las trabéculas conjuntivas por senos linfáticos. Por ellos circulan la linfa y se mueven las células linfoides.

                                            Debajo de la capsula está el primer seno seno marginal o seno periférico subscapsular. A este le llega la linfa de los vasos linfáticos aferentes. De este seno surgen múltiples senos que se van a llamar según la parte del ganglio en la que se encuentran: corticales, paracorticales y medulares.

                                            De la suma de los senos medulares se crean 1 o 2 vasos linfáticos eferentes. A través de los cuales sale la linfa por el hilio del ganglio.

                                            • Fisiológicamente:

                                            En la corteza, por lo tanto en los folículos los linfocitos son B

                                            En la paracortical los linfocitos son T

                                            Y en la medular no hay muchos linfocitos y básicamente lo que hay son macrófagos.

                                          • En la zona cortical:

                                          • Abundan los linfocitos B que se acumulan formando unas estructuras redondeadas denominadas folículos linfoides. Si estos folículos son reactivos su parte central será más clara. En estos folículos linfoides hay una célula fija de tejido reticular denominada célula reticular dendrítica o presentadora de antígenos; se observa como un fibroblasto estrellado.

                                            En estos folículos hay también linfocitos más maduros que se les denomina según su grado de maduración: centrocito, centroblasto o inmunoblasto.

                                            En la zona cortical hay muchos macrófagos cargados con restos celulares en su citoplasma y que al romperse quedan en el fondo de las preparaciones unos puntitos cianófilos denominados cuerpos tingibles. Cuando aparecen sabemos que el frotis es de ganglio.

                                          • En la zona paracortical

                                          • Predominan los linfocitos T indistinguibles de los linfocitos B y cuando se activan también son indistinguibles aunque tienen contornos irregulares del citoplasma que no tienen los linfocitos B.

                                          • En la zona medular

                                          • Hay sobretodo macrófagos, células plasmáticas y linfocitos B y T. en esta zona es donde se producen las inmunoglobulinas y por lo tanto es una zona específica de la inmunidad humoral.

                                            Las células reticulares se observan en la zona cortical pero también en la paracortical aunque en este caso no son estrelladas, sino que aparecen unidas interdigitación.

                                            Histofisiología del ganglio linfático:

                                            • Defensa del organismo: dos maneras:

                                              • A través de los procesos macrofágicos (inespecíficos) que van a ocurrir en el tejido reticular del ganglio linfático cuando este _____________

                                            __________________________________________________________

                                            Hiperplasia ganglionar que hace que el ganglio sea palpable.

                                            Cuando aumenta mucho de tamaño puede ocurrir que aunque cese el estimulo el ganglio no disminuya de tamaño que son los ganglios infartados. Cuando ocurre esto los ganglios pierden progresivamente su función y se convierten en tejido fibroso.

                                              • Procesos inmunológicos que dependen de los linfocitos y actúan a dos niveles:

                                                • Linfocitos B: responsables de la inmunidad humoral

                                                • Linfocitos T: responsables de la inmunidad celular.

                                            Los ganglios linfáticos están en una posición privilegiada para la defensa porque están en medio de los conductos linfáticos de tan forma que filtran y depuran la linfa.

                                            Cuando llega un antígeno, el sistema vascular, a través de la linfa, lo lleva al ganglio linfático y allí se ponen en marcha los mecanismos de defensa.

                                            Los ganglios que 1º se afectan son los más cercanos a la zona afectada y si son suficientes controlarán la infección. Pero en caso de no serlo, se provocara una diseminación del agente nocivo y una activación de otras cadenas ganglionares.

                                            Se llama adenopatía al aumento de tamaño y función del ganglio.

                                            • Suministrar linfocitos a la sangre:

                                            Es un proceso que se realiza de forma continua, y los linfocitos que circulan tienen 2 orígenes:

                                            • Mitosis de los linfocitos ganglionares

                                            • Linfocitos recirculantes: linfocitos de vida larga que llegan al ganglio por la circulación sanguínea y salen del mismo después de una instancia más o menos larga dentro de él. Ésta estancia puede ser: solo cortical, sólo paracortical, solo medular o variable. Estos linfocitos salen del ganglio por el extremo venoso.

                                            Indicaciones:

                                            Para el diagnostico de adenopatías: cuando se hace es por los siguientes fines:

                                            • Confirmar que la masa puncionada sea un ganglio ver cuerpos tingibles.

                                            • Diagnosticar adenopatía benigna o maligna

                                              • Si es benigna diagnosticar se infecciosa y sus variantes

                                              • Si es maligna diagnosticar si es ó :

                                                • Metástasis: si son metastásicos nos puede ayudar en la localización del tumor 1º.

                                                • Tumor primario: tumores linfo-proliferativos o linfomas.

                                            La mayor parte de las adenopatías son benignas; un % bajo son linfomas y % alto son por tumores metastásicos.

                                            En el diagnostico de los linfomas la PAAF no es la única prueba a realizar, ya que hay que confirmar todos los datos con la histología, pero si sirve para diagnosticar los 2 tipos de linfomas: Linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin.

                                            La diferencia entre ambos es por PAAF.

                                            Procedimientos en PAAF:

                                            • Usar agujas finas (la más fina) para evitar lesiones que luego nos puedan confundir en el estudio histológico.

                                            • Se tiñe con giemsa o diff-quick. Pero en este caso Papanicolau está muy aceptado para el diagnostico celular

                                            • Extensión lo más fina posible

                                            • Llevar una muestra a microbiología.

                                            Ventajas:

                                            • Permite diagnosticar metástasis de un tumor primario

                                            • Permite hacer diagnósticos del estadiaje y establecer recidivas de los linfomas de una manera cómoda para el paciente.

                                            • Permite diagnosticar la patología ganglionar inflamatoria

                                            Citología del ganglio linfático:

                                            En condiciones normales los ganglios no son palpables, por lo que cando se hace PAAF implica un ganglio alterado, es decir, que toda las citologías de ganglio son patológicas.

                                          • Linfocitos: células de 8 micras, pequeña, con núcleo grande, cromatina densa y un halo citoplasmático basófilo alrededor

                                          • Son las células más numerosas del ganglio, representando el 90%

                                          • Células centrofoliculares: son varias:

                                          • Centrocitos o germinocitos: son más grandes que los linfocitos con una cromatina algo más laxa. Los nucleolos son apenas visibles y presentan unas hendiduras nucleares características, por lo que reciben el nombre de células hendidas. Su citoplasma es más amplio, pero igual de basófilo que el del linfocito, y su tamaño es 10-12 micras.

                                          • Centroblastos o germinoblastos: son células más grandes, 12-16 micras, y es simplemente el aumento del tamaño del centrocito. No tiene hendidura nuclear, pero si cromatina más laxa y nucleolos claramente visibles. Su citoplasma es más amplio pero igual de basófilo que el linfocito.

                                          • Inmunoblasto: célula indiferenciada que segrega inmunoglobulinas. Células de tamaño parecido al centroblasto, citoplasma más ancho y más basófilo, y una cromatina menos densa conforme la célula aumenta de tamaño.

                                          • La célula no permanece igual sino que se diferencia fuera del centro del folículo en: célula plasmática y linfocito B de memoria

                                                • Célula plasmática: células grandes (20-40 micras) con núcleo excéntrico, con cromatina dispuesta en cordones dando aspecto de rueda de carro, citoplasma amplio y basófilo.

                                                • Linfocitos B de memoria: célula de tamaño similar a la plasmática pero que a diferencia de esta tiene in gran núcleo central, basófilo, con cromatina muy laxa y un citoplasma pequeño similar al del linfocito normal.

                                            A esta célula se la llama de memoria porque mantiene la estimulación del ganglio linfático mientras dure la presencia del antígeno

                                          • Macrófagos: tamaño variable (12-30 micras) no suelen ser visibles los nucleolos y su núcleo es variable aunque el más característico es el arriñonado del monocito. Estas células no son fijas del ganglio, entran y salen de él a través de los senos. Hay otra variante celular del macrófago, que reciben diversos nombres, son nuclearmente más activos y no tienen función macrofágica.

                                          • Células reticulares dendríticas, células endoteliales y fibroblastos: todas estas tienen el mismo aspecto, que en general es el del fibroblasto, aunque también hay formas de células estrelladas en órganos concretos: ganglios y cerebro.

                                          • Células sanguíneas: hematíes y neutrófilos aunque raramente podemos observar basófilos, eosinófilos,…

                                          • En el fondo de las preparaciones aparecen los cuerpos linfoglandulares: restos de células que se tiñen basófilos con giemsa y que son patognomónicos de ganglio (puntos azules en el fondo).

                                          • Citología en procesos de ganglio benignos:

                                            • Adenopatía: es una alteración del ganglio linfático en la que este aumenta de tamaño. En el 60% de las adenopatías pinchadas la lesión es benigna y en un 10% es tumoral bien primario o secundario. Se sabe la causa.

                                            • Linfadenopatía: reacción del ganglio ante diversos estímulos antigénicos sin que haya una infección ganglionar evidente. La causa queda en duda.

                                            Según la zona del ganglio que se estimule hay varios patrones citológicos:

                                              • Folicular o cortical: cuando se estimula el compartimento de LB.

                                              • Paracortical: cuando se estimula el compartimento de los LT.

                                              • Sinusal: cuando se estimula el compartimento de los macrófagos

                                              • Mixto: cuando se estimulan 2 o más compartimento s.

                                            Cuando el ganglio está aumentado de tamaño van a aparecer los mismos tipos celulares que hay en condiciones normales, pero en mayor cantidad, y la morfología de las células no permite distinguir la causa y hay que recurrir a métodos auxiliares: inmunohistoquímica.

                                            • Linfadenitis: lesión ganglionar debida a mecanismos inflamatorios locales o sistémicos asociados a procesos infecciosos. De esta linfadenitis hay 2 tipos:

                                              • Linfadenitis reactiva inespecífica:

                                            Es el proceso más frecuente de aparición en un ganglio.

                                            • CLINICAMENTE:

                                            El ganglio está aumentado de tamaño, es doloroso y no está adherido a planos profundos.

                                            • CITOLOGICAMENTE:

                                                • Aumento de celularidad y aumento de polimorfismo por la presencia de linfocitos pequeños, medianos y grandes. Un 80% son células pequeñas y un 20% células grandes.

                                                • Aumentos de macrófagos con o sin sustancia fagocitada. Lo que fagocitan los macrófagos son los que al romperse dan lugar a cuerpos tingibles. La presencia de macrófagos es un signo de benignidad.

                                                • Células plasmáticas maduras

                                                • Neutrófilos (en menor cantidad normalmente)

                                                • Células endoteliales (forma de fibroblasto) en grupos pequeños.

                                                • Fondo con aumento de cuerpos linfoglandurlares.

                                            La célula que más abunda en esta patología son los linfocitos. Este cuadro aparece sobretodo en la mononucleosis infecciosa, en las primeras etapas de infección por VIH, como relación post-vacunal y por hipersensibilidad a algún fármaco.

                                              • Linfadenitis Granulomatosa:

                                            De la gran cantidad de agentes patógenos que pueden provocar esta patología la más frecuente es la tuberculosis y el resto de infecciones microbacterianas.

                                            • CITOLOGICAMENTE:

                                              • Granulomas: acúmulos de células epitelioides dispuestas en remolinos, concéntricos, que tienen los núcleos alargados con cromatina fina y bordes inapreciables.

                                            Los citoplasmas están poco definidos por lo que los límites del granuloma se ven mal, pero si se ve que es una estructura en 3D. Entre esas células habrá fragmentos de fibras de tejido conjuntivo.

                                              • Células gigantes multinucleadas

                                              • Fondo sucio, lleno de necrosis con aspecto amorfo o aspecto granular que es el caseum.

                                              • Macrófagos, neutrófilos y linfocitos

                                            Hay otras enfermedades que cursan con Granulomas ganglionares pero que no dan una citología Granulomatosa; las más frecuentes son: la lepra y la enfermedad por arañazo de gato, en estos casos hay que mandar el material a microbiología.

                                            Citología en procesos malignos

                                            Se les conoce genéricamente como procesos linfoproliferativos o LINFOMAS. En estos procesos la PAAF es muy útil para lograr hacer un diagnostico rápido del estadio del tumor y permite seguir la evolución del mismo.

                                            Desde el punto de vista citológico los linfomas se pueden clasificar en:

                                            • enfermedad de Hodgkin o linfoma de Hodgkin: variantes histológicos:

                                              • predominio de linfocitos e histiocitos.

                                              • Esclerosis nodular

                                              • Celularidad mixta

                                              • depleción linfocitaria

                                            • linfoma no Hodgkin. Citologicamente hay dos grupos:

                                              • bajo grado de malignidad (bien diferenciado)

                                                • linfomas linfocíticos

                                                • linfomas centrocíticos

                                                • linfoma inmunoblástico

                                              • alto grado de malignidad (mal diferenciado)

                                                • linfosarcoma linfocítico

                                                • linfosarcoma centrocíticos

                                                • linfosarcoma inmunoblástico

                                                • linfoma de Burkitt.

                                            1) enfermedad de Hodgkin: (linfoma de Hodgkin) proliferativo

                                            Proceso múltiple en el que el linfoma es una de las manifestaciones. Representa entre el 20 - 30% de los linfomas. La mayoría de ellos debutan como una afectación ganglionar, dentro de los ganglios en casi el 75% de los casos los más afectados son los cervicales

                                            Es una enfermedad mas frecuente en hombres, salo la variedad de esclerosis nodular, que tiene dos picos de incidencia: 20 - 30 años y otro por encima de los 50 años.

                                            Además de la afectación ganglionar, el proceso tiene síntomas generales y además muy inespecíficos como son: perdida de peso, fiebre moderada, escalofríos, sudoración nocturna,…

                                            Es de causa desconocida pero se asocia a un virus de EPSTEIN- _______ es un retrovirus (RNA virus), presente en muchos procesos benignos como la mononucleosis infecciosa por lo que no se conoce como actúa en la génesis del cáncer.

                                            Citológicamente: se basa exclusivamente en la aparición de la célula Red- Stemberg y tiene las siguientes características:

                                            • tamaño: grande entre 10 y 300 micras. Lo normal es verla entre 40 y 70 micras.

                                            • tiene un citoplasma amplio y pálido

                                            • núcleo grande, bilobulado que hace que nos recuerde a unos ojos de búho; puede ser multilobulado, puede tener 1 o varios nucleolos prominentes.

                                            • contorno nuclear irregular.

                                            Esta célula tiene otras variantes que se las llama mononucleadas y su presencia nos hace sospechar linfoma de Hodgkin son:

                                            • Célula de Hodgkin:

                                              • Es grande entre 10 y 100 micras con citoplasma amplio.

                                              • Tiene solo un núcleo, muy voluminoso y de aspecto vesicular.

                                              • Tiene un nucleolo prominente.

                                              • Se la considera la variante monolobular de la Red - Stemberg

                                            • Célula LH:

                                              • Tiene un único núcleo, lobulado y con indentaciones que dan aspecto de “palomita de maíz”.

                                              • Nucleolos no evidentes

                                              • Tamaño variable (pueden ser más pequeñas que las de Hodgkin).

                                              • Aparecen en las variantes linfocíticas e histioíticas.

                                            • Célula lacunar:

                                              • Es la célula mas grande (200 micras)

                                              • Citoplasma abundante

                                              • Núcleo multilobulado con lóbulos pequeños superpuestos y con hendiduras muy complejas.

                                              • Aparece sobretodo en esclerosis multinodular.

                                            Histológicamente: 4 variantes:

                                            • predominio linfocítico - histiocítico: es la fase de mejor pronóstico. Predominan linfocitos e histiocitos, la más frecuente es la célula LH y son escasas las células de Red - Stemberg.

                                            • Esclerosis nodular: es la forma más frecuente de enfermedad de Hodgkin sobretodo en mujeres. Afecta a ganglios cervicales y mediastínicos, predominan las bandas gruesas de colágeno entre las que hay nidos celulares u en esos nidos, hay linfocitos, células de Red - Stemberg y células lacunares.

                                            • Celularidad mixta: un tercio de los linfomas de hodgkin, se van a encontrar linfocitos y plasmáticas. También Red - Stemberg y células de Hodgkin.

                                            • Depleción linfocitaria: la forma de peor pronóstico y la más típica en personas mayores. Va a haber mucho tejido conjuntivo y pocos linfocitos. Hay células de Red - Stemberg y cambios anaplásicos.

                                            Sea cual sea la forma histológica en un 10% de los linfomas aparecen granulomas.

                                            • citología:

                                              • el diagnostico citológico lo da en que se encuentran células de red - Stemberg o células de Hodgkin ya que la ausencia de las 2 va ha hacer que el frotis sea similar aun proceso reactivo inespecífico, ya que van a aparecer muchas células y mucho polimorfismo, ya que habrá linfocitos, plasmáticas, neutrófilos, eosinófilos, histiocitos, células centrofoliculares, células gigantes multinucleadas y células epitelioides.

                                              • No hay correlación exacta entre el diagnostico citológico e histológico, pero si hay datos que pueden orientarlo:

                                                • Si hay muchas células LH y alguna Red - Stemberg variedad histiocítica y linfocítica.

                                                • Si hay pocas células, fondo necrótico con células degeneradas, neutrófilos y muchas células de Red - Stemberg esclerosis nodular.

                                            2) linfoma no Hodgkin (no proliferativo)

                                            Se observa perdida del pleomorfismo cellar, lo que da al frotis un aspecto monoformo ya que se repite un único tipo celular y este tipo celular es el que da nombre al linfoma.

                                            Cuando hay Celularidad reactiva acompañante el aspecto citológico es polimorfo y puede confundirse con un proceso reactivo benigno.. para hacer un diagnostico de estos procesos hay que lograr identificar los tipos de células linfoides que lo forman y hay que valorar la proporción de los distintos componentes; además debemos ser capaces de clasificar el linfoma en alto y bajo grado de malignidad, pero siempre va a ser la biopsia el mejor diagnóstico.

                                            • citológicamente:

                                              • bajo grado:

                                                • una única población, monomorfismo linfoide con linfocitos pequeños muy diferenciados, escasas mitosis y pocos fenómenos de cariorexis. se incluyen los siguientes:

                                                  • linfoma linfocítico rico en linfocitos

                                                  • linfoma inmunocítico inmunocitoma (linfocitos grandes) diferenciar de células plasmáticas.

                                                  • Linfoma centrocítico linfocitos con núcleo hendido en “grano de café”.

                                                  • Linfoma centroblástico centroblastos.

                                              • alto grado

                                                • una población monomorfa, formada por linfocitos medianos o grandes poco diferenciados con muchas mitosis y con muchos fenómenos de cariorexis. Dentro de este grupo está:

                                                  • linfoma centroblástico

                                                  • linfoma inmunoblástico

                                                  • linfoma linfoblástico linfoma de celulas pequeñas muy difícil de distinguir.

                                                  • Linfoma de Burkitt linfoma africano, afecta a niños con afectación ganglionar marcado. Citológicamente se puede encuadrar en cualquiera de las ___________.

                                            3) neoplasias metastásicas:

                                            El 30% de las adenopatías son metástasis y en ellos la PAAF permite tipificar y localizar el tumor primero en mas del 90% de los casos.

                                            La localización del ganglio afectado nos puede ayudar para localizar el tumor primitivo.

                                              • En los ganglios supraclaviculares van a metastatizar los tumores de localización subdiafragmática, entre ellos: hígado, estómago, páncreas, colon e incluso las gónadas.

                                              • En los ganglios supraclaviculares derechos son típicas las metástasis de mama y pulmón.

                                              • En ganglios axilares metástasis en mama y pulmón.

                                              • En ganglios mediastínicos metástasis de pulmón.

                                              • En ganglios inguinales: melanomas y metástasis en genitales externos.

                                              • En ganglios retroperitoneales: metástasis de páncreas, tubo digestivo y los tumores urogenitales.

                                              • En ganglios pélvicos: cáncer de útero y próstata.

                                            • citológicamente:

                                              • grupos epiteliales malignos con una cantidad variable de tejido linfoide reactivo.

                                              • A veces rasgos celulares que permiten identificar el tejido y por tanto el tipo de tumor.

                                              • En la mayor parte de los casos hay que recurrir a a inmunocitoquimica para establecer un diagnostico diferencial.

                                            De todos los carcinomas los que con más frecuencia metastatizan son:

                                            • ca. Epidermoide:

                                              • su aspecto citológico varía según el grado de diferenciación y los cambios degenerativos que nos sugieren malignidad son la presencia de células sueltas o grupos celulares poco cohesivos con citoplasmas rosados por la queratina.

                                              • Núcleos hipercromáticos y en algunos casos picnóticos por degeneración celular.

                                            • adenocarcinoma:

                                              • agrupaciones en papilas o microacinos

                                              • núcleos excéntricos de nucleolo prominente

                                              • citoplasma amplio, claro, dando aspecto de célula en anillo de sello.

                                              • Debe haber características del lugar de origen como por ejemplo:

                                                • Cuerpos de magenta: mama

                                                • Inclusiones intranucleares: tiroides.

                                            • carcinoma indiferenciado: pueden ser de células grandes o pequeñas y que el diagnostico solo se establece por la inmunohistoquímica.

                                            • Melanomas: citológicamente:

                                              • Células con un pigmento parduzco-negro en su citoplasma, este pigmento también puede estar por el fondo de la preparación la que nos habla de lisis celular.

                                              • Frecuente que las células con pigmentos presenten inclusiones intranucleares.

                                            Tema 7

                                            Glándulas salivares

                                          • Anatomía:

                                          • Son glándulas exocrinas que producen una secreción seromucosa que es fundamental para la deglución, para la correcta digestión de los alimentos y para el resto de actividades bucales.

                                            Son muy abundantes pero solo hay 6 que tengan un tamaño suficiente como para considerarlas de forma individual. A esos 6 se les llama glándulas salivales mayores y son:

                                            • Parótidas (2)

                                            • Submaxilares (2)

                                            • Sublinguales (2)

                                            El resto son las glándulas salivales menores son pequeñas y distribuías por toda la boca, también en las vías aéreas altas y en la parte superior del aparato digestivo.

                                              • Parótidas:

                                            Son las más voluminosas, están situadas por detrás de la rama ascendente de la mandíbula a la que rodean colocándolos también por fuera de dicha rama. Se encuentra cerca del conducto auditivo externo, está atravesada por las fibras periféricas del nervio facial (7ª del par craneal), la secreción se vierte por un conducto llamado “conducto de Stenon”, desemboca en la boca a la altura del segundo molar superior. La glándula tiene forma irregular, mide unos 5cm de largo y 2 o 3 de ancho, tiene consistencia elástica y coloración gris-amarillenta por el alto contenido de tejido graso.

                                              • Submaxilares:

                                            Son 2 glándulas más pequeñas situadas cada una en la cara interna de la mandíbula por delante del ángulo mandibular. Vierte su secreción a través de un único conducto que se llama “conducto de Wharton” y vierte su secreción a ambos lados del frenillo lingual. En su desembocadura el conducto de Wharton se estrecha antes de llegar al ”Ostium” que es el punto de salida en la boca. Mide 3cm de largo por 2cm de ancho. Aspecto y consistencia igual que el de la parótida.

                                              • Sublinguales:

                                            Son las más pequeñas situadas en el suelo de la boca, en la zona interna del arco mandibular próximo a la línea media. Los conductos excretores no son constantes y cuando los hay se llaman “conductos de Santorini” y estos desembocan en el “conducto de Wharton” o con el “conducto de Wharton” al lado de la línea media formando una estructura: Carúncula salivar.

                                          • Histología:

                                          • La estructura general de las glándulas salivales es similar para todas ellas y están formados por una porción secretora de tipo acinar o túbulo-acinar, la secreción que vierten puede ser de 3 tipos:

                                            • Mucosa Ultrainfiltrado de plasma + mucina. Habrá células que segregan moco.

                                            • Seroso Muy líquida. Ultrainfiltrado de plasma + encimas (amilasa salivar). Ésta encima inicia la digestión de las moléculas de almidón, actuando en los enlaces glucosídicos α 1-4, esta digestión se completa a nivel del páncreas.

                                            • Seromucosaserosa + mucosa.

                                            Estos 3 tipos de saliva implican la existencia de distintas células secretoras, las células secretoras mucosas se encuentran en el acino pero se tiñe menos intensamente histológicamente que las serosas dando una imagen de “media luna”. Todas las células están rodeadas por células mioepiteliales.

                                            El resto de las glándulas son túbulos excretores que pueden ser más o menos largos y pueden ser simples o ramificados aunque en las pequeñas suelen ser simples y en las parótidas ramificadas.

                                            Las glándulas salivales mayores tienen una arquitectura claramente definida y se encuentran 3 tramos:

                                            • Conductos intralobulares en contacto, a continuación de las unidades alveolares túbulo - secretoras.

                                            • Conductos interlobulares van por el tejido conjuntivo glandular y se unen por medio de un conducto excretor común que desemboca en la cavidad bucal.

                                            El epitelio de los dos conductos puede ser o cúbico simple, típico de los intralobulares o cilíndrico simple o pseudoestratificado como ocurre en los interlobulares y terminan en él, un epitelio plano estratificado como ocurre a nivel de los ostium (desembocadura).

                                            • Porciones secretoras epitelio cúbico simple, se apoya sobre una membrana basal y sujetados por tejido conjuntivo segregan de forma diferente y en parótida producen una secreción serosa, en submaxilar: seromucosa básicamente serosa y la sublingual también en seromucosa pero más mucosa que serosa.

                                            Hay dos tipos de Acinos:

                                              • Acinos serosos: acino en el que todas las células se tiñen con la misma intensidad usando colorantes nobles.

                                              • Acinos mixtos: se tiñen de diferente según segreguen; las serosas más intensas que las mucosas “semiluna de granuzzi”.

                                          • Histofisiología:

                                          • La función es segregar saliva, en un 98% es agua y un 2% electrolitos mucopolisacáridos, encimas y flúor.

                                            Los Acinos serosos producen una saliva muy liquida y rica en encimas y los mucosos una saliva más espesa y tienen una mucina y menos encimas.

                                            La saliva que se produce en las porciones túbulo-secretoras no es la saliva definitiva porque en los conductos excretores y a través de mecanismos de transporte activo parte de los electrolitos son absorbidos y otros son excretados para adecuar la saliva a la situación bucal correspondiente. La secreción de saliva depende en gran medida del contenido de agua en el organismo. Si disminuye el agua disminuye la secreción salivar y la boca y la faringe se reseca y produce una estimulación del sistema nervioso central que induce la sensación de sed para aportar el agua necesaria.

                                            Existe otra forma de controlar la secreción de saliva que no depende del sistema nervioso autónomo como respuesta a múltiples estímulos:

                                              • Olor y sabor de los alimentos

                                              • Estimulo mecánico de la mucosa bucal

                                              • Movimientos de masticación

                                              • Señales de centros superiores provocados por distintos estados afectivos incluso la simple asociación de imágenes agradables relacionadas con la alimentación.

                                              • Provocan una secreción salivar que oscila entre los 1200 - 1500 cc/día

                                          • Citología normal

                                              • Células acinares: son células con núcleo redondo u ovalado, cromatina densa y sin nucléolos visibles. Acompañado de un citoplasma amplio. Agrupados en folículos o Acinos muy típicos en 3D y con aspecto de cesta.

                                              • Células ductales: son o cilíndricas o cubicas, núcleos redondos u ovalados y citoplasmas muy densos y menos cianófilo. De agrupan en placas grandes o pequeñas 2D monomorfas, cohesivas y son desflecamiento.

                                              • Células mioepiteliales: en el fondo como núcleos desnudos y si se ven con citoplasma este será pequeño o muy desdibujado que rodea un núcleo hipercromático central.

                                              • Células oncocíticas: metaplasia de la célula ductal como los de tiroides.

                                              • Otras células: poco frecuente y si lo hay serán: linfocitos, células grasas y células productoras de moco. También puede haber estroma como acúmulos aislados metacromáticos.

                                          • Lesiones benignas no tumorales:

                                              • Sialodenitis: inflamación de la glándula salivar. De 3 tipos:

                                                • Aguda: suele ser vírica o bacteriana. Tiene un cuadro clínico tan característico que pocas veces se hace el diagnostico por PAAF salvo que se quiera hacer estudios bacteriológicos. En la punción se obtiene un material purulento. Con una citología de proceso inflamatorio agudo sobre el que hay grupos de células ductales en placas pequeñas y a veces algún grupo acinar.

                                                • Crónica: se puede producir por procesos inflamatorios agudos asociados a litiasis (aparición de piedras) o a bloqueos en el drenaje de los conductos. La consecuencia de la obstrucción crónica hace que la glándula se fibrosa, aumente de tamaño y de consistencia aparentando al tacto una lesión tumoral.

                                            La PAAF se hace con frecuencia y se obtiene un material escaso debido a la fibrosis y con un exudado inflamatorio crónico con muchas células ductales en placas grandes que pueden mostrar cambios degenerativos o reactivos dando un falso positivo. Pueden aparecer células acinares y fragmentos de tejido conjuntivo.

                                                • Granulomatosa: está asociado a tuberculosis o sarcoidosis. Citológicamente: fondo granulomatoso (sucio con inflamación crónica, células gigantes multinucleares y granulomas). Placas de células ductales o grupos de células acinares con o sin signos de reactividad pero que necesitemos ver para confirmar el órgano puncionado es glándula y no tejido conjuntivo.

                                              • Lesiones quísticas: representan un 10% de las patologías de glándulas salivares. Hay 3 tipos:

                                                • Quistes de retención o simples: son secundarios o procesos obstructivos del conducto y van a ser más frecuentes cuando más estrecho sea el conducto por lo que van a aparecer en glándulas salivales menores y en las sublinguales, cuando es en las sublinguales recibe en nombre se ránulas que tienen el aspecto de una “rana” boca abajo.

                                            Citológicamente: fondo limpio con escasas células ductales y muchos macrófagos espumosos.

                                                • Quistes traumático: se van a producir por rotura del conducto.

                                            La aparición de una elevación en la mucosa (mucocele), estos no se pinchan aunque si se hace es terapéutico y son típicos en glándulas salivares menores. Fondo limpio con gran cantidad de macrófagos.

                                                • Quistes embrionarios: por malformaciones. Por alguna alteración del desarrollo de los órganos. Las glándulas salivales derivan de los arcos bronquiales, estos sufren unos procesos para transformarse en faringe, tráquea, boca y glándulas salivales (parótida). Sin alteraciones en la formación va a provocar (la presencia de unos quistes que muestran un contenido denso, mucoso y teñido de color azul-violeta con las tinciones dobles. El fondo es sucio con gran cantidad de linfocitos, macrófagos, bastantes células ductales en placas y algunas células espumosas.

                                            En estos casos es muy sugerente de tumor y la PAAF no es diagnostico por lo que hay que biopsiar.

                                              • Lesión linfoepitelial benigna: Es una lesión focal, puede aparecer en 1 ó 2 glándulas salivales y está relacionada con otros procesos orgánicos como el VIH. En la citología encontramos escasas células ductales, células mioepiteliales aisladas y hay mucho componente linfocitario en distintos estadios madurativos lo que obliga a hacer diagnostico diferencial con linfadenitis reactiva que se hará por los cuerpos tingibles que son solo de ganglio y presencia de células ductales que son de glándulas salivales.

                                              • Sialometaplasia: macroscópicamente tienen un aspecto tumoral citológicamente es una metaplasia escamosa porque en el Frotis aparecen células ductales en placas con algún signo de reactividad, ausencia completa de células acinares y gran cantidad de células planas y anchas de aspecto epidermoide y sin signos de malignidad.

                                          • Tumores benignos:

                                          • Adenoma pleomorfo: es el más frecuente de la glándula salival. Aparece en cualquiera de ellas pero sobretodo en la parótida, después en las velopalatinas y en las submaxilares. Frecuente en mujeres entre los 30 o 50 años. Mide entre 2 - 5 cm, crecimiento lento, consistencia firme, encapsulado, no doloroso, es rodadero y está polilobulado.

                                          • Histología: gran cantidad de matriz mixoide (muy indiferenciado, muchas células blásticas; ejemplo: cordón umbilical). Esta matriz desestructura por completo la glándula en medio de esta matriz hay núcleos de células mioepiteliales.

                                          • Citológicamente: gran celularidad con agrupaciones celulares en una gran sabana con bordes geográficos. Entre estas agrupaciones hay un material mixoide que da un aspecto fibroso y se tiñe de color rosa - violeta con Giemsa y verdoso con papanicolau.

                                          • Pueden aparecer células de morfología plasmocitoide, algunos grupos papilares 3D, elementos estrellados o escamosos, o fusicelulares u oncocíticos que se supone que son de la matriz mixoide.

                                          • Tumor de Warthin: se llama también cistoadenolinfoma, es el 2º en frecuencia se localiza exclusivamente en parótida en un 5% de los casos es bilateral y es más frecuente en personas por encima de los 60 años.

                                          • Clínicamente: es un tumor bien delimitado de consistencia variable y fluctua a la palpación es así porque es un quiste. El material que se obtiene es líquido o fluido.

                                          • Citológicamente: fondo sucio con detritus celulares, macrófagos espumosos, células epiteliales en placas o sueltas, células oncocíticas y adiposas, musculares y escamosas. Hay que hacer diagnostico diferencial con:

                                          • Tumor de Hürtle: oncocitoma. Más oncocitos y más degeneradas.

                                          • Carcinoma epidermoide: porque las escamas corneas están queratinizadas.

                                          • Linfoma: diagnostico diferencial en las células ductales.

                                          • Quiste: suelen tener fondo limpio y células espumosas.

                                          • Adenoma monomorfo: tumor de origen epitelial, está encapsulado y bien delimitado, se localiza básicamente en parótida, recibe otros nombres: adenoma trabéculas, adenoma de células basales, adenoma de células claras y mioepitelioma.

                                          • Oncocitoma: citológicamente predominan los oncocitos. Asienta en la parótida, es un tumor solido, bien delimitado, redondeado, pequeño y rodadero. Se observa un fondo limpio y oncocitos agrupados en placas.

                                          • Tumores malignos:

                                          • Carcinoma mucoepidermoide: es el más frecuente. Supone el 30% de todos los tumores malignos de glándulas salivales se un 5 a un 10% de los de parótida. Tiene un doble componente mucoso y escamoso en función del grado de diferenciación y malignidad del tumor.

                                          • Bajo grado: mucho moco, mucinoso, poco componente escamoso, células con atipias pero moderadas, muchos macrófagos con citoplasmas vacuolados y citoplasma amplio y alguna célula inflamatoria; en ocasiones puede verse alguna célula en anillo de sello que obliga a hacer diagnostico diferencial con adenocarcinoma.

                                          • Alto grado: poco moco, gran cantidad de componentes escamosos, estas células escamosas son muy orangófilas con limites citoplasmático muy nítidos con marcada atipia nuclear y cromatina gruesa y grumosa. La presencia de células orangófilas se relacionan directamente con el grado de malignidad del tumor.

                                          • Carcinoma adenoide cístico o quístico: el 5% de los tumores. Aparece en cualquier glándula y a cualquier edad. Normalmente no da síntomas y provoca un crecimiento muy lento de la glándula. A la palpación no fluctúa ya que su contenido es semisólido y no como en los quistes que es sólido.

                                          • Citológicamente: células pequeñas con poco citoplasma que se disponen en grupos en forma globulosa, estos grupos tienen un material metacromático en su interior que son restos de membrana y se pueden encontrar por el fondo. Células muy monomorfas y con ligeras atipias, hay una variante de patrón sólido que aparecen las mismas células sin material metacromático y agrupados mas compactamente.

                                          • Carcinoma de células acinares: es un tumor poco frecuente en personas mayores y mujeres, de aparición sobretodo en parótida, tiene un comportamiento benigno a pesar de una metástasis precoz.

                                          • Citológicamente: aspecto similar a un glándula normal ya que las células que son muy abundantes no muestran a penas signos de malignidad aparecen células con citoplasmas espumosos, mal definidos y poco teñidos con núcleos redondos oscuros y muy regulares.

                                          • Este patrón es el de la célula acinar, no hay células ductales y no hay células acinares sueltas, las agrupaciones de las células acinares son papilares. La malignidad del tumor la va a dar la anisocariosis, la alteración de la relación N/C y la hipercromasia.

                                          • Adenocarcinoma: poco frecuente con un patrón citológico característico que son celulas similares con citoplasma llenos de moco y en algunas ocasiones en forma de anillo de sello. No hay moco extracelular y las agrupaciones celulares son variables siendo las más típicas las papilas.

                                          • Carcinoma indiferenciado: es más frecuente en ancianos, de crecimiento rápido y rápida metástasis. Es multiglandular y doloroso.

                                          • Citológicamente: celularidad variada, fondo de diátesis tumoral (hemorrágico con detritus) células con atipias marcadas, células grandes, grupos 3D, desordenadas y no clasificadas.

                                          • Metástasis: son raras, cuando se producen la parótida es la más afectada. Los tumores que pueden metastatizar son:

                                          • Melanoma: pigmento negro

                                          • Carcinoma epidermoide.

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